FARMACOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO

1. FARMACOLOGA DE LAS SECRECIONES: ANTI-ULCEROSOS

A. INHIBIDORES SECRECIN CIDA: 1.- Antagonistas H2: Ranitidina (Roxa-, Famo-) 2.- Inhibidores de la bomba protones: Omeprazol (Lanso-, Panto-) B. ANTICIDOS (neutralizantes): - Sistmicos: NaHCO3, CaCO3 - No sistmicos: Sales Al, Mg (Almagato, Magaldrato) C. PROTECTORES MUCOSA: - Prostaglandinas: Misoprostol - Sulcralfato - Sales de bismuto D. ANTIBITICOS: - Claritromicina, Amoxicilina (+ Omeprazol: OCA)

2. FARMACOLOGIA DE LA MOTILIDAD
*2.1. REGULADORES DE LA MOTILIDAD: - PROCINTICOS: Metoclopramida, Cleboprida - ESPASMOLTICOS: Escopolamina (+Metamizol) *2.2. ANTIEMTICOS: - Antagonistas D2: Metoclopramida, Cleboprida / Domperidona - Antagonistas 5HT3: Ondansetrn (Grani-, Tropi-) - Otros: anticolinrgicos, benzodiacepinas, anti-H1 *2.3. ANTIDIARREICOS: - Restablecimiento hidroelectroltico: Rehidratacin Antiinfecciosos [cotrimoxazol, amoxicilina, flourquinolonas, (cipro-floxacino)] -Reductores motilidad (opioides): Loperamida Difenoxilato (+ Atropina) *2.4.LAXANTES: Medidas higinicas 1. Formadores de masa (celulosas) 2. Lubricantes (glicerol) 3. Laxantes osmticos (lactulosa) 4. Estimulantes de contacto (Sen, Ruibarbo, Ricino). Picosulfato sdico. *Efectos adversos: tolerancia, molestias gastro-intestinales, alteraciones hidroelectrolticas.

Dr. Mariano Bets de Toro Departamento de Farmacologa

FARMACOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO

Esquema: 1. Antiulcerosos. 2. Reguladores de la motilidad. 3. Antiemticos. 4. Antidiarreicos. 5. Laxantes

1. ANTIULCEROSOS
La lcera se considera como resultado de un desequilibrio entre los agentes protectores de la mucosa gstrica y los factores irritantes locales. Los principales factores protectores de la mucosa gstrica son las prostaglandinas endgenas, que realizan tres importantes funciones a concentraciones fisiolgicas: aumentan la secrecin de mucina, de bicarbonato y aumentan el flujo sanguneo local, favoreciendo el aporte de nutrientes y la reparacin del epitelio mucoso. Los factores irritantes endgenos son principalmente, la secrecin cida gstrica, los enzimas proteolticos y los cidos biliares. Hay tambin elementos exgenos, como algunas sustancias irritantes (cafena, alcohol, tabaco), y un gran nmero de frmacos, siendo los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) los ms importantes por la gran frecuencia de presentacin de hemorragias digestivas, debido a su mecanismo de accin (inhibicin de la sntesis de prostaglandinas). Tambin son ulcerosos los esteroides a dosis altas (evitar en antecedente de ulcus). Por ltimo, algunas bacterias pueden provocar la aparicin y reagudizacin de estas lceras, como el Helicobacter pylori. El tratamiento farmacolgico de la lcera gastro-duodenal tiene los siguientes objetivos generales: inhibir la secrecin cida gstrica(anti-H2 y los inhibidores de la bomba de protones), neutralizar el exceso de cido formado por (anticidos), reforzar la resistencia de la mucosa (protectores de la mucosa) y tratar la infeccin (antibiticos). 1.1 INHIBIDORES DE LA SECRECIN CIDA a) Frmacos anti-H2 Inhiben la secrecin cida del estmago, disminuyendo el volumen total de secreciones cidas y aumentando el pH. El mecanismo de accin por el que desarrolla este efecto es el bloqueo selectivo de los receptores H2 de la mucosa gstrica. Los principales frmacos anti-H2 son la ranitidina, famotidina y roxatidina. Tienen una eficacia similar, alcanzando todos ellos el mismo efecto. Sin embargo, su potencia es muy variable, es decir, el efecto antisecretor de 300 mg de ranitidina es similar a 150 mg de roxatidina y tan slo con 40 mg de famotidina. Por tanto, la relacin de potencia es: ranitidina < Roxatidina < FAMOTIDINA. Indicaciones: Estos frmacos favorecen la cicatrizacin de las lceras, presentando mayor eficacia sobre las duodenales. Asimismo, previenen las recadas a largo plazo, las lceras de estrs y la incidencia de hemorragias y varices esofgicas. Los efectos adversos ms frecuentes son las molestias gastro-intestinales y sntomas neurolgicos (somnolencia, cefaleas). En general, reducen el flujo sanguneo heptico y

disminuyen la oxidacin de muchos frmacos (diacepam, fenitona) aumentando la duracin de sus efectos. b) Inhibidores de la bomba de protones Para la liberacin final del cido del estmago, es preciso el funcionamiento de una enzima especfica de la clula parietal, la ATPasa H*/K* o bomba de protones. Si se bloquea este equipo enzimtico, se inhibe la secrecin cida. Esto es lo que hace el omeprazol, principal representante de este grupo. Se caracteriza por la mayor duracin del efecto antisecretor (2-3 das) y por su gran eficacia, an mayor que los anti-H2, obtenindose curaciones ms rpidas. Tanto el omeprazol, como otros representantes de este grupo (lansoprazol, pantoprazol), son los inhibidores enzimticos de varias reacciones de oxidacin, por lo que pueden elevar los niveles plasmticos (y el efecto farmacolgico) de algunos medicamentos administrados concomitantemente. Los efectos adversos son similares a los anti-H2 (diarrea, cefalea, alergia). 1.2 ANTICIDOS Neutralizan la acidez del jugo gstrico una vez secretado. Reducen la irritacin de la mucosa, disminuyendo el dolor. El efecto anticido est en relacin directa con el tiempo de permanencia en el estmago, que depende del vaciamiento del estmago, donde se mantiene ms tiempo si se administra 1-2 horas despus de las comidas. Generalmente son bases de Na, Ca, Al y Mg, que en contacto con el HCI del estmago, forman sales solubles (anticidos sistmicos, que influyen en el equilibrio cido-base) o insolubles (anticidos locales, que se excretan por va intestinal sin absorberse). Los anticidos sistmicos ms utilizados son el bicarbonato sdico (NaHCO3) y carbonato clcico (CACO3). El NaHCO3 tiene el inconveniente de producir hipernatremia y alcalosis metablica, y al alcalinizar la orina, puede desencadenar en tratamiento crnico una litiasis renal. El CaCO3 puede producir igualmente efecto de rebote: los iones Ca++ pueden estimular la secrecin de gastrina, activando de nuevo la sntesis de cido gstrico. Los anticidos locales ms importantes son las sales de aluminio y de magnesio. Las sales de Mg son higroscpicas (=absorben humedad), por lo que tienden a producir diarrea. Las sales de Al pueden inhibir la absorcin de los fosfatos a nivel intestinal, provocando hipofosfatemia ( sndrome de deplecin de fosfatos: anorexia, debilidad muscular); adems, suelen producir estreimiento. Lo ms comn es la asociacin de ambas sales (almagato, magaldrato). 1.3 PROTECTORES DE LA MUCOSA Basado en el papel citoprotector de las prostaglandinas (PGs), existen preparados de prostaglandinas (misoprostol), anlogo de la PG1 que, adems de los efectos de las PGs endgenas (estimulan la secrecin de moco, bicarbonato y la renovacin celular de la mucosa), a dosis suprafisiolgicas inhiben tambin la secrecin cida y de pepsina, acelerando la cicatrizacin. Son tiles en la prevencin de hemorragias digestivas por tratamiento crnico con antiinflamatorios no esteroideos, en especial, para poblaciones de riesgo (ancianos, alcoholicos y grandes fumadores). Su efecto adverso ms frecuente es la diarrea, cuya

incidencia disminuye si es administrado durante las comidas. Est contraindicado en el embarazo (aumenta la contractilidad uterina). Otros protectores de la mucosa son la carbenoxolona, el sucralfato y las sales de bismuto (citrato y subsalicilato). La ranitidina bismtica combina las acciones de la ranitidina (inhibicin de la secrecin cida) y del bismuto (protector mecnico y antibacteriano). 1.4. ANTIBIOTICOS Las lceras gastro-duodenales parecen estar relacionadas con la infeccin del Helicobacter pylori, bacilo GRAM negativo que suele anidar en estas heridas. Tambin la evolucin de la lcera, sobre todo la duodenal, parece estar asociada a la persistencia de esta bacteria. Por ello, es muy importante erradicar este agente infeccioso. El problema fundamental de este tratamiento es la facilidad con que se origina resistencia a los frmacos, por lo que se recomienda asociar varios medicamentos. El tratamiento denominado OCA permite alcanzar un alto porcentaje de curaciones, sobre todo en las lcera duodenales (ms del 90%); son las siglas de tres frmacos, Omeprazol (40 mg), Claritromicina (1 g) y Amoxicilina (2 g), repartidos en dos tomas diarias (maana y tarde), durante 10-15 das.

2. REGULADORES DE LA MOTILIDAD GASTRO-INTESTINAL Coordinan los movimientos del tracto esfago-gastro-duodenal. Actan sobre la motilidad gastro-intestinal, activando (procinticos) o inhibiendo dicha motilidad (espasmolticos). a) Procinticos. Los activadores de la motilidad ms clsicos son la metoclopradina y la cleboprida. Son ampliamente utilizados en clnica por sus propiedades antiemticas (inhiben el vmito). Este efecto se debe a tres acciones fundamentales: contraen el esfnter esofgico inferior, por lo que impiden el reflujo gastro-esofgico; b) contraen el antro del estmago, y c) relajan el ploro, favoreciendo el vaciamiento gstrico. El mecanismo de accin fundamental de los procinticos es la activacin de las neuronas colinrgicas del plexo mientrico. Los efectos adversos ms frecuentes (efectos extrapiramidales y sedacin) se deben a su propiedad de bloquear los receptores dopaminrgicos D2 a nivel central, ya que atraviesan la barrera hematoencelica. Los efectos extrapiramidales consisten en distonas en los nios (tortcolis, espasmo facial) y parkinsonismo en los ancianos (temblor, rigidez, acinesia). b) Espasmolticos (=antiesmasmdicos). Son frmacos inhibidores de la motilidad gastro-intestinal. El espasmoltico ms utilizado es la escopolamina (BuscapinaR), que adems es anticolinrgico, lo que potencia la accin reductora de la motilidad. Suele asociarse con analgsicos, como el metamizol, que presenta una ligera actividad espasmoltica. Son muy efectivos en el tratamiento de los dolores de tipo espstico y clico (gstrico, intestinal, biliar, renal y uterino). Su efecto adverso

ms frecuente es la hipotensin, cuya intensidad depende de la dosis y la rapidez de absorcin. 3. ANTIEMTICOS Son frmacos que inhiben los estmulos del vmito. En el vmito, hay implicados estructuras nerviosas (centro del vmito, zona quimiorreceptora), estructuras musculares (msculos respiratorios y gastrointestinales), y neurotransmisores. Entre estos ltimos, la dopamina y la serotonina son potentes frmacos emticos (inducen el vmito). Los frmacos antiemticos bloquean algunos receptores de estos neurotransmisores. Los bloqueantes dopaminrgicos (metoclopramida, cleboprida), fueron comentados ms arriba. De entre ellos, es muy utilizado el droperidol, butirofenoma de gran accin sedante. Como la mayora de los frmacos bloqueantes dopaminrgicos, provoca efectos esxtrapiramidales. Como es un bloqueante alfa-1 adrenrgico, induce hipotensin ortosttica; adems, es muy eficiente como antiemtico. Otra butirofenona es la domperidona, neurolptico que tiene la ventana de carecer de accin central, ya que no atraviesa la barrera hematoenceflica. Los vmitos producidos por la administracin de frmacos anticancerosos (cis-platino) y los inducidos por radioterapia se tratan eficazmente con ondansetrn, un bloqueante selectivo de los receptores 5HT3 de la serotonina. Adems, son tiles en el tratamiento de los vmitos postquirrgicos, inducidos por la anestesia. Los efectos adversos son poco frecuentes (estreimiento, cefalea). 4. ANTIDIARREICOS La diarrea se caracteriza por heces frecuentes y lquidas. Su causa primaria es una alteracin de la secrecin y absorcin intestinales, y secundariamente, un aumento de la motilidad intestinal. En consecuencia, los objetivos teraputicos sern, en primer lugar, restablecer las alteraciones hidroelectrolticas (sueros, dieta), y en segundo lugar, deprimir la motilidad reduciendo el peristaltismo (opiceos). a) La rehidratacin, preferentemente oral en casos leves, consiste en la administracin de soluciones glucosalinas (la glucosa y el sodio potencian mutuamente su absorcin intestinal, ya que se absorben por un mecanismo comn). La dieta consistir en la administracin de polisacridos y polipptidos fcilmente hidrolizables (extracto de arroz, por ejemplo), y la reposicin de la flora bacteriana (yogurt, lactobacilos en polvo). Si se demuestra una infeccin bacteriana, pueden ser tiles algunos frmacos antiinfecciosos, como el cotrimoxazol, amoxicilina o las fluorquinolonas (ciprofloxacino). b) Los inhibidores del peristaltismo suelen ser frmacos opiceos administrados a dosis inferiores a las analgsicas. Los ms utilizados son la loperamida y el

difenoxilato. Este ltimo suele ir asociado a la atropina, medicamento bloqueante colinrgico y, por tanto, de propiedades antiespasmdicas y antisecretoras. 5. LAXANTES Son frmacos utilizados en el tratamiento del estreimiento, trastorno que consiste en la presentacin de deposiciones escasas en frecuencia y cantidad. Los laxantes potentes se denominan purgantes o catrticos. El estreimiento habitual suele ser una alteracin funcional producida por tres factores: una dieta con pocos residuos, una vida sedentaria y hbitos sociales que impiden un horario estricto para las diferentes actividades. El tratamiento ideal debe ir dirigido a estas tres causas principales. Sin embargo, ante la imposibilidad de seguir estrictamente estas normas (dieta rica en fibra, ejercicio fsico frecuente y horario estricto), hay laxantes que aumentan el volumen (a), aumentan la secrecin de agua (b), son lubricantes (c) o inhiben la absorcin de agua y de electrolitos (d): a) Los laxantes de volumen son una alternativa a la dieta en fibra. Son hidrfilos, por lo que absorben agua, aumentando el volumen del bolo fecal. Los ms utilizados son las celulosas y el agar-agar en polvo. El efecto es lento (de 2 a 4 das), y suelen presentar flatulencia. b) Los laxantes osmticos atraen agua a la luz intestinal favoreciendo la aparicin de heces ms lquidas. La lactulosa, disacrido que se hidroliza en el intestino grueso, es el principal ejemplo de este grupo. c) Los lubricantes o emolientes ablandan la masa intestinal. Ejemplos de lubricantes con supositorios de glicerina y el aceite de parafina. d) Los estimulantes de contacto inhiben la absorcin de agua y electrolitos. Suelen ser extractos de plantas (Sen, Ruibarbo), aunque tambin son productos de origen sinttico, como el picosulfato sdico (Evacuol*). Son muy utilizados, pero producen con frecuencia irritacin intestinal.

En general, ante un estreimiento, se debe insistir en el cambio de ciertos hbitos de vida (dieta rica en fibra, ejercicio fsico y horario estricto), y nunca olvidar que todos los laxantes, en mayor o menor medida, producen tolerancia (atona del colon, adormecimiento del reflejo de defecacin), molestias gastro-intestinales (irritacin, dolores clicos) y alteraciones hidroelectrolticas (prdida de agua e iones).