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tuberculose

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Les grands syndromes étiologiques

Tuberculose
Professeur D. ANTHOINE CHU de NANCY
1

Tuberculose pulmonaire

LAËNNEC RenéThéophile (1781-1826) Le « père de la tuberculose »

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Tuberculose pulmonaire

La pathogénie de l’infection tuberculeuse humaine reconnaît deux phases successives d’infestation par le bacille de Koch (Canetti) 1 – l’atteinte primaire ou primo-infection tuberculeuse, essentiellement respiratoire, est caractérisée par l’apparition du complexe primaire, chancre et adénopathies satellites, le plus souvent situées au niveau du cercle de Brock, anneau ganglionnaire qui ceinture la naissance de la lobaire moyenne.

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Tuberculose pulmonaire
Cette atteinte initiale peut se compliquer de la fistulisation intra bronchique d’une adénopathie tuberculeuse caséifiée entraînant l’apparition de l’ancienne « épituberculose » caractérisée par ses troubles ventilatoires, liés à la présence du bourgeon inflammatoire, granulomateux, qui surmonte la fistule (phénomène du « tube dentifrice » qu’on presse), par sa miliaire bronchogène, à gros grains, topographiquement limitée et par ses réactions inflammatoires séreuses, pleuro-péricardiques

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Tuberculose pulmonaire

2 – l’atteinte secondaire ou tuberculose de réinfection, qui peut être « endogène », par essaimage des bacilles de Koch dans tout l’organisme, avant tout dans le poumon et la plèvre ou « exogène » par nouvelle surcontamination aérienne. Dans le premier cas, il s’agit de la même souche de bacilles, dans le second cas de baciles d’une souche différente.

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Tuberculose pulmonaire

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La tuberculose maladie dite « active »

La tuberculose active réalise en imagerie thoracique des aspects très variés et polymorphes souvent associés, qui font partie intégrante de tous les grands syndromes et qui de plus peuvent être confondus avec de nombreux autres diagnostics pneumologiques.

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La tuberculose maladie « active »
Citons les principaux aspects rencontrés : Images nodulaires ou micronodulaires localisées ou diffuses (miliaire hématogène) qui appartiennent au syndrome interstitiel Infiltrats et atteintes pneumoniques, au syndrome alvéolaire Cavernes au syndrome cavitaire Foyers denses, arrondis, tuberculomateux de taille et en nombre variable au syndrome nodulaire. Adénopathies hilaires ou latérotrachéales (au cours des primoinfections) au syndrome médiastinal. Pleurésies à liquide clair ou purulentes (beaucoup plus rarement) au syndrome pleural.

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Les séquelles tuberculeuses
Les séquelles tuberculeuses se font de plus en plus rares, compte-tenu de l'efficacité actuelle des traitements. Complexe primaire calcifié Nodules parenchymateux calcifiés dit "nodules de Simon" Bronchectasies en "crosnes du Japon" Calcifications pleurales en "os de seiche", habituellement unilatérales Poumon détruit opaque, simulant une atélectasie pulmonaire totale (habituellement à gauche).
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Infection tuberculeuse

Intradermoréaction à la tuberculine très positive observée au cours d’une tuberculose évolutive (réaction dite phlyctènulaire)

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Primo-infection tuberculeuse

RT de face Primo-infection tuberculeuse droite Notez ici la présence du complexe primaire : chancre et adénopathie satellite associés

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Primo-infection tuberculeuse
RT de face Primo-infection de l’enfant Volumineuse adénopathie para-hilaire droite correspondant à un cercle de Brock ganglionnaire. Ici le chancre n’est pas visible.
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Primo-infection tuberculeuse
RT et tomographie de face Primo-infection droite Adénopathies hilaires volumineuses du cercle de Brock

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Primo-infection tuberculeuse
RT de face Tomographies de face et de profil gauche Volumineuse adénopathie pseudo-tumorale juxtamédiastinale gauche de primoinfection chez un sujet de race noire

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Primo-infection tuberculeuse

RT de face en haut Tomographie de face en bas Primo-infection tuberculeuse gauche avec volumineuses adénopathies hilaires
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Primo-infection tuberculeuse

Même patient 2 mois plus tard Primo-infection tuberculeuse Volumineuse adénopathie hilaire gauche excavée Aspect dit de « caverne primaire » Cet aspect traduit l’existence d’une fistulisation ganglionnaire dans une bronche (ici BK+)
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Primo-infection tuberculeuse

Primo-infection tuberculeuse droite sévère Notez l’importance de la réaction ganglionnaire hilaire droite (cercle de Brock, qui entoure comme un « collier de perles » la naissance de la lobaire moyenne) Atélectasie du segment ventral du lobe 18 supérieur

Primo-infection tuberculeuse
Photographie endobronchique Primo-infection tuberculeuse compliquée Fistulisation ganglionnaire dans la lumière bronchique Notez l’élargissement considérable de l’éperon interbronchique (volumineuse adénopathie sous-jacente) et la présence du granulome inflammatoire qui surmonte la fistule. Cf le schéma associé

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Primo-infection tuberculeuse

Endoscopies bronchiques Fistules gangliobronchiques de primoinfection

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Primo-infection tuberculeuse
Transit bronchique lipiodolé Fistule oesobronchique post-primaire Notez ici le passage du lipiodol de l’arbre trachéo-bronchique dans l’oesophage

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Primo-infection tuberculeuse

Photographie endobronchique Même patient Cicatrice de l’ancienne fistule ganglio-bronchique

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Tuberculose pulmonaire

RT de face Polysérite tuberculeuse post-primaire (pleurésie bilatérale et péricardite)

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La maladie du hile

Séquelles de la primoinfection tuberculeuse : elles représentent la « maladie du hile », décrite à Lyon par Galy et Pérol.
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La maladie du hile
La « maladie du hile », décrite à Lyon par Galy et Pérol, est la conséquence de la présence et du rôle pathogène des adénopathies hilaires calcifiées post primaires. Celles-ci entraînent :
1 – des troubles ventilatoires renfermant des bronchectasies tuberculeuses typiques, en « crosnes du Japon » ou en « chapelets », sources d’hémoptysies répétitives. 2 – des bronchocèles ou broncho-pyocèles tuberculeux, en « doigts de gant » liés à l’accumulation de pus en amont d’une sténose bronchique.

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La maladie du hile

– 3 – des broncholithiases, dues à la présence d’un « caillou » enclavé dans une bronche, qui est un fragment de calcification ganglionnaire. – 4 – des diverticules oesophagiens, dits de traction, appelés diverticules de Zenker, situés en regard d’un ganglion calcifié. – 5 – la possibilité rare de cancers bronchiques, développés au contact d’une calcification ganglionnaire.

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La maladie du hile

Tomographie de face Cercle de Brock ganglionnaire calcifié Aspect « du collier de perles » autour du cou de la lobaire moyenne

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La maladie du hile
RT de face Volumineux ganglion tuberculeux calcifié de la loge de l’azygos, séquelle de primo-infection

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La maladie du hile

TDM Volumineux ganglion tuberculeux calcifié de la loge de Baréty (séquelle de primoinfection)

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La maladie du hile
Tomographie de face Ganglion hilaire gauche calcifié, séquelle d’une ancienne primoinfection tuberculeuse Notez l’aspect ponctué typique du ganglion, par opposition à la calcification en « coquille d’œuf » du ganglion silicotique

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La maladie du hile

Tomographie de face Volumineuse adénopathie calcifiée post-primaire, située dans la loge de Baréty

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La maladie du hile
RT de face Séquelles d’un complexe primaire de primo-infection tuberculeuse à droite Notez ici la présence exceptionnelle de deux chancres calcifiés et celle d’une volumineuse adénopathie, elle même calcifiée, dans la loge de Baréty

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La maladie du hile

Tomographie de face Complexe primaire calcifié droit.

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La maladie du hile
En haut : RT de face En bas : tomographie de face Il s’agit ici, d’une « maladie du hile », post-primaire, décrite par Galy et Pérol à Lyon. Notez la présence d’un ganglion calcifié de l’azygos et de bronchectasies kystiques, situées dans le segment ventral du lobe supérieur droit, cause d’hémoptysies 34 répétées

La maladie du hile
Tomographie de face et tomodensitométrie : maladie du « hile » Enorme calcification ganglionnaire de la loge de Barety Atélectasie du segment ventral du lobe supérieur droit Bronchectasie en « crosne du Japon
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La maladie du hile
TDM Lobe moyen rétracté, bourré de bronchectasies kystiques

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La maladie du hile

TDM Autre observation Atélectasie du segment ventral du culmen, bourré de bronchectasies tuberculeuses typiques en « crosnes du Japon »

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La maladie du hile
Bronchographie lipiodolée en OAD et de profil droit Même patient Maladie du « hile » à droite Bronchectasies en « crosnes du Japon » des segmentaires ventrale et apicale du lobe supérieur droit
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La maladie du hile

Tomographie de profil droit Bronchopyocèle tuberculeux post-primaire correspondant à la bronche lobaire moyenne Cet aspect en « poire » ne doit pas être confondu avec l’image du kyste bronchogénique

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La maladie du hile

TDM Bronchopyocèle tuberculeux droit typique situé dans le lobe moyen Aspect en « saucisse » Calcification ganglionnaire située à la base de « l’abcès intrabronchique » Maladie du hile de Galy et Perol

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Tomographie de face Broncholithiase révélée par des hémoptysies répétitives Notez ici la présence dans la lumière de la bronche lobaire moyenne du « calcul », qui est une calcification d’origine ganglionnaire

La maladie du hile

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La maladie du hile

Tomographie de face Maladie du hile postprimaire Cancer bronchique droit sur calcification ganglionnaire

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La maladie du hile
RT et tomographie de face Autre aspect de la « maladie du hile » : cancer bronchique sur adénopathie calcifiée hilaire gauche

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La maladie du hile
Transits oesophagiens barytés Diverticules oesophagiens : « maladie du hile post-primaire »

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Tuberculose cutanée
Primo-infection cutanée chez un asphalteur turc Chancre sous-rotulien et adénopathie inguinale homolatérale fistulisée à la peau

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Tuberculose pulmonaire
RT de face Infiltrat nodulaire axillaire droit

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Tuberculose pulmonaire
TDM Même patient Tuberculose pulmonaire nodulaire située dans le lobe supérieur droit

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Tuberculose pulmonaire
RT en gros plan « Nébuleuse de Dufourt » du lobe supérieur gauche

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Tuberculose pulmonaire
Tomographie de face Même patient « Nébuleuse de Dufourt » typique

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Tuberculose pulmonaire
RT de face et TDM Foyer caséeux dense tuberculeux apical droit

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Tuberculose pulmonaire

RT de face avec RT en fort grossissement Miliaire tuberculeuse typique

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Tuberculose pulmonaire

RT de face Miliaire tuberculeuse calcifiée (aspect de « granulie »

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TDM BCGite à forme miliaire observée chez un jeune vétérinaire à la suite d’une vaccination BCG.

Syndrome miliaire
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Tuberculose pulmonaire

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Tuberculose pulmonaire
Tomographie de face Caverne tuberculeuse typique, située au sein d’un infiltrat, siégeant dans le lobe supérieur droit

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Tuberculose pulmonaire
TDM Caverne tuberculeuse typique du segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche

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Tuberculose pulmonaire
Tomographies de face En haut : caverne tuberculeuse typique du lobe supérieur droit En bas : Cicatrice rétractile de guérison

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Tuberculose pulmonaire
RT de face Cliché du haut : caverne tuberculeuse typique du Fowler droit Cliché du bas : guérison de la caverne. Cicatrice étoilée résiduelle 58

Tuberculose pulmonaire

RT de face Caverne tuberculeuse « soufflée » du lobe supérieur droit

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Tuberculose pulmonaire

Tomographie de face Caverne détergée avec sa bronche de drainage qui donne une image en « rails »

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Tuberculose pulmonaire

Tomographie de face Caverne détergée et bullifiée du lobe supérieur gauche Ultérieurement, cette cavité peut être le siège d’une greffe aspergillaire Notez la présence de la bronche de drainage (image en « rails »)
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Tuberculose pulmonaire
RT en gros plans A gauche : caverne détergée du lobe supérieur droit sous thoracoplastie A droite : tapis aspergillaire dans le fond de la cavité (sérologie positive)

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Tuberculose pulmonaire

Tomographie de face « Grelot aspergillaire » situé dans une ancienne caverne tuberculeuse détergée du lobe supérieur gauche

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Tuberculose pulmonaire
RT de face Tuberculose pulmonaire bilatérale, infiltrative à droite et excavée au sommet gauche

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Tuberculose pulmonaire
RT de face Tuberculose pulmonaire bilatérale, grave, diffuse, bacillifère Opacités denses, bilatérales, floconneuses

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Tuberculose pulmonaire

TDM Tuberculose pulmonaire bilatérale des sommets, infiltrative et nodulaire à droite; largement excavée à gauche Notez la visualisation des scissures
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Tuberculose pulmonaire

TDM Tuberculose bilatérale excavée des lobes supérieurs

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Tuberculose pulmonaire
RT de face Autre observation de tuberculose pulmonaire bilatérale gravissime Notez la tuberculisation quasi totale des deux poumons
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Tuberculose pulmonaire

RT de face Pneumonie caséeuse multi-excavée du lobe supérieur droit

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Tuberculose pulmonaire
Tomographie de face : lobite supérieure droite excavée Coupe de Gough : lobite supérieure gauche excavée

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Tuberculose pulmonaire
Tomographie de face Tuberculome excavé du lobe supérieur gauche

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Tuberculose pulmonaire
Coupe de Gough : tuberculome typique du lobe supérieur gauche RT de face ; tuberculome typique du lobe inférieur gauche

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Tuberculose pulmonaire

RT de face Tuberculome excavé du lobe inférieur gauche Notez ici l’aspect caractéristique en « fente lamellaire »

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Tuberculose pulmonaire

RT de face Tuberculose bilatérale fibrorétractile des lobes supérieurs Notez ici, l’ascension des deux hiles, et la calcification de certaines lésions nodulaires, signe de l’ancienneté de la maladie
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Tuberculose pulmonaire

RT de face Autre observation de tuberculose bilatérale fibrorétractile des lobes supérieurs Notez la présence d’une grosse cavité bulleuse à gauche

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Tuberculose pulmonaire
RT de face chez deux malades différents Nodules bi-apicaux calcifiés (dits nodules de Simon)

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Tuberculose pulmonaire
RT de face Poumon gauche détruit d’origine tuberculeuse « bourré » de bronchectasies

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Tuberculose pulmonaire

RT de face Silico-tuberculose Notez ici l’excavation avec niveau de la volumineuse masse pseudo-tumorale du lobe supérieur droit

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Tuberculose pleuro-pulmonaire

RT de face Association sur ce cliché d’un infiltrat tuberculeux sousclaviculaire droit et d’une pleurésie homolatérale donnant une courbe de Damoiseau typique
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Tuberculose pleuro-pulmonaire
RT de profil droit Même malade Courbe de Damoiseau typique

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Syndrome pleural

Coupes histologiques de biopsies pleurales Tuberculose pleurale typique Notez la présence des follicules caséeux caractéristiques
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Tuberculose pleuro-pulmonaire

RT de face Pyopneumothorax gauche Notez la présence d’une caverne tuberculeuse rétro-claviculaire qui s’est fistulisée dans la plèvre.
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Tuberculose pleuro-pulmonaire

TDM Pyopneumothorax tuberculeux ancien à coque calcifiée à droite (aspect en « noix de coco ») Le liquide peut encore renfermer des BK pathogènes

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Tuberculose pleuro-pulmonaire

RT de face Volumineuses séquelles calcifiées d’une ancienne pleurésie droite tuberculeuse (aspect caractéristique en « os de seiche »

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Tuberculose pleuro-pulmonaire

RT de face Pleurésies tuberculeuses bilatérales calcifiées Notez à gauche l’aspect en « bouclier de Brennus »

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Tuberculose bronchique

Schématisation d’une bronchectasie tuberculeuse dite en « chapelet » ou en « crosne du Japon » (aspect caractéristique)

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Tuberculose bronchique

Endoscopie bronchique Tuberculose bronchique végétante du tronc intermédiaire droit

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Tuberculose bronchique

Fibroscopie bronchique Sténose végétante caséeuse endobronchique d’origine tuberculeuse (aspect pseudo-néoplasique) Diagnostic histologique confirmé à la biopsie

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Bronchectasies tuberculeuses

Bronchographie lipiodolée Aspect typique de la bronche lobaire supérieure droite et de la lobaire moyenne : bronches en « crosnes du Japon »

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Bronchectasies tuberculeuses

TDM Bronchectasies tuberculeuses typiques avec aspect moniliforme en « chapelet » ou en « crosnes du Japon » du lobe supérieur droit

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Tuberculose osseuse

RT de face Mal de Pott dorsal supérieur entrainant la constitution d’un thorax en « araignée »

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Tuberculose osseuse
Radiographie de face de la colonne vertébrale Mal de Pott dorsal inférieur Notez ici, la quasi disparition du disque intervertébral avec fusion des corps vertébraux densifiés
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Tuberculose osseuse

Radiographie de profil de la colonne vertébrale Même patient Mal de Pott dorsal inférieur Notez ici la densification des corps vertébraux et la disparition caractéristique du disque intervertébral
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Tuberculose urinaire
Urographie intraveineuse Tuberculoses rénale et urétérale droites Notez la dilatation en « chapelet » de l’uretère et l’existence d’une caverne apicale dans le parenchyme rénal (à droite)

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Tuberculose pulmonaire

RT de face Oléothorax gauche thérapeutique Notez aussi la calcification pleurale en « os de seiche »

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Tuberculose pulmonaire

RT de face Hemithoracectomie droite ( opération de Schède) Notez à gauche les calcifications pleurales

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Tuberculose pulmonaire
Thoracoplastie à billes étendue à l’ensemble de l’hémi-thorax gauche

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