Urgene de mediu

Curs medicin de urgen -4-

Cuprins
Arsuri i degerturi Intoxicaia cu monoxid de carbon Hipotermia Urgenele legate de cldur necul i accidentele de scufundare Accidente de altitudine Medicina de dezastre sau catastrof

Arsuri
Clasificare etiologic Epidemiologie Elemente de fiziopatologie Clinic Leziuni de inhalare Tratament:
prespital departamentul de urgen Spital transfer n Centrul de arsuri i Chirurgie Plastic

Arsuri: Clasificare, epidemiologie

Arsuri:
termice chimice electrice

Frecven: 1,25 mil./an (SUA) Vrsta: 18-35 ani, lichide fierbini-copii 1-5 ani i btrni Mortalitate: 4 % (SUA)

Arsuri: fiziopatologie
Leziunea produs de arsur este o leziune progresiv:
Local:
Eliberarea substanelor vasoactive Tulburri ale funciei membranei celulare (pomp de Na) Formarea edemului perilezional

Sistemic:
Eliberarea de histamin, kinine, serotonin, ac. arahidonic, radicali liberi de O2

Factori care influeneaz prognosticul:

gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vrsta, patologie preexistent

ocul arilor
Zona de distrugere-necroz + zona de reacie edematoas perilezional Alterarea permeabilitii capilare, edem, pierdere de lichide, sechestrare volemic local oc hipovolemic, vasoconstricie, hipoxie tisular Cord: hipovolemie, scdere DC, tulburri metabolice miocardice Pulmonar: fenomene de stagnare, agregare, CID Renal: hipovolemie, vasoconstricie Ficat: insuficien hepatic Metabolic: acidoz metabolic Infecie : sepsis

Arsuri termice: clinica

Suprafaa arsregula cifrei 9A. B. Wallace

Arsuri termice: clinica

Profunzimea:
Gr. I - eritem, edem, cldur local, usturime, 7 zile Gr. II - epiderm i cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flicten, vindecare cu restitutio ad integrum 14-21 zile Gr. III - epiderm i derm profund, flicten hemoragic, vindecare per secundam intentionam cu cicatrice, escar subire, elastic, nedureroas, de obicei alb Gr. IV - piele, esut celular subcutanat, muchi, os, vindecare imposibil, escar, gref cutanat

Gravitatea arsurilor (ABA)

Grave
Gradul I-II, > 25 %, 10-50 ani Gradul I-II, > 20 %, < 10 sau > 50 ani Gradul III-IV, > 10 % Palme, plante, fa, perineu Articulaii mari Extremiti circumferenial Asociate cu leziuni de inhalare Asociate cu fracturi sau alte traumatisme Arsuri electrice Arsuri la n.n. sau vrstnici Pacieni cu risc crescut: afeciuni cardiace, pulmonare, diabet

Medii
Gradul I-II, 15-25 %, 10-50 ani Gradul I-II, 10-20 %, < 10 sau > 50 ani Gradul III-IV, < 10 %

Uoare
Gradul I-II, < 15 %, 10-50 ani Gradul I-II, < 10 %, < 10 sau > 50 ani Gradul III-IV, < 2 %

Leziuni prin inhalare

Particule mici toxice, asfixiante, iritantebronhospasm, edem al cilor aeriene, scderea surfactantului, atelectazie Intoxicaie cu CO sau cianuri Diagnostic: istoric i examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, sput carbonacee, wheezing) Indicaiile IOT:
arsuri profunde periorale i ale feei, arsuri circumfereniale ale gtului, insuficien respiratorie acut, alterri ale vocii, depresie respiratorie sau com, edem supraglotic sau inflamaie la bronhoscopie

Arsuri: tratament n prespital

Stop procesului de ardere Eliberarea cilor aeriene Oxigenoterapie sau IOT profilactic Iniierea resuscitrii cu fluide Tratamentul durerii Protecia zonei arse Transport

Arsuri: tratament n urgen

ABC Fluide cristaloide: Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafaa (%), n primele 24 h ( n primele 8 h, n urmtoarele 16 h) Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilar, status mental, DU HLG, electrolii, uree, creatinin, glicemie, gaze arteriale, Rx toracic, carboxii Hb, ecg, bronhoscopie Profilaxie antitetanic Tratamentul durerii: morfin, anxiolitice Sond nazogastric

Arsuri: tratament local

Iniial: pansament curat uscat Arsuri mici: pansament umed cu SF, rcire local (reduce producia de histamin, kinine, Tx B2) Arsuri ntinse: pansamente umede, transfer rapid Arsuri circumfereniale: escarotomie ATB topice

Arsuri chimice
Substane din agricultur, industrie, laboratoare, militare, uz casnic Acizi (organici i anorganici)- necroz de coagulare Alcali- necroz de lichefiere Alte substane: fosfor,Mg- leziuni locale i generale Leziunile (eritem, edem, flicten, necroz) depind de: concentraia substanei ,cantitate, timp de contact, mecanism de aciune, zona afectat, integritatea tegumentelor.

Arsuri chimice- tratament

Diluarea agentului chimic i ndeprtarea de pe tegumente Scderea vitezei reaciilor chimice i fizice Diminuarea procesului inflamator nespecific Irigarea abundent cu ap sau SF (excep. oxid de Ca, fenol) Tratament general n cazul arsurilor > 20 % Tratament local: excizie, chirurgie plastic

Arsuri electrice
Gravitatea leziunilor depinde de:
Intensitate (A) Tensiune (U) Tipul curentului (ca sau cc) Rezistena la punctul de contact i de ieire Durata contactului Traseul curentului n corp Factori de mediu asociai

Clinic:
Local: marc electric, leziune de gradul IV General: FV, asistol, alte tulburri de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie

Arsuri electrice- tratament

Resuscitare cardiorespiratorie Tratamentul aritmiilor cardiace Resuscitare volemic: Ringer sau SF 20-40 ml/kg n prima or Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l Tratament local: excizie, necrectomii, amputaii, grefe Imunizarea antitetanic Prevenirea infeciei cu anaerobi

Degerturi i leziuni de nghe

Def: leziuni tisulare consecutive aciunii frigului Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Rzboi Mondial Factori predispozani: temp., umiditatea, vntul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecia Fiziopatologie Clinic Tratament: prespital, dep. de urgen

Degerturi i leziuni de nghe: fiziopatologie

Stadiu prenghe: rcirea esuturilor, creterea vscozitii sangvine, ciclu vasoconstricie/vasodilataie capilar Stadiu de nghe: formarea cristalelor de ghea extracelular, deshidratarea intracelular i hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celular Complicaii ischemice i vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, coagulare intravascular, eliberarea de prostaglandine i radicali liberi de O2, vasoconstricie i unt arteriovenos, limitarea necrozei i gangrena

Clasificarea leziunilor de nghe

Gr. I: eritem, edem, hiperemie, descuamare tegumentar, 5-10 zile Gr. II: afectarea profund, eritem, edem, flictene clare, descuamarea pielii cu formare de escare Gr. III: afectare profund pn la esutul subcutanat, edem, teg. gri-albstrui, flictene violacee sau hemoragice, necroz tegumentar, gangren n cteva zile Gr. IV: afectare muchi, tendoane, oase, esuturi uscate, cianotice, necrozate, flictene, edem, gangrena apare la cteva ore

Leziuni de nghe: tratament

n prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, renclzire n spital: baie de ap 40-42 C n 10-30 min, analgezice parenteral(morfin 0,1mg/kg, meperidin 1-1,5mg/kg) Tratament local: debridarea veziculelor clare,pansament vezicule hemoragice, pansament cu unguent local, profilaxie antitetanic, penicilina G(500.000/6 h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice Tratament chirurgical

Intoxicaia cu monoxid de carbon

Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiu Fiziopatologie Clinica Diagnostic Tratament

Intoxicaia cu monoxid de carbon: fiziopatologie

Legare de pigmeni respiratori i enzime:
Hb
Reduce capacitatea de transport O2 Modific curba de disociere HbO2 Formare HbCO chimic

Mioglobin Citocrom P450 Citocrom a3

Efecte toxice la nivel tisular

Intoxicaia cu monoxid de carbon: mahifestri clinice

Neurologic: Oboseala Vertij Grea, vrsturi Labilitate emoional Parestezii Letargie Somnolen Cefalee Com Convulsii Oprire respiratorie sdr. de interval: 2 zile - o luna Cardiovascular: Durere toracic (ischemie miocardic) Palpitaii (aritmii) Hipotensiune Prelungirea timpului de umplere capilar Stop cardiac Alte efecte: Rabdomioliz Necroz acut tubular Edem pulmonar toxic CID Leziuni tegumentare (flictene)

Intoxicaia cu monoxid de carbon: diagnostic

Istoric Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelor Paraclinic: co-oximetria, HbCO Laborator: acidoza metabolic, gaze arteriale Ecg Enzime miocardice CT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaia cu monoxid de carbon: tratament

Forme uoare:
Oxigen 100 % pe masc 4 h/ IOT

Forme severe:
Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 2,8 AT 90 min

Hipotermia
Definiie Clasificare Etiologie Clinica Particulariti electrocardiografice Tratament: prespital, dep. de urgen

Hipotermia- definiie
temperatura central < 35 C esofagian sau rectal clasificare:
uoar medie grav 35-32 C 32-28 C < 28 C

Hipotermia- cauze
Accidental (factori de risc: imersie, vnt, ploaie) Metabolic: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemie Disfuncie hipotalamic sau SNC (trauma, tumori, AVC, B. Wernicke) Sepsis Boli dermatologice, arsuri Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice)

Hipotermia- clinica
Cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ, hipovolemie, tulburri de ritm i morfologie; Respirator: tahipnee apoi scade frecv. resp. i volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraie); Metabolism:scderea utilizrii O2 i prod. CO2; SNC: depresie, confuzie, letargie, com; Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar, rabdomioliz, necroz tubular, insuficien renal de cauz renal; CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine, modificarea testelor de coagulare); Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz.

ECG:Unda J Osborn
Alungire PR, QRS, QT, inversiune T Bradicardie sinusal, ritm joncional Extrasistole, bloc AV Fibrilaie sau flutter atrial Fibrilaie ventricular, asistol

Hipotermia- tratament
Resuscitare cardio-respiratorie nclzire pasiv: mediu cald nclzire extern activ: imersie n ap cald, paturi electrice, mpachetri calde, radiator, aer cald nclzire intern activ: ventilaie cu O2 cald, fluide i.v. calde, lavaj gastric, colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-pass cardio-pulmonar, circulaie extracorporeal

Urgenele legate de cldur

Definiie, epidemiologie Factori de risc Fiziopatologie Forme clinice Diagnostic clinic i paraclinic Complicaii Tratament Prognostic

Hipertermia: definiie, epidemiologie

Grup de manifestri ce apar n contextul expunerii la cldur (nu doar la soare !); Mai frecvente vara, dar nu numai; Grupe cu risc:vrstnici,afec. cardiopulmonare Factori de mediu:
Temperatura; Umiditatea; Expunerea la soare; Curenii de aer; Modul de mbrcare;

Aspect aparte la sportivi;

Factori de risc
Factori fizici: febr, deshidratare, boli cronice, afeciuni dermatologice, tulburri psihice, hipertermie malign; Creterea greutii corpului; Efort prelungit (atlei, militari, pompieri) Vrstele extreme: foarte mici i vrstnici (capacitate de vasodilataie i debit cardiac sczut); Medicamente: alpha agoniti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocain, blocante-Ca, beta-blocante, diuretice;

Fiziopatologie
Pierderea de cldur se realizeaz prin mecanisme centrale i periferice:
Radiaia Conducia Convecia Evaporarea (< 20 C) 65 % din pierderi; (< 20 C) 2 % n aer, x 25 n ap; 10-15 %; (> 20 C) transpiraie;

Creterea temperaturii centrale stimuleaz vasodilataia periferic - scade TA - scade DC; Transpiraie deshidratare, hipovolemie.

Edemele
Temperatur crescut; Persoane neaclimatizate; Vasodilataie periferic; Poziie ortostatic; Trat.: exerciii fizice, ridicarea picioarelor.

Crampele musculare
Spasme musculare dureroase; Membre sup. i inf.; Balan negativ a sodiului; Trat.: hidratare oral o linguri sare/un pahar ap.

Sincopa
Hipotensiune postural; Persoane neaclimatizate sau deshidratate; Trat.: poziie clino,

Deshidratarea
Transpiraii profuze; Cefalee, vertij, astenie; Grea, vrsturi; Tahicardie, hipotensiune; Trat.: lichide i.v.

Sincopa ortostatic; Temp. central 38-40,5 C;

umplere lichidian, oral sau i.v.

(glucoz, SF).

Edem cerebral/ AVC datorat cldurii (heatstroke)

Temperatur central > 40,5 C; Modificri ale statusului mental; Mortalitate 10 %; Leziuni ale tuturor organelor i sistemelor; Aciunea endotoxinelor i citokinelor.

Manifestri clinice
Temperatur central (esofagian, rectal, vezical) > 40,5 C;
Tahicardie, tahipnee, hipotensiune;

Iritabilitate, confuzie, obnubilare;

Convulsii, stare de com,hemiplegie; Echimoze, epistaxis, hematemez, hematurie

(CID).

Examene paraclinice (markeri ai complicaiilor)

Chest x-ray Pulmonary edema, pulmonary congestion, adult respiratory distress syndrome

EKG
ABG Cardiac isoenzymes CBC Fibrinogin, fibrin split products LDH, AST, ALT, CK, potassium, BUN

Conduction abnormalities, nonspecific ST-T wave changes, arrhythmias, myocardial infarction

Respiratory alkalosis, oxygenation status Myocardial injury Leukocytosis, elevated hematocrit Coagulopathy, disseminated intravascular coagulation Elevated in renal or hepatic injury

Lactate
Calcium, phosphorus, glucose Urinalysis

Commonly elevated in exertional heat stroke, predicts poor prognosis in classic heat stroke
Decreased Myoglobin casts, red blood cells

Tratament: rcire extern

Metode prin imersie (risc de vasoconstricie, convulsii) imersie n ap rece i ghea; Metode prin evaporare (permit resuscitarea):
ndeprtarea hainelor; pulverizarea apei; mpachetri reci;

Tratament: rcire intern

Metode de rcire intern irigarea stomacului sau rectului, lavaj peritoneal, by-pass cardio-pulmonar;
IOT i ventilaie mecanic; RCP la pacienii cu stop cardio-respirator; Lichide i.v. (glucoz, SF) cu monitorizare

funcii vitale.

Complicaii
Leziuni hepatice cu icter i coagulopatie,
Purpura, hemoragii diseminate, CID Afectare pulmonar cu edem pulmonar acut

sau sindrom de detres respiratorie, Tulburri cardiace (insuficien cardiac, aritmii sau chiar aspect IMA), Mioglobinurie, insuficien renal i rabdomioliz.

Prognostic rezervat (2 luni)

ntrzierea n nceperea tratamentului,
coma instalat n primele 2 ore de la expunere, hipotensiune, CK, LDH fosfataza alcalin crescute, nivel TGP (AST) > 1.000 U/n primele 24 ore,

alungirea timpului de protrombin.

necul i accidentele de scufundare

necul: definiie, epidemiologie Fiziopatologie Diagnostic Complicaii Tratament de urgen:
-prespital -departamentul de urgen Spital

Accidente de scufundare (submersie)

necul: definiie
necat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia n ap Aproape necat (near drowning) - situaia de supravieuire dup imersia n ap Hipotermie asociat imersie n ap rece (<20 C) sau f. rece (<5 C) Mai frecvent la copii < 4 ani i 15-19 ani SUA 1500 decese/an la copii

Fiziopatologie
Aspirarea apei (nec umed); Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime; Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC); Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul i 22 ml/kg pentru a modifica electroliii; Hipovolemie - modif. permeabilitii capilare; Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonare
Complian pulmonar Producie surfactant Difuzie

Atelectazie

unt intrapulmonar

Hipoxemie

Efecte pulmonare
Leziuni alveolare Scderea capacitii funcionale pulmonare Edem pulmonar Mediatori ai inflamaiei Vasoconstricie Sindrom de detres respiratorie

Alte efecte ale necului

Efecte cardiovasculare: Creterea permeabilitii capilare Hipovolemie Disfuncie contractil miocardic Hipotensiune sever Tulburri de ritm Hipertensiune pulmonar (mediatori ai inflamaiei vasoconstricie) Efecte SNC: leziuni de hipoxie- n relaie cu prognosticul pe termen lung Alte efecte: CID Insuficien renal Insuficien hepatic Acidoz metabolic Disfuncie multipl de organ (MSOF)

Diagnostic

Contextul anamnestic, Durata imersiei n ap, Posibile traumatisme asociate, Posibila intoxicaie cu alcool sau droguri, Temperatura apei, Gradul de contaminare al apei, Antecedente: convulsii, afeciuni cronice, tentativ de suicid etc.

Examen fizic
Asimptomatic; Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea strii de contien; Stop cardio-respirator; Decedat;

Explorri paraclinice
Analiza gazelor arteriale; Hemoleucogram; Electrolii n snge; Enzime hepatice; Dozri toxicologice (alcool, droguri); Monitorizare continu a saturaiei de O2; Radiografie toracic; Radiografie de coloan cervical; Computertomografie cranian; Electrocardiogram;

Tratament n prespital
Resuscitare cardio-respiratorie de baz; Salvarea efectuat de ctre echipe specializate; Manevra Heimlich neindicat n prezent; Eliberarea cilor aeriene extracia corpilor strini vizibili; Ventilaie cu masc i balon cu O2 100 %; Transport la spital;

Tratament n departamentul de urgen

Imobilizarea coloanei cervicale control radiologic; Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diurez; Pacieni asimptomatici - observaie 6 ore; Oxigenoterapie pentru hipoxie i acidoz; IOT i ventilaie mecanic; Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV); Reechilibrare volemic cu cristaloide i coloide; Medicaie inotrop pozitiv; Acidoz bicarbonat de sodiu i.v.; Tratamentul hipotermiei;

Tratament n spital
Obiectiv: meninerea integritii SNC; Monitorizarea invaziv a PIC (risc HIC); Tratamentul sdr. de detres respiratorie; Ventilaie cu PEEP; ATB terapie profilactic nerecomandat; Corticoterapie opinii divergente; Monitorizarea funciilor vitale

Complicaii

Prognostic

Tulburri de ritm; Depinde de durata i severitatea hipoxiei; Pneumonie de aspiraie sau chimic; SCR - deces 35 - 60 %; Sepsis; Sechele neurologice Sechele neurologice; 60 100 %;

Importana preveniei
Supravegherea copiilor; Evitarea consumului de alcool i droguri + sporturi nautice; Educaia populaiei BLS;

Accidente de scufundare
Barotrauma (efect mecanic al presiunii): -la coborre: la niv urechii, sinusurilor; -la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac
Barotrauma pulmonar: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiial,

Embolia gazoas arterial: cord, creier, plmn Boala de decompresie (efect al inhalrii gazelor cu presiune crescut):
afectare multisistemic (formare de bule din gazele inerte dizolvate n snge dat. scderii presiunii) manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, mduva spinrii, pulmonare

Urgene legate de altitudine

Hipoxie acut Ru de nlime Edem cerebral de nlime Edem pulmonar de nlime Retinopatie Edem periferic Probleme de somn i alte sdr. neurologice

Hipoxie acut
Scderea PaO2 30mmHg, prin scderea presiunii atm. a O2 Scderea SaO2 50~60 mmHg Hiperventilaie, scderea PaCO2, alcaloz respiratorie, eliminare de bicarbonat prin urin Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, com Oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamid 125,250 mgx2 Forma moderat: dexametason, terapie hiperbar

Edem Cerebral Acut

Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, com Semne neurologice de focar/nervi III i VI Coborre, evacuare O2 2,4L/ min Dexametazon Terapie hiperbar

Edem Pulmonar Acut

Dispnee, ortopnee, tuse, tuse uscat, tahipnee, tahicardie, cianoz, raluri, tulburri neurologice Coborre, evacuare Oxigenoterapie Nifedipin 10,30 mg Terapie hiperbar Ventilaie cu pres. pozitiv Morfin, furosemid

Medicina de catastrof
Dezastru = accident major care prin numrul victimelor, severitatea i tipul leziunilor depete volumul resurselor medicale

Responsabiliti medicale:
Comanda operaiunilor medicale Evaluarea volumului i naturii victimelor Adunarea i triajul victimelor Tratamentul n urgen Transportul nspre spital

Urgene respiratorii- profil (Tintinalli)

pneumonii si bronsite pn. de aspiratie, abcese pulm. hemoptizie
3,6 10 2,9 3,8 35,9

20,7

14,5 8,6

astm BPOC ac. trauma tbc pneumotorax

Urgene respiratorii

Pneumologie

Chirurgie toracic

Terapie intensiv
Pediatrie Chirurgie

Medicin de urgen

Cardiologie

Insuficiena respiratorie acut

- deteriorare sever a schimburilor gazoase ce impune ventilaie mecanicPO2 < 60 mmHg, PCO2 > 49 mmHg n repaus, respirnd aer la nivelul mrii

Insuficiena respiratorie acutclasificare fiziopatologic

Insuficien pulmonar hipoxemic (normo, hipocapnic)
PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 < sau = 40 mmHg Tulburarea fiziopatologic subiacent:
Disproporie ventilaie/ perfuzie (V/Q) Tulburri de difuziune sau unt intrapulmonar

Insuficien pulmonar hipoxemic (hipercapnic)

PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg Tulburarea fiziopatologic subiacent:
Inegalitate V/Q i hipoventilaie alveolar PaCO2 crescut care crete travaliul ventilator

Insuficiena respiratorie acutclasificare Cournaud

A. Prin alterarea mediului ambiental B. Prin alterarea ventilaiei
a. De tip central (afectarea centrilor respiratori) b. Toracopulmonar:
Ci aeriene Cutie toracic, musculatur Afectarea parametrilor pulmonari

C. D. E. F.

Alterarea difuziunii alveolocapilare Alterarea transportului gazelor respiratorii (O2, CO2) Alterarea difuziunii capilarotisulare Alterarea respiraiei celulare (mitocondriale)

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

1.Modificarea raportului dintre spatiul mort si volumul curent (debit cardiac sczut, embolie pulmonar) 2.Fracia de unt QS/QT crescut, perfuzarea alveolelor neventilate (EPA, ARDS, pneumonie) 3.Reducerea complianei pulmonare - ventilarea spaiului mort (fibroz pulmonar etc.)

Insuficiena respiratorie acutalgoritm de diagnostic

Semne clinice
Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie oral, cianoza extremitilor, respiraie cu muchii accesorii, semne la examinarea clinic a toracelui Neurologice: apatie, anxietate, somnolen pn la com Cardiovasculare: extremiti reci, tahicardie, hTA, aritmii, oligurie

Date paraclinice
imagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fr. costale, fluidotorace, pneumotorace

Gazometrie sanguin (Astrup)

Insuficiena respiratorie acutterapie

Tratament etiologic:
Evacuarea coleciilor pleurale Tratamentul insuficienei cardiace stngi cu staz pulmonar (diuretice, antihipertensive, inotrop + etc.) Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice

Dezobstrucia cilor respiratorii Oxigenoterapie Ventilaia mecanic: invaziv i noninvaziv Alte mijloace (fizio, kinetoterapie etc.)

Oxigenoterapia
Corectarea hipoxemiei Modificarea efectului de unt Tehnica administrrii:
umidificarea i nclzirea aerului Flux 5 l/min Mijloace: sisteme cu flux rapid (piese n T, mti faciale, mti Venturi), sisteme cu flux lent (canule nazale, mti de O2 fr valve cu FiO2 de 0,35-0,60

Insuficiena respiratorie acutVentilaia Mecanic

Definiie: aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor
respiratorii n timpul fazei inspiratorii

Indicaii:
Hipoxemia secundar hipoventilaiei i insuficienei acute ventilatorii Cost de O2 extrem de ridicat al respiraiei Creterea travaliului ventilator

Obiective:
Punerea n repaus a muchilor ventilatori Minimalizarea cheltuielilor energetice Reexpansionarea pulmonar Ameliorarea gazelor arteriale

Ventilaia mecanic- obiective

Corectarea tulburrilor schimburilor gazoase Reducerea efortului respirator Ameliorarea dispneei Acioneaz asupra cauzelor ce au determinat insuficiena respiratorie acut (alturi de trat. farmacologic) Interfa pt. PPV: - sonda IOT - masca pt. NPPV

Indicaii IOT
Necesitatea securizrii cii aeriene pentru a controla funcia respiratorie i a aplica mijloace terapeutice specifice Incapacitatea de a proteja cile aeriene (pierderea reflexelor, risc de regurgitare, aspiraie gastric) Insuficien ventilatorie Necesitatea aplicrii PEEP Incapacitatea de a elimina secreiile traheobronice Necesitatea de a hiperventila pacientul Stopul cardiorespirator

Ventilaia Mecaniccriterii de sevraj i detubare (dup Boysen)

Fora muchilor respiratori Mecanica ventilaiei Presiunea negativ de vrf > 20 30 cm H2O CV > 10 15 ml/kgcorp Volum total > 5 ml/kgcorp Compliana static > 30 cm H2O Ventilaia max > 2 x debitul ventilator Valori PCO2 i pH normale < 10 ml/min cu PCO2 i pH normale VD/VT < 0,6

Rezerva ventilatorie Debitul ventilator Spaiu mort

Non-invasive Positive Pressure Ventilation

Indicaii: BPOC ac. (IRA hipercapnic) EPA (IRA hipoxemic) Pneumonii severe IRA dup transplantul de organ Avantaje:-evit complicaiile IOT -confortul pacientului -conserv mec. de aprare ale ap. respirator, vorbirea -flexibilitate mare n instituirea i renunarea la ventilaia mecanic

NPPV- criterii pentru selecia pacienilor

Pacient contient i cooperant (posibil minim sedare) Stabilitate hemodinamic Nu necesit IOT pentru protecia cii aeriene i aspirarea secreiilor Fr traumatisme faciale Exist posibilitatea i acceptul fixrii mtii faciale

Eficiena NPPV
Corectarea gazelor arteriale i necesitatea IOT Parametri de monitorizare n IRA hipercapnic
Reducerea PCO2 Creterea pH-ului n 1-2 h Durata sczut a suportului ventilator (26 h NPPV vs. 323 h IOT+VM Meduri, 1991)

Parametri de monitorizare n IRA hipoxic

mbuntirea schimburilor gazoase PO2 crete dup 1 h Scderea frecvenei respiratorii Scderea PaCO2 n EPA