Vous êtes sur la page 1sur 150

EDITOR COORDONATOR Daniel DA VID

EDITORI ASOCIAI Irina HOLDEVICI tefan SZAMOSKOZI Adriana BABAN

INTERVENIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL N TULBURRI PSIHICE, PSIHOSOMATICE I OPTIMIZARE UMAN


EDIIA II

COGNITIVE-BEHAVIOR THERAPY IN PSYCHOLOGICAL AND PSYCHOSOMATIC DISORDERS AND HUMAN DEVELOPMENT


SECOND EDITION

BCU Cluj-Napoca

PEDflG 2003 00456

AUTORI:
Editor coordonator DanielDAVID, Asist. univ. dr., Univ. Babe-Bolyai (UBB): Cap. I, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11,13, 14, 18, 19, 20. Editori asociai Adriana BABAN, Conf. univ. dr., UBB: Cap. 8. Irina HOLDEVICI, Prof. univ. dr., Univ. Bucureti, (UB): Cap. 12. SZAMOSKOZI tefan, Conf. univ. dr., UBB: Cap. 15, 19. Autori Anca DOMUA, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 16. JANOS Reka, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 17. Adrian OPRE, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 7. Cristina POJOGA, Medic - ClinicaMgdigfejjjljLSecia de gastroenterologie: Cap. 6. Mihaela STNCULETE^aSSU^^^^^^i^aduHi, Secia de psi^atoc. cap! 6. \, AUTHORS: f* B&UOTEc* Editor ^ FSJHOLOG'1. Daniel DAVID . Ass^Bajb^to^^cisWr^r'Babe-Bolyai'' University (BBU): Chap. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 18, 20. Associate editors Adriana BABAN, Senior lecturer, Ph.D., BBU: Chap. 8. Irina HOLDEVICI, Professor, Ph.D., Bucharest University (BU): Chap. 12. SZAMOSKOZI tefan, Senior lecturer, Ph.D., UBB: Chap. 15, 19. Contributors Anca DOMUA, Assistant professor, BBU: Chap. 16. JANOS Reka, Assistant professor, BBU: Chap. 17. Adrian OPRE, Assistant professor, BBU: Chap. 7. Cristina POJOGA, Physician, Fellow in gastroenterology, MD., Third Medical Clinic, Department of Gastro-enterology, Cluj-Napoca: Chap. 6. Mihaela STNCULETE, Physician, Fellow in psychiatry, MD., Adult Clinical Hospital, Department of Psychiatry, Cluj-Napoca: Chap. 6. Tehnoredactarea i coperta: Daniel PAUL; Corectura: autorii EDIIA I -1998 EDIIA II - 2000 Editura: RISOPRINT, Copyright 1998, 2000 RISOPRINT ISBN: 973-9298-58-3, Cluj-Napoca, 2000 Volum sponsorizat de: Fundaia Pentru o Societate Deschis din Romnia The McDonell Program for the Advancement of Psychology in Romnia

Cuprins
INTRODUCERE la ediia a doua IV PREFA la ediia nti VII CUVNT CTRE CITITOR IX FOREWORD (lb. englez) ___________________________________________ XH_ PARTEA NTI Terapia cognitivcomportamental a anxietii i tulburrilor psihosomatice ________________________________ Cap.l. Psychotherapy as the cognitive psychologit views it (lb. englez) 3 Cap.2. Tehnici de intervenie la nivel cognitiv 23 Cap.3. Tehnici de intervenie la nivel comportamental 53 * Cap.4. Tehnici de intervenie la nivel biologic 63 Cap.5. Anxietatea din perspectiva tiinei cognitive 75 Cap.6. Intervenia cognitiv-comportamental n tulburrile de anxietate i psihosomatice 81 Cap.7. Noi perspective n tratamentul anxietii; bombardamentul subliminal 125 Cap.8. Anxiety prevention. A theoretical framework for mental health promotion (lb. englez) 134 Cap.9. Concluzii i discuii ___________________________________________ 146 PARTEA A DOUA Hipnoz, sugestie i hipnoterapie; modele teoretice i aplicaii practice Cap.10. Hipnoterapia vzut de un psiholog cognitivist 151 Cap.11. Hypnosis and operaional readiness theory. An information 171 processing account (lb. englez) Cap.12. Hipnoterapia 792 Cap.13. Hipnoterapia. Principii generale 216 Cap.14. Concluzii i discuii generale___________________________________ 221 PARTEA A TREIA _____________ Diagnostic formativ i evaluare dinamic ______________________ Cap.15. Evaluare dinamic i modificabilitate cognitiv 225 Cap.16. nvarea mediat 238 Cap.l7. Inteligen i transfer 247 Cap. 18. Dynamic assessment of hypnotizability (lb. englez) 256 Cap. 19. Concluzii i discuii generale 265 Cap.20. Remarci generale 267 111

II

AUTORI: Editor coordonator DanielDAVID, Asist. univ. dr., Univ. Babe-Bolyai (UBB): Cap. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11,13, 14, 18, 19, 20. Editori asociai Adriana BABAN, Conf. univ. dr., UBB: Cap. 8. Irina HOLDEVICJ, Prof. univ. dr., Univ. Bucureti, (UB): Cap. 12. SZAMOSKOZl tefan, Conf. univ. dr., UBB: Cap. 15, 19. Autori Anca DOMUA, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 16. JANOSReka, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 17. Adrian OPRE, Asist. univ. drd, UBB: Cap. 7. Cristina POJOGA, Medic - CHnic^MgdjgeJ^gLSecia de gastroenterologie: Cap. 6.

Cuprins
INTRODUCERE la ediia a doua IV PREFA la ediia nti VII CUVNT CTRE CITITOR IX FOREWORD (lb. englez) ___________________________________________ XII_ PARTEA NTI Terapia cognitivcomportamental a anxietii i tulburrilor psihosomatice ________________________________ Cap.l. Psychotherapy as the cognitive psychologist views it (lb. englez) 3 Cap.2. Tehnici de intervenie la nivel cognitiv 23 Cap.3. Tehnici de intervenie la nivel comportamental 53 Cap.4. Tehnici de intervenie la nivel biologic 63 Cap.5. Anxietatea din perspectiva tiinei cognitive 75 Cap.6. Intervenia cognitiv-comportamental n tulburrile de anxietate i psihosomatice 81 Cap.7. Noi perspective n tratamentul anxietii; bombardamentul subliminal 125 Cap.8. Anxiety prevention. A theoretical framework for mental health promotion (lb. englez) 134 Cap.9. Concluzii i discuii ___________________________________________ 146 PARTEA A DOUA Hipnoz, sugestie i hipnoterapie; modele teoretice i aplicaii practice ____________ Cap.10. Hipnoterapia vzut de un psiholog cognitivist 757 Cap.l 1. Hypnosis and operaional readiness theory. An information 777 processing account (lb. englez) Cap.12. Hipnoterapia 792 Cap.13. Hipnoterapia. Principii generale 216 Cap.14. Concluzii i discuii generale ___________________________________ 227 PARTEA A TREIA _____________ Diagnostic formativ i evaluare dinamic ______________________ Cap.15. Evaluare dinamic i modificabilitate cognitiv 225 Cap.16. nvarea mediat 238 Cap.17. Inteligen i transfer 247 Cap.18. Dynamic assessment of hypnotizability (lb. englez) 256" Cap.19. Concluzii i discuii generale 265 Cap.20. Remarci generale 267 III

Mihaela STNCULETEJ>^^^i^\oi^^s.&ia\%
Secia de psijmtetx Cap. 6.

AUTHORS:

U* B^^OTECA,

Editor Daniel DAVID , Assi?ti^r^1f,^nr--ffrrP**"'"rilir-- TTn|-ii" University (BBU): Chap. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 18, 20. Associate editors Adriana BABAN, Senior lecturer, Ph.D., BBU: Chap. 8. Irina HOLDEVICI, Professor, Ph.D., Bucharest University (BU): Chap. 12. SZAMOSKOZl tefan, Senior lecturer, Ph.D., UBB: Chap. 15, 19. Contributors Anca DOMUA, Assistant professor, BBU: Chap. 16. JANOS Reka, Assistant professor, BBU: Chap. 17. Adrian OPRE, Assistant professor, BBU: Chap. 7. Cristina POJOGA, Physician, Fellow in gastro-enterology, MD., Third Medical Clinic, Department of Gastro-enterology, Cluj-Napoca: Chap. 6. Mihaela STNCULETE, Physician, Fellow in psychiatry, MD., Adult Clinical Hospital, Department of Psychiatry, Cluj-Napoca: Chap. 6. Tehnoredactarea i coperta: Daniel PAUL; Corectura: autorii EDIIA I -1998 EDIIA II - 2000 Editura: RISOPRINT, Copyright 1998, 2000 RISOPRINT ISBN: 973-9298-58-3, Cluj-Napoca, 2000 Volum sponsorizat de: Fundaia Pentru o Societate Deschis din Romnia The McDonell Program for the Advancement of Psychology in Romnia

II

Content
INTRODUCTION to the second edition V PREFACE to the frst edition VII INTRODUCTION IX FOREWORD (English) _______________________________________ XII PART ONE Cognitive-behavior therapy in anxiety and psychosomatic disorders ______ Chap.l. Psychotherapy as the cognitive psychologist views it (English) 3 Chap.2. Intervention techniques at cognitive level 23 Chap.3. Intervention techniques at behavior level 53 Chap.4. Intervention techniques at biological/physiological level 63 Chap.5. Anxiety and Cognitive Science perspective 75 Chap.6. Cognitive-behavior therapy in anxiety and psychosomatic disorders 81 Chap.7. New perspectives in the treatment of anxiety disorders; subliminal stimulation 125 Chap.8. Anxiety prevention. A theoretical framework for mental health promotion (English) 134 Chap.9. Conclusions and discussions ____________________ 146 PART TWO Hypnosis, suggestion and hypnotherapy; theoretical models and practicai implications ________________________ Chap.10. Hypnosis as the cognitive psychologist views it 151 Chap.ll. Hypnosis and operaional readiness theory An information processing account (English) 171 Chap.12. Hypnotherapy 192 Chap.l3. Hypnotherapy. General principles 216 Chap.14. Conclusions and discussions______________________________221 PART THREE __________ Formative diagnosis and dynamic assessment ______________ Chap.15. Dynamic assessment and cognitive modifiability 225 Chap.16. Mediated learning 238 Chap.17. Intelligence and Transfer 247 Chap.18. Dynamic assessment of hypnotizability (English) 256 Chap.19. Conclusions and discussions 265 Chap.20. General remarks 267

Introducere la ediia a doua


y

Acest volum intitulat "Intervenie cognitiv-comportamental n tulburri psihice, psihosomatice i optimizare uman" este ediia a doua a lucrrii cu acelai titlu publicat n urm cu doi ani. Lucrarea, aa cum a fost gndit atunci, era un volum care reunea temele expuse la coala Internaional de Var "Psihoterapia i hipnoterapia cognitiv-comportamental a anxietii i diagnostic formativ" din Cluj-Napoca, 1997.n acea lucrare am ncercat s susinem ideea unei modaliti noi n care trebuie gndit terapia cognitiv-comportamental i anume, am avansat ideea "psihoterapiei cognitiv-comportamentale experimentale"-PCCE-. Spre deosebire de terapia cognitiv-comportamental clasic, PCCE este strns legat de cercetarea fundamental din psihologia cognitiv i psihologia experimental. Mai mult, ea reevalueaz, redefinete n termeni proprii i integreaz aspectele viabile ale altor forme de psihoterapie: dinamice-psihanalitice i umanist-experieniale. Altfel spus, ea se constituie ntr-un cadru comprehensiv care d unitate teoretic demersului psihoterapeutic n ciuda tehnicilor diferite utilizate. Dup cum se va vedea pe parcursul acestei lucrri, cele mai importante tehnici de terapie umanistexperienial i dinamic-psihanalitice vor fi prezentate detaliat datorit valorii lor pragmatice n practica psihoterapeutic dar vor fi redefinite la nivel teoretico-explicativ n termeni cognitivi-comportamentali riguros verificai experimental, n scopul asigurrii unui cadru teoretic tiinific i coerent. Prima ediie a lucrrii s-a bucurat de o receptare extrem de pozitiv exprimat n: (1) comentarii favorabile n mass-media (ex. Radio Cluj, Transilvania Jurnal etc); (2) recenzii favorabile n reviste de specialitate sau studeneti (ex. feedback-urile studenilor exprimate n Revista Parallaxis nr.2, 1998); (3) comentarii ale experilor din strintate; (4) comenzile mari care sau fcut pentru procurarea lucrrii. Impactul att de pozitiv al acestei lucrri s-a datorat printre altele i faptului c a fost prima lucrare de psihoterapie cognitiv-comportamental publicat n ar. Scrierile anterioare se reduceau la capitole de terapie cognitiv-comportamental n diverse lucrri cu tematic mai larg de psihoterapie neacoperind astfel vidul existent n literatura romn i nevoia specialitilor i a publicului larg de informaie bine sistematizat pe aceast tem. n concluzie, receptarea pozitiv a primei ediii a acestui volum nea determinat s publicm ediia a doua. Aceast ediie aduce urmtoarele
V

IV

modificri: (1) temele sunt actualizate n acord cu evoluiile teoreticometodologice din domeniu; (2) omogenitatea lucrrii crete prin preocuparea coordonatorului de a stimula interaciunile dintre autori precum i de a impune o modalitate relativ constant de redactare a structurii capitolelor; (3) s-au fcut unele corecturi de redactare care au scpat corectorilor primei ediii din cauza presiunii redactrii lucrrii pn la sfritul colii de var din 1997; (4) s-a mbuntit considerabil redactarea n limba englez a capitolelor care abordeaz probleme importante n practica i cercetarea psihoterapeutic n scopul creterii penetrantei i receptrii lucrrii i la nivel internaional. Scurt spus, acest volum este ediia a doua revizuit a primului volum cu acelai titlu. Menionm ns c prin modificrile care s-au adus, acest volum este o lucrare de sine stttoare cu un grad mare de omogenitate care nu se mai reduce la o colecie de teme mai mult sau mai puin prelucrate ca i n cazul primei ediii. El abordeaz ntr-o manier teoreticoaplicativ intervenia cognitiv-comportamental n tulburri psihice (tulburrile de anxietate, sexuale i deficiena mental), tulburri psihosomatice (acoperind aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, locomotor etc.) i optimizare uman (ex. tehnicile de relaxare n scopul controlului stresului i emoiilor negative, antrenamentul asertiv etc). Daniel DAVID

Prefa la ediia nti


Dup un vid documentar de dou decenii i dup suprimarea nvmntului psihologic la nivel universitar - ambele impuse de regimul Ceauescu - n formarea profesional-tiinific a psihologilor din ara noastr s-au acumulat numeroase i importante goluri. n timp ce la noi tiina psihologic era pus ntre paranteze, n rile dezvoltate ea continua s fac progrese semnificative, astfel c la cderea regimului comunist, se constat la noi n ar n acest domeniu, un serios retard fa de evoluia contemporan. n ultimele decenii se vorbete de o revoluie cognitiv n psihologie, mutaie care penetreaz toate ramurile disciplinei. Pentru o bun parte dintre psihologii de la noi - ndeosebi din generaia veche - aceast schimbare major a rmas un simplu zvon. Asimilarea i cultivarea paradigmei cognitive a devenit o specialitate a generaiei tinere. Renfiinarea, n 1990, la universitatea clujean - ca i la celelalte universiti istorice -, a Seciei i Catedrei de Psihologie, a pus n centrul ateniei formarea tinerelor promoii de profil. n prim-plan s-a aflat elaborarea i publicarea unor lucrri de baz care s ofere suportul de studiu i de formare. Dup absolvirea primelor promoii de studeni s-a trecut i la organizarea unor sesiuni scurte de cursuri de nivel post-universitar care s recupereze rmnerile n urm n grupul de profesioniti. Volumul de fa reunete materialele colii Internaionale de Var din august 1997, cu tema "Psihoterapie i hipnoterapie cognitivcomportamental n anxietate i diagnostic formativ" dup ce, cu un an nainte, se susinuse un ciclu de pregtire destinat terapiei cognitivcomportamentale n tulburrile depresive. Lucrarea este sistematizat pe trei diviziuni. Prima diviziune - "Psihoterapia cognitiv-comportamental a anxietii, tulburrilor sexuale i tulburrilor psihosomatice" - este susinut n principal de d-1 Dan David, un talentat dascl, cercettor i practician din generaia tnr, care semneaz de altfel majoritatea capitolelor prezentului volum. D-sa expune n chip documentat i metodic problemele eseniale ale domeniului, fiind secondat n unele capitole de ali colegi mai tineri. D-na Adriana Baban prezint tema preveniei n anxietate. A doua diviziune a lucrrii, intitulat "Hipnoz, sugestie i hipnoterapif,- modele teoretico-experimentale i aplicaii practice" este VII

vi

susinut de d-na Irina Holdevici, profesor la Universitatea din Bucureti, specialist i practician de vrf n psihoterapie i hipnoterapie la noi n ar i de d-1 Daniel David unul din reprezentanii cei mai importani ai tinerei generaii din ara noastr n acest domeniu, cu stagii de pregtire n SUA i lucrri valoroase publicate n ar i strintate pe aceast tem. A treia diviziune a lucrrii este dedicat diagnosticului formativ i evalurii dinamice, fiind susinut n principal de d-1 Szamoskozi tefan, care nscrie la activ peste 10 ani de cercetri i experiene aplicative n acest domeniu, valorizate recent ntr-un volum propriu. D-sa este secondat de colaboratori mai tineri. Cursurile au fost organizate sub umbrela comun a Facultii de Psihologie i tiinele Educaiei de la Universitatea din Cluj, de Asociaia de tiine Cognitive din Romnia i de Asociaia Naional de Hipnoz i Sugestie. Fundaia Soros Pentru o Societate Deschis i Fundaia Mc Donnell din SUA i-au adus aportul, financiar la organizarea colii i la apariia acestui volum. Participanii la aceste cursuri au fost psihologi practicieni, studeni din anul terminal, masteranzi, medici i rezideni n psihiatrie .a. Cursurile s-au desfurat n program intensiv fiind dublate de activiti practice i avnd la dispoziie materialul documentar de rigoare.

Cuvnt ctre cititor


"Viaa nu este dreapt sau nedreapt, viaa este asimetric"

Prof. Univ. Dr. Ion Radu

Aceast asimetrie a vieii i-a fcut pe muli oameni s triasc situaii dramatice, uneori la limita insuportabilului. Muli le-au depit, ajutai fiind de sfatul i nelegerea cald a unei rude, prieten apropiat sau preot. n alte cazuri mai grave ns, a fost nevoie de intervenia specialistului, psiholog sau medic, care prin tehnici specifice de psihoterapie i/sau medicale au rezolvat sau ameliorat suferina pacientului. Termenul de psihoterapie circul n literatura de specialitate sub dou forme. n sens larg, psihoterapia este definit ca intervenie psihologic planificat i intenionat, fundamentat de un sistem teoreticometodologic riguros, exercitat de ctre un profesionist (sau mai muli psihologi sau medici) n scopul eliminrii sau ameliorrii simptomatologiei unui pacient (sau a mai multora - vezi terapia de grup) i/sau mbuntirii performanelor subiecilor umani sntoi. n sens restrns, psihoterapia este psihologie aplicat n practica clinic i/sau n scopul mbuntirii performanelor subiecilor umani sntoi. Hipnoterapia este psihoterapia efectuat cu ajutorul tehnicilor hipnotice. n secolul nostru orice aplicaie de anvergur este precedat de o cercetare fundamental riguroas efectuat n cadrul unei paradigme tiinifice. n psihologie, revoluia cognitiv de la mijlocul anilor '60 a impus paradigma cognitiv .ca paradigm privilegiat n cercetarea psihologic actual. Acumularea unui nucleu de rezultate teoreticoexperimentale riguroase a permis apoi psihologiei cognitive s penetreze aproape toate domeniile importante ale psihologiei, genernd aplicaii de anvergur. Psihoterapia cognitiv-comportamental este n consecin psihologie cognitiv aplicat n practica clinic i/sau n scopul mbuntirii performanelor subiecilor umani sntoi. Lucrarea de fa s-a nscut din dorina de a sistematiza i a aprofunda temele prezentate n cadrul colii Internaionale de Var "Psihoterapia i hipnoterapia cognitiv-comportamental a anxietii i diagnostic formativ1', din perioada 1-20 August 1997, Cluj-Napoca.
IX

VIII

Succesul de care s-a bucurat coala att prin numrul mare al participanilor (60 studeni i 10 profesori) din 6 ri, (Romnia, SUA, Austria, Slovenia, Estonia i Republica Moldova) ct i prin reflectarea activitilor desfurate n mass-media au impulsionat apariia acestui volum. Dou precizri trebuie fcute aici. Prima, i anume c la apariia acestui volum contribuie i autori care nu au participat n mod direct la activitile colii de var (cei care apar doar la lista autorilor si nu ca editori asociai ai lucrrii). Aceasta deoarece aa cum am precizat mai sus, scopul acestui volum este nu doar de a reproduce coninutul cursurilor colii de var ci i de a aprofunda unele aspecte abordate acolo prin aportul unor oameni care formeaz noua generaie n domeniu. A doua precizare se refer la faptul c dei temele prezentate sunt reunite sub aceeai titulatur a terapiei cognitivcomportamentale, aceasta nu nseamn c punctele de vedere prezentate de un autor n acest volum sunt automat mprtite i de ctre ceilali. Fiecare autor i are autonomia i rspunderea sa pentru cele redactate, cum este i normal ntr-o disciplin serioas, progresul fiind asigurat de un echilibru raional ntre punctele de vedere concordante i divergente. Cu toate acestea, ca i coordonator al lucrrii am ncercat s ofer un cadru omogen i un echilibru de expresie ale punctelor de vedere pentru a asigura coerena discursului i uurina receptrii lucrrii Modul de organizare a lucrrii nu este unul ortodox, ieind din normele paradigmatice clasice de redactare, dar este unul, considerm noi, extrem de pragmatic n contextul tiinific actual. Ne referim aici la faptul c unele capitole sunt redactate n limba englez, n timp ce altele sunt redactate n limba romn. Cele redactate n limba romn au un scurt rezumat n limba englez, iar cele redactate n limba englez au un rezumat n limba romn. Redactarea n limba englez a unor capitole a fost dictat de considerentul c problemele abordate aici sunt extrem de importante i discutate i n literatura de specialitate, iar prezentarea lor n cadrul colii de var s-a fcut n aceeai manier. Prin acest mod de abordare ncercm s meninem de asemenea continuarea dialogului tiinific cu participanii din strintate, dialog nceput cu ocazia cursurilor colii. n plus, lucrarea conine termeni preluai direct din limba englez (dei acolo unde a fost posibil autorii au efectuat traducerea i adaptarea lor). Aceasta din urmtoarele considerente: (1) termenii sunt consacrai sub aceast form n activitatea practicienilor din ar; (2) o adaptare a termenilor n limba romn i-ar face s-i piard semnificaia original sau, ncercnd s o pstrm, traducerea ar fi caraghioas i comic; (3) n plus n tiina contemporan acceptarea unor termeni "pass partout" nu este un lucru neobinuit (vezi "bit", "item" din limba englez n limba romn sau "semem" din limba francez n limba englez etc). Rezumnd i
X

corobornd observaiile fcute mai sus ntr-o formul pragmatic, am spune c nu conteaz i nu e important dac acest mod de abordare este congruent sau nu cu anumite norme paradigmatice clasice de redactare. El trebuie s fie util i acceptat de cei crora li se adreseaz: practicieni i cercettori i s fie congruent cu tendinele existente la nivel internaional. Structura crii este conceput dup cum urmeaz: Partea nti abordeaz psihoterapia cognitiv-comportamental la trei nivele: (1) teoretic: asumpiile sale fundamentale i perspectiva pe care acestea o imprim asupra ntregii psihoterapii, (2) metodologic: prezint tehnici specifice de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i biologic, (3) pragmatic: aplicarea acestor tehnici de intervenie cognitivcomportamentale n practica clinic i n scopul mbuntirii performanelor subiecilor umani prin prezentarea de studii de caz din literatura de specialitate sau din cazuistica proprie autorilor, ntreaga abordare va fi particularizat n cazul tratamentului anxietii, al tulburrilor sexuale i psihosomatice. Partea a doua abordeaz hipnoterapia cognitiv-comportamental la trei nivele: (1) teoretic: propune un angajament cognitiv asupra hipnozei i sugestiei, (2) metodologic: prezint tehnici de hipnoz i hipnoterapie, (3) pragmatic: se refer la aplicarea acestor tehnici n practica clinic i n scopul mbuntirii performanelor subiecilor umani prin prezentarea de studii de caz din literatura de specialitate sau din cazuistica proprie autorilor. Partea a treia abordeaz problematica interveniei cognitivcomportamentale n deficiena mintal, n evaluarea funciilor cognitive i a hipnotizabilitii. n acest context evaluarea dinamic i modificabilitatea cognitiv sunt prezentate ca alternative viabile la paradigma clasic psihometric n evaluarea funciilor cognitive i a hipnotizabilitii.

Daniel DA VID

XI

Foreword
Many people have passed through dramatic situations, sometimes even terrible situations, but they survived because of the help of a relative, friend, or priest. However, in the more severe cases they needed the help of a professional psychotherapist or physician, to relieve their pain or to end their suffering. The term psychotherapy can be found in the scientific literature with the following two meanings. In soft terms, psychotherapy is a planned, intenional psychological intervention, based on a rigorous theoretical and methodological system, performed by one or more professionals - psychologists or physicians- for the purpose of eliminating or relieving the symptoms of a patient (or more patients - see group therapy) and/or for improving the performances of healthy human subjects. In strong terms, psychotherapy is understood as applied psychology in clinical practice and/or for improving the performances of healthy human subjects. Hypnotherapy is the psychotherapy done by means of hypnotic techniques. In our century, any important application is preceded by a serious fundamental research done in a scientific way. In psychotherapy, the cognitive revolution that took place in the 60's, has imposed the cognitive paradigm as one of the most privileged scientific paradigm in nowadays' psychological research. Gaining a core of rigorous theoretical and experimental results, the cognitive psychology has penetrated almost all-important fields of psychology, producing useful applications. In consequence, cognitive-behavioral therapy is applied cognitive psychology in clinical practice and/or for the improvement of the performances of healthy human subjects. The structure of the book is thought in the following way. The first part approaches the cognitive-behavior therapy at three levels: (1) the theoretical level: the fundamental assumptions and the perspective of experimental cognitive-behavioral therapy; (2) the methodological level: intervention techniques at cognitive, behavioral and biological level;
XII

(3) the pragmatic level: the way these techniques work in clinical practice and in improvement of the efficacy of normal subjects; here we present case studies from literature and our own practice. This approach will be detailed in regard to anxiety, sexual and psychosomatic disorders. Part two approaches cognitive-behavioral hypnotherapy at three levels: (1) the theoretical level: the way the cognitive psychologist views hypnosis and hypnotherapy, (2) the methodological level: hypnotic intervention techniques at cognitive, behavioral and biological level, (3) the pragmatic level: the way these techniques work in clinical practice and in improvement of the efficacy of normal subjects; here we also present case studies from literature and our own practice. Part three approaches dynamic assessment-formative diagnosis in comparison to classic psychological testing in case of cognitive abilities and hypnotizability.

Daniel DA VID, Ph.D.

XIII

PARTEA NTI (PART ONE)


fi

Chapter 1
PSYCHOTHERAPY AS THE COGNITIVE PSYCHOLOGIST VIEWSIT
- Dan DA VID Capitolul 1 este intitulat "Psihoterapia vzut de un psiholog cognitivist". In acest capitol prezentm nucleul tare al perspectivei cognitiv-comportamentale n psihoterapie, insistnd asupra urmtoarelor aspecte: (1) analiza psihopatologiei subiectului uman trebuie fcut simultan la patru nivele: cognitiv, comportamental, biologic i subiectiv, elaborndu-se tehnici specifice de intervenie la fiecare dintre acestea; (2) studiile de metaanaliz menioneaz terapia cognitiv-comportamental ca fiind cea mai eficient form de psihoterapie n tratamentul tulburrilor psihice i psihosomatice: (3) psihoterapia cognitiv-comportamental experimental este o perspectiv general asupra ntregii psihoterapii, formele clasice de psihoterapie (dinamic-psihanalitice i umanist-experieniale) fiind reinterpretate i asimilate treptat n termenii i cadrul terapiei cognitiv-comportamentale. Cuvinte cheie: angajament cognitiv-comportamental, analiz multinivelar a psihopatologiei, modelul CBBS, program de cercetare. Key-words: cognitive-behavioral approach, four-level analysis of the psychopathology, CBBS model, research program.

Psychotherapy is applied psychology or in other words, psychotherapy is psychological intervention in clinical practice and in human development. In psychology, the dominant paradigm is the cognitive paradigm (Newell, 1992; Robins, Gosling and Craik, 1999). Consequently, the psychotherapy at the end of this century seems to be mainly a cognitive one. In fact, the nineteenth decade of this century is called the decade of cognitive science (Robins, Gosling and Craik, 1999). It is a great honor for psychology if we are to consider that the past two decades of this century were called atomic physics and genetic engineering respectively. For the first time in the history of science, psychology in its cognitive form is compared with advanced sciences like physics and genetics. This is in recognition of the maturation of psychology in its cognitive form. Of course, cognitive-behavioral therapy does not cover all forms of contemporary psychotherapy. There are also other forms of therapy such as 3

r '

dynamic-psychoanalytic therapies or humanistic-experiential therapies. However, there is a strong attempt in cognitive science to form a bridge between dynamic-psychoanalytic therapy, humanistic-experiential therapy, and cognitive-behavioral therapy by accounting for the efficacy of the formers in terms of the latter. In fact, the coexistence of a dominant paradigm with opposite approaches is not unusual for science. For example, in medicine besides the dominant biomedical paradigm there are also other approaches, some of them quite exotic (see for example, psychosocial approach, acupuncture etc). Identically, in psychotherapy, besides the dominant cognitive-behavioral therapy there are also other approaches (e.g. dynamicpsychoanalytic and humanistic-experiential therapies etc). However, cognitive-behavioral therapy seems to be the dominant scientific paradigm in psychotherapy at the end of this century. This thesis will be argued for in the following five steps: (1) the cognitive-behavioral therapy and the philosophy of science; (2) the history of cognitive-behavioral therapy; (3) the characteristics of cognitive-behavioral therapy; (4) the fundamental assumptions of cognitive-behavioral therapy; (5) the process of cognitive-behavioral therapy.

1. THE COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY AND THE PHILOSOPHY OF SCIENCE


In 1962 Thomas Kuhn published a book called "The Structure of Scientific Revolution" in which he argued that the history of a field of science may be traced through the following steps: (1) preparadigmatic period; (2) normal science in which the scientific paradigm is explored and elaborated; (3) crisis; (4) emergence of a new scientific paradigm; (5) revolutionary fight between the old and the new paradigm; (6) victory for one side and return to normal science. This image of science and science evolution enjoyed special appreciation among scientists, the above-mentioned book being the most cited book of the philosophy of science in the scientific journals (Mc Connel, 1983). (a). The preparadigmatic period. This period in the evolution of science is characterized by the facts that: (1) data gathering is casual, random and superficial; (2) research is observational rather than experimental; the researchers often look for empirical validation of vary procedures instead of empirical validation of theories concerning those procedures; (3) most of the data consist of combining the simple with the complex, and the true with the false while leaving many gaps; (4) competing schools develop. Considering these characteristics, it could be argued that in psychotherapy, it is here we
4

have to locate psychoanalysis and humanistic-experiential therapies developed at the beginning of the XX century. (b). The normal science. Normal science is characterized by: (1) the determination of significant factors; (2) the elaboration of scientific paradigm and the theories elaboration; (3) research is experimental rather than observational; (4) the use of scientific methods in research, such as experimental designs, statistics etc; (5) the scientific hypotheses which must be testable and also, in principie, refutable. A paradigm is a general set of ideas, drawn up by theorists within a particular discipline. It consists of high-level assumptions that can not be tested directly at an experimental level. Conversely, theory should be stated in terms that permit researchers to test it at an experimental level (Eysenck and Keane, 1992). According to this view of normal science, in psychotherapy we have been able to talk about the normal science as scientific paradigm only since the 1950's when the behavioral therapy emerged. A scientific paradigm reinterprets and integrates valid aspects of the primitive theories and approaches from the preparadigmatic period into its theoretical system, using its own terms. In psychotherapy for example, behavioral therapy has reinterpreted psychoanalytic therapy techniques in terms of modern learning theory omitted in Freud's approach. For example: (1) transference is interpreted as a special example of the learning phenomenon of generalization; (2) repression is learned behavior because it is reinforced by a decrease in anxiety; (3) interpretation is useful even if it is not true because it is reinforced by offering the patient a coherent history of his life; (4) free association is effective in reaching unconscious materials because the patient interprets the therapist's acceptance of his verbalizations as forgiveness and, thus, the fear associated with these ideas extinguishes etc. (Udolf, 1987). It is not only a change in language but also a new perspective with heuristic values. In this stage of science, scientific paradigm may coexist with other approaches, expression of preparadigmatic period or expression of a development from preparadigmatic period. In psychotherapy, as we mentioned before, besides dominant behavioral paradigm, there were also dynamic-psychoanalytic and humanistic-experiential approaches and therapists who disagreed with their theoretical assimilation in behavioral paradigm. Any way, pressed by the success and the model of the experimental behavioral therapy, these approaches tried to develop in their own way, although their progress was quite limited (Bergin and Gardiner, 1994-see for example the development of the short term dynamic therapy). As mentioned before, it is not unusual for science and sometimes it may even stimulate its progress. (c). The crisis. Scientists accept the scientific paradigm although it may not account for all of the available evidence drawn by experiments. Anyway, the
5

period of the crisis occurs during the time when the old paradigm is overthrown because of the failed predictions and of the gaps in its explanatory completeness (Mc Connel, 1983). According to this view of the philosophy of science, in psychotherapy we can talk about crisis in the 1960's when behaviorism and behavioral therapy failed to explain how cognition and information processing influence our behavior and emotions. (d). The emergence of new scientific paradigms. When the old paradigm fails to explain many phenomena that are relevant for science and fails important predictions a new paradigm emerges. This is the moment when the scientific revolution begins. In psychotherapy, at this point -the 1960's-cognitive therapy emerged trying to explain how information processing influences our behavior and emotions. (e). The scientific revolution. This is characterized by (1) a spreading sense of the inadequacy of existing institutions; (2) the textbooks which are rewritten to teach the new paradigm; (3) the old ideas which are discarded as false. In psychotherapy, the fight has taken place between behavioral therapy and cognitive therapy. (f). The return to normal science. When one side won, most of the evidence accounted for by the other side is reinterpreted and integrated into its theoretical system. In psychotherapy, cognitive therapy has won the fight with behavioral therapy but, after that, it assimilated the right assumptions of behavioral therapy. In this way cognitive-behavioral therapy has emerged. Nowadays, there are three kinds of therapeutic approaches: (1) the dominant one - cognitive-behavioral, (2) dynamic-psychoanalytic, (3) humanisticexperiential. However, as a dominant tendency, there is a strong attempt in cognitive-behavioral therapy to assimilate the other two approaches by accounting for their efficiency in its own terms.

2. THE HISTORY OF COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY


For many years, since the end of the nineteenth century until the 1950's the dominant influence in the psychotherapy was psychoanalysis and its derivatives (preparadigmatic period according to our view of science development). The development of behavioral therapy (the normal period or the paradigmatic one) in the 1950's and 1960's was prepared by: (1) the development of fundamental research in experimental psychology and the maturation of the' behaviorism; (2) the report of the Joint Commission on Mental Illness and Health in the 1950's to the U.S. Congress that psychoanalysis is not very effective in many disorders and other forms of 6

psychotherapy must be developed; (3) in 1952, Eysenck published a review of 24 studies and concluded that there was no research evidence to support the efficiency of psychotherapy and that psychoanalysis was sometimes even less effective than no therapy; this article stimulated a greater awareness of the need for short scientific psychotherapy based on fundamental research; (4) the publication of Wolpe's book: "Psychotherapy by Reciprocal Inhibition" in 1952. The most important figures of that period in behavioral therapy were Dollard, Eysenck, Miller, Skinner and Wolpe. Instead of interpreting presented problems as symptoms of underlying disorders, behavioral therapists saw them as maladaptive learned responses that were to be direct targets of therapeutic interventions. In the 1960's and the 1970's, cognitive therapy has emerged (as a new paradigm). According to cognitive therapy, emoional problems are not caused by the events but by the way in which those events are interpreted. The strategy of cognitive therapy is to solve emoional problems by leading clients to interpret events in a more adaptive manner. The most important figures were those of Albert Ellis and Aron Beck. In this period, cognitive therapy was strongly related to fundamental research of cognitive psychology. This gave to cognitive therapy the opportunity to become in a short period of time one of the most efficient treatment for psychological and psychosomatic problems. In the 1970's, cognitive therapy has assimilated the correct assumptions of behavioral therapy, in the work of Bandura, Lazarus and Meinckenbaum. In this way emerged what today is called cognitivebehavioral therapy. In the 1980's a great mistake of the cognitive-behavioral therapists had occurred. Cognitive-behavioral therapists did not ground sufficiently their therapeutic techniques in the fundamental research of cognitive psychology, so that the progress in the therapeutic efficacy in comparison to the 1970's was rather small. Anyway, in the late 1980's and 1990's cognitive-behavioral therapy started again a close relation with cognitive psychology, assimilating the results of fundamental research of cognitive psychology. (e.g. unconscious information processing research). A.P.A. (American Psychological Association) for example, founded a society called "Society for Science of Clinical Psychology" (division XIII; section III of A.P.A.), whose objective is to stimulate the relation between fundamental research and clinical practice. In fact, our opiniOn is that starting from the 1990's we can talk about experimental cognitive-behavioral therapy (ECBT), more related to science and fundamental research. We would caii it experimental cognitivebehavioral therapy or psychological intervention in clinical practice and we 7

would see it as a psychological engineering. Important figures of this new orientation are Salkovski, Clark, Lynn, Kirsch etc.

3. CHARACTERISTICS OF THE EXPERIMENTAL COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY


(a) Experimental cognitive-behavioral therapy is a scientific one, being a kind of psychological engineering. *It is based on fundamental research of cognitive psychology In modern times, every serious science grounds its practicai applications on fundamental research. For example, genetic engineering is based on fundamental research of genetics; chemotherapy is based on fundamental research of biochemistry and pharmacology. In psychotherapy, experimental cognitive-behavioral therapy is the only kind of psychotherapy based on fundamental research of cognitive psychology and experimental psychology. *It makes a difference between scientific theory/language and interface theory/language Scientific theory correctly explains the patient's symptoms and suggests an appropriate treatment. The way the treatment is delivered to the patient depends on interface theory and language. For example, in therapy, the patient must be offered an explanation/interpretation of his symptomatology. In this case, scientific theory indicates that the patient needs an explanation/interpretation for his problems because otherwise the anxiety generated by the fact that he does not understand his symptomatology exaggerates the symptoms. The explanation given to the patient is sometimes an interface theory that prevents the increase of symptoms. It doesn't need to be true (to be identical to the scientific cause of the symptoms, although it could be) to be useful. It only has to be accepted by the patient who believes in it and considers it true. For clinical practice, both scientific and interface theories are useful, but for science and research only a scientific theory is useful. Interface theory is of help in research only if it fits the scientific one, otherwise it is useless because it can not stimulate the progress in science as much as the scientific theory. The most practicai thing in science is a correct theory. *Tautology is not a scientific theory, but it can be an interface theory Personality traits are often said to be an explanation of our behavior. However, it is a fake idea. Between traits and behavior, there is a semiotic mechanism, not a causal one. For example, it is wrong from the scientific point of view to explain the symptomatology of a patient (e.g. fear, trembling, nausea, avoidance etc.) on account of his anxiety. It is a tautology. Anxiety is
8

not the cause of the symptomatology but a term that describes and names that symptomatology. Anyway, tautological explanation can be useful in practice as an interface theory. A patient may be satisfied with a tautological explanation because it offers him a coherent perspective on his life and symptoms and implies that there is a treatment for his problem. * Experimental cognitive-behavioral therapy promotes a scientistpractitioner perspective in science Psychotherapy practitioners are most of the time pragmatic and they are interested in the theory and research that fits their current belief and the observations of their own practice. This is a dangerous perspective because often scientific knowledge does not fit common sense belief. On the other hand, scientists and their research often lack pragmatism, little knowledge of their research being effective and available for use in clinical practice. In response to this quite dangerous situation in psychotherapy, experimental cognitive-behavioral therapy promotes the scientist-practitioner perspective. This perspective tries to make practitioners more scientists and scientists more practitioners. To make practitioners more scientists means that practitioners are continuously employing, monitoring, evaluating, and testing hypotheses at the moment-to-moment level with individual clients. Also practitioners are stimulated, if not to do fundamental research, at least to be interested in it keeping in touch with the newest discoveries in science. To make scientists more practitioners means that scientists must be stimulated in doing more ecological fundamental research that is closer to the practicai needs and problems. * Experimental cognitive-behavioral therapy makes a difference between the efficiency of techniques and the scientific truth of the theory grounding those techniques The efficiency of a certain technique does not ensure the correctness of the theory grounding it (see for example the relationship between Mesmer's hypnotic techniques and his theory of animal magnetism). Experimental cognitive-behavioral therapy agrees with and uses techniques taken over from other therapies (e.g. dream analysis and interpretation from dynamic-psychoanalytic therapy and empathic responses from humanisticexperiential therapy etc), but considers most of the underlying theories of those techniques to be unscientific. Therefore, the experimental cognitivebehavioral therapy is an eclectic one at a technical level but not at a theoretical level. It accounts forjJie_^fJiciejicxpXd3m^rn|i>psychoanalyticjind humanistic-experiential techniques in terms ol_Jnfonriatidrrprocessing paradigmTAsTstated before, it is very important for the evolutoirtrr science, because only a scientific theory can strongly and significantly stimulate the progress. 9

The general findings of no differences in the outcome of different therapies can be explained by the fact that different therapies embody common factors that are curative although not emphasized by the theory of a particular school. These common factors are: (1) therapeutic relationship. It is characterized as a working alliance described as a warm, collaborative and confident attitudes of the patient towards the therapist, determined by the patient' hope of eliminating the symptomatology and by therapeutic unconditioned acceptance of the patient by therapist. It can reduce the anxiety of the patient that in turn reduces the symptomatology by providing the client with a new emoional experience and the opportunity to discriminate between past and present (Bergin and Garfield, 1994). More than that, in dynamic-psychoanalytic therapies, therapeutic relationship also generates the ransference neurosis; this is stimulated by the therapeutic behaviors of therapist (objective screen-like in a very professional manner) and it is very important for the next process of the dynamic-psychoanalytic treatment. In other forms of therapies (e.g. cognitivebehavioral and humanistic-experiential) working alliance does not later generate the ransference neurosis because the therapist maintains this working alliance by means of a very empathic, congruent and collaborative behavior towards the patient. (2) explanation for the patient 's symptoms. It stimulates the need to change maladaptive cognitions and behaviors. In addition, it reduces symptomatology because the patient understands his disorder so that anxiety due to uncontrollable symptoms is eliminated and also because it enhances hope and expectancies for recovery (placebo effect). More than that, the therapeutic explanation is a prerequisite for the modification of maladaptive coping mechanisms, cognition and interaction with the environment. If the information offered to the patient is true than we talk about clinical explanation. If we can not prove that the information offered to the patient is true or false we talk about clinical interpretation. From clinical point of view this distinction is not important. What is important is the information to be accepted by patient as an explanation for his problems. (3) techniques that are closely related to explanation. They can eliminate anxiety of performance increasing the self-efficacy of the patient. This, in turn, is also a prerequisite for the change of maladaptive coping mechanisms, cognitions, and interaction with the environment by patient himself. Besides these common factors, cognitive-behavioral therapy insists on more unique variables that can enhance its efficiency. These unique variables, the expression of fundamental research, are represented by specific techniques that directly attack maladaptive coping mechanisms and cognitions. This is why the cognitive-behavioral therapy is considered 10

one of the most efficient form of psychotherapy (Bergin and Gardiner, 1994). In the future, we expect that cognitive-behavioral therapy efficiency will increase because of the progress of fundamental research in identifying new and strong unique variables necessary in therapy. Unlike other forms of therapy, cognitive-behavioral therapy considers common factors as a part of its scientific theory. This is why experimental cognitivebehavioral therapy agrees with techniques taken over from other forms of therapy (because these techniques are, in fact, common factors responsible for change) but not with their underlying theories. (b) Experimenal cognitive-behavioral therapy considers psychological problems as learned maladaptive responses sustained by dysfunctional cognitions. Therefore, for treating psychological problems, it is necessary to modify the maladaptive behaviors and cognitions by means of specific cognitive and behavioral modification techniques. (c) Experimenal cognitive-behavioral therapy has its own applied and fundamental research. It is penetrated by fundamental research of cognitive psychology (cognitive-behavioral therapy and cognitive psychology use the same concepts and methodology). Because of this close relationship between experimental cognitive-behavioral therapy and cognitive psychology, the experimental cognitive-behavioral therapy is developing continuously. (d) Experimenal cognitive-behavioral therapy is a short form of psychotherapy. The patient and the therapist work in collaboration to relieve symptoms. having limited time available (15-25 sessions). (e) Experimenal cognitive-behavioral therapy is one of the most efficient form of psychotherapy. Meta-analysis studies revealed that there is a strong trend towards no difference between different psychotherapies. Anyway, this trend is counterbalanced by the indications that cognitive-behavioral therapy, under some circumstances, is superior to other forms of psychotherapy (Bergin and Gardiner, 1994). (f) Experimenal cognitive-behavioral therapy is a directing and collaborating one. This collaboration assumes the form of a therapeutic alliance in which therapist and patient work together to fight a common enemy: the Patient's distress. (g) Experimenal cognitive-behavioral therapy takes place mainly in vivo. This is very important for the ecological validation of the Psychological intervention, although in certain situations, cognitivebehavioral therapy uses also imaginative techniques.
J

n0wadays

11

(h) Experimenal cognitive-behavioral therapy combines its techniques in treatment packages. For a certain disorder, we have a certain treatment package (see chapter 6 for details). These treatment packages cover a large range of mental and psychosomatic disorders, from less severe emoional disorders (mainly by cognitive techniques) to very severe disorders (mainly by behavioral techniques). (i) Experimenal cognitive-behavioral therapy strongly insists on objective measurement of efficacy of psychological intervention. For this purpose, cognitive-behavioral therapy has elaborated specific techniques such as the single case experiment and time series analysis. (j) Experimenal cognitive-behavioral therapy is a general perspective of the whole psychotherapy. Concerning this perspective, there are many misconceptions about experimental cognitive-behavioral therapy: *first, many believe that experimental cognitive-behavior therapy is a collection of techniques; on the contrary, experimental cognitive-behavioral therapy is a comprehensive approach to therapy, based on a theory of psychological distress. It requires a significant paradigm shift for the therapist already trained in other therapies, such as: dynamic-psychoanalytic and humanistic-experiential therapies; *second, many believe that experimental cognitive-behavioral therapy is purely raional and it does not insist on the expression and analysis of emotions; on the contrary, one of the main objectives in experimental cognitive-behavioral therapy is to stimulate the expression of feelings and to illustrate for the patient the relationship between cognitions and emotions (Beck, 1976).

subjective level

events

8 ,.

|t
10f |9

^
cognitive level

--i. 4" : ---"*7


biologica! level

5X 46
behavioral level environment

^____12

Figure 1. Interactions between cognitive, behavioral, biological and subjective levels. CBBS-MODEL (cognitive, behavioral, biological and subjective levels). The cognitive level refers to information content and processing. There are two kinds of information processmgT ^oncious information processing and unconscious information processing. Conscious information processing refers to the awareness and verbalization of our mental content and information processing. Unconscious information processing refers to the fact that our mental content and information processing can not be verbalized and we are not aware of their existence. The individual reports such thoughts ("I am going to die"), perceptions, images, certain motives refer to the content of our information processing. One may infer the existence of a certain information processing only based on its content. For example, a set of statements may show consistently a negative misinterpretation of life events suggesting maladaptive unconscious/conscious information processing (e.g. expectancies, attribution, labeling etc. see chapters 2 for details). Cognitive level gives the quality of our subjective level. The behavioral level refers to what in psychology is called operant behavior. The operant behavior refers mainly to learned motor behavior upon v oluntary control. The biological level refers to all modifications that take place in our body at physiological and anatomical levels. Modifications of the autonomie nervous system generate the intensity of our subjective state. The subjective level refers to self-report, namely "I feel" statements: positive, negative, or neutral. More precisely, it refers to the 13

4. FUNDAMENTAL ASSUMPTIONS OF THE EXPERIMENTAL COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY


Human beings must be analyzed at four separable levels (aspects), the interactions among them being able to explain and produce both mental, physical and psychosomatic disorders on one side (see fig. 1) and also normal functioning of human being on the other side.

12

verbal labels of the emoional states (e.g. I feel anxious, disappointed, ashamed etc). There are many interactions among these four levels (see fig.l). arrow 1-refers to the information processing of environmental stimuli (e.g. primary information processing in tjgrcepion etc). arrow 2-refers to the fact that our knowledge both contents and information processing, influences what we process from environment (e.g. secondary information processing in perception etc). In case of anxiety for example, the negative cognitive style will determine one to select from the environment mainly the negative aspects of the stimuli. arrow 3-refers to the fact that our information processing can influence the biological level. For example, the cognitive discrepancy is one of the causes_ of the autonomie nervous system arousal. Of'course, arousal of the autonomie nervous system could also be generateH by other mechanisms as medication, physical effort etc. However, the central concept of the psychopathology in experimental cogniive-behavior therapy is cognitive discrepapc^, Physiological arousal state aceompanies many cognitive discrepancies and their combination stay at the origin of most psychological and emoional disorders (see fig.l). There are two kinds of cognitive discrepancy: (1) externai/internai discrepancy and (2) internai discrepancy. Externai/internai discrepancy refers to (a) a conflict between the internai cognitive structure and the events from the environment (externai reality)-(e.g. conflict between the expectancies and the reality and the conflict between the motives, needs and the possibility of their satisfaction in reality) and (b) a conflict between the internai cognitive structure and the stimuli from our body and behavior (internai reality)-(e.g. conflict between the expectancies, motives, needs and the modifications of the biological, behavioral and subjective level). Internai discrepancy refers to a conflict among the internai cognitive structures (e.g. conflict among motives and needs and conflict between undesired motives and needs and our social norms and values). The conflicts could be conscious or unconscious. In case of a present unconscious conflict (when we repressed undesired or unrealistic motives for example), it doesn't necessarily have to be reduced to underlying and basal conflict involving aggressive and libidinal motives and needs as Freud claimed, although it could be the case in some situations. More precisely, actual unconscious conflicts could be resolved by dynamic-psychoanalytic techniques (identification of the conflict by free association and then its interpretation by reduction to basal conflicts in childhood) or by classic cognitive techniques. Cognitive techniques suppose the identification of the conflict by free assocjation or other cognitive techniques and then modification by means of specific cogniive-behavior techniques (e.g. cognitive restructuring or stress inoculation training etc), of the components 14

0f

the conflict (e.g. repressed motives, defense mechanisms and the cause of repression as norms, values etc). arrow 4-refers to the information processing of the internai stimuli. In the case of panic attack for example, the body sensations generate and prime the negative cognitive processing of those sensations. In turn, the negative cognitive processing generates externai/internai cognitive discrepancy (e.g. I am trembling but I do not want to tremble). Also, here we have to include the direct impact of nervous system activity on the cognitive level. For example, sometimes a high quantity of dopamine could generate hallucinations at cognitive level. arrow 5-refers to the fact that our behavior is an expression of information processing (e.g. skill acquisition). arrow 6-refers to information processing of internai stimuli during certain behavior (e.g. skill acquisition). In some cases, the information processing of internai stimuli could generate externai/internai cognitive discrepancy (e.g. I am doing something against my beliefs). arrow 7-refers to the fact that our behavior can influence the biological level; (e.g. eating behavior, life style, etc). arrow 8-refers to information processing of the subjective state, more exactly the meaning of its labei. Information processing of the subjective state could generate externai/internai cognitive discrepancy (e.g. I feel tense but I want to be relaxed). arrow 9-refers to the fact that our subjective state is a dependent variable, or an effect of the interaction between the other three levels: cognitive, behavioral, biological (see the classic experiment of Singer and Schachter, 1962). arrow 10-refers to the fact that our negative or positive subjective state determines coping mechanisms at three levels: cognitive, behavioral, and biological. Coping mechanisms can be adaptive or maladaptive depending on their consequences for the subject (cost and benefit) and the period of time he resorts to them. Of course, coping mechanisms become the cause for another subjective state which in turn will determine other coping mechanisms. In others words, the same cognitive, behavioral and biological modifications could be either causes or coping mechanisms depending on a subjective state, w hich they are connected to. The case conceptualization made by the therapist will establish which subjective state is more important for the patient a nd in consequence, which cognitive, behavior and biological modifications ar e causes or coping mechanism of that subjective state. arrow 11-refers to the modifications that our behavior induces into the environment. 15

arrow 12-refers to the fact that the environment can influence our internai milieu, not only by information processing, but also by direct action at the biological level (e.g. action of viruses, bacteria, physic traumas). Three pathways are very important for psychopathology (see fig. 1). (a) 1.2.9. pathway - In this case the interaction among the environment, internai stimuli and our information processing (externai/internai cognitive discrepancy) or among our cognitive structures (internai cognitive discrepancy) can determine a negative subjective state or a distress state. To eliminate a distress state, we need modifications within: our interactions with the environment -by problem solving techniques and assertive training; information processing -by cognitive restructuring techniques; behavioral level -by behavioral modifications and hypnotherapeutic techniques; biological level -by chemotherapy, relaxation techniques, flooding, desensitization and hypnotherapeutic techniques. It is very important to make modifications at all levels (if possible), otherwise our intervention will be efficient only for a short period of time because the unmodified levels will remain as a prerequisite for other distress states, in other situations. 1.2.9. pathway could be called or it is similar to primary appraisal (see also Lazarus and Lazarus, 1994). In primary appraisal the interaction between internai cognitive structure and both environment and internai stimuli (externai/internai cognitive discrepancy) and also the interaction among the internai cognitive structures (internai cognitive discrepancy) generate a subjective state that could be positive, stressful or irrelevant neutral to well being. Primary appraisal includes information processing as expectancies, attributions, labeling etc. (b) 10.9. pathway - Human being is not passive to his subjective state induced according to 1.2.9. pathway. In case of positive or negative subjective states, the subject tries to cope with them. In this case, if coping mechanisms are maladaptive, they can amplify our negative subjective state. In fact, subject's symptomatology is a mixture of maladaptive cognition and/or maladaptive coping mechanisms. As I mentioned above, the conceptualization of clinical case made by therapist will establish which modifications (cognitive, behavior and biological) are causes and which are coping mechanisms regarding a specific subjective state. The stress inoculation technique is useful at this point for teaching the patient adaptive coping mechanisms to help him deal with distress. 10.9. pathway could be called or it is similar to secondary appraisal (see also Lazarus and Lazarus, 1994). Secondary appraisal covers the ways the subjects cope with difficult 16

situations and it also monitors the results of the coping mechanisms, changing both primary appraisal and coping mechanisms if necessary. Coping mechanisms include problem-focused coping which tries to change the cognitive discrepancy or, if that fails, emotional-focused coping which tries to adjust one's subjective reaction to unchangeable cognitive discrepancy (see stress inoculation training for adaptive emotional-focused coping). (c) 8.9. pathway -In this case, the way the subject interprets and labels his subjective state can influence his distress. For example, if he does not understand his distress, and considers it a sign of an underlying undesirable disorder, then this externai/internai cognitive discrepancy, in turn, will amplify the distress state. A cognitive intervention is required at this point to offer the patient a raional explanation for his distress. This explanation must have the next characteristics: to be accepted by the patient, it has to explain to the patient the cause of his disorders and, meanwhile, to suggest him that there is a treatment available, it does not have to be true but it has to be useful. As mentioned before, in experimental cognitive-behavioral therapy three kinds of techniques are currently used: cognitive-behavioral, dynamicpsychoanalytic and humanistic-experiential techniques, all interpreted in cognitive-behavioral theoretical perspectives. Below we present the way our model interprets the efficiency of the dynamic-psychoanalytical or humanistic-experiential therapies. Dynamic-psychoanalytical therapies are sometime efficient because: the therapeutic relationship reduces the intensity of the distress at the beginning of the therapy and then generates the transference neurosis; these are prerequisites to change maladaptive coping mechanisms; the interpretation and the dream analysis could be useful in case of internai discrepancy (unconscious conflict between undesired motives and needs and our social norms and values). This is because they directly influence 8.9 pathway and indirectly suggest to the patient the necessity for change at 1.2.9 and 9.10 pathways (e.g. in the light of the interpretation provided by the therapist, the subject understands that his cognitive style and coping mechanisms were justified for a period of his life when he was a child, but they are not justified in adulthood and they must and can be changed). Anyway, these techniques have some disadvantages: they take a long tune, they are useful only in individuals of the middle and upper social classes w 'th a high level of education and they are useful mainly in individuals who are not very seriously disturbed.

17

Humanistic-experiential therapies are sometime efficient because: 1 the therapeutic relationship is characterized by empathy, congruence, unconditioned acceptance so that it reduces the distress state, offering the patient the possibility to discover new positive experiences; by reducing the distress state and priming a positive subjective state and also stimulating the patient to discriminate and understand his i symptomatology, we indirectly influence 1.2.9, 8.9 and 10.9 pathways (e.g. because of the therapeutic empathic response the therapist helps the subject to understand that his cognitive style and coping mechanisms were justified for \ a period of his life and for some particular situations but they are not justified in present and they must and can be changed). The disadvantages of these therapies are: (1) it is not sure that humanistic-experiential techniques will modify the pathway responsible for the disorder; (2) they are not very ecological because in real life the patient will be approached directly rather than indirectly; (3) they are useful only for the beginning of a therapy; (4) for other critics see above dynamic therapy. Implications of this model for pathology A compelling literature documents the fact that there are much physical in mental disorders and mental in physical disorders (DSM-IV; Holdevici, 1996). Our model suggests that from the etiopathogenic viewpoint all disorders are psychosomatic disorders (see also Vianu, 1975; Ionescu, 1990; Stein and Young, 1992). This is because of the direct connections among the cognitive, behavior, biological and subjective levels (see fig.l). For example, if the etiology is pure biological (e.g. endogenous psychosis, organic mental disorders, viruses), then our negative undesirable subjective state will determine a discrepancy (I have an undesirable subjective state / but I don't want to have an undesirable subjective state) at the cognitive level which, in turn, will amplify the symptomatology; this is the stress-related physiological response. Therefore, the psychological factors influence the pathogeny of this kind of disorders. More than that, the psychological factors can influence acute disorders whose etiology is pure biological by other mechanisms. For example, the psychological symptoms of anxiety and depression, other mental disorders and maladaptive health behavior may affect the course of the treatment of the general medical conditions, compliance to the treatment, preparation for surgery and recovery after surgery. Therefore, in those cases psychotherapy and chemotherapy must work together. (Of course, in some cases of acute physical disorder, chemotherapy successfully replaces the psychological treatment.) However, if a certain disorder of biological etiology turns chronic, then the stress-related physiological response affects the body, resultin^- psychosomatic disorders (peptic ulcer, asthma etc). In this case, we need both psychological and 18

chemical treatment (both for stress-related physiological effects and for specific disorders). In case of psychological etiology (e.g. reactive psychosis, neurosis) many biological modifications occur due to the conflict or discrepancy at the cognitive level (e.g. panic attack, anxiety). In this case, psychotherapy is the main treatment and chemotherapy is used only as an adjuvant (e.g. to calm the patient, to reduce the arousal state etc). If a psychological disorder lasts for a Iong time, then stress-related psychological and physiological responses can produce psychosomatic disorders. In this case, we need both psychological and chemical treatment (for specific disorders, for stress etc). Relation of the CBBS model with DSM This model can be seen as a theoretical background for the categories described in DSM. It could enhance the connections between DSM and fundamental research of cognitive psychology with impact for treatment of psychological and psychosomatic disorders. Categories of axis 1 (clinical axis) of DSM describe the pathological modifications at subjective, cognitive, and behavior levels. Categories of axis 2 refer to the stable aspects of the relations among cognitive, behavior, biological and subjective levels (personality disorders). Axis 3 refers to somatic disorders and in our model to biological level. Axis 4 refers to psychosocial stressors and in our models it corresponds to environmental stimuli and their interactions with cognitive level. Axis 5 refers to a global index of functioning of human being and in our model it corresponds to an global adaptive or maladaptive functioning of the relations among those four levels: subjective, cognitive, behavior and biological. Implications of this model for the distinction between neurosis and psychosis. Even if DSM-III-R (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) and DSM-IV do not use this distinction, it is widespreadly used by the clinicians, so that it is very important to show how our model can account for this distinction. According to our model, \ neurqsis\ is characterized by: (1) psychological distress at the subjectiveTgveT"(T3.9 pathway, see fig.l); it can be amplified according to 8.9. pathway; (2) maladaptive coping mechanisms f hat determine a quantitative change in the relationship between the human bei ng and his environment (10.9 pathway, see fig.l); (3) the fact that the et 'opathogeny has mainly psychological mechanisms (but see also organic ne urosis); (4) the fact that it requires psychotherapy (mainly) and chemotherapy for the treatment. We still do not know very precisely how the c gnitive, behavioral and biological levels interact to produce a certain 19

neurosis according to DSM and ICD (International Classification of Diseases^.______ Psychosislis characterized by the fact that: (1) often there is a marked dstress on the subjective level. This is either because of a marked stressor (1.2 pathway, see fig.l) or because of a normal stressor that interacts with a biological predisposition (e.g. high secretion of dopamine, high reactivity of autonomie nervous system etc); (2) coping mechanisms in this case determine a qualitative change in the relationship between the human being and his environment (e.g. delusions). More than that, biological modifications (e.g. high secretion of dopamine etc.) due to the stressor produce other subjective modifications (e.g. hallucinations etc); (3) etiopathogeny is based on both biological and psychological mechanisms; (4) both chemotherapy (mainly) and psychotherapy are required for the treatment. We still do not know very precisely how cognitive, behavioral and biological levels interact to produce a certain psychosis according to DSM and ICD. In other cases the problems of the patients are not at (or only at) subjective level (e.g. distress) but they are mainly at cognitive (e.g. delirium disorders), behavior (e.g. some forms of personality disorders) or biological level (e.g. some psychosomatic disorders). In this cases the conceptualization according to CBBS model starts from the most important aspects for the patient.

5. THE PROCESS OF THE COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY


Shortly and didactically, we will present in a very synthetic manner the process of the experimental cognitive-behavioral therapy. We do not insist on the description of the phases of cognitive-behavioral therapy because you can find it in any book of clinical psychology or psychotherapy and also in our book "Cognitive-behavior therapy and hypnotherapy" (David, in press). First phase (approximately 2-5 sessions). It supposes: (1) to establish a therapeutic relationship characterized by: working alliance, empathy, congruence, unconditioned acceptance and collaboration. It means to socialize the patient with the therapeutic milieu of cognitive therapy, to stress the importance of self-help homework assignments, to illustrate for the patient the relationship between cognition and emotion; (2) clinical diagnosis (e.g. mental disorder diagnosis, comprehensive picture of the patient's life, predisposition, symptomatology onset, maintaining factors and symptomatology description etc); (3) developing a set of problems to address to during the course of therapy; (4) setting priorities on the basis on which
20

problems are most distressing for the patient and which are most quickly amenable to therapeutic change. As we mentioned before, a detailed and procedural description of these phases can be found in any handbook of psychotherapy and clinical psychology so that it isn't our intention to further detail this phase in this chapter. However, we insist here that a correct conceptualization of any clinical case must examine: (1) psychosocial or biological stressors; (2) how the stressors are processed at cognitive level; (3) biological and behavior modifications as a consequence of cognitive processing of stressors; (4) subjective modification as a consequence of modifications of cognitive, biological, behavior and cognitive levels. We remind here that cognitive and behavior levels determine the quality of the subjective state and that the biological level determines the intensity of the subjective state (also remember that if the biological modification is very intense-very high arousal- the subjective state will be a negative one no matter the cognitive and behavior aspects); (5) coping mechanisms at cognitive, behavior and biological levels. Second phase (7-10 sessions -depending on the number of identified problems). It supposes focusing on specific problems formulated in behavioral terms by funcional analysis. Funcional analysis covers the next steps (see chapter 3 for details): (1) identifying the antecedents and the consequences of the behavior to be changed. The antecedents are represented by stimuli (place, time, events), maladaptive cognition (e.g. unrealistic expectancies etc), subjective state (e.g. negative etc), biological modification (e.g. pain, arousal of the autonomous nervous system etc). The consequences are represented by positive and negative reinforcements and by punishments; (2) modifying the antecedents and the consequences with specific techniques in order to eliminate an undesirable behavior (see the chapters two and three); (3) follow up; (4) focusing on the second problem etc. Third phase (5-7 sessions). It supposes focusing and changing by means of specific techniques (e.g. changing maladaptive assumptions-chapter 2) general factors (such as cognitive style, general maladaptive cognitions, health behavior, biological predisposition etc.) that predisposed, influenced, started and maintained clinical disorders as a whole set of problems. Fourth phase. It supposes the evaluation of the psychotherapy results (e-g- with the single-case experiment methodology) and the follow-up process.

21

SELECTIVE REFERENCES/BIBLIOGRAFIE SELECTIV


Beck, A. T. (1976J. Cognitive therapy and the emoional disorders, I.U.P., New-York. Bergin, A., & Garfield, L. (1994). Handbook of psychotherapy and behavioral change, J. W. & Sons, Inc., New York. David, D. (in press). Cognitive-behavior therapy and hypnotherapy. Eysenck, M., & Keane, M. (1990). Cognitive Psychology, LEA Publishers. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura AII, Bucureti. Ionescu, G. (1990). Psihoterapie, Editura tiinific, Bucureti. Kuhn, Th. (1976). Structura revoluiilor tiinifice, Bucureti, Editura tiinific i Enciclopedic. Lazarus, R., & Lazarus, B. (1994). Passion and reason. Making sense ofour emotion, Oxford Press. McConnell, R. (1983). Parapsychology in the context of science, Oxford Press. Robin, R., Gosling, S., & Craik, K. (1999). An empiricul analysis oftrends in psychology, American Psychologist, 2, 117-128. Singer, J., & Schachter, S. E. (1962). Cognitive, social and physiological determinants of emotion state, Psychological Review, 63, 379 399. Stein, D., & Young, E. (1992). Cognitive science and clinical disorders, Academic Press, U.K. Vianu, I. (1975/ Introducere n psihoterapie, Edit. Dacia, Cluj Napoca.

Capitolul 2
TEHNICI DE INTERVENIE LA NIVEL COGNITIV
- Dan DAVID Chapter 2 is entitled "Intervention techniques at cognitive level". In this chapter, we present in details: cognitive restructuring techniques, problem solving techniques and stress inoculation training. For each technique we offer clinical examples from both our own clinical practice and the clinical literature. Key-words: cognitive therapy. Cuvinte cheie: terapie cognitiv.

INTRODUCERE Odat generat prin mecanisme etiopatogenetice specifice (vezi fig.l, c), simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice este meninut i amplificat prin intervenia unor factori generali nespecifici, extrem de compleci i greu de controlat (vezi fig. 1, a i b). Interpretarea simptomatologiei de ctre pacient

>
Mecanisme etiopatogenetice specifice

Simptomatologie

tsy

Reaciile mediului social

LI
Figura 1. Mecanisme etiopatogenetice n simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice.

r^

22

23

Astfel, dac subiectul i interpreteaz simptomatologia ntr-un mod "negativ i dezastruos" (vezi a n fig. 2), aceasta va duce prin intermediul stresului i anxietii generate de aceast interpretare la amplificarea simptomatologiei. Spre exemplu, un pacient care i interpreteaz simptomele ca fiind "incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse j incurabile, de neneles, ca sfritul lui ca persoan normal deci sfritul carierei i familiei etc", i genereaz stres i anxietate prin mecanismul , discrepanei cognitive (ex. "nu doresc s fiu considerat nebun dar uite c sunt; vreau s neleg ce se ntmpl cu mine dar nu pot" etc). Stresul i anxietatea astfel generate pot amplifica simptomatologia, care, n unele cazuri, dac nu ar fi fost prelucrat de subiect n mod exagerat i negativ, nici nu ar fi fost prea intens sau remarcat, disprnd odat cu trecerea timpului (ex. modificri n ritmul cardiac ca urmare a unui efort deosebit n cursul zilei).
distresul adaptativ ____ distresul *"eli minat Distres Mecanisme de coping dezadaptativ ^V distres Mecanisme de coping de coping ^*. adaptativ ____^_ distresul / d eliminat ^*. e z adaptativ

Distres

Mecanism de coping: caut asisten de specialitate

Figura 2. Impactul mecanismelor de coping asupra evoluiei simptomatologiei pacientului.

{Jh-J Un al doilea factor extrem de important care amplific I simptomatologia prin mecanismul descris mai sus este reprezentat dej^aciilel ,mediului social la simptomatologie sau la performanele sczute ale pacientului determinate de simptome (b n fig. 2). Spre exemplu, ca urmare a 1 unor simptome (amnezie, lein, anxietate etc.) grupul de prieteni i cunoscui I ncep s evite pacientul, nu l mai antreneaz n activiti comune etc. n 1 consecin, prin mecanismul discrepanei cognitive (ex. "vreau s fiu cu ei dar | nu pot, vreau s fiu acceptat de ei dar nu ei nu m accept, vreau s reuesc n ceea ce fac dar nu fac fa sarcinilor" etc), stresul i anxietatea astfel generate amplific simptomatologia. Acelai lucru se ntmpl n cazul n care j performanele se reduc ca urmare a simptomelor. n cazul unor simptome
24

evrotice, capacitatea pacientului de concentrare se reduce drastic. n onsecin, performanele sale scad, antrennd critici i observaii din partea celorlali (ex. eful). Aceste noi conflicte amplific n fapt i menin mptomatologia deja existent, putnd aduga chiar elemente noi. /^Vacientul nu este o bil inert. El ncearc s fac fa simptomatologiei elabornd o serie de mecanisme de coping (fig. 2). Dac acestea sunt adaptative (ex. renun la unele sarcini, reducncl stresul etc), totul este O.K., pacientul ameliorndu-i sau rezolvndu-i singur problemele. Dac apeleaz la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot s-i menin sau s-i amplifice simptomatologia sau s-i genereze simptome noi. (ex. consumul de alcool ca mecanism de coping n cazul anxietii poate genera probleme noi n familie, la serviciu etc). Apelul la asisten de specialitate trebuie vzut ca un mecanism de coping pe care l utilizeaz pacientul pentru a face fa distresului care nsoete simptomatologia. Atunci cnd ntlnim un pacient, adesea simptomatologia lui este un amestec heterogen de aspecte subiective (emoionale), cognitive, comportamentale i biologice, unele avnd funcia de cauze ale strilor |,>^ subiecte altele de $ mecanisme de coping (vezi cap. 1 pentru detalii). Prima faz a interveniei psihoterapeutice presupune diagnosticul i evaluarea clinic. Apoi, pe baza acestor informaii, se trece la faza de conceptualizare n care se ofer pacientului o explicaie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul are propria lui interpretare care poate opune rezisten explicaiei oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca .explicaia oferit de terapeut s fie__acceptat de pacient si s-i ofere o perspectiv comprehensibil aurjra simptorflatologiei i aimia-Qiodalittii de; eliminare a_jjQesteia. Dac simptomatologia prezentat de subiect este complex, atunci aceasta este descompus n prohlemg_?Jlgjfj(Qg_rare vor fi atacate fiecare n parte. Abordarea acestor probleme se face pe baza modelului oferit n capitolul 1 (CBBS) i care angaja o analiz multinivelar a subiectului uman la cele patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic. Spre exemplu, atunci cnd atacm o problem a pacientului se pornete de la aspectele subiective care l deranjeaz pe pacient. Apoi cutm cauzele i mecanismele de coping la care apeleaz subiectul vis-a-vis de starea respectiv. Astfel, ct privete cauzele, cutm stresorii psihosociali, modul n care ei sunt prelucrai la nivel cognitiv, consecinele acestor Prelucrri la nivel comportamental i biologic, precum i modificrile comportamentale sau biologice care preced apariia tririi subiective. tim c stare subiectiv este generat de toate aceste antecedente n care factorii cognitivi i comportamentali determin calitate tririi iar cei biologici (starea de activare fiziologic) intensitatea tririi. Apoi investigm care sunt mecanismele de coping la care apeleaz subiectul pentru a face fa tririi subiective negative. n funcie de aspectele diagnosticate vom interveni la 25

nivelul modificrilor cognitive, comportamentale i biologice care prec starea subiectiv sau la nivelul mecanismelor de coping care succed aceas stare n scopul eliminrii acesteia. Aceast schem de intervenie este valabil mai ales dac simptomele "subiectului sunt dominate de tririle subiectiv? negative pe care le experieniaz (ex. n tulburri nevrotice, unele tulbur;, psihotice etc). Dac problemele sunt predominant de ordin comportamente! (ex. diverse forme de psihopatie) sau cognitiv (ex. n tulburri delirante), atunci n conceptualizarea cazului pornim de la analiza acestor nivele respectnd ns modalitile de interaciune a nivelelor descrise n modelul CBBS (vezi cap.l). Toate aceste etape se realizeaz pe fondul unei relaii terapeutice descrise n capitolul 1. Dup aceste etape urmeaz intervenia psihoterapeutic prin tehnici specifice. Tehnicile de intervenie psihoterapeutic se mpart n te]rnici_d intervenie specifice i ritualuri terapeutice. Pentru a fi eficace, ele trebuie s apar ca o continuare fireasc a explicaiei/interpretrii terapeutice avansate, (vezi cap.l). I Tehnicile de intervenie specifice vizeaz mecanismele etio-f patogenetice specifice (vezi fig.2, c) care au generat simptomatologia. Ele se, mpart n: , 1. tehnici de intervenie la nivel cognitiv (vezi cap. 2); 2. tehnici de intervenie la nivel comportamental (vezi cap. 3); 3. tehnici de intervenie la nivel biologic (vezi cap.4). Ritualurile terapeutice se refer la acele tehnici de intervenie care] sunt o continuare a explicaiei terapeutice avansate i reduc simptomatologia, fr a interveni ns la nivelul mecanismelor etiopatogenetice specifice. Ele au rolul medicaiei placebo n practica medical, intervenind probabil la nivelul modului n care subiectul i interpreteaz simptomatologia i intervenia terapeutic, deci asupra factorilor etiopatogenetici nespecifici (a i b n fig. 2). Sigur, orice tehnic de intervenie specific este i un ritual terapeutic, dar inversa nu este adevrat. Ca ritualuri terapeutice pot fi angajate orice tehnici despre care pacientul crede - n lumina explicaiei avansate (mitul terapeutic) - c pot s-i reduc simptomatologia. Intr-o tulburare psihologic, o tehnic poate juca rol de ritual terapeutic iar n alta de tehnic de intervenie specific. Definirea unei tehnici terapeutice la un moment dat ca ritual sau tehnic de intervenie specific depinde deci de impactul acesteia asupra mecanismelor etiopatogenetice specifice ale tulburrilor psihologice i psihosomatice int.

TEHNICI DE INTERVENIE COGNITIV


Termenul de cogniie circul n literatura de specialitate cu mai suri n lucrarea de fa, el desemneaz coninuturi i prelucrri multe sen Conmuturile informaionale se refer la gndurile noastre, inforIIiatlerceptii motivaii ^Reprezentri. Prelucrrile informaionale se imagini, P ^^ continuturilor informaionale guvernat de reguli. referte reguli pot frformalizate prin dubletul dac/atunci. *Dac toat lumea m evit, atunci nu merit s Prelucrare informaional: Ex. Sunt cel mai bun, toat lumea m evit etc. triesc. *Ca s fiu cel mai bun, trebuie s dau tot ce pot. (Formalizat: Dac vreau s fiu cel mai hun, arunci trebuie s dau tot ce pot). _______ Tehnicile de intervenie la nivel cognitiv se clasific n trei categorii. (I) tehnici de repjcjwOL-cagniim^ K\e vizeaz modificarea cognitiilor d^"^^ 1 ^I^A^J^l cml fie 1) Altfel spus, problema psihologic gd^crep^ntOQgrnivaJI generatoare de distres rezid n modul eronat n care subiectul interpreteaz situaiile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu ateptrile i dorinele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific^jnoduljiL care subiectul .interpreteaz, realitatea,^ rediwndjiiafirsEanta jagnitlxLsuiL. consecin distresul. , __________ . ______ ----- 7^ c, (2) tehnica reiohTarTTdTproBeme _ |T antrenamentul asertiv) ble urmresc modificarea situaiilor generatoare de riistrenanfl-JySBiSvj* din realitatea extemfiTcadrul mecanismului 1.2.9. (vezi cap.l). In acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid n-faptul c subiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate pentru a le adapta expectantelor i necesitilor lui, aceasta genernd o discrepana cognitiv ntre ce ateapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv l nva pe subiect cum^, controleze situaiile din realitate, eliminnd discrepana cognitiv i distresul asociat acesteia. _,. - . . .rs-c (3Jtehnica inoculrii stresului (SIT-stress nnoculatiqn traimngjj za. vizeaz modificarea WanismelOTjLe, coping dezadaptativ emoional, in cadrul mec^slnulunoX(veriWl). In acest caz, cauza situaiei de distres nu poate fi eliminat dar subiectul poate fi nvat cum s se adapjeze^jiiatia. respective diminund sau chiar eliminnd starea neplcut Tdistres. Aceasta se realizeaz prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative care 27

26

amplifica i menin starea de distres i asimilarea unor mecanisme de copB adaptative ce reduc distresul. n modificarea mecanismelor de copitjj utilizm, pe lng tehnici specifice -(vezi mai jos SIT), i tehnicile d restructurare cognitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, <f ntr-un context diferit. Astfel, tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n ace caz, nu modul n care subiectul percepe realitatea extern ci modul eronat care i percepe starea de distres nemodificabil. Tehnica rezolvrii d probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul de control al situaiil din realitatea extern ci modul de control i gestionare ale strii de distres. Rezumnd, ca urmare a interaciunilor dintre sistemul nost cognitiv i stimulrile din mediul intern i extern pot apare discrepant cognitve generatoare de distres. Eliminarea acestor discrepane cognitive se poate face prin modificarea celor doi factori implicai: (1) sistemul cognitiv sau (2) stimulii din mediu. Dac intervenim la nivel cognitiv pentr eliminarea discrepanei atunci utilizm tehnici de restructurare cognitiv. Dac intervenim la nivelul mediului pentru eliminarea discrepanei atunci utilizm tehnici de rezolvare de probleme i antrenament asertiv. Uneori estei imposibil eliminarea factorilor generatori ai discrepanei cognitive (ex.J moartea unei persoane apropiate poate genera o discrepan de genul urmtor:! "vreau s triasc dar ea este moart"). n acest caz, pentru a reduce stare de' distres generat de aceast discrepan nemodificabil obiectiv, se utilizeaz! tehnica innoculrii stresului. J

TEHNICI DE RESTRUCTURARE COGNITIV Prelucrrile informaionale se clasific n dou mari tipuri: descendente i ascendente. P^elucrrile^Jnformaionaledes sunti influenate de baza de cunotine a subiectului; ele sunt cognitiv penetrabile adic pot fi modificate prin tehnici de intervenie psihoterapeutic. Prelucrrile informaionale^^ascendente sunt implicate n formarea reprezentrii senzoriale a realitii interne sau externe i sunt influenate i declanate de caracteristicile fizice ale stimulilor externi sau interni; cel mai: adesea ele sunt cognitiv impenetrabbile adic nu sunt modificabile prin tehnici de intervenie cognitiv -cel puin la acest nivel al dezvoltrii la care a ajuns psihoterapia cognitiv-comportamental-. Subiectul uman n interaciunea sa cu realitatea nu este un participant pasiv, el contribuind activ la reprezentarea realitii. Aceast participare activ se realizeaz prin intermediul prelucrrilor informaionale descendente. Prelucrrile informaionale descendente influeneaz prelucrarea realitii interne sau externe n dou moduri. n primul rnd, ele contribuie mpreun cu procesele informaionale ascendente la reprezentarea lingvistic, semantic, imagistic i senzorial a realitii (ex. procesul de categorizare, 28

comportamentului i activrii fiziologice, atribuirea de etc). n al doilea rnd, procesrile descendente et flueneaz reprezentarea realitii prin prediciile pe care le genereaz pe " experienei anterioare asupra acestei realiti. Prediciile referitoare la 0dul cum trebuie s arate realitatea se concretizeaz n expectanele i redinele noastre care influeneaz modul de stocare i prelucrare ulterioar reprezentrii realitii odat formate. Dac apare o discrepan ntre reprezentarea realitii interne/ externe i expectanele, motivaia i credinele noastre actuale despre cum trebuie s arate acea realitate, atunci avem o discrepan cognitiv externa/intern care va determina modificri ale sistemului nervos vegetativ la nivel biologic cu implicaii asupra simptomatologiei psihosomatice. Interaciunea dintre modificarea fiziologic i prelucrrile informaionale implicate n discrepana cognitiv genereaz starea emoional. Dac discrepana corespunde ns cu expectanele, motivaia i credinele noastre ideale, atunci vom experienia o stare emoional pozitiv. Dac discrepana nu corespunde cu expectanele, motivaia i credinele noastre ideale, atunci vom experienia o stare emoional negativ. Lipsa discrepanei cognitive duce i ea la o stare emoional pozitiv caracterizat mai corect ca o dispoziie afectiv pozitiv dect ca o emoie intens propriu zis. n concluzie, discrepana cognitiv intern/extern se poate datora: (l)unei reprezentri eronate a realitii interne sau externe datorit unor disfuncii la nivelul proceselor informaionale ascendente i descendente implicate n reprezentarea cognitiv a realitii: (a) inferena arbitrar a unei concluzii fr a avea date suficiente, (b) generalizarea exagerat a concluziei, \ (c) procesarea selectiv a realitii, (d) stil cognitiv dihotomic, (e) exagerarea sau minimalizarea semnificaiei unor evenimente, (f) atribuiri eronate cu referire la cauza unor fenomene din realitate, (g) etichetarea neadecvat a situaiei din realitate; (2) unor expectane, motivaii i credine_jierealiste^ vis a vis de realitatea intern sau externa, caracterizate de un stil absolutist, imperativ, rigid, inflexibil, iraional (ex. "trebuie", "totdeauna", "oricnd"). Exemple: (a) dac vreau s fiu respectat, atunci trebuie s fac totul perfect, altfel sunt un ratat; (b) vreau ca totdeauna s fiu primul; (c) niciodat nu trebuie s tremur etc. Pentru eliminarea acestei discrepane cognitive se propun tehnici de restructurare cognitiv care urmresc: (1) identificarea i modificarea coninutului i proceselor y rntormaionale descendente dezadaptative implicate n reprezentarea realitii; (2) identificarea/modificarea credinelor i proceselor "rformaionale descendente care genereaz predicii dezadaptative fa de realitate precum i a motivelor refulate n dezacord cu constrngerile 29

bujrea cauzelor atn hete lingvistice

<

realitii. Altfel spus, eliminm discrepana cognitiv intern/extern (din reprezentarea realitii i modul n care subiectul se ateapt s arate realitj respectiv) fie prin modificarea modului n care subiectul i reprezin realitatea fie prin modificarea expectanelor subiectului despre cum trebuie arate realitatea respectiv. Un alt tip de discrepan este cel care apare ntre credinele noaj pe de o parte i dorinele i motivele pe care le avem pe de alt pattj discrepan cogrrrrva" intern'. In condiiile n care dorinele i motivel noastre sunt n contradicie unele cu altele (ex. conflictele atracie-atracie atracie-respingere, respingere-respingere etc.) sau cu credinele noastre i/sd normele sociale, ele vor genera un conflict care se rezolv prin represii dorinelor i motivelor care genereaz conflictul. Este mecanismul <jj instalare a nevrozelor i a altor tulburri psihice descris de psihanalu freudian i postfreudian (ex. psihanaliza eului i a supraeului). Pe scur conflictul nu apare ntre noi i realitate ci n interiorul nostru (motive) noastre sunt incompatibile unele cu altele sau motivele noastre sui incompatibile cu normele i credinele pe care le avem). Interveni terapeutic n acest caz const n identificarea i modificarea dinamicii aceti fi conflict prin identificarea i modificarea elementelor componente (moti\! refulate, norme de conduit i credine n baza crora pacientul nu accepli contientizarea motivelor, mecanismele de aprare angajate de subiect) prii tehnici de restructurare cognitiv. l~ In concluzie, tehnicile de restructurare cognitiv vizeaz modificare! coninuturilor i prelucrrilor informaionale dezadaptative contiente...] incontiente. n restructurrile cognitive avem urmtoarele etape realizate prii tehnici de intervenie terapeutic specifice: -_.-'-'""" ~~1. identificarea coninutului informaional dezadaptativ contiedj (care poate fi verbalizat de ctre subiect chiar n condiiile n care iniial el se desfura automat-ex. deprinderile); 2. modifiearea-oninutului informaional dezadaptativ contient; 3. blocareainfluenei incontiente a coninutului informaionali dezadaptativ i asimilarea coninutului informaional adaptatiy; 4. identificarea, modificarea i blocarea proceselor informaionala dezadaptative contiente (sau contientizabile) i incontiente care genereaz coninutul informaional dezadaptativ contient. Procesele informaionale incontiente pot genera att coninutuijj informaionale contiente (vezi expresiile lingvistice etc.) ct i coninutul" informaionale incontiente (vezi reprezentarea stimulilor subliminali etc.)J Procesele informaionale contiente la rndul lor pot genera att coninuturi! informaionale contiente (vezi raionamentul logic etc.) ct i coninuturi! informaionale incontiente (vezi fenomenul de amorsaj repetitiv);
30

5. identificarea, modificarea i blocarea coninutului i proceselor nformaionale dezadaptative incontiente. n funcie de diagnosticul clinic, mai precis de mecanismele cognitive identificate ca i cauze ale simptomelor, intervenia cognitiv presupune (a) etapele 1, 2, 3, 4, 5; (b) etapele 1, 2, 3, 4; (c) etapa 5. ETAPA 1 /^------- -. Tehnici de{jdentificare) a coninuturilor informaionale contiente sau contientizabile (a). Tehnica ntrebrUor^di[ee Pacientul este ntrebat direct la ce se gndete att nainte ct i atunci cnd experieniaz o stare emoional negativ. Ex.: "La ce te gndeti atunci cnd i vine ru?", "Ce i trece prin minte imediat nainte de a i se face ru?". (b). Tehnica imageriei dirijate (contraindicat n tulburri obsesivcompulsive i psihoze) Dac pacientul nu reuete s-i identifice coninuturile informaionale utiliznd prima tehnic, atunci prin tehnica imageriei dirijate pacientul este rugat s-i aminteasc i apoi s-i imagineze ct mai real o situaie generatoare de distres. Apoi se descrie ct mai acurat situaia respectiv pacientului i observm ct mai atent reaciile lui emoionale. Cnd apare reacia emoional, pacientul este ntrebat la ce se gndete n momentul respectiv. Exemplu. Pacientul: Nu pot s vorbesc n faa colegilor mei. Ori de cte ori ncerc acest lucru, m pierd i m ncurc, fcndu-m de ruine. Terapeutul: Te gndeti la ceva anume cnd se ntmpl asta? Ce i trece prin minte atunci? P: Nimic sau poate ceva ru. T: Ce anume? P: Nu pot s-mi amintesc exact. T: Bine, hai s facem un exerciiu pentru a reui s-i aminteti la ce te gndeti n momentele respective. P: O.K. T: A vrea s te relaxezi i s nchizi ochii. Acum imagineaz-i ct mai clar c te afli n faa colegilor ti, urmnd s le prezini un referat. Descrie-mi unde eti i ce se ntmpl. P: (Descrie sala de curs, colegii, catedra, materialele). M simt ca dr acu, mi vine ru, trebuie s plec de aici. T: La ce te gndeti acum? P: Cred c vor rde, i vor bate joc de mine i de prezentarea mea. 31

pleci?

T: Crezi c aceste gnduri sunt un motiv suficient s te determine (f). Tehnica inferenei terapeutice n cazul n care nu pot fi identificate clar (subiectul are sentimentul c tie dar J este greu s verbauzeze sau verbalizeaz parial) coninuturile informaionale dezadaptative ntr-o situaie int prin tehnicile prezentate anterior, atunci terapeutul, pe baza informaiilor achiziionate despre situaia int i despre reaciile subiectului, elaboreaz mpreun cu pacientul coninutul informaional dezadaptativ posibil. Aceast tehnic este una non-directiv i nu trebuie confundat cu tehnicile n care terapeutul ncearc s impun pacientului propriul punct de vedere. Exemplu, (tehnici eronate de presiune asupra pacientului pentru identificarea coninuturilor informaionale dezadaptative). P: Nu pot vorbi n faa unei clase fr s m blbi i fr s m ncurc. T: De ce? P: Nu tiu. T: Probabil te gndeti c ceilali vor rde de tine. P: Poate, nu sunt sigur. (g). Tehnica asociaiilor libere Se cere pacientului s verbalizeze toate evenimentele care i vin n minte fr nici o restricie, pornind de la amorsele prezentate de terapeut i care sunt legate de simptomatologia pacientului. Se nregistreaz aceste evenimente urmnd apoi s fie utilizate n procesul de interpretare a simptomatologiei pacientului, identificndu-se: motivele dezadaptative, componentele realitii sau structurile cognitive cu care acestea vin n conflict, mecanismele de coping pe care le angajeaz pacientul. ETAPA 2 Tehnici de dezadaptative.

P: Cred c da. (c). Tehnica jocului de rol Aceast tehnic este indicat atunci cnd: pacientul are probleme de interaciune social; pacientul nu reuete s contientizeze coninutul informaion dezadaptativ. n acest caz, terapeutul joac rolul unei persoane cu care pacientu are dificulti de relaionare, iar pacientul joac propriul rol. Aceast tehnic' l va ajuta pe pacient s-i contientizeze coninuturile informaional dezadaptative care i afecteaz performana n viaa cotidian. (d). Tehnica observrii pacientului n cursul terapiei Orice schimbare a strii emoionale este o ocazie de a chestio" pacientul cu privire la ce se gndete n momentul respectiv. (e). Tehnica nregistrrii zilnice a coninuturilor informaiona dezadaptative In acest caz, pacientul este rugat s completez formularul de mai j n perioada dintre edinele terapeutice ori de cte ori experieniaz o situat emoional negativ, avnd astfel o imagine comprehensiv i exhausti asupra coninuturilor dezadaptative ale subiectului n condiii ecologice.
SITUAIA Descrierea evenimentului extern care a declanat distresul Descrierea evenimentului intern (senzaii fizice, gnduri, imagini) care a declanat distresul TRIREA EMOIONALA CONINUTUL INFORMAIONAL DEZADAPTATIV Tipul de emoie (anxios, suprat etc.) Intensitatea emoiei pe o scal 1-100 Descriere In ce msur le considerai adevrate pe o scal 0-100 Descriere In ce msur le considerai adevrate pe o scal 0-100 n ce msur considerai adevrat coninutul informaional dezadaptativ pe o scal de la 0100 Tipul de emoie i intensitatea acesteia resimite acum

modificare

coninuturilor

informaionale

CONINUTUL INFORMAIONAL ADAPTATIV CARE AR TREBUI S NLOCUIASC CONINUTUL INFORMAIONAL DEZADAPTATIV REZULTATE

Tehnicile de modificare a coninuturilor informaionale dezadaptative n terapia cognitiv-comportamental experimental (TCCE) au fost elaborate n strns legtur cu poziia epistemologic a autorului acestor tehnici. Epistemologia este tiina care se ocup de: sursa cunotinelor noastre, existena unei realiti n afara subiectivitii noastre i mijloacele de cunoatere a ei, validitatea cunotinelor noastre. Din punct de vedere epistemologic, exist trei aspecte majore ale 'CE: (1) raionalismul; (2) empirismul; (3) constructivismul.
33

32

Raionalismul Raionalismul i are originea n Grecia Antic (Pitagora, Aristotd Platon) i n secolul XVII-XVIII (Descartes, Leibnitz, Spinoza). Nucleul tar al acestei perspective filozofice este urmtorul: sursa cunotinelor noastre este raionamentul deductiv i logi pornind de la adevruri universale independente de experienj apriori, neschimbabile, absolute; realitatea este partea stabil care se ascunde dincolo de realitii perceptuale imediate; ea poate fi cunoscut doar cu ajutorul acesto adevruri universale; cunotinele valide sunt doar acelea care sunt logic consistente 9 corespund unor standarde recunoscute de adevr, raiune. n TCC raionalismul este reprezentat de tehnicile elaborate de A. Ellis (1962). EUis consider coninuturile informaionale dezadaptativl contiente sau contientizabile (specific irrational beliefs) i procesela informaionale dezadaptative contiente sau contientizabile (irrational beliefs) rspunztoare de problemele emoionale ale subiecilor. Procesrile informaionale dezadaptative se mpart n trei categorii caracterizate de mai multe stiluri cognitive. Pattemul (1): Trebuie s dau tot ce pot n ceea ce fac i s ctig simpatia tuturor, altfel sunt o persoan care nu merit nimic; Pattemul (2): Ceilali trebuie s s m trateze cinstit i corect, altfel trebuie pedepsii; Pattemul (3): Condiiile mele de via trebuie s fie astfel organizate! nct fr mare efort i frustrare s ating toate obiectivele importante ale vieii. Aceste procesri informaionale dezadaptative genereaz coninuturi informaionale dezadaptative la interfaa cu evenimente specifice. Pentru, modificarea coninuturilor informaionale dezadaptative, Ellis a elaborai tehnici de terapie raional-emotiv. Tehnicile de terapie raional-emotiv modific coninutul! informaional dezadaptativ al pacientului ntr-o manier direct i asertiv, cerndu-i acestuia s explice raiunea i logica acestora. Pentru a putea realiza eficace o astfel de intervenie este foarte important ca terapeutul s cunoasc] foarte bine logica, retorica i teoria argumentrii (ex. erorile de raionament etc). Se insist asupra: argumentrii defectuoase n favoarea unor credine iraionale pe care o face pacientul, explicaiei eronate pe care o angajeaz pacientul fa de propriile simptome, ^ontFadiciUe din gndirea lui i premisele iraionale i absolutiste pe care le utilizeaz n prelucrarea realitii n care triete.

Exemplul 1. Tehnica analizei logice a argumentrii pacientului P: ntotdeauna trebuie s dau tot ceea ce pot n ceea ce fac. T: i se pare raional ceea ce afirmi? P:Da. T: Poi s-mi argumentezi acest lucru? P: Asta m ajut s fiu cel mai bun n tot ceea ce fac. T: M ndoiesc c ntotdeauna eti cel mai bun n ceea ce faci. P: Ai dreptate, uneori nu reuesc. T: Mai nainte mi spuneai totui c dac dai tot ceea ce poi eti cel mai bun n tot ceea ce faci. P: Poate c este exagerat s spun asta. T: Raional mi se pare c ar fi bine s fii cel mai bun doar n domeniile care te intereseaz n mod deosebit. Altfel te epuizezi. Biologic resursele noastre sunt limitate, de aceea este bine s avem grij cum le distribuim. P: Pare logic. T: Nu pare logic, este logic. i tot logic mi se pare c ar fi bine s dai tot ceea ce poi pentru a mri eficiena terapiei i a remite simptomatologia pe care o ai. P: Da, aa este Exemplul 2. Tehnica analizei explicaiei pacientului P: Insomnia mea apare din cauza depresiei pe care o am. T: De unde tii c ai depresie? P: Pi nu pot s dorm, nu am chef s fac nimic. T: Din punct de vedere logic ceea ce spui este o tautologie, fr valoare explicativ. P: Cum adic? T: Insomnia nu apare din cauza depresiei ci depresia const tocmai n insomnia pe care o ai. P: A, i atunci de ce nu pot s dorm? Ce se ntmpl de fapt? T: Urmeaz s identificm cauzele (se va arat pacientului analiza funcional) i s aplicm tratamentul adecvat. Exemplul 3. Tehnica socratic. Ea pornete de la metoda utilizat de Socrate care pentru a convinge auditoriul c anumite credine ale lor erau greite arta c din ele pot deriva gic consecine incompatibile unele cu altele. Aceasta nseamn c premisa Credina de start) era greitP: Toate lumea rde de mine i m desconsider. Nimeni nu este lnt eresat de mine. T: Ce consecine deriv de aici (Ce nseamn asta?).
35

34

P: M simt fr valoare, m simt singur i neajutorat. T: Cum te simi acum, singur? P: Pi nu, dv. suntei aici i ncercai s m ajutai. T: Dar nainte mi spuneai c nimeni nu este interesat de tine. P: Nu chiar nimeni, dar muli. T: Bun asta nseamn c totui cuiva i pas de tine. P: Da, poate. Exemplul 4. Tehnica relativizrii cunotinelor dezadaptative JEllis arat c psihopatologia este strns legat de gnduri absolut formulate n termeni de "trebuie", "oricnd", "totdeauna" etc. Ele tre" nlocuite cu termeni mai flexibili de genul "mi-ar plcea", "a dori", vrea", " de multe ori", "uneori" etc. Acest lucru are dou consecine pozit (1) crete probabilitate ca aceste gnduri s fie confirmate de realitate i se reduce probabilitatea discrepanei cognitive i (2) n condiiile n care sunt confirmate de realitate, dei produc discrepan cognitiv, ele genere triri emoionale negative constructive n raport cu cele generate de cognii absolutiste (ex. tensiune versus anxietate, suprare versus depres nemulumire versus vin, furie versus agresivitate etc). P: Viaa trebuie s fie uoar. T: De ce trebuie s fie uoar? P: Fiindc trebuie, aa este bine? T: De ce este bine? P: Aa trebuie, aa este plcut? T: Din punct de vedere logic i se pare corect argumentarea ta I ntrebrile mele? (se arat c argumentarea este invalid logic). Poate c ar mai bine s spunem ceva de genul c "mi-ar plcea sau mi-a dori ca viaa 3 fie uoar". P: Da. Asta am vrut s spun i eu. Empirismul Empirismul i are rdcinile n filozofia lui Locke, Berkeley Hume. Asumpiile fundamentale ale acestei orientri sunt: sursa cunotinelor noastre este raionamentul inductiv pornind la experiena cotidian; exist o singur realitate stabil, surs a cunotinelor noastre; cunotinele valide sunt cele care corespund realitii obiective. n TCC empirismul este reprezentat de tehnicile elaborate de Bec! (1976) i de psihologia cognitiv experimental. Ca i Ellis, Beck consider c, coninutul informaional dezadaptativ i procesrile informaional dezadaptative n reprezentarea realitii sunt sursa unor tulburri emoionald Pentru modificarea lor, Beck opteaz n favoarea unor tehnici mai pu
36

bazate pe o colaborare strns ntre terapeut i pacient n care i procesrile informaionale dezadaptative simt permanent......... r/unt?!'* r" laele din realitate avederea srhimhrii \cyr (a). Tehnica listei -isr n acest caz, subiectul este rugat ca n baza examinrii experienei sale de via s identifice i s noteze evenimentele care susin coninutul informaional dezadaptativ i evenimentele care infirm coninutul informaional dezadaptativ. Dup ce observ c lista care infirm coninutul informaional dezadaptativ este mai mare dect lista evenimentelor care-1 confirm, de obicei subiectul consider coninutul informaional dezadaptativ ca fiind fals. Aplicarea acestei tehnici este strns legat de abilitatea i experiena terapeutului, care din discuiile anterioare cu pacientul i/sau aparintorii intuiete c evenimentele care infirm coninuturile informaionale dezadaptative sunt mai numeroase dect cele care le confirm. Dac n structura coninuturilor dezadaptative apar termeni absolui ca: "trebuie", "oricnd", "orice", "oriunde", atunci tehnica are mari anse de reuit. n acest caz, chiar dac lista evenimentelor care infirm coninutul dezadaptativ nu este mai mare ca cea a evenimentelor care l confirm, cel puin ele slbesc ncrederea pacientului n credinele absolutiste de genul: "oricnd", "de fiecare dat" etc. (b). Tehnica experimentului %n acest caz, pentru a testa validitatea coninutului informaional dezadaptativ se realizeaz un miniexperiment chiar n cursul edinei. Exemplu. P: Nu m pot concentra deloc, absolut la nimic. T: Cum crezi c am putea verifica lucrul acesta? P: tiu eu, poate ncercnd s citesc ceva. T: Bine, uite, aici am ziarul de azi. Ce subiect preferi s citeti de obicei? P: mi plac seciunile economice. T: Uite, aici este un articol despre inflaie. Crezi c vei reui s citeti ceva din el? P: Nu cred, mi-e greu s m concentrez... sau poate primele rnduri. T: Bine, hai s ncercm. Citete pn cnd simi c nu te mai poi concentra deloc asupra articolului. P: (Citete ntregul articol.) Am terminat. T: Ct ai citit? P: Am citit ntregul articol. T: nainte spuneai c nu te poi concentra deloc la nimic. Cum crezi c stau lucrurile? P: Bine, am exagerat puin. De fapt nu reuesc s m concentrez la fe ' de bine ca nainte.
oninuturile

jrect;ve,

37

T: Cred c ai dreptate i pornind de la abilitile de concentrare care le ai, vom mbunti capacitatea ta de concentrare. (c). Tehnica operaionalizrii constructelor Este foarte important s operaionalizm constructele negative care subiectul i le atribuie ("Sunt un prost, incapabil, la, etc"). Aceas deoarece aceste constructe sunt de fapt etichete lingvistice care acoper mulime de comportamente. Este foarte probabil ca subiectul s i atribu aceast etichet doar n baza realitii unui numr redus de comportamente care aceast etichet le acoper ("Sunt la pentru c nu am rspuns ironii! colegilor"). Dar consecinele emoionale ale acestui construct sunt expresi ntregului spectru de comportamente pe care aceast etichet le poate acoper n principiu (ex. "Sunt la pentru c nu am rspuns ironiilor colegilor, nu a rspuns la lovituri, am prsit un prieten la greu etc"). Pentru a mpiedic acest lucru, pacientul trebuie s neleag c a fi la n cazul lui nseamn do c nu a rspuns ironiilor colegilor, i nu mai mult. (d). Tehnica reatribuirii n acest caz, coninutul informaional negativ este schimbai modificnd cauzele care au generat acest coninut prin procesul de reatribuire. Exemplu. P: Nu merit s triesc fiindc toi i bat joc de mine i nimeni nu mi apreciaz. T: Poi s-mi detaliezi? P: Uite, la serviciu de exemplu, efii mei m desconsider i aii dreptate s se comporte urt cu mine, fiindc nu sunt bun de nimic. T: Ce fel de oameni sunt efii ti? P: Sunt duri, i unii sunt bdrani. T: Cum se comport cu ceilali colegi de-ai ti? P: Unii i bat joc i de ei. T: Poate acesta este stilul lor de a se comporta urt i agresiv cu toatl lumea, n special cu tine. P: Da, poate c ai dreptate. (e). Tehnica identificrii inconsistenei logice i a contradiciilor (vezi i tehnica socratic din abordarea lui A. Ellis) Se caut a se demonstra pacientului c, coninutul informaional dezadaptativ este fals datorit inconsistenei sale logice. Exemplu. P: Cred c ntotdeauna trebuie s fiu cinstit cu prinii mei. T: De ce crezi asta? P: Mi se pare de bun sim i moral. T: Care crezi c sunt consecinele pe termen lung ale acestui comportament? P: Armonia i buna nelegere. 38

T: Ieri mi-ai spus c te-au certat i te-au pedepsit dup ce le-ai spus c ai sosit acas dup ora 23, considernd c ai vagabondat prin ora, dei tu ai fost la un cerc de poezie. P: Da, aa este. Ei nu suport gndul c a putea da admitere la filologic M-au pedepsit mai aspru dect meritam. T: Cum se mpac asta cu armonia i buna nelegere? P: (pauz). Nu tiu. T: Sigur c este bine s fii cinstit n general fr a fetiiza ns acest lucru. A fi cinstit n sens realist cred c nseamn a face mai mult bine dect ru i nu a face ntotdeauna bine. Tu ce crezi? P: Poate c ai dreptate. Puteam evita toat tevatura spunndu-le c am venit acas la ora 22. n fond, nu am fcut nimic ru. T: Cred c ar trebui s mai discutm despre relaia ntre a fi cinstit i a fi ntotdeauna cinstit ntr-un cadru mai pragmatic, lund n considerare i conceptul de responsabilitate i asumarea consecinelor comportamentelor tale. (J). Tehnica controlului contient Pacientul poate fi contientizat de ctre terapeut asupra unor tendine n prelucrarea realitii cu efecte negative asupra simptomatologiei, putndule astfel controla. n anxietate spre exemplu, pacienii au tendina de a prelucra preferenial din mediu stimulii anxiogeni. Acest pattern cognitiv duce la amplificarea simptomelor anxietii. n consecin, anxietatea astfel stimulat va favoriza din nou acel pattern cognitiv, intrndu-se astfel ntr-un cerc vicios ce amplific simptomatologia. Pacientul va fi nvat s caute intenionat i contient n mediu stimuli neutri emoional sau cu valen pozitiv, ca o contrapondere la tendina lui automat de a selecta n special stimuli anxiogeni. Aceti stimuli urmeaz s fie prelucrai n continuare preferenial. (g). Tehnica costurilor i beneficiilor Pacientului i se cere s fac o list cu costurile i beneficiile pe care cogniiile dezadaptative i le aduc. Aici experiena i pregtire terapeutului sunt decisive n a scoate n eviden dezavantajele pe care cogniiile subiectului le presupun sub aspectul relaiilor cu ceilali, al tririlor emoionale, autocontrolului comportamental etc. Constructivismul Constructivismul i are rdcinile n filozofia kantian i neokantian i mai recent n scrierile lui Poppers, Campbell, Piaget, Kelly, Goodman, Kuhn etc. Asumpiile sale fundamentale sunt: sursa cunotinelor noastre este capacitatea simbolic i imaginativ a subiectului uman; cunotinele sunt mai degrab inventate dect descoperite. Nu conteaz att valoarea lor de adevr, 39

ct mai ales valoarea lor adaptativ pentru subiect, (it does not ha to be true to be useful - vezi religia); nu exist o singur realitate stabil, absolut, ci fiecare om construiete propria sa realitate. n terapia cognitiv-comportamental, constructivismul acreditea ideea c tulburrile emoionale sunt expresia faptului c sistemul cunotine al subiectului nu mai este adaptativ. n consecin, terapeu' trebuie s faciliteze pacientului restructurarea sistemului de cunotine pr construcia unuia nou, adaptativ n cadrul unei relaii terapeutice cald stabile, securizante. Tehnici de modificare constructiviste Aceste tehnici au urmtoarele caracteristici: sunt mai mult creative dect corective; nu se atac direct coninutul informaional dezadaptativ, ci pacientul este ajutat s neleag faptul c acesta era adaptativ pentni o anumit etap a vieii sale, dar acum este necesar elaborarea unui1 coninut informaional nou, care s asigure adaptarea la noile condiiq de via; terapeutul asist pacientul n gsirea unei noi perspective asupra realitii (trecute, prezente i viitoare), a unei noi identiti care chiarj dac nu este valid, corect, este adaptativ pentru subiect n condiiile sale de via. Aici pot fi enumerate tehnicile dinamice iumanile (separate ns de angajamentul lor teoretic) ca: interpretarea, analiza viselor, asociaiile libere, congruena, acceptarea necondiionat, empatia, experienierea unorj noi triri emoionale etc. Exemplificm aceste tehnici prin tehnica interpretrii viselor ^ tehnica jocului de rol n condiii ecologice. (a). Tehnica interpretrii viselor Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n minte prin asociaii libere, de la temele discutate n terapie se trece la analiza viselor pe car acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic. Tehnica interpretrii viselor angajeaz urmtorul algoritm. (1). Pacientul este pus s-i povesteasc visul. Terapeutul noteaz temele visului, evenimentele n ordinea prezentat de pacient. De asemenea este atent la emoiile expereniate de pacient n cursul povestirii i legtura lor cu temele expuse, relaiile spaiale care pot semnifica relaii interpersonale.

(2). Pornind de la evenimentele relatate (coninutul manifest), lentul este rugat s fac asociaii libere adunndu-se treptat un volum mare deCinformaii (coninut latent). (3). Pe baza materialului obinut, terapeutul ofer o interpretare a visului i/sau a repetrii sale ce pune n legtur n fapt coninutul manifest cu coninutul latent. Eficiena tehnici depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilitatea i gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxientiznd pacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe care l experieniaz subiectul n raport cu apariia i semnificaia visului oenereaz anxietate anticipativ care n fapt menine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea anxietii anticipative i n consecin reducerea frecvenei repetrii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpretrii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adevrat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacientului. (b). Tehnica jocului de rol n condiii ecologice n acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c acesta timp de o sptmn trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient, rol opus modului su cotidian de a se comporta. Acest lucru are dou consecine pozitive pentru demersul terapeutic. n primul rnd, va apare o disonan cognitiv ntre comportamentul nou i credinele anterioare ale subiectului. Or, noi tim din cercetrile de psihologie social (Festinger, 1957) c n acest caz de disonan neforat normele se schimb pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modific astfel cogniiile dezadaptative ale pacientului. In al doilea rnd pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul su anterior de relaionare cu mediul i de a experienia alte modaliti de relaionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi pe care pacientul s-1 accepte i s-1 implementeze experimental n viaa cotidian. n concluzie, odat identificate coninuturile informaionale dezadaptative, ele trebuie modificate. Modificarea lor se realizeaz prin tehnici specifice dintre care unele sunt extrem de directe, logice i Provocative (vezi Ellis, 1962), unele sunt directe i stimulative pentru pacient \ eck, 1976) iar altele sunt nondirective (vezi constructivismul). Alegerea 'Purilor de tehnici folosite depinde de caracteristicile pacienilor i patologia acestora.

40

41

Tehnicile tip Ellis sunt indicate pentru: pacieni nclinai spre tiinele exacte, care respect autoritate argumentaia logic (ex. profesori, soldai, manageri etc); persoane adulte cu diverse forme de psihopatologie n cf cogniiile absolutiste sunt cauza principal. Tehnicile tip Beck sunt indicate pentru: aduli, adolesceni; tulburri emoionale uoare, anxietate, depresie, schizofreni Tehnicile constructiviste sunt indicate pentru: tulburri emoionale uoare; pacieni creativi, nclinai spre art i tiine socio-umane; aduli, persoane n vrst. In urma acestor tehnici de modificare a coninuturilor informaional dezadaptative, pacientul realizeaz c aceste coninuturi informaionale suq false sau dezadaptative. Dei la nivel contient ei recunosc acest lucru, totu aceste coninuturi informaionale continu s influeneze incontieflj comportamentul, cogniiile i emoiile noastre. n consecin, este necesari elaborarea unor tehnici de blocare a influenei incontiente a informaiiloj false asupra comportamentului.

ETAPA 3

Tehnici de blocare a influenei informaiilor false asupri comportamentului (tehnici de control al contaminrii psihologice) Informaia fals este o prezen ubicu n viaa noastr. Impactul ei asupra prelucrrilor informaionale duce la comportamente dezaptative. Dei contient declarm c o informaie fals int nu ne va influena comportamentul, cercetrile arat c aceasta biaseaz deciziile i! comportamentul nostru prin mecanisme incontiente, implicite, care violeaz hotrrile contiente i voluntare anterioare (Johnson, 1994). Se ajunge astfel la decizii eronate i comportamente dezaptative. Acesta este fenomenul de contaminare psihologic. n consecin, elaborarea unor tehnici de blocare a influenei informaiei false asupra comportamentului are o relevan pragmatic evident. Aceasta mai ales n practica clinic psihoterapeutic i; n practica juridic. Aa cum am mai amintit anterior, n psihoterapia modern studiile de1 metaanaliz situau orientarea cognitiv-comportamental pe primul loc n ceea ce privete eficiena tratamentului (Smith, Glasi i Miller, 1980; Andrews \ Harvey, 1981). Se consider c orice simptom este determinat de prelucrrile informaionale subiacente i meninut de ntririle din mediu. Tehnicile cognitiv-comportamentale pentru restructurarea prelucrrilor informaionale dezaptative au rolul (a) de a identifica cogniiile

dezadaptative care susin simptomul i (b) de a le neutraliza i a le nlocui cu niii adecvate ce susin comportamente adaptative. Problema apare atunci nd, dei subiectul recunoate caracterul eronat al cogniiilor sale, aceste cogn'iii continu s-i influeneze comportamentul i deciziile prin mecanisme incontiente implicite (Lewitcki, 1986; Johnson, 1994). Aceasta duce la dificulti n asimilarea cogniiilor i comportamentelor adaptative, precum i la meninerea simptomatologiei. Este evident deci necesitatea elaborrii unor tehnici cognitiv-comportamentale de blocare a influenei informaiei false asupra comportamentului. n tiina modern, orice aplicaie practic de anvergur este precedat de o cercetare fundamental riguroas, exprimat ntr-un nucleu de date teoretico-experimentale cu valene euristice. Cercetrile noastre anterioare asupra memoriei implicite i asupra uitrii intenionate (David, 1996) coroborate cu date din literatura de specialitate (Jacoby, 1991; Johnsos, 1994; Miclea, 1994) s-au concretizat n urmtorul nucleu de rezultate experimentale: informaia fals referitoare spre exemplu la o persoan X sau la un eveniment se afl de cele mai multe ori n memorie interconectat cu informaia adevrat referitoare la persoana sau evenimentul respectiv, formnd o schem cognitiv comun; amorsarea informaiei adevrate activeaz i informaia fals cu care aceasta este interconectat, putnd apare astfel decizii i evaluri eronate; cu ct cantitatea de informaie fals este mai mare, cu att impactul ei asupra comportamentului este mai probabil. Altfel spus, dac vrei s manipulezi un om ofer-i ct mai mult informaie fals fr s-i pui problema faptului c el tie c e fals; aceasta se va exprima n comportamentul implicit, incontient. Influena informaiei false poate fi blocat prin (a) contientizarea influenei pe care ea o induce asupra comportamentului i (b) prin inhibarea sau dezactivarea acesteia. Pornind de la acest nucleu de rezultate teoretico-experimentale, am elaborat urmtoarele tehnici cognitiv-comportamentale de blocare a influenei informaiei false sau dezadaptative asupra comportamentului. Le prezentm ln cele ce urmeaz ntr-o form schematic, prezentarea i analiza lor detaliata 51 riguroas urmnd a fi fcut n lucrarea de doctorat a autorului. " (a). Tehnica anticiprii raionale . Prin aceast tehnic se ncearc anticiparea influenelor pe care rrnaia fals le-ar putea induce n comportamentul nostru. Odat . ntientizate aceste influene, ele pot fi blocate. Astfel spus, influena contient devine contientizat i prin aceasta evitat. Aceast tehnic se P 'c cu succes n psihoterapie, unde cogniiile dezadaptative i posibilul lor
43

impact incontient asupra comportamentului pot fi circumscrise relativ rj n edine (sau pri ale acestora) special dedicate acestui obiectiv. Exemplu. T: Acum mi spui c eti convins de faptul c viaa merit trit, n urm cu cteva sptmni susineai contrariul. P: Acum vd lucrurile altfel. T: Presupunnd c nu i-ai fi schimbat perspectiva, cum te-4 comportat astzi? P: (pacientul mpreun cu terapeutul anticip aceste comportam pentru situaia prezent i pentru situaii ipotetice viitoare; <x contientizate, aceste comportamente pot fi prevenite). (b). Tehnica restructurrii globale (mai indicat sub hipnoz) Ea se bazeaz pe cercetri riguroase realizate n ultimii ani uitrii intenionate specifice i globale (Johnson, 1994). n acest caz, se cere spre exemplu pacienilor sau clienilor s intenionat (prin instrucia uitrii intenionate globale) ntreaga informaie de o persoan X sau fa de propria persoan, adic att informaia fals c: informaia adevrat. Ca urmare a acestei instrucii, schema cognl referitoare la persoana n cauz va fi inhibat. Apoi, se ofer/se ia n considerare din nou doar informaia adev*' despre persoana X/propria persoan, crendu-se astfel o reprezen cognitiv nou ce conine doar informaie adevrat i care va putea sus:J decizii i evaluri corecte care privesc aceast persoan sau propria perso" aceast etap este mai indicat a se face sub hipnoz sau pe fond de relaxare Exemplu. (n etapele finale ale terapiei). T: Rezumnd discuiile noastre din edinele anterioare, haij reconstruim propria ta imagine i personalitate punnd la un loc descrierildj care i le-ai fcut pe parcursul edinelor avute. P: (pacientul trece n revist mpreun cu terapeutul descriefi! fcute att cele pozitive ct i cele negative). T: Acum vreau s-i propun urmtorul exerciiu imagistic: hai s spunem (imaginm) c le uitm pe toate, ca i cum nu ar fi existat. Le uf (Pauz). i acum s reconstruim propria-i imagine doar din atributf corecte. O imagine nou, un om nou. (Terapeutul i pacientul reiau analizeaz doar atributele corecte i pozitive; pacientul le repet pe fiecare mai multe ori). (c). Tehnica informaiilor alternative i incompatibile In acest caz, pentru a evita influena informaiilor false asupi comportamentului, subiectului i se d comanda de uitare inteniona specific cu referire la aceast informaie, dublat de oferirea unor informat" adevrate i incompatibile cu informaia fals. Informaia alternativ
44

compatibil cu informaia fals va inhiba prin inhibiie lateral informaia Is blocnd astfel impactul acesteia asupra comportamentului subiectului. Exemplu. P: Nu m pot concentra deloc, absolut la nimic. T: Cum crezi c am putea verifica lucrul acesta? P: tiu eu? poate ncercnd s citesc ceva. T: Bine, uite, aici am un ziar de azi. Ce subiect preferi s citeti de bicei? P: mi plac seciunile economice. T: Uite, aici este un articol despre inflaie. Crezi c vei reui s ieti ceva din el? P: Nu cred, mi-e greu s m concentrez... sau poate primele rnduri. T: Bine, hai s ncercm. Citete pn cnd simi c nu te mai poi concentra deloc asupra articolului. P: (Citete ntregul articol.) Am terminat. T: Ct ai citit? P: Am citit ntregul articol. T: nainte spuneai c nu te poi concentra deloc, la nimic. Cum crezi c stau lucrurile? P: Bine, am exagerat puin. De fapt nu reuesc s m concentrez la fel de bine ca nainte. T: Cred c ai dreptate i pornind de la abilitile de concentrare pe care le ai, vom mbunti capacitatea ta de concentrare. Altfel spus, este fals c nu te poi concentra absolut deloc. n anumite situaii, cnd eti suficient de interesat i odihnit, te concentrezi perfect pe termen scurt. Deci, n anumite condiii te concentrezi foarte bine. Tehnicile cognitiv-comportamentale prezentate i descrise sumar mai sus sunt expresia unor cercetri teoretice de laborator de vrf. Ele au o eficien practic considerabil, probat experimental (David, tez de doctorat) i n practica clinic a autorului cu referire la atacul de panic i fobiile simple. Primele rezultate obinute n cadrul unui program mai amplu ce i propune evaluarea riguroas (a), a fundamentrii teoretice ce st la baza lor (realizat prin studii de laborator) i (b). a eficienei lor clinice n comparaie cu tratamentele clasice, utiliznd designuri experimentale riguroase cu un singur subiect i/sau designuri multifactoriale, susin afirmaia ca > integrate tratamentelor cognitiv-comportamentale clasice sporesc semnificativ eficiena acestora (David, tez de doctorat). Integrarea i apucarea lor n cadrul psihoterapiei se face n momentul cnd subiectul contientizeaz caracterul eronat i dezadaptativ al cogniiilor i Corn Portamentelor sale anterioare i l pregtim pentru asimilarea unui stil ognitiv i a unor comportamente adaptative. Aplicarea acestor tehnici va f av --------..^^;0 riza asimilarea comportamentelor adaptative.
45

rin: Procesele informaionale contiente sunt cele care gener^ con coninuturi informaionale dezadaptative n situaii specifice. Ele au un de c generalitate mult mai mare dect coninuturile informaiol dezadaptative. Identificarea proceselor informaionale contiente se fac ultimele etape ale terapiei printr-un proces de generalizare inductiv pori de la coninuturile goritminformaionale dezadaptative identificate pn atunci cursul terapiei i TEHNICA REZOLVRII DE PROBLEME I Jtfsituaiile n care aceste coninuturi informaionale apari formalizare cu ANTRENAMENTULASERTIV problematice ajutorul regulii dac/atunci. Sunt utilizate pentru a modifica , rezol n cadrul Dac subiectul le consider eronate, este foarte bine, aplicndu-sd Onoare div^ * ** &*,*** ^ pe continuare tehnicile descrise n etapa 3. Dac le consider adevrate, atu ecanismulu! 1.2.9. (vezi ^.J1^ soluiilor adecvate. trebuie realizat modificarea lor. Modificarea acestor procese informaiol dezadaptative contiente se face prin aceleai tehnici ca i n cal coninuturilor informaionale dezadaptative (vezi etapa 2). Ori( modificarea lor este uurat de faptul c, coninutul informaional care e| expresia lor a fost deja modificat.

ETAPA 4 Tehnici de identificare i modificare a proceselor informaii contiente sau contientizabile

(5) atacarea

coninuturilor si procesrilor informaionale incontiente ^ifirare identice cu cele prezentate n cazul ' Siuc/^ortforrnaiou.ie cliente - -

^^^^Sfc^o.--*:

ETAPA 5 Tehnici de identificare i modificare a coninuturilor procesrilor informaionale dezadaptative incontiente Neputnd fi contientizate i verbalizate, aceste coninuturi procesri informaionale dezadaptative nu pot fi modificate n mod direct. Eli pot fi ns modificate indirect prin modificarea direct a outputurilor comportamentale i fiziologice. Astfel, tehnicile de intervenie la nrfl comportamental (ex. tehnici operante) i tehnicile de intervenie la niva biologic (flooding, relaxare) modific indirect coninutul prelucrrile^ informaionale dezadaptative (vezi capitolele 3 i 4). Cercetrile recente n psihologia cognitiv sugereaz un posibt algoritm pentru intervenia direct asupra coninuturilor i procesri^B informaionale dezadaptative incontiente: (1) analiza atent a inputului - a situaiilor externe i interne c determin tulburarea emoional; (2) analiza atent a outputului comportamental, fiziologic M subiectiv al coninuturilor i procesrilor informaionale dezadaptatnj incontiente; (3) analiza detaliat a relaiei ntre (1) i (2), indicat chiar n situai ecologice; (4) inferena coninuturilor i procesrilor informaional incontiente ce mediaz relaia ntre (1) i (2); 46

sensul c ea ghideaz g Etapele tehnicii i identificarea problemei - Uare esic tnv ----- _ t pus i corect identificat este pe jumtate rezolvat n sensul c ea sugereaz locul unde trebuie s cutm soluiile; stabilirea scopurilor - Ce urmeaz s fac, cum doresc s stea lucrurile? generarea soluiilor alternative - Ce pot face pentru a-mi atinge scopurile? n prima faz se genereaz necritic un numr ct mai mare de soluii. Apoi se analizeaz soluiile propuse i se selecteaz cele care sunt realiste i au valene ecologice;

" . considerarea cornecin/elor- Ce s-ar -se costurile i asta' Fiecare soluie este discutata stabilmou urmtoarea ca reia ntregul ierarhie. In cazul n care nici o soluie nu a funcionat se reia ntregul p, f, terarnizate , funcie de ,oare *r f-^ f 70 " ' Ac oenerare a soluiilor i joc de rol pentru a pregti subiectul in vederea imp soluia, se trece ii n care *w i proces insistndu-se mai mult evaluare V lUlivuv. ---------; la ncercarea altei soluii asupra fazei de generare de pregtire a implementrii lor ecologice. 47

r putea ntmpla dac a face

coninutul povestit (c) s fie verificabil (dar greu verificabil n cazul n care este fals). Cum transmii un mesaj critic- Mesajul s fie impersonal, Etapele antrenamentului asertiv sunt descrise n cele ce urmeaz (1) Examineaz modul n care interacionezi cu ceilali. Ex constructiv, precedat de mesaje pozitive. Ex. Un pacient ntrzie nejustificat situaii n care ar trebui s te compori mai asertiv? Ai uneori opinii la edina terapeutic. Mesaj critic corect: "E bine c i-ai realizat sarcinile sentimente pe care le ascunzi deoarece i-e team de ceea ce s-ar ntrrJ date edina trecut dar faptul c ai ntrziat astzi m pune n ncurctur: s dac le-ai exprima? i se ntmpl uneori s-i lai calmul la o parte i si ncepem edina cu ntrziere dereglnd tot programul meu sau s amnm manifeti agresiv fa de ceilali? Ar fi util s pstrezi un jurnal n care ntlnirea. Atept ca data viitoare s soseti la timp, acum hai s ncepem". notezi situaiile n care te-ai comportat timid, cele n care ai reacionat agre ^gca| critic incorect: "Ce s-a ntmplat? Te atept de o jumtate de or. Eti i cele n care ai acionat asertiv. neserios. Bun, hai s ncepem". (2) Selecteaz situaiile n care ar fi mai util s te compori asertl (5) Observ unul sau mai multe modele care se comport n mod Poi include situaiile n care te-ai comportat excesiv de politicos, i-ai cerut asertiv. Studiaz modul lor de abordare verbal i non-verbal n situaiile n mod exagerat scuze, ai fost timid sau ai permis s i se traseze sarcini prj care tu ai dificulti. Compar consecinele comportamentului lor cu cele ale care s-a profitat de tine, trind n acelai timp sentimente de furie, jen, teai comportamentului tu. Dac este posibil, discut cu ei modul lor de de ceilali sau autocritic pentru lipsa curajului de a-i exprima proprii! comportament i sentimentele pe care le au datorit acestuia. opinii. De asemenea este necesar intervenia i n cazul situaiilor n care ti (6) F o list cu mai multe variante de comportament asertiv ai exprimat extrem de agresiv sau nu ai inut seama de drepturile celorlali. folositoare n diverse situaii. (3) Concentreaz-te pe un anumit incident din trecut. nchide ocl i (7) nchide ochii i imagineaz-te pe tine nsui utiliznd fiecare imagineaz-i ct mai viu detaliile, inclusiv ceea ce ai spus tu i ceai dintre variantele de mai sus, gndindu-te i n ce situaii pot fi folosite, persoan, precum i ceea ce ai simit n acel moment i dup aceea. precum i ce consecine ar avea. Selecteaz o alternativ sau o combinaie de (4) Examineaz i apoi noteaz pe o hrtie caracteristii alternative care crezi c ar fi cea mai eficient pentru tine. Exerseaz aceast urmtoarelor elemente ale comportamentului tu: variant n imaginar pn cnd te simi sigur i eti convins c va funciona. contactul vizual: te-ai uitat direct la acea persoan, ai inut priv (8) Practic jocul de rol pentru alternativa aleas mpreun cu n pmnt sau ai avut o privire fix, ostil? altcineva: un prieten sau un consilier care s-i ofere i feed-back n legtur gestica: trebuie s sublinieze n mod eficient mesajul. Ges cu comportamentul tu. Modific secvenele pe care le consideri timide, dezordonate sugereaz nervozitate, n timp ce alte gesturi pot sug( agresive sau caraghioase pn te simi confortabil cu propriul comportament. timiditate (unele micri stereotipe, ca de exemplu frecarea minilor); Compar-1 cu caracteristicile generale ale unui comportament asertiv, postura corpului: cea mai indicat este poziia frontal, pos prezentate la punctul (4). vertical a capului i o distan potrivit fa de interlocutor; (9) Repet paii (7) i (8) pn i dezvoli o manier asertiv de volumul i tonul vocii: pentru a sublinia importana mesajului, e: interaciune cu ceilali, un mod de comportament despre care crezi c te va necesar un volum normal pentru conversaie i un ton hotrt; fluena vorbirii: mesajul s fie exprimat clar i rar; ajuta cel mai bine. timpul scurs ntre producerea incidentului analizat i apari, (10) Utilizeaz alternativa aleas ntr-o situaie din viaa real. Este reaciei tale: n general exprimrile spontane sunt cele mai indicate, anumite normal s existe o anumit anxietate la prima ncercare de a fi asertiv. Dac situaii trebuie rezolvate dup un timp mai lung (de exemp corectarea unei nc i-e team s te compori asertiv, repet paii (5)-(8). Pentru acele declaraii eronate a efului este mai bine s se fac ntre pal ochi, dect n faa Persoane (puine la numr) care nu reuesc s-i dezvolte sigurana necesar grupului cruia el i face respectiva declaraie); Pentru a ncerca s devin asertive, este indicat consilierea de ctre un coninutul mesajului: dac acesta a fost asertiv, agresiv sau no | Prfesionist. asertiv; (11) Reflect la rezultatele efortului tu. Gndete-te la credibilitatea mesajului. Pentru a fi credibil, un mesaj (adevr: sau racteristicile verbale i non-verbale ale comportamentului asertiv prezentate fals) trebuie s conin: (a) ct mai multe detalii fizice (b) ct mai muli Punctul (4). Care componente ale rspunsului tu au fost asertive, agresive implicare emoional care se refer att la coninutul evenimentelor povestit! ,u non-asertive? Care au fost consecinele comportamentului tu? Cum te-ai ct i la emoiile resimite de povestitor n cursul povestiri legate a it dup ce ai ncercat acest nou tip de interaciune? 48 49

(12) Ateapt-te la un anumit succes dup aceste prime eforturi, nu la o satisfacie personal complet. Exprimarea propriei personalit interaciunea eficient cu ceilali sunt procese de nvare continu. TEHNICA DE INOCULAREA STRESULUI (SIT) In sens larg, se refer la modificarea mecanismelor de cop dezadaptativ-focalizat pe problem sau pe starea subiectiv a subiecilor-, sens tare (restrns), se refer la modificarea mecanismelor de cop;1 dezadaptativ-focalizat pe starea subiectiv (emoional) a subiecilor. Deorej n sens larg SIT include majoritatea tehnicilor de psihoterapie care n aceasj lucrare sunt tratate pe categorii diferite, vom aborda n continuare sensul s restrns. Considerm SIT ca o categorie bine circumscris de tehnici c intervenie ce vizeaz ajustarea subiectului la o stare subiectiv negativ (ej starea de distres) n care factorii interni sau externi care au declanat-o nu p< fi schimbai. Se realizeaz prin achiziionarea de mecanisme de copin cognitiv, comportamental i fiziologic eficiente i prin pregtire pentru ne situaii stresante. SIT determin modificri la nivelul 10.9. (vezi cap. 1). Tehnica de inoculare a stresului utilizeaz: (1) tehnici de restructurare cognitiv care modific modul cogniti' dezadaptativ de ajustare la stres (ex. negaia i represia dezadaptative genernd coping cognitiv adaptativ (vezi capitolul 2). Se observ c obiecta tehnicilor de restructurare cognitiv poate fi att modul dezadaptativ n can subiectul prelucreaz realitatea extern ct i modul dezadaptativ n cal subiectul i interpreteaz propria starea subiectiv (coping cognita dezadaptativ); (2) tehnici de rezolvare de probleme i antrenamentul asertiv carej genereaz coping cognitiv adaptativ (vezi capitolul 2 cu deosebirea ca problema extern este reprezentat aici de starea subiectiv). n acest cal tehnicile de rezolvare de probleme nu vizeaz o situaie extern ci o stare! subiectiv negativ (coping cognitiv dezadaptativ); (3) tehnici de modificare comportamental care genereaz copinl comportamental adaptativ (vezi capitolul 3); (4) tehnici de relaxare care genereaz coping fiziologic adaptaii (vezi capitolul 4); (5) tehnici de autodialog care genereaz coping cognitiv adaptativ. I Tehnica de autodialog presupune urmtoarele: analiza situaiei de distres i starea subiectiv declanat dl aceasta; identificarea i analiza autodialogului negativ (Ex.: "sunt ui prost, nu voi reui, acum m pierd, n-am s fac fa, sunt foarft stresat" etc); 50

blocarea acestui autodialog (vezi capitolul 3 - tehnica "Stop thinking") i nlocuirea lui cu un autodialog pozitiv ("sunt bun, voi reui, tiu c pot, O.K., sunt puin stresat" etc.) cu autontriri ("bravo", "continu aa", "eti bun"); generalizarea tehnicii n cazul unei situaii de distres ipotetice. Etapele tehnicii de inoculare a stresului: identificarea situaiei de distres i starea subiectiv declanat de aceasta (ex. cataclism, moartea unei persoane apropiate); analiza mecanismelor de coping dezadaptativ i a consecinele lor; se insist att asupra costurilor ct i asupra beneficiilor mecanismelor de coping dezadaptativ. Uneori mecanismele de coping sunt mai greu de identificat i de analizat deoarece ele sau funcia lor sunt incontiente i n consecin subiectul le neag existena. n acest caz ele pot fi mai uor contientizate i analizate pe un fond de relaie terapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen din parte terapeutului ctre pacient; nlocuirea mecanismelor de coping dezadaptativ cu mecanisme de coping adaptativ prin tehnici specifice; aceste mecanisme de copind- adaptativ trebuie s fie incompatibile cu mecanismele de copirig dezadaptativ, s fie acceptate de pacient i s aduc aproximativ aceleai beneficii ca i mecanismele de coping dezadaptativ; evaluare; confruntarea cu distresul n noile condiii (consecinele lor); dac confruntarea este eficient, generalizarea strategiilor n cazul unei noi situaii stresante posibile.

51

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


Andrews, G., & Harvey, P. (1981). Does psychotherapy benefit neur, patients? A reanalysis ofthe Smith, Glass, and Miller data, Archi / ofGeneral Psychiatry, 36, 1203-1208. Befcfc, A-^T. (T976). Cognitive therapy and the emotionaal disorders, I.U Ne\-YorE>^ , Da vid, D. (1996). Memoria implicit; clarificri teoretico-metodologicel implicaii practice,%udia nr. 1-2. Ellis, A. (1962). Reason andemotion in psychotherapy, L.S., New-York. Jacoby, L. (1991). A Process Dissociation Framework: Separating AutomaX from Intenional Uses of Memory, Journal of Memory and Langual 30,513-514. Johnson, M. H. (1994). Process of successful intenional forgettim Psychological Bulletin, 2, 274-292. Kuhn, Th. (1976). Structura revoluiilor tiinifice, Bucureti, Editu tiinific i Enciclopedic. Lewitcki, P. (1986). Nonconscious social Information processing, Academ Press,San Diego. Miclea, M. (1994). Psihologie cognitiv, Cluj, Editura Gloria. Miclea, M. (1996). Repression as Successfid Intenional Forgetting, Cognii Creier Comportament, nr.2. Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefiM psychotherapy, Baltimore, MD: John Hopkins University Press.

Capitolul 3 TEHNICI DE INTER VENIE LA NIVEL COMPORTAMENTAL


- Dan DA VID Chapter 3 is entitled "Intervention techniques at behavioral Level". In this chapter, we present in detaisspecific operant techniques for modifying operant behavior: (a) techniques for accelerating operant behavior and (b) techniques for decelerating operant behavior. In each case we offer clinical case examples from both our own clinical practice and from literature. Key words: operant behavior, behavioral therapy. Cuvinte cheie: comportament operant, terapie comportamental. n acest context, nelegem prin comportament acele reacii ale organismului observabile i msurabile care au fost nvate n cursul dezvoltrii ontogenetice (ex. scrisul, mersul, lovirea altei persoane, etccomportamente operante). Spre deosebire de behaviorismul clasic, nu includem aici acele reacii ale organismului observabile i msurabile care sunt nnscute (reflexe necondiionate, modificri ale sistemului nervos vegetativ-comportamente respondente) i n cazul crora nvarea are loc doar n sensul creterii spectrului de stimuli care le pot declana (ex. condiionarea clasic). Intervenia la nivel comportamental vizeaz modificri n mecanismul 1.2.9. i 10.9. (vezi cap.l) i este ghidat de dou legi importante. -i Regula 1 precizeaz c orice comportament este determinat de tecedente: (1) stimuli externi; (2) stimuli interni - modificri fiziologice i /?wect've; (3) prelucrri informaionale i este meninut de consecinele sale: ) ntriri pozitive; (2) ntriri negative; (3) pedepse. Pentru a modifica un- mportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i nsecinelor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este erminat de procesri informaionale amorsate de stimuli externi sau interni este meninut de consecinele sale.
53

52

Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea comportament este natural i automat nsoit de decelerarea jei accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie ns de multe ori urmi o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nsoit de acceler unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie aib urmtoarele caracteristici (Catania i Brigham, 1987): s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A; s aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ A; s fie adaptativ. Se observ c dac am rmne doar la tendina natural de a acceli A* n loc de B, nu am respecta cu certitudine dect prima condiie a ui schimbri eficace de comportament (s fie incompatibil cu A) ceea ce ar n ca intervenia terapeutic s nu-i aib rostul (Shank i Shaffer, 1984). Exemplu. (1). comportamentul A: fumeaz Acest comportament are urmtoarele beneficii: elimin anxietatea stresul, atrage atenia i stima celorlali etc. (2). comportamentul A *: nu fumeaz Acest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar j are aceleai beneficii ca A (ex. nu i reduce anxietatea). (3). comportamentul B: face sport, alearg Acest comportament este incompatibil cu A (este greu s alergi ii fumezi n acelai timp), este adaptativ, are aceleai beneficii ca i A (redu stresul i anxietatea, atrage atenia i stima celorlali). Antecedentele comportamentului Stimulii externi reprezint orice din afara organismului ca influeneaz activitatea analizatorilor (ex. spot luminos, situaie complex sal de curs etc). Stimulii interni se refer la modificrile biologice, subiective ca sunt prelucrate informaional cu ajutorul analizatorilor (aspectele subiectiv sunt prelucrate indirect prin intermediul etichetei lor lingvistice). Prelucrrile informaionale se refer la orice transformare informaiilor guvernat de reguli. Un loc important n cadrul procesrii) informaionale antecedente ale comportamentului l ocup prelucrri stimulilor externi sau interni. Outputul lor (reprezentarea cognitiv stimulilor i a contextului fizic dat) conduce la alte procesri informaiona care genereaz expectane. Expectanele ne spun la ce s ne atept efectund un anumit comportament n contextul fizic dat. De asemenea, u rol important n antecedente l au prelucrrile informaionale care ne spi cum s facem un comportament dorit (cunotinele procedurale) i cogniii

eferitoare

la autoevaluarea pe care i-o--face pacientul (sunt n stare s fac cest comportament?). Rezumnd, prerechizitele pentru a efectua un comportament int onstau n: (1) stimuli care amorseaz (2) prelucrri informaionale referitoare . (a) cum se face comportamentul respectiv - cum?; (b) expectanele despre onsecinele comportamentului, altfel spus aspectul motivaional - de ce s-1 ac9; (c) autoevaluare - sunt n stare s fac comportamentul? Cu alte cuvinte, "acem un anume comportament deoarece stimulii din mediul intern i extern e amorseaz prelucrrile informaionale care se refer la faptul c (1) tim s facem comportamentul i (2) vrem s-1 facem deoarece ne va aduce onsecine pozitive i (3) considerm c suntem n stare s facem acel omportament. Dup ce generm acest comportament, l vom menine doar ac consecinele sale vor confirma anticiprile i ateptrile din antecedente. Consecinele comportamentului ntrirea este o consecin a comportamentului care influeneaz robabilitatea acestuia de a fi continuat. ntrirea poate fi pozitiv sau egativ. ntrirea pozitiv se refer la ceva care adugat unui comportament, dic fcut contingent cu el, crete probabilitatea de a fi continuat. Exemplu: fac un comportament pentru a obine o sum de bani, un cadou etc. ntrirea negativ se refer la faptul c fac un comportament pentru a evita ceva neplcut. Exemplu: mi fac leciile pentru a nu fi pedepsit, fac curat pentru a nu fi certat de prini. Pedeapsa este o consecin a comportamentelor care scade probabilitatea acestuia de a fi continuat. Exemplu: "nu mai vorbesc n clas jpentru c data trecut cnd am fcut acest lucru am fost pedepsit i mi s-a pus o absen nemotivat". Tipuri de ntriri pozitive: obiecte materiale: bani, jucrii, cadouri; activitate: m joc cu jucria preferat, m pot uita la TV; sociale: atenie, laud, apelare, zmbet etc; feed-back: informaii despre propriul comportament; simbolice: bani, jetoane cu valoare de schimb (sunt utilizate n tulburrile severe deoarece au un rol important n socializarea subiectului). Identificarea ntririlor ntrebarea direct "ce i place mai mult?", "ce obiecte te atrag?", "ce i-ai dori?" Selectarea de ctre pacieni, din liste standardizate de ntriri, a celor care li se potrivesc. 55

Observarea subiectului n situaii naturale: "ce i place, ce mai des" etc. Metoda experimental: oferirea de mostre de diverse tipur ntriri. Administrarea ntririlor Cine administreaz ntririle? ntririle pot fi administrate de ctre terapeut, prieteni, fam pacientul nsui etc. De regul secvena indicat este urmtoarea: terapeutul n mediul terapeutic; terapeutul n mediul pacientului; persoane apropiate n mediul pacientului; pacientul: autoadministrare. Cnd se administreaz ntririle? administrarea continu: dup fiecare comportament administreaz ntrirea administrarea intermitent la intervale fixe n funcie de comportament: ex. tot] dou comportamente. la interval variabil n funcie de comportament: ex. - dup un comportament, - dup 3 comportamente, - dup 2 comportamente. la interval temporal fix: ex. tot la dou minute dac] executat comportamentul respectiv. la interval temporal variabil: ex. o ntrire la un miil dac a executat comportamentul, a doua ntrire la trei minu dac cel puin odat a efectuat comportamentul int, a treia dou minute etc. Reguli de administrare a ntririlor (1) Pacientul s fie contient c ntrirea este o consecin comportamentului su. (2) ntrirea trebuie meninut la parametrii superiori. (3) Subiectul trebuie s perceap ntrirea ca pe o consecin comportamentului, nu ca pe un determinant. (4) Pe ct posibil, este indicat utilizarea ntririlor naturale. (5) Administrarea ntririlor s fie constant: surse diferite de ntri s respecte aceeai modalitate de administrare (ex. ambii prini s proceda identic). (6) Se utilizeaz urmtoarea secven de administrare eficace: la nceput administrm ntriri continue, ulterior intermitente n urmtoarele variante:

- interval fix n funcie de comportament sau perioad de timp, - interval variabil n funcie de comportament sau variabil temporal, - pe ct posibil se utilizeaz ntriri naturale. Reguli de administrare a pedepselor s urmeze imediat comportamentului dezadaptativ, s fie marcat de un avertisment, s fie administrat nonagresiv, calm, s fie ntrit comportamentul opus A*, comportamentul urmat de pedeaps s nu primeasc alte ntriri

pozitive. TEHNICI DE ACCELERARE A

COMPORTAMENTULUI
(a). Prin modificarea consecinelor: (1). Tehnica shaping^ftehnica aproximrii). Shapingul se refer la aproximarea succesiv a unui comportament dezirabil. El presupune doi pai: descompunerea comportamentului adaptativ ce urmeaz a fi accelerat n mai multe secvene; ntrirea fiecrei aproximri succesive de comportament adaptativ; dac ntrirea se face de la prima secven^ a comportamentului spre ultima atunci vorbim de "forwardshaping". Dac se face de la ultima ctre prima atunci vorbim de "backwardshaping" 7~ Exemplu. Shaping pentru comportamentul de a mnca (1). mprirea pe secvene: - a prinde lingura n mn, - a lua sup cu lingura, - a ridica lingura la gur, - a introduce supa n gur. (2). Se ntrete prima secven: apucarea lingurii (forwardshaping) a Poi se ofer ntrire doar dup prima i a doua secven etc. In cazul backwardshaping-ului se ncepe cu ultima secven, se duce ungura n gur, celelalte fiind executate de ctre terapeut. Ulterior, erapeutul execut doar primele dou secvene etc. Indicaii: - n terapia copilului, - tulburri grave n cazul adulilor ex. depresie sever, demen, psihoze etc, - deficien mental, autism. . (2). Tehnica Premarck (Premarck este numele autorului acestei tph 57

Ideea de baz este faptul c ntrirea poate fi i o activitate, nu un obiect. O activitate cu frecven mai mare poate funciona ca nt pentru o activitate cu frecven mai mic, n cadrul creia noi dori cretem frecvena. Este important ca un comportament cu frecven ma succead imediat comportamentului cu frecven mic pe care dorim accelerm. Ex. copilul merge la joac (comportament frecvent) doar dac face nti temele (comportament cu frecven mic). Indicaii:- terapia copilului, -tulburri grave n cazul adulilor: depresie sever, psihoze, demen, - deficien mental, autism. (3). Tehnica contractului Contractul este o nelegere scris ntre dou sau mai multe persoa prin care se stabilete explicit modul de relaionare reciproc: (1). care este comportamentul int al fiecrei pri (2). care sunt consecinele executrii/neexecutrii lui Indicaii:- terapia cuplului, - terapia adolescentului n relaiile lui cu familia, - terapia de grup. (4). Tehnica ntrii In acest caz, pentru comportamentul pe care dorim s-1 produce oferim ntriri pozitive respectnd cu strictee regulile menionate anterior c privire la condiiile de administrare a ntririlor. (b). Prin modificarea antecedentelor: (/). Tehnica amorsgjiduL Accelerarea unui comportament poate fi stimulat de manipul antecedentelor acelui comportament (ex. stimuli externi). Spre exemplu, accelerm un comportament producnd condiiile <J mediu n care el apare (stimuli externi): pentru a-i stimula copilul comportamentul de a citi este bine s-i asigurm n camera sa o bibliotec. \ Skinner i-a organizat mediul de lucru astfel nct s fie prezeni doar stimu! care i amorsau comportamentul de "a lucra" (ex. cri, materiale de scris etd i s fie abseni ali stimuli care i amorsau al gen de comportamente (ej cafetier, casetofon, poze etc).

(2). Tehnica amorsrii directe ajiocesrii informaionale Conform regulii 1, procesrile informaionale sunt amorsate de riniuli externi sau interni. Dar amorsarea procesrilor informaionale o poate face chiar terapeutul: se modific expectanele subiectului: "dac faci acest comportament vei primi..."; subiectul este nvat cum s fac anumite comportamente adaptative n cazul n care nu le tie (ex. cum s vorbeasc n public).

TEHNICI DE DECELERARE A COMPORTAMENTULUI


Tehnicile de decelerare a comportamentului se mpart n trei categorii: tehnici de terapie consecvenial i tehnici de terapie aversiva i tehnici de control al stimulilor. (a). Tehnici de terapie consecvenial Prin aceste tehnici se schimb consecinele comportamentelor dezadaptative; se bazeaz pe principiile condiionrii operante. (1). Tehnica saierii Un comportament dezadaptativ se reduce dac exagerm ntrirea sa. Astfel, aceasta i pierde valoarea de ntrire dobndind valoarea de pedeaps. Spre exemplu, creterea consumului de ciocolat pn la intoxicaie. (2). Tehnica extinciei Const n nlturarea ntririlor subsecvente unui comportament dezadaptativ miznd pe faptul c eliminnd consecinele pozitive ale unui comportament pe care dorim s-1 decelerm, acesta i va reduce frecvena. Indicaii: tehnica este util doar n cazul n care n paralel se accelereaz un alt comportament adaptativ. Dezavantaje: - schimbarea lent a comportamentului, - uneori, pe scurt durat, duce la amplificarea frecvenei comportamentului dezadaptativ, - se generalizeaz greu: ntr-o situaie cu o persoan anume funcioneaz, n alt situaie cu alt persoan nu funcioneaz. (3). Tehnica time-out (tehnica izolrii) Const n ndeprtarea temporar a subiectului de la ntririle P zitive pentru comportamentul su dezadaptativ (ex. punere la col, lnchisoare etc.) Condiii:- time-out s fie redus temporal iar subiectul s cunoasc apriori durata acestuia. Pentru copil, regula este ca izolarea 59

58

s aib durata n minute egal cu vrsta cronologic copilului, - s nu apar alte ntriri pozitive pentru subiect n cuil time-out. Indicaii: terapia copilului. (4). Tehnica penalizrii Cnd subiectul face comportamentul dezadaptativ, se elimin privilegiu (neputnd, prin natura comportamentului, aplica tehnica extincii ex. motivaia comportamentului este intrinsec). Tehnica funcione| deoarece exist teama c privilegiul i este ameninat dac mai ap comportamentul dezadaptativ (ex. amenda sau suspendarea permisului: conducere n cazul conducerii imprudente). Indicaii: terapia copilului, tulburri psihice severe. (5). Tehnica coreciei excesive Procedeu prin care se decelereaz un comportament dezadap recurgnd la corecie excesiv. Aceast tehnic are dou faze: (1). corecia: nlocuiete comportamentul dezadaptativ, (2). corecia excesiv: l pedepseti pentru comportamei dezadaptativ. Exemplu. Comportamentul dezadaptativ: fur mncarea colegilor. (1). corecia: s o dea napoi; (2). corecia excesiv: s dea mncarea lui colegilor. Indicaii: terapia copilului, tulburri psihice severe. (6). Tehnica paradoxal Se cere pacientului s amplifice frecvena comportamenti dezadaptativ. Ea este indicat atunci cnd comportamentul este strns legat anxietatea de performan. In fapt, aceast tehnic duce la scderea frecver comportamentului prin urmtoarele mecanisme: (1). creterea frecvenei comportamentului dezadaptativ este o ocal pentru terapeut de a administra pacientului consecine negative pentru aci comportament; (2). reducerea anxietii de performan determinat de dori subiectului de a elimina comportamentul dezadaptativ. Or, dac terapeui cere s nu ncerce s-1 elimine, anxietatea de performan dispare. n czu care anxietatea de performan determin apariia comportament^ dezadaptativ, frecvena acestuia din urm se reduce. Ex.: ejacularea preo este determinat de anxietatea de performan. Reducnd anxietatea performan cerndu-i subiectului s ejaculeze i mai repede dect o face] obicei, eliminm ejacularea precoce (vezi capitolul 6); (3). pacientul realizeaz faptul c simptomul este controla voluntar. Dac reuete s-i creasc frecvena comportamentu dezadaptativ, i d seama c poate i s i reduc frecvena voluntar. 60

(7). Tehnica pedepsei Se bazeaz pe asocierea unor consecine fizice neplcute ujportamentului dezadaptativ (ex. ocuri electrice). Indicaii: n cazuri extreme de autism, comportament automutilant. (b). Tehnici de terapie aversiv Aceste tehnici se bazeaz pe condiionarea clasic, comportamentul dezadaptativ devenind stimul condiionat pentru un rspuns neplcut. Stimulii aversivi acioneaz n cursul realizrii comportamentului, i nu dup realizarea acestuia ca n cazul tehnicilor de terapie consecvenial. Aceste tehnici sunt indicate la subiecii aduli cu o motivaie mare pentru schimbare. (1). Tehnica stimulrii aversive directe Stimularea se realizeaz n condiiile n care subiectul execut comportamentul dezadaptativ (ex. vomitive n alcool). (2). Tehnica stimulrii aversive simbolice n acest caz comportamentul dezadaptativ al subiectului este filmat, iar stimularea aversiv intervine n momentul n care subiectul vizioneaz nregistrarea. (3). Tehnica stimulrii aversive n imaginar Stimularea avesiv are loc n momentul n care subiectul i imagineaz c efectueaz comportamentul dezadaptativ. (4). Tehnica stop-thinking (tehnica blocajului) Este utilizat n cazurile gndurilor obsesive. Presupune urmtoarele faze: (a), identificarea gndurilor obsesive; (b). neutralizarea lor emoional prin flooding, desensibilizare progresiv; (c). tehnica propriu-zis: n momentul n care subiectul i genereaz gndurile obsesive, terapeutul i strig dur "stop, nu te mai gndeti la ele"; pacientul este ncurajat s se gndeasc la ceva plcut sau s fac ceva plcut; (d). treptat, tehnica este aplicat contient de ctre pacient ori de cte n apar gndurile obsesive; n final, ca urmare a exerciiului, tehnica se va desfura automat, incontient. (c). Tehnici de control al stimulilor Putem decelera un comportament prin controlul stimulilor care l orseaz. Spre exemplu, comportamentul alimentar este iniiat de stimuli cu oare^ alimentar. Pentru a controla acest comportament trebuie s n rolrn stimulii. Astfel, este indicat s Se mnnce doar n buctrie. Nu se ananc n dormitor, la TV etc. Organizndu-ne astfel mediul, n timp se e ca stimulii din dormitor i camera de zi s nu mai aib valoare de 61

Capitolul 4
BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES
D3V,d

TEHNICI DE INTER VENIE LA NIVEL BIOLOGIC/FIZIOLOGIC


- Dan DA VID Chapter 4 is entitled "Intervention techniques at biological level". In this chapter, we present in detail the autogenic training, progressive relaxation and biofeedback as techniques for modifying the balance of autonomie nervous system. We also present here the behavioral techniques for changing the respondent behavior: flooding, and systematic desensitization. Key words: respondent behavior, relaxation and behavioral techniques. Cuvinte cheie: comportament respondent, tehnici de relaxare. Modificrile la nivel biologic vizeaz modificri n cadrul mecanismului 1.2.9. i 10.9. (vezi cap.l) i pot fi induse prin: chimioterapie i alte tehnici medicale, tehnici de relaxare, i tehnici behavioriste pe principiul condiionrii clasice.

' compo^meS^- **** * ^^ cognij Shank, L_J & Shaffer, C. (1984). A therapisfs manual for cognitive-behavwr therapy. Plenum Publ. Corp., NY.

TEHNICI DE RELAXARE
Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice i recuperrii dup stf es i anxietate (Catania i Brigham, 1987). Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea progresiv Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza (vezi partea a doua a lucrrii). ! Antrenamentul autogen curs 62 _Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n crora se efectueaz urmtoarele exerciii: 63

(1). exerciiul bazai prin care se obine starea de relaxare; introducere (1-2 edine) exerciiul greutii (2-3 edine) exerciiul cldurii (2-3 edine) exerciiul cardiac (2 edine) exerciiul respirator (1 edin) exerciiul plexului solar (1 edin) exerciiul rcelii frunii (2 edine) (2). exerciiul prin care se induc modificri somatice; (3). exerciiul prin care se induc modificri psihice; (4). exerciiul meditaiei. Vom prezenta n cele ce urmeaz una din variantele prim exerciiu n scopul obinerii relaxrii. Exerciiul bazai prin care se obine starea de relaxare Introducere: se prezint tehnica, istoricul ei, aplicaiile acesteia, alege poziia confortabil (cele mai indicate: culcat pe spate sau ntn fotoliu comod) apoi ntr-o ambian linitit se spune: acum te rog s nchizi uor ochii i s respiri adnc de 2-3 ori, ncepi s fii calm i relaxat, la nceput, ncercnd s te relaxezi, s-ar putea s-i vin n ml! mai multe gnduri dect erau nainte; las-le s treac, cum vin pleac, o linite plcut te cuprinde, eti tot mai calm i mai relaxat. Exerciiul greutii Acum te concentrezi uor asupra minii drepte (sau stngi n fund de braul dominant - se ncepe cu braul dominant). Mna dreapt ncepe s devin mai grea. Mna dreapt este mai grea. O greutate plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este grea. Mna dreapt este grea ca plumbul. Mna dreapt este grea ca un bra de statuie. Mna dreapt grea. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng). Braele sunt grele, grele ca plumbul, ca nite brae de statuie, (rep de 5-20 ori). Acum te concentrezi uor asupra picioarelor. Picioarele ncep s devin mai grele. Picioarele sunt mai grele. O greutate plcut cuprinde picioarele.
64

Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul. Picioarele sunt grele ca nite picioare de statuie. Picioarele grele, (repet de 5-20 ori). ntregul corp este greu. Greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Exerciiul cldurii Mna dreapt ncepe s devin mai cald. Mna dreapt este mai cald. O cldur plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este cald. Mna dreapt cald, (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng). Braele sunt calde, (repet de 5-20 ori). Picioarele ncep s devin mai calde. Picioarele sunt mai calde. O cldur plcut cuprinde picioarele. Picioarele sunt calde. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Braele i picioarele sunt calde. O linite plcut m cuprinde. Sunt calm, relaxat. Exerciiul cardiac Inima bate linitit i ritmic, (repet de 5-20 ori). Exerciiul respiraiei Respiraia este adnc i linitit, (repet de 5-20 ori) Exerciiul plexului solar. Plexul solar este mai cald. O cldur plcut cuprinde plexul solar. Plexul solar este cald. (repet de 5-20 ori). Exerciiul frunii O rcoare plcut cuprinde fruntea. Fruntea este rcoroas, (repet de 5-20 ori). Sunt calm, relaxat. O linite plcut m-a cuprins. Orice senzaie neplcut a disprut. Sunt calm, relaxat. 65

Exerciiul de anulare a strii autogene Respir adnc, linitit. M simt refcut ca dup un somn lung, odihnitor. Deschid uor ochii, m trezesc. Mic braele i picioarele. Mecanismul antrenamentului autogen Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscu Exemplu: lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) C activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care ace% exercit asupra scoarei cerebrale. In consecin, tonusul muscular se ref i muchii se relaxeaz. Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Aces, ndeplinesc dou funcii: I (1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus P, mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge s se pOj declana ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii putern| existente la nivel cortical, formate prin exerciiu, ntre formulele verbale1 starea de relaxare muscular. Altfel spus, ulterior subiectul i genereaz Pn formule verbale relaxarea muscular; (2) n primele edine ale trainingului autogen, formulele verb joac de asemenea rolul unor atubutiieronate. Mai precis, subiec. interpreteaz subiectiv senzaiile rrmscuhfl^cT^stare de relaxare etiche', de formule verbale (vezi teoria detectrii semnalului - alarme false). Aceaf etap este esenial n nvarea trainingului autogen, deoarece ea nvin anxietatea de performan care ar rezulta n cazul n care subiectul nu ar si". in scurt timp, la nivel subiectiv, senzaiile sugerate. Mai mult, aceaS, anxietate de performan ar mpiedica realizarea relaxrii. I 2. Relaxarea progresiv Jacobson Este o metod de relaxare iniiat de Jacobson. Ea const alternarea relaxrii i tensionrii principalelor grupe de muchi pn eliminarea contraciilor musculare i obinerea relaxrii. 1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplicaiile j se alege o poziie confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate. 2. Acum nchide uor ochii i respir adnc de trei ori. 3. Strnge puternic pumnul drept astfel nct s simi tensiune mn i antebra, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 4. Repet 3. 66

5. Repet 3 i 4 pentru pumnul stng. 6 Strnge puternic pumnul drept i ndoaie antebraul astfel nct s nsiune n antebra i biceps, ine aa, observ ce simi, acum relaxeaz. Sim ' 7. Repet 6. 8 Repet 6 i 7 pentru mna stng. 9. Acum repet simultan 7 i 8. 10 Strnge puternic muchii din jurul ochilor astfel nct s simi une n jurul ochilor i la nivelul frunii, ine aa, observ ce simi, bine, relaxeaz. 11. Repet 10. 12 Strnge puternic maxilarul, ridic brbia astfel nct muchii cefei s fie contractai, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 13. Repet simultan 10 i 12. 14. mpinge puternic pieptul n fa i trage umerii n spate, astfel nct s simi tensiune n muchii spatelui, ine aa, foarte bine, acum relaxeaz. . . 15. Repet 14 i n plus trage abdomenul astfel incat s simi ncordai muchii abdomenului, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 16. Repei 15. 17. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13 i 15. 18. Ridic degetele de la picioare astfel nct s simi o puternic tensiune n gamba i coapsa dreapt, ine aa, bine, acum relaxeaz. 19. Repet 18. 20. Repet 18, 19 pentru piciorul stng. 21. Repet 20 i 19 simultan. 22. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13, 15 i 21. Fiecare exerciiu dureaz aproximativ 20-30 de minute. 1. Practicai cei 22 de pai cel puin de 3 ori n decursul a 2 zile. 2. Practicai paii 1, 9, 17, 22 de ce puin 3 ori n decursul a 2 zile. 3. Practicai paii 1 i 22 de ce puin 3 ori n decursul unei zile. Mecanismul relaxrii progresive Jacobson Prin tehnica relaxrii progresive Jacobson, subiectul nva s operaionalizeze conceptele de relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o definete, subiectul reuind astfel s -?i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular. 3. Tehnica biofeedback
Uri

Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii '60 n Statele >te. Sintetic prezentat, tehnica presupune utilizarea unor instalaii
67

electronice pentru detectarea i amplificarea unor procese fiziolq incontiente (ex. conductana electric a pielii, pulsul, ritmul cardiac, un] alfa cerebrale etc.). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul ac instalaii electronice n stimul auditiv sau vizual - este prezentat subiec* care astfel contientizeaz indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau aud procesele fiziologice incontiente respective. Aceasta constituie pref controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziolq incontiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajunge* controlm funciile biologice interne ale organismului. n comparaia tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz o mai a discriminare a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainii autogen i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz mi ntre starea de relaxare versus starea de tensiune. Sigur c aceste s presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de rela presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electric pielii, apariia undelor alfa etc), dar subiectul nu contientizeaz ij controleaz modificarea fiziologic specific (ex. reducerea ritmului cardj ci doar o stare de ansamblu (starea de relaxare) care presupune uneori impl starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri genei"* de relaxare. Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specifici unor parametri fiziologici incontieni, cum se ntmpl n cazul ii tulburri psihosomatice-int (ex. reducerea tensiunii arteriale n C hipertensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pei modificarea parametrului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei teh: de relaxare ce determin o modificare global a tuturor parametri fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a modificrii parametrului fiziolo' de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i intensitii. Siguri i n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (? reducnd ritmul cardiac), influenm i parametrii altor procese fizioloa (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal parametrul care ne intereseaz, cu consecinele pozitive amintite mai sus. Procedur: edina 1. Introducere. Se urmrete: (a) justificarea fa de subiecj utilizrii tehnicii biofeedback raportat la problema pe care urmrim sj rezolvm; (b) operaionalizarea termenilor de relaxare i tensiune; I prezentarea tehnicii biofeedback ca tehnic de relaxare i/sau de modificarj unor parametri specifici: istoric, evoluie, procedur, eficien; (d) prezentai instalaiei i a aparaturii: este important ca subiectul s manipuleze apar pentru a se familiariza cu el; (e) alegerea funciei fiziologice specifice care face obiectul controlului prin tehnica biofeedback. Dac scopul este induceij 68

unei stri de relaxare este indicat ca subiectul s fie determinat indirect s teze pentru modificarea pulsului (deoarece este o funcie mai uor ontrolabil comparativ cu undele alfa sau cu conductana electric a pielii, orespunde cu miturile subiectului referitoare la ceea ce nseamn relaxare i nu implic o stare de anxietate care s-ar genera n cazul n care am ncerca s modificm funciile strns legate de un organ vital -ex. modificarea undelor alfa cerebrale). Optm pentru o modificare a oricrui parametru fiziologic, n cazul n care condiiile i boala pacientului o cer. edina 2. Se ncepe exerciiul propriu-zis ntr-o ambian linitit, cu lumin difuz i dup ce pacientul i alege o poziie confortabil ncercnd s se relaxeze. Uneori este indus o relaxare prealabil de ctre terapeut, treptat pacientul nvnd cu ajutorul tehnicii biofeedback s i-o induc singur. Pe msur ce apar modificrile dorite (ex. reducerea intensitii sunetului n casc pe msura reducerii frecvenei pulsului), terapeutul administreaz ntriri pacientului (ex. "Da", "Bine", "Excelent", "Continu" sau semne non-verbale de ncurajare), efectele biofeedback-ului fiind condiionate n fapt de binecunoscuta lege a efectului: un comportament urmat de o consecin pozitiv tinde s-i creasc frecvena. Treptat ntririle sunt administrate de pacient (autontriri), pentru ca apoi s funcioneze ca ntrire tocmai apariia n diverse grade a efectului dorit (ex. reducerea intensitii sunetului). Cnd subiectul reuete s-i controleze voluntar funcia intern n aceste condiii, se trece n edinele urmtoare la ncercarea de a controla aceast funcie n condiii mai ecologice, trecndu-se prin urmtoarele gradaii: (1) aceleai condiii ca mai sus, dar cu ochii deschii; (2) aceleai condiii ca mai sus, dar fr aparat; (3) ntr-o camer bine luminat, cu aparat; (4) ntr-o camer bine luminat, fr aparat; (5) ntr-o camer bine luminat, n prezena a 2-3 persoane, cu aparat; (6) ntr-o camer bine luminat, n prezena mai multor persoane, fr aparat. In condiiile n care exerciiile se desfoar fr aparat, nregistrarea 0 incrii se realizeaz ulterior efecturii exerciiului. Ori de cte ori o faz funcioneaz, ne ntoarcem la faza anterioar pe care o stabilizm i ^rcam aPi s abordm din nou, n mod gradat, faza la care au existat sino 6me" *ntre intele terapeutice este indicat ca pacientul s exerseze Ur a aS e pu n e c ou sub^ ' *' ^ ' " pe z' 'n ^aza ^e mvaare- Ulterior, dup ce ca h nvat tehnica, frecvena exerciiilor se poate reduce, cu condiia sen I'Ca S *"le efectiv practicat pentru modificri fiziologice specifice sau rale <vezi starea de relaxare). 69

Mecanismul biofeedback-ului Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaional^ conceptul de relaxare i/sau de modificare a unui parametru specificapariia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntjj conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specif starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuind astfel ; controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular i/sau modific specific. Tehnica biofeedback este favorizat de urmtoarele premise: (1) De cele mai multe ori o funcie intern a organismului nul liniar, ea variind continuu ntre anumite limite; n momentul n I terapeutul observ o variaie a funciei n sensul urmrit, va admin ntririle care, conform legii efectului, vor duce la creterea frecv modificrii dorite; (2) Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu ind mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de reia muscular. Exemplu: lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin po aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organi mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare, care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonii muscular se reduce i muchii se relaxeaz; (3) n cazul n care dup mai multe ncercri modificarea dorit apare sau nu se menine nici mcar un timp scurt, terapeutul poate schi) uor (n sensul dorit i ateptat de subiect) i intenionat valoarea parametrii contientizabil (ex. sunet) prin care funcia intern se exprim. Aceasta dr la scderea anxietii de performan a subiectului, care adesea interfera apariia modificrii dorite. Mai mult, pentru a stimula apariia modifi dorite, terapeutul poate da pacientului sugestii asemntoare celor din ca trainingului autogen; nu este ns indicat a se abuza de aceste form deoarece astfel se elimin unul dintre aspectele fundamentale biofeedback-ului, i anume acela care confer individului sentimentul independen i autocontrol, cu efecte benefice asupra eficientei terapiei. Tehnica biofeedback este indicat n special atunci cnd dorii modificm preponderent un proces fiziologic-int. De asemenea, indicat n cazul subiecilor cu o pregtire tehnic, n tiinele exacte. Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n met eficace de intervenie nu doar pentru remiterea simptomelor generate d situaie anxiogen i/sau stresant, ci i pentru prevenirea acestora mbuntirea performanelor subiecilor n situaii n care starea de relax este un factor care poate crete eficiena (ex. performane sportive - tir arcul etc).
70

Cercetrile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea sihologic al subiecilor care pot obine beneficii printr-o tehnica pr0f,luiui v asupra modului n care tehnicile pot fi combinate n scopul sau al, pr^j ^ (n spedal ^,^1 autogen cu biofeedback-ul, cretenl progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele). .

TEHNICI BEHAVIORISTE PE PRINCIPIUL CONDIIONRII CLASICE


Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat (Shank i Shaffer, 1984). (1). Tehnica flooding (sau a inhibiiei de stingere) Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimulul fobie) i reacia necondiionat (reacia anxioas exprimat prin dominana simpaticului) se face pe baza inhibiiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobie, fiind lsat s experienieze timp ndelungat starea de anxietate pn la apariia inhibiiei de stingere. Inhibiia de stingere se refer la faptul c dac stimulul condiionat nu este nsoit de stimulul necondiionat, treptat acesta nu mai determin rspunsul condiionat. Altfel spus, dac stimulul fobie nu este nsoit de un stimul necondiionat care determin o reacie de anxietate acesta treptat nu mai determin anxietate condiionat (intensitate anxietii se reduce treptat n cursul expunerii). Exist cteva variante ale acestei tehnici: (1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) - integral sau gradat; (2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar - integral sau gradat. Indicaii: fobii de intensitate subclinic; timpul de expunere ct mai mare - la nceput reacia anxioas va deveni mai puternic apoi ma msura expunerii prelungite ea se va diminuaContraindicaii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurta durata. (2). Tehnica desensibilizrii progresive (sau a inhibiiei condiionate) . , , . . oJ Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimul fobie) i reacia necondiionat (ex. anxietatea) se face n baza inhibiiei reciproce. St -mulului condiionat i se ataeaz un nou rspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacia anterioar (ex. anxietatea). Procedura presupune mai multe etape (1). Se identific stimulul anxiogen (ex. nlimea in cazul fobiei lnlime) 71

(2). Stimulul anxiogen este gradat (ex. gradaia 1 etajul 1, grada, etajul 2 etc.) astfel nct evaluarea pe o scal de la 0 (stimul neanxiogen; 100 (stimul extrem de anxiogen) a fiecrei gradaii s nu depeasc cu mult de 5 puncte gradaia imediat inferioar. Se fac aproximativ 15-2Q gradaii ncepnd de la gradaia 0 pn la 100 sau peste 100. (3). Subiectul este nvat o tehnic de relaxare. (4). Subiectului i se prezint, pe fondul strii de relaxare, n gradat, stimulul anxiogen in vivo sau n imaginar. Se ncepe cu prima grad' (ex. etajul 1). Subiectul este expus timp de 10 secunde la acest stimul. El reacia anxioas nu apare (evaluarea gradaiei pe care o face subiectu aceast condiie pe scala de la 0 la 100 este 0 sau mai mic dect 5) se trec, gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se efectueaz urmat: algoritm: (a) se repet prezentarea gradaiei 1 pe fondul de relaxare. Dac, apare reacia anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reaf anxioas, atunci se trece la (b); (b) se prezint pe fondul de relaxare gradaia 1 timp de 20 secun Dac nu apare reacia anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac an reacia anxioas, atunci se trece la (c); (c) gradaia 1 se descompune n alte componente, mai p' anxiogene (ex. gradaia la parter, gradaia lb urc treptele ctre etajul 1 etcl (d) se prezint gradaia la i algoritmul se reia. Indicaii: fobii clinice extrem de intense. Dac desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfri terapiei, ea trebuie transpus in vivo. Exist o diferen de aproximai situaii din cele ierarhizate ntre expunerea n vivo i expunerea n imagirj expunerea n imaginar devansnd aadar expunerea n vivo cu 5 situaii. (3). Tehnica expunerii gradate Ruperea legturii ntre stimulul condiionat i reacia necondiion se realizeaz prin inhibiie condiionat. Mai precis, stimulul condiia anxiogen este prezentat gradat la o intensitate extrem de slab, el neput, declana rspunsul condiionat; el este asociat astfel cu un rspi neanxiogen. Repetnd aceast procedur, stimulul fobie i pierde valoarea' stimul condiionat pentru reacia anxioas el genernd n final un rspr' neanxiogen. O variant a acestei tehnici este tehnica modelrii, n d subiectul este expus la stimulul fobie gradat i indirect, observnd involuii comportamentul terapeutului de abordare gradat a stimulul fobie. Pacient urmeaz i imit comportamentul gradat al terapeutului fa de stimulul foraj Indicaii: terapia copilului.
72

(4). Tehnica imploziv (sau a inhibiiei de protecie). n acest caz stimulul fobie este exagerat n frecven sau intensitate astfel nct acesta genereaz o stare de anxietate extrem de puternic. Aceast stare se diminueaz ulterior prin inhibiia de protecie. Rspunsul inhibitiv este unul nscut de protecie a sistemului nervos fa de un excitant prea puternic. Spre exemplu, n cazul unei fobii fa de obolani subiectului i se cere s-i imagineze c este acoperit cu obolani care miun pe corpul su, obolanii sunt muli, din ce n ce mai muli etc. Contraindicaii. Nu se utilizeaz n vitro (condiii de via), n cazul fobiilor de intensitate clinic i a pacienilor cu tulburri cardiovasculare. Indicaii: A se utiliza n vivo (n imaginar), n cazul fobiilor de intensitate subclinic i a subiecilor motivai pentru o remitere rapid a simptomatologiei.

TEHNICI DE CONTROL AL RESPIRAIEI


(1). Tehnica expunerii interoceptive Se cere pacientului s respire adnc i cu frecven mare pe gur timp de 1-2 minute. Acest exerciiu va duce la apariia hiperventilaiei i n consecin la declanarea unor simptome asemntoare celor declanate n crizele anxioase (ex. lein, ameeal, ritm cardiac crescut etc). Indicaii: Tehnica este util n modificrile cognitive din atacul de panic, cnd pacientul trebuie convins c, crizele sale sunt declanate prin mecanismul hiperventilaiei i nu se datoreaz unei boli grave, incurabile i incontrolabile. (2). Tehnica de control al respiraiei Pacientul este nvat s respire uor i lent pe nas (3-4 secunde inspiraia, 4 secunde expiraia). Indicaii: Tehnica este util cnd dorim s nvm pacientul s Previn i s controleze hiperventilaia.

73

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA/SELECTIVE REFERENCES

Catania, C, & Brigham, T. (1987). Handbook of Applied Behavior And Irvington Publisher, New-York. David, D. (n pregtire). Psihoterapie i hipnoterapie co comportamental. Shank, L. J., & Shaffer, C. (1984). A therapist's manual for cognitivebehavior therapy. Plenum Publ. Corp., NY.

Capitolul 5 ANXIETATEA DIN PERSPECTIVA TIINEI COGNITIVE


- Dan DAVID Chapter 5 is entitled "Anxiety and cognitive science". In this chapter, we approach anxiety disorders from the cognitive science point of view, analyzing anxiety atfour levels: cognitive, behavioral, biological and subiective. Key words: anxiety disorders, cognitive science. Cuvinte cheie: tulburri de anxietate, tiine cognitive.

1. ASPECTE TEORETICE, ETIOPATOGENETICE I TERAPEUTICE


Modelul cognitiv prezentat in capitolul 1 i tehnicile de intervenie la nivelele cognitiv, comportamental i biologic prezentate n capitolele 2, 3 i 4 vor fi particularizate n acest capitol n cazul anxietii. Anxietatea este un termen care semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. (a). Modificrile de la nivelul subiectiv Caracterizare - La nivel subiectiv, n cazul anxietii, pacientul i descrie tririle ca un sentiment de team, catastrofa imediat, neputin, groaz. Aceste sentimente i triri sunt cele care l determin pe subiect s peleze la specialist n scopul psihoterapiei. Metode de identificare - Singura metod disponibil pentru a entifica modificrile de la acest nivel este introspecia i apoi relatarea Pacientului: "m simt ca i cum...." Cauze - Tririle subiective sunt expresia interaciunilor modificrilor a nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. int Tratament - Eliminarea tririlor anxioase se realizeaz indirect, prin rvenii la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic.
75 74

(b). Modificrile de la nivelul cognitiv Caracterizare - La nivel cognitiv, problemele aprute prezint aspecte. (1). Primul aspect se refer la discrepana cognitiv extern/int i discrepana cognitiv intern implicate n mecanismul 1.2.9. i 8.9 (j cap.l). Subiectul, datorit procesrilor i coninuturilor informaio dezadaptative (ex. expectane, atribuii, etichetri, motive nerealiste e interpreteaz eronat situaiile din realitatea extern sau intern - discrep cognitiv extern/intern - ceea ce genereaz distres sau alte tulfr emoionale. Mai mult, procesrile i coninuturile informaio dezadaptative duc la prelucrarea preferenial din mediu a stimu anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau afectiv pozitivi. Aceast preluc preferenial a stimulilor negativi amplific anxietatea, intrnd astfel ntrj cerc vicios n care anxietatea favorizeaz selecia stimulilor negativi} aceast selecie menine anxietatea. Exemple.
Situaia din realitatea extern Nota 6 la un examen important Procese i dezadaptative Totdeauna n tot ceea ce fac trebuie s fiu primul, altfel sunt incapabil i prost coninuturi La acest examen trebuie s iau nota maxim i s fiu cel mai bun, altfel sunt incapabil i prost Rezulta

j
1 distres

Situaia din realitatea intern Tremur

Procese i coninuturi dezadaptative Totdeauna Acum trebuie s trebuie s fiu controlez perfect stpn pe mine i s m controlez

Rezulta m distres

Un rol important revine i discrepanei cognitive interne, neleas un conflict contient sau incontient ntre motivele noastre sau ntre motive de o parte i normele i valorile noastre socio-morale pe de alt parte. (2). Al doilea aspect se refer la faptul c subiectul are dificulti gsirea unor soluii adecvate pentru rezolvarea i modificarea problemelor) situaiilor din realitate care determin distres n condiiile n care subiectul sau nu procesri i coninuturi informaionale dezadaptative. Exemplu: un 6 nemeritat pe o lucrare bun are consecine emoion diferite pentru un subiect care are o mulime de abiliti administrative I exemplu tie c se poate face contestaie, c poate veni la mrire etc.)| comparaie cu un student care nu cunoate aceste lucruri, considernd noi definitiv. 76

(3). Subiectul are dificulti n a se adapta la situaia de distres odificabil, neelabornd cele mai eficiente mecanisme de coping cognitiv nem (mecanismul 10.9., vezi cap.l). Exemplu: n cazul morii unei persoane apropiate, negm faptul c a murit (negare dezadaptativ) sau ncercm s nu ne mai gndim la persoana respectiv, ca i cum ea nu ar fi existat (represie dezadaptativ). Aceste mecanisme dezadaptative nu fac altceva dect s amplifice simptomatologia prin situaiile pe care le creaz n relaie cu ceilali. Metode de identificare (vezi capitolul 2). Cauze - Cauzele cogniiilor dezadaptative, a lipsei abilitilor de a rezolva o situaie-problem extern, a mecanismele de coping dezadaptative sunt expresii ale experienei de via, fiind nvate explicit sau implicit n cursul dezvoltrii ontogenetice. Bazele lor s-au pus n copilrie, iar apoi pe parcursul vieii ele s-au mbogit i dezvoltat continuu. Tratament - Pentru eliminarea cogniiilor dezadaptative se utilizeaz tehnici de restructurare cognitiv. Pentru lipsa abilitilor de a rezolva o situaie-problem extern se utilizeaz tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv. Pentru eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative se utilizeaz tehnica inoculrii stresului - stress inoculation training (SIT). Pentru detalii, vezi capitolul 2. (c). Modificrile de la nivel comportamental Caracterizare - La nivel comportamental, anxietatea se caracterizeaz prin comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene (coping comportamental dezadaptativ). Exemplu (depresie anxioas): n cazul morii unei persoane apropiate, ne izolm, nu comunicm cu ceilali, nu ne mai preocup viitorul, ncercnd astfel s evitm situaiile care ne-ar aminti de pierderea suferit. Aceste mecanisme dezadaptative nu fac altceva dect s amplifice simptomatologia. Mecanisme de coping adaptative ar fi n acest caz: ritualurile religioase, ngrijirea mormntului celui drag, implicarea n activitile n care cel mort sar fi implicat el nsui sau ar fi vrut s ne 'mplicm etc. realizndu-se astfel treptat reintegrarea pacientului n mediu. Metode de identificare - Se utilizeaz introspecia i observaia ef ectuat de ctre terapeut. Cauze - nvarea prin ntrire negativ. Tratament - Tehnici de modificare comportamental. Pentru detalii v ezi cap. 3. (d). Modificrile de la nivel fiziologic Caracterizare - La nivel fiziologic, anxietatea se poate caracteriza toate modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ cu 77

predominana simpaticului. Astfel, crete ritmul cardiac, se mo conductana electric a pielii, crete frecvena respiraiei, crete tens arterial, crete tensiunea muscular, apare senzaia de gur uscat, de vom, poate apare diareea, miciuni frecvente etc. De asemenea, apar numita reacie de "fug sau lupt" exprimat mai mult motor (tulbur vorbire, dificulti n controlul voluntar al micrilor - ex. tremor etc. termen lung, n condiiile nerezolvrii problemelor de anxietate, a cronic; acestora, modificrile la nivel fiziologic vor determina tulb psihosomatice care vor complica stare pacientului. Metode de identificare - introspecie, observarea pacientului de terapeut, msurtori cu aparate specifice. Cauzele acestor modificri fiziologice sunt multiple: (a) helplessness (neajutorare): discrepan ntre ceea ce vreau s ceea ce mi se cere s fac i ceea ce tiu s fac; (b) discrepan la nivel cognitiv ntre ceea ce ne ateptm $ ntmple (propriile expectane) i ceea ce se ntmpl de fapt (n m extern sau intern); (c) condiionare clasic, aceste modificri fiind determinate stimul condiionat; (d) comportament nesntos prin: consumul de diverse subs (droguri, medicamente) sau alimente (cafea), efort fizic sau sport n etc; (e) cauze biologice (ex. hipersecreia de adrenalin i noradrenaf Tratament. In acest caz tratamentul poate fi etiologic simptomatic. (1). Tratament etiologic - Pentru: cauzele de la punctul antrenament asertiv; pentru cauzele de la punctul (b) restructurri cogniti tehnici de rezolvare de probleme, antrenament asertiv (vezi cap.2); peij punctul (c) tehnici de modificare la nivel biologic pe principiul condiiona clasice (desensibilizare progresiv, flooding, modelare i expunere gradat vezi cap. 4); pentru punctul (d) tehnici de modificare comportamental principiul condiionrii operante (vezi capitol 3); pentru cauzele biologice la punctul (e) chimioterapie. (2). Tratament simptomatic - tehnicile de relaxare i chimioterapia condiiile a, b, c i d de la 1.

b$*'"

ce,e pMra nive e (vezl N i

'

Tabel 1.

vele subiectiv-cognitiv comportamental Trtprezena modificrilor la nivelul respectiv - lipsa unei modificri de intensitate contient i semnificativ (clinic) Cel mai frecvent ntlnit tip de anxietate este tipul 1, el urmnd a fi tratat n continuare. Patternurile 1, 4, 5 i 7 sunt cele care pe termen lung n condiiile nerezolvrii tulburrilor de anxietate vor genera tulburri psihosomatice. Pacieni care prezint patternurile 4 i 5 vor nega c sufer de anxietate, aceti pacieni fiind ntlnii doar n seciile de interne, cardiologie, ginecologie, urologie i nu la psihiatrie; psihoterapia acestor pacieni este dificil deoarece ei nu accept cauza psihologic a problemelor lor organice. Dintre pacienii care se prezint la psiholog sau la psihiatru (1, 2, 3, 7), o atenie deosebit trebuie acordat patternurilor 1 i 7 deoarece nerezolvate i cronicizate pe termen lung, tulburrile de anxietate vor fi dublate de tulburri psihosomatice. Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isteric n care apare paralizia meninut de anxietate. Oricum, dup cum aminteam mai sus, cel mai frecvent pattern ntlnit n practica clinic este 1, de aceea acesta va fi tratat n cele ce urmeaz. Interaciunea acestor patru nivele d natere tulburrilor specifice de anxietate conform DSM-IV. Nu se cunosc nc foarte precis mecanismele Mime specifice prin care interaciunea celor patru nivele d natere unei tulburri de anxietate specifice conform DSM. Studiile viitoare vor clarifica cu certitudine acest aspect datorit uriaelor sale implicaii teoretice i P^gmatice. Conform DSM-IV, tulburrile de anxietate apar sub urmtoarele forme: atac de panic fr agorafobie, 1. atac de panic cu agorafobie,^ 2. agorafobie fr atac de panica, 3. fobii simple, 4 fobii sociale, . tulburri 5 obsesiv-compulsive, 7. stres 6 posttraumatic, 79

2. ASPECTE DIAGNOSTICE ALE ANXIETII


Cercetarea psihologic (Lader i Marks, 1971; Heap, 1991; Davi 1999) arat c nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s ap simultan la cele patru nivele ntr-un mod contientizat de subiect.

M fakzko 1

IO

8. stres acut, 9. anxietate generalizat, 10. anxietate datorit unor tulburri organice, 11. anxietate datorit consumului de substane chimice, 12. tulburri de anxietate nespecificate. Criteriile de diagnostic pentru fiecare tulburare n parte sunt explic prezentate n DSM-IV, astfel c nu are rost s le reproducem aici. Mai jfl menionm principalele teste psihologice utilizate n diagnosticul anxietiB care nu trebuie s lipseasc nici unui clinician. Ele mbogesc diagnostic efectuat cu ajutorul DSM, relund aspecte noi, ascunse, specifice pacientului i relevante pentru intervenia terapeutic. Altfel spus, ele obiectivizeaz diagnosticul anxietii, cu implicaii pentru evoluia interveniei terapeutice ij a cercetrii. Cele mai utilizate teste psihologice n diagnosticul anxietii sunt: Inventarul de anxietate STAI (State-Trait Anxiety Inventory), Inventarul de personalitate Minnesota (M.M.P.I.-scale de anxietate).

Capitolul 6 INTERVENIA COGNITIVCOMPORTAMENTAL N TULBURRILE DE ANXIETATE I PSIHOSOMATICE


Dan DAVID, Cristina POJOGA, Mihaela STNCULETE Chapter 6 is entitled "Cognitive-behavioral therapy in anxiety and psychosomatic disorders". In this chapter, we present the way in which certain packages of cognitive-behavioral techniques are used in specific anxiety, sexual and psychosomatic disorders defined according to DSM-IV. Key words: packages of cognitive-behavioral techniques, specific anxiety disorders, sexual disorders. Cuvinte cheie: pachete de tehnici de intervenie cognitivcomportamental, tulburri de anxietate, tulburri sexuale. Tehnicile de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i biologic prezentate n capitolele precedente au o aplicabilitate general n terapia cognitiv-comportamental a ntregii patologii psihice i psihosomatice. Totui, ele nu acioneaz separat ci se combin n pachete de intervenie specifice pentru anumite tulburri psihice i psihosomatice. n continuare, yom prezenta succint pachetele de tehnici cognitiv-comportamentale utilizate m tratamentul tulburrilor de anxietate, sexuale i psihosomatice (conform DSM IV), pornind de la cele mai cunoscute mecanisme etiopato genetice. Pentru criteriile diagnostice i alte informaii legate de evoluia, prevalenta etc acestor tulburri vezi DSM IV i ICD. "Noi nu prezentm aici aceste informaii din raiuni de spaiu tipografic i datorit faptului c ele sunt bine sistematizate n lucrri de referin cum este DSM spre exemplu. In continuare, aa cum aminteam mai sus, vom prezenta sintetic doar modalitile de intervenie cognitiv-comportamental presupunnd ns cunoscute aspectele semnalate din DSM. 81

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


David, D. (1999). Mecanisme incontiente de reactualizare a informaiilor, Tez de doctorat, Universitatea "Babe-Bolyai", Cluj-Napoca. Heap, M. (1991). Hypnotherapy, Open University Press. Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic, Presa Universitar Clujean, ClujNapoca.

80

TULBURRILE DE ANXIETATE
___ .^UTUUJUJH un, ATNA1ETATE Interveniile cognitiv-comportamentale n anxietate sunt ghidate dou reguli extrem de importante. Prima regul se refer la faptul c nai de intervenia psihoterapeutic este necesar un control medical pentru identifica eventualele cauze medicale ale anxietii. In cazul n care acestea identific, intervenia psihoterapeutic se combin cu tratamentul medical, doua regul se refer la utilizarea tehnicilor de inoculare a stresului (" Aproape oricare tulburare de anxietate primar are suprapus o tulbu aqxielale, secundar;, altfel spus, subiectul devine mai anxios (anxie secundar) cnd realizeaz c este anxios (anxietate primar). n ac context, n tratamentul tulburrilor de anxietate, n pachetele de interveni cognitivcomportamental se afl aproape ntotdeauna tehnica de innocular stresului (SIT-ul) pentru controlul anxietii secundare. (1). Atacul de panic, Mecanisme etiopatogenetice. Secvena mecanismelor eti patogenefipe n atacul de panic este urmtoarea: (1) apariia unei stri de arousal; aceast stare de arousal poate aj o cauz fiziologic (sport, consum de cafea etc.) sau poate fi expresia u dereglri la nivel biologic (ex. hipersecreie de adrenalin, noradrenalin); (2) interpretarea negativ a acestei stri de arousal fiziologic expresie a unei boli grave, ca un posibil stop cardiac, combinat cu ideea lips a autocontrolului i de iminen a unei crizei; (3) aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV, punctul (1), fntrndu-se ntr-un cerc vicios. Pachete de intervenie cognitiv-comportamental: tehnici de relaxare i control al respiraiei pentru a influena i controla starea de arousal fiziologic. Pacientul trebuie nvat care suij indicatorii declanrii atacului de panic i cum trebuie s se relaxeze momentul respectiv. Relaxarea nu are nici un efect dac se ncearc obiner acesteia dup declanarea atacului de panic deoarece simptomele anxietate sunt att de puternice nct nu pot fi anulate prin tehnici de relax tehnici de restructurri cognitive prin care se atac interpretarea la secvena (2); se insist asupra tehnicii de hiperventilaie (pacientul este s inspire, i s exire__iagjd. i .adnc timp de dou minute; ace hiperventilaie produce n fapt la nivel fiziologic aceeai simptomatologie i atacul de panic) prin care pacientul i d seama c starea de aro fiziologic este expresia hiperventilaiei, nu a unei boli ascunse. Intervenia n situaia de criz
82

pacientul este rugat s respire ntr-o pung; aceasta are efect opus hiperventilaiei (care amplific simptomele vegetative ale atacului de panic) rin creterea concentraiei de C02. pacientul este determinat s fac diverse activiti care prin resursele cognitive pe care le angajeaz nu dau posibilitatea acestuia s-i prelucreze negativ i catastrofic starea n care se afl (ex. s numere obiectele din camer etc). Tratament medicamentos antidepresive triciclice (Imipramina, Clomipramina) i cele tetraciclice sunt utile n acest tip de tulburare. Se recomand nceperea tratamentului cu doze mici: 10-25 mg/zi, urmat de o cretere gradat a acestora pn la 250-300 mg, ocazional chiar la doze mai mari. inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO): ex. Fenelzina. Aceast clas de medicamente este indicat de majoritatea studiilor ca fiind mai eficient chiar dect antidepresivele triciclice dar nu reprezint n mod necesar tratamentul de elecie datorit faptului c necesit o diet care s nu conin alimente bogate n tiramin (brnzeturi fermentate, vin rou etc), aceast combinaie producnd pusee hipertensive. Efectele acestor dou clase de medicamente apar numai dup o perioad de 2-4 sptmni. benzodiazepme: ex. Alprazolam, Clonazepam. Reprezint a Jioua linie de tratament deoarece la ntreruperea lor poate aprea rebound. inhibitorii specifici ai receptorilor serotoninergici; beta-blocante (ex. Propranolol)^ blocheaz palpitaiile i tremorul din timpul atacului de panic, fiind utile doar n criz, nu i pentru prevenirea atacului. (2). Fobii simple Mecanisme etiopatogenetice. Exist dou tipuri de fobii: Mipl: cu cogniii dezadaptative, > ^cAi, tip 2: fr cogniii dezadaptative. S>*-tj***A OAAV.OCOQ Fobia tip 1: &;y (a) stimulul fobie joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas reprezint rspunsuTrecondiionat, (b) cogniiile dezadaptative (exagerate fa de stimulul fobie; ex. Ini i sunt animale periculoase, turbate etc.) amplific simptomatologia anxioas i genereaz comportamentul evitant. Pachete de intervenie cognitiv-comportamental tehnici de desensibilizare progresiv i flooding, expunere gradat "loaelare- pentru componenta a) 83

tehnici de restructurri cognitive i de modificare comportamentului evitant - pentru componenta b) Fobia tip 2 se manifest ca i tipul 1, dar subiectul nu are cogn' blocantele beta-adrenergice (ex. Propranolol) au eficacitate n fobia dezadaptative despre stimulul fobie, considernd reacia sa ca fiind iraion cial mai specific (ex. teama de a vorbi n public, teama de a scrie n blic generndu-se totui comportamentul evitant (ex. Mi-e fric de cini, dar"; etc.) dar au o valoare limitat n formele generalizate. neleg de ce; tiu c sunt animale prietenoase i drgue. Nu neleg cej benzodiazepinele (ex. Clonazepam, Alprazolam) sunt i ele utile. ntmpl cu mine). Pachete de intervenie cognitiv-comportamental L (4). Agorafobia (ntr-o definiie lapidar se refer la teama de spaii desensibilizare, flooding, modelare, expunere gradat I tehnici de modificare a comportamentului evitantI Tratament medicamentosdeschise) benzodiazepinele (ex. Clonazepam, Diazepam) sunt utile mai ala n cazurile n care expunerea Ia stimulii fobiei nu este foarte frecvent (ea Pachete de intervenie cognitiv-comportamental fobie de zbor). n cazul agorafobiei simple fr atac de panic -vezi fobiile simple. Se mai pot folosi: n cazul agorafobiei simple cu atac de panic se combin tratamentul blocantele beta-adrenergice (Propranolol); n cazul atacului de panic cu tratamentul n cazul fobiilor simple. IMAO (ex. Fluoxetina, Maprotilina). Tratament medicamentos antidepresive triciclice (Imipramin, Clomipramina) i cele tetraciclice sunt utile n acest tip de tulburare. Se recomand nceperea tratamentului cu doze mici: 10-25 mg/zi, urmat de o cretere gradat a acestora pn la 250-300 mg, ocazional chiar la doze mai mari. inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO): ex. Fenelzina. Aceast clas de medicamente este indicat de majoritatea studiilor ca fiind mai eficient chiar dect antidepresivele triciclice, dar nu reprezint n mod necesar tratamentul de elecie datorit faptului c necesit o diet care s nu conin alimente bogate n tiramin (brnzeturi fermentate, vin rou etc), aceast combinaie producnd pusee hipertensive. (3). Fobia social Efectele acestor dou clase de medicamente apar numai dup o Mecanisme etiopatogenetice. Secvena mecanismelor etioJ perioad de 2-4 sptmni. patogenetice este prezentat mai jos. 1 (1) neajutorare (a) (helplessness): benzodiazepine: ex. Alprazolam, Clonazepam. Reprezint a doua subiectul nu tie cum s rspund! cerinelor situaiei sociale, aceasta genernd linie de tratament deoarece la ntreruperea lor poate aprea rebound. o stare de anxietate (A). Aceasta anxietate poate fi amplificat de cogniii inhibitorii specifici ai receptorilor serotoninergici. dezadaptative despre situaiila sociale (ex.: trebuie s art perfect, s vorbesc beta-blocante (ex. Propranolol): blocheaz palpitaiile i tremorul rar greeli). din timpul atacului de panic, fiind utile doar n criz, nu i pentru prevenirea (2) neajutorare (b): subiectul nu tie cum s rspund anxietii (AM atacului. odat generate, ceea ce amplific anxietatea (A) i genereaz comportamentul) evitant. 1 (5). ulburri!i)bsesiv-compulsive Pachete de intervenie cognitiv-comportamental I Mecanisme etiopatogenetice. Secvenele sunt urmtoarele: antrenament asertiv i tehnica rezolvrii de probleme - pentru J (1) prezena unor gnduri intruzive normale; secvena (1) (2) aceste gnduri normale se asociaz cu anumite triri emoionale: restructurri cognitive n cadrul secvenei (1) dac este cazul asocierea determin creterea frecvenei apariiei lor; STT - secvena (2) tehnici (2) de modificri comportamentale ale comportamentul (3) anticiprile subiectului, trica de aceste gnduri este o alt premis evitant -secvena Care cre Tratament medicamentos te frecvena de "apariie; "~ " IMAO reprezint tratamentul de elecie pentru formele generalizat de (4) pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesixe, fobie social. Studiile efectuate au artat c Fenelzina este superioar] jndividui apeleaz la o sene de comportamente ntrite ngatixxare se repet antidepresivelor triciclice (Imipramin, Amitriptilin etc). impulsiv, tund incontrolabile prin faptul c reduc anxietatea subiectului. antidepresivele triciclice nu au fost nc suficient studiate. Totui a fost demonstrat eficacitatea Clomipraminei. 85 84

Pachete de intervenie cognitiv-comportamental: tehnici de relaxare, desensibilizare, flooding, expunere gradat prii care se reduce coninutul anxios al gndurilor obsesive; o tehnic des folosM n acest scop este aceea de control al obsesiilor: pacientul i analizelH propriile obsesii dar de aceast dat cu un scop anume, voluntar, pentrqM vedea cnd apar, cum se manifest de la un episod la altul, ce intensitate ara anxietatea generat de ele. Aceast analiz voluntar, cu scop, a obsesiiloijM confer pacientului sentimentul c el controleaz obsesia i c nu mai esfejj controlat de ea i de apariiile ei neateptate i fr rost, reducnd astJB ncrctura anxioas a gndurilor obsesive; tehnica stop-thinking; tehnici de modificare comportamental prin care se modific comportamentul compulsiv. Tratament medicamentos antidepresive triciclice: Clomipramina are o mare eficacitate. D|l altfel este cel mai bine studiat. Este superioar AmitriptilinaJ Nortriptilinei i Desipraminei. IMAO (Fenelzina, Maprotilina, Fluvoxamina): sunt utile mai al n cazul pacienilor obsesiv-fobici care au i un istoric de atac a panic. litiul n combinaie cu Clomipramina sau cu Fluvoxamina duce 1 reducerea simptomatologiei obsesiv-fobice. benzodiazepinele (ex. Diazepam, Clonazepam etc.) redir anxietatea asociat cu tulburrile obsesiv-fobice, dar nu redut simptomele principale. neurolepticele nu au fost studiate suficient n aceast problem. Tratamentul medicamentos realizeaz rareori remisia total simptomelor. Mai mult, o parte dintre pacieni nu rspunde la medicaie. (6). Anxietatea generalizat Mecanismele etipatogenetice. Secvenele sunt urmtoarele: (1) existena unei stri de arqusal fiziologic cronic. Nu se tie exacl cauza acestui arousal cronic dar s-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ i catastrofic al subiecilor, care menine aceast stare de arousal fiziologic printr-un cerc vicios; (2) apariia unor situaii ce genereaz o stare emoional n limite)' normale (ex. Eecul la un examerTgenereaz frustrri normale}; (3) arousalul cronic se suprapune peste arousalul generat de o situaje jnt^ amplificnd trirea emoional negativ (se poate ajunge la atac de, panic) i treptat comportamentul de evitare a tot mai multor situaii sociale. Pachete de intervenie cognitiv-comportamental tehnici de relaxare (secvena 1) 86

ejinici de restrucf'rri rocrif"fP.(c'"'vna 1) antrenament asertiv i tehnica rezolvrii de probleme (secvena 2) SIT (secvena 3) tehnici de modelare comportamental a comportamentului de evitare (secvena 3) ^____Tratament medicamentos Tratamentul medicamentos se axeaz n special pe scderea arousalului fiziologic i pe reducerea simptomelor de acompaniament. benzodiazepinele (Diazepam, Alprazolam, Clonazepam) sunt primele a cror eficacitate a fost demonstrat. Ele, dei reprezint medicamente de prim alegere, prezint risc de dependen i de toleran. Odat cu administrarea medicaiei este necesar i intervenia psihosocial care s se desfoare n paralel. Buspirona este un anxiolitic nebenzodiazepinic eficient care reprezint a doua linie de tratament. Buspirona este mai eficient n reducerea simptomelor cognitive dect a celor somatice. Pacienii la care s-a ncercat anterior fr succes tratamentul benzodiazepinic, nu vor rspunde nici la tratamentul cu Buspirona. Beta-blocantele i antidepresivele triciclice pot fi ncercate la pacienii care nu au rspuns la primele dou linii de tratament. (7). Stressul acut posttraumatic Mecanisme etiopatogenetice: stresul acut posttraumatic apare. datorit expunerii subiectului unui stresor extrem de puternicjex. viol, rzboi, cataclism etc). Stresorul joac roliil unui stimul necondiionat ce genereaz rspunsul necondiionat anxiogen. Stimulul neutru din situaia respectiv poate deveni stimul condiionat care ulterior amorseaz acelai rspuns anxios, aprnd comportamentul de evitare vis-a-vis de acel stimul. De asemenea, stresul acut posttraumatic este nsoit de o mulime de gnduri obsesive referitoare la situaia int. n plus, n condiiile unui stress extrem de puternic activitatea hipocampusului este perturbat. n consecin, n memoria explicit (hipocampusul constitue substratul memoriei explicite) se codeaz doar o parte din informaii legate de situaia traumatic. Restul informaiilor Un special cele ncrcate emoional) sunt codate n memoria implicit a crei substrat l formeaz amigdala i zonele nvecinate. Aceste informaii ne wflueneaz incontient reaciile emoionale. Pachete de intervenie cognitiv-comportamental vezi tehnicile de la obsesii-compulsii n cazul comportamentului IV obses vezi tehnicile de la fobii n cazul comportamentelor fobice . * stress inoculation training pentru a ajuta pacientul s se adapteze mai eficace la efectele distresului.
87

ANXIETATEA I TULBURRILE SEXUALE


hipnoza pentru a accesa informaiile din memoria implicit (care' apoi sunt integrate cu cele din memoria explicit generndu-se insight-ul cu velenele terapeutice cunoscute) sau pentru a le neutraliza afectiv. n toate aceste tulburri medicaia are doar rol adjuvant sau <& control al situaiilor de criz, fundamental n tratament fiind ns psihoterapia. Tratament medicamentos. n aceast situaie, farmacoterapia este; mai eficient n tratarea depresiei i a anxietii dect a simptomelor de negare i evitare. IMAO: dintre ele cea mai eficient este Fenelzina. antidepresivele triciclice (ex. Amitriptilina, Desipramina, Clomipramina etc.) sunt utile. Ele trebuie administrate minim 8 sptmni. se mai pot utiliza Clonidina, Propranololul. litiul reduce arousalul vegetativ precum i simptomele subiective. Carbamazepina are o eficacitate apropiat de cea a litiului. benzodiazepinele (ex. Diazepam, Clonazepam etc.) reduc anxietatea, tulburrile de somn, comarurile, dar se administreaz rareori deoarece majoritatea pacienilor sunt predispui ctre abuzul de alcool. (8). Tulburrile de anxietate cu cauze biologice i medicale n cazul acestor tulburri apar modificri specifice anxietii generalizate, atacului de panic, tulburrilor obsesiv-fobice. Tratamentul fundamental este cel medicamentos, psihoterapia avnd rolul de tratament adjuvant aplicat doar n combinaie cu medicaia. Aceasta deoarece n etiopatogenia acestor tulburri mecanismele biologice i psihologice se ntreptrund, mecanismele biologice fiind primordiale. Tratament medicamentos: antidepresive triciclice: Imipramin, Desipramina, Nortriptilin, Clomipramina; Se recomand nceperea tratamentului cu doze mici: 10-25 mg/zi, urmat de o cretere gradat a acestora pn la 250-300 mg, ocazional chiar la doze mai mari; inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO): Fenelzin, Maprotilin, Fluoxetin, Fluvoxamin; benzodiazepine: Diazepam, Alprazolam; anticonvulsivante: Carbamazepina (mai ales n cazul recurenei simptomelor la ntreruperea tratamentului benzodiazepinic); blocantele beta-adrenergice (Propranolol). Anxietatea, prin veriga ei biologic, determin modificri n comportamentul sexual. S-a constatat c peste 60% din tulburrile sexuale sunt determinate de mecanisme psihologice, nu de factori organici. Se cunoate faptul c un comportament sexual normal presupune o anumit balan a SNV. Anxietatea, producnd un dezechilibru la nivelul SNV, produce dereglri n comportamentul sexual: tulburri de ejaculare, tulburri de erecie, anorgasmie, vaginism, libidou sczut, lipsa lubrifierii vaginale, dispareunie etc. n cazul acestor tulburri sexuale, dup un examen medical atent care exclude orice factor organic, se aplic terapia cognitiv-comportamental n scopul eliminrii anxietii. Exemplu. n cazul ejaculrii precoce avem urmtorul mecanism etiopatogenetic: Nivelul (1) cogniiile dezadaptative (ex. "Nu voi reui s-mi satisfac partenera"; "Sunt mai puin potent dect prietenul ei anterior"; "Sunt prea gras" etc.) determin anxietatea de performan; Nivelul (2) jinxietatea de performan determin arousal fiziologic care este interpretat ca senzaie de ejaculare; Nivelul (3) senzaia de ejaculare precoce determin anxietate de performan;. , Nivelul (4) anxietatea de performan determin ejaculare precoce. Pachete de intervenie cognitiv-comportamental: tehnici de modificare la nivel cognitiv (nivelele 1, 2, 3); tehnici de relaxare (nivelele 2, 4, nivelul 1), desensibilizare progresiv i expunerea gradat la stimuli cu valen sexual; stress inoculation training (nivelul 3); tehnica paradoxal (nivelul 3): subiectului i se cere spre exemplu s nu ncerce s-i amne ejacularea, ci sa ejaculeze ct mai repede, aceasta eliminnd anxietatea de performan; tehnici de expunere gradat la stimuli interoceptivi (nivelul 2). Exemple de tehnici specifice de intervenie n ejacularea precoce. tehnica squeeze: Partenerul verbalizeaz cnd apare senzaia de ejaculare n timp ce este masturbat de partener. n acest moment partenera se oprete i apas puternic cu degetul mare vrful organului genital mpiedicnd ejacularea. Dup o pauz scurt (10-15 s) procesul se repet de mai multe ori. tehnica masturbrii: Partenerul verbalizeaz cnd apare senzaia de ejaculare n timp ce este masturbat de partener. n acel moment partenera se oprete, mpiedicnd astfel ejacularea. Procesul se repet de mai multe ori.

88

89

Tratament medicamentos benzodiazepinele (Diazepam, Alprazolam, Clonazepam) sunt eficace. Efectul lor se instaleaz rapid, dar exist anumite reaciile adverse:, tulburri de memorie, dezinhibiie, sedare, dependen (mai ales n cazul Alprazolamului). Buspirona este un anxiolitic nebenzodiazepinic eficient.

ANXIETATEA I TULBURRILE PSIHOSOMATICE n literatura de specialitate nu exist nc o concordan a opiniilor J specialitilor n ceea ce privete conceptul de boal psihosomatic. Oricum, este clar c n acest domeniu nu pot fi incluse doar cele 7 boli psihosomatice clasice studiate de Fr. Alexander (ulcerul duodenal, astmul bronic, artrita reumatoid, rectocolita hemoragic, hipertensiunea arterial, neurodermita i tireotoxicoza). Din punctul de vedere al etiologiei i al patogenezei, bolile pot fi clasificate n mai multe categorii (pentru detalii vezi cap 1.). (a) boli cu etiologie organic, dar n patogeneza crora intervin i factori psihologici ntr-o msur mai mic (ex. infecii) sau mai mare (ex. nevrozele organice). n primul caz nu este necesar intervenia psihoterapeutic, medicaia rezolvnd problema. n cel de-al doilea caz, alturi de medicaia specific, este necesar s se intervin i prin metode psihoterapeutice, avnd n vedere faptul c respectivii factori psihologici intervin att n evoluia bolii ct i n compliana bolnavului la tratament. (b) boli a cror etiologie i patogeneza este reprezentat de factori psihologici, n patogeneza lor intervenind ns i factori organici (ex. nevroz reactiv). n acest caz tratamentul de baz este cel psihologic, tratamentul medicamentos fiind adjuvant. Cnd tulburarea psihic este de intensitate psihotic (ex. psihoz reactiv), tratamentul medicamentos i psihoterapia dein un rol la fel de important. (c) boli n a cror etiopatogenie factorii organici i cei psihici au rol aproximativ egal (ex. rectocolita ulcerohemoragic). Acestea sunt definite ca tulburri psihosomatice n sens restrns. Avnd n vedere aceast clasificare, putem spune n sens larg, c toate bolile sunt psihosomatice datorit implicrii factorilor psihologici - chiar dac uneori numai n mic msur - n etiopatogeneza, evoluia, aderena i compliana la tratament. Deci este rezonabil s considerm patologia ca fiind 90

situat de-a lungul unui continuum, la un pol al su aflndu-se bolile ce prezint n mod cert n etiopatogeneza factori psihologici, iar la cellalt pol bolile n etiologia crora aceti factori par a avea un rol minor (Ionescu, 1990). In sens restrns, bolile psihosomatice sunt acele afeciuni n a cror etiopatogeneza factorii psihologici au un rol important, cel puin egal cu cel al factorilor organici, antrennd sau nu modificri structurale (organice). Factorul psihologic poate aciona singur sau n combinaie cu ali factori etiopatogenici, ducnd la tulburri generalizate (la nivelul ntregului organism) sau localizate (ale unui singur organ). Localizarea bolii psihosomatice la un anumit nivel este influenat de factori genetici, factori de mediu sau de interaciunea acestora (factori constituionali). Anxietatea se definete prin modificrile aprute la cele patru nivele: (1) cognitiv: cogniii iraionale, (2) comportamental: comportament de evitare, (3) biologic: hiperactivitate simpatic manifestat prin: jrmar, hipersudoraie, palpitaii, senzaie de disconfort respirator etc. (pentru detalii vezicap i.) (4) subiectiv: team, fric, tensiune etc.. Anxietatea produce prin componenta biologic modificri funcionale. Modificrile funcionale astfel produse pot fi reversibile (ex. puseu hipertensiv) - spontan sau prin tratament - sau pot fi ireversibile chiar n condiii de tratament medical (ex. sindromul intestinului iritabil). Mai mult, aceste modificri funcionale, ca urmare a anxietii cronice, pot avea consecine organice reversibile (ex. nia ulceroas etc.) sau ireversibile (ex. accidentul vascular cerebral etc). Mai precis spus, consecinele organice survin n special n cazul unui teren patologic sau cu anumite predispoziii genetice, de mediu (ex. fumatul n cazul ulcerului duodenal etc.) sau constituionale de reactivitate, genernd leziuni organice mai frecvent n cazul n care anxietatea i tulburarea funcional devin cronice. Tulburrile induse la nivel biologic de ctre anxietate sunt iniial funcionale, cu posibilitatea reversibilitii complete - n special n cazul n care au survenit pe structuri iniial ndemne sau fr fragilitate constituional. Acest lucru explic faptul c anxietatea nu antreneaz att de frecvent tulburri organice. Aceste tulburri organice apar totui n cazul persistenei sau repetrii frecvente a anxietii sau a stresului psihic (a crui component biologic este asemntoare cu cea a anxietii). Anxietatea, chiar dac nu 91

alfa

atinge limita extrem - atacul de panic - este nsoit de un ntreg cortegiu de acuze somatice nespecifice: cefalee, ameeli, tulburri de vedere, parestezii la nivelul extremitilor, palpitaii, dureri toracice, senzaia de sufocare, respiraie sacadat, senzaia de nod n gt, crampe musculare, distensie abdominal, tulburri de tranzit intestinal, miciuni frecvente etc. Aceste simptome se datoreaz perturbrii echilibrului sistemului nervos vegetativ (SNV). Hiperventilaia consecutiv conduce la o reducere a concentraiei sangvine de dioxid de carbon. Ca urmare, pH-ul sangvin vireaz spre zona alcalin (alcaloz respiratorie) ceea ce are efecte importante mai ales asupra sistemului nervos prin mecanism direct. De asemenea, n condiii de pH alcalin, se reduce concentraia de calciu ionic (o cantitate mai mare de calciu se va lega de proteine). Reducerea concentraiei de calciu ionic se va repercuta asupra strii celulelor organismului, acestea devenind mult mai excitabile. Din aceast cauz celulele musculare din pereii arterelor cerebrale se vor contracta, vasoconstricia determinnd o reducere a cantitii de snge care ajunge la creier, explicnd o parte a simptomatologiei (cefalee, tulburri de vedere etc). Musculatura somatic va prezenta i ea o scdere a pragului excitabilitii, aceasta determinnd instalarea crampelor. Acelai fenomen la nivelul musculaturii viscerale conduce la tulburrile cardiace, digestive i urinare. Vasoconstricia de la nivelul extremitilor explic paresteziile. Dup Garnier i Delamare citai de Iamandescu (1997), tulburrile funcionale reprezint manifestri morbide, n general benigne i reversibile, care par datorate unei simple perturbri a activitii unui organ, fr a exista la acest nivel o leziune actualmente decelabil prin mijloacele existente n momentul de fa. Devenite cronice, ele pot determina modificri organice. n timpul unei reacii anxioase apar influxuri nervoase corticosubcorticale cu activarea centrilor vegetativi superiori, ducnd la o stimulare a sistemului simpatic adrenergic i a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian cu eliberarea consecutiv a urmtorilor hormoni: catecolamine, ACTH, cortizol, STH, vasopresina. Aceti hormoni au receptori specifici situai la nivelul celulelor diferitelor esuturi i organe. Prin intermediul acestor receptori se produc variate modificri funcionale ce determin perturbarea homeostaziei mediului intern, urmate n majoritatea cazurilor de revenirea la valorile iniiale. Catecolaminele i exercit aciunea prin intermediul a dou tipuri de receptori situai pe membranele celulare, receptorii alfa i beta. Att receptorii 92

ct i beta pot fi de dou categorii: alfal, alfa2, betal, beta2. Organele efectoare pot fi nzestrate cu un singur tip de receptori sau cu ambele tipuri. Catecolaminele pot produce fie efecte inhibitoare, fie stimulatoare ale contraciei muchiului neted n funcie de doza lor, tipul de receptor i localizarea acestuia. Noradrenalina are un efect puternic excitator i slab inhibitor n timp ce adrenalina este eficient att ca agent inhibitor ct i excitator. Receptorii alfal sunt situai postsinaptic, fiind stimulai de noradrenalina i de dozele mari de adrenalin. Ei mediaz rspunsul musculaturii netede a vaselor sanguine. Principalele efecte alfal adrenergice sunt: vasoconstricie n teritoriile cutanat, al mucoaselor i splanhnic, renal, contracia capsulei splenice i midriaza. Receptorii alfa2 sunt situai presinaptic. Ei pot inhiba eliberarea de noradrenalina din terminaiile nervoase simpatice. Cei situai la nivelul SNC influeneaz controlul central al tensiunii arteriale. Principalele efecte alfa2 adrenergice sunt: inhibarea eliberrii noradrenalinei din terminaiile simpatice, vasoconstricie, relaxarea musculaturii netede digestive, reducerea secreiei insulinice, favorizarea agregrii plachetare. Receptorii betal sunt situai n special la nivelul cordului. Ei determin stimularea funciilor inimii, creterea secreiei de renin, lipoliz cu creterea concentraiei acizilor grai liberi din plasm i excitaie central. Receptorii beta2 sunt situai n cea mai mare parte la nivelul broniilor, producnd prin stimularea lor bronhodilataie. n alte localizri determin relaxarea uterului i a musculaturii gastro-intestinale, tremor, creterea glicogenolizei cu tendin la hiperglicemie, precum i vasodilataie la nivelul vaselor muchilor striai i mai puin la cele de la nivel miocardic, pulmonar i cerebral (Stroescu, 1995). Efectele catecolaminelor (adrenalin, noradrenalina) asupra

diferitelor esuturi, organe i sisteme ale organismului uman pot fi urmrite n tabelul numrul 1.

93

mtin^re Tabelul 1

Tabelul 1 Efectele catecolaminelor i receptorii prin intermediul crora se realizeaz aciunea acestora (dup Gilman A.G., PI Goodman L.S., Rall T.W. i colab., citai de Porth, 1990). Organ efector Ochi -musculatura radiar a irisului -musculatura corpului ciliar Inim -nodul sino-atrial -atni -nodul atrio-ventricular -reeaua Purkinje -ventriculi Arteriole -coronare -de la nivelul tegumentelor i mucoaselor -de la nivelul muchilor scheletici * -de la nivel pulmonar -de la nivel cerebral -de la nivelul viscerelor abdominale * -de la nivel renal * PI PI PI a,S2 a a,P2 a, P2 a a, P2 al, 01, 62 Tipul de receptor al Aciune Plmni -musculatura traheal i bronic -glande bronice Stomac -tonus i motilitate -sfinctere -secreie Intestin -tonus i motilitate -sfinctere -secreie Vezic i canale biliare Rinichi Vezica urinar -muchiul detrusor -sfincter intem Ureter: motilitate i tonus Uter -uter gravid -uter negravid Organe genitale masculine Tegument -muchi pilomotori -glande sudoripare Muchi scheletici Ficat Pancreas -acini pancreatici -insule Langerhans (celule beta) Adipocite Glande salivare 62 ocl,P2 a2,p2 a (nu se cunoate) ccl,pl,P2 a (nu se cunoate) P2PI Pa GP2 P2 a a P2 a,p2 ".rcSa/creter-secreiei -de obicei inhib^. de obicei contrictie inhibare? -de obicei inhib^. de obicei contfWe inhibare? iSea sectei de renin -de obicei reia*316 -contracie -cretere -contracie (a), taxare (P2) -relaxare ejaculare -contracie . creterea con1 glicogenoliz -glicogenoliz^_ gluconeogenza

P
PI

-contracie, producnd midriaz -relaxare, acomodare pentru vederea la distan -creterea frecvenei cardiace -creterea contractilitii i a vitezei de conducere a impulsurilor -creterea automatismului i a vitezei de conducere a impulsurilor -creterea automatismului i a vitezei de conducere a impulsurilor -creterea automatismului, a vitezei de conducere a impulsurilor i a contractilitii -vasoconstricie, vasodilataie (predominant) -vasoconstricie -vasoconstricie, -vasodilataie -vasoconstricie (predominannt), vasodilataie vasoconstricie" uoar vasoconstricie, vasodilataie vasoconstricie, vasodilataie

-^f^tSlitii, -scderea secfet;> -scderea secret g-creterea sectei (P2) ""^Sde^siuideap '.inretder.elatonin -secreia de nmon antidiuretic

a a2,P2 a,pi al P P 61

Epifiza Hipofiza posterioar ce ef,z,0l *l Hiherareade de cantiti de catecolarmne ma. ' f'Vscheletici i ficat, i la eliberarea canma, ^ mari dect ^ ^ muchi. SuuT^lSStncie) ,a nivelul vaselor sangvine de abdominale. 95 94

Uof viscere

In condiii de stres, n afar de adrenalin i noradrenalin se elibereaz i mari cantiti de cortizol secretat de glandele suprarenale. Efectele acestuia, att n cazul secreiei bazale ct i n cazul hipersecreiei sunt prezentate n tabelul numrul 2. -scderea utilizrii glucozei Tabelul 2 Snge

... continuare Tabelul 2

Efectele cortizolului la nivelul diferitelor aparate i sisteme (modificat dup Iamandescu, 1990). Nivelul de Efecte fiziologice Efectele hipersecreiei aciune Tegumente i mucoase -scderea sintezei fibrelor elastice -scderea numrului de celule conjunctive i a fibrelor elastice la nivelul vaselor sangvine din piele -redistribuire -atrofia dermului, vergeturi -roeaa feei i gtului -echimoze, purpure

-reducerea chemotaxisului leucocitar i a fagocitozei poliglobulie hipercoagulabilitate -creterea secreiei de acid clorhidric i pepsin inhibarea secreiei de mucus gluconeogenez -retenie tubular de sodiu -eliminare crescut de potasiu vasoconstricie arteriolar renal -creterea consumului neuronal de glucoza modificarea concentraiei de serotonin i catecolamine -reducerea celulelor T i B inhibarea activitii macrofagelor

Tub digestiv

-scderea puterii de aprare la infecii -complicaii tromboembolice -eozinopenie i limfopenie -neutrofilie -ulcer peptic -diabet zaharat -agravarea sindroamelor nefrotice existente -agravarea insuficienei renale cronice -euforie, tablou de excitaie maniacal -obnubilare, stri confuzive -agitaie anxioas, tentative de suicid -efect imunosupresiv -scderea rezistenei antiinfecioase

Ficat Aparat urogenital Sistem nervos

esut adipos Sistem muscular

-stimularea catabolismului protidic -scderea sintezei fibrelor colagene Sistem osteo- -reducerea absorbiei de calciu articular i fosfai cu eliminarea lor urinar -inhibarea osteoblatilor -reducerea sintezei matricei proteice Aparat -bronhodilataie respirator -inhibarea macrofagelor, inhibarea fagogitozei la nivel local -scderea secreiei de mucus Aparat cardio- -creterea debitului cardiac vascular -creterea responsivitii peretelui arterial la aciunea catecolaminelor -hipervolemie (prin retenfie de sodiu i ap i prin poliglobulie)

-obezitate de tip cushingoid (troncular) -scderea masei i forei musculare

-osteoporoz cu dureri osoase, tasri vertebrale, fracturi

Sistem imunitar

-favorizarea diseminrii infeciilor -reducerea elasticitii parenchimului pulmonar -hipertensiune arterial favorizarea instalrii edemelor n insuficiena cardiac

Tulburrile organice induse de anxietatea cronic, dup depirea fazei funcionale, au exprimare suplimentar fa de tulburrile iniiale, cel mai adesea intricndu-se cu acestea. Aspectul cronologic al instalrii leziunilor este urmtorul: anxietate > tulburare funcional > alterare organic. Tulburrile funcionale sunt caracterizate prin modificri ale funciei diferitelor aparate i sisteme, fr modificri ale structurii lor biologice. n cazul n care anxietatea persist, acest dezechilibru funcional se va accentua, ajungndu-se n final la leziuni organice. Leziunile organice instalate vor conduce la instalarea de noi modificri funcionale i/sau la intensificarea celor anterioare. Urmtorul tabel prezint aceast cronologie la nivelul principalelor aparate i sisteme.

96

97

... continuare Tabelul 3 Tabelul 3 Componentele evoluiei unui rspuns la anxietate (i la stres) de la o etap iniial normal la boal psihosomatic cu modificri organice, trecnd prin faza de tulburri funcionale (dup Iamandescu, 1990).
Aparate i sisteme Aparat cardiovascular Componente psihofiziolologice normale ale reaciei -tahicardie -fluctuaii tensionale -polipnee -tahipnee -inapeten -senzaie de jen epigastric -grea -polakiurie -poliurie -senzaia de tensiune muscular -reacii diencefalohipofizare -descrcare catecolaminic -tremor Tulburri funcionale -palpitaii -lipotimii -sincope -hiper sau hipotensiune -dispnee nevrotic -senzaia de opresiune toracic -bulimie / inapeten -spasme -diaree / constipaie -retenie urinar -enurezis -cistalgii cu urini clare -curbatur -cervicalgii i lombalgii -astenie muscular -amenoree -dismenoree -hipoglicemie -cefalee epilepsie "funcional" hiperestezii -impoten -frigiditate -vaginism sterilitate Boli psihosomatice cu leziuni organice -tahicardie paroxistic -coronaropatii -hipertensiune arterial -astm bronic

Aparat vizual Tegumente i mucoase

Tulburri Boli Componente funcionale psihosomatice cu psihofiziolologice leziuni organice normale ale reaciei -glaucom -hipersecreie lacrimal -paloare -roea -senzaia -prurit generalizat -urticarie -angioedem de cldur sau frig sau localizat -eczema -psoriazis -modificri ale -neurodermita vocii -afonie, disfonie - -rinit vasomotorie -senzaia de "nod strnuturi n salve -vertij Sfera ORL

Aparat respirator

Aparat digestiv

-boal ulceroas -sindromul intestinului iritabil -rectocolit ulcerohemoragic ? -poliartrita reumatoid -hipertiroidism -tulburri de dinamic sexual -migrena

Aparat urinar

Aparat locomotor Sistem endocrin

Sistem nervos

Aparat genital

-secreii ale mucoaselor -erecie

-ovarit sclerochistic

98

Bolile psihosomatice evolueaz de regul sub form de pusee pe un fond patologic mai mult sau mai puin exprimat. Aceast mobilitate evolutiv este mai exprimat n unele boli (ulcerul duodenal) i mai puin n altele (hipertensiunea arterial). Remisiunile sau vindecrile obinute n urma suprimrii factorilor psihologici implicai n predispoziia, declanarea i meninerea bolii subliniaz caracterul de reversibilitate cel puin parial pe care l mbrac orice boal psihosomatic i importana aplicrii psihoterapiei n aceste cazuri. n concluzie, anxietatea prin componenta ei biologic induce tulburri psihosomatice exprimate prin modificri funcionale i/sau organice, n continuare vom prezenta, pe aparate, cele mai frecvente boli psihosomatice, n etiopatogenia crora un rol important revine anxietii prin componenta ei biologic. I. Aparatul respirator: Astmul bronic II. Aparatul cardiovascular: 1 .Hipertensiunea arterial 2.Angina pectoral III. Aparatul digestiv: 1.Ulcerul duodenal 2.Sindromul intestinului iritabil 3.Rectocolit ulcerohemoragic IV. Aparatul locomotor: Poliartrita reumatoid V. Migrena 99

I. APARATUL RESPIRATOR
ASTMUL BRONIC Definiie. Astmul bronic reprezint o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene la care particip multiple celule, printre care mastocite i eozinofile. La persoanele susceptibile, aceast inflamaie cronic produce simptome care sunt de obicei asociate cu obstrucie difuz dar variabil, a cilor aeriene, adesea reversibil spontan sau prin tratament i determin o cretere a reactivitii cilor aeriene la o varietate de stimuli (Gherasim, 1995). Obstrucia se manifest clinic prin accese paroxistice de dispnee cu wheezing (respiraie uiertoare) i ruse. Etiopatogenie. Sub aspect etiopatogenetic se descriu dou tipuri de astm bronic (AB): alergic (extrinsec) i non-alergic (intrinsec). Astmul nonalergic cuprinde acele forme de AB n care pe primul plan sunt situate mecanismele nervoase. Caracteristicile acestor dou tipuri de astm sunt prezentate n urmtorul tabel. Tabelul 4 __________ Criterii de difereniere ntre AB alergic i AB intrinsec. __________ Criterii de difereniere AB alergic AB intrinsec Debut precoce (sub 35 de ani) peste 30-35 de ani Antecedente personale i boli alergice nu se identific heredocolaterale elemente de alergie Imunologie IgE serice crescute IgE serice normale Teste cutanate la injectarea intradermic reacie negativ de alergen se produce o reacie intens pozitiv Factori declanatori antigene specifice (de factori psihologici obicei inhalate) (anxietate, stres, conflicte), infecii, poluani atmosferici, __________________________________________ profesionali _________ n patogeneza AB pot interveni att o reacie imun ct i un dezechilibru la nivelul sistemului nervos vegetativ (SNV) (Porth, 1990). (a) Rspunsul imun. Astmul alergic se produce n principal printr-un mecanism de hipersensibilitate de tip I mediat de anticorpi din clasa IgE. Acetia sunt sintetizai n organism n urma unui prim contact cu alergenul, dup care se fixeaz pe mastocitele din lumenul bronic. La apariia aceluiai antigen se declaneaz o reacie antigen-anticorp urmat de activarea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici coninui n acestea (histamin, adenozin, enzime etc). Aceste substane produc bronhospasm, creterea 100

secreiei de mucus i edem bronic prin hiperpermeabilitate vascular, acionnd deci ca trigger al crizei de AB. (b) Dezechilibrul la nivelul sistemului vegetativ. SNV influeneaz att activitatea musculaturii netede bronice ct i eliberarea mediatorilor de la nivelul mastocitelor. Componenta parasimpatic produce bronhoconstrictie i favorizeaz eliberarea de mediatori (determinnd efectele amintite mai sus), n timp ce componenta simpatic produce relaxare bronic i inhib eliberarea mediatorilor. Factorii care declaneaz crizele de AB sunt diferii de factorii etiologici care au iniiat boala i care adesea rmn necunoscui. Aceti factori declanatori ai crizelor sunt de mai multe feluri: factori alergici (praf de camer, polen, spori de mucegaiuri sau fungi, alimente, medicamente etc), factori infecioi (virusuri, bacterii, Mycoplasma), factori psihologici, factori ocupaionali (sunt predispuse persoanele care au anumite ocupaii: mturtori, lucrtori n industria textil, n zootehnie etc), efortul fizic etc. Modelul imunologie al astmului ofer cea mai bun explicaie a mecanismelor patogenetice dar la un numr foarte mare de pacieni astmatici factorii non-alergici au o importan major. Aceast implicare a factorilor non-imunologic n patogeneza AB este susinut de: (a) rspunsul bronhodilatator nespecific declanat de foarte muli stimuli neimunologici: inhalarea de iritani, infeciile virale, efortul, stresul emoional; (b) unele medicamente foarte active n AB acioneaz la nivelul controlului nervos vegetativ al broniilor. SNV controleaz tonusul cilor aeriene i al secreiilor de la acest nivel prin trei componente. sistemul colinergic (prin nervul vag X). Acetilcolina acioneaz la nivelul receptorilor muscarinici (un subtip de receptor colinergic) din bronii, determinnd bronhoconstrictie i creterea secreiei de mucus. sistemul adrenergic. Adrenalina acioneaz la nivelul broniilor pe receptorii beta producnd bronhodilataie i inhibarea eliberrii de mediatori mastocitari. sistemul non-adrenergic non-colinergic (NANC). Acesta poate induce, n funcie de stimul, att bronhodilataei ct i bronhoconstrictie. Neurotransmitorii acestui sistem se numesc neuropeptide. VIP (vasoactive intestinal peptide) produce bronhodilataie i este rapid degradat de ctre enzimele eliberate de celulele inflamatorii din AB. Tahikininele acioneaz pe receptorii bronici determinnd bronhoconstrictie, hipersecreie bronic i edem. Exist numeroase date care arat implicarea factorilor area. psihologici att n declanarea sau agravarea crizei de AB, ct i n amelic 101 /''. v'

Aceast ameliorare determinat de factorii emoionali se poate realiza fie direct, fie prin potenarea efectului farmacologic al medicaiei. Modificrile calibrului cilor aeriene sub aciunea factorilor psihologici se produc prin intermediul SNV, dar exist date care sugereaz i implicarea endorfinelor n acest proces. Testrile psihologice ale pacienilor cu AB au decelat la muli dintre acetia scoruri crescute la scalele de msurare a anxietii, aceste scoruri datorndu-se fie unei structuri de personalitate dominate de anxietate (anxietatea ca trstur), fie severitii crizelor de AB (anxietatea ca stare). Uneori factorii psihoemoionali sunt responsabili pentru rezistena la tratament a unui AB. Factorii emoionali intervin n criza de AB sunt greu cuantificabili, dar este cert c att dificultile respiratorii ct i wheezingul determin anxietate, aceasta reprezentnd deci un element obinuit i important al agravrii crizei de AB. Indiferent de factorul iniial declanator, disconfortul respirator produce un cerc vicios prin intermediul anxietii care determin agravarea dispneei, ceea ce duce la intensificarea anxietii, iar hiperventilaia care acompaniaz anxietatea complic i agraveaz situaia. Crizele de AB pot fi condiionate, n special la copii, de prezena prinilor. Numeroase studii au artat eficacitatea scoaterii copilului din mediul familial, acest procedeu fiind numit i "parentectomie" (Sheridan i Radmacher, 1992). Groen (1976) citeaz studiile lui Dekker i studiile proprii, studii care arat c wheezingul poate fi indus prin expunerea pacienilor astmatici la situaii cu un coninut emoional specific pentru acetia. Aceste crize sunt identice cu cele produse prin inhalarea de alergeni. Deci ntr-o criz de AB se intric o multitudine de mecanisme patogenetice: imunologice, nervoase i psihologice. Chiar n cadrul aceleiai crize de AB pot fi implicai mai muli factori: de exemplu criza poate fi declanat prin alergie sau infecie i s persiste datorit anxietii generate de simptomatologia neplcut sau factorii psihologici pot deine un rol major chiar de la nceput. Complicaii. starea de ru astmatic (acces astmatic de o deosebit gravitate, cu durat de minim 24 de ore, care nu rspunde la medicaia bronhodilatatoare curent administrat n doze adecvate - ageni beta2 adrenergici i teofilin i care este nsoit variabil de tulburri cardiocirculatorii, neurologice i gazometrice specifice), pneumotoraxul spontan, insuficiena respiratorie, cordul pulmonar cronic.

Tratament. Tratamentul medicamentos n criza astmatic const n: A. Medicaie bronhodilatatoare: (a) agoniti beta-adrenergici: reprezint prima linie de tratament. Aceti agoniti pot fi: cu durat scurt de aciune (2 ore): ex. Izoproterenol, cu durat medie de aciune (4-6 ore): ex. Salbutamol, cu durat lung de aciune (12 ore): ex. Formoterol. (b) metilxantine: ex. Teofilin, Aminofilina, (c) anticolinergice: ex. Bromura de ipratropium. B. Antiinflamatoare: (a) corticosteroizii: reprezint cea mai eficient medicaie antiinflamatoare. Se administreaz: -sistemic: ex. Prednison, Prednisolon, -inhalator: Beclomethason dipropionat. (b) antiinflamatoare nesteroidiene utile n prevenirea crizelor de AB: Cromoglicatul de sodiu, Nedocromilul sodic. Tratamentul de baz este tratamentul medicamentos, psihoterapia fiind adjuvant. Tratament psihologic. Crizele astmatice nu pot fi tratate exclusiv prin metode psihoterapeutice, ele necesitnd tratament medicamentos, dar psihoterapia este util n scderea anxietii care nsoete crizele (i care determin exacerbarea manifestrilor specifice) i identificarea cauzelor psihologice care condiioneaz, preced i declaneaz crizele astmatice. Tratamentul psihologic de fond (pentru reducerea anxietii cronice), n acest scop se utilizeaz tehnici prin care intervenia se realizeaz la trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic. (1) Tehnicile de intervenie la nivel cognitiv (tehnici de restructurare cognitiv, tehnici de inoculare a stresului i tehnica rezolvrii de probleme) (vezi cap. 2). (2) Tehnicile de intervenie la nivel comportamental (tehnici de accelerare, respectiv decelerare a unui comportament) (vezi cap. 3). (3) Tehnicile de intervenie la nivel biologic: tehnici de relaxare, flooding, desensibilizarea progresiv, biofeedback-ul, medicaia anxiolitic (ex. Diazepam, Distonocalm etc.) (vezi cap. 4). n afara acestor tehnici psihoterapeutice care se adreseaz fondului de anxietate, sunt necesare i anumite intervenii cerute de particularitile acestei boli. Intervenii psihoterapeutice ce vizeaz boala int. (1) Tehnici de relaxare. Acestea sunt utile n special la copii, avnd succes mai ales n stadiile iniiale ale bolii. Se folosesc diverse tehnici: 103

102

training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback. (2) Tehnici de desensibilizare progresiv. Utilizarea acestora pornete de la premisa c iniial criza astmatic este un rspuns necondiionat la alergeni, iar ulterior, prin procesul condiionrii clasice, devine rspuns condiionat la stimuli neutri. (3) Tehnici de decelerare comportamental. Manifestrile din timpul crizei de AB pot fi un comportament nvat n vederea obinerii ateniei, ngrijirii i gratificrii (Ionescu, 1990). Este important ca familia s fie implicat n acest demers terapeutic: prinii trebuie s aib o atitudine gratificant pentru comportamentul non-astmatic i una de abinere pentru comportamentul astmatic. (4) Biofeedbackul necesit o meniune special n cazul AB, nefiind util doar ca metod de relaxare, ci i pentru anihilarea simptomelor incipiente ale crizei. Pentru monitorizarea rspunsului, bolnavul utilizeaz un aparat numit peak-flow meter care msoar fluxul expirator maxim. (5) Tehnicile suportive au dou obiective principale: (a) scderea anxietii ce precede sau nsoete criza, (b) ameliorarea relaiilor interpersonale ale pacientului, acestea avnd rol att n declanarea ct i n recurena crizelor.

XA =

Debitul cardiac

Rezistena

Mecanismul reninangiotensin-aldosteron Figura 1. Factorii care determin valoarea tensiunii arteriale i mecanismele lor de Volumul sistolic Frecvena cardiac Calibrul vascular Integritatea peretelui vascular

SNV simpatic

control. Orice condiie care determin hiperreactivitate simpatic determin creteri tranzitorii ale tensiunii arteriale la o persoan normal i creteri paroxistice ale tensiunii pe fondul unei hipertensiuni arteriale stabile. SNV simpatic produce prin stimularea receptorilor alfal vasoconstricie - ceea ce duce la creterea rezistenei periferice -, prin stimularea receptorilor betal cardiaci produce creterea debitului cardiac, iar prin stimularea receptorilor betal renali determin hipersecreie de renin. De asemenea, sistemul vegetativ simpatic poate activa sistemul reninangiotensin-aldosteron (RAA) care produce mrirea tensiunii arteriale fie prin vasoconstricia indus de angiotensina II, fie prin expansiunea de volum determinat de aldosteron. n clinic exist o strns relaie ntre factorii psihostresani i creterile temporare ale tensiunii arteriale, iar la persoanele hipertensive acetia produc invariabil oscilaii presionale mai ample i mai durabile. Fenomene inverse se produc n condiii de relaxare i linite. Numeroase studii experimentale atest rolul situaiilor psihostresante n apariia hipertensiunii arteriale eseniale. S-a demonstrat existena unui rspuns hipertensiv la stimuli ce declaneaz ostilitatea, furia sau anxietatea. Goldstein (1981) a artat c hipertensivii rspund att la anxietate ct i la furie prin creteri semnificativ mai mari ale tensiunii arteriale comparativ cu normotensivii. Prin observaii clinice s-a confirmat faptul c cele mai des identificate stri afective ale hipertensivilor sunt anxietatea, ostilitatea i furia.

II. APARATUL CARDIOVASCULAR


1. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Definiie. Hipertensiunea arterial reprezint creterea persistent a tensiunii arteriale sistolice i diastolice peste valorile de 140/90 mm Hg. Etiopatogenie. n majoritatea cazurilor hipertensiunea arterial este considerat esenial, adic este un proces patologic primar, neavnd o etiologie clar. ntr-un procent redus de cazuri hipertensiunea arterial este secundar unor boli renale, endocrine, cardiovasculare, neurologice sau consumului de anumite medicamente. Nivelul tensiunii arteriale este determinat n principal de doi factori (vezi fig.l). debitul cardiac (volumul de snge expulzat de ventriculul stng n circulaia sistemic ntr-un minut) care depinde de frecvena cardiac i de volumul sistolic. rezistena periferic: depinde de calibrul vaselor mici (arteriole), de vscozitatea sngelui i de volumul circulant.

104

105

Ereditate

Mediu

mixte: Urapidil (3) vasodilatatoare directe musculotrope (scad rezistena periferic): Minoxidil, Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu. (4) inhibitorii enzimei de conversie (inhib sistemul reninangiotensin-aldosteron): Captopril, Enalapril. (5) blocantele canalelor de calciu (determin vasodilataie, reduc frecvena cardiac, deci scad debitul cardiac): Nifedipin Verapamil, Diltiazem. (6) inhibitorii receptorilor serotoninici S2 (produc arteriolodilataie): Ketanserina. (7) activatori ai canalelor de potasiu (produc vasodilataie): Nicorandil, Cromakalin. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond adresat anxietii (vezi cap. "Astmul bronic"), precum i cel ce vizeaz boala int. Tratamentul ce vizeaz boala int cuprinde: (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). Relaxarea reduce arousalul SNV simpatic, ceea ce va determina scderea frecvenei cardiace i vasodilataie, i deci scderea tensiunii arteriale. Este de subliniat c n acest caz biofeedbackul poate utiliza ca metod de verificare a eficacitii msurarea direct a tensiunii arteriale; (2) Intervenii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nesntos i achiziionarea unor deprinderi sntoase. Este important ca pacientul s renune la fumat, s reduc consumul de cafea i de alcool. In cazul bolnavilor supraponderali scderea n greutate este un obiectiv major, reducnd travaliul cardiac. n alimentaie grsimile trebuie s reprezinte maximum 25% din nevoile calorice totale i s fie n marea lor majoritate de origine vegetal. Dieta trebuie s fie hiposodat i s se realizeze un supliment de potasiu (contraindicat n cazul utilizrii diureticelor ce economisesc potasiul). Este important de asemenea ca pacientul s execute exerciii fizice n mod regulat. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogniiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sntoase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. 2. ANGINA PECTORAL Definiie. Angina pectoral se manifest prin durere n regiunea retrosternal sau n regiunile toracice adiacente i care are caractere relativ specifice: apare n accese de scurt durat (3-15 minute), este produs de obicei de efort i factori psihologici, nceteaz prompt la repaus sau nitroglicerin. 107

Predispoziie Creterea

Figura 2. Istoria natural a hipertensiunii arteriale (dup Sheridan i Radmacher, 1992).

debitului cardiac

HTA de grani Creterea rezistenei periferice

i i i i

HTA stabilizat Ateroscleroz

Complicaii. (1) Datorate HTA: accident vascular cerebral hemoragie, insuficien cardiac, insuficien renal, disecie de aort. (2) Datorate aterosclerozei: cardiopatie ischemic (inclusiv infarct miocardic), accident vascular cerebral ischemic, arteriopatii aterosclerotice periferice. Tratament. Tratamentul medicamentos. Mijloacele de tratament medicamentos sunt reprezentate de 7 clase de medicamente (Gherasim, 1996). (1) diuretice (reduc debitul cardiac): tiazidice: Hidroclorotiazida, Clortalidona de ans: Furosemid, Acid etacrinic economizoare de potasiu: Spironolacton, Amilorid, Triamteren (2) inhibitoare ale simpaticului: inhibitori adrenergici periferici: Guanetidina inhibitori adrenergici centrali: Alfametildopa, Clonidina inhibitori adrenergici periferici i centrali: Rezerpina alfablocante: neselective (Fenoxibenzamina), selective (Prazosin) betablocante: neselective (Propranolol, Sotalol), selective (Metoprolol, Atenolol) alfa i betablocante: Labetalol 106

Etiopatogenie. Principala etiologie este cea aterosclerotic, dar exist i cauze non-aterosclerotice: anomalii congenitale, embolii, spasme ale musculaturii arteriale, traumatisme, arterite, tulburri metabolice, hipertensiune arterial. Angina pectoral este manifestarea clinic a ischemiei miocardice (lipsa sau scderea oxigenului necesar funciei miocardice), datorat fie creterii necesarului miocardic de oxigen (efort, emoii, hipertensiune arterial), fie scderii aportului de oxigen datorate reducerii fluxului sanguin coronarian (ateroscleroz, embolie etc). Natura stimulilor nociceptivi miocardici poate fi dubl: chimic (prin eliberarea anumitor substane chimice n urma ischemiei celulelor miocardice) sau mecanic (lezarea coronarelor). Aceti stimuli acioneaz asupra terminaiilor nervoase nemielinizate situate pericoronarian i ntre fibrele miocardice. Impulsurile sunt conduse prin aferente simpatice nemielinice sau mielinice aparinnd plexurilor cardiace i ajung la primii cinci ganglioni simpatici toracici superiori. De aici, prin ramurile comunicante albe ajung n mduva spinrii, iar prin fasciculul spinotalamic la talamus i cortex. Impulsurile sunt modulate i integrate la diferite nivele, inclusiv la nivelul cortexului, iar modularea poate contribui la variabilitatea pragului anginos, att de diferit de la o persoan Ia alta. Durerea anginoas poate fi produs tipic de efort, factori psihoemoionali, frig, prnzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar poate aprea i n repaus sau somn. Studiile au artat c un anumit tip comportamental (numit comportament de tip A) reprezint un factor favorizant al bolilor cardiace n general. Acest tip comportamental se caracterizeaz printr-un fel de lupt continu contra cronometru, o ncercare de a atinge ct mai multe scopuri n ct mai puin timp. Trsturile dominante sunt senzaia de insecuritate i hiperagresivitatea. De asemenea factorii psihoemoionali se regsesc la originea multor accese anginoase. Anxietatea poate produce ischemie miocardic tranzitorie la persoanele cu leziuni coronariene prin creterea nevoilor miocardice de oxigen indus de stimularea simpaticului, creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale i posibil prin vasoconstricie coronar. In comparaie cu angina pectoral produs de efort, care de obicei nceteaz prompt n condiii de repaus, angina pectoral indus de factori emoionali tinde s persiste mai mult i s aib o frecven mai mare a acceselor. De asemenea, n unele cazuri anxietatea agraveaz angina de efort. Durerea nsoit de anxietate crete net probabilitatea infarctului miocardic. Mai mult, exist o strns corelaie ntre aceast cretere a probabilitii infarctului miocardic i intensitatea anxietii care nsoete durerea precordial. 108

Complicaii. Cea mai redutabil complicaie a anginei este reprezentat de infarctul miocardic. Tratament. Tratament medicamentos. Toate medicamentele antianginoase acioneaz asupra parametrilor care induc dezechilibru ntre necesitile miocardice de oxigen i aportul de oxigen la miocard. Principalele clase de medicamente utilizate sunt: (a) nitraii care produc coronarodilataie (ex. Nitroglicerina, Isosorbid mononitrat, Isosorbid dinitrat etc), (b) betablocantele: scad frecvena cardiac, scad tensiunea arterial la efort (ex. Propranolol, Sotalol, Metoprolol etc). Sunt preferate betablocantele selective (vezi tratamentul HTA), (c) blocantele de canale de calciu care scad nevoia de oxigen a miocardului i cresc fluxul sanguin coronarian (ex. Nifedipina, Verapamil, Diltiazem etc). Tratamentul chirurgical const n revascularizaia miocardului (n cazul unei angine de etiologie obstructiv). Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxietii (vezi capitolul "Astmul bronic") precum i intervenii care se adreseaz anginei pectorale. Intervenii psihoterapeutice ce vizeaz boala int. (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). Relaxarea reduce arousalul SNV simpatic, ceea ce va determina scderea frecvenei cardiace i deci a necesitilor de oxigen ale miocardului, cupnd astfel durerea. (2) Intervenii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nesntos, inclusiv a comportamentului de tip A i achiziionarea unor deprinderi sntoase. Este important ca pacientul s renune la fumat. In cazul bolnavilor supraponderali scderea n greutate este un obiectiv major, reducnd travaliul cardiac. Pacientul trebuie s contientizeze pragul de efort, precum i condiiile psihoemoionale la care se declaneaz n mod obinuit criza anginoas. Astfel, el trebuie s-i limiteze efortul fizic i s evite situaiile cu anumit ncrctur emoional susceptibile de a declana criza, n alimentaie grsimile trebuie s reprezinte maximum 25% din nevoile calorice totale i s fie n marea lor majoritate de origine vegetal. Este important de asemenea ca pacientul s execute exerciii fizice n mod regulat. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogniiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sntoase i de decelerare a comportamentelor nocive etc.

109

III. APARATUL DIGESTIV


1. ULCERUL DUODENAL Definiie. Ulcerul duodenal reprezint o eroziune a mucoasei duodenale care depete n profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de infiltrat inflamator de tip acut sau cronic (Pascu, 1996). Etiopatogenie. Ulcerul duodenal reprezint prototipul bolilor psihosomatice. n apariia sa intervin mai muli factori: - genetici - de mediu: alcoolul, fumatul, medicamente: aspirin, fenilbutazon, cortizon etc, infecia cu Helicobacter pylori. - psihologici: au importan att n favorizarea apariiei bolii ct i n declanarea acesteia. Stresul psihic are un rol bine definit n producerea att a ulcerelor acute de stres ct i a ulcerelor cronice. Exist indivizi cu o anumit structur psihic (ex. anxietatea ca trstur de personalitate) care au o mai mare capacitate de a secreta acid clorhidric i pepsin. Cercetrile clinice i experimentale au dus la concluzia c ulcerul este consecina unui dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei duodenale. Acest dezechilibru se datoreaz n special intensificrii factorilor de agresiune i n mai mic msur scderii factorilor de aprare. Factorii de agresiune sunt reprezentai de HC1, pepsin, refluxul duodenogastric (biliar, pancreatic, intestinal). Factorii de aprare sunt reprezentai de mucusul duodenal, bicarbonat, prostaglandine, celulele epiteliului de suprafa, microcirculatia sanguin, factorul de cretere epidermal (Pascu, O., 1996). n ulcerul duodenal exist o hipersecreie de HC1 la majoritatea pacienilor. Excesul de HC1 apare n special la cei cu antecedente heredocolaterale de ulcer. S-a demonstrat c la persoanele cu ulcer duodenal nu exist repausul fiziologic nocturn al secreiei de HC1, ceea ce expune mucoasa duodenal Ia un pH acid prin netamponarea HC1 de ctre alimente (Pascu, O., 1996). Pepsin este o enzim proteolitic secretat de mucoasa gastric i duodenal. La bolnavii cu ulcer duodenal este crescut nivelul seric al pepsinogenului I (forma inactiv a enzimei) care este apoi activat doar n condiia de pH acid. Helicobacter pylori este o bacterie spiralat ce posed un bogat echipament enzimatic. Studii recente au precizat rolul su n ulcerogenez (Andreica, 1995). 110

Fumatul crete incidena ulcerului duodenal, determin un rspuns redus la tratamentul antiulceros i crete frecvena complicaiilor, ceea ce conduce la creterea mortalitii prin aceast boal. Antiinflamatoarele i alcoolul acioneaz asupra celor dou grupe de factori: agresiunea clorhidropeptic - pe care o amplific - i mecanismele de aprare - pe care le inhib. Tulburrile de motilitate gastro-duodenal: la bolnavii cu ulcer duodenal exist o evacuare gastric accelerat, ceea ce conduce la expunerea duodenului la un pH acid, aceasta reprezentnd o verig important n ulcerogenez. Glandele Brunner localizate la nivelul duodenului secret mucus cu rol n protecia acestei zone. Activitatea acestor glande este inhibat prin stimuli simpatici, ceea ce ar reprezenta unul din mecanismele prin care anxietatea i stresul contribuie la dezvoltarea ulcerului duodenal. Complicaiile ulcerului duodenal sunt: hemoragia, perforaia, penetraia, stenoza. Tratament Tratamentul medicamentos const n administrarea de (Pascu, 1996): (1) antiacide: Fosfalugel, Amphogel. Sunt utile pentru tratamentul ulcerului duodenal n faz activ, dar i pentru prevenia recurenelor n perioadele cu risc; (2) antisecretorii: (a) anticolinergice: - neselective: Foladon, Propantelin. Datorit reaciilor adverse, au indicaii limitate, - selective: Gastrozepin, (b) antagoniti de receptori H2: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, (c) antigastrinice: Proglumid, (d) inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol, Lansoprazol; (3) protectoare ale mucoasei gastrice: (a) prostaglandine: Misoprostol, Enprostil, (b) Sucralfat, (c) bismut coloidal, (4) antibacteriene necesare pentru combaterea Helicobacter pylori. De obicei se utilizeaz o dubl asociere: Metronidazol i Furazolidon sau tripl: De-Nol i Tetraciclin i Metronidazol; frecvent se asociaz i un antisecretor. Tratamentul chirurgical este necesar n special n cazul complicaiilor. 111

Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxietii (vezi capitolul "Astmul bronic") precum i intervenii care se adreseaz ulcerului. Intervenii psihoterapeutice ce vizeaz boala int. (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). n cazul hipnozei sunt utile sugestiile specifice care se refer la vindecarea leziunii ulceroase. (2) Intervenii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nesntos i achiziionarea unor deprinderi sntoase. Este important ca pacientul s renune la fumat i la alcool. Acesta este un obiectiv important i cu consecine deosebite, vindecarea fiind n mod cert favorizat, iar recidivele se reduc. n alimentaie trebuie evitate condimentele i alcoolul. Este contraindicat consumul de antiinflamatoare. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogniiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sntoase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. (3) n cazul n care este necesar intervenia chirurgical, se va efectua pregtirea psihologic preoperatorie. Aceasta are ca obiective att acceptarea operaiei de ctre pacient, ct i reducerea anxietii legate de manopera chirurgical, aceasta repercutndu-se asupra evoluiei i recuperrii postoperatorii. 2. SINDROMUL INTESTINULUI IRITABIL Definiie. Afeciune gastro-intestinal caracterizat prin modificarea tranzitului intestinal, cu sau fr durere abdominal, n absena unui substrat organic decelabil (Acalovschi, 1996). Etiopatogenie. Exist dou tipuri de factori: psihologici i alimentari. Factorii psihologici. Nu s-a stabilit cu certitudine dac simptomele din intestinul iritabil reprezint o percepie normal a unei funcii anormale sau o percepie anormal a unei funcii normale. Unii fiziologi consider c stimularea visceral prelungit prin inflamaie sau prin ali factori nocivi crete sensibilitatea receptorilor intestinali, receptori care n mod normal au un prag ridicat de sensibilitate. n aceste condiii simptomele persist i dup ncetarea stimulrii. Indiferent de cauz, funcionarea intestinului este anormal la aceti pacieni. Se tie c stresorii altereaz funcionarea intestinului subire i gros. De multe ori evenimente de via stresante preced debutul bolii. Majoritatea studiilor indic o asociere mult mai frecvent n cazul acestor pacieni cu depresia major, atacul de panic, agorafobia, dect la populaia general. n cadrul grupului de pacieni cu intestin iritabil, cei care nu solicit frecvente consulturi medicale au un profil psihologic similar cu populaia sntoas. 112

Astfel, ceea ce l aduce pe pacient la medic este nu numai simptomatologia, ci i statusul su psihologic. n patogeneza intestinului iritabil se constituie un cerc vicios: simptomele induc anxietate, aceasta exacerbeaz sensibilitatea intestinului la diveri stimuli, simptomele se agraveaz i, consecutiv, anxietatea se accentueaz. Factorul alimentar. Factorii alimentari incriminai n instalarea acestei tulburri sunt: alimentaia srac n fibre vegetale, consumul de alcool, fumatul, mesele neregulate i n general, alimentaia neraional. Principalul mecanism patogenetic n cazul sindromului intestinului iritabil este reprezentat de alterarea motilitii intestinale. S-a sugerat c stimulul normal pentru declanarea motilitii intestinale este colecistokinina iar intestinul iritabil ar fi rezultatul unui rspuns exagerat la o descrcare normal de colecistokinina dup ingestia de alimente. Pacienii rspund exagerat la injectarea de colecistokinina sau medicamente colinergice. Anxietatea i stresul psihic determin o cretere a activitii motorii intestinale, dar aceast modificare nu este specific pentru intestinul iritabil. Tratament. Tratamentul medicamentos. La pacienii ce prezint constipaie, este necesar ca dieta s conin fibre vegetale, n special cereale neprelucrate (tre de gru), acestea acionnd ca laxative de volum. n cazul n care simptomatologia apare ca fiind determinat sau accentuat de unele alimente (lactate, cafea, alcool, legume care fermenteaz), acestea trebuie eliminate din diet. n plus se administreaz antispastice (ex. Papaverin, Scobutil etc). La pacienii cu simptome diareice se administreaz medicaie antidiareic (ex. Loperamid, Difenoxilat etc). n caz de balonare se administreaz absorbante de gaze (Crbune activat, Polisiloxan). De asemenea se administreaz antidepresive i anxiolitice. Tratamentul psihologic. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxietii (vezi capitolul "Astmul bronic"). Explicarea simptomelor i a mecanismelor lor de producere este deseori util pentru pacient, cruia trebuie s i se ndeprteze ideea unei boli inflamatorii cronice sau a unui proces malign (de multe ori pacientul, nemulumit de rezultatele tratamentului este convins c are mai mult dect i spune medicul i este n permanent cutare a consultului de specialitate). Pacientul trebuie s neleag c, dei pot surveni ameliorri, evoluia bolii este de tip cronic Sunt folositoare urmtoarele intervenii psihoterapeutice care vizeaz boala int: (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). 113

(2) Intervenii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nesntos i achiziionarea unor deprinderi sntoase. Este important ca pacientul s renune la cafea i la alcool (n special vin i bere). n cadrul alimentaiei este necesar s se nlture consumul unor legume, fructe care prin fermentaie produc un exces de gaze. In acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogniiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sntoase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. 3. RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC (RCH) Definiie. Boal inflamatorie care afecteaz n principal mucoasa rectului i a poriunii terminale a colonului, caracterizat prin rectoragie cu emisii frecvente de scaun, evoluie cronic, alternnd puseele cu remisiunile. Etiopatogenie. Etiologia RCH este nc neclar. Ipotezele actuale incrimineaz factorii infecioi, alergenii alimentari, rspunsurile imune la antigeni bacterieni sau proprii i factorii psihologici. (1) Factorii infecioi: nu s-a izolat n mod constant nici un microorganism specific dar un studiu clinic cu Tobramicin a artat eficacitatea ridicat a acesteia comparativ cu placebo (Burke, 1990). (2) Alergia alimentar: nu exist date certe n legtur cu aceast asociere dar eliminare lactatelor din diet a condus la ameliorri ale simptomatologiei n 20% din cazuri. (3) Fumatul. S-a dovedit c acesta are rol protector fa de apariia RCH. Riscul de a dezvolta RCH la nefumtori comparativ cu fumtorii este de 6:2. Acest risc este mai crescut la fotii fumtor, n special n primii 2 ani dup renunarea la fumat. (4) Factorii imuni par a avea un rol n patogenez, fapt dovedit de predominana limfocitelor T n mucoasa intestinal lezat i exagerarea funciei limfocitelor T citotoxice izolate din snge, mucoasa inflamat i cea indemn. (5) Factorii psihologici. Stresul determin eliberarea unor peptide (substane de natur proteic) din neuronii vegetativi i din mastocitele din mucoasa intestinal. Aceste peptide vor determina la nivel intestinal atragerea activarea celulelor inflamatorii. De altfel se tie c exist o relaie ntre evenimentele stresante de via i apariia puseelor de RCH. Mai ales n cazurile cu debut acut al RCH se constat c intervalul de timp dintre o circumstan psihostresant i apariia primelor semne de boal poate fi de cteva zile (Engel, 1975). Relaia colit-psihoz este mai puternic dect n orice alt boal psihosomatic. Oricum, astfel de pacieni prezint o evoluie mai sever a bolii, un rspuns terapeutic mai redus i un prognostic infaust.

Complicaii. (a) Locale: perforaia, megacolonul toxic, supuraii, hemoragii masive, malignizarea leziunilor (de 30 de ori mai frecvent i cu 10 ani mai devreme n cazul RCH dect la restul populaiei). (b) Generale (mai rar ntlnite): manifestri articulare, cutanate (pioderma gangrenosum), hepatice. Tratament. Tratamentul medicamentos se adreseaz n primul rnd puseului, cu individualizri n funcie de gravitate i de prezena complicaiilor locale. Tratamentul utilizeaz: (1) antiinflamatoare: corticosteroizi de obicei n perfuzie (derivai de prednison, hemisuccinat de hidrocortizon) sau n clism dac bolnavul le tolereaz (Prednisolon 2, 1 fosfat, sau preparate superioare: Beclometazona, Budesonid). Dup mbuntirea strii pacientului se poate trece la administrarea de Salazopirin; (2) antibiotice: Tetraciclin, Tobramicin. Administrarea lor evit intervenia chirurgical la 4 din 5 bolnavi (Pascu, O., 1996); (3) imunosupresoare: se administreaz n cazul n care nu se obin ameliorri dup tratamentul cu antiinflamatoare: Azatioprina, 6 Mercaptopurina. Tratamentul chirurgical n cazul instalrii anumitor complicaii (supuraii, perforaii, megacolonul toxic) este necesar intervenia chirurgical. Aceasta const n colectomie i determin creterea ratei supravieuirii i a calitii vieii. Tratamentul psihologic. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxietii (vezi capitolul "Astmul bronic"). Datorit puternicei influene a factorilor psihologici n declanarea puseelor colitice precum i n evoluia general a bolii, se impune ntr-o msur mai mare dect n alte stri patologice o abordare psihoterapeutic a acestor bolnavi. Tratamentul psihologic adresat bolii int const n: (1) n cazul acestei boli sunt importante tehnicile suportive, i implicarea familiei astfel nct s se asigure bolnavului un mediu adecvat; (2) Tehnicile comportamentale asociate cu interveniile la nivel cognitiv au ca obiectiv schimbarea stilului de via al bolnavilor. n pusee este necesar o alimentaie care s nu produc iritarea termic, chimic sau mecanic a mucoasei. Trebuie scoase din alimentaie laptele, smntn, brnzeturile fermentate, sucurile, dulciurile, legumele i fructele crude, grsimile animale i grsimile prelucrate termic. Dup remisia puseului, 115

114

acestea vor fi reintroduse progresiv n alimentaie n msura n care sunt suportate de pacient. In acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogniiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sntoase i de decelerare a comportamentelor nocive etc; (3) In cazul n care este necesar intervenia chirurgical, se va efectua pregtirea psihologic preoperatorie. Aceasta are ca obiective att acceptarea operaiei de ctre pacient ct i reducerea anxietii legate de manopera chirurgical, aceasta repercutndu-se asupra evoluiei i recuperrii postoperatorii.

IV. APARATUL LOCOMOTOR


POLIARTRITA REUMATOID Definiie. Boal cronic sistemic caracterizat prin: (1) inflamaie simetric poliarticular, de obicei la nivelul articulaiilor periferice, (2) afectare extraarticular (ex. la nivel pulmonar, ocular, tegumentar etc), (3) impoten funcional articular de la vrste tinere, (4) alterare articular progresiv. Etiopatogenie. Dei cauza artritei reumatoide nu este pe deplin cunoscut, exist numeroase evidene care sugereaz implicarea factorilor genetici i a celor imunologici. (1) Factorii genetici. Studiile familiale indic o predispoziie genetic pentru aceast afeciune. Este incriminat o transmitere poligenic, dar nu au fost evideniai markeri genetici specifici. Totui, numai factorii genetici nu pot explica toate cazurile de artrit reumatoid (vezi exemplul de mai jos), aceasta sugernd c i factorii de mediu joac un rol n etiologia bolii. (2) Factorii psihoneuroimunologici. La aproximativ 70% dintre pacieni se poate detecta, prin probe de laborator, prezena factorului reumatoid (anticorp de tip IgM ndreptat mpotriva propriilor imunglobuline G). Factorul reumatoid reacioneaz cu imunglobulinele G (IgG) i formeaz complexe imune antigen-anticorp care determin activarea sistemului complement. Aceasta va conduce la eliberarea de mediatori chimici ce determin acumularea la nivelul articulaiei de celule inflamatorii (polimorfonucleare, monocite, limfocite). Aceste celule fagociteaz complexele imune depuse la nivel articular i elibereaz enzime lizozomale capabile s produc leziuni distructive la nivelul cartilajului articular. 116

Rspunsul inflamator care urmeaz atrage n continuare local noi limfocite (i alte celule inflamatorii) crendu-se astfel un cerc vicios care perpetueaz infiamaia. Nu se cunoate cauza sintezei acestui factor reumatoid n organismul persoanei bolnave. Exist posibilitatea ca un agent infecios (virus) s produc alterri ale IgG, astfel nct acestea s fie detectate ca i substane strine. O alt posibilitate este ca predispoziia genetic s aib un rol n dezvoltarea rspunsurilor patologice. Situaiile psihostresante i strile afective negative influeneaz sistemul imunitar prin intermediul sistemului nervos i al sistemului endocrin. Datele din literatur sugereaz c exist dou moduri de instalare a artritei reumatoide: fie un debut acut, survenit n urma unei situaii stresante majore (ex. decesul soului, divor etc), fie un debut insidios aprut ca urmare a unei serii de situaii stresante de importan mai mic (ex. nenelegeri la locul de munc, dezacorduri familiale etc). ntr-un studiu citat de Glaser i Kiecolt-Glaser (1994), studiu efectuat pe doi gemeni monozigoi s-a observat apariia artritei reumatoide doar la unul dintre ei. Cercetrile efectuate au demonstrat faptul c geamnul la care a aprut artrita reumatoid a trit mult mai multe evenimente stresante nainte de debutul bolii comparativ cu gemenul la care boala nu s-a declanat. Acest studiu demonstreaz faptul c nu numai factorii genetici au importan n declanarea bolii. Nu doar debutul bolii este legat de evenimentele stresante ci i evoluia bolii depinde de factorii psihologici. Pacienii care triesc ntr-un mediu suportiv au o evoluie mai bun dect cei care sunt tratai cu ostilitate i sunt respini de cei din jur. Levine i colaboratorii (citai de Glaser i Kiecolt-Glaser, 1994), au propus o relaie ntre sistemul nervos i patogeneza artritei reumatoide. Aceast ipotez se bazeaz pe observaiile clinice legate de simetria afectrilor articulare i de existena unor articulaii cu risc crescut pentru instalarea bolii (articulaiile mici). S-a observat c pacienii cu unul sau mai multe membre paralizate, care ulterior au dezvoltat artrita reumatoid nu prezint semne inflamatorii sau de eroziune la nivelul articulaiilor membrului paralizat (Thompson i Bywaters, 1962). Ca urmare, Levine i colaboratorii au propus un model patogenetic conform cruia extensia inflamaiei n articulaie n cazul artritei reumatoide se coreleaz cu bogata inervaie de la nivel sinovial, iar infiamaia este mediat (mcar n parte) prin eliberarea substanei P de la nivelul fibrelor aferente i eferente simpatice. (Substana P "pain" excit algoreceptorii).

117

manopera chirurgical, aceasta repercutndu-se asupra evoluiei i recuperrii Complicaii: manifestri pleuropulmonare: fibroz interstiial, pneumonit etc, sindromul Felty: splenomegalie asociat cu neutropenie i n unele cazuri cu anemie i trombocitopenie, tulburri oculare: sclerit, episclerit, complicaii cardiace, vasculite, amiloidoz secundar care conduce la sindrom nefrotic, hepatosplenomegalie, osteoporoz difuz urmat de fracturi, infecii ce se grefeaz pe organismul debilitat. Tratament. Tratamentul medicamentos. n scopul calmrii durerii, combaterii inflamaiei i asigurrii unor micri mai eficiente, se utilizeaz antiinflamatoare nesteroide: Aspirin, Indometacin, Piroxicam, izolat sau n asociere cu steroizi: Cortizon (per os), Diprofos (injectabil). n tratament se mai utilizeaz imunosupresive de tipul Ciclofosfamidei (per os sau n perfuzie), i de asemenea srurile de aur. Tratamentul chirurgical. n unele cazuri se recurge la intervenie chirurgical, aceasta constnd din sinovectomie, artroplastie sau plastie articular total. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxietii (vezi capitolul "Astmul bronic") precum i intervenii care se adreseaz bolii. Psihoterapia adresat bolii int. (1) Intervenii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via. n tratamentul artritei reumatoide o mare importan au terapiile fizice. Odihna este necesar n scopul reducerii stresului articular, fiind nevoie de 8-10 ore de repaus nocturn i de 1-2 pauze n timpul zilei. Relaxarea psihic determin relaxare muscular, scznd disconfortul articular. De aceea pacientul trebuie s nvee o metod de relaxare pe care s o aplice zilnic. Nu numai odihna este necesar n terapie, ci i practicarea unor exerciii fizice cu rol n meninerea mobilitii articulare i a forei musculare. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificare a cogniiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sntoase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. (2) n cazul acestei boli sunt importante tehnicile suportive, i implicarea familiei astfel nct s se asigure bolnavului un mediu adecvat. (3) n cazul n care este necesar intervenia chirurgical, se va efectua pregtirea psihologic preoperatorie. Aceasta are ca obiective att acceptarea operaiei de ctre pacient ct i reducerea anxietii legate de 118 postoperatorii.

V. MIGRENA
Definiie. Migrena este o cefalee hemicranian, pulsatil, frecvent nsoit de grea i vom; apare de obicei la copii i aduli tineri, disprnd la vrste naintate. La femei este de trei ori mai frecvent dect la brbai. Are tendina s apar n cadrul sindromului premenstrual i n cazul reteniei hidrosaline i s dispar n graviditate. Antecedentele heredocolaterale sunt prezente la 60% din cazuri. Etiopagenia. Mecanismul de producere nu este nc descifrat pe deplin. Faza prodromal reprezentat de semnele neurologice este rezultatul scderii fluxului sangvin cerebral datorate vasoconstriciei arteriale. Se consider c n aceast faz un rol important revine eliberrii de noradrenalin i serotonin. Ulterior se presupune c arteriolele se dilat excesiv, acest lucru conducnd la apariia durerii pulsatile. Acest mecanism i confer denumirea de cefalee vascular. Factorii declanatori ai crizei migrenoase sunt: stresul psihic, anxietatea, menstruaia, contraceptivele orale, oboseala, privarea de somn, foamea, traumatismele cranio-cerebrale, alimentele ce conin nitrii, glutamat, sare, tiramin (ciocolat, vin rou, brnzeturi fermentate), modificri de temperatur i de vreme. Dup majoritatea autorilor, exist patru tipuri de migren (Wilson i Braunwald, 1991). migrena clasic: ncepe cu un prodrom n care predomin semnele neurologice: fotofobie, tinitus, scintilaii vizuale, scotoame, hemianopsie. migrena comun: nu este precedat de prodrom; apare numai durerea nsoit sau nu de grea i vom. Ambele tipuri rspund la tratamentul cu preparate de ergotamin dac acestea sunt administrate n fazele iniiale ale crizei migrenoase. migrena complicat: este o cefalee nsoit de semne neurologice care pot s precead sau s nsoeasc cefaleea: parestezii, pareze, paralizii, tulburri afazice. Pareza poate s se extind dintr-o regiune a corpului n alta ncet n cteva minute. De obicei se realizeaz o recuperare total n cteva minute sau ore. Totui, uneori este urmat de deficite permanente: hemianopsie (leziuni n teritoriul arterei cerebrale posterioare), hemiplegie, hemianestezie (leziuni n teritoriul arterei cerebrale medii), oftalmoplegie (lezarea nervului oculomotor comun). 119

cefalalgia paroxistic nocturn (migrena n "ciorchine" sau sindromul Horton): durere constant unilateral retroorbitar ce apare de obicei dup 2-3 ore de la adormire (de obicei n faza de REM). Este mai frecvent la brbai. Durerea este constant (nepulsatil) i intens, nsoit de lcrimare, rinoree i uneori de mioz, ptoz palpebral i edem al feei. Are o durat de 1-2 ore. Apare de obicei n perioadele de stres prelungit, munc extenuant, emoii intense. Are tendina s apar mai muli nopi succesive timp de cteva sptmni sau luni, ceea ce i-a i conferit denumirea de migren n "ciorchine". Asemenea episoade dureaz 2-3 sptmni i de obicei apare de mai multe ori n decursul vieii. n majoritatea cazurilor este afectat acelai hemicraniu. Unii dintre pacieni au istoric de migren, n timp ce alii nu. Tratament. Tratament medicamentos. Medicamentele utilizate n criz sunt reprezentai de derivaii de Ergotamin, Cafergot (combinaie de Ergotamin i Cafeina), care produc vasoconstricie. Pentru prevenirea crizelor se utilizeaz Methylsergide i Propranolol. Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxietii (vezi capitolul "Astmul bronic") precum i intervenii care se adreseaz crizei. Interveniipsihoterapeutice ce vizeaz criza migrenoas. (1) Metode de relaxare (training autogen, relaxarea progresiv Jacobson, hetero/autohipnoza, biofeedback). Tehnicile de imagerie i biofeedback-ul termic sunt deosebit de eficiente pentru nlturarea durerii (Sheridan i Radmacher, 1992). (2) Intervenii cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de via nesntos i achiziionarea unor deprinderi sntoase. n alimentaie trebuie evitat consumul alimentelor menionate mai sus. n acest scop se utilizeaz tehnici de modificri ale cogniiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sntoase i de decelerare a comportamentelor nocive etc. (3) Tehnici de decelerare comportamental. Criza migrenoas poate fi un comportament nvat n vederea obinerii ateniei din partea familiei. Este important ca ntreaga familie s fie implicat n acest demers terapeutic: prinii / soul sau soia trebuie s aib o atitudine gratificant pentru comportamentul nemigrenos i una de abinere n cazul crizei.

DISCUII
Abordarea din perspectiv psihosomatic a diverselor tipuri de afeciuni permite decelarea unor simptome psihosomatice, altfel greu interpretabile n afara considerrii substratului psihologic i dificil de tratat n cazul considerrii lor ca simptome pur somatice, expresie a modelului biomedical. De aceea este necesar s se in cont n orice afeciune de rolul mai important sau mai redus dar favorizam al factorilor psihologici n geneza oricrei boli, avnd n vedere c determinanii psihologici sunt cofactori, mpreun cu factorii genetici, constituionali, nutriionali etc. acionnd convergent asupra organismului uman, rol exprimat n tratamentul aplicat n cadrul bolii de ctre echipa terapeutic interdisciplinar. Ct privete acest aspect n abordarea problematicii patologiei exist dou modele fundamentale: modelul biomedical i modelul biopsihosocial. (/) Modelul biomedical. Are tradiia cea mai mare n cultura european. Este un model "infecios", impunndu-se odat cu descoperirile lui Pasteur i Koch din domeniul microbiologici. Acetia au demonstrat c n producerea bolilor infecioase sunt implicate microorganismele. Pornind de la aceste descoperiri, s-a considerat c toate bolile au o cauz unic. Deci n explicarea lor este suficient un singur mecanism cauzal, fr a se lua n considerare mecanisme de alt natur. David McClelland (1985) afirma despre modelul biomedical: "Organismul este tratat ca o main care este reparat prin ndeprtarea sau nlocuirea componentelor defecte sau prin distrugerea organismului strin ce a produs boala". Dezavantajele acestui model sunt prezentate n continuare. 1. Nu promoveaz meninerea strii de sntate i prevenia mbolnvirilor. 2. Nu implic responsabilitatea individual pentru propria sntate. 3. Implic costuri ridicate deoarece se preocup numai de tratarea bolilor, nu i de profilaxia lor; de asemenea exagereaz rolul tehnologiilor costisitoare n diagnosticul i tratamentul bolilor. 4. Multe dintre tehnicile de investigaie utilizate sunt invazive, presupunnd riscuri pentru pacient. 5. Nu ia n considerare impactul psihologic al bolii i al tratamentului asupra pacientului i asupra familiei sale. Este evident c factorii biologici ce influeneaz riscul apariiei unei boli intervin doar ntr-un numr sczut de cazuri de boal. S-a constatat c expunerea la un agent patogen la unele persoane determin boala, n timp ce la altele nu. De asemenea este dovedit c factorii psihologici influeneaz 121

120

evoluia i prognosticul unei boli. n literatur se citeaz un studiu efectuat 2000 de muncitori urmrii pe o perioad de 10 ani crora li s-a aplicat te t MMPI. S-a avut n vedere rata mortalitii prin cancer la aceast populat'1 Rezultatele au artat c cei la care MMPI evidenia un grad nalt de depre's' au avut o rat a mortalitii de 2 ori mai mare dect cei care nregistrau arad medii sau reduse de depresie. Din aceste motive s-a conturat necesitatea unei schimbri de paradigm n domeniul patologiei. Iniierea acesteia a pornit de la medicina psihosomatic, care studiaz interaciunea factorilor psiho-sociali i biologici n sntate i boal. (2) Modelul bio-psiho-social Ader (1980) afirma c toate bolile pot fi numite psihosomatice deoarece creierul recepioneaz i interpreteaz toate inputurile senzoriale. Deja s-a demonstrat c factorii biologici, psihologici i sociali interacioneaz n influenarea strii de sntate i a bolii. Altfel spus, factorii psihologici i sociali influeneaz funciile biologice i joac un rol important n meninerea sntii i apariia bolii. Definiia sntii conform Organizaiei Mondiale a Sntii (1946) este: "Sntatea reprezint starea de bine fizic, mental i social, i nu numai lipsa bolii sau a infirmitii". Ideea noii paradigme nu este de a neglija aspectul biomedical, ci de a lrgi acest model astfel nct s fie inclui i aceti factori importani care nu au fost luai n considerare pn acum: dup cum afirma Engel (1977) "suntem confruntai cu necesitatea de a extinde abordarea patologiei astfel nct s includem aspectele psiho-sociale fr a sacrifica avantajele enorme ale abordrii biomedicale". Modelul bio-psiho-social este mai realist dect cel biomedical, avnd n vedere rolul important pe care l deine stilul de via n patologia secolului XX (n 7 din primele 10 cauze majore de deces n S.U.A. un rol important l are stilul de via). Modelul bio-psiho-social se bazeaz pe teoria general a sistemelor. Una din asumpiile de baz ale acestei teorii este c un sistem exist n cadrul altor sisteme. Cu alte cuvinte, nimic nu exist izolat. Avantajele acestui model sunt prezentate n continuare. 1. Aceast abordare l determin pe terapeut s ia n considerare efectul tratamentului asupra tuturor aspectelor vieii pacientului. 2. Scderea costurilor legate de meninerea strii de sntate. Aceasta deoarece prevenirea mbolnvirilor este mult mai puin costisitoare dect tolerarea apariiei i tratamentul lor. Prevenirea conserv i promoveaz activitatea social i economic, evit suferinele i consolideaz calitatea vieii, deci se adreseaz nlturrii cauzelor reale ale constituirii proceselor morbide. 122

sntate

ns^biliWitatea individual pentru propria stare de 3 implicf r"".titpil sfchimbrii stilului de via nesntos. subliniind necesitate' ES oI TnrRAF* BIBL1

SELECTIV/SELECTIVE fa CFERENCES

^>.

<\QQG\ Sin^rmx,nul intestinului iritabil, n Grigorescu, M., Acalovschi, M. de gastroenterologie clinic, voi. I, Editura Pascu, O., iraiui Teh f^TUrpTch^mma^ and psychoimmunologic research, Ader, R- (J9 l.,:-Me<*iciinttle. 42> 307-321. Psychosomauc Medj ^^ ^^ ^ HeUcobacter pylori f holde Andreica, V., & A ' naUJui, Editura Hippocrate, Sibiu. f rton A T *-> & Klayden S. A. (1990). The efficacy of BUrte' TotamycZ'inthe ^atment of ulcerata colitis, Aliment. Pharm. , t^TivriS) Psvclu?loi.*>ical Aspects of Gastro-Intestinal Disorders n En Arii! S "Ame^nKHandbook of Psychiatry", Basic Books, New Engel GYLka977)39e2^^/- - -* medical model: A challenge for CH nZlmS S5 ^eTn^olile aparatului respirator. Bolile Gherasim, L. (1995 . Med Medical, Bucureti. V^TTtX*^^ ** cardiovasculare. Bolile metabolice.. Voi. I* Editura Medical, Bucureti Glaser R., & KiecoltGla, J.K. (1994). Handbook of Human Stress and /mmfy,AcademicPn-ressInc.,SanDiego. Goldstein, B. (1981). A.ssssment of Hipertension. In Prokop UK., Bradley, L.A., ^eiiMcal Psychology, Academic Press, New-York, Groen, U(1W6). Prese** **ate of the psychosomatic approach to bronchial asthma. n Hill, O Modern Trends in Psychosomatic Medwine, voi. 3, London: Butte^w0,:,rth. -*- Iamandescu, I. B. (19*97) -. Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. Ionescu, G. (1990). Psihoterapie, Editura tiinific, Bucureti McClelland, D. C. (19*85)-- The social mandate of health psycnoiogy, American BehaV'0'^1 Science, 28, 451-467. ...... ,tprn Grigorescu, M & P^scoa, O. (1996). Tratat de Medicina Interna. Gastroenterologb'OClinic Voi. I, Editura Tehnic, Bucureti. 123

-se ateaz un studiu efr evoluia i prognosticul unei boli. n literatur se citeai 'Oanicroralis-aan! tUatPe 2000 de muncitori urmrii pe o perioad de 10 ani c JJ MMPI. S-a avut n vedere rata mortalitii prin canc&V>j ^"^ncerlaacea^tesS Rezultatele au artat c cei la care MMPI evidenia ur^ au avut o rat a mortalitii de 2 ori mai mare dect cej sracje medii sau reduse de depresie. necesitatea unei Srh; L Schmibri Din aceste motive s-a conturat MC esteia a pornit de \a ^ de
Sl bioiog: paradigm n domeniul patologiei. Iniierea acesteia ^(JH psihosomatic, care studiaz interaciunea factorilor p& \yji n sntate i boal. ,:oat-' nUmite Psinosomati ce. (2) Modelul bio-psiho-social ,oe-e-Ulpufuri,e SenzoriaI, psiholo Ader (1980) afirma c toate bolile pot fi twrjfgj^b gici j S0C]. deoarece creierul recepioneaz i interpreteaz toate inpU | , ." Altfel spus, facto 1 J0ac un Deja s-a demonstrat c factorii biologici, |> J e rol important interacioneaz n influenarea strii de sntate i a bolii, jlf M- dpsihologici i sociali influeneaz funciile biologice ijo^j//.ne ' a Sntii (1946) n meninerea sntii i apariia bolii. H ^ sociaI, i nu numai Definiia sntii conform Organizaiei Mondial y/l este: "Sntatea reprezint starea de bine fizic, mental i Ji'. Pectui biomedical, ci dea 'ltoor.iimPortanicarenu

3 Implic responsabilitatea individual pentru propria stare de nbliniind necesitatea schimbrii stilului de via nesntos.
e su sntat '

necesitat Jf"** P^-sociali * ^a

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


lovschi, M. (1996). Sindromul intestinului iritabil, In Grigorescu, M., Pascu, O., Tratat de gastroenterologie clinic, voi. I, Editura Tehnic, Bucureti. Ader R- (1980/ Psychosomatic and psychoimmunologic research, Psychosomatic Medicine, 42, 307-321. Andreica, V., & Andreica, M. (1995). Infecia cu Helicobacter pylori n bolile stomacului i duodenului, Editura Hippocrate, Sibiu. Burke, D. A., Axon, A. T. R., & Klayden, S. A. (1990). The efficacy of Tobramycin in the treatment of ulcerative colitis, Aliment. Pharm. Ther, 4:123. Engel, G. L. (1975). Psychological Aspects of Gastro-lntestinal Disorders, In Arieti, S. "American Handbook of Psychiatry", Basic Books, New York, pg. 653-692. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine, Science, 196, 129-135. Gherasim, L. (1995). Medicin intern, Bolile aparatului respirator. Bolile aparatului locomotor. Voi. I. Editura Medical, Bucureti. Gherasim, L. (1996). Medicin intern. Bolile cardiovasculare. Bolile metabolice.. Voi. II. Editura Medical, Bucureti. Glaser, R., & KiecoltGlaser, J.K. (1994). Handbook of Hutnan Stress and Imunity, Academic Press Inc., San Diego. Goldstein, B. (1981). Assessment of Hipertension. n Prokop, Ch. K., Bradley, L.A., Medical Psychology, Academic Press, New-York, Pg-37-54. roen, J. J. (1976). Present state of the psychosomatic approach to bronchial asthma. In Hill, O. Modern Trends in Psychosomatic Medicine, voi. 3, London: Butterworth. amandescu, I. B. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. onescii, G. (1990). Psihoterapie, Editura tiinific, Bucureti, -lelland, D. C. (1985). The social mandate of health psychology, Gf. American Behavioral Science, 28, 451-467. 'gorescu, M., & pascu, O. (1996). Tratat de Medicin Intern. Gastroenterologie, Clinic Voi. I, Editura Tehnic, Bucureti. 123

lipsa bolii sau a infirmitii". ^MT Ideea noii paradigme nu este de a neglija aspectul* , ar,rrna Engel (1977) lrgi acest model astfel nct s fie inclui i aceti faeton1',!' . area Patologiei astfel ICa au fost luai n considerare pn acum: dup cum a*8}. avantajele enorme "suntem confruntai cu necesitatea de a extinde aborda*''! ^ nct s includem aspectele psiho-sociale fr a sacrifica*/"' _ Ce' biomedical, avnd ale abordrii biomedicale". i^a-a in Patologia secolului Modelul bio-psiho-social este mai realist dectc^l ' 'A- un rol important l n vedere rolul important pe care l deine stilul de via* r~""| . XX (n 7 din primele 10 cauze majore de deces n S.Ue^ueraia a sistemelor. are stilul de via). j,|Pn SIStem exist n cadrul Modelul bio-psiho-social se bazeaz pe teoria g^ff Una din asumptiile de baz ale acestei teorii este cunsi^ . ontIr>uare. ' ut s u -" ia in considerare altor sisteme. Cu alte cuvinte, nimic nu exist izolat. " -iVfCientului. Avantajele acestui model sunt prezentate n coni -K ani e sntate. 1. Aceast abordare l determin pe terapeut ^l('_ ^ ---------------1 mai u efectul tratamentului asupra tuturor aspectelor vieii pacie^ji ' P ?in costisitoare 2. Scderea costurilor legate de meninerea Aceasta deoarece prevenirea mbolnvirilor este multm^, consolideaz calitatea proceselor dect tolerarea apariiei i tratamentul lor. Prevenirea con^i constituirii onserv // i promoveaz activitatea social i economic, evit suferinele i coW vieii, deci se adreseaz nlturrii cauzelor reale ale cO* morbide. 122

evoluia i prognosticul unei boli. n literatur se citeaz un studiu efectuat pe 2000 de muncitori urmrii pe o perioad de 10 ani crora li s-a aplicat testul MMPI. S-a avut n vedere rata mortalitii prin cancer la aceast populaie. Rezultatele au artat c cei la care MMPI evidenia un grad nalt de depresie au avut o rat a mortalitii de 2 ori mai mare dect cei care nregistrau grade medii sau reduse de depresie. Din aceste motive s-a conturat necesitatea unei schimbri de paradigm n domeniul patologiei. Iniierea acesteia a pornit de la medicina psihosomatic, care studiaz interaciunea factorilor psiho-sociali i biologici n sntate i boal. (2) Modelul bio-psiho-social Ader (1980) afirma c toate bolile pot fi numite psihosomatice, deoarece creierul recepioneaz i interpreteaz toate inputurile senzoriale. Deja s-a demonstrat c factorii biologici, psihologici i sociali interacioneaz n influenarea strii de sntate i a bolii. Altfel spus, factorii psihologici i sociali influeneaz funciile biologice i joac un rol important n meninerea sntii i apariia bolii. Definiia sntii conform Organizaiei Mondiale a Sntii (1946) este: "Sntatea reprezint starea de bine fizic, mental i social, i nu numai lipsa bolii sau a infirmitii". Ideea noii paradigme nu este de a neglija aspectul biomedical, ci de a lrgi acest model astfel nct s fie inclui i aceti factori importani care nu au fost luai n considerare pn acum: dup cum afirma Engel (1977) "suntem confruntai cu necesitatea de a extinde abordarea patologiei astfel nct s includem aspectele psiho-sociale fr a sacrifica avantajele enorme ale abordrii biomedicale". Modelul bio-psiho-social este mai realist dect cel biomedical, avnd n vedere rolul important pe care l deine stilul de via n patologia secolului XX (n 7 din primele 10 cauze majore de deces n S.U.A. un rol important l are stilul de via). Modelul bio-psiho-social se bazeaz pe teoria general a sistemelor. Una din asumpiile de baz ale acestei teorii este c un sistem exist n cadrul altor sisteme. Cu alte cuvinte, nimic nu exist izolat. Avantajele acestui model sunt prezentate n continuare. 1. Aceast abordare l determin pe terapeut s ia n considerare efectul tratamentului asupra tuturor aspectelor vieii pacientului. 2. Scderea costurilor legate de meninerea strii de sntate. Aceasta deoarece prevenirea mbolnvirilor este mult mai puin costisitoare dect tolerarea apariiei i tratamentul lor. Prevenirea conserv i promoveaz activitatea social i economic, evit suferinele i consolideaz calitatea vieii, deci se adreseaz nlturrii cauzelor reale ale constituirii proceselor morbide. 122

3. Implic responsabilitatea individual pentru propria stare de sntate, subliniind necesitatea schimbrii stilului de via nesntos.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


Acalovschi, M. (1996). Sindromul intestinului iritabil, n Grigorescu, M., Pascu, O., Tratat de gastroenterologie clinic, voi. I, Editura Tehnic, Bucureti. Ader, R. (1980). Psychosomatic and psychoimmunologic research, Psychosomatic Medicine, 42, 307-321. Andreica, V., & Andreica, M. (1995). Infecia cu Helicobacter pylori n bolile stomacului i duodenului, Editura Hippocrate, Sibiu. Burke, D. A., Axon, A. T. R., & Klayden, S. A. (1990). The efficacy of Tobramycin in the treatment of ulcerative colitis, Aliment. Pharm. Ther, 4:123. Engel, G. L. (1975). Psychological Aspects of Gastro-lntestinal Disorders, n Arieti, S. "American Handbook of Psychiatry", Basic Books, New York, pg. 653-692. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine, Science, 196,129-135. Gherasim, L. (1995). Medicin intern, Bolile aparatului respirator. Bolile aparatului locomotor. Voi. I. Editura Medical, Bucureti. Gherasim, L. (1996). Medicin intern. Bolile cardiovasculare. Bolile metabolice, Voi. II. Editura Medical, Bucureti. Glaser, R., & Kiecolt-Glaser, J.K. (1994). Handbook of Human Stress and Imunity, Academic Press Inc., San Diego. Goldstein, B. (1981). Assessment of Hipertension. n Prokop, Ch. K., Bradley, L.A., Medical Psychology, Academic Press, New-York, pg.37-54. Groen, J. J. (1976). Present state of the psychosomatic approach to bronchial asthma. n Hill, O. Modern Trends in Psychosomatic Medicine, voi. 3, London: Butterworth. Iamandescu, I. B. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. Ionescu, G. (1990). Psihoterapie, Editura tiinific, Bucureti. McClelland, D. C. (1985). The social mandate of health psychology, American Behavioral Science, 28, 451-467. Grigorescu, M., & Pascu, O. (1996). Tratat de Medicin Intern. Gastroenterologie, Clinic Voi. I, Editura Tehnic, Bucureti. 123

Porth, C. M. (1990). Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. Sheridan, C. L., & Radmacher S. A. (1992). Health Psychology: Challenging the Biomedical Model, John Wiley and Sons, Inc., New-York. Stroescu, V. (1995). Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical, Bucureti. Thompson, M., & Bywaters, E. G. L. (1962). Unilateral reumatoid arthritis following haemiplegia. Annals of Rheumatic Diseases, 21, 370-377. Wilson, J. D., Braunwald E., Isselbacher, K. J., Petersdorf, R. G., Martin, J.B., Fauci, A. S., & Root, R. K. (1991). Harrison's Principles of Internai Medicine, voi. I, McGraw-Hill, Inc., New-York.

Capitolul 7 NOI PERSPECTIVE N TRATAMENTUL ANXIETII; BOMBARDAMENTUL SUBLIMINAL


- Dan DAVID, Adrian OPRE In this chapter entitled "Subliminal stimulation and the treatment of anxiety" we present in a synthetic nianner the fundamental assumptions and the results of implicit (subliminal) perception studies and the way these can be used as a clinical tool in the treatment of anxiety (e.g. subliminal systematic desensitization; Silverman's procedures etc). We argue that more must be done for obtaining ecological subliminal exposure techniques useful in clinical practice. Key words: subliminal perception, anxiety, clinical intervention. Cuvinte cheie: percepie subliminal, anxietate, intervenie clinic.

Percepia este adesea un act contient. Suntem contieni de ceea ce vedem, auzim, gustm, mirosim i simim. Aceast contientizare permite s ne descriem experiena altor persoane i s elaborm aciuni adecvate la stimulrile din mediu. nc din secolul trecut psihologii au fost interesai de posibilitatea existenei unei percepii noncontiente, de posibilitatea ca stimulii din mediu s poat influena gndirea, emoiile i comportamentul nostru chiar dac nu sunt percepui contient. Prima dovad experimental a existenei percepiei noncontiente a fost oferit de C. S. Pierce i Joseph Jastrow n 1884. Ei au fost interesai n a ataca binecunoscutul concept de prag fiziologic minimal absolut al lui Weber i Fechner, definit ca limita fiziologic sub care nici un stimul nu mai este reprezentat n sistemul cognitiv. Ei au demonstrat posibilitatea detectrii diferenei ntre doi stimuli, diferen prezentat sub valoarea prag fiziologic. Dar ceea ce a trezit interesul oamenilor de tiin a fost publicarea n 1958 n revista "Life" a unui articol ce relata faptul c peste 4500 de subieci ce vizionau diverse filme au fost expui unor bombardamente subliminale de genul: "Drink Coke" i "Eat popcorn". Se relata c n urma acestor mesaje subliminale vnzarea de Coca-Cola a crescut cu 18%, iar cea de popcorn cu 50%. S-a acreditat ideea c am putea fi manipulai prim mesaje subliminale. Articolul a declanat o emulaie 125
124

deosebit n cele mai diverse categorii de oameni. Biserica se temea de posibilitatea manipulrii prin mesaje satanice prezentate subliminal. Comercianii sperau n posibilitatea unor ctiguri fabuloase realizate prin mesaje publicitare subliminale. Chiar publicul larg a nceput s priveasc cu suspiciune bombardamentul subliminal n ideea c acesta ar putea s le influeneze comportamentul n bine sau n ru (Miclea, 1994). Bineneles c un fenomen cu un asemenea impact social nu putea fi neglijat de oamenii de tiin. Fr s se lase angrenai n isteria colectiv a anilor '60 declanat de iminenta manipulare prin bombardament subliminal a comportamentului uman, acetia au abordat ntr-o manier sistematic i riguroas fenomenul, ncercnd s-i clarifice mecanismele, perspectivele i limitele. Abordarea teoretico-experimental a fenomenului bombardamen-tului subliminal s-a realizat pe urmtoarele direcii: (1) verificarea existenei percepiei subliminale, (2) elaborarea unei metodologii tiinifice n studiul percepiei subliminale, (3) studierea gradului de prelucrare a stimulilor n percepia subliminal, (4) studiul mecanismelor implicate n percepia subliminal, (5) studiul impactului comportamental al bombardamentului subliminal, altfel spus, dac putem fi manipulai prin stimulare subliminal. Rezultatele obinute n aceste direcii de cercetare au fost sintetizate la anumite intervale de timp, concluziile ghidnd cercetarea i dezvoltarea ulterioar n domeniu. Astfel, Bruner n anii '50 scoate n eviden impactul de cele mai multe ori incontient al factorilor cognitivi (ex. expectane, etichetare lingvistic, analiz descendent etc.) asupra proceselor perceptive, iniiind o nou orientare n psihologia percepiei intitulat "New Look". In acest context tiinific demareaz cercetrile asupra percepiei subliminale. n anii '70 Erdelyi, ntr-un studiu de referin intitulat "Another look to the New Look", bazndu-se pe rezultatele teoretico-experimentale obinute pn atunci asupra percepiei subliminale, propune o nou perspectiv asupra incontientului, depind abordarea clasic freudian. El argumenta necesitatea unei abordri a incontientului i din perspectiva prelucrrilor informaionale. Anii '90 aduc o nou sintez asupra rezultatelor teoreticoexperimentale despre percepia subliminal, vzut deja ntr-un cadru mai larg, al incontientului cognitiv. Astfel, Greenwald, ntr-un studiu de sintez "New Look Three" argumenteaz c cercetrile n domeniul percepiei subliminale i al incontientului cognitiv au atins deja un asemenea grad de maturitate care le permite susinerea unor aplicaii de anvergur n domenii dintre cele mai diverse: psihologie clinic, psihoterapie, reclam, marketing etc. 126

Corobornd rezultatele studiilor de sintez amintite mai sus, se poate rspunde la ntrebrile care au iniiat i susinut cercetrile n domeniu percepiei subliminale, ntrebri enunate anterior. (1). Exist percepie subliminal? Rspunsul la aceast ntrebare este ferm "Da". Cercetrile de specialitate fac distincie ntre percepia explicit i percepia implicit. Percepia explicit se refer la perceperea contient a unor stimuli n condiiile aciunii directe a acestora asupra analizatorilor. Probele de percepie explicit presupun descrierea formei, culorii, distanei, intensitii stimulului etc. Percepia implicit se refer la orice schimbare n gndire, emoie i comportament care este atribuit unui stimul din mediu care nu este contient perceput, n condiiile aciunii directe a acestuia asupra analizatorilor sau dup un interval de timp foarte scurt de la aciunea stimulului. Probele de percepie implicit nu presupun descrierea stimulului, ci vizeaz efectul pe care acesta l produce. n baza acestei distincii, percepia subliminal este o subcategorie a percepiei implicite. Percepia subliminal se refer la reprezentarea n sistemul cognitiv a unor stimuli care nu depesc pragul senzorial minimal absolut; faptul c stimulul a fost reprezentat n sistemul cognitiv este demonstrat nu prin descrierea reprezentrii (vezi percepia explicit) ci indirect, prin efectul pe care reprezentarea acestuia o are asupra comportamentului. Percepia implicit cuprinde i alte subcategorii dintre care cele mai importante sunt: (a) percepie subcontient-nonatenional (stimulul depete pragul senzorial minimal absolut, dar reprezentarea sa nu intr n cmpul contiinei deoarece nu i se aloc sau nu i se pot aloca - n cazul unor leziuni cerebrale sau sindroame funcionale - suficiente resurse cognitive; de exemplu fiind prini ntr-o discuie, nu contientizm mesajul transmis n acelai timp la radio); (b) aprarea perceptiv (subiecii normali au un prag senzorial minimal absolut mai ridicat pentru stimulii cu coninut anxiogen dect pentru stimulii neutri sau emoional pozitivi; prezentarea unui stimul anxiogen la un prag senzorial minimal absolut determinat pentru stimulii neutri face ca acesta s nu fie perceput contient); (c) halucinaii hipnotice negative (ca urmare a sugestiilor hipnotice, subiecii declar c nu percep anumite obiecte aflate n faa lor dei acestea le influeneaz indirect comportamentul i deciziile). (2). Elaborarea unei metodologii tiinifice n studiul percepiei subliminale Prezentarea subliminal a unui stimul poate lua forme diverse: (a) intensitate sczut a stimulului sub pragul senzorial minimal absolut; (b) durat mic de prezentare (de ordinul milisecundelor); (c) mascarea stimulului-int; mascarea se poate realiza printr-un cmp de energie care acioneaz simultan cu stimulul-int sau printr-un alt stimul-masc prezentat 127

simultan sau la intervale de timp mici fa de stimulii-int. Cercetrile arat c efectul stimulului subliminal este mediat de metodologia folosit pentru reprezentarea sa subliminal. Recent, Merikle (1992) propune o metodologie mbuntit asupra studiului percepiei subliminale. El face distincie ntre (a) prag senzorial minimal absolut sau pragul contiinei (nivelul de la care subiectul contientizeaz prezena stimulului i/sau i poate descrie caracteristicile); (b) prag subiectiv (subiectul declar c nu percepe nici un stimul, dar dac i se cere indirect, adic s spun dac crede c stimulul exist sau nu pe ecran bazndu-se pe simpla intuiie, atunci procentul de identificare a prezenei stimulului este de 60-70%, mult mai mare dect nivelul ans; aceasta demonstreaz faptul c dei subiectiv subiectul neag existena unui stimul n cmpul perceptiv, acesta este totui reprezentat n sistemul cognitiv); (c) prag obiectiv (subiectul, bazndu-se pe intuiie, are un procent de identificare a simulului egal cu nivelul ans, dar prin mijloace electrofiziologice se poate demonstra c stimulul este nregistrat de ctre sistemul cognitiv). Pornind de la aceast distincie metodologic, cercetrile sugereaz faptul c percepia subliminal are loc doar dac stimulul depete pragul obiectiv, situndu-se ntr-o zon cuprins ntre acesta i pragul subiectiv. (3). Care este gradul de prelucrare a stlmulilor n percepia subliminal ? Stimulii prezentai subliminal sunt prelucrai (a) la nivel fizic, (b) lingvistic, (c) al conotaiei afective i (d) semantic. Se argumenteaz c prelucrarea semantic este ns una general i nu specific, viznd mai ales categoria din care face parte stimulul respectiv, i nu semnificaia propriu-zis a stimulului. De asemenea, percepia subliminal are loc n special asupra stimulilor simpli (ex. cuvinte, obiecte, imagini care pot fi cuprinse uor n cmpul perceptiv), realizndu-se mai greu asupra stimulilor compleci (ex. propoziii ce presupun reguli gramaticale i care presupun activiti perceptive mai complexe: baleierea privirii asupra stimulului, baleiere ce este condiionat de posibilitatea localizrii i contientizrii cel puin a prezenei dac nu a unor caracteristici ale stimulului etc). (4). Care sunt mecanismele implicate n percepia subliminal? Mecanismele implicate n percepia subliminal presupun dou tipuri de prelucrri informaionale. Primul tip este reprezentat de procesrile comune implicate i n percepia explicit (ex. prelucrrile primare de informaie). Al doilea tip vizeaz mecanismele specifice percepiei subliminale. Acestea se refer n special la reprezentarea semantic a stimulului care este una nespecific (general) i difuz (se activeaz toate sensurile posibile ale stimulului respectiv, i nu doar sensul amorsat de contextul n care apare, ca n cazul percepiei explicite). 128

(5). Care este impactul comportamental al bombardamentului subliminal; altfel spus: putem fi manipulai prin stimulare subliminal? Orice comportament este determinat de prelucrrile informaionale amorsate de stimuli i context i este meninut datorit ntririlor din mediu. Pentru a ne influena comportamentul, stimulii prezentai subliminal trebuie s fie n msur s activeze procesri informaionale care s susin comportamentele vizate; aceast activare trebuie s aib o valoare mai mare dect activarea unor procese informaionale competitive care susin comportamente diferite i care sunt amorsate de ali stimuli subliminali sau de stimuli supraliminali. Dup publicarea articolului din revista "Life", o avalan de cercetri experimentale a fost declanat (Miclea, 1994), unele din acestea (Wakins, 1973; Silverman, 1976; Merikle, 1992 etc.) artnd c stimulii subliminali influeneaz comportamentul, altele (Vokey, 1985) artnd c mesajele subliminale nu influeneaz comportamentul. Pentru a oferi un rspuns riguros la aceast ntrebare, am efectuat urmtorul experiment (Dan Da vid). Ipoteze: impactul mesajului subliminal asupra comportamentului este mediat de valoarea de activare a cunotinelor pe care acesta le amorseaz (David, 1996). Dac cunotinele au o valoare mare de activare, stimularea subliminal nu mai modific nivelul acestora i n consecin nu influeneaz comportamentul. Dac cunotinele au valoare mic de activare, stimularea subliminal nu mai modific semnificativ nivelul acestora i n consecin nu influeneaz comportamentul. Dac valoarea de activare a cunotinelor este medie, atunci bombardamentul subliminal le poate modifica valoarea de activare, i n consecin ne influeneaz comportamentul. Procedur: am cerut unui lot de subieci s genereze nume de buturi rcoritoare: dou care le plac extrem de mult (au valoarea cea mai mare de activare - sunt primele care le vin n minte), dou care nu le plac absolut deloc (au valoarea cea mai mic de activare) i dou care le sunt indiferente (au valoare medie de activare). Evaluarea s-a fcut pe o scal de la 1 (nu mi place absolut deloc) la 10 (mi place extrem de mult). n cadrul fiecrei perechi, gradul de preferin era acelai pentru fiecare butur rcoritoare. Ulterior, din fiecare pereche numele uneia dintre cele dou buturi rcoritoare (alternativ: prima din prima pereche, a doua din a doua pereche etc.) a fost expus subliminal (25 stimulri la 5 ms). n faza de posttest (la 5 min dup expunerea subliminal) fiecrui subiect i s-a cerut s evalueze n cadrul fiecrei perechi care butur rcoritoare i place mai mult. Rezultate: rezultatele obinute prin raportare la un lot de control (nu a primit amorsaj subliminal) au artat c n posttest pentru buturile rcoritoare care plac extrem de mult preferina nu a fost n favoarea butura 129

rcoritoare amorsate subliminal t(38) =1,32 p>0,10. Pentru buturile rcoritoare care nu plac absolut deloc, preferina nu s-a modificat n favoarea sau n defavoarea buturii rcoritoare amorsate subliminal t(38) =1,20 p>0,10. n cazul buturilor rcoritoare indiferente, preferina a crescut n favoarea buturii rcoritoare amorsate subliminal t(38) =5,25 p<0,01, fr ns ca preferina s depeasc pe aceea pentru buturile care au fost declarate c plac extrem de mult t(38) =1,17 p>0,10. Concluzii: corobornd rezultatele obinute mai sus cu rezultatele din literatura de specialitate, se poate rspunde la ntrebarea privind manipularea comportamentului prin stimulare subliminal. (a) Prin bombardament subliminal nu putem achiziiona comportamente noi i complexe, ci se pot amorsa prelucrri informaionale ce susin comportamente nvate; aceasta deoarece achiziia unor comportamente noi presupune achiziia unor regulariti. Or, s-a demonstrat c prin bombardament subliminal se achiziioneaz doar reguli pariale i covariaii simple ce nu pot susine comportamente complexe. (b) Amorsarea prelucrrilor informaionale se exprim prin modificri ale preferinelor (asupra stimulilor prezentai subliminal i/sau asupra stimulilor supraliminali ambigui prezentai concomitent cu acetia), deciziilor i comportamentelor nvate. (c) Dac avem o preferin sau un comportament bine determinate ntr-un anumit context, bombardamentul subliminal nu are nici un efect asupra acestora; el poate favoriza o alt preferin sau un alt comportament fcndu-le mai probabile, fr ns ca ele s poat nlocui preferina sau comportamentul bine determinate n contextul respectiv. Dac preferina sau comportamentul ntr-un anumit context exist dar nu se impun cu necesitate, stimularea subliminal le poate favoriza manifestarea exterioar. Dac ntr-un anumit context nu avem un comportament sau o preferin predeterminate, de asemenea stimularea subliminal poate favoriza un comportament sau o preferin dintr-o clas general amorsat de contextul respectiv. Pe scurt spus, dac prin manipulare nelegem a determina pe cineva s fac un comportament opus convingerilor i inteniilor sale, atunci nu putem fi manipulai prin bombardament subliminal. Dac prin manipulare nelegem a face mai probabil un comportament dect era nainte, atunci putem fi manipulai prin bombardament subliminal.

APLICAII N PSIHOTERAPIE
Nucleul de rezultate teoretico-experimentale prezentat mai sus a avansat ideea unor aplicaii n domeniul clinic. Aceasta deoarece multe cercetri de psihologie clinic au artat c simptomatologia unor pacieni este expresia unor prelucrri incontiente de informaie. Spre exemplu, n anxietate apare tendina incontient de a prelucra preponderent din realitate stimulii anxiogeni; aceasta n consecin amplific anxietatea, care apoi la rndul ei favorizeaz prelucrarea preponderent din realitate a stimulilor anxiogeni. Intrm astfel ntr-un cerc vicios care amplific simptomatologia. Aceste prelucrri incontiente ar putea fi modificate prin stimulare subliminal. Primele aplicaii n domeniu au demarat n paradigma psihanalitic. Se consider c simptomatologia este expresia unui conflict actual incontient, conflict ce se reduce de fapt la un conflict bazai din copilrie, viznd n special persoanele semnificative (ex. dorin incestuoas n homosexualitate, agresivitate reprimat n depresie, agresivitate oral n schizofrenie etc). Stimularea subliminal ar putea influena dinamica acestor conflicte, reducnd astfel simptomatologia. Mesajul subliminal cu cel mai mare impact n reducerea simptomatologiei s-a dovedit a fi "Mom and I are one-eu i mama suntem una". Aceasta deoarece mesajul are un rol simbiotic, rezolvnd presupusele conflicte ale individului cu persoane semnificative n copilrie, conflicte n care era implicat n special mama. Acest mesaj, expus subliminal (20 de stimulri de 4 ori pe sptmn) s-a dovedit util n reducerea simptomatologiei n anxietate, schizofrenie, stres, obezitate, n creterea performane colare etc. Un alt mesaj subliminal: "Beating dad is O.K.-a-i bate tata este un lucru bun" care se presupune c acioneaz i rezolv conflictul Oedip are un efect benefic asupra performanelor n condiii de competiie (ex. tir cu arcul etc). Spre deosebire de mesajul "Beating dad is wrong-a-i bate tata este un lucru ru" care, acutiznd complexul Oedip, reduce performanele n condiii de competiie. Aceste mesaje prezentate supraliminal nu au efectele prezentate mai sus deoarece, consider autorii, prezentarea supraliminal declaneaz mecanismele de aprare care mpiedic reprezentarea lor adecvat n memorie i n dinamica conflictului incontient. Orict ar prea de ciudate aceste rezultate obinute ca urmare a unui angajament psihanalitic, ele au fost confirmate de studiile moderne de metaanaliz. Recent s-a ncercat reinterpretarea acestor rezultate ntr-un cadru teoretic tiinific, dincolo de perspectiva psihanalitic cu tent de mit. Aceasta poate duce la clarificarea mecanismelor implicate i la potenarea efectului lor. Rezultatele acestor interpretri le prezentm n continuare. (a) S-a demonstrat c aproximativ aceleai efecte se obin chiar dac nu afim subliminal ntregul coninut stabilit de psihanaliti, ci doar pri din 131

130

acesta, de exemplu: "mom", "O.K.", "one", "wrong". Aceasta nseamn c efectele acestor stimulri subliminale se datoreaz faptului c ele conin cuvinte cu anumit ncrctur afectiv pozitiv sau negativ, ncrctur care este procesat subliminal i care ulterior poate contribui la exacerbarea sau diminuarea simptomatologiei. (b) Este puin probabil s prelucrm subliminal semnificaia unui mesaj att de complex. Dac totui este prelucrat, impactul su asupra comportamentului atunci cnd el este prezentat subliminal (spre deosebire de prezentarea supraliminal, caz n care efectul nu apare) poate fi justificat dintr-o perspectiv nonpsihanalitic verificabil experimental. Astfel, cercetrile din psihologia cognitiv arat c orice mesaj este reprezentat iniial n sistemul cognitiv ca fiind adevrat. Abia n faza ulterioar urmeaz o elaborare secundar (situat la interfaa prelucrrilor incontiente i contiente, necesitnd anumite resurse cognitive) care stabilete cu certitudine dac mesajul este adevrat sau fals. n cazul n care mesajul este subliminal, elaborarea secundar nu poate avea loc i n consecin, orice mesaj subliminal este reprezentat n sistemul cognitiv ca un mesaj adevrat. Acest mesaj adevrat, emoional pozitiv contribuie la remiterea simptomatologiei. Mecanismele detaliate prin care mesajul contribuie la remiterea simptomatologiei trebuie clarificate de cercetri ulterioare. O alt linie de aplicare a bombardamentului subliminal n psihoterapie vizeaz intit anxietatea i reducerea acesteia prin desensibilizare progresiv sub stimulare subliminal. Astfel, prezentarea subliminal a stimulilor n cadrul desensibilizrii progresive (ex. filme despre spaii deschise prezentate cu o intensitate sub pragul senzorial minimal absolut n cazul agorafobiei) a dus la obinerea acelorai rezultate ca n cazul expunerilor supraliminale. n plus, expunerea subliminal a fost mai puin stresant i solicitant pentru subiect, reducnd tensiunea muscular, dificultile de respiraie, transpiraia etc. Pornind de la aceste rezultate, s-a elaborat o nou variant a tehnicii clasice de desensibilitate progresiv. n aceast procedur, nainte de interveniile clasice (expunerea supraliminal) apare o expunere subliminal a stimulilor, iar apoi trecerea de la expunerea subliminal la cea supraliminal se realizeaz gradat. Dei promitoare, tehnica bombardamentului subliminal n psihoterapie este mai mult expresia activitii de cercetare dect a practicii efective. Studiile viitoare trebuie s pun la dispoziie un algoritm i tehnici eficace i ecologice de intervenie n practica clinic cu ajutorul tehnicilor de stimulare subliminal.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES d D (1995) O abordare conexionist a percepiei subliminale,Vriraa. DaV1 ' Conferin Naional de Psihologie, Bucureti. Merikle, Ph M-, (1992). Perception without awareness - Criticai lssues, ' American Psychologist, 6. * i iv/i nQO^ Psihologie cognitiv, Editura Gloria, Cluj-Napoca. Vc^i k! (1985)252* Lsages: benveen the Devii and the Media, American Psychologist, 11.

132

133

Chapter 8 ANXIETY PREVENTION A THEORETICAL FRAMEWORK FOR MENTAL HEALTH PROMOTION


- Adriana BABAN Capitolul 8 intitulat "Prevenia n anxietate; un cadru teoretic pentru promovarea sntii mentale" abordeaz acest fenomen la trei nivele: (1) prevenia primar; (2) prevenia secundar i (3) prevenia teriar. In cadrul fiecrui nivel se prezint succint modelele teoretice care fundamenteaz intervenia la nivelul respectiv n scopul eficientizrii practicii clinice i prevenirii anxietii. Cuvinte cheie: prevenie, anxietate. Key words: prevention, anxiety. Achieving good health is one of the major concerns of contemporary societies. Everyone is now called upon to play his/her part in creating a healthier and more ecological environment by paying attention to the lifestyle and involvement in collective efforts to manage risk. These strategies are the mainstay of the so-called "new public health". The concept of prevention as used in public health has been taken seriously in the mental health field only during the last few decades. During the last decade particularly, interest in general human development has converged increasingly with the examination of causes and remedies for psychological disorders. A new research discipline, prevention science was set-up at the interfaces of psychopathology, psychiatry, epidemiology, human development, health psychology, education, medical sociology and communication theories. The era of scientific psychiatry and clinical psychology challenges us to prevent mental illness instead of simply treating the already sick persons. Prevention is a cornerstone of the public health model. The goal of prevention science is to prevent or moderate major human dysfunctions. An important corollary of this goal is to eliminate or mitigate the causes of disorder. Preventive efforts occur, by definition, before illness is 134

nifested- so prevention science is focused on the Identification of potenial "Tu'Ss of dysfunctton, called risk factors. At the same Urne, preventton precursors ot aysi protective factors, referring to conditions S "TZvoTPZTs eSunc/to risk factors and disorder (Cote Watt, Wes Tal 1993). Preventtve interventions aim to counteract nsk factors f'f talth education and reinforce protective factors through health thr0atoniL new pldtgm of prevention include both health educatton ZtS Promoln. Dtagrammattcally the development of the "new science" can be represented as follows: New Public Health 1990's-2000 Public Health Movement 1920's-1960's -^A I Health Promotion 1980's-2000

Figure 1. The rise of health (adapted after Macdonald, 1993).

new public Bunton and

Health promotion, which emerged in the 1990s, has become an essential force of the new science of prevention and it is an important feature of the contemporary approaches to health and health care provision. Its development seems to have sprung from the increasing dissatisfaction with the biomedical model of aetiology, diagnosis, and treatment of disease. The biomedical model of mental illness ignores the far more complex social issues individuals face in the world, such as employment (or unemployment), housing (or homelessness), low income or cultures engendering behavior harmful to health; the biomedical model of mental health somehow separated the soma from the psyche, the disease from the patient, the patient from the society in which he/she lives. The new paradigm of prevention introduces the idea that all diseases and causes of death could be attributed to four discrete elements: (1) lifestyle (behavioral and psychological factors) (2) bio-physical characteristics (3) environmental characteristics (4) inadequacies in health care services. As a result of the new ftndings, many governments from different countries shifted away the emphasis from treatment to prevention of illness 135

and ultimately to promotion of health. In this context mental health is not merely the absence of dysfunction or impairment, it rather refers to optimal functioning in psychological and social domains, to the well being and to the presence of personal and interpersonal strengths (e.g. prosocial competence, positive interpersonal interactions, ability to cope with stress and adversity etc.) (Kazdin, 1993). The concept of mental health could be equal with the absence of the five-D: dissatisfaction, distress, dysfunction, disease and death. To achieve the goals of health promotion and disease prevention, the new public health science must involve a partnership between various professionals, between bodies of knowledge and practices from different disciplines. An integral base for health promotion is presented in figure 2. The necessary coalition of disciplines must be firmly founded on the awareness of each other's perspectives and expertise, and cemented by mutual respect. Adoption of a multi-disciplinary approach to mental health promotion could be, in part, an answer to criticism of bio-medically-orientated approach of mental dysfunction.

GENERAL OBSERVATIONS ABOUT RISK/PROTECTIVE FACTORS AND PRINCIPLES FOR PREVENTION SCIENCE
(1) Clinical disorders (e.g. anxiety) have complex relations with risk factors. Anxiety is typically associated with many different risk factors, rather then a single risk factor (Sims and Snaith, 1988). By the same token, a particular risk factor is rarely specific only to anxiety because the causes of mental illness tend to spread their effects over a number of adaptive functions. For example, risk factors for anxiety have been identified within individuals, in family environments and interactions, in school experiences, in peer or social relationships, in community. Often, a person's overall anxiety risk may result from the interaction of personal dispositions and environmental risk factors. (2) The salience of risk factors may fluctuate developmentally. Some risk factors predict anxiety only at specific periods of development, whereas others are stable predictors of disorder across major periods of the life spn. For example, the separation of parents is consistently related to anxiety and depression through childhood and adolescence, but no for the adult age. This observation involves that anxiety preventive programs must take in consideration the developmental stage of the target group (Thyer, 1987). (3) Exposure to many risk factors has cumulative effects. The probability of onset, greater severity and longer duration of anxiety may increase as a function of the number and the "toxicity" of the risk factors encountered; risk factors appear to have additive effects on vulnerability. Preventive programs should focus primarily on high-risk groups. (4) Diverse mental disorders share fundamental risk factors. A number of anxiety predictors are common antecedents of several different types of mental disorders. For example, marital discord has been found to precede both anxiety in children and depression among women. That means that if a generic risk factor can be identified and altered, this could have a positive influence on a range of mental health problems. Table 1 presents some generic risk factors for anxiety disorders.

Epidemiology of mental health Educaional science

Psychology Social policy

Sociology Communication sciences

Psychiatry etc.

Mental health problems Mental health Mental health priorities ________________________ opportunities_______________________

I ______
Evaluation

Mental health promotion programs Methodologies _____ Planning _____ Implementation

Figure 2. An integral base for mental health promotion (adapted after Tannahill, 1993).

137 136

h sica,

well being. Some psychological and behavioral protective factors are Table 2. Protective factors

Table 1. Some generic risk factors for mental disorders Emoional Diffculties Family Circumstances Child abuse Low social class Emoional blunting Family conflict Stressful life events Family dissolution Emoional dyscontrol Large family size Mental illness in the family Cornmunication deviance Unsupportive family atmosphere High criticism _______________ Work Circumstances School Academic failure Circumstances Scholastic demoralization Role ambiguity Authoritarian relations Role conflict High competitivity Role overload Uncontrollable environmental Hazard conditions Bureaucracy The threat of unemployment Jnerpersonal Problems Constitutional/Biological Factors Neurochemical Peer rejection imbalance Low social Hypoglycemia support Isolation and alienation Cardiac Hyperthyroidism disorders Withdrawal state Ecological context Ethnic and racial injustice Extreme poverty Unsafe neighborhood (5) Risk factors must be addressed before they stabilize as predictors of dysfunction. Preventive intervention should occur before the first onset of mental dysfunction; with early intervention, there is a greater chance of preventing disorder. Age of onset is often correlated with the severity of anxiety. (6)Promoting proiective factors against risk factors. The effects of exposure to risk can be mitigated by a variety of individual and social characteristics that serve protective functions. Protective factors interact with the risk factors to buffer their effects, disrupt the mediational chain through which the risk factors operate to cause anxiety. Prevention science should advance our knowledge about protective factors. Antonovsky (1987) used the term salutogenesis to refer to etiologic processes that enhance emoional and 138

wnintable2.

======= Psychological Senseofcoherence Hardiness Self-esteem Optimism Health locus of control ,.'.._, Self-efficacy (e.g. safe sexual behavior) Creativity Extroversion resources

Behavioral Dietary regimens Exercise patterns Sleep patterns Smoking, alcohol consumption Safety practices Compliance with prescribed medical regimens Interpersonal skills Use of community health services and

(7) Effective prevention requires coordinated action in each domain of functioning implicated in the risk model. Risk factors in the individual, family, schools, community are interdependent. Comprehensive prevention programs require coordination across educaional, occupational, governmental, health and human service systems. A corollary to this principie is that prevention often requires collaborative efforts of interdisciplinary teams to achieve the diversity of expertise. (8) The prevention program should incorporate the new findings of research. Ideally, in prevention science there is a complementary interplay of science and practice. Basic research on risk and protective factors should inform the design of preventive interventions. Field trials of these interventions, in turn, should yield insights about the causes of disorder and the developmental processes that contribute to risk. The scientist-practitioner paradigm is confirmed again. Thus, prevention theory and research should strive to move beyond simplistic models of intervention, and must reflect complex transactions between the person and the environment. The quality of preventive intervention is related to the clarity of the theoretical model. (9) Models of prevention should consider intermediate outcomes as well as long-term outcomes. Forms of anxiety in childhood and adolescence could become markers of risk for more serious forms of anxiety at the adult age. Interventions with disthymic children are justified as a means of preventing more severe forms of affective disorders during adolescence and adulthood. (10) Prevention program should be appropriately conceived in regard to timing and level of intervention. In the prevention type design a 139

timing dimension should be considered (primary, secondary, tertiary) in conjunction with the level of intervention (individual, group, organization, community, governmental). Primary prevention refers to intervention before the onset of anxiety disorder. It generally involves population-wide approaches, fostering the development of personal competencies in both healthy and "at-risk" individuals (e.g. self-instruction guide on enhance selfesteem (Rees and Graham, 1991); parents group to gain skills to better communicate with teens; or at the governmental level: enforcing laws banning the bad treatment of children). Anticipatory guidance may help people prepare in advance to deal with expected developmental tasks or to mater unusual stress, as in disaster situations. Secondary prevention typically entails early identification of risk factors or early signs of disease through screening, followed by early intervention (e.g. assertiveness training for shy people (Rakos, 1991). The goal of secondary prevention is to shorten the course of illness by early detection and rapid intervention. Effective secondary prevention reduces the prevalence, but not the incidence of mental disorders because it lessens the duration of the illness. A secondary prevention of anxiety involves a network of community resources that aid to prompt referral for treatment. Telephone hot lines, crisis intervention, home treatment were shown to reduce the need for admission to hospital. Tertiary prevention is prevention in name only, in practice it appears to be much like treatment. However, whereas the principal aim of treatment is to remedy present occurrences of the illness, the aim of tertiary prevention is to prevent or reduce the chronicity and the severity of future occurrences of the illness. Tertiary prevention consists of rehabilitation or eliminating disability after the acute phase of an illness. Psychotherapy for the chronic patient should not be neglected. The goal of psychotherapy in tertiary prevention should not be insight for the sake of increasing cognitive awareness, but rather should be responsive to the psychological and social needs of this type of patient Vocational rehabilitation enhances chronic patient's self-esteem, as well as social contacts. Over the long term, primary prevention efforts appear to promise the best payoff, although they are generally the most difficult to implement. It is apparent that to be effective, psychologists need to adopt an anxiety preventive intervention orientation more diverse in terms of timing and level than their apparent preference for tertiary prevention with clinical, individuallevel intervention.

THEORETICAL MODELS OF HEALTH PROMOTION AND DISEASE PREVENTION


The objectives of health promotion and disease prevention are necessarily diverse and complex, incorporating behavioral, social, environmental, political, and economic goals. This diversity implies the use of a wide variety of applicable theory and models from several disciplines. Psychological models nevertheless have a wide applicability because they attempt to explain cognitive and behavior factors and the mechanisms of change - both key aspects of mental health promotion work. Health belief model HBM - The health belief model (Becker, 1974; Rosenstock, 1985) was developed specifically to explain and predict behavior in health context. While originally developed to predict preventive behaviors, the model has also been used to predict behavior of both chronically and acutely ill patients. The model suggests that the likelihood of an individual engaging in a particular action (e. g. avoidance) is a function of his perception of the relationship between a behavior and disorder, his susceptibility and the particular costs and benefits involved in engaging in the particular action. The HBM which assumes that beliefs are the primary determinants of behavior, posits six types of beliefs that may influence persons in terms of preventive health behaviors: (1) Knowledge of the disease and of preventive behavior; (2) perceived susceptibility to a given diseases and beliefs regarding the severity of the consequences; (3) the perceived benefits and costs of engaging in preventive behavior; (4) a cue to action that triggers preventive behavior, such as the illness of a friend or reading about the diseases; (5) peer and social norms, which may be perceived as supporting or discouraging preventive behaviors; (6) a sense of self-efficacy, or seeing oneself as capable of engaging in preventive behavior. Stages of change model - Prochaska and DiClemente (1984) have analyzed motivation to change across a wide range of problem areas and have identified five major stages of change. These are: (1) precontemplation,(2) contemplation,(3) readyfor action,(4) action and (5) maintenance. At the precontemplation stage change is not being considered through ignorance, denial or demoralization; in the contemplation stage the individual perceives a link between his/her job insecurity (e.g.) and his/her negative affect. Most people who are likely to be the targets of health promotion iniiative are in either the precontemplation or the contemplation stages. When perception of cost and benefits begins to alter, a person might move into the ready for action stage and than into the action stage; the final 141

140

stage, maintenance occurs after a few months of successful action when attention is turned towards relapse prevention. Progress through stages is cyclical rather than linear. Different processes are relevant at different stages. For example, in the precontemplation and contemplation stages providing information for raising awareness is a more appropriate intervention; on the other hand, coping skills training is more appropriate for those who are ready for action, and continued encouragement for those maintaining a behavioral change. The model of reasoned action - Ajzen and Fishbein's (1980) theory of reasoned action attempts to make explicit the links between attitudes and behavior. Each attitude comprises a belief and a value attached to this belief (positive or negative). The authors argue that behavior is a function of intent and is governed by two broad influences. The first comprises the individuals' attitudes towards a certain behavior. Individuals may have a number of conflicted attitudes towards a behavior. The second source of influence is the individuals' perceptions of what the important others will think of their behaving in certain ways. Thus, the link between attitudes and behavior is mediated by a number of processes, each of which may influence behavior. These mediating links help explain why people do not always behave in accordance with their expressed attitudes. Social learning theory - A basic tenet of social learning theory (Bandura, 1977) is that behavior is guided by expected consequences. The more positive these are the more likely one is to engage in any particular behavior. That implies that many behaviors persist when what may seem negative consequences are likely to follow. A number of possible explanations for this paradox have been proposed. The first is simply that short-term gratification is more motivating than the prospect of long-term harm. Less obvious are the principles of intermittent reinforcement, the relativity of reinforcement and the use of the denial (Bennett and Hodgson, 1993). Some aspects of the social learning theory have proven particularly important to health promotion. One is the notion of self-control, which involves activating and bringing to mind the long-term consequences of our actions; self-control, or seif- regulation is one of the aims of health promotion strategies. Another important aspect of social learning theory for health promotion is that individuals can learn behaviors and their outcomes through observation of others (vicarious learning). More indirect modeling of behavior may come from watching television or movies. Here a multitude of behaviors is shown with differing outcomes. These may or may not be appropriate or realistic. These are individual differences in the degree to which people are influenced by modeling experiences. 142

Emoional response theory (Janis, 1977; Clark, 1992) he authors propose that emoional response precedes and conditions cognitive and attitudinal effects. This implies that highly emoional messages (e.g- anxiety and fear) would be more likely to influence behaviors (e.g. stop smoking or drinking alcohol) than messages low in emoional content Attribution theory - An important psychological factor which influences our ability to change is the reason or causal attribution we associate with a particular feeling or action. Attribution theory was used very ingeniously and fruitfully by Abramson et al. (1978) in their reformulation of the relationship between learned helplessness and depression. According to the original model, learning that unpleasant experiences cannot be controlled results in motivational, cognitive and emoional deficits. The motivational deficit is reflected in passivity, intellectual slowness, and social impairment. The cognitive deficit consists of difficulty in re-learning that actions can control unpleasant experiences. The affective changes are a consequence of the expectation that bad outcomes are bound to occur since they cannot be controlled. The reformulation of the learned helplessness model is based upon the assumption that people not only experience helplessness, but also ask why they are helpless; in other words, they make a causal attribution. An individual can consider a bad experience to be the result of externai circumstances rather than personal inadequacies; the unpleasant experience is attributed to transient, specific and externai events. Another individual can attribute his helplessness to causes that are stable, global and internai. The latest has higher risk to develop anxiety or depression. Communication theorists - focus on the optimum method of presenting information in order to disseminate knowledge and to change attitude. Effective and ineffective ways of provision information were identified; these include high-quality production, target exposure, trustworthy, expert and attractive sources, analysis of competing information to offset counter-argument and so on. In addition, communication theorists suggest mass communication may provide a method of behavioral change based on the use of modeling or vicarious learning principles. The need to understand target audience beliefs and perceived barriers to change is also emphasized. Diffusion theory (Rogers, 1983) moves from the primarily intraindividual processes involved in the previous models to consider a more societal model of change. It describes a characteristic - of S-shaped curve of dissemination of any information; iniial slow progress is followed by a rapidly increasing acceptance with a final slowing as a late minority resists acceptance of the message. Different groups within the community are involved in different stages of the process. Early acceptors are typically high socio-economic status individuals. If sufficient numbers of leaders within the 143

community accept the information, transmission and adoption are rapid until only a minority of individuals fail to adopt the message of information (e. g. the positive effects of exercise on depressive mood). Clearly, none of the theories described above provides a full explanation of health promotion. However, they do suggest key variables of disease prevention programs, and rather than treat them as abstract and separate theories, a synthesis of these models may provide a strong basis to any health promotion iniiative. In conclusion, psychologists could have a greater impact in mental disorders prevention by reducing the psychosocial risk factors. This could consist of a multidimensional approach. First, psychologists could work to alleviate, where possible, the stressful conditions in the environment that contribuie to the onset of psychological dysfunction; second, psychologists could work to promote the mental health of the population at large, and to increase people's resiliency in the face of stressful conditions that cannot be eliminated; third, psychologists can identify people at risk of developing emoional disorders and attempt to reduce stress that might contribute to the onset of a disorder by providing education and support in crisis; and fourth, psychologists can treat current symptoms of anxiety or other form of negative affect, can prepare patients to become more resilient to better cope with future stress (Fontana, 1989). There is a criticai need that psychologists become more active in the prevention of mental health problems. Because psychology offers a wide range of theories, models and repertoire of applications, it has unique contributions to prevent, treat and manage mental illness through research, assessment and intervention. Obviously, psychologists are well prepared to make substanial contributions in these areas.

SELECTIVE REFERENCES/BIBLIOGRAFIE SELECTIV


Abramson, L., Seligman, M., & Teasdale, J. (1978). Learned helplessness in human: critique and reformulation, Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74. Ajzen, J., Fishbein, M. (1980). Understanding Attitudes and Predicting Behavior, New York: Prentice-Hall. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mistery of Health,. San Francisco: Jossey-Bass. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory, New York: Prentice-Hall. Becker, M. (1974). The Health Belief Model and Personal Health Behavior, Journal of Health Education. 2, 324-348. Benett,P., & Hodgson, R. (1993). Psychology and Health Promotion, London: Rontledge. Bunton, R., & Macdonald, G. (1993). Health Promotio, London: Rontledge. Clark, M. (1992). Emotion and social behavior, Sage Publ., New Bury Park. Coie, J., Watt, N., & West, S. (1993). The Science of Prevention. American Psychologist, 10, 1013-1022. Fontana, D. (1989). Managing Stress, London: Rontledge. Janis, J. (1977). Decision making: a psychological analysis of conflict, choice and commitment, N.Y., Free Press. Kazdin, A. (1993). Adolescent Mental Health-Prevention and Treatment Programs, American Psychologist. 2, 127-141. Prochaska, J., & DiClemente, C. (1984). The Transtheoretical Approach: Homewood. II: Don Jones/ Irwin. Rakos, R. (1991). Assertive Behavior: Theory, Research and Training, London: Rontledge. Rees, J., & Graham. R. (1991). Assertiveness training, Wiley, Chichester. Rogers, E. (1983). Diffusion ofinovations, N.Y., Free Press. Rosenstock, I. (1985). Understanding and enhancing patient compliance, Diabetes Care, 8, 610-616. Sims, A., & Snaith, J. (1988). Anxiety in clinical practice, Wiley, Chichester. Tannabill, A. (1993). Epidemiology and health promotion, Rontledge, London. Thyer, B. (1987). Treating anxiety disorders, Sage Publ., N.Y.

144

145

Capitolul 9 CONCLUZII t DISCUII


_ pan DAV1D"
talk M~t "General Disc^ions",In this J * * * * * Chapter 9 m is et0 . ' nshi damental research and clinical een fun about the relati P ***. * ue more grounded on the results practice, arguingthat practice must praC yCa dimC of fundamental research practice. Key " [cal -Cuvinte cheie:W**+~T*[# cercetare juna

, , Pi ar trebui s mareze pe cunotinele ^ specifice psihologului, w fi dau un ascendent n tounca lui ^ ^ Q ^^ empatic, nelegtoare i cu 0 orocedurile pe care le tie, i consiliere i terapie in com?ara"surJ n care psihoterapia nu se va apropia ^ experien bogata de viaa, in n^ fe secarismul ei ngUst) va pier(^ cercetarea fundamentala i va p ^ ^ timp de ^^ ci c auf rezultae Omul mileniului III este pragm c^nitive> prin rezultatele pes care le ofe^ neur tun S datorii chimici i impactul lor asup,.a Iar cercetrile din (vezi neuromediatorn i neur ^ alternativ serioas i amenintoare la funciilor psihice) pot ti m v ^ ^ putemic rs pandita ^^ adresa psihoterap.eiempatice de sin, psihoterapeuii profesioniti. prim part a lucrrii, expresie a Tehnicile propuse inf urte i eficiente, miznd pe inteligenta cercetrii fundamentale de yart su ^ interveniei Cred c n general Q i creativitatea terapeutului in P ^^ ^ m[zezQ pe tehnici s psihologie eficient n mileniul i ^^^ eficiente, expresie a cercetam tunaa
sunt

,re decalaj ntre Practica PSiholgica i cercetarea Exist un ^.fS, detriment Pnmei. Aceasta face ca impactul 0 0 ,c jieridicndu-se la cerinele societii fundamental sntal din psil j & _'" gdus a pragmatic al psihologiei safie rnoterapie spre exemplu, s-ar putea spune (i moderne a mileniului nI- In Psl sunteIl nc n faza mitic, nereuind s ne greu am gsi contraargumente) c ^ -h3nalizei i de imaginea dominanta a debarasm de influen{ele ne atic c0ngruent, preocupat de nelegerea psihoterapeutului misterios, emP * sufletului omului etc. _ psihoter^P'3 trebuie sa fle: (a) scurt; (b) n societatea moderna P cosisitoare pentru realizarea acestor eficient i dinamic; (c) pu, ^ terapeutului "scientist-practitioner", obiective, A.P.A. promoveaz & setarea fundamental, caracterizat n care integreaz permanent Pract^cedura|e i declarative riguroase, activism, primul rnd prin cunotine pr^ ^.^,- empatic-pasiv a nceputului de inteligen i creativitate i nu^ ^ atja i celelalte aspecte promovate de secol XX. Aceasta nu nseamn dinamic-psihanalitic trebuie neglijate i terapia umanist-expeneniala s \]n chirurg spre exemplu, trebuie s , , ca ai h o coordonare motorie bun etc. Dar ..... 5vad bine, sa aiDa " ci oameni nu au aceste caliti *~-^ chirurg de ceilali oameni care au mcar chirurgi). Ceea ce ",^d Cunotiitele' procedurile i tehnicile pe care n iholog bun i profesionist nu trebuie aceste caliti sunt n prin1 rn< 1 prin analogie, un pS chirurgul le cunoate. gruent etc, caci aceste trsturi nu este empatic, co^ s mareze pe faptul ea ridiculizate. Dar ele trebuie cert de^parte. aib mn sigur, s vactt bne,. ^ ^^ nu sunt buni chirurgi (i unii nici 146 147

OQ

Capitolul 1 BUTADE UN PSIHOLOG | HIPNOZA %GN1TIVIST


. Dan DAVID-

article "Pramatie c***^T^U-kna^n 'mP^E aspects of V% mechanisms alreadyj ^ eSpenmenWl must be expiat fulldamental *"*% hg classical <*

%z7&z szzgzs %*&


on a more ^Znseauence of fetfand a rich instrumentat possible to f modifiahm of hyP in orma fordiagnosis f psychotherapy, Lrk. hypn0Sis, hypnotherapy, P*> Key "ords: J h mram sihoterapie, prel<* processingJ1*. noterapie, P > hip Cuvinte <* o m de cercetare. inf rmat eU ' ta studiul hipnozei, meritul nostru teoretic m s . Seminarului

Bolyai, Cluj-W obiective (^^ de ^ount, ^ hipnozei pnntr-o programul are . de cercetare fW P-is, Pe/ermf anelor nipnote c don^enmd i definirea 6 la conceptele J m inform|iei; (2) clarii conexarea ace* ^ paradigma procesam psihologie, n W

in n d

rf^

teoretic care se vor concretiza n aplicaii practice de anvergur, exprimate prin tehnici specifice n psihologia clinic i juridic precum i ntr-un bagaj de instrumente de evaluare i modificare a hipnotizabilitn cu implicaii pentru practica psihologic. Capitolul are urmtoarea structur: ncepe cu prezentarea succint a paradigmelor n care se realizeaz cercetarea modern actual asupra hipnozei, nucleul lor tare i impasul n oare s-a ajuns. Apoi prezint programul de cercetare al "Seminarului de Studii Avansate asupra Hipnozei i Sugestiei" i perspectivele pe care el le deschide, ncheindu-se cu discuii generale.

PARADIGME DE STUDIU AL HIPNOZEI


Aspecte generale Puine teme atrag n psihologie n msura n care o face hipnoza. Cauzele acestui interes sunt multiple. Hipnoza fascineaz prin neobinuitul su i nu tim dac ceea ce atrage este interesul de a-i descifra taina sau dorina de a te lsa furat de ea (Gheorghiu, 1977). tim ns cu certitudine c cercetrile experimentale moderne sunt expresia a dou paradigme aflate fundamental n opoziie: (1) paradigma clasic sau a transei avnd ca reprezentani de marc pe Hilgard, Erickson, Spiegel, Nash i Edmonston; (2) paradigma cognitiv-comportamental de inspiraie social, avnd ca reprezentani pe Barber, Spanos, Wagstaff, Lynn, Kirsch i Gorassini. Ne aflm, parafrazndu-1 pe Kuhn (1976) ntr-o faz de cercetare tiinific a hipnozei, extraordinar dar i paradoxal. Cercetarea este extraordinar deoarece esje expresia luptei ntre cele dou paradigme mai sus menionate. Cercetarea este paradoxal deoarece lupta ntre paradigme dureaz de aproximativ 30 de ani fr a se ntrevedea clar un ctigtor. Or, Kuhn (1976) arat c ar fi trebuit s se ntmple unul din urmtoarele dou lucruri: (1) schimbarea de paradigm prin nlocuirea paradigmei vechi (clasic) cu noua paradigm (cognitiv-comportamental); (2) asimilarea paradigmei noi n paradigma clasic. Nu s-a ntmplat nimic, i aceast stagnare la nivel paradigmatic are consecine negative asupra elaborrilor teoretice i aplicative n domeniu. n crile noi (anii '90) despre hipnoz gsim tratate i prezentate aproximativ aceleai tehnici i proceduri ca acum 20-30 de ani, progresul fiind deci infim. Hipnoza nu este considerat astzi un domeniu major de interes n cercetarea tiinific mondial. n SUA i Marea Britanie uneori ea nici nu este vzut ca o ntreprindere serioas i riguroas. Cauzele sunt naivitatea, ambiguitatea i uneori comicul conceptelor utilizate n paradigma clasic, fr valene euristice pe de o parte i dogmatismul teoretico-metodologic 152

behaviorist care limiteaz nc abordarea cognitiv-comportamental pe de alt parte. Se face simit astfel necesitatea unei perspective noi asupra hipnozei care s depeasc impasul n care s-a ajuns i care s revitalizeze activitatea de cercetare fundamental i aplicativ n domeniu integrnd ns asumpiile valide ale paradigmelor anterioare. Din punct de vedere istoric, paradigma clasic a fost prima care s-a impus n studiul modern i experimental al hipnozei (de aici i denumirea de clasic). Paradigma clasic n studiul hipnozei Paradigma clasic a generat att teorii i orientri tiinifice asupra hipnozei, fundamentate experimental, (ex. teoria neodisociaionist - Hilgard) ct i teorii i orientri naive situate n apropierea simului comun, fr o baz experimental riguroas (ex. orientarea New Age cu implicaii asupra hipnozei). Cu toat aceast diversitate se poate evidenia un nucleu comun de asumpii teoretico-metodologice proprii acestei paradigme. Prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans hipnotic numit i hipnoz neutral (Edmonston, 1981) sau trans A (Barber, 1969). nelegem prin transa A o stare de contiin caracterizat prin faptul c subiectul "rupe" legtura cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz pe un stimul intern sau extern iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Transa hipnotic are diferite nivele de adncime care pot fi evaluate cu diverse scale de hipnotizabilitate (ex. scala Barber, scalele Stanford: A, B, C sau de grup etc). Pe fondul transei A se fac sugestii hipnotice specifice generndu-se fenomenele hipnotice int (ex. catalepsia braului). Transa A este considerat o condiie absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int. Ea poate fi interpretat ca un fenomen hipnotic "difuz" care urmeaz i este indus de procedura de inducie hipnotic i care precede, condiioneaz i explic apariia fenomenelor hipnotice int. Realizarea fenomenelor hipnotice depinde de nivelul de adncime a transei. Unele necesit ca o condiie prealabil pentru apariia lor doar un nivel superficial de adncime a transei (ex. catalepsia braului), altele presupun un nivel profund de adncime a transei (ex. amnezia posthipnotic). Hipnotizabilitatea este o trstur relativ stabil de personalitate, fiind greu i puin modificabil prin tehnici i exerciii specifice (ex. biofeedback, deprivare senzorial etc). Figura 1 prezentat n continuare ilustreaz aceast perspectiv. Teoria dominant din cadrul acestei paradigme este teoria neodisociaionist (teoria observatorului ascuns - Hilgard, 1965, 1973). Ea i are rdcinile n cercetrile lui Janet (1925) asupra fenomenelor de disociere. n aceast teorie se afirm c prin procedura de inducie hipnotic se induce o 153

stare de trans caracterizat printr-o disociere a contiinei. Adic unele sisteme de prelucrare a informaiei se separ de procesorul central - contiina - funcionnd automat i independent. Aceast capacitate de disociere este stabil pentru fiecare subiect n parte, neputnd fi modificat prin diverse proceduri (ex. biofeedback, relaxare etc.) dect ntr-o msur extrem de mic. Disocierea contiinei indus prin proceduri de inducie hipnotic este condiia absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice.

Procedura de induc ie hipnotic Stare de Fenomene hipnotice veghe Procedura de anulare a induc ie hipnotice Transa hipnotic

Sugestii specifice

Anularea sugestiilor specifice

(nivel de adncime)

Ex.: catalepsie, amnezie posthipnotic, hipermnezie hipnotic, anestezie i analgezie etc.

*
uoar medie

+
profund

Figura 1. Abordarea clasic a hipnozei (dup Fellows, 1986). Aceast perspectiv asupra hipnozei a fost criticat serios de programul cognitiv-comportamental iniiat de Barber (1969, 1979). Ca urmare a acestui fapt, impactul ei asupra cercetrii fundamentale i asupra hipnozei experimentale a fost drastic redus. Cu toate acestea, ea domin n practica clinic i juridic, deoarece prin tehnicile i procedurile riguroase i sofisticate pe care le presupune, hipnoza se constituie ntr-un "pretext" i "ritual" cu funcie terapeutic. Altfel spus, nu tehnica n sine este eficient, ci semnificaia i funcia care i se atribuie de ctre pacient tehnicii este fundamental. Utile n anumite situaii, astfel de tehnici sunt totui departe de a genera aplicaii i intervenii de anvergur. Impactul lor pragmatic ar putea fi comparat cu eficiena clinic a ritualurilor religioase. Or, dei nu trebuie ridiculizate, ele trebuie depite, altfel riscm s ne situm la nivelul unor intervenii practice situate cu o palm deasupra simului comun, rupte de aplicaiile de vrf din tiin. Schimbarea care trebuie realizat ar fi similar trecerii de la vindecarea prin ierburi tmduitoare la farmacologia modern sau de la altoiri la ingineria genetic. O astfel de ntreprindere i ncercare de schimbare este programul cognitiv-comportamental iniiat de Barber (1969, 1979).

Paradigma cognitiv-comportamental in studiul hipnozei Programul de cercetare asupra hipnozei iniiat de Barber (1969) s-a derulat pe parcursul a dou etape: (1) etapa de negare i invalidare a rezultatelor teoretico-experimentale obinute pn la el, caracterizat printr-o poziie behaviorist radical; (2) etapa de construcie a unei noi paradigme de orientare cognitiv-comportamental, mbogit ulterior prin cercetrile lui Spanos (1971) i Wagstaff (1981) cu elemente de psihologie social. n etapa de negare, Barber aduce mai multe argumente pentru a discredita rezultatele teoretico-experimentale obinute n studiul hipnozei pn la el. Primul se refer la explicaia tautologic a fenomenelor hipnotice n paradigma clasic i, n consecin, lipsa suportului logic pentru astfel de explicaie. Se afirm, arat Barber, c hipnoza este o stare de trans iar fenomenele hipnotice apar ca urmare a faptului c subiectul se afl n stare de trans. In acelai timp ns, continu autorul, starea de trans este evaluat i identificat prin producerea fenomenelor hipnotice. Avem deci o explicaie tautologic, circular, n care starea de trans este definit prin fenomenele hipnotice, iar acestea la rndul lor prin starea de trans. Al doilea argument se refer la existena unor variabile mascate n studiile anterioare. Spre exemplu, procedura de inducie hipnotic are o structur ce cuprinde urmtorii factori: (1) situaia este definit de subiect ca hipnoz; (2) sugestiile vizeaz inducerea greutii, nchiderea ochilor, somnul; (3) subiectului i se spune ca i va fi uor s rspund la sugestii; (4) subiectul este motivat s realizeze sugestiile. Cercetrile lui Barber (1969) arat c factorii 3 i 4, reunii sub numele de "sarcina de supramotivare", sunt tot att de eficieni n producerea fenomenelor hipnotice ca i procedura de inducie considerat n structura ei complet (fact. 1,2,3 i 4.). Acest lucru nseamn c nu procedura de inducie este rspunztoare de producerea fenomenelor hipnotice, ci doar factorii 3 i 4 din cadrul procedurii. Al treilea argument arat c studiile anterioare utilizau design-uri experimentale n care acelai lot de subieci era examinat n stare de veghe i sub hipnoz pentru a se nregistra eventualele diferene. Dar este posibil ca sub hipnoz subiecii s se comporte diferit dect n starea de veghe deoarece cred c hipnotizatorul ateapt acest lucru de la ei. n consecin, sugereaz Barber, studiile asupra hipnozei trebuie s se realizeze pe eantioane independente de subieci, nu pe eantioane paralele n care acelai lot de subieci este evaluat n pretest i posttest. Al patrulea argument relev c multe rezultate obinute anterior nu au putut fi reproduse utilizndu-se o metodologie experimental riguroas sau dac s-au obinut, amplitudinea lor (exprimat n mrimea efectului i prag de semnificaie) a fost mult mai redus comparativ cu exagerrile anterioare.

155 154

Al cincilea argument arat c fenomenele hipnotice pot fi produse utilizndu-se sarcina de supramotivare cu aceeai eficien ca i n cazul utilizrii procedurii de inducie hipnotic. Dei unele critici sunt exagerate i nefondate (Gauld, 1992), n ansamblu ele sunt valide i se menin, pregtind drumul pentru o schimbare de paradigm. n etapa de construcie, ca urmare a unei activiti de cercetare sistematic i prolific, Barber (1969, 1979) (Barber este considerat dup Spanos cel mai prolific autor n domeniul hipnozei) iniiaz o nou paradigm, paradigma cognitiv-comportamental asupra hipnozei, avnd mai multe asumpii fundamentale. Hipnoza este o stare de trans, dar transa nu are valoare explicativ ca n paradigma clasic, ci este o variabil dependent alturi de celelalte fenomene hipnotice, care trebuie ea nsi explicat. Avem dou tipuri de trans, i anume transa A i transa B. Transa A este rezultatul procedurii de inducie hipnotic i se caracterizeaz prin faptul c subiectul "rupe" legtura cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generndu-se fenomene hipnotice int (ex. catalepsia braului) i transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice care vizeaz declanarea unor fenomene hipnotice int pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare. Acest tip de trans se caracterizeaz prin faptul c subiectul este "absorbit n imaginar", efectund involuntar sugestia hipnotizatorului, rupnd legtura cu mediul nconjurtor; altfel spus, transa B este o stare de contiin ce nsoete fenomenele hipnotice int generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare. Variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: (1) sugestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; (3) abilitile imagistice ale subiectului. Hipnotizabilitatea nu este o trstur stabil de personalitate, ci este modificabil relativ uor. Gorassini i Spanos (1986) elaboreaz programul Carleton care vizeaz modificarea hipnotizabilitii. Pe scurt, programul are urmtoarele componente: (1) restructurri cognitive cu scopul de a elimina concepiile greite despre hipnoz i de a crea atitudine i motivaie pozitive ale subiecilor fa de hipnoz; (2) dezvoltarea abilitilor imagistice ale subiecilor i ncurajarea utilizrii lor n cursul hipnozei; (3) oferirea de informaii cu privire la modul n care trebuie interpretate sugestiile. Se insist asupra faptului c subiectul trebuie s interpreteze i s iniieze activ fenomenele sugerate, cel puin n faza iniial, n acelai timp lsndu-se "absorbit n imaginar" pentru a genera n plan subiectiv senzaia c fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine. 156

f ;-m si tts scM - u*^r


oSTnital revoluionar i progresrst, programul rmrat de Barba-w uei uiiuai , j_-xg: dogmatismul teoretico-metodologic blocat la un moment dat nepu and dqjJ-^ ^^ ^^
al

teoretrce ^*?**Zfl^ deoarece, n numele unui pozitivism serios practica clinica i juridica. Aceasta , preferenial logic tieo^ ridicat de behavioT^taW^egp, P^ ^ relaia stimul-rspuns sau ^ab%^^\^ a programului) sau studiul hrpnozei, ignorndu-se (m P&* P fJ) lucrrile minlmal1Zndu-se i f^^^vJ^ informaionale -<** J^^ din psihologia cognitiv, n studiul hipnozei s-a rupt de cerceta rigur0ase care i-ar fi dat un lipsi^wast^deosurs^o^de^o"^ ^^ ascendent n lupta cu paradigm ^J^* "Jir* ns hipnoza

^v^^ta^P

.^ d nu a penetrat niciodat

XSJSSJSZ caracterulm lors^r


obLctiv susinute de cercetri expenmentale serioase.
Abilitat ile imagistice ale subiectului (n lectur, audiat muzic etc.) Absorbie/Implicare n imaginar TRANSAB Abordarea social asupra (dup Fellows,

Absorbia Fenomen e hipnotice

Ex.: catalepsie, amnezie hipnotic, etc. Figura 2. cognitivhipnozei 1986).

157

s se impun definitiv n competiia cu paradigma clasic, n acest moment ele coexistnd panic. Aceast coexisten panic paradoxal a dou paradigme aflate fundamental n opoziie este posibil deoarece ele i_au epuizat potenialul creativ i valenele euristice, nemaireprezentnd una pentru cealalt un pericol. n tiin, ns, o asemenea coexisten a dou paradigme opuse cu aceeai influen asupra unui domeniu int este periculoas deoarece nu se stimuleaz competiia i progresul, acest lucru avnd un impact negativ asupra elaborrilor teoretico-metodologice n domeniu. Cu toate acestea, cele dou paradigme au avut o contribuie covritoare n abordarea i cercetarea tiinific a hipnozei prin reprezentanii lor marcani, oameni de mare capacitate intelectual i tiinific: Barber, Hilgard, Orne, Sarbin, Spanos, Wagstaff, Nash, Lynn, Kirsch etc, ntr-o perioad cnd n hipnoz se manifestau i ncercau s-i fac loc cu pregnan influene pseudotiinifice ca mesmerismul, magnetismul animal, orientarea New Age reprezentat prin neoericksonieni, caracterizate prin comicul conceptelor, naivitate, sim comun sau, i mai grav, uneori prin fraud (Heap, 1988, 1991). Paradigma clasic i paradigma cognitiv-comportamental vor rmne n istoria hipnozei ca puncte de referin, iar abordrile noi nu pot face abstracie de ele i de rezultatele lor teoretico-experimentale valide, care trebuie integrate, reevaluate i dezvoltate. Laboratorul de cercetare creat la Cluj-Napoca n cadrul "Seminarului de Studii Avansate asupra Hipnozei i Sugestiei" ncearc s depeasc aceast stagnare paradigmatic n cercetarea hipnozei printr-o infuzie de cunotine fundamentale din psihologia cognitiv care vor face posibil trecerea peste impasul n care se gsete paradigma cognitiv-comportamental integrnd i dezvoltnd totodat asumpiile sale valide. Altfel spus, ncercm s revigorm paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei prin ancorarea ei la cercetarea fundamental recent din psihologia cognitiv.

ANGAJAMENTUL COGNITIVIST N STUDIUL HIPNOZEI. PROGRAMUL DE CERCETARE AL "SEMINARULUI DE STUDII AVANSATE ASUPRA HIPNOZEI I SUGESTIEI"
Cercetrile realizate pn acum asupra hipnozei i asupra temelor din psihologia cognitiv care pot avea un impact considerabil asupra acesteia (David, 1996a, 1996b; Miclea, 1994, 1996), coroborate cu rezultatele cercetrilor fundamentale din literatura de specialitate (Barber, 1969, 1979; Naish, 1986; Udolf, 1987; Rhue, Lynn i Kirsch, 1993) susin urmtoarea perspectiv asupra hipnozei. 158

Hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din alitate: un subiect numit hipnotizator i sugereaz altui subiect numit subiect h'onotizat modificri la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face; (1) n stare de veghe, fr a se obine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subieci obin un scor mare la scalele de sugestibilitate n aceste condiii); (2) pe fondul transei A, dup procedeele de inducie hipnotic, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int; sau (3) dup sarcina de supramotivare, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int. Altfel spus, hipnoza este o tehnic prin care se induc modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice int numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor n cele ce urmeaz). Prin sugestii posthipnotice i tehnici specifice, unele modificri din cursul hipnozei se menin i dup anularea strii de trans (ex. restructurrile cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce n starea de veghe modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice adaptative, chiar dac acestea nu au fost produse n stare de trans (ex. emoii, pattern-uri comportamentale etc). Modificrile la nivel subiectiv se refer la tririle subiectului aflat n starea de trans, operaionalizate prin descrierile pe care subiectul le face strii sale subiective (ex. m simt calm, relaxat etc). Nivelul subiectiv este o variabil dependent a interaciunii celorlalte trei nivele (Singer i Schachter, 1962): cognitiv, comportamental i biologic (vezi capitolul 1 pentru detalii). Modificrile la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificri ale senzaiilor i percepiilor (halucinaii hipnotice, iluzii, anestezie i analgezie, etc), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotic etc), ale gndirii (logica transei, modificri ale cunotinelor etc), ale limbajului i imaginaiei (vis hipnotic etc). Cercetrile experimentale care urmeaz a aborda aceste modificri trebuie s aib ca premise cercetri riguroase din psihologia cognitiv asupra prelucrrii primare de informaie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby, 1991), imaginaiei (Kosslyn, 1990), teoriei detectrii semnalului (Naish, 1986). Modificrile la nivel comportamental se caracterizeaz prin faptul c prin hipnoz putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. n acest caz ns, comportamentul este experieniat de acesta ca fiind automat, involuntar, declanat de sugestiile hipnotizatorului i nu generat voluntar. Abordarea experimental a modificrilor comportamentale din hipnoz trebuie s ia n considerare cercetrile cognitive asupra ateniei, controlului i prelucrrilor automate de informaie (vezi Broadbendt, 1958; Norman, 1968; Treisman, 1988; Jacoby, 1991). Modificrile la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (n cazul inducerii hipnotice a unor stri 159

modaliti

emoionale sau n cazul hipnozei activ/alerte). Cercetrile arat c nu exist pattern-uri i modificri neurofiziologice specifice hipnozei. Pentru explicarea fenomenelor hipnotice (modificri la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental i fiziologic) optm n favoarea microteoriilor. Abordrile anterioare (vezi Hilgard i Barber) propuneau pentru explicarea fenomenelor hipnotice o perspectiv "holist i globalist". Spre exemplu, att Hilgard ct i Barber ncearc s explice printr-o singur teorie globalist i unificatoare (vezi figurile 1 i 2) ntreaga diversitate a fenomenelor hipnotice. Dar abordarea holist este astzi vzut n tiin ca nerealist, innd mai mult de dorin dect de activitatea tiinific i performan. Este nevoie de teorii distincte pentru a explica fenomenele hipnotice de la nivele diferite (ex. nivelul cognitiv, comportamental, fiziologic) sau chiar din cadrul aceluiai nivel (ex. amnezia i hipermnezia hipnotic din cadrul nivelului modificrilor hipnotice cognitive). Peste tot n tiin lucrurile stau la fel. n inteligena artificial spre exemplu, s-a renunat la mitul construirii unui sistem artificial inteligent n general, cercetarea focalizndu-se pe construirea unor sisteme artificiale inteligente ntr-un domeniu bine circumscris. Studiul hipnozei persevereaz nc pe o linie greit, cutndu-se "mecanismele hipnozei", rspunzndu-se la ntrebri globaliste de genul "ce este hipnoza?" sau "care sunt mecanismele hipnozei?" etc. Prin aceasta, studiul hipnozei se ndeprteaz de demersul tiinific. n consecin, aceast abordare trebuie abandonat n favoarea elaborrii microteoriilor care ncearc s clarifice mecanismele implicate ntr-un fenomen hipnotic int i nu mecanismele implicate n hipnoz. Sigur, ideea unei teorii unificatoare nu trebuie abandonat ci trebuie lsat viitorului. Ne putem pune problema ei atunci cnd vom avea microteorii riguroase ce se cer articulate pentru a oferi o perspectiv de ansamblu, unitar. ns n studiul hipnozei nu s-a ajuns nc la acest nivel. Putem totui angaja "teorii asupra hipnozei" n msura n care gsim elemente comune tuturor fenomenelor hipnotice. Dup cum vom vedea n capitolul urmtor, un astfel de element comun este "involuntaritatea" care caracterizeaz toate fenomenele hipnotice. Cu aceast excepie, teoriile asupra hipnozei trebuie focalizate, cum argumentam mai sus, pe fenomene i mecanisme specifice. Rspunsul hipnotic la stimulul sugestie apare n patru modaliti: (1) automat, direct i ntr-un timp scurt; (2) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive (ex. imaginaia) pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai timp nerealiznd faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive; (3) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive (ex. imaginaia) pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai timp realiznd faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive; (4) subiectul a generat voluntar rspunsul sugerat. Rspunsuri hipnotice sunt considerate doar primele trei 160

ultima modalitate fiind considerat complian sau simulare hipnotic. Pe msura exersrii i repetrii induciei hipnotice rspunsurile hipnotice de tip (3) i (2) tind s devin rspunsuri tip (1) datorit automatizrii. n cursul unei inducii hipnotice rspunsurile tip (1), (2), (3) apar adesea mpreun dei ntr-o proporie variabil n funcie de antrenamentul subiectului sau de starea sa de moment. Valoarea pragmatic a hipnozei trebuie vzut cu realism i ca derivnd din modificrile pe care ea le induce dincolo de dorinele i ateptrile nerealiste ale omului modal vizavi de "miracolul hipnozei" sau de scepticismul nejustificat izvort, de cele mai multe ori, din ignoran i necunoatere, al unor oameni de tiin sau al unor practicieni. Modificrile la nivel subiectiv n hipnoz se constituie n experiene de via noi pentru subiect, cu impact pozitiv asupra stimei de sine i evoluiei speranei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajat. Modificrile la nivel cognitiv ne permit s sperm n utilizarea hipnozei ca: (a) tehnic de restructurri cognitiv-comportamentale n psihologia clinic i psihoterapie (ex. terapia anxietii, depresiei etc); (b) tehnic de anestezie i analgezie, induse prin mecanisme cognitive n interveniile medicale acolo unde anestezia prin substane chimice este ineficient, nerecomandat sau imposibil de aplicat; (c) tehnic de ameliorare a capacitii mnezice cu implicaii n psihoterapie i practica juridic (memoria martorilor). Modificrile comportamentale sporesc ncrederea pacientului n eficacitatea unor sugestii posthipnotice, ameliornd astfel integrarea lui ecologic. Modificrile la nivel fiziologic se constituie n stri de relaxare utile n tratamentul anxietii i a tulburrilor psihosomatice (Udolf, 1987), sau, prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implicaii psihoterapeutice. Dup cum se observ, aceste modificri nu aduc nimic miraculos sau supraomenesc. Mai mult, eficacitatea lor pragmatic trebuie evaluat n comparaie cu alte tehnici asemntoare utilizate deja n practica psihologic. Dar i a te situa pe o poziie din care s afirmi c hipnoza este o tehnic netiinific, amanic, care creeaz o puternic dependen a pacientului fa de terapeut, fr valene pragmatice, este o eroare izvort fie din ignoran, fie din examinarea unei bibliografii de "mna a doua" cumprat de pe "taraba de la col". Hipnoza, n msura n care este bazat pe o relaie de colaborare i nu de autoritate extrem ntre pacient i terapeut i este transformat spre sfritul edinelor de psihoterapie n autohipnoz, nu produce o dependen mai mare dect alte tehnici psihoterapeutice.

161

n c:0,ncluzie, am putea spune c tehnica hipnotic n sine nu este eficient sau ^eficient. Eficiena ei depinde de valoarea i cunotinele celui care o utilizef32-^n afes* context merit s ne oprim puin asupra rolului de "pretext" al hipnozei i'n Psihoterapie, rol care ar merita s fie investigat amnunit i sistematic i fcare ar genera aplicaii practice interesante. n cele ce urmeaz vom oferi do/u exemple. Exei^Plul 1- Uneori, n cursul psihoterapiei, pacienii evit s aduc n discuie a^^'^ fapte sau evenimente care i-ar pune pe ei sau pe terapeut ntro poziif delicat. Aceste fapte i informaii ar putea avea ns o importan fovritoare pentru desfurarea psihoterapiei i remiterea simptomului. Stilizarea hipnozei poate elibera pacientul de responsabilitatea a(rUCer'' n discuie a acestor evenimente "jenante", responsabilii/1^0 cznd pe utilizarea hipnozei: "nu am vrut s vorbesc despre asta, h dac m-ai hipnotizat, nu am avut ncotro, nu m-am putut opune s-ti sr?Un " (cazuistic proprie). In acest caz hipnoza este un pretext pe care subiectu' ^ folosete prin delegarea responsabilitii, pentru aducerea n discuie a acfs'tar evenimente "jenante " pe care altfel nu ar avea curajul s le abordeze. Exei^Plul2- Utilizarea regres iei n vrst poate ajuta subiectul s-i aminteasc sfiu ^ cread c-i amintete o mulime de informaii pe care le considerase Klltate. Nu conteaz dac aceste informaii sunt corecte, trite de subiect sau s'iunt doar construite de acesta n cursul hipnozei. In msura n care subiectul ^e consider ca fiind adevrate i trite de el cndva, ele dobndesc o Jur,cie terapeutic prin faptul c l ajut s-i construiasc o istorie de v'at coerent cu implicaii directe asupra remiterii simptomatolo'&le- Hipnoza n acest caz este tocmai pretextul construirii unei astfel de istori1' coerente de via cu funcie terapeutic (Nash, 1987). Rolu/' ^e "pretext" al hipnozei n cursul psihoterapiei, utilizat des dar nesistematic ^n Paradigma clasic, a fost total ignorat n paradigma cognitivcomportamentta^ a lui Barber. Probabil aceasta este i explicaia impactului redus n pra^ctIca clinic a acestei paradigme. Credem c el trebuie reconsiderat ;'1 dezvoltat. La n^harea "Se induce prin hipnoz o stare de trans?" rspundem n felul urm^tor: da, dar transa este un fenomen hipnotic, o variabil dependent #r valoare explicativ. Ea este o trire la nivel subiectiv, expresie a modificrilor de la nivelele cognitiv, comportamental i biologic. Mai mult, exi^* <lou tipuri de trans: transa A i transa B. Abordarea clasic consider c tl^nsa A este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice (pe '0r*clul ei se fac sugestiile specifice care genereaz fenomenele hipnotice intS^Abordarea cognitiv-comportamental consider c apariia fenomenelor haiPnotice i a transei B presupune doar sarcina de supramotivare 162

i sugestii specifice, putndu-ne dispensa de transa A i, n consecin, de procedura de inducie hipnotic ca factor absolut necesar pentru geneza fenomenelor hipnotice (transa B n acest caz este o variabil dependent ca toate fenomenele hipnotice, n fapt un fenomen hipnotic care se cere explicat). Cercetrile iniiate de noi (vezi n continuare) sugereaz urmtoarea concluzie: transa A nu este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int i a transei B, dar le poate favoriza. Gndind prin analogie, ea joac rolul catalizatorilor ntr-o reacie chimic: se poate i fr ei, dar eficiena i rapiditatea reaciei chimice sunt mult mai mari cnd sunt prezeni. Concluzia se bazeaz pe rezultatele obinute n urmtorul experiment prezentat sintetic. Experiment (Dan David). Ipotez, transa A nu este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int i a transei B, dar le poate favoriza. Subieci. La experiment au participat 90 de subieci, studeni sau elevi n clasele 10, 11 i 12, distribuii cu ajutorul chestionarului de imaginaie Bets n trei loturi: (1) cu imaginaie mare, (2) cu imaginaie medie i (3) cu imaginaie mic. Procedura. Fiecare lot de subieci a fost mprit n dou jumti. Prima jumtate a fost evaluat din punct de vedere a hipnotizabilitii (msurat cu scala de sugestibilitate Barber) dup sarcina de supramotivare iar cealalt jumtate dup procedur de inducie hipnotic standard corespunznd scalei Barber (procedur elaborat de Barber). S-au evaluat trei indicatori ai hipnotizabilitii (1) scorul obiectiv, (2) scorul subiectiv i (3) scorul rspunsurilor voluntare-involuntare (vezi capitolul 18 pentru detalii). Rezultate i concluzii. Condiiile n care transa A poate influena apariia fenomenelor hipnotice se prezint dup cum urmeaz: (a) subiecii cu imaginaie mare (evaluat cu chestionarul Bets) nu au nevoie de transa A pentru producerea fenomenelor hipnotice (evaluate cu scala Barber). Sarcina de supramotivare este suficient, performanele fiind egale n cele dou condiii; scor obiectiv-t(28)=l,ll p>0.10; scor subiectiv t(28)=l,24 p>0.10; scor voluntar/involuntar t(28)=l,50 p>0.10; (b) subiecii cu imaginaie medie beneficiaz de prezena transei A n producerea fenomenelor hipnotice, obinnd performane mai mari n raport cu subiecii care au doar sarcina de supramotivare; scor obiectiv-t(28)=3,98 p<0.01; scor subiectiv t(28)=3,05 p<0.01; scor voluntar/involuntar t(28)=2,20 p<0.05; (c) subiecii cu imaginaie sczut nu beneficiaz de transa A, performanele lor hipnotice fiind la fel de reduse n prezena sau absena acesteia i egal cu performana n condiiile sarcinii de supramotivare; scor obiectiv-t(28)=l,21 p>0.10; scor subiectiv t(28)=l,28 p>0.10; scor voluntar/involuntar t(28)=2 p>0.10. 163

i detalierea acestor condiii * u a/A impacruJu ftf* impactului lor teoreS i ^ * Precizar /ectiv as fa studii ulterioare d***^g de figUra 3 //activ asupra h^^f^S^tul ei Aceast V r ^ de figura 3. Poate fi aa cum apare ilustra r^Wfcu. . ?'sintetiz
y
- subieci cu imagina ie m; - studii experimentale

mul extern (ex. punct ^jf*?? SUgestii sPecifice i . ftfaj. cX i"dUCr,C h'Pnot'c* (dei ai t hnic j? W << ' ^majoritatea proceduriid 164

"^ h,P^te

Uf** comPrtamental Figura 3. Abordare" ^


fenomene hipnotice

modern

<BUph

lc

;ie hipnotica iaii etc.

absorbien lectura, vizionarea ut11"

-subiect,cuimadna,-,- '""""'""entaj^e

" w ozei.

.6 ALE ABORDARn rn COMPONl^E MODERNE As^ly COMPORTAM^ 51 PRECIZRI SVPUm^OZF1 (FIG. 3). DETAt^ . , ,. u ^%5
/W^c//e %ww?* care ^ - m^' "'- t^jmului. ! ct posibil de zgoi*V ,- coa curizante i de inducea y'^.P te face pe un . ^ent subiect, ferit c t, s ' em U . **ti,
s

; ipiraia subiectului, prPjIi% f ' Se face mul extern fex. nurt* <# P sugestii **._. .

aii
Pe

"

, ct sszfrr*
*

pentru subie ftrit

... .,..(? 3 jtfK Se nnat^ *..-

^
u

gestii

,. , /ui'' /iS. owect etc) ; spiraia subiectului, Pr%jC0 L & '

*">-a etc.) ~*0 s au,

bazeaz nu pe relaxare, ci pe declanarea unui arousal fiziologic - ex. hipnoza activ-alert). adncirea transei A; Se face prin sugestii specifice n scopul creterii eficienei sugestiilor int. evaluarea adncimii transei prin scale de hipnotizabilitate standardizate pentru cercetarea experimental sau prin forme prescurtate ale acestora i itemi specifici pentru practica clinic. tehnici de hipnoterapie n tulburri specifice sau cercetare experimental. procedura de anulare a strii de trans; Se insist asupra faptului c orice sugestie dat sub hipnoz (exceptnd sugestiile posthipnotice) trebuie anulat n cursul acestei proceduri. discuii; Se insist asupra experienelor pe care le-a trit subiectul, rolului lor diagnostic i de tratament iar apoi se programeaz edinele urmtoare. Toate procedurile hipnotice respect aceast structur, cu mici variaii; diferenele majore ntre diversele tehnici de inducie hipnotic constau nu n structura acestora, ci n coninutul lor. (2) Atitudinea pozitiv spre hipnoz (vezi capitolul 18 pentru detalii), motivaia de a fi hipnotizat i stimularea capacitilor imagistice ale subiectului se realizeaz prin sarcina de supramotivare. (3) Sugestia este o component fundamental a acestei perspective astfel c ea este abordat detaliat n cele ce urmeaz. Sugestia o definim ca un stimul ce urmrete declanarea unui rspuns (comportamentul A) cognitiv, comportamental i/sau fiziologic prin amorsarea unor procese informaionale int. Pentru a considera un stimul - sugestie i un rspuns - rspuns sugerat, trebuie ndeplinite mai multe constrngeri. Astfel, trebuie s existe posibilitatea subiectului de a nu declana rspunsul sugerat (comportamentul B) iar costurile rspunsului sugerat A i al rspunsului opus B s fie comparabile. n plus, rspunsul sugerat s fie involuntar i contientizat n momentul execuiei, subiectul comportndu-se "ca i cum" n contextul dat aceasta ar fi singura posibilitate de rspuns. Dac rspunsul este voluntar i contient, atunci vorbim despre simulare i complian. Dac rspunsul este involuntar i incontient, atunci subiectul nu are opiunea alternativei, deci nu discutm despre sugestie i sugestibilitate. Extinznd aceast idee, prelucrrile incontiente de informaie (ex. n procesul de atribuire, evaluare etc.) nu trebuie incluse n domeniul sugestiei i sugestibilitii, modul lor de funcionare excluznd din start opiunea alternativei i posibilitatea subiectului de a se comporta "ca i cum" doar rspunsul sugerat este posibil. Cred c este mai pragmatic s separm cele dou domenii n beneficiul rigorii studiului lor, rmnnd deschis ns posibilitatea de a gsi mecanisme comune i analoge. 165

Dac aceste constrngeri nu sunt satisfcute, nu putem vorbi des sugestie, ci eventual despre comand, constrngere sau cerere. n funcie tipul de sugestie, avem mai multe tipuri de sugestibilitate (sugestibilitatea e eticheta lingvistic pentru rspunsurile vizate de stimulul sugestie). (1) Sugestibilitate motorie (primar) - cnd stimulul suges urmrete direct sau indirect declanarea unui rspuns motor. (2) Sugestibilitate senzorial (secundar) - cnd stimulul suges' urmrete direct sau indirect declanarea unui rspuns senzorial i fiziologic. (3) Sugestibilitatea cognitiv sau teriar - cnd stimulul sugestid vizeaz declanarea unei modificri la nivel cognitiv (ex. memorie, gndire); n acest caz dac stimulul sugestiv apare sub forme unei ntrebri sugestivcognitive, se numete sugestibilitate interogativ. (4) Sugestibilitatea de tip placebo; In acest caz un agent chimic! inactiv sau nespecific determin modificri la nivel biologic asemntoare celor determinate de un agent chimic activ sau specific. Mecanismul presupus aici este cel al expectanelor pe care le are subiectul vizavi de aciunea agentului chimic. (5) Sugestibilitatea de tip hipnotic. Ea se refer la evaluarea sugestibilitii dup o procedur de inducie hipnotic. Sugestiile hipnotice se clasific n trei categorii: (1) sugestii de inducie i deinducie hipnotic; (2) sugestii date n cadrul hipnozei pentru evaluarea hipnotizabilitii sau n scop terapeutic i (3) sugestii posthipnotice. Cele mai studiate tipuri de sugestibilitate sunt: sugestibilitatea motorie direct, sugestibilitatea senzorial indirect, sugestibilitatea placebo, sugestibilitatea hipnotic i sugestibilitatea interogativ. Cercetrile au artat ferm urmtoarele: * aceste tipuri de sugestibilitate nu coreleaz puternic ntre ele; * cu hipnotizabilitatea cel mai puternic coreleaz sugestibilitatea motorie direct. Urmeaz ca cercetrile viitoare s clarifice i s detalieze mecanismele i relaiile reciproce ale sugestiei i hipnozei. Sugestia/sugestiile stimul, pentru a fi eficace, trebuie s ndeplineasc o serie de constrngeri. (!) S fie simpl i concis. Corect: Mna dreapt este grea. Incorect: Parte de sus a corpului i capul este grea i relaxat ca o bucat de plumb sau ca o bar de fier. (2) S fie repetat. * simplu: Braul drept e greu. Braul drept e greu. * parafrazat: Braul drept e greu, o greutate plcut cuprinde braul drept, braul drept e greu ca de plumb. * sinonim: Braul drept e greu, braul drept e ca de plumb. 166

(3) S fie credibil i dezirabil. Corect: O energie plcut i reconfortant te cuprinde... Te simi tot aj refcut... tot mai energizat i puternic. Incorect: O energie plcut te cuprinde. Te simi puternic, tot mai puternic. eti cel mai puternic om. (4) S fie ncadrat temporal: ex.: "acum", "n scurt timp", "cnd voi ajunge la 10" etc. Corect: Eti calm, relaxat (implicit acum). Cnd voi ajunge la 10 vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. Incorect: Vei fi calm i relaxat. Vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. (5) Pe ct posibil s nu fie ambigu. Corect: Mine la concurs vei alerga ca o cprioar, vei alerga la maximum capacitii tale, vei da tot ce poi. Incorect: Mine la concurs vei alerga ca o cprioar. (6) Pe ct posibil, sugestia s fie bine intit, s vizeze o problem i nu dou sau trei simultan. Corect: Braul drept este greu. Respiraia este adnc, linitit. Incorect: Braul drept i picioarele sunt grele, iar respiraia i relaxarea sunt adnci i linititoare. (7) Dac problema int vizat de sugestie este prea complex, atunci ea se sparge n probleme mai simple. Corect: Mine la concurs vei fi n form... vei alerga la maximum capacitii tale... orice sentiment neplcut de anxietate va disprea. Incorect: Mine la concurs vei fi cel mai bun. (8) S fie formulate n termeni pozitivi. Corect: Sunt calm, relaxat. Alerg din ce n ce mai mult. Fumez din ce n ce mai puin. Incorect: Nu mai sunt tensionat. Fac sport, nu fumez. (9) La nceputul induciei, sugestiile care vizeaz relaxarea s nu amorseze gnduri sau imagini prea bogate sau prea vii; acestea pot fi uneori anxiogene, interfernd cu relaxarea. (10) Pe parcursul induciei, sugestiile s fie dublate de un coninut imagistic care le poate potena efectul. Indicat: Imagineaz-i realmente cum braul drept e rigid ca o bar de oel. Contraindicat: Braul e rigid. (11) Sugestiile s fie formulate cu o voce hipnotic. O voce hipnotic se caracterizeaz prin faptul c: este monoton sau ritmic, uor mai grav dect vocea pe care o folosim n mod normal; 167

i *, 'taioneaz uor cuvintele importante: "Eti tot mai caaalm i re %at *a< 'iireaz uor ritmul la sugestiile int; lo, * _ '! raport adecvat ntre un ritm continuu (susinut prin operaii e. if,M?J Pauze (necesara pentru a da ocazia apariiei rspunsului tu ' .) ILt) bestiile pot fi directe sau indirecte. m Braul drept e greu, braul drept coboar uor jos, tot mai Ti I JShtc:- Imagineaz-i c pe braul drept i se aeaz un dicionar mare i greu. Braului i este greu s susin dicionarul i coboar uor n jos; - n cazul utiliz-rii metaforelor. '. %fie aplicate n condiii favorizante. ^ lilstimulului-sugestie este mai eficace dac acioneaz ntr-un . lipiri structurat, ambiguu, care nu impune constrngeri, dar nici n ?; li/ident rspunsul sugerat. Wblu, tehnicile hipmotice pot fi de dou feluri: <' Sfdotninant autoritare: folosesc ndeosebi sugestii directe, o ms - ljmaj autoritar. Ac east tehnic este indicat la subiecii care se !]iln miiiv , ., . . . r auto taii, caut autor-itatea ca mijloc de protecie i respecta ,,t;i:te*. '*a cotidian (ex. militari, profesori, prini, leaderi etc). Este " '<za individuala i nu de grup. ir.H5) (dominant de colaborare: folosete sugestii directe sau o; , i 'i monoton, multai imaeerie. Este indicat subiecilor creativi
l Cft.uAiji, .

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


Baddeley, A. D. (1986). Working Memory, Oxford, Claredon. Baer, D. (1987). On the relation between fundamental and applied research. Barber, T. X. (1969). Hypnosis: A Scientific Approach, New-York and London: Van Nostrand Reinhold. Barber, T. X. (1979). Suggested Behaviour: the Trance Paradigm versus an Alternative Paradigm, In E. Fromm & R. E. Shor (Eds.). Hypnosis: Developments in Research and New Perspectives, New-York, Aldine. Broadbendt, D. E. (1958). Perception and Communication, New-York, Pergamon. David, D. (1997). Hipnoza vzut de un psiholog cognitivist. Cogniie, Creier, Comportament, nr. 1 53-67. Edmonston, W. E. (1981). Hypnosis and Relaxation. Modern Versification of an Old Equation, New-York, Wiley. Fellows, B. J. (1986). The Concept of Trance, In Naish, P. L. N. (1986). What is Hypnosis. Open University Press. Gauld, A. (1992). A History ofHypnotism, Cambridge, University Press. Gheorghiu, V. A. (1977). Hipnoza, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti. Gorassini, J., & Spanos, N. P. (1986). A Cognitive Skills Approach to the Successful Modification of Hypnotic Susceptibility, Journal of Personality and Social Psychology, 50, 1004-1012. Hadley, J., & Staudacher, C. (1994). Hypnosis for Change, New Harbinger, S.U.A. Heap, M. (1988). Born-again Mesmerism ?, The Psychologist 1: 261-2. Heap, M. (1991). Hypnotherapy, Open University Press. Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility, New-York, Harcourt, Broce & Warld. Hilgard, E. R. (1973). A Neodissociation Interpretation ofPain Reduction in Hypnosis, Psychological Review, 80, 396-411. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Editura AII, Bucureti. Jacoby, L. (1991). A Process Dissociation Framework: Separating Automatic from Intenional Uses of Memory, Journal of Memory and Language, 30,513-514. Janet, P. (1925). Psychological Healing: A Historical and Clinical Study, New-York, Macmillan. Johnson, M. H. (1994). Process of successful intenional forgetting, Psychological Bulletin,2,274-292 Kosslyn, M. S. (1990). Mental Imagery, M.I.T., Cambridge. 169

'.

Sninaie. Se poate ut hza cu succes in grup. hinn 'ipnoza se refer la situaia n care hipnotizatorul i cel nstr - - ''Blceai persoan. im ciuda faptului c este hipnotizat, subiectul cont '''n-a derulrii procesului hipnotic pe care l poate monitoriza i comt t./'"111* mizm pe faptul c aceast perspectiv cognitiv-clini iS asu ra * P hipnozei va genera aplicaii de anvergur n practica rv;, ^ i ^'icercarea de a stimula performantele subiecilor umani. CapiiLi lirul . . . . ' . . - | l.mticip i particujanzeaz aceast perspectiv teoretic in prac1i:acljla%

168

Kuhn, Th. (1976). Structura revoluiilor tiinifice, Bucureti. Editura tiinific i enciclopedic. Lewitcki, P. (1986). Nonconscious social Information processing, Academic Press, San Diego Marr, D. (1982). Vision, San-Francisco, W. H. Freeman & Company. Miclea, M. (1994). Psihologie cognitiv, Cluj-Napoca, Editura Gloria. Naish, L. N. (1986). What is Hypnosis ?, Open University Press. Nash, M. (1987). What, if anything, is regressed about hypnotic age regression, Psychological Bulletin, 102:44-52. Norman, D. A. (1968). Toward a Theory of Memory and Attention, Psychological Review, 75, 522-536. Rhue, J., Lynn, S., & Kirsch, I. (1993). Handbook of Clinical Hypnosis, Washington, D.C. Schacter, D. L. (1987). Implicit Memory: History and Current Status, Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory and Cognition, 3,1 501-525. Singer, J. E., & Schachter, S. (1962). Cognitive, social and psysiological determinants of emotion state, Psychological Review, 63, 379 399. Spanos, N. P. (1971). Goal Directed Fantasy and the Performance of Hypnotic Test Suggestions, Psychiatry, 34, 86-96. Treisman, A. M. (1988). Feature Analysis in Early Vision: Evidence from Search Asymetries, Psychological Review, voi. 95. Udolf, R. (1987). Handbook of Hypnosis for Professionals, Van Nostrand Reinhold. Wagstaff, G. F. (1981). Hypnosis, Compliance and Beliefs, Bringhton, Harwester.

Chapterll HYPNOSIS AND OPERAIONAL READINESS THEORY. AN INFORMATION PROCESSING ACCOUNT


-DanDAVIDCapitolul 11 este intitulat "Hipnoza din perspectiva teoriei deschiderii operaionale: o abordare cognitiv". In acest capitol prezentm teoria deschiderii operaionale asupra hipnozei i rezultatele experimentale care o susin, precum i relaia acesteia cu mai clasicele teorii neodisociaioniste i cognitiv-sociale asupra hipnozei. Cuvinte cheie: hipnoz, teoria deschiderii operaionale, hipnoterapie. Keywords: hypnosis, operaional readiness theory, hypnotherapy.

1. INTRODUCTION
This chapter presents a framework based on cognitive psychology for understanding hypnosis and hypnotic phenomena. Our previous work (chapter X) was only a research program for integrating hypnosis into the main stream of modern cognitive psychology with no references to a certain cognitive theory of hypnotic phenomena and to certain cognitive mechanisms of hypnosis. We simply militated for hypnosis to be penetrated by cognitive psychology by injecting more fundamental research of cognitive psychology in the field of hypnosis. It was our hope that this enterprise would clarify many mechanisms of hypnotic phenomena and it would increase the pragmatical impact of hypnosis. This article is an updated development of our previous work (David, 1997) meanwhile presenting in details our Operaional Readiness Theory on hypnosis, its theoretical and practicai implications, and also its relations with the well-known neodissociation theory and response-expectancy theory that

170

171

nowadays, dominate and guide the fundamental and applied research cm hypnosis.

'

2. A BIT OF HISTORY
We will briefly describe the historical development of hypnosis. will be based on an excellent and comprehensive review of hypnos historical development (Spanos and Chaves, 1992) published in a classii book "Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives" edited b Lynn and Rhue (1992). An honest review of all psychological healing techniques proves th~ hypnosis has been practiced, even if under many different labels, since t' dawn of history. Nowadays, hypnosis is a respectable scientifi psychotherapeutic technique being largely implemented in psychotherapeuti and residency programs. 2.1. Hypnosis from ancient times to the the mid-1700s Probably the first hypnotist was Lord God. Genesis 2:21-22 contains what some people claim is the earliest recorded description of the hypnoanestesia (Udolf, 1987): "And Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam; and he took one of his ribs, and closed up the flesh instead thereof; and from the rib, which Lord God had taken from man, made he a women". After that "God teaches his sons" the ancient Chinese, Indians, Persians, Egyptians, Hebrews, Greeks, Romans and others - "specially (even later) his beloved son Jesus"- to do the same thing. As a consequence, more than 4.000 years ago Assyro-Babylonian physician-priests and Egyptian priests used exorcist-hypnotic methods to destroy the demons responsible for illness. Others, as the Hebrew, used for the same purpose magical rites invoking monotheistic God with prayers and mercy. In the Talmud, Kavanah supposes relaxation and concentration enhanced by accompanying chanting, breathing exercises, fixation on the letters in the Jewish alphabet that God spelled etc. All these methods are similar to the practice of Yoga, Taoism (see early Chinese), Zen, Buddhism, Hinduism, Christian meditation including the repetitive prayers developed in the Byzantine Church. The ancients knew the interrelated influence of mind-body, with its impact on health and illness. Hippocrates noticed that "soul sees quite well the affections suffered by the body". The legendary Asclepiodes alloyed pain by the stroking of his hands and the induction of sleep-like states. In other rites, the Asclepiodes priests introduced patients into the dream-healing rooms. After interpreting the dreams, they formulated the treatment consisting 172

mainly of vary rites and prayers. The real causes of healing in our dayterms in all these rites were relaxation, expectancies, imagery, and suggestion; nowadays we would caii it cognitive-behavioral modifications and placebo effects. After the era of demoniacal possession (still alive in some places even nowadays) a new era began- the era of the magnetism. Starting with the observations of Petrus Pomponatius (1462-1526) the magnetic theory assumed that a subtle magnetic influence from the planets and stars affects the niind and the body. The healing could be achieved by magnets that could equilibrate the imbalance of the magnetic fluid in our body. The equilibration was most of the time preceded by a crisis expressed in motor convulsions, faint, temporal memory loss etc. 2.2. From the mid 1700s to l&h century or from mesmerism to hypnosis. The most prominent figure of this period was that of Franz Anton Mesmer (1734-1815). Mesmer borrowed exorcist-like techniques (e.g. touch with the hand) from Father Gassner (a classic who was a well-known authority in exorcism) and incorporated the theory and the practice of magnetism (from the work of Paracelsus and Mead) elaborating what is called animal magnetism, a cornerstone for modern psychotherapy. Animal magnetism is a property of the animal body, which makes it sensitive to universal gravitation as Mesmer said in his Ph.D. dissertation "De planetarum influxu." Using this theoretical and technical framework Mesmer achieved huge fame, treating successfully over 15.000 cases. This success decayed when a commission was set up in 1784 by the Academie des Sciences from France to investigate Mesmer's animal magnetism cures. The commission was headed by Benjamin Franklin and consisted of great personalities of that time like Lavoasier, Guillotine, Deslon etc. The commission concluded that magnetism without imagination produced nothing. This statement reduced the influence of the mesmerism in healing processes and methods. Despite of Deslon's -a member of the commission- stating: "if the imagination is so effective why do we not use it" his question has been ignored for 200 years. However, certain Mesmer's colleagues and followers were still interested in Mesmer's work even if some of them chose another perspective. Marquis de Puysequr (1751-1825) is the precursor of modern hypnosis. Some of his patients exhibited none of the expected convulsion or other signs of crisis; instead, they appeared to enter a state that resembled very much to what is called today hypnosis. 173

Jose Faria (1756-1819) assumed that the magnetizer transmitted no special fluid; instead, the stimulus for what he called "lucid sleep" comes from the subject himself. James Braid (1795-1860) became the father of modern hypnosis when he coined what before was mesmerism, hypnosis, his theoretical model being based upon sleep and monoideism. Other many pioneers who exposed hypnotism were: Elliotson an English physician, Esdaile who performed numerous painless surgical operations by hypnosis and so on. Despite of the wonderful work of all these Mesmer's followers, in! comparison to the golden period of hypnosis -mid XVIIIth -, from the end of the 18th century till the end of 19* century, hypnosis went into eclipse for the most part. This was because of: (1) the domination of the materialist perspective on science opposite to the subjective perspective (see the work of Newton etc); (2) the discovery of new medications useful in anesthesia so that the interest in hypnosis as pain management tool dropped dramatically; (3) the incapacity of the scientific community to offer a coherent scientific theory of hypnosis to which most of the researchers and practitioners in the field would adhere, as was the case in physics with Newton's theory. 2.3. The end ofl^ century to 2(fh century The end of the 19* century resuscitated the interest in hypnosis because of the development of two schools headed by prestigious scientists interested in hypnosis and in its therapeutical values. Charcot headed one school at Salpetriere. His team consisted of other prestigious scientists like Pierre Janet, Alfred Binet and Joseph Babinsky and, for a short period of time, Sigmund Freud. For Charcot and his collaborators, both hysteria and hypnosis involved an underlying neuropathy that, in interaction with a trauma or a hypnotic induction, could generate funcional anomalies met both in hysteria and hypnosis. Bernheim, a student of Liebeault, headed other school at Nancy. Bernheim and his team conceptualized hypnosis not as an altered state of the organism as Charcot did, but as a heightened suggestibility normal state due to the hypnotic induction procedure. In this battle the Nancy school won and so far, hypnosis continues to be considered a state of increased suggestibility. However, this was only the beginning because a new battle started concerning the cause of this heightened suggestibility, a battle continuing nowadays. Sigmund Freud made the first attempt to explain increased suggestibility: hypnotic subjects are hypersuggestible because of the regression. Under hypnosis, subjects repeat with the hypnotist early infantile 174

ways f relating to objects, involving passivity, compliance, submission, and surrender. This theory was not developed in details because, shortly after that, Freud elaborated psychoanalysis and his interest in hypnosis dropped. For Freud thought hypnosis just hid the symptoms without solving their causes as psychoanalysis did. Therefore, hypnosis went again into eclipse. Janet, one of the three great psychotherapists of this period (the other two were Freud and Deslon), although maintaining hypnosis alive in his clinical practice, stated that: "hypnosis is quite dead until the day of its resurrection." The causes of the eclipse of hypnosis were: (1) Freud, one of the few great personality that argued for psychological causes of mental and somatic disorders in an era of "physic causes," gave up hypnosis developing his own therapeutic approach-psychoanalysis; (2) hypnosis was presented with an exaggerated optimism. Charcot claimed that he obtained success with hypnosis in over 90% of cases. When other practitioners tried hypnosis in their practice and did not obtained success in as many cases as predicted, they gave up hypnosis trying other therapeutical techniques; (3) once again, the scientific community did not succeed in offering a rigorous theory of hypnosis, so that many charlatans and fake theories appeared. The development of behaviorism at the beginning of the 20* century also contributed to this decrease of interest in hypnosis considered too mentalistic and difficult to be studied objectively. Anyway, in this period of eclipse, even marginally, some researches on hypnosis were done by researchers like Pavlov, Platonov, Huli etc. These researches even marginally, maintained the interest in hypnosis and even generated powerful theories of hypnotic phenomena. For example, Pavlov considered that hypnosis implied the same mechanism as sleep and could be explained by the concept of parial inhibition of the neural cortex. Huli and Wolberg developed hypnosis mainly at methodological and practicai level maintaining its impact on therapy and research. The birth of cognitive psychology in the mid 20* century resuscitated the interest in mental factors, neglected by the behaviorism, and of course in hypnosis. Nowadays there are two main paradigms of hypnosis: (1) trance paradigm; (2) cognitive-behavioral paradigm. They will be detailed further on. In conclusion, analyzing the history of hypnosis we could say that hypnosis is damned to repeat its history in a quite perfect manner: golden period in mid / end 18* century, obscurity until the mid / end 19* century, golden period in mid / end 19* century, obscurity until the mid / end 20 century, golden period mid / end 20* century. What will happen in the future? One can notice that each obscurity period was followed by a golden period that was characterized by strong dispute on the mechanisms of hypnosis. 175

Researchers did not succeed in offering a coherent perspective on hypnosis as would require a scientific paradigm according to Kuhn (1976) but only fractionated and unconciliable theories (as it happen in a paradigmatic period of science) and as a consequence the interest in hypnosis dropped. What will happen in the future depends on our capacity to integrate and conciliate in a coherent perspective the two present dominant paradigms on hypnosis: cognitive-behavior and transe-trait paradigms. Our hope is that cognitive perspective on psychology is a rigorous paradigm mature enough to offer a coherent perspective on hypnosis. Meanwhile, hypnosis must be seriously penetrated by fundamental research of experimental cognitive psychology; otherwise we will wait another 100 years for a new golden period (sic!).

they are 'n orjvious regress (but see the idea of primary versus secondary processes in hypnosis, Nash, 1988), their impact on research and practice being low. Anyway, they could be interesting to be studied from a historical perspective because of their background in earlier theories of hypnosis (see Freud's perspective for psychological regression theory and Pavlov's perspectives for anesis theory). 3.1.1. Neodissociation theory (Hilgard, 1965,1973,1992). Neodissociation perspective is one of the most dominant contemporary theories in classical trance paradigm. The neodissociation theory has its background in the work of Pierre Janet (1925) and his classic dissociation theory. According to Janet, dissociation is a defensive process in which memories are split off and kept unintegrated, generating funcional anomalies of hysteria and hypnosis. Both hysteria and hypnosis involve an underlying neuropathy. The interaction between psychic trauma and hypnotic induction procedure on one hand, and neuropathy on the other hand, generates dissociation that explains both funcional anomalies of hysteria and hypnosis phenomena. The use of term "neodissociation theory" has been selected by Hilgard to indicate that although the historical background is the classical dissociation theory, the modern theory does not adhere to the same assumptions as the older theory did, tying dissociation to psycho and neuropathological conditions. Neodissociation theory assumes that there are multiple cognitive systems, each of which has some degree of autonomy, or cognitive structures in hierarchical arrangement under the control of an "executive ego". The executive ego plns and monitors the function of all cognitive systems of personality. Under hypnosis, because of the hypnotic induction procedure, a disruption of the link between the cognitive system and the executive ego is produced and the disruption generates dissociative experiences. The hypnotist influences the hypnotic responses (a cognitive system) by the agency of the executive ego but an amnesic barrier alters reciprocal awareness between the executive ego and the cognitive system. The hypnotized subject may be unaware of the dissociated cognitive system that generates a certain response or he may be aware of it but perceives the response as being involuntary (see fig.l). In short, according to the neodissociation theory, hypnotic responses occur when the part of the person that responds to suggestions (cognitive system) is partially split off from the part associated with consciousness (executive ego). Moreover, an amnesic barrier prevents the executive ego from gaining direct (verbal) access to the information in the dissociated cognitive system. Anyway, the executive ego does not transfer all its 177

3. HYPNOSIS AS THE COGNITIVE PSYCHOLOGIST VIEWS IT


Hypnosis is a social interaction in which one person (the hypnotist) offers suggestions to another person (the subject) for subjective, cognitive, behavioral and physiological modifications. As mentioned in chapter XX, there are two main paradigms regarding hypnosis: (1) classic or trance paradigm; (2) cognitive-behavioral paradigm including social factors. 3.1. Trance Paradigm Trance Paradigm has the next fundamental assumptions: hypnotic induction procedure is a necessary condition for generating hypnotic phenomena; hypnotic susceptibility is conceptualized as a relatively stable traitlike attribute; trance is a state of dissociation of consciousness, and this dissociation might explain hypnotic phenomena (hypnotic amnesia, arm catalepsy, hypnotic dream etc). The well-known theories of hypnosis, which have fheir background in trance paradigm, are (Lynn and Rhue, 1992): 1. Neodissociation perspective (Hilgard, Bower, Kihlstrom, Evans etc); 2. Psychological regression theory (Nash, From etc); 3. Anesis theory or hypnosis as relaxation (Edmonston). Among these theories, the most influential is the neodissociation theory that guides and stimulates research in the field, so it will be described in details as follows. Regarding the other two theories, regression and anesis,
176

prerogatives to the hypnotist. A part of it -a hidden part- remains aware of what is happening by monitoring the activity of the cognitive systems Accessed by indirect techniques (automatic writing, talking etc.) under hypnosis the hidden part could report the information, which belongs to the dissociated cognitive system.
Constrains on Ego Autonomy (Including Hypnosis) Executive Ego;

Central Control Structure

i
i

l 1
1

1
f
1

'
i

Cognitive Control Structure

'

Input

Output

t' t-

II

Cognitive Control Structure 2

^^^^

Cognitive Control Structure 3

| Input

t.

Ou u t, t

Input

t"

Out u , t

Figure 1. Neodissociation theory (after Hilgard, 1992). Recently Bowers (1994) proposed a revised neodissociation theory. In the revised neodissociation theory, the role of the executive ego is minimized. The hypnotist could directly influence the cognitive systems as the executive is disengaged. According to this dissociated control theory, there is no need for attentional resources to generate hypnotic responses. Conversely, according to the neodissociation theory, attentional resources are necessary because in fact the hypnotist does not directly influence the cognitive systems but he does so through the executive ego of the subject, even if, because of the amnesic barrier, the executive ego is not aware of his influence. More than that, according to Bowers' dissociated control theory, the presence of an amnesic barrier is not necessary for explaining the involuntarity of hypnotic responses as these responses are not initiated by the executive ego. Even so, a part of the executive ego remains as a hidden observer to monitor the activity of the cognitive systems. So far, the experimental results support partially both forms of neodissociation theory. Dissociated control theory explains the involuntary hypnotic responses of one subset of highly hypnotizable subjects who are also high dissociators. Neodissociation theory predicts better the hypnotic responses of one subset of highly hypnotizable subjects but low dissociators 178

,:no and Council, preprint). So that, depending on the characteristics of the biects (ex; dissociation ability), both theories could engage valid echanisms of hypnotic phenomena. , 2 Cognitive-Behavior Paradigm Cognitive behavioral paradigm has the next assumptions: , hypnotic induction procedure is not a necessary condition for generating hypnotic phenomena. It can be reduced to a motivational task. Therefore, those hypnotic phenomena require either an induction procedure or a motivational task. Analyzing induction, Barber (1969, 1979) identified the following factors: (1) subjects are motivated to respond to suggestions; (2) subjects are told that it will be easy to respond to suggestions; (3) suggestions of drowsiness, eye closure, and sleep are made; (4) the situation is defined as hypnosis by the subject. The first two factors form what Barber called motivational task and only they are necessary for generating hypnotic phenomena; hypnotic susceptibility involves a relatively modifiable interrelated set of social-cognitive skills and attitudes (Spanos, 1971; Gorassini and Spanos, 1986; -see fig. 3); trance is a state of dissociation of the consciousness but the dissociation does not explain hypnotic phenomena. Dissociation itself is a hypnotic phenomenon that requires explanation. So that, the neodissociation theory elaborated by Hilgard is a descriptive theory not an explanatory one. Used as an explanatory theory it becomes a tautology. Another problem with the neodissociation theory is that it requires the occurrence of selective amnesia for explaining or describing hypnotic phenomena (see 3. 1.1.). However, selective amnesia is a difficult response and spontaneous amnesia is even less common (Kirsch and Lynn, 1997). So that there is the unappealing idea of attempting to explain routine hypnotic phenomena in terms of an unusual one-hypnotic amnesia-. More than that, both neodissociation theory and dissociated control assume the existence of many cognitive systems that generate the hypnotic responses; but it is not clear at all how many cognitive systems exist and how we could identify them in order to be studied. In addition, these two theories of hypnosis can not explain self-hypnosis that is a routine phenomenon. Therefore, an explanatory theory of hypnosis must be elaborated; this is the main concern and interest of cognitive-behavior paradigm of hypnosis. Barber (1969, 1979) made a distinction between trance A and trance B. Trance A is the result of an induction procedure and trance B is the result of the specific suggestions following a motivational task. However, he stuck to the idea that trance A is not necessary for hypnotic phenomena. 179

The well-known theories of hypnosis that have their background in cognitive-behavior paradigm are (Lynn and Rhue, 1992): 1. Response expectancy theory (Kirch, Lynn); 2. Role theory (Sarbin, Coe); 3. Sociocognitive perspective (Barber, Spanos); 4. A non state socio-cognitive perspective (Wagstaff); 5. The ecosystemic theory (Fourie). Among these theories, response expectancy theory has received good experimental support integrating also the valid assumptions of the other cognitive behavioral theories in an integrative model. This is the reason why we present this theory in details as follows. 3.2.1. Response expectancies theory (Kirsch and Lynn, 1997). According to Response Expectancies Theory, experiences of volition and involuntariness in and out of hypnosis are constructions or interpretations. They are possible because of the high degree of automaticity that is a characteristic of all complex behaviors, including routinized and novei behavior. The triggering of both the behaviors and the sensations are possible by (1) an intentionally adopted plan-in case of routinized responses and (2) the elaboration of a specific or generalized response expectancy - in case of a novei behavior. Response expectancy is a cognitive set which serves to respond appropriately to suggestions and it is functionally equivalent to implementation intentions assuming the form, "emit response X when situation Y is encountered". Implementation intention leads to the automatic initiation of the intended response (X) when the appropriate situational cues are met (Y). The classification of a response set as either expectancy or an intention and the experience of the response as volitional or nonvolitional depend on the interpretations derived from instructional cues and prior beliefs. If the response is interpreted as volitional, the set is an intention. If the response is interpreted as nonvolitional, -the set is expectancy. Consequently, hypnotic behavior is automatic either because it is an expression of specific and/or generalized response expectancies, or it is a routinized behavior in an intentionally adopted plan. In both cases, because most of the people enter the hypnotic situations to experience the behaviors as nonvolitional, the response set will be classified as expectancy and the experience will be of involuntariness. If people did no enter the hypnotic situation with that expectancy, than the response sets would be classified as intended. In other words, most of our behaviors, both routinized and novei, are generated automatically. If the automatically- generated behavior is interpreted to be nonvolitional (because of wording suggestions, beliefs and expectancies of the subjects etc.) the experience will be of involuntariness. If the automatically generated behavior is interpreted to be volitional (because it 180

oai-directed and was preceded by the formation of a conscious intention) . ^experience will be of voluntariness. j 3. New tendencies and a short summary Beside these two paradigms on hypnosis one might argue that there is another paradigm, a clinical one, encompassing theories as (1) Ericksonian perspective on hypnosis (Erickson, Rossi); (2) Locksmith model (Joseph, Barber). In fact, these two perspectives are not theories because they are not well theoretically articulated and it is too much to say they constitute a clinical paradigm. Therefore, they could be included ontologically in the trance paradigm not as theories but as models on hypnosis. In conclusion, these two paradigms (trance and cognitive paradigm) have a great impact on contemporary research on hypnosis in a similar way. However, during the past few years, as a results of the development of cognitive psychology, cognitive-behavior paradigm on hypnosis started to be penetrated and injected with fundamental research from cognitive psychology, generating what we would caii modern cognitive-behavior paradigm. This fact gave a slight advantage to cognitive-behavioral paradigm in comparison to the trance paradigm, although trance paradigm is still quite influeni al. 3.4. New contemporary perspectives Although cognitive-behavioral perspective is the dominant one, neodissociation theory is still very influential. Despite numerous tendencies to unify these two perspectives, there is a huge gap between them. The well-known integrative perspectives are (Lynn and Rhue, 1992): 1. a synergic model of hypnosis (Nadon, Laurence, Perry); 2. the contextual model (Sheenan); 3. the constructivist model (Mc Cankey); 4. the social-psychobiological model (Banyai). However, these integrative perspectives are too weak and in addition too conciliant trying to save both neodissociation and cognitive-behavioral theories. They lack a very clear ontology. On the other hand, ontology gives the epistemology. Therefore, we believe they have no future. The integrative perspective is more likely to appear in one of the two paradigms when an experimentally rigorous theory explains the fundamentals of hypnosis in an elegant, simple and experimentally verified way as response expectancy theory could be. Our perspective to be presented as follows tends to be an integrative one with a very clear ontology based on cognitive perspective on hypnosis. More 181

than that, in elaborating our cognitive perspective on hyps *e used as intellectual tools the Occam's rzor and tiie acid ^f^f^! starting from the fundamental '?*ZfJ^ pomt of our expectancy theory which s, in fact, the core and stamng J operaional read.ness theory. In addition, we included recent dcvdopn^te cognitive psychology (e.g. connectionist modehng ^autom cept etc) and past research of social-cogmtive theory of hypnosis (Barber, 1969, 1979, Spanos, 1971 etc.)

4.2-Jtl

Kpina is getierated by 'w

-d

"Vsral U' Tand ca be inhibai. e<ciw *a.tem of

4. OPERAIONAL READINESS THEORY

4.1. Basic assumptions about hypnosis 1. The domain of hyPnos1S can be delineated. As Wf^^^4 would appear to be unwise to device a theory ^^m^ ^hZos well recognized to fit into a common category, The f pnS consists of phenomena well described in hypnotic susceptibility scates 2. Even if each hypnotic phenomenon may, and in fact requ ^tere explanations (e.g. hypnotic amnes.a in companson to arm lowermg- ee also apter X) L is something common to all hypnotic phenomeni th common factor could justify a theory of hypnosis. This common ctor ^ subjective experience of involuntariness of eac ' g^rated hypno c r^o" that is viewed by many as the decisive test of whether a response is genuine y f S^eltTnd suggestibility are important mechamsms of hypnotic
r eSP

4 HyTnosis i a techmque by which one generates ^"Jg cognitive, behavioral and biological/physiological responses that constitu the domain of hypnosis. t m 5. Neodissociation theory and cognitive-behavior theone ^ opposition. They have different purposes and ^ ^,f*23 Neodissociation theory is a descriptive one about the subject JJS3 the subjective level. Cogniti vebehavioral theory is an exp ana o y one^a mmg at the events occurring at cognitive, behavioral and to***^^ the dissociation experienced by the subject at ^J^^^ words, the experience at the subjective level (described by the ^* theory) is seen as a consequence of the interact.on between cognitive behavior and physiological levels, interaction described and explained by the cognitive theory of emotion (Singer and Schachter, 1962).

Sdiness- Operaional^ne .^.^ responses (in case of ac C ^ an sVstem to generate .J" classes of responses, (m ca* Svated mental > W1th certam orft If a smn^ mental sets) m he nteraC ^^ p ^^ {]^ Tcuvated mental set the | ^^ is becauSe the actwated rn^nt voluntary -J^^^-c for stimulus processing require additional attention inv0luntary the ^ tnore activat -J^.ft. ^^ generate* respon*^ inhibited mental et, he gp ^ ultes more ThlS ,S b rToctsint-d response generatior, for stimulus processing ronstraints on our Theenvironment aulomatically imposes co laborated m ^^ Q The environment au mjer iaught e*c d^gj^ example, in lnformation proces ^n^ our is ontoge n0t to our ontogenetic JjJ^l *** ^^C read, wnte, leam etc what "is permitted to do an ^ ^ fl0t tted to reaa, aclasstoom^^^^ respoivSes ^jJJ&e the menta ^^ (we have *e mental sets t ( st rf us and permitted" to dnnk ***, *i ^ inVagine we are m ^ and sets for these.*^S aparagraptah, abook.This* Q .^ d the teacher qiuresjMJ read P ^ attntional resource^^ ^ t, t our response wou ^ ^ because of its acttvated & tr and experienced quxte nv ^ clasawll and, whije ^ a context. Now iiMf6^ me t0 undress, sit up on.the^ tural. If I the teacher suddenyg^S and I .Ould fmd this acti song. I would teei 183

182

decide to act like this, I will experience it as requiring voluntary effort and control because of its inhibited mental set in that context. The executive ego The importance of planning was brought to attention in a book of Miller, Galantes and Pribram titled "Plans and the structure of Behavior", written in 1960. The human being is not only respondent to stimuli but has plns and intentions understood as a conscious decision to execute a response in specified environmental circumstances. In modern cognitive psychology, the nature of the executive ego as a cognitive structure that generates plns and intentions is understood as interrelated knowledge (or mental sets) about us and our past, present, and future experiences. The intentions and the plns generated by the executive ego irapose constraints on our information processing, generating a certain operaional readiness for acting according to our intentions. According to Golbruitzer (1993), implementation of intentions links anticipated situations to intended responses in the sense of "when X occurs, TU execute Y". This kind of intention has been demonstrated to lead to the automatic initiation of the intended behavior when the situation specified in the implementation intention is encountered. The concept is important here because it allows us to understand that even the initiation of a novei behavior is associated with involuntary processes and not just the initiation of a behavior that has been habitualized by frequent and consistent pairing of a given situation with a specific behavior. The role ofhypnosis Generally speaking, hypnosis, more precisely hypnotic induction procedures reduce the constraints imposed on our information processing by environment and executive ego, generating this way a larger operaional readiness that could sustain a large spectrum of responses. The reduction of the executive ego constraints Instead of forming intentions for specific responses, hypnotized subjects delegate some control of their responses to the hypnotist so that the executive ego does not impose constraints on their information processing, generating this way a larger operaional readiness (or in connexionist terms a relaxation of the network). By a larger operaional readiness, I mean that: 1. there aren't many inhibited mental sets so that more behaviors are possible to be experienced more involuntarily; 2. most of the mental sets are deactivated or have a rest of activation; 3. there are a few activated mental sets that correspond to the subject's expectancies about what is going to happen under hypnosis. Anyway, being infrequent mental sets (e.g. hand lifting), they aren't generally 184

connected with other mental sets by an inhibitive or excitative link but mainly a neutral one so that they do not interfere with the functioning of the other mental sets. When a stimulus (e.g. a suggestion) fits this kind of mental set (activated or deactivated but not inhibited) in a relaxed network, few repetitions of a stimulus will be enough to activate the mental set in order to generate a certain response. It isn't necessary to allocate many attentional resources to activate the mental set because there isn't a strong inhibition of the other mental sets, deactivated themselves. More than that, in hypnosis various instructions often precede the suggestions. The instructions could manipulate the operaional readiness so that the mental set of the next suggested response is activated and the suggested response will be experienced involuntarily. For example, before we suggest to our subject that he can hear the sounds of the waves he may be introduced to imagine himself near the sea, lying on the warm sand, he can see the blue color of the sky etc. This instruction will activate the knowledge about the sounds of the waves. After this mental set is activated, the suggestion that he hears the sounds of the waves could be very real even if the subject is in the classroom, 200 miles from the sea. In the reduction of the executive ego constraints, very important roles have (1) the positive attitudes of the subjects toward hypnotist and hypnosis and also toward being hypnotized; (2) a high motivation to be hypnotized. If these two conditions are met, then the subject will give up forming intentions himself, delegating some control of his responses to the hypnotist. The reduction of the environmental constraints The reduction of the environmental constraints has the same effect as the reduction of the executive ego-constraints: a larger operaional readiness. The reduction of the environmental constraints could affect operaional readiness directly or indirectly (by influencing the activity of the executive ego, in fact, reducing the executive ego constraints -see for example the phenomenon of depersonalization in subjects isolated from environment). So that a larger operaional readiness could be achieved by reducing the environmental constraints. Hypnotic induction procedure has this mission. It is realized by: 1. making hypnosis in a quiet place (no many environment stimulation); 2. asking the subject to find a comfortable position (no many proprioceptive stimulation); 3. asking the subject to close his eyes (no many environmental stimulation); 4. teaching the subject not to attend to environmental stimuli by using his inhibitory resources, but to focus his attentional resources on certain internai or externai stimulus (it will generate no many information processing of the environment stimuli and stimulating the habituation); 185

or ,,ng sleep, relaxation or alertness Suggestions (it will generate no /jflg OI tne environment, but of a quite ]imited class of stirrluli that and s ecific effect on JP. P Ur mental sets-there is a neutral t, P (ton with most of our mental sets). vveust lw' "
i4WUcation

forf^e .,.. rnHamental assu

*'

4.3. ypnosis is a technique in which ^ hypnotjc (sdf) induction ane creates a large operaional rea<iiriess reducing the constraints of r^J/TtJZ executive ^ on <% information processing. Then, K? ; or, , and repeat6d SU8&stions, involuntary subjective, the ^ehavioral and psychological modlflcations are generated. Hypnotic ,L/ reteXPerie"ced as involuntary various instructions repeatCdbecause> su by Tefjf rL? S8estions upon a large operational esp . one actovates a certain mentalresour setthat wi subsequently generate attentional ^J^llT"* ^s) in conjunction with specific read V f an invol 10re Hntary a n that the aCtivated response. S nrd a n(se ^^ '- ^ .^act rf ** *to interpret the ambiguous sugg* ******** Wlth their pattern expectfflcies hJ/fTlS"? deteCtin theory-N^h, 1986). If we have activated a on iJl 1L " thC hyPntiSt Says -y arm is lightly goingup-1 iCl 3nd h WlH g UP" ** * ambiguous stimulus inhand 3WTSS movements) could be interprefed as a P sensatlori of wdlt^nd elevation of the hand. So th at the a ivated mental sets,0r in S 60 110165 arC the fond h// T. in !" ' ^ental factor explaining the core ZTi, IZ UntarmCSS f hyPnoc phenomena Other factors TJf- hP L r imaination etc C S S Pr bab1 .) could probably only modulate JlfelctaSe1 ^^ ^ 1 ^ to produce hypnotic responses
L:r f i ___ f;. ^1 |,e ry fundamental assum

^ss *" " ' ;eul pfort. e ready .o respon ived a good eJl' . wouc phaometa. f hvonouc L ^rsneific suggestions and activa ed menta ^ phenomena? Speciii condition for generating hypnotic v necessary and suftic s, see also chapter 10). ic (David, Musca a^V^ ^ ^ sets thjt^^^ 2. How could one t^ mintaX sets generating hypnotic p phenomena? The ac ositive canbeproduced: (ive eg0 constraints; it *UPP^P a) by reducmg *^ [owards hypn0tic sp^s ^ attitudes and n**' d readiness (Hilgard, 1965, generate a large opera 1"6); the environmental constraints; rt suPPoses ^ b) by reducmg *e env^ ^^^ ^ . wU generate induction proces Did 1996); imaainmg a ope^alrea^S setsby vane. tnstructrons fr*g a^ted activatmg menta ^ mental set) p c) nmes desired ^^^ X certain **, -Plemented b P s^gesnons of ;e t lwlll require you... r formahz l ^

S^^**^ *S ^ TfSS - s -the

wii"' ? 1 Ption of Kirsch and Lynn (1997) e ex Vfft Pectancy theory but hf new ideas thatcould 56 11 ThCSe deVel soc/? ^ t? ^ P^ents concern: J _e O1 reduction of the environmental constraints; 1 ?? is ly? f *e mechanis^ responsible for the activafon of /1H LVI"" YSiSneglCCted m Wh and Lynn's theory, beyond S C nCept f general m n rie * of " *ed and specific implementation KledW ?nCeptS Peratlnal readiness, various instructions y^jeated suggestlons etc ); n0t nly yCZlZ^T* "* ^rpreted as voluntary but in fact, ntary b C C a U S ethe fJncctt "eqUire mental sets are mhtb.tedand in many a ir enti ^ words h al resources to be performed. In JV Ph words, behav10rs can u be g,nerated both voluntarily and </ 186

hypnosis at a m

This f adon upon

a larg

readiness *^J^ attenti0nal resources to activate the ment JJr 1996), efficiem as hypn0Sls in B^SK ^ 3. s the motivattonal tas task one can mampu phenomena? ^^(Barbet, 1969). Our restt ts <& rf necessary factors oi nyn ^ ha ned only m and Vanga in b t ;h h^^^^ ^^ ^^^ subjects with hign &ints(desplte of not using nyP1 environmental con .^ and b bed in gested imagmes. edure)bybec ^ ^^ yes (Gorassr^ ^ pr0C )ty Certainl 1 I S hyP tQ6) BY manipulaung the factors and the m ^ ^ we Spanos, 1986). > descnbed in operaional readiness ui hypnotic phenomena

.. , 5. making sleep, relaxation or alertness suggestions (it will generate no processing of the environment, but of a quite limited class of stimuli that have no clear and specific effect on our mental sets-there is a neutral connection with most of our mental sets). 4.3. Concluding remarks
f0

we

will

experience

voluntariness or ,i

, implicat10"-1" J ---------

Hypnosis is a technique in which by hypnotic (seif) induction procedure one creates a large operaional readiness reducing the constraints of the environment and the executive ego on our information processing. Then, by various instructions and repeated suggestions, involuntary subjective, cognitive behavioral and psychological modifications are generated. Hypnotic responses are experienced as involuntary because, by various instructions (e.g. imagination) and repeated suggestions upon a large operaional readiness, one activates a certain mental set that will subsequently generate (without requiring many attentional resources) in conjunction with specific suggestions an involuntary response. JL More than that, the activated mental sets interpret the ambiguous stimuli in concordance with their pattern (see also the impact of expectancies on false alarms in signal detection theory-Naish, 1986). If we have activated a mental set like this "when the hypnotist says -your arm is lightly going up-1 will feel my arm light and it will go up" then an ambiguous stimulus in hand (e.g. micromuscular movements) could be interpreted as a sensation of lightness and elevation of the hand. So that the activated mental sets, or in other words our expectancies, are the fundamental factor explaining the core of hypnosis-the involuntariness of hypnotic phenomena. Other factors (relaxation for example, or imagination etc.) could probably only modulate their effectiveness but they are less probable to produce hypnotic responses without expectancies. Our theory fits the fundamental assumption of Kirsch and Lynn (1997) socio-cognitive response expectancy theory but brings new ideas that could stimulate the future research. These developments concern: 1. the effect of the reduction of the environmental constraints; 2. a detailed analysis of the mechanisms responsible for the activation of the mental sets, analysis neglected in Kirsch and Lynn's theory, beyond Kirsch and Lynrf s concept of "generalized and specific implementation intention" (see the concepts of operaional readiness, various instructions and repeated suggestions etc); 3. some of our behaviors not only are interpreted as voluntary but in fact, they are generated voluntary because their mental sets are inhibited and in consequence, they require many attentional resources to be performed. In other words, behaviors can be generated both voluntarily and 186

l Which are *= fundament ecessary and suffoent n ^vid, Musca and Vangampre * *" "%tZ 2 phenomena? Ine acuv canbeproduced: a) by reducing the executive
lso

meMa, sets r W)

the

^ h c se,s generai nypnohc phenomena constraints; it supposes posittve responses and it will

induction procedure or om v operaional readine-(Da ^996^ ^^ by c activating menta ^e desired mental set), repeated certain "^J^toE implemented intentions (e g. under P formalized "when X suggestions or by prevrou y h^^atncn^I^r*^a large operational

occurs, m ^^^i^^Zi^r^^J^
Sr-^r^U resources to activate the mental set (David, 1996). c fficient as hypnosis in generating hypnotic 3. i the motivationaUaskf<*Z^ one can %*** phenomena? It could be it by m lts (Davld, Musca necessary fac)rs of hypnosjs^' ^ only in the case of P and Vanga, in press) -gjjg bec^ only they could reduce *e subjectswithhighim^^J^ ^ ^ hypnotlc mduction environmental constrai suggested imagines. . procedure)bybecomingab,orbedb^ ^.^ ^ and 2. Is fl^5*35S the factors and *% S p^ena described in operattonal readiness theory 187

modify hypnotic responsiveness. Our DC-Carleton Skill Training Program (see chapter 18) is very successful in changing a low or medium level of hypnotic susceptibility into htgh hypnotic susceptibility; this is done' taking in account the mechanisms described in our operaional readiness theory on hypnosis. 3. Hypnotherapy; what is it and what can be done with it? Hypnotherapy refers to the use of hypnosis in clinical practice or in stimulating the performance of healthy peoplej. Hypnosis is a technique that generates specific subjective, cognitive, behavioral and physiological responses (David, 1997). Subjective modifications refer to "I feel like" statements. Subjects describe their subjective state as " a trance like state"; "a focused attention state"; "an absorption or dissociation state'"" etc. Anyway, the core of subjective modification in hypnosis that includes the mentioned statements is automaticity. Indeed, the experience of suggestion-related involuntarinesshas come to be so closely related to hypnosis that it is viewed as the acid test of weather a response is genvunely hypnotic or a sham. Subjective modifications are seen in cognitive psychology as dependent variables of cognitive, behavioral and physiological interactions. As low subjective experience of automaticity under hypnosis could be explained by cognitive, behavioral and physiological factors, presented in the above mentioned operaional readiness theory, what is important to see is the practicai impact of this subjective state in clinical practice of hypnosis. We assume that hypnosis by means of its subjective state generates a new life experience for our patient. This, in turn, could (1) increase the patient's self-confidence and self-esteem; (2) increase the quality of therapist/patient relationship; (3) be a prerequisite for changes in psychotherapy. Cognitive modifications refer to modifications at: (1) perceptual system as positive or negative hypnotic hallucinations, hypnotic illusions etc; (2) memory system as hypnotic amnesia, hypermnesia or age regression; (3) thinking (see trance logic); (4) language; (5) imagination (see hypnotic dream). Hypermnesia, age regression or hypnotic dream could be used for memory recover. These memories organised in an interpretation offer a coherent life history and a coherent explanation of the symptomatology, reducing the symptomatology no matter if the memories are true or false. It is useful as long as the patient considers them real memories related with his actual symptoms. Hypnotic amnesia could be used in crisis for covering traumatic 188

xperiences for a short period of time, until a more adequate intervention nrocedure is elaborated. Hypnotic hallucinations are used in pain reduction. Behavior modifications refer to all behaviors enacted under hypnosis and, 0f course, experienced as involuntary. This, in turn, increases self-confidence of the patient in successful results because of the post-hypnotic suggestions, eliminating performance anxiety in ecological conditions. Physiological modifications suppose either a relaxation state or an alert one. They can be used in systematic desensitization, stress-inoculation training, either as a technique or as a hypnotic emotion/mood induction technique. More than that, hypnosis combined with other techniques (as cognitivebehavioral or dynamic-psychoanalytic) could enhance their effectiveness. In cognitive therapy for example, it would be easier to implement a new adaptive cognition on a larger operaional readiness under hypnosis than in a waken state, because the interference of past knowledge with the new one will be reduced. Before its implementation in vivo, a new behavior could be repeated under hypnosis increasing the confidence of the subject in the possibility of performing the behavior in ecological conditions. Systematic desensitization under hypnosis might generate more vivid images because of lower interference with the environment and other activated knowledge.

5. GENERAL DISCUSSIONS
Kuhn (1976) insisted the real work of science begin once a community of scientists nas adopted a paradigm. Researchers in the field of hypnosis still disagree about which paradigm to adopt, which theory provides the most accurate, consistent and productive explanation of the hypnotic phenomena mechanism. This article was conceived primarily to present a theory of hypnosis, theory built upon the fundamental assumptions and fundamental research of experimental cognitive psychology. Our operaional readiness theory assumes that hypnosis is a technique in which by hypnotic induction procedure one creates a large operaional readiness, reducing the constraints of the environment and the executive ego on our information processing. Then, by various instructions like repeated suggestions one activates certain mental sets that will subsequently generate, in conjunction with a specific suggestion, an involuntary response at subjective, cognitive, behavioral and physiological level. So far, some of the fundamental assumptions of the operaional readiness theory have received good experimental support but a lot of work

189

must be done in the future for a more detailed analysis of the theory and its predictions.

SELECTIVE REFERENCES/BIBLIOGRAFIE SELECTIV


Barber, T. X. (1969). Hypnosis: A Scientific Approach, New-York and London: Van Nostrand Reinhold. Barber, T. X. (1979). Suggested Behaviour: the Trance Paradigm versus an Alternative Paradigm, In E. Fromm & R. E. Shor (Eds.). Hypnosis: Developements in Research and New Perspectives, New-York, Aldine. Bowers, K. S. (1994). On being unconsciously influenced and informed. In K. S. Bowers & D. Meichenbaum (Eds.). The unconscious reconsidered. New York: Wiley. David, D. (1996). Hypnosis. An information processing account, Paper presented to Romanian Academy Conference. David, D. (1997). Hypnosis as the cognitive psychologist view it, Cognition, Brain and Behavior, no. 1, 45-67. David, D., Musca, N., & Vanga, A. (in press). Imagination and involuntariness of hypnotic behavior. Fellows, B. J. (1986). The Concept ofTrance, In Naish, P.L.N. (1986). What is Hypnosis. Open University Press. Gorassini, J., & Spanos, N. P. (1986). A Cognitive Skills Approach to the Successful Modification of Hypnotic Susceptibility, Journal of Personality and Social Psychology, 50, 1004-1012. Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility, New-York, Harcourt, Broce & Warld. Hilgard, E. R. (1973). A Neodissociation Interpretation ofPain Reduction in Hypnosis, Psychological Review, 80, 396-411. Hilgard, E. R. (1992). The Neodissociation Perspective: Hypnosis as Dissociation, In. In Lynn, S. J. & Rhue, W. J. (1992). Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives,The Guilford Press. Janet, P. (1925). Psychological Healing: A Historical and Clinical Study, New-York, Macmellan. King, J. B., & Council, R. J. (in press). lntentionality during hypnosis: An ironic Process Analysis. Kuhn, Th. (1976). The Structure of Scientific Revolution, Bucureti. Lynn, S. J., & Kirsch, I. (1997J. Hypnotic Involuntariness and the Automaticityof Everyday Life, American Journal of Clinical Hypnosis, 40:1, July. 190

Lynn, S. J., & Rhue, W. J. (1992). Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives, The Guilford Press. pielea, M. (1994). Cognitive Psychology. Dacia Press, Cluj-Napoca. Nash, M. (1988). Hypnosis: a window on regression, Bull. Menn. Clin., 52:383-403. Naish, P. (1986). What is hypnosisl. Academic press, Oxford. Socolov, P. (1953) in Miclea, M. (1994). Cognitive Psychology. Gloria Press. Spanos, N. P. (1971). Goal Directed Fantasy and the Performance of Hypnotic Test Suggestions, Psychiatry, 34, 86-96. Spanos, N. P., & Chaves, P. (1992). Views of Hypnosis in History. In Lynn, S. J. & Rhue, W. J. (1992). Theories of Hypnosis. Current Models and Perspectives, The Guilford Press. Udolf, R. (1987). Handbook of Hypnosis for Professionals, Van Nostrand.

191

ETAPELE HIPNOTERPIEI

Capitolul 12

HIPNOTERAPIA
- Irina HOLDEVICI Chapter 12 entitled "Hypnotherapy" presents the general principles of hypnotherapeutic intervention in clinical practice aho insisting on detailed description of humanistic-experiential, analytical-dynamic and ericksonian hypnotic techniques, frequently used in clinical intervention. t Key words: hypnotherapy, dynamic-psychoanalytical, humanisticexperiential and ericksonian hypnotherapy. Cuvinte cheie: hipnoterapie, hipnoterapie umanist-experienial, psihanalitic-dinamic i ericksonian.

Aa cum am artat n lucrarea "Hipnoza i forele nelimitate ale psihismului uman" (Holdevici i Vasilescu, 1991) hipnoterapia implic mai multe etape: a. Faza de pregtire. b. Inducia propriu-zis. c. Adncirea transei. d. Dehipnotizarea. A. Faza de pregtire n aceast etap i se explic subiectului n ce const hipnoza, ce se ateapt de la el i ce efecte poate avea aplicarea metodei asupra psihicului su, insistndu-se asupra avantajelor pe care le are hipnoza n nlturarea unor simptome _de care subiectul dorete s se debaraseze. Se insist mai ales asupra faptului c pacientul nu are de ce s se team i c el va tri o experien interesant. Dac subiectul este anxios n continuare, el trebuie interogat n legtur cu natura temerilor sale i apoi ncurajat. Astfel, de pild, subiecilor care se tem s nu fie manipulai de terapeut li se spune c ei nu-i vor pierde starea de contient i c vor putea iei din hipnoz oricnd vor dori. Este bine s i se cear pacientului s rmn ct mai pasiv cu putin, s nu ncerce n nici un fel s-1 ajute pe experimentator, dar nici s nu ncerce s reziste sugestiilor terapeutului. Trebuie s i se arate c este n interesul su s beneficieze de metod pentru a scpa de problemele sale, iar dac intenioneaz s nu se lase hipnotizat, este mai bine s se adreseze altui specialist. De asemenea, se d subiectului indicaia de a nu-i analiza strile, de a nu ncerca s afle ce se petrece cu el, el fiind instruit s lase s se ntmple ce "trebuie s se ntmple", lsndu-se "dus" de instruciunile terapeutului. Inducia hipnotic cuprinde acele comportamente pe care i le cere hipnotizatorul subiectului la nceputul edinei, precum i ceea ce spune i face hipnotizatorul. Toate tipurile de inducie au n comun distragerea de la stimulii perturbatori externi, sugerarea relaxrii i somnolenei, stimularea jocului liber al imaginaiei i concentrarea pe un obiect de dimensiuni mici (sau pe o parte a corpului) i pe ceea ce spune hipnotizatorul. n timpul induciei, hipnotizatorul are la dispoziie dou strategii speciale: cea a deprivrii senzoriale i cea a dezvoltrii unui tip deTee interuman special, de tip simpatetic ntre terapeut i pacient. nainte de a trece la inducia propriu-zis, experimentatorul testeaz gradul de receptivitate la hipnoz al subiectului prin administrarea unor teste de sugestibilitate n stare de veghe. 193

Situat undeva ntre terapiile comportamentale i cele de orientare experimental, hipnoterapia este psihoterapia realizat cu ajutorul hipnoze' Ea poate s mbrace forma unei psihoterapii centrate n exclusivitate simptom, situaie n care, n urma inducerii hipnozei se administreaz formu sugestive cu caracter terapeutic, dar poate fi utilizat i ca o psihoterapie mai mare profunzime - hipnoanaliza. Hipnoanaliza combin sugestiile terapeutice cu unele tehnici specifice psihanalizei, urmrind descoperirea conflictelor profunde care stau la baza producerii simptomelor. Dei considerat de muli ca fcnd parte din domeniul parapsihologiei, tiina actual a demonstrat faptul c hipnoza nu este un fenomen supranatural, ci doar o stare modificat de contiin, asemntoare cu relaxarea sau strile meditative specifice unor culturi orientale (Yoga, Zen). Hipnoza este definit deci de majoritatea specialitilor ca o stare modificat de contiin indus de regul n mod artificial. Ea este asemntoare cu somnul, dar difer de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din timpul hipnozei sunt unde alfa - unde specifice strii de veghe relaxat). Hipnoza favorizeaz o cretere a sugestibilitii, ca rezultat al creia pot fi induse subiectului o serie de modificri la nivelul sensibilitii, motricitatii, memoriei, gndirii, afectivitii (dup Weitzenhoffer, 1963). Modificrile spectaculoase ce se pot produce n timpul hipnozei stau la baza utilizrii acesteia n scopuri terapeutice i autoformative. , 192

Facem precizarea c sugestia reprezint o incitaie susceptibil s declaneze reacii spontane, nemediate de instanele reflexive ale raiunii (Gheorghiu, 1982). n cele ce urmeaz, prezentm, pentru exemplificare, cteva din cele mai cunoscute teste de sugestibilitate directe, prin care clinicienii i testeaz subiecii pentru a vedea n ce msur ei pot beneficia de tehnica hipnozei: Testarea oscilaiei corpului Subiectului i se cere s stea cu spatele la experimentator i s relaxeze toi muchii (este indicat ca subiectul s aib tocuri joase). Instructajul care i se administreaz este urmtorul: "Doresc s stai n picioare, cu vrfurile apropiate. nchide ochii i relaxeaz-te. n cteva momente i voi spune s-i imaginezi c vii pe spate. Eu voi pune minile pe spatele tu i vei simi cum minile mele te trag tot mai mult, vii tot mai mult pe spate. Nu-i fie team, las-te dus. Eu voi sta n spatele tu i te voi prinde... etc". Se consider sugestibil acel subiect care are tendina de a cdea n direcia sugerat. Testul ncletrii degetelor I se cere subiectului s-i scoat inelele i i se administreaz urmtorul instructaj: "Doresc s prinzi degetele unele n altele (se demonstreaz). Acum uit-te n ochii mei i strnge bine degetele unele ntraltele. Strnge degetele ct poi de bine. Pe msur ce strngi degetele unele ntr-altele vei constata c degetele tale devin tot mai ncletate, tot mai bine strnse unele n altele, ca i cum ar fi sudate. Degetele sunt tot mai ncletate, tot mai strnse, tot mai ncletate, nct nu poi s le desfaci, i-e imposibil s le desfaci. ncearc s desfaci degetele, ncearc!... dar nu poi! Cu ct ncerci mai mult s desfaci degetele, cu att reueti mai puin... ncearc! Dar nu poi!". Cu subiecii care nu pot desface degetele sau le desfac doar parial se poate trece la inducia hipnotic. Catalepsia pleoapelor Subiectului, aezat ntr-o poziie comod, i se administreaz urmtoarele sugestii: "Doresc s nchizi ochii i s te relaxezi. Nu te teme, nu te voi hipnotiza nc. Fii atent la vocea mea i relaxeaz-te, pe msur ce te relaxezi, pleoapele tale devin tot mai grele, din ce n ce mai grele, grele ca de plumb. Curnd vei constata c i-e foarte greu s deschizi ochii, deoarece pleoapele tale sunt grele, foarte grele, grele ca de plumb. i va fi foarte greu s deschizi ochii cnd i voi spune s-o faci. Pleoapele tale sunt foarte grele. Foarte grele i strns lipite. Ochii sunt att de bine nchii nct nu-i poi deschide. ncearc s deschizi ochii. ncearc! Dar nu poi, nu poi deschide ochii...". Ca i n cazul celorlalte dou teste de sugestibilitate, dac subiectul are dificulti n deschiderea ochilor, terapeutul l poate considera un bun 194

subiect pentru hipnoz. Exist n literatura de specialitate foarte multe tehnici je realizare a induciei hipnotice. Ne simim obligai s avertizm pe cititor c utilizarea de ctre nespecialiti (cei care au dreptul legal de practic sunt psihologi, medici) este pedepsit prin lege. n ceea ce privete aplicarea acesteia de ctre reprezentani ai profesiunilor amintite, pentru a obine rezultate pozitive este necesar un stagiu de nvare a tehnicii, realizat pe lng un hipnotizator experimentat. n caz contrar, terapeutul nceptor fie nu obine rezultate, fie poate produce chiar unele efecte negative asupra subiecilor si. B. Inducia propriu-zis Starea subiectului, denumit trans hipnotic, se realizeaz prin procedeul denumit inducia hipnotic. Aceasta presupune concentrarea pe un obiect de dimensiuni mici (de preferin strlucitor), pe un stimul monoton (pendul, metronom), pe o anumit zon a corpului (de pild, concentrarea asupra punctului situat ntre sprncene), ct i administrarea de ctre terapeut a unor formule sugestive de calm, relaxare, somnolen. Prezentm n cele ce urmeaz cteva dintre tehnicile de inducie hipnotic mai cunoscute. 1. Metoda de inducie hipnotic prin fixarea privirii (Hartland, 1971 cit. Holdevici i Vasilescu, 1991). I se cere subiectului s se aeze comod pe un scaun sau fotoliu i i se dau urmtoarele instruciuni: "Doresc s priveti un punct din tavan, s-i fixezi atenia asupra lui. Orice punct este potrivit. Alege un punct pe care i-e comod s-1 priveti. Nu-i face probleme dac privirea se abate de la punctul respectiv sau dac ai tendina de a clipi. Dac i se ntmpl acest lucru, readu ncet privirea napoi la punctul fixat. Fixeaz-1 ct poi de bine. Stai relaxat. Relaxeaz-te i fii atent doar la vocea mea, la ceea ce voi spune. Corpul tu se relaxeaz din ce n ce mai mult, tot mai mult. Pe msur ce priveti punctul ales i asculi vocea mea, te relaxezi tot mai mult, din ce n ce mai mult. Relaxeaz labele picioarelor, gleznele, gambele, coapsele, braele, minile, ntregul tu corp devine tot mai relaxat i simi o stare de toropeal plcut care te cuprinde tot mai mult. Simi tot mai mult toropeal, destindere, relaxare. Eti tot mai toropit. Fii atent la vocea mea... ea te face s te simi tot mai toropit. Simi o greutate plcut care i cuprinde tot corpul. Corpul devine greu, tot mai greu, foarte greu... Braele devin grele, foarte grele, tot mai grele. Picioarele devin grele, foarte grele, din ce n ce mai grele. Eti tot mai relaxat, toropit, ca atunci cnd te pregteti s dormi. O senzaie de cldur plcut, adormitoare cuprinde tot corpul. Curnd te vei cufunda ntr-o stare de relaxare adnc, o stare care seamn cu un somn profund, odihnitor. Pleoapele devin grele, tot mai grele, din ce n ce mai grele, foarte grele. Gndete-te la toropeala i somnolena care te cuprinde. Vocea mea te face tot mai toropit, tot mai relaxat, tot mai somnolent. Nu mai poi ine ochii 195

deschii. Ochii au tendina s se nchid. Clipeti, clipeti tot mai des, pentru ca nu mai Poi ine ochii deschii. Clipeti tot mai des i n curnd nu vei mai Putea ine ochii deschii pentru c pleoapele devin grele, foarte grele ca de Plumb. Devii tot mai toropit, tot mai relaxat. Pleoapele sunt att de grele meat, n curnd nu vei mai putea deschide ochii. Pleoapele, devin tot mai grele i mai strns lipite. (Dac subiectul nu nchide ochii n mod spontan, i se spune pe un ton ferm: Acum nchide ochii i fii atent n continuare la ceea ce 'i voi spune): "Ochii sunt nchii acum i te vei relaxa tot mai profund, tot mai Profund, vei fi tot mai relaxat, tot mai toropit, mai relaxat, tot mai toropit. Vei atent numai la vocea mea. i vei reveni din stare numai atunci cnd i voi spune eu s revii. Te vei simi foarte linitit i relaxat. Nimic nu te va tulbura. e ve i relaxa profund, foarte profund. Dac se va ntmpla ceva care te poate Pune n pericol, te vei trezi imediat i vei face fa cu bine situaiei. Te relaxezi adnc, profund, foarte profund". Prezentm n cele ce urmeaz i alte cteva tehnici de inducie hipnotic (Hartland, 1971): 2. Metod rapid de inducie Subiectul st n picioare n faa terapeutului. Acesta plaseaz minile Pe umerii subiectului i fixeaz cu privirea rdcina nasului subiectului. I se s Pune acestuia: "Uit-te n ochii mei i imagineaz-i c vei adormi. Vei adormi repede. Imediat vei intra ntr-un somn profund, adnc, odihnitor. Continu s te uii n ochii mei. Pe msur ce te uii n ochii mei simi o greutate care cuprinde tot corpul. Corpul devine tot mai greu. Picioarele sunt grele, foarte grele. Braele sunt grele, foarte grele. Corpul este greu, tot mai greu, greu ca de plumb. Pleoapele devin grele, tot mai grele. Te cuprinde o stare de toropeal, somnolen. Te simi obosit, corpul este att de greu, greu ca Plumbul. Simi nevoia s dormi. Pleoapele sunt att de grele nct nu poi ine ochii deschii. Ochii se nchid. Nu poi s-i mai ii deschii. Adormi! Adormi! Ochii se nchid, se nchid. Dormi! Somn profund! In utilizarea acestor tehnici trebuie s inem seama de cteva recomandri: dac nu este necesar o stare de trans profund, o metod de inducie rapid este adesea suficient. Dac avem nevoie de o trans mai profund, atunci utilizm o metod mai lung, cu mai multe detalii; metodele rapide fac impresie mai puternic asupra spectatorilor; uneori putem eua s inducem hipnoza cu o metod, dar putem reui cu alta. De regul, cu metodele mai lungi se reuete mai bine; pentru scopuri terapeutice metodele mai lungi sunt mai bune pentru c permit s obinem un control mai bun asupra subiectului. 196

C. Adncirea transei De regul, dup ce a realizat inducia, terapeutul se va strdui s obin o mai mare profunzime a strii hipnotice pe care o atinge subiectul su. pei nu totdeauna o trans profund este necesar pentru atingerea unor obiective terapeutice, totui pentru explorarea unor conflicte din sfera personalitii subiectului este de dorit s se obin o trans mai adnc. Pentru adncirea transei se procedeaz astfel (Hartland, 1971): "Eti profund relaxat, dar poi intra ntr-o stare de relaxare i mai adnc dect cea n care te afli acum. Doreti foarte mult s atingi o stare de relaxare ct mai profund, pentru c aceasta este o experien agreabil, care i va aduce mult bine. Te vei relaxa tot mai profund i toate sugestiile pe care i le voi da vor fi foarte eficiente. Eu voi numra acum pn la 5 (se poate numra pn la 10, 20 etc.) i pe msur ce numr, te vei cufunda ntr-o stare de relaxare tot mai profund, mai adnc, mai plcut. Cnd voi ajunge cu numrtoarea pn la 5 vei fi profund relaxat, toropit, att de toropit, c atunci cnd i voi spune s revii nu-i vei mai aminti nimic din cele spuse sau fcute n timpul hipnozei. Acum ncep s numr: 1 - relaxarea (toropeala) devine tot mai profund, din ce n ce mai profund; 2 - relaxarea devine i mai profund i mai adnc, cu fiecare cuvnt spus de mine, cu fiecare expiraie, te relaxezi tot mai mult, din ce n ce mai mult; 3 - relaxarea (toropeala) adnc, vocea mea te relaxeaz tot mai mult, tot mai mult, din ce n ce mai mult. Te cufunzi ntr-o stare de relaxare foarte adnc, foarte profund, auzi doar vocea mea care parc vine de undeva de departe; 4 - continu s te relaxezi tot mai profund pe msur ce numr. Toate sugestiile pe care i le dau sau i le voi da n viitor vor fi eficiente i n avantajul sntii tale. Vei ndeplini tot ceea ce i spun s ndeplineti. Nu te teme de hipnoz pentru c i va face numai bine. Eti convins c nu i se poate ntmpla nimic ru. Vei rspunde tot mai bine la sugestiile mele. Chiar dac i vorbesc, eti tot mai relaxat, tot mai profund relaxat. Ori de cte ori i voi spune s auzi, s vezi sau s simi ceva, vei tri experiene vii ca i cum ar fi n realitate. Vei auzi, vei vedea i vei simi ca n realitate. Ori de cte ori i voi spune s simi sau s faci ceva, vei ndeplini imediat cele cerute, pentru c sunt n avantajul tu. Eu voi putea s nltur sau s modific orice comand pe care i-o dau. Continu s te retaxezi. Cnd voi ajunge eu numrtoarea la 5 vei fi foarte, foarte profund relaxat, adnc relaxat i toropit; 5 - profund relaxat, adnc relaxat. Nu vei reveni din relaxare dect atunci cnd i voi spune s revii sau dac mi se ntmpl mie ceva, sau dac ceva te amenin. Altfel vei rmne foarte relaxat, adnc relaxat i vei face tot ceea ce i voi spune eu s faci. Cnd i voi spune s revii nu i vei mai aminti de nimic, dect de faptul c te-ai relaxat i te-ai odihnit". Odat ajuns aici, hipnotizatorul va ncepe s administreze sugestiile terapeutice specifice pentru care a fost indus hipnoza. 197

D. Dehipnotizarea (trezirea subiectului) Pentru muli subieci este suficient s comandm pe ton plcut dar ferm: "Revino! trezete-te!" sau "cnd voi lovi cu degetele vei fi pe deplin treaz, trezete-te!". Pentru pacienii aflai ntr-o trans mai profund este indicat ca revenirea s se fac gradat, ca n exemplul de mai jos (Hartland, 1971): "Imediat voi ncepe s numr de la 5 la 1. Cnd voi ajunge cu numrtoarea la 1, vei fi complet treaz, i vei reveni complet. Te vei simi bine, nviorat, odihnit, ca dup un somn bun: 5 - vei reveni curnd din relaxare; 4 - revii ncet la normal; 3 - revii tot mai mult; 2 - cnd voi ajunge la 1 vei reveni complet; te vei simi foarte bine; 1 - ai revenit complet, eti pe deplin treaz; ai mintea limpede, clar, eti complet treaz, vioi, alert!". Dac subiectul se mai menine totui ntr-o stare de ameeal, nu se ine bine pe picioare, are un aer nuc, terapeutul poate lovi palmele una de alta comandnd pe un ton ferm: "Eti pe deplin treaz!" sau poate repeta procedeul de dehipnotizare. n nici un caz terapeutul nu trebuie s lase subiectul s plece pn nu este sigur c a revenit complet la starea normal. Este indicat ca subiecii care au intrat ntr-o trans mai profund s fie lsai s mai atepte puin ntr-o camer, nainte de a pleca, hipnotizatorul urmnd s mai verifice o dat starea n care se afl acetia. Exist cazuri, foarte rare, cnd unii subieci pot prezenta cefalee, confuzie, ameeli sau stri de vom la revenirea din hipnoz. Acest fenomen apare mai ales cnd pacienii nu sunt de acord s ndeplineasc sugestiile administrate de terapeut, dei s-au prezentat la tratament ei pot, de pild, n mod incontient s nu doreasc s se lase de fumat sau sunt nevrotici i atunci fenomenul este interpretat ca o rezisten la hipnoterapie. n astfel de cazuri este indicat o terapie mai n profunzime, n cadrul creia s se abordeze conflictele din sfera personalitii subiectului. O astfel de tehnic este hipnoanaliza, la care ne vom referi mai trziu. Clinicienii citeaz i cazuri, foarte rare, cnd subiectul refuz s revin din hipnoz atunci cnd i se dau comenzi n acest sens. Acest lucru se poate ntmpla fie datorit unei erori de tehnic (terapeutul i-a sugerat, fr s-i dea seama, s nu se trezeasc), fie datorit unor rezistente la revenire, care, la rndul lor, pot avea mai multe cauze, dintre care amintim: existena unor sentimente de ostilitate fa de terapeut; sugestii post-hipnotice, pe care subiectul nu dorete s le ndeplineasc; tulburri n sfera personalitii (nevoia de a fi dominat, de a evita un conflict, nevoia de a fugi de realitate); transformarea hipnozei n somnambulism de tip isteric. 198

Weitzenhoffer (1957) citeaz cazul unui hipnotizator nceptor care jministreaz subiectului urmtoarea sugestie: "Pleoapele tale sunt grele, foarte grele, grele ca de plumb etc. Ai ochii nchii, nu poi deschide ochii. ncearc s deschizi ochii dar nu poi!". Dup 10 minute el ncearc s trezeasc subiectul care s-a dovedit receptiv, spunndu-i: "Deschide ochii!" acesta nu poate deschide ochii pentru c nu a fost anulat sugestia "nu poi deschide ochii!". Corect ar fi fost ca terapeutul s spun: "Acum poi s deschizi ochii, poi s deschizi ochii. Deschide ochii!", sau s fi dat de la nceput o sugestie de genul: "Nu vei putea deschide ochii pn cnd eu nu voi bate din palme!". n situaiile n care subiectul refuz s revin din hipnoz este indicat ca el s fie lsat linitit, deoarece n majoritatea cazurilor hipnoza se transform n somn natural i el se trezete singur dup un timp oarecare. O alt metod frecvent folosit este interogarea subiectului, aflat n stare de hipnoz, de ce refuz s se trezeasc. De regul, rspunsul subiectului sugereaz terapeutului ce sugestii trebuie s administreze n astfel de situaii. O regul de fier a hipnoterapeuilor clinicieni este anularea sugestiilor administrate n timpul hipnozei. Aceste sugestii trebuie anulate chiar dac subiectul nu a reacionat la ele n timpul hipnozei. Jalowicz (cit. Weitzenhoffer, 1957) citeaz cazul unui subiect cruia i s-a administrat n timpul hipnozei, n scopuri demonstrative, sugestia c a fost atins cu un fier nroit i c pe bra i apare o bic. n timpul hipnozei nu se ntmpl nimic, subiectul este dehipnotizat i trimis acas. A doua zi acesta se prezint la medic acuznd o arsur pe bra, arsur a crei cauz nu o cunoate, fapt ce demonstreaz posibilitatea existenei unor efecte ntrziate ale hipnozei. n cazul n care terapeutul a uitat s anuleze sugestiile administrate, se recomand ca subiectul s fie hipnotizat din nou i s administreze sugestiile de la nceput, inclusiv anularea lor, ca i cum nimic nu s-ar fi

UTILIZAREA TERAPEUTIC A HIPNOZEI


Hipnoza poate fi utilizat terapeutic fie ca psihoterapie centrat exclusiv pe simptom, fie ca terapie de mai mare profunzime n varianta hipnoanalizei. 1. Hipnoza ca terapie centrat pe simptom Teama c nlturarea simptomului va produce o substituie de simptom nlocuind simptomul iniial cu altul, de multe ori mai sever, este 199

ntmplat.

onflictelor

mult exagerat. Din fericire, n practic acest fenomen nu se ntmpl pr ea des i dac am merge prea departe cu aceast afirmaie nu am mai prescrie un antinevralgic pentru dureri de cap, fr o tomografie computerizat. Desigur, nlturarea simptomului nu rezolv conflictele de profunzime ale pacientului. Cu toate acestea, de multe ori simptomul este att de invalidant nct este necesar atacarea lui frontal aa cum se ntmpl de pild n cazul atacurilor de panic, a insomniilor, a durerii cronice sau a unor tulburri de dinamic sexual la brbai. nlturarea simptomului va crete ncrederea pacientului n terapeut i atunci cnd condiiile o permit, se poate realiza n continuare i o psihoterapie care vizeaz restructurarea personalitii. Hartland (1971) este de prere c reducerea simptomului va fi mult mai eficient dac se dau subiectului, dup inducia hipnotic, sugestii de ntrire a eului, de scdere a anxietii i de cretere a ncrederii n sine. Principiul terapeutic propus de acest autor const n combinarea sugestiilor de ntrire a eului cu cele terapeutice propriu-zise, care au ca obiectiv nlturarea simptomului. Prezentm pentru exemplificare, modelul de sugestii utilizate pentru ntrirea eului (Hartland, 1971): "Eti profund relaxat i tot ceea ce i spun se va ntmpla spre binele tu, n avantajul tu. n cursul acestei relaxri te vei simi tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stpn pe tine, te vei simi tot mai vioi, tot mai alert, mai energic, mai puin obosit, tot mai puin descurajat, tot mai puin depresiv. Zi dup zi vei deveni tot mai interesat de ceea ce se ntmpl n jur astfel nct mintea ta va fi distras de la propria persoan i de la problemele care te frmnt. Te vei gndi tot mai puin la tine nsui, la dificultile tale, vei fi tot mai puin preocupat de propriile triri. Vei deveni tot mai puin ngrijorat, tot mai puin agitat, tot mai puin anxios, tot mai puin deprimat. Vei fi capabil s gndeti clar, s te concentrezi tot mai bine. i vei concentra tot mai mult atenia asupra a ceea ce faci. n consecin, memoria ta se va mbunti. Vei deveni capabil s vezi lucrurile din perspectiva lor real, fr a le permite s ia proporii. Zi dup zi vei deveni tot mai relaxat, te vei enerva tot mai puin". Dup ncheierea acestui instructaj coninnd sugestii de ntrire a eului se poate trece la administrarea sugestiilor pentru nlturarea simptomului. Prezentm, n cele ce urmeaz, un set de sugestii propuse de Wolberg (cit. Hartland, 1971) pentru psihoterapia alcoolismului: "n momentul n care consumi alcool te vei simi foarte ru de la stomac, i se va face tot mai ru, din ce n ce mai ru, i va fi att de ru nct nu vei mai fi capabil s nghii butura pe care o vei vomita imediat..."^ 2. Hipnoanaliza Dac psihotraumele i conflictele mai recente i mai superficiale pot fi abordate prin simpl hipnoterapie centrat exclusiv pe simptom, n cazul
200

mai severe este absolut necesar terapia de profunzime care se refer la descoperirea acestor conflicte, a reacii emoionale asociate, terapia ncheindu-se ajutarea pacientului s le cunoasc i s le fac fa. O astfel de abordare se realizeaz prin intermediul hipnoanalizei care mbin tehnicile hipnozei cu unele metode specifice psihanalizei. Hipnoanaliza utilizeaz aceleai tehnici de inducie i adncire a transei hipnotice, dup care recurge la procedee specifice psihanalizei. Hipnoanaliza are fa de psihanaliz avantajul c reprezint o psihoterapie de scurt durat. Ea l ajut pe pacient s se elibereze de simptomele de care acesta dorete s scape contribuind totodat i la restructurarea mai profund n sfera personalitii acestuia prin accesul la anumite zone ale incontientului unde s-au structurat conflictele generatoare de simptome. Hipnoza, prin relaxarea rezistenelor la psihoterapie, scurteaz durata tratamentului comparativ cu psihanaliza clasic, cura hipnotic durnd n medie 20 de edine, ceea ce nseamn relativ puin comparativ cu o cur psihanalitic care dureaz 2 - 3 ani. Diferena esenial fa de psihanaliz const n aceea c terapeutul hipnoanalist nu rmne pasiv pn cnd rezistenele pacientului se dau cumva la o parte, ci el le atac frontal, nainte ca ele s opreasc progresul psihoterapiei sau, n unele situaii, ignor aceast rezisten. Singurul criteriu de selecie al pacienilor pentru hipnoanaliza este gradul de hipnotizabilitate al acestora. Cu ct se obine o trans mai profund, cu att hipnoanaliza are anse mai mari, pacientul avnd acces mai uor la amintiri i conflicte uitate din trecutul su, care l produc simptome nevrotice sau psihosomatice. O trans mai profund faciliteaz i producerea amneziei post-hipnotice care l va proteja temporar pe pacient de amintiri prea penibile, care vor fi aduse n contiin abia cnd pacientul se va simi suficient de puternic s le fac fa. Wolberg consider c scopurile rezonabile ale unei psihoterapii scurte de tip hipnoanalitic ar fi: reducerea simptomelor; revenirea la nivelul de funcionare psihic dinainte de mbolnvire; nelegerea de ctre pacient a unor factori care au favorizat mbolnvirea; recunoaterea de ctre pacient a unor perturbri ale personalitii care mpiedic pe pacient s se adapteze n mod eficient la mediu; contientizarea modului n care se produc simptomele (psihice i somatice), structurate pe baza experienelor psihotraumatizante trecute i a condiionrilor din copilrie; recunoaterea de ctre pacient a legturii dintre conflictele trecute i boala prezent. rPrezentm mai jos cteva tehnici specifice hipnoanalizei: c > - r - 201 |

Asociaiile libere Tehnica este asemntoare cu cea a psihanalizei clasice, diferena constnd n aceea c n hipnoanaliz demersul are loc n transa hipnotic, iar procesul asociativ apare mai frecvent sub forma imaginrii. Pacientul e ncurajat s ia act de diversele imagini, gnduri, asociaii care i trec prin minte, indiferent dac legturile dintre ele i se par logice sau nu. nsi inducia hipnotic va nltura unele rezistene la asociaia liber. Asociaiile se desfoar mai uor n hipnoz i adesea o singur edin va furniza mai multe informaii relevante dect cteva edine n stare de veghe. Transa medie este de regul suficient pentru ca pacientul s produc un material semnificativ pentru psihoterapeut. Hipnoanalistul trebuie s asculte n mod pasiv i s evite ntreruperea fluxului normal al asociaiilor pacientului (care vorbete liber) notnd ce i cum se exprim acesta. Dac el remarc ceva deosebit, trebuie s-1 interogheze pe pacient n legtur cu problema neclar, direcionnd fluxul asociaiilor acestuia pe canalul dorit. Dac pacientul se blocheaz, terapeutul pune mna pe fruntea acestuia i comand: "Voi numra pn la 5 i cnd voi ajunge cu numrtoarea pn la 5, i va veni n minte cuvntul sau imaginea care are legtur cu ceea ce ai spus nainte" (Hartland, 1978). Analiza viselor Dup cum am mai artat, Freud (1953) a denumit visele nocturne "calea regal spre subcontient". Din punct de vedere psihanalitic visul este considerat ca o ncercare a ego-ului de rezolvare a problemelor incontiente ale subiectului. French i Fromm (1964) au artat c visul este o reacie la un conflict ct i o expresie a unui conflict de natur subcontient. Orice vis nu este altceva dect o ncercare mai mult sau mai puin izbutit de a rezolva conflictul. Psihanalistul sau hipnoanalistul care ncearc s descifreze un vis se afl n situaia unui cercettor care ncearc s descifreze un text scris cu hieroglife. Acest mesaj trebuie tradus n codul specific strii contiente (de veghe). Demersul terapeutului trebuie s aib n vedere decodificarea simbolurilor pentru a le face accesibile mentalului contient al pacientului. In ceea ce privete interpretarea viselor, hipnoanalistul are un mare avantaj fa de specialistul n psihanaliz clasic. Psihanalistul trebuie s atepte uneori sptmni ntregi pentru ca pacientul s relateze visele sale. n acelai timp, psihanalistul clasic este confruntat mereu cu problema c marea majoritate'a coninutului viselor - chiar i a celor pe care pacientul i le amintete - a fost refulat, uitat, reprimat. n schimb, hipnoza pune la dispoziie o serie de mijloace care faciliteaz i optimizeaz lucrul asupra viselor. Astfel: Hipnoanalistul are posibilitatea s induc visele n timpul edinei de hipnoz. Aceste vise pot fi relatata imediat de ctre pacient.

Hipnoanalistul poate sugera pacientului faptul el are "un vis legat de problem anume sau de un conflict" pe care terapeutul ncearc s-1 ajute s cj-1 rezolve. Dac pacientul nu a ajuns la o soluie prin intermediul visului, hipnoanalistul i poate sugera faptul c el reviseaz din nou visul i ncearc s se confrunte nc o dat cu problema sa ntr-o manier diferit i la un nivel diferit. Terapeutul poate s-1 ncurajeze pe pacient n legtur cu faptul c va gsi o soluie mai bun dac va ncerca s reviseze visul su (Sacerdote, 1967). Terapeutul poate, de asemenea, sugera pacientului c acesta va fi capabil s neleag semnificaiile i simbolismul propriilor vise din ce n ce mai bine, pe msur ce trece timpul. Hipnoanalistul dispune i de mecanismul sugestiei posthipnotice. Astfel, el poate sugera pacientului c va visa o serie de vise importante, cu semnificaie pentru problematica sa. Se poate sugera c dei este posibil ca aceste vise s fie uitate, ele vor reveni n contiina pacientului imediat ce acesta va intra n cabinetul psihoterapeutului. Astfel, terapeutul poate explora i interpreta mpreun cu pacientul su ntreg coninutul viselor. Astfel, se poate lucra cu vise complete i nu doar cu fragmente pe care eventual i le amintete pacientul. Adesea, n timpul edinei de hipnoanaliz, cnd i se d pacientului sugestia s viseze, acesta poate reproduce n mod spontan un vis nocturn semnificativ, care fusese refulat. n acelai timp, el poate produce un vis diurn care are semnificaii psihologice ce pot fi interpretate. Hipnoanaliz mai are i alte avantaje comparativ cu psihanaliza clasic. Astfel, atunci cnd pacientul se afl n hipnoz, mai ales ntr-o hipnoz profund, terapeutul se poate adresa direct incontientului subiectului prin utilizarea unor tehnici specifice dintre care amintim tehnica imaginaiei dirijate sau regresia de vrst. n astfel de situaii incontientul pacientului poate furniza rspunsuri nemijlocite. Datorit acestui fapt, hipnoza poate aduce mbuntiri rapide n comportamentul pacienilor. Tehnica hipnoanalitic se utilizeaz pentru descoperirea i interpretarea conflictelor incontiente. Odat ce terapeutul identific un conflict de natur incontient, el trebuie s-1 ajute pe subiect s rezolve conflictul respectiv. n acelai timp, hipnoanalistul trebuie s-1 conduc pe pacient n aa fel nct acesta s vad care este sursa luptelor sale interne i s fie capabil s-i reorganizeze mecanismele personalitii sale astfel nct s ajung la o formul de via productiv i plcut. Scopul final al hipnoanalizei este facilitarea maturizrii i creterii psihice a pacientului. n afara tehnicii asociaiilor libere i analizei viselor, hipnoanaliz utilizeaz i alte tehnici cum ar fi: 203

202

Tehnica imaginaiei difijate lFromm, 1984) Psihanalistul Heinz Hartmanr(l958) sublinia faptul c exist dou tipuri de imaginaie: a. imaginaie simbolic, care fePrezint o strategie cognitiv a egoului incontient; b. imaginaie de testare a realitii care are rol de a asigura planificarea viitoarelor situaii cu care subiectul este confruntat (ce va face sau ce va spune subiectul ntr-o situaMifcil). Hipnoterapeutul utilizeaz aiabele tipuri de imaginare. Astfel, el recurge la imaginarea de tip simbo!ic atunci cnd dorete, de pild, s simbolizeze pentru pacient procesul evoluiej saie de la o boal spre starea de sntate ca fiind un ru tumultuos pe cire^pacientul trebuie s-1 traverseze sau ca fiind un munte pe care acesta trebuie s-1 urce. Imaginarea care are drept scop testarea realitii poate fi utilizat, de pild, atunci cnd avem de-a face ci o fobie, CUm ar fi fobia de zbor cu avionul. Hipnoterapeutul poate descrie clientului treapt cu treapt drumul su spre aeroport, intrarea n aeroport, predarea bagajelor, trecerea pe la organele de control ale aeroportului, mbarcarea, cltoria cu avionul n timpul cruia subiectul i imagineazi c citete o carte att de interesant nct ignor disconfortul zboruluiApelnd la antrenamentul mental a[ unor situaii psihotraumatizante n stare de hipnoz, terapeutul l Poate aJMa pe pacient s obin un mai bun control asupra realitii. Prin hipnoterapie, pacientul ajunge sa transfere sentimentul de succes din cadrul unor situaii imagijare asupra unor situaii reale (Frankl, 1976). Tehnica ego-ului ideal Un alt concept utilizat n cadrul hipnoanalizei este cel de "egoideal". Psihologia psihanalitic fac diferena dintre supraeu (ego) sau contiina i eul ideal. Supraeul stabilete norme-granie-limite, n timp ce eul ideal stabilete scopuri (Stolar i Fromm, 1974). Eul ideal reprezint ceea ce un individ dorete sau viseaz s devin, dac cineva nu-i atinge nivelul de aspiraii, el triete sentimente de jen i culpabilitate pentru c nu a ajuflS att de competent i de perfect ct i-ar fi dorit. Hipnoterapeutul l poate ajuta pe pacient pentru a aduce ego-ul ideal n cursul terapiei ca i cum ar fi real. De pild, se poate sugera pacientului c un individ care arat exact ca i el intr n ncpere, se aeaz pe un alt fotoliu i povestete cum a fcut el fa n mod eficient i competent acelor situaii care l preocup pe pacient. 204

Apoi, se poate sugera n continuare c pacientul devine una cu acelai personaj eficient.

HIPNOTERAPII MODERNE
Hipnoza n psihoterapia lui Milton Erickson Milton Erickson, unul din cei mai talentai psihoterapeui ai ultimei jumti de secol, are o viziune nou asupra hipnozei. n loc s utilizeze relaxarea i sugestiile directe aa cum s-a procedat mai bine de 100 de ani, el propune un nou demers, bazat pe principiul utilizrii i pe sugestii indirecte. Acest autor spunea adesea c trebuie s spulberm mitul conform cruia unii oameni nu pot fi hipnotizai. Autorul era de prere c hipnoza i hipnotismul sunt termeni care se aplic unui comportament neobinuit, dar normal, care poate fi inclus oricrei persoane normale, dac sunt ndeplinite anumite condiii, ct i persoanelor care sufer de diferite tipuri de tulburri. Oamenii normali pot fi hipnotizai n proporie de 100%. Bolnavii psihici pot fi i ei hipnotizai, dar mai greu. De asemenea, deficienii mintal pot fi cu greu hipnotizai, iar unii nevrotici se dovedesc a fi subieci mai dificili (dup Lankton i Lankton, 1983). Deoarece hipnoza reprezint o modalitate de comunicare i de identificare a concentrrii interne, putem spune c orice subiect care este socializat poate fi hipnotizat. Erickson sublinia i faptul c hipnoza reprezint o form special de relaie interpersonal. El arta c pentru inducerea transei este necesar o anumit cooperare din partea subiectului, dei uneori aceast cooperare se poate ascunde n spatele unei atitudini superficiale de respingere a hipnozei. Din acest motiv, afirmm c oamenii nu pot fi hipnotizai mpotriva voinei lor. Erickson este partizanul induciei indirecte: atenia subiectului este captat prin intermediul instruciunilor paradoxale i metaforelor i prin utilizarea comportamentului actual. Mecanismul transei presupune realizarea disocierii dintre instanele contiente i cele incontiente. Erickson este de prere c hipnoza nu are efecte nocive: "nici un hipnotizator experimentat nu a postulat existena unor efecte secundare nocive" (cf. Lankton i Lankton, 1983, p. 132). Cu toate acestea, el a fost contient de faptul c unele aspecte ale personalitii hipnotizatorului pot declana la subiect un comportament de tip isteric. Aceste efecte in ns de personalitatea hipnotizatorului, nu de procesul hipnozei. Caracteristicile hipnozei ericksoniene 1. Hipnotizatorul trebuie s manifeste ncredere deplin n ceea ce face, iar aciunile sale trebuie s aib un caracter congruent. 205

2. Caracterul indirect i fundamentarea social a limbajului hipnotic Aa cum am mai subliniat, hipnoza reprezint o modalitate de comunicare interpersonal. Erickson obinuia s utilizeze sugestiile indirecte administrate ntr-o manier colocvial (utiliza cuvinte specifice limbajului de zi cu zi). Comenzi clasice Comenzi ericksoniene 1. Stai jos i nchide ochii 2. Concentreaz-te asupra relaxrii 3. Nu te mica 1. Poi s stai linitit i s nchizi

2) Fixarea i stabilirea raporturilor. 3) Crearea disocierii contient - incontient. 4) Instalarea i adncirea transei. 5) Stabilirea unui cadru de referin pentru nvare. 6) Utilizarea strii de trans pentru scopuri clinice. 7) Reorientarea spre starea normal de veghe. (7) Orientarea clientului n direcia transei Clienii au nevoia de a fi orientai psihologic i intelectual n direcia transei. Orientarea psihologic implic, de regul, doar interogarea clientului dac a mai fost sau nu n trans vreodat i cum a trit transa respectiv. Discuia se va centra n jurul transei trecute, pe baza creia se va putea construi noua trans. n cursul procesului rememorrii vechii stri, mecanismele psihologice implicate vor fi activate. Hipnoterapeutul va remarca posibila relaxare muscular, clipitul i chiar micromicri de levitaie a braului sau degetului, micri pe care le poate amplifica, ncurajnd intrarea n trans. Chiar n cazul n care clientul afirm c nu a fost niciodat n trans, acesta poate fi interogat la ce anume se ateapt. Clienilor de acest tip li se pot descrie unele experiene familiare care seamn cu transa, cum ar fi de pild lectura unui roman pasionant care face ca subiectul s se detaeze de ceea ce este n jur. Este indicat s se nceap transa cu o discuie n legtur cu credinele clientului cu privire la ceea ce este hipnoza. Astfel, hipnoterapeutul i va da seama despre prejudecile i credinele negative pe care le are clientul cu privire la hipnoz. Informaiile greite creeaz anxietate, disconfort i, adesea, tind s slbeasc relaia terapeutic. Trebuiesc nlturate mai ales urmtoarele prejudeci cu privire la hipnoz: 1. Hipnoza este o stare stuporoas n care clientul i pierde autocontrolul. 2. Subiectul va fi extrem de vulnerabil i va face ceea ce nu dorete s fac. 3. Subiectul nu se va mai trezi din trans. 4. Dac transa este ncununat de succes, subiecii se vor comporta ca nite roboi. 5. Hipnoza este lucrarea diavolului. 6. Subiecii se pot ndoi de realitatea transei pentru c au rmas contieni de ceea ce se petrece n jur. Prejudecata (5) este cel mai dificil de nlturat tocmai pentru c este cea mai iraional! 207

ochii? 2. N-ai dori s te concentrezi asupra relaxrii sau poate ai dori s asculi vocea mea? 3. Vei observa c dac doreti s te miti, poi s-o faci, dar o vei face foarte greu. Se poate constata faptul c instruciunile din coloana stng invit subiectul la rezisten, orict de cooperant ar fi acesta. Cellalt tip de comenzi este permisiv i reduce rezistenele. De asemenea, Erickson era atent s aleag astfel cuvintele nct ele s exprime o gndire pozitiv i s stimuleze inteligena clientului su. El avea grij s nu ofenseze clientul, excepie fcnd acele situaii rare n care o ofens era utilizat ca o intervenie terapeutic menit s ocheze subiectul. Trebuie evitai termenii care fixeaz atenia clientului asupra unor aspecte negative, cum ar fi: rezisten, blocaj, impas etc. 3. Disocierea contient - incontient Metoda de inducie a lui Erickson presupune modaliti diferite de adresare pentru planul contient i pentru cel incontient, autorul punnd la baza proceselor de natur incontient activitatea emisferei cerebrale drepte. Emisfera stng Emisfera dreapt (Trans) (Stare de veghe) Pantomimic Nivel kinestezic Nivel Nivel lingvistic Nivel muzical Nivel vizuospaial Nivel intuitiv logic-gramatical Nivel perceptiv-sintetic Activitate spontan Nivel raional Nivel Erickson utilizeaz anecdote i sugestii abstract Nivel indirecte pentru a face pe clieni s se comute de direct Focalizarea la modelul lor dominant de procesare bazat pe ateniei Efort activitatea emisferei cerebrale stngi. voluntar Erickson spunea, adesea referitor la mecanismele incontiente: "Noi tim mai mult dect credem c tim". Inducia Inducia cuprinde urmtorii pai: 1) Orientarea clientului n direcia transei. 206

(2) Fixarea ateniei i stabilirea raporturilor Maniera ericksonian de stabilire a raporturilor cu subiectul implica aa numita "intrare n rezonan cu acesta": Adresarea n limbajul clientului. Aceasta nseamn c terapeutul va folosi aceleai cuvinte "cheie" pe care le utilizeaz i clientul. Utilizarea metaforelor pentru a realiza o mai bun intrare n, rezonan. Copierea expresiei faciale, poziiei, tonului vocii i a ritmului] respiraiei al clientului. Se pornete de la aceste elemente pentru a ghida clientul. Datorit aplicrii acestor tehnici, n hipnoterapia ericksonian transferul are loc mult mai rapid. Drept consecin pot fi comunicate mai repede mai multe idei i pacientul nva ntr-o perioad mai scurt de timp. Pentru a capta atenia clientului, Ericksdn utiliza o metafor plin de suspence, mister i surpriz. Odat captat atenia clientului, acesta va fi capabil s dezvolte un nou sistem de referin, sistem ce va putea fi utilizat n rezolvarea problemelor sale. Relaia, odat stabilit, va servi ca baz pentru crearea strii de confuzie care va realiza disocierea contient - incontient. Astfel, de pild, Erickson putea ncepe astfel: "i voi povesti ceva care s-a petrecut n copilria ta...". Ideea c terapeutul se va referi la copilria clientului despre care el nu tie nimic, l nedumerete pe acesta, fapt ce creeaz surpriz i capteaz atenia. Terapeutul poate continua n felul urmtor: "S scrii literele alfabetului este o sarcin foarte grea nu-i aa? l faci pe e, trebuie s desenezi bucla lui b etc....". Se constat c terapeutul nu minte, deoarece ceea ce spune el s-a petrecut cu adevrat n copilrie. Surpriza iniial este nlocuit cu curiozitatea: "Oare unde vrea s ajung terapeutul?". (3) Disociere contient - incontient. Reamintim faptul c inducia de tip ericksonian se realizeaz ntr-o manier anecdotic, metaforic i natural. Exerciiu de disociere a planului contient de cel incontient (Lankton i Lankton, 1985).
208

Legtur

SSSat'iuceeaceeste niciiuca^uej
i ' i ce ce n timp nn timp

poate M Se avea dubii P tte fi curios p0 ?eaU linear rratelucruriprea

.epropmle^ideicupn-U
Ceea ce i trebuie

timp ce n timp ce n timp ce pentru c pentru

nva foarte mult \x\ ace**-}1 ****T -ssss^^51^^

Prezentam m cele ca n acelai timp l9*VP

^^
w

S^clasific^eaza

itau va descoperi subcontientul tauv ceva m tara postate, ea conine o mag^ Se P S 1 ' * Soarea acioneaz m vta

se poate mira de unele

S^nentatspresitu^ dem<

"Incontientul tu poate face ce dorete, dar contientul nu va ntreprinde nimic important. Vei constata c mentalul tu contient este prezent datorit faptului c vei clipi uor. i modifici ritmul respirator, i modifici pulsul, i modifici tensiunea i fr s-i dai seama intri n starea de imobilitate specific transei hipnotice. Nimic nu mai are importan cu excepia activitii mentalului tu incontient. Aceast activitate poate fi orice dorete mentalul tu incontient (Erickson i Roi, 1976, p. 9-11). (5) Stabilirea cadrului propice pentru a nva ceva n timpul psihoterapiei. Erickson ncuraja nvarea indiferent de modalitile prin care aceasta are loc n timpul procesului terapeutic. Instructajul poate suna astfel: "n stare de trans vei lsa incontientul tu s exploreze vasta magazie de date pe care le-ai acumulat n timpul vieii. Ai multe cunotine pe care le-ai acumulat fr s tii. Multe din aceste cunotine care au fost importante pentru mentalul ru contient au alunecat acum la nivel incontient...". n loc de termenii "s lucrm asupra materialului", "s rezolvm situaia" sau "s actualizm materialul", Erickson prefer termenul de "nvare", pe care o nelege ca pe o sarcin de ordin general de adaptare la cerinele vieii. (6) Utilizarea transei n vederea schimbrii Utilizarea transei n scopuri clinice presupune luarea n considerare a personalitii privite ca un tot unitar i nu doar simpla reducere de simptome prin sugestii directe, pentru c sugestiile directe vor aduce clientului doar o uurare momentan, vor accentua relaia transferenial i vor accentua reprimarea conflictului generator de simptome. Erickson utiliza n scopuri clinice urmtoarele strategii: a) Utilizarea sugestiilor indirecte pentru a declana schimbarea; b) Utilizarea unor metafore i anecdote cu rol terapeutic pentru a stimula resursele clientului i pentru a ilustra schimbarea; c) Furnizarea unor explicaii, a repetrii n plan imaginar i a unor prescripii terapeutice pentru activarea resurselor clientului. Mai ales n ultimii si ani de activitate, Erickson le spunea din ce n ce mai rar pacienilor ce trebuie s fac (n mod direct). Erickson utiliza, atunci cnd considera necesar, i tehnici clasice ale hipnozei, cum ar fi: sugerarea amneziei; regresia de vrst; distorsionarea percepiei trupului; 210

. sugestii posttaP*

veghe

.poateconienW

elpoatesari

-Contient tau

cU

jpaieidiutrau modalitatea de a ie%


. -; fnrtul

-_^nuca.

norn Braul tu^JL'discrete = AP.fata t braul ajuu&~r pe msura ce u Uu'*^'donlO,^'1 na si cum ei dl v


ca

nstotmai
ca i cul11

^hrtirilot

braul se mai nu i nc un pic

cnd mai nceta aungndu-i^ 2U

E (Erickson): Ce nelegi prin inducie clasic? S: Atunci cnd cineva i spune c te va hipnotiza. Cred c asta e cea mai bun definiie (rde!), care se opune tipului de trans, n care putem cdea atunci cnd oamenii ne vorbesc. E: Nu ai vrea s-i potriveti mai bine scaunul? E bine aa. Stai sprijinit i aeaz braele pe coapse i privete nainte. Nu te mica. Nu vorbi. Ii voi povesti ceva care s-a petrecut n copilria ta, atunci cnd ai mers pentru prima dat la coal i a trebuit s nvei literele alfabetului. i se prea o sarcin teribil de grea! Toate literele acelea cu forme diferite. i aduci aminte cum l scriai pe e, apoi pe t sau pe i sau cum fceai bucla la b sau codia la p sau cte picioare avea litera m? Treptat i-ai format imaginea mental a fiecrei litere. Sunt multe imagini pentru c literele au forme i mrimi diferite. n cele din urm imaginile mentale ale literelor s-au fixat undeva n creierul tu i lor li s-au adugat imaginile unor persoane, cuvinte, cifre sau obiecte i chiar a unor idei. Fr s fii contient de aceasta, tu formai imagini mentale, n timp ce i vorbesc i s-a modificat ritmul respirator, i s-a modificat tensiunea i tonusul muscular. Muchii ti s-au relaxat. nchide ochii i caut s trieti starea de confort, relaxare. Cu ct te simi mai bine, mai confortabil, cu att vei intra ntr-o trans mai profund. Iar n starea de trans vei putea lsa mentalul tu incontient s supravegheze numrul mare de cunotine pe care le-ai acumulat n decursul vieii tale. Ai adunat multe cunotine chiar fr s-i dai seama. Multe cunotine care sunt foarte importante pentru contientul tu au alunecat n incontient sau au nceput s-i fie folositoare n mod automat. Ele sunt folosire doar la timpul potrivit, doar n situaia potrivit. S nvei s mergi a fost o sarcin foarte dificil, dar ai reuit s nvei acel lucru. Acum nu mai tii exact cum mergi pe strad, cum mit: picioarele, braele, cnd trebuie s mergi ncet. Nu mai tii cum miti capul atunci cnd traversezi, dar el se mic corect la stnga i la dreapta atunci cnd traversezi o intersecie. Faci o serie de micri corecte chiar dac pe strad nu sunt maini. i atunci cnd ai nvat s conduci maina i se prea o sarcin dificil s frnezi n intersecii atunci cnd circulai cu 30 la or. Dar pe msur ce ai devenit expert n conducerea auto, poi frna uor chiar dac te deplasezi cu 60, 70, 80 sau 90 la or. La timpul potrivit, la locul potrivit, cu presiunea potrivit, poi s frnezi fr s smuceti. i nici mcar nu tii cum faci atunci cnd apreciezi corect distana. Nu tii ce percepie a micrii sau ce vedere periferic i spune ce trebuie s faci. Dac eu stau pe bancheta din fa n timp ce tu conduci maina, voi tii dinainte cu cteva secunde ce viraje vei face, dac vei vira la 212

dreapta sau la stnga, dup limbajul corpului tu. Eu voi tii aceste lucruri chiar nainte ca tu s-i dai seama de ele. Mentalul tu incontient tie mult mai mult dect tii tu. Mentalul tu contient i d seama i este orientat n raport cu situaia de moment. n felul acesta, i dai seama de birou, de bibliotec, de locul telefonului i de alte lucruri care nu au nici o legtur cu venirea ta la cabinet. Dar mentalul tu incontient ignor toate aceste elemente nesemnificative i acord atenie doar vorbelor mele i propriilor sale reacii. Majoritatea gndurilor care se petrec n mentalul nostru incontient au loc fr tirea noastr. Viteza gndului este la fel cu viteza electricitii. Exist bilioane de celule nervoase care sunt permanent n aciune i tu ai timp s devii contient doar de o mic parte dintre procese care se desfoar n creierul tu. Un simplu stimul poate extrage din incontientul tu o multitudine de gnduri care aparent nu sunt legate ntre ele... Aa cum am mai subliniat, Erickson face distincia ntre inducerea hipnotic n stil clasic, care este ritualist i repetitiv, aceeai tehnic fiind aplicat oricrui pacient i inducia natural, n cadrul creia sunt utilizate trsturile personalitii pacientului i comportamentul acestuia pentru a facilita intrarea n trans. n abordarea bazat pe utilizare, atenia pacientului se fixeaz asupra unor aspecte ale comportamentului sau personalitii sale n vederea obinerii unei focalizri interioare. Terapeutul accept comportamentul i sistemul de referin propriu pacientului (lumea lui subiectiv). Exemplu: o pacient s-a oferit ca voluntar pentru o demonstraie de hipnoz. Erickson i-a cerut s se aeze ct mai comod pe scaun. Pacienta a cerut voie s-i aprind o igar i a nceput s fumeze ntr-un stil meditativ, urmrind fumul de igar. Terapeutul a nceput inducia de la aceast situaie, dnd sugestii n legtur cu inspiraia i expiraia, apoi n legtur cu senzaia de uurin cu care pacienta ducea igara la gur i apoi cobora lent braul napoi. Pacienta a intrat ntr-o trans uoar nainte de a termina igara. Apoi s-au administrat sugestii de relaxare, somn i c n timp ce va dormi, ea va continua s se bucure de senzaia plcut pe care i-o ofer fumatul. Sugestiile administrate s-au referit la: plcere, senzaie de uurin, satisfacie interioar, senzaia de a fi pe deplin absorbit n aciunea de a fuma, senzaia de confort, fr nevoia de a se preocupa de stimulii externi etc. Iat deci c terapeutul a utilizat pentru inducia hipnotic comportamentul de a fuma. n cadrul altui exemplu, un brbat de 30 de ani a intrat n cabinet i a nceput s se plimbe ncoace i ncolo afirmnd c el nu poate vorbi despre problemele sale atunci cnd st jos sau e culcat.

213

Pacientul a fost refuzat de mai muli terapeui care l-au acuzat de lips de cooperare. El a cerut s se aplice hipnoterapia, dac este posibil, dei anxietatea sa era att de mare nct el nu putea sta locului. Terapeutul i-a adresat urmtoarea ntrebare: "Eti dispus sffl cooperezi cu mine n timp ce continui s te plimbi prin cabinet?" Apoi, terapeutul i-a cerut pacientului s-i permit s participe i la mersul prin cabinet, dirijndu-i puin paii. Apoi terapeutul i-a sugerat s mearg nainte i napoi, la dreapta i la stnga, spre bibliotec sau spre u. Iniial, instruciunile au fost administrate ntr-un tempou care urmrea paii. Treptat tempoul a fost redus i ulterior s-a modificat i coninutul sugestiilor: "acum te deplasezi la dreapta fa de scaunul pe care vei sta, apoi la stnga fa de scaunul pe care vei sta, mergi direct spre scaunul pe care vei sta etc.... mergi spre scaunul n care te vei aeza confortabil". Pacientul a nceput s mearg tot mai ncet, pn cnd s-a aezat pe scaun i a intrat n trans. Valoarea tehnicii utilizrii const n demonstrarea pentru pacient a faptului c acesta este acceptat integral i c terapeutul l poate controla indiferent de comportamentul su. Hipnoza are o serie de aplicaii n clinic pentru psihoterapie, ct i n alte domenii de activitate unde se urmrete optimizarea performanelor umane: pentru sportivi, cosmonaui, pentru creterea eficienei nvrii, pentru reducerea tracului de scen i actualizarea disponibilitilor creative ale unor artiti. In clinic hipnoza se utilizeaz pentru reducerea durerii (n chirurgie, j stomatologie, obstetric n bolile cronice), n tratamentul unor boli psihosomatice (tahicardie, hipertensiune arterial, colite, astm bronic, obezitate, tulburri sexuale etc), al unor afeciuni dermatologice (prurit, | psoriazis, reacii alergice, tratamentul negilor etc), ct i n recuperarea unor accidente vasculare sau traumatisme. Sfera cea mai larg de aplicabilitate a hipnozei se situeaz n domeniul tratamentului unor afeciuni nevrotice dintre care menionm: tulburrile de tip fobie, atacuri de panic, anxietate, acuze somatoforme, tulburri de somn, tulburri ale ateniei i memoriei etc. Cercetri recente au evideniat faptul c prin hipnoz se poate influena favorabil chiar evoluia unor boli deosebit de grave cum ar fi cancerul sau SIDA.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


Gheorghiu, V., & Ciofu, I. (1982). Sugestie i sugestibilitate, Ed. Academiei, Bucureti. Gheorghiu, V. (1977). Hipnoza, Ed. tiinific, Bucureti. Hartland, J. (1979). Medical and Dental Hypnosis and its Clinical Applications, Bailliere Tindall, London. Holdevici, I. (1995). Autosugestie i relaxare, Ed. Ceres, Bucureti. Holdevici, I. (1995). Sugestiologie i terapie sugestiv, Ed. Victor, Bucureti. Holdevici, I., & Vasilescu, I. P. (1991). Hipnoza i forele nelimitate ale psihismului uman, Ed. Aldomars, Bucureti. Holdevici, I., & Vasilescu, I. P. (1994). Psihoterapia - Tratament fr medicamente, Ed. Ceres, Bucureti. Weitzenhoffer, A. M. (1957). General Techniques of Hypnotism, Grune and Straton Inc., New York and London.

214

215

"Mine la ora 6 vei anuna n faa clasei programul excursiei." Modificrile la nivel fiziologic La nivel fiziologic hipnoza este o excelent tehnic de relaxare, mult niai eficient dect tehnicile clasice, deoarece: * timpul necesar obinerii strii de relaxare este redus; * hipnoza poate fi transformat n autohipnoz, pacientul dobndind astfel autonomie; * relaxarea este extrem de profund. Dezavantaje: * nu implic de la nceput n mod activ pacientul; * nu se aplic (sau necesit mult timp pentru aplicare) pacienilor non-hipnotizabili sau greu hipnotizabili. Oricum, hipnoza ca tehnic de relaxare este indicat dac dorim s obinem rezultate n timp scurt. Pentru a avea rezultate durabile i pentru a stimula o activitate de prevenie: (1) hipnoza trebuie transformat n autohipnoz sau (2) pacientul trebuie nvat o tehnic de relaxare prin care s devin autonom fa de terapeut. HIPNOTERAPIACOGNITIV-COMPORTAMENTAL^ Psihoterapia cognitiv-comportamental presupune tehnici de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. Eficiena acestor tehnici poate crete dac sunt asociate cu tehnica hipnotic (David, 1998). Interveniile la nivel cognitiv Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv blocheaz influena informaiilor false asupra comportamentului (ex. oferirea informaiilor alternative, restructurarea global etc. vezi cap.2). i favorizeaz astfel procesul de asimilare a cogniiilor adaptative. Alte tehnici favorizeaz procesul de asimilare a cogniiilor adaptative prin repetarea acestora (a cogniiilor) un timp ndelungat. Dei eficiente la nivel experimental, unele sunt mai greu de implementat n practic. Aceasta deoarece ele creeaz un sentiment de penibilitate i de neverosimil. Exemple. (1) Tehnica repetiiei: Repet de 10-20-30-40 de ori: "Sunt cel puin la fel de valoros ca ceilali" sau (2) Tehnica restructurrii globalevezi cap.2 "Uite, hai s presupunem c eti o persoan nou, uitm toate trsturile pe care le-ai avut nainte i i formezi o nou personalitate caracterizat prin -se enumera aspectele pozitive-...". Totui, aplicate sub hipnoz, n contextul special creat de aceasta, aceste tehnici par mai verosimile i acceptabile, nefiind cu mult mai ciudate ca alte lucruri care se ntmpl sub hipnoz. 219

Interveniile la nivel comportamental nainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau simulat n imaginar sub hipnoz. Se pot identifica astfel consecinele pozitive ale realizrii lui, crete sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticip eventualele piedici i modul de depire a lor, se elimin anxietatea de performan. Interveniile la nivel fiziologic In acest caz hipnoza poate fi folosit n locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele i dezavantajele pe care aceasta le aduce (vezi mai sus). Mai mult, flooding-ul i desensibilizarea progresiv n imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece: relaxarea este mai adnc i mai rapid; imaginile sunt mai intense i mai clare. Trebuie ns s se aib n vedere i s se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca tehnic de relaxare le-ar putea aduce (vezi criticile menionate pe parcursul acestui capitol).

Capitolul 14 CONCLUZII SI DISCUII GENERALE


- Dan DAVID Chapter 14 is entitled "General Discussions". In this chapter, we present the relationship between hypnosis and fundamental research of cognitive psychology, arguing that hypnosis must be closer related to it. Key words: hypnosis, fundamental research. Cuvinte cheie: hipnoz, cercetare fundamental. Relund pe scurt cele prezentate pn acum n cadrul programului cognitivist de studiu al hipnozei i pornind de la aspectele practice ale hipnozei prezentate n capitolele anterioare putem afirma urmtoarele: (1). Hipnoza este o tehnic prin care se induc modificri int la nivelele subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic\ fiziologic; (2). Hipnoza i fenomenele hipnotice trebuie abordate din perspectiva procesrii informaiei; (3). Cercetrile viitoare trebuie s se angajeze n elaborarea microteoriilor despre fenomenele hipnotice int, abandonndu-se abordarea clasic, holist i globalist. Aceasta va permite eficientizarea hipnozei prin elaborarea unor noi proceduri care s genereze aplicaii de anvergur n practica psihologic. Tehnicile clasice (vezi ca ex. hipnoterapia eriksonian) dovedindu-i utilitatea clinic trebuie abordate, interpretate i reevaluate din perspectiv cognitiv, aceasta contribuind la eficientizarea lor i la stimulare progresului n domeniu. La nivel teoretic, programul de cercetare prezentat n aceast lucrare i propune s deschid noi piste de cercetare prin integrarea a dou domenii relativ distincte de cercetare: hipnoza i psihologia cognitiv. Acest lucru ar duce la revigorarea, demitizarea i eficientizarea studiului hipnozei printr-o infuzie de cunotine de vrf din psihologia cognitiv, prefigurndu-se astfel aplicaii practice de anvergur. Din perspectiva psihologiei cognitive acest 221

J
BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES
David, D. (1998). Hypnosis and operaional readiness theory, Studia no. 1-2. David, D. (1999). Mecanisme incontiente de reactualizare a informaiilor, Tez de doctorat, Universitatea "Babe-Bolyai", Cluj-Napoca. Holdevici, I. <1996). Elemente de psihoterapie. Editura AII, Bucureti.

220

demers ar fi un test i o nou dovad a maturitii i rigorii teoreticometodologice la care aceasta a ajuns. La nivel pragmatic, programul de cercetare vizeaz elaborarea att a unor tehnici hipnotice noi ct i aprofundarea celor clasice, eficiente n practica clinic i juridic, precum i construirea unui bogat instrumentar de diagnoz i modificabilitate a hipnotizabilitii, cu implicaii directe pentru practica psihologic.

PARTEA A TREIA (PART THREE)

222

Capitolul 15 EVALUARE DINAMIC I MODIFICABILITATE COGNITIV


- SZAMOSKOZI tefan In chapter 15 entitled "Dynamic assessment and cognitive modifiability" we syntheticallypresent thefundamental assumptions of the dynamic assessment paradigm, its historical development, and its impact on assessment of cognitive abilities (e.g. in case of intelligence assessment). Key words: dynamic assessment, cognitive modifiability, intelligence. Cuvinte cheie: evaluare dinamic, modificabilitate cognitiv, inteligen. Termenii de evaluare dinamic i de modificabilitate cognitiv se refer la dou domenii de aplicare distincte. Evaluarea dinamic apare ca o alternativ la instrumentele tradiionale de diagnostic al inteligenei iar educaia (modificabilitatea) cognitiv desemneaz un ansamblu de metode i de programe de intervenie cognitiv-comportamental care vizeaz n principal ameliorarea eficienei intelectuale. Cu toate c sunt dou domenii cu totul distincte ale psihologiei aplicate, ele au totui o origine teoretic comun care pornete de la postularea educabilitii inteligenei. n practic cele dou orientri sunt considerate complementare; educaia cognitiv este privit ca o prelungire pe terenul educativ a evalurii dinamice a potenialului intelectual i de dezvoltare. nc de la nceputul secolului cercetarea inteligenei ca aptitudine uman general s-a desfurat n trei direcii eseniale: 1. educarea intelectual a copiilor cu debilitate mintal; 2. analiza experimental a proceselor cognitive care intr n structura inteligenei; 3. msurarea i diagnosticul inteligenei. O vreme ndelungat aceste orientri s-au desfurat relativ independent. Evaluarea dinamic, respectiv educaia cognitiv reprezint o ncercare de integrare a acestor direcii. n ncercarea lor de a dezvolta aptitudinile intelectuale ale copiilor debili mintali, pionierii educaiei speciale au efectuat de fapt primele cercetri empirice asupra inteligenei i a educabilitii acesteia. Binet de exemplu, 225

nainte de expunerea sistematic a principiilor msurrii inteligenei, propune principii ale educrii-dezvoltrii acesteia. Metoda lui Binet, denumit "ortopedie mental" se refer mai mult la necesitatea formrii aptitudinii de "a nva cum s se nvee". Deci pionierii cercetrii inteligenei au susinut ideea - poate numai pe baza observaiei - c procesele care susin nvarea sunt implicit i factori ai inteligenei. Identificnd comportamentul inteligent - cu msurarea/aplicarea cunotinelor nsuite - ajung la postularea necesitii de ai nva pe elevi cum s nvee. De altfel acest principiu rmne n actualitate (Brown, 1990) prin modul n care se concepe transmiterea cunotinelor colare n cazul elevilor debili mintali educabili. Testele de inteligen, prin natura fixist a interpretrii rezultatelor obinute de subieci, descurajeaz tentativele de educaie intelectual. Educaia inteligenei n sensul dezvoltrii acesteia a fost nlocuit n mare parte de reeducarea specializat sau instrumental fondat n mare parte pe o concepie medical a reeducrii. Conform acestei orientri funciile psihice considerate deficitare sunt tratate difereniat, independent unele de altele prin exerciii speciale (mnezice, spaiale, psihomotrice etc). Intervenia de acest fel se adreseaz deci unui domeniu extrem de ngust al funcionrii mentale, iar rezultatele care se ateapt se refer la progresul global al eficienei intelectuale. Aceste decupaje din conduita intelectual general au determinat de altfel apariia unor sumedenii de reeducatori specializai (ortofoniti, psihomotricieni etc). Prin importana pe care o acord structurilor cognitive generale, modelul piagetian permite restaurarea ideii unei educaii explicit cognitive a persoanelor cu debilitate mintal. Prin inducerea capacitii de elaborare (construire) a sistemelor generale de reprezentri i scheme ale prelucrrii informaiei se poate provoca-facilita sau determina accesul la etapele/stadiile de dezvoltare a raionamentelor superioare, asigurndu-se astfel un progres intelectual relativ generalizat.

Chiar atunci cnd ia forma vrstei mentale, rezultatul global al testului de inteligen ofer un indiciu grosier al dezvoltrii cognitive a subiectului. Chiar dac analiza detaliat a itemilor din testele de inteligen poate oferi bazele unui diagnostic diferenial, acesta se dovedete ca fiind insuficient pentru elaborarea unui plan individualizat al interveniei educative (Gregoire, 1992). n general pe baza rezultatelor la testele de inteligen clasice nu se pot elabora reperele interveniei psihopedagogice cu caracter preventiv, compensator i reeducativ bazate pe reperarea explicit a capacitilor emergente i msura receptivitii subiectului la diferitele tipuri de ajutoare susceptibile a fi oferite. Mai mult, ele determin o anumit cecitate psihologic: a msura nu nseamn n mod necesar i explicit i a nelege. Deci nu se ofer informaii asupra proceselor care stau la baza performanei, asupra funcionalitii acestora. Testele psihometrice se refer mai mult la produsele inteligenei. Gregoire (1992) ncearc s deceleze procesele i funcionalitatea inteligenei prin analiza coninutului testelor (analiza de itemi). Sternberg ncearc s deceleze componentele cognitive i metacognitive care contribuie la rezolvarea itemilor cuprini n testele de inteligen. Astfel se ncearc o analiz, o evaluare funcional i calitativ a proceselor cognitive care pot efectiv servi ca puncte de plecare pentru intervenia psihopedagogic. Deci evaluarea dinamic se nscrie n demersul elucidrii coninuturilor cognitive ale testelor de inteligen. Studiile orientate spre cercetarea dezvoltrii i structurii inteligenei au neglijat i nu au luat n calcul aspectele difereniale, diagnostice i psihopedagogice ale inteligenei. Focalizate asupra punerii n eviden a proceselor generale care intr n structura inteligenei, aceste lucrri consider diferenele interindividuale ca date eminamente parazite.

REPROURI LA TESTELE DE INTELIGEN TRADIIONALE


Lambert (1978) susine c au o utilitate psihopedagogic limitat; sunt fondate pe bilanul achiziiilor anterioare ale subiectului; hipertrofiaz ceea ce nici nu a fost achiziionat n detrimentul a ceea ce ar fi putut fi achiziionat diminund astfel oportunitile i ajutoarele; duc la acceptarea pasiv a deficitului constatat (Feuerstein, 1970), deci priveaz astfel msurarea inteligenei de interesul educativ. 226

MODIFICRI ALE CONCEPTULUI DE INTELIGEN


Istoria abordrilor conceptului de inteligen relev existena a dou tendine opuse privind cercetarea acestuia: prima este relevarea componentelor i a structurii inteligenei, iar a doua relevarea dinamismului acestuia. Att una ct i cealalt au contribuit la construirea testelor de inteligen. Recent, studiile de analiz factorial a testelor precum i rezultatele psihologiei cognitive - mainria cognitiv - au impus tendina analitic n detrimentul concepiei globale n abordarea psihologiei facultilor mintale. 227

Deci, sub influena cercetrilor de psihologie cognitiv - prin aplicarea paradigmei prelucrrii informaiei - se poate postula ca definiie de lucru iniial c inteligena ar fi o sum de priceperi cognitive relativ generale, care se manifest sub o multitudine de forme ale prelucrrii informaiei. Aceste priceperi ("savoir faire") sunt considerate ca fiind direct rspunztoare de eficiena intelectual. O serie de autori consider ns c n eficiena intelectual mai intervin i ali factori: gestiunea i controlul ateniei; procesele care intervin n formarea reprezentrilor privind natura problemei i a sarcinii; modalitile de codare i prelucrarea informaiei; procesele de control; strategiile cognitive i metacognitive ale memorrii, nvrii i rezolvrii problemelor; a cunotinele generale (logico-matematice, spaio-temporale i cauzale).

rigiditatea situaiei de evaluare i modul de comunicare artificial mpiedic o parte considerabil din subieci s-i confirme potenialul intelectual; examinarea ia forma unui interogatoriu n cursul cruia subiectul nu este informat asupra pertinenei rspunsurilor sale; eventualele ncurajri permise de condiiile de standardizare au o autenticitate sczut pentru c acestea nu sunt n funcie de valoarea rspunsului ci urmresc doar determinarea unei atitudini pozitive fa de situaia test a subiectului; cu toate c condiiile testului sunt aceleai pentru toi, nu toi subiecii sunt pregtii s se adapteze Va acestea n sensul c unii se acomodeaz greu la condiia interaciunii limitate cu examinatorul i nu pot profita din aceasta (deci care ar fi rolul unui feed-back imediat asupra valorii unui rspuns dat). Se pare c unii subieci au o eficien crescut dac au ntriri pozitive i repetate, alii nu sunt influenai de acestea (vezi: rolul factorului de personalitate, afectivitate etc. n determinarea performanei la un testpsihometric).

EVALUAREA DINAMIC A INTELIGENEI


Conceptul de evaluare dinamic s-a dezvoltat n ultimii douzeci de ani, avndu-i originea n dezbaterile privind semnificaia i condiiile msurrii inteligenei, respectiv n anumite critici rezultate din aplicarea testelor de inteligen de natur psihometric. Critica cea mai veche (accentuat de Binet nsui) const n refuzul de a interpreta rezultatele la testele de inteligen ca fiind expresia unui potenial nnscut, stabil i imuabil (obs.: aici intr polemica nnscut/dobndit ereditate/mediu, adic teza ereditarist a IQ-ul individului -IQ-coeficient de inteligen-).

CRITICILE DE NATUR METODOLOGIC ALE TESTELOR CLASICE DE INTELIGEN


se leag de natura standardizat a testelor de inteligen: examenul se deruleaz conform unui protocol definit la care examinatorul trebuie s se adapteze; neutralitatea binevoitoare: examinatorul s influeneze pe ct posibil mai puin subiectul care s recurg numai la resursele proprii;
998

CONCEPTUL DE EVALUARE DINAMIC Tentativa evalurii dinamice este s debaraseze msurarea inteligenei de abordarea bazat pe constatarea statistic a achiziiilor cognitive anterioare. Evaluarea dinamic rezid n producerea/evidenierea unei diferene ntre eficacitatea observat n condiii de examinare standard respectiv eficiena intelectual obinut cu ajutorul examinatorului (vezi aici motivarea hrii cognitive: tipul i cantitatea ajutoarelor oferite, respectiv utilizate de ctre subieci aparinnd categoriilor diferite; ca ipoteze avansm ideile c subiecii vor utiliza n mod difereniat ajutoarele i c vor realiza un profit de asemenea difereniat). Diferena dintre cele dou performane obinute n condiii diferite reflect de fapt msura capacitii poteniale (deci se evideniaz rolul condiiilor de evaluare a contextului). Evaluarea dinamic ncearc deci reducerea distanei ntre performan i competen oferind subiectului contexte n care i poate exprima/valorifica mai adecvat capacitile cognitive. Probele standard decontextualizeaz performana, de aici i caracteristica lor -evaluare in vitrolipsit de contextul specific n care o aptitudine sau un grupaj de aptitudini se activeaz). Pot fi identificate mai multe tipuri de ajutoare n evaluarea dinamic:

229

1. utilizarea unor sarcini a cror rezolvare nu depinde n mod necesar de achiziiile cognitive anterioare; 2. anihilarea acelor obstacole actuale care determin ineficienta funcionrii cognitive; 3. inducerea unui nivel optim al funcionrii mintale innd cont de natura sarcinii i capacitatea subiectului; 4. cantitatea i natura ajutoarelor poate varia de la cele standardizate pn la programe de nvare. Ajutoarele sunt evaluate n funcie de: cantitatea informaiilor furnizate; volumul interaciunilor ntre subiect i examinator. Dac dinamizarea testelor de inteligen presupune n mod necesar oferirea de informaii suplimentare, transmiterea acestora pe durata desfurrii evalurii presupune deci n mod necesar un volum al interaciunii subiect-examinator (nvare mediat, vezi cap.XVI). Aceasta nu se reduce deci la o simpl repetare sau amplificare a unor informaii ci vizeaz n esen mbogirea repertoriului de interaciuni ntre examinator i subiect care n paradigma standardizat sunt sever limitate sau interzise. Dei nu toi autorii instrumentelor de evaluare dinamic se refer ntotdeauna la noiunea de zon proxim a dezvoltrii, acest concept constituie un cadru teoretic privilegiat n care se pot ancora diversele practici de evaluare dinamic. Din aceast perspectiv expresia "evaluare interactiv" desemneaz demersurile interpersonale pe care le intreprinde examinatorul pentru lrgirea paletei de mijloace feed-back privind confirmarea-ntrirea comportamentelor rezolutive eficiente ale subiectului. Scopul instrumentelor de evaluare dinamic nu se limiteaz numai la reducerea distanei dintre competenele i performanele subiectului. Prin eforturile depuse de examinator pentru a optimiza funcionarea cognitiv a subiectului se ncearc evaluarea potenialului de nvare i de dezvoltare. Pentru realizarea acestui scop instrumentele de evaluare conform unei paradigme a experienei de nvare cuprinde trei faze: 1. o msurare iniial a capacitilor rezolutive fr un ajutor. De obicei n aceast faz sunt utilizai itemi ai unor teste de inteligen psihometrice; 2. o secven mai mult sau mai puin de durat i structuratelaborat, de oferire a unor ajutoare pentru rezolvarea itemilor greit rezolvai sau nerezolvai n faza anterioar (1); 3. un retest final care vizeaz evaluarea gradului de transferabilitate i de integrare n structurile operatorii cognitive a cunotinelor induse n faza de formare (2).

In funcie de acest design, examinatorul poate urmri realizarea a patru obiective: 1. obinerea msurii valide a competenelor cognitive a subiectului; 2. observarea i nelegerea dificultilor funcionale majore; 3. evaluarea potenialului de nvare i de dezvoltare; 4. delimitarea condiiilor psihopedagogice care sunt susceptibile de a fi induse pentru a actualiza potenialul relevat n cursul examenului; Acest ansamblu de obiective ale evalurii dinamice atest faptul c se urmrete reconcilierea msurrii i nelegerea funcionrii proceselor cognitive din structura inteligenei i n final orientarea diagnosticului psihologic ntr-un sens educativ. Aa cum concluzioneaz Campione i Brown (1990), evaluarea dinamic n psihodiagnostic este expresia concepiilor nonfixiste asupra inteligenei i permite observarea (culegerea unor informaii-date) funcionrii cognitive a subiectului n timpul procesului nemijlocit de rezolvare de probleme care apare sub forma unor sarcini de nvare. De asemenea, diagnosticul formativ ncearc s elibereze eficiena intelectual de piedicile sale de natur non-cognitiv: dinamizarea cuprinde un versant cognitiv reprezentat prin oferirea de informaii suplimentare i un versant motivaional-afectiv prin interaciune susinut i mult mai autentic. De fapt dinamizarea este dubl: ea nseamn deopotriv dinamizarea subiectului i a testului.

CUM SE DINAMIZEAZ MSURAREA INTELIGENEI?


Conceptul de evaluare dinamic reprezint o ruptur epistemologic n cadrul tehnicilor de msurare psihologic ns operaionalizrile conceptului sunt departe de a reprezenta la rndul lor o evoluie metodologic radical; de multe ori ele reprezint o prelungire a tehnicilor de msurare clasic a inteligenei. De altfel, autorii instrumentelor clasice au creat premisele unor schimbri de acest gen (metodologice) atunci cnd au ncercat prin diferite msuri - tot de natur psihometric - s atenueze distorsiunile legate de diferenele socio-culturale (sau vezi cazul evalurii subiecilor cu deficiene senzoriale). n acest sens, anumite detalii tehnice incluse n probele psihometrice clasice cum ar fi: itemi prealabili destinai exerciiului demonstrativ pentru revolvarea celor ulteriori, gradarea itemilor dup dificultatea lor, natura identic a unei serii de itemi, pot fi considerate precursori ai dinamizrii testelor. 231

230

Curente n evaluarea dinamic n funcie de gradul de operaionalizare a structurii interioare a testului, respectiv n funcie de volumul i natura interaciunii cu subiectul exist mai multe tipuri de probe formative. Probele psihometrice cu ajutoare integrate-standardizate - mai ales cele de la nceputul apariiei acestui curent - cuprind un grad minim de dinamizare. Aceste probe (ex. Longeot) standardizeaz i includ n structura probei i ajutoarele oferite care deci sunt aplicate la toi subiecii n mod nedifereniat. Ajutoarele oferite de aceste probe sunt: descrierea stimulilor, justificarea rspunsului, explicarea rspunsurilor (deopotriv bune sau greite). Aceste dinamizri minime determin schimbri minime n condiiile de aplicare originale ale probei. De menionat faptul c, coninutul probei rmne acelai. Asemenea aplicri se ntlnesc de cele mai multe ori n cazul dinamizrilor efectuate asupra probelor Raven, a probelor "culture free" elaborate de Cattel. n cazul acestui tip de dinamizare lipsete deci o faz explicit de nvare. Ea este prezent prin acele precizri, feed-back-uri din faza de test. n cadrul fazei post-test care se efectueaz fr ajutor se urmrete msura ctigului realizat de subiect (aceasta se traduce prin cantitatea i stabilitatea ctigului). Aceast variant are deopotriv avantaje i dezavantaje: nu se deprteaz n mod esenial de paradigma psihometric, dar prin faptul c ofer n mod obligatoriu aceleai ajutoare pentru toi subiecii nu permite obinerea acelor informaii care relev specificul funcionrii intelectuale la subiectul examinat permite deci, ntr-o msur limitat, elaborarea unor planuri individuale de dezvoltare corectiv. Testele de nvare Curent iniiat de A. Rey (1934) se refer la evaluarea educabilitii printr-un proces de nvare efectiv. In critica adus testelor de inteligen psihometrice, Rey evideniaz ambiguitatea semnificaiei i prin aceasta a interpretrii rspunsurilor greite: nu se poate stabili cu certitudine dac rspunsurile greite ale subiectului sunt determinate de deficiene ale funcionrii unor procese cognitive sau de lipsa oportunitilor subiectului determinat de condiiile socio-culturale de a achiziiona acele cunotine care sunt presupuse de rezolvarea corect a itemului. Astfel, Rey propune observarea funcionrii cognitive a subiectului pe parcursul unui proces de nvare efectiv care permite deschiderea unei ferestre asupra capacitilor reale de adaptare a subiectului. Rey ncearc deci dezvoltarea unei metode care s asigure o msurare mai valid a inteligenei d. p.d.v. ecologic. Dei nu ofer o definiie explicit a inteligenei Rey pornete de la o concepie empiric asupra inteligenei: capacitatea de adaptare a subiectului prin achiziionarea de noi cunotine i msura aplicrii acestora n rezolvarea de probleme. n metodele de evaluare preconizate de Rey nu se ofer ajutoare 232

externe dar se pornete de la aducerea la acelai nivel a subiecilor supui examinrii n sensul c n prealabil li se asigur toate cunotinele necesare rezolvrii corecte a itemilor cuprini n proba de nvare Rey atribuie termenului de educabilitate capacitatea de adaptare a subiectului la o situaie nou care se poate evalua - conform lui Rey - n funcie de rapiditatea i ritmul-nvrii. De altfel nu este singurul care evalueaz inteligena prin capacitatea de nvare. Carrol (1975) definete inteligena ca fiind timpul necesar pentru nvarea unei sarcini, sau interiorizarea unor metode rezolutive n condiii instructive optime. Msurarea potenialului de nvare Al treilea curent pare s corespund mai bine conceptului de diagnostic formativ att din punct de vedere al fundamentrii teoretice care-i st la baz, precum i prin gradul de adecvare al operaionalizrii acesteia tradus prin instrumentele de evaluare,. Metoda evalurii potenialului de nvare elaborat i perfecionat de o serie de cercettori recunoscui n acest domeniu rmne n esen n cadrul situaiei test n concepia clasic a acestuia, deoarece faza de nvare este relativ limitat i ajutoarele oferite sunt integrate n test i se preteaz la cuantificare numeric (numrul i tipul ajutoarelor acordate; nivelul performanei realizate n faza de antrenament; profitul cognitiv realizat reflectat prin msura diferenei rezultatelor pretest-posttest). n interiorul acestei paradigme generale se pot observa o serie de variante care trec n prim plan ca eseniale pentru evaluarea potenialului de nvare: natura ajutoarelor utilizate mai eficient de subieci (obiectuale sau verbale, inducia sau demonstraia etc); localizarea momentului acordrii ajutorului sau realizarea interveniei (acestea pot fi independente de itemii testului i se acord doar n cazul n care este necesar sau sunt incluse n fiecare item al testului); natura indicatorilor care servesc la calculul potenialului de nvare. Prin toate calitile amintite, aceast orientare realizeaz cel mai acceptabil compromis ntre exigenele msurrii n accepiunea ei psihometric i cerinele principale ale individualizrii. Majoritatea instrumentelor de evaluare dinamic ofer o ierarhizare a nivelelor de ajutoare acordate care sunt n relaie cu nivelele de reuit a subiecilor. Derularea fazei de ajutor sau de nvare aduce informaii individualizate asupra eficienei funcionrii cognitive susceptibile pentru elaborarea interveniei psihopedagogice. Indiferent de denumire, toate formele de evaluare dinamic ofer o msur alternativ a eficienei intelectuale. n termenii evalurii dinamice, subiecii sunt creditai cu un potenial de nvare mai mult sau mai puin elevat. Budoff a operat o distincie ntre subiecii care evolueaz, respectiv cei 233

care nu realizeaz progrese n urma ajutoarelor oferite. Brown i Campione fac distincie ntre subiecii "slow learners-nva ncet" i "narrow transferers-transfer greu". Carlson i Wiedl (1992) consider c evaluarea dinamic permite decelarea subiecilor care iniial au performane sczute, iar dup intervenia formativ realizeaz un profit cognitiv egal sau superior cu ceilali. Deci ei au rezultate slabe la probele de inteligen i bune la cele de nvare. Acest fenomen aduce n discuie cel puin dou dintre temele majore ale psihologiei inteligenei: relaia care exist ntre metodele clasice de msurare a inteligenei, respectiv nivelul de adecvare a concepiilor teoretice contemporane asupra inteligenei. Diagnosticul funcionrii cognitive Reprezentat de Feuerstein (1979) prin LPAD (Learning Potenial Assessement Device), diagnosticul funcionrii cognitive pune accentul mai mult pe decelarea dificultilor cognitive ale subiectului dect pe msurarea propriu zis a inteligenei. LPAD este instrumentul cel mai adecvat din punctul de vedere al operaionalizrii conceptului de evaluare dinamic. LPAD - conform autorilor (Feuerstein, 1970), nu este destinat msurrii potenialului de nvare, dar poate oferi un bilan psihopedagogie calitativ asupra acestuia. Construit conform paradigmei pretest ca faz de formarenvare - i posttest, alturi de oferirea unui coeficient cantitativ privind msura modificabilitii proceselor cognitive, el relev principalele dificulti funcionale precum i elaborarea unor intervenii educative care permit actualizarea/activizarea potenialelor cognitive. Deci diagnosticul psihologic realizat pe baza LPAD prefigureaz schema interveniei ulterioare. Examinarea inteligenei prin probe operatorii elaborate conform teoriei lui J. Piaget corespunde n fapt exigenelor evalurii dinamice a inteligenei (deci cuprinde principalele elemente sau elementele definitorii): individualizarea desfurrii examenului; interaciunea subiect-examinator este flexibil; recurgerea sistematic n timpul examinrii la ajutoare externe (eventual s ncercm o analiz comparativ cu metoda clinic a lui Piaget). Lucrrile lui Das constituie o tentativ prometeic de diagnostic a funcionrii cognitive (Das, 1984; Naglieri i Das, 1990). Aceti autori i propun s elaboreze o baterie pornind de la un model explicit al funcionrii cognitive care ia n considerare patru elemente ale arhitecturii cognitive (atenia, planificarea, procesrile simultane i secveniale de informaie). Cu toate c probele elaborate pentru evaluarea celor patru tipuri ale funcionrii mintale nu sunt organizate conform paradigmei formative, diagnosticul final const n indicarea principalelor jaloane ale interveniei psihopedagogice, asemeni probelor formative propriu zise.

Dou obiective: a msura sau a interveni? Evoluiile recente ale cercetrilor de psihologie cognitiva din perspectiva procesrii informaiei fac credibil posibilitatea elaborm unor instrumente de evaluare a funcionrii cognitive care oferafc oportunitatea descifrrii determinantelor moleculare ale mainriei cognitive. Perspectiva procesrii informaiei propune adoptarea unui demers analitic, n examinarea funciilor cognitive, spre deosebire de perspectiva psihorr^tric a crei abordare este eminamente globalist. . Care sunt diferenele i avantajele abordri^ d.p.d.v. al psihologiei cognitive? .. . psihologia cognitiv asigur clasificarea indivizilor in funcie de diferentele eficienei intelectuale globale; .. ''."_ ' . propune metode bazate pe analiza funcionarii intelectuale viznd descrierea caracteristicilor individuale; . ofer posibilitatea elaborrii unor planuri de nterwenie precise. n acest context trebuie ns amintit obiecia lui Pacour: oare aceste probe cognitive pot sau nu oferi un indiciu n plus asupra capacittu genera e de adaptare a individului la normele sociale n comp,ara,e cu cele psihometrice clasice? Pentru acest fapt Inhelder, **> g impunerea probelor piagetiene pentru diagnosticul debiliti, mintale. Deci, utiLrea probelor psihologice bazate pe o analiz p~* ntampM o serie de dificulti care ntrzie apariia lor pe piaa de teste- psihologice i intrarea n practica psihodiagnostic curent. Aceasta deoarece sunt inca
neCeSarC:

i elaborarea unor norme care s vizeze diferent^ funcionale. Studiul funcionalitii proceselor cognitive presupune evalu%rea diferenelor interindividuale, permind astfel discriminrile ntre ^bieci care au performane globale identice; 2. ierarhizarea funcionalitii proceselor cogniuv 3 IO este opac d. p.d.v. al funcionalitii. n concluzie putem susine c probele psihometrice i cele dinamice sunt deopotriv importante i'utile pentru a fundamenta diagnosticul in funcie de normele sociale. Semnificaia ctigurilor i alegerea sarcinlr Prohlematica evalurii dinamice este n mod aeces* confruntata cu ntrebrile privind natura i efectul unui ajutor cognitiv (Vezi naUjra-rojul ajutoarelor acordate modul n care acestea se adreseaz eficienei intelectuale, deci analiza ajutoarelor). . rriVocate Problema const n a demonstra c acele catlgurl provocate reprezint o valoare diagnostic dac acestea corespund. cu un progres cognitiv indiscutabil. 235

234

Este sigur c instrumentele de evaluare dinamic prezint un interes real n msura n care sunt ndeplinite cel puin patru condiii: 1. apare n mod invariabil i necesar o ameliorare a performanelor intelectuale la subiecii care prezint o eficien intelectual iniial slab; 2. permite atenuarea distanei ntre subiecii iniial cu eficien mai redus i cei cu performane satisfctoare; 3. performanele intelectuale obinute n urma ajutoarelor constituie un indicator predictiv sau diferenial valid privind performanele obinute n comparaie cu performanele obinute fr ajutor; 4. ameliorarea obinut este stabil n timp. Interpretarea progreselor induse prin instrumentele de evaluare dinamic sunt n mare msur uurate prin satisfacerea urmtoarelor condiii: un model teoretic al sarcinii care s permit aprecierea impactului diferitelor ajutoare n funcie de gradul iniial de complexitate; existena unor modele de rezolvare a sarcinii de la diferii subieci cu diferite expertize; prezentarea unor ipoteze privind cauzele eecului iniial la subiecii mai puin eficieni; analiza integrrii funcionale a progreselor induse (transfer imediat, pe termen lung, stabilitatea); compararea progreselor provocate n populaia int i n alt tip de populaie care difer prin gradul eficienei intelectuale de populaia int; decelarea naturii i formei dificultilor intelectuale ntmpinate de populaia int n comparaie cu celelalte categorii. n concluzie, pornind de la aspectele punctuale i sintetice prezentate mai sus privind evaluarea dinamic, este clar c o schimbare de paradigm care s aprofundeze aspectele legate de funcionarea cognitiv i nu doar cele legate de produsele cognitive nu poate fi dect benefic i de dorit, aceasta urmnd s fundamenteze intervenia psihologic pentru optimizarea i dezvoltarea abilitilor cognitive.

rr^^ Nagiien, Psychological Corporation.

(1970). A dynamic approach to the causatwn preventionand alLatZ of retarded performance, In Hayvvood H. C. (Ei). SociTural aspects of mental retardation, N.Y. Appleton. i W2) Evler Ies troubles cognitifs au moyen des eprevues GrCgP 'JageTnls? Zalyse de auelaues problems methodologtaues,
c prstein R FeU

The

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES Brown, A. L. (1990). Domain specific principles ajfect learning and transfer in children, Cognitive Science, 14, 107/133. Campione, J. C, & Brown, A. L. (1990). Guided learning and transfer: implications for approaches to assessment, Hillsdale, NJ; Erlbaum. Chi, M. & colab. (1981). Categorization and reprezentation of physics problems by experts and novices, Cognitive Science, 15, 121/152. 236 237

Capitolul 16 NVAREA MEDIAT


-'Anca DOMUA Chapter 16 entitled "Mediated learning experience" (MLE), presents mediated learning, its mechanisms and its parameters from Feuerstein's point of view. Intentionality and reciprocity, transcendence and mediation ofmeaning are necessary conditions for an interaction to be qualified as MLE; these components of MLE are considered responsible for what human beings have in common: structural modiftability. Key-words: mediated learning experience, structural modifiability, cognitive development. Cuvinte cheie: nvare mediat, modifcabilitate cognitiv, dezvoltare cognitiv.

Dezvoltarea cognitiv este n mare msur rezultant a interaciunii copilului cu mediul fizic sau social. Copilul poate interaciona cu mediul direct, prin expunere nemijlocit la stimulii/evenimentele din mediu, beneficiind astfel de o nvare direct care are la baz principiile behavioriste (S-R). De asemenea, stimulii pot fi mediai copilului de o alt persoan, care se interpune ntre copil i mediu; este vorba n acest caz de o nvare mediat (engl. "mediated learning experience"). Teoria nvrii mediate incorporeaz factorul uman n interaciunea copilului cu mediul (S-H-R). nvarea mediat, distinct de nvarea prin expunere nemijlocit la stimuli, este procesul prin care mediul fizic i social este mediat copilului de ctre un adult sau de ctre o persoan competent care nelege nevoile, interesele i aptitudinile copilului, rolul mediatorului fiind acela de a selecta stimulii reprezentativi, de a-i prezenta copilului ntr-o form pe care acesta s-i poat asimila, iar ulterior s-i poat aplica i n alte situaii. Mediatorul are deci sarcina de a planifica, de a selecta sau structura modul n care copilul interacioneaz cu mediul fizic sau social. Procesul de nvare mediat ncepe de timpuriu, primele interaciuni copil-adult- realizndu-se nonverbal, nvarea mediat nefiind deci un proces dependent de o anumit modalitate sau de un anumit coninut 238

lingvistic. Prin nvare mediat copilul beneficiaz de o serie de experiene pe care nu le-a perceput direct, dar care i sunt accesibile prin mediere de ctre adult i pe baza crora, ulterior, el poate construi noi experiene. Odat mediate o serie de cunotine, ele vor trece dincolo de scopul imediat, copilul putnd beneficia ulterior de ele, integrndu-le i aplicndu-le la sisteme noi. Calitatea interaciunilor mediate este descris prin urmtorii parametri (Feuerstein, 1991): 1) Intenionalitate i reciprocitate; 2) Transcenden; 3) Medierea sensului; 4) Medierea sentimentului de competen; 5) Medierea reglrii i controlului comportamentului; 6) Medierea verbalizrii; 7) Medierea diferenierii individuale; 8) Medierea cutrii, formulrii i atingerii scopului; 9) Medierea schimbrii: cutarea de nou i complex; 10) Medierea percepiei fiinei umane ca entitate supus schimbrii; 11) Medierea cutrii de alternative optimiste; 12) Medierea sentimentului de apartenen. Dintre cei 12 parametri prezentai, primii trei (intenionalitatea i reciprocitatea, transcendena i medierea sensului) sunt necesari i suficieni pentru ca o interaciune s poat fi clasificat ca proces de nvare mediat. Aceti trei parametri sunt considerai ca fiind factorii responsabili pentru modificabilitatea cognitiv. Ei sunt parametri universali, fiind ntlnii n orice spaiu cultural, independeni de un anumit status social. Ceilali nou parametri enunai sunt dependeni de anumite sarcini i sunt puternic relaionai cu anumite culturi, reflectnd diversitatea fiinei umane n termeni de stil cognitiv, motivaie, cunotine.

INTENIONALITATE I RECIPROCITATE.
Intenionalitatea i reciprocitatea sunt caracteristicile definitorii ale nvrii mediate. n nvarea mediat, coninutul este modelat de intenia de a media stimuli, activiti, relaii, acest lucru incluznd i mprtirea inteniei de a media coninutul respectiv persoanei mediate. Astfel, cel care face medierea va declara: "te rog s urmreti secvenialitatea acestei proceduri, dac nu reueti am s o repet", "Te rog s urmreti ceea ce spun, dac nu m-ai auzit am s vorbesc mai clar", exprimnd astfel intenia de a fi urmrit, i n schimb 239

ateptndu-se la a primi un feed-back (verbal, nonverbal, comportamental) din partea persoanei mediate. Reciprocitatea este modalitatea de a transforma 0 intenie implicit ntr-un act contient, explicit. Exprimarea inteniei de a media un anumit coninut are influen att asupra stimulului de mediat ct i asupra mediatorului i persoanei mediate. Caracteristicile unui anumit eveniment sunt modificate de intenia mediatorului ca persoana mediat s perceap contient evenimentul respectiv. Stimulul este modificat de mediator astfel nct persoana mediat s1 poat prelucra mai elaborat; un stimul int poate fi modificat la nivel perceptiv (n ceea ce privete amplitudinea, tonalitatea, frecvena de apariie) sau la nivelul relaionrii cu ali stimuli. Cea mai bun modalitate de a evalua calitatea unei medieri de tipul printe - copil sau profesor - elev este aceea de a surprinde transformrile produse de intenia de a media stimulul respectiv. Ct de diferit este modul n care profesorul transmite cunotine de modul n care acestea sunt mediate elevului ? Care este comportamentul unui printe care are intenia de a nva copilul mic s realizeze un comportament prin imitaie comparativ cu acela cnd aceast intenie nu este exprimat? Printele va realiza mai ncet unele gesturi pentru ca ele s poat fi percepute i nelese de copil, va amplifica unele micri, va explica secvenialitatea lor etc. Ceea ce este important de observat n acest caz este nu numai coninutul mediat ci i modalitatea de mediere aleas precum i explicarea alternativei propuse.

atunci cnd mediaz un comportament mediaz implicit o serie de scopuri care vizeaz i alte comportamente viitoare. Transcendena, definit ca orientarea mediatorului spre a lrgi interaciunea dincolo de scopul elementar imediat, creeaz persoanei mediate oportunitatea de a-i mbogi experiena cognitiv i afectiv prin relaionarea situaiei prezente cu evenimente/situaii trecute, respectiv cu proiectarea de noi relaii ntre acestea. Medierea transcendenei este prezent n orice interaciune de nvare mediat, orict de timpuriu s-ar realiza aceasta, ea nefiind doar apanajul situaiilor care presupun generalizri, conceptualizri sau abstractizri. Un printe care atunci cnd ofer copilului un mr sau o par ca desert la o mas i spune c acestea sunt totodat fructe, mediaz copilului cunotine care trec dincolo de scopul imediat (acela de a mnca), oferindu-i att cunotine ct i nelegere prin relaionarea lor. Transcendena transform att scopul imediat, lrgind sfera acestuia, dar pe de alt parte modific i modalitatea efectiv de realizare a lui. Astfel, cnd un profesor care decide s pedepseasc un elev din cauza tulburrilor sale de comportament, renun ulterior la a-1 mai pedepsi, modific pe de o parte att scopul urmrit (trece de la o msur restrictiv la una care s motiveze elevul) dar i propriul comportament. Medierea trascendenei schimb scopurile primare ale interaciunii, lrgindu-le, prin includerea unora mai ndeprtate i n unele cazuri mai importante dect cele imediate.

TRANSCENDENA
O alt component a nvrii mediate, alturi de intenionalitate i reciprocitate este transcendena. Feuerstein & colab. (1980) susin c "nu exist n existena noastr fizic/biologic procese care s necesite gndire abstract...asemenea procese apar ca rspuns la nevoile culturale... Astfel, nvarea mediat este responsabil de acele funcii care trec dincolo de nevoile biologice individuale" (p.26). n linii generale, transcendena implic trecerea dincolo de situaia imediat mediat, extrapolarea la situai generale. Dobndirea unor cunotine, priceperi sau deprinderi constituie scopul imediat al unei situaii de nvare ce se realizeaz la nivel printe - copil sau profesor - elev. Intenia de a-1 face pe copil s se simt competent transcende ns dincolo de scopul imediat de dobndire de cunotine, priceperi sau deprinderi. Intenia de realiza trecerea de scopul imediat nu se realizeaz ntotdeauna contient. O mam nu este ntotdeauna contient de faptul c
240

MEDIEREA SENSULUI
Medierea sensului constituie o a treia component necesar nvrii mediate. Dac primele dou componente - intenionalitea/ reciprocitatea i transcendena - reprezentau structura interaciunii, rspunznd la ntrebrile: cnd, unde, cum se realizeaz medierea, medierea sensului se refer n principal la dinamizarea interaciunii, ea rspunznd la ntrebrile de ce, pentru ce precum i la alte ntrebri care subliniaz cauzalitatea a ceea ce urmeaz s se ntmple. nvarea mediat transmite persoanei mediate sensul interaciunii, semnificaia acesteia, de ce, sau cu ce scop sunt mediate anumite cunotine, fiind exprimat astfel explicit scopul imediat al interaiunii. Referindu-se la medierea sensului, Jensen i Feuerstein (1985) susin c obiectele din mediul extern nu au nici un sens pentru copil atta timp ct sensul acestora nu le este mediat. Medierea sensului ncepe de timpuriu, mama realiznd acest lucru la nceput predominant prin medieri nonverbale (motricitate, modificri n intonaia vocii, n secvenialitatea micrilor pe care le realizeaz), ulterior acestora fiindu-le adugate medieri verbale. Carew 241

(1980) gsete o puternic relaie ntre nivelul dezvoltrii intelectuale a copilului la vrsta de trei ani i tipul de interaciune a acestuia cu prinii. Astfel, copii crora le sunt permanent denumite obiectele din mediu precum i relaiile existente ntre acestea dovedesc o dezvoltare intelectual superioar acelora care nu beneficiau de un mediu familial bogat n medieri de acest tip. Mediul copiilor dezavantajai este unul n care comportamentul copilului este controlat predominant prin imperative i mai puin prin ancore verbale care s identifice proprieti, s numeasc caracteristici sau modele de comportament. Metaforic spus, sensul deprivrii de medieri pare a fi deprivarea de sens (Hess iShipman, 1968). Prin medierea sensului, copilului i este strnit curiozitatea de cutare de noi sensuri, de noi posibiliti de relaionare a cunotinelor deja mediate; copilul va fi mereu deschis spre cutare de nou, se va angaja activ n activiti, neateptnd pasiv prelucrarea stimulilor oferii. MEDIEREA SENTIMENTULUI DE COMPETEN include orice comportament sau activitate a adultului care s exprime copilului faptul c ceea ce el realizeaz reprezint un succes. Aceste medieri pot fi fcute fie verbal, ncurajnd activitatea realizat de copil, fie nonverbal prin gesturi sau mimic. Exist copii care nu contientizeaz succesul sau progresul pe care 1au fcut pe parcurs ce desfoar o activitate, rolul adultului fiind acela de a scoate n eviden acest lucru, de a-i contientiza copilului faptul c este competent. Deoarece a te simi competent i a fi competent sunt dou lucruri diferite, medierea sentimentului de competen implic luarea n considerare a dou elemente: primul se refer la necesitatea oferirii copilului de instrumente pe care utilizndu-le s se simt competent, iar n al doilea rnd crearea de situaii n care copilul s i poat manifesta competenele, deci s fie competent. n primul rnd copilului trebuiesc a-i fi oferite instrumentele necesare, prerechizitele pentru dobndirea competenei. Acest lucru se refer la oferirea unor ancore universale pe care copilul s le poat utiliza permanent: strategii generale de rezolvare de probleme, nvarea modului n care trebuie abordat o problem, utilizarea de informaii din ct mai multe surse. Fiindu-i oferite aceste ancore, copilul trebuie s fie confruntat cu sarcini n care s se simt competent. Medierea sentimentului de competen include deci pe lng exprimarea explicit a succesului realizat de copil i crearea de situaii n care copilul s i poat exersa competenele, ntrindu-i astfel mai mult ncrederea n sine i facilitnd progresul spre noi achiziii. Simindu-se competent ntr-un domeniu sau ntr-o activitate, copilul va fi incitat spre a cuta noi domenii de competen. 242

REGLAREA I CONTROLUL COMPORTAMENTULUI constau n principal n dou activiti complementare: inhibiia i iniierea unui comportament. Acestea constituie probabil - cantitativ vorbind - una dintre cele mai importante dimensiuni ale interaciunilor printe-copil, profesorelev. Medierea reglrii comportamentului implic dou mari componente: alocarea de resurse cognitive pentru culegerea de date relevante din mediu n scopul rezolvrii de probleme i resurse metacognitive. Pentru a putea surprinde datele relevante necesare rezolvrii problemelor cu care se confrunt, copilul trebuie s-i focalizeze resursele atenionale selectiv, s utilizeze simultan mai multe surse de informaie, s ignore datele nerelevante n raport cu sarcina pe care o are de rezolvat. O dat aceste date culese, sarcina copilului va fi aceea de a evalua calitatea informaiilor de care dispune, de a le atribui sens iar ulterior de a lua decizii eficiente. Toate aceste operaii implic selectivitate i un anumit dinamism al comportamentului care trebuie permanent reglat n funcie de situaia concret pe care copilul o are de rezolvat. Reglarea i controlul comportamentului sunt mult mai bine acceptate de copil atunci cnd i sunt mediate acestuia sensul inhibiiei sau controlului unui comportamentului respectiv. Dac i se explic cum i de ce este mai eficient s abordeze o sarcin ntr-un anumit mod, copilul va nelege i va executa ulterior mai bine sarcini similare. Dac de exemplu, n rezolvarea unor probleme de matematic copilul nu reuete s gseasc soluia corect dei cunoate algoritmul corect de rezolvare al problemei, i se explic acestuia c eecul se datoreaz unor simple calcule aritmetice pe care nu le-a efectuat corect datorit impulsivitii, ulterior copilul va fi mai atent la modul n care va efectua calculele matematice. Dimpotriv, dac sesizm o anumit lentoare n efectuarea sarcinilor care cer un ritm susinut, copilul va fi antrenat n a-i automatiza anumite comportamente pentru a decide ulterior mai rapid. Se poate spune astfel c medierea reglrii comportamentului nu este universal, este dependent de o situaie specific pe care copilul trebuie s o rezolve. Exist culturi n care inhibiia, planificarea i organizarea comportamentului nu sunt necesare, oamenii fiind ncurajai s rspund ntro manier impulsiv i necontrolat la o serie de stimuli din mediu (Feuerstein, 1991). Medierea reglrii comportamentului, bazat pe sarcini cognitive i metacognitive, este extrem de necesar astzi cu att mai mult cu ct mediul se schimb extrem de rapid, sistemul cognitiv fiind supus a face fa unor schimbri din ce n ce mai rapide. Din punct de vedere al programelor de 243

intervenie pedagogic sau al celor de mbogire instrumental reglarea si controlul comportamentului au un rol central. Intenionalitatea i reciprocitatea, trecerea dincolo de scopul imediat al aciunii i medierea sensului constituie condiiile necesare i suficiente pentru ca o interaciune copil-adult s poat fi considerat nvare mediat Medierea sentimentului de competen i reglarea comportamentului, dei reprezint criterii ale nvrii mediate, nu sunt suficiente pentru nvarea mediat. Un mediu nesuportiv, afeciuni ale SNC care nu permit o nvare mediat eficient vor determina deficiene la diferite nivele de procesare a informaiei. Aceste deficiene ale funcionrii cognitive pot fi situate la nivel periferic (culegerea de date i comunicarea deciziilor), la nivel central (de elaborare a informaiilor), adesea putnd determina dezechilibre motivaionale sau afective. La nivel de input, aceste deficiene pot fi: percepie inadecvat a stimulilor; comportament neplanificat, impulsiv; lipsa ancorelor verbale prin care se realizeaz etichetarea stimulilor, afectnd astfel discriminrile ntre stimuli; slab capacitate de orientare spaial; ineficienta utilizare a ancorelor temporale; lipsa conservrii constantelor (mrime, form, cantitate, culoare); imprecizie n sesizarea informaiilor relevante; slab capacitate de a utiliza simultan mai multe surse de informaie. La nivel de elaborare, funciile cognitive deficitare determin o prelucrare ineficient a datelor de care dispune subiectul. Aceste deficiene pot fi: lipsa capacitii de formulare a problemei; inabilitate n selectarea ancorelor relevante care definesc problema; lipsa comportamentului comparativ sau limitarea acestuia la o sfer restrns de activiti; deficiene n gndirea inferenial; slab capacitate de testare a ipotezelor; lipsa comportamentului de planificare; slab capacitate de interiorizare; incapacitatea de a elabora categorii datorit lipsei repertoriului verbal necesar sau a lipsei de nelegere a ancorelor verbale. La nivel de output, factorii deficitari determin o slab capacitate de comunicare a soluiei, a rspunsurilor. Trebuie subliniat faptul aceste deficiene pot aprea independent de fazele anterioare; lipsa capacitii de a comunica soluia sau de a lua o decizie poate aprea chiar dac nu au existat 244

tulburri de procesare a informaiei n fazele de input sau elaborare. Deficienele la nivel de output se refer n principal la: egocentrism n comunicarea soluiilor; dificultate n proiectarea situaiilor posibile; blocaj; rspunsuri bazate pe ncercare-eroare; lipsa limbajului necesar comunicrii soluiei; deficiene n transportul vizual; impulsivitate. Printr-o interaciune de nvare mediat pot fi radiografiate aceste deficiene aprute la nivelul procesrii informaiei, urmtorul pas fiind acela al stabilirii programelor de recuperare. nvarea mediat are un rol major n evoluia cognitiv a copilului, a sistemului motivaional i de interese, punndu-i amprenta asupra dezvoltrii cognitive nc din primii ani de via. Klein (1988, 1992) operaionaliznd interaciunile de nvare mediat i realiznd observaii sistematice ale interaciunilor mam-copil nc primele luni de via ale copilului, gsete nvarea mediat ca predictor semnificativ al dezvoltrii cognitive ulterioare a copilului. Concluzionnd, se poate spune c nvarea mediat, alturi de nvarea prin expunere direct la stimuli reprezint dou modaliti prin care copilul interacioneaz cu mediul fizic i social, ambele constituindu-se n prerechizite necesare ale modificabilitii cognitive i ale adaptrii flexibile la mediu. Cum se realizeaz nvarea mediat, cine realizeaz nvare mediat, ce implic nvare mediat depinde de un anumit coninut care este mediat, nvarea mediat ns trebuie privit ca fiind o calitate a unei interaciuni i nu ca un coninut specific, o slab prezen a acesteia determinnd o serie de distorsiuni n funcionarea sistemului cognitiv.

245

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


Carew, L. (1980/ Experience and the development of intelligence in young children at home and in day care, Monographs of the Society for Research in Child Development, 38. Feuerstein, R., Rnd, Y., & Hoffman, R. (1980). Instrumental Enrichment: An Intervention Program. For Cognitive Modifiability. Baltimore: University Park Press. Hess, R. D., & Shipman, V. C. (1968). Maternal influences upon early learning: The cognitive environments of urban pre-school children. In R. D. Hess and R. M. (Eds.). Early education, current theory, research and action. Chicago: Aldine. Jensen, M. R., & Feuerstein, R. (1987). Dynamic assesement of retarded performers with the Learning Potenial Assessment Device: From philosophy to practice. In C. S. Lidz (Ed.). Dynamic assessement: An interactional approach to evaluating learning potenial. NY: Guilford Press. Klein, P. S. (1992). Assessing cognitive modifiability oflnfants and Toddlers: Observations Based on Mediated learning experience. n H. C. Haywood i E. Tzuriel (Eds.) Interactive Assessment, SpringerVerlag New Zork Berlin Heidelberg. Klein, P. S. (1988). Stability and change in interaction ofisraeli mothers and infants. Infant Behavior and Development, 11,55-70.

Capitolul 17 INTELIGEN I TRANSFER


- JANOS Reka In chapter 17, entitled"'Intelligence and transfer", we emphasise and detail the relationship between intelligence and transfer and its impact on dynamic assessment and formativ diagnosis. Key words: intelligence, transfer, dynamic assessment. Cuvinte cheie: inteligen, transfer, evaluare dinamic. Diagnosticul formativ (evaluarea dinamic) i transferul nvrii sunt dou concepte strns legate ntre ele. n cursul unei sesiuni de diagnoz formativ, examinatorul ofer subiectului cunotine declarative i procedurale necesare rezolvrii itemilor (faza de nvare), iar ntr-o faz ulterioar (faza test) se msoar capacitatea subiectului de aplicare, n situaii noi, a acestor cunotine. Fcnd o retrospectiv asupra studiilor ce au vizat transferul nvrii, regsim aceast paradigm formativ, ceea ce pledeaz pentru strnsa relaie ntre evaluarea dinamic i mecanismele transferului. Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor cognitive implicate n diagnosticul formativ relum mai nti fazele i procesrile cognitive care apar n cadrul transferului i care par a fi comune n ambele situaii. n majoritatea experimentelor asupra transferului, ntr-o faz primar, subiecii sunt confruntai cu o problem (poate fi orice problem de matematic, fizic etc. sau o prob practic sau motric), care va constitui problema-surs din experiment. Aceste probleme sunt, n general, astfel alese ca subiecii s nu aib cunotine anterioare asupra rezolvrii lor. Experimentatorul ofer acele cunotine care sunt necesare pentru rezolvare i se convinge asupra performanei de utilizare a acestor cunotine. Subiecii, ntr-o faz secundar, sunt confruntai cu o alt problem, problema-int, care este similar cu ceea iniial i se verific performanele subiecilor n rezolvarea ei. Similaritatea dintre cele dou probleme variaz de la similaritatea total la aceea care se manifest doar la structura relaional a celor dou probleme. Cu ct sunt mai similare dou probleme, att la nivelul proprietilor de suprafa ct i la nivelul structurii relaionale, cu att cresc performanele de rezolvare ale 247

246

problemei-int. Odat cu dispariia elementelor comune de suprafa rata transferului de cunotine scade linear. Studierea transferului de cunotine a cunoscut o larg popularitate de-a lungul anilor. nc la nceputurile secolului XX s-au realizat primii pai n studierea experimental a transferului: o aptitudine nsuit de un subiect va facilita executarea unor sarcini noi care se leag de aceeai aptitudine. Teoria a fost numit "Teoria elementelor identice" n care Thorndike enun: "ntre dou sarcini apare transfer dac i numai dac cele dou sarcini conin elemente identice, deci se bazeaz pe aceeai aptitudine". Aceast lege a fost formulat dup efectuarea unui ir de experimente dintre care cel mai cunoscut este cel n care subiecii, n prima faz, faza de nvare, au fost solicitai s caute i s sublinieze cuvinte care conin o anumit pereche de litere, de ex. r-t, ntr-un text. n urmtoarea faz, subiecilor repartizai n mai multe grupe, li s-a prezentat un alt text i erau rugai s caute i s sublinieze cuvintele care conin perechea de litere iniial, deci perechea r-t. Alt lot de subieci era solicitai s caute cuvinte care conin numai una din literele iniiale, iar perechea acesteia era schimbat, de ex. r-p sau (un alt lot) erau pui s sublinieze cuvinte cu perechi de litere total schimbate, de ex. j-h. S-a constatat c cea mai mic schimbare la nivelul stimulului, adic n perechea de litere, duce la scderea performanei. Un argument critic asupra acestor interpretri a rezultatelor (vezi legea enunat) se leag de neluarea n considerare a unor date empirice: i n cazul n care subiecii erau confruntai cu stimuli totalmente schimbai performana lor era mai ridicat dect performana grupului de control (care nu era supus primei faze). Concluzia general a acestor experimente ne conduce la ideea c exist transfer de cunotine la un nivel mult mai general dect credea Thorndike. Fiind nesigur de natura elementelor rspunztoare de acest transfer general, Thorndike se baza mai mult pe noiunea de identitate (Orata, 1928). Dei n teoria elementelor identice Thorndike considera mai ales realitatea fizic i nu a recunoscut niciodat necesitatea reprezentrilor mentale abstracte, totui merit s apreciem eforturile sale deoarece paradigma asupra transferului, impus de el s-a constituit n factor catalizator pentru studiile ulterioare n acest domeniu. n transfer, cea mai dificil problem o reprezint descifrarea similaritii dintre dou probleme, evenimente sau domenii. nc din anii '40 s-a plus problema impactului nivelului de procesare al informaiei asupra transferului de cunotine. Dei foloseau noiunea de nvare, aceasta este foarte similar cu ceea ce astzi numim codarea sau procesarea informaiei. Wertheimer, Koffka i Katona (1940) delimiteaz calitativ strategiile de nvare mecanice i cele logice, prima nsemnnd doar asimilarea cunotinelor, fr o nelegere aprofundat al acestora, iar a doua referindu-se la descoperirea structurii interne logice a materialului de nvat. 248

Wertheimer (1945) a studiat variabilitatea natural pe care o manifest subiecii n abordarea problemelor, artnd c exist o funcie linear ntre adncimea nvrii i performana de transfer. Katona (1940), continund paradigma clasic n studierea transferului, n faza de nvare strategii diferite de abordare a problemelor i a msurat empiric impactul acestora asupra performanei de transfer. A utilizat dou tipuri de strategii: strategii mecanice - aceste strategii fiind utile doar n rezolvarea unei probleme particulare. nvarea lor faciliteaz incontestabil rezolvarea problemelor cu coninuturi izomorfe; strategii generale - sunt strategii care se bazeaz pe structura relaional a unei game mari de probleme. Prin asimilarea acestora este posibil rezolvarea problemelor similare la nivelul relaiilor structurale. Strategiile mecanice nu implic nelegerea relaiilor structurale. Ele pot fi considerate ca proceduri programate n calculatoare care n anumite condiii se activeaz i conform programului rezolv problema. La nivelul nvrii umane orice schimbare la nivelul stimulului exclude activarea lor, deci sunt folositoare doar cnd o problem este repetat fr modificri. Meritul lui Katona este acela c a atras atenia, pentru prima dat, asupra diferenelor calitative n reprezentarea problemelor i a impactului acestora asupra transferului. Cercetri recente conduse de Brooks i Dansareau (1987) au demonstrat aceste presupuneri, concluzionnd c dac nvarea iniial nu implic nelegerea, atunci aceste cunotine vor facilita performana doar la repetarea problemelor. n cazul probelor formative, conform acestor considerente, subiecii trebuie s asimileze strategii rezolutive generale care s amorseze rezolvarea oricrei probleme relaionate structural, fr a ine seama de posibilele diferene de suprafa la nivelul stimulilor. tiind c aptitudinile cognitive formeaz un sistem ierarhic, cu aptitudini sub- i supra ordonate, o alt gam de cercetri a vizat sensul transferului, adic ncercarea de a gsi rspuns la ntrebarea dac transferul de cunotine poate s apar doar ntre aptitudini care se afl la acelai nivel, sau i ntre o aptitudine de ordin inferior i una aflat la un nivel superior. Gagne (1960) a studiat aceast problem pentru prima dat, meritul lui fiind c a renunat la experimentarea tipic n laborator, i a studiat problema n mediu natural, adic n coal. Materiile din coal, ca i unele probe formative, formeaz un sistem n care cunotinele dobndite ulterior se leag de cunotinele anterioare, implicnd aptitudini din ce n ce mai complexe. In acest sistem, deplasarea se face lateral, adic ntre cunotine care au la baz aceeai aptitudine, i din jos n sus, adic ntre cunotine aflate la nivele diferite de aptitudine (d.p.d.v. al generalitii). Acesta a introdus noiunea de transfer-lateral, ntre cunotine la acelai nivel de aptitudine i noiunea de transfer-vertical, de la o cunotin bazat pe o aptitudine subordonat la 249

cunotine bazate pe aptitudini supraordonate acesteia. Prin dou exemple ncercm s artm concret aceste mecanisme, din dou domenii, unul fiind legat de materiile din coal, cellalt de o prob formativ. Pentru efectuarea mpririi a dou numere urmtoarele aptitudini sunt strict necesare: cunoaterea noiunii de numr, a semnelor de matematic (+;-;x;:;=), a operaiilor de adugare, de scdere, de nmulire. Ierarhia conine deci mai multe nivele, n care "deplasarea" cunotinelor se face vertical (ex. de la conceptul de numr la operaiile asupra numerelor) sau lateral (ex. de la operaia de adunare la cea de nmulire). ntr-o prob formativ, de exemplu n Proba Organizrii Punctelor, rezolvarea corect necesit att cunoaterea noiunii de unghi, latur, egalitate, paralel, dreptunghi, triunghi i ptrat (cunotine declarative), ct i modul n care se deseneaz: desenarea unui triunghi, a unui ptrat prin luarea n considerare a unor constrngeri impuse de problem (cunotine procedurale). i acest caz ilustreaz principiul stabilit de Gagne i Paradise (1964): asimilarea unui set de aptitudini aflate la un nivel particular al ierarhiei este funcia nsuirii nivelelor subordonate acestuia). Adic fr cunoaterea noiunii de egalitate i a modului de desenare al unui ptrat nu pot fi rezolvai itemii acestei probe. n faza de nvare a probelor formative se realizeaz tocmai aceast egalizare a cunotinelor i se msoar capacitatea de aplicare a acestora n situaii noi (n faza de posttest). Un alt aspect interesant al acestor probe formative este faptul c itemii testului sunt aranjai n ordinea dificultii de rezolvare a acestora. Subiectul, rezolvnd mai nti itemii mai simpli, poate s asimileze spontan cunotinele necesare rezolvrii itemilor mai dificili, fr a avea nevoie de un ajutor exterior, fapt ce denot un nivel de inteligen mai ridicat. O alt taxonomie a transferului se realizeaz prin luarea n considerare a tipului de cunotine asimilate ntr-o faz primar i tipul de cunotine implicate n rezolvarea problemei-int. Cunotinele declarative sunt reprezentate de cunotine uor verbalizabile i uor accesibile contiinei. Verbalizarea cunotinelor procedurale este greoaie de multe ori imposibil (Singley i Anderson, 1989, p.190). n general cunotinele se asimileaz ntr-o form declarativ care ulterior conduce i guverneaz codarea informaiilor necesare cunotinelor procedurale. La baza transferului pot fi att cunotine declarative ct i cunotine procedurale, care la rndul lor pot fi utilizate att n asimilarea cunotinelor declarative ct i la executare unor proceduri, rezultnd astfel o taxonomie 2x2:

Cunotine-scop procedurale declarative procedurale Cunotine de baz declarative

Diagram (dup Singley i Anderson, 1989). Dup cum reiese i din diagram, att cunotinele declarative ct i cunotinele procedurale pot constitui baz de transfer, att n catul asimilrii cunotinelor declarative ct i n cazul celor procedurale, dnd natere la 4 tipuri de transfer. 1. Transfer declarativ-declarativ - cunotinele declarative asimilate ntr-un context pot facilita asimilarea unor noi inputuri declarative. De exemplu, cunoscnd noiunile legate de triunghi (latur, unghi etc.) se nva mai uor cunotinele legate de ptrat. Experimente conduse n domeniul schemelor i al modelelor mintale sugereaz c asimilarea noilor cunotine se realizeaz aproape automat cnd asimilarea structurilor de integrare s-a produs anterior (Kieras i Bowair, 1984). Existena structurilor integratoare legate, ngreuneaz asimilarea noilor cunotine, dnd natere la fenomenul bine cunoscut - interferena. 2. Transfer declaraiv-procedural - informaiile declarative deja stocate n memorie pot guverna i orienta asimilarea noilor cunotine procedurale. Anderson (1985) considera c toate cunotinele se asimileaz mai nti sub form declarativ, ulterior ele transformndu-se n cunotine procedurale prin o serie de mecanisme (ex. proceduralizarea, exerciiul, reducerea etc). 3. Transfer procedural-procedural - anumite principii procedurale pot fi transferate dintr-un context n altul (Gick i Holyoak, 1983). Cunotinele procedurale sunt considerate ca abstractizri ale regulilor generale care faciliteaz rezolvarea problemelor similare structural (Fong i Nisbett, 1991). Rezumnd, acest tip de transfer apare cnd o procedur deja abordat faciliteaz abordarea unor noi principii sau apare n rezolvarea de probleme, un principiu rezolutiv n problema-surs care ajut rezolvarea problemei-int prin transferarea principiului rezolutiv. 4. Transfer procedural-declarativ - desemneaz aptitudini cognitive care faciliteaz asimilarea noilor cunotine declarative. Dei se pare c acest tip de transfer este foarte complicat, el se poate referi la situaii 251

250

foarte simple, de exemplu citirea (cunotin procedural) i n cultura noastr joac un rol important n asimilarea majoritii cunotinelor declarative. Aceste patru tipuri de transfer apar i n cazul probelor formative. n faza de nvare trebuie delimitate clar ajutoarele externe date de ctre experimentator, mai ales n ceea ce privete tipul cunotinelor oferite, adic cunotine declarative sau cunotine procedurale. n majoritatea probelor formative, n faza de nvare subiecilor li se ofer mai nti cunotine declarative necesare rezolvrii itemilor i se verific dac numai pe baza acestora subiectul va fi capabil s rezolve itemul respectiv. Dac aceste cunotine nu duc la creterea performanei, atunci experimentatorul acord i cunotinele procedurale pentru rezolvare. De fiecare dat asigurarea procedurilor de rezolvare se face de la cele generale la cele particulare. Dup cum am mai artat anterior, o strategie general poate fi aplicat la rezolvarea mai multor itemi relaionai structural, n timp ce o strategie particular faciliteaz doar rezolvarea aceluiai item sau a itemilor similari att la nivel de suprafa ct i de structur. ntre inteligen i capacitatea de transfer exist o legtur strns; cu ct subiectul profit din mai puine cunotine i cu ct este mai capabil de transferarea acestora n situaii noi, cu att se apreciaz ca avnd un coeficient de inteligen mai ridicat. Capacitatea de transfer este o component important a inteligenei conform teoriei inteligenei a lui Sternberg (1983). Debilii mintali i persoanele cu inteligen de limit pot asimila noi cunotine aproape n acelai timp i cu aceeai performan ca persoanele cu inteligen normal, dar accesibilitatea acestor cunotine difer ntre aceste categorii. n cazul debililor mintali i a persoanelor cu inteligen de limit, problemele i situaiile se leag mai ales de existena anumitor elemente concrete, fr a avea loc o abstractizare logic a principiilor rezolutive sau a explicaiilor care se leag de un anumit domeniu. n literatura de specialitate a transferului exist un exemplu elocvent i anume problema expus de Duncker (1945). Conform acestuia, un pacient care are o tumor intern i nu poate fi operat din cauza anumitor factori, are nevoie de radioterapie. Dilema doctorului este aceea c pentru a distruge tumora, radiaiile utilizate trebuie s aib o anumit intensitate, utilizarea acestora ns ar conduce la distrugerea esuturilor sntoase, iar dac radiaiile nu ating aceast intensitate, atunci nici tumora nu poate fi distrus. Cum poate fi rezolvat problema ? Singura posibilitate este divizarea razelor n raze cu intensitate mai sczut care ns s se focalizeze pe teritoriul tumorei. Astfel, tumora va fi distrus i esuturile sntoase rmn neatinse. Despre aceast problem, diferii subieci ntocmesc reprezentri mentale diferite. Unele reprezentri se leag doar de elementele concrete (medic, pacient, tumor, radioterapie etc.) i de proprietile de suprafa ale acestora (intensitate mai mic, esut sntos etc), altele sunt mai complexe, conin abstractizrile generale procedurii rezolutive, adic 252

posibilitate de a trece printr-un obstacol, prin divizarea unei fore mai mari n uniti mai mici. Or, cnd un subiect reuete abstractizarea acestui principiu, va fi capabil de rezolvarea unei game largi de probleme care are la baz tocmai acest principiu. n cazul probelor formative se ntmpl aceleai lucru: dac subiectul este capabil s abstractizeze principiile rezolutive, adic procedurile generale, va fi capabil, dup recunoaterea similaritii, s aplice procedurile n situaii noi. Dac ns reprezentarea conine principiul de rezolvare legat strns de contextul n care s-a realizat nvarea, acesta va putea fi aplicat doar la repetarea itemului. Rolul experimentatorului este: s stabileasc o conexiune ntre cunotinele acordate de el i mediul natural al copilului (transfer declarativ-declarativ); s explice c itemii pot fi conectai pe baza procedurilor de rezolvare a acestora; deci asimilnd un singur procedeu, acesta poate facilita rezolvarea mai multor itemi (transfer procedural-procedural). n multe situaii pot aprea noi cunotine doar pe baza fructificrii exemplelor modelate n rezolvarea unei probleme ("worked-out examples") n situaii noi. Din anii '80 att psihologia cognitiv ct i psihologia educaional prezint un tot mai mare interes asupra acestui tip de nvare, mai ales n domenii bine structurate (Corral, 1994, Zhu i Simon, 1987). Cel mai reuit experiment pe aceast tem se leag de numele lui LeFevre i Dixon (1986), care au studiat strategiile de nvare preferate de ctre copii. Copiii, n acest experiment, au fost confruntai cu probleme complexe i li s-a oferit dou soluii de rezolvare ale acestora: a. O instruciune abstract textual (cunotine declarative); b. Un exemplu model detaliat (cuprinde secvenial toi paii de rezolvare) -cunotine procedurale. Cele dou informaii-surs permiteau delimitarea strict a strategiilor preferate de copii dup colectarea rezultatelor n rezolvarea problemei. Rezultatele au artat o preferin clar a exemplelor elaborate i n acele cazuri n care aceasta conducea la soluii greite sau coninea mult mai puine informaii dect instruciunea textual. Preferina pentru exemplele model pare a fi funcional din cel puin dou considerente (Novick, 1988). 1. Problemele pot fi rezolvate fr deducia greoaie a structurilor elementare de cunotine. De multe ori, pentru novicii n anumite domenii tocmai aceast abstractizare a principiilor este imposibil, deoarece nu au cunotinele declarative necesare. 2. Eficiena modelelor n rezolvarea noilor probleme apare n acele situaii a cror structur relaional nu este nc cunoscut de copil- In

253

asemenea situaii, transferul presupune transportarea cunotinelor procedurale fr o baz de cunotine declarative corespunztoare. Aceste "probleme model" sunt utilizate i n probele formative, fie sub forma unor cunotine declarative, situaie n care examinatorul elaboreaz detaliat rezolvarea unui item (trebuie s recunoatem c acest lucru, pe lng avantaje, are un dezavantaj major: explicitnd doar un singur principiu rezolutiv, acesta poate fi reluat doar dac situaia actual se repet strategie mecanic), - fie prin asigurare unor modele obiectuale pe care subiectul poate s manipuleze i, prin interiorizarea propriei activiti, s asimileze un procedeu general de rezolvare. Aceste modele obiectuale par a fi cele mai utile la Proba Formelor Decupate. Teoriile psihologice clasice argumenteaz c rezolvarea de probleme se realizeaz prin apelare la reguli abstracte sau formale. Mult mai recent, se insist pe rolul cunotinelor domeniu specifice n rezolvarea de probleme. Principalul indicator al profitului cognitiv realizat de subiect ca urmare a fazei de nvare este coeficientul de transfer (Szamoskozi, 1997), care exprim raportul dintre rezultatele din faza de pretest i de posttest. Se presupune c cunotinele pe care copilul nc nu le avea n prima faz dar le are n posttest sunt rezultate din transferul cunotinelor declarative i procedurale din faza de nvare. Definind inteligena ca fiind capacitatea de aplicare eficient a cunotinelor n situaii noi, atunci un copil care are un coeficient de transfer ridicat nu poate fi considerat debil mintal. Dac ns testele clasice de inteligen indic un nivel intelectual sczut care se asociaz cu un coeficient de transfer ridicat se pare c subiectul nu poate fi etichetat ca "neinteligent", dar se poate afirma c are un handicap intelectual datorit mediului n care a crescut, acest neajuns fiind ns recuperabil prin programe speciale de educaie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/SELECTIVE REFERENCES


Anderson, J. R. (1985). Cognitive Psychology and its implications, New York: W. H. Freeman & Co. Brooks, L. W., & Dansereau, D. F. (1987). Transfer of information: An instructional perspective, In S. P. Cormier & J. D. Hagman (Eds.). Transfer of learning: Contemporary Research and Applications, New York: Academic Press. Fong, G. T., & Nisbett, R. E. (1991). Immediate and delayed transfer of training effects in statistical reasonig, Journal of Experimental Psychology: General, 120, 34-45. Gagne, R. M. (1960). The conditions of learning, New York: Hoit, Rinehart & Winston. Gick, M. L., & Holyoak, K. J. (1983). Schema induction and analogical transfer, Cognitive Psychology, 15, 1-38. Kieras, D. E., & Bovair, S. (1984). The role of mental model in learning to operate a device, Cognitive Science, 8, 225-273. LeFevre, J. A., & Dixon, P. (1986). Do written instructions need examples? Cognion, 3, 1-30.

254

255

Chapter 18 DYNAMIC ASSESSMENT OF HYPNOTIZABILITY


- Dan DA VID Capitolul 18 este intitulat "Evaluarea dinamic a hipnotizabilitfii". In acest capitol abordm problema hipnotizabilitfii n cadrul paradigmei evalurii dinamice a funciilor cognitive. Considerm hipnotizabilitatea ca fiind modificabil prin tehnici specifice de intervenie de natur cognitiv-comportamental. Pornind de la programul Carleton de modificare a hipnotizabilitfii elaborat de Gorassini i Spanos n 1986 i de la "Teoria deschiderii operaionale asupra hipnozei" expus n cap. 11, am propus o variant mbuntit a acestuia, variant care asimileaz noile rezultate ale cercetrii fundamentale din psihologia cognitiv i diagnosticul formativ (evaluarea dinamic). Cuvinte cheie: evaluare dinamic, hipnotizabilitate. Key words: dynamic assessment, hypnotizability.

Feuerstein's work has resulted in a resurgence of interest in dynamic assessment of cognitive functioning. Although it takes place under varied approaches (see Szamoskozi, 1997), the fundamental assumptions of these remain the same. As a general point, one may notice that dynamic assessment focuses mainly on cognitive functioning, ignoring other aspects of human being (e.g. personality traits etc). Our work is concerned mainly with the application of dynamic assessment paradigm to other aspects of human being rather than cognitive functions (e.g. hypnotizability), trying to extend the concept of dynamic assessment beyond its tradiional meaning.

DYNAMIC ASSESSMENT OF HYPNOTIZABILITY


Some authors conceptualize hypnotizability as involving a modifiable interrelated set of social-cognitive skills and attitudes (Barber, 1969; Diamond, 1974; Gorassini and Spanos, 1986; Spanos, 1989). However, other investigators conceptualized hypnotizability as a relatively stable traitlike attribute (Hilgard, 1975; Bowers, 1976). Both groups of authors have tried to demonstrate their theoretical positions by different interpretations of the evidences of some studies (Gorassini and Spanos, 1986). Past research (Diamond, 1974) demonstrated that hypnotizability could be enhanced to a statistically significant degree by a variety of techniques: repeated individualized hypnotic testing experiences, personal growth training, biofeedback, relaxation techniques etc. Trit theorists who refer to these studies argue that the gains in hypnotic ability, although statistically significant, are quite small and are caused only by enhancing positive attitudes towards hypnosis and by eliminating anxiety and fear of hypnosis. The implication of these considerations is that any hypnotizability increments are artefactual. Reported increments are the result of an artificially low pretest baseline because of anxiety and fear associated with the first hypnotic induction (Gorassini and Spanos, 1986). In response, social-cognitive skill theorists argue that: small gain of hypnotizability in past research is because those studies were not aimed at directly influencing the most important factors of hypnotizability; substanial gain of hypnotizability can be obtained by manipulating important factors of hypnotizability such as: (1) attitudes towards hypnosis; (2) interpretations of suggestions; (3) cognitive skills as becoming absorbed in imagining the "make-believe" situations described in suggestions (Gorassini and Spanos, 1986).
257

INTRODUCTION TO THE DYNAMIC ASSESSMENT PARADIGM


Many believe that man's abilities are irrevocably fixed and rendered unchangeable by biological endowment. This position is no longer tenable. Although it is known that biological factors establish certain boundaries, all the evidence suggests that the range of variation resulting from disparity of environmental factors is very great (Ferguson, 1956). As a consequence, Feuerstein (1979; 1991) elaborated an approach called Learning Potenial and Its Dynamic Assessment (LPAD), constructed to assess subjects' cognitive modifiability rather than their stable characteristics or merely their present funcional levels of the cognitive structure. Three levels of inference are employed in the LPAD: (1) measurement of levels of manifest functioning, (2) exploration of conditions under which manifest functioning may be improved and (3) assessment of modifiability bringing in cognitive structure through the mediation of functions and strategies in phase 2. 256

Contemporary assessment of hypnotizability is profoundly influenced by the positions of social-cognitive theorists. Nowadays, hypnotizability is conceptualized as a modifiable interrelated set of social-cognitive skills and attitudes. More than that, Gorassini and Spanos (1986) have elaborated a program for modification of hypnotizability called - The Carleton Skill Training Package. The Carleton Skill Training Package is used for enhancing hypnotizability of low or moderate hypnotizable subjects. For clinical practice, it is very important, taken into account the possibility of hypnotherapeutic intervention for certain disorders. The package involves the following stages. (1) Assessment of hypnotizability by a scale of hypnotic susceptibility. If the subject's score is only the low to moderate range on the standardized scale of hypnotizability, then we go to stage 2. (2) Training Carleton package. The Carleton package has three components: the first component includes information aimed at producing positive attitudes and motivations towards hypnosis by rectifying misconceptions about it; the second component stresses the importance of becoming absorbed in imagining the "make-believe" situations described in suggestions; e.g. "you must imagine vividly that the arm is really a hallow balloon that is being pumped full of helium, rising by itself". Involvement in imagery aids subjects to experience their responses to suggestions as being involuntary; the third component includes (1) information about the way the subject must interpret specific suggestions and his responses coupled with (2) practice at responding actively to such suggestions. This component is very important because the information contained in suggestions is often ambiguous and implies that suggested effects will happen by themselves without the subject's active participation (e.g. "your arm is getting lower and lower", "the world will be gone completely out of your mind"). In fact, highly susceptible subjects respond to suggestions as tacit requests to enact the behaviors called, while interpreting their enactment as involuntary by becoming highly absorbed in fantasy situations that imply involuntariness. In consequence, low susceptible subjects that interpret suggestions literally waiting passively for the suggested effects to "just happen by themselves" are given explicit information concerning the way the suggestions must be interpreted. In case of suggestions that challenge subjects to try to overcome suggested effects (try to bend your arm), they
258

are not to be interpreted as requests to finish absorbtion in fantasy situations but to be incorporated into the fantasy; subjects are instructed 'when challenged to bend your arm, imagine that a vice holds your elbow so tightly that no amount of effort can break it'. The information contained in the treatment package is delivered to subjects in two ways: first, directly by the experimenter and then by a videotape model. (3) Assessment hypnotizability by a parallel form of a first scale of hypnotic susceptibility used in (1). Statistical analysis of this package made in a lot of rigorous experimental studies (Gfeller, Lynn, and Pribble, 1987; Spanos, 1989) proved this package to be efficient in producing substanial increments of hypnotizability of low and moderate susceptible subjects. In short, cooperating with package demands is a requirement of high hypnotizability and achievement of high hypnotizability requires that subjects know how to cooperate effectively.
CR1TICS TO THE CARLETON SKILL TRAINING PACKAGE

There are four kinds of responsiveness to hypnotic suggestions: (1) a subject is lead to think that he may carry on a certain experience, movement or action and his so thinking brings about the expected event without further attempting to promote it; (2) a subject, finding himself uninfluenced by suggestions, decides to use some cognitive strategies (e.g. absorbtion in imagination) for producing the suggested effects; (3) as in (2), but somehow the subject manages to disguise from himself the fact that this is what he is doing; (4) if (1), (2), and (3) fail, the subject either gives up responding to suggestions or reverts to pure compliance. Trit theorists argue that the Carleton Package stimulates level (2) (or even pure compliance) of responsiveness to suggestions, meanwhile level (1) and (3) are genuine hypnotic responsiveness to suggestion. At these critics, similarly to other authors (Wagstaff, 1981; Spanos, 1989; Gauld, 1992), we respond as follows: (a) levels (1), (2) and (3) of responsiveness to suggestions do not exclude each other. The same subject might respond either way on different occasions and even on the same occasion; there is no need whatever to force all instances of responsiveness to suggestions into one mould; (b) level (1), (2), and (3) of responsiveness to suggestions reflect, in fact, different levels of automatization of the cognitive strategies imphed in responsiveness to suggestions. Therefore, levels (3) and (2) tend o

259

transform themselves into level (1) by practice and repeating the procedures learned in the Carleton Training Package; (c) ngorous research demonstrated that the Carleton Training Package aianot stimulate compliance, level (4), to suggestions more than tradiional hypnotic induction procedures. Although the Carleton Package produces substanial increments in hypnotizability, it has some clear disadvantages: some subjects remain low in hypnotizability despite exposure to such treatment. This happens because: the package is not always successful in changing negative attitudes towards hypnosis and it only stimulates the subjects imagination, but it doesn't try to form or develop it in the case of subjects lacking great imaginative abilities; it does not measure hypnotic modification objectively by a formula, so that its impact on quantitative research is not so high as it could be. in consequence, starting from these disadvantages and taking into account the recent results of research in cognitive psychology and dynamic assessment, we propose a variant of the Carleton Package, called the D.C (David Completion)-Carleton- Package. The D.C.-Carleton Package, based on the operaional readiness theory (chapt. 11), attempts to overcome the cri ies or the Carleton Package. Anyway, future studies will be elaborated for statistical and efficacy analysis of the D.C.-Carleton Package, and for its psychometnc properties. The D.C-Carleton Skill Training Package D.C.-Carleton Skill Training Package is based on our operaional readmess theory on hypnosis presented in chapter XI and also on the new developments in cognitive psychology (see chapter II - techniques for olocking the unconscious impact of false Information on our responses). Ihis package involves the following stages and it takes 1-3 sessions in clinical practice or 2-4 sessions in research (1) Assessment of hypnotizability by a scale of hypnotic susceptibility. dimensi & ^ SSHS"C' Hypnotizability is evaluated at three * u- (? *e subJective score (reflects the extent to which the subiect had he subjective experiences called by each suggestion). It is called Xs pre-(pretest subjective score); u- (b? thC bje?tive score (reflects the number of suggestions to which he tu subject produced the appr0priate overt onse). It ) Scalled Xo (pretest objective score); 260

(c) the objective involuntariness score (reflects the extent to which each overt response was felt as being involuntary). It is called Xoi pre (pretest objective score). If the subject's score is only on the low to moderate range on the standard scale, then we go to stage 2. This stage (1) is only for research, not for clinical practice. It requires one session. (2)Training by the D.C-Carleton Package (1-3 sessions). In clinical practice it will be the first stage and has three components *The first component includes information aimed at producing positive attitudes and motivation towards hypnosis. This is possible by rectifying the next most frequent misconceptions about hypnosis (Udolf, 1987): hypnosis is a condition induced in the subject by the hypnotist; a hypnotist must be a dynamic, forceful, or charismatic person; hypnosis involves a battle of wills with the hypnotist, who needs a stronger will than the subject; hypnosis is an unusual, abnormal or artificial condition; hypnosis is a form of sleep; the subject is under the control of the hypnotist and can be made to do things that he ordinarily would not do or reveal secrets; hypnosis may be harmful to the subject; hypnosis is a form of treatment or is beneficial by itself; a subject develops enhanced physical, mental or extra-sensorial perception powers under hypnosis. Rectification must be done in an indirect manner avoiding a direct confrontation with the subject (protecting his ego)-see the next examples. Right example - indirect manner: "Many people consider hypnosis as a mysterious altered state of consciousness in which the person yields control over his behavior. Hypnosis really is not like this at all. When hypnotized, you remain awake and in fitil control of your behavior and after hypnosis you can remember everything that happened to you while you viere hypnotized. Hypnosis isn't something that I do to you"... Wrong example -direct manner: "What do you think about hypnosis? Do you think it is an altered state in which you lose control over your behavior. Also techniques for blocking unconscious influence of negative and false information upon subject's behavior are to be used at this point (see chapter 2). After the rectification of misconceptions, the therapist must produce realistic expectancies (chapter 11) about hypnosis and hypnotic behavior y telling his subject what hypnotic behavior will be required under nyP" ' here the therapist acts as a model in front of the subject. Example. 261

moment I will suggest to you that your arm is getting lower and lower" (at the same time, he moves his arm lower and lower in front of the subject). In addition, positive attitudes towards hypnosis can be enhanced by offering the patient a myth about hypnosis containing information about the history, theories, practice, research, and spectaculous results of hypnosis etc. Anyway, this myth must be formalized and standardized; future studies must verify and elaborate an adequate and efficient myth that then can be included in the D.C.-Carleton package. *The second component is the same as it is in the Carleton Package. Anyway, more than that, we try to improve the subject's imaginative ability by (a) incorporating all his senses: smell, touch, hearing, sights and taste and (b) specific exercises-see the next exercise. Exercise: Fold a sheet ofpaper into halves vertically. In the left column, state your goals in a positive way, starting from easy goals to difficult goals. Easy goals: - imagine a static simple object (a pen) - imagine a complex static object (video-player) Goals that are more difficult: - imagine a simple object moving (hali) - imagine a complex object moving (helicopter) Difficult goals: - imagine a complex situation - imagine you are relaxed at work. In the right column, create a positive image that indicates what you see, hear.feel. E.g. for easy goal: I can see a black long pen. Ifeel its surface. for complex goal: I am sitting at my desk next to the windows. It is a pleasant sunny day. I am calm and at ease. I hear no sounds and Ifeel warm. *The third component is the same as it is in the Carleton Package. Anyway, we do not stimulate so much the subjects' active practice of behaviors but mainly their active interpretation (attributions) of the causes of the behavior so that the compliance not to be encouraged. (3) Assessment of hypnotizability by a parallel form of a first scale (we prefer SSHC-A or B). We have three indicators: Xs post, Xo post, Xoi post. (4) Computing objective indicators of the D.C.-Carleton Package. The first indicator is the hypnotic modifiability coefficient (HMC). It refers to the gain on hypnotizability the subject can have. HMC=(XpostXpre)/(Xmax-Xpre) * Xmax-depends on the hypnotic scale used in pre and post tests. * HMC can be computed for each score (subjective, objective, objectiveinvoluntariness). 262

The second indicator is the hypnotizability potenial (HP). It refers to the maximum hypnotizability level the subjects can reach. HP=Xpost/Xmax * Xmax- depends on the hypnotic scale used in pre and post tests. * HP can be computed for each score (subjective, objective, objectiveinvoluntariness). These two indicators are a more correct and detailed description of the hypnotizability than Xpre measure, currently used in research on hypnosis. Probably they could put the relationship between hypnotizability and personality traits or other variables in another light. This, in turn, could influence clinical practice where more accurate predictions of hypnotizability could be made starting from the psychological testing of some personality traits; this is very important for treatment decision by hypnosis and for time saving. Assessment of hypnotizability by these indicators could also better clarify the mechanisms of some hypnotic phenomena, stimulating research in this field. Anyway, although promising at theoretical level, efficacy of the D.C.-Carleton package in practice must be carefully investigated in future studies. This will be one of our priorities in future research and the first results (David, in press) confirm the fact that D.C.-Carleton Package is very effective in hypnotizability enhancement in comparison to other known procedures (e.g. Carleton Package).

263

SELECTIVE REFERENCES / BIBLIOGRAFIE SELECTIV


David, D. (in press). Carleton D.C. Package; a tool for hypnotizability enhancement. Ferguson, G. A. (1956). On transfer and the abilities of man, Canadian Journal of Psychology, 10, 121 131. Feuerstein, R. (1979). The dynamic assessment of retarded performersiThe learning potenial assessment device, theory, Instruments, and techniques, Baltimore, University Park Press. Feuerstein, R. (1991). Mediated learning experience, London, Freund Publishing House. Gauld, A. (1992). A History ofHypnotism, Cambridge, University Press. Gorassini, J., & Spanos, N. P. (1986). A Cognitive Skills Approach to the Successful Modification of Hypnotic Susceptibility, Journal of Personality and Social Psychology, 50, 1004-1012. Hilgard, E. R. (1965). Hypnotic Susceptibility, New-York, Harcourt, Broce & Warld. Hilgard, E. R. (1973). A Neodissociation Interpretation of Pain Reduction in Hypnosis, Psychological Review, 80, 396-411. Spanos, N. P. (1971). Goal Directed Fantasy and the Performance of Hypnotic Test Suggestions, Psychiatry, 34, 86-96. Szamoskozi, S. (1997). Evaluarea potenialului intelectual la elevi, Tez de doctorat. Udolf, R. (1987). Handbook of Hypnosis for Professionals, Van Nostrand Reinhold. Wagstaff, G. F. (1981). Hypnosis, Compliance and Beliefs, Bringhton, Harwester.

Capitolul 19 CONCLUZII I DISCUII GENERALE


- SZAMOSKOZI tefan, Daniel DAVIDHere, in chapter 19, entitled "Conclusions and Discussions", we make some comments about dynamic assessment arguing that: (1) dynamic assessment can be seen as a paradigmatic shift in the context of psychological assessment, stimulated by the development of cognitive psychology, and (2) the concept must be extended beyond the classical meaning related to cognitive functions assessment toward traits assessment (e.g. hypnotizability). Key Words: paradigmatic shift, dynamic assessment. Cuvinte Cheie: schimbare de paradigm, evaluare dinamic. Psihologia cognitiv a trecut de la o abordare structural a funcionrii cognitive (vezi de exemplu grupul de cuaternalitate a lui Piaget), la una procesual, concentrndu-se pe naintarea efectiv n rezolvarea problemei i nu pe produsul procesului rezolutiv. Pentru o mai bun analiz a funcionrii cognitive, aceasta a fost descompus n uniti minimale sau mecanisme primitive. O unitate minimal de prelucrare a informaiei (un "atom de procesare") se numete component. Analiza componenial permite realizarea unor corespondene relevante ntre nivelele cognitiv i cel neurochimic de funcionare a sistemului uman. Aadar, metoda analizei componeniale (Sternberg, 1977) vizeaz descompunerea factorilor cognitivi n componente primare de procesare a informaiei. De exemplu, factorul "raionament inductiv" poate fi descompus n mai multe componente: 1. capacitatea de codare a stimulilor; 2. capacitatea de a stabili conexiuni, relaii relevante ntre termenii unitilor de informaie; 3. aptitudinea de aplicare a relaiilor stabilite n contexte diferite; 4. posibilitatea de a compara rezolvrile alternative n termenii similaritndisimlaritii acestora; 5. capacitatea de a combina soluiile virtuale ntr-o strategie rezolutiv coerent; 6. justificarea validitii unei strategii rezolutive, 7. aplicarea strategiei rezolutive. Aceste componente de procesare a informaiei pot fi examinate separat, stabilindu-se mult mai precis diferene e individuale dect pe baza unui IQ global. 265

264

In ce msur progresele nregistrate n psihologia cognitiv referitoare la procesul rezolutiv, distincia experi-novici, asimetria dezvoltrii si analiza componenial se regsesc n schimbrile din domeniul psihodiagnosticului? Cum anume au penetrat noile rezultate instrumentele de evaluare a funcionrii intelectuale? Rspunsul detaliat la aceste probleme a fost prefigurat n capitolele prezentate anterior. ntr-o formulare lapidar, remarcm c impactul psihologiei cognitive asupra testrii psihologice s-a manifestat sub trei aspecte: (1). elaborarea unei noi baze interpretative pentru testele clasice; (2). elaborarea unor colecii de itemi prin operaionalizarea noilor constructe teoretice; (3) .extinderea diagnosticului funciilor cognitive prin considerarea unor aspecte neglijate de cercetrile anterioare (transferul, educabilitatea etc.) i de asemenea extinderea conceptului de evaluare dinamic la aspecte care n mod programatic nu fac obiectul evalurii dinamice (ex. hipnotizabilitatea). Impactul psihologiei cognitive asupra evalurii cognitive este ns asimetric. Evaluarea dinamic a absorbit mai mult cercetare recent dect psihometria clasic care a dovedit o anumit opacitate. Probele dinamice, menionate n capitolele adiacente, au asimilat att cercetrile asupra procesului revolutiv ct i dependena inteligenei de nvare (relevat de distincia experi-novici) i metoda analizei componenfiale. Cum am artat anterior, psihometria clasic continu s se centreze mai degrab pe produsul procesului rezolutiv dect pe desfurarea acestuia, a continuat s ignore nvarea ca principal component a dezvoltrii cognitive i a rmas destul de reticent la analiza componenial. Dimpotriv, probele dinamice au fost mult mai senzitive la aceste noi rezultate ale cercetrii fundamentale. n funcie de comportamentul subiectului Ia o prob de diagnostic formativ se pot elabora adevrate hri ale funcionri sale cognitive. Aceste hri cognitive permit o intervenie clinic la nivelul abilitilor cognitive mult mai eficace.

Capitolul 20 REMARCI GENERALE


- Dan DA VID Chapter 20 is entitled "General Remarks". In this chapter, we emphasize again the relationship between fundamental research and clinical intervention, arguing that having effective intervention in clinical practice and human development it supposes rigorous fundamental research. Key words: general remarks on clinical practice. Cuvinte cheie: remarci generale asupra practicii clinice.

Aici se ncheie prezentarea asupra psihoterapiei i hipnoterapiei cognitiv-comportamentale precum i a evalurii dinamice. Abordarea acestora la cele trei nivele: teoretic, metodologic i pragmatic presupunem c a stimulat ntr-o oarecare msur att interesul cercettorilor, ct i al practicienilor. Primii, prin aspectele teoretice prezentate n aceast lucrare, sperm c au gsit suficiente idei (cu care pot fi sau nu de acord) care s le stimuleze i canalizeze preocuprile spre cercetarea acestui domeniu. Aceast cercetare este premisa unor aplicaii de anvergur. Practicienii sperm s fi gsit aici descrise metode i tehnici riguroase i utile n activitatea lor clinic, metode i tehnici fundamentate de cercetarea psihologic modern, mult mai eficiente dect simplele intuiii de sim comun. Prin modul de abordare, lucrarea a urmrit de asemenea i promovarea unui nou tip de psihoterapeut -"scientist-practitioner"-, tip opus imaginii terapeutului secolului XIX - nceputul secolului XX. Terapeutul de mod veche, caracterizat ca o caricatur empatic-pasiv a crui practic era profund marcat de psihologia de sim comun i propria experien de via, neinteresat de o cercetare vzut ca "steril". "Scientist-practitioner-ul" este terapeutul profesionist, activ dinamic i inteligent a crui activitate practic este profund ancorat n cercetarea fundamental. Experiena practic i cunotinele teoretice sunt mbinate eficient n scopuf ameliorrii activitii sale profesionale. | DIJ i v... j

j
266

PSH - '

267