HEMOGLOBINOPATIAS

EPIDEMIOLOGIA
Si bien estas alteraciones se dan con alta frecuencia en regiones tropicales, las migraciones poblacionales han asegurado que en la actualidad se encuentren en todo el mundo.

HEMOGLOBINA
CLASIFICACIN
A) DEFECTOS ESTRUCTURALES DE LAS GLOBINAS.

B) DISMINUCIN EN LA SNTESIS DE GLOBINA.

C) AMBOS DEFECTOS SIMULTANEAMENTE.

HEMOGLOBINOPATAS ESTRUCTURALES. DEFINICIN: ALTERACIONES DE LA GLOBINA, SECUNDARIAS A MUTACIONES GENTICAS, CUYA CONSECUENCIA ES UNA MODIFICACIN ESTRUCTURAL DE LA MOLCULA DE GLOBINA

 Aunque el sufijo pata hace pensar en padecimiento para el enfermo, en su gran mayora son asintomticas.

 De las que presentan expresividad clnica, aunque esta es variable, el denominador comn es la anemia hemoltica

NOMENCLATURA 1910 Herrick describe la anemia falciforme, posteriormente en 1949 Pauling descubre la hemoglobina S como causante de dicha anemia.

 http://globin.bx.psu.edu/hbvar/menu.html HbVar: A database of Human Hemoglobin Variants: 983 May, 2008 NOMENCLATURA CIENTFICA: (A3)6 GLU VAL

HEMOGLOBINOPATIAS
INTERNATIONAL HEMOGLOBIN INFORMATION CENTER DE AUGUSTA, GEORGIA (EEUU), PUBLICA REGULARMENTE EN LA REVISTA HEMOGLOBIN, UN CATLOGO ACTUALIZADO DE TODAS LAS HEMOGLOBINOPATAS ESTRUCTURALES.

Clasificacin
Se pueden clasificar en unos pocos grupos: El primer grupo son las Hbs que causan serios problemas de salud: Ejemplo la Hb S en poblaciones de origen africano o la Hb E en poblaciones del sudeste asitico. El propsito es doble: diagnstico clnico y asesoramiento gentico.

Clasificacin
El segundo grupo incluye las variantes menos comunes, pero que se encuentran en poblaciones donde hay una variante presente Por ejemplo la Hb C, Hb O Arab or Hb D Punjab se encuentran en las mismas poblaciones que la Hb S. En s mismas no tienen efecto patolgico, pero s combinadas, conducen a los sickle cell disease syndrome.

Clasificacin
Otro grupo son las variantes raras que causan desrdenes hematolgicos: Incluye a las hemoglobinas inestables que llevan anemia hemoltica crnica Variantes con afinidad aumentada por el oxgeno que conducen a eritrocitosis Variantes con afinidad disminuda por el oxgeno anemia y cianosis HbM (metahemoglobinemia).

Distribucin de la malaria en el mundo.

PREVALENCIA Y DISTRIBUCIN GEOGRFICA.

La HbS y la HbC pueden afectar tambin la raza blanca y su incidencia es variable en diferentes regiones del rea mediterrnea como, por ejemplo, Grecia, Chipre, sur de Italia, Sicilia, Espaa y Portugal

La HbS presenta una incidencia de entre un 40% y 50% en algunas regiones de frica, el 25% en Turqua, Arabia Saud, Israel y sur de la India, y el 32% en algunas zonas muy restringidas del sur de Europa (Sicilia, Chipre, Grecia).

En Rosario, 5/1500 cordones.( 0,33%)

Clasificacin
Hb S tambin se halla en todos los pases donde un importante fraccin de la poblacin es de origen africano: Amrica del norte, islas del Caribe. Con las recientes inmigraciones HbS es frecuente en pases industrializados, como sucede , por ejemplo, en la regin parisina donde aproximadamente un 0.1% de los RN tienen sickle cell syndrome.

Alteracin gentica Sust. en una base Sust. en dos bases

Alteracin molecular Sust. de un AA

Alteracin en la funcin Hb S

Sust de dos Hb C Harlem AA Hb CSp Hbs Inestables Hb lepore, antilepore, Kenia

Mut.Codn Elongacin stop de cadena Acortamien Deleciones to de cadena Fusin de genes Cadenas hbridas

Casi todas afectan a los exones

HEMOGLOBINOPATIAS

 Las mutaciones puntuales se dan en el 92% de las 982 variantes conocidas, y es el defecto gentico responsable ms frecuente de hemoglobinas anormales. Las pequeas deleciones o inserciones de uno a 5 residuos se observan en aproximadamente el 5% de los casos.

Herencia de las hemoglobinas anormales

50% HIJOS SON PORTADORES

50% HIJOS SON PORTAD, 25 SANOS Y 25 ENFERMOS

HERENCIA MENDELIANA.

HEMOGLOBINOPATIAS
HERENCIA

CLNICO: AUTOSMICO DOMINANTE O RECESIVO. LABORATORIO: CODOMINANTES

 Las hemoglobinopatas estructurales se clasifican en cuatro grandes grupos:

1. Hemoglobinas con disminucin de la solubilidad (HbS y HbC). 2. Hemoglobinas con disminucin de la estabilidad molecular (hemoglobinas inestables). 3. Hemoglobinas con alteracin de la afinidad por el oxgeno. 4. Metahemoglobinas (HbM).

HEMOGLOBINA S
INCIDENCIA Y DISTRIBUCIN GEOGRFICA. Corre paralela a las reas en las que existe o ha existido paludismo endmico. La mayor incidencia corresponde al Africa tropical, un 45% de la poblacin es portadora de la mutacin. En el Caribe 1/100 indiv. es portador y en EEUU la incidencia de anemia drepanoctica es de 1/700 nacimientos

Definiciones.
Sickle cell disease: conjuntos de desrdenes genticos autosmicos recesivos caracterizados por la presencia de hemoglobina S. Sickle cell anemia, tienen dos copias de esta variante S/S, su componente hemoglobnico mayor es la Hb S

 Los individuos afectados con otros tipos de Sickle cell anemia son dobles heterocigotas, poseen una copia del gen S y otra anormalidad en el otro gen de beta globina. Ej: S/C, S/Beta tal. Los individuos portadores, tienen una sola copia del gen beta S y una copia del gen beta normal. A/S. Sickle cell trait

Clnica

HEMOGLOBINA S La polimerizacin de la Hb S es el disparador de las

alteraciones observadas en la enfermedad

Cuando se desoxigena polimeriza

Cada polmero est formado por tetrmeros de desoxihemoglobi na S que se disponen formando haces longitudinales que se unen entre s

Polimerizacin Sfenmeno de vasooclusin

Un % de los drepanocitos se vuelven irreversibles. La polimerizacin va acompaada de umento a la perm. al K y al Ca Fenmeno del sickling: T, pH, interaccin con otras Hbs distintas de la S

Existe una mayor adherencia de los drepanocitos al endotelio vascular

Liberacin de trombospondina plaquetaria ( f. de adhesin) Adhiere reticulocitos (CD36)

Fisiopatologa

 PROCESO DE HEMOLISIS INTRAVASCULAR : Lisis por mayor sensibilidad al Complemento, y prdida de la deformabilidad de los drepanocitos

EXTRAVASCULAR: Mayor sensibilidad de los drepanocitos al efecto macrofgico de los monocitos.

HEMOGLOBINA S
MANIFESTACIONES CLNICAS. PORTADORES. ASINTOMTICO. A/S Casi no tienen sintomatologa clnica. Frecuentes: hematurias espordicas, en condiciones de hipoxia accidentes trombticos como infarto esplnico, altitud, infecciones.

HEMOGLOBINA S
ANEMIA DREPANOCTICA: HOMOCIGOTA. S/S

ANEMIA FALCIFORME.

FASE ESTACIONARIA (1- 4 AOS) Anemia hemoltica crnica moderada, hiperesplenismo, con complicaciones vasooclusivas de carcter local que llevan a la autoesplenectoma

HEMOGLOBINA S
FASE DE EXPRESIVIDAD AGUDA ( a partir de los 4 aos) ANEMIA GRAVE SNDROME VASOOCLUSIVO GENERALIZADO (PULMN, RIN, HUESOS) CRISIS DE DOLOR AGUDO, MANIFESTACIN CARACTERSTICA. INFECCIONES RECIDIVANTES OSTEOMIELITIS- OCLUSIONES DE VASOS CEREBRALESSNDROMES TORCICOS AGUDOS DE ORIGEN VASCULAR.

HEMOGLOBINA S
FASE DE EXPRESIVIDAD CRNICA (pacientes que han logrado sobrevivir la primera infancia) adolescencia y edad adulta. RETRASO EN EL CRECIMIENTO NECROSIS SEAS COMPLICACIONES VISUALES. COMPLICACIONES PULMONARES COMPLICACIONES CARDACAS,RENALES,HEPATOBILIARES

HEMOGLOBINA S
HOMOCIGOTA: ANEMIA NORMOCTICA O LIGERAMENTE MACROCTICA Hb: 6-8 g/dl reticulocitos altos SR: macrocitos, megalocitos, drepanocitos reversibles y drepanocitos irreversibles, C de H. Jolly.

HEMOGLOBINA S
DIAGNSTICO DE LABORATORIO PORTADOR. Hemograma,electroforesis

HOMOCIGOTA a pH alcalino, pbas de solubilidad y de falciformacin

ANEMIA FALCIFORME (Hb. S)

HEMOGLOBINA S

Test de solubilidad
Sol. de Hb en buffer fosfato concentrado (2.8 M, pH 6.8), es desoxigenada por el agregado de sulfito de sodio. El nivel de Hb S y de Hb F, pueden interferir en el resultado. Este test no debe ser usado para Hb S en RN donde la S es slo una mnima fraccin.

Acetato de celulosa gelificado

Electroforesis

Acetato de celulosa gelificado

HEMOGLOBINA S
En agar citrato no cuenta la carga sino las interacciones de las modificaciones estructurales de las regiones cargadas positivamente con la agaropectina del gel.

(+)

Citrato agar (-)

HEMOGLOBINA S
TEST DEL SICKLING

HEMOGLOBINA C
ES LA SEGUNDA CON SOLUBILIDAD ALTERADA MS FRECUENTE DESPUS DE LA S. 6 GLU...LYS, ALTERACIN DE LA CARGA ELECTRICA Y DISMINUCIN DE LA SOLUBILIDAD.

HEMOGLOBINA C
HETEROCIGOTA: ASINTOMTICO CLNICO Y HEMATOLGICO. ELECTROFORTICAMENTE ES MS LENTA QUE LA A,TIENE REDUCIDA SOLUBILIDAD EN CONDICIONES FISIOLGICAS, FAVORECECIENDO LA FORMACIN DE ESTRUCTURAS PARACRISTALINAS. HOMOCIGOTA (C/C). LIGERA ANEMIA HEMOLTICA CRNICA Y ESPLENOMEGALIA. TARGET CELLS.

HEMOGLOBINA C
ELECTROFORESIS EN MEDIO ALCALINO Hb C=A2=E=OARAB. ELECTROFORESIS EN AGAR A pH CIDO.
La asociacin SC conduce a una forma de S C disease algo ms leve que la homocigosis S pero con frecuentes complicaciones. 36% pacientes desarrollan retinopata proliferativa, necrosis asptica de cabeza de fmur u Hmero, hematuria y tendencia a trombosis en embarazo y puerperio.

HEMOGLOBINA C

HEMOGLOBINA D
HETEROCIGOTA A/D ASINTOMTICO.

HOMOCIGOTA D/D 95 % D, TRAZAS DE A, CON F Y A2 NORMALES, NO DA SICKLING, CORRE COMO LA S. CLNICAMENTE ANEMIA HEMOLITICA MODERADA CON ESPLENOMEGALIA.

HEMOGLOBINA E

26 GLU...LYS, MUY FRECUENTE DISTRIBUIDAS POR MUCHAS REAS DE LA GEOGRAFA MUNDIAL, ESPECIALMENTE EN EL SUDESTE ASITICO. LA MUTACIN QUE DA ORIGEN A LA Hb E ACTIVA UNA REGIN CRPTICA DEL ADN QUE AL COMPETIR CON LA REGIN NORMAL DISMINUYE LA SNTESIS DE RNA m Y CON ELLO LA SNTESIS DE CADENA .

Heterocigota asintomtico, leve microcitosis e hipocromia.

E/E: INTENSA MICROCITOSIS, HIPOCROMIA, ANEMIA LEVE, INDISTINGUIBLE DE UN SINDROME TALASMICO.

Otras asociaciones.
Algunos individuos aparentemente heterocigotas para Hb S pero con caractersticas de anemia drepanoctica, investigar
Otra mutacin silente en el otro gen beta o en el mismo alelo portador de la mutacin de la S Deficiencia de piruvato quinasa, aumento de 2,3DFG. Defectos de membrana que causan deshidratacin en el GR y favorecen el fenmeno del sickling.

HEMOGLOBINAS INESTABLES
SON UN GRUPO DE VARIANTES DE Hb QUE

EXPERIMENTAN DESNATURALIZACIN DENTRO DEL ERITROCITO Y PRECIPITAN DANDO CUERPOS DE HEINZ. SE HAN DESCRIPTO MAS DE 200 VARIANTES (slo la mitad son responsables de trastornos clnicos.) GRADO DE HEMOLISIS. DESDE LEVE A MODERADO, DEPENDIENDO DEL TIPO DE SUSTITUCIN QUE HAYA TENIDO LUGAR

HEMOGLOBINAS INESTABLES
Histricamente, estas variantes se llamaron inestables porque precipitaban cuando eran incubadas durante 1 hora a 50C en contraste con la Hb A que permanece estable a esa T. Se han esayado otros test como la incubacin a altas T (65C), pero uno del los mejores test consisten en la incubacin del lisado a 37C en buffer conteniendo 17 % isopropanol

HEMOGLOBINAS INESTABLES
Desde el punto de vista biolgico y clnico las Hemoglobinas inestables son muy heterogeneas.
Algunas son slo inestables in vitro y no hay anormalidades

hematolgicas. En contraste algunas son variantes tan severamentes inestables son destrudas minutos u horas despus de haber sido sintetizadas y conducen biolgicamente a eritropoyesis inefectiva y clnicamente thalassemia-like syndromes. Su identificacin requiere biologa molecular.

HEMOGLOBINAS INESTABLES
La presentacin ms clsica es intermedia entre estos dos situaciones anteriores: una cantidad significativa de la variante presente en los GR de sangre perifrica y precipita dentro de ellos cuando es sometida a stress oxidativo. Hay mutaciones de novo con fenotipos dominantes.

HEMOGLOBINAS INESTABLES
HERENCIA: AUTOSMICA DOMINANTE. EXPRESIN COMPLETA EN EL HETEROCIGOTA

FISIOPATOLOGA: INESTABILIDAD DEPENDE DEL TIPO DE MUTACIN QUE HAYA TENIDO LUGAR

Mecanismos moleculares de inestabilidad

Una modificacin en la estructura que abra el camino a la entrada de agua al interior de la molcula destruye la estructura nativa de la protena causando desnaturalizacin y precipitacin. SUSTITUCIONES EN EN EL ANILLO HIDROFBICO SUSTITUCIONES DE AA EN LOS CONTACTOS 1 1 DELECIN DE AAELONGACIN SUSTITUCIONES POR PROLINA.

Mecanismo de formacin de cuerpos de Heinz.

Hb- O2 O2Disociacion MetaHb
H2O

SOD
H2O2

Catalasa

Desheminacin

Hemicromos. R

Inestabilidad Precipitacin

Hemicromos. I

Cuerpos de Heinz

hemlisis

HEMOGLOBINAS INTESTABLES
DIAGNSTICO DE UNA HEMOGLOBINA INESTABLE La presentacin lo sugiere: Anemia hemoltica regenerativa (aumento de reticulocitos) Hallazdo de Heinz bodies en los extendidos de sangre perifrica,estril, incubada 24hs, y luego teida con coloracin supravital sugiere el diagnstico. (Recordar que no son patognomnicos, aparecen en eritroenzimopatas, exposicin a varias clases de agentes qumicos, etc.)

HEMOGLOBINAS INTESTABLES
DIAGNSTICO DE UNA HEMOGLOBINA INESTABLE LABORATORIO: HEMOGLOBINA VARIABLE 7-10

g/dl SERIE ROJA: MACROCITOS, FORMAS HEMOLTICAS, HEMATIES POLICROMATFILOS.

PRUEBA DE ESTABILIDAD HEMOGLOBINICA.

IDENTIFICACIN: HPLC, espectroscopia de masa, biologia molecular.

Algunos modelos de hemoglobinas inestables

Name Mutation Mechanism Clinical expression Occurrence

Hb Koln

98 (FG5)Val>Met

heme contact, heme loss, increased oxygen affinity heme contact, push heme towards the deoxyconformation, decreased oxygen affinity, forms hemichromes

moderately severe chronic hemolytic anemia

frequent worldwide

Hb Hammers mith

42 (CD1) Phe->Ser

very severe Heinz body hemolytic anemia

extremely rare

Hb Genova

28 (B10) Leu>Pro

internal, disrupt an helix,

very severe Heinz body hemolytic anemia

rare, found in a few families

Hb Medicine Lake

98 (FG5)Val>Met + 32 (B14) Leu>Gln

Associates in the same gene two mutations leading each to instability, hyperunstable chain variant destroyed in the erythroid precursors In frame deletion of a residue in the middle of an helix disturbing the structure of the heme pocket

thalassemia major like syndrome

a single case described was found in interaction with a -- MED deletion in a patient presenting with HbH disease

Hb Aghia Sophia Hb Constant Spring

62 (E11) Val->0 (1) 142 Term>Gln (+31 residues) ( 2)

+ thalassemic determinant + thalassemic determinant, severe hemolytic anemia and Hb H disease when associated to an 1 thal ( - - deletion)

unstable C-terminal elongated chain

frequent in SE-Asia

HEMOGLOBINAS CON AFINIDAD ALTERADA POR EL O2

HERENCIA AUTOSMICA DOMINANTE. AFECTADOS SON HETEROCIGOTAS. AUMENTO DE AFINIDAD: ERITROCITOSIS (FAMILIAR) NO SON HEMOLTICAS.

HEMOGLOBINAS CON AFINIDAD ALTERADA POR EL O2

Hay mas de 200 variantes descriptas. En 1/3 de ellas el aumento de la afinidad es el responsable de la eritrocitosis compensatoria.

La curva se deplaza hacia la izquierda alejndose el P50 st de sus valores normales: 272mm Hg,

HEMOGLOBINAS CON AFINIDAD ALTERADA POR EL O2

SUSTITUCIONES:SUPERFICIES DE CONTACTO ALFA1-BETA2, ZONAS DE UNIN CON EL 2-3DPG

DIAGNSTICO: ESTUDIO DE LA AFINIDAD. P50 A PARTIR DE SANGRE ENTERA: UNA DESVIACIN EN +/-3 mmHg DEBE CONSIDERARSE PATOLGICA.

Mtodos automatizados para medir la afinidad de la Hb por el oxgeno , se basan en la determinacin de la fraccin de Hb saturada con O2, se mide espectrofotomticamente a varias presiones parciales.

 Ante un paciente joven con eritrocitosis, aislada, se debe pensar en una Hb con afinidad aumentada por el oxigeno. Por el contrario en un paciente adulto, sobre todo si existe esplenomegalia, pensar en PV.

DISMINUCIN DE AFINIDAD: RARAS, ASINTOMTICAS, CON LIGERO GRADO DE CIANOSIS POR LA DISMINUCIN DE OXIHEMOGLOBINA. HAY SLO 16 DESCRIPTAS

Son variantes encontradas en pacientes con cianosis inexplicables, sin enfermedad cardiopulmonar ni meta o sulfohemoglobinemia. Otro caso raro es el diagnstico diferencial con la deficiencia de piruvato kinasa que acumula 2,3-DPG en el GR
La disminucin de afinidad se ve en variantes donde las sustitucin crea un enlace adicional que estabilza la forma deoxi de la Hb. El p50 de la sangre est alrededor de 40 mm Hg en el paciente heterocigota-

HEMOGLOBINAS M
La Metamoglobinemia es el estado en el cual el nivel de metamoglobina excede el 1%. Normalmente, aproximadamente un 3% del total de hemoglobina es diariamente oxidada, pero es reducida por el sistema de la citocromo b5 reductasa.(NADHdiaforasa)

HEMOGLOBINAS M
Se deben distinguir dos tipos de metahemoglobinemias.

1. La hemoglobina normal es oxidada a metahemoglobina.

1. Agentes txicos: nitritos. Medicamentos: sulfonas 2. Dficit enzimtico (diaforasa I) 3. Variante con aumento de autooxidacin

HEMOGLOBINAS M
2.-Metahemoglobinemia se debe a la presencia de una variante con propiedades espectrales anormales llamadas Hb M Siete anormalidades estructurales conducen a Hb M

Name Hb MBoston

Mutation 58 (E7) His>Tyr ( 1 or 2) 87 (F8) His>Tyr ( 1 or 2) 63 (E7) His >Tyr 92 (F8) His>Tyr 67 (E11) Val -> Glu

Clinical presentation cyanosis starts at birth and remains at a constant level. Well tolerated cyanosis starts at birth and remains at a constant level. Well tolerated cyanosis develops after birth and reach its final level at 6 months. Well tolerated cyanosis develops after birth and reach its final level at 6 months. This Hb is also unstable and leads to some degree of hemolytic anemia cyanosis develops after birth and reach its final level at 6 months. Well tolerated

Hb M-Iwate Hb MSaskat oon Hb M-Hyde Park Hb M Milwau kee

Hb F-MOsaka Hb F-MFort Ripley

G 63 (E7) His>Tyr G 92 (F8) His>Tyr

Cyanosis is maximum at birth and deceases progressively with the switch from HbF to Hb A Cyanosis is maximum at birth and deceases progressively with the switch from HbF to Hb A

Hb M deben ser consideradas en todos los pacientes con cianosis crnica, especialmente cuando la funcin cardaca y pulmonar es normal. El mayor riesgo para los portadores de Hb M consiste en la bsqueda errnea de enfermedad cardiovascular, algunos estudios son riesgosos y caros, sobre todo en RN

SE ESTABLECE UN ENLACE COVALENTE ENTRE EL GRUPO FENLICO DE LA TIROSINA Y EL HIERRO DEL HEMO QUE QUEDA ESTABILIZADO AL ESTADO DE HIERRO FRRICO.

Hb M Milwaukee [ 67 (E11) Val -> Glu],el residuo modificado est localizado cerca de la histidina distal.

HEMOGLOBINAS M
MANIFESTACIONES CLNICAS CIANOSIS IRREVERSIBLE, SI HAY INESTABILIDAD MOLECULAR, ANEMIA HEMOLTICA, a veces ligera eritrocitosis como consecuencia de la hipoxia hstica.

 DIAGNSTICO:ESPECTROSCOPA

HbM NORMAL: PICO A 630 nm CON UNA ABSORBANCIA MNIMA A 600nm Y OTRA MXIMA A 500 nm. HbM ANORMAL: MNIMO 580-600 Y EL SEGUNDO PICO EST 485500nm.

 Para la caracterizacin de una variante estructural: Debemos usar los mtodos qumicos para protenas biologa molecular?

 La pregunta es qu hacer? Cuando el inters primario es explicar el fenotipo , la respuesta es la qumica proteica. Si el inters es por ej, el diagnstico prenatal de una doble heterocigosis severa, la respuesta es que el DNA debe ser investigado.

 La biologa molecular es el nico enfoque que debe ser considerado seriamente cuando se trata de variantes expresadas a muy bajo nivel.

ASOCIACIONES
S/BETA TALAS.

ASOCIACIONES
S/C

Beta-Talasemia
ASOCIACIN 0 39 TAL/Hb S
GR (1012/l) 3,34

Hb (g/dl) 7,8

Hto (%) 24

VCM (fl) 80

HCM (pg) 26

CHCM (g/dl) 32

Reticulocitos: 17,8 %
Hb A2: 6 %, Hb F: 14 %, Hb S: 80%

BIBLIOGRAFIA
Aspectos generales: - Bunn H.F., Forget B.G. (1986) Hemoglobin : Molecular, Genetic and Clinical aspects., W.B.Saunders Company, Philadelphia, London. -Lehmann H., Huntsman R.G. (1974) Man's Haemoglobins (2nd ed.) North Holland Publ.Comp., Amsterdam - Stamatoyanopoulos G., Nienhuis A.W., Leder P., Majerus P.W. (1987) The molecular basis of blood diseases, W.B.Saunders Company, Philadelphia, London. -Steinberg MH, Forget BG, Higgs RD, and Nagel RL. Disorders of Hemoglobin : genetics, pathophysiology, and Clinical Management Cambridge University Press, 2001.

B ) estructura y funcin: -Adair, G. S. (1925) The Hemoglobin System. VI. The Oxygen Dissociation Curve of HemoglobinJ. Biol. Chem. 63, 529-545 - Benesch R.E., Benesch R. (1974) The mechanism of interaction of red cell organic phosphates with hemoglobin. Adv. Protein Chem. 28, 211-237. -Dickerson R.E., Geis I. (1983) Hemoglobin : structure, function, evolution and pathology. The Benjamin/Cummings Publ.Comp., Menlo Park, California. - Fermi G., Perutz M.F. Haemoglobin and myoglobin. In Phillips D.C. and Richards F.M. (Eds): Atlas of Molecular Structures in Biology, Oxford, Clarendon Press, 1981 - Imai K.Allosteric effects in haemoglobin. (1981) Cambridge University Press, Cambridge - Perutz M.F. (1970) Stereochemistry of cooperative effects in haemoglobin. Nature 228, 726-739. - Perutz M.F. and Lehmann H. (1968) Molecular pathology of human haemoglobin. Nature 219, 902-909. - Perutz M.F., Muirhead H., Cox J.M. and Coaman L.C.G .(1968) Three dimensional Fourier synthesis of horse oxyhaemoglobin at 2.8 resolution : the atomic model. Nature, 219, 131-139.

C ) biosntesis y aspectos genticos

- Antonorakis S.E., Kazazian H.H. and Orkin S. DNA polymorphism in the alpha and beta globin gene clusters and molecular etiology of the thalassemia syndromes in man. In Winter W.P. (Edt) Hemoglobin variants in Human Populations, Vol.1, (1986), CRC Press, Boca Raton, Florida - Benz E.J., Forget B.G. (1974) The biosynthesis of hemoglobin. Semin.Hematol. 11, 463-523. - Kan Y.W., Dozy A.M. (1978) Polymorphism of DNA sequence adjacent to human beta-globin structural gene: relationship to sickle mutation. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 75, 5631-5635. - Maniatis T., Frich E.F., Lauer J. and Lawn R.M. (1980) The molecular genetics of human hemoglobins. Ann .Rev. Genet., 14, 145-178. - Weatherall D.J., Clegg J.B. (2001) The thalassaemia syndromes (4th ed.). Oxford, Blackwell Scientific Publications D) Diagnosis and laboratory - Hoyer J.D., Kroft S.H. (2003) Color Atlas of Hemoglobin Disorders. College of American Pathologists. Northfield. IL. USA. - Schneider RG, Barwick RC. (1978) Measuring relative electrophoretic mobilities of mutant hemoglobins and globin chains. Hemoglobin 2, 417-435. - Nagel RL (2003) Hemoglobin Disorders. Molecular Methods and Protocols. Methods in Molecular Medicine. Humana Press, Totowa, New Jersey, USA

D) Diagnstico de laboratorio: - Hoyer J.D., Kroft S.H. (2003) Color Atlas of Hemoglobin Disorders. College of American Pathologists. Northfield. IL. USA. - Schneider RG, Barwick RC. (1978) Measuring relative electrophoretic mobilities of mutant hemoglobins and globin chains. Hemoglobin 2, 417-435. - Nagel RL (2003) Hemoglobin Disorders. Molecular Methods and Protocols. Methods in Molecular Medicine. Humana Press, Totowa, New Jersey, USA

Sans Sabrafen- Hematologa Clnica. 2006- Quinta edicin. Editorial Elsevier.

Muchas gracias!!!!