CARDIOLOGA

Dr. Rubn Azaero Reyna Mdico Cardilogo Hospital Nacional Dos de Mayo Magister en Docencia e Investigacin

Curso ENAM ESSALUD

Ao 2003 2004 2005 Numero de preguntas por ao 9 7 7

10
8 6 4 2 0 2003

Evolucin nmero de preguntas por ao

2006
2007 2008 2009 2010

9
5 8 6 6

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Numero medio de preguntas

7.125

Curso ENAM 2012 Cardiologa

Dr. Rubn Azaero

Curso ENAM ESSALUD

SUBTEMA CARDIOPATA ISQUMICA 2003 2 2004 1 2005 3 2006 3 2007 2 2008 1 2009 1 2010 2 TOTAL 15

INSUFICIENCIA CARDIACA
SHOCK EN GENERAL ARRITMIAS CARDIACAS HIPERTENSIN ARTERIAL CARDIOPATAS CONGNITAS FIEBRE REUMTICA VALVULOPATAS CARDIOMIOPATAS

1
1 2 1 1 -

3
1 1 1 -

1
3 -

1
1 1 1 1 1

1
1 1

1
2 1 1 1 -

1
1 1 -

1
1 1 -

10
8 4 4 3 3 3 2

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
OTROS ENFERMEDAD PERICRDICA

1
-

1 -

1
1 -

2
2 1

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CARDIOPATA CORONARIA ISQUMICA

La Enfermedad Coronaria, un Problema de Salud a nivel mundial

Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental, siendo la aterosclerosis su principal causa Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 15 millones de muertes en el mundo cada ao y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros pases desarrollados. Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo el mundo.

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Factores de riesgo CV convencionales

Modificables Dislipidemia Tabaquismo HTA Diabetes mellitus Obesidad Sedentarismo No modificables Edad Sexo Antecedentes familiares

Todos ellos alteran: - las funciones normales del endotelio vascular - la conservacin de una superficie anticoagulante - la defensa contra las clulas inflamatorias
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Factores de riesgo CV no convencionales

Homocisteina Fibrinogeno
PCR Lipoprotena

dimero D
A

Infecciones

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Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria que compromete arterias de mediano y gran calibre produciendo engrosamiento de sus capas y acmulo de contenido lipdico

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Anatomia de Disrupcin de placa

Shoulder region

Nucleo Lipidico
Media
Lumen

Lumen

Nucleo Lipidico
Capsula fibrosa

Placa Vulnerable
Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
Lumen puede estar bien preservado

Placa Estable
Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
Lumen mas estrecho

Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.

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Angina de pecho crnica estable

Definicin
Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria y acompaada de alteraciones de la funcin ventricular pero sin necrosis, cuyas caractersticas no han variado en el ltimo mes.

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Angina de pecho
Calidad: opresivo" pesadez" " "sofocante" ; o un disconfort. Angina casi nunca es tipo punzada o lacerante y usualmente no cambia con la postura o respiracin. Duracion un episodio anginosos tpico usualmente dura minutos. Disconfort que permanence por horas raramente es angina Localizacin usuamente retroesternal con irradiacin al cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interna de MSI no es infrecuente. Dolor por encima de la madibula, o debajo del epigastrio o localizado en una pequea rea del hemitrax izquierdo es infrecuente que sea angina. Nunca es localizado a punta de dedo o en un area pequea Provocacion - angina es generalmente desencadenado por ejercicio o stress emocional, y cesa con el reposo o nitratos en 30 segundos a minutos.

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Clasificacin segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa

Clase funcional I II III

Actividad
Ejercicio prolongado Caminando ms de dos cuadras Caminando menos de dos

Limitacin
Ninguna Leve

cuadras IV
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Moderada Severa
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Actividad mnima o en reposo

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Confirmacin del diagnstico

PE aplicable Aplicabilidad dudosa PE inaplicable
Eco-esfzo. Eco-dobuta. Tl-dobuta. Tl-esfzo. Tl-ATP

P. de esfuerzo sin tto.

Anormal Normal Normal Anormal

Diagnstico CI (segn clnica y severidad)

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Otra prueba de sobrecarga

Normal Baja probabilidad de CI
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Anormal

INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFIA EN LA ACE

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Indicaciones para la revascularizacin en la angina estable o la isquemia silente

Subgrupos de enfermedad coronaria segn la anatoma Clase Nivel

Para el pronstico

Tronco comn izquierdo > 50% Cualquier DAI proximal > 50% Enfermedad de 2 o 3 vasos con la funcin del VI afectada rea importante de isquemia probada (> 10% del VI) nico vaso permeable restante > 50% de reestenosis

I I

A A

I
I I

B
B C

Para los sntomas

Cualquier estenosis > 50% con angina limitante o equivalente que no responde a TMO Disnea/ICC e isquemia/viabilidad en > 10% del VI irrigado por arteria con estenosis > 50%
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IIa

B
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Indicaciones para la ciruga de revascularizacin coronaria frente a la intervencin coronaria percutnea en pacientes estables con lesiones adecuadas para ambas intervenciones y con un riesgo quirrgico estimado bajo
Subgrupos de enfermedad coronaria segn la anatoma Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI no proximal A favor de CABG IIb C A favor de ICP IC

Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI proximal

Enfermedad de 3 vasos con lesiones simples,

IA

IIa B

revascularizacin funcional completa con ICP

Enfermedad de 3 vasos con lesiones complejas, revascularizacin funcional incompleta con ICP

IA

IIa B

IA

III A

Tronco comn izquierdo

(aislado o enfermedad de 1 vaso, ostium/tronco medio) Tronco comn izquierdo (aislado o enfermedad de 1 vaso, bifurcacin distal) Tronco comn izquierdo + enfermedad de 2 o 3 vasos
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IA

IIa B

IA IA

IIb B IIb B
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TRATAMIENTO
El tratamiento sintomtico se logra a travs de la disminucin del consumo miocrdico de oxigeno.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los frmacos se dividen en dos categoras:

1. Antianginosos (antiisqumicos) 2. Vasculoprotectores.

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PROTECTORES VASCULARES
Aspirina: reducen la morbimortalidad con dosis de 80 a 150mg/dia.
Estatinas

Clopidogrel: pacientes con intervencin coronaria previa. IECAS: pacientes mayores de 55aos , Diabticos, IRC, infarto previo, disminucin de la funcin ventricular.
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ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos: ( propanolol, metropolol, atenolol).
Disminuyen el consumo miocrdico de oxigeno a travs de su efecto en la presin arterial, contractilidad y frecuencia cardiaca. Se deben utilizar con cuidado en pacientes con depresin, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, espasmo vasocoronario, disfuncin erctil.

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ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)
Bloqueadores de los canales de calcio: (verapamilo, diltiazem). Aumentan el flujo coronario y disminuyen consumo de oxigeno. Estos frmacos se debern de utilizar con cuidado en pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 30%, o con disfuncin sinusal o nodal.

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ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)

Nitratos: nitroglicerina
Son vasodilatadores venosos , al disminuir la precarga, tambin disminuyen el trabajo cardiaco, en su forma sublingual actan tan rpido como en 5 a 10min.

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Sindrome Coronario Agudo

Discomfort isquemico Sintomas inestables
Historia Examen Fisico

No elevacion segmento ST

Elevacion
segmento ST

EKG

Angina Inestable

IMA No Q

IMA Q

Reperfusion Aguda

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Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin Diagnstico

Dolor Precordial / Angina Sndrome Coronario Agudo

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

Sin elevacin del ST

Elevacin del ST

IAMSST
Marcadores Bioqumicos

Infarto del Miocardio Curso ENAM 2012 - Angina Inestable IAMNQ IAMQ Dx Final Dr. Rubn Azaero Cardiologa

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El electrocardiograma
Dependiendo de lo objetivemos en el ECG se actuar de la siguiente manera: Si el ECG presenta ST elevado o BCRI nuevo, iniciar rpidamente las medidas para conseguir la reperfusin (tromboltico o angioplasta) en el menor tiempo posible. Si no hay elevacin del ST pero el ECG es sugestivo de isquemia se iniciarn las medidas para aliviar el dolor, estratificacin del riesgo inicial del paciente y comenzar el tratamiento con antiagregantes y antitrombticos.
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DIAGNSTICO ECG DE SCASEST Depresin del ST 0,5 mm en 2 derivaciones contiguas

Es ms relevante la depresin del ST 1 mm se relaciona con una tasa de mortalidad e IM al ao del 11%. Una depresin 2 mm conlleva un riesgo de muerte 6 veces mayor. Todo esto dentro del contexto clnico apropiado. En un paciente con dolor precordial, la aparicin en dos derivaciones contiguas de descenso del ST 0,5 mm y/o T negativa se considera un hallazgo sugestivo de sndrome coronario agudo, independientemente del valor de los marcadores bioqumicos (Holper, 2001). Por tanto es necesario demostrar que estamos ante nuevos hallazgos. Como imagen directa suele verse, en general, en no ms de seis derivaciones, la mayora con R dominante y la arteria afecta puede ser cualquiera de las tres coronarias.

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart Journal 2007 Curso ENAM 2012 Cardiologa Dr. Rubn Azaero 28

DIAGNSTICO ECG DE SCACEST

ELEVACIN DEL ST EN DOS O MS DERIVACIONES CONTIGUAS:
O.2 mV en V1, V2, V3 O.1 mV en otras derivaciones

ACC/ESC for the Redefinition of Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

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Causas de elevacin del segmento ST

VI Pericarditis Aguda Sindrome de Brugada Repolarizacin Precoz Hiperpotasemia BRI con/sin IAM Hipotermina (criterios de Sgarbossa) Patologas del SNC HVI Angina de Prinzmetal Estimulacin por MP (patrn BRI) Post CVE
SCACEST/IAMCEST
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Aneurisma

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El electrocardiograma
Si no existen alteraciones en el ECG sugestivas de
isquemia pero la clnica es compatible con sndrome coronario agudo, se realizarn ECG seriados y se determinarn marcadores de dao miocrdico (CPK y troponinas, fundamentalmente), para evaluar la necesidad de ingreso hospitalario y las medidas posteriores.

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Biomarcadores
Enzimas

Inicio 6h 6h 4 6h

cTnI cTnT CK-MB

Pico mximo 24 h 12h 2 d 18 - 24 h

Normaliza 5 -10 d 5 14 d 48 -72 h

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SICA Terapia Anti-isquemica inicial

Morfina: 2-4 mg IV, cada 5 a 15 min. Oxigeno: Por lo menos las primeras 6 horas de acuerdo a la saturacion de O2 (< 90%) Nitroglicerina (0.4 mg) sublingual cada 5 minutos por 3 dosis. Despues valorar el uso EV. Calmar dolor , prevenir isquemia silente, control hipertension, mejorar disfuncion ventricular nitratos hasta las primeras 24-48 horas Aspirina: Dosis inicial de 160 mg a 325 mg, continuado por una dosis diaria de 75 a 160mg. VO. Clopidogrel: Dosis inicial 300 mg , continuado por una dosis diaria de 75 mg VO

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ANGINA DE PRINZMETAL
Este tipo de angina ocurre principalmente en reposo, entre la medianoche y las 8 de la maana despertando al paciente de su sueo Originada por un espasmo en las arterias coronarias produciendo una oclusin total. Usualmente se asocia con lesin aterosclerotica establecida lesion (no siempre).

Se asocia con elevaciones del segmento ST en dos o ms derivaciones y que dicha elevacin desaparece cuando el cuadro clnico cede (Asociacin Clnico- Electrocardiogrfica). En algunos pacientes hay una estrecha entre el estrs emocional y los episodios de vasoespasmo coronario por un desequilibrio simptico y emocional
Principales factores de riesgo: tabaquismo y consumo de cocana.
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ANGINA DE PRINZMETAL
Se presenta generalmente en menores de edad, es comn encontrar en estos pacientes infartos miocrdicos y arritmias secundarias a vasoespasmo coronario.

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ANGINA DE PRINZMETAL
El diagnostico definitivo se realiza mediante la
visualizacin directa de un espasmo coronario, con la concomitante isquemia, durante un estudio angiogrfico.
Los ataques agudos pueden ser controlados mediante nitratos de corta accin y la prevencin, mediante nitratos de larga duracin o calcioantagonistas.
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Tratamiento farmacolgico del SICA STNE

Nitratos siempre que PAS>90mmHg. (I,C) Agentes antiplaquetarios Lo antes posible con AAS (I,A) con o alternativas: (clopidogrel o ticlopidina). (I,A) Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa En pacientes de alto riesgo, particularmente aquellos en plan de PCI. (I,A).Diabeticos mayor beneficio. Heparina En pacientes de riesgo alto o intermedio heparina no fraccionada o HBPM (preferentemente enoxaparina) (I,A). B-bloqueantes En todos los pacientes que no tengan contraindicaciones. (I,A). Calcio-antagonistas Isquemia refractaria o recurrente Contraindicacin para los b-bloqueantes
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Tratamiento farmacolgico del SICA STNE

Estatinas Estabilizador de placa I.E.C.A. Hipertensin arterial a pesar del tratamiento b-bloqueantes y nitratos.(I,C). Disfuncin ventricular izquierda o ICC. (I,A). Los IECA en todos los pacientes diabticos

Tratamiento invasivo Cundo? en quines?

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Manejo de los SICA STE

Manejo del IMA

Elevation ST

Aspirina b -bloqueador
<12 h >12 h

Elegible para terapia trombolitica

Tromboliticos contraindicados

No candidato para terapia de reperfusion

Persisten sintomas?

No terapia trombolitica

Si

PTCA 1 o CABG

Otra terapiamedica: IECA? Nitratos

Considerar terapia de reperfusion

Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996:1328-1428, with permission.

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS

ESTREPTOQUINASA: 1.500.000UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultnea RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLISIS INTRAVENOSA

CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrgico previo Stroke no hemorrgico en el ltimo ao Sangrado interno activo (no incluye menstruacin) Sospecha de diseccin artica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida. PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Ditesis hemorrgica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o ciruga mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposicin previa (5d-2a) o reaccin alrgica previa Embarazo TIA en los ltimos 6 meses

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Indicaciones de Intervencion Coronaria Percutanea (ICP)

Consideraciones especificas:
- ICP primario debe ser realizado tan pronto como sea posible, con un tiempo contacto medico-balon o puerta-balon de 90 minutos.

- Si los sintomas estan dentro de las 3 horas, la expectativa de tiempo puerta-balon es de:
Menos de 1 hora : ICP

Mas de 1 hora : Fibrinolisis

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LO QUE SE DEBE SABER

Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al IAM Q. Se debe diferenciar entre los que tienen elevacin del ST y los que no la tienen La elevacin del ST evoluciona habitualmente a onda Q. Estos pacientes son candidatos para reperfusin y revascularizacin urgente

La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC inestables sin elevacin del ST y se manejan mdicamente (excepto los de alto riesgo)

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Estratificacin clnica Inspeccin, palpacin Auscultacin + Radiogrfica

Estratificacin hemodinmica Cateteres

Killip y Kimbal20 I
II
No signos clnicos ni radiolgicos
Estertores en < 50% de campos pulmonares. R 3.

Forrester21
PCP <18 G.C.> 2.2 Sin congestin pulmonar ni hipoperfusin perifrica

PCP>18 I.C.>2.2 Congestin pulmonar aislada

PVP<18 I.C<2.2 Hipoperfuusion perifrica aislada

III
IV
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Estertores en < 50% de campos pulmonares. R 3.

Shock Cardiogenico
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PCP>18 I.C.<2.2 Congestion pulmonar e hipoperfusion periferica

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Complicaciones del IAM

Extension / Isquemia Arritmia Pericarditis

Expansion / Aneurisma

IAM

Infarto VD

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Mecnica

Fallo Cardiaco
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Trombo Mural
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Complicaciones del IAM

Complicaciones mecnicas del IAM : Regurgitacion mitral aguda Por ruptura de musculo papilar, diureticos y vasodilatadores, cirugia de emergencia y by pass conjunto Ruptura de SIV y de pared libre : Balon de contrapulsacion y cirugia de emergencia con by pass conjunto Shock cardiognico : Usar inotropicos, si no hay respuesta Balon de cotrapulsacion y PCI/CABG Isquemia coronaria de alto riesgo refractaria : Balon de contrapulsacion y Revascularizacion Arritmias refractarias : TV y FV : Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos (lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestable Bradiarritmias (Bradicardia sinusal, Bloqueo AV 2 grado, bloqueo AV completo) Atropina, sino marcapaso temporal o definitivo Infarto del ventriculo derecho (asociado a IM de cara inferior con hipotension) Volumen, si no responde, usar inotropicos Pseudoaneurisma (rotura de pared libre contenida por pericardio o trombo) : Cirugia Aneurisma (elevacion persistente del segmento ST): IECA, anticoagulacion de3 a 6 meses y cirugia si hay sintomas Pericarditis : ASA 500 mg c/6 hrs
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La nica manera de preservar su salud es comer lo que usted no

quiere, beber lo que no le gusta, y hacer lo que usted no hara
Mark Twain

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