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L IVRET DE L 'I NTERNE D 'A NESTHESIE - R EANIMATION EN H AUTE
L IVRET DE L 'I NTERNE D 'A NESTHESIE - R EANIMATION EN H AUTE

LIVRET DE L'INTERNE D'ANESTHESIE - REANIMATION EN HAUTE - NORMANDIE

2006 - 2007

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Introduction

Bienvenue aux nouveaux internes d’Anesthésie-Réanimation en Haute-Normandie !

Ce livret a pour objectif de les guider et de les informer sur les modalités pratiques du déroulement de leur formation. Il fixe et décrit le cadre dans lequel ils vont évoluer au cours de leur internat. Ce livret dont la première édition date de 2000 est le fruit du travail de médecins anesthésistes- réanimateurs très investis dans la formation des internes de la discipline et que je remercie. Tous les internes actuellement dans la filière sont formés par un DES de 5 ans (versus 4 ans avant 2002) qui répond à une nouvelle maquette de stages plus ouverte sur la formation en réanimation. Ce livret est un outil d'aide à la progression et à l'apprentissage de l'Anesthésie-Réanimation pour les internes inscrits au DES d'Anesthésie Réanimation du CHU de Rouen. Les objectifs pédagogiques des stages y sont présentés de manière détaillée et une auto-évaluation est conduite à la fin de chaque semestre. Le document est distribué sous forme papier mais il est également disponible sur le site Internet de la Faculté de Médecine de Rouen

(http://www.univ-

rouen.fr/jsp/fiche_pagelibre.jsp?STNAV=&RUBNAV=&CODE=34022617&LANGUE=0)

Professeur Bertrand DUREUIL Coordinateur Régional du DESAR

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Quelques rappels sur le statut de l’interne (Décret n°99-930 du 10 Nov 1999)

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ENSEIGNEMENT DES INTERNES :

DES D’ANESTHESIE-REANIMATION - CHU de Rouen

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Contenu de l'enseignement théorique Séminaires thématiques et pratiques Validation Enseignement interne au Département d’Anesthésie-Réanimation du CHU Règles à suivre en cas de déplacement dans le cadre de l’enseignement

FORMATION PRATIQUE EN ANESTHESIE-REANIMATION

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Maquette du DES d’Anesthésie Réanimation (DES à 5 ans)

Critères d’habilitation des services d’Anesthésie et de Réanimation pour le DESAR

Guide de l’encadrement des stages

Stages de la filière Anesthésie-Réanimation

Stages validant le DESAR mais « hors filière » Anesthésie-Réanimation

STAGES D’ANESTHESIE-REANIMATION AU CHU

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Cadre général et règlement intérieur

Objectifs Généraux

- Pré-requis théoriques

- Maîtrise des gestes techniques

- Evaluation des stages

Objectifs Spécifiques Réanimation Chirurgicale Polyvalente Bloc des Urgences / SSPI Gynéco-Obstétrique Pédiatrie Neurochirurgie, ORL, Ophtalmologie Uro-digestif Clinique Chirurgicale Orthopédie, Traumatologie et Chirurgie Plastique Chirurgie Cardiaque

Répartition du DESAR au sein du Département d’Anesthésie Réanimation SAMU du CHU

STAGES D’ANESTHESIE-REANIMATION HORS CHU

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- Département d’Anesthésie-Réanimation du Centre Hospitalier de Dieppe

- Département d’Anesthésie du Centre Hospitalier Général Elbeuf-Louviers

- Département d’Anesthésie – Réanimation du Groupe Hospitalier du Havre

- Service d'Anesthésie du Centre Henri Becquerel

- Département d'Anesthésie du Centre Hospitalier Intercommunal d'Evreux

ACTIVITE RECHERCHE & PRESENTATIONS SCIENTIFIQUES AUX CONGRES NATIONAUX

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INFORMATION PRATIQUES

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ANNEXES

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Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 – 2007

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Quelques rappels du statut de l’interne

(Décret n°2002-1149 du 10 septembre 2002 modifiant le décret n°99-930 du 10 novembre 1999 & arrêté du 2 Septembre 2002)

L’interne d’Anesthésie-Réanimation est un praticien en formation spécialisée. Il consacre la totalité de son temps à ses activités médicales et à sa formation. Ses obligations normales de jour sont de onze demi-journées par semaine. L’équivalent de 2 demi-journées par semaine (éventuellement regroupées) est consacré à sa formation universitaire. Elles peuvent être regroupées selon les nécessités de l’enseignement et accumulées dans la limite de 12 jours par semestre.

L’interne bénéficie du repos de sécurité à l’issue de chaque garde de nuit. Le service de garde normal comprend une garde de nuit par semaine et un Dimanche ou jour férié par mois. Lorsque l’interne effectue des gardes dans un autre établissement une convention doit être établie entre les deux établissements qui doit préciser notamment les modalités de mise en œuvre du repos de sécurité. Le repos de sécurité d’une durée de onze heures est constitué par une interruption totale de toute activité hospitalière. Une activité universitaire est possible. L’interne en Anesthésie-Réanimation exerce des fonctions de diagnostic et de soins par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève. L’interne est soumis au règlement des établissements dans lesquels il exerce son activité. Il doit s’acquitter des tâches qui lui sont confiées d’une manière telle que la continuité et le bon fonctionnement du service soient assurés. Ils ne peuvent en particulier s’absenter du service qu’au titre des congés et des obligations liées à leur formation théorique et pratique. Les internes sont rattachés administrativement au CHU de Rouen. Après sa nomination, l’interne relève, en ce qui concerne la mise en disponibilité et la discipline du CHU, en ce qui concerne les autres actes de gestion de l’établissement public auquel il est affecté.

L’interne a droit à un congé annuel de 30 jours ouvrables, le samedi étant décompté comme jour ouvrable. La durée des congés pris en une seule fois ne peut excéder 24 jours ouvrables.

Lorsqu’au cours d’un semestre, un interne interrompt ses fonctions pendant plus de 2 mois (congé de maternité ou d’adoption, congé de maladie, service national, disponibilité, stage à l’étranger, suspension par le responsable de l’établissement) le stage n’est pas validé. Il entraîne l’accomplissement d’un stage semestriel supplémentaire.

Le droit syndical est reconnu aux internes. Des autorisations spéciales d’absence sont accordées par le directeur de l’établissement dans les conditions réglementaires.

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L’interne peut être mis en disponibilité par le Directeur Général du CHU dans les cas suivants :

a) Accident ou maladie grave du conjoint ou d’un enfant (durée maximum 1 an sauf dérogation)

b) Etude ou recherche (1 an renouvelable 1 fois)

c) Stage de formation ou de perfectionnement (1 an maximum renouvelable 1 fois)

d) Convenances personnelles (dans la limite d’un an renouvelable 1 fois).

Les disponibilités aux titres b et c ne peuvent être obtenues qu’après 6 mois de fonctions effectives et après 1 an pour le titre d. Les internes en disponibilité pour étude ou recherche ou en stage de formation ou de perfectionnement peuvent effectuer des gardes d’internes dans un établissement public de santé.

Décret consultable sur le site du Journal Officiel : http://journal-officiel.gouv.fr

Enseignement des Internes d’Anesthésie Réanimation – CHU de Rouen -

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L’enseignement théorique des principes fondamentaux de l’anesthésie et de la réanimation est le complément indispensable de la formation pratique acquise au bloc opératoire, au lit du malade et dans le cadre de l’Urgence. Le cadre de cet enseignement et son volume horaire (environ 300 heures) sur cinq ans sont définis par l’Arrêté du 20 Juin

2002.

Cet enseignement est décliné d’une part sous la forme d’un enseignement magistral réparti en modules correspondant à 2 journées en moyenne par module et qui sont organisés conjointement avec le Département d’Anesthésie Réanimation au CHU de Caen. D’autre part sous la forme d’un enseignement plus interactif, au niveau interrégional par des séminaires spécialisés et au niveau local par des séances de bibliographie et de cas cliniques ainsi que des séminaires et ateliers thématiques.

I. CONTENU DE L'ENSEIGNEMENT THEORIQUE: (Arrêté du 20/06/2002)

I.1.Principes :

D'un volume d'environ 300 heures, l'enseignement est assuré par des séminaires thématiques et des ateliers. Ils permettent de couvrir le programme qui comprend :

I.1.1 Enseignements généraux

- Méthodologie de l'évaluation des pratiques de soins et de recherche clinique et épidémiologique en anesthésie-réanimation.

- Organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en anesthésie- réanimation.

I.1.2 Enseignements spécifiques

- Anatomie fonctionnelle appliquée à l'anesthésie; physiologie, pharmacologie et physique appliquées à l'anesthésie-réanimation;

- Douleur, analgésie-anesthésie loco-régionale;

- Fonction respiratoire et anesthésie;

- Fonction cardio-vasculaire et anesthésie;

- Système nerveux et anesthésie;

- Troubles du métabolisme et anesthésie;

- Hémostase et transfusion;

- Anesthésie en obstétrique;

- Anesthésie pédiatrique;

- Anesthésie ORL, ophtalmologie et stomatologie;

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- Anesthésie en chirurgie générale;

- Réanimation respiratoire;

- Réanimation cardio-vasculaire;

- Réanimation neurologique;

- Réanimation et milieu intérieur-nutrition;

- Réanimation pédiatrique et en obstétrique;

- Réanimation et pathologie infectieuse;

- Réanimation digestive;

- Réanimation en traumatologie;

- Médecine d'urgence;

- Evaluation et éthique en réanimation.

Un certain nombre d'objectifs pédagogiques accompagnent chacun des modules ainsi qu'une liste de références bibliographiques. Un effort de préparation personnelle préalable au séminaire est donc nécessaire de la part des internes pour profiter au mieux de l'enseignement. Les objectifs pédagogiques définis au niveau national par le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs et le Syndicat des PU-PH peuvent être consultés sur le site du Collège (Rubrique Formation Initiale) (http://www.cfar.org/objectifsdesar.html ). Des références consultables en ligne sont disponibles pour la plupart des thèmes.

I.2. Organisation :

Les modules sont organisés de manière collégiale sur deux jours par les équipes de Caen et de Rouen. Dans le principe il est prévu qu’une journée ait lieu à Rouen et l’autre à Caen pour réduire au maximum les problèmes de transport et d’hébergement. Les enseignants appartiennent aux Départements de Caen et de Rouen mais il sera fait appel en cas de besoin à des intervenants « extérieurs ». Un pré-planning des modules (annexe 1) permet de les répartir sur quatre années universitaires. Les modules 1 et 2 portant sur les bases fondamentales en Anesthésie et en Réanimation sont repris en début de chaque année à l’intention des internes nouvellement inscrits au DES. Les thématiques spécialisées sont traitées en 15 modules. Les chefs de service accueillant les internes sont informés en début d’année des dates des différents modules. Il n’en reste pas moins que chaque interne doit informer son chef de service ou le responsable de l’unité de son absence dans le cadre de cet enseignement.

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I.3. Programmes prévisionnels des modules (Annexe 1) :

Modules de bases fondamentales en anesthésie et réanimation:

(2 séminaires de 2 jours)

1. Notions de pharmacocinétique et de pharmacodynamique

2. Pharmacocinétique et dynamique des agents intraveineux

3. Pharmacocinétique et dynamique des agents par inhalation

4. Plaque motrice, curares

5. Morphiniques

6. Réveil de l’anesthésie

7. Evaluation pré-opératoire, prémédication

8. Monitorage respiratoire (capnographie, saturation en O 2 )

9. Monitorage cardiovasculaire (invasif et non invasif)

10. Bases de la ventilation mécanique

11. Thermorégulation au bloc opératoire

12. Contrôle des voies aériennes

13. Accidents allergiques dont le choc anaphylactique

14. Hyperthermie maligne

15. Solutés de remplissage et transfusion

16. Bases, indications et techniques de l’épuration extrarénale

17. Anesthésiques locaux : pharmacologie et pharmacodynamie

18. Bases de nutrition

19. Accueil hospitalier du patient polytraumatisé

20. Abords veineux en anesthésie-réanimation

21. Bases d’hygiène en anesthésie réanimation

22. Pharmacocinétique et dynamique des catécholamines

23. Séquences et composantes de l’anesthésie dont l’installation

24. Sédation en réanimation

Module « Douleur, Analgésie, Anesthésie Loco-Régionale (ALR) »

1. Physiologie de la fibre nerveuse et principes de neurostimulation

2. Physiologie de la douleur

3. Complications des ALR

4. ALR du membre supérieur

5. ALR des membres inférieurs

6. Anesthésie péridurale lombaire

Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 – 2007

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7. Rachi-anesthésie, Péri-rachi combinée

8. Analgésie loco-régionale postopératoire

9. Pharmacocinétique, pharmacodynamique des antalgiques non morphiniques

10. Modalité de prise en charge de la douleur post-opératoire par les morphiniques systémiques : titration , PCA, organisation

11. Douleurs chroniques : prise en charge

12. Utilisation de la kétamine à des fins d’analgésie : analyse critique de la littérature

Module « réanimation cardiovasculaire »

1. Choc cardiogénique

2. Techniques et indications des assistances circulatoires

3. Méthodes d’évaluation de la volémie

4. Infarctus du myocarde dans la période péri-opératoire

5. Echocardiographie en Anesthésie Réanimation (cas clinique)

6. Tamponnade et troubles du rythme grave

7. Diagnostic et prise en charge d’un état de choc

8. Catécholamines et agents vaso-actifs en réanimation

9. Circulations régionales et choc (limite de l’évaluation générale)

10. Urgences hypertensives

11. Endocardites graves

12. Physiopathologie du syndrôme d’Ischémie-reperfusion (physiopathologie)

Module « Fonction cardiovasculaire et Anesthésie »

1. Effets cardiovasculaires des agents anesthésiques

2. Anesthésie du coronarien

3. Anesthésie et troubles du rythme. Anesthésie du patient porteur d’un Pace Maker

4. Anesthésie et insuffisance cardiaque

5. Anesthésie et HTA

6. Anesthésie du patient en état de choc

7. Anesthésie pour chirurgie de l’aorte

8. Anesthésie pour chirurgie carotidienne

9. Anesthésie et valvulopathie (RAo)

10. Vasopresseurs en anesthésie

11. Monitorage cardiovasculaire invasif

12. Monitorage cardiovasculaire non invasif

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Module « Fonction respiratoire en anesthésie »

1. Physiologie de l’oxygénation

2. Effets des agents de l’anesthésie sur la fonction ventilatoire

3. Effets de l’anesthésie sur l’oxygénation et les échanges gazeux

4. Anesthésie en chirurgie thoracique

5. Suites post-opératoires en chirurgie thoracique

6. Anesthésie de l’asthmatique – Bronchospasme au bloc opératoire

7. Anesthésie du BPCO

8. Effets de la chirurgie sur la fonction ventilatoire

9. Les circuits anesthésiques

10. Anesthésie et syndrome d’apnée du sommeil

11. Monitorage respiratoire

12. Préoxygénation et Intubation difficile

Atelier respiratoire :

Circuits d’Anesthésie – Evaporateurs – Imagerie thoracique – Intubation difficile

Module : « Fonction respiratoire en réanimation »

1. Pneumopathie nosocomiale

2. Physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA)

3. Prise en charge thérapeutique du SDRA

4. Réglage du respirateur et surveillance de la ventilation en réanimation

5. Les nouveaux modes ventilatoires – VNI

6. Sevrage de la ventilation artificielle

7. Trachéotomie et intubation prolongée

8. La kinésithérapie respiratoire en réanimation

9. Embolie pulmonaire

10. Pneumopathie d’inhalation

11. Retentissement et effets secondaires de la ventilation artificielle

12. Embolies gazeuses, graisseuses – oxygénothérapie hyperbare

Atelier respiratoire :

Réglage du ventilateur en réanimation, Imagerie thoracique, drainage thoracique.

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Module « Réanimation Neurologique – Milieu Intérieur »

1. Accidents vasculaires cérébraux

2. Complications neuromusculaires de la réanimation

3. Polyradiculonévrites

4. Mort encéphalique et stratégie de prélèvement d’organe

5. Etats de mal convulsif

6. Hémorragie méningée

7. Insuffisance rénale aiguë

8. Complications aiguës du diabète

9. Insuffisance surrénale aiguë

10. Troubles hydro-électrolytiques graves dont dys-calcémies graves

11. Troubles de l’équilibre acidobasique

12. Syndrome confusionnel post opératoire

Module « système nerveux et anesthésie spécialités chirurgicales »

1. Effets des agents anesthésiques sur la pression intracranienne et le débit sanguin cérébral

2. Epilepsie, maladie de Parkinson et anesthésie

3. Myasthénie, myopathie et anesthésie

4. Chirurgie intracrânienne

5. L’anesthésie hors bloc opératoire (IRM, endoscopie, radiologie interventionnelle, …)

6. Chirurgie du rachis

7. Anesthésie en Ophtalmologie

8. Anesthésie en ORL

9. Anesthésie et coeliochirurgie

10. Anesthésie pour sismothérapie

11. Monitorage de la curarisation et de la décurarisation (curarisation résiduelle)

12. Monitorage de la profondeur de l’anesthésie

Module « médecine d’urgence »

1. Oedème Aigu pulmonaire

2. Etat mal asthmatique

3. IDM en pré hospitalier

4. Arrêt cardiaque en dehors du bloc opératoire

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5. Pathologies circonstancielles (noyade, accident de plongée, pendaison, électrisation, hypothermie accidentelle,…)

6. Intoxication au CO et intoxications médicamenteuses

7. Ingestion de caustiques

8. Organisation des secours d’urgence (SAMU, SMUR - régulation)

9. Transports intra et extra hospitaliers

10. Analgésie et sédation pré hospitalière

11. Principes de la médecine d’exception (dont BIOTOX, irradiation, patient contaminé)

12. Etat d’agitation aiguë

Atelier :

Apprentissage des gestes d’urgence (dont ACR) et des gestes exceptionnels mais vitaux sur mannequins et sur cadavres

Module « traumatologie – brûlés »

1. Prise en charge d’un brûlé dans les 24 premières heures (fumées, blast)

2. Traumatismes pénétrants (plaie par arme blanche, arme à feu, criblage)

3. Choc hypovolémique : stratégie de remplissage et transfusion massive.

4. Traumatisme grave du bassin

5. Place de l’imagerie dans l'accueil d'un polytraumatisé.

6. Traumatisme abdominal : stratégie de prise en charge.

7. Traumatisme thoracique : stratégie de prise en charge.

8. Traumatismes médiastinaux (dont isthme Aortique)

9. Traumatisme du rachis : stratégie de prise en charge.

10. Traumatisme crânien grave : stratégie de prise en charge.

11. Rhabdomyolyse, traumatisme grave des membres, amputation traumatique.

12. Antibiothérapie initiale du polytraumatisé.

Atelier :

Relevage, brancardage, désincarsération, immobilisation

Module « Réanimation et pathologie infectieuse »

1. Les bonnes pratiques en antibiothérapie

2. Choc septique : physiopathologie et principes du traitement

3. Cellulites et gangrènes

4. Médiastinites

5. Fièvre en réanimation (dont infections liées aux cathéters)

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6. Pathologies infectieuses graves du système nerveux central (dont accès palustre grave)

7. Candidoses systémiques graves

8. Pneumopathies communautaires graves

9. Infections nosocomiales : principes de prévention

10. Antibioprophylaxie en milieu chirurgical dont l’endocardite

11. L’immunodéprimé fébrile

12. Gestion de l’échec d’une antibiothérapie

Module « réanimation et système digestif »

1. Péritonites post opératoires

2. Nutrition entérale et parentérale

3. Pancréatite aigue microtico-hémorragique

4. Syndrome hépato-rénal

5. Hémorragies digestives

6. Syndrome compartimental abdominal

7. Insuffisance hépato-cellulaire aiguë (quel patient proposer pour une greffe hépatique ?)

8. Fistules digestives

9. Ischémie mésentérique

10. Anesthésie réanimation des oesophagectomies

11. Stratégie diagnostique devant un ictère post-opératoire

12. Cholécystite gangréneuse et angiocholite

Module « anesthésie et réanimation en pédiatrie »

1. Spécificités respiratoires de l’enfant

2. Spécificités cardiovasculaires de l’enfant

3. Equilibre hydro-électrolytique

4. Consultation d’anesthésie en pédiatrie

5. Transfusion en pédiatrie

6. ALR centrales chez l’enfant

7. ALR périphériques chez l’enfant (caudale, bloc pénien, …)

8. Le matériel de ventilation en pédiatrie (circuits, valves, respirateurs)

9. Ventilation en réanimation pédiatrique

10. Urgences respiratoires de l’enfant

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11. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

12. Anesthésie réanimation des urgences digestives chez l’enfant

Atelier : gestes d’urgence (voie intra-osseuse, …), ALR, valves

Module « anesthésie réanimation en obstétrique »

1. Physiologie de la grossesse

2. Analgésie du travail

3. Pré-éclampsie, éclampsie, HELPP syndrome

4. Anesthésie de la femme enceinte

5. Anesthésie de la césarienne

6. Hémorragie de la délivrance

7. Accouchement normal et monitorage

8. Hémostase et grossesse

9. Accouchement pathologique (gémellaire, siège, hypertonie utérine, rétention tête dernière, …) et Anesthésie en salle de travail

10. Cœur, foie et grossesse

11. Embolie amniotique

12. IVG, ITG (réglementation)

Module « Hémostase, transfusion, métabolisme »

1. Prévention des thromboses

2. Anesthésie et anomalies de l’hémostase

3. Moyens médicamenteux de réduction du saignement

4. Techniques non médicamenteuses d’épargne sanguine

5. TURP syndrome

6. Anesthésie du phéochromocytome

7. Anesthésie et thyroïde, parathyroïde

8. Anesthésie de l’insuffisant rénal

9. Anesthésie du patient transplanté d’organe

10. Anesthésie et maladies rares (porphyrie, drépanocytose, thalassémie, …)

11. Anesthésie du diabète

12. Anesthésie du patient obèse

Atelier : transfusion massive

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Module « Evaluation, Accréditation, Ethique, Méthodologie »

1. Les scores en réanimation

2. Principes de la démarche qualité, de la gestion du risque

3. Hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance

4. Ethique de la décision médicale en réanimation

5. Gestion du patient et de sa famille en réanimation

6. Le dossier médical anesthésique (contenu, éléments pouvant être communiqués, loi du 4/03/2002, …)

7. Organisation de l’anesthésie pour le patient ambulatoire

8. De la conception à la réalisation d’un essai clinique

9. Principaux tests statistiques utiles en médecine

10. Démarche d’accréditation des établissements de santé

11. Maintien des compétences professionnelles

12. Accident d’exposition au sang et risques professionnels (halogénés, addiction, …)

II. SEMINAIRES THEMATIQUES & PRATIQUES

De manière complémentaire à l’enseignement théorique dispensé sous la forme de modules, des séminaires thématiques et pratiques sont mis en place de manière conjointe avec les enseignants des CHU de Caen et d’Amiens. Les méthodes pédagogiques sont plus interactives dans la mesure où cet enseignement s’adresse à des effectifs plus réduits que les enseignements magistraux. Ces séminaires peuvent bénéficier du soutien de l’Industrie.

Séminaire des internes en fin de cursus (durée 3 demi-journées) :

Organisé depuis 1996, il s’adresse aux internes de 4 ème année. Les objectifs de ce séminaire sont :

! Discussion et approche des questions de responsabilité et des risques médico- légaux de l’anesthésie liés à l’exercice de l’anesthésie-réanimation ;

! Installation professionnelle : carrière dans le secteur public, carrière dans le secteur privé.

Séminaire Antibiothérapie en Anesthésie Réanimation (responsable B. Veber) :

Organisé depuis 1998, ce séminaire de 2 jours s’adresse aux internes ayant déjà une expérience de l’anesthésie et de la réanimation.

Les objectifs sont :

! L’analyse critique de l’antibiogramme ;

! Une réflexion sur la stratégie et la conduite de l’antibiothérapie.

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Séminaire hémodynamique (responsable C. Hubscher) :

Organisé depuis 1999, ce séminaire a pour objectifs :

! de familiariser l'interne avec des situations hémodynamiques ;

! de permettre la discussion de la prise en charge thérapeutique dans le domaine cardio-vasculaire en anesthésie-réanimation.

Séminaire Anesthésie loco-régionale (responsables V. Fourdrinier, V. Compère, F. Duparc) :

Organisé depuis 2 ans, cette journée permet d’améliorer les connaissances anatomiques et pratiques indispensables à la réalisation des anesthésies tronculaires. Durée: 1 journée

Ventilation et système respiratoire (B. Dureuil) :

Ce séminaire pratique s'adresse aux DESAR de 2 ème année. Il permet d’approfondir les connaissances en physiologie et en physiopathologie du système ventilatoire en anesthésie et en réanimation. Il associe enseignement inter-actif et ateliers : intubation difficile (JF Mangez – Y Meunier - R Gillet) – respirateur d’Anesthésie (Sce Biomédical). Durée: 4 demi-journées

Séminaire de Médecine d'Urgence Pré-hospitalière (responsable C. Damm) :

Ce séminaire s'adresse aux DESAR de première année. Il a pour objectifs une mise au point actualisée sur la Médecine d'Urgence sous forme d'enseignement théorique mais principalement d'ateliers pratiques et d'une manœuvre de désincarcération. Un objectif complémentaire est de faciliter l'intégration du DESAR dans une activité au sein du SAMU qui dépend du Département d'Anesthésie Réanimation sur une base de volontariat. Durée: 1 journée.

Séminaire Urgences et Réanimation Néonatale (responsable V. Laudenbach) :

Ce séminaire de perfectionnement est organisé de manière conjointe par le service de Néonatologie-Réanimation Pédiatrique Médicale et le Département d'Anesthésie Réanimation SAMU. Il s'adresse aux DESAR de 3 ème année ayant déjà effectué un stage en Anesthésie Pédiatrique. L'objectif est d'améliorer les connaissances théoriques et pratiques du DESAR dans le domaine de la réanimation néonatale et du transport médicalisé néonatal. Durée: Formation théorique et ateliers pratiques: 2 jours Stage en réanimation pédiatrique et SMUR pédiatrique: 1 semaine

III. VALIDATION

La présence des DESAR aux modules est obligatoire et la participation à l’ensemble des modules organisés par les enseignants normands fait partie intégrante de leur cursus. Le planning des modules étant diffusé dès le début de l'année, les congés doivent nécessairement être planifiés en dehors des dates prévues. Une séance d’Evaluation des connaissances fondamentales couvrant les champs de la Pharmacologie et de la Physiologie (modules 1 & 2) est organisée par l’inter-région (Lille,

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Amiens, Caen et Rouen) chaque année au mois de juin. Cette évaluation est conduite sous la forme de QCM et doit être validée avant la fin du cursus. Par ailleurs, une évaluation des connaissances à partir de la discussion de cas cliniques portant sur les modules enseignés est réalisée en fin de 1 eme année, 3 eme année et 4 eme année. L'évaluation de 2 eme année et 3 eme année est organisée localement. L'évaluation terminale est réalisée de manière conjointe avec les enseignants caennais et amiénois. L’obtention du D.E.S. d’Anesthésie-Réanimation est effective après soutenance d’un mémoire devant un jury d’enseignants de l’inter-région, en fin de cursus. Les recommandations concernant la rédaction et la présentation du Mémoire sont présentées en annexe 2 de ce document.

IV. ENSEIGNEMENT INTERNE AU DEPARTEMENT D’ANESTHESIE-

REANIMATION DU CHU

Il est ouvert à tous les DESAR qu’ils soient ou non en poste au CHU.

IV.1 Enseignement « pratique » Anesthésie (MARDI 14h30) :

La participation du DESAR est obligatoire au cours du stage en anesthésie au CHU. Le responsable de cet enseignement sont les docteurs N. Sturzenegger et V. Compère. Il comporte en alternance :

AnalyseAnalyseAnalyseAnalyse d'articlesd'articlesd'articlesd'articles : (en deux parties)

! Réunions de bibliographie : analyse d’articles sur le versant « information » par deux internes.

! Journal club : analyse critique d’un article par un interne sous la responsabilité d’un médecin (objectif : apprendre à lire un article pour dégager les données cliniques).

ExposExposExposExposéééé : (en deux parties)

! Présentation par un interne d’un dossier d’anesthésie posant un problème avec discussion et synthèse des données de la littérature sur ce problème.

! Exposé synthétique (15 minutes) sur une question précise à partir d’une courte revue de la littérature (objectifs : apprendre à faire une recherche bibliographique et synthèse).

IV.2 Réanimation Chirurgicale (cf. objectifs en Réanimation Chirurgicale Polyvalente)

IV.3 Participation à l’enseignement post-universitaire : Enseignement organisé par le

Département qui fait alterner :

! Mise au point par des intervenants locaux.

! Dossiers cliniques présentés le plus souvent par les DESAR du service.

! Conférences.

Le programme est diffusé en début d'année universitaire.

Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 – 2007

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V. REGLES A SUIVRE EN CAS DE DEPLACEMENT DANS LE CADRE DE

LENSEIGNEMENT

Votre déplacement dans les différentes facultés de l’inter-région doit donner lieu à demande d’autorisation d’absence auprès de votre Chef de Service. Un éventuel accident ne serait pas pris en charge par l’administration si vous omettiez de faire cette démarche.

L’émargement qui est effectué dans le cadre des modules prend ici toute son importance, car il s’agit d’un élément qui ne peut que contribuer à situer votre déplacement dans le cadre d’un enseignement officiel.

De toute façon, roulez prudemment !

Formation Pratique en Anesthésie Réanimation

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La maquette de validation du D.E.S. d’Anesthésie - Réanimation est définie par l’Arrêté du 20 juin 2002. Celui-ci précise le volume horaire global d’enseignement et la répartition des semestres d’internat dans la discipline elle-même et hors de la discipline. D’autre part, le décret du 28 octobre 1991 a fixé la durée des fonctions hors CHU des internes de spécialité à au moins deux semestres.

I. MAQUETTE DU DES D'ANESTHESIE REANIMATION - CHU DE ROUEN

1 – Rappel de la Description de la formation pratique du DES figurant dans l’arrêté du 20/06/2002 & du BO n°33 du 12 septembre 2002

A - Sept semestres dans des services agréés pour le DES d’anesthésie réanimation dont quatre semestres dans des services d’anesthésie comprenant la pratique de l’anesthésie et soins périopératoires dans les spécialités suivantes :

# chirurgie générale

# chirurgie pédiatrique

# chirurgie du segment céphalique (oto-rhino-laryngologie, ophtalmologie, stomatologie)

# chirurgie orthopédique

# chirurgie urologique

# chirurgie thoracique et cardiovasculaire

# obstétrique

et trois semestres de formation en réanimation dont au moins deux doivent être accomplis dans des services hospitalo-universitaires ou conventionnés. Au moins un semestre doit être effectué dans un service de réanimation adulte ou pédiatrique.

Les autres semestres peuvent être effectués :

# dans un autre service d’aide médicale urgente

# dans une structure d’anesthésie en chirurgie cardiothoracique ou en neurochirurgie

# dans un service d’urgence comportant une activité de déchocage.

B – Un semestre dans un service de réanimation hospitalo-universitaire ou conventionné agréé

pour le DESC de réanimation médicale.

C – Deux semestres dans des services agréés pour la spécialité.

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2 – Maquette CHU de Rouen

Sont obligatoires :

A) 4

semestres dans des services d’anesthésie comprenant la pratique et des soins

périopératoires :

1. Anesthésie et Obstétrique et en Pédiatrie (6 mois dont au moins 3 mois en Pédiatrie)

# Le secteur d’anesthésie de la maternité du CHU de Rouen (3 mois) et le secteur d’Anesthésie-Réanimation pédiatrique du CHU de Rouen (6 mois)

# Le secteur d’anesthésie du Centre Hospitalier Flaubert (Le Havre) (anesthésie en maternité et en Pédiatrie)

2. Anesthésie en Chirurgie Générale et Urologique :

6 mois dans un des services suivants :

# service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital J. Monod (Le Havre)

# service d’anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier de Dieppe

# service d’anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier d’Elbeuf

# service d'anesthésie du CH d'Evreux

# service d'anesthésie réanimation du centre CRLCC Henri Becquerel (Rouen)

Et/ou 3 mois dans le secteur d’anesthésie-réanimation en uro-digestif au CHU de Rouen.

Et/ou 3 mois dans le service d’anesthésie-réanimation du Centre Henri Becquerel.

3. Anesthésie en chirurgie du segment céphalique :

6

neurochirurgical du CHU de Rouen.

mois

dans

le

secteur

ophtalmologie,

ORL,

4. Anesthésie en Chirurgie Orthopédique :

maxillo-facial

et

6

mois dans le secteur d’Ortho-Traumatologie / Bloc d'Urgences – SSPI du

CHU de Rouen.

5. Anesthésie en Chirurgie Cardiaque-Thoracique-Vasculaire :

3 mois dans un des secteurs suivants :

# unité d’anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque

# unité d’anesthésie réanimation en chirurgie thoracique et vasculaire

B) Quatre semestres de formation en Réanimation :

- 2 semestres en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen ou 1 semestre en Réanimation Chirurgicale au CHU et 1 semestre comportant 3 mois en Réanimation Cardiochirurgicale et 3 mois en réanimation Neurochirurgicale.

- 1 semestre en réanimation médicale au CHU de Rouen

- un stage peut être validé hors CHU :

Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 – 2007

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# réanimation chirurgicale CH le Havre

# réanimation polyvalente du service d’Anesthésie-Réanimation CH Dieppe

# réanimation polyvalente CH Elbeuf

# réanimation médicale CH le Havre

# réanimation polyvalente CH Evreux

C) Les

restant pourront être réalisés dans des services agréés pour la d’Anesthésie-Réanimation dont au moins un dans un service

validation

d’Anesthésie-Réanimation. En outre, il existe la possibilité d’effectuer un semestre libre à la condition qu’il soit validé par le coordinateur.

2 semestres

du

DES

# service de réanimation pédiatrique du CHU de Rouen (1 semestre)

# service de cardiologie du CHU de Rouen (1 semestre)

# service d’anesthésie-réanimation Hôpital Monod (Le Havre)

# service d’anesthésie-réanimation Hôpital Flaubert (Le Havre)

# service d’anesthésie-réanimation Hôpital de Dieppe

# service d’anesthésie-réanimation Hôpital d’Elbeuf

# service d'anesthésie du CH d'Evreux

# tout service universitaire agréé pour le DES d’Anesthésie-Réanimation rentrant dans le cadre d’un échange inter-CHU (1 semestre).

D) Obligations de gardes pour la formation : les gardes doivent être mentionnées dans le carnet de stage d’anesthésie-réanimation

# Minimum de 40 gardes d’anesthésie du CHU de Rouen

# Minimum de 40 gardes en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen

# Minimum de 20 gardes d’anesthésie-réanimation en Obstétrique au CHU de Rouen

# Minimum de 10 gardes au SAMU de Rouen

II.CRITERES DHABILITATION DES SERVICES D’ANESTHESIE & DE

REANIMATION POUR LE DESAR

Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs

1. stage d’Anesthésie :

Pour être validant, un service d’anesthésie doit répondre aux normes du décret du 5 décembre 1994 et de l’arrêté du 3 octobre 1995 (consultation, locaux, matériel, plateau technique, permanence médicale, personnel spécifique).

Les conditions suivantes doivent être remplies pour tout service validant :

- Nombre d’anesthésies > 4000/an pour la structure

- Encadrement : nombre de praticiens > 5 temps plein pour la structure

- Possibilité de pratiquer l’anesthésie dans 2 disciplines chirurgicales différentes pendant le stage de 6 mois

- Diversité

régionale, ambulatoire, intubation avec fibroscopie, anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC)…

des

techniques

d’anesthésie :

Anesthésie

Générale,

anesthésie

loco-

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- Encadrement médical permanent permettant de tester le degré d’autonomie de l’interne en référence au carnet de stage :

En consultation d’anesthésie,

Au bloc opératoire,

En salle de surveillance post-interventionnelle et pour la prise en charge de la douleur postopératoire

Pendant la visite postopératoire

- Existence d’une bibliothèque d’établissement avec accès facile aux revues de la discipline (connexion à une base de données)

- Existence d’une réunion spécifique (minimum 3 à 4/semestres) pour les internes : cas cliniques, analyses d’articles…

- L’organisation du service doit permettre la présence de l’interne aux enseignements organisés par le CHU

- Le responsable du service d’Anesthésie s’engage à faire utiliser le carnet par l’interne

- Le responsable du service accepte les visites d’évaluation par le coordonnateur du DES d’Anesthésie-Réanimation ou son représentant.

2. Stage de Réanimation Pour être validant, un service de Réanimation Chirurgicale ou Médico-Chirurgicale doit répondre aux normes techniques de la circulaire DGS-DH n° 280 du 07/02/89 (locaux, matériel, plateau technique, permanence médicale, personnel spécifique) et aux normes du décret sur les réanimations (parution en attente).

Les conditions suivantes doivent être remplies pour tout service validant :

- Nombre de lits : > 8

- Indicateurs d’activité en vigueur tels que déterminés par la circulaire accompagnant le décret sur les réanimations (à paraître)

- Taux d’occupation > 70%

- Plus de 20% de malades ventilés plus de 48 heures

- Encadrement permanent par une équipe médicale comprenant au moins un médecin qualifié en anesthésie-réanimation ou en réanimation ; existence d’une garde spécifique pour la réanimation

- Existence d’un dossier de réanimation avec des protocoles

- Existence

visite

d’une

revue

journalière

des

dossiers

des

patients

ou

d’une

journalière de synthèse

- Existence d’une réunion programmée sur des dossiers avec mise à jour des connaissances pluridisciplinaires, analyse d’articles (minimum 3 à 4/semestres)

- Existence d’une bibliothèque d’établissement avec accès aux revues de la discipline (connexion à une base de données)

- L’organisation du service et la localisation géographique par rapport au CHU doivent permettre la présence de l’interne aux enseignements organisés par le CHU

- Le responsable de la réanimation s’engage à faire utiliser le carnet de stage par l’interne

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- Le responsable de la réanimation accepte les visites d’évaluation par le coordonnateur du DES d’Anesthésie-Réanimation ou son représentant.

III. GUIDE DE LENCADREMENT DES STAGES :

Il a fait l’objet d’une réflexion du Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs (2001).

1. Les Principes

L’encadrement du stage repose sur le principe d’un transfert de compétences depuis le MAR formateur vers le DESAR, dans le cadre d’une relation tuteur-stagiaire. La notion de tuteur unique ou réduit en nombre doit être privilégiée.

1.1 L’exemplarité suivie de la répétition, avec corrections progressives des imperfections. Cette phase est celle d’acquisition des prérequis.

1.2 L’acquisition de l’autonomie. Le tuteur laisse progressivement l’initiative au stagiaire en gardant une présence vigilante. A ce stade, le tuteur doit concevoir son rôle comme celui d’un facilitateur d’apprentissage.

1.3 Le tuteur explicite le fondement de ses choix techniques, stratégiques, médicaux ; il peut s’agir de :

Bonne pratique reconnue ou validée

Argument scientifique

Résultat d’un cheminement ou d’une expérience personnelle

Choix guidé uniquement par l’environnement et/ou les conditions locales d’exercice

Notion de rapport bénéfice/risque.

2. L’Objectif : Carnets de stage

Le tuteur en consultant le contenu des carnets de stage (Anesthésie, Réanimation, Urgences, Consultations, Prise en charge de la douleur), s’efforce de cibler son compagnonnage sur la réalisation des objectifs qui y sont mentionnés et qui restent à atteindre. Ces objectifs peuvent être dépassés ou peuvent être complétés par des objectifs plus spécifiques aux stages considérés (originalité, exemplarité, domaine d’excellence et qualité des soins).

3. Pertinence du stage

3.1. Par rapport aux besoins de santé ou besoins professionnels.

3.2. Exprimer en quoi le stage permet de rencontrer certains objectifs :

Définis par les professionnels et leurs organisations :

- en matière de bonnes pratiques cliniques

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- en matière d’axes prioritaires de formation

- en matière de vie professionnelle

Définis comme prioritaires par le service.

3.3.

Par rapport aux besoins de formation du DES

La pertinence est appréciable par :

L’utilisation du carnet de stage et la prise en compte des besoins personnels exprimés par le DESAR

La qualité reconnue de l’Unité dans l’application des trois principes du transfert de compétences : acquisition des pré-requis, acquisition de l’autonomie, argumentation des choix (cf. paragraphes 1.1 à 1.3)

L’appréciation libre du DESAR concernant le stage.

4.

Désignation du tutorat

4.1. Le ratio tuteur/stagiaire doit être préalablement défini et personnalisé. Si un seul tuteur

par stagiaire est souhaitable, plusieurs tuteurs peuvent être déclarés sur un même lieu de

stage, lorsque chacun est dépositaire d’une compétence ou exemplarité spécifique sur le secteur d’activité considéré.

4.2. Formation pédagogique des tuteurs

Il n’est pas nécessairement demandé de formation pédagogique universitaire. La motivation exprimée et vérifiable (actions personnelles antérieures), l’expérience professionnelle, l’aptitude à documenter les affirmations, le sens de l’autocritique, l’aptitude à transmettre, sont davantage les caractéristiques recherchées et à privilégier.

5. Collaboration entre terrain de stage et responsable(s) universitaire(s)

Des documents didactiques d’aide à l’enseignement doivent circuler entre terrains de stage et responsable(s) universitaire(s). Il est souhaitable que les acteurs du terrain de stage expriment par écrit leurs principes communs concernant l’organisation, et les protocoles en vigueur. Le(s) responsable(s) universitaire(s) doit encourager les tuteurs à participer à l’enseignement théorique du DESAR. Le contact entre enseignants et tuteurs est indispensable.

6. Accueil et Accessibilité du terrain de stage

6.1. La capacité d’accueil et les conditions de l’accueil doivent être préalablement précisées en

utilisant les grilles de labelisation des stages de formation en Anesthésie et en Réanimation, éditées par le CFAR.

6.2. La présence du DESAR sur le terrain de stage doit être aménagée pour permettre à

celui-ci d’accéder et de participer effectivement aux réunions de formation théorique

organisées sur le site universitaire.

7. Les critères du stage

Le stage doit satisfaire aux grilles de labelisation des stages de formation en Anesthésie et en Réanimation, définis par le CFAR (voir annexe). Le(s) tuteur(s) s’engage(nt) à

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faire découvrir au DESAR les potentialités de son unité en matière d’originalité, de volume d’actes, de qualité des soins, et d’exemplarité.

7.1. Originalité :

Chaque tuteur postulant à recevoir un (des) DESAR doit pouvoir exprimer par écrit ce qui définit la particularité et l’attractivité du terrain de stage. Celles-ci peuvent par exemple concerner :

L’engagement à satisfaire les objectifs du carnet de stage

L’exposé d’une expertise dans certains domaines (en fournissant les preuves)

Certaines actions spécifiquement instituées ou développées pour la FMI

L’exposé d’axes de recherche ou de démarche qualité développés dans l’unité, et l’opportunité d’offres de travaux débouchant sur : publication, thèse de doctorat en médecine, mémoire de DESAR, et autres

La liste des travaux de recherche ou d’évaluation publiés. La liste des Directions de thèses ou mémoires réalisés.

7.2.

7.2.

Volumes d’actes :

Le tuteur postulant est en mesure de préciser : le volume d’actes techniques, le volume d’activité par acte chirurgical ou par pathologie que le DESAR est sûr de trouver.

7.3. Qualité des soins :

que le DESAR est sûr de trouver. 7.3. Qualité des soins : • L’existence de protocoles

L’existence de protocoles écrits de soins concernant certains grands thèmes. Par exemple :

- Antibiothérapie prophylactique,

- Prévention de la thrombo-embolie périopératoire,

- Analgésie postopératoire selon les pathologies,

- Et autre…

Le tuteur les mettra à disposition du DESAR.

L’organisation des consultations d’Anesthésie en amont des réunions de programmation médico-chirurgicale, de façon à autoriser un débat médico-chirurgical documenté

L’existence de réunions centrées sur la discussion de dossiers et cas cliniques

L’évaluation des soins et la pratique de démarches Assurance-Qualité seront explicitées par le tuteur au DESAR.

7.4. L’exemplarité de l’unité du stage Ceci est sans doute un des éléments déterminant du choix. Elle est certes fondée sur

l’originalité, le volume des actes, la qualité des soins, mais aussi sur d’autres éléments tels que :

Le souci particulier de maintenir une ambiance amicale, confraternelle, de progression commune, de solidarité, d’homogénéité médicale et organisationnelle au sein de l’équipe

La répartition organisée des contraintes, des devoirs, et des valorisations en usage dans l’équipe

La place du DESAR dans l’équipe. Celle-ci est définie par le tuteur.

8. Production didactique issue du terrain de stage destinée aux DESAR

Le tuteur et les acteurs du terrain de stage doivent fournir aux DESAR :

Des protocoles de conduite à tenir, ou de soins, ou thérapeutiques

Des analyses de cas cliniques

Des visites journalières de synthèse (pour les stages de réanimation)

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L’accès à une bibliothèque

La mise à disposition de locaux de secrétariat, de moyens informatiques, d’accès à l’information électronique, (lorsqu’ils existent).

9. Evaluation du stage

9.1. Elle doit être mutuelle et faite immédiatement au décours du stage

9.1.1. Le responsable universitaire et le tuteur jugent des objectifs atteints :

D’après le carnet de stage

Par un système de cotation en quatre points de valeur croissante (1 à 4) des critères suivants :

- Critères de qualité :

$ assiduité, ponctualité

$ intérêt pour le patient

$ motivations professionnelles

$ sens des responsabilités

$ esprit d’initiative

$ esprit d’organisation

- Critères d’efficience professionnelle

$ sens de l’intégration à l’équipe

$ niveau de connaissance théorique

$ niveau d’acquisition pratique

$ logique de raisonnement et de comportement

$ aptitude à la synthèse

$ vivacité

9.1.2. Le DESAR doit exprimer son opinion sur chaque point suivant par un système de cotation en quatre points de valeur croissante (1 à 4) :

La qualité de l’enseignement

La qualité de l’encadrement

L’organisation de l’unité

Son intégration et son rôle au sein de l’équipe

L’accessibilité géographique du lieu de stage

Il doit également pouvoir exprimes le(s) conseil(s) qu’il souhaiterait transmettre à ses

successeurs éventuels.

9.2. Ces informations doivent être communiquées au(x) responsable(s) universitaire(s), qui en réalise la synthèse, portée au dossier de la faculté. L’analyse des résultats doit être effectuée par le(s) responsable(s) universitaire(s) afin d’évaluer la qualité et la pertinence du maintien d’un terrain de stage.

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IV. STAGES DE LA FILIERE ANESTHESIE-REANIMATION EN

HAUTE-NORMANDIE

IV.1 Stages hors CHU : services validants :

Le nombre de postes de DESAR ouverts est donné à titre indicatif (référence 2005-2006)

CH le Havre :

Service d’Anesthésie-Réanimation - Hôpital Monod

Dr M. Bigo (Anesthésie polyvalente adulte, maternité)

(3 postes)

Service d’Anesthésie-Réanimation - Hôpital Flaubert

Dr A.M. Devos (Anesthésie pédiatrique, maternité)

(1 poste)

Service de Réanimation chirurgicale - Hôpital Monod

Dr G. Colas

(3 postes)

Service SAMU-SMUR – CHU Le Havre - Hôpital Monod

Dr Drieu

CH d’Elbeuf :

Service d’Anesthésie-Réanimation

Dr Y. Kalisczak (Anesthésie polyvalente, maternité)

(2 postes)

CH de Dieppe :

Service d’Anesthésie-Réanimation

Dr I. Auriant

(Anesthésie polyvalente, maternité (2 poste réanimation) & Réanimation polyvalente)

(2 poste anesthésie)

CRLCC Henri Becquerel :

Service d’Anesthésie-Réanimation

Dr T. Sacuto (Anesthésiechirurgie carcinologique) (1 postes)

CH Evreux :

Service d’Anesthésie-Réanimation

Dr C. Zerrouqua (Anesthésie polyvalente, maternité

IV.2 Stages au CHU de Rouen :

Les objectifs de ces stages sont détaillés dans ce document.

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Réanimation chirurgicale

6 mois

(6 postes de DESAR)

(responsable pédagogique, Pr B. Veber )

Pédiatrie

6 mois

(4 postes de DESAR)

 

(responsables pédagogiques Dr J. Jusserand)

Maternité

3 mois

(1 ostes de DESAR)

Tête et cou

Répartition entre :

Uro-digestif

Clinique chirurgicale

Ortho-traumatologie Bloc d'urgence – SSPI

Chirurgie Cardiaque

(responsables pédagogiques Dr B. Rachet)

6 mois

(4 postes de DESAR)

(responsable pédagogique, Dr Mangez )

*Ophtalmologie *ORL – stomatologie *Neurochirurgie (anesthésie, soins intensifs)

3mois (1 poste de DESAR 6 semestres validés)

(responsable pédagogique, Dr M. Deghmani)

3 mois

(1 poste de DESAR)

(responsable pédagogique, Dr S. Godier)

6 mois

(5 postes de DESAR)

(responsable pédagogique, Drs Compère et Lemouton)

3 mois

(3postes de DESAR)

(responsable pédagogique, Dr C. Hubscher)

La répartition semestrielle des DESAR au CHU est effectuée par le choix d’un stage de 6 mois ou de 2 stages de 3 mois en fonction de l’ancienneté (nombre de services effectués) et du rang de classement au concours. Les objectifs des stages au CHU sont détaillés dans ce document. Le nombre de postes dans chaque secteur est donné à titre indicatif.

V. STAGES VALIDANTS LE DESAR MAIS « HORS FILIERE » ANESTHESIE-

REANIMATION

Service de Réanimation Médicale - Hôpital Monod Le Havre

Dr Nouveau

(2 postes)

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Service de Réanimation Polyvalente - CH d’Elbeuf

Dr D. Delastre

(1 poste)

Service de Réanimation Médicale - CHU de Rouen

Pr G. Bonmarchand

(6 postes)

Service de Réanimation Polyvalente- Hôpital Evreux

Dr. Pierrot

(2 postes)

Stage d’Anesthésie- Réanimation au CHU:

Objectifs

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Le but de ce chapitre est de préciser le rôle et les objectifs de stage des Internes en Anesthésie-Réanimation. Après une définition du cadre général et du règlement intérieur applicable dans le cadre du stage, suivra un bref exposé des objectifs généraux, puis les objectifs spécifiques à chaque stage sont notifiés. Ils ont été établis par le MAR "responsable pédagogique" de chacune des unités fonctionnelles. Ils ne sont certainement pas exhaustifs mais tout au moins indispensables à l'acquisition d'un bon niveau de formation pratique.

La formation au DES d'anesthésie et réanimation est de cinq ans au cours desquels les internes effectuent des stages en anesthésie (au moins 4 semestres), en réanimation (au moins 4 semestres) dont 2 en réanimation chirurgicale au CHU et 1 en réanimation médicale au CHU. Deux semestres sont libres (cf. maquette du DESAR ).

Le "DESAR" (nom simplifié de l'interne en A.R.) est un médecin en formation, salarié de l'hôpital, ce qui implique une responsabilité propre et un certain temps assuré de fonction hospitalière (cf. Statut des internes de CHU). Il travaille sous la responsabilité d'un MAR, et la notion de compagnonnage ne doit pas être un vain mot. Son autonomie est bien sûr fonction de son ancienneté, mais il doit toujours pouvoir faire appel à un senior. Il y a dans chaque service, un médecin référent auquel le DESAR peut s'adresser en cas de problème (médical, relationnel, d'emploi du temps…). Il peut également s’adresser au Pr B. Dureuil coordinateur du DESAR.

La répartition des activités lors des stages en anesthésie est variable au sein de chaque unité fonctionnelle, mais devrait comprendre:

- le bloc opératoire

- les consultations ainsi que les visites pré-anesthésiques des patients endormis

- les soins post-opératoires

- la participation éventuelle aux astreintes d'après-midi

L'organisation de ces activités est laissée au MAR responsable au sein de chaque unité. Par ailleurs, les DESAR participent aux gardes d'anesthésie (Dévé, maternité) et/ou de réanimation chirurgicale, qui doivent être considérées comme faisant partie de la formation le plus souvent possible (prise en charge des urgences). Pour cette raison, il travaille toujours sous la responsabilité du MAR de garde, de façon plus ou moins autonome en fonction de l'avancée dans le cursus.

Le DESAR a également des activités universitaires (modules de formation, séances de bibliographie, présentation de cas cliniques, participation à des activités de recherche clinique ou fondamentale, congrès …) pour lesquelles il doit pouvoir disposer de temps et avertir le plus tôt possible le MAR responsable (idéalement en début de stage) afin de planifier au mieux son activité.

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CADRE GENERAL ET REGLEMENT INTERIEUR

applicables aux DESAR en stage au Département d’Anesthésie-Réanimation du CHU

Données générales :

1. Les DESAR participent à l’activité du secteur d’affectation, selon les modalités définies par le MAR responsable pédagogique et le responsable de secteur.

2. La présence des DESAR affectés dans les secteurs d’Anesthésie aux séances de bibliographies du mardi après-midi est obligatoire. Il en est de même pour tous les DESAR en ce qui concerne les EPU organisés ce même jour par le Département.

3. Les absences sont déclarées et l’accord du responsable de secteur doit être demandé systématiquement avant transmission au chef de service. Une maladie ou un accident survenant au cours de congés non déclarés administrativement peuvent avoir des conséquences importantes en matière de prise en charge par l’employeur.

4. Les modules d’enseignement du DESAR organisés conjointement avec le CHU de Caen doivent être suivis dans leur totalité. L’absence à un module (en dehors des Modules 1 et 2) doit être justifiée. Le planning des modules étant diffusé dès le début de l’année universitaire, les vacances doivent être prises en dehors de ces périodes.

5. La participation des DESAR à certains séminaires complémentaires est optionnelle. Elle ne saurait être acquise sans une assiduité marquée aux enseignements organisés au cours du cursus de formation.

6. L’internat est une période de formation initiale qui doit capter toute l’attention du DESAR. L’inscription à des DU ou DIU n’est pas encouragée. En revanche, l’inscription à des modules de maîtrise est possible. Le chef de service et le responsable de secteur doivent être avertis et donner préalablement leur accord.

7. Les remplacements dans des structures publiques et/ou privées sont possibles à la condition qu’ils s’inscrivent dans un cadre réglementaire. Ainsi, un accident médico-légal en période non fériée et dans un contexte d’absence non déclarée posera un problème de prise en charge par les assurances.

8. En cas de remplacement dans un établissement public une convention devra être établie entre le CHU et cet établissement. Il convient pour cela de s’adresser à la Direction des Affaires Médicales du CHU. En l’absence d’une convention précisant les modalités de compensation du repos de sécurité lors d’une garde effectuée dans un autre service du CHU ou dans un autre établissement, ces gardes ne peuvent être effectuées, après avis du Chef de Service uniquement les vendredis, samedis et veilles de jours fériés.

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Données spécifiques aux stages d’Anesthésie

Recommandations concernant la place du DESAR dans une unité d’Anesthésie Ces recommandations se fondent sur des données réglementaires définissant le statut du DES et en particulier le Décret du 10 novembre 1999 et d’autre part sur un consensus professionnel local. Elles sont versées au Règlement intérieur du Département d’Anesthésie- réanimation SAMU du CHU de Rouen et sont diffusées chaque année par l’intermédiaire du livret de l’interne d’Anesthésie-Réanimation en Haute-Normandie. Elles devront bénéficier d’une actualisation régulière de la part de la Commission des Personnels du Département.

1)

Le DES d’Anesthésie-Réanimation est un médecin anesthésiste-réanimateur en formation. Il appartient à ce titre à l’équipe médicale de l’unité d’Anesthésie-Réanimation à laquelle il a été affecté. Il participe de ce fait à l’ensemble des activités médicales effectuées par les médecins anesthésistes-réanimateurs : anesthésie, consultation, soins postopératoires, traitement de la douleur.

2) Le DESAR travaille toujours sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur. Quelles que soient les circonstances il doit pouvoir compter sur l’aide ou l’avis d’un médecin anesthésiste-réanimateur immédiatement disponible.

3) La formation des DESAR est un objectif prioritaire pour l’ensemble des médecins anesthésistes-réanimateurs. En effet, la qualité de la formation est fondamentale pour un professionnel qui sera responsable de ses actes au terme de son internat.

4) Dans le cadre général défini par l’article 2, le DESAR, médecin en formation, bénéficie d’une autonomie d’activité déclinée en fonction des compétences et des formations acquises. Cette autonomie se traduit par la notion de responsabilité médicale graduée.

5) Dans les jours qui précédent sa prise de fonction dans une nouvelle unité d’Anesthésie, le DESAR prend contact avec le MAR responsable de l’unité et le médecin responsable pédagogique (voir livret de l’interne d’Anesthésie-Réanimation). Il lui remet pour la période du stage son planning de présence duquel sont déduits les jours de formation (modules, séminaires organisés par les enseignants du CHU, séances de bibliographie du mardi). Les autres formations doivent faire l’objet de l’accord préalable du coordinateur régional du DES d’Anesthésie-Réanimation (Pr Dureuil) : DU, stages externalisés pris en charge par l’industrie, certificats de maîtrise, etc… Sont également décomptés du planning les congés annuels et dans la mesure où ils sont connus les repos de sécurité pris le lendemain d’une garde effectuée sur le CHU. Lorsqu’une garde est effectuée dans un établissement hors CHU une convention doit être établie entre cet établissement et le CHU. Un temps correspondant à un travail de recherche (clinique, expérimentale) et/ou à la rédaction du mémoire ou de la thèse pourra être libéré. Il devra être défini contractuellement par le DESAR et le MAR responsable de l’unité et être validé par le chef de service.

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6) Quand un DESAR est affecté à une salle d’opération, il est recommandé dans la mesure du possible qu'un élève IADE ne soit pas simultanément présent dans cette salle. Ce point doit être pris en considération pour déterminer le nombre d’élèves IADE présents dans un secteur d’Anesthésie.

7) Il est de bonne pratique que le DESAR effectue la visite préopératoire la veille de l’intervention des patients(es) dont il doit assurer l’anesthésie. Il peut proposer au MAR responsable de la salle un protocole anesthésique adapté à chaque patient.

8) Lorsqu’un DESAR participe à une consultation d’anesthésie, un MAR doit être immédiatement disponible pour donner un avis complémentaire. Le Groupe de Travail recommande que le DESAR effectue les consultations en parallèle avec un MAR. Les dossiers des patients qui seront vus par le DESAR au cours de sa consultation seront rapidement examinés au préalable avec le MAR pour bien préciser les points critiques. Une revue de ces dossiers en fin de consultation par le DESAR permet leur validation par le MAR.

9) En fin de stage une évaluation des compétences théoriques et pratiques est réalisée par le médecin responsable pédagogique en lien avec tous les MAR du secteur. Cette évaluation interviendra dans l’établissement du niveau de responsabilité médicale à laquelle pourra accéder le DESAR.

10) Si l’unité d’Anesthésie a mis en place une astreinte DESAR pour l’activité d’après-midi par exemple, le DESAR ne doit pas être sollicité pour remplacer une IADE arrivant en fin de service. L’organisation interne doit permettre au DESAR, médecin en formation, d’avoir une implication plus large. Inversement, un DESAR en charge d’un patient doit assurer jusqu’à son terme l’anesthésie qu’il a entreprise.

11) Au niveau du CHU des stages de 6 mois sont ouverts aux DESAR ayant validé au moins 6 semestres et dont le niveau de connaissance théorique et pratique permet d’accéder à un degré d’autonomie à condition qu’un MAR puisse intervenir à tout moment. Ces postes reposent sur un accord contractuel entre le DESAR, le Chef de service et le MAR responsable de l’unité.

12) Les gardes font partie intégrante de la formation du DESAR. Ceux ci sont repartis sur plusieurs listes de garde et travaillent sous la responsabilité directe d'un médecin senior. Il s'agit:

Une garde en réanimation chirurgicale assurée par les DESAR affectés dans ce secteur et soutenue par des DESAR ayant déjà un stage en Réanimation Chirurgicale

Une garde "Dévé". Localisée au niveau du Bloc des Urgences adultes (8 ème Dévé). Pour les DESAR n'ayant pas encore pratiqué l'anesthésie, cette garde est prise après deux mois de stage dans un secteur d'Anesthésie du CHU. Au cours de cette période, le DESAR devra programmer, en lien avec les MAR responsables du Bloc des Urgences et du secteur d'affectation, une semaine de stage en journée au Bloc des Urgences. Il est demandé aux DESAR n'ayant effectué de stages d'Anesthésie hors CHU, de passer une journée préalablement au Bloc des Urgences avant de prendre leur première garde.

Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 – 2007

33

Une garde PME (maternité) : elle est ouverte en premier lieu aux DESAR en stage sur les secteurs Pédiatrie & Maternité.

Les DESAR en stage en cardio-chirurgie participent au tableau de garde de réanimation avec les internes de cardiologie et de cardiochirurgie. Ils travaillent sous la responsabilité du MAR de garde en réanimation de chirurgie cardiaque.

Enfin des gardes d'interne au SAMU de Rouen peuvent être effectuées par les DESAR. L'organisation de cette garde est décrite par un règlement intérieur spécifique.

A noter que les DESAR de garde le samedi assurent la relève (transmission du Bip) de leur collègue de garde le vendredi et de ce fait la continuité des soins.

34

OBJECTIFS GENERAUX

Au terme de ses 5 années de formation, le DESAR doit avoir acquis un haut niveau de compétence en anesthésie-réanimation, sans perdre de vue les notions d'éthique et d'humanisme. Pour cela, un certain nombre d'objectifs doivent être bien présents à l'esprit et assimilés tout au long du cursus:

1/ Savoir évaluer et préparer tout patient devant bénéficier d'une intervention chirurgicale "courante", quel que soit son âge et ses antécédents médicaux, dans un contexte d'urgence ou non.

2/ Savoir choisir et appliquer la technique anesthésique la plus appropriée à ces patients, en effectuer le suivi, en reconnaître et traiter les complications.

3/ Etre capable de maintenir les fonctions vitales et de réanimer des patients pendant un acte chirurgical, en salle de surveillance post-interventionnelle, en période post-opératoire, de même que chez les patients présentant des dysfonctions aiguës ou non liées à une intervention chirurgicale.

4/ Connaître le matériel nécessaire à la réalisation et au monitorage d'une anesthésie générale ou loco-régionale afin d'assurer une sécurité optimale.

5/ Connaître et appliquer les diverses modalités de contrôle de la douleur post- opératoire, savoir en effectuer la surveillance afin de reconnaître et traiter leurs complications.

6/ Savoir travailler au sein d'une équipe multidisciplinaire dans le respect de la déontologique et connaître les implications médico-légales de l'anesthésie.

PRE-REQUIS THEORIQUES

Ils sont bien sûr indispensables à la bonne pratique de l'anesthésie et devront être acquis tout au long des 5 années de formation; les bases pharmacologiques et physiologiques étant considérées comme connues dès la première année. Le passage dans chaque unité fonctionnelle permettra ensuite l'acquisition de connaissances plus spécifiques.

Ils sont brièvement rappelés ici:

1/ PHARMACOLOGIE

- notions de pharmacologie générale

- pharmacologie des agents anesthésiques: morphiniques, hypnotiques, curares, agents halogénés et anesthésiques locaux; modalités d'utilisation et contre-indications; antidotes

- connaissance des principales interactions médicamenteuses.

35

2/ PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

- du système cardio-vasculaire

- du système respiratoire

- du SNC, de la transmission neuro-musculaire et de la douleur

- de la fonction rénale

- de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique

- du transport d'oxygène

- de la fonction hépatique

- des grandes fonctions endocrines

- de l'hémostase

3/ CONNAISSANCES PLUS SPECIFIQUES

- répercussions physiologiques de l'anesthésie sur les fonctions cardio- vasculaires et respiratoires

- besoins hydro-électrolytiques per-opératoires en fonction du type de chirurgie et du patient, utilisation des produits de compensation et de remplissage vasculaire

- appréciation des pertes sanguines, règles de sécurité transfusionnelle et techniques d'économie de sang

- variations de la température centrale au cours de l'anesthésie

* hypothermie (conséquences, techniques de réchauffement)

* hyperthermie maligne

- accidents anaphylactoïdes et anaphylactiques per-anesthésiques

- sécurité électrique au bloc opératoire

- conséquences et complications des postures au bloc opératoire

MAITRISE DES GESTES TECHNIQUES

Les gestes techniques monopolisent beaucoup d'énergie en début de formation, ils doivent donc être acquis le plus rapidement et le mieux possible afin de libérer l'esprit. Ils seront perfectionnés au fur et à mesure des stages.

1/ CONTROLE DES VOIES AERIENNES ET INTUBATION

- ventilation au masque facial

- intubation oro-trachéale et naso-trachéale

- techniques d'intubation vigile

- techniques d'aide à l'intubation difficile

- masque laryngé: indications, CI, technique de pose, surveillance

- +/- techniques de trachéotomie

36

2/ ABORDS VASCULAIRES

- pose de voie veineuse périphérique

- pose de voie veineuse centrale fémorale, jugulaire interne et sous-clavière

- pose de cathéter artériel radial et fémoral

3/ TECHNIQUES D'ANESTHESIE LOCO-REGIONALE

Elles seront détaillées dans les objectifs spécifiques

4/ AUTRES GESTES

- pose d'une sonde gastrique

- pose d'une sonde urinaire

- drainage pleural

Tous ces objectifs ne sont pas exhaustifs et ont pour but de dégager les connaissances incontournables à une bonne pratique de l'anesthésie. La curiosité intellectuelle reste de rigueur, la lecture indispensable dans une discipline en évolution permanente.

EVALUATION DES STAGES :

1. L’évaluation du stage pratique est la pierre angulaire de l’apprentissage.

Elle se décline en l’évaluation du DESAR par l’équipe médicale qui l’accueille au minimum en début et en fin de stage (cf. guide de l’encadrement des stages).

L’évaluation initiale est facilitée si le DESAR tient effectivement un carnet de stage décrivant l’activité des semestres précédents.

L’évaluation de fin de stage est effectuée à l’aide d’une fiche spécifique (cf. annexe 4 page 112) de manière collégiale par les MAR du secteur d’activité. Elle est renseignée conjointement par le MAR chef d’unité et le MAR responsable pédagogique. Elle est discutée avec le DESAR.

L’évaluation du stage par le DESAR est également capitale. Elle porte sur l’encadrement

d’une manière générale et les conditions de travail et d’apprentissage. Elle guide également le DESAR à préciser son niveau par rapport aux objectifs du stage. L’évaluation du stage est effectuée à l’aide d’une fiche générale identique pour tous les stages qui est présentée au paragraphe suivant et une fiche spécifique centrée sur la réalisation des objectifs propres à chaque spécialité. Cette fiche est présentée dans ce livret à la suite de la description des différents terrains de stage du CHU. Une première analyse de cette évaluation peut être consultée sur le site du Collège

Français

Réanimateurs

(http://www.cfar.org/formation/FI/memoires/Memoires.htlm).

des

Anesthésistes

37

2. Fiche d’évaluation générale du stage par le DESAR.

DEPARTEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATION CHIRURGICALE SAMU Pr Dureuil

Evaluation des stages d’anesthésie des DES Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Unité :

ancienneté (semestres):

en anesthésie

date de stage :

en réanimation

Accueil

Oui %

Non %

 

Par : CUF

%

CCA %

autre %

Vous a-t-on présenté des objectifs spécifiques de stage ?

OUI

%

NON

%

Etiez vous inscrit au planning médical ?

OUI

%

NON

%

Si non, vous a-t-on défini un statut, et lequel ?

OUI

%

NON

%

Responsabilité médicale graduée

Dans les premières semaines, avez vous été évalué(e) (de façon formelle ou informelle) ?

OUI

%

NON %

Si oui, cela a –t-il eu pour conséquence une réévaluation de vos attributions ?

 

OUI

%

NON %

 
 

Emploi du temps

 

Organisé à l'avance ?

OUI

%

NON

%

délai :

jours

Astreintes d'après midi ?

OUI

%

NON

%

avec un BIP ?

OUI

%

NON

%

Activité d'après-midi :

Activité de consultation :

% Fréquente

% Régulière

% Irrégulière

% Nulle

% Jamais

% Ponctuelle non programmée sur le planning

% Ponctuelle programmée

% Hebdomadaire :

% pluri hebdomadaire

matinée

après midi

journée

Encadrement:

(cocher une ou plusieurs réponses)

Affectation au bloc opératoire :

une salle %

plusieurs salles %

au(x) patient(s) %

38

Vous étiez la plupart du temps :

avec un médecin, une infirmière, une élève

%

avec un médecin, une infirmière

%

avec un médecin

%

avec une infirmière

%

seul (avec un MAR derrière la porte)

%

Evaluation générale de l’encadrement au cours du stage :

Remarques :

0

de l’encadrement au cours du stage : Remarques : 0 10

10

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

En consultation (cocher une ou plusieurs cases)

% seul après briefing préalable

% seul sans briefing

% revue des dossiers en fin de consultation

% avec un médecin disponible à proximité % sans médecin disponible

Type de consultation:

Remarques :

% urgence

% chirurgie programmée

% mixte

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

39

BILAN GENERAL

Indiquer votre position sur l’échelle visuelle (0 : nul, très difficile…. 10 : excellent, très facile etc…)

Facilités pour participer aux enseignements du DAR (bibliographies, EPU,

0

participer aux enseignements du DAR ( bibliographies, EPU, 0 10 ) Bilan de l'enseignement en consultation

10

)

Bilan de l'enseignement en consultation

Pratique :

Théorique :

0

0

en consultation Pratique : Théorique : 0 0 10 10 Bilan de l'enseignement au lit du
en consultation Pratique : Théorique : 0 0 10 10 Bilan de l'enseignement au lit du

10

10

Bilan de l'enseignement au lit du malade

Pratique :

0

Théorique : 0

Pratique :

0

Théorique : 0

Pratique :

0

Théorique : 0

: 0 Pratique : 0 Théorique : 0 Pratique : 0 Théorique : 0 Acquisitions techniques
: 0 Pratique : 0 Théorique : 0 Pratique : 0 Théorique : 0 Acquisitions techniques

Acquisitions techniques

: 0 Pratique : 0 Théorique : 0 Acquisitions techniques Objectifs de stages atteints Pratique :
: 0 Pratique : 0 Théorique : 0 Acquisitions techniques Objectifs de stages atteints Pratique :

Objectifs de stages atteints

: 0 Acquisitions techniques Objectifs de stages atteints Pratique : 0 Théorique : 0 durée du
: 0 Acquisitions techniques Objectifs de stages atteints Pratique : 0 Théorique : 0 durée du

Pratique :

0

Théorique : 0 durée du stage:

Note globale du stage

: 0 Théorique : 0 durée du stage: Note globale du stage cela vous semble-t-il suffisant
: 0 Théorique : 0 durée du stage: Note globale du stage cela vous semble-t-il suffisant

cela vous semble-t-il suffisant ?

OUI %

NON %

10

10

10

10

10

10

10

10

Remarques et propositions pour l'avenir: (libre)

Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 – 2007

40

3. Analyse des évaluations :

Les fiches d’évaluation des DESAR et les fiches d’appréciation des stages sont centralisées au secrétariat du Département d’Anesthésie-Réanimation. Les fiches d’évaluation de stage font l’objet d’un traitement des données aboutissant à un tableau de bord actualisé tous les 6 mois et reprenant les fiches des deux dernières années. Ces résultats globaux sont transmis aux MAR et discutés avec les responsables pédagogiques et les représentants des DESAR. Un groupe de travail est chargé de la maintenance des fiches et de l’évolution des objectifs de stage en fonction des données colligées à partir des fiches d’évaluation.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

41

OBJECTIFS EN REANIMATION CHIRURGICALE POLYVALENTE

Pavillon Félix DEVE

Responsable pédagogique : Professeur Benoît VEBER assisté de deux chefs de clinique et de trois praticiens hospitaliers

I. ORGANISATION DU STAGE

Durée du stage : 6 mois.

La réanimation chirurgicale comporte 18 lits de soins aiguës séparés en trois unités :

l’unité 70 qui compte 6 lits, la salle d'accueil réanimation (SAR), attenante à l'U70, comportant 2 lits et l’unité 71 qui en compte 10. Le recrutement de l’unité est constitué en majorité de patients polytraumatisés et de patients en postopératoire de chirurgie vasculaire, de chirurgie digestive lourde et des complications viscérales graves survenant en période péri opératoire.

La SAR correspond à un déchocage interne au service de réanimation. Tous les patients graves sont susceptibles d'y être accueillis et mis en condition qu'ils soient en admission interne à l'hôpital ou proposé par le SAMU. Cette activité est confié à la responsabilité du médecin senior porteur du bip 8050126. L'interne de garde, porteur du bip 8050426, y participe de plein droit sous l'encadrement du médecin sénior responsable. Un relais peut se faire avec les internes de l'U70.

La réanimation chirurgicale comporte de plus une unité de soins intensifs post opératoire (SIPO) de 4 lits dédiée à la prise en charge des patients de chirurgie lourde programmé.

Celle-ci correspond soit à un risque lié au terrain (BPCO, obésité, coronarien,

type de chirurgie (chir vasculaire avec clampage aortique, chir cardiaque, neurochirurgie, chir thoracique, …) soit à la mise en œuvre de techniques particulières en post opératoire notamment d'analgésie lourde (péridurale, …). Aucune urgence n'y est donc admis. La

programmation est effectué auprès du médecin senior porteur du bip 126.

) soit au

Par ailleurs, l’équipe de réanimation intervient sur demande dans les services conventionnels de chirurgie mais aussi dans la salle de déchocage des urgences chirurgicales et dans l’unité de soins intensifs neurochirurgicales dite « unité 63 ». Les internes se répartissent à 2 par galerie et ont en charge entre 4 et 5 lits chacun.

L’interne est responsable de la prescription médicale ainsi que des gestes techniques effectués chez ses malades et réalise leur compte rendu d’hospitalisation. Il bénéficie de l’encadrement des chefs de clinique et des praticiens hospitaliers et travaille sous leur responsabilité. Ses prescriptions sont validées quotidiennement par un médecin senior.

L'interne en réanimation participe à l’encadrement des externes.

42

L'équipe des internes est constituée de 6 internes DESAR d'ancienneté variable, 2 semestres étant demandés dans la maquette. Quand l'équipe est complète, 2 internes sont affectés à l'U70, 2 à l'U71, 1 au SIPO et un en repos de sécurité ou en tache universitaire (si garde prise par un interne de l'extérieur). Le nombre minimale en période de vacances ou de congrès (hors module du DES d'AR) est 3. Les internes tournent sur les différentes unité du service.

L’interne participe au tableau de garde en réanimation, la garde étant assurée par un médecin senior, un interne et un externe. Les internes participant au tableau de garde sont les 6 internes affectés à l’unité de réanimation et un ou deux internes du département d’anesthésie. L’interne de garde dispose du BIP 8050426. Aucune admission ne peut se faire dans le service de réanimation sans l'avis du médecin senior et une discussion positive et permanente avec celui-ci est fortement recommandée. L'autonomie accordée à chaque interne sera fonction de son niveau de formation. Le samedi matin, deux internes sont présents. Les dimanches et jours fériés, l’équipe de garde assure entièrement la prise en charge des patients. La garde est rémunérée au tarif de la garde d'interne.

L’interne de garde présente au staff le matin et de façon synthétique chaque patient et donne, de façon précise, les informations médicales nouvelles des dernières 24 h. L’externe de garde présente les entrées au staff le matin sous l’encadrement de l’interne de garde. Le matin est consacré à la visite et à la prescription médicale. L’après-midi, au moins trois internes sont présents et éventuellement plus en fonction de la charge de travail. La transmission du soir a lieu à 18 h avec l’équipe de garde. Les internes présents l’après-midi présentent les malades de façon synthétique.

II. ORGANISATION DU SERVICE DE FAÇON HEBDOMADAIRE

Staff de transmission le lundi matin à 9h00 puis tous les autres jours de la semaine à 8h30 en bibliothèque de réanimation chirurgicale.

Mardi matin à 9h30 : validation des infections nosocomiales et visite vers 11 heures du Pr Veber à l'unité 70, le plus souvent possible.

Mardi après-midi : bibliographie du département d’anesthésie réanimation au 7 ème étage et EPU du département.

Mercredi : staff de radiologie de 14h à 15h. L’interne présente les radios de thorax de ses patients ainsi que les examens complémentaires pratiqués les jours précédents de type scanner ou artériographie. Les dossiers sont discutés avec les médecins seniors du service et les médecins radiologues (Docteurs Anne GENEVOIS).

43

Jeudi matin, visite du Pr Veber à l'unité 71 vers 11 heures, le plus souvent possible. L'après-midi de 14h30 à 16h00 : staff de l’unité de réanimation chirurgicale avec bibliographie ou thème divers. Un programme est établi de 6 mois en 6 mois. La participation des internes est nécessaire.

Vendredi : staff de bactériologie de 9h30 à 10h30 permettant la synthèse des dossiers microbiologiques avec discussion des antibiothérapies entre les médecins seniors du service et le docteur Noëlle FREBOURG, bactériologiste.

III. OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE

Prise en charge d’un patient en postopératoire de chirurgie lourde, d’évolution simple.

Prise en charge d’un patient en postopératoire de chirurgie lourde, d’évolution compliquée.

Prise en charge des urgences vitales péri-opératoires.

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des différentes défaillances vitales survenant chez un patient de la filière de soins de chirurgie.

Accueil des urgences vitales en salle de déchocage.

Accueil des patients polytraumatisés en salle de déchocage, prise en charge initiale.

Mise en place d’un cathéter veineux central, d’un cathéter artériel et d’un drain thoracique.

Mise en place d’un cathéter de Swan Ganz, interprétation des données obtenues et conséquences thérapeutiques.

Principe et mise en œuvre de la ventilation chez un patient en post opératoire et en SDRA.

Prise en charge d’un patient en mort cérébrale et gestion d’un prélèvement d’organes.

Accueil des familles : réalisation d’entretiens avec les médecins seniors du service.

Accueil et gestion postopératoire des patients transplantés rénaux.

Principe de l’antibiothérapie en réanimation.

Gestion du risque infectieux nosocomial en réanimation.

44

IV. VALIDATION DU STAGE

Le stage est validé à l’issue des 6 mois par le Professeur B. VEBER après confrontation avec les différents médecins seniors du service. Un entretien avec l’interne est réalisé de façon à faire un point de synthèse des acquis obtenus et de ceux éventuellement encore souhaitables.

V. FICHE SPECIFIQUE DAUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Réanimation Chirurgicale: Objectifs Spécifiques

Précisez votre degré de satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher Préciser également le nombre d’actes réalisés pour ceux mentionnés (n = …)

Sondage urinaire

0

Cathéter sus-pubien

0

Cathéter veineux central :

sous-clavier

n = …

0

jugulaire interne

n = …

0

fémoral

n = …

0

Cathéter artériel

n = …

0

Cathéter de dialyse

n = …

0

Drain thoracique

n = …

0

Intubation trachéale en urgence

n = …

0

Acquisitions techniques

en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit
en urgence n = … 0 Acquisitions techniques Mise en route et montage d'un circuit

Mise en route et montage d'un circuit d'hémodiafiltration

n = …

10

10

10

10

10

10

10

10

10

0

0 10

10

Pose de sonde de Swan-Ganz

n = …

0

0 10

10

Réglage des différents modes

n = …

0

0 10

10

45

Déchocage

Encadrement en garde au déchocage:

Estimez la fréquence des situations en % (total = 100%)

Seul avec médecin joignable et se déplaçant

 

0

%

  0 % 100 %

100 %

Seul avec médecin joignable

 

0

%

  0 % 100 %

100 %

Avec médecin

 

0

%

  0 % 100 %

100 %

Seul (seul!)

 

0

%

  0 % 100 %

100 %

Gestion des priorités de soins et des examens complémentaires

Dans la journée

0

Dans la journée 0 10

10

Pendant la garde

0

Pendant la garde 0 10

10

Remarques concernant l’encadrement en journée et en garde:

 

………….

…………

…………

…………

…………

Maîtrise de la prise en charge post opératoire de chirurgies lourdes ( sur l’échelle de 0 à 10)

 

Patient :

Coronarien

n = …

0

Coronarien n = … 0 10

10

Insuffisant cardiaque

n = …

0

Insuffisant cardiaque n = … 0 10

10

Insuffisant respiratoire n = … chronique

0

Insuffisant respiratoire n = … chronique 0 10

10

Actes :

Chirurgie aortique

n = …

0

0 10 Actes : • Chirurgie aortique n = … 0 10 Livret de l’interne d’Anesthésie

10

46

Chirurgie de l'obèse à risque

n = …

• Chirurgie de l'obèse à risque n = …
 

0

10

Transplantation rénale

n = …

• Transplantation rénale n = …

0

10

Chirurgie de l'œsophage

n = …

• Chirurgie de l'œsophage n = …

0

10

Acquisitions générales, théoriques et pratiques ( sur l’échelle de 0 à 10)

Nutrition artificielle

0

Nutrition artificielle 0 10

10

Thérapeutique du SDRA

0

Thérapeutique du SDRA 0 10

10

Principes de ventilation artificielle

0

Principes de ventilation artificielle 0 10

10

Antibiothérapie en réanimation

0

Antibiothérapie en réanimation 0 10

10

Protocole de prélèvement d'organe

0

Protocole de prélèvement d'organe 0 10

10

Thérapeutique du choc septique

0

Thérapeutique du choc septique 0 10

10

Thérapeutique du choc hémorragique

0

Thérapeutique du choc hémorragique 0 10

10

Maniement des amines vasopressives

0

Maniement des amines vasopressives 0 10

10

Hémodiafiltration

0

Hémodiafiltration 0 10

10

Polytraumatismes

0

Polytraumatismes 0 10

10

Brûlures graves

0

Brûlures graves 0 10

10

Neurotraumatologie

0

Neurotraumatologie 0 10

10

Eclampsie et HELLP syndrome

0

Eclampsie et HELLP syndrome 0 10

10

Hémorragies de la délivrance

0

Hémorragies de la délivrance 0 10

10

Enseignements théoriques (cocher) :

suffisants %

insuffisants %

Qualité

0

Qualité 0 10

10

47

Transports intrahospitaliers lourds (sur l’échelle de 0 à 10)

Formation

0

Formation 0 10

10

Encadrement

0

Encadrement 0 10

10

Enseignements au lit du malade

Encadrement :

suffisant %

insuffisant %

 

Caractère formateur

0

• Caractère formateur 0 10

10

Rencontre de familles

Encadrement

Remarques générales :

suffisant %

insuffisant %

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

48

OJECTIFS PEDAGOGIQUES BLOC URGENCES / SSPI

Pavillon Félix Dévé

Responsable pédagogique : Docteur Marie Claire LEMOUTON

I. ORGANISATION DU STAGE :

Le stage dure 3 à 6 mois répartis à part égale entre le bloc des urgences, la salle de réveil (7éme étage Dévé) et l'unité de chirurgie digestive urgente (Henri Mondor 2éme étage Dévé).

Les trois internes du stage se répartiront au sein de ces activités selon un planning défini en début de stage afin d'organiser les semaines en tenant compte des absences pour repos de sécurité, formation et congés annuels.

L'équipe médicale comprend 4 MAR: Dr Lemouton (PH), Dr Briel (PH), Dr Galerneau (PH) et Dr Destruhaut (CCA).

Activité au bloc des urgences :

- 2 internes couvrent la période de 8 heures à 18 heures ou de 10 heures à 18 heures si un seul interne est présent.

- Le bloc d'urgence comprend trois salles ouvertes 24 heures sur 24 où s'effectuent

toutes les urgences chirurgicales sauf l'obstétrique, la pédiatrie et la chirurgie cardiaque.

- L'interne est affecté à une salle et se retrouve sous la responsabilité permanente et évolutive en fonction de son ancienneté d'un MAR du bloc des urgences.

Activité en salle de réveil :

- 1 interne couvre la période de 10 heures à 18 heures.

- L'activité de l'interne est centrée sur la SSPI et les consultations anesthésiques inter-service des malades pris en charge au bloc d'urgence. Cette activité, qui se déroule sous la responsabilité d'un MAR affecté à la SSPI, peut être complétée en fonction de l'ancienneté de l'étudiant par une participation à la visite post-opératoire de chirurgie digestive à l'unité Mondor là aussi sous la responsabilité du MAR de SSPI.

II. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES AU BLOC DES URGENCES :

1- Connaissance pratique et théorique des produits de l'anesthésie et des équipements des salles.

2- Prise en charge péri-opératoire pour les patients suivants :

- Anesthésie du patient en urgence.

- Anesthésie du patient estomac plein.

- Anesthésie du patient hypovolémique.

- Anesthésie du patient en état de choc (septique, hémorragique…)

- Anesthésie du patient polytraumatisé.

- Anesthésie du patient selon le terrain (Atcd cardio-vasculaires, pulmonaires….)

49

3- Prise en charge péri-opératoire pour les chirurgies suivantes :

- Chirurgie Orthopédique :

. Chirurgie du membre supérieur (Place de l'anesthésie plexique du membre supérieur :

bloc axillaire, bloc au canal huméral…)

. Chirurgie du membre inférieur (Place de la rachi-anesthésie et des blocs plexiques du membre inférieur.

.

Anesthésie du sujet âgé pour chirurgie du col du fémur.

.

Anesthésie pour chirurgie du rachis.

- Chirurgie digestive :

.

Chirurgie colo-rectale.

.

Cholécystectomie et chirurgie des voies biliaires.

. Laparotomie en urgence pour syndrome occlusif, pour péritonite, pour traumatisme abdominal et pour hémorragie digestive haute.

. Anesthésie du patient pour cœlioscopie.

- Chirurgie vasculaire et thoracique :

.

Anesthésie pour chirurgie de l'aorte en urgence.

.

Anesthésie pour chirurgie vasculaire périphérique en urgence.

.

Anesthésie pour chirurgie thoracique et acquisition des techniques de ventilation uni

pulmonaire.

- Neurochirurgie :

. Anesthésie pour cure d'anévrisme intra-cranien, pour hématome sous et/ou extra- dural et chirurgie du rachis.

4- Connaître les règles de prescription de l'antibioprophylaxie.

III- OBJECTIFS PEDEGOGIQUES EN SSPI :

1- Prise en charge de l'analgésie post-opératoire.

2- Critères de sortie de salle de réveil.

3- Prise en charge des patients en surveillance post-opératoire continue de 24 heures. (En étroite collaboration avec l'équipe de réanimation chirurgicale)

4- Réalisation de la consultation anesthésique inter-service pour urgence chirurgicale.

IV- OBJECTIFS PEDAGOGIQUES A L'UNITE HENRI MONDOR :

1- Suivi médical du post-opératoire de chirurgie digestive.

2- Antibiothérapies des péritonites.

3- Prise en charge des pancréatites aiguës.

4- Prise en charge de l'alimentation entérale et parentérale.

50

V- FICHE D'AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR :

Bloc d’urgence: Objectifs Spécifiques

Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou entourer. Précisez également le nombre d’actes pour ceux mentionnés.

1. Activité de consultation en urgence (sur l’échelle de 0 à 10)

Encadrement :

& Oui

&Non

0

0 10

10

Prescription de la prémédication :

0

0 10

10

Critères prédictifs de l’IOT difficile :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient âgé :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient hypertendu :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient coronarien :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient insuffisant cardiaque :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire des médicaments du patient cardiopathe :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient sous anticoagulant :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient allergique :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient asthmatique :

0

0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient BPCO :

0

0 10

10

51

Gestion péri-opératoire du patient insuffisant respiratoire :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient obèse :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient diabétique :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient traité par corticothérapie au long cours :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire des pathologies thyroïdiennes :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire des pathologies rhumatologiques :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire des pathologies de l’hémostase :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient épileptique :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient insuffisant rénal chronique (dialysé ou non) :

 

0

  0 10

10

Gestion péri-opératoire du patient cirrhotique :

 

0

  0 10

10

2. Activité de bloc d’urgence

Prise en charge per-opératoire

Du malade de réanimation :

 
 

0

  0 10

10

Du polytraumatisé :

 

0

  0 10

10

Du malade en état de choc :

 
 

0

  0 10

10

Du malade en choc hémorragique :

 

0

  0 10

10

52

Du malade de neurochirurgie, spécificités de la prise en charge en urgence de :

L’hématome extra-dural

0

0 10

10

 

L’hématome sous-dural

0

0 10

10

 

La plaie cranio-cérébrale

0

0 10

10

 

L’abcès cérébral

0

0 10

10

 

L’anévrysme rompu

0

0 10

10

 

Du rachis traumatique

0

0 10

10

Prise en charge per-opératoire du malade de chirurgie digestive :

 
 

-

la coelio-chirurgie

0

0 10

10

-

du patient « estomac plein »

0

0 10

10

-

de l’hémorragie digestive

0

0 10

10

-

de l’ischémie mésentérique

0

0 10

10

-