ANEXO N 5

ANLISIS DE LOS ACCIDENTES INCAPACITANTES SEGN CDIGO DE CLASIFICACIN

MES: ______________ AO: _____ EXPLOTACIN SUBTERRNEA CDIGO Y NOMBRE DEL DENUNCIO / CONCESIN / U.E.A.: EXPLOTACIN A TAJO ABIERTO FUNDICIN Y REFINERA
Parte del Tablas de das cargo (Anexo N 9) b (IPP y ITP) Clasific. Lesin Trabajo Das a Cargarse Incapacidad *D.P (H) . (I) Ocupacin Remuneracin S/.

Nombre del Titular Minero (TM.) y/o Emp. Contratista Minera (E.C.M.) y/o Emp.

Aos Grado Edad (A) Estado Civil (B) de Instruccin (C) de Experiencia (D) Hora (E) Da (F) Mes (G)

Cuerpo Lesionado a (ITT)

Contratista de Actividades Conexas (CONEXAS)

TM: TM: TM: TM: TM: E.C.M: E.C.M: E.C.M: E.C.M: CONEXAS: CONEXAS: CONEXAS: CONEXAS: CONEXAS: Nota:
* D.P. = Das Perdidos a= Incapacidad Total Temporal. b= Incapacidad Parcial Permanente e Incapacidad Total Permanente. 1. Plazo mximo de presentacin es 10 das calendario vencido cada mes. 2. Para preparar este cuadro se tomar en cuenta el cdigo de clasificacin (Anexo N 5-A). 3. El titular minero insertar tantas filas como sean necesarias para el llenado del presente anexo, de acuerdo al nmero de accidentes incapacitantes. 4. El titular minero deber informar de manera independiente los anlisis de los accidentes incapacitantes, cuando tenga varias unidades de produccin. 5. En el presente anexo deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de produccin (mina, planta, talleres, E.C.M. y otros servicios).