peeling CAPTULO XIV ACNE Y ROSACEA DEFINICION Padecimiento crnico de la unidad pilosebcea, caracterizado por la presencia de lesiones, que

se inician como comedones y originan ppulas, pstulas y abscesos en la piel de cara y tronco. El acn presenta un efecto psicosocial en el sujeto afectado, especialmente en los adolescentes, creando frustracin y prdida de la autoestima. FRECUENCIA Afecta en algn momento de la vida hasta el 80 % de la poblacin, aunque sea en forma leve; considerndose una de las dermatosis ms frecuentemente consultadas. Afecta especialmente a los adolescentes entre 14-19 aos pero puede iniciarse a edades mayores. Esta enfermedad afecta a hombres y mujeres en igual proporcin, pero es ms severa en los hombres y tiende a persistir ms en mujeres. ETIOPATOGENIA La causa es multifactorial en un individuo genticamente predispuesto (se considera una herencia autosmica dominante con penetrancia variable), sobre la que se agregan otros factores como: hormonales, cosmticos, emocionales, etc. Los factores implicados en el desarrollo de esta enfermedad son: 1. Obstruccin del infundbulo (canal folicular), por hipercornificacin. 2. Aumento de la produccin de sebo. 3. Proliferacin de Propionibacterium acnes. 4. El proceso se inicia por accin de las hormonas andrgenas, stas van a estimular a las glndulas sebceas, aumentando su tamao y la produccin de sebo; debido a esta produccin sebcea aumentada, el cido linoleico de la fraccin lipdica folicular disminuye por dilucin y esto va a producir la hiperqueratosis del canal folicular con la consecuente obstruccin del mismo, dando origen al microcomedn (sebolito para algunos autores), algunos estudios han demostrado que cifras bajas de cido linoleico tienen un efecto inductor de inflamacin, mientras cifras altas del mismo actuaran como antiinflamatorio y disminuiran la fagocitosis. El tapn de queratina as formado produce retencin del sebo secretado abundantemente, por lo cual se va distendiendo el canal folicular formndose el comedn cerrado, el cual est compuesto por queratina, sebo y bacterias. Debido al acmulo de sebo se genera aumento de la poblacin de P. acnes, el cual transforma los triglicridos del sebo en cidos grasos libres, los cuales tienen un efecto irritante y favorecen la inflamacin, adems P. acnes produce lipasas y proteasas que disuelven la pared del conducto, permitiendo la salida de esos cidos grasos libres. Por otro lado el P. acnes activa el complemento por ambas vas (clsica y alterna) para producir el factor quimiotctico C5a para polimorfonucleares y macrfagos generando inflamacin. Tambin se sabe que al ser ingerido el P. acnes por los polimorfonucleares en la luz del epitelio folicular, se produce liberacin de enzimas hidrolticas que provocan mayor destruccin tisular. El P acnes genera entonces inflamacin mediante mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos (mediante reaccin a cuerpo extrao producida por la salida de los cidos grasos libres) convirtiendo a la lesin inicial del acn (comedn), de una lesin no inflamatoria a lesiones tpicamente infalamatorias (ppulas, pstulas, ndulos y abscesos). Las ppulas y pstulas se ven cuando la ruptura de la pared folicular ocurre superficialmente; los ndulos y quistes se producen cuando la ruptura ocurre en la dermis profunda.

Otros factores implicados en la patogenia del acn son los siguientes: Dieta.- Aunque no existen fundamentos cientficos que determinen la implicacin de determinados alimentos (grasas animales, chocolates, picantes), en estudios realizados por algunos autores (Pochi y col. Sulzberger), lo que se come o deje de comer interviene de alguna forma en la produccin de sebo y por ende en la crisis de acn, estando an por demostrarse que alimentos inducen acn, por ahora, puede recomendarse a los pacientes una dieta balanceada, preceptos esenciales para una buena salud. Estrs.- Est documentado que el estrs aumenta la excrecin de esteroides suprarrenales, que van a influir en las glndulas sebceas, pero no hay certeza de que esto pueda agravar el acn. Ciclo menstrual.- La mayora de las jvenes (70%) refieren exacerbacin del acn antes de la menstruacin, lo cual se debe a mayor influencia de estrgenos y progesterona. CLASIFICACION DEL ACNE Con el objeto de graduar la intensidad del acn, se han desarrollado mltiples clasificaciones. De esta manera y de acuerdo al tipo de lesin elemental que predomine se lo denomina comedoniano, papuloso, populoso-pustuloso, nodulo qustico; aunque el acn vulgar es polimorfo, es decir que en un mismo paciente podemos encontrar varios tipos de lesiones a la vez. De acuerdo a la cantidad de las mismas se lo puede clasificar en: Grado I: si encontramos menos de 10 lesiones en un lado de la cara. Grado II: 10 a 25 lesiones en un lado de la cara. Grado III: 25-50 lesiones en un lado de la cara. Grado IV: ms de 50m lesiones en un lado de la cara. Algunos autores tambin lo clasifican como leve moderado o grave. CUADRO CLINICO La piel es brillante y untuosa por un exceso de secrecin sebcea, especialmente a nivel de la cara y regin mediotorcica, sin embargo la intensidad de esta seborrea no guarda relacin con la intensidad del acn. Al mismo tiempo vamos a encontrar a nivel de la cara, y en algunos casos en espalda hombros y pecho, los clsicos comedones acompaados en mayor o menor grado de ppulas, pstulas (en los casos ms leves) y ndulos y/o quistes en los casos ms intensos, adems de mculas y cicatrices (lesiones residuales). El cuadro clnico se inicia con el comedn el cual consiste en una pequea ppula de 1 a 2 mm., situada en el folculo piloso y que consiste en una mezcla de sebo y queratina; puede ser caf oscuro o negro debido a la presencia de melanina, o ser del color de la piel denominndose comedn abierto o cerrado respectivamente. Posteriormente los comedones evolucionan hacia las ppulas que son lesiones eritematosas ligeramente dolorosas que miden entre 1 y 5 mm, estas pueden evolucionar hacia pstulas, considerndose a ambas (ppulas y pstulas) lesiones inflamatorias superficiales. Si la inflamacin involucra a todo el folculo sebceo y a la dermis circundante las lesiones se consideran ndulos, los cuales son de mayor tamao que las ppulas y muy dolorosos y en su evolucin pueden dar origen a quistes y abscesos, denominndose a estas 3 ltimas, lesiones inflamatorias profundas. En la evolucin del acn pueden quedar lesiones residuales en forma de mculas eritematosas o hiperpigmentadas y cicatrices atrficas o hiperftrficas, incluso queloideas. HISTOPATOLOGIA

No es necesario hacer estudio histolgico, ste se corresponde de acuerdo al tipo de lesin biopsiada (comedn, ppula etc.) DIAGNOSTICO El diagnstico clnico es sencillo, encontrando siempre el cuadro clnico polimorfo, es necesario recoger datos de antecedentes familiares de acn, edad de inicio, factores agravantes y uso de anovulatorios. Adems es necesario buscar signos de hiperandrogenismo, en caso de encontrarlos, solicitar los estudios hormonales correspondientes. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Puede confundirse, en algunos casos con la foliculitis, reacciones acneiformes, roscea, lupus miliar diseminado facial, verrugas planas. TRATAMIENTO Debido a que el acn es una enfermedad multifactorial, y que la mayora de tratamientos actan sobre uno o dos factores patognicos, es necesario utilizar ms de una droga a la vez. Aunque el acn vulgar suele mejorar espontneamente hacia los 20-25 aos, es mejor dar tratamiento a fin de evitar las cicatrices, as como el impacto social y secuelas sicolgicas que pueden afectar a los adolescentes. El objetivo del tratamiento debe encaminarse a disminuir las lesiones activas y prevenir la aparicin de nuevas, y en algunos casos corregir las secuelas (especialmente las manchas). Existen en la actualidad diferentes opciones teraputicas cuya eleccin depende del tipo y severidad del acn. TRATAMIENTO TOPICO.- Se utilizan algunos frmacos que pueden combinarse entre s a fin de mejorar su efectividad, entre ellos tenemos al perxido de benzoilo que posee accin bactericida, adems es comedoltico y sebosttico. Los retinoides tpicos como la vitamina A cida, el adapalene y la isotretinoina al 0,05%, tienen accin comedoltica y revierten la queratinizacin folicular alterada. Los antibiticos tpicos, siendo los ms utilizados la clindamicina y la eritromicina, en la actualidad tambin existen preparaciones con cloranfenicol. Otros frmacos tpicos utilizados son el azufre, el cido acetilsaliclico y el cido azelaico. TRATAMIENTO SISTEMICO.- El tratamiento sistmico est indicado ante formas inflamatorias intensas o cuando no hay respuesta al tratamiento tpico. Encontramos en este grupo a los antibiticos sistmicos como la clindamicina (tiene el riesgo de una colitis pseudomembranosa), tetraciclinas de 0.5 a 1g da, limenciclina 150-300 mg da, minociclina 100 mg da, trimetropim sulfametoxazol, azitromicina; los antiinflamatorios no esteroides, los antiandrgenos orales, estos ltimos solo se pueden administrar a mujeres; en casos muy especiales esteroides sistmicos por un corto perodo de tiempo y a dosis bajas. Finalmente tenemos a la Isotretinoina, frmaco que ha revolucionado el tratamiento del acn intenso, acta disminuyendo la produccin de sebo por atrofia de las glndulas sebceas, disminuye la poblacin de P. acnes, disminuye la cornificacin ductal y la inflamacin (inhibe la liberacin de enzimas lisosmicas). Es el frmaco ms eficaz en el tratamiento del acn, sin embargo no est exento de efectos colaterales algunos de ellos de gravedad como la teratogenecidad, por lo cual es necesario antes de instaurar esta teraputica, asegurarse que no haya embarazo ni la posibilidad de ste ante una mujer sexualmente activa, adems deben tener pruebas de funcionamiento heptico normales y niveles de colesterol y trigliriceridos correctos se lo utiliza a una una dosis de 0.5- 1mg/k/da. OTRAS FORMAS DE ACNE

ACNE NEONATAL Constituye una erupcin con presencia de comedones, poulas y pstulas en las mejillas de RN, que puede prolongarse hasta los dos aos. Se debe al paso de andrgenos maternos o por una estimulacin suprarrenal a partir de la placenta. ACNE TROPICAL Se trata de un acn ndulo-qustico, influenciado por un ambiente clido y hmedo. ACNE CONGLOBATA Forma muy grave de acn con predominio de abscesos, es ms frecuente en el sexo masculino, puede afectar la cara y ms intensamente en la espalda. ACNE FULMINANS Se produce por una respuesta exagerada a antgenos de P. acnes. Es una complicacin del acn ndulo-qustico. Se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mal estado general, artralgias, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin. ACNE ESTIVAL Erupcin monomorfa muy semejante al acn por corticoides, aparece luego de exposicin solar. ACNE COSMETICO Se produce por el uso de cosmticos con contenido graso, los cuales inducen la formacin de comedones. ACNE POR FARMACOS Puede deberse a frmacos sistmicos o tpicos, siendo los ms frecuentemente implicados los de terapia hormonal sustitutiva, esteroides, anticonvulsivantes, antituberculosos, citostticos, complejo B parenteral, yoduros y bromuros. ACNE OCUPACIONAL Tambin llamado industrial, es debido a oclusin del infundbulo folicular por aceites lubricantes e hidrocarburos clorados, ocasionan erupciones acneiformes, conocidas como cloracn y botn de aceite, se caracterizan por grandes comedones que a veces se inflaman, estos se localizan en las zonas de la piel en contacto con la sustancia causante. ACNE EXCORIADO DE LAS JOVENCITAS Se produce por la manipulacin de las lesiones, en mujeres con un trastorno psicolgico, puede dejar cicatrices. ROSACEA Tambin llamada cuperosis, o acn roscea es una dermatosis crnica de origen desconocido, caracterizada por un componente vascular y una erupcin de tipo acneiforme que afecta la cara (rara vez otras reas como cuello, V del escote, espalda y cuero cabelludo). Suele acompaarse de afectacin ocular. FRECUENCIA Aunque puede afectar a cualquier edad predomina entre la 3ra y 4ta dcada de la vida, alcanzando su punto mximo entre los 40 y 50 aos, afecta mayormente a mujeres en especial de piel clara. ETIOPATOGENIA La causa es desconocida, aunque se la ha relacionado con factores hereditarios, luz solar, calor, fro, estrs, comidas calientes, bebidas alcohlicas, estmulos intrnsecos como las emociones intensas, demodex folliculorum, microambiente bacteriano, y an con el H.pylori, entre otros factores. Un

Un factor importante parece ser la alteracin en la microcirculacin. La secuencia hipottica del desarrollo de la roscea sera que debido a factores medioambientales en un individuo susceptible, se producira dilatacin de vasos de pequeo calibre, la incompetencia de estos vasos, llevara a una liberacin de substancias potencialmente inflamatorias que conduce a linfedema, ste produce ms inflamacin, aumentando el dao de la dermis. CUADRO CLINICO MANIFESTACIONES CUTANEAS.- En la piel la roscea se manifiesta en 3 estadios: Estado I o eritematoso: en el cual se manifiesta eritema persistente y telangectasias. Estado II o papular: adems de las manifestaciones anteriores se presentan ppulas inflamatorias, pstulas que aparecen en brotes persistiendo semanas. Estado III o de infiltracin: en esta etapa hay ndulos inflamatorios con infiltracin, en el caso de los varones se produce a nivel de la nariz, una proliferacin de las glndulas sebceas originando el rinofima. Rosacea Rinofina MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS.- Se puede producir afectacin ocular que se manifiesta como queratitis, conjuntivitis, iritis. Hay alteraciones funcionales del tubo digestivo y del hgado. HISTOPATOLOGIA Hay dilatacin de los vasos cutneos, infiltrado inflamatorio perivascular y posteriormente alteraciones en la parte superior de los folculos. FORMAS ESPECIALES DE ROSACEA Roscea conglobata fulminantes que es una forma muy grave, se presenta en mujeres, equivale al acn conglobata. Otras dos variantes son: el edema facial persistente y la roscea lupoide. DIAGNOSTICO El diagnstico es clnico y solo en casos dudosos se realizar un estudio histopatolgico. El diagnstico diferencial incluye el acn vulgar, dermatitis perioral, lupus eritematoso y erupcin polimorfa lumnica. TRATAMIENTO El tratamiento tpico se realiza con Metronidazol, Eritromicina o Clindamicina; ltimamente se est viendo buenos resultados con el Acido Azelaico al 1520% especialmente en la roscea papulopustulosa. Los retinoides tpicos como la tretinoina al 0,025%, la isotretinoina al 0,2% y el retinaldehido, mejoran las lesiones inflamatorias y disminuyen el eritema, aunque en las primeras semanas pueden aumentar el nmero de lesiones. Los antibiticos sistmicos como tetraciclina 250-750 mg/da, minociclina 100-200mg /da, metronidazol, 250 mg cada 12 horas claritromicina, 500 mg/ da, como inicio de tratamiento y despus 250mg/ da de mantenimiento. La probable relacin con el H. pylori podra explicar el beneficio de la claritromicina y el metronidazol por va oral. En casos resistentes se puede utilizar la isotretinoina a una dosis de 0.5-1mg /da (no en pacientes con afectacin ocular). En los casos de flushing est indicado el uso de la flunarizina. Es necesario indicar que el paciente debe evitar los factores agravantes como el alcohol, bebidas calientes, comidas picantes, calor y sobre todo el sol. Para el rinofima debe realizarse tratamiento quirrgico o lser. En las telangectasias se utiliza electrocoagulacin y lser con excelentes resultados.

CAPTULO XXI INTRODUCCIN A LA DERMATOLOGA ESTTICA. La evolucin de la esttica dentro del campo de la Dermatologa ha sufrido un importante crecimiento en los ltimos aos. Encontrandose cada vez ms numerosos colegas que han contribudo en forma contundente al desarrollo de esta rama, conviertiendose en verdaderos maestros de este campo. El salto desde la Dermatologa clnica a la Quirrgica y/o Esttica es un proceso gradual, que nace primero por el gusto por ella, quizs tambin por la curiosidad de estar empapado cientficamente en los temas de boga teraputica y de cambio, as como tambin por la necesidad de brindar opciones teraputicas solicitadas muchas veces por nuestros pacientes; es entonces cundo nos vamos formando paulatinamente en ella, teniendo el sustento fuerte y tangible de una formacin clnico-patolgica eficaz y prevaleciente. Este nuevo caminar ocurre sobre todo en cursos de postgraduados, los cuales en forma obligatoria deben ser terico-prcticos, con una gua tutorial real y de cierto tiempo prudente de formacin dnde podamos no solo ver cmo se hace un procedimiento, sino tener el seguimiento del mismo hasta el resultado final, para estar enteramente capacitados en la o las tcnicas y procedimientos con sus posibles complicaciones. El mismo hecho de que muchas dermatosis influyan en el aspecto esttico y por ende en la autoestima de un paciente convierte a muchos procedimientos de la dermatologa esttica en verdaderos valuartes teraputicos al redundar en la salud no solo cutnea sino psicolgica del individuo. Todo lo anterior nos faculta, y yo dira hasta nos obliga como VERDADEROS y NICOS especialistas en la piel, en tener conocimientos veraces y actuales sobre los diferentes procedimientos estticos teraputicos dermatolgicos, y de acuerdo a la inclinacin y preparacin profesional de cada colega el realizarlos o no. Est por dems decir que siendo MEDICOS DERMATLOGOS, todo lo que hagamos dentro del campo de la esttica relacionada a la especialidad, debe estar cargada de la ms redundante ETICA, ofreciendo a nuestros pacientes hechos y resultados reales basados como toda ciencia, en estudios cientficos formales, sin dejarse contaminar de la corruptible y supeflua parte econmica que va pegada al quehacer esttico. De esta manera creo pertinente iniciar por uno de los procedimientos ms tiles y sencillos de realizar como son los distintos tipos de peelings qumicos. PEELING DEFINICIN La palabra anglosajona peeling se puede traducir al castellano como pelamiento, desconchamiento, y en trminos tcnicos dermatolgicos significa exfoliacin, es decir, el generar por uno o varios mecanismos la prdida controlada y racional de una o varias capas de la piel. Este sistema de tratamiento es muy antiguo recogiendose en la historia la participacin del pueblo Hind como uno de los primeros que realizaba cambios cutneos a travs de quemaduras superficiales con fuego o el uso de la piedra pomez. Cleopatra 50 a.c. practicaba sus tradicionales baos en leche fermentada obteniendo efectos de belleza probablemente por la accin de cido lctico. La poblacin francesa usaba para tales efectos residuos de vino. Es por fines del siglo XVIII que Una hace los primeros reportes del uso de resorcinol, cido saliclico con fines teraputicos exfoliativos. En 1903 Mackee usa el fenol para tratar cicatrices de acn, y es despus de la segunda guerra mundial que aparecen cada vez ms publicaciones con el uso de distintas sustancias como el cido tricloratico (TCA) por Eller en 1960, la introduccin de los alfahidroxicidos por Van Scout y Yu en 1974, el descubrimiento del cido retinoico por Kligman en 1976, el renacimiento de la resorcina al 23 y 54% impulsada por Hernndez Perz desde 1990 hasta la actualidad, encontrndose al momento ms de 101 sustancias solas o combinadas que sirven para realizar distintos tipos de pellings. Retomando la definicin diremos entonces que un peeling es un procedimiento que ocasiona un dao controlado de la piel para generar la

prdida o exfoliacin de una o ms capas de la piel, y que este efecto puede ser de tipo qumico al usar sustancias en soluciones o pastas; de tipo mecnico usando por ejemplo cristales de diamente, slice o hidrxido de aluminio (microdermabrasin); o de tipo calrico con el uso de lasers ablativos. En este captulo tratare sobre los peeling qumicos de mayor utilidad o con los que mayor experiencia se tiene. CLASIFICACIN Los peelings qumicos pueden generar un cambio a distinta profundidad en la piel, y de acuerdo a esto, se dividen as: a) b) c) d) Muy superficial (abarca solo estrto crneo). Superficial (hasta camada basal). Medio y sus variantes (dermis papilar). Profundo y sus variantes (dermis reticular).

Esta profundidad depende de varios factores como veremos ms adeante, pero mencionamos por ejemplo: el tipo de qumico empleado; la concentracin de este qumico en la solucin o pasta escogida para el procedimiento; del tipo de piel; del tiempo que hemos dejado en contacto a la piel con la sustancia; del nmero de capas de la sustancia que hemos aplicado; de la tcnica de aplicacin y de cmo hemos preparado a la piel antes del peeling. (fase de pre-peeling). Esta clasificacin orienta a escoger el agente qumico de acuerdo con la profundidad de la lesin que se quiere tratar, acotando que esto no es absoluto y enfatizando que cada agente qumico, dependiendo de los diversos factores antes anotados, puede cambiar su accionar y comportarse como superficial / medio , o medio / profundo. Muy superficiales (estrato crneo) cido saliclico 30% - Una o mas capas. cido glicolico 40 a 50% - 1 a 2 capas. Solucin de Jessner 1 a 2 capas Resorcina 20 a 30% por 5 a 10 minutos. cido tricloroactico ( TCA o ATA) 10 a 25% - una capa Tretinoina.

Solucin de Jessner: se asocia a cidos y productos fenolados y se establece: - Resorcina, 14 mg. - cido lctico: 14 cc - cido saliclico: 14 mg - Alcohol a 95, 100 cc. Se aplica una vez por semana, hasta obtener el efecto deseado; en el segundo tratamiento, se aplican dos capas, una sobre otra y, en el tercer tratamiento, se aplican tres cap Superficiales (epidrmicos) cido gliclico 40 a 70% - por 2 a 20 minutos. cido tiogliclico 10 a 20% - por 10 a 30 minutos cido mandlico m30 a 50% - por 2 a 20 minutos Solucin de Jessner 4 a 10 minutos Resorcina 40 a 50 % por 30 a 60 minutos cido tricloroacetico (ATA) 10 a 30 %.

Medios (dermis papilar) cido tricloroacetico (ATA) 35 a 50% cido gliclico 50% - por 3 a 30 minutos cido mandlico 50 % - por 5 a 30 minutos Jessner + ATA 35% cido gliclico + ATA 35% cido pirvico Jessner + cido gliclico 40 a 70 Profundos (dermis reticular) Fenol 88% con oclusin Baker y Gordon (fenol modificado a 45-50%). Por ser el fenol una sustancia cardiotxica y nefrotxica, necesita monitoreo y cuidados especiales, siendo, por tanto, realizado en centros quirrgicos. A continuacin podemos ver una lista comparativa entre el tipo de lesin y la clase de peeling a escoger, basados en la necesidad de profundidad de acuerdo a los eventos histolgicos de cada patologa, quedando claro que las lesiones epidrmicas necesitan solo trabajar en ella, mientras que las lesiones que necesitan modificar la dermis, y de ellas en especial el fotoenvejecimiento deben trabajar tanto en la primera como en la segunda capa cutnea. Factores que influyen en la profundidad de los peeling. La profundidad de una descamacin depende de muchas variables, entre estas estn: Agente exfoliante. La solucin La concentracin del agente exfoliante Cuantas capas del agente son aplicadas La tcnica de aplicacin ( con pincel o gasa o esptula ) La duracin de contacto con la piel (especialmente los alfa-hidrcidos) La frecuencia de aplicacin La procedencia de los agentes qumicos (sitio de preparacin) Integridad de la epidermis Hasta que punto La piel fue limpiada y desengrasada antes del tratamiento Hasta que punto La piel fue preparada las semanas que anteceden al peeling Espesura de la piel Los tipos de piel de los paciente (fina o espesa) La localizacin anatmica de la zona a exfoliar (cara o rea no-facial) Oclusin de los agentes Tipo de cinta Localizacin Tiempo de oclusin MECANISMO DE ACCIN El peeling qumico causa alteraciones de la piel por medio de tres mecanismos: Estimulacin del crecimiento epidrmico mediante una remocin del estrato crneo; engrosamiento drmico por descamaciones muy leves a

nivel de dermis papilar. Destruccin de capas especificas de piel lesionada de acuerdo a la profundidad de la lesin. Activacin de mediadores de inflamacin, por medio de los cuales se induce la produccin de colgeno nuevo y de sustancia fundamental de la dermis. Despus de la necrosis inicial epidrmica producida por la aplicacin del agente qumico, un factorimportante es la mi-gracin inicial de los queratinocitos, normales de los bordes de la herida y de los epitlios de los anexos emanentes- en la base de la lesin. Despus la proliferacin celular de los bordes de la herida, aumen-ta con el objetivo de formar las nuevas clulas para cu-brir la lesin. Bajo este punto de vista anatmico, la piel de la cara se diferencia de las las regiones del cuerpo por la cantidad relativamente alta de unidades pilosebceas por unidad cosmtica, rmitiendo una reepitelizacion ms rpida. La nariz y la frente tiene ms glndulas sebceas que las mejillas es por eso que la cicatrizacin facial siempre progresa siempre de la parte central de la cara hacia la periferie. INDICACIONES Fotoenvejecimiento cutneo Arrugas finas, leves a moderadas. Lesiones epidrmicas (queratosis seborreicas, actnicas y liquenoides). Discromas: Eflides Lentigos Melasmas epidrmicos y dermicos. Pigmentacin post inflamatoria Cicatrices superficiales: Post trauma, post ciruga y post acn Coadyuvante de un tratamiento de acn vulgar y roscea Coadyuvante de otros procedimientos quirrgicos cosmticos. Lo que los peelings no pueden atenuar: SELECCION DE LOS PACIENTES. En base a las indicaciones de los peelings qumicos, todos los pacientes deben ser examinados para determinar cul o cules de los agentes exfoliantes produciran el resultado buscado con la menor morbilidad, de acuerdo con el estilo de vida del paciente, la profundidad de las lesiones que se corregirn y las caractersticas generales de la piel que se tratar. La Clasificacin de Fitzpatrick permite la evaluacin de la sensibilidad al pigmento de la piel a la luz ultra-violeta y, muchas veces, provee indicaciones sobre el origen tnico. Esta informacin es til para determinar qu pacientes respondern bien al producto qumico del peeling y quienes corrern alto riesgo de pigmentacin (discromas) posteriores al procedimiento. Los tipos I o III son ideales para todos los tipos de peeling, los tipos IV y VI presentan mayor riesgo de desarrollar discromas. Adems de lo mencionado es indispensable el valorar el grado de fotoenvejecimiento para el cual existen varias escalas basadas en los hallazgos semiolgicos cutneos, de las cuales la ms usada es la de Glogau. Es necesario el analizar la historia previa de exposicin solar, tomando en cuenta que durante los 15 das previos a la realizacin del peeling no debera haber exposicin a radiacin ultravioleta natural o artificial (cmaras de bronceado). La ingesta previa de retinoides orales debe ser tomado en cuenta, puesto que esto puede generar una mala cicatrizacin en especial en los peelings medios y profundos, as como estos tambin generan potenciacin de los efectos de los diferentes agentes exfoliantes al reducir el espesor epidrmico y al reducir la cohesin queratinocitaria.

Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de frmacos fotosensibilizantes o potenciales generadores de pigmentacin, episodios herpticos anteriores o recientes, son de vital importancia para prevenir una mala o retardada cicatrizacin, pigmentaciones y erupciones virales extensas respectivamente. El anlisis de cicatrices anteriores en bsqueda de queloides o cicatrices hipertrficas, la negatividad de embarazo y alteraciones psicolgicas y/o expectativas pronsticas no reales son indispensables para una evolucin favorable evitando posteriores complicaciones. FASES El xito teraputico de un peeling qumico no solo radica en escoger adecuadamente al paciente, el agente exfoliante y en una adecuada tcnica de aplicacin, sino en el cumplimiento de las tres fases del proceso que son: a) b) c) d) PR-PEELING. PEELING. POST-PEELING. RE-PEELING

PRE-PEELING Se entiende por este la preparacin previa de la piel 4 semanas antes con el uso de sustancias de uso tpico que conviertan al estrato corneo ms fino (cido retinoico, alfahidroxicidos) , el uso de protectores solares y agentes despigmentantes disminuyendo as el riesgo de hiperpigmentacin post-inflamatoria. Evitar el uso de corticoides ya que interfieren con en el proceso inflamatorio, importante para la reepitelizacin; as como tambin el uso de estrgenos y anticonceptivos orales ya que aumentan el riesgo de pigmentacin post-inflamatoria. Proveer al paciente informacin e instrucciones sobre el tipo de peeling a ser realizado, para que entienda mejor los procedimientos y as aclarar todas sus dudas, y sepa exactamente que esperar. PEELING Se realiza la documentacin clnica con: Fotos de control (frente y dos laterales) Normalmente los pacientes se olvidan de su apariencia anterior al procedimiento y, habitualmente sealan un defecto preexistente antes del peeling. Lista de las etapas importantes que deben ser chequeadas durante la realizacin del peeling. Firma de consentimiento informado y esclarecimiento adecuado. Instrucciones, por escrito, que deben ser seguidas en el pos-peeling. Lista de materiales necesarios para la realizacin de peelings Recipiente de vidrio para colocar el agente. Agente qumico con rotulo y validez.B201 Solucin neutralizante Guantes no-estriles. Gasas y algodn. Aplicadores: pinceles, cotonetes y esptulas. Recipiente con agua.

Solucin de limpieza de la piel. Desengrasante (alcohol y acetona) Ventilador o abanico. Cmara fotogrfica. Cremas pos-peeling (a base de corticoides y mascaras calmantes). Precauciones al realizar un peeling 1.- Verificar el rtulo del producto a ser usado. La aplicacin accidental de un cido ms fuerte puede causar serios problemas. 2.- Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente es posible que accidentalmente estornude y pueda afectar los ojos del operador, o que se pueda derramar en sitios no adecuados. 3.- Mantener la cabecera levemente elevada en una media de 45. 4.- Tener siempre a mano un frasco con agua limpia o suero fisiolgico para lavar bien los ojos, en caso de accidente. 5.- Observar el lagrimeo. Una lagrima que rueda hacia el cuello puede dar origen, en ese lugar, a un rea de descamacin o diluir el cido que aun esta ah, formando una franja de descamacin mas superficial. 6.- Observar la procedencia y la calidad de los productos y la certificacin de que presentan las mismas concentraciones y pH que las soluciones utilizadas rutinariamente. Antes de aplicar el agente exfoliante, preguntar si: 1.- Se hizo depilacin en La cara recientemente. 2.- Si Se ha sometido recientemente a cirugas de La cara o del cuello. 3.- Us tretinoina sistmica en los ltimos meses. 4.- Realiz protocolo de rejuvenecimiento; si alguna de esas preguntas son positiva, la reaccin del peeling podra ser ms intensa. Cualquier paciente sometido a peeling medio o profundo, con antecedentes de herpes simple, debe ser sometido a una terapia especfica el da anterior al peeling o el da del procedimiento. Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings qumicos superficiales y medios. La sensacin de ardor o quemazn asociada a los peelings qumicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar a los pacientes sobre el disconfort que sentirn y tranquilizarlos dicindoles que ser por poco tiempo. Los anestsicos tpicos pueden aumentar la profundidad de una descamacin con ATA por producir vasoconstriccin, disminuyendo el liquido intersticial y concentrando ms el cido, aumentando el riesgo de complicaciones. Todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de peeling deben cambiar su filosofa en relacin a la exposicin solar e incorporar el filtro solar a su vida rutinaria. PEELINGS REGIONALES O SEGMENTARIOS El concepto de peeling regional consiste en realizar un peeling en determinado segmento de una unidad esttica. En los peeling superficiales y medios, la diferencia de la textura y la pigmentacin son imperceptibles, ya en los profundos, se crea un rea importante de descamacin con diferencias significativas de textura y de pigmentacin. Pacientes con grados importantes de dermato-heliosis, igualmente con peelings superficiales y medios, pueden presentar ares de descamacin evidentes. Esto puede ser minimizado: 1.- Aplicando el peeling un poco mas all del rea afectada con solucin mas dbil. 2.- Aplicando un agente clareador en la piel o alrededor. 3.- Aplicando el peeling ms dbil en el resto de la piel para evitar demarcaciones acentuadas.

4.- Observando los lmites del cuero cabelludo. PEELING FACIALES Y NO FACIALES Al considerar reas no faciales, la prioridad bsica es recordar que esas reas no cicatrizan tan bien como la cara. Cuando la piel reepiteliza despus de un peeling, lo hace por la proliferacin de clulas epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las unidades pilo sebceas que migran lateralmente hasta cubrir las reas comprendidas con una nueva epidermis. Estudios han mostraron que existen 30 veces ms unidades pilo sebceas en la cara que en el cuello o espalda y 40 veces ms que en la regin del dorso de manos y brazos, entonces en esas reas, la reepitelizacin es mucho ms lenta y prolongada ms all del hecho de que algunas reas sern ms propensas a cicatrizacin hipertrfica. Por tanto, es prudente: 1.- No realizar peeling drmicos en estas reas. 2.- Considerar que la mayora de los peelings no faciales son indicados para tratar ritides finas y manchas (inclusive las seniles). Por tanto, debemos preferir repetidos peelings superficiales que pueden crear reposicin de nuevo colgeno en la dermis y mejorar las arrugas finas superficiales, 3.- Sin necesidad de peelings profundos. 4.- Considerar la extensin de esas reas y la toxicidad que los agentes qumicos podran causar. POST Y RE-PEELING Cada medico tiene su esquema favorito para el tratamiento de la piel lesionada despus del peeling. Algunos prefieren mantener la piel seca durante la fase de cicatrizacin, en cuanto otros defienden la necesidad de aumentar la concentracin de agua en la base de la herida como factor importante en la determinacin de la velocidad de migracin de las clulas epiteliales. Otros son muy tcitos en la necesidad de la aplicacin abundante de pomadas o emolientes para mantener el tejido cicatrizal hmedo. Los estudios son polmicos y debemos estar atentos a la dermatitis alrgica. En varios casos algunos productos activos son mezclados en la misma frmula como por ejemplo: alo vera, leo de vitamina E, grasa vegetal, silicona, alantona, sulfadiazina de plata y vaselina, demostrando todos ellos un aumento en la velocidad de la cicatrizacin independientemente del tipo de sustancia usada. El concepto importante es que sea cual sea el producto utilizado, este cree un ambiente propicio para la cicatrizacin. El factor de humedecer correctamente la piel en la cicatrizacin evita la formacin de fisuras recurrentes a la descamacin, con irritacin, prurito y/o infecciones asociadas. Personalmente prefiero mantener hmeda la herida usando un emoliente simple como la vaselina y de acuerdo al grado inflamatorio mezclada con nun esteroide tpico de baja potencia. Es indispensable evitar exposicin solar por 4 a 6 semanas posteriores y la necesidad imperiosa de fotoprotectores, as como el uso de otras sustancias tpicas que van a generar un mejor efecto de mantenimiento del cambio logrado como tretinona tpica usandola inicialmente a concentraciones muy bajas tipo 0.025% para aumentarlas gradualmente y siempre en una presentacin en crema y no en gel por el efecto irritativo de los vehculos sobre una piel recientemente reepitelizada. El intervalo ideal entre los peelings en un mismo paciente est de acuerdo con su espectro de profundidad. Se sabe que la respuesta depende de la profundidad del peeling as como de la reepitelizacin. En el caso de realizar un nuevo peeling sin que la piel este totalmente reepitelizada, el riesgo de complicaciones ser mayor. La frecuencia de los peelings vara de acuerdo con la intensidad de la profundidad de los peelings anteriores. Peelings muy superficiales (estrato corneo) hasta una vez por semana. Peelings superficiales (intra-epidrmicos) pueden ser repetidos cada 2 a 6 semanas, dependiendo de la intensidad de la necrosis epidrmica.

Peelings de mediana profundidad (Dermis papilar) pueden ser repetidos cada 3 o cada 6 meses. Informacin que debe ser dada a los pacientes para la etapa de post-peeling sobre todo de profundidad media. 1.- Para que los resultados sean los mejores posibles, usted tendr que seguir algunos consejos: 2.- Si usted usa anteojos, y la regin tratada coincide con el lugar de apoyo de los anteojos, se de evitar el uso de los mismos en los primeros das despus del peeling. 3.- Luego despus del peeling, usted an podr sentir una sensacin de calor en la regin tratada, pero no se asuste, es una reaccin normal. 4.- Usted sentir un acartonamineto poco agradable, pero no doloroso, para minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada con una pomada, como vaselina estril o suero fisiolgico helado, por ejemplo. 5.- La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toques 6.- Dormir de preferencia en posicin recostada, de espalda. Sin virarse mucho para no restregar el rostro en la almohada, que puede ser protegida con una toalla suave. 7.- En caso de que la sensacin de calor sea muy grande el primer da, se puede tomar un analgsico o un medicamento para dormir. El mdico debe ser consultado. 8.- No sonrer ser la tarea ms difcil, pero los movimientos excesivos tienden a formar grietas, lo que ira a acontecer con certeza, pero cuanto ms tarde mejor (una semana). Mantener apariencia triste garantiza una cicatrizacin mejor. 9.- Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el rostro muchas veces, pues podra causar una descamacin prematura. Pedazos de piel seca se irn colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jams tire de ellos. Si fuera muy incomodo y si tuviera el tamao adecuado, corte delicadamente con una tijera. 10.- Se debe recordar que esta piel oscura y fea esta protegiendo la piel nueva y saludable que esta formndose por debajo. Cuanto ms tiempo esta proteccin se encuentre, mejor. 11.- Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro solar ser obligatorio, por lo menos por tres meses, y mejor an si se usa siempre. La exfoliacin prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier naturaleza. La capa de piel necrtica creada por la solucin exfoliante funciona como un vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remocin prematura deja una capa accidental o intencional exponiendo una capa de tejido inmaduro y frgil que aumenta la susceptibilidad a infecciones, eritema persistente, hiperpigmentacin pos-inflamatoria y fibrosis. La hiperpigmentacin pos-inflamatoria es una condicin en que una respuesta inflamatoria de la piel conduce a un desenvolvimiento de hiperpigmentacin subsecuente. Est generalmente asociada a pacientes de piel oscura y a exposicin al sol despus del peeling, sin embargo, ms raramente puede ocurrir en pacientes de piel clara y que no tengan exposicin al sol. El tratamiento de esta ltima condicin puede ser expectante ya que tiende a desaparecer gradualmente con el tiempo o se puede instituir terapia con agentes aclaradores y fotoprotectores. La pigmentacin puede surgir en el pos-peeling inmediato (cuatro a cinco das despus) o tardamente despus de dos meses del peeling. Cualquier agente de exfoliacion produce un aclaramiento de la piel una vez que la melanina esta dispersa en la epidermis y, o al eliminarse algunas clulas, la melanina presente disminuye. A medida que el nivel de descamacin se profundiza el grado de aclareamiento o hipopigmentacin aumenta por la destruccin de melanocitos, pudiendo incluso dar como resultando una hipopigmentacin irreversible. Algn grado de eritema es comn en todo peeling. Igualmente algunos pacientes pueden presentar reas rojo-brillante al inicio, en general ellas se van tornando rosadas en 7-14 das. Si el eritema persiste hasta tres semanas, podra ser una seal para una cicatrizacin inadecuada. El tratamiento con corticosteroides tpicos de alta potencia, cintas adhesivas impregnadas de esteroides y curativos de silicona deben ser inmediatamente instituidos, pues las reas pueden tornarse endurecida, desarrollando una cicatrizacin espesa e hipertrofica con fibrosis. Equimosis puede ocurrir en las reas infra-orbitarias, en un pequeo nmero de pacientes que presentaron intenso edema pos-peeling.

RESULTADOS DE LOS PEELINGS QUIMICOS SUPERFICIALES. Excelente: eflides. Melasma epidrmico. Hiperpigmentacin epidrmica. Variables: Lentigos simples. Lentigos seniles. Melasmas o hiperpigmentaciones pos-inflamatorias mixtas (epidrmicas o drmicas). Pobres: Queratosis seborreica. Nevo juncional Melasma drmico. Hiperpigmentcion pos-inflamatoria drmica. RESULTADOS DE LOS PEELING QUIMICOS MEDIOS. Excelentes: Efelides, lentigos simples y lentigos seniles. Melasma epidrmico. Hiperpigmentacin pos-inflamatoria epidrmica. Pobres: Nevos. Queratosis seborreica exofitica. TIPOS DE PEELING cido RETINICO 1 10% EN PROPILENGLICOL. Los peelings con cido retinico estn indicados en fotoenvejecimiento, en melasma (excelentes resultados), como coadyuvantes en tratamientos de acn comedognico y en prepar la piel para peelings ms profundos. La tretinoina (cido Retinico) tiene accin a nivel celular, estimulando la sntesis de colgeno de novo. Este colgeno permanece intacto histolgicamente por lo menos cuatro meses despus de la ltima aplicacin. Sin embargo, la ocurrencia de reaccin cutnea de tipo xerosa y eritema es un factor limitante de su uso regular. Este efecto puede ser minimizado cuando utilizamos cremas o emulsiones con contenido de corticoides de baja potencia (hidrocortisona) en el pos-peeling inmediato. cido SALICLICO 30% EN ETANOL Y LOCIN ACUOSA. El cido saliclico es un beta-hidroxicido. En concentracin de 3 a 5% es queratoltico y facilita la penetracin tpica de otros agentes y, debajo de 3% queratoplstico.

Presenta baja incidencia de complicaciones, por separado no tiene potencia suficiente para actuar como agente de peeling qumico, siendo siempre muy superficial. El vehiculo voltil rpidamente evapora, no permitiendo una penetracin profunda del cido. La exfoliacion leve que ocurre es tarda, comenzando despus de tres a cinco das del peeling y extendindose hasta 10 das. Son eficaces en tratamientos de queratosis, melanosis y de acn, hasta en su fase inflamatoria. Puede ser realizado en cualquier rea corporal. Evitar reas muy extensas por la posibilidad de salicilismo que es bastante comn con esta presentacin liquida; puede ser formulado en vehiculo pomada. ( polvo de cido saliclico 50% y salicilato de metilo). cido GLICOLICO 40-70% (Las soluciones son echas con agua o la combinacin de agua, alcohol propilenoglicol). Los alfa-hidroxicidos (AHA) son cidos carboxlicos encontrados naturalmente en algunos alimentos, pero que tambin pueden ser producidos sintticamente en grandes cantidades. Dentro de este compuesto estn los cidos gliclico, lctico, ctrico, malico y tartrico. Los dos cidos de cadena carbono ms cortos son el lctico y el gliclico, usados ms frecuentemente en dermatologa. El cido gliclico es derivado de la caa de azcar altamente soluble en el agua. Una solucin saturada tiene concentracin de 80 y 70% de potencia mxima. Tiene menor peso molecular de todos lo AHA y causa epidermolisis en 3 a 7 minutos, dependiendo de: Concentracin del cido (%). Biodisponibilidad (pH) Grado de tamponamiento o neutralizacin. Tipo de formulacin (gel, lquido, crema o locin). Frecuencia de las aplicaciones. Condiciones de la piel antes de la aplicacin Volumen del cido aplicado Tiempo de permanencia del cido sobre la piel.

El cido gliclico produce compactacin del estrato corneo, especialmente de la epidermis y reposicin de mucina y colgeno drmicos a medida que se aumenta la concentracin y se disminuye el pH de la preparacin. La neutralizacin parcial del cido para la adicin de una base produce, qumicamente, una sal en agua, resultando un cido ms dbil y un pH ms alto. La solucin tamponada es una solucin parcialmente tamponada que resiste las alteraciones de pH cuando se ha adicionado un cido o una base. Entretanto la neutralizacin parcial del cido gliclico (pH = 2,75) no produce una preparacin tamponada, por lo que se torna todava muy eficaz y ms seguro, pues el riesgo de penetracin en la dermis y complicaciones es mucho mayor cuando menor sea el pH de la solucin (pH inferior a 1). Cuando mayor el pH de la preparacin, mayor la neutralizacin y menor la cantidad de cidos libres disponibles (biodisponibilidad). La preparacin se torna menos irritante, ms tolerable ,en contrapartida menos eficaz. El peeling de cido gliclico es indicado en todos los tipos de piel y en cualquier regin corporal, para tratar queratosis actnicas, melasmas, acn, arrugas finas y lesiones de fotoenvejecimiento. En vez de desengrasar excesivamente la piel sugerida para otros peeling, es suficiente una limpieza suave de la piel apenas para remover maquillaje y otros residuos. Los periodos de alteraciones producidas en la piel con el cido gliclico, en orden ascendente de profundidad de la lesin son: rosa, rojo, epidermolisis con vesiculacion y blanqueamiento (frosting). No tiene un punto final (perodo de neutralizacin) definido ese tipo de peeling, el tiempo de permanencia de cido sobre la piel debe ser suficiente para la formacin de eritema, tratando de evitar la formacin de frosting o

blanqueamiento con la neutralizacin oportuna puesto que esto incrementa el riesgo de cicatrices al hablarnos de una penetracin ms profunda. El cido gliclico utilizado en peeling necesita ser neutralizado para interrumpir su accin cuando la profundidad deseada tendr que ser alcanzada. Esta neutralizacin puede ser hecha utilizando una solucin de bicarbonato de sodio al 40% o lavando el rea con bastante agua. Complicaciones Herpes labial. Eritema persistente o sensibilidad al sol Hiperpigmentacion pos-inflamatoria Infeccin (rara) Cicatrices (raras).

cido MANDLICO 30 50% EN GEL FLUIDO El cido mandlico es un AHA derivado de la hidrlisis del extracto de almendras amargas. Es utilizado en concentracin que vara del 30 a 50% y sigue las mismas orientaciones del peeling de cido gliclico. Segn los relatos es menos irritativo y produce menos eritema que el cido gliclico; pero es mucho ms efectivo que este para melanosis como por ejemplo manchas postinflamatorias, lntigos, melasma. Se lo pude usar incluso pero a concentraciones ms bajas 3, 5 , 10% inmediatamente despus de microdermoabrasin, en lo personal con muy buenos resultados. SOLUCIN DE JESSNER cido saliclico 14g Resorcina 14g cido lctico 14g Etanol qsp 100ml. Es muy utilizada como uno de los agentes exfoliantes de los peelings combinados. La solucin de Jessner es un preparado usado apenas para descamaciones leves o en preparo para un peeling con cido tricloroactico (ATA). Tambin ha sido utilizado en las alteraciones de fotoenvejecimiento, en melasmas y en acn comedognico. La aplicacin puede ser suave o contundente, dependiendo del nmero de capas aplicadas y del modo de aplicacin. Los periodos de alteraciones con la solucin de Jessner en orden ascendente de profundidad de la lesin son: eritema discreto, eritema rojo-brillante, finos punteados de blanqueamiento y verdadero frosting blanco plido que ocurre lentamente y produce descamacin importante durante 7 a 8 das. La aplicacin de solucin de Jessner produce alteraciones epidrmicas semejantes a la tretinona y es muy til en los pacientes intolerables al cido retinico. Es importante diferenciar el verdadero frosting que ocurre por la coagulacin residual de protenas cutneas, del que ocurre por la precipitacin de dos componentes de la solucin en la piel y que es fcilmente es removido con gasa o algodn embebido en agua. La alergia a uno de los componentes puede ser evidenciada por el edema desproporcional y la intensidad del peeling. Las reas no faciales con alteraciones de pigmentacin y de textura (queratosis y melanosis) responden muy bien a una o dos aplicaciones mensuales de solucin de Jessner. Actualmente la solucin de Jessner esta siendo combinada con 5-FU (fluorouracil) para tratamientos de queratosis actnicas con excelentes resultados despus de ocho semanas. Se limpia la piel previamente con solucin desengrasante y se aplica una cantidad abundante en varias

capas de solucin de Jessner, seguido luego de una aplicacin directa de 5.FU a 2 o 5% con la mano enguantada. El paciente permanece con las dos soluciones en el rea tratada y, el da siguiente, se lava con agua. Esto debe ser repetido semanalmente durante 8 a 12 semanas con aclareamiento importante de la queratosis. Complicaciones Reaccin alrgica (menos del 0,1%). Toxicidad sistmica: no realizar en reas muy extensas debido al resorcinol y cido saliclico. Infeccin Eritema persistente (raro) cido tricloroactico (TCA o ATA) del 10 50% 1.- No causa toxicidad sistmica. 2.- Es estable y de bajo costo. 3.- No es necesario neutralizar. 4.- La profundidad de la lesin (descamacin) corresponde a la intensidad (nivel) de frosting o escarchamiento. 5.- La principal indicacin es el fotoenvejecimiento. En las cicatrices superficiales, los resultados son buenos, no est indicado en melasmas, pudiendo incluso agravarlos cuanto mss profundo sea el peeling. 6.- Puede ser usado para realizar peeling superficial, medio y profundo. Esta profundidad del peeling va a depender de: Tipo de piel del paciente Como la piel fue preparada Como el cido es aplicado Cuantas capas. Concentracin del cido El TCA puede ser aplicado en concentraciones que varan del 10 al 50% para efecto peeling. La concentracin de 35% produce un peeling que varia de superficial a medio con menor riesgo de complicaciones. La aplicacin puede ser echa con compresas de gasa hmeda o aplicadores con punta de algodn. El cido es aplicado facialmente en forma ordenada iniciando por la frente desde la lnea media hacia la regin temporal abarcando la lnea de implantacin anterior capilar y la regin superciliar, luego hacemos el lado contralateral, para luego cubrir con el cido todas las caras nasales y una vez que ocurra escarchameinto en ella, continuar con el rea palpebral inferior izquierda y la mejilla de ese mismo lado delimitandola perfectamente por el surco nasogeneano, el lbulo del pabelln auricular (que es includo) y no ms alla de un travs de dedo por debajo de la rama sea palpable del maxilar inferior, una vez que ocurre escarchameinto podemos decir que hemos culminado la fase 1 de aplicacin de TCA; inmediatamente iniciamos la fase 2 de aplicacin la cual abarca labio superior, inferior y quijada hasta el surco nasogeneano derecho, es decir del lado an no tratado, ocurre escarchamiento y pasamos a la fase 3 de TCA que consiste en la aplicacin del lado derecho de la cara iniciando por el prpado inferior derecho, continuando por la mejilla con los mismo lineamientos que en el lado izquierdo. Todo lo anteriormente mencionado que parecera tedioso, paciencioso y al leerlo, no se si hasta cierto punto confuso, es de vital importancia puesto que as evitamos dejar zonas no tratadas que tendrn a futuro coloracin y textura distinta pudiendo dejar marcado a un paciente con trayectos lineales inapropiados; la experiencia mltiple con TCA nos habla de lo importante de cumplir esto al pie de la letra, ya que una cosa es leerlo y otra el hacerlo con la presin del disconfort importante que siente el paciente (ardor intenso) en el momento operatorio, cometiendose errores al querer avanzar rpido para no molestar ms al paciente dejando reas de escarchamiento incompleto y por tanto de distintos niveles de penetracin ,y por ende de distinto resultado final en una misma unidad antomo-cosmtica. En el momento de la aplicacin, algunas precauciones deben ser tomadas:

 Al aplicar el TCA debajo de los ojos y en la regin de patas de gallo se estira la piel y se aplica el cido en el parpado inferior hacia 1mm de la raz de los cilios y en el superior, hacia el reborde superior de la placa tarciana. La cabeza del paciente debe estar elevada a 30 grados. Las lgrimas deben ser enjuagadas para evitar que el cido penetre en los ojos por accin capilar. Durante la aplicacin en los ojos estos deben estar abiertos y mirando hacia arriba. En la regin perioral, el cido debe ser aplicado por lo menos 3mm adentro del bermelln de los labios. El estiramiento de la piel y la irritacin del agente permiten una penetracin mayor del agente. Cuando el peeling sea aplicado solo en la unidad esttica perioral, se debe aplicar un despigmentante clareador o el TCA en concentraciones ms dbil en el resto para evitar reas de demarcacin. El TCA es un cauterizante qumico que coagula protenas en la piel. Se presume que esto es la base para la formacin del escarchamiento o frosting. Cuanto mayor sea la cantidad de capas de cido aplicadas, mayor es la penetracin del mismo. Esto puede ser evaluado, se observa el nivel de escarchamiento y la turgencia cutnea. La piel progresivamente se va tornando blanca-plida suave, blanca y blanca-viva. En la palpacin se observa, en el inicio un eritema de fondo y la piel es fcilmente plegable; a medida que la profundidad aumenta, la piel se torna blanca-viva y endurecida de difcil plegamiento. Igualmente la progresin para colores ms vivos indica que la penetracin va en aumento y orienta el nivel histolgico de necrosis, ese parmetro no es totalmente preciso y nos ofrece apenas una base de orientacin. El peeling debe ser aplicado hasta la lnea de implantacin de los cabellos y hasta 1cm debajo de la lnea de la mandbula para atenuar la lnea de demarcacin. El peeling no afecta los folculos pilosos o el crecimiento de los pelos. Los lbulos de las orejas deben ser tratados tambin para mejorar el resultado esttico. El concepto antiguo de neutralizacin del TCA con alcohol o agua inmediatamente despus del frosting es intil para revertir el efecto de la aplicacin. Es diluido apenas si el agua es agregada al recipiente. Hay varios trabajos controvertidos sobre la oclusin del TCA, algunos relatan disminucin de la concentracin del TCA cuando se lo ocluye con cinta tipo dermicel u otro material por aumento de agua en la dermis, otros no observaron diferencias. Los niveles de escarchamiento (cobertura) creado para peelings de profundidad superficial y media pueden ser clasificados en cuatro grupos: Nivel 0, Nivel 1, Nivel 2, Nivel3. Nivel 0 Sin cobertura blanca. La piel puede parecer un poco brillante y plida. No hay cobertura ni eritema, o el eritema es insignificante. Este es un peeling muy superficial, que mximo, remueve el estrato crneo, y la descamacin cuando ocurre es mnima. Nivel 1 Cobertura blanca leve e irregular. Ms all de la apariencia brillante, la piel presenta algunos zonas de eritema y reas no uniformes de cobertura blanca. Este es un peeling superficial epidrmico que provoca leve descamacin durante dos o cuatro das. Nivel 2 Cobertura blanca con fondo rosa. La piel tiene color blanco uniforme, con fuerte fondo de color rosa. Este es un peeling epidrmico con destruccin de toda la epidermis, con reepitelizacin uniforme en siete das. Nivel 3 Cobertura blanca slida. La piel tiene cobertura slida, de color blanco intenso, sin rosa o fondo. Este es un peeling que llega hasta la dermis papilar y lleva de siete a 10 das para cicatrizar. Los peelings no faciales con TCA siguen las mismas tcnicas de aplicacin y cuidados que los faciales. Adems, es preciso cuidar no pasar el nivel 2 de frosting, pues eso podra acarrear cicatrices de tipo fibroso. La mejor opcin para esas regiones es la realizacin de peelings epidrmicos repetidos que estimulan la generacin de nuevo colgeno en la

dermis y mejoran las arrugas finas. Se debe iniciar con bajas concentraciones de TCA entre 20 y 25% o preferir otros agentes de peelings superficiales como: solucin de Jessner, cido gliclico u otros. Algunos estudios demostraron resultados excelentes despus del tratamiento de manos y de los brazos usando quimiocirugia superficial repetida con TCA 20 a 35% a cada 2 o 3 semanas. El TCA a 35% puede ser aplicado en las queratosis aisladas hasta que haya un escacahmiento que ocurre de 3 a 5 minutos. Despus la exfoliacion de las mismas, se realiza un peeling suave con TCA a 25%, sin frosting, para uniformizar la piel. Actualmente, algunos aditivos son adicionados al TCA para alterar su capacidad de penetracin y permitir una distribucin ms uniforme, menos irritacin y el acompaamiento de frosting ms seguro. Entretanto, el aumento de estos aditivos puede alterar la capacidad de penetracin del agente, pero no alteran su potencial de producir cicatrices, teniendo en cuenta que los aditivos no modifican la concentracin final del TCA. En verdad, estos nuevos TCA ofrecen una falsa sensacin de seguridad, resultando en la reaplicacin del cido y en la posibilidad de formacin de cicatrices inestticas. El fundamento terico del peeling combinado es la utilizacin de dos agentes superficiales para alcanzar la misma profundidad conseguida con un nico agente y aumentar a seguridad con menor riesgo de cicatrices. COMBINACIONES MS COMUNES Dixido de carbono slido y cido tricloroactico (TCA). Este peeling se torna popular en 1989 gracias al Dr. Brody. Extremadamente eficaz para las cicatrices de acne, siendo capaz de atenuar la profundidad de las mismas. Solucin de Jessner y cido tricloroactico (TCA). Este peeling se torna popular gracias al Dr. Monheit. Es el preferido del autor para tratar el fotoenvejecimiento y como peeling de media profundidad. cido gliclico y TCA. Este peeling fue propuesto por el Dr. Coleman. La ventaja de este peeling es el desbridamiento del estrato crneo producido por el cido gliclico al 70% favoreciendo la penetracin uniforme del TCA. Complicaciones Discromas. Cicatrices hipertrficas y queloides. Resorcina (Golden Peel) El resorcinol est relacionado estructural y qumicamente con el fenol. Es uno de los peelings ms usados, por su seguridad, eficacia y bajo costo, convirtiendose en uno de los peelings guas para el desarrollo de otros posteriores. Uno de los autores con ms experiencia en el manejo y promulgacin de este es el Dr. Hernndez Prez, dndole cada vez ms nuevas aplicaciones. En la actualidad lo usamos con mucha frecuencia para fotodao facial, en la V del escote, dorso de manos y antebrazos; para discromas hiperpigmentarias y cicatrices tanto en cara como en cuello; para estras ; y para flacidez mamaria, existiendo en est ltima un estudio con comprobacin histolgica y cambios de la medida de la linea medioclavicular-pezn y para que sea comparativo solo en un lado derecho de 30 pacientes, y se uso lo que se conoce como Golden peel plus que consiste en la combinacin de Jessner hasta escarchamiento e inmendiantemanete la aplicacin del resorcinol al 53%. Es un peeling que de acuerdo a la concentracin de la resorcina puede ser usado como superficial, medio y medio-profundo. La aplicacin debe ser hecha en la posicin supina para evitar sncope, con bajador de lengua o dedo enguantado, o pincel, y el pote previamente calentado para facilitar el procedimiento. El ardor es bastante intenso y el peeling es realizado en tres das consecutivos (tres sesiones) con tiempo de permanencia de la pasta aumentando cada da dependiendo de la tolerancia del paciente.

Complicaciones En la dependencia de las concentraciones podemos observar: Hiperpigmentacin transitoria. Tontera, palidez y sudoracin. Meta-hemoglobinemia (descrito solamente con la aplicacin de la pasta de Unna en ulceras de perna). OTROS TIPOS DE PEELING. MSCARA DE TCA Utiliza el TCA a 11, 16 o 25% quelado. En general es mantenido por 1 a 3 o 5 a 10 minutos. El eritema pos-peeling es menor que el producido por el TCA solucin, siendo ms seguro para comenzar. Para potencializar el peelg, se puede aumentar la intensidad en desengrasar la piel en el pre-peeling, la espesura de la mscara o el tiempo de permanencia de la mscara.2 Puede ser repetido a penas la piel se recupera del eritema cuantas veces sea necesario. NEW PEEL El Blue, Easy y Soft Peel, constituyen el concepto de peelings nuevos. Obagui, y colaboradores consagraron la utilizacin del TCA saponificado, preconizando con esto una penetracin ms uniforme y homognea del cido, el conocimiento exacto del nivel de profundidad alcanzado y la disminucin de los inconvenientes del pos-peeling y pre-peeling. El Soft Peel consiste en TCA a 35-42% mezclado con excipientes adecuados. El Blue Peel de Obagui, consiste en TCA a 30-50% Viene un Kit completo Cuatro tubos de 2 cc de base para el peeling. Cuatro tubos de 2 cc de limpiador para el peeling Esponja/esptula/copo medidor/pipeta. Una solucin de TCA a 30% Para un peeling de 15%, se utiliza: 1 tubo-base con 2 cc de TCA 30% (una capa de 15%) Para un peeling de 20%, se utiliza: 1 tubo-base con 4 cc de TCA 30% (equivale a 2 capas o coberturas de 15%). Cuidado: Exfoliacin muy superficial 1 capa estrato corneo. Exfoliacin superficial- dos capas estrato espinoso. Exfoliacin epidrmica completa tres capas capa basal. Peeling medio (light peel) cuatro capas dermis papilar. El ardor es proporcional a la profundidad y la descamacin tambin. El color azul que se obtiene sobre la piel del paciente debe ser uniforme. CROMO PEEL Es una mixtura de alfa-hidroxicidos, resorcina y cido saliclico dispersa en una solucin hidroalcoholica. Efecto queratoltico y despigmentante (resorcina). Aplicacin con pincel, fcil, rpido, seguro y eficaz.

Los efectos son nivelados en las reas en depresin y aumento de elasticidad por neognesis de fibroblastos. Utilizada actualmente en las estrias, realizandolo por sesiones con intervalos semanales o quincenales.

PEELING DE KRULIG Es un peeling con cido retinico y cido azelico. Indicado para hiperpigmentaciones como melasmas resistentes y arrugas finas. Promueve una reaccin celular y bloquea la melanognesis. En la dependencia del nmero de peelings, puede actuar profundamente en la dermis. Puede ser utilizado para todos los fototipos de piel. PEELING COMBINADO DE FLUOROURACIL PULSADO. Es un peeling superficial, combinado de AHA o solucin de Jessner y 5-fluorouracil (5-FU). El 5-FU es un antimetabolito que inhibe la sntesis de DNA, destruyendo las queratosis actnicas hipertrficas. Se realiza peelings semanales ocho sesiones. Se aplica una capa fina de ambas soluciones en intervalos de 5 minutos, dejando sobre la piel y solamente retirarlo el da siguiente. Esta aplicacin disminuye los efectos irritantes de la aplicacin de rgimen diario, durante 4-8 semanas. Concentraciones de 2-5% de 5-FU La asociacin con AHA en solucin de Jessner mejora la textura y la pigmentacin de la piel, como tambin las rugas finas, y el 5-FU resulta verdaderos beneficios teraputicos en las queratosis actnicas. PEELINGS QUIMICOS PROFUNDOS (FENOL) Muy poco usados, por el riesgo alto de complicaciones y por tanto con los que menos experiencia personal se tiene; sin embargo vamos a mencionarlos con el fin de tratar que este captulo sea una revisin lo ms completa posible sobre el apasionante, rpidamente cambiante y til tema de los peelings qumicos. La clsica sustancia para esta profundidad de peeling ha sido y es el fenol. Los primeros relatos son del ao de 1882, con el alemn P.G. Unna y, luego, con el Dr. Millar Mackel, en 1903, que publico sus trabajos en 1952 junto con Florentine Kamp. El gran desenvolvimiento del fenol, con todo, se dio durante la primera guerra mundial, cuando fueron usadas diversas soluciones de fenol para el tratamiento de quemaduras faciales causadas por plvora. Estas tcnicas fueron tradas por Antoinette para los EUA en las dcadas de 1930 y 40, donde se realizaban peelings sin bases cientficas, para mejorar el aspecto de arrugas y cicatrices. El Dr. Bames, en 1927, escribe sobre los peelings profundos con fenol, cubiertos por emplasto para tratar arrrugas, sus complicaciones y sus tcnicas de aplicacin. Los investigadores Wolf y Elher escribieron sobre el uso del fenol y sus posibles combinaciones con otras substancias, adems de sus efectos nefrotxicos y la importancia de desengrasar la piel antes del peeling. Varios autores describan y hablaban del fenol; Urkov 1946, Winter 1950, hasta que el Dr. Brown public trabajos detallados sobre los efectos txicos y varias formulas con uso del fenol. En los aos 60, Litton public la solucin de fenol saponificado. Harold Gillies usaba cinta adhesiva pos-fenol. Spenber y colaboradores intentaban producir una solucin tamponada de fenol. En 1962, los Drs. Backer y Gordon publicaron resultados positivos con uso de su frmula. GENERALIDADES El peeling de fenol tiene mala fama por ser de difcil tcnica de aplicacin, con muchas complicaciones y ser de alta toxicidad, debido a los

efectos cardio, hepato y nefrotoxicos. Es muy importante decir que no existe ningn reporte de muerte por peeling de fenol y que los riesgos de toxicidad prcticamente no existen cuando utilizamos las tcnicas correctas de aplicacin, respetando el tiempo de 15 a 20 minutos por rea y una buena hidratacin del paciente. Este peeling tiene sus indicaciones precisas. Se ve mejores resultados en pacientes de pieles finas y claras, por que el uso de fenol tiende a producir un cierto descoloramiento de la piel y, en estos pacientes, no se ve contraste de color entre el rea tratada y la no tratada. Pieles espesas y oleosas son menos favorables. El principal requisito para que el paciente sea buen candidato al procedimiento es que el mismo tenga una buena estructura psicolgica, que este preparado para tolerar los dolores, el aspecto desfigurado de los primeros das, as como tambin convivir de manera sensata con las posibles complicaciones, adems de estar dispuesto a seguir rigurosamente las indicaciones post-peeling. INDICACIONES El peeling qumico de fenol va a llevar a una destruccin de la epidermis y de la dermis papilar, que se extiende hasta la dermis reticular. Por tanto debemos indicar este peeling en alteraciones que alcanzan este nivel. Las ms comunes, segn Baker, son: Queratosis actinicas Arrugas de moderadas a graves. Melasma mixto Hiperpigmentacin pos-inflamatoria. Cicatrices Radiodermitis

Debemos tambin considerar la asociacin de peelings medios o superficiales al fenol, as como, con algunos procedimientos quirrgicos de rejuvenecimiento facial. De esta forma estaremos disminuyendo la morbilidad y riesgo de un peeling profundo. CONTRAINDICACIONES Litton considera que el fenol no debe ser usado en lesiones malignas, talangiectacsias, lesiones nevoides (Incluyendo hemangioma capilar, neurofibromatosis y manchas tipo caf con leche) y poros dialtados. Otras enfermedades son: Dolencias hepticas Dolencias renales Dolencias cardiacas Pacientes en tratamiento quimioterpico Dolencias auto inmunes Historia de herpes simple recidvate Historia de cicatriz hipertrfica, queloides. Pacientes gestantes o lactantes. Pacientes depresivos Expectativas irreales Sensibilidad al fenol AGENTES QUIMICOS En los das de hoy, el fenol o cido carblico es usado principalmente en dos frmulas, siendo ambas semejantes y difiriendo solamente en el tipo de detergente empleado (glicerina o hexaclorofeno quirrgico septisol).

Los productos del metabolismo del fenol, as como pequeas cantidades de fenol puro son excretados por los riones. El aumento de la diuresis acelera el metabolismo y la excrecin del fenol, ah la importancia de hacer una buena hidratacin el DIA del procedimiento. La cantidad de fenol utilizado en cada peeling de toda la fase es de dos a tres mililitros, el que nos da un gran margen de seguridad debido a la baja concentracin en nivel sanguneo. Los efectos cardio, hepato, nefro y neurotoxicos no son observados cuando respetamos la tcnica de aplicacin del fenol (dar de 10 a 15 minutos entre las unidades cosmticas) En los casos de unidades cosmticas aisladas, la hidratacin puede ser por va oral y no es necesario monitoreo cardiaco. Segn Rees, concentraciones mayores al 80% no deben ser usadas, pues producen intensa queratocoagulacin, que a su vez permite una mayor penetracin de fenol hacia la dermis. Frmula de Baker-Gordon Fenol, USP a 88% 3cc Agua destilada 2cc Jabn liquido septisol 8 gotas leo de croton 3 gotas Esta frmula debe ser preparad a la hora del peeling. Mezclar siempre que se vaya a utilizar el producto. Formula de Litton 1 Fase Cristales de fenol 454 g. Agua destilada 8 CC Glicerina 8 cc. Calentar Hasta liquefazer el fenol. 2 Fase Fenol liquefeito leo de croton Agua destilada 120 gr 1 cc. 120ml.

La frmula resultante es una emulsin turbia y debe ser mezclada cada vez que sea usada. Esta mezcla puede ser usada por un periodo de tres a seis meses y adquirir un tono marrn-oscuro con el tiempo. Debe ser guardad en vidrio mbar. Frmula tamponada Dr. Yoram Fintsi (Exoderm). Fenol liq. 91% 1cm3 Fenol cristalizado 99% 1cm3 Agua destilada 0,5cm3 Mezcla de alcohol Aceite de oliva Aceite glicerado Aceite de de ssamo 0,5cm3 Aceite de croton 2 gotas Resorcina 0,3cm3

Jabn liquido-septisol cido ctrico Tapn tris

10 gotas 0,2cm3

Segn el autor, la frmula exoderm disuelve selectivamente las capas superficiales de la piel por licuefaccin y, al mismo tiempo, preserva los melanocitos de la capa basal. Esta exfoliacin limitada induce la regeneracin de la piel y estimula la formacin de nuevas fibras de colgeno y elastina en la capa drmica. Frmula Tamponada Dr. Jose Kacowicz (Kacowicz Mltiple) Segn el autor, en la frmula Kacowicz Mltiple, el fenol se encuentra tamponado, no se presenta en la frmula fenol-libre, totalmente disponible para penetracin transcutnea directa en el momento de la aplicacin, siendo liberado paulatinamente hasta 48 horas, periodo en el cual se da la profundidad y la determinacin ideal, donde el proceso se retiene automticamente. Se presenta como un peeling de uso ambulatorio, no requiriendo anestesia y sedacion por ser un procedimiento con los niveles de dolor y complicaciones de un peeling medio de TCA. PRE-QUIRURGICO En las cirugas dermatolgicas, as como en cualquier otra ciruga, debemos solitar exmenes complementarios. En caso de peeling de fenol, tenemos que incluir las pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, dosificacin de electrolitos y electrocardiograma con riesgo quirrgico en funcin de su toxicidad. En esta misma oportunidad hacemos la documentacin fotogrfica. El consentimiento informado debe ser conseguido despus del total esclarecimiento al paciente de la evolucin, resultados y posibles complicaciones del procedimiento quirrgico. En caso de peeling de fenol, siempre solicite la presencia de una persona cercana al paciente en este da, pues el paciente de fenol est con aspecto desfigurado en los primeros das. La familia tambin debe estar preparada para el procedimiento y as auxiliar al paciente y al mdico en la evolucin del tratamiento. El paciente recibir, en esta oportunidad, por escrito, orientacin sobre el procedimiento a ser realizado y los cuidados antes y despus del peeling. Otro tem importante de la documentacin pre-quirrgica es el marcamiento detallado de las alteraciones en un diagrama de la cara, donde haremos el detalle y el planeamiento quirrgico del paciente. El procedimiento El procedimiento puede ser realizado en ambiente hospitalario o consultorio, dependiendo, lgicamente, del rea a ser tratada. En unidades anatomo-cosmticas aisladas se puede realizar en el consultorio; si es total facial en Centro quirrgico del hospital, siempre con el paciente monitorizado y asistido por el anestesista. El ambiente debe ser siempre bien ventilado, en funcin de los vapores del fenol y el cirujano debe estar protegido con el uso de mascarilla y guantes. Cuidados con la piel El paciente es orientado a no teir los cabellos o hacer permanentes, 15 das antes del procedimiento, pues estos productos normalmente son custicos y pueden interferir en el peeling. No usar maquillaje en el da anterior a la ciruga, adems de hacer depilacin del vello facial con la finalidad de facilitar la remocin de las costras y cintas. El da de la ciruga el paciente es orientado a lavar el rostro con agua y jabn y venir con la cara limpia, Hacemos el desengrasado de la piel con gasa embebida en acetona o ter. Sedacion, analgesia y anestesia Todo este procedimiento es siempre hecho por el anestesista, estando el paciente monitoreado. Se cnaliza una va endovenosa para hidratacin generosa con lactato Ringer 20/30ml/kg con el objetivo de estimular la diuresis del paciente; acelerando el metabolismo y la

eliminacin de fenol, protegiendo as el hgado, los riones y el corazn. El paciente es sedado por va endovenosa usando la asociacin de fentanil con Midazolan. En caso de pacientes muy sensibles al dolor, aun asociamos Thionembutal o Propofol gota a gota en el suero. Alertamos que estos medicamentos provocan, con facilidad, depresin respiratoria y solamente deben ser usados en pacientes monitorizados y la presencia de anestesilogo. En cuanto a bloqueos regionales, usamos con frecuencia en los procedimientos realizados en consultorio. En este caso se puede administrar un sedante va oral Midazolan 10mg 20 minutos antes de la ciruga. ESQUEMA DE APLICACIN DE TCA, CUMPLIENDO LAS 3 ETAPAS Las flechas indican de dnde a dnde se desplaza el aplicador. El recuadro rojo indica el eritema y el blanco-grisceo el frosting y cmo vamos cubriendo en forma ordenada todas las unidades anatomo-cosmticas faciales. (tomado de : Dermatologa Esttica Villarejo MP.) Escarchamiento uniforme luego de la aplicacin de TCA al 35%. Descamacin gruesa, pero uniforme al quinto da de Jessner + TCA 35%. Antes y despus de un peeling para rejuveneciminiento de tca al 50% Desea ms informacin? Bsquela en medicosecuador.com GOLDEN PEEL El GOLDEN PEEL se presenta en dos concentraciones superficial y media, constituidos por diferentes porcentajes de resorcina (Tablas 1 y 2). Son frmulas simples y efectivas configurando as un peeling qumico muy seguro. tabla 1 Golden Peel Superficial Azufre 24.00% Resorcina 24.00% C.M.C. (7 mf) 0.50% Veegu HV Silicato de Alum y Mg 1.00% Sorbitol 2.50% Glicerina 2.50% Agua 45.50% 100.00% Tabla 2 Golden Peel Medio Agua Resorcina Mono estarato de Glicerilo Alcohol Cetlico

53.00% 5.00% 5.00% 37.00%

EL PRINCIPIO ACTIVO La resorcina, resorcinol o m-dihydroxy-benzeno es un derivado fenlico con propiedades queratolticas que precipita las protenas cutneas. Es Es soluble en agua, alcohol, ter y aceite, tiene gran afinidad por el oxgeno y acta como un efectivo agente reductor. Se supone que su mecanismo de accin es a travs de la induccin de queratolosis y precipitacin proteica.

Cuando se aplica tpicamente separa el estrato crneo y las capas ms superficiales de la epidermis, de las ms profundas. Tal escisin parece ocurrir en el estrato granuloso. Una reaccin inflamatoria profunda, histolgicamente demostrable, se asocia con vasodilatacin, visible hasta 6 horas despus de su aplicacin. Los hallazgos una semana ms tarde consisten en aumento de la mitosis en el estrato germinativo, prolongada dilatacin de los vasos drmicos, proliferacin de los fibroblastos, una engrosada banda drmica papilar y una concentracin ms alta de fibras elsticas en la dermis profunda. Los cambios drmicos son an visibles 4 meses ms tarde. La naturaleza y la intensidad de estos cambios depender lgicamente de la concentracin de la resorcina aplicada. Clnicamente estos peelings mejoran la textura de la piel y homogenizan la pigmentacin, reduciendo los cambios pigmentarios seniles y las queratosis actnicas, y alisando las finas arrugas periorales. Si se usan con cuidado son raras las complicaciones serias. Cuando necesitamos una penetracin ms profunda podemos combinar el "golden peel" al 53% con solucin de Jessner (Golden Peel Plus). Esta combinacin provoca una reduccin de los lntigos solares, las arrugas finas, las queratosis actnicas y las eflides. Se observa despus de cada peeling, una mejora progresiva en la apariencia general, en el blanqueamiento de la piel, en la profundidad de las arrugas y en la grasitud cutnea La histopatologa muestra mejora en el grosor epidrmico, as como reduccin en la atrofia, los tapones de queratina, la prdida de la polaridad y la vacuolizacin de las clulas basales. Disminucin en la elastosis, edema y telangiectasias son tambin observadas. De acuerdo a la profundidad de los cambios biolgicos inducidos por estos peelings (alcance de la dermis papilar y de la parte alta de la dermis reticular), deben ser considerados como un peeling medio-profundo. El "Golden Peel"superficial se aplica de la siguiente forma : la piel se prepara limpindola primero con alcohol-acetona o un astringente suave y raspando con grnulos de polietilenglicol. En la primera sesin la pasta se deja durante 1 a 2 minutos, aumentando paulatinamente el tiempo de exposicin en cada sesin y de acuerdo a la tolerancia del paciente. En el Peeling Superficial la pasta se puede dejar hasta 10 minutos y ms. Se retira con agua locin tnica. Se coloca un gel desinflamante . Se puede repetir cada 15 das y se realizan entre 6 y 10 peelings. En el Peeling Medio la aplicacin se realiza en forma similar comenzando por 1 minuto. Se realizan sesiones de 2 3 semanas de acuerdo a la tolerancia del paciente. En la primera sesin la pasta se deja 1 minuto; y se aumenta el tiempo 1 minuto por sesin dependiendo de la tolerancia de la piel. Sin embargo, frecuentemente no es necesario aplicar por ms de 30 segundos a un minuto por sesin para lograr los resultados necesarios. Se practican series de 6 a 10 sesiones en promedio, pero nunca aumentamos el tiempo o pasamos a un diferente grado de peeling hasta que la tolerancia de la piel ha sido bien establecida. Inmediatamente despus que removemos las pastas los pacientes notarn algn adormecimiento en el rea de la piel tratada, as como hormigueo o leve ardor. En el caso del Golden Peel Medio Plus el ardor y el dolor pueden ser de leve a severo. A veces es necesario prescribir tabletas de paracetamol o aplicar una crema con un corticoide de baja potencia (hidrocortisona). Estos sntomas son comunes en perodos que no exceden los 30 minutos despus de la aplicacin.

La inflamacin y en eritema, en general persisten solo por un par de das. Pero no necesita reclusin en domicilio. Despus de este perodo comienza la descamacin, generalmente fina, que dura 3 a 4 das. El paciente debe utilizar protector solar SPF 15. En el caso del "golden peel" plus la piel se prepara igual: limpieza con astringentes, frote con grnulos de polietileno. La solucin de Jessner se aplica en varios pases hasta el punto de formar escarcha, en promedio 1-3 minutos. Luego se aplica la pasta del Golden Peel medio (53% de resorcina), dejndola 1 minuto la primera sesin; este tiempo puede ser subsecuentemente aumentando de acuerdo a la tolerancia de la piel del paciente. Una sensacin de ardor indicando el fin del procedimiento. En promedio se deja 2 minutos 30 segundos. En todos los casos se aplica el gel antiinflamatorio. Al quitar la pasta la piel se observa blanduzca en el centro y eritematosa y congestiva en la periferia. Durante los siguientes 2 a 3 das los cambios cutneos varan de la congestin rojiza e hinchazn, hasta una coloracin caf, a menudo caf oscura. Luego, 4 a 5 das despus, comienza la descamacin. INDICACIONES PARA LOS GOLDEN "PEELS" Arrugas superficiales Piel actnicamente daada Acn activo Pigmentaciones posinflamatorias Conveniencia: Pacientes con programas diarios muy cargados Apariencia "cansada" En combinacin con otras modalidades teraputicas GOLDEN PEEL PLUS Cara Estras Celulitis Senos (Push Up) COMPLICACIONES Usando estas frmulas nunca se ha observado ningn caso de hipopigmentacin, milia o cicatrices desagradables tal como ha sido comnmente observado despus de peelings ms profundos. Nunca se observaron complicaciones serias relacionadas con la absorcin de la resorcina. Es importante ser cuidadoso con el tiempo de contacto y no aplicarlo en varias regiones anatmicas al mismo tiempo, en la misma sesin, o en grandes reas. En la espalda por ejemplo, el procedimiento debe practicarse de manera focal. La complicacin ms comn que se ha observado con estos peelings ha sido hiperpigmentacin de grado leve a moderado. Esto ha ocurrido en menos del 1% de los pacientes pese a que la mayor parte de ellos son de piel morena (tipos III y IV). La pigmentacin requiere slo tiempo en la mayor parte de los casos, ya que usualmente es autolimitada. Sin embargo a veces es necesario tratarla con antisolares y una crema con 3% de hidroquinona pura por la noche, evitando la exposicin solar innecesaria tanto tiempo como la piel eritematosa. COMENTARIOS Despus de finalizar una serie de 5 peelings, la mejora puede mantenerse con peelings repetidos a intervalos de 2 a 3 meses. Tambin se aconseja

su uso para la mejora de la flaccidez de los pechos y las estras distensas. Estos peelings, altamente verstiles, son ideales para cualquier tipo de piel; no consumen mucho tiempo al mdico que los prctica y pueden alcanzar hasta la parte superior de la dermis reticular. Son muy tiles actualmente teniendo en cuenta que los mdicos y los pacientes buscan mtodos ms sencillos para obtener resultados ms impresionantes. Esto hace que en la actualidad se hable mucho de procedimientos mini invasivos. Su uso puede ser ampliamente recomendado. THE HERNNDEZ -PEREZ GOLDEN PEEL Indicaciones para su uso: Limpieza con Astringente Suave. Practicar abrasin a tolerancia, con grnulos de polietileno. Aplicar la pasta de Golden Peel. Si se trata de la pasta suave, dejarla por ocho a diez minutos la primera vez. De acuerdo a la tolerancia de la piel tal tiempo deber incrementarse de cinco en cinco minutos en cada sesin. Retirar la pasta con algodn o gasa humedecida con agua de rosas solucin astringente suave. Si se trata de la pasta fuerte, la primera aplicacin deber durar entre medio y un minuto. Dependiendo de la tolerancia y de los deseos de la paciente, se harn incrementos de 1 a 2 minutos por sesin. Se sugiere hacer un mnimo de seis a diez sesiones con intervalos de dos semanas entre cada una. Posteriormente se harn sesiones de mantenimiento cada mes cada tres meses. Para el Golden Peel Plus debe usarse solucin de Jessner hasta formar escarcha antes de aplicar el Golden Peel fuerte. Al final, rociar con agua termal y, si es necesario, un corticoide de baja potencia en crema. ESPECIFICACIONES DE PRODUCTOS Resorcina Sinnimos. Resorcinol. Euresol. M-dihidroxibenceno. Resorcina Accin teraputica. Queratoplstico. Queratoltico. Resorcina Propiedades. Es un derivado fenlico sinttico (resorcina), que presenta propiedades queratoplsticas, irritante cutneo y antisptico dbil. Favorece la regeneracin de la capa crnea de la epidermis y normaliza la queratinizacin alterada, a raz de sus accin irritante cutnea. Cuando se lo emplea en altas concentraciones (5%), lo mismo que la crisarobina y otros antranoles, se comporta como queratoltico, por lo que no debe aplicarse en la cara o el cuero cabelludo. Debido a su efecto queratoplstico se indica en una variada gama de dermatosis eritematoescamosas, eccemas crnicos, psoriasis y dermatitis seborreica. Aplicado sobre la piel psorisica inhibe la exagerada mitosis de las clulas epidrmicas lo que disminuye su proliferacin. Cuando la piel est lesionada o denudada, su aplicacin tpica se absorbe en forma parcial, como otros derivados fenlicos, y se conjuga con el cido sulfrico y el cido glucurnico. Se excreta como metabolitos por la orina. Resorcina Indicaciones. Dermatosis escamocostrosas. Eccemas, psoriasis, hiperqueratosis cutnea. Dermatitis seborreica. Resorcina Dosificacin. Como queratoplstico (1 a 2%) y como queratoltico (5%), se aplica en forma tpica 2 a 3 veces por da sobre la zona afectada. Sigue navegando en nuestra web, tenemos el vademecum de cada droga, indicando su prospecto y algunas cosas interesantes como "para que

sirve", la posologa tambin es importante, la dosis incluso ms todava, tenemos en cuenta sus efectos secundarios. Incluimos indicaciones e incluso contraindicaciones. cido Saliclico Sinnimos. 2-hidroxibenzoico cido. cido Saliclico Accin teraputica. Queratoltico, antiacneico, antiseborreico, antipsorisico. cido Saliclico Propiedades. El cido saliclico facilita la descamacin al disolver el cemento intercelular que une las escamas en el estrato crneo, dejando que se desprenda la queratina. Este efecto queratoltico puede proporcionar una accin antifngica debido a que, al eliminar el estrato crneo se suprime el crecimiento de hongos y ayuda a la penetracin de otros frmacos antifngicos. Tiene adems una leve accin antisptica. cido Saliclico Indicaciones. Acn vulgar (en su forma de gel, locin, pomada o jabn). Dermatitis seborreica, psoriasis. Coadyuvante de uso tpico en el tratamiento de enfermedades cutneas hiperqueratticas. cido Saliclico Dosificacin. Gel: como antiacneico o antipsorisico una vez al da y como queratoltico; es preferible aplicar tambin un vendaje oclusivo. Locin: como antiseborreico, en el cuero cabelludo, 1 a 2 veces al da. La pomada, el jabn, el champ y la solucin tpica se utilizarn segn criterio mdico. Dado que se absorbe a travs de la piel no debe aplicarse sobre grandes zonas del cuerpo o durante largos perodos, sobre todo en nios. Antes de untar la zona afectada con el gel se aplicarn compresas hmedas en ella, con el objeto de potenciar su efecto. cido Saliclico Reacciones adversas. Irritacin cutnea no presente antes del tratamiento. Signos de salicilismo: confusin, mareos, cefaleas severas o continuas, taquipnea o zumbido en los odos. cido Saliclico Precauciones y advertencias. No usar sobre lunares, marcas de nacimiento, verrugas no habituales sobre las que crece pelo ni sobre verrugas en la cara. Evitar el uso simultneo con otras preparaciones antiacneicas tpicas o que contengan exfoliantes. Se recomienda precaucin si se utilizan frmacos que contengan cido acetilsaliclico o salicilatos. Tampoco se recomienda su uso en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia circulatoria, ya que puede producir inflamacin aguda o ulceracin. cido Saliclico Interacciones. El uso simultneo con preparaciones antiacneicas que contengan resorcinol, azufre, tretinona, lociones astringentes, perxido de benzolo, cosmticos medicinales o maquillajes puede tener un efecto desecante o irritante acumulativo y producir una irritacin excesiva de la piel. Si se produjera una absorcin sistmica significativa de cido saliclico tpico, el uso simultneo de otros salicilatos podra aumentar el riesgo de salicislismo. cido Saliclico Contraindicaciones.

Deber evaluarse la relacin riesgo-beneficio en presencia de diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica e inflamacin o infeccin cutneas. Sigue navegando en nuestra web, tenemos el vademecum de cada droga, indicando su prospecto y algunas cosas interesantes como "para que sirve", la posologa tambin es importante, la dosis incluso ms todava, tenemos en cuenta sus efectos secundarios. Incluimos indicaciones e incluso contraindicaciones. Azufre. Accin teraputica: Azufre. Queratoltico, antiacneico, antiseborreico, escabicida. Propiedades: Azufre. El azufre precipitado es un polvo amorfo o microcristalino, muy fino y amarillo plido. Tiene acciones germicidas, fungicidas, parasiticidas y queratolticas. La actividad germicida puede ser el resultado de su conversin o cido pentatinico por las clulas epidrmicas o por ciertos microorganismos. Indicaciones: Azufre. Acn vulgar, dermatitis seborreica, pediculosis, escabiosis. Dosificacin. Dosis usual para adultos y nios: antiacneico: tpico, sobre la piel, en forma de crema al 2%. Antiseborreico o queratoltico: tpica, sobre la piel, en forma de pomada, al 5% al 10% una o dos veces al da. Escabicida: tpica sobre la piel, en forma de pomada, del 5% al 10%, una vez cada noche durante siete noches. Puede repetirse el ciclo del tratamiento, si fuera necesario, despus de tres das. Reacciones adversas. Prurito, dermatitis, enrojecimiento y exfoliacin de la piel. Precauciones y advertencias. No se han descripto problemas en humanos durante el embarazo y la lactancia. Interacciones. Abrasivos o jabones o lociones limpiadoras medicinales, preparaciones antiacneicas o preparaciones que contengan agentes exfoliantes, tales como: perxido de benzolo, resorcinol, cido saliclico, tretinona, preparaciones tpicas que contengan alcohol como lociones para despus de afeitarse, astringentes, productos de aseo perfumados, lociones o cremas para el afeitado, cosmticos o jabones con fuerte efecto astringente, isotretinona, cosmticos o maquillajes medicinales, compuestos tpicos de mercurio. El consumo de Azufre junto con cocaina, marihuana (cannabis), extasis, lsd o herona es perjudicial para el cerebro y el hgado. Sigue navegando en nuestra web, tenemos el vademecum de cada droga, indicando su prospecto y algunas cosas interesantes como "para que sirve", la posologa tambin es importante, la dosis incluso ms todava, tenemos en cuenta sus efectos secundarios. Incluimos indicaciones e incluso contraindicaciones. OXIDO DE ZINC Sinnimos: Cinc. Cinc sulfofenato. Cinc xido. Oxido de cinc. Zinc. Accin teraputica: Cinc. Astringente.

Propiedades: Cinc. El xido de cinc y la calamina (xido frrico) son polvos inertes de origen mineral que se emplean en forma tpica sobre la piel con fines protectores. La accin del cinc se debe a la formacin de una fina pelcula que protege a la piel de las irritaciones, excoriaciones y rascado, al adherirse con facilidad a la superficie cutnea lesionada. Adems el Cinc posee efectos absorbentes y secantes que se aprovechan en las dermatitis hmedas, rezumantes o secretantes (eccemas, intertrigos, dermatitis, hemorroides). El cinc se utiliza en numerosas preparaciones farmacuticas asociado al caoln, almidn de maz, talco y dixido de titanio; tambin el Cinc se emplea en formulaciones de pantallas solares, debido a su capacidad de reflejar la radiacin ultravioleta. El Cinc combinado con cido fosfrico y aceites, se lo usa como cemento dental para rellenar cavidades dentales en forma temporaria. Indicaciones: Cinc. Proteccin de la piel en eccemas y excoriaciones. Pantalla solar. Dermatitis y dermatosis de diferente etiologa. Pruritos. Eccemas rezumantes. Dosificacin: Cinc. El cinc se usa como sulfato y es un demulcente de uso tpico local sobre la piel daada o irritada. El Cinc se emplea en una solucin al 0,3% en diferentes preparaciones farmacuticas (polvo, pomada, crema). Precauciones y advertencias: Cinc. En el uso como relleno dental temporario, se observ que los cementos de xido de cinc favorecen el desarrollo de aspergilosis maxilar. Sigue navegando en nuestra web, tenemos el vademecum de cada droga, indicando su prospecto y algunas cosas interesantes como "para que sirve", la posologa tambin es importante, la dosis incluso ms todava, tenemos en cuenta sus efectos secundarios. Incluimos indicaciones e incluso contraindicaciones. Perxido de Benzolo, prospecto, para que sirve y msSinnimos: Perxido de Benzolo. Benzolo superxido. Dibenzolo perxido. Accin teraputica: Perxido de Benzolo. Antiacneico. Propiedades: Perxido de Benzolo. Es un agente queratoltico (cido saliclico, cido benzoico, azufre) que tiene efecto oxidante, irritante y antisptico capaz de provocar la cada de la capa cornea crnea de la piel o reducir su espesor. El perxido de benzolo posee accin antibacteriana (tpica) y queratoltica. Su efectividad contra el acn se atribuye a dos acciones teraputicas: 1) la accin antibacteriana sobre el Propionibacterium acnes, el agente bacteriano bacteriano ms importante y frecuente de los folculos sebceos y comedones de la piel acneica, y 2) la accin queratoltica. El mecanismo de accin antibacteriana se debera a la liberacin de radicales libres txicos para los microorganismos. El perxido de benzolo podra tener actividad sebosttica, puesto que es frecuente observar una reduccin de los lpidos superficiales y cidos grasos libres de la piel durante el tratamiento.Se absorbe en la piel, es metabolizado a cido benzoico y luego excretado como benzoato por la orina. No hay casos registrados de toxicidad sistmica debida al frmaco. Se presenta en varias formas farmacuticas y concentraciones que habitualmente van de 2,5% a 10%; ms concentradas para los casos ms severos o rebeldes.

Indicaciones: Perxido de Benzolo. Acn vulgar (se observa respuesta en dos a tres semanas). Se utiliza tambin para el tratamiento del acn noduloqustico o acn conglobata, pero su eficacia en esta condicin se desconoce. Puede emplearse en el tratamiento del acn asociado con antibiticos, cido retinoico, azufre y cido saliclico. Dosificacin: Perxido de Benzolo. Aplicar tpicamente la forma farmacutica elegida una o dos veces al da, previo lavado del rea afectada. La frecuencia y duracin de la teraputica ser adecuada por el mdico para cada paciente. Reacciones adversas: Perxido de Benzolo. En ocasiones puede provocar sequedad excesiva de la piel (descamacin, desecacin, eritema, edema) y sensibilizacin alrgica por contacto. La desecacin excesiva suele aparecer en las etapas iniciales del tratamiento, pero se controla reduciendo la frecuencia de aplicacin. La sensibilizacin alrgica es poco frecuente (5%). Precauciones y advertencias: Perxido de Benzolo. Evitar el contacto con ojos y mucosas. Uso externo. Puede desarrollarse sensibilidad cruzada con otros derivados del cido benzoico, como el cinamomo y algunos anestsicos tpicos. Suspender el tratamiento si aparece irritacin severa. El perxido de benzolo no se considera carcinognico; sin embargo, es mutagnico en ensayos con bacterias y carcingeno en animales altamente susceptibles. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar en mujeres embarazadas o durante la lactancia a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. La seguridad y efectividad en nios menores de 12 aos no ha sido establecida. Contraindicaciones: Perxido de Benzolo. Hipersensibilidad a la droga. Sobredosificacin: Perxido de Benzolo. Si se presenta irritacin excesiva, debe suspenderse el tratamiento. Compresas fras y corticosteroides tpicos pueden contribuir a aliviar al paciente. El consumo de Perxido de Benzolo junto con cocaina, marihuana (cannabis), extasis, lsd o herona es perjudicial para el cerebro y el hgado. CAPITULO XXII FOTOPROTECCION FOTOEDUCACION INTRODUCCION El Sol es la fuente principal de ENERGIA RADIANTE que recibe la tierra y por lo tanto todos los seres vivos, constituye la principal fuente de energa natural, y gracias a ella existe la vida animal y vegetal, tambin es cierto que puede ser causa de enfermedad. El Espectro de radiacin solar son de una gran diversidad de longitud de onda que se les ha clasificado de acuerdo a esto en vario tipos, (Fig. 1) Fig. 1: ESPECTRO ELECTROMAGNETICO Entendiendo que esta energa es producido por la actividad termonuclear del sol que se propaga en el espacio en forma de ondas electromagnticas. La distancia entre dos puntos idnticos de dos oscilaciones sucesivas se conoce como longitud de onda y se mide en nanmetros (nm), a menor longitud de onda, mayor energa (Ley de Planck). Dentro de este espectro de luz a la tierra llegan radiaciones que van desde los 290 a los 1850 nm, y que corresponden: UVB 1%, UVA 9%, Visible 50%, e Infrarroja 40%. Existe un espectro que es de gran importancia que abarca los 290 a los 800 nm que corresponde el ESPECTRO FOTOBIOLOGICO de est longitud de ondas dependen factores tan importantes para la vida como la Fotosntesis, la melanognesis, la

percepcin visual de objetos y colores, etc. Pero tambin el dao y la enfermedad. FACTORES QUE MODIFICAN LA RADIACION SOLAR Existen muchos factores que debemos tomar en cuenta y que determinan cambios en la radiacin estos son: OZONO (O3): Ubicado en la Estratsfera, es la encargada de absorber predominantemente UVC y en menor medida UVB, el problema que existe es una marcada perdida del mismo en estas ltimas dcadas, por la actividad humana (combustin, clorofluorocarbono Partculas Atmosfricas: polvo, bruma. Polucin. Hora del da. al medioda el ngulo ser ms recto y tendr una mayor radiacin solar. Nubes en especial atenan La banda infrarroja. Superficie refractoras como nieve, arena, cemento. Factores Geogrficos LATITUD: en el Ecuador es ms intensa que en Paris y La ALTITUD mayor en Quito que en Guayaquil. poca del Ao especialmente en los pases con estaciones. CARACTERISTICAS de La piel: el COLOR de La piel (Fototipos) ms resistente es La piel obscura que La blanca, el grosor de La piel, etc. En el siguiente cuadro observamos los efectos positivos y negativos de la Radiacin Solar ms importantes: POSITIVO NEGATIVO

FOTOSINTESIS QUEMADURA SOLAR VISION Y FOTORESPUESTACATARATAS MELANOSINTESIS MUTACIONES SINTESIS DE VITAMINA D URTICARIA CALOR - BIENESTAR FOTOALERGIA-FOTOTOXICIDAD DESTRUCCION DE PATOGENOS ACTIVACION PIEL COLAGENOPATIAS (LES) FOTOTERAPIA (PSORIASIS)PRURIGO SOLAR FOTOQUIMIOTERAPIA PORFIRIAS- PELAGRA FOTOENVEJECIMIENTO CANCER CUTANEO EFECTOS BIOLOGICOS DE LA RADIACION UV SOBRE LA PIEL Por la importancia mdica la luz ultravioleta dividida en UVA (315 a 400 nm), UVB (280-315 nm) y UVC (100 a 280nm) est ltima totalmente absorbida por el ozono de la atmsfera. La luz UV es la causante de los principales efectos sobre la piel. Es importante que recordemos que la radiacin solar penetra la piel y es absorbida esta energa por unas molculas especficas (cromforo) que dentro de la epidermis incluyen los cidos nucleicos, cido urocnico, aminocidos aromticos y precursores de la melanina esto va a producir dao y reparacin del DNA y la liberacin de citocinas y mediadores inflamatorios de la piel que van a modular el comportamiento de una gran variedad de tipos celulares como los queratinocitos, clulas de Langerhans, clulas del endotelio vascular, fibroblastos y linfocitos que actan produciendo los diferentes efectos clnicos bien conocidos. Los agudos como la quemadura solar (eritema) y el bronceado (melanognesis aumentada), pero tambin otras consecuencias biolgicas como la inmunosupresin local y sistmica, engrosamiento cutneo. Y en forma crnica el fotoenvejecimiento y el cncer de piel dentro de los ms importantes.

FOTOTIPOS DE PIEL Las personas con su piel de un color ms claro son menos resistentes a la exposicin solar, menor capacidad de broncearse y por lo tanto tienen un riesgo mayor de sufrir dao agudo y crnico. Es por eso que se establecieron algunos fototipos que son importantes que los reconozcamos. RESPUESTA A LA EXPOSICION AL SOL FOTOTIPO CARACTERISTICAS I Muy sensible Se enrojece con facilidad, no se broncea II Sensible Se enrojece con facilidad, se broncea con dificultad III Normal Se enrojece pero se broncea gradualmente IV Normal Se enrojece poco, se broncea fcilmente V Poco sensible Se broncea con facilidad VI Muy poco sensible Nunca (negra) se enrojece, siempre se broncea con intensidad FOTOPROTECCION - FOTOEDUCACION. ASPECTOS GENERALES La poblacin general en la actualidad, ha recibido mucha informacin del perjuicio que existe en exponerse al sol, pero a pesar de ello tiene una concepcin muy pobre de cmo se deben proteger y no adquieren costumbres adecuadas de prevencin, el sinnimo en la televisin bronceado= bonito o bello, impacta mayormente que cuidarse = menos cncer de piel. Un nio recibe 3 veces ms exposicin solar que un adulto, en lneas generales se dice que un individuo hasta los 18 a 21 aos ha recibido entre el 50 al 80% de la exposicin solar. Otro punto importante que debemos de reconocer que las quemaduras agudas en la infancia representaran un mayor riesgo a padecer melanoma un cncer agresivo y mortal de la piel. En el trabajo realizado con Maestros y alumnos de escuela Amigos del sol se demostr la posibilidad de que la Educacin a nivel escolar es una alternativa efectiva adecuada y econmica de fomentar hbitos de proteccin solar. Otro concepto utilizado en Argentina por las campaas de educacin: sombra pequea: peligro mayor, sombra larga: riesgo menor han ayudado a crear conciencia del riesgo solar (regla de Dawnhan), u otros similares en donde se aconseja evitar exponerse al sol en horas de mayor riesgo (11:00 a 15:00), han mejorado de una importante a modificar conductas peligrosas con el sol. FACTOR DE PROTECCION SOLAR Se utiliza como unidad de medida la llamada la DOSIS MINIMA DE ERITEMA (DME) que es la cantidad de radiacin UV (expresada en mJ/cm) para producir eritema (enrojecimiento) apenas perceptible, pero de lmites netos, en la piel irradiada. En la actualidad se debate mucho pues el eritema es un efecto principalmente UVB en forma inmediata, y queda por determinar una forma de medir adecuadamente la accin de la UVA, luz visible, e inclusive existen datos firmes que sin necesidad de existir eritema evidente ya existe dao cutneo (Dosis sub-eritematosas) y se intenta buscar alternativas para informar la proteccin UVA como la IPP (inmediate pigment

darkening) o PPD(persistent pigment darkening) o FIP (factor-inmunoprotector) que estn aplicndose. Para determinar la capacidad protectora de un protector solar el mtodo ms utilizado es el FACTOR DE PROTECCION SOLAR (FPS) que es la relacin entre la DME de un individuo tratado con el agente protector estudiado y la DME de la misma sin proteccin: FPS = DME piel protegida DME piel no protegida De acuerdo a esto observemos el cuadro de las indicaciones FDA PROTECCION Mnima Proteccin Modera Proteccin Extra Proteccin Mxima Proteccin Ultra Proteccin SPF 2-4 4-6 6-8 8 - 15 15 o ms PROPIEDADES Permite bronceado mnimo Permite bronceado moderado Permite bronceado limitado-extra Bronceado escaso, mxima proteccin Bronceado nulo, mayor proteccin

Otro Cuadro muy importante que debemos de tener en cuenta es acerca del PORCENTAJE DE REDUCCION de la radiacin UV producida por efecto de protectores solares con distintos nmeros de FPS. FPS 2 4 8 16 32 64 REDUCCION (%) 50 75 87.5 93.75 96.88 98.44

Eso quiere decir que el concepto de un protector solar SPF 15 o 16 a uno SPF 30 o 32 NO ES DEL DOBLE DE PROTECCION sino una mejora tan solo de cerca del 3% y recordar que estos valores se han determinado en pruebas de laboratorio donde la cantidad aplicada es mucho mayor de la usada normalmente de ah que este valor solo sea una REFERENCIA PROTECTORES SOLARES Son substancias capaces de prevenir el dao de la piel y el envejecimiento relacionado con el sol o de cualquier fuente de radiacin. De acuerdo a su mecanismo de accin se clasifican en. 1. PROTECTORES FISICOS: son substancias qumicas que al cubrir la piel reflejan, esparcen, diseminan a bloquear la luz UV impidiendo su penetracin (PANTALLAS SOLARES), como ejemplo tenemos el dixido de titnio, oxido de zinc, silicatos, talco, xidos de hierro, etc. 2. PROTECTORES QUIMICOS: Son aquellos que absorben, modifican, trasmiten las radiaciones UV (FILTROS SOLARES), dentro de este grupo existen algunos con actividad mayor a la luz UVA y otros a la luz UVB. FILTROS QUIMICOS UVB: Serie del cido p-amino benzoico: Padimato a, etil dihidroxipropil paba, Padimato O.

Serie de salicilatos: Octal salicilato, trietanolamina salicato, etc. - Serie de Cinamatos: Dietanolamina p-metoxicinamato, 2-etoxietil p-metoxicinamato, Octilmetoxicinamato, Octotrileno. Serie de Antralinatos y miscelneos. TinasorbB, Tinasorb M -4 Metilbencilidenalcanfor. FILTROS QUIMICOS UVA Serie de Benzofenonas. Serie de Antranilanos y miscelneos. TinasorbM, Tinasorbs Mexoryl: SX, XL Butilmetoxidibenzoilmetano Nuevos: Neoheliopap, uvinul a Plus 3. PROTECTORES SOLARES MIXTOS: En la actualidad, para obtener una mejor respuesta tanto cosmtica como de proteccin la gran mayora de protectores comerciales tienen mezclas que tratan de cumplir con estos parmetros de proteccin tanto UVA UVB pero tambin sean cmodos para los pacientes. RECOMENDACIONES PRCTICAS DEL USO DE PROTECTORES SOLARES. - Usar el protector solar cada 3 a 4 horas pues el tiempo de duracin del efecto NO ES DE 8 HORAS. aplicacin debe de hacerse en una buena cantidad. Puede aumentar La duracin Si Se aplica una capa Se espera un poco y Se da otra aplicacin. - Aplicarse por lo menos 20 minutos antes de exponerse al sol. Recuerde que con el sudor, el agua (piscinas, mar), La transpiracin el protector solar Se desvanece por lo que siempre hay que REAPLICAR. No Se aplique muy cerca de los ojos o en mucha cantidad en La frente pues Puede causar irritacin ocular que Puede confundirse con alergia al producto. Compre protectores solares fabricados industrialmente antes que elaborados por mdicos o qumico farmacuticos pues No tienen La efectividad adecuada, vea siempre La fecha de caducidad. - En nios menores de 1 ao no se autoriza el uso diario de los mismos por lo que se recomienda evitar exponerlo al sol. NUEVAS PERSPECTIVAS: Se estudian cada vez nuevas substancias que administradas oralmente tienen una actividad antisolar importante que iniciaron con los beta carotenos, tocoferoles, ascorbuto, flavonoides, las aminoquinolomas, los antioxidantes tpicos y hoy existen nuevos productos que pronto darn esperanza a personas con enfermedades como el xeroderma pigmentoso que no tienen defensa contra la luz y estos son los neurolpticos el polypodium leucotomus entre otros. MEDIDAS FISICAS DE PROTECCION SOLAR Es muy importante recordar que existe una alternativa que se complementa a la proteccin y ha sido utilizada desde la antigedad, como son: Usar ropas protectoras especialmente aquellas que tienen una trama estrecha en el cuadro que vemos a continuacin esta el ndice de proteccin de cada ropa, y son mejores los colores obscuros y Se pierde est proteccin Hasta en un tercio Si Se mojan. Usar sombrero o viseras. - Buscar sombra estructuras naturales (rboles, o mecnicas). En el cuadro inferior se observa el porcentaje de proteccin solar de diferentes tejidos de vestir TEJIDO Polister cerrado FPS 34

Nylon cerrado Algodn cerrado Lana cerrada Rayon cerrado Lino cerrado FOTOEDUCACION.

5 4 8 5 9

Est demostrado que Prevenir, educar es mejor que curar y es un objetivo importante cambiar y modificar los hbitos y conductas con respeto al sol y unos de los esfuerzos importantes se ha dado con la inclusin de un programa AMIGOS DEL SOL, y para adoptar conceptos y modificar conductas solares de alto riesgo dentro de las ms importantes tenemos. - Evitar exposicin solar a las horas de mayor exposicin 11:00 a 15:00. (Educacin fsica), recordar SOMBRA CORTA RIESGO ALTO Usar ropas protectoras al sol. Proteccin con estructuras que dan sombra. - Uso cotidiano de un protector solar de amplio espectro (UVA-UVB) y un SPF mnimo de 15. Uso adecuado del mismo varias aplicaciones, y repetir si hay contacto con agua, sudor y no olvidarse mnimo 20 minutos antes de exponerse al sol Evitar cmaras de bronceado. Protegerse inclusive en das nublados. No exponer el envase del protector solar al calor y use siempre de origen patente conocida. - Nios menores de 1 ao evitar exponer al sol. Consultar al dermatlogo en caso de quemaduras fciles, cambios de coloracin o forma de un lunar con el sol. el EFECTO del SOL es ACUMULATIVO Desea ms informacin? Bsquela en medicosecuador.com PEELING

La palabra peeling significa accin de pelar, mudar o, tcnicamente, ecdisis. Un peeling es un acto dermatolgico destinado a eliminar un cierto espesor cutneo para obten

El peeling se practica desde la antigedad. Los egipcios se frotaban la piel con polvo de alabastro; los turcos se hacan chamuscar la piel con fuego; y los indios aplicaban or El agente utilizado para realizar el peeling no debe ser txico para el organismo.

Cualquier crema o solucin acidulada puede tener un efecto peeling. Se trata entonces de un efecto de erosin superficial que elimina la capa crnea, o de una simple exfoli

Los peeling superficiales limitan su accin principal sobre la parte superficial de la epidermis. Los peeling profundos alcanzan la dermis y deben ser practicados por mdic

Segn el elemento o producto utilizado se clasifican en Peeling Fsico y Qumicos: Agentes Fsicos

1. Criopeeling: Criopeeling con dixido de carbono (CO2) anhidro o a la nieve carbnica. El gas est contenido en un obs provisto de vlvula cuya apertura provoca la salida de un spray

Criopeeling con Nitrgeno (N2) lquido. El Nitrgeno lquido se proporciona en bombonas trmicas y se extrae en un vaso especial. se embebe una tira de algodn que lueg El nitrgeno lquido tambin se puede introducir en recipientes que se utilizan como una pistola. Criopeeling al criofluorano. Los atomizadores de criofluorano han reemplazado al jet de cloruro de etilo. se manejan de modo muy sencillo, presionando El oprculo.

2. Fotopeeling: Fotopeeling de luz monocromtica. una fuente de luz monocromtica, del tipo de lmpara Xenn, se filtra mediante una placa que deja pasar una sola longitud de onda n #NAME? 3. Peeling microquirrgico En 1990, se present una nueva tcnica quirrgica para tratar el nevus de OTA mediante disecado de la piel. Bajo un aumento de diez, se realiza una incisin poco profunda y perpendicular a la piel con ayuda de una lmina de bistur No 11, de modo que se alcanza la unin de la

Se realiza una segunda incisin idntica, paralela a la anterior, a una distancia de 0,7 mm a 1 mm. Se toma la extremidad de esta fina banda de piel con una pinza y se recor Se repite la actuacin por contigidad, para obtener una superficie de desepitelizacin. Agentes Qumicos Hay tres categoras de agentes qumicos: Los agentes fenoles: metoxifenol y fenol. Los cidos dbiles. El cido tricloroactico, de efecto variable segn su concentracin.

1 . Agentes fenolados: #NAME? La pasta resorcinada al 50%, empleada habitualmente, se prescribe segn la frmula: resorcina, 40 g; xido de zinc, 10 g; ceisatita, 2 g; axoge benzoinado, 28 g.

El farmacutico debe centrifugar la pasta durante algunas horas y el mdico utilizar una pasta confeccionada recientemente, entibiada durante 5 o 10 minutos al bao Mar #NAME? El farmacutico debe efectuar la preparacin segn instrucciones muy precisas: 1. Hacer fundir 453,60 g de cristales de fenol al bao Mara 2. Aadir inmediatamente 8 ml de agua destilada y 8 ml de glicerina 3. Agitar la mezcla 4. Tomar 113,40 g de esta mezcla y aadir un mililitro de aceite de Crotn 5. Agitar la mezcla 6. Tomar un frasco vaco de 226,80 ml e introducir los 113,4 g de la mezcla anterior, que contiene el aceite de Crotn, con 113,40 g de agua destilada; los 227 ml de solucin Igualmente, los mdicos prcticos pueden, antes de cada peeling al fenol, preparar extemporneamente la solucin segn la frmula de Baker: Fenol: 3 ml. Agua destilada: 2 ml, Jabn lquido: 8 gota, Aceite de Crotn: 3 gotas

El peeling al fenol al 50% se realiza bajo anestesia general o bajo anestesia multitroncular de la cara, con vigilancia monitorizada en pacientes de buena salud, y sin patolog 2 . cidos dbiles: Desde siempre se han aplicado soluciones de cidos dbiles sobre la piel de la cara: cido ctrico obtenido del jugo de los frutos agrios mediante presin, cido saliclico, diversos jugos vegetales y aplicacin de orina Sin embargo, estos mtodos inducen ms a una simple exfoliacin que a un verdadero peeling dermatolgico.

Actualmente se han introducido nuevos cidos dbiles que, sin embargo, realizan un peeling discreto y cuya accin superficial est ligada a su repetitividad.

- Los alfa-Hidroxicidos:cidos gliclico, lctico, tartrico, mlico, pirvico. Se utilizan a concentraciones que varan entre el 10 y el 90%, en alcohol o en propilenglicol. Las

3. cido tricloroactico solo (AT): El AT no alcanza la va sistmica, por lo que no es txico para el organismo. Tras desengrasar con ter o con acetona, se unta la piel con una tira de algodn impregnado de

Clsicamente, se aconsejaba neutralizar la accin del cido mediante agua clara. La penetracin espontnea irregular del cido en la piel determina hipocromas maculares Conceptos Actuales:

a) Considerar la accin de los cidos dbiles y del cido gliclico limitada a un efecto superficial. La disminucin del pH de las soluciones y la aplicacin de concentracione cido retinico:de uso diario, a concentraciones del 0,025% al 0,1 %. Solucin de Jessner: se asocia a cidos y productos fenolados y se establece: - Resorcina, 14 mg. - cido lctico: 14 cc - cido saliclico: 14 mg - Alcohol a 95, 100 cc.

Se aplica una vez por semana, hasta obtener el efecto deseado; en el segundo tratamiento, se aplican dos capas, una sobre otra y, en el tercer tratamiento, se aplican tres cap cido tricloroactico:deriva del cido actico por cloracin de los tres iones hidrogenados. El AT se utiliza a concentraciones variables: -Hasta el 30% en solucin acuosa, acta como cido dbil para un peeling superficial por congelamiento. - En concentraciones superiores al 30%, realiza un peeling en el sentido dermatolgico del trmino. b) La asociacin de otros medios de tratamiento del envejecimiento mejora el tratamiento preventivo.

c) Dos grandes avances han permitido manipular el AT con seguridad y eficacia. 1. La homogeneizacin del AT y su aplicacin al escalonamiento de los diferentes niveles de penetracin a travs de la epidermis y dermis. 2. La preparacin de soluciones farmacuticas de AT en masa por masa.

Homogeneizacin del AT La molcula de cido tricloroactico (AT) en solucin acuosa es muy mvil, segn trayectos incoherentes que dependen de las leyes de la qumica. Este fenmeno explica, e

El lquido de aplicacin se obtiene mediante la mezcla de una solucin acuosa de AT preparada masa por masa, y de la solucin adyuvante para el cido tricloroactico pro Escalonamiento de los niveles de penetracin

El arte del Softpeel consiste, en conseguir exactamente la profundidad de necrosis epidrmica deseada, segn las indicaciones y los fines buscados. La penetracin progresi Exfoliacin hasta: La capa crnea superficial: descamacin La capa granulosa: exfoliacin El cuerpo mucoso de Malpighi: acantofoliacin La base de las clulas germinativas y su membrana basal: desepidermizacin Al nivel del dermis papilar: dermofoliacin superficial o desdermizacin papilar Nivel del dermis reticular de fibras verticales: dedermizacin media Nivel del dermis reticular de fibras horizontales: dedermizacin profunda Nivel de la hipodermis grasa y ms all: afectacin cicatricial por imposibilidad de regeneracin in situ y anexa

Aplicaciones de los Peeling Qumicos Con el cido Gliclicose observan los siguientes cambios: Disminucin del estrato crneo y una mejor estructuracin de los corneocitos, porque se eliminan las clulas muertas.

Espesamiento de la capa granulosa, por aceleracin del crecimiento de las clulas normales. Formacin de nuevo colgeno en la dermis. Espesamiento de las fibras y aumento de los glicosaminoglicanos. Aumento del nmero y actividad de los fibroblastos. Con el cido Tricloroacticoa nivel histolgico: Aumento del colgeno tipo 1 Restauracin de la polaridad epidrmica Disminucin de las vacuolas citoplasmticas Aumento de la actividad de los fibroblastos

El TCA aplicado tpicamente no produce toxicidad cardiaca, renal ni heptica y tampoco reacciones alrgicas. Al no absorberse debido a su neutralizacin por el plexo dr Es muy soluble en ter y etanol, por lo cual no hemos de limpiar la piel previamente con ninguno de estos productos, al alterar los niveles de penetracin del cido.

Contraindicaciones Herpes simple, Dermatitis Seborreica, Dermatitis atpica, Dermatitis perioral, Acn roscea, Telangiectasias faciales, Verruga plana, Enf. Sistmica.

Protocolo del peeling Durante los 15 das anteriores:

Aplicar isotretinoina o adapaleno dado que el blanqueo es ms uniforme y pronunciado as como la curacin posterior ms rpida. La pasta despus se retirar con agua c Acabando siempre con una crema fotoprotectora para salir. Luego las sesiones de peeling semanales segn el producto escogido.

Complicaciones: Si los tejidos no epitelizan se trataran como una quemadura aplicando una cura oclusiva con Sulfadiacina argntica.

En casos de infeccin siempre es mejor hacer un cultivo y antibiograma. Si el agente causal es estafilococo o estreptococo, se dar cloxacilina con mupirocina tpica. Si la ba En el caso de un Herpes Simple, Aciclovir, la pauta depender de la gravedad y magnitud de las lesiones. Si el microorganismo infeccioso es una Cndida se administrar Ketokonazol oral 200 mg/da aplicando tpicamente compresas de Suero Fisiolgico.

Algunas veces en pieles muy finas puede aparecer una equimosis periocular se prescribir la aplicacin de una pomada anticoagulante tpica de 4 a 6 das, compuesta de h En casos de eritema persistente de 4 a 7 das se aplicaran cremas de corticoides (Hidrocortisona 1 %) en capa fina cada 12 horas. Revisin de los cuidados post peeling Utilizar Ac. Pantotnico, el cual a nivel dermoepidrmico acta: #NAME? #NAME?

Las cremas compuestas de Mimosa Tenuiflora son muy adecuadas especialmente si son liposomadas, en especial los liposomas vegetales. Este producto se obtiene de un r

Los efectos del Ac. Hialurnico son de todos conocidos al formar parte del cemento del tejido conjuntivo: aumenta la hidratacin intercelular, aumenta la regeneracin de l

Para evitar la hiperpigmentacin se emplearan substancias con actividad reguladora o inhibidora de la tirosinasa con una duracin en el tiempo de aplicacin por va tpic

PEELING QUIMICO (Peeling qumico cido Saliclico 30 %, Peeling de Jessner) Autora Dra. Olenia Pesant Herndez Servicio Dermatologa INTRODUCCIN La piel es un rgano que se renueva constantemente a partir de la capa basal de la epidermis y hacia el estrato crneo, cuando las clulas nuevas crecen las clulas muertas Una forma acelerada de exfoliacin es el peeling qumico, dicha exfoliacin est inducida por el uso de una sustancia qumica, la cual causa alteracin en la piel a travs de Con el objetivo de mejorar las lesiones activas de acn y sus secuelas puedesn realizarse una serie de procedimientos quirrgicos los cuales lograrn un alisado de la piel en DESARROLLO Estructura Asistencial

Recursos Humanos Mdico especialista en Dermatologa Enfermera Recursos Materiales Vitrina para guardar medicamentos Camilla Lmpara lupa Lmpara de quirfano Banqueta Hibitane alcohlico, alcohol 700 o acetona Guantes para el mdico Torundas de gasa y de algodn Pinza de anillo Vasija para colocar la pinza de anillo Mortero de porcelana Frasco de Vidrio para cada agente exfoliante el cido saliclico al 30% y la solucin del Jessner. Frasco de Suero fisiolgico para lavar los ojos si por accidente cae el agente exfoliante en los ojos. Abanico o Ventilador. Crema de hidrocortisona para aplicar despus del procedimiento si fuera necesario. Base para maquillaje en crema Participacin El especialista en Dermatologa encargado de la consulta especial de Acn seleccionar a los pacientes que sern tributarios de este proceder realizar el proceder La enfermera garantizar todo el material estril necesario y lograr organizacin en la consulta. Indicacin Acn No inflamatorio Acn Inflamatorio Cicatrices de Acn Melasma epidrmico Esquema de tratamiento Se indicar por el mdico de la consulta especial de Acn el tratamiento con una frecuencia mensual y con un total de 6 peeling en dependencia de la tolerancia y la evolucin de los pacientes. Este tratamiento podr ser intercalado en el tratamiento de Crioterapia de Acn para el acn activo, no coincidiendo con la semana que se realiza la misma o podr ser indicado despus de concluir el primer ciclo de la Crioterapia. Los pacientes con cicatrices de acn tambin vendrn evaluados de la consulta especial de Acn por el mdico que la realiza. Los pacientes con Melasma epidrmico vendrn remitidos de la consulta especial para esta afeccin.

El paciente llegar a la consulta de tratamiento con previo turno del peeling a realizar. Proceder Se le explicar al paciente todo lo que se le va a realizar. El mdico llenar una planilla de recoleccin de datos que recoge informacin necesaria antes de realizar cada peeling y despus de realizado el mismo (prepeeling, peeli Se acostar al paciente en la camilla siempre elevando la cabeza 450 por el riesgo de acmulo de cido alrededor de los ojos, se sentar en una silla cmoda. El mdico proceder a limpiar la grasa de la piel con alcohol de 700 o hibitane alcollico. Inmediatamente se embebe una torunda con solucin de cido saliclico al 30 % o solucin de Jessner y se aplica comenzando por la frente de la zona medial a los laterale A los pacientes con acn y sus secuelas se le orientar que pueden retirarse de la consulta y que no deben lavar el rostro hasta el da siguiente por la maana la levantarse En los pacientes con Melasma posteriormente se proceder aplicar la crema de Acido Retinoico al 5% con la base para maquillaje en crema, en dicho momento puede sen Seguimiento Un vez terminada las sesiones programadas, el paciente debe regresar a la consulta especial donde el mdico determinar el tratamiento a seguir, en cada caso. Informacion a los pacientes En la primera consulta, el mdico dar a firmar al paciente el consentimiento informado del peeling a realizar (Anexo 1). Se entregarn las orientaciones por escrito necesarias para el xito del tratamiento, tiles para preparase antes de realizarse el peeling (prepeeling) as como las que el pacie ANEXO 1 CUIDADOS PRE-PEELING Y POS-PEELING DE SOLUCIN DE ACIDO SALICLICO AL 30 % Y DE SOLUCIN DE JESSNER Pre-peeling Protegerse del sol conscientemente desde un mes antes de la realizacin del peeling. Usar protector solar con un Factor de Proteccin Solar (FPS) 15 ms o la crema de Extracto de Aloe al 50%, diariamente antes de la exposicin al sol y adems protegers En los pacientes con Melasma epidrmico, no deben tener ninguna lesin de piel o erupcin en la cara al momento de realizarse el peeling. Evitar el estrs en la semana previa al peeling, llegar tranquilo y relajado a la consulta. No acudir a la consulta con maquillaje. Traer gorra, sombrero, pamela o sombrilla el da de la realizacin del peeling. Traer ropa confortable, preferentemente con el cuello descubierto. Post-peeling Acostarse en decbito dorsal (boca arriba). Baarse con cuidado, no abusar del jabn en la cara. Evitar la exposicin al sol. No ir la playa. Mantener el uso de protector solar. Minimizar las expresiones faciales. No hacer ejercicios. La piel debe comenzar a descamar a los 2 5 das posteriores al peeling y no debe tirar de la piel que se est descamando, ni tocar la cara sin necesidad. Utilizar sbila fra en cuadrito guardada en el refrigerador diariamente por sus propiedades antinflamatorias y que ayudaran a refrescar la piel. Tomar Vitamina C (500 mg) 1 tableta diaria. En caso de duda contactar con su mdico. Los peeling tienen una frecuencia mensual y se realizar un total de 6 peeling.

PEELING EN ACN Parte 1

El peeling es un tratamiento dermatolgico que consiste en la aplicacin tpica de un preparado qumico capaz de provocar una destruccin limitada y controlada de la ep

Debemos recordar que los peeling no son solamente qumicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: Naturales y Artificiales. Dentro de

Consideraremos ahora el peeling qumico con cido saliclico. Para realizarlos debemos tener en cuenta al agente que vamos a utilizar, la piel donde lo vamos a aplicar y la

Agente: vamos a tener en cuenta presentacin en solucin o mscara, la concentracin, la frecuencia de aplicacin, el volumen aplicado y el tiempo de permanencia del ag

cido saliclico: es un betahidroxiacido extrado de las hojas de sauce, es liposoluble , queratoltico y reduce la cohesin entre los corneocitos, disolviendo el cemento interc

Combinado con la resorcina en diferentes concentraciones, tanto de saliclico como de la resorcina que varan del 10% hasta el 20% ( Ac, Saliclico al 10% , Resorcina al 10%

La solucin de Jessner, Ac. Saliclico 14 g, Ac. Lctico 14 g y Resorcina 14g en solucin alcohlica es otra forma de usar el Ac. Saliclico, como tambin la combinacin de Ac

Resorcina: es difenol, hidrosoluble, ismero con el catecol y la hidroquinona, emparentado qumicamente con el fenol, precipita las protenas por ruptura de los enlaces hid cido gliclico: es un alfahidroxicido que combinado con el Ac. Saliclico permite una mayor penetracin de este ultimo por ablandamiento de la capa cornea que realiza

Presentacin: los agentes que podemos utilizar son: cido saliclico, resorcina y cido gliclico. estas soluciones deben estar bien realizadas qumicamente, con compensado El pH de los agentes es otra variable a tener en cuenta, de acuerdo a la menor o mayor acidez la profundidad del peeling es diferente, a mayor acidez mayor profundidad. Concentracin: es uno de los factores que determina el grado de destruccin celular. A mayor concentracin mayor profundidad.

Volumen Aplicado: La cantidad de aplicaciones en una sesin tambin es una variable, por ejemplo con la solucin de Jessner (cido saliclico, resorcina y lctico) se puede 1 capa exfolia capa cornea 3-4 capas destruye epidermis 7-10 capas destruye la dermis papilar

Tiempo de permanencia: mayor tiempo mayor destruccin y por lo tanto mayor profundidad. Este factor va a estar fundamentalmente regulado por la sensibilidad del pac

Frecuencia de aplicacin: debemos considerar el peeling como parte de un tratamiento y no en forma aislada. Cuando lo realizamos la frecuencia va estar dada por el tiemp Piel: vamos a considerar el fototipo, la patologa a tratar, la aptitud de la piel, el pretratamiento de la misma y la limpieza de la epidermis en el momento de la aplicacin.

Fototipo: elegir las pieles claras para realizar peeling, los fototipos I, II y III, son aquellas que nos dan un margen de seguridad para tratar con buenos resultados a los pacie

Patologa: se aplican en acn, hiperpigmentaciones y cicatrices superficiales postacneicas Puede utilizarse en acn comedonianos, papulopustulosos, qusticos. En los comed

Aptitud ;debemos tener en cuenta las patologas concomitantes como alergias, patologas eruptivas o eritematosas, tumores, etc.. Tambin limpiezas de cutis previas, depil

Pretratamiento: Si ha sido pretratada con cido retinoico tpico debemos considerar que el peeling que realizaremos se profundizara mas. Por lo tanto siempre hay que pre

Si lo que vamos a tratar son manchas es conveniente la aplicacin de cremas despigmentantes previamente . Estos tratamientos deben efectuarse por lo menos dos semanas

Limpieza de la piel a tratar: la piel puede limpiarse previamente con alcohol, acetona, pulirla, etc.. Al proceder de esta manera debemos tener en cuenta que profundizarem Profesional: es sumamente importante el correcto entrenamiento del profesional que va a realizar esta practica, que conozca las indicaciones, las contraindicaciones y que Complicaciones: 1.Cambios pigmentarios: hiper o hipopigmentaciones, lineas de demarcacin. 2.Cicatrices. 3.Eritemas o pruritos prolongados (por uso previo de ac. retinoico.) 4.Cambios texturales 5.Atrofias 6.Milium. Contraindicaciones: Herpes facial recurrente Tratamiento con retinoides orales Exposicin solar continua

SOLUCIN DE JESSNER

Esta formulacin fue creada por Max Jessner y es tambin llamada frmula de Combes o mezcla de Horvath. Su uso se inici en los aos sesenta.2, 4, 5, 7 Contiene cido sa Esta combinacin es utilizada para una queratolisis superficial de la piel (peeling).

El peeling es una prctica dermatolgica y cosmtica muy utilizada en la actualidad y el xito de los tratamientos depender: del conocimiento de los agentes utilizados, de

La palabra peeling deriva del ingls y significa peladura, en espaol se denomina lepisma. El peeling es un tratamiento dermatolgico que consiste en la aplicacin tpica de un preparado qumico capaz de provocar una destruccin limitada y controlada de la ep

Esta accin va seguida de una correcta reconstruccin drmica y epidrmica para dar lugar a un tejido drmico ms engrosado y rico en fibroblastos, cuyas fibras sern m Los resultados se advierten al tacto de la piel porque es: ms consistente,

ms rosada, ms lisa, con la evidente disminucin de la profundidad de las arrugas y de las cicatrices que no sean fibrosas. La desaparicin o disminucin de algunas manchas pigmentarias depender de la cantidad y ubicacin del pigmento melnico.

APLICACIN RECOMENDADA: La cantidad de aplicaciones en una sesin tambin es una variable, por ejemplo con la solucin de Jessner se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, seg Una aplicacin de la solucin Jessner compromete el estrato crneo. Cuatro aplicaciones de la solucin Jessner compromete toda la epidermis y la dermis papilar superficial. Ocho aplicaciones comprometen toda la epidermis y la dermis reticular.

Posee propiedades queratolticas y puede producir destruccin de la epidermis y coagular la dermis, por lo que es un peeling medio, efectivo en mculas residuales y mela Por su profundidad produce una gran descamacin que se resuelve entre 5-7 das; tambin es necesaria la fotoproteccin al menos por dos semanas.4, 7 No se recomienda

Se piensa que rompe los puentes intercelulares y destruye, por lo tanto, la funcin de barrera de la epidermis. Existen varias frmulas; agregado a cido kjico e inhibidore

n ppulas, pstulas

autoestima. ms frecuentemente

rancia variable), sobre

o y la produccin de va a producir la s autores), algunos mo actuaran como

licular formndose el

asos libres, los cuales cto, permitiendo la el factor quimiotctico fonucleares en la luz

ao producida por la mente infalamatorias nte; los ndulos y

colates, picantes), en produccin de sebo y ntes una dieta

as, pero no hay certeza

influencia de

so, nodulo qustico;

argo la intensidad de

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1 y 5 mm, estas pueden

mayor tamao que las matorias profundas. icas o hiperftrficas,

iares de acn, edad de os, solicitar los

os, es necesario utilizar

como el impacto

corregir las secuelas

s tenemos al perxido

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con cloranfenicol.

ta al tratamiento

raciclinas de 0.5 a 1g oides, los orto perodo de tiempo

uccin de sebo por beracin de enzimas de gravedad como la ste ante una mujer ctos se lo utiliza a una

os aos. Se debe al paso

mente en la espalda.

ntomas sistmicos

an erupciones calizan en las zonas

vascular y una ompaarse de

y 50 aos, afecta

as alcohlicas, otros factores. Un

producira dilatacin que conduce a

persistiendo semanas. la nariz, una

itis. Hay alteraciones

folculos.

el Acido Azelaico al 15-

disminuyen el eritema,

aritromicina, 500 mg/ eneficio de la en pacientes con

sobre todo el sol.

ntes resultados.

uizs tambin cesidad de mente en ella, odo en cursos e de formacin enteramente

gica del

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el tercer tratamiento, se aplican tres capas.

e profundidad mientras que n la segunda

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agente bacteriano nismo de accin ctividad sebosttica, e absorbe en la piel, es da al frmaco. Se ms severos o rebeldes.

globata, pero su e y cido saliclico.

contacto. La a sensibilizacin

o, como el cinamomo gnico; sin embargo, omienda no usar en dad y efectividad en

liviar al paciente. El

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nar un cierto espesor cutneo para obtener, primero, una regeneracin drmica y, posteriormente, epidrmica. piel con fuego; y los indios aplicaban orina sobre la piel.

na la capa crnea, o de una simple exfoliacin de la capa granulosa.

rmis y deben ser practicados por mdicos especializados. Su accin tiene como consecuencia una nueva formacin de las fibras de colgeno y elsticas, soporte histolgico de la mejo

a apertura provoca la salida de un spray pulverizado, blanco, de gas carbnico, que se recoge en un saco poroso, y solo o mezclado con acetona, en una gasa se aplica sobre la piel po se embebe una tira de algodn que luego se aplica a la piel.

sencillo, presionando El oprculo.

deja pasar una sola longitud de onda nica, seleccionada previamente en funcin del nivel de penetracin drmica que se desee.

de modo que se alcanza la unin de la dermis papilar con la dermis reticular.

a banda de piel con una pinza y se recorta por su base con un par de tijeras.

g; axoge benzoinado, 28 g.

da durante 5 o 10 minutos al bao Mara, antes de su aplicacin.

e agua destilada; los 227 ml de solucin estn as dispuestos para su uso y se puede utilizar de manera fiable durante 3 aos

a de Baker:

pacientes de buena salud, y sin patologa cardio-renal, confirmada por los exmenes biolgicos (2).

ligada a su repetitividad.

90%, en alcohol o en propilenglicol. Las aplicaciones duran de 1 a 5 minutos, al ritmo de una a dos veces por semana

con una tira de algodn impregnado de la solucin hasta que se obtiene el escarchado de la regin. piel determina hipocromas maculares o en mapa geogrfico, y la posibilidad de manchas melnicas por un fenmeno de rebote pigmentario.

ciones y la aplicacin de concentraciones muy elevadas provoca dermolsis no controladas y perjudiciales.

el tercer tratamiento, se aplican tres capas.

dermis.

de la qumica. Este fenmeno explica, en parte, lo inconstante de los efectos teraputicos del cido tricloroactico solo en solucin acuosa.

yuvante para el cido tricloroactico proporcionada en forma de kit por los laboratorios Inomedix.

fines buscados. La penetracin progresiva y homognea de la solucin autoriza los niveles sucesivos de destruccin.

bido a su neutralizacin por el plexo drmico superficial.

niveles de penetracin del cido.

, Enf. Sistmica.

. La pasta despus se retirar con agua corriente, se pulverizar con alguna agua termal o de rosas, y despus se aplicar una capa fina de crema con Hidrocortisona al 1%, que se ret

oxacilina con mupirocina tpica. Si la bacteria es una Pseudomona se aplicar Gentamicina tpica y compresas de Ac. Actico al 0.5%.

Suero Fisiolgico.

ante tpica de 4 a 6 das, compuesta de heparina sdica 1000 indicando simultneamente a la paciente que se aplique un maquillaje de camuflaje para disimular la mancha.

etales. Este producto se obtiene de un rbol mejicano, el tepezcohuite o rbol de la piel. Este producto acta en el tejido conjuntivo inhibiendo la hialuronidasa. Su accin es cicatriza

tercelular, aumenta la regeneracin de la capa crnea e induce a la formacin de neocolgeno.

en el tiempo de aplicacin por va tpica de 2-4 das hasta 2 meses mximo.

lulas nuevas crecen las clulas muertas de este estrato se desprenden. Esta constituye la exfoliacin que como fenmeno natural y continuo ocurre a diario en la epidermis. al causa alteracin en la piel a travs de tres mecanismos: estimulando el crecimiento epidrmico por la renovacin de la capa crnea, destruyendo las capas especficas de piel lesion s cuales lograrn un alisado de la piel entre los cuales se encuentran los Peeling qumico superficial de cido saliclico al 30% y el de Jessner, ambos con presentacin en solucin.

de realizado el mismo (prepeeling, peeling y postpeeling)( Anexo 1). sentar en una silla cmoda.

la frente de la zona medial a los laterales, con movimiento firme sin pasar dos veces por el mismo lugar, inmediatamente se pone la piel blanca por la desnaturalizacin de las prote a siguiente por la maana la levantarse. en crema, en dicho momento puede sentir nuevamente la misma sensacin que tambin es pasajera, de esa forma el paciente puede retirarse de la consulta, y que no deben lavar el r

iento a seguir, en cada caso.

ng (prepeeling) as como las que el paciente tendr que seguir despus de realizado los mismos, el postpeeling.

la exposicin al sol y adems protegerse del mismo. l peeling.

la cara sin necesidad. efrescar la piel.

estruccin limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis. Al tacto la piel es mas consistente, ms rosada y ms lisa con disminucin evidente de las lesion

lo en: Naturales y Artificiales. Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios, cuando es tomado en forma correcta, son conocidos actuando en el acn y la seborrea. En cuanto a los a

ar, la piel donde lo vamos a aplicar y la capacitacin del profesional que lo aplica.

cado y el tiempo de permanencia del agente en la piel.

rneocitos, disolviendo el cemento intercelular. Tiene accin antinflamatoria, antisptica , antipruriginasa y es comedolitico. Puede usarse solo en solucin alcohlica al 30%, que act

( Ac, Saliclico al 10% , Resorcina al 10% y Blsamo del Peru como rubefaciente aumentando su accin por mayor penetracin, hasta Ac Saliclico al 20%, Resorcina al 20% y Blsamo

co, como tambin la combinacin de Ac. Saliclico al 3% o al 10% con Gliclico al 50% parcialmente neutralizado, que tiene un mayor efecto en las hiperpigmentaciones.

protenas por ruptura de los enlaces hidrogeno de la queratina. La combinacin con el Ac. Saliclico hace un peeling optimo para el acn.

damiento de la capa cornea que realiza el gliclico.

lizadas qumicamente, con compensadores de frmulas para no producir acciones irregulares en la piel. En las mscaras para peeling debemos de tener en cuenta que las mismas act

te, a mayor acidez mayor profundidad. Esto puede verse cuando combinamos el cido saliclico con cido gliclico ya que este ultimo puede variar su pH segn este sin neutralizar o

o saliclico, resorcina y lctico) se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, segn el numero de aplicaciones.

nte regulado por la sensibilidad del paciente, quien dar la pauta de permanencia del peeling, ya que la sensacin de ardor es marcada. Lo aconsejable para un primer peeling es un la frecuencia va estar dada por el tiempo de descamacin del paciente que puede variar entre 1 semana o 15 das segn el peeling efectuado. La descamacion que caracteriza al Ac.

dermis en el momento de la aplicacin.

tratar con buenos resultados a los pacientes sin tener alteraciones de la pigmentacin. Pero en el caso de las pieles acneicas y del cido saliclico puede realizarse en fototipos mas alt

apulopustulosos, qusticos. En los comedonianos por su accin comedoltico, en los papulopustulosos disminuye la inflamacin y la seborrea ayudando a la pronta involucin de las

mbin limpiezas de cutis previas, depilacin de cara con cera y todo aquello que puede alterar la piel.

a mas. Por lo tanto siempre hay que preguntar a la paciente previamente que cremas ha estado usando. Debe dejarse 2 o 3 semanas antes del tratamiento. Nunca realizar un peeling

en efectuarse por lo menos dos semanas antes del peeling.

mos tener en cuenta que profundizaremos mucho mas la accin del peeling. Considero que el primer peeling debe realizarse con el manto hidrolipidico intacto para poder determin

dicaciones, las contraindicaciones y que pueda hacerse cargo de las complicaciones si las hubiese.

aos sesenta.2, 4, 5, 7 Contiene cido saliclico 14%, cido lctico 14% y resorcinol 14% en base de etanol.

nocimiento de los agentes utilizados, de las pautas para su aplicacin y del entrenamiento del profesional.

struccin limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis.

co en fibroblastos, cuyas fibras sern ms numerosas y estarn mejor orientadas.

eeling superficial, medio o profundo, segn el nmero de aplicaciones.

o, efectivo en mculas residuales y melasma, cicatrices postacn, queratosis, fotoenvejecimiento, rtides, y tambin para remover las escamas de psoriasis, seborrea, eccema numular

por dos semanas.4, 7 No se recomienda su uso en fototipos.4-6

as; agregado a cido kjico e inhibidores de la tirosinasa constituye el melaspeel. Puede ser usada junto con otros agentes, como cido gliclico, 5-fluoracilo y cido tricloroactico pa

soporte histolgico de la mejora clnica visible de la piel.

gasa se aplica sobre la piel por frotamiento.

drocortisona al 1%, que se retirar a los 5-10 minutos con agua y luego Sulfadiacina argntica 5 minutos que tambin retiraremos con agua corriente fra.

simular la mancha.

nidasa. Su accin es cicatrizante, revitalizante y antisptica.

rio en la epidermis. apas especficas de piel lesionada e induciendo una reaccin inflamatoria en el tejido a tratar. presentacin en solucin.

esnaturalizacin de las protenas posteriormente de la sien de cada lado hacia abajo y del puente nasal hacia los laterales y por ltimo la regin mentoniana, hay que tener cuidado co

lta, y que no deben lavar el rostro hasta el da siguiente por la maana la levantarse.

inucin evidente de las lesiones activas y de las cicatrices que no sean fibrosas. Algunas manchas pigmentarias desaparecen y otras quedan difuminadas, segn la cantidad del comp

la seborrea. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en fsicos, qumicos, biolgicos y mecnicos. Dentro de los agentes fsicos aptos para realizar un peeling estn los cosmti

n alcohlica al 30%, que acta en 2-3 minutos, tiempo de evaporacin de la solucin alcohlica, produciendo una escarcha blanca por deposito de los cristales de cido saliclico.

%, Resorcina al 20% y Blsamo del Peru , siempre en mascara arcillosa como vehculo.)

pigmentaciones.

en cuenta que las mismas actan en forma oclusiva, por lo tanto su accin ser mas profunda que cuando usamos solucin, por ejemplo la solucin alcohlica de saliclico al 30% tien

H segn este sin neutralizar o parcialmente neutralizado.

para un primer peeling es un tiempo de entre 5 y 10 minutos segn el eritema y las molestias en cada paciente.

macion que caracteriza al Ac. Saliclico es fina, abundante y cae fcilmente.

ealizarse en fototipos mas altos no registrndose en general hiperpigmentaciones, siempre cuidando de instruir al paciente de no tomar sol y de usar fotoprotector.

a la pronta involucin de las lesiones papulopustulosas, mas aun si se combina con una correcta extraccin de las lesiones por profesionales cosmetologos debidamente entrenados e

o. Nunca realizar un peeling en pacientes con tratamiento con isotretinoina oral hasta 1 ao despus, ya que pueden desarrollar cicatrices hipertrficas.

o intacto para poder determinar las condiciones particulares de reaccin de cada paciente.

s, seborrea, eccema numular y liquen simple crnico.

cilo y cido tricloroactico para aumentar sus efectos.

ana, hay que tener cuidado con la regin de los surcos nasogenianos, del bigote y alrededor de toda la boca, ya que estos lugares son muy sensibles por lo cual no debe aplicarse el p

s, segn la cantidad del componente pigmentario drmico.

un peeling estn los cosmticos que vehiculizan cuerpos duros (cuarzo, grnulos plsticos de polietileno, feldespato, slice, etc.)que producen una abrasin superficial. Tambin es u

stales de cido saliclico.

hlica de saliclico al 30% tiene una accin superficial actuando fundamentalmente en capa crnea para esa misma accin podemos utilizar 15% de saliclico en una mascara arcillosa

oprotector.

os debidamente entrenados en la asepsia que debe mantenerse con estos pacientes, mostrando una mejora llamativa en corto tiempo que alienta al paciente adolescente a ser constan

lo cual no debe aplicarse el producto con mucha fuerza, en estas zonas se debe aplicar suavemente. Inmediatamente el paciente sentir una sensacin de ardor la cual ceder al recib

sin superficial. Tambin es un mtodo fsico los rayos ultravioletas, pero estos no son usados en la actualidad para realizar peeling. En cuanto a los biolgicos, el cido retinoico es u

lico en una mascara arcillosa.

ente adolescente a ser constante con el tratamiento , hecho que no siempre es fcil de concretar.

e ardor la cual ceder al recibir fresco con un ventilador o simplemente usando un abanico, esta sensacin dura unos minutos.

gicos, el cido retinoico es un agente eficaz y conocido en su accin en el acn. El cepillo rotatorio y la lija serian un ejemplo claro de peeling mecnico para mejorar las cicatrices.

para mejorar las cicatrices.