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Orientation diagnostique devant une

Dr H. FOULOT
Service de Gyncologie-Obsttrique Hpital Cochin Paris

HMORRAGIE GNITALE DE LA FEMME APRS LA PUBERT


AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

PRIODE DACTIVITE GNITALE

POST-MNOPAUSE (en labsence de THS)

EXAMEN CLINIQUE (TV, speculum)

Lsions videntes

Cancer du col = biopsies Cervicite = prlvements

EXAMEN CLINIQUE

Frottis colposcopie -HCG plasmatiques

-HCG > 0

Hmorragies du 1er trimestre de grossesse

Cancer du col

Cancer du vagin Cancer de Vaginite la vulve atrophique

-HCG < 0

Suspicion de Salpingite = clioscopie SI NGATIF :

Pas dinfection gnitale Hyperplasie de lendomtre Hystroscopie (Hystrosalpingographie) Cancer de lendomtre Myome sous-muqueux Polype, adnomyose Normale

Hystroscopie - Polype Cancer de lendomtre - Atrophie de lendomtre - Hyperplasie de lendomtre Echographie - Tumeur de lovaire

Echographie

Tumeur ovarienne ?

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LEUCORRHE
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LEUCORRHEES = Ecoulement non sanglant provenant de lappareil gnital

INTERROGATOIRE

. Circonstances de survenue : antibiotiques, stro-progestatifs, intervention gyncologique rcente . Caractres de lcoulement . Signes fonctionnels associs : brlures vulvo-vaginales, prurit vulvaire . Inspection : vulve, prine . Toucher vaginal : utrus, annexes . Speculum : vagin, col, glaire

EXAMEN CLINIQUE

PRELEVEMENTS . Examen microscopique direct ltat frais + culture CERVICO-VAGINAUX . Etude du pH vaginal . Test la potasse Vaginites
Trichomonas vaginalis . L. malodorantes, verdtres et spumeuses . prurit, brlures Examen microscopique direct Candidoses vaginales . L. blanchtres . prurit, brlures Vaginoses bactriennes . L. malodorantes . brlures . glaire muco-purulente

Leucorrhes physiologiques
Signes dinspection et dexamen ELEMENTS DU DIAGNOSTIC . aspect normal . pas de signes fonctionnels

Endocervicite

Endomtrites Salpingites
. glaire louche . douleur la mobilisation utrine douleur dans les culs-de-sacs latraux Clioscopie ventuelle

Examen direct et cultures < 0

Culture + mycogramme

. Anarobie : test potasse > 0 . Gardnerella vaginalis : ex. micro. direct

Culture (gonocoque, Chlamydi)

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ALGIES PELVIENNES DE LA FEMME


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ALGIES PELVIENNES AIGUS

ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES INTERROGATOIRE : ATCD gynco-obsttricaux, sige et irradiations de la douleur, dysmnorrhe, dyspareunie, signes associs, contexte psychologique

EXAMEN CLINIQUE + -HCG

EXAMEN CLINIQUE (TV, spculum)

EXAMENS PARACLINIQUES : VS, NFS, ECBU, prlvements cervico-vaginaux, hystrosalpingographie (HSG)

clioscopie

chographie CLIOSCOPIE

Salpingite Torsion de kyste ovarien aigu

Grossesse extra-utrine

Endomtriose externe . dysmnorrhe, dyspareunie . strilit, rtroversion xe . kyste ovarien nement chogne . granulations bleutes sur pritoine pelvien et/ou ovaires

Salpingite chronique . ATCD salpingite aigu . prlvements cervicaux . srologie Chlamydiae

Rtroversion utrine douloureuse . ATCD daccouchements dystociques . dyspareunie profonde

Adnomyose . ge > 40 ans . hmorragies gnitales . diverticules lHSG

PRSOMPTION

CERTITUDE = CLIOSCOPIE

. pelvis inammatoire . adhrences . lsions tubaires

. utrus marbr et rtrovers . dilatation des veines pelviennes . dchirure des ligaments utrosacrs

En cas de clioscopie normale : - recherche dune cause extra-gyncologique (urinaire, digestive) - valuation du prol psychologique

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AV E N T I S I N T E R N AT

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Dr B. EMPERAUGER
Service dEndocrinologie et Mdecine de la reproduction Hpital Necker, Paris

AMNORRHE SECONDAIRE
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LIMINER UNE GROSSESSE (-HCG plasmatique) INTERROGATOIRE ATCD dIVG ou de curetage Mdicaments hyperprolactinmiants tat psycho-affectif

AMNORRHE

EXAMEN CLINIQUE Poids : maigreur, obsit Galactorrhe Hirsutisme, signes de dysthyrodie HYSTEROSCOPIE cause utrine = synchies DOSAGES HORMONAUX FSH, LH Prolactine Andrognes si hirsutisme

FSH et LH

FSH normale ou LH normale ou

LH/FSH > 1 ANDROGNES

cause ovarienne

cause hypothalamo-hypophysaire

cause ovarienne

Mnopause

Dosage de Prolactine IRM hypophysaire

Syndrome des ovaires polykystiques

Prolactine Adnome Prolactine

Prolactine normale Tumeur hypothalamo-hypophysaire Syndrome de SHEEHAN Amnorrhe psychogne

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Dr B. EMPERAUGER
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FIVRE EN COURS DE GROSSESSE


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FIVRE (ou signes dappel infectieux)

INTERROGATOIRE Antcdents Type de vre Notion de contage, sjour en zone dendmie palustre Notion de contractions utrines (MAP) Notion dcoulement liquidien vulvaire (rupture des membranes)

EXAMEN CLINIQUE

EXAMENS COMPLMENTAIRES

SYSTMATIQUES NFS, CRP Hmocultures, ECBU Prlvements vaginaux Prlvements de liquide amniotique (si rupture)

EN FONCTION DU CONTEXTE Srologie rubole, toxoplasmose Srologie et virmie CMV Srologie VIH Transminases Frottis et goutte paisse Echographie hpatique

GNRAL Eruption, ictre Adnopathies Abdomen, fosses lombaires ORL, pulmonaire

GYNCOLOGIQUE Lsions dherps Bartholinite Cervico-vaginite Modications du col Rupture des membranes Test au DAO

FTAL Rythme cardiaque ftal (aprs 28 SA)

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HMORRAGIE DU 1 TRIMESTRE DE GROSSESSE


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er

Grossesse non connue

-HCG > 0

ECHOGRAPHIE (sonde vaginale)

Grossesse connue

Sac gestationnel intra-utrin

Aspect vsiculaire intra-utrin kystes ovariens bilatraux + -HCG trs levs

Utrus vide

Embryon visible BDC

Pas dembryon visible

Embryon visible BDC -

Sac gestationnel extra-utrin Mle hydatiforme

Echographie normale

Signes indirects de GEU . masse chogne latroutrine . panchement du Douglas

Grossesse volutive ( hmatome)

Contrle cho au 10me jour Aspiration Anapath Surveillance HCG

-HCG + cho 48 h Grossesse extra-utrine Clioscopie

Taux -HCG x 2

lvation -HCG faible ou nulle

Embryon visible BDC

Pas d'embryon visible

Embryon visible BDC -

Grossesse volutive

Fausse couche spontane Expulsion spontane ou aspiration

Grossesse volutive probable Surveillance chographique jusqu' apparition sac gestationnel utrin

Fausse couche spontane ou Grossesse extra-utrine

Surveillance -HCG + cho Coelioscopie selon volution

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HMORRAGIE DU 3e TRIMESTRE DE GROSSESSE


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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

HEMORRAGIE DU 3e TRIMESTRE
= saignement provenant du tractus gnital de la 28me semaine damnorrhe jusqu la n de la deuxime phase du travail Dans tous les cas : . hospitalisation durgence . recherche de signes dhypovolmie . groupe sanguin, voies dabord veineux . transfusion en cas dhmorragie importante . pas de toucher vaginal avant davoir limin un placenta praevia . transfert immdiat en salle de travail pour enregistrement du rythme cardiaque ftal + chographie . . . .

PLACENTA PRAEVIA
ventuelles mtrorragies antrieures hmorragie indolore utrus souple diagnostic chographique avec diffrenciation entre placenta marginal et recouvrant

HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE
. douleurs abdominales . ventuelle HTA, albuminurie, oligurie . contracture utrine . signes de souffrance ou mort ftale . stigmates de CIVD . diagnostic parfois difficile : tableau clinique de menace daccouchement prmatur (bta-mimtiques contre-indiqus)

AUTRES CAUSES
Rupture utrine (surtout en cas dutrus cicatriciel) Rupture dun vaisseau chorial : signes de souffrance ftale aigu Hmorragie sans cause vidente : suspecter de principe un petit dcollement placentaire - peut galement correspondre une menace daccouchement prmatur

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PROLAPSUS GNITAUX
Diagnostic
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EXTRIORISATION DUNE TUMFACTION A LA VULVE

SIGNES URINAIRES Mictions imprieuses Incontinence urinaire deffort

PESANTEURS PELVI-PRINALES DOULEURS LOMBO-SACRES

LEUCORRHES

EXAMEN SYSTMATIQUE

EXAMEN GYNCOLOGIQUE Sur table, au repos et leffort de pousse PHYSIOPATHOLOGIE RECHERCHE DE FACTEURS FAVORISANTS PROLAPSUS Accouchements (surtout si gros enfants) Multiparit Dchirure prinale Chirurgie (hystropexie antrieure)

Dcience des moyens de soutien des viscres pelviens


Releveur de lanus (faisceau lvateur) Noyau breux central du prine Dcience des moyens de suspension latraux et postrieurs Ligaments cardinaux et utro-sacrs

HYSTROCLE

COLPOCLE ANTRIEURE (ou cystocle) = droulement de la paroi antrieure du vagin

COLPOCLE POSTRIEURE (rectocle ou lytrocle) = droulement de la paroi postrieure du vagin

BILAN COMPLMENTAIRE Rechercher une association de 2 ou 3 lments (hystro-cystocle ...) Rechercher une incontinence urinaire deffort (+ manuvre de Bonney) Examen des releveurs et du prine Frottis cervico-vaginal Examen uro-dynamique +++

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FIBROMES UTRINS
Diagnostic, volution, traitement
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SIGNES FONCTIONNELS Mnorragies, mtrorragies Pesanteurs pelviennes Pollakiurie

COMPLICATION RVLATRICE

DCOUVERTE FORTUITE Asymptomatique le plus souvent Dcouverte par examen gyncologique, chographie pelvienne

FIBROME ? VOLUTION Augmentation de volume (surveillance cho ++) Involution frquente aprs la mnopause Complications : - anmie (si rptition des hmorragies) - torsion (brome sous-sreux pdicul) - compression urtrale (brome inclus dans le ligament large UIV) Ncrobiose aseptique (vre, augmentation douloureuse de volume du brome) EXAMEN CLINIQUE Speculum : frottis cervico-vaginal TV : masse unique ou multiple, ferme, arrondie, indolore, solidaire de lutrus diagnostic difficile si obsit ou brome sous-sreux pdicul Recherche de prolapsus, dincontiinence urinaire deffort EXAMENS ,COMPLMENTAIRES Echographie pelvienne (sonde abdominale et endovaginale ++) - intrt diagnostique : masse chogne arrondie - taille - sige : sous-muqueux, interstitiel, sous-sreux - situation dans lutrus : corps utrin, isthme Hystroscopie : myome(s) sous-muqueux Biologie (NFS) si brome hmorragique

PRINCIPES DU TRAITEMENT FIBROME ASYMPTOMATIQUE Abstention thrapeutique sauf si brome volumineux ou sous-muqueux
me me

FIBROME SYMPTOMATIQUE TRAITEMENT MDICAL Progestatifs du 16 au 25 jour du cycle (ou du 5me au 25me jour si contraception souhaite) Si brome hmorragique (sauf si sous-muqueux) CHIRURGIE Rsection hystroscopique (myome sousmuqueux < 4 cm) Myomectomie par laparotomie ou clioscopie Hystrectomie aprs 40 ans

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CANCER DU COL DE LUTRUS


pidmiologie, anatomie, pathologie, diagnostic, volution, principes du traitement, dpistage
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MTRORRAGIES (provoques)

FROTTIS SYSTMATIQUE ANORMAL +++

COLPOSCOPIE ANORMALE

EXAMEN CLINIQUE = TV Diagnostic facile si tumeur bourgeonnante ulcre biopsies PIDMIOLOGIE = FACTEURS DE RISQUE Rapports sexuels prcoces Nombreux partenaires sexuels Infections du col par papillomavirus ++ (HPV 16, 18 ...)

COLPOSCOPIE +++ Biopsies diriges sur zone de transformation atypique grade 2 (conisation si jonction endocervicale)

CURETAGE DE LENDOCOL

PRONOSTIC CANCER DU COL = Classication FIGO ou IGR

CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE = cancers pidermodes (adnocarcinomes plus rares) Carcinome in situ ou CIN III : membrane basale intacte Carcinome microinvasif : pntration < 3 mm sous la basale Carcinome invasif

BILAN GNRAL Vagin : examen sous valves Paramtres et rectum : TR Vessie : cystoscopie Ganglions (iliaques externes ++, iliaques primitifs, lombo-aortiques) : tomodensimtrie, clioscopie

PRINCIPES DU TRAITEMENT

CIN III et MICROINVASIF sans embols lymphatiques conisation Importance du dpistage +++ = frottis cervico-vaginaux rguliers

Stades I et II proximal

Stades II distal et III Radiothrapie pelvienne curiethrapie

Curiethrapie utro-vaginale Chirurgie premire Puis, aprs 6 semaines, colpo-hystrectomie si femme < 40 ans, largie avec curage ganglionnaire iliaque avec transposition ovarienne puis externe lombo-aortique curiethrapie vaginale post-opratoire

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CANCERS DE LENDOMTRE
pidmiologie, diagnostic, volution, principes du traitement
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MTRORRAGIES EXAMEN CLINIQUE TV : volume utrin souvent normal (difficile apprcier si obsit) Frottis cervico-vaginal souvent normal PIDMIOLOGIE Terrain : femme mnopause le plus souvent Facteurs de risque : obsit ++, mnopause tardive, strognothrapie isole, hyperplasie atypique de lendomtre ADNOCARCINOME DE LUTRUS CHOGRAPHIE VAGINALE Epaississement inconstant de lendomtre (> 5 mm) HYSTRO-SALPINGOGRAPHIE Volontiers remplace par lhystroscopie Lacune irrgulire de lutrus HYSTROSCOPIE +++ De plus en plus ambulatoire Diagnostic : lsion bourgeonnante (parfois, hyperplasie polypode) biopsies diriges +++ Pronostic : sige (limite/isthme ++) PRONOSTIC = Classication FIGO, inltration du myomtre ++, grade histologique ++, mtastases ganglionnaires CURETAGE BIOPSIQUE Souvent inutile si biopsies per-hystroscopiques

BILAN DEXTENSION Echographie : utrus, ovaires, foie UIV Clich de thorax IRM : myomtre, ganglions

BILAN GNRAL Obsit, diabte, HTA ...

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Stade I Hystrectomie totale + annexectomie bilatrale par voie abdominale (ou vaginale si obsit) curage ganglionnaire iliaque externe et curiethrapie vaginale pr ou post-opratoire Radiothrapie externe post-opratoire si facteurs de mauvais pronostic : extension > moiti du myomtre et/ou grade 3 histologique

Stade II Mme traitement que cancer du col

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TUMEURS DU REVTEMENT PITHLIAL DE LOVAIRE


Anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement
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MANIFESTATIONS RVLATRICES Douleurs pelviennes Mtrorragies Augmentation du volume de labdomen Ascite

DCOUVERTE FORTUITE (examen clinique, chographie)

COMPLICATION INAUGURALE

EXAMEN CLINIQUE Palpation abdominale (tumeur volumineuse) TV : masse annexielle dans un cul-de-sac vaginal latral, indpendante de lutrus

IMAGERIE Echographie pelvienne (endovaginale ++) - conrme lorigine ovarienne de la tumeur - prcise la taille - renseigne sur sa nature : suspicion de malignit si vgtations exo et/ou endo-kystiques Scanner abdomino-pelvien et chographie hpatique si suspicion de malignit

BIOLOGIE = marqueurs tumoraux (CA 125, ACE, CA 19.9)

ANATOMO-PATHOLOGIE = tumeurs sreuses ou muqueuses le plus souvent : bnignes malignit limite (borderline) malignes TUMEUR DE LOVAIRE

COMPLICATIONS Torsion aigu : douleur pelvienne brutale, nauses, dfense abdominale Hmorragie intrakystique Rupture de kyste Compression Extension loco-rgionale (tumeur maligne) PRONOSTIC Variable avec : Extension (classication TNM) Histologie

PRINCIPES DU TRAITEMENT

TUMEURS BNIGNES Clioscopie : cytologie pritonale, exploration abdominale, aspiration et ouverture du kyste Kystectomie (intrapritonale ou transparitale) si aucun lment suspect Chez la femme mnopause : ovariectomie bilatrale (clioscopie ou laparotomie)

TUMEURS MALIGNES

Mdiane sous et latro-ombilicale : cytologie pritonale, exploration abdominale (foie, coupoles, pritoine, ganglions latro-aortiques ...) Hystrectomie totale + annexectomie bilatrale curage ganglionnaire lombo-aortique Stades IIB, III et IV : rduction tumorale maximale si exrse complte impossible

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SALPINGITES AIGUS
Etiologie, diagnostic, volution, traitement
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DOULEURS PELVIENNES BILATRALES + FIVRE chez une FEMME JEUNE FORMES ATYPIQUES Formes asymptomatiques, sans vre Avec mtrorragies (liminer GEU) Attnues, avec vagues douleurs pelviennes persistantes (Chlamydia) SALPINGITE ? ATCD de salpingite, IVG, hystrographie, strilet Douleur provoque dfense de lhypogastre et des fosses iliaques Spculum : leucorrhes, glaire trouble TV : douleur la mobilisation utrine, culs de sac latraux sensibles TIOLOGIES MST : Chlamydia ++, gonocoque, mycoplasme Germes endognes arobies et anarobies (pyosalpinx)

BIOLOGIE Hyperleucocytose (inconstante), VS augmente Prlvements bactrio : col, mat urthral, ECBU, hmocultures Srologies : syphilis, Chlamydia, HIV VOLUTION et PRONOSTIC Favorable si traitement prcoce Complications - Pyosalpinx : vre leve, masse latro-utrine douloureuse, htrogne en cho - Abcs tubo-ovarien - A long terme : strilit, GEU

CLIOSCOPIE indications larges, surtout chez femme jeune Trompes inammatoires, dmaties, coulement de pus par le pavillon Prlvements bactriologiques

PRINCIPES DU TRAITEMENT Antibiothrapie parentrale puis per os : - Amoxicilline/acide clavulanique + ttracycline de synthse ou amoxicilline/acide clavulanique + uoroquinolone Pyosalpinx : drainage per-clioscopique Traitement du partenaire ++ Prvention : traitement des infections gnitales basses, informations sur MST

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CANCERS DU SEIN pidmiologie, anatomie pathologique, dpistage, diagnostic,


volution, principes du traitement
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TUMFACTION MAMMAIRE Dcouverte par auto-palpation ou examen systmatique

COULEMENT SANGLANT DU MAMELON

MTASTASE RVLATRICE Osseuse, hpatique, ganglionnaire

ANAMNSE ATCD familiaux de cancer du sein Notion dvolutivit

EXAMEN CLINIQUE Debout (bras levs) et couch Inspection : adhrence cutane, rtraction du mamelon, inammation cutane Palpation : sige, taille, mobilit de la tumeur Examen du sein oppos ++, des creux axillaires et sus-claviculaires PIDMIOLOGIE

MAMMOGRAPHIE F + P + clichs localiss agrandis Tumeur bnigne = opacit arrondie et rgulire Cancer = image stellaire micro-calcications (parfois, aspect bnin ou normal)

CHOGRAPHIE Intressant si seins denses Distingue tumeurs solides et liquidiennes (kystes)

CYTOPONCTION ++ Ou microbiopsie Na de valeur que si positive Permet le dosage des rcepteurs hormonaux Si ngative mais tumeur suspecte : examen histologique extemporan

BIOLOGIE = Marqueur tumoral (CA 15.3)

PRONOSTIC CANCER DU SEIN Classication TNM : taille, envahissement ganglionnaire, mtastases Grade histologique (SBR) Rcepteurs hormonaux

Pic de frquence : 45/50 ans Facteurs de risque : ATCD familiaux, nulliparit, 1re grossesse tardive, hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique

BILAN DEXTENSION Locale : adhrences (peau, pectoral) Rgionale : ganglions (axillaires, sus-claviculaires) Gnrale : os, poumon, plvre, foie

TYPE ANATOMO-PATHOLOGIQUE = Carcinomes in situ ou invasifs, galactophoriques, lobulaires ...

PRINCIPES DU TRAITEMENT

DPISTAGE Auto-palpation et examens rguliers Mammographie aprs 40 ans

T1 ou T2 < 3 cm Tumorectomie + curage axillaire Radiothrapie post-opratoire

T2 > 3 cm ou T3 Mammectomie + curage axillaire Reconstruction mammaire immdiate ou retarde

CAS PARTICULIERS Chimiothrapie : N , grade 3 histologique Hormonothrapie : rcepteurs chez la femme mnopause

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MNOPAUSE
Diagnostic, consquences, principes du traitement
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AMNORRHE 1 an Chez une femme de la cinquantaine

TROUBLES FONCTIONNELS Bouffes de chaleur Scheresse vaginale

DOSAGES HORMONAUX (non indispensable au diagnostic) E2 < 20 pg/ml ou test aux progestatifs ngatif FSH , LH

MNOPAUSE INTERROGATOIRE ATCD familial de cancer du sein Pathologie gyncologique bnigne ou maligne ATCD thrombo-emboliques et cardio-vasculaires

EXAMEN CLINIQUE Poids, TA Frottis cervico-vaginal, TV

EXAMENS PARACLINIQUES Mammographie Bilan glucido-lipidique Echographie pelvienne (si brome) Ostodensitomtrie (si CI absolue ou relative au traitement hormonal substitutif ou rticence)

CONSQUENCES COURT TERME Troubles vasomoteurs Troubles psychiques ( syndrome dpressif) Prise de poids MOYEN TERME Amincissement de la peau Atrophie vulvo-vaginale ( vaginite atrophique) Troubles urinaires (cystite rcidivante, incontinence urinaire) LDL cholestrol, tendance diabtogne risque vasculaire PRINCIPES DU TRAITEMENT LONG TERME Ostoporose

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

SI CI au TRAITEMENT HORMONAL Bouffes de chaleur : Vralipride Prvention de lostoporose : calcium calcitonine diphosphonate Scheresse vaginale : strognothrapie

En labsence de CI (cancer du sein ou endomtre, cancer endomtriode de lovaire, atteinte hpatique svre, ATCD thrombo-embolique rcent) Intrt : prvention de lostoporose, rduction des troubles fonctionnels et des accidents vasculaires ischmiques THS = association de : - 17 bta estradiol per os ou trans ou percutan 25 30 jours par mois - progestrone naturelle ou progestatif Pregnane ou Norpregnane . 12 jours par mois : traitement squentiel (hmorragie de privation) . 25 jours par mois : traitement continu (amnorrhe) Surveillance : 3 mois (signes de sous ou de surdosage) - Tous les ans : examen + bilan glucido-lipidique - Tous les 2 ans : mammographie - Si mtrorragies : hystroscopie

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CONTRACEPTION
Mthodes, contre-indications, surveillance
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Efficacit : indice de PEARL = nbre de grossesses accidentelles x 1200 nbre dannes dexposition

CONTRACEPTION

CONTRACEPTION ORALE PILULES STRO-PROGESTATIVES PEARL < 0,2 % PILULES PILULES COMBINES SQUENTIELLES Normodoses En post-abortum, aprs Minidoses : mono, cure de synchies bi ou triphasiques PILULES PROGESTATIVES Progestatifs macrodoss : - Prgnane, Norprgnane - 20/28 jours (antigonadotrope) Indications : contraception aprs 45 ans, mastopathie, brome, adnomyose, ATCD familial de cancer du sein CI : HTA, diabte, dyslipidmie Norstrodes microdoss : - en continu heure xe (non antigonadotrope) Indications : HTA, diabte, dyslipidmie, ATCD thrombo-embolique > 1 an Risque : amnorrhe, spotting

CONTRACEPTION INTRA-UTRINE = DIU (strilet au cuivre, la progestrone) PEARL = 1 %, efficacit = 18 mois 4 ans Indications = femme ayant au moins 2 enfants, si mauvaise tolrance ou CI aux stro-progestatifs

CONTRACEPTION VAGINALE Diaphragme Spermicides Eponges vaginales

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES ATCD de thrombose veineuse ou artrielle Cardiopathies thrombognes HTA, diabte, hyperlipidmie Tabagisme important Cancer sein et utrus ATCD de cholestase gravidique BILAN PRALABLE Interrogatoire, poids, TA, frottis, TV, seins Biologie : glycmie jen et PP, TG, cholestrol total, HDL cholestrol SURVEILLANCE = Examen clinique + biologie 3 mois puis tous les 2 ans

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES Grossesse ATCD dinfection gnitale haute Nulliparit Cardiopathie avec risque dOSLER Fibrome sous-muqueux, malformation utrine

CONTRACEPTION MASCULINE = prservatifs masculins prvention des infections HIV et autres MST

INCIDENTS et ACCIDENTS Malaise vagal la pose Saignements utrins, disparition des ls Infections gnitales, GEU, perforation SURVEILLANCE Examen 3 mois, puis tous les 6 mois 1 an

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PIDMIOLOGIE

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE


Rglementation, complications
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Dr H. FOULOT
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LGISLATION DE LIVG Loi n 75-17 du 17/01/1975, modie par Loi n 2001-588 du 04/07/2001 : la femme enceinte que son tat place dans une situation de dtresse peut demander un mdecin linterruption de sa grossesse avant la n de la 12me semaine de grossesse (14me semaine damnorrhe)
CONSULTATION

Environ 150 000 IVG/an 2/3 sous AG et 73 % par aspiration

RE

Conrmation de la grossesse ( cho) Informations sur les mthodes dIVG et les risques mdicaux encourus Remise dun dossier guide expliquant les aides possibles si poursuite de la grossesse DLAI DE RFLEXION ( 7 jours) : entretien avec une conseillre conjugale ou assistante sociale CONFIRMATION CRITE : de la demande dIVG au mdecin (si femme mineure clibataire : autorisation de lun des parents ou de la personne exerant lautorit parentale) IVG : pratique par un mdecin dans un tablissement dhospitalisation publique ou prive agre APRS IVG : information sur les mthodes de contraception

MTHODES DIVG MDICAMENTEUSE (Mifpristone ou RU 486) Dans centres agrs Avant 49 jours damnorrhe Contre-indications : tabac, asthme, > 35 ans COMPLICATIONS Spasme coronaire avec prostaglandine injectable Rtention Poursuite de la grossesse (1 %)

ASPIRATION Sous AG ou AL Dilatation du col aux bougies ( laminaires avant IVG) Aspiration la vacurette COMPLICATIONS

Prvention de limmunisation Rh chez femme Rh ngatif

IMMDIATES Perforation

SECONDAIRES Rtention Endomtrite / salpingite Synchies

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157

GROSSESSE
Diagnostic, surveillance clinique, indications des examens complmentaires, rglementation
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GROSSESSE

DIAGNOSTIC FACILE Amnorrhe secondaire chez une femme aux cycles rguliers TV : utrus globuleux

DIAGNOSTIC DIFFICILE Cycles irrguliers, amnorrhe post-pilule Mtrorragies TV non concluant (obsit, brome) DIG, HCG plasmatiques LGISLATION 7 examens prnataux obligatoires : - 1er examen avant n du 3me mois = dclaration de grossesse - 6 autres examens (1/mois) partir du 4me mois Cong de maternit = 16 semaines (6 avant et 10 aprs accouchement) - 26 semaines partir du 3me enfant SURVEILLANCE

1er EXAMEN ATCD familiaux, mdicaux, chirurgicaux, gynco-obsttricaux ++ Dtermination du terme : date des dernires rgles, courbe de temprature, PMA, cho entre 8 et 12 semaines damnorrhe (SA) Poids, TA, TV (utrus, col), speculum ( frottis), enregistrement des BDC (Doppler) partir de 12 SA Examens complmentaires : - Obligatoires : groupe/Rhsus, RAI, srologies syphilis, rubole et toxoplasmose, glucosurie et albuminurie - Conseills : ECBU, HIV

AUTRES EXAMENS MA (> 20 SA), contractions, mtrorragies, signes urinaires Poids, TA, hauteur utrine, BDC, TV : col, prsentation ( partir du 8me mois) Examens complmentaires obligatoires : glucosurie + albuminurie 6 et 8 mois, RAI 6, 8 et 9 mois si Rhsus ngatif, toxoplamose tous les mois si 1re srologie ngative, Ag HBs et NFS au 6me mois Autres examens : - Echographie : . 12 SA pour le dpistage de la trisomie 21 (mesure de la clart nuccale) . morphologique entre 20 et 22 SA . surveillance de croissance entre 32 et 34 SA - Dosage des marqueurs HCG HT21 et FP entre 15 et 17,5 SA (trisomie 21) - Amniocentse 15 SA chez les femmes > 38 ans ou risque - Glycmie jen et PP partir de 26 SA (ou avant et repter si facteurs de risque de diabte, prise de poids, macrosomie ftale) - Radiopelvimtrie au dbut du 9me mois si sige ou utrus cicatriciel

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ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRSENTATION DU SOMMET


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DBUT DU TRAVAIL Contractions utrines douloureuses et rgulires + modications du col HOSPITALISATION TA, recherche de sucre et albumine dans les urines Palpation de labdomen Bruits du cur ftaux TV : prsentation (cphalique le plus souvent), col Amnioscopie : couleur du liquide amniotique TRANSFERT EN SALLE DE TRAVAIL

ENREGISTREMENT CONTINU du RYTHME CARDIAQUE FTAL et CONTRACTIONS UTRINES RCF : normalement entre 120 et 160 /mn CU : frquence, dure intensit

POCHE DES EAUX Rupture spontane ou provoque

TOUCHER VAGINAL (toutes les heures) Dilatation du col Type et hauteur de la prsentation

TRAVAIL

1re PHASE effacement/dilatation du col (environ 7 10 h chez la primipare)

2me PHASE dilatation complte du col accouchement

Engagement : quand le BIP a franchi le plan du dtroit sup. Descente dans lexcavation pelvienne Dgagement ( pisiotomie)

DLIVRANCE = expulsion du placenta et membranes avec hmorragie < 500 cc (< 30 mn) Examen du placenta : face ftale (vaisseaux) et maternelle (cotyldons) Aprs dlivrance : vrication du globe utrin

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AV E N T I S

HMORRAGIES DE LA DLIVRANCE
Diagnostic, principes du traitement
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FACTEURS DE RISQUE

HMORRAGIES DE LA DLIVRANCE = Hmorragie > 500 cc provenant du tractus gnital dans les 24 h aprs laccouchement

Retentissement sur tat gnral (pouls, TA, coloration)

Hydramnios Grande multiparit Travail prolong Perfusion IV docytociques aprs laccouchement

GESTES IMMDIATS Rvision utrine (+ dlivrance articielle si placenta non expuls) : rtention placentaire, rupture utrine Perfusion IV docytociques +/- injection intra-murale : inertie utrine Rvision du col et du vagin sans valves : suture si dchirure NFS et bilan dhmostase (troubles de la coagulation) RINGER LACTATE, PLASMION en attendant plasma frais congel et culots globulaires Cas particuliers : - placenta accreta : hystrectomie dhmostase - rupture utrine : suture ou hystrectomie

SI HMORRAGIE GRAVE PERSISTANTE Perfusion IV de prostaglandines de synthse inertie Discuter ligature des artres hypogastriques ou hystrectomie dhmostase ou embolisation artrielle slective

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AV E N T I S

POST-PARTUM
Surveillance clinique, allaitement et ses complications
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SURVEILLANCE CLINIQUE
1er JOUR : surveillance les deux 1res heures en salle de travail Pression artrielle, pouls, temprature Saignement vaginal Globe utrin LES JOURS SUIVANTS PA, pouls, temprature Palpation de lutrus (fond utrin) dont le volume diminue progresivement Lochies (diminution progressive dabondance) - Si odeur nausabonde, suspecter une endomtrite Prine : cicatrice dpisiotomie Fonction vsicale : rtention, incontinence urinaire deffort Jambes : dpistage des phlbites ++ Recherche de troubles psychologiques Gammaglobulines anti-D dans les 72 h si enfant Rh positif chez mre Rh ngatif Bromocriptine si refus dallaitement Lever prcoce (prvention des phlbites) MATERNEL

ALLAITEMENT

ARTIFICIEL

1 tte dans les heures qui suivent laccouchement (colostrum) Monte laiteuse : vers le 3me jour Environ 6 ttes par jour
re

COMPLICATIONS

CREVASSES Douleurs Soins locaux arrt transitoire de lallaitement

ENGORGEMENT MAMMAIRE ABCES DU SEIN Tension douloureuse Traitement par ocytocine : 2 U. IM, 20 mn avant tte 2 stades

LYMPHANGITE AIGU Fivre + placard inammatoire du sein Traitement : AINS

GALACTOPHORITE (stade 1) Fivre modre, sein un peu tendu, coulement de pus par le mamelon Traitement : antibiotiques + AINS + arrt de lallaitement

ABCES DU SEIN (stade 2) Fivre leve, douleur intense, nodule mammaire Traitement : incision / drainage

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AV E N T I S I N T E R N AT

GROSSESSE EXTRA-UTRINE
tiologie, diagnostic, volution, traitement
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DOULEUR PELVIENNE UNILATRALE

MTRORRAGIES Peu abondantes, typiquement noirtres

INTERROGATOIRE ATCD de salpingite, de GEU Strilet Retard de rgles ++ (parfois masqu par mtrorragies) GEU ? HCG plasmatique : grossesse si Echographie pelvienne endovaginale HCG < 2000 UI/l CHO ANORMALE Masse latro-utrine htrogne panchement dans le Douglas Forte suspicion de GEU CHO NORMALE Surveillance HCG + cho toutes les 48 h

EXAMEN CLINIQUE (TV) Utrus normal ou lgrement globuleux et ramolli Masse latro-utrine douloureuse (inconstante) Douleur du cul-de-sac de Douglas (rare au dbut) Etiologie principale = squelles de salpingite (parfois mconnue)

HCG > 2000 UI/l FORMES TARDIVES Utrus vide sac gestationnel extra-utrin en cho Rupture de GEU = douleur abdominale brutale collapsus + TV douloureux Echo : panchement du Douglas chirurgie urgente Hmatocle : douleurs pelviennes persistantes + fbricule + TV douloureux Echo : panchement htrogne du Douglas

GEU

PRINCIPES DU TRAITEMENT

CHIRURGIE Laparotomie si tat de choc ou grossesse interstitielle Clioscopie dans les autres cas avec : - Traitement conservateur : salpingotomie + aspiration de la GEU puis surveillance ( des HCG) - Traitement radical : salpingectomie (si rcidive homolatrale de GEU ou ATCD de plastie tubaire)

TRAITEMENT MDICAL Seulement si diagnostic certain et pas dhmopritoine = Mthotrexate in situ ou par voie systmique Surveillance +++ de la dcroissance des HCG plasmatiques

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MENACE DACCOUCHEMENT PRMATUR


tiologie, diagnostic, principes du traitement
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CONTRACTIONS UTRINES DOULOUREUSES (interrogatoire, palpation, enregistrement)

MODIFICATIONS DU COL Raccourcissement et/ou ouverture

RUPTURE DES MEMBRANES

TIOLOGIE Causes connues : hyperthermie maternelle, grossesses multiples, placenta praevia, hydramnios, bance cervico-isthmique, malformations congnitales de lutrus Facteurs de risque : ATCD de fausse couche tardive ou daccouchement prmatur, infections urinaires, bas niveau socio-conomique, travail pnible Chez une femme enceinte 37 S.A.

MENACE DACCOUCHEMENT PRMATUR

Signes dinfection ECBU, PV RECHERCHER une souffrance ftale (RCF)

PRINCIPES DU TRAITEMENT

NE PAS TRAITER si Souffrance ftale Fivre + rupture des membranes Dilatation avance du col

CURATIF Tient compte du terme de la grossesse, des modications du col, de ltiologie et des facteurs associs Repos +++ Hospitalisation systmatique si rupture prmature des membranes Bta-mimtiques (salbutamol, ritodrine) Contre-indications : cardiopathie, troubles du rythme cardiaque, toxmie gravidique Prudence si diabte, grossesses multiples Bilan pralable : TA, pouls, ECG, RCF, kalimie Traitement : perfusion IV la pompe Autres traitements : AINS, inhibiteurs calciques Si terme < 32 semaines : acclrer la maturation pulmonaire ftale par corticodes

PRVENTIF

Repos si facteurs de risque, grossesses multiples, placenta praevia Dpistage et traitement des infections urinaires Traitement chirurgical dune malformation utrine (cloison),
en dehors de la grossesse Cerclage : si bance cervico-isthmique

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IMMUNISATION SANGUINE FTO-MATERNELLE


Dpistage, prvention
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Dr H. FOULOT
Service de Gyncologie-Obsttrique Hpital Cochin, Paris

1re CONSULTATION PRNATALE Groupe sanguin (ABO, Rhsus) Phnotype C, c, E, Kell Recherche dagglutinines irrgulires

FEMME RHESUS

RAI

FEMME RHESUS

RAI

RAI

RAI au 6me, 8me et 9me mois si transfusion antrieure

IDENTIFIER LAGGLUTININE

RAI au 6me et 8me mois et laccouchement

Anticorps avec risque danmie svre in utero Anti D (ou D + C ou D + C + E) Anti c (ou C + e) Anti Kell Phnotyper le procrateur Si phno-incompatibilit titrage et dosage pondral de lanticorps toutes les 2 3 semaines

Anticorps avec risque limit une maladie hmolytique post-natale Anti-Fy a ou Fyb Anti-JKa ou JKb Anti-S ou s Phnotyper le procrateur Si phno-incompatibilit titrage de lanticorps 3, 6, et 8 mois

PRVENTION DE LIMMUNISATION FTO-MATERNELLE = injection de gammaglobulines anti-D chez les femmes Rh


-

Dans les 72 heures aprs accouchement si ftus Rh (100 g) - Dose plus importante si KLEINHAUER fortement positif En cours de grossesse : biopsie de trophoblaste, amniocentse, ponction de sang ftal, mtrorragies, mort ftale in utero Aprs IVG ou fausse couche spontane

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164

HYPERTENSION ARTRIELLE DE LA GROSSESSE


Diagnostic, complications, traitement
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Dr H. FOULOT
Service de Gyncologie-Obsttrique Hpital Cochin Paris

HTA GRAVIDIQUE = PA diastolique 90 mm Hg 2 examens successifs, en position assise ou decubitus latral gauche aprs 20 semaines damnorrhe COMPLICATIONS MATERNELLES

part : HTA CHRONIQUE Antrieure la grossesse possible au 2me trimestre Parfois HTA gravidique surajoute

FTALES RCIU (chographie, Doppler) Souffrance ftale aigu Mort ftale in utero

PR-CLAMPSIE HTA svre (PA diastolique 110 mm Hg 2 reprises) Et/ou protinurie (>0,3 g/24 h) Chez primipare le plus souvent

HELPP SYNDROME Douleurs hypochondre droit ou pigastre Nauses + vomissements Transaminases Thrombopnie + anmie

CLAMPSIE Convulsions HTA Protinurie OMI

HMATOME RTRO-PLACENTAIRE, CIVD, INSUFFISANCE RNALE AIGU

PRINCIPES DU TRAITEMENT

PRVENTION = Aspirine faibles doses partir de 15 semaines si ATCD de complication dHTA gravidique

HTA SANS PROTINURIE Repos en dcubitus latral gauche + alimentation normalement sale traitement anti-hypertenseur (si PAD 100 mm Hg) = -bloquant, mthyldopa, dihydralazine Surveillance ambulatoire : PA, protinurie, uricmie, NFS, cho + Doppler, rythme cardiaque ftal Hospitalisation si : PA diastolique 110 mm Hg, pr-clampsie, mtrorragies, RCIU important, Doppler pathologique, souffrance ftale

PR-CLAMPSIE Hospitalisation Traitement anti-hypertenseur (si PAD 100 mm HG) : mthyldopa, -bloquants, dihydralazine Surveillance +++ : PA, protinurie des 24 h, diurse, uricmie, cratininmie, plaquettes, hmoglobine, transaminases, cho-Doppler, RCF Extraction ftale si : HTA importante, protinurie leve, clampsie, HRP, RCIU svre, anomalies du RCF

CLAMPSIE Antihypertenseurs IV (TRANDATE) Benzodiazpines ou sulfate de magnsie ou phnytone Accouchement : voie basse ou csarienne

JUIN 1999

Aventis Internat

165

GROSSESSE ET DIABTE
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R :

(Y COMPRIS DIABTE GESTATIONNEL)


B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr B. EMPERAUGER
Service dEndocrinologie et Mdecine de la reproduction Hpital Necker, Paris

Diagnostic, complications, principes du traitement


W I L L I A M

ANTRIEUR LA GROSSESSE COMPLICATIONS

DIABTE

DIABTE GESTATIONNEL Trouble de la tolrance aux glucides apparaissant aprs 24 SA

MATERNELLES FTALES Hypoglycmie au 1er trimestre Augmentation du risque de (surtout si vomissements) malformations congnitales Augmentation des besoins en insuline cardiaques partir du 2me trimestre Macrosomie ftale Aggravation des rtinopathies Mort in utero ++ surveillance ++ Aggravation possible des nphropathies Risque accru d'HTA gravidique, hydramnios, infection urinaire Surveillance de glucosurie sans intrt ( du seuil de rabsorption rnale du glucose)

NO-NATALES Hypoglycmie Augmentation de prvalence de maladie des membranes hyalines

DPISTAGE Systmatique entre 26 et 30 SA Si facteurs de risque ( ATCD familial de diabte, obsit, enfant > 4 kg la naissance, ATCD de diabte gestationnel ou hyperglycmie sous oestroprogestatifs, HTA, pr-clampsie) : dpistage en dbut de grossesse, puis 26 et 32 SA si ngatif Techniques de dpistage : - Glycmie jen et post-prandiale 1 h 30 aprs le repas : pathologiques si > 0,90 g/l jen et > 1.20 g/l en post-prandial - Ou glycmie 1 h aprs la prise orale de 50 g de glucose : pathologique si > 1.40 g/l - Test par HGPO avec 100 g de glucose : D. gestationnel si au moins 2 valeurs anormales ( 1 g/l H0, 1.9 g/l H1, 1.65 g/l H2, 1.45 g/l H3)

PRINCIPES DU TRAITEMENT Traitement des complications avant la grossesse : photocoagulation rtinienne Equilibre glycmique strict avant conception et pendant toute la grossesse pour diminuer le risque de complications foetales. Objectif : glycmie jen < 0.90 g/l glycmie post-prandiale < 1.20 g/l autosurveillance +++ 6 fois / jour, consultation / 15 jours, surveillance de lhmoglobine glycosyle / 2 mois, fructosamine, microalbuminurie des 24 h, cratininmie en dbut de grossesse, F.O. / 3 mois Alimentation : 1 800 2 000 cal/j, 180 200 g de glucides en 3 repas et 2 collations Insulinothrapie fractionne : insuline rapide avant chaque repas + insuline intermdiaire soir matin. En cas de DNID, relais des ADO par linsuline avant la conception Surveillance ftale : - chographie prcoce 12 SA, morphologique 22 SA, cho + doppler ombilical et utrin 32-34 SA - rythme cardiaque foetal (RCF) : partir de 32 SA Accouchement programm sous insulinothrapie IV

COMPLICATIONS

MATERNELLES =0

FTALES et NO-NATALES id. diabte antrieur la grossesse, sauf malformations congnitales

PRINCIPES DU TRAITEMENT Rgime 1 500 2 000 cal/j, 150 200 g de glucides en 3 repas et 2 collations Autosurveillance des glycmies capillaires 6 fois /j, glycmies jen et PP /15 j Insulinothrapie (id. diabte antrieur la grossesse) si : glycmie jen > 0.90 g/l, glycmie PP > 1.2 g/l malgr rgime bien suivi Surveillance foetale (id. diabte antrieur la grossesse)

MENTIONS LGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

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Aventis Internat

166 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE


Diagnostic, volution, traitement
PA R : W I L L I A M B E R R E B I , AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr H. FOULOT
Service de Gyncologie-Obsttrique Hpital Cochin, Paris

CYSTITE AIGU PYLONPHRITE AIGU

ATCD DINFECTION URINAIRE UROPATHIE CONNUE DIABTE

DPISTAGE SYSTMATIQUE +++ en dbut de grossesse et chaque consultation prnatale (bandelette ractive)

Bactriurie Bacille Gram

105

ECBU germes / ml + leucocyturie le plus souvent (E. Coli ++)

VOLUTION

RCIDIVE DE LINFECTION URINAIRE

Bilan urologique aprs laccouchement

PYLONPHRITE AIGU Fivre leve + douleurs lombaires Hmoculture, NFS Echographie rnale ASP UIV (quelques clichs) Risque maternel : septicmie B. G Risque ftal : accouchement prmatur

PRINCIPES DU TRAITEMENT

INFECTION URINAIRE NON COMPLIQUE Antibiotiques autoriss : aminopnicilline, cphalosporines de 1re gnration, nitrofurantone (sauf 2 dernires semaines), acide pipmidique (sauf 1er trimestre) Adaptation lantibiogramme Dure : 3 jours ou 10 jours Surveillance : bandelette urinaire rgulirement, jusqu accouchement

PYLONPHRITE AIGU Hospitalisation Antibiothrapie parentrale : cphalosporine de 2me ou 3me gnration, uridopnicilline Pylonphrite lithiasique : antibiothrapie monte de sonde urtrale

JUIN 1999

Aventis Internat

167a
AV E N T I S

RUBOLE - TOXOPLASMOSE
Prvention, diagnostic et risques ftaux en cours de grossesse
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr H. FOULOT
Service de Gyncologie-Obsttrique Hpital Cochin, Paris

167b
RUBOLE RUPTION MACULEUSE (inconstante) CONTAGE (prciser la date) TOXOPLASMOSE MANIFESTATIONS CLINIQUES (rares) Fbricule, asthnie, adnopathies ASYMPTOMATIQUE (le plus souvent) mais srologie obligatoire la 1re consultation prnatale (puis tous les mois si ngative)

SROLOGIE 2 prlvements ++ : 15 jours dintervalle si ruption 3 semaines dintervalle si contage Sroconversion ou lvation signicative du taux des anticorps (avec IgM) RISQUES FTAUX Si primo-infection < 18 S.A. Microcphalie Malformations cardiaques : PCA, hypoplasie de lartre pulmonaire Malformations oculaires : cataracte, rtinopathie Malformations auditives : surdit uni ou bilatrale Si primo-infection > 18 S.A. Surdit congnitale

SROLOGIE 2 prlvement 2 semaines plus tard primo-infection si apparition ou ascension signicative des IgG
me

IgM et IgG ou IgM et IgG

RISQUES FTAUX = Toxoplasmose congnitale

EN 1re MOITI DE GROSSESSE Transmission ftale peu frquente mais ftopathies graves : Fausse couche spontane, mort ftale in utro Hydro ou microcphalie, mningo-encphalite Choriortinite, microphtalmie

EN 2me MOITI DE GROSSESSE Transmission ftale frquente mais ftopathies le plus souvent bnignes ou asymptomatiques (choriortinite possible chez enfant ou adolescent)

TRAITEMENT TRAITEMENT PRIMO-INFECTION Prlvements de sang ftal 22 S.A. Si IgM spciques et/ou mise en vidence du virus par culture ou PCR : discuter ITG PRVENTION = vaccination +++ PRVENTIF (si srologie ngative) Bien cuire la viande Eviter contacts avec les chats Bien laver fruits et lgumes Lavage soigneux des mains

= Spiramycine : 3 g/j jusqu accouchement prlvement de sang ftal in utro PCR sur LA Si infection ftale : ITG ou pyrimthamine-sulfadiazine

JUIN 1999

Aventis Internat

167b

HERPS GNITAL - SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE


Prvention, diagnostic et risques ftaux en cours de grossesse
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167a

167c
SYPHILIS PRIMAIRE et SECONDAIRE LSIONS CUTANO-MUQUEUSES (S. secondaire)

HERPS GNITAL PRIMO-INFECTION GNITALE PRIMO-INFECTION GNITALE PRIMAIRE NON PRIMAIRE Typiquement : douleurs vulvaires Symptomatologie attnue + vsicules et/ou ulcrations (vulve, vagin, col) Parfois asymptomatique HERPS GNITAL RCURRENT Symptomatique ou non

ULCRATION GNITALE (S. primaire)

Examen direct si ulcration Srologie (obligatoire la 1re consultation prnatale) TPHA / VDRL RISQUES FTAUX FAUSSE-COUCHE SYPHILIS CONGNITALE SPONTANE tardive Formes septicmiques MORT FTALE in utro Formes polyviscrales : lsions cutanoPRMATURIT muqueuses, osseuses, hpato-splnomgalie Diagnostic : srologie chez le nouveau-n (IgM ) TRAITEMENT SYPHILIS MATERNELLE SYPHILIS CONGNITALE Pnicilline G

Isolement du virus (HSV2 > HSV1) sur cultures cellulaires partir de vsicules et/ou dulcrations Srologie : primo-infection si sroconversion RISQUES FTAUX = Herps no-natal par contamination in utro pendant laccouchement ++ en post-partum TRAITEMENT

PRIMAIRE SECONDAIRE Bnthamine - Pnicilline (BEP) 1 M BEP : 1 M units/j pendant 15 j units/j IM pendant 15 j renouveller 3 semaines plus tard Benzathine - Pnicilline (BZP) 1 2 inj IM BZP : 2 3 inj IM de 2,4 M units de 2,4 M units 7 jours dintervalle 7 jours dintervalle Si allergie la pnicilline : rythromycine 2 g/j pendant 3 semaines

ATCD DHERPS GNITAL PRIMO-INFECTION dans dernier mois de grossesse Examen vulve et col en dbut ou de travail + prlvements RCURRENCE CLINIQUE Accouchement par voir basse proche du terme si pas de lsions cliniques Prlvements chez le nouveau-n Csarienne (sauf si rupture des membranes > 6 h) Pas dlectrode de scalp pendant le travail

PRVENTION Recherche dATCD dherps gnital chez femme et/ou conjoint Prservatifs pendant dernier trimestre si ATCD dherps chez le conjoint Examen soigneux de vulve et prine en dbut de travail

+ examen des partenaires

JUIN 1999

Aventis Internat

167c
AV E N T I S

LISTRIOSE
Prvention, diagnostic et risques ftaux en cours de grossesse
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167b

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Contamination alimentaire LISTRIOSE

Chez la mre : vre isole 38C sans frissons

Hmocultures Listria monocytogenes (B. G+) COMPLICATIONS FTALES Mort ftale in utro Souffrance ftale Mort no-natale COMPLICATIONS OBSTTRICALES Fausse couche spontane tardive Accouchement prmatur TRAITEMENT Amoxicilline IV : 6 g/j gentamicine IM : 3 mg/kg/j (< 6 jours) Aprs 8 jours dapyrexie : amoxicilline 3 g/j per os jusqu laccouchement Si allergie la pnicilline : rythromycine 2 g/j IV + gentamicine

APRES EXPULSION ou ACCOUCHEMENT Prlvements bactriologiques : Nouveau-n Placenta : micro-abcs Frottis amniotique

JUIN 1999

Aventis Internat

167d
AV E N T I S

INFECTION C.M.V. - HPATITE B


Prvention, diagnostic et risques ftaux en cours de grossesse
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167c

167e
INFECTION A CMV ANOMALIE FTALE vocatrice en chographie ICTRE FBRILE avec asthnie

HPATITE B FORME FULMINANTE (exceptionnelle) ASYMPTOMATIQUE +++ Mais dpistage de Ag HBs (obligatoire au 6me mois)

SYNDROME MONONUCLOSIQUE

INFECTION A CMV ? Srologie : primo-infection si sroconversion (IgM) Amniocentse ( cordocentse) : recherche du virus dans le liquide amniotique RISQUES FTAUX Si Ag HBs positif Transaminases et autres marqueurs de HVB (Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti-HBe)

RISQUES FTAUX Transmission prinatale = risque trs lev si mre Ag HBe Risque lev dhpatite chronique chez le nouveau-n

PRIMO-INFECTION

R-INFECTION ou RACTIVATION

Virmie Transmission ftale 30 50 % des cas

Virmie Transmission ftale 1 3 % des cas

TRAITEMENT = prvention

IN UTRO Fausse couche spontane ou mort ftale

A LA NAISSANCE Dcs ou squelles neuro-sensorielles ou asymptomatique

A LA NAISSANCE Asymptomatique, mais risque de squelles neuro-sensorielles (10 % des cas)

A LA NAISSANCE = Srovaccination des nouveaux-ns de mres Ag HBs En salle de travail : injection dimmunoglobulines anti-HBs et 1re injection de vaccin anti-HVB Renouveller vaccins 1, 2 et 12 mois

VACCINATION ANTI-HVB Soit systmatique (enfants ou adolescents) Soit dans professions risque (personnel de sant ) Dans lentourage familial dun porteur de virus

Dduction thrapeutique : discuter interruption thrapeutique de grossesse (ITG) si infection ftale

JUIN 1999

Aventis Internat

167e
AV E N T I S

INFECTION VIH
Prvention, diagnostic et risques ftaux en cours de grossesse
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr B. EMPERAUGER
Service dEndocrinologie et Mdecine de la reproduction Hpital Necker, Paris

167d

SIDA AVR ou SROPOSITIVIT CONNUE AVANT GROSSESSE

DPISTAGE SYSTMATIQUE Proposition systmatique du test lors de la 1re consultation prnatale Surtout si : - Partenaire sropositif - Patiente et/ou conjoint toxicomane - Patiente originaire dun pays dendmie - ATCD transfusionnels

Srologie VIH (Elisa et conrmation par WESTERN BLOT) Si sropositivit conrme : NFS, plaquettes, sous-populations lymphocytaires CD4/CD8, antignmie P24, charge virale VIH, srologies HVB et HVC, TPHA/VDRL, recherche dinfection papillomavirus Srologie du partenaire RISQUES FTAUX Transmission materno-ftale # 20 % (risque accru si SIDA avr chez la mre, antignmie P24 leve) - par voie transplacentaire le plus souvent - plus rarement : pendant laccouchement ou lallaitement Mise en vidence de linfection chez le nouveau-n : antignmie P24, culture, PCR Si infection chez lenfant : asymptomatique la naissance, mais symptmes cliniques souvent ds la 1re anne et dcs avant 4 ans (infections opportunistes, encphalites) TRAITEMENT Uniquement prventif plusieurs niveaux : Dpistage de linfection VIH avant grossesse chez les femmes risque Dconseiller la grossesse chez les sropositives surtout si SIDA avr ou dcit immunitaire svre Proposer ITG surtout si CD4 < 200/mm3 et/ou charge virale leve Pas de traitement prventif avec certitude de la transmission materno-ftale, mais rduction de 20 % 8% du taux de transmission avec AZT Pas de diagnostic prnatal de linfection actuellement (risque de contamination ftale lors de la ponction de sang ftal) Prcautions laccouchement : - viter toute excoriation cutane - dsinfection au chlorure de benzalkonium

JUIN 1999