BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Kanker paru merupakan penyebab kematian utama akibat kanker pada pria dan wanita. Selama 50 tahun terakhir terdapat suatu peningkatan insidensi paru paru yang mengejutkan. America Cancer Society memperkirakan bahwa terdapat 1.500.000 kasua baru dalam tahun 1987 dan 136.000 meningggal. Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 1993 dilaporkan 173.000/tahun, di inggris 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanhyak. Di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 tumor paru menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi pastinya belum diketahui tetapi klinik tumor dan paru di rumah sakit merasakan benar peningkatannya. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65 %), life time risk 1:13 dan pada wanita 1:20. Pada pria lebih besar prevalensinya disebabkan faktor merokok yang lebih banyak pada pria. Insiden puncak kanker paru terjadi antara usia 55 65 tahun. Kelompok akan membahas Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Kanker Paru dengan kasus pada tuan J. Diharapkan perawat mampu memberikan asuhan keperawatan yang efektif dana mampu ikut serta dalam upaya penurunan angka insiden kanker paru melalui upaya preventif, promotof, kuratif dan rehabilitatif.

B. Tujuan

Tujuan utama dalam pembuatan makalah ini adalah sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan mata kuliah Kardiovaskuler 1.Adapun tujuan lainnya yaitu: a. Sebagai tugas mata kuliah kardiovaskuler b. Mahasiswa bisa Menjelaskan tentang apa itu ca.paru c. Sebagai pengetahuan para pembaca tentang ca.paru d. Sebagai informasi untuk para pembaca

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru (Price, Patofisiologi, 1995).Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel sel yang mengalami proliferasi dalam paru (Underwood, Patologi, 2000). Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut dan letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan pengobatan, meliputi SCLC ( Small Cell Lung Cancer ) dan NSLC ( Non Small Cell Lung Cancer / Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar. Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena kanker. ( Zerich 150105 Weblog, by Erich ).

B. ETIOLOGI

Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru : 1. Merokok.

Tak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.

2. Iradiasi. Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif. 3. Kanker paru akibat kerja. Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru paru hematite) dan orang orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden. 4. Polusi udara. Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada

mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota. ( Thomson, Catatan Kuliah Patologi,1997). 5. Genetik. Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni : a. Proton oncogen. b. Tumor suppressor gene. c. Gene encoding enzyme. 6. Diet. Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, seleniumdan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. (Ilmu Penyakit Dalam, 2001). C. KLASIFIKASI Pada Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru paru (1977) : 1. Karsinoma Bronkogenik. a. Karsinoma epidermoid (skuamosa). Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum. b. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat). Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki.Tumor ini timbul dari sel sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ organ distal. c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar).

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali

meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh. d. Karsinoma sel besar. Merupakan sel sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam macam. Sel sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat tempat yang jauh e. f. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid. Lain lain. 1). Tumor karsinoid (adenoma bronkus). 2). Tumor kelenjar bronchial. 3). Tumor papilaris dari epitel permukaan. 4). Tumor campuran dan Karsinosarkoma 5). Sarkoma 6). Tak terklasifikasi. 7). Mesotelioma. 8). Melanoma.(Price, Patofisiologi, 1995).

D. PATOFISIOLOGI Sebab-sebab keganasan tumor masih belum jelas, tetapi virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan resiko terjadinya tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat intiation yang merangasang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya penyakit tumor.

Initiati agen biasanya bisa berupa nunsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan bereaksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen genetik ( DNA ). Keadaan selanjutnya diakibatkan keterpaparan yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya tumor, hal ini berlangsung lama meingguan sampai tahunan. Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel daerah asal dan kecepatan pertumbuhan. Empat tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma epidermoid ( sel skuamosa ). Karsinoma sel kecil ( sel oat ), karsinoma sel besar ( tak terdeferensiasi ) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa dan

karsinoma sel kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial. Karsinoma sel kecil umumnya terbentuk dijalan napas utama bronkial. Karsinoma sel besar dan adenokarsinoma umumnya tumbuh dicabang bronkus perifer dan alveoli. Karsuinoma sel besar dan karsinoma sel oat tumbuh sangat cepat sehigga mempunyai progrosis buruk. Sedangkan pada sel skuamosa dan adenokar. Paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut dan letaknya di dalam rongga dada atau toraksinoma prognosis baik karena pertumbuhan sel ini lambat.( Zerich 150105 weblog ) E. MANIFESTASI KLINIS 1. Gejala awal. Stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkin disebabkan oleh obstruksi bronkus. 2. Gejala umum.

a. Batuk Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder. b. Hemoptisis Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang mengalami ulserasi. c. Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan. Adapun manifestasi klinik lainnya adalah : manifestasi klinik pada penderita tumor paru yaitu (www mediaindonesia.co.id) : a. Batuk yang terus menerus dan berkepanjangan b. Napas pendek-pendek dan suara parau c. Batuk berdarah dan berdahak d. Nyeri pada dada, ketika batuk dan menarik napas yang dalam e. Hilang nafsu makan dan berat badan F. KOMPLIKASI Adapun beberapa komplikasi dari ca.paru adalah : - Hematorak - Pneumotorak - Empiema - Endokarditis

- Abses paru - Atelektasis PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK. 1. Radiologi. a. Foto thorax posterior anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada. Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra. b. Bronkhografi. Untuk melihat tumor di percabangan bronkus. 2. Laboratorium. a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe). Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma. b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi. c. Tes kulit, jumlah absolute limfosit. Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru). 3. Histopatologi. a. Bronkoskopi. Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui). b. Biopsi Trans Torakal (TTB). Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 95 %. c. Torakoskopi. Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi. d. Mediastinosopi. Umtuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat. e. Torakotomi.

Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor. 4. Pencitraan. a. CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura.

b. MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

G. PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan kanker dapat berupa : a. Kuratif Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien. b. Paliatif. Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup. c. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.

Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga. d. Supotif. Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi.

(Ilmu Penyakit Dalam, 2001 dan Doenges, rencana Asuhan Keperawatan, 2000) Penatalaksanaan ca.paru ada terbagi atas : 1. Penatalaksanaan medik : e. Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25% kasus yang bisadioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup setelah 5 tahun.Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada pneumonektomi. f. Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak bisa dioperasi.Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya menyembuhklan sedikit diantaranya. g. Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri local h. Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak pernah sesuai denganhistologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada kanker bukan sel kecil belum jelas.

i.

Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent dapat memulihkan gejala dengan cepat pada pasien dengan penyakit endobronkial yang signifikan

j.

Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan dispnea. Steroid membantu mengurangi gejala non spesifik dan memperbaiki selera makan

2. Penatalaksanaan keperawatan a. Bantu pasien untuk mencari posisi yang paling sedikit nyerinya b. Dalam tindakan psikologis kurangi ansietas dengan memberikan informasi yang sering, sederhana, jelas tentang apa yang sedang dilakukan untuk c. mengatasi kondisi dan apa makna respons terhadap pengobatan.( At a Glance, Medicine, Patrisk Davey, hal. 203 )

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien Nama Jenis kelamin

Umur Tempat tinggal Status 2. Riwayat kesehatan RKS :pusing,nyeri dada, mudah lelah,palpitasi RKD : apakah pernah sebelumnya menderita penyakit disritmia, obat-obat apa saja yang digunakan untuk mengatasi disritmia ,penggunaan obat-obatan anti aritmia dan penggunaan obat digitalis. RKK : adakah keluarga menderita penyakit jantung

3. Keluhan utama Perasaan lemah, Sesak nafas, nyeri dada, Batuk tak efektif, Serak, haus, Anoreksia,disfalgia, berat badan menurun, Peningkatan frekuensi/jumlah urine, dan takut. 4. Data Fokus a. Aktivitas/ istirahat. Gejala : Kelemahan, ketidakmampuan mempertahankan kebiasaan rutin,

dispnea karena aktivitas. Tanda : Kelesuan( biasanya tahap lanjut). b. Sirkulasi. Gejala : JVD (obstruksi vana kava). Bunyi jantung : gesekan pericardial (menunjukkan efusi).

Takikardi/ disritmia. c. Integritas ego. Gejala : Perasaan takut. Takut hasil pembedahan,Menolak kondisi yang berat/ potensi keganasan. Tanda : Kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang ulang. d. Eliminasi. Gejala : Diare yang hilang timbul (karsinoma sel kecil).

Peningkatan frekuensi/ jumlah urine (ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid) e. Makanan/ cairan. Gejala : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan

makanan.,Kesulitan menelan,Haus/ peningkatan masukan cairan.

Tanda

Kurus,

atau

penampilan

kurang

berbobot

(tahap

lanjut)

Edema wajah/ leher, dada punggung (obstruksi vena kava), edema wajah/ periorbital (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)

Glukosa dalam urine (ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid). f. Nyeri/ kenyamanan. Gejala : Nyeri dada (tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu

pada tahap lanjut) dimana dapat/ tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi. Nyeri bahu/ tangan (khususnya pada sel besar atau adenokarsinoma)

Nyeri abdomen hilang timbul.

g. Pernafasan. Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan atau

produksi sputum,Nafas pendek,Pekerja yang terpajan polutan, debu industry,Serak, paralysis pita suara. Riwayat merokok Tanda : Dispnea, meningkat dengan kerja,Peningkatan fremitus taktil (menunjukkan konsolidasi)Krekels/ mengi pada inspirasi atau ekspirasi (gangguan aliran udara), krekels/ mengi menetap; pentimpangan trakea ( area yang mengalami lesi). h. Keamanan. Tanda : Demam mungkin ada (sel besar atau karsinoma)Kemerahan, kulit pucat (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil) i. Seksualitas. Tanda : Ginekomastia (perubahan hormone neoplastik, karsinoma sel

besar)Amenorea/ impotent (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil).. 5. Pemeriksaan Diagnosis a. Radiologi. 1). Foto thorax posterior anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada. Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.

2). Bronkhografi. Untuk melihat tumor di percabangan bronkus. b. Laboratorium. 1). Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe). Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma. 2). Pemeriksaan fungsi paru dan GDA Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi. 3). Tes kulit, jumlah absolute limfosit. Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru). c. Histopatologi. 1). Bronkoskopi. Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui). 2). Biopsi Trans Torakal (TTB). Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 95 %. 3). Torakoskopi. Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi. 4). Mediastinosopi. Umtuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat. 5). Torakotomi. Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor. d. Pencitraan. 1). CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura. 2). MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

B. Analisa data No Data 1. DS: Pasien mengatakan : Badannya lemah,sesak,batuk tidak efektif,dispneu,suara serak DO:
Batuk produktif, Tachycardia/disritmia, Menunjukkan efusi, Sianosis,pasien terlihat lemah,sesak. Suara nafas: mengi pada inspirasi.Dari pemeriksaan Bronkoskopi dapat diperoleh sample untuk biopsi dan mengumpulkan hapusan bronkial tumor yang terjadi dicabang bronkus.

Etiologi
Obstruksi

Masalah
Tidak efektif

bronkial sekunder bersihan jalan karena invasi tumor napas

2.

DS: Pasien mengatakan nyeri bagian dada,nyeri ini mengganggu aktivitas.nafsu

Penekanan saraf oleh ca. paru Gangguan rasa nyaman nyeri

makan menurun DO: a.pasien memegang dadanya,menahan rasa nyeri. b.berat badab turun. c.Dari pemeriksaan Skan
tomografi komputer dan tomogram paru menunjukkan lokasi tumor dan ukuran tumor yg menyebabkan nyeri

3.

DS: a.Pasien mengatakan sangat takut dengan kondisi penyakitnya b.pasien mengatakan takut melakukan pengobatan c. Peningkatan frekuensi/jumlah
urine Ancaman / perubahan status kesehatan Ketakutan / ansietas

DO: a.pasien kelihatan sangat ketakutan b.nadi tidak teratur c.irama denyut jantung tidak teratur
d.Pasien sulit beraktivitas

C. Perencanaan keperawatan. DIAGNOSA Tujuan dan criteria hasil Tidak bersihan napas berhubungan dengan obstruksi bronkial sekunder karena invasi Kriteria hasil : - Menyatakan/ menunjukkan hilangnya dispnea. - Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih sekre t tanpa kesulitan - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/ mempertahankan bersiahn jalan nafas. 2.Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan Kriteria hasil: Tujuan : Perencanaan Keperawatan Intervensi Rasional

efektif Tujuan : Efektifnya 1.Auskultasi dada untuk jalan jalan nafas karakter bunyi napas atau adanya sekreat. 2.Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret. Selidiki jalan perubahan sesuai indikasi 3.Dorong masukan cairan per oral ( sedikitnya 2500 ml / hari ) dalam toleransi jantung. 4. Gunakan oksigen, Mengeluarkan humidifikasi / nebuliser. Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi 5.Kolaborasi pemberian bronkodilator, contoh aminofilin, albuterol dll. Awasi untuk efek samping merugikan dari obat, contoh takikardi, hipertensi, tremor, insomnia. nyaman Menghilangkan rasa nyeri 1.Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik

penekaran saraf - Melaporkan neyri nyeri ( P,Q,R,S,T ) misal : oleh ca. paru. hilang/ terkontrol. terus-menerus,

- Tampak rileks dan sakit menusuk, terbakar. Buat tidur/ dengan istirahat skala nyeri 0-10 rentang baik. intensitasnya. Berpartisipasi

dalam aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan. 2.Berikan tindakan kenyamanan. Misal : sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal, dorong penggunaan teknik relaksasi 3. kaloborasikan tentang pemberian analgetik rutin sesuai indikasi, khususnya 45tujuan : 3. Ketakutan / ansietas berhubungan dengan ancaman / perubahan status kesehatan kriteria hasil : - Menyatakan kesadaran terhadap ansietas sehat mengatasinya. - Mengakui dan mendiskusikan takut. 2.Akui rasa takut / masalah dan cara untuk 1.Evaluasi tingkat pemahaman pasien / orang terdekat tentang diagnosa Ketakutan dapat diatasi 60 menit sebelum tindakan napas dalam / latihan batuk. Bantu sengan PAC atau analgesik melalui kateter epidural.

- Tampak rileks dan pasien dan dorong melaporkan ansietas menurun sampai mengekspresikan perasaan 3. Catat komentar atau

tingkat dapat diatangani. - Menunjukkan

perilaku yang menunjukkan menerima dan atau menggunakan strategi

pemecahan masalah efektif menerima situasi dan pengunaan

sumber efektif. 4.kaloborasikan obat anti ansietas pemberian

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta Long, Barbara C, (1996), Perawatan Medikal Bedah; Suatu Pendekatan Proses Holistik, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran, Bandung. Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Underwood, J.C.E, (1999), Patologi Umum dan Sistematik, Edisi 2, EGC, Jakarta.