DIABETES

REALIZADO POR: MIRIAM ISABEL HIDALGO ARCENTALES UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA

DIABETES TIPO MODY

La primera descripcin de la diabetes tipo MODY la hizo Fajans en los aos 60 al estudiar una forma peculiar de diabetes en una familia de 360 miembros, 74 de los cuales presentaban la enfermedad diagnosticada antes de los 25 aos de edad, y con un patrn de herencia autosmico
dominante durante 6 generaciones. Las caractersticas de la enfermedad diferan claramente de las observadas en la diabetes tipo 1 y, adems, muchos de los pacientes podan controlarse con tratamiento con sulfonilureas (Antidiabticos orales). Basndose en estos datos se puede definir la diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young) como un tipo de diabetes no cetsica, con inicio en edad joven (< 25 aos), con una transmisin autosmica dominante, no dependiente de insulina, al menos en los primeros 5 aos despus del diagnstico, y que presenta defectos en la secrecin de la clula pancretica.

La importancia de esta forma de diabetes radica, en primer lugar, en que su patrn mendeliano de transmisin ofrece la oportunidad de realizar estudios genticos con relativa facilidad; en segundo lugar, en que al manifestarse en edades tempranas hace posible estudiar varias generaciones de una misma familia. Hasta la actualidad se han descrito seis tipos de MODY, equivalentes a otras tantas alteraciones en diferentes genes, la mayora de los cuales son factores de transcripcin nucleares

Algunos casos se califican como diabetes tipo 2 familiar y otros, como diabetes tipo 1 de alta incidencia familiar; pero cuando se hace un estudio especfico de la familia, buscando mutaciones en los genes, se puede verificar que estos pacientes pertenecen a una variedad monognica. 1

La diabetes monognica, que puede ser tipo 1 o tipo 2, se debe a un defecto de intensidad variable en la sntesis de insulina, como ocurre en las variedades 3, 4 y 5 de la diabetes monognica, o en la secrecin de insulina, como sucede en la diabetes monognica tipo 1 y 2. Adems la diabetes monognica tipo 6, la que cursa con un estado de hiperinsulinemia que no se observa en las otras. Sea una diabetes tipo 1 o tipo 2, sobresale el hecho de que el nmero de clulas beta del pncreas no est alterado, es decir, no hay destruccin, autoinmune o no autoinmune de estas clulas; por lo mismo, los anticuerpos dirigidos contra el islote o contra la clula beta (ICA, IAA y GAD) son negativos en todas estas familias y habitualmente el cuadro se manifiesta antes de los 25 aos de edad, aunque en algunos casos puede ser ms tardo. Los pacientes tienen sensibilidad normal a la insulina y suelen tener peso normal; si hay sobrepeso, no es un factor determinante en la fisiopatologa ni en la respuesta teraputica. Los anlisis de secretagogos primarios, como nutrientes, neurotransmisores y hormonas gastrointestinales, son normales, es decir, no hay alteraciones en la secrecin de insulina frente a estas sustancias, como tampoco frente a los secretagogos potenciadores, como glucagn y arginina. Por ltimo, a pesar de no ser insulinodependiente, en Mxico ms de 50% de los individuos debutan con cetoacidosis diabtica, por lo que se les puede confundir con diabetes tipo 1.

DEFECTOS DE LA INSULINA
LEPRECHAUNISMO O SNDROME DE DONOHUE
El sndrome de Donohue es un desorden gentico extremadamente raro y grave. Los afectados por la enfermedad a menudo tienen caractersticas de enanos y son ms pequeos de lo habitual. Los individuos afectados tienen un receptor de la insulina con una funcionalidad muy reducida. En el ao 1954, se describi un cuadro clnico en dos hermanos consistente en un grave retraso del crecimiento intrauterino, muerte temprana (los hermanos vivieron 46 y 66 das), y un aspecto facial que les recordaba al de un gnomo, y por ello lo denominaron sndrome de Leprechaunismo.
Los rasgos faciales indicativos del sndrome de Donohue incluyen orejas de implantacin baja y protuberante, aleteo nasal, y los labios gruesos. Las caractersticas fsicas incluyen retraso del crecimiento (incluso durante la gestacin), agrandamiento del cltoris y los senos en las mujeres afectadas, y un pene agrandado en los hombres afectados. Muerte prematura (o aborto espontneo) es la norma, aunque a veces los enfermos viven ms de una dcada.

Otras manifestaciones observadas fueron cambios histolgicos en ovarios, pncreas y mamas, por lo que se consider que presentaban un grave trastorno endocrino. Posteriormente, se detect que tenan hipoglucemia neonatal e hiperinsulinemia con una grave resistencia a la insulina; en algn caso se detectaron anomalas del sistema nervioso central.

El sndrome se ha considerado dentro del grupo de endocrinopatas llamados HAIR-AN (acrnimo de Hyperandrogenism, Insulin Resistence, Acanthosis Nigricans), ya que la hiperinsulinemia estimula un hiperandrogenismo. El sndrome de Donohue es un trastorno gentico autosmico recesivo. Las mutaciones responsables de la enfermedad se encuentran en el brazo corto del cromosoma 19 dentro de la secuencia codificante del gen INSR (receptor de la insulina) que causa la produccin de molculas receptoras inactivo. Hay varias mutaciones que pueden ser responsables de la enfermedad, ya que cualquier mutacin que afecta gravemente la funcionalidad del receptor de insulina tiene efectos similares.

FISIOPATOLOGA La causa de la enfermedad es la falta de un receptor de la insulina completamente funcional, que tiene un profundo efecto durante el desarrollo fetal y en adelante. En algunos pacientes, particularmente aquellos en que son ms duraderas, se ven cambios inusuales del hueso y puede haber exceso de vello corporal y la hiperpigmentacin aterciopelada de la piel.

La mayora de los pacientes mueren en su primer ao, excepto en las formas ms leves de la enfermedad, pero pocos se sabe que han vivido ms tiempo. La variacin es de extraar dada la diversidad de mutaciones que causan la enfermedad.

SNDROME DE RABSON-MENDENHALL
Se trata de un sndrome poco frecuente caracterizado por una elevada resistencia a la insulina, intermedio entre el leprechaunismo y el sndrome de tipo A.
Es un trastorno extremadamente raro, de prevalencia desconocida. De aparicin temprana, se caracteriza por un retraso en el crecimiento intrauterino y postnatal, hipotrofia de los tejidos muscular y adiposo, acantosis nigricans (lesin cutnea asociada con resistencia extrema a la insulina), anomalas de pelo y uas, hirsutismo y facies acromegaloides.

En algunos casos se ha descrito una hipertrofia de la glndula pineal. Biolgicamente, se observa durante los primeros meses de vida una hipoglucemia de ayuno, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia. Estas anomalas evolucionan hacia una hiperglucemia permanente y a una cetoacidosis diabtica recurrente. El sndrome se transmite como un rasgo autosmico recesivo y afecta principalmente a nios de padres consanguneos. Como en el leprechaunismo, del cual podra representar una forma menos grave, el sndrome de Rabson-Mendenhall est ligado a una alteracin molecular de cada uno de los dos alelos del gen receptor de la insulina (INSR; 19p13.3-p13.2).

Hirsutismo

Clnicamente, tambin se manifiesta asociado a otras alteraciones como malformaciones dentarias, hiperandrogenismo, retraso de edad sea, entre otros. Para llegar al diagnstico definitivo es necesario la realizacin de estudio gentico. En la actualidad, no existe un tratamiento curativo. No obstante, la introduccin de hipoglucemiantes orales ha supuesto una disminucin de las complicaciones metablicas asociadas al sndrome. El tratamiento es complicado y consiste en altas dosis de insulina y/o factor de crecimiento semejante a la insulina tipo I recombinante (IGF-I), asociado en ocasiones con IGFBP3 (protena de unin a IGF).
Malformaciones dentarias

El pronstico de los nios con este sndrome es bastante malo, aunque mejor que en el caso del leprechaunismo. Esta diabetes que es extremadamente difcil de controlar tiene lugar en la

infancia y, a menudo concurren complicaciones como cetoacidosis severa y lesiones microvasculares. Se ha comunicado que el tratamiento con dosis farmacolgicas de leptina mejor la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la glucosa basal y la tolerancia a la insulina.

DIABETES LIPOATRFICA
Es un tipo de diabetes mellitus presentan graves lipodistrofia adems de las seales tradicionales de la diabetes. La lipodistrofia es una condicin mdica caracterizada por condiciones anormales o degenerativas del cuerpo de tejido adiposo. ("Lipo" es griego para la "grasa" y "distrofia" en griego significa "condicin anormal o degenerativa".) Un trmino ms especfico, la lipoatrofia se utiliza para describir la prdida de grasa de una zona (por lo general la cara). Esta condicin se caracteriza tambin por una falta de circulante leptina que puede conducir a osteosclerosis. LAS INYECCIONES DE INSULINA A la lipodistrofia puede ser una pequea abolladura en la piel que se forma cuando una persona mantiene la realizacin de inyecciones en el mismo lugar. Estos tipos de lipodistrofias son inofensivos. Las personas que quieren evitarlos puede hacerlo cambiando (rotacin) los lugares donde se realizan las inyecciones. Para las personas con diabetes, qu utilizan purificados de insulina tambin puede ayudar. Uno de los efectos secundarios de la lipodistrofia es el rechazo de la medicacin se inyecta. La ralentizacin de la absorcin del medicamento, o trauma que puede causar hemorragia que, a su vez, se rechaza la medicacin En cualquiera de estos casos, la dosis de la medicacin, tales como la insulina para los diabticos, se hace imposible de dosificar correctamente el tratamiento y la enfermedad para la que se administra el medicamento, se altera permitiendo as que la condicin mdica tienda a empeorar. En algunos casos, la rotacin de los sitios de inyeccin puede no ser suficiente para evitar la lipodistrofia.

ENFERMEDADES DEL PANCREAS

PANCREATITIS CRNICA
CONCEPTO Inflamacin crnica del pncreas que origina un deterioro progresivo e irreversible de la anatoma y de las funciones exocrinas y endocrinas del pncreas. Pueden presentarse brotes de inflamacin aguda sobre un pncreas previamente lesionado, lo que se expresa clnicamente por dolor abdominal persistente y malabsorcin. EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad que afecta preferentemente a varones entre la tercera y la cuarta dcada de la vida. ETIOLOGA - Alcohol (70%): provoca la activacin de las enzimas intracelulares; se produce enlentecimiento intracanalicular, precipitacin proteica, dilatacin de conductos, atrofia de los acinos, fibrosis y calcificaciones de los tapones
Pancreatitis crnica severa visualizada 1Pancreatitis crnica severa visualizada mediante CPRE.

proteicos.

- Dietas: por malnutricin calrico-proteica. Pancreatitis tropical (posible txico alimentario), en poblacin joven con dietas hipoproteicas. Hipo o hiperlipemias. - Genticos: pancreatitis hereditaria: dolor epigstrico recurrente, esteatorrea y diabetes mellitus en un paciente en edad temprana con antecedentes familiares de pancreatitis crnicas. Mayor incidencia de carcinoma pancretico. Se relaciona con factores hereditarios (autosmicos dominantes). Se han encontrado mutaciones en el gen del tripsingeno que impiden la inactivacin de la tripsina. - Fibrosis qustica: es la causa ms frecuente en los nios. - Idioptica: en la cuarta parte de los pacientes con pancreatitis crnicas no se reconoce la causa
TC de pancreatitis crnica.

(mayor porcentaje que en las pancreatitis agudas). CLNICA - Dolor: es el sntoma ms frecuente; con frecuencia es atpico. Dolor epigstrico irradiado hacia ambos hipocondrios y hacia la espalda, que disminuye con la postura genupectoral y que se incrementa despus de la ingesta de alcohol o alimentos, por lo que el paciente intenta no comer y pierde peso. No responde a anticidos y con frecuencia necesita de analgsicos potentes (narcticos). Con el tiempo, el dolor disminuye en intensidad (cuando la glndula est destruida). - Diarrea (esteatorrea): para que se produzca debe haberse destruido al menos un 90% del tejido. Cuando es muy intensa se acompaa de prdida de peso y deficiencias nutricionales. Son raros los dficits de vitaminas liposolubles. La malabsorcin de hidratos de carbono es infrecuente porque la amilasa salival suple a la pancretica. - Diabetes mellitus: en estadios muy avanzados. Rara la cetoacidosis por falta de depsitos de grasas por la esteatorrea. Riesgo de hipoglucemias frecuentes. Se acompaa de neuropata favorecida por el alcohol y la malnutricin. - La trada clsica esteatorrea + diabetes + calcificaciones pancreticas, slo aparece en el 30% de los pacientes. - Ictericia o colestasis: se produce al englobarse el coldoco en la inflamacin o al ser comprimido por un pseudoquiste. - En la pancreatitis crnica recidivante la sintomatologa puede simular la de las pancreatitis aguda (en cada brote).

PANCREATECTOMA
PANCREATECTOMA TOTAL Fue practicada con xito en el perro en 1 8 8 9, por Von Mering y Minkowsky. Actualmente los perros sobreviven durante mucho tiempo con la ayuda de la insulina inyectable, pero en la era preinsulnica, la diabetes se agravaba rpidamente y sobrevenan alteraciones hepticas con degeneracin adiposa. Los sntomas diabticos eran intensos, con adelgazamiento rpido y muerte en acidosis.
Pancratectoma Radical

Esta operacin alguna vez se utiliz para los tumores en el cuerpo o cabeza del pncreas. La ciruga extirpa todo el pncreas y el bazo. Actualmente se utiliza poco para tratar los cnceres de pncreas exocrino debido a que la extirpacin de todo el pncreas no parece ofrecer ventaja alguna. Es posible vivir sin un pncreas, no obstante, cuando el pncreas se extirpa por completo, a esas personas se les deja sin clulas de los islotes que son las productoras de insulina. Estas personas desarrollan diabetes, lo cual puede ser difcil de controlar debido a que se hacen totalmente dependientes de la insulina. . PANCREATECTOMA SUBTOTAL En esta operacin se extirpa slo la cola del pncreas o la cola y una porcin del cuerpo del pncreas. Generalmente el bazo tambin se extirpa. Esta operacin se usa con ms frecuencia cuando hay tumores de clulas de los islotes en la cola y el cuerpo del pncreas. En raras ocasiones se utiliza para tratar cnceres de pncreas exocrino, ya que por lo general
Pancreatectoma Subtotal

cuando estos tumores se detectan ya se han propagado.

La pancreatectoma subtotal tiene distinta evolucin segn las especies animales utilizadas. En la rata la diabetes tarda dos o tres meses en aparecer y se acelera su produccin por diferentes agentes diabetgenos. La degeneracin hidrpica de las clulas beta de los islotes de la porcin restante, fue estudiada por Allen (1913) en perros con pancreatectoma subtotal, en los cuales provocaba, previamente a la operacin, una diabetes por sobrealimentacin. Las alteraciones de las clulas beta sobrevienen rpidamente en los das inmediatos y estn en relacin con la gravedad de la diabetes. Aunque Allen afirm que la hiperglucemia no era el factor determinante de esos cambios, el hecho es que ellos pueden ser prevenidos manteniendo al animal en ayuno o con una dieta rica en grasas y pobre en glcidos. Estudios posteriores demostraron que la insulina poda evitar o mejorar la degeneracin hidrpica. Investigaciones realizadas por Mancini, Cardeza y Foglia (1944), extirpando en las ratas del 80 al 95% del pncreas. La diabetes no se produjo de inmediato. En un primer perodo, los animales aumentaron de peso desarrollando obesidad. En el segundo perodo, se comprobaron pruebas de tolerancia a la glucosa de tipo diabtico, con valores glucmicos normales en ayunas. Por ltimo, la diabetes se manifest con su sintomatologa clnica y humoral, con intensidad variable segn la porcin restante del pncreas.

Esta evolucin tiene gran semejanza con la diabetes de los obesos, con su perodo de latencia prolongado.

NEOPLASIA PANCRETICA
La relacin entre diabetes mellitus y cncer pancretico ha sido motivo de estudio durante muchos aos. En 50% de los pacientes con cncer de pncreas espordico se ha encontrado la concomitancia con diabetes mellitus, de ellos, la mitad se diagnostica al mismo tiempo o enseguida del diagnstico de cncer. Existe ocho veces ms riesgo de padecer cncer pancretico en pacientes ancianos con diabetes mellitus de reciente inicio. La patogenia de diabetes mellitus asociada con cncer pancretico y los mediadores bioqumicos se desconocen.

Se piensa que puede ser por destruccin de la glndula por el tumor. Se sugiere que la patogenia puede deberse a disfuncin de clulas ; este defecto es el primario asociado con cncer. Debido a su baja incidencia no se realiza la deteccin temprana y, por consiguiente, mal pronstico al momento del diagnstico. El cncer de pncreas exocrino destruye las clulas productoras de insulina causando diabetes. Sin embargo, es ms frecuente que se presenten leves problemas con el metabolismo de azcar que no causan sntomas de diabetes, pero que de todas formas se detectan mediante ciertos anlisis de sangre.

ENDOCRINOPATIAS
ACROMEGALIA
La acromegalia se da por hipersecrecin de hormona de crecimiento, sta se sintetiza en el somatotropo localizado predominantemente en las porciones laterales de la adenohipfisis, representa normalmente de 35 a 45% de las clulas hipofisarias y los genes encargados de la sntesis de esta hormona se localizan en el cromosoma 17q22-24.8 La molcula de hormona del crecimiento es una hormona polipeptdica formada por una cadena de 191 aminocidos, es el principal componente fisiolgico de la hormona del crecimiento y representa 75% de la secrecin de hormona del crecimiento hipofisaria 9

La sntesis y liberacin de hormona del crecimiento est bajo el control de diversas hormonas, como la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH), somatostatina, grelina, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), hormonas tiroideas y glucocorticoides. Durante el primer episodio de ondas lentas se producen los principales pulsos de secrecin de hormona del crecimiento, que representan 70% de la secrecin diaria. La causa en ms de 95% de los casos es adenoma hipofisario, con algunos casos raros de produccin neoplsica ectpica de hormona del crecimiento u hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH). Es un padecimiento raro, con prevalencia de 53-69 casos por milln. La mortalidad es aproximadamente dos veces mayor que en la poblacin general; se relaciona con reduccin en la esperanza de vida de diez aos. CARACTERSTICAS CLNICAS El cuadro clnico es sutil y aparece insidiosamente; es frecuente que los pacientes atribuyan sntomas como fatiga, artralgias y el acrocrecimiento al envejecimiento, lo que provoca retraso en el diagnstico; los cambios en la apariencia derivan del crecimiento esqueltico y tejidos blandos y aparecen en estadios tempranos de la enfermedad. Cambios faciales Incluyen crecimiento de labios, nariz, regin frontal, diastema, mala oclusin, crecimiento de la lengua, crecimiento mandibular y prognatismo Afeccin articular La artropata de grandes articulaciones es un sntoma comn de esta enfermedad, ocurre en aproximadamente 70% de estos pacientes y es resultado de fibrosis periarticular y cartilaginosa que les causa dolor, tumefaccin articular, hipomovilidad, engrosamiento del cartlago y disminucin de los espacios articulares, osteofitos, rigidez articular y deformidad. El esqueleto axial tambin se ve afectado en 60% de los pacientes, con ensanchamiento del espacio discal, formacin de osteofitos, xifosis cervical o rectificacin lumbar por aumento en la longitud anteroposterior de las vrtebras e hiperostosis idioptica difusa en 20% de los pacientes con enfermedad activa.

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Piel Se afecta por acumulacin de glicosaminoglicanos. Existe hipersecrecin de las glndulas sebceas y sudorparas, adems de hipertricosis e hiperpigmentacin. Va respiratoria Apnea obstructiva por macroglosia, prognatismo, hipertrofia del cartlago mucoso-larngeo y xifoescoliosis; los pulmones muestran capacidad de difusin normal con incremento de la distensibilidad y del nmero y tamao de los alvolos. Existe tambin voz ronca relacionada con hipertrofia de la laringe y crecimiento de los senos paranasales. Diabetes mellitus y acromegalia Existe alteracin en el metabolismo de los carbohidratos en 50% y 25% de los pacientes padece acromegalia. Las concentraciones de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 en los pacientes con acromegalia y diabetes mellitus se encuentran disminuidas en 40-50% en relacin con la poblacin con acromegalia no diabtica; el incremento en la secrecin de hormona del crecimiento se relaciona directamente con intolerancia a la glucosa en algunos estudios, lo que induce resistencia a la insulina que disminuye al inhibir la secrecin de hormona del crecimiento y se resuelve en aproximadamente dos tercios de los pacientes que cumplen con criterios de curacin. Cardiaco La manifestacin cardiaca ms comn es por hipertrofia biventricular, que se desarrolla tempranamente independiente de la hipertensin; cerca de 90% de los pacientes con larga evolucin y 20% de los pacientes jvenes llegan a tener cardiopata hipertrfica, la frecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva se reporta en 1-10%.

SNDROME DE CUSHING
Es el trastorno clnico derivado del exceso de glucocorticoides. Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhibidores habituales, perdindose as el ritmo circadiano del cortisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecrecin patolgica de ACTH (por parte de la hipfisis o de tumores ectpicos) que estimula secundariamente la glndula suprarrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecrecin primaria de cortisol por la suprarrenal o administracin exgena de corticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH estar normal o elevada, y en el segundo, estar disminuida o indetectable.

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CLNICA

Clasificacin del Sndrome de Cushing

Las manifestaciones clnicas de deben a: 1) Exceso de glucocorticoides a. Signos y sntomas: obesidad troncular, HTA, atrofia muscular (miopata cortislica proximal), "cara de luna llena", "giba de bfalo", fosas supraclaviculares llenas, estras rojo-vinosas, fragilidad capilar, alteraciones psiquitricas, detencin del crecimiento en nios b. Analtica: intolerancia hidrocarbonada (diabetes mellitus en 20%), osteoporosis, hipercalciuria y litiasis renal, poliglobulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia. 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides a. Hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metablica 3) Exceso de andrgenos a. En la mujer, alteraciones menstruales y signos de virilizacin (orienta a carcinoma suprarrenal) 4) Exceso de ACTH. a. Hiperpigmentacin

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SNTOMAS La mayora de las personas con el sndrome de Cushing tendr:

Obesidad en la parte superior del cuerpo (por encima de la cintura), y brazos y piernas delgados. Cara redonda, roja y llena (cara de luna llena). Tasa de crecimiento lenta en nios.

Cambios de piel que se ven con frecuencia:

Acn o infecciones de la piel Marcas purpreas ( pulgada o ms de ancho) llamadas estras en la piel del abdomen, los muslos y las mamas Piel delgada con propensin a los hematomas

Los cambios musculares y seos abarcan:

Dolor de espalda que ocurre con las actividades rutinarias Dolor o sensibilidad en los huesos Acumulacin de grasa entre los hombros (joroba de bfalo) Fracturas de las costillas y la columna vertebral causadas por el debilitamiento de los huesos Msculos dbiles

Las mujeres con el sndrome de Cushing con frecuencia tienen:

Crecimiento excesivo de vello en la cara, el cuello, el pecho, el abdomen y los muslos Ciclo menstrual que se vuelve irregular o cesa

Los hombres pueden tener:

Disminucin o ausencia de deseo sexual Impotencia

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

Cambios mentales, como depresin, ansiedad o cambios en el comportamiento Fatiga Dolor de cabeza Aumento de la sed y la miccin

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PRUEBAS Y EXMENES La glucemia y los conteos de glbulos blancos pueden estar altos. El nivel de potasio puede estar bajo. Los exmenes de laboratorio que se pueden hacer para diagnosticar el sndrome de Cushing e identificar la causa son:

Niveles de cortisol en suero Niveles de cortisol en saliva Prueba de inhibicin con dexametasona Examen de orina de 24 horas para cortisol y creatinina Nivel de corticotropina Prueba de estimulacin con corticotropina (tetracosactida)

Los exmenes para determinar la causa o complicaciones pueden abarcar:

Tomografa computarizada del abdomen Examen de corticotropina Resonancia magntica de la hipfisis

Tambin puede presentarse colesterol alto, incluyendo triglicridos altos y bajo nivel de lipoprotena de alta densidad (HDL). TRATAMIENTO El tratamiento depende de la causa. Sndrome de Cushing causado por el uso de corticosteroides:

Disminuir lentamente la dosis del frmaco (si es posible) bajo supervisin mdica. Si no se puede dejar de tomar el medicamento debido a la enfermedad, se debe vigilar con cuidado el azcar alto en la sangre, los niveles altos de colesterol y el adelgazamiento de los huesos u osteoporosis.

Sndrome de Cushing causado por un tumor hipofisario o un tumor que segregue corticotropina (enfermedad de Cushing):

Ciruga para extirpar el tumor. Radiacin despus de la extirpacin de un tumor hipofisario (en algunos casos). Se puede necesitar terapia de reemplazo con hidrocortisona (cortisol) despus de la ciruga y, posiblemente, continuarla durante toda la vida.

Sndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal u otros tumores:

Ciruga para extirpar el tumor 14

Si el tumor no se puede extirpar, medicamentos para ayudar a bloquear la secrecin de cortisol

PRONSTICO La extirpacin del tumor puede conducir a una recuperacin total, pero existe la probabilidad de que la afeccin reaparezca. La supervivencia de personas con tumores ectpicos depende del tipo de tumor. Sin tratamiento, el sndrome de Cushing es potencialmente mortal. POSIBLES COMPLICACIONES

Diabetes Agrandamiento del tumor hipofisario Fracturas debido a osteoporosis Presin arterial alta Clculos renales Infecciones graves

GLUCAGONOMA
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO El glucagonoma es por lo general canceroso (maligno). El cncer tiende a diseminarse y empeorar. Este cncer afecta las clulas de los islotes pancreticos y, como resultado, stas producen demasiada cantidad de la hormona glucagn; hormona que aumenta los niveles de glucosa en la sangre. El exceso de glucagn puede causar un aumento en los niveles de azcar en la sangre, lo que algunas veces causa diabetes. Los pacientes tambin tienen problemas con diarrea, prdida de peso y mala nutricin. Se desconoce la causa, pero los factores genticos juegan un papel importante en algunos casos. Un antecedente familiar del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo I (NEM I) es un factor de riesgo. CLNICA El denominado sndrome de las 4D: diabetes (pero no cetoacidosis), dermatitis (eritema necroltico migratorio) depresin, trombosis venosa profunda (Deep Vein Trombosis). Es un tumor muy raro de las clulas de los islotes pancreticos, que lleva a un exceso de la hormona glucagn en la sangre.

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SNTOMAS

Diarrea Sed excesiva (debido al alto nivel de azcar en la sangre) Miccin frecuente (debido al alto nivel de azcar en la sangre) Aumento del apetito Inflamacin de la boca y la lengua Miccin en la noche (nocturna) Erupcin cutnea en la cara, el abdomen, los glteos o los pies que aparece y desaparece y se desplaza alrededor: o puede ser costrosa o descamativa; o pueden ser lceras (lesiones) elevadas y llenas de un lquido transparente o pus. Prdida involuntaria de peso

SIGNOS Y EXMENES Los signos abarcan:

Intolerancia a la glucosa. Azcar elevado en la sangre (hiperglucemia).

La mayora de las veces el cncer ya se ha diseminado al hgado cuando se diagnostica. TRATAMIENTO La ciruga para extirpar el tumor es el tratamiento preferido. Este tumor por lo general no responde a la quimioterapia. EXPECTATIVAS Aproximadamente el 60% de estos tumores son cancerosos y es comn que este cncer se disemine al hgado. Slo aproximadamente el 20% de las personas se puede curar con ciruga. Si el tumor est slo en el pncreas y la ciruga para extirparlo es eficaz, los pacientes tienen una tasa de supervivencia a 5 aos del 85%. COMPLICACIONES El cncer se puede diseminar al hgado. Los altos niveles de azcar en la sangre pueden ocasionar problemas metablicos y dao tisular.

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TUMORES ENDOCRINOS
Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de mltiples rganos endocrinos, ocasionando sndromes de hipersecrecin hormonal. 1) MEN 1 o sndrome de Wermer: tumores de paratiroides, islotes pancreticos e hipfisis. 2) MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT), feocromocitoma y tumores de paratiroides. a. MEN 2A: con fenotipo normal. b. MEN 2B: con ganglioneuromas.

CARACTERSTICAS - Las clulas involucradas pertenecen al sistema APUD: derivan de la cresta neural y producen pptidos y aminas bigenas. - Progresin histolgica: hiperplasia adenoma o carcinoma. - Multicntricos recurren tras la ciruga. - Herencia autosmica dominante. MEN 1 o Sndrome de Wermer - Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestacin ms comn de los MEN 1 y, habitualmente, la ms precoz. A diferencia de los espordicos, se suelen deber a hiperplasia ms que a adenomas (recurrencias tras la ciruga frecuentes). - Tumores pancreticos (80%): los ms frecuentes son los gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la secrecin ms frecuente es la del polipptido pancretico (PP), pues en la mayora de casos producen varias hormonas. Suelen presentarse a la vez que la afectacin paratiroidea. - Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el tumor hipofisario ms frecuente en el MEN 1, seguido del productor de GH y suelen ser multicntricos. - Gentica del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma 11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor tumoral productor de una protena llamada menina, que controla el crecimiento, diferenciacin y muerte celular. MEN 2-A o Sndrome de Sipple - Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siempre es la primera manifestacin. Suele ser multicntrico y bilateral. La localizacin ms frecuente suele ser la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer en la infancia. Existe una progresin histolgica de hiperplasia a CMT. Es menos maligno que el espordico. Antes de la ciruga, debe excluirse siempre un feocromocitoma. 17

- Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia. MEN 2-B - Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo ms precoz, en cara, lengua, tubo digestivo. - Hbito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal, miembros largos y delgados. - Carcinoma medular tiroideo (100%): ms agresivo que en MEN 2-A y espordicos (pueden existir metstasis incluso antes del ao de edad). - Feocromocitoma (50%) - Hiperparatiroidismo (muy raro).

FEOCROMOCITOMA
CARACTERSTICAS Se trata de un tumor derivado de las clulas cromafines del sistema simptico adrenal, que sigue a "regla del 10%": 10% son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10% son familiares (feocromocitoma familiar). El 10% son bilaterales. El 10% son malignos. El 10% son silentes. En Adultos, es ms frecuente en mujeres, mientras que en la infancia, la mayora son varones. FISIOPATOLOGA Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina y adrenalina. Los extraadrenales secretan slo noradrenalina. En raras ocasiones slo producen adrenalina. Puede secretar otros pptidos, como cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc. CLNICA Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es la manifestacin ms frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolismo, hiperglucemia y headache (cefalea). - Paroxismos o crisis: se caracterizan por la trada de cefalea, sudoracin y palpitaciones, as como HTA paroxstica. Factores desencadenantes de las crisis: presin en la vecindad del tumor, ejercicio fsico, estrs psicolgico, miccin (feocromocitoma de vejiga), angiografa, intubacin, anestesia general, parto, frmacos (betabloqueantes, hidralazina, tricclicos, fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, glucagn), algunos alimentos (queso) - HTA mantenida, que suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA: hipertrofia ventricular, retinopata hipertensiva, hemorragia cerebral

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- Arritmias cardacas, angina o infarto de miocardio (por el aumento del consumo de oxgeno), nerviosismo, estreimiento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria (feocromocitomas de vejiga urinaria), midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de los casos). - Analtica: aumento del hematocrito, hipercalcemia. - Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblastomatosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von Hippel-Lindau.

INDUCIDO POR FARMACOS

VACOR
Se ha sugerido que algunos frmacos poseen una afinidad con el zinc, de forma que cuando entran en el flujo sanguneo y pasan por el pncreas, una rica fuente de zinc, el elemento qumico extrao se une al zinc en los islotes pancreticos, desplazando algunas, o las seis, molculas de insulina temporalmente unidas a l. Esto ocasionara una lesin celular irreversible y, a su vez, puede dar como resultado la activacin del sistema inmunolgico del organismo ya que detecta una clula deformada a la que considera extraa. Las sustancias qumicas son capaces de destruir la capacidad de las clulas beta del pncreas para segregar insulina, como se sabe que sucede a personas que han tomado el veneno para ratas Vacor, que causa diabetes insulinodependiente en los humanos que han podido sobrevivir a su ingesta. Tambin podra causar la formacin de anticuerpos; protenas dirigidas a agentes extraos en el organismo, que puede explicar por qu diabticos de reciente diagnstico tienen anticuerpos contra las clulas insulares en la sangre. Si fuera as, los anticuerpos de islotes pancreticos se formaran como resultado de la lesin preexistente del pncreas y no seran el agente responsable de la destruccin de la funcin productora de insulina del pncreas, como se pensaba habitualmente.

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PENTAMIDINA
INDICACIONES PENTAMIDINA FILAXIS, para inhalacin - Profilaxis de la neumona por Pneumocystis carinii - Tratamiento de la neumona por Pneumocystis carinii: la pentamidina aerosolizada se usa en el tratamiento de PCP moderada). De todos modos, los estudios preliminares sugieren que la pentamidina aerosolizada puede ser menos efectiva que las terapias sistmicas convencionales. Los pacientes que reciben este rgimen, deben ser controlados de cerca por evidencia de enfermedad progresiva. PENTAMIDINA FILAXIS, sistmica: - Tratamiento de la neumona por Pneumocystis carinii: la pentamidina est indicada en el tratamiento de la neumona por Pneumocystis carinii (PCP) en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La combinacin de sulfametoxazol y trimetoprima es considerada como agente primario para el tratamiento de PCP en los pacientes que puedan tolerarla. -Tratamiento de la leishmaniasis visceral: la pentamidina se usa como un agente secundario en el tratamiento de la leishmaniasis visceral causada por Leishmania donovani. Se considera que el estibogluconato de sodio, un derivado antimonio pentavalente, es un agente primario para la leishmaniasis visceral. - Tratamiento de la leishmaniasis cutnea: la pentamidina se usa como agente secundario en el tratamiento de la leishmaniasis cutnea causada por Leishmania trpica, L. major, L. mejicana y L. braziliensis. - Tratamiento de la tripanosomiasis africana: la pentamidina se usa como agente secundario en el tratamiento de la tripanosomiasis africana (fiebre tripanosmica; enfermedad del sueo africana) causada por Tripanosoma brucei gambiense y T. b. rhodesiense en pacientes con enfermedad hemolinftica sin complicacin del sistema nervioso central (SNC). CONTRAINDICACIONES Se debe considerar la relacin riesgos / beneficios cuando existen los siguientes problemas mdicos: anemia o alteraciones de las hemorragias (o antecedentes); depresin de la mdula sea (la pentamidina puede causar anormalidades hematolgicas, dando como resultado anemia, leucopenia y trombocitopenia); enfermedad cardaca o arritmias (la pentamidina puede causar arritmias cardacas fatales, taquicardia, torsades de pointes y otras cardiotoxicidades); deshidratacin y deterioro de la funcin renal (la pentamidina puede causar azotemia o insuficiencia renal aguda; la deshidratacin puede contribuir a la toxicidad renal); diabetes mellitus o hipoglucemia (la pentamidina puede causar hipoglucemia o hiperglucemia y agravar la diabetes 20

mellitus); deterioro de la funcin heptica (la pentamidina puede causar un aumento en AST (GOT), ALT (GPT), bilirrubina, y fosfatasa alcalina) En el seguimiento del paciente que recibe pentamidina sistmica las siguientes determinaciones de la glucosa es especialmente importante -Determinaciones de glucosa sangunea (la pentamidina puede causar hipoglucemia, la cual puede estar asociada con necrosis de las clulas de los islotes pancreticos y concentraciones plasmticas inapropiadamente altas de insulina; se han informado concentraciones de glucosa sangunea por debajo de los 20 mg por dl; tambin se ha producido hiperglucemia y diabetes mellitus permanente, con o sin hipoglucemia precedente, algunas veces hasta varios meses despus de haber interrumpido la terapia; de este modo, las determinaciones de glucosa sangunea pueden requerirse antes de, diariamente durante, y hasta varios meses despus de la terapia).

CIDO NICOTNICO
El cido nicotnico es un poderoso frmaco hipolipemiante que reduce la produccin heptica de liprotenas de muy baja densidad (VLDL), con lo que se consigue un importante descenso de los triglicridos y del colesterol LDL. Tambin consigue un aumento significativo de los niveles de colesterol HDL. Por tanto, el cido nicotnico ejerce efectos favorables sobre la concentracin plasmtica de todas las lipoprotenas. Dado que es el ms barato de todos los frmacos hipolipemiantes, el NCEP recomienda al cido nicotnico como tratamiento de primera lnea para la hipertrigliceridemia. Dosis moderadas de cido nicotnico (1 a 3 g/da) producen incrementos casi mximos de las liprotenas de alta densidad (HDL), pero son necesarias dosis ms altas para conseguir reducciones ptimas de triglicridos y liprotenas de baja densidad (VLDL). Por desgracia, aunque el cido nicotnico es efectivo en los diabticos, a menudo deteriora el control de la glucemia. En un estudio realizado con pacientes que presentaban diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), una dosis de niacina de 4,5 g/da reduca los niveles de colesterol plasmtico en un 24% y los de triglicridos en un 45%, elevando el colesterol HDL en un 45%. Sin embargo, el nivel de hemoglobina glucosilada aumentaba en un 21 %.

El mecanismo del efecto adverso del cido nicotnico sobre el metabolismo de la glucosa parece ser la induccin de resistencia a la insulina. Por tanto, no se recomienda el uso de cido nicotnico en cualquier forma, como tratamiento de primera lnea en pacientes diabticos con dislipemia. Este frmaco se reservar para pacientes seleccionados, con dislipemias resistentes y slo despus de considerarlo detenidamente y de un seguimiento de evaluacin. La incapacidad para mantener un control aceptable de la glucemia exige en muchos casos la suspensin del tratamiento con este frmaco.

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GLUCOCORTICOIDES
Un grupo de frmacos que pueden producir hiperglucemia son los glucocorticoides, ms conocidos simplemente como corticoides. Los mecanismos por los cuales estas sustancias, tan tiles y empleadas en la prctica diaria, pueden conducir a elevaciones de la glucemia son mltiples e incluyen:

resistencia al accionar de la insulina, a nivel heptico y muscular en altas dosis, limitacin de la respuesta pancretica compensatoria frente a la hiperglucemia

Cabe consignar que la presencia de obesidad y los antecedentes familiares de diabetes constituyen factores de riesgo, es decir, una especie de terreno frtil para que se produzcan anomalas del metabolismo de la glucosa frente al empleo de estos frmacos. La hiperglucemia es uno de los efectos adversos ms conocidos de los glucocorticoides sistmicos, afectando a la prctica totalidad de los pacientes con diabetes previa o precipitando la diabetes esteroidea en los pacientes sin diabetes previa. El riesgo de desarrollar diabetes esteroidea vara entre diferentes estudios. La prevalencia de la diabetes esteroidea tambin vara ampliamente en diferentes estudios observacionales, oscilando entre el 5% y ms del 25%8, pero probablemente est infraestimada por los criterios diagnsticos utilizados. Las infiltraciones intraarticulares de glucocorticoides son ampliamente utilizadas en diversas patologas articulares inflamatorias y no inflamatorias; sin embargo, la informacin existente sobre los efectos de los mismos sobre el metabolismo hidrocarbonado es an ms escasa. La edad y otros factores de riesgo bien establecidos de la diabetes tipo 2 son factores predisponentes para el desarrollo de diabetes esteroidea. No obstante, los principales factores de riesgo para la hiperglucemia inducida por glucocorticoides son la dosis y la duracin del tratamiento con glucocorticoides. En la actualidad no se dispone de evidencia cientfica sobre las consecuencias de la hiperglucemia inducida por glucocorticoides y tampoco de estudios clnicos sobre los efectos de la prevencin y correccin de la misma.

TIAZIDAS
Las guas clnicas actuales recomiendan el uso de un diurtico tiazdico en la mayora de los pacientes hipertensos. Numerosos estudios han demostrado un aumento del riesgo de diabetes con el uso de este diurtico, mientras que tambin se conoce la eficacia de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina y los calcioantagonistas en la reduccin de la presin arterial y de la aparicin de diabetes. Ante estas evidencias, el estudio STAR (Study of Trandolapril-Verapamil And Insulin Resistance) establece que la combinacin de un bloqueante del sistema renina-angiotensina en dosis mximas 22

con tiazidas empeora el control glucmico y aumenta el riesgo de sufrir diabetes, mientras que combinado con un calcioantagonista reduce la tensin arterial sin daar el control glucmico.

FENITOINA
INDICACIONES Fenitona pertenece al grupo de los antiepilpticos. Tambin posee una elevada accin antiarrtmica. Tratamiento del status epilepticus de tipo tnico-clnico. Crisis tnico-clnicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas. Tratamiento y prevencin de las convulsiones en neurociruga. Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente las inducidas por intoxicacin digitlica.

CONTRAINDICACIONES

Si es alrgico a la fenitona, a las hidantonas o a cualquier otro componente del medicamento Si padece diabetes, ya que fenitona puede producir hiperglucemia Si padece el Sndrome de Adam-Stokes. Si padece enfermedades del corazn Si tiene problemas de corazn como bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular o bloqueo aurculoventricular de segundo y tercer grado.

EFECTOS ADVERSOS

Aspereza de las facciones, ensanchamiento de los labios, hiperplasia gingival, y enfermedad de Peyronie. Estreimiento Irritacin local, inflamacin, hipersensibilidad, necrosis, y escara. La mayora de las reacciones adversas con fenitona se producen en el sistema nervioso central, y suelen ser dosis dependientes. Lupus eritematoso sistmico, periarteritis nodosa, hepatitis txica, y anormalidades en las inmunoglobulinas. Nuseas

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Puede aparecer trombocitopenia, pancitopenia, y linfoadenopata.

leucopenia,

granulocitopenia,

agranulocitosis,

Rash cutneo morbiliforme o escarlatiniforme acompaado o no de fiebre, dermatitis exfoliativas, lupus eritematoso, Sndrome de Stevens-Johnson, y necrosis epidrmica txica. Reacciones cardiotxicas graves con depresin de la conduccin atrial y ventricular, y fibrilacin ventricular. Tambin puede aparecer periarteritis nodosa. Se han descrito casos de nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinacin disminuida y confusin mental. Tambin se han descrito casos de vrtigo, insomnio, nerviosismo y cefaleas. Muy raramente se han descrito casos de disquinesias, incluyendo corea, distonia, temblor y asterixis. Vmitos

INFECCIONES
Varias cosas pueden causar que el sistema inmune se descontrole. Infecciones como la tos ferina, la hepatitis y la rubola, y con el virus Coxsackie, el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus del herpes puede iniciar el proceso autoinmune. Este vnculo con los virus ha llevado a algunos observadores a creer que el programa mundial de vacunaciones tempranas puede tener un papel en el desarrollo de la diabetes.

RUBEOLA
La rubeola congnita o adquirida causa inhibicin del crecimiento celular intrauterino El Nacido vivo permanece con infeccin activa y son en su mayora de bajo peso al nacer .Algunos nios tambin tienen enfermedad microvascular, y la mayora con alteracin de la respuesta celular y humoral al virus de la rubola Virus de la rubola ha sido aislado del pncreas de los lactantes en la autopsia.

CITOMEGALOVIRUS
Las infecciones virales han sido sospechosos de causar la destruccin de las clulas beta pancretica, lo que conduce a la diabetes. 24

Los niveles sricos de anticuerpos clulas de los islotes (ICA) y citotxica de las clulas beta anticuerpo de superficie (CBSA) se midieron en todas las materias. Los pacientes diabticos que fueron positivos para CMV fueron significativamente ms propensos a tener anticuerpos que aquellos que eran CMV-negativos El tema de control nico que fue positivo para CMV no tena ni autoanticuerpos. Por lo que se concluye CMV humano, tantos especficos del genoma viral en los linfocitos y anticuerpos contra los islotes de clulas en el suero de pacientes con diabetes tipo 1, sugieren un posible vnculo entre la diabetes y la infeccin por CMV. La infeccin persistente por el CMV puede provocar las clulas beta enfermedad autoinmune.

COXSACKIEVIRUS
La investigacin ms reciente muestra que muchos casos de diabetes juvenil son causados por una infeccin con un virus del resfriado comn o intestinal llamada Coxsackie B. Un estudio comparativo muestra que la mayora de los nios recientemente diagnosticados con diabetes haban sido infectados con el virus de Coxsackie. Incluso hay datos de que sus madres estaban infectadas con el virus de Coxsackie durante la ltima parte del embarazo o los nios fueron infectados justo antes de ser diagnosticados con diabetes. Esta es una noticia muy importante, ya que, debemos ser capaces de evitar el tipo de diabetes juvenil asociada con el virus de Coxsackie mediante la inmunizacin de los nios susceptibles contra el virus de Coxsackie poco despus del nacimiento. En la diabetes juvenil, las clulas beta en el pncreas, que producen la insulina son destruidas. Puesto que el cuerpo no puede producir insulina, los niveles de azcar en la sangre son motivo de la diabetes. Cuando un germen entra en el cuerpo, el sistema inmune produce protenas llamadas anticuerpos que se adhieren a la superficie de los grmenes y los matan. La superficie de las clulas productoras de insulina en el pncreas tiene una enzima llamada TAG. La superficie del virus de Coxsackie tiene la misma protena. As que cuando el virus de Coxsackie entra en el organismo, se produce anticuerpos contra ese virus, para destruirlo pero, sino sucede que tambin los anticuerpos se adhieren a la protena GAD en el pncreas y destruye las clulas productoras de insulina en nios genticamente susceptibles.

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BIBLIOGRAFIA
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ARTICULO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS. ALCAL DE HENARES. MADRID; J. de D. Garca-Daz, J. C. Ramos Ramos.

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