Medan, 24 April 2012 Nomor Lampiran Perihal : :: Permohonan untuk Mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) 2012

Kepada Yth. Ketua Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI) Provinsi Sumatera Utara Di Tempat Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : dr. Fatwa Sitta Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 06 April 1989 Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.22, Medan 20154 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Asal Daerah : Medan Status Pernikahan : Belum Menikah Alumni : Fakultas Kedokteran USU Tahun Masuk FK/ Selesai : 2006/2012 No.HP : 085276800226 Alamat Email : wa_tosai_06@yahoo.com mengajukan permohonan untuk menjadi peserta pada Program Internsip Dokter Indonesia tahun 2012. Adapun kabupaten / kota yang menjadi pilihan saya adalah: Pilihan1 : (pilihan utama yang sebelumnya telah dipilih) Pilihan2 : wahana lain yang belum penuh 3 Pilihan3 : wahana lain yang belum penuh 3 Bersama surat ini turut saya lampirkan: 1. Surat Keterangan Tanda Lulus (SKTL) besertafotokopinya (rangkap 1) 2. Fotokopi Surat Hasil Lulus UKDI dari KBUKDI 3. Fotokopi KTP (1 lembar) 4. Pas Foto 4x6 2 lbr (latar merah) Demikianlah surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih, Hormat saya, Materai 6000 dr. Fatwa Sitta