Valoracin preoperatoria y preparacin de pacientes para ciruga cardiovascular

Luis Enrquez Residente de Anestesiologa Univalle

Introduccin

Cx cardiovascular: Alt # de procedimientos Complicaciones cardiacas en CABG: 10% Costo de complicaciones: 2billones/ao Seleccin de pacientes y preparacin reduce morbimortalidad

 Se espera un aumento del riesgo operatorio por complejidad de la poblacin sometida a CABG Se ha observado una disminucin en la moratalidad contrario a lo esperado Mejor seleccin de pacientes, preparacin, mejor tcnica quirrgica, alternativas a CABG

Desenlaces estudiados: Metas

Mortalidad: Importante, fcil de medir y definir Morbilidad: Emerge como necesidad Costos Satisfaccin del paciente: Calidad de vida

Alternativas

* Mortalidad CABG: 2 a 4%

Ejemplo: En CABG la falla cardiaca esasociados un predictor de Factores multivariados a mortalidad y la enfermedad vascular perifrica es de varios desenlaces en ciruga cardiaca utilizacin de recursos

Derrotero
Examen fsico y laboratorios

Examen fsico y laboratorios

Laboratorios

EVALUACIN PREOPERATORIA BASADA EN SISTEMAS

Cardiovascular
Examen clinico Estudios paraclinicos (invasivos y no invasivos) Revisar alteraciones que dificulten o contraindiquen intervenciones perioperatorias
Accesos venosos, arteriales BCPA (aneurisma aortico, Insuf. Aortica severa, EAOC iliacofemoral.

Preveer lesiones que empeoren posterior a Cx

Insuficiencia aortica

Lesiones adicionales que aumenten el riesgo a otros sistemas

Antecedente ECV, soplo carotideo

Cardiovascular
FA
Presentacion frecuente 30 a 50% (RVM, RVM+valvular) Aumenta mortalidad, LRA, ECV, ICC, estadia UCI Preoperatorio sotalol y amiodarona parecen reducir la incidencia

Predictores de riesgo
Edad avanzada Historia previa de FA FEVI bajo Cx valvular Dilatacion de AI Suspension de B bloq, IECA EPOC, DM, IRC

Cardiovascular
Disfuncion ventricular izquierda Mayor mortalidad en Cx cardiaca (4x mortalidad en FEVI <20%) Otras comorbilidades aumentan riesgo: IRC, falla hepatica, IMA previo, reoperacion Causa: cicatriz, isquemia, hibernacion/aturdimiento

Identificar pacientes co miocardio viable

MIBI Tc99, ECO stress

Alto riesgo de disfuncion

BCPA preoperatorio: reduce inotropico/vasopresor, tiempo BPCP, mortalidad intrahospitalaria

Cardiovascular

IMA reciente

Mortalidad elevada entre dia 3 a 7 postIM en RVM Diferir si es adecuado IMA inferior con alteracion hemodinamica de VD: razonable diferir 4 semanas (recuparacion de VD)

Hematolgica
Anemia: aumento morbimortalidad en Cx cardiaca Tranfusiones asociadas a morbimortalidad
Manejo medico / optimizacion Transfusion individualizada

Hematolgica
Trombocitopenia inducida por heparina

Historia de TIH no aumenta riesgo para nuevo TIH Posibilidad de TIH

Inmunoensayo PF4/heparina Pruebas de activacion plaquetaria Ambos positivos: diferir cx o usar anticoagulante no heparina

50% disminucion plaquetaria mas eventos tromboticos Anticuerpos antiPF4 y heparina Incidencia 22% POP, solo 7% desarrollan TIH Riesgo de oclusion de puente safeno

Anticoagulacion pre y post con HBPM

Renal
Factores de riesgo

IR aumenta mortalidad
Incidencia de LRA POP no dialitica 7.7%, dialitica 1.4%

Mortalidad 19 a 63%

Cr elevada Edad Raza DM Shock Clase funcional IMA reciente Cx CV previa Enfermedad pulmonar

Renal

Minimizar exposicion a nefrotoxicos Mantenimiento de perfusion renal Evitar Cx CV inmediatamente a cateterismo cardiaco N acetil cisteina Infusiones de HCO3-

Procedimientos sin bomba

Endocrinologico

DM
Siempre screening (incidencia DM novo 5.2%), mayor mortalidad Control estricto glucemia perioperatorio (mortalidad, mediastinitis) Insulina: efecto antiinflamatorio (cardioprotector)

Pulmonar
EPOC
Pruebas volumetricas no necesarias en todos los pacientes Aumento de mortalidad, falla ventilatoria POP con aumento de severidad (VEF1 <60%) Factores de severidad: hipercapnia, O2 dependiente

Intervenciones

Suspension cigarrillo Tratamiento de exacerbaciones Manejo de sobreinfeccion Alto riesgo: rehabilitacion pulmonar (muscular)

Neurologico

Eventos POP hasta 80% ECV: 7%, 30% de estos son por enfermedad carotidea Estenosis >75% FR para ECV Embolismo, hemorragia, hipoxia, edema cerebral

Recomendacin ACC/AHA
Endarterectomia en paciente sintomatico o asintomatico con lesion >80% En el mismo procedimento?

Nutricional
Mejorar estado nutricional si es posible en pacientes
Hipoalbuminemia (<2gr/dl) IMC<20

Obesidad
Mayor incidencia de ISO, LRA, falla ventilatoria Lograr metas de reduccion antes de llevar a procedimiento (si es posible)

OPTIMIZACIN FARMACOLOGICA

Antiplaquetarios
ASA
Ambulatorio: suspender de 3 a 5 dias o 7 a 10 dias (AHA/ACC) administracion POP temprana (<6h)

Transfusion plaquetaria
Mejora sangrado excepto en eptifibatide, tirofiban aprotinina: estudios, inhibe serina proteasa, estimula agregacin plaquetaria

Clopidogrel: suspension 5 a 7 dias Eptifibatide tirofiban: suspension 6 h previas Abciximab: suspension 24 h,

Quintile 1: Poblacin con menor probabilidad de recibir ASA Quintile 5: Poblacin con mayor probabilidad de recibir ASA Poblaciones ASA y NO ASA similares menos en el evento a medir (transfusiones) *Posible sesgo de seleccin

Betabloqueadores
Reduccin de eventos CV en Cx no cardiaca Mejora desenlace en pacientes cardipatas Menor mortalidad a 30 dias POP Suspensin: reaccin rebote, generacin de arritmias Menor FA y complicaciones neurolgicas Recomendacin ACC/AHA
Uso preoperatorio / POP temprano si no hay C/ind Sotalol: disminucion de FA sobre otros B-bloq

POISE

IECA / ARA2

Proteccion para presentacion de FA Aumento de vasopresores durante Cx Decisin individual sobre suspension preoperatoria

Estatinas
Reduccin en mortalidad de 59% (vascular) a 38% (cardiaca)

Proteccin aparente independiente de estado metablico

Antiinflamatorio, antitrombotico, vasodilatador

Amiodarona

Prevencion de FA POP

PAPABEAR: 13 dias de amiodarona VO, reduccion de FA independiente de B-bloq

Recomendacin AHA/ACC: pacientes de alto riesgo para FA mas contraindicacion de B-bloq

Estratificacin del riesgo

Para efectos de valoracin riesgo beneficio en un caso en particular Para efectos de medicin de calidad en servicios de salud por entes vigilantes

Calidad: Perfil del proveedor

Problemas de modelos de regresin logstica Solucin: Modelos Multinivel Por ejemplo, en centros de bajo volumen de pacientes la mortalidad observada puede ser mucho menor que la predicha en los modelos de regresin logstica.. esto se soluciona al corregir la mortalidad por tamao de centro dando una visin mas cercana a la realidad

Regresin logstica

Multinivel

Ann Thorac Surg 2001;72:18458

Por que es importante?

Publicaciones de desenlaces motiva a los proveedores de salud Las fuerzas de mercado recompenzan la mejor calidad No es verdad, tiene serios problemas e igualmente esta ligado a movimientos inadecuados como evitar pacientes de alto riesgo y el gaming
Enfermar mas al paciente para que aparezca con ms riesgo en los registros Poner codigos de otro procedimiento Remitir a otras unidades o lugares de menor complejidad o remitir antes de tiempo
Shahian D. et al. Cardiac Surgery Report Cards: Comprehensive Review and Statistical Critique. Ann Thorac Surg 2001;72:2155 68

Variables de los modelos de riesgo

Posibles variables: Diferentes modelos para una variable discreta (se pueden usar otros asociados al tiempo del evento) Diferente correccin para datos faltantes y perdida de pacientes Manipulacin de variables Logstica: software/hardware, recursos, etc.. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1528-1529

Porque tantas variables? Diferentes autores analizando el mismo factor de riesgo obtiene diferentes resultados Autores generalmente estadsticos: Conocimiento de corazn? Equipo quirrgico: Conocimiento estadstico?

Validacin de escalas de riesgo