INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado FAMISANAR Código #REF!

ARP a la que está afiliado COLMENA riesgos profesionales Código 43
AFP a la que está afiliado PORVENIR Código #REF!

I. Identificación general del Empleador, Contratante o Cooperativa

Tipo de vinculador laboral COOPERATIVA

SEDE PRINCIPAL

Actividad económica TRABAJOS DE INSTALACION DE EQUIPOS Código 4543

Nombre o razón social ENERGYAIRE S.A.
Identificación 830,002,799-6
Dirección TV 60 No. 115 - 58
Teléfono 6247070 Fax 6247070
Correo electrónico #REF!
Departamento CUNDINAMARCA Ciudad BOGOTA Zona URBANA

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI

Actividad económica TRABAJOS DE INSTALACION DE EQUIPOS Código 4543

Dirección TV 60 No. 115 - 58
Teléfono 6247070 Fax 6247070
Departamento CUNDINAMARCA Ciudad BOGOTA Zona URBANA

II. Información de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación laboral INDEFINIDO

Apellidos GONZALEZ YEPES Sexo MASCULINO
Nombres ALVARO HERNAN
Identificación 79,513,801 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 12/12/1975
Dirección CRA 80 No. 60 - 20
Teléfono 4589632
Departamento CUNDINAMARCA Ciudad BOGOTA Zona URBANA
Cargo MENSAJERO Ocupación RECORRIDO CON CORRESPONDENCIA Y DEMAS
Fecha de ingreso a la empresa (dd/mm/aaaa) 8/15/2008 Salario $496,900 Jornada habitual 8 am - 5:30 pm

III. Información sobre el accidente

Fecha del accidente (dd/mm/aaaa) 3/10/2009 Hora del accidente 23 horas (HH:MM) 11:45 AM
Dia de la semana en que ocurrió el accidente MARTES Jornada en que sucede MAÑANA
Estaba realizando su labor habitual ? SI Cuál? RADICANDO FACTURAS
Total tiempo laborado previo al accidente (HH:MM) 3 H 45 MIN Tipo de accidente LEVE
El accidente causó la muerte del trabajador ? NO
Departamento CUNDINAMARCA Ciudad BOGOTA Zona URBANA
Lugar donde ocurrió el accidente #REF!
Sitio AV. 15 CON 116 Otro #REF!
Tipo de lesión RASPADURAS Otro #REF!

Parte del cuerpo aparentemente afectado PIERNAS

Agente del accidente con que se lesionó el trabajador #REF!

Mecanismo o forma del accidente #REF! Otro #REF!

 INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Descripción del accidente

IBA EN MOTO POR LA AV. 15 HACIA LA 116, CUANDO SE ATRAVESO UN TAXI Y POR NO ESTRELLARSE CONTRA ESTE, SE ESTRELLO CONTRA EL
ANDEN Y LA MOTO SE CAYO, CAUSANDO ASI VARIAS LESIONES AL MOTORIZADO.

Personas que presenciaron el accidente

Apellidos y nombres completos #REF!

Identificación #REF! Cargo #REF!

Apellidos y nombres completos #REF!

Identificación #REF! Cargo #REF!

Persona responsable del informe

Apellidos y nombres completos ALEJANDRA MESA MORENO
Identificación 53106674 Cargo COORDINADORA TALENTO HUMANO

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente Día Mes Año

10 3 2009
Firma