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Les grands syndromes

Le syndrome cavitaire

Professeur D. ANTHOINE
CHU de NANCY

1
Le syndrome cavitaire

Il regroupe l'ensemble des signes radiologiques


qui traduisent la présence, au sein du
parenchyme pulmonaire, d'une ou de plusieurs
pertes de substance néoformées. Il s'agit de
cavités, de taille et de forme variables, se
présentant sous forme de clartés en général
arrondies, renfermant ou non en leur sein un
niveau liquidien, ("aspect hydro-aérique").
La paroi cavitaire peut être fine (bulle) ou épaisse
(abcès). Il peut exister ou non une bronche de
drainage, donnant la classique image en « rails »

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Le syndrome cavitaire
Ce syndrome renferme des images d'étiologies
variées notamment :

- abcès du poumon et gangrène pulmonaire


- caverne tuberculeuse
- aspergillome pulmonaire avec son aspect en grelot
ou en casque gaulois caractéristique
- cancer périphérique nécrosé (« abcès en cadre »)
- kyste aérien congénital
- bulle d'emphysème
- bulles staphylococciques
- bronchectasies kystiques
- pneumatocèles
- kyste hydatique «flétri»

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Paroi épaisse

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Abcès du poumon

Le diagnostic d’un abcès du poumon est


habituellement facile grâce au contexte clinique
associant tableau fébrile, toux et expectoration
purulente.
L’aspect radiologique est lui aussi très évocateur
sous la forme d’une image hydro-aérique arrondie
Rappelons ici l’intérêt du « signe des niveaux » de
José Rémy : dans l’abcès du poumon, de situation
intra-parenchymateuse, la longueur des niveaux
observés sur les radiographies de face et de profil
est identique (comme les rayons d’une sphère).
S’il s’agit d’une image hydro-aérique, intra-pleurale
(hydro-pneumothorax par exemple), les deux
niveaux ont une longueur différente.
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Abcès du
poumon

RT de face et de
profil gauche
Aspect traditionnel
de l’abcès du
poumon sous forme
d’une image hydro-
aérique dont le
niveau à une
longueur identique
sur les clichés de
face et de profil.

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Abcès pulmonaire de la RT de profil gauche
lingula Autre observation
Notez ici l’existence
d’un niveau réalisant
l’image hydro-aérique
traditionnelle

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TDM
Volumineux abcès unique
Abcès du poumon et isolé au sein d’un
parenchyme sain dû à des
bacilles GRAM-

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TDM
Abcès du poumon Abcès multiloculaire au
sein d’une zone de
comblement alvéolaire dû
à des bacilles GRAM-

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RT de face
Volumineux
Abcès pulmonaire abcès
pulmonaire du
lobe supérieur
droit
Noter ici
l’absence de
niveau
liquidien

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Gangrène pulmonaire
La gangrène pulmonaire est le fait de germes
anaérobies
Cette pathologie se rencontre avant tout chez
l’éthylique avéré ou chez le vieillard à l’état dentaire
très défectueux (multiples caries)
Le tableau clinique rappelle celui de l’abcès
pulmonaire.
Radiologiquement on a le plus souvent plusieurs
cavités juxtaposées (abcès multiples) correspondant
à une fonte purulente du parenchyme pulmonaire
Si ces images sont situées aux bases, il faut penser
à une pneumopathie d’inhalation
Chez un fumeur avéré il faut rechercher de principe
une sténose bronchique de nature néoplasique.

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RT de face
Gangrène pulmonaire Abcès multiples à
germes
anaérobies du
lobe supérieur
gauche

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TDM
Lobe supérieur droit
Gangrène pulmonaire
Aspect en « carte de
géographie »
Aspect pseudo-
tuberculeux

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Gangrène pulmonaire
TDM
Aspect multi-cavitaire,
évocateur de la
gangrène pulmonaire

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Caverne tuberculeuse
Le diagnostic de caverne tuberculeuse est
également facile à porter
Ses critères radiologiques sont les suivants :
– Contours irréguliers
– Paroi relativement épaisse
– Absence fréquente de niveau liquidien
Elle est pratiquement toujours accompagnée
d’autres lésions tuberculeuses infiltratives homo- ou
controlatérales. L’exemple classique est celui de la
« lobite excavée »
Le diagnostic s’appuie sur la mise en évidence des
bacilles de Koch dans l’expectoration, à l’examen
direct ou en culture.

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Caverne
tuberculeuse

Tomographie de face
Caverne tuberculeuse
typique au sein d’un
infiltrat du lobe
supérieur droit

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Caverne
tuberculeuse
Tomographie de
face
Volumineuse
caverne
tuberculeuse au
sein d’une lobite
supérieure droite

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Tuberculose pulmonaire bilatérale excavée

RT de face
L’image ressemble à
celle de l’abcès, mais
la présence d’un
niveau est rare
Le diagnostic repose
– Soit sur la présence
d’autres images
radiologiques
associées (infiltrats)
– Soit sur l’isolement
des BK dans les
crachats ou le LBA
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Tuberculose
pulmonaire bilatérale
excavée

TDM
Noter la diffusion des
lésions alvéolaires
associées aux blocs
caséeux excavés

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Abcès en cadre :
cancer distal nécrosé
L'image dite d'abcès en cadre correspond à un
cancer bronchique distal nécrosé. Les critères de
cette image hydro-aérique permettent d'éliminer de
toute évidence un abcès banal : les contours épais,
irréguliers, bosselés évoquent immédiatement le
diagnostic de cancer bronchique distal nécrosé et
donc excavé.
Le niveau interne correspond à du sang. Si les
moyens endoscopiques n'apportent pas la preuve
du diagnostic, il faudra envisager la possibilité d'une
ponction trans-pariétale sous amplificateur de
brillance ou sous scanner.
L'indication d'exérèse chirurgicale s'impose ici en
dehors de toute contre-indication d'ordre général ou
carcinologique.
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Abcès en cadre :
cancer distal nécrosé

TDM
Image en « oursin »
en voie d’excavation
en situation
postérieure droite

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Tomographie de face
(coupes à 7 et 9 cm)
Cancer bronchique « abcès en cadre » du
distal nécrosé lobe inférieur gauche
Notez le caractère
irrégulier, végétant de
la paroi et la présence
d’un niveau liquidien
(sang)

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TDM
Cancer bronchique Autre aspect en
« cadre » à gauche
distal nécrosé Association avec des
adénopathies hilaires
homolatérales

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Abcès en cadre Pièce anatomique
Il s’agit d’une lésion
excavée, à paroi
épaisse dite en
« cadre »
Cette lésion se
rencontre avant tout
dans les cancers
bronchiques de type
épidermoïde, mais peut
se voir dans les
infections fungiques ou
parasitaires et dans la
granulomatose de
Wegener
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Paroi fine

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Bulle d’emphysème

La bulle d’emphysème est caractéristique et son


diagnostic facile.
De taille variable, elle réalise une image claire,
arrondie ou ovalaire, soufflée, à paroi fine.
Le diagnostic différentiel avec un kyste aérien
congénital est parfois impossible.
Il ne faut pas la confondre avec un pneumatocèle qui
est une cavité infectieuse détergée et soufflée
(abcès ou caverne tuberculeuse)
Les bulles staphylococciques sont
exceptionnellement isolées.Leur contexte clinique
est différent. Elles sont l’apanage de l’enfant.

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Bulle d’emphysème

Il ne faut pas confondre une bulle


d’emphysème basale ou un kyste aérien avec
une hernie gastrique intra-thoracique.
La hernie gastrique intra-thoracique à
projection droite est plus interne et para-
cardiaque. La paroi de la clarté serait plus
épaisse. Il faut alors rechercher la présence
ou non de cette clarté gastrique sous le
diaphragme gauche. Le transit baryté fait
aisément le diagnostic.
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Bulle d’emphysème

RT de face
Bulle
d’emphysème
basale droite

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Bulle d’emphysème

RT de face
Bulle d’emphysème
basale gauche

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RT de face
Bulle Clarté arrondie,
d’emphysème soufflée, à paroi très
fine, située à la base
droite

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Bulle
d’emphysème

RT de face et TDM
Grosse bulle
d’emphysème du lobe
supérieur gauche qu’il
ne faut pas confondre
avec un pneumothorax
localisé
Notez ici le signe de
raccordement à la
paroi dit signe de
Bernou qui est obtu.
(en cas de
pneumothorax, il serait
aigu)
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Kyste aérien congénital

Les kystes aériens congénitaux ne peuvent pas par


leurs critères purement radiologiques, être séparés
des bulles d'emphysème.
Il s'agit de formations arrondies, de taille souvent
assez volumineuse, de clartés limitées par un fin
liseré opaque.

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Kyste aérien
congénital
RT de face
Volumineuse clarté
arrondie à parois
minces située au
niveau du lobe
inférieur droit
Il n’est pas possible
de faire le diagnostic
différentiel avec une
bulle d’emphysème
sans avoir tout le
suivi chronologique
du patient
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A droite TDM : volumineux
kyste aérien droit, avec
tassement du parenchyme
pulmonaire sous-jacent
A gauche coupe de Gough d’un
kyste aérien du lobe inférieur
gauche

Kyste aérien
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Bulles staphylococciques
L’abcès staphylococcique soufflé, bulleux, succède
souvent rapidement à un nodule miliaire.
Cette pathologie se voit chez les nourrissons et les
jeunes enfant et apparaît dans un contexte hyper-
fébrile
Il faudra toujours rechercher la porte d'entrée
habituellement cutanée.
Ces abcès bulleux peuvent se perforer dans la
plèvre et occasionner des pyo-pneumothorax de
haute gravité.

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Staphylococcie pulmonaire
bulleuse
RT de face
Bulle
staphylococcique
droite géante,
compressive,
observée chez un
nourrisson

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Tomographie de
face
Staphylococcie Autre image
pulmonaire bulleuse Destruction
bulleuse du lobe
supérieur droit
accompagnée d’un
syndrome
infectieux hyper-
fébrile
Cet aspect se
rencontre le plus
souvent chez
l’enfant

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Bronchectasies kystiques

Les bronchectasises kystiques peuvent être


acquises ou congénitales.
Elles réalisent également des images claires poly
kystiques, en "grappes de raisin".
La TDM est maintenant un excellent moyen de
diagnostic
Auparavant, on avait recours à la bronchographie
lipiodolée, qui est maintenant un examen quasiment
abandonné

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Bronchectasies kystiques
Tomographie de face en
coupe postérieure
Bronchectasies poly-
kystiques bilatérales
Notez à la base gauche
l’existence d’un niveau
dans un des kystes
(aspect en « nid de
pigeon »)

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TDM
Bronchectasies
Bronchectasies poly-kystiques
du lobe inférieur
kystiques gauche
Notez ici
l’épaississement
de la paroi
bronchique
d’origine
inflammatoire

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Bronchographie
lipiodolée de trois quart
Bronchectasies Mise en évidence de
kystiques multiples
bronchectasies
kystiques avec aspect
en « nid de pigeon »

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Pneumatocèle

Le pneumatocèle est en général une caverne


tuberculeuse guérie et soufflée réalisant un aspect
radiologique rappelant une bulle d'emphysème :
clarté arrondie à paroi fine.
C'est un endroit idéal pour une greffe aspergillaire.
Il peut s’agir beaucoup plus rarement de la séquelle
d’une nécrose cavitaire aseptique au cours d’une
anthraco-silicose, qui s’est manifestée cliniquement
par une mélanoptysie.

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Caverne détergée
d’origine
tuberculeuse

RT de face
En haut :
pneumatocèle
tuberculeux situé à
l’apex gauche
En bas : abcèdation
secondaire à
germes figurés
avec apparition
d’un niveau

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TDM
Même malade
Pneumatocèle Notez ici la cavité apico-
postérieure résiduelle
Bronchectasies associées
vues en coupe

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RT de face
Pneumatocèle « Cavité
bulleuse »résiduelle de
l’apex gauche, à paroi
fine

45
Pneumatocèle Tomographie de
face
Même malade
Notez la bronche
de drainage de la
cavité sous forme
d’une image en
« rail »
Il s’agissait ici
d’une caverne
tuberculeuse
« détergée »

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RT de face
Pneumatocèle Même malade :
aspect évolutif
ultérieur
La cavité
renferme
maintenant un
volumineux
aspergillome

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Pneumatocèle
Tomographie de
face
Même malade
On voit ici
parfaitement le
« grelot »
aspergillaire

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RT de face
Double pneumatocèle
Pneumatocèle Il s’agissait de masses
anthraco-silicotiques vidées
à la suite d’importantes
mélanoptysies

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TDM
Même malade
Les masses
Pneumatocèle denses bilatérales
se sont vidées et
ont données
naissance à ces
images kystiques

50
Aspects particuliers

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Aspergillomes
Le diagnostic est évident vu le caractère de ces
images en "grelot".
L'aspect dit en "casque Gaulois" est aussi classique.
Ils peuvent être bilatéraux, rarement multiples, de
taille variable
Ils peuvent renfermer un niveau qui est
probablement dû à une hémorragie intra-cavitaire.
(les aspergillomes se manifestent fréquemment par
des hémoptysies).
Le diagnostic est confirmé par la recherche dans le
sang des anticorps spécifiques ou précipitines anti-
aspergillaires.

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Aspergillome

Tomographie de face
Aspergillome typique
du lobe supérieur
gauche
Aspect en « grelot »

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TDM réalisée en
position ventrale
Aspergillome Aspergillome typique
du poumon gauche
Noter la « truffe
aspergillaire » située
au fond de la cavité et
surmontée d’un
croissant clair

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TDM
Même diagnostic
Aspergillome Autre aspect typique
d’aspergillome du
poumon gauche

55
Aspergillome
RT de face
Présence de deux
volumineux
Aspergillomes
Notez à droite la
présence d’un
niveau liquidien
probablement
hémorragique

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RT de face
Aspergillome Aspergillome de l’apex
gauche
Aspect en « Casque
gaulois »

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Kyste hydatique rompu
ou « flétri »

Le kyste hydatique fistulisé dans une bronche donne


une image caractéristique dite de "kyste rompu".
Le liquide a été en partie éliminé par vomique.
La membrane proligère du kyste s'est décollée,
affaissée et flotte comme un "nénuphar" à la surface
du liquide hydatique.

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Kyste hydatique
RT de face
Kyste hydatique
de la base droite
Notez ici le
décollement de
la membrane
hydatique

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Kyste
hydatique

Tomographie de face
Image typique de
décollement de la
membrane hydatique
Aspect dit de la
« membrane flottante »

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