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HISTORIA DE LA PSIQUIATRA

La psicosis nica (I)*

B. Llopis
Servicio de Neuropsiquiatra. Hospital Provincial de Madrid. Madrid. Espaa.

Es peculiar a cada entidad nosolgica una precisa y determinada sintomatologa psquica o, por el contrario, slo es factible clasificar los sntomas en sndromes inespecficos, es decir, capaces de presentarse en cualesquiera entidades nosolgicas? O lo que viene a ser lo mismo: los sntomas psquicos, son producidos y configurados, en cada caso, por la causa patogentica correspondiente o no representan ms que posibilidades de reaccin preexistentes, que pueden ponerse de manifiesto por las causas ms diversas? Esta cuestin ha sido y sigue siendo todava el problema crucial de la Psiquiatra. Cualquier investigacin psiquitrica que no sea demasiado superficial tropezar indefectiblemente con l. Nosotros nos lo hemos planteado con motivo de nuestras investigaciones sobre la psicosis pelagrosa y hemos llegado en nuestras conclusiones no slo a negar la especificidad de los verdaderos sntomas psquicos, sino tambin a resucitar, con ciertas limitaciones, la vieja teora de la psicosis nica, teora que haba permanecido arrumbada desde hace casi un siglo. A la palabra psicosis va ligada una cierta ambigedad. Puede emplearse para designar slo el conjunto de manifestaciones psquicas de una enfermedad, con exclusin de la somatosis o enfermedad somtica fundamental. Pero generalmente se usa, en un sentido amplio, para calificar a la enfermedad en su totalidad, y se habla, por ejemplo, de las manifestaciones somticas o de la fisiopatologa de las psicosis. En esta ltima acepcin no es posible, naturalmente, hablar de psicosis nica. Hay, sin duda, mltiples y heterogneas enfermedades con manifestaciones psquicas (habr alguna enfermedad que no las tenga?) nicamente dando a la palabra el primer significado es posible el empleo correcto de tal expresin. Al hablar, pues, de psicosis nica se quiere expresar que los sntomas psquicos son siempre los mismos en las ms diversas enfermedades; que el cerebro, de cuya afeccin directa o indirecta dependen siempre aquellos sntomas, tiene, igual que los dems rganos,

*Publicado en Archivos de Neurobiologa 1954; 17: 1-41

las mismas respuestas para todas las agresiones. Pero significa tambin que entre todas estas respuestas hay una continuidad, una transicin insensible; que los diversos cuadros psicticos no representan ms que grados diversos de intensidad del mismo trastorno fundamental. Durante toda la historia de la Psiquiatra cientfica esta concepcin unitaria ha pugnado con la tesis de la pluralidad de las psicosis. Nos parece interesante, para que se pueda juzgar la situacin actual del problema, dar un resumen de su evolucin histrica. Para ello hemos procurado buscar las fuentes originales, aunque no en todos los casos lo hemos conseguido. Por otra parte, hemos tenido que limitarnos a los autores que consideramos ms representativos. Creemos que una mirada retrospectiva es siempre interesante, y mucho ms en una ciencia como la Psicopatologa que, a pesar de muchos pedantescos optimismos, apenas ha logrado en medio siglo algunos pocos avances positivos. Considerar que las ideas dominantes en la actualidad, por ser las ms modernas, han de ser las mejores puede ser un error de graves consecuencias para una orientacin seria y fecunda. Por lo menos, conviene contrastar constantemente tales ideas con las concepciones pretritas. En la evolucin de estas ciencias, que por su naturaleza escapan a una fcil comprobacin objetiva, se emprenden muchas veces caminos errneos, que hay que abandonar ms tarde. Esto creemos, por ejemplo, que ha de suceder con el llamado psicoanlisis (con esta fantstica mitologa de smbolos y de complejos que, despus de la Psiquiatra, intenta invadir ahora la Medicina interna), aunque quiz el da que se abandone deje en nuestro haber el residuo de algn conocimiento positivo. Pero tambin muchas veces, por motivos injustificados, se abandonan caminos que es preciso, ms tarde, buscar de nuevo, para reemprender la ruta exacta. Esto acontece, a nuestro juicio, con la tesis de la psicosis nica. Dividiremos nuestro trabajo en dos partes: en la primera, expondremos las vicisitudes por que ha atravesado la tesis de la psicosis nica, y en la segunda, resumiremos nuestros puntos de vista personales sobre este problema.
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PRIMERA PARTE Evolucin histrica del concepto de psicosis nica

Los primeros indicios de la psicosis nica - ARETEO DE CAPADOCIA La idea de la psicosis nica, como dice BIRNBAUM, fue esbozada ya, a fines del siglo I, por ARETEO DE CAPADOCIA. Para ste, la melancola sera la forma fundamental de la locura, de la cual derivaran todas las otras variedades. Las formas de la locura deca son muchsimas en especie, pero pertenecen a un slo gnero, ya que todas son enajenacin mental con ausencia de fiebre. Divida la alienacin mental en melancola y mana. La melancola era causada por la bilis negra que, subiendo hacia el estmago, engendraba flatulencias, al mismo tiempo que afectaba al espritu. Por eso en la antigedad se llamaba a estos enfermos, indiferentemente, melanclicos o ventosos. El paso de la melancola a la mana se explicaba, segn ARETEO, por la agravacin de la enfermedad debida a la accin simptica que ejerce sobre el cerebro la bilis negra retenida en el estmago y los hipocondrios. Segn se desprende de estas breves consideraciones, pueden verse simultneamente, en ARETEO DE CAPADOCIA, los grmenes de los conceptos de psicosis manaco-depresiva y de psicosis nica. CHIARUGI La idea de que en el curso de la misma enfermedad pueden sucederse estados psquicos completamente diferentes fue defendida, en Italia, en 1784, por CHIARUGI, que distingua tres formas de la locura: la melancola (delirio parcial, es decir, limitado a pocos objetos), la mana (delirio general unido a osada y clera) y la demencia (delirio general o casi general con irregularidad en las facultades cognoscitivas y volitivas y con ausencia de emociones). Las tres formas se mezclaran entre s, se sucederan o se engendraran unas a otras. Lamentamos no poseer una informacin ms completa sobre los puntos de vista de este autor. ESQUIROL La Psiquiatra cientfica se inici en Francia gracias a la formidable labor descriptiva de PINEL y de ESQUIROL. La Psiquiatra cientfica, en sus comienzos, ha sido casi puramente descriptiva. Como dice SACRISTN, al separarse la Psiquiatra del resto de la patologa y comenzar a labrarse su propio camino, sigui las huellas de la Medicina interna y erigi en unidades nosolgicas los sntomas psicopatolgicos. As como en el pasado, la tos, la fiebre, la diarrea, etc., eran consideradas como enfermedades independientes, la Psiquiatra, en sus comien41

zos, confiri la categora de entidades nosolgicas, por ejemplo, a las alucinaciones, a las monomanas del psiquiatra francs ESQUIROL, al delirio de ARNOLD y la llamada moral insanity de PRICHARD. En aquel tiempo, el enfermo era diagnosticado no de una sola enfermedad, sino de varias; todo dependa del nmero de sntomas que presentara. De ESQUIROL dice tambin GUIRAUD, en su reciente Psychiatrie Gnrale: Los problemas planteados por la teora del delirio parcial se hacen pronto delicados a medida que ESQUIROL extiende el dominio de las monomanas. As, describe la monomana ertica, razonadora o sin delirio; la monomana de la embriaguez; la monomana incendiaria, homicida. Desde el punto de vista nosogrfico, esta tendencia corre el riesgo de arrastrar a la Psiquiatra a describir una enfermedad para cada enfermo: el que provoca incendios es un pirmano; el que roba, un cleptmano, etc.. Y, sin embargo, nada ms lejos de ESQUIROL que querer dar a los diversos sntomas de la locura el carcter de entidades independientes. El distingua perfectamente la locura de sus formas de manifestacin. As, dice textualmente: La locura puede afectar sucesiva y alternativamente todas estas enfermedades: la mana, la monomana y la demencia se reemplazan, se complican en el curso de una misma enfermedad, de un mismo individuo. Por lo tanto, para l, la mana, la monomana y la demencia, en primer lugar, no son entidades nosolgicas, sino slo formas, es decir, sndromes, y en segundo lugar, son formas en las que cabe una transicin de unas a otras. En este sentido, puede considerarse a ESQUIROL como uno de los primeros representantes, en los tiempos modernos, de la tesis de la psicosis nica. Es curioso que pueda decirse de un mismo autor, por una parte, que ha creado tantas unidades nosolgicas como enfermos y, por otra, que ha fundido todas las entidades nosolgicas en una sola psicosis. En realidad, ni las formas de la locura ni la locura misma pueden considerarse, estrictamente tomadas, como enfermedades o entidades nosolgicas. El propio ESQUIROL, al hablar de las causas de la locura, dice que su etiologa es tan numerosa como variada. Pero la consideracin etiolgica es fundamental para la delimitacin de las entidades nosolgicas. Si la locura obedece a causas tan numerosas como variadas, es porque no se trata de una entidad nosolgica, sino de un sndrome. De otro modo tendra que haber tantas locuras como factores etiolgicos. Tal fue, como veremos despus, la hiptesis de trabajo de KRAEPELIN. Pero ESQUIROL no deca esto, sino que la locura en singular se puede producir por las ms diversas causas y puede manifestarse tambin en las ms diversas formas. Con la terminologa actual podra expresarse el pensamiento de ESQUIROL diciendo que la psicosis es un sndrome comn a muchas enfermedades y que este sndrome puede adoptar o pasar sucesivamente por forPsiq Biol. 2005;12(2):62-78

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mas diversas, o tambin que la locura es un sndrome bsico o fundamental, divisible en sndromes subordinados, es decir, algo as como los sndromes de primer y segundo orden de HOCHE. GEORGET GEORGET, discpulo de ESQUIROL, desarroll con mayor precisin el concepto de la unidad de todas las psicosis en su libro De la Folie, publicado en 1820, antes que el propio libro de su maestro, que apareci en 1838. Critic a PINEL por limitarse a coleccionar hechos y atreverse poco y defendi el criterio de que la enfermedad mental es, sin duda, una enfermedad cerebral idioptica con una gran variedad de manifestaciones, que no seran, sin embargo, enfermedades independientes. Puede verse deca una serie de tipos intermedios, lo que garantiza que hay una transicin imperceptible entre una y otra forma de enfermedad mental. GUISLAIN En Blgica, J. GUISLAIN (1797-1860) defendi tambin la tesis de la transformacin sucesiva de las entonces llamadas frenopatas. Para l, toda enajenacin es una frenalgia, un dolor del sentido que determina las afecciones y las emociones. Tal frenalgia puede constituir la enfermedad entera; entonces representa la melancola afectiva, la melancola sin delirio. Pero generalmente es el fenmeno inicial, que se encuentra en el perodo prodrmico de las afecciones. La alegra morbosa es un fenmeno secundario. Posteriormente, todava aparecen los desrdenes de las ideas (ideas delirantes), y si el proceso llega a su mxima intensidad, la demencia. Es decir, primero surgen los trastornos del sentimiento y, despus, los de la razn. En muchos casos dice la metamorfosis se completa en poco tiempo, a veces hasta es instantnea; pasa del tono grave al agudo en algunos das, en pocas horas. Parece que la nueva forma absorbe y neutraliza a la antigua; sta reaparece frecuentemente ms tarde, en la poca de la convalecencia. Cuando el mal invade las ideas, abandona a menudo los sentimientos. GUISLAIN interpreta las transformaciones que sufren las frenopatas, con criterio localizatorio cerebral, como el resultado de una locomocin morbosa. Cuando la enfermedad se transforma es preciso admitir, o bien que el mal cambia de lugar, o que aumenta la intensidad en uno u otro rgano del cerebro. Las diversas formas frenopticas deben tener asiento diverso en los sistemas nerviosos cerebrales. No es probable que la melancola ocupe el mismo departamento que las alucinaciones. No puede suponerse que la mana ertica tenga su asiento all donde se manifiestan, por ejemplo, las impulsiones destructoras. Especialmente a travs de GUISLAIN la idea de psicosis nica ejerci una profunda influencia en la Psiquia64
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tra alemana. Sus defensores ms destacados, en Alemania, fueron: ZELLER, NEUMANN, GRIESINGER y ARNDT. Tambin HAGEN y GUDDEN se mostraron partidarios de ella. ZELLER Segn nuestras ms recientes observaciones deca ZELLER en 1840, la melancola es tambin la forma fundamental de la mayor parte de las enfermedades mentales; de manera que es necesario considerar como excepcin los casos en los cuales no se encuentra. Los desrdenes de la inteligencia son tan dbilmente pronunciados en el estadio del primer desenvolvimiento de la melancola que aparecen solamente como un cambio sobrevenido en el conjunto de los sentimientos afectivos de la individualidad, del lado anmico de la personalidad, como un estado de pasin o como una depresin aptica que no afecta nada al pensamiento, a la facultad de hablar y a los actos, que, por el contrario, puede comunicar a estas facultades, a estos actos, un grado de exaltacin anormal. Como agravaciones sucesivas de la melancola (Schwermut) se produciran la mana (Tollheit), la paranoia (Varrcktheit) y, por fin, la demencia (Bldsinn). stas no seran ms que cuadros de estado o cuadros clnicos (Zustandbilder) de un solo proceso patolgico fundamental. NEUMANN El ms apasionado defensor de estas tesis fue HEINRICH NEUMANN. Deca este autor en su tratado, publicado en 1859: No podemos creer en un progreso real de la Psiquiatra hasta que se haya tomado la decisin general de arrojar por la borda todas las clasificaciones. Slo hay una clase de perturbacin mental y la llamamos locura. Segn la opinin de NEUMANN, no se dan formas de perturbacin psquica, sino slo estadios de un solo y el mismo proceso patolgico. De una distimia melanclica se desarrolla el stadium maniacum, consistente en delirio con agitacin manaca. Despus de ste, si no tiene lugar la curacin o la muerte, sigue un estadio de debilidad de las funciones mentales y una cierta perversidad, que l llama, por muy diferentes que puedan ser sus cuadros externos, confusin o paranoia. Finalmente, si tampoco entonces se inicia la mejora, se pasa a la demencia, con destruccin completa de todas las funciones psquicas normales. Frente a los dems autores, que suelen considerar la melancola como un stadium prodromorum , N EUMANN no la considera como un estadio especial, alegando que puede observarse no slo antes de la aparicin del delirio, sino tambin durante y despus de ste, es decir, en cualesquiera de los estadios de la locura. Llega incluso a la opinin de que la melancola no pertenecera en absoluto al trastorno psquico como enfermedad, sino
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que estara basada en otras circunstancias accesorias, como, quiz, el temperamento habitual del individuo enfermo. La actitud de NEUMANN frente a la posibilidad de clasificar las enfermedades mentales era excesivamente dogmtica. La clasificacin dice tiene lugar slo donde hay gneros, y los gneros no existen sin generacin. Donde no hay ninguna generacin y conocemos muy pocas enfermedades (las decididamente contagiosas) en las que tenga lugar este proceso no hay ningn gnero. Consecuentemente, con respecto a las perturbaciones psquicas no hay ningn gnero (porque no hay enfermedades psquicas contagiosas), sino slo individuos que deben ser reconocidos aisladamente. Esta afirmacin es hija, sin duda, del excesivo entusiasmo con que se dej arrebatar la Medicina de entonces por el descubrimiento de los grmenes patgenos. Pero NEUMANN supo reconocer y destacar claramente la diferencia entre las manifestaciones aisladas sintomticas y los complejos de manifestaciones, por una parte, y los verdaderos procesos patolgicos, por otra. Llam elementos a aquellas manifestaciones aisladas, en oposicin a las autnticas enfermedades, a las que calific como procesos. Segn N EUMANN el verdadero diagnstico no tiene nada que ver con la nomenclatura; aqul es conocimiento del caso individual; ste es producto de la abstraccin, y ciertamente de una abstraccin basada en analogas prematuras (subrayado por nosotros). A la luz de nuestros conocimientos actuales, resulta clarividente tal observacin. No cabe duda que tienen mucho ms valor los finos anlisis psicopatolgicos individuales realizados por NEUMANN que la eventual distribucin de los casos en cualquiera de los casilleros nosolgicos entonces vigentes o que entonces hubiera podido establecer el propio N EUMANN , pero si estaba justificado echar por la borda todas aquellas clasificaciones, no era lcita en modo alguno la repulsa de toda futura posibilidad de clasificacin, aun cuando hoy mismo estemos todava muy lejos de poseer una clara delimitacin de las diversas enfermedades mentales. GRIESINGER La idea de la psicosis nica alcanz su mximo esplendor bajo la gran influencia de GRIESINGER, a quien consideran los psiquiatras alemanes como el fundador de la verdadera Psiquiatra cientfica. GRIESINGER comienza su famoso tratado de Psiquiatra, publicado en 1861, sentando estas dos rotundas afirmaciones: 1. La locura no es, en s misma, ms que un sntoma. 2. Este sntoma no puede ser provocado ms que por una afeccin del cerebro. Respecto a la clasificacin, dice: El establecimiento de los diversos grupos de enfermedades mentales slo puede realizarse desde un punto de vista sintomatolgico; slo desde ste puede justificarse su
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existencia. Lamenta la imposibilidad de una clasificacin basada en la esencia de las enfermedades mentales (que l identifica con las alteraciones anatmicas del cerebro) y se resigna a una clasificacin en complejos sintomticos o, como l prefiere decir, formas de trastornos psquicos. Tales formas se ordenan en dos grandes grupos: uno de perturbaciones afectivas y otro de perturbaciones del pensamiento y de la voluntad. La observacin muestra adems dice que los estados contenidos en el primer grupo preceden, en la mayora de los casos, a los estados de la segunda serie; que los ltimos, habitualmente, slo aparecen como consecuencia y terminacin de los primeros, en enfermedades cerebrales no curadas. Por otra parte, tambin dentro del primer grupo sigue diciendo GRIESINGER, en un estudio estadstico ms amplio, se muestra de nuevo una cierta y determinada sucesin de las formas aisladas de los estados afectivos y se obtiene un modo de consideracin de la locura que, en sus formas distintas, reconoce estadios distintos de un proceso patolgico, el cual, ciertamente, puede ser modificado, interrumpido, alterado, por los ms variados acontecimientos patolgicos intercurrentes, pero, en general, sigue una marcha constante, que puede conducir hasta la destruccin completa de la vida psquica. La locura es una enfermedad curable, casi exclusivamente dentro de aquel primer grupo de anomalas mentales primitivas (afectivas), pero con el desarrollo de los trastornos secundarios se hace incurable. Aquella primera serie contiene las formas de la melancola, de la mana y del delirio; la segunda serie, las formas de la paranoia y de la demencia. ARNDT El ltimo defensor de la psicosis nica, al menos en Alemania que, desde GRIESINGER, inicia su hegemona psiquitrica en el mundo, fue ARNDT (1835-1900). Segn l, todas las enfermedades mentales pasan por un mismo ciclo, que comienza por una fase neurastnica o melanclica, sigue con una fase manaca y termina con un estado de estupor, que puede abocar a la curacin o a la demencia. Esta sera la llamada versania tpica, a cuyo ciclo caracterstico se adaptan absolutamente todas las enfermedades mentales, desde la neurastenia hasta la demencia paraltica, aunque, en ocasiones, la tipicidad del ciclo no sea perfecta. ARNDT intent explicar esta evolucin tpica de la psicosis apelando, en una extraa y curiosa teora, a la ley fundamental biolgica de PFLUEGER, segn la cual los estmulos dbiles activan la vida, los de intensidad media la aceleran y los de intensidad mxima la inhiben y hasta llegan a paralizarla. Al iniciarse la vesania tpica, los estmulos dbiles y medianos provocan el estado hiperestsico propio de los estados neurastnicos y melanclicos. Puede suceder que se entorpezca o dificulte el curso de los estmulos, y
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entonces se produce una viva sensacin de displacer. Pero si, al intensificarse el proceso patolgico, perecen los nervios y cesa, por tanto, la excitabilidad, desaparecen las inhibiciones y surge la euforia propia de estado manaco. Por fin, si el proceso patolgico alcanza la intensidad mxima, se anula toda posibilidad de excitacin y surge el estupor. Cuando el individuo afectado posee una constitucin paranoica, se originan los cuadros paranoicos de la vesania tpica. Segn ARNDT, tambin los vesnicos tpicos podran enfermar de paranoia primaria, no obstante haber sido la concepcin de la paranoia primaria la primera piedra lanzada contra la tesis de la psicosis nica o de la vesania tpica.

Psicosis nica y psicosis manaco-depresiva

Como hemos visto al hablar de ARETEO DE CAPADOla tesis de la psicosis nica, desde sus comienzos ms remotos, ha marchado ntimamente unida a la observacin de transformaciones de cuadros melanclicos en cuadros manacos. Quiz puede considerarse por ello la descripcin de la llamada por FALRET (1851) folie circulaire y BAILLARGER (1859) folie double forme, como un germen de desintegracin de la psicosis nica, al desglosar de ella sus dos estadios iniciales, atribuyndoles la categora de entidad independiente. Apoyara este punto de vista la circunstancia de que precisamente la psicosis manaco-depresiva apenas produce marcadas alteraciones del pensamiento y no conduce nunca a verdaderos trastornos demenciales. Esto, sin embargo, no invalida la observacin de otros muchos procesos psicticos que comienzan con alteraciones afectivas y siguen despus un curso deletreo para las capacidades intelectuales.
CIA,

importancia. En el Congreso de Psiquiatra de Berln, de 1893, se lleg a la conclusin de que la paranoia era una enfermedad primaria de la razn, ese decir, se tom el acuerdo de privar a las ideas delirantes de su base afectiva. CRAMER, en su ponencia, defini as esta enfermedad: La paranoia es una psicosis funcional simple; est caracterizada por una perturbacin de la actividad de la razn, en la que los afectos desempean slo un papel secundario. Slo un psiquiatra: MOELI dicho sea en su honor, os entonces llamar la atencin sobre la importancia de los afectos en la gnesis de las ideas delirantes. De este modo se derrumb, al menos por el momento, el concepto de que las ideas delirantes son siempre secundarias a trastornos afectivos, concepto que era uno de los ms recios pilares de la teora de la psicosis nica. Volveremos ms tarde sobre la evolucin ulterior de estos conceptos.

La tendencia nosolgica en Psiquiatra KAHLBAUM

Pero el golpe decisivo contra la psicosis nica fue asestado muy especialmente por la formidable labor nosogrfica de KRAEPELIN. ste tuvo su predecesor en KAHLBAUM, que en 1863 public su ya clsica monografa sobre la clasificacin de las enfermedades psquicas. KAHLBAUM, sin embargo, admiti como punto nuclear de su concepcin nosolgica la que l, lo mismo que ARNDT, llam vesania tpica, en la que distingui cuatro estadios: stadium melancholiae (incrementi), stadium maniae (acmes), stadium perturbationis (decrementi) y stadium dementiae (defectus), los cuales no son, en definitiva, ms que los cuatro estadios tradicionales de la psicosis nica. Frente a esta vesania tpica completa, delimit la tpica simplex y la tpica praeceps, a las que faltan, respectivamente, el estadio manaco y el estadio melanclico. De acuerdo con este esquema fundamental, clasific las restantes psicosis. Ya el adjetivo tpica con que design a esta vesania pone de relieve el carcter representativo general que concedi KAHLBAUM a este curso evolutivo. A tal curso se adaptan, por ejemplo, para citar dos entidades nosolgicas todava hoy aceptadas, la vesania progresiva, es decir, la parlisis general (que haba sido descrita en Francia por BAYLE, en 1822) y la vesania catatnica (descrita en 1874 por el propio KAHLBAUM). Lo mismo que dijimos de ESQUIROL, resulta sorprendente que KAHLBAUM, con razn considerado como el fundador de la era de la clasificacin de las psicosis, pueda ser considerado al mismo tiempo como un proslico de la tesis de la psicosis nica. En muchos puntos, KAHLBAUM, paladn de la tendencia clasificatoria, se apoya expresamente en NEUMANN, partidario de la psicosis
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Comienza el ocaso de la psicosis nica La paranoia primaria

El ocaso del concepto de la psicosis nica parece comenzar realmente con los trabajos de HOFFMANN (1861) y SNELL (1865), que rompen con lo que consideran el dogma de la naturaleza exclusivamente secundaria de la paranoia, describiendo la monomana como forma primaria de trastorno psquico. Es posible que estos trabajos no hubieran tenido mucha trascendencia si el propio GRIESINGER, en 1867, no los hubiese reconocido, aceptando la existencia de una paranoia primaria. Posteriormente, SANDER, en 1868, describi la paranoia originaria" y WESTPHAL, en 1876 hizo su clsica descripcin de la enfermedad, acentuando especialmente la anormalidad de las representaciones y considerando a los trastornos afectivos como accesorios o carentes de 66
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nica y enemigo fantico de las clasificaciones. De NEUMANN toma los cuatro estadios de la vesania tpica que le sirven de paradigma del curso de todas las psicosis. Y de l toma tambin la clara diferenciacin entre manifestaciones sintomticas aisladas, complejos de manifestaciones y verdaderos procesos patolgicos, que KAHLBAUM llama, respectivamente, formas elementales, formas de estado o habituales, y formas patolgicas o formas de enfermedad. Por formas habituales (habitual en formen) no entiende KAHLBAUM las formas frecuentes o acostumbradas, sino las formas de revestimiento externo; no usa la palabra latina habitus en su acepcin de costumbre, sino en la de vestido o porte exterior. Me parece dice que esta diferencia entre los cuadros de combinacin y las verdaderas formas patolgicas destaca con la mayor claridad en la comparacin de aquellos con un ropaje con el que proceso patolgico tiene que vestirse para ponerse de manifiesto. La expresin ropaje contiene ciertamente una determinada limitacin a lo externo, mientras que los elementos del proceso patolgico tambin podran contener, y contendrn en el desarrollo ulterior de la ciencia, relaciones internas. Sin embargo, esta circunstancia no es quiz ninguna falta, porque, en efecto, el concepto de aquellas formas complejas se relaciona ms con los sntomas psquicos externos que con sus circunstancias anatomofisiolgicas. En lugar de la expresin ropaje, podemos utilizar tambin la palabra habitus, ms familiar en las ciencias naturales, y llamar a estas formas las formas habituales del trastorno psquico, en oposicin a sus manifestaciones elementales y a las verdaderas formas patolgicas. As, pues, subraya KAHLBAUM la diferencia fundamental existente entre las verdaderas enfermedades y los ropajes con que se visten, que no son ms que las posibles combinaciones de las manifestaciones o formas elementales, es decir, de los tejidos con que se confeccionan aquellos ropajes. Estos conceptos vienen a corresponder, en la terminologa actual, a las enfermedades, a los sndromes con que se manifiestan exteriormente y a los sntomas que, en sus diversas combinaciones, constituyen tales sndromes. Despus de un anlisis de las diversas formas aisladas y de sus posibles combinaciones, destaca KAHLBAUM las siguientes formas habituales preferentes: melancholia, mania, turbatio y aphrenia, formas cuya concordancia con los estadios de la vesania tpica salta a la vista. Dice, por ello, KAHLBAUM que la vesania tpica completa est caracterizada precisamente porque en ella estos tipos principales se imponen en conjunto y aparecen en una determinada sucesin tpica. Resulta, pues, por una parte, que una misma enfermedad aparecer, en momentos distintos de su curso, con ropajes distintos, y, por otra parte, que bajo un mismo ropaje podrn ocultarse diferentes enfermedades. Por este motivo la clasificacin de las enfermeda45

des psquicas debe apoyarse, segn KAHLBAUM, no slo en propiedades sobresalientes aisladas y en una fase del curso, sino en observaciones desde todos los lados posibles y a travs de todos los estadios del proceso.

KRAEPELIN y su principio etiolgico-sintomatolgico Ocaso mximo de la psicosis nica

Estos principios han servido a K RAEPELIN (18551926) para construir el formidable edificio de su nosologa, que sigue constituyendo an, en la actualidad, la base ineludible de toda investigacin psiquitrica (1). Al tratar de la clasificacin de las enfermedades mentales, dice KRAEPELIN: Slo por la consecuente diferenciacin, iniciada particularmente por KAHLBAUM (2), entre cuadros de estado y formas de enfermedad ha sido posible, en general, un modo de consideracin clnica satisfactorio. Un diagnstico significa hoy para nosotros el reconocimiento del proceso patolgico que sirve de base al cuadro de estado que nos es dado observar. Debe contener mucho ms que una simple recopilacin de las manifestaciones patolgicas observadas; tiene que implicar tambin un criterio ms o menos firme sobre el origen y el probable curso ulterior del caso diagnosticado. As, pues, slo es posible considerar como establecido y claramente delimitado un concepto de enfermedad cuando conozcamos exactamente las causas, las manifestaciones, el curso y la terminacin, as como tambin las alteraciones anatmicas caractersticas. Por desgracia, el establecimiento, en este sentido, de formas indiscutibles de enfermedad slo es posible con una cierta aproximacin y en muy moderada amplitud. Entre los cuadros de estado, distingui la melancola, la mana, el estupor, los delirios, la paranoia o Verrcktheit y el cuadro, descrito por KORSAKOW, de prdida de memoria con falseamiento de los recuerdos, es decir, nuestro actual sndrome amnstico. Respecto a la relacin especfica de estos cuadros con los procesos patolgicos, se mostr ms optimista que KAHLBAUM. Deca: Si, al parecer, surgen los mismos

(1) Sobre Kraepelin y la Psiquiatra actual ha escrito un excelente trabajo nuestro maestro el Dr. J. M. SACRISTAN, cuya lectura recomendamos. (2) Sin embargo, como hemos visto, KAHLBAUM tom esta diferenciacin de NEUMANN. Pero ya antes de NEUMANN la haban establecido otros autores, ZELLER, por ejemplo.
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cuadros de estado en distintas enfermedades, deberemos tener presente que no existe, sin embargo, una autntica igualdad, sino slo una semejanza. Las profundas diferencias en los procesos patolgicos, que proceden de su diverso origen y se expresan en toda su evolucin ulterior, tienen que dar tambin su coloracin peculiar a cada perodo aislado de la enfermedad, aunque a menudo no seamos capaces de captarla. Con ello sent el principio etiolgico-sintomatolgico, segn el cual a cada causa de enfermedad debe corresponder una determinada sintomatologa psquica. No se trata, sin embargo, de que a cada proceso patolgico corresponda un determinado cuadro de estado. Las diferencias sintomatolgicas correspondientes a las diversas enfermedades son mucho ms finas, mucho ms difcilmente perceptibles que las existentes entre los diversos cuadros de estado. Las diferencias entre estos ltimos son tan evidentes que su separacin no ha ofrecido nunca grandes obstculos. En cambio, el hallazgo de sntomas psquicos especficos para los diversos procesos patolgicos es una tarea erizada de dificultades. Segn advierte KRAEPELIN, no se puede hacer directamente, sin tener en cuenta los procesos patolgicos, una clasificacin de los sntomas psquicos importantes para tal fin. Existira entonces el peligro dice de que el intento de semejante agrupacin no se detuviese en aquellas diferencias que son caractersticas de los distintos procesos patolgicos, sino que llevase a un desmembramiento de las formas de manifestacin segn puntos de vista en parte completamente accesorios. Para eludir este peligro y mantener siempre la divisin de los sntomas en armona con las necesidades y experiencias de la investigacin clnica, tiene que mostrarnos el conocimiento de los procesos patolgicos en que rasgos particulares de los cuadros de estado se expresan las diferencias de las enfermedades fundamentales. Resulta, pues, que los sndromes naturales, es decir, aquellos que podemos diferenciar de un modo directo y espontneo, son accesorios para el reconocimiento de las entidades nosolgicas, mientras que pequeos sntomas, accesorios dentro del sndrome total en que aparecen, pueden ser fundamentales para el diagnstico de la enfermedad causal. Reconoce KRAEPELIN que no es raro observar, en los procesos patolgicos ms diversos, cuadros clnicos completamente iguales. De acuerdo con WERNICKE dice, podemos buscar la razn de ello en una localizacin idntica de los procesos patolgicos. Lo mismo que todas las enfermedades del hgado o del intestino muestran ciertos rasgos comunes, tambin las enfermedades de los mismos rganos cerebrales tienen que ofrecer analogas, aunque los propios procesos patolgicos, segn su esencia, sean diferentes. Critica, sin embargo, a WERNICKE, por considerar exclusivamente al asiento de la lesin como decisivo para la configuracin de los sntomas y atribuir a la na68
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turaleza de la enfermedad slo una influencia sobre el curso. Es notorio aade que el asiento de la enfermedad est determinado decisivamente, en muchos casos, por la naturaleza del proceso patolgico. Pero, adems, aun en el caso de una localizacin idntica (lo que ciertamente sera una extrema rareza), es probable en alto grado una influencia de la peculiaridad del proceso patolgico sobre la configuracin del cuadro clnico. Admite, no obstante, que la diferencia de los procesos patolgicos suele resaltar con la mxima claridad en el curso de la enfermedad. Precisamente por eso dice la consideracin del curso y de la terminacin de las enfermedades psquicas me parece de extraordinaria importancia para su delimitacin. Considera KRAEPELIN que no han progresado bastante las investigaciones anatomopatolgicas, etiolgicas ni clnicas para ofrecer, aisladamente, a la clasificacin de los trastornos psquicos una base segura, por lo que utiliza para tal empresa los datos recogidos desde los tres puntos de vista. Para la obtencin de los grandes grupos fundamentales emplea especialmente las diferencias causales, mientras que para la subdivisin detallada hace uso tambin de las experiencias clnicas y anatmicas. Como base para su clasificacin, acept la distincin, establecida anteriormente por MOEBIUS, entre enfermedades exgenas y endgenas. En un lado de esta gran lnea de separacin estaran los trastornos mentales originados por noxas indudablemente externas (heridas cerebrales, intoxicaciones e infecciones); en el otro, las afecciones y estados anormales condicionados por la predisposicin congnita. Pero entre ambos grupos dice KRAEPELIN se encontraran aquellas psicosis sobre cuyas causas no estamos todava seguros y las afecciones procedentes de causas psquicas, en cuanto que puede dudarse si deben referirse a padecimientos endgenos o exgenos. Precisamente, como ensea la experiencia, la peculiaridad de la persona afectada desempea casi siempre un papel decisivo, incluso cuando pueden demostrarse evidentes influencias externas. Tendremos que conceder, por eso, a los trastornos mentales psicgenos una cierta posicin intermedia, lo mismo que, por otras razones, a la psicosis por causas desconocidas. Entre estos grupos intermedios y las formas puramente exgenas se encontraran todava aquellas afecciones cuyas causas hay que buscar, ciertamente, en el cuerpo del enfermo, pero no o no slo en su condicin cerebral, como los trastornos psquicos por alteraciones tiroideas, las enfermedades mentales arteriosclerticas, la demencia senil, etc. Ya estas mismas consideraciones de KRAEPELIN ponen de relieve la dificultad de una separacin radical entre cuadros endgenos y exgenos, a pesar de lo cual, tal separacin se mantienen an en la Psiquiatra actual como quiz la ms importante de sus piedras angulares. Con KRAEPELIN llega a su punto culminante la sistemtica psiquitrica basada en la especificidad de los sn46

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tomas psquicos y se derrumba totalmente la concepcin de la psicosis nica, gravemente minada ya por la sustraccin de su base afectiva a la paranoia.

Las bases afectivas de la paranoia

Sin embargo, ni la concepcin de la paranoia como un trastorno exclusivo de la razn ni tampoco el principio etiolgico-sintomatolgico han podido mantenerse intangibles. Ya en 1897, pocos aos despus del famoso Congreso de Berln, LINKE trat de demostrar que a la paranoia primaria se llegara a travs de un estado afectivo morboso: la expectacin tensa (gespannte Erwartung), lo cual viene a querer decir que la paranoia primaria sera tambin secundaria. G. STRRING, en 1900, demostr la importancia del sentimiento de desconfianza en el falseamiento paranoico del juicio. La desconfianza estara integrada por dos factores emocionales: un elemento astnico (miedo ante medidas hostiles) y otro estnico (actitud de defensa o de ataque frente a aquellas medidas). Pero fue especialmente G. SPECHT quien, en 1901, reafirm vigorosamente la importancia de los efectos en la paranoia. Segn l, existen simultneamente, en todo paranoico, ideas de persecucin y de grandeza, porque el estado afectivo fundamental se evidencia tambin como mixto, como una mezcla de miedo y de confianza en s mismo, es decir, de los dos sentimientos que, en diversas proporciones, laten en el fondo de toda lucha por la existencia. SPECHT, en trabajos posteriores (1905 y 1908), lleg hasta el extremo de hacer derivar la paranoia de la psicosis manaco-depresiva. El afecto de la desconfianza, que constituye la raz de la paranoia, estara integrado por componentes manacos y depresivos, y aquella psicosis, por tanto, sera una especie de estado mixto manaco-depresivo. Estos puntos de vista son defendidos todava en la actualidad por EWALD, para quien la paranoia no sera ms que una variante de la psicosis manaco-depresiva en individuos con una especial predisposicin caracterolgica, por decirlo as, como un producto del temperamento cicloide y el carcter paranoico. El mpetu manaco sera el responsable de que un psicpata paranoide inofensivo se transforme en un verdadero paranoico. Ahora bien, semejante inclusin nosolgica de la paranoia en la psicosis manaco-depresiva es realmente insostenible, porque, entre otras razones, no coinciden, en ambas entidades clnicas, ni el curso ni la herencia de la enfermedad. Pero esto no quita el mrito a SPECHT de haber rehabilitado la importancia de la afectividad en la gnesis del delirio. BLEULER, desde 1906, ha defendido tambin el origen afectivo de la paranoia, a pesar de que, segn l, la desconfianza no sera sino un conocimiento indetermina47

do. Aun aceptando tan discutible concepto, es innegable que semejante conocimiento est impregnado de emocin y que es esta emocin la que le da su posible carcter delirgeno. Para BLEULER, la paranoia surgira de una superacin de la lgica por los afectos, porque en el paranoico, la afectividad tiene que poseer una fuerza conmutadora demasiado intensa en relacin con la firmeza de las asociaciones lgicas. Lo decisivo habitualmente aade BLEULER es el aumento de la fuerza conmutadora afectiva, puesto que, en la inmensa mayora de los paranoicos, no se puede demostrar, fuera del delirio, una debilidad de las asociaciones, pero s, siempre, la pujanza de la afectividad. Tambin KRAEPELIN ha acentuado siempre la importancia de los afectos. As, en un trabajo, al que aludiremos ampliamente despus publicado en 1920, dice: La formacin delirante est enteramente bajo el dominio de las necesidades afectivas y forma la expresin de los temores, deseos y esperanzas generales y personales. Creemos que bastan las opiniones citadas para demostrar que no ha prevalecido en modo alguno la conclusin del Congreso de Berln de que la paranoia es una enfermedad primaria de la razn, en la que los afectos no tienen, a lo sumo, ms que una importancia totalmente accesoria. Es cierto que JASPERS, desde 1910, viene defendiendo la existencia de dos tipos de ideas delirantes: ideas deliroides (wahnhafte Ideen) e ideas delirantes verdaderas (echte Wahnideen), de las cuales solamente las primeras podran derivarse comprensiblemente de vivencias o sentimientos previos, mientras que las ideas delirantes verdaderas seran absolutamente incomprensibles, es decir, primarias, no derivables psicolgicamente. Sin duda tiene razn JASPERS cuando niega la posibilidad de comprender estas ideas delirantes y critica a la escuela de Zurich (BLEULEER y JUNG) su pretensin de hacerlas comprensibles a travs de los supuestos simbolismos propugnados por FREUD, lo que, en verdad, como dice JASPERS, lleva al infinito. A estos conceptos jaspersianos, que ejercen una gran influencia en la Psiquiatra actual y que han sido adoptados, entre otros, por GRUHLE, KURT SCHNEIDER y KOLLE, creemos que es factible oponerles dos objeciones fundamentales: 1. Es cierto que hay ideas delirantes ms absurdas que otras, pero todas ellas podran ordenarse, segn el grado de su comprensibilidad o de su absurdidez, en una serie continua de transiciones insensibles, en la que no sera posible trazar una firme lnea de demarcacin. 2. Ninguna idea delirante es realmente comprensible; si lo fuera como hemos dicho en otro lugar, no sera delirante, sino normal. Por lo dems, el hecho de que las ideas delirantes sean incomprensibles no quiere decir, en modo alguno, que carezcan de una base afectiva. En realidad, tampoco
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JASPERS niega esta base; slo se limita a afirmar que no basta, que tiene que aadirse algo nuevo para que se realice un delirio, en lo cual estamos totalmente de acuerdo con l.

Decadencia del principio etiolgico-sintomatolgico

El principio etiolgico-sintomatolgico de KRAEPELIN ha sido sometido a mltiples ataques. Realmente, como dice KURT SCHNEIDER, precisamente este problema del sntoma, la cuestin de cmo y hasta qu punto depende del proceso patolgico, constituye en la actualidad el principal problema de la Psiquiatra clnica. Despus del triunfo de aquel principio y del consiguiente derrumbamiento de la tesis de la psicosis nica, pueden sealarse cuatro poderosas corrientes ideolgicas que convergen hacia la resurreccin de esta vieja tesis: 1. El reconocimiento de la inespecificidad de los sntomas psquicos (HOCHE, BONHOEFFER, SPECHT, HARTMANN, BUMKE, etc.). 2. La aplicacin de los puntos de vista evolutivos al estudio de las afecciones del sistema nervioso (J.H. JACKSON, MONAKOW y MOURGUE, P. JANET, M. LEVIN, H. EY, etc.). 3. La superacin de la psicologa atomstica por la consideracin unitaria de la vida psquica (psicologa de la totalidad, de KRUEGER, EHRRENSTEIN, etc.; psicologa de la forma, WERTHEIMER, KOEHLER, KAFKA, etc.). 4. La superacin tambin de la vieja doctrina de las localizaciones cerebrales de las funciones psquicas por puntos de vista que acentan especialmente la importancia de la actividad conjunta de todo el cerebro (FLOURENS, LAHSLEY, MONAKOW, GOLDSTEINA, J. GONZALO, etc.). Es comn a todas estas corrientes una tendencia sinttica, unificadora, que se opone abiertamente al impulso analizador, especificador y diferencial propio de todos los intentos de clasificacin. Por imperativos de tiempo y espacio no podemos exponer con ms detalle todas estas corrientes. Slo nos ocuparemos de la primera, por ser la ms directamente vinculada con la clnica psiquitrica y la que, por este mismo motivo, enlaza de un modo ms inmediato con el hilo de la evolucin histrica que hemos seguido hasta ahora. A quien le interese la aplicacin de los puntos de vista evolutivos a la Neuropsiquiatra le aconsejamos muy especialmente la lectura directa de las obras de JACKSON, que, a pesar de muy importantes contribuciones posteriores, no han sido superadas hasta la fecha. Como el ms destacado representante actual de esta orientacin 70
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puede considerase a HENRI EY, florido y brillante escritor, que ha tratado de armonizar, en su teora rganodinamista, las ideas de JACKSON y de FREUD. Respecto a la consideracin unitaria y conjunta tanto de la vida psquica como de la actividad cerebral (lo que, en esencia, es una misma cosa), queremos hacer la salvedad de que ello no significa en modo alguno ni que todos los fenmenos psicolgicos sean idnticos ni que el cerebro sea, en todas sus partes, funcionalmente homogneo y equipotencial. Queremos decir empleando palabras de JASPERS que en ninguna parte se logr hasta ahora descomponer la vida psquica en funciones cuya localizacin sea factible; que todos los fenmenos, incluso los ms simple para la psicologa, se demuestran desde el punto de vista neurolgico tan complicados (ms bien tan heterogneos), que verdaderamente se requiera siempre para su produccin el cerebro entero. Ahora bien; todo fenmeno psicolgico es siempre un acto cognoscitivo y en cada uno de estos actos de conocimiento debe distinguirse el sujeto que conoce del objeto conocido. Lo unitario y global est en el sujeto activo, en el yo actuante o, si se prefiere, en la funcin general de conocer, mientras que lo variado y heterogneo est en los objetos hacia los que se dirige la conciencia. En las diversas percepciones, representaciones, recuerdos, voliciones, etc., vara el contenido aprehendido por la conciencia, pero el acto de la aprehensin es siempre esencialmente el mismo, esto es, un acto de discriminacin o diferenciacin. El cerebro es el rgano de la conciencia, pero lo es tambin, simultneamente, de los diversos instrumentos particulares de la conciencia. La conciencia no es localizable, aunque s lo sean hasta cierto punto los instrumentos de que se sirve para la aprehensin de los diversos contenidos. Tales instrumentos estn perfectamente separados en sus prolongaciones perifricas, pero si tratamos de seguirlos en sentido centrpeto se funden cada vez ms entre s, hasta disolverse en la actividad general suprema del cerebro. En este sentido, el cerebro es, pues, una unitas multiplex, una unidad en una pluralidad de funciones. HOCHE Desde el punto de vista clnico, el principal impugnador de la tesis kraepeliniana ha sido HOCHE, para quien la fe en la existencia de formas patolgicas puras en la esfera psquica estara inseparablemente unida a la fe en la existencia de una base anatmica concreta. Por eso emplea, en parte, contra la posibilidad de una nosologa psiquitrica argumentos que parecen ms propios para atacar la concepcin de WERNICKE de sndromes psquicos de base anatmica. En contra de la existencia de formas clnicas delimitadas de naturaleza psquica, recuerda la historia de la hipocondra, de la cual dice ya no queda nada en el sentido de un cuadro puro de en48

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fermedad. La misma marcha evolutiva lleva la neurastenia y, por lo que se refiere a la histeria, parece tratarse slo de un carcter anormal como sntoma de degeneracin; el carcter histrico, por otra parte, no tiene de comn, en los diversos casos, ms que el nombre. Sin embargo, tales dudas clasificatorias no afectan al hecho de que los adjetivos histrico, hipocondraco y neurastnico conserven su plena y reconocida significacin para la designacin de determinadas disposiciones o formas de reaccin psquica. A estas disposiciones aade las que se resumen bajo el nombre de distimia constitucional, el carcter manaco crnico, el paranoide desconfiado, el litigante activo, la disposicin a los enturbiamientos de conciencia y a los delirios. Estas formas de reaccin, cada una de las cuales se compone de nuevo de la unin de disposiciones elementales de la esfera motriz, sensorial, etc., indican que, en la psique normal, lo mismo que en la predispuesta degenerativamente, existen preformados determinados acoplamientos de sntomas (Symptomverkuppelungen) que, en parte, constituyen lo que llamamos el carcter de un individuo, y, en parte, determinan, en el caso de especiales influencias patgenas, la forma de reaccin patolgicamente anormal de la personalidad. Exactamente lo mismo agrega tenemos que aceptar en los verdaderos trastornos mentales. Entre los crticos competentes no existe ninguna duda sobre lo que llamamos, en forma adjetiva, malenclico, manaco, delirante, paranoico. El hecho de que las psicosis, en todas partes y en todos los tiempos, concuerden en ciertos rasgos fundamentales, depende precisamente de la existencia de tales acoplamientos de sntomas, que se repiten siempre. Tales acoplamientos se encuentran, no slo en los trastornos mentales, que dan la impresin de significar nicamente una intensificacin de determinadas disposiciones patolgicas, como la melancola, la mana y la paranoia crnica, sino tambin en los procesos orgnicos, como la parlisis general, en los que surgen slo con carcter episdico y secundario. A estos complejos sintomticos los llam HOCHE unidades nosolgicas de segundo orden. Las unidades nosolgicas de primer orden, es decir, las enfermedades mentales propiamente dichas, seran demasiado amplias y los sntomas elementales fenmenos demasiado aislados para utilizarse en la delimitacin de los distintos estados psquicos patolgicos. Como un ejemplo grosero, slo en parte coincidente y tomado de una esfera distinta, cita el ataque epilptico, que tan pronto como surgen sus condiciones de origen (no bien conocidas ni entonces ni ahora), se desencadena siempre igual, con la serie completa de sus componentes aislados, sin que dice textualmente el sistema nervioso central tenga que preparar o aprender por ejercicios este proceso, absolutamente nuevo para l. De modo semejante, mutatis mutandi, habra que pensar que existe pre49

formada, por ejemplo, la combinacin de nimo deprimido, sentimiento de pequeez e inhibicin motriz o de nimo levantado, tendencia al movimiento y fuga de ideas, o la unin ntima de errores sensoriales y representaciones delirantes o el acoplamiento de trastornos de la capacidad de notacin y tendencia a las confabulaciones. Por lo dems, renuncia HOCHE a enumerar en detalle todos los complejos sintomticos que, en aquel momento, podran citarse ya, pero considera buscarlos como la tarea ms apremiante de los tiempos inmediatos. Posiblemente agrega se podrn agrupar entonces los trastornos psquicos en aquellos cuya sintomatologa consiste esencialmente en el desprendimiento de complejos preformados y en aquellos que crean irregularmente nuevas combinaciones de sntomas. Quiz resultar que esta separacin coincida con la que realizamos con las palabras funcionales y orgnico; quiz se llegar a la conclusin de que precisamente los mismos trastornos que designamos como endgenos tengan una tendencia especial a desprender complejos sintomticos que existen preparados. Y termina su trabajo con estas palabras profticas y certeras: Sobre la suma de lo alcanzable de momento por este camino no me hago ninguna clase de ilusiones, y comprendo tambin perfectamente que se rechazar este punto de vista, negativo en lo esencial, como pesimista y como no alentador. Hay que pensar, sin embargo, que tambin la negacin tiene un valor positivo si libera energa que, de lo contrario, se agotaran en la caza estril de un fantasma. BONHOEFFER El mismo ao (1912) en que public HOCHE su trabajo fundamental sobre la importancia de los complejos sintomticos en Psiquiatra, public tambin BONHOEFFER su captulo, en el Handbuch de Psiquiatra dirigido por ASCHAFFENBURG, sobre las psicosis a consecuencia de infecciones agudas y enfermedades generales e internas. Pone de relieve BONHOEFFER que, frente a la diversidad de enfermedades fundamentales, hay una gran uniformidad de cuadros psquicos. Estos cuadros psquicos, a los que llama tipos exgenos de reaccin, seran: delirios, agitaciones epileptiformes, estados crepusculares, alucinosis y cuadros amenciales de carcter predominantemente alucinatorio, catatnico o incoherente. A estas formas de manifestacin corresponderan determinados tipos de curso: descenso crtico o ltico, desarrollo de estados de debilidad hiperestsicos emocionales, fases amnsicas de tipo KORSAKOW e intensificaciones hasta el delirium acutum y el meningismo. Tambin se presentaran cuadros manacos, y no slo en la agitacin alcohlica incipiente y en la parlisis progresiva, sino igualmente en estados febriles, en la anePsiq Biol. 2005;12(2):62-78

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mia perniciosa, en el Basedow, en descompensaciones cardacas, en heridas craneales, en traumas cerebrales apoplcticos, etc. Sin embargo, respecto a los cuadros melanclicos, haba dicho BONHOEFFER en un trabajo anterior (1909) que no haba visto nada semejante en las psicosis exgenas ni tampoco haba encontrado citado en la literatura nada convincente en este sentido. Caeran fuera del marco de sus tipos exgenos de reaccin los trastornos psquicos observados en la diabetes y en la ditesis rica. Slo los delirios precomatosos y comatosos de los diabticos dice BONHOEFFER muestran su pertenencia a nuestro grupo; los otros trastornos psquicos pertenecen a los procesos endgenos y arteriosclerticos. Es decir, que seala, al menos, una enfermedad en la que las manifestaciones psquicas ms leves pueden ser de tipo endgeno, mientras que las ms graves adoptan el tipo exgeno. Pero l considera que se trata de una excepcin que confirma precisamente la regla. Cree BONHOEFFER que la investigacin futura no dar la razn a KRAEPELIN, que todava mantena la esperanza del hallazgo de sntomas especficos para cada enfermedad fundamental. La realidad es que cada enfermedad puede dar lugar a los sntomas psquicos ms variados y que un mismo sntoma puede ser la expresin de las ms diversas enfermedades. Puede explicar, en parte, esta variabilidad de manifestaciones la posible produccin de lo que BONHOEFFER llama miembros etiolgicos intermediarios . El delirium tremens alcohlico, por ejemplo, no es una expresin directa de la accin txica primaria del alcohol, sino de algo que, secundariamente, bajo la influencia del alcohol, se ha engendrado en el propio organismo. BONHOEFFER trata de separar lo ms severamente posible sus tipos psquicos exgenos de reaccin de los trastornos psquicos endgenos. La presentacin de una agitacin manaca, por ejemplo, a consecuencia de una enfermedad infecciosa aguda, se podra explicar, segn l, por la existencia de una disposicin manaca latente; es decir, que se tratara de una disposicin endgena, slo que desencadenada o puesta en marcha por una influencia exgena. Por otra parte, la gran concordancia sintomatolgica que encuentra entre algunos de sus tipos de reaccin y ciertas psicosis epilpticas y catatonas agudas, le hace pensar en la posible etiologa autotxica de estas dos enfermedades, en las que sera conveniente dice que no visemos tan slo la fatalidad de una disposicin heredada y nos sintisemos condenados por eso a una permanente resignacin teraputica en el aspecto etiolgico. Lo que, al parecer, significa que considera a la autointoxicacin siempre como exgena y a las enfermedades endgenas como inmodificables por los agentes teraputicos. Reconoce, sin embargo, que una separacin sintomatolgica estricta y completa de los cuadros sintomticos exgenos, por un lado, y los cuadros de estado psquico que se co72
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nocen como endgenos, por otro, no es completamente realizable. No habla, por eso, de tipos exgenos patognomnicos, pero s de tipos de predileccin de los trastornos exgenos. SPECHT En el ao 1913 G. SPECHT public un interesante trabajo, en el que, en vista del abundante muestrario de manifestaciones psicticas que incluye BONHOEFFER en sus tipos exgenos de reaccin, se pregunta qu es lo que realmente queda todava para las psicosis endgenas. En primer lugar se responde la depresin circular (3). Pero aade despus da haber sido roto exgenamente desde el lado manaco, el complejo total manaco-melanclico, nos parece poco probable, ya a priori, por razones lgicas clnicas, que no puedan ser provados tambin por noxas externas los sntomas melanclicos. En contra de esta injustificada exclusin, aporta SPECHT dos ejemplos, que tienen la particularidad de haber sido l en ellos, simultneamente, observador y paciente. En el primero, se trataba de una intoxicacin por el gas del alumbrado que, por un descuido, estuvo respirando a pequeas dosis durante varias semanas, mientras explicaba su leccin. En el segundo, de una grave infeccin gripal. En ambos casos se produjo un trastorno tpicamente hipomelanclico, que de no haber guardado una conexin tan ntima, en su presentacin y en su duracin, con el factor etiolgico exgeno, y a pesar de no existir en l ningn antecedente familiar ni personal, lo habra diagnosticado el propio SPECHT de depresin endgena. Su primer trastorno fue realmente extraordinario, ya que las intoxicaciones por gas suelen ser mucho ms agudas e intensas; pero en el segundo, la infeccin gripal, es, sin duda, muy frecuente; lo que sucede es que tales casos no son vistos por psiquiatras. Pero si el estado depresivo dice SPECHT hubiese profundizado ms o, con la misma intensidad, se hubiese prolongado ms tiempo, se habra admitido una coincidencia causal de enfermedad infecciosa y de psicosis endgena o, en el mejor de los casos, un trastorno endgeno, slo que exgenamente desencadenado. Es, ciertamente, un hecho establecido aade que las psico(3) Es curioso que KLEIST, al contrario que BONHOEFFER, haya encontrado, en psicosis exgenas, cuadros depresivos, pero no manacos. Entre los psiquiatras actuales, KURT SCHNEIDER mantiene la opinin de BONHOEFFER y afirma rotundamente que de todos los trastornos endgenos slo el tipo de depresin endgena bien caracterizado no aparece jams en las psicosis sintomticas. Nosotros, sin embargo, hemos tenido ocasin de ver cuadros depresivos sintomticos de la pelagra que en nada, salvo en los sntomas somticos pelagrosos, se diferenciaban de los cuadros depresivos endgenos. Hablar en tales casos del desencadenamiento de una psicosis endgena nos parece abusivo, a no ser que se quiera extender tanto la disposicin a estas psicosis que se convierta en una disposicin humana general; pero, en este caso, tampoco se podra hablar de psicosis, sino slo de sndromes psquicos.
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sis preformadas en la disposicin pueden ser despertadas por causas externas ocasionales, pero esto no justifica todava interpretar sin ms en el mismo sentido todo cuadro de estado endgeno que se prolongue ms all de la duracin perceptible de la noxa exgena. La interpretacin dada a los sntomas endgenos es distinta cuando aparecen de un modo slo episdico o acompaante, en psicosis exquisitamente exgenas, junto a los fenmenos, admitidos sin ms como exgenos, de los delirios, enturbiamientos de conciencia, etc. En este caso soncompletamente ignorados o considerados como inesenciales. Se habla entonces de rasgos melanclicos, manacos, etc., y, sin embargo, precisamente a consecuencia de su presentacin junto a sntomas exgenos indudables, tendran un cierto derecho a ser juzgados como genticamente equivalentes a ellos. Y, finalmente, se niega a menudo a las psicosis exgenas el sello del trastorno endgeno por ejemplo, de la melancola, porque no aparecen igual que en el cultivo puro de la doctrina clsica; porque se echa de menos este o aquel sntoma o porque se encuentran supuestas coloraciones o mezclas extraas, como si esto no sucediera tambin centenares de veces en las depresiones endgenas genuinas. Realmente sigue diciendo SPECHT es artificioso y rebuscado sutilizar tanto alrededor de cuadros clnicos causados de un modo indudablemente exgeno, pero que en otras circunstancias se aceptaran como endgenos, hasta alejarlos felizmente de la no deseada proximidad de una psicosis endgena. Por otra parte, tambin sucede lo contrario: que los tipos exgenos (los delirios, los estados crepusculares, etc.) son a menudo la expresin de una predisposicin puramente endgena. El delirio que aparece ya por una fiebre ligera, el estado crepuscular que se presenta despus de slo un par de sorbos de alcohol, se consideran, con razn, como estados exgenamente desencadenados; pero, en esencia, endgenos. Incluso seala SPECHT la posibilidad de que tales predisposiciones endgenas pueden ser engendradas exgenamente, sobre todo en la epilepsia y en el alcoholismo, con lo que se pone de relieve lo ntimamente mezclados que se hallan, en la sintomatologa, lo endgeno y lo exgeno. Qu es, pues, lo caracterstico de los sndromes endgenos? se pregunta SPECHT. Y se contesta: Pues que, en ellos, la estructura de nuestras funciones psquicas no aparece groseramente afectada y descompuesta. Por eso hay que tener en cuenta, en el resultado sintomtico total de los cuadros psicticos endgenos, la colaboracin de las partes psquicas; por eso estos cuadros no son, en absoluto, ajenos a la vida psquica normal; por eso no podemos simpatizar (miterleben) y compenetrarnos (nachfhlen) con ellos. Frente a tales estados, los consecutivos a causas exgenas, que pueden actuar de un modo mucho ms masivo y grosero, estn caracterizados por la profunda alteracin de todas las funciones psquicas. Pero, enton51

ces, no se puede hablar de una forma de reaccin especfica, sino que todo podra reducirse a la simple frmula siguiente: Segn la cantidad y el desarrollo temporal de la causa, as el carcter general del efecto. La peculiaridad especfica de la causa y la sensibilidad individual seran factores secundarios. Las causas externas, con su carcter generalmente masivo, engendran cuadros clnicos masivos, mientras que los agentes endgenos sutiles producen las formas ms delicadas de las psicosis funcionales. Si esto es exacto, no existe entonces ninguna diferencia fundamental entre la sintomatologa exgena y endgena, como, en resumidas cuentas, tampoco la hay entre exgeno y endgeno en general. Si acontece que la noxa exgena altera de un modo insidioso y no demasiado masivo los centros cerebrales de nuestra psique, entonces apareceran tambin cuadros endgenos; si, por otra parte, la noxa endgena inunda repentinamente el cerebro o crece paulatinamente hasta una altura considerable, entonces se llega a los sntomas turbulentos y graves de naturaleza exgena. As, pues, segn SPECHT, estamos autorizados para interpretar la aparicin de los sntomas exgenos en el curso de las psicosis endgenas slo como un empeoramiento gradual del proceso patolgico y no al menos no siempre como una complicacin exgena. Pero la experiencia nos demuestra tambin profusamente aade, y no con meras rarezas casusticas que, al revs, las noxas exgenas, en sus modos de actuar ms dbiles, son capaces de engendrar sndromes manaco-melanclicos y tambin otros sndromes endgenos. En definitiva, resultara que la presentacin de sndrome endgeno o exgeno no dependera ms que del grado de nocividad psquica del factor patgeno (4).

Inciso sobre LUXENBURGER y su doctrina psiquitrica de la herencia

Las tendencias actuales de la gentica psiquitrica suministran un fuerte apoyo a la tesis de SPECHT. El mejor

(4) Nosotros hemos tenido ocasin de comprobar la realidad de esta conclusin de SPECHT al observar, en la psicosis pelagrosa, transiciones graduales entre los sndromes endgenos y exgenos. A propsito de esto, queremos advertir que tal observacin fue realizada por nosotros y no por los autores alemanes G EORGI y B EYER , como errneamente ha afirmado LPEZ IBOR. Tales autores hablan de transiciones tan slo en el primer grupo de su clasificacin, en el de las psicosis pelagrosas que llaman puras o genuinas, es decir, en aquellas constituidas nicamente por sndromes exgenos. En cuanto aparece un sndrome endgeno piensan que, independientemente o a causa de la pelagra, se ha aadido una psicosis endgena, es decir, trasladan el caso a su segundo grupo, de psicosis combinadas. Es evidente, pues, que estos autores no sealan ninguna clase de transicin entre sndrome endgeno y exgeno. El mrito o la responsabilidad de semejante afirmacin nos corresponde a nosotros por completo.
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conocedor actual de la doctrina psiquitrica de la herencia, LUXENBURGER, dice: Enfermedades hereditarias son aquellas enfermedades en cuyo origen desempea el papel principal la disposicin; no hereditarias, aquellas en cuyo origen desempea el papel principal el ambiente. No hemos retrocedido, sino avanzado. El o esto - o lo otro ha cedido el lugar al tanto de esto - tanto de lo otro. La alternativa fue sustituida por una variacin fluctuante. Ya no consideramos las cosas estticas, sino dinmicamente. Ponderamos. Pero LUXENBURGER es muy categrico a este respecto los factores exgenos no son nunca meramente desencadenantes. El mundo externo dice acta como causa verdadera y no desempea slo, por ejemplo, el papel de un factor desencadenante. El conocimiento de este hecho significa, ni ms ni menos, la llave para la exacta comprensin de la investigacin hereditaria psiquitrica y de sus resultados. No hay subraya LUXENBURGER ningn factor desencadenante para las enfermedades psquicas hereditarias, pero s causas externas que participan en su produccin. Por otra parte, una psicosis, aunque sea hereditaria, es siempre sintomtica de una enfermedad corporal. Lo que se hereda es la disposicin a una somatosis. Para que tal somatosis pueda llegar a producirse se requiere la cooperacin, en mayor o menor grado, de factores exgenos. Y una vez producida la somatosis, es preciso que perturbe con intensidad suficiente la actividad cerebral para que se manifieste en forma de trastorno psquico. El cerebro dice LUXENBURGER es nicamente el instrumento en el que toca su ltima meloda la disposicin. La psicosis, esto es, la sintomatologa psquica, representa slo el final de un largo proceso patolgico somtico, que puede detenerse en cualquier momento evolutivo anterior; que puede, por lo tanto, no llegar a producir alteraciones psquicas. Pero si la psicosis es siempre sintomtica de una somatosis y si toda somatosis es siempre el resultado de una cooperacin de factores hereditarios y ambientales, qu diferencia fundamental puede establecerse entre psicosis endgenas y exgenas? Y si no hay ninguna diferencia esencial entre estas psicosis, por qu, mientras en las psicosis exgenas, los sntomas son inespecficos, en las endgenas han de ser rigurosamente especficos? Algunos argirn que, aunque no existe ninguna razn lgica, en la prctica sucede as. Pero estos son los que desfiguran la realidad para adaptarla a sus ideas preconcebidas, a sus prejuicios. En la prctica, en efecto, cuando aparecen los llamados sntomas endgenos en las llamadas psicosis exgenas, apelan a ese artificioso y rebuscado sutilizar de que habla SPECHT, para hallar un matiz exgeno a la sintomatologa, y si, a pesar de todo, no se encuentra, recurren a la ingenua y manoseada hiptesis del desencadenamiento exgeno de una psicosis endgena. De este modo, retorciendo la realidad clnica, se mantie74
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ne, convertida en un dogma, la creencia en la especificidad de los sntomas endgenos.

KRAEPELIN y sus formas de manifestacin de la locura

El propio KRAEPELIN, a cuyo vigoroso empuje se debi el triunfo del principio etiolgico-sintomatolgico y de toda la sistemtica psiquitrica basada en l, tuvo el gesto admirable, en 1920, en el ocaso de su vida, de reconocer la validez de los principios que se oponan a su tesis y de someter sta a una profunda revisin. A las causas externas de la locura probablemente podra corresponder reconoce KRAEPELIN slo una influencia directriz muy general sobre la configuracin del cuadro clnico, mientras que los rasgos aislados procederan de la peculiaridad del sujeto enfermo. Parece absurdo, en efecto, admitir, por ejemplo, que provoque la metasfilis precisamente la idea de posesin de millones, de automviles y de fincas; la cocana, la seudopercepcin de caros o piojos, etc. Ms bien se reflejan en las citadas ideas de grandeza los deseos generales del enfermo, mientras que aquellos errores sensoriales adquieren su contenido peculiar slo por la elaboracin psquica de los trastornos tctiles y visuales provocados por la cocana. Lo que provocan las noxas externas se puede limitar, en lo principal, a destruccin, parlisis, excitacin o inhibicin de partes cerebrales ms o menos extensas. La consecuencia inmediata de ello sera el defecto, la insuficiencia, la dificultacin o facilitacin de estos o de aquellos rendimientos psquicos, fenmenos de excitacin, estados de agitacin o de estupor, adems tambin modificaciones del estado de nimo de distintos coloridos. Las grandes diferencias en la realizacin de este esquema general dependen de las condiciones previas que encuentre la influencia patgena en la personalidad del enfermo. De este modo, la llave para la comprensin de los fenmenos patolgicos tendremos que buscarla especialmente en las caractersticas generales y particulares de la persona enferma. No obstante, cualquier investigacin sobre el papel significativo que corresponda a la peculiaridad individual deber ir precedida de la confrontacin de formas clnicas homogneas, engendradas por las mismas causas, porque se trata aqu, precisamente, de aclarar la influencia modeladora de las circunstancias citadas sobre cuadros clnicos procedentes de fuentes unitarias. Resulta de ello que la delimitacin de los procesos patolgicos precede a todas las investigaciones psiquitricas comparativas, y tambin en el futuro tiene que formar las bases de las que han de partir los esfuerzos para alcanzar una comprensin de la estructura ntima de los trastornos mentales. Es evidente, en efecto, que sin una delimitacin anterior de las en52

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fermedades mentales segn puntos de vista etiolgicos, no es posible ninguna investigacin sobre la especificidad o inespecificidad de los sntomas psquicos y, por lo tanto, aun para llegar a la conclusin de la existencia de una psicosis nica es indispensable la aceptacin previa de una pluralidad de enfermedades mentales. Resaltamos esto para que nadie pueda creer en ninguna incompatibilidad entre ambos puntos de vista. Para KRAEPELIN, la fuente ms importante de las infinitas dificultades, apenas superables, con que ha tenido que luchar el reconocimiento de los procesos patolgicos a partir de los signos clnicos, radica en que stos no estn limitados a un determinado proceso patolgico, sino que pueden ser provocados, en la misma forma, por distintas influencias patgenas. En estas circunstancias agrega estamos obligados a limitar al mximo la hiptesis de que este o aquel trastorno sea caracterstico de un determinado proceso patolgico. Ms que al proceso patolgico atribuye importancia en la configuracin de los sntomas a mecanismos preformados en la evolucin histrico-genealgica e individual del hombre, que se pondran en actividad por las ms diversas causas. Distingue KRAEPELIN diez formas de manifestacin de la locura: delirantes, paranoides, emocionales, histricas, impulsivas, esquizofrnicas, alucinatorio-verbales, encefalopticas, oligofrnicas y espasmdicas. De estas formas de manifestaciones inespecficas nos interesan especialmente para nuestro objeto las correspondientes a los llamados cuadros psquicos endgenos, ya que desde BONHOEFFER nadie discute la inespecificidad de los cuadros exgenos. Por eso vamos a ocuparnos slo de aqullos. Las formas de manifestacin clnica caracterizadas por la elaboracin paranoide de las vivencias se encuentra, sobre todo, en la paranoia, pero tambin en los distintos litigantes, en las psicosis de prisin, en los trastornos mentales alcohlicos y cocainistas, as como en la demencia precoz y en las parafrenias; a menudo tambin en la locura manaco-depresiva y en la demencia senil. Los fundamentos generales del modo de pensar paranoide hay que buscarlos, al parecer, en la fuerte influencia del curso del pensamiento por las necesidades afectivas y, por lo tanto, en el colorido personal de las concepciones vitales. Para su afirmacin, en la lucha por la existencia, todo individuo necesita confianza en s mismo y desconfianza hacia el ambiente, posiblemente hostil. A esto debe aadirse la ingenua seguridad del pensamiento primitivo, que no conoce la duda y que acepta sin ms toda sospecha emergente como expresin de la realidad. Es evidente afirma KRAEPELIN la concordancia de muchas formas paranoides observadas en nuestros enfermos con la creencia en los demonios y en la magia de los pueblos primitivos. Otras recuerdan
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ms los castillos en el aire de grandezas futuras y de elevados rendimientos, que son tan caractersticos de la edad juvenil; todava otras a la desconfianza hostil hacia los extraos que suelen mostrar los pueblos salvajes y los nios pequeos. Las formas de manifestacin ms ampliamente difundidas son las emociones. Dominan el cuadro clnico en la locura manaco-depresiva y en la histeria, pero desempean tambin un gran papel en las parlisis y en la demencia precoz, as como en muchas psicopatas, y pueden presentarse, a veces, en el primer plano, en casi todos los restantes trastornos mentales. Los estados de nimo patolgicos pueden ser engendrados inmediatamente por determinadas causas, sobre todo por txicos. Sus irradiaciones y descargas psquicas se mueven, sin embargo, en vas preformadas y se reiteran, por eso, del mismo modo en todas partes, con independencia completa de la causa que ha provocado la excitacin afectiva. Considera KRAEPELIN tan inespecficos los sntomas esquizofrnicos que hace de ellos uno de sus grupos de formas de manifestacin de la locura. Llama esquizofrnicas a estas formas porque suelen manifestarse con la mxima intensidad en la demencia precoz, pero no estn en modo alguno limitadas a la demencia precoz; las encontramos tambin, ms o menos acentuadas, sobre todo en muchos procesos patolgicos con extensas destrucciones del tejido nervioso, por ejemplo, en la parlisis, en la demencia senil; en ocasiones tambin en afecciones cerebrales circunscritas, particularmente traumticas. Si en las formas de manifestacin que describi antes se trataba de residuos de grados de evolucin anteriores, que destacaban con mayor intensidad a causa de que fueron insuficientemente dominados por mecanismos ms perfectos, ahora parece tratase ms bien de que por destruccin de los rendimientos ms elevados pueden adquirir una funesta independencia instrumentos inferiores de la vida psquica. Pero, sin duda, tambin pueden producirse fenmenos esquizofrnicos sin destruccin de tejido nervioso. Prescindiendo incluso de las experiencias hipnticas, hablan en pro de ello todas aquellas formas de manifestacin que encontramos de nuevo en el nio: el rechazamiento impulsivo, la docilidad ablica, la impulsividad de las manifestaciones voluntarias, la tendencia a la repeticin uniforme, a la variacin caprichosa de los movimientos, as como, especialmente, a las neoformaciones verbales. Otro apoyo aade KRAEPELIN nos da el hecho de que el lenguaje onrico, con sus neoformaciones, arabescos y deslices verbales y del pensamiento, corresponde, en todos los detalles, a la confusin verbal esquizofrnica. As, pues, la simple interrupcin de los rendimientos psquicos superiores conduce, en este campo parcial, a las mismas consecuencias que el proceso destructivo de la demencia
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precoz. Esta observacin acenta KRAEPELIN es de la mayor importancia, porque nos indica la posibilidad de que tambin, en ciertas ocasiones, otras enfermedades curables puedan tomar formas de manifestacin esquizofrnica. Realmente parece que KRAEPELIN no incluye en sus formas de manifestacin esquizofrnicas ms que los trastornos catatnicos y del lenguaje. Pero ya hemos visto cmo las ideas delirantes esquizofrnicas han sido incluidas en las formas de manifestacin paranoides y tambin en las formas de manifestacin alucinatorio-verbales volvemos a encontrar sntomas esquizofrnicos. En efecto, como dice KRAEPELIN, esta forma de manifestacin, la presentacin de alucinaciones auditivas en forma de monlogos o de dilogo, parece estar en una cierta relacin, hasta ahora no totalmente explicable, con la esquizofrenia. Como se sabe aade, este sntoma patolgico se presenta con la mxima frecuencia en las afecciones esquizofrnicas y en las, por lo menos muy anlogas a ellas, parafrnicas, pero se presenta en forma idntica en la alucinosis alcohlica, en el delirio cocanico y en muchas enfermedades cerebrales sifilticas; a veces tambin en la parlisis y, adems, en el delirio de persecucin de los sordos y de los presidiarios. Quisiera dejar indeciso si las alucinaciones auditivas observadas a veces tambin en la locura manaco-depresiva son esencialmente iguales. Respecto al mecanismo de produccin de este sntoma, dice KRAEPELIN: Se admitir, naturalmente, que por las citadas afecciones se desencadenan fenmenos de estimulacin en las regiones cerebrales que sirven para el lenguaje, pero la forma especial y el contenido de las alucinaciones nacen, no obstante, de las condiciones psquicas previamente dadas. La uniformidad de las alucinaciones auditivas en afecciones completamente distintas habla a favor de su influencia por los temores y deseos humanos generales. Al tratar de las formas de manifestacin encefalopticas (procesos patolgicos destructores del cerebro), dice: El hecho de que se observen, adems, muchos cuadros clnicos anlogos a los manaco-depresivos o catatnicos pudiera depender de la distinta difusin de las alteraciones patolgicas que, segn las circunstancias, provoca tambin el desencadenamiento de formas de manifestacin emocionales o esquizofrnicas. Una abordabilidad aumentada en una u otra direccin, sobre la base de la predisposicin personal, podra desempear un papel determinante. Los diez grupos de formas de manifestacin sobre reagrupados despus por KRAEPELIN en tres grupos principales: el primero, integrado por las formas delirantes, paranoides, emocionales, histricas e impulsivas; el segundo, por las formas esquizofrnicas y alucinatorioverbales; y el tercero, por las formas encefalopticas, oligofrnicas y espasmdicas. Los trastornos, menos 76
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profundos, del primer grupo, podran unirse, en general, entre s y, a lo sumo, con los del segundo grupo, pero no con los del tercero, mientras que las formas de manifestacin de ambos ltimos grupos estn acompaadas tambin, a menudo o regularmente, de las del primero. En el segundo grupo podremos esperar ocasionalmente mezclas tanto del primer como tercer grupo. De un modo especial se plantea KRAEPELIN el problema de la diferenciacin de la locura manaco-depresiva y la demencia precoz. La imposibilidad cada vez ms evidente de realizar de modo satisfactorio la delimitacin de ambas enfermedades tiene que despertar la sospecha de que sea defectuoso nuestro planteamiento del problema. Es una experiencia cotidiana que, en enfermedades sin duda esquizofrnicas, puedan presentarse transitoriamente, a veces tambin durante mucho tiempo, cuadros clnicos manacos y melanclicos, que nosotros no somos capaces de diferenciar en absoluto de las formas circulares. Mucho menos frecuente es, en todo caso, el desarrollo de sntomas marcadamente esquizofrnicos en el curso de la locura manaco-depresiva. Encontraremos esto comprensible si pensamos que un proceso patolgico destructivo puede ejercer tambin efectos inhibidores y excitadores, mientras que un trastorno totalmente compensable slo excepcionalmente atacar de un modo ms profundo los mecanismos psquicos. Tendremos que habituarnos, por eso, a la idea de que los sntomas valorados hasta ahora por nosotros no bastan para permitir, en todas las circunstancias, la delimitacin suficiente entre locura manaco-depresiva y esquizofrenia, de que ms bien se presenta, en este campo, intersecciones, que descansan en el origen de los fenmenos patolgicos a partir de condiciones previamente dadas. Debe quedar en duda si son decisivos, en esto, los mecanismos generales de la personalidad humana, y con ello la difusin de las alteraciones patolgicas, o las disposiciones hereditarias, que hacen ms accesibles y abordables para los estmulos patolgicos determinados territorios. Respecto al origen de tales mecanismos y disposiciones, dice KRAEPELIN: La imagen que podemos trazarnos de la historia del origen de las manifestaciones patolgicas es, seguramente, muy grosera e imperfecta. La estructura histrico-genealgica de la personalidad humana se ha realizado en una evolucin infinitamente lenta, en innumerables finos progresos, apenas perceptibles. Tambin habrn tenido lugar regresiones. Se emprendieron y se abandonaron caminos accesorios. El resultado final de esta evolucin interminable contiene, naturalmente, huellas y residuos de los ms distintos momentos de la historia genealgica, aunque la inmensa mayora de los mecanismos antiguamente formados y luego superados se hayan perdido completamente. Por eso si hoy intentamos poner en relacin las manifesta54

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ciones de la locura con los distintos grados evolutivos de la personalidad, nos faltan para ello casi todas las condiciones previas. Si queremos que estos intentos sean superiores a un inseguro tantear, ser necesario que sigamos regresivamente, en todas partes, las manifestaciones de nuestra vida ntima, hasta sus races en el alma del nio, el hombre primitivo y del animal, y comprobar, adems, hasta dnde, en los estados patolgicos, pueden adquirir nueva vida emociones remotamente desaparecidas de los tiempos primitivos de la evolucin personal e histrico-genealgica. Las perspectivas que permiten tal modo de consideracin, a pesar de la miseria de nuestro saber actual, me parecen alentadoras; podran contribuir a facilitarnos nuestra tarea principal, tan infinitamente difcil: la comprensin clnica de las formas patolgicas. En resumen, pues, vemos cmo KRAEPELIN, en un trabajo excelente, en el que revisa el problema de las relaciones entre los sntomas psquicos y las enfermedades que los producen, llega a la conclusin, contraria al principio que sirvi de base a la formidable labor de toda su vida, de que la peculiaridad de los sntomas no depende tanto de la naturaleza de la enfermedad que los provoca como de la naturaleza de la persona que los sufre. En todo caso dice, el concepto de que las formas de manifestacin de la locura estn determinadas muy esencialmente por la colaboracin de disposiciones nacidas en la historia genealgica o en la herencia personal es apropiada para hacernos comprender los hechos desconcertantes de que, por una parte, se repiten los mismos trastornos en enfermedades completamente distintas y de que, por otra parte, los cuadros clnicos, en el curso del mismo padecimiento, pueden estar sometidos a mltiples variaciones. Podemos comparar los fenmenos patolgicos con los distintos registros de un rgano, que, segn la intensidad o la extensin de las alteraciones, son puestos en movimiento y dan su colorido especial a las manifestaciones de la enfermedad, independientemente de las influencias por las cuales se desencaden su actividad. Sin embargo, como hemos dicho en otro lugar, este nuevo punto de vista adoptado por KRAEPELIN no significa ninguna renuncia al pensamiento fundamental de la obra de toda su vida ni justifica que se le niegue como se ha intentado la pureza histrica. Slo significa que, a pesar de que durante toda su vida se mantuvo firme en un punto de vista desde el que ha realizado una labor inmensa, tuvo la flexibilidad suficiente para poder observar los mismos fenmenos desde otro punto de vista, que no por opuesto al primero es incompatible con l. Sigui considerando, en efecto, en las manifestaciones clnicas que, aunque sus particularidades no estn determinadas de una manera decisiva por las causas patolgicas, sino muy especialmente por las disposiciones de nuestro organismo, su diversidad tiene que depender de algn modo de la naturaleza de la agresin y
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de la extensin de los procesos patolgicos. Pero toda enfermedad tendr, en este aspecto, sus propiedades. Podramos admitir, pues, que a un padecimiento determinado corresponde, en general, determinadas formas de manifestacin, no porque los procesos patolgicos las provoquen de un modo inmediato, sino porque crean las condiciones empricas que son especialmente favorables para la produccin de estas manifestaciones. Sin embargo, junto a ello, encontramos siempre casos en los que, por un desplazamiento de estas condiciones, se mezclan o adquieren la preeminencia otras formas de manifestaciones. Cmo armoniza KRAEPELIN su nuevo punto de vista con el que utiliz en labor anterior, se evidencia especialmente en el prrafo siguiente, con el que terminamos esta larga resea de su trabajo: Si realmente, a pesar de todas las dificultades, podemos reconocer muchas veces la naturaleza del proceso patolgico a partir de las formas de manifestacin, tal experiencia habla a favor, indudablemente, de que, en general, el mismo padecimiento afecta siempre a los mismos territorios, del mismo modo y en la misma extensin.

Comentarios finales
Desde el comienzo de la Psiquiatra cientfica se han adoptado dos actitudes frente al problema de los trastornos psquicos: una sinttica, que rene los sntomas en la gran unidad de la llamada psicosis nica, la cual representa la misma respuesta, aunque con distintos grados de intensidad, a las ms variadas agresiones; otra analtica, que descompone y distribuye los sntomas en mltiples psicosis especficamente determinadas por las diversas causas patgenas. Ambas tendencias se han combatido, en ocasiones, con ardor, aunque, como dice JASPERS, en lugar de combatirse, podran complementarse. En realidad, ambas han sido fundamentalmente necesarias para el conocimiento psiquitrico, que ha progresado a impulsos de este sstole y distole de la unificacin y de la dispersin de las manifestaciones psicopatolgicas. A pesar del mutuo desprecio con que se han tratado a veces los partidarios de cada una de estas tesis, no hay entre ellas ninguna incompatibilidad. Hemos visto, incluso, en esta larga exposicin histrica, cmo muchos de los autores han armonizado perfectamente ambas concepciones. ESQUIROL, a quien se acusa de haber considerado cada sntoma psquico como una enfermedad, y KAHLBAUM, el propulsor de la clasificacin de las enfermedades mentales, han sabido simultanear la separacin de los cuadros clnicos con una concepcin en el fondo unitaria. KRAEPELIN que, gracias a haber agudizado el principio disgregador de la especificidad, pudo realizar su ingente labor nosolgica, ha sabido reconocer despus, sin destruir su trabajo previo, el
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principio unificador de la evolucin psquica y de la puesta en marcha de mecanismos preformados. Precisamente KRAEPELIN, ante cuyo esfuerzo ordenador y clasificador se derrumb la tesis de la psicosis nica!... Ambas concepciones, unicista y pluralista, no representan, en definitiva, ms que los puntos de vista psicopatolgicos puro y etiolgico-clnico. Pero ni la necesaria clasificacin de las enfermedades mentales puede destruir la unidad fluyente de las perturbaciones psquicas ni tampoco el reconocimiento de esta unidad significa ningn obstculo para la nosologa psiquitrica. No nos parece, por ello, que brille por su justeza la siguiente afirmacin de LPEZ IBOR: Al igual que los tipos de psiquiatras, luchan aqu dos conceptos entre s. No cabe duda que el kraepeliano puro pertenece al tipo tradicional, y que al nihilista catico podramos atribuir, por ejemplo, la tesis de la psicosis nica, con la destruccin no slo de la nosologa actual, sino de toda posibilidad de nosologa. En primer lugar, aun en el supuesto de que la tesis de la psicosis nica destruyese toda posibilidad de nosologa, esta consecuencia lamentable no implicara la invalidez de aquella tesis. La verdad es la verdad, aunque nos duela. Pero, adems, como hemos visto, no hay ninguna incompatibilidad entre ambas concepciones que, por el contrario, se complementan entre s. La afirmacin de LPEZ IBOR es como si dijramos que el reconocimiento de que existen transiciones insensibles entre los diversos grados patolgicos de temperatura corporal es algo catico y nihilista que destruye toda posibilidad de clasificacin de las enfermedades febriles. Las circunstancias en ambos casos son muy anlogas. Las enfermedades llamadas mentales (que no son enfermedades de la temperatura) provocan una alteracin de la actividad mental, que puede tener diversos grados de intensidad. Al conjunto de estos trastornos es a lo que se ha llamado psicosis nica, y nosotros, para evitar confusiones, hemos propuesto llamar sndrome axil comn a todas las psicosis (5). Los diversos grados de este sndrome axil no son patognomnicos de ninguna enfermedad, como tampoco los diversos grados de fiebre; pero, igual que stos, nos pueden orientar hacia la posible enfermedad causal, sobre todo si tenemos en cuenta tambin sus variaciones temporales, es decir, el curso de la psicosis o de la fiebre. A la pugna entre las tendencias psiquitricas unicista y pluralista pueden aplicarse exactamente las mismas palabras de KANT, que CASSIRER considera como una descripcin anticipada de la famosa polmica entre CUVIER, partidario de la pluralidad y constancia de las especies, y GE(5) Nosotros limitamos este concepto a las variaciones del estado de la conciencia. Creemos que los contenidos de la conciencia ya no son, en realidad, trastornos de la actividad psquica y deben someterse a un modo de consideracin distinto. Vase la segunda parte de nuestro trabajo.

OFFROY DE SAINT-HILAIRE, pionero de la teora unitaria de la evolucin. Tanto una como otra polmica son, en efecto, con una fuerza y claridad clsicas, exponentes de aquella pugna entre dos mentalidades que KANT describe en su Crtica de la razn pura y que intenta reducir a su origen en la misma razn. KANT distingue dos intereses diversos de la razn, uno de los cuales tiene a la homogeneidad y el otro a la especificacin. Ambos conducen al establecimiento de determinados principios, concebidos generalmente como principios ontolgicos, como afirmaciones acerca de la naturaleza de las cosas, pero que, en realidad, no son sino mximas que se proponen sealar el camino a la investigacin. Aunque sea un prrafo largo, creemos que merece la pena transcribirlo. Si principios puramente regulativos dice KANT se consideran como constitutivos, pueden pugnar entre s como principios objetivos; pero si se los considera simplemente como mximas, no habr verdadera pugna, sino solamente un inters distinto de la razn... De este modo puede ocurrir que en un razonado destaque ms el inters de la variedad (con arreglo al principio de la especificacin) y en el otro el inters de la unidad... Cada uno de ellos cree derivar su juicio de la visin del objeto mismo, cuando en realidad lo basa simplemente en su mayor o menor devocin a uno de los dos principios, ninguno de los cuales descansa sobre razones objetivas, sino solamente sobre intereses racionales, por lo cual les cuadra mejor el nombre de mximas que el de principios. Cuando vemos a hombres perspicaces discutir entre s en cuanto a las caractersticas de los seres humanos, los animales o las plantas e incluso acerca de las de los cuerpos del reino mineral, y cmo los unos, por ejemplos, admiten la existencia de caracteres racionales especficos, basados en la descendencia, o la de diferencias manifiestas y hereditarias de familia, raza, etc., mientras que los otros insisten en que la naturaleza nos ha provisto a todos de disposiciones iguales y que todas las diferencias que se observan provienen de factores fortuitos de orden externo, no tengo ms que fijarme en lo que se discute para comprender que es, para ambas partes, algo mucho ms profundo que lo que podran decir sin ms que parar mientes en la naturaleza del objeto. Los que aqu se ventilan son, sencillamente, dos intereses diferentes de la razn, pues una de las partes toma a pecho o aparenta tomar uno de estos intereses y la otra el otro. El conflicto nace, pues, de la diversidad de las mximas, basadas la una en la diversidad de la naturaleza y la otra en su unidad, mximas que seran posible, indudablemente, llegar a unir, pero que, en cuanto se las considera como apreciaciones objetivas, no slo provocan pugna, sino que interponen tambin obstculos, los cuales no hacen ms que entorpecer la marcha de la verdad, hasta que se descubre un medio para armonizar los intereses litigiosos y apaciguar con ello la razn.

(Concluir en el prximo nmero.)

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