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Les grands syndromes

étiologiques

Tuberculose

Professeur D. ANTHOINE
CHU de NANCY

1
LAËNNEC René-
Tuberculose pulmonaire Théophile
(1781-1826)
Le « père de la
tuberculose »

2
Tuberculose pulmonaire

La pathogénie de l’infection tuberculeuse humaine


reconnaît deux phases successives d’infestation par
le bacille de Koch (Canetti)
1 – l’atteinte primaire ou primo-infection tuberculeuse,
essentiellement respiratoire, est caractérisée par
l’apparition du complexe primaire, chancre et
adénopathies satellites, le plus souvent situées au
niveau du cercle de Brock, anneau ganglionnaire qui
ceinture la naissance de la lobaire moyenne.

3
Tuberculose pulmonaire

Cette atteinte initiale peut se compliquer de la


fistulisation intra bronchique d’une adénopathie
tuberculeuse caséifiée entraînant l’apparition de
l’ancienne « épituberculose » caractérisée par ses
troubles ventilatoires, liés à la présence du bourgeon
inflammatoire, granulomateux, qui surmonte la fistule
(phénomène du « tube dentifrice » qu’on presse), par sa
miliaire bronchogène, à gros grains, topographiquement
limitée et par ses réactions inflammatoires séreuses,
pleuro-péricardiques

4
Tuberculose pulmonaire

2 – l’atteinte secondaire ou tuberculose de réinfection,


qui peut être « endogène », par essaimage des bacilles
de Koch dans tout l’organisme, avant tout dans le
poumon et la plèvre ou « exogène » par nouvelle
surcontamination aérienne. Dans le premier cas, il s’agit
de la même souche de bacilles, dans le second cas de
baciles d’une souche différente.

5
Tuberculose pulmonaire

6
La tuberculose maladie dite « active »

La tuberculose active réalise en imagerie


thoracique des aspects très variés et
polymorphes souvent associés, qui font partie
intégrante de tous les grands syndromes et
qui de plus peuvent être confondus avec de
nombreux autres diagnostics
pneumologiques.

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La tuberculose maladie « active »

Citons les principaux aspects rencontrés :

Images nodulaires ou micronodulaires localisées ou diffuses


(miliaire hématogène) qui appartiennent au syndrome
interstitiel
Infiltrats et atteintes pneumoniques, au syndrome alvéolaire
Cavernes au syndrome cavitaire
Foyers denses, arrondis, tuberculomateux de taille et en
nombre variable au syndrome nodulaire.
Adénopathies hilaires ou latérotrachéales (au cours des primo-
infections) au syndrome médiastinal.
Pleurésies à liquide clair ou purulentes (beaucoup plus
rarement) au syndrome pleural.

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Les séquelles tuberculeuses

Les séquelles tuberculeuses se font de plus en plus


rares, compte-tenu de l'efficacité actuelle des
traitements.

Complexe primaire calcifié


Nodules parenchymateux calcifiés dit "nodules de
Simon"
Bronchectasies en "crosnes du Japon"
Calcifications pleurales en "os de seiche",
habituellement unilatérales
Poumon détruit opaque, simulant une atélectasie
pulmonaire totale (habituellement à gauche).

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Intradermoréaction
Infection à la tuberculine très
positive observée
tuberculeuse au cours d’une
tuberculose
évolutive (réaction
dite phlyctènulaire)

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RT de face
Primo-infection Primo-infection
tuberculeuse tuberculeuse droite
Notez ici la présence du
complexe primaire :
chancre et adénopathie
satellite associés

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Primo-infection tuberculeuse

RT de face
Primo-infection
de l’enfant
Volumineuse
adénopathie
para-hilaire
droite
correspondant à
un cercle de
Brock
ganglionnaire. Ici
le chancre n’est
pas visible.

12
Primo-infection tuberculeuse

RT et tomographie de face
Primo-infection droite
Adénopathies hilaires volumineuses du cercle de
Brock

13
Primo-infection
tuberculeuse
RT de face
Tomographies de face et de
profil gauche
Volumineuse adénopathie
pseudo-tumorale juxta-
médiastinale gauche de primo-
infection chez un sujet de race
noire

14
15
Primo-infection
tuberculeuse

RT de face en haut
Tomographie de face
en bas
Primo-infection
tuberculeuse gauche
avec volumineuses
adénopathies hilaires

16
Primo-infection
Même patient 2 mois
tuberculeuse plus tard
Primo-infection
tuberculeuse
Volumineuse
adénopathie hilaire
gauche excavée
Aspect dit de
« caverne primaire »
Cet aspect traduit
l’existence d’une
fistulisation
ganglionnaire dans
une bronche (ici
BK+)
17
Primo-infection
Primo-infection tuberculeuse
droite sévère
tuberculeuse Notez
l’importance de
la réaction
ganglionnaire
hilaire droite
(cercle de
Brock, qui
entoure comme
un « collier de
perles » la
naissance de la
lobaire
moyenne)
Atélectasie du
segment ventral
du lobe
supérieur 18
Primo-infection tuberculeuse
Photographie endobronchique
Primo-infection tuberculeuse compliquée
Fistulisation ganglionnaire dans la lumière bronchique
Notez l’élargissement considérable de l’éperon interbronchique
(volumineuse adénopathie sous-jacente) et la présence du
granulome inflammatoire qui surmonte la fistule.
Cf le schéma associé

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Primo-infection Endoscopies bronchiques
tuberculeuse Fistules ganglio-
bronchiques de primo-
infection

20
Primo-infection
tuberculeuse
Transit bronchique
lipiodolé
Fistule oesobronchique
post-primaire
Notez ici le passage du
lipiodol de l’arbre
trachéo-bronchique
dans l’oesophage

21
Primo-infection
tuberculeuse

Photographie endo-
bronchique
Même patient
Cicatrice de
l’ancienne fistule
ganglio-bronchique

22
Tuberculose RT de face
pulmonaire Polysérite tuberculeuse
post-primaire (pleurésie
bilatérale et péricardite)

23
La maladie du
hile

Séquelles de la primo-
infection tuberculeuse :
elles représentent la
« maladie du hile »,
décrite à Lyon par Galy
et Pérol.

24
La maladie du hile

La « maladie du hile », décrite à Lyon par Galy et Pérol,


est la conséquence de la présence et du rôle pathogène
des adénopathies hilaires calcifiées post primaires.
Celles-ci entraînent :
1 – des troubles ventilatoires renfermant des bronchectasies
tuberculeuses typiques, en « crosnes du Japon » ou en
« chapelets », sources d’hémoptysies répétitives.
2 – des bronchocèles ou broncho-pyocèles tuberculeux, en
« doigts de gant » liés à l’accumulation de pus en amont d’une
sténose bronchique.

25
La maladie du hile

– 3 – des broncholithiases, dues à la présence d’un « caillou »


enclavé dans une bronche, qui est un fragment de calcification
ganglionnaire.
– 4 – des diverticules oesophagiens, dits de traction, appelés
diverticules de Zenker, situés en regard d’un ganglion calcifié.
– 5 – la possibilité rare de cancers bronchiques, développés au
contact d’une calcification ganglionnaire.

26
La maladie du
Tomographie de face
hile Cercle de Brock
ganglionnaire calcifié
Aspect « du collier de
perles » autour du cou
de la lobaire moyenne

27
La maladie du hile

RT de face
Volumineux
ganglion
tuberculeux
calcifié de la loge
de l’azygos,
séquelle de
primo-infection

28
La maladie du
hile TDM
Volumineux ganglion
tuberculeux calcifié de
la loge de Baréty
(séquelle de primo-
infection)

29
La maladie du hile
Tomographie de face
Ganglion hilaire gauche
calcifié, séquelle d’une
ancienne primo-
infection tuberculeuse
Notez l’aspect ponctué
typique du ganglion,
par opposition à la
calcification en
« coquille d’œuf » du
ganglion silicotique

30
La maladie du Tomographie de face
hile Volumineuse
adénopathie calcifiée
post-primaire, située
dans la loge de Baréty

31
La maladie du hile
RT de face
Séquelles d’un complexe primaire de primo-infection
tuberculeuse à droite
Notez ici la présence exceptionnelle de deux chancres
calcifiés et celle d’une volumineuse adénopathie, elle même
calcifiée, dans la loge de Baréty

32
La maladie du Tomographie de face
hile Complexe primaire
calcifié droit.

33
La maladie du hile
En haut : RT de face
En bas : tomographie de
face
Il s’agit ici, d’une « maladie
du hile », post-primaire,
décrite par Galy et Pérol à
Lyon.
Notez la présence d’un
ganglion calcifié de
l’azygos et de
bronchectasies kystiques,
situées dans le segment
ventral du lobe supérieur
droit, cause d’hémoptysies
répétées 34
La maladie du
hile
Tomographie de face et
tomodensitométrie :
maladie du « hile »
Enorme calcification
ganglionnaire de la
loge de Barety
Atélectasie du segment
ventral du lobe
supérieur droit
Bronchectasie en
« crosne du Japon
35
La maladie du hile
TDM
Lobe moyen
rétracté,
bourré de
bronchectasies
kystiques

36
TDM
La maladie du Autre
hile observation
Atélectasie du
segment ventral
du culmen,
bourré de
bronchectasies
tuberculeuses
typiques en
« crosnes du
Japon »

37
La maladie du
hile
Bronchographie
lipiodolée en
OAD et de profil
droit
Même patient
Maladie du
« hile » à droite
Bronchectasies
en « crosnes du
Japon » des
segmentaires
ventrale et
apicale du lobe
supérieur droit
38
La maladie
du hile Tomographie de profil
droit
Bronchopyocèle
tuberculeux post-primaire
correspondant à la
bronche lobaire moyenne
Cet aspect en « poire » ne
doit pas être confondu
avec l’image du kyste
bronchogénique

39
TDM
La maladie du Bronchopyocèle
hile tuberculeux droit
typique situé dans
le lobe moyen
Aspect en
« saucisse »
Calcification
ganglionnaire
située à la base de
« l’abcès intra-
bronchique »
Maladie du hile de
Galy et Perol

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Tomographie de face
Broncholithiase révélée par des hémoptysies répétitives
Notez ici la présence dans la lumière de la bronche lobaire moyenne
du « calcul », qui est une calcification d’origine ganglionnaire

La maladie du
hile

41
Tomographie de face
Maladie du hile post-
La maladie du hile primaire
Cancer bronchique
droit sur calcification
ganglionnaire

42
La maladie du hile
RT et tomographie de face
Autre aspect de la « maladie du hile » : cancer
bronchique sur adénopathie calcifiée hilaire gauche

43
La maladie du hile
Transits oesophagiens barytés
Diverticules oesophagiens :
« maladie du hile post-primaire »

44
Tuberculose cutanée
Primo-infection cutanée chez un asphalteur turc
Chancre sous-rotulien et adénopathie inguinale
homolatérale fistulisée à la peau

45
Tuberculose pulmonaire

RT de face
Infiltrat
nodulaire
axillaire droit

46
Tuberculose pulmonaire
TDM
Même patient
Tuberculose
pulmonaire
nodulaire
située dans le
lobe supérieur
droit

47
Tuberculose pulmonaire
RT en gros plan
« Nébuleuse de
Dufourt » du
lobe supérieur
gauche

48
Tuberculose pulmonaire
Tomographie de
face
Même patient
« Nébuleuse de
Dufourt » typique

49
Tuberculose pulmonaire

RT de face et TDM
Foyer caséeux dense tuberculeux apical droit

50
Tuberculose
pulmonaire RT de face avec RT en
fort grossissement
Miliaire tuberculeuse
typique

51
RT de face
Tuberculose
Miliaire tuberculeuse
pulmonaire calcifiée (aspect de
« granulie »

52
TDM
BCGite à forme miliaire observée
chez un jeune vétérinaire à la
suite d’une vaccination BCG.

Syndrome
miliaire

53
Tuberculose pulmonaire

54
Tuberculose
pulmonaire

Tomographie de face
Caverne tuberculeuse
typique, située au sein
d’un infiltrat, siégeant
dans le lobe supérieur
droit

55
Tuberculose pulmonaire
TDM
Caverne
tuberculeuse
typique du
segment
apico-
postérieur du
lobe supérieur
gauche

56
Tuberculose
pulmonaire

Tomographies de
face
En haut : caverne
tuberculeuse
typique du lobe
supérieur droit
En bas : Cicatrice
rétractile de
guérison

57
Tuberculose
pulmonaire

RT de face
Cliché du haut :
caverne
tuberculeuse
typique du
Fowler droit
Cliché du bas :
guérison de la
caverne.
Cicatrice étoilée
résiduelle
58
Tuberculose RT de face
pulmonaire Caverne tuberculeuse
« soufflée » du lobe
supérieur droit

59
Tomographie de face
Tuberculose Caverne détergée avec
sa bronche de drainage
pulmonaire qui donne une image en
« rails »

60
Tomographie de
Tuberculose pulmonaire face
Caverne
détergée et
bullifiée du lobe
supérieur
gauche
Ultérieurement,
cette cavité peut
être le siège
d’une greffe
aspergillaire
Notez la
présence de la
bronche de
drainage (image
en « rails »)
61
Tuberculose pulmonaire
RT en gros plans
A gauche : caverne détergée du lobe supérieur
droit sous thoracoplastie
A droite : tapis aspergillaire dans le fond de la
cavité (sérologie positive)

62
Tuberculose
pulmonaire

Tomographie de face
« Grelot aspergillaire »
situé dans une
ancienne caverne
tuberculeuse détergée
du lobe supérieur
gauche

63
Tuberculose pulmonaire

RT de face
Tuberculose
pulmonaire
bilatérale,
infiltrative à
droite et
excavée au
sommet gauche

64
Tuberculose pulmonaire
RT de face
Tuberculose
pulmonaire
bilatérale, grave,
diffuse, bacillifère
Opacités denses,
bilatérales,
floconneuses

65
Tuberculose pulmonaire TDM
Tuberculose
pulmonaire
bilatérale des
sommets,
infiltrative et
nodulaire à
droite;
largement
excavée à
gauche
Notez la
visualisation
des
scissures

66
Tuberculose
pulmonaire TDM
Tuberculose bilatérale
excavée des lobes
supérieurs

67
Tuberculose pulmonaire

RT de face
Autre
observation de
tuberculose
pulmonaire
bilatérale
gravissime
Notez la
tuberculisation
quasi totale
des deux
poumons
68
Tuberculose pulmonaire
RT de face
Pneumonie
caséeuse
multi-excavée
du lobe
supérieur droit

69
Tuberculose pulmonaire
Tomographie de face : lobite
supérieure droite excavée
Coupe de Gough : lobite
supérieure gauche excavée

70
Tuberculose
pulmonaire
Tomographie de face
Tuberculome excavé du
lobe supérieur gauche

71
Tuberculose pulmonaire
Coupe de Gough : tuberculome typique du lobe
supérieur gauche
RT de face ; tuberculome typique du lobe inférieur
gauche

72
Tuberculose
pulmonaire RT de face
Tuberculome excavé du
lobe inférieur gauche
Notez ici l’aspect
caractéristique en
« fente lamellaire »

73
Tuberculose pulmonaire RT de face
Tuberculose
bilatérale fibro-
rétractile des
lobes
supérieurs
Notez ici,
l’ascension des
deux hiles, et la
calcification de
certaines
lésions
nodulaires,
signe de
l’ancienneté de
la maladie
74
Tuberculose pulmonaire
RT de face
Autre observation
de tuberculose
bilatérale fibro-
rétractile des
lobes supérieurs
Notez la présence
d’une grosse
cavité bulleuse à
gauche

75
Tuberculose pulmonaire
RT de face chez deux malades différents
Nodules bi-apicaux calcifiés (dits nodules de Simon)

76
Tuberculose pulmonaire
RT de face
Poumon
gauche détruit
d’origine
tuberculeuse
« bourré » de
bronchectasies

77
RT de face
Tuberculose
Silico-tuberculose
pulmonaire Notez ici l’excavation
avec niveau de la
volumineuse masse
pseudo-tumorale du
lobe supérieur droit

78
Tuberculose
pleuro-pulmonaire
RT de face
Association sur
ce cliché d’un
infiltrat
tuberculeux
sous-
claviculaire droit
et d’une
pleurésie
homolatérale
donnant une
courbe de
Damoiseau
typique
79
Tuberculose
pleuro-pulmonaire

RT de profil droit
Même malade
Courbe de
Damoiseau typique

80
Syndrome
pleural

Coupes histologiques
de biopsies pleurales
Tuberculose pleurale
typique
Notez la présence des
follicules caséeux
caractéristiques

81
Tuberculose
pleuro-pulmonaire

RT de face
Pyopneumothorax
gauche
Notez la présence d’une
caverne tuberculeuse
rétro-claviculaire qui
s’est fistulisée dans la
plèvre.

82
TDM
Pyopneumothorax
Tuberculose tuberculeux ancien à
pleuro-pulmonaire coque calcifiée à droite
(aspect en « noix de
coco »)
Le liquide peut encore
renfermer des BK
pathogènes

83
RT de face
Tuberculose Volumineuses
pleuro-pulmonaire séquelles calcifiées
d’une ancienne
pleurésie droite
tuberculeuse (aspect
caractéristique en « os
de seiche »

84
RT de face
Tuberculose Pleurésies
pleuro-pulmonaire tuberculeuses
bilatérales calcifiées
Notez à gauche l’aspect
en « bouclier de
Brennus »

85
Schématisation d’une
bronchectasie
Tuberculose tuberculeuse dite en
bronchique « chapelet » ou en
« crosne du Japon »
(aspect caractéristique)

86
Tuberculose
Endoscopie bronchique
bronchique Tuberculose bronchique
végétante du tronc
intermédiaire droit

87
Fibroscopie bronchique
Tuberculose
Sténose végétante
bronchique caséeuse endo-
bronchique d’origine
tuberculeuse (aspect
pseudo-néoplasique)
Diagnostic histologique
confirmé à la biopsie

88
Bronchographie
Bronchectasies lipiodolée
tuberculeuses Aspect typique de la
bronche lobaire
supérieure droite et de la
lobaire moyenne :
bronches en « crosnes
du Japon »

89
TDM
Bronchectasies Bronchectasies
tuberculeuses tuberculeuses
typiques avec
aspect
moniliforme en
« chapelet » ou
en « crosnes du
Japon » du lobe
supérieur droit

90
RT de face
Tuberculose Mal de Pott dorsal
supérieur entrainant
osseuse la constitution d’un
thorax en « araignée »

91
Tuberculose osseuse

Radiographie de
face de la colonne
vertébrale
Mal de Pott dorsal
inférieur
Notez ici, la quasi
disparition du
disque
intervertébral avec
fusion des corps
vertébraux
densifiés
92
Tuberculose osseuse Radiographie de
profil de la
colonne vertébrale
Même patient
Mal de Pott dorsal
inférieur
Notez ici la
densification des
corps vertébraux
et la disparition
caractéristique du
disque
intervertébral

93
Tuberculose urinaire
Urographie intraveineuse
Tuberculoses rénale et urétérale droites
Notez la dilatation en « chapelet » de l’uretère et
l’existence d’une caverne apicale dans le
parenchyme rénal (à droite)

94
RT de face
Tuberculose Oléothorax gauche
pulmonaire thérapeutique
Notez aussi la calcification
pleurale en « os de seiche »

95
Tuberculose RT de face
Hemithoracectomie
pulmonaire droite ( opération de
Schède)
Notez à gauche les
calcifications pleurales

96
Tuberculose pulmonaire

Thoracoplastie à billes étendue à l’ensemble de


l’hémi-thorax gauche

97