Implantes Pilares

Pilares Protticos
Introduo Sabendo que o planejamento sempre o passo mais importante que deve preceder todos os actos humanos, pois a realizao torna-se simples aps alguma prtica, queremos salientar que nesta especialidade de prtese sobre implante (PSI), aps sabermos o que fazer, a maior dificuldade indicar o melhor conector para confeccion-la. Sendo assim, durante este captulo vamos discutir sobre todos os fatores que interferem, indicam ou no os diversos tipos de conectores protticos que hoje esto praticamente padronizados no sistema Brnemark. O objectivo deste conhecimento para quando todos os esforos realizados para o planejamento do posicionamento dos implantes falharem, possamos corrigir possveis limitaes para cada caso, obtendo assim a melhor funo e esttica possvel e conseqentemente a satisfao de nossos clientes. At nos familiarizarmos com todos os componentes, pode ocorrer uma certa confuso, mas medida que formos obtendo maiores conhecimentos e prtica veremos que este passo se torna bastante simples, quando voltaremos toda a nossa ateno para o que o mais importante: o planejamento, o qual envolve o cirurgio, o protesista e o tcnico de laboratrio.
Componentes Protticos
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Dentro do sistema Brnemark de prteses os componentes se dividem em: pilares protticos; postes de moldagem; anlogos; copings de ouro; parafusos de fixao da prtese(em ouro); healing caps e cilindros provisrios. Dentro de sistemas mais populares de prtese encontramos os componentes tipo UCLA e munhes que devero receber uma sobre-fundio para servirem de apoio para uma coroa convencional. Durante este captulo vamos discutir todos estes tipos de componentes, suas indicaes, contra-indicaes, vantagens e desvantagens. Para todos os sistemas de prtese sobre implante necessrio um jogo de chaves, posicionadores e torqumetros que permitem o manuseio destes componentes. Pilares Protticos So os componentes que iro conectar a prtese ao implante com a funo de absorver parte da fora gerada durante a mastigao e tambm solucionar problemas ou limitaes ocorridas durante o processo cirrgico. So compostos por 2 partes: um cilindro e um parafuso passante, a face que conecta com o hexgono externo do implante possui um hexgono interno e a outra face possui a parte que vai receber a coroa, sendo que de acordo com a forma desta parte eles so classificados. Estandar; Esteticone; Angulado; Ceraone; Miruscone; Ceradapt e Tiadapt.
Pilar Standart
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A indicao deste pilar nos casos onde a esttica no exigida e tambm onde precisamos assegurar um assentamento passivo da estrutura sobre implantes. Eles tm como vantagem ter menor custo e impedir infiltrao pelo parafuso do pilar pois tem um ORing de borracha no mesmo.
Indicaes: Sobredentaduras overdentures protocolo PPF posteriores (observar que toda a fora horizontal ser absorvida praticamente pelo parafuso de fixao do pilar, pois este no tem altura) ** sempre estes pilares ficaro supra gengivais. Fixao feita atravs de um posicionador plstico e uma chave de boca que acopla no sextavado do parafuso de fixao do pilar. Torque de 20Ncm
Tamanho dos pilares Varia um pouco de acordo com o sistema mas geralmente existem nos tamanhos de 3,0mm, 4,0mm, 5,5mm, sendo seleccionados de acordo com a profundidade subgengival dos implantes, observando que ficaro supragengivais 1 ou 2 mm.
Cilindros de impresso Disponveis para a tcnica da moldeira fechada ( de estoque) ou aberta, onde se necessita de uma moldeira individual em RAAQ ou uma de estoque
descartvel, onde possamos fazer uma janela para expormos o parafuso passante que prende o cilindro de impresso ao pilar.
Anlogo ou Rplica So os componentes que iro fazer as vezes do troquel na prtese convencional, pois sobre ele que o tcnico ir confeccionar a PSI. Fica retido no modelo aps ser conectado ou parafusado sobre o cilindro de impresso que est na moldagem. ** observe que a forma deste anlogo semelhante ao do pilar montado sobre o implante na boca e no ao do hexgono do implante.
Cilindro provisrio o componente que ir internamente na prtese provisria e constitudo geralmente de plstico ou titnio. Parafusos de fixao da prtese ( em ouro) o parafuso que ir fixar a prtese sobre o pilar e pode ter um hexgono interno ou uma fenda para sua fixao, recomendamos sempre que o espao oclusal permitir utilizar aquele com hexgono pois facilita o manuseio do mesmo durante os procedimentos clnicos de prova das prteses. Torque de 10N. Cilindros de ouro So os componentes que vo constituir internamente as prteses e que j so pr usinados conferindo uma tima adaptao entre a prtese e o pilar prottico. Podem existir em alturas diferentes no caso do espao interoclusal ser diminudo.
Healing Cap So os componentes que protegem os pilares protticos aps sua instalao at a colocao das prteses provisrias ou definitivas. Podem existir em diferentes dimetros e formas visando uma cicatrizao ideal dos tecidos moles de acordo com a emergncia da prtese que est sendo confeccionada.
Pilar Esteticone indicado nos casos em que a esttica est envolvidapara coroas unitrias ou prteses fixas, e tem como vantagens a diminuio da carga sobre o parafuso de fixao do pilar, aumentando a estabilidade da prtese contra foras horizontais. No pode ser usado em implantes com convergncia maior que 30.
Fixao do pilar feita da mesma maneira que o pilar estandar s que com um posicionador plstico diferente que acopla no hexgono do pilar para que a mesma chave de boca acople no hexgono do parafuso de fixao do pilar e assim se possa posicionar o pilar contra o hexgono do implante. Torque de 20N.
Tamanho dos pilares Vai variar de acordo com a profundidade dos implantes e exitem nos tamanhos de 1 mm, 2mm e 3mm.
Pilar Angulado Esto indicados quando os implantes esto mal posicionados trazendo problemas de moldagem durante a insero dos cilindros de impresso ou
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estticos no caso dos parafusos de fixao das prteses sarem na face vestibular das mesmas. Indicados somente em prtese fixas.
Obs: alteram o direcionamento das foras contra o longo eixo dos implantes e nos casos estticos exigem implantes 4 mm subgengivais, idealmente. Suas angulaes e alturas variam de sistema para sistema mas normalmente se apresentam da seguinte maneira: -17 de angulao com 2 mm e 3mm. -30 de angulao com 3mm, 4mm e 7mm. As prteses sobre este sistema de pilar sero apenas parafusadas sem a condio de travamento ou seja contra-indicadas para coroas unitrias. Fixao do Pilar feita atravs de um parafuso que acopla no lugar do parafuso de fixao da prtese s que mais longo pois atravs dele que a inclinao e direo da mesma dada para o pilar e, atravs de uma chave hexagonal externa vamos posicionar o parafuso de fixao do pilar com 20N de torque.
*** Todos os componentes que veremos a seguir so de uso comum para o pilar esteticone e angulado.
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Cilindro de impresso * no caso do pilar esteticone quando quisermos confeccionar uma prtese unitria com sistema anti-rotacional deveremos usar este cilindro com o mesmo sistema para que possamos localizar a posio exata do sextavado do pilar.
Anlogo ou Rplica * este anlogo tambm dever ser utilizado com sistema anti-rotacional no caso de prteses unitrias.
Cilindro provisrio * Idem Parafuso de fixao da prtese Cilindro de ouro * Idem
Healing cap
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** Obs: no caso de prtese fixa no precisamos do sistema anti-rotacional, portanto podemos utilizar componentes lisos. Pilar Miruscone Indicado nos casos onde a distncia interoclusal crtica( menor que 7 mm , do espelho do implante oclusal do antagonista). Antes de indicarmos estes pilares devemos avaliar se no h a necessidade de recuperar a DVO para aps executar a prtese. *Obs: existe uma fragilidade maior do parafuso de fixao do pilar e pela altura do pilar ser menor a estabilidade contra foras horizontais tambm menor.
Tamanho dos pilares Apresentam-se em 3 alturas , de 1mm, 2mm e 3mm.
Fixao do pilar feita da mesma maneira que para o pilar esteticone.

Cilindros de impresso
Anlogo ou Rplica Cilindro Provisrio Parafuso de Fixao Cilindro de ouro Healing Cap **Obs: estes pilares admitem uma convergncia de at 40.
Pilar Cera-one o mais indicado para as prteses unitrias pois possui um sistema antirotacional com 6 paredes dispostas em um hexgono totalmente paralelas.
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Permitem a confeco de prteses puras com material esttico, mas s podem ser cimentadas.
Tamanho dos pilares Se apresentam com 1mm, 2mm, 3mm, 4mm e 5mm.
Fixao do pilar feita com um dispositivo anti-rotacional que impede que o implante rode durante a sua fixao pois usaremos um torque de 30N atravs de uma chave com um quadrado externo que se prende no parafuso de fixao do pilar, um posicionador que acopla no hexgono do pilar e um torqumetro que determinar a fora final de aperto para esta fixao.
Cilindro de Impresso
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Anlogo ou rplica Cilindro Provisrio Coifa de ouro Coifas de cermica Healing Cap. Pilar Ceradapt Est indicado nos casos onde a gengiva inserida est muito translcida ou o implante ficou nvel gengival pois um pilar constitudo totalmente de cermica e vai acoplado diretamente ao implante. Constitui-se basicamente de um cilindro de cermica que ir receber o desgaste ou o preparo no prprio local determinando a forma final de um preparo para coroa, exigindo certo treinamento para no fragiliz-lo e ocorrer fratura durante a fixao do mesmo. Possui alto custo.
Os pilares de moldagem, anlogo e cilindro provisrio so os utililizados na tcnica do sistema UCLA que molda o implante, e que veremos a seguir. Pilar do tipo UCLA
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Est indicado nos casos onde temos implantes nvel gengival, onde os implantes esto inclinados, onde ocorre pouco espao interoclusal ou onde o custo da prtese fator preponderante, mas tem a desvantagem de no distribuir as foras mastigatrias direcionando-as para o parafuso de fixao do pilar o que pode ocasionar o desprendimento da prtese do implante com muita freqncia, o que traz um desconforto e insatisfao para o paciente. ** Obs: o tamanho dos pilares e a forma dada pelo tcnico aps enceramento e sobre-fundio , assemelhando-se comumente a um dente preparado. Cilindro de Impresso ( do implante)
Anlogo ou Rplica ( do implante)
Cilindro provisrio um cilindro plstico, para que possamos confeccionar o provisrio e parafuslo diretamente no implante, se utilizarmos a sobre-fundio podemos confeccionar uma coroa convencional provisria para ser cimentada. Parafuso de fixao da prtese o mesmo parafuso de fixao do pilar. Cilindro de ouro o prprio cilindro que vamos sobre-fundir e este pode ser totalmente de plstico ou com a boca contendo um cilindro de ouro o qual determina uma melhor adaptao da prtese ao implante.
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Healing Cap o prprio healing abutment.
** como podemos observar, a ausncia de vrios componentes gera um custo mais baixo da prtese; ** hoje para minimizar o problema do freqente afrouxamento do parafuso de fixao podemos utilizar um torque de 30N, igual ao Cera-one, porm este parafuso deve ter um acoplamento quadrado com a chave para permitir este aperto sem que as paredes internas se danifiquem.O parafuso deve ser preferencialmente em ouro para melhor ajuste rosca aps torqueado.
Sistemas de Conexo para Over Denture

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ORing
Dalla Bona
Barra Clips
Magnetos
Sistema ERA
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Kit de Chaves Hexgono externo Hexgono interno ( de boca) Fenda Encaixe quadrado Encaixe esfrico Posicionador para estandar Posicionador para esteticone Posicionador para ceraone
Torqumetro 10N 20N 30N
Resumo dos fatores a serem analisados para a indicao do pilar prottico:
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Avaliar: se uma prtese unitria ou fixa pois teramos que selecionar pilares com sistema anti-rotacional para as primeiras e sem este sistema para as fixas; se existe comprometimento esttico pois neste caso a indicao seria de pilares que pudessem permanecer com a margem subgengival como esteticone, angulado, miruscone, cera-one... ou no,onde poderamos indicar pilares que permaneam com a margem a nvel ou supra gengival facilitando a higiene como o estandar ou mesmo o esteticone. a profundidade subgengival do implante para determinarmos qual ser a altura do transmucoso do pilar para que fique sub ou supra-gengival ; se o implante estiver a nvel gengival as nicas indicaes seriam o UCLA ou o Ceradapt; a distncia entre o espelho do implante e o antagonista que deve ter no mnimo 7 mm para que caibam pilar, cilindro de ouro e fique idealmente um espao entre o parafuso de fixao da prtese e o antagonista, podendo assim fechar com resina o orifcio remanescente e melhorando a esttica oclusal dessas prteses; no caso de no ocorrer este espao podemos indicar os pilares miruscone ou similares que possuem uma altura reduzida; a inclinao do implante pois se o prolongamento do centro do implante no coincidir com a cspide de conteno do antagonista, no caso de PPF podemos indicar os pilares angulados ou ento quando temos implantes divergentes ou convergentes podendo com estes pilares paralelizar os parafusos de fixao da prtese;** os pilares esteticone permitem uma convergncia de at 30 e os miruscone 40; se o implante estiver inclinado para vestibular e ainda prximo ao nvel gengival para elementos unitrios a indicao seria o UCLA. no caso de overdenture ou protocolo a indicao seria o pilar estandar. ** para facilitar a escolha do pilar podemos utilizar o Kit de seleo de pilares tanto na boca como no modelo de transferncia do implante.
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MOLDAGEM EM PRTESE SOBRE IMPLANTE
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Assim como nos demais procedimentos clnicos, o que se espera em uma moldagem sobre implante que seja tambm esse um procedimento facilitado. Em uma prtese convencional precisamos afastar a gengiva com fio ou casquete, fazer a impresso de um dente preparado e ainda depender da qualidade de reproduo dos materiais de moldagem, gesso, delimitao de troquel, enceramento e fundio. Na prtese sobre implante ( parafusada) todos os componentes que necessitam adaptao j esto prontos, portanto o nico tipo de moldagem que precisamos executar na verdade uma transferncia da posio dos implantes ou dos pilares intermedirios montados sobre estes. Apenas nos casos de prteses cimentadas a uma sobrefundio ou a um pilar preparado que precisamos fazer uma moldagem convencional, porm preferimos adotar este procedimento como ltima alternativa ( veja justificativas no assunto Prova e Ajuste das Prteses sobre implante ) . Sendo assim temos basicamente duas maneiras distintas de se fazer uma moldagem de transferncia: com moldeira fechada - usando postes de moldagem cnicos, peas nicas ou em duas partes ( com parafuso passante). Nesses casos o componente fica preso ao implante ou ao intermedirio quando da remoo da moldeira, e depois reposicionado na moldagem. com moldeira aberta ( ou fenestrada) postes de moldagem quadrados, sempre em duas partes ( com parafuso passante). Nesses casos o componente fica preso moldagem quando da remoo da moldeira, desde que seja desparafusado previamente;
fig.1-moldeira fechada e poste fig.2-moldeira aberta e poste quadrado cnico de moldagem de moldagem com parafuso passante Alm da variao da moldeira fechada ou aberta, existem distintas situaes em que vamos fazer moldagens de transferncia, dependendo da fase de confeco da prtese ou da finalidade da moldagem. Estas diferentes situaes seriam:
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1) TRANSFERNCIA DA POSIO DO IMPLANTE Finalidades: 1.a - seleo de pilar intermedirio O modelo determinado pode ser montado em articulador ou verticulador, para que atravs de um kit de seleo de pilares seja possvel avaliar as melhores alternativas, considerando espao oclusal, profundidade subgengival, angulao, paralelismo, esttica e tipo de prtese a ser executada. Assim pode-se selecionar para cada implante qual o pilar intermedirio mais adequado ( standard, estheticone, angulado, cera-one, mirus-cone, etc) bem como a espessura do colarinho metlico, procurando manter, se possvel, o trmino 2 mm subgengivalmente. Obs. Alguns kits podem ser utilizados diretamente sobre o implante, em boca, desde que os componentes possam ser convenientemente esterilizados. Neste caso poderamos dispensar o procedimento de moldagem dos implantes. No entanto, o estudo em um modelo de gesso, sem a presena do paciente e com liberdade de tempo, tende a ser mais criterioso, principalmente quando ainda no se tem uma maior experincia. Materiais: - silicona de condensao ou alginato - moldeira de estoque - postes cnicos de moldagem do implante - rplicas dos implantes - material para registro oclusal quando necessrio
Seqncia clnica para 1.a e 1.b - adaptar o componente contra o implante, conferindo adaptao com RX ( atentar para a adaptao contra o hexgono externo do implante); levar material com seringa ao redor do componente de moldagem e na moldeira, levando em boca ; - aps a presa do material, desparafusar atravs do parafuso longo ( para quadrados de moldagem) e remover a moldeira. ( para moldeira fechada apenas remover a moldeira) montar a rplica do implante sobre o componente de moldagem ( em moldeira aberta j est preso moldagem, em moldeira fechada o componente deve ser retirado da boca, montado primeiramente sobre a rplica e reposicionado na moldeira); - vazar sobre a impresso gengiva artificial e gesso; 1.b - Modelo de trabalho para UCLA ou pilares de preparo/sobrefundio para prteses cimentadas;
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Nos casos onde no podemos utilizar pilares intermedirios ou por motivo de custo optamos por pilares tipo UCLA ou pilares de preparo/sobrefundio, vamos executar o mesmo tipo de transferncia do implante. Nesses casos, no entanto, como no apenas um modelo de estudo, damos preferncia a materiais de moldagem de maior preciso, bem como quadrados de moldagem em casos de prteses fixas. Materiais: - silicona de adio ou politer - postes cnicos ou quadrados p/ moldagem do implante - moldeira aberta ou fechada - rplicas dos implantes - material para registro oclusal quando necessrio 1.c - Transferncia Transcirrgica Materiais : - Modelos sup/inf e registro oclusal; - guia cirrgica/radiogrfica; - postes de moldagem de implante - acrlico p/lquido e pincel - rplicas dos implantes a serem instalados;
Vantagens: determina perfil de emergncia j a partir da reabertura; elimina o uso de cicatrizador ($) e problemas associados ( adaptao de provisrias sobre o cicatrizador, afrouxamento do cicatrizador, etc) abrevia a espera do paciente para visualizao do dente sobre o implante; Seqncia: Preparar previamente modelos do paciente j articulados, e sobre os modelos executar guias radiogrficos/cirrgicos; no dia da cirurgia inicial, implante j posicionado, montar poste de moldagem cnico; adaptar a guia cirrgica sem interferncia contra o poste de moldagem; unir com resina acrlica o poste de moldagem guia, cuidando para no travar o parafuso; aps presa da resina remover o parafuso e o conjunto guia/poste de moldagem, j montando a rplica do implante sobre o poste de moldagem concluir a cirurgia; nos modelos previamente montados em articulador, recortar o gesso da rea correspondente ao implante; posicionar o conjunto guia/poste/rplica sobre o modelo observando ausncia de interferncias ; vazar gesso especial na rea aliviada, com o modelo de gesso hidratado, para fixao da rplica ao modelo;
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aps a presa do gesso, desparafusar o conjunto guia/poste de moldagem , separando da rplica que ficou no modelo; sobre os modelos, confeccionar provisrios usando componentes para provisrio direto ao implante ( tipo UCLA ) ; no dia da reabertura, instalar os provisrios , ajustando a ocluso e verificando assentamento passivo em caso de prtese parcial fixa ;
2)
TRANSFERNCIA ( ABUTMENT))
DA
POSIO
DO
PILAR
INTERMEDIRIO
Essa transferncia vai se dar aps a instalao do pilar intermedirio selecionado, e a partir de ento podem ser confeccionados os provisrios e tambm a seqncia da prtese definitiva. No entanto temos que atentar para um passo muito importante, antes da transferncia propriamente dita, que a instalao do pilar intermedirio. Instalao do pilar intermedirio : remover o cicatrizador e verificar espelho do implante livre; instalar o pilar selecionado observando a adaptao do hexgono; aperto leve e RX o mais paralelo possvel ( com posicionador) para confirmar posio correta - adaptao; aperto com torqumetro manual ou de contra-ngulo ( torque 20 a 30 N ) e se disponvel sistema anti-torque; se conveniente proceder j a moldagem sobre o pilar, ou apenas cobrir os pilares com os healing caps, adaptando o provisrio antigo do paciente sobre esses componentes;
2.1. Transferncia de pilares intermedirios com componentes cnicos com moldeira fechada de estoque ou individual; Usada para pilares estheticone, angulado, standard, miruscone e outros. conferir adaptao dos pilares - RX no so removidos com a moldagem ( ficam presos ao pilar ) ideal para reas posteriores ( altura) pode induzir a alguma distoro ao reposicionar sobre a moldeira; no pode ser utilizada em unitrias estheticone com anti-rotacional ( no copia posio do hexgono do implante)
Sequncia:
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posicionar os componentes e verificar radiograficamente seu assentamento; levar material de moldagem com seringa sobre os postes de moldagem e preencher a moldeira ( fechada); aps a presa, remover a moldeira e conferir a impresso; remover os postes cnicos de moldagem dos pilares, parafusar/montar sobre as rplicas dos pilares fora da moldagem e somente ento reposicionar na moldagem; tomar registros oclusais se necessrio; posicionar healing caps sobre os pilares e adaptar provisrios se necessrio; vazar gengiva artificial e gesso; 2.2. Transferncia de pilares intermedirios com componentes quadrados somente com moldeira aberta ( fenestrada) individual ou de estoque ( de plstico ou alumnio, para ser descartada ) Usados para estheticone, angulado, standard, miruscone e outros; conferir adaptao - RX so arrastados juntos com a moldagem ( pick-up ); em reas posteriores verificar altura do parafuso passante + chave; conferem maior preciso e podem ser unidos entre si antes da moldagem; Seqncia: posicionar os componentes e verificar radiograficamente o seu assentamento; se conveniente, unir com fio dental e resina duralay; utilizar para a moldagem silicona de adio ( se no unir) ou silicona de condensao ou alginato ( se unir); levar material de moldagem com seringa sobre os quadrados e preencher a moldeira; posicionar a moldeira e aguardar presa, observando a visualizao das extremidades dos parafusos passantes. desparafusar os parafusos passantes at sentir que esto rodando em falso ( click) remover a moldagem e montar as rplicas sobre os quadrados que ficaram retidos na moldagem , tomando o cuidado de no promover torque sobre os mesmos.( segurar as rplicas com um porta agulha enquanto aperta o parafuso passante). tomar registros oclusais se necessrio; montar healing caps sobre os pilares moldados e adaptar provisrio antigo, se necessrio; vazar gengiva artificial e gesso. 2.3. Transferncia do Cera-one; Materiais:
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pilar cera-one moldeira fechada; componente de moldagem do cera-one; silicona de adio/condensao ou politer; rplica do pilar cera-one componente para provisrio ( caso seja confeccionado diretamente) ou healing cap para cera one;
Seqncia: O componente de transferncia do cera-one plstico e apenas encaixado sob presso sobre o pilar ( e no parafusado). Aps adaptar o componente e ajustar sua altura, com uma moldeira fechada fazemos a transferncia deste, que ficar retido no material de moldagem. Ento adaptamos a rplica contra o componente de moldagem ( tambm sob presso) e procedemos vazamento do modelo. Aps a moldagem fazemos adaptao do healing cap do cera-one ou j confeccionamos um provisrio diretamente a partir do componente prprio.
fig.3 - transferncia do cera-one 2.4. Transferncia combinada ( prtese sobre implante e convencional no mesmo paciente) Visando facilitar a seqncia clnica parece-nos que a seqncia mais lgica para trabalhar nesses casos seria conduzir a prtese convencional at a fase de copings ( infra-estruturas metlicas) e a partir de ento combinar no mesmo modelo a prtese sobre implante e a convencional. Vamos obter essa situao fazendo a transferncia dos copings das convencionais simultaneamente transferncia dos pilares intermedirios, obtendo a partir de ento um modelo nico que rene os dois tipos de prtese e que ser utilizado at a concluso do trabalho. Para isso utilizamos siliconas de adio nessa transferncia, minimizando a possibilidade de soldas nas estruturas sobre implantes.
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A seqncia clnica a mesma podendo-se utilizar postes de moldagem quadrados ou cnicos sobre os pilares intermedirios. O registro oclusal pode ser feito com placas de registro parafusadas sobre os pilares intermedirios ou, dependendo da situao dos copings, apenas com duralay diretamente sobre esses, eliminando necessidade da placa de registro parafusada ( lembramos sempre da necessidade de trs pontos de apoio para o registro, sendo um anterior e dois posteriores) 2.5.Transferncia e moldagem para sobredentadura ( overdenture) sobre implantes ou sobre pilares intermedirios, dependendo da condio local; moldeira individual com todas as caractersticas de uma moldeira para Prtese total, porm com alvio interno para acomodar quadrados ou cones de moldagem; Materiais: moldeira individual; godiva de baixa fuso para delimitar bordas ( selamento) postes quadrados ou cnicos de moldagem; politer, silicona de mdia viscosidade ou mercaptana; adesivo para moldeira ( do material escolhido); rplica dos implantes ou dos pilares intermedirios; healing caps dos pilares ( em caso de pilar intermedirio)
Seqncia: obtida a partir de uma moldagem anatmica inicial em alginato, a moldeira individual provada j aps instalao dos pilares intermedirios ( se for o caso) e dos postes de moldagem; aps provada, a moldeira receber selamento de bordo com godiva de baixa fuso, de maneira idntica uma PT convencional; procede-se ento moldagem funcional, lembrando que este modelo ser usado at o final da prtese; posicionam-se as rplicas sobre os postes de moldagem (quadrados ou cnicos) e depois vazamento de gengiva artificial e gesso. Obs. As Overdentures a partir desta sesso da moldagem, sero desenvolvidas como se fossem uma PT convencional, at que seja aprovada a montagem dos dentes. A partir de ento que se constri a infra-estrutura fixa aos implantes ( a partir do espao disponvel no interior da prtese). Ento procede-se prova dessa estrutura com a barra sobre os implantes e com a overdenture por cima, e, se aprovada, procede-se prensagem da overdenture com os clips embutidos para instalao simultnea infra-estrutura.
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MOLDAGEM CONVENCIONAL EM PRTESE SOBRE IMPLANTE ( Prteses Cimentadas ) Inicialmente se faz a transferncia dos implantes, obtendo um modelo de trabalho inicial. A partir de ento existem duas opes para soluo com prtese cimentada: pilares de preparo; pilares de sobrefundio: A) Pilares de preparo: ( Ex. Ti-adapt, Prep-tite, Cer-adapt) So componentes que tm um volume grande para serem adaptados ao implante e preparados de maneira convencional. Podem ser de titnio ( retos ou angulados) ou de cermica. Aps um preparo prvio no modelo ( com rplicas dos implantes), instalamos em boca para acabamento final do preparo ( subgengival, espao oclusal) e na seqncia vamos seguir os procedimentos normais como de uma prtese convencional ( adaptao de provisrio, moldagem com casquete ou fio retrator, prova e ajuste, etc) B) Pilares para sobrefundio; ( Ex. UCLA, abutment de ouro ) So componentes de pequeno volume, de encaixe hexagonal ou no, que necessitam de um enceramento e sobrefundio para chegar forma ideal da infra-estrutura metlica ( para unitria ou fixa) . Podem tambm permitir a instalao da prtese de maneira parafusada, porm so normalmente utilizados como alternativa quando no se consegue corrigir a sada do parafuso com um pilar intermedirio angulado, ou mesmo em casos de implantes com pouca profundidade gengival. Nesses casos a nica alternativa concluir a prtese de maneira cimentada. Alm desses fatores esse pilares proporcionam uma reduo no custo da prtese sobre implante , porm acabam por concentrar a fora no nico parafuso, o que pode trazer complicao como a sua fratura ou afrouxamento constante. Nesses casos, faz-se a moldagem inicial sobre os implantes com postes quadrados ou cnicos, e com os devidos registros oclusais envia-se ao laboratrio para que este faa a sobre-fundio dos componentes UCLA, no formato de um dente preparado. Essas sobre-fundies so instaladas sobre o implante juntamente com os provisrios e , semelhante aos pilares de preparo, podem receber acabamento do preparo em boca. A partir de ento tambm procede-se moldagem convencional com casquete ou fio retrator, e toda a seqncia tal
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qual uma prtese sobre um dente preparado, que ser cimentada ao final do tratamento. Personalizao do poste de moldagem do Cera-one copiando perfil de emergncia do provisrio. Aps condicionamento gengival adequado com o provisrio, marcar sobre este o nvel gengival. ( fig 1) Adaptar o provisrio marcado sobre uma rplica e envolver com uma silicona densa at o nvel gengival marcado no provisrio. ( fig. 2)
figura 1
figura 2
Aps a presa da silicona remover o provisrio, e adaptar sobre a rplica um poste de moldagem do cera-one onde se preparam algumas retenes para o acrlico. Ento preencher todo o espao deixado entre a silicona e o poste de moldagem com resina duralay vermelha. ( fig. 3) O poste de moldagem personalizado colocado em posio sustentando a gengiva para a moldagem de transferncia.( fig, 4) . Dessa maneira vamos evitar que a gengiva desabe sobre o poste de moldagem , o que proporcionaria um modelo com perfil incorreto da gengiva.
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REGISTROS INTEROCLUSAIS EM PRTESE SOBRE IMPLANTE.
Os registros interoclusais em Prteses sobre implante tm a mesma finalidade e praticamente utilizamos os mesmos materiais de registro que em prteses convencionais. A principal diferena que em algumas situaes vamos procurar utilizar placas de registro parafusadas sobre os implantes, proporcionando um registro muito mais preciso e confivel ( quando comparado a uma placa de registro apenas apoiada sobre a mucosa). Lembramos ainda que para que se determine um plano so necessrios no mnimo trs pontos, e na situao de registro oclusal ou de tomada de arco facial, esses pontos so idealmente : um posterior direito, um anterior, e um posterior esquerdo. Portanto, apesar dos diferentes casos que possam se apresentar, podemos resumir sempre em 2 situaes bsicas:
a)
necessitamos da(s) rea(s) implantada(s) para fornecer um ou mais pontos de registro.
So os casos de PPFs sobre implante onde havia extremo livre, protocolo, mltiplas reas implanto suportadas, ou seja, sempre que no pudermos obter referncia e estabilidade suficientes nos dentes naturais remanescentes . Nesses casos, aps a moldagem de transferncia, vamos construir no modelo uma placa em acrlico, montada sobre cilindros para provisrios (adequados ao pilar que se est utilizando ). Essa placa confeccionada mantendo-se espao oclusal, e utilizando apenas pilares estratgicos como suporte. Sobre o acrlico, aps parafusado em boca, vamos fazer o registro
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sobre os pontos necessrios, utilizando duralay vermelho, cuidando para no obliterar os orifcios dos parafusos que fixam a placa. Podemos utilizar tambm siliconas de registro ( ex. Oclufast - Zermack ) ou uma cera de qualidade ( ex. Beauty Pink Extra-Hard - Moyco ) apoiadas sobre essa placa de registro parafusada. Aps o registro oclusal, vamos tomar o arco facial . Nos casos onde h implantes na arcada superior e conseqentemente a placa de registro, lembramos que , tendo feito registro em Duralay preso placa, devemos tomar o arco necessariamente aps registro oclusal. Desta forma no haver interferncia do duralay do registro sobre o garfo do arco facial. H que se fazer uma ressalva em relao ao registro oclusal para overdenture, que no precisa necessariamente ser obtido com uma placa parafusada aos implantes mas sim com uma placa de registro semelhante ao mtodo da Prtese Total convencional. Isto se justifica pelo fato da overdenture ser muco-suportada e implanto- retida, e portanto o registro oclusal deve ser baseado na resilincia da mucosa apresentada pelo paciente.
b)
no necessitamos da rea implantada ( quando conseguimos estabilidade e referncia suficientes em reas dentadas, por exemplo).
Nesses casos, podemos fazer o registro habitual sobre os dentes ( com silicona para o verticulador) ou eventualmente sobre copings de prteses convencionais que estejam sendo confeccionadas simultaneamente. Em casos de implantes unitrios distribudos bilateralmente, podemos utilizar de moldagens e modelos totais, e, tendo em conta uma estabilidade oclusal mantida pelos prprios dentes do paciente, sequer necessitamos de registro oclusal. Nossa referncia passaria a ser to somente o engrenamento dos modelos ( arcadas).
Provisrios sobre implantes
Introduo
O objetivo deste captulo, salientar a importncia dos provisrios dentro de um planejamento prottico, seja ele sobre dentes na turais ou implantes. No caso da prtese sobre implantes, poderemos ter duas fases para o uso de provisrios: pr-cirrgicas e ps-cirrgicas. Devemos entender como pr-cirrgicas, toda provisria realizada antes da reabertura dos implantes ou da instalao dos
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mesmos e ps-cirrgicas aquelas realizadas aps a instalao dos implantes ou sobre os implantes j reabertos. Principais funes das provisrias: Restabelecer a esttica. Promover a cicatrizao da gengiva aps a segunda fase cirrgica. Substituir os dentes ausentes. Teste do plano de tratamento. Promover a estabilizao da ocluso. Determinar ou manter a dimenso vertical e guia anterior. Determinao do contorno de perfil emergente. Avaliao fontica. Determinar os ajustes necessrios na prtese definitiva, quanto disparidade. de alinhamento dos implante. Principais requisitos das provisrias : Possuir esttica adequada. Ter boa resistncia aos esforos mastigatrios. Ter bom acabamento e polimento. Ser o prottipo da prtese definitiva, principalmente quanto a forma, cor mesa oclusal e contorno gengival. Os provisrios instalados sobre os implantes, podem propiciar o aumento da. densidade ssea devido s tenses oclusais iniciais que ocorrem de forma suave. 1. Provisrias Pr-cirrgicas So as provisrias utilizadas durante a preparao do paciente para receber o implante e utilizadas at a reabertura dos mesmos. A. Provisrios fixos para elementos unitrios : Prtese adesiva (Ribbond,Glasspan). com utilizao de filamentos cermicos
Prtese adesiva com estrutura metlica. - utilizadas quando os dentes adjacentes ao implante so hgidos. Prtese parcial fixa - quando os dentes adjacentes aos implantes forem preparados para receber coroas protticas.
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Prtese parcial removvel - confeccionada totalmente em resina acrlica - com estrutura de cromo/cobalto, sem sela metlica ou com a mesma aliviada.
Provisrios conjugados - associao de coroas provisrias unitrias e PPR com estrutura de cromo e cobalto. So indicados em casos de longos perodos de espera para a confeco da prtese definitiva. Prtese total - prtese total do paciente em condies adequadas. - prtese total do paciente com necessidade de reembasamento. - prtese total transitria: aquela que vai ser confeccionada em condies ideais para aguardar a prtese definitiva.
2. Provisrias Ps-cirrgicas: Protocolo: (em seguida instalao dos implantes) - reembasar a prtese total do paciente que foi previamente ajustada, 14 dias aps a cirurgia. tcnica: - remover grande parte da base de resina da prtese, principalmente na regio dos implantes e das suturas. - reforar a prtese com fio ortodntico, passando por lingual, imobilizando-o com resina; - verificar se no existem reas agudas prximo ao stio cirrgico; - aplicar o condicionador de tecido( Coe-Soft ou similar) na superfcie interna da prtese; - levar boca do paciente; - instruir o paciente para manter suave contato oclusal, enquanto o material assenta; - remover a prtese, verificar as reas de extravasamento e adicionar material, se necessrio;
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- trocar o condicionador de tecido uma vez por semana, nas primeiras quatro semanas; - o reembasamento final poder ser feito aps cinco semanas da instalao dos implantes, ou o material macio poder ser trocado periodicamente, durante todo o perodo de cicatrizao. OBS: em caso da provisria ser uma prtese parcial removvel, proceder o reembasamento da parte acrlica da mesma maneira.
2.A. Provisrias Ps-cirrgicas aps reabertura: a. Elemento Unitrio 1. a. Componente provisrio do pilar cera-one: Componente do sistema Brnemark: cdigo DCB 161 - possui ajuste marginal preciso sobre o pilar, promovendo boa reteno mecnica entre o pilar e a provisria.
Componente provisrio da conexo: cd. 135 CNB - por ser de titnio, exige cuidado na cimentao, pois se torna muito retentivo.
2.a. Componente do pilar Esteticone: Componente do sistema Brnemark: cd. DCA 157 - cilindro
DCA 158 - tubo cilindro tubo O tubo no tem necessidade de ser utilizado na maioria das vezes, a no ser que tenhamos que fundi-lo.(elemento calcinvel)
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O provisrio poder ser construdo diretamente sobre o cilindro.
Componente provisrio da conexo: cd. 112 CNB luva de titnio com hexgono interno, fixada atravs de parafuso de titnio ou ouro. 3.a. Componente do abutment UCLA: Componente da conexo: cd. 08CNB - sem hexgono cd. 137 CNB - com hexgono
b. Prtese Fixa 1.b. Componente provisrio do abutment Estandar
Componente do sistema Brnemark: cd. DCA 159 - cilindro cd. DCA 158 - tubo
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cilindro
tubo
Componente da conexo: 111CNB
2.b. Componente sobre abutment cnico: mesmos componentes para unitrios
luva de titnio sem hexgono interno
Condicionamento Gengival atravs dos provisrios: Tem a finalidade de formar um arco cncavo gengival correto, com o intuito de dar prtese o aspecto mais natural possvel. O aumento progressivo do contorno cervical da restaurao provisria, permite o direcionamento gengival para a esttica. Dentro dessa finalidade, podemos melhorar a esttica, usando os provisrios na reabertura dos implantes, fazendo com que a inciso e a sutura do retalho ao redor dos provisrios, promova a criao das papilas gengivais interimplantar (tcnica de Palacci).
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Guias Radiogrficas
1 - Finalidades: Ajudar o CD a planejar mais precisamente a posio do implante, levando-se em considerao a disponibilidade ssea e gengival, biomecnica e estti ca. Conferir maior segurana e previsibilidade para o cirurgio, para o protesista e para o paciente.
2 - Tcnicas de confeco: 2.a. A partir de prtese pr-existente Prtese Total: - Avaliar se a prtese total est satisfatria, considerando-se DV, RC, esttica e fontica. Caso isso no ocorra, executar uma nova PT seguindo esses princpios.
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Tcnica: Fazer a duplicao da PT com resina transparente; pode-se utilizar 30% de marcador radiopaco misturado resina para vazar nos dentes; fazer perfuraes nos dentes nas posies possveis e/ou ideais; preencher as perfuraes com guta percha; fazer RX panormico ou tomografia computadorizada com a guia.
2.b. - A partir de enceramento diagnstico Tcnica: Montagem dos modelos em Articulador Semi - ajustvel (se necessrio); enceramento dos dentes a serem repostos( em prteses parciais, j sem gengiva); encerar apoio na oclusal dos dentes vizinhos sempre que possvel; prensagem do enceramento; perfurao dos dentes nas posies ideais e/ou possveis; preencher as perfuraes com guta percha; pedir RX panormico ou tomografia computadorizada.
Guias Cirrgicas 1 - Finalidade: Facilitar o cirurgio no momento da colocao dos implantes, definindo o posicionamento ideal dos mesmos. 2 - Tcnicas de confeco: 2.a. - A partir da guia radiogrfica
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Tcnica: Remover a guta-percha, mantendo a perfurao oclusal ou abrir uma janela na vestibular ou na lingual. recortar a gengiva na rea dos implantes (caso haja na guia radiogrfica).
2.b. - A partir de enceramento ou provisrias Mesma sequncia da Guia Radiogrfica;
apenas nos casos onde haja segurana em relao disponibilidade ssea (no necessitou guia radiogrfica devido a avaliao clinica e radiogrfica muito favorveis), porm necessita de uma referncia cirrgica. 2.c. - Em casos de desdentados totais: buscar estabilidade em mucosa; inferior: a guia se apia na regio mais posterior (base adequada); superior: a guia se apia no palato, mais para posterior.
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PRTESES CIMENTADAS X PRTESES PARAFUSADAS De acordo com a filosofia do nosso grupo, principalmente em relao ao acompanhamento clnico, as prteses parafusadas oferecem muito mais vantagens. No entanto, existe ainda muita controvrsia em relao ao melhor sistema para as prteses sobre implante. Abaixo entabulamos algumas caractersticas de cada sistema para que se faam as devidas comparaes: CIMENTADAS cimentao poderia compensar a desadaptao; PARAFUSADAS desadaptao transmitida ao implante atravs do parafuso - afrouxamento / fratura; orifcio oclusal fragiliza e piora a anatomia; maior ainda em casos de UCLA em PPFs utilizando-se UCLA, este deve ser liso, aumentando a carga sobre os parafusos; permite remoo para manuteno ou reparo ; no necessita moldagem, apenas transferncia;
sem orifcio oclusal
em PPFs onde o UCLA a nica soluo, permite manuteno do hexgono; No possibilita remoo para manuteno ou reparo; necessita moldagem e adaptao da fundio;
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reteno s vezes comprometida; necessita remoo de cimento subgengival; Linha de cimento com maior desadaptao; ; PROVA E AJUSTE DAS PRTESES Fundio
reteno previsvel; no necessita remoo de cimento;
adaptao superior em nvel subgengival;
Alguns aspectos a serem relembrados referentes fundio em Prtese sobre implante:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
Quando utilizamos copings de ouro ( sistemas de pilares intermedirios) a sobrefundio desses copings deve ser feita em metal nobre ou seminobre ( ex. Pors-on ). Isto porque o ponto de fuso do nquel-cromo mais elevado que o ouro e provocaria deformao no coping. Aps realizada a moldagem de trabalho , o laboratrio j deve ser informado sobre qual cobertura esttica ser executada , para que confeccione a infra-estrutura metlica apropriada. A infra-estrutura metlica para cermeros ( Art-glass, Solidex, Targis ) necessita retenes mecnicas, que no podem ser executadas aps a fundio. Dependendo da liga de ouro em que o coping confeccionado, possvel ou no aplicar cermica diretamente sobre esse coping . Isso particularmente importante em casos crticos na cervical, onde se deseja o mnimo de espessura de metal para que se consiga aplicar porcelana nessa rea obtendo esttica sem sobrecontorno. Devemos procurar informao junto ao fabricante dos copings sobre essa condio. Fundies de peas grandes e em curva dificilmente conseguimos uma adaptao perfeita quando executada em monobloco . Nesses casos seria conveniente j pedir ao laboratrio a pea dividida em partes, e com as reas para solda j preparadas. Nos casos de sobrefundio de cilindros de ouro, o uso de um revestimento com muita expanso pode provocar infiltrao do metal da sobrefundio na parte interna do coping . Se isto ocorrer com freqncia observar ao laboratrio o uso de um revestimento apropriado ( o revestimento utilizado para fundio de nquel-cromo em prteses convencionais tem bastante expanso para compensar a contrao do metal , mas no adequado para sobrefundies com ligas semi-nobres ). A limpeza da parte interna dos copings, aps a fundio, deve ser feita com esferas de vidro, e o polimento com mximo cuidado para no desgastar as reas de adaptao do coping contra o pilar intermedirio.
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Prova da infra-estrutura metlica Diferentemente das prteses convencionais, onde precisamos verificar a adaptao do metal ao trmino do preparo, nas prteses sobre implantes ( tipo Branemrk) a adaptao entre coping e pilar j existe. Diante desse fato nossa preocupao no momento de provar o metal se reduz bastante. Temos de estar atentos aos seguintes aspectos: a) Verificar internamente o coping procurando por falhas eventuais na fundio, tais como: deformao por excesso de aquecimento na sobrefundio; infiltrao de metal da sobrefundio na parte interna do coping, afetando a adaptao bordas desgastadas acidentalmente na usinagem da sobre-fundio;

b ) Em prteses fixas, observar o ASSENTAMENTO PASSIVO. Apesar de ser assunto ainda em discusso no que concerne manuteno da osseointegrao pela sobrecarga aos implantes , indiscutivelmente uma prtese que no tenha assentamento passivo levar, no mnimo, a uma sobrecarga dos parafusos com grandes possibilidades de afrouxamento e/ou quebra dos mesmos. Mesmo tendo em conta a dificuldade de se confirmar uma passividade absoluta, recomenda-se que clinicamente seja observado o rosqueamento de todos os parafusos at o fim da rosca sem tenso. No caso de se observar tenso devemos cortar a infraestrutura, fazendo unio para solda. ( veja mais detalhes em SOLDA )
c)
Verificar espao oclusal ( 1 mm para porcelana ou cermeros ) , e espao proximal para aplicao do material esttico permitindo higiene; Se necessrio, efetuar novo registro com duralay sobre a infra-estrutura metlica. Seriam os casos onde o registro inicial no estava confivel ou mesmo quando j se est provando uma pea que tenha sido soldada e ser transferida para um novo modelo. ( veja em SOLDA ). Confirmar escolha de cor(es) para cobertura esttica.
d)
e)
SOLDA
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A solda em Prtese sobre implante normalmente se faz necessria quando percebemos tenso ao parafusar , ou mesmo em peas maiores, principalmente em curva, onde podemos j programar a solda, pedindo a pea j separada e preparada. Quando necessitamos cortar a pea aps provar na boca, a melhor maneira seria utilizando-se de discos de carborundum extra-finos ( 0,2 mm) , com a pea reposicionada e parafusada no modelo ( para dar mais estabilidade ). Nesses casos removemos a gengiva artificial do modelo para evitar deformao com o aquecimento da pea durante o corte. Aps a separao das partes, dar acabamento e polimento nas reas a serem soldadas, para que a solda corra mais facilmente, evitando bolhas. Para isso utilizamos o prprio disco de carborundum e depois pontas de xido de alumnio. Ao levar novamente em posio na boca, observar que haja um espao pequeno entre as partes, e portanto no estejam se tocando em nenhum ponto. Ao parafusar as peas separadas, tomar cuidado com aqueles elementos que tenham ficado temporariamente unitrios, porque estes tendem a girar com o aperto do parafuso ( j que no tem componente anti-rotacional no coping). Procurar manter a pea em posio, nesses casos, enquanto aperta o parafuso. Aps o aperto dos parafusos, vamos utilizar duralay vermelho para unir as partes. Primeiro uma pequena poro apenas na rea de solda, utilizando a tcnica do pincel. Aps a presa dessa poro vamos fazer um reforo com uma barra qualquer ( normalmente brocas usadas ) tambm fixando as duas partes , porm nas extemidades da barra utilizada. Aps a presa total do duralay, removemos e encaminhamos ao laboratrio para solda. J no momento que estamos desparafusando a pea devemos verificar o rosqueamento sem tenso dos parafusos ( apertando e desapertando ). Se tal no estiver ocorrendo, separar novamente a pea e proceder nova unio. Ao provar a pea aps a solda, constatado o assentamento passivo, vamos levar ao modelo de trabalho, e verificar se a pea assenta totalmente. Na maioria das vezes, a pea deve assentar, apesar de que com uma pequena tenso dos parafusos. Nesses casos , seguimos com o mesmo modelo para a aplicao do material esttico. Porm quando a desadaptao era muito grande inicialmente ( provavelmente por falha na moldagem de transferncia) , essa pea no mais assenta sobre o modelo inicial. Nesses casos o recomendado seria posicionar a pea em boca, tomar novos registros oclusais com duralay, fixar a pea em boca com parafusos de trabalho ( longos - os mesmos que o laboratrio utiliza ) , e fazer nova tranferncia com moldeira aberta. A partir da se obtm um novo modelo de trabalho, j corrigido. Lembramos que esse tipo de procedimento no se faz necessrio quando a moldagem de transferncia for criteriosa.
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PROVA E AJUSTE DA COBERTURA ESTTICA: Na prova da cobertura esttica, devemos estar atentos aos seguintes aspectos:
a)
quando a cobertura for cermica, devemos novamente confirmar a passividade no assentamento, j que a queima da porcelana pode eventualmente trazer alguma alterao ( essa uma vantagem dos cermeros, j que no seu processo de aplicao no requerem aquecimento a altas temperaturas) Observar os contatos proximais:
b)
a falta de contato proximal pode comprometer as papilas, pela impaco alimentar. o contato em excesso , sobre dentes naturais, pode provocar movimentao dentria, j que a prtese sobre o implante assenta por ao do parafuso. Tambm pode provocar falsa impresso de assentamento indevido ( tenso ) sobre os implantes, quando na verdade a tenso est sobre o contato proximal. Quando necessrio ajuste, podemos marcar o contato proximal com uma fita de carbono ou mesmo com marcadores lquidos, fazendo o ajuste com pontas diamantadas em baixa rotao.
c)
Observar o contorno do perfil emergente na regio cervical , que deve ser semelhante ao provisrio. Um sobrecontorno provoca isquemia gengival sem que se tenha segurana em relao adaptao posteriormente, e um subcontorno pode deixar tecido sem suporte e alterar o contorno gengival. Observar tambm em reas de pnticos : evitar reas cncavas ou compresso da mucosa. Tambm em reas proximais observar espao para a passagem de um passador de fio dental ou do Super-floss ( mais estreito) proceder ento ao ajuste oclusal adequado ao caso, observando os princpios oclusais ( ver Ocluso em Prtese sobre Implantes ) utilizando papel de articulao e papel celofane para confirmar contatos. O desgaste deve ser feito preferencialmente com fresas diamantadas para pea reta em baixa rotao. Fazemos ento a correo anatmica e esttica necessria , e podemos proceder pintura extrnseca ( no caso de cermica ), j com a pea fora da boca. No caso de cermeros ,aps ajustada, a pea pode ser polida com pontas de polimento para resina fotopolimerizvel, depois com pastas de polimento,
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d)
e)
f)
g)
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e ser instalada na mesma sesso. No caso de cermica, retorna ao laboratrio para queima da pintura ( glazeamento) e instalao posterior.
Instalao das Prteses No momento da instalao, devemos antes confirmar o aperto do parafuso do pilar, seja uma prtese parafusada ou cimentada ( no caso de cimentada, mais importante ainda tendo em vista a impossibilidade de acesso a este parafuso depois da cimentao ). Em prteses parafusadas, o torque do parafuso de ouro de 10N , sendo este de hexgono interno ou fenda (a cabea do parafuso de fenda 1 mm mais baixa que a do hexgono interno, o que pode ser interessante quando a altura for crtica ). No caso de Prteses fixas com mais de dois pilares, o aperto dos parafusos deve ser alternado para distribuir igualmente uma eventual tenso da estrutura. Aps o aperto adequado podemos fechar a abertura oclusal com uma base de guta percha e sobre esta uma resina fotopolimerizvel. Confirmamos a ocluso sobre a parte restaurada, para evitar contatos prematuros e procedemos acabamento e polimento final na resina. Em prteses cimentadas ( casos sobre UCLA, Cera-one, COC, Prep-tite, Ti-adapt, Ceradapt, etc), podemos utilizar cimentao com fosfato de zinco ou dependendo do caso com cimento provisrio, quando se pretende tentar um acompanhamento posterior com possibilidade de acesso ao parafuso do pilar ou munho. Cimentos base de ionmero ou resinosos dificultam sua remoo subgengival, e s seriam indicados em casos extremos onde a reteno da pea estivesse crtica. Tambm pode ser interessante vaselinar as bordas externas das peas previamente cimentao, independente do cimento utilizado. Tambm nas prteses cimentadas, confirmar a ocluso aps a cimentao, e se necessrio promover ajuste. Na sesso da instalao/cimentao, devemos tambm repassar ao paciente as orientaes de higiene e tambm a importncia da manuteno da sua parte bem como reconsultas para acompanhamento.
Orientao de higiene oral No s na consulta de instalao/cimentao, mas desde o planejamento e provisrios, devemos alertar e orientar o paciente para os cuidados necessrios , como:
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- relembrar o risco de infeco gengival e ssea pelo acmulo de placa; - explicar que a unio da gengiva ao implante ( epitlio juncional longo) muito mais frgil que da gengiva ao dente, portanto os cuidados devem ser ainda maiores; - fornecer todos os meios para controle de placa de acordo com cada caso ( fio dental, passador de fio, super-floss, gaze, escovas apropriadas, etc); Acompanhamento Aps a instalao, e depois de um tratamento longo, o paciente gostaria de umas frias, porm devemos lembrar que o perodo em que este esteve em tratamento provavelmente o perodo onde ele esteve mais estimulado a higienizar e manter suas prteses. Por isso vamos liberando lentamente o paciente, aumentando o espao entre as reconsultas gradualmente. Uma sugesto seria de se fazer revises aps 7, 15 , 60 , 180 e 360 dias, porm pode ser adaptado a cada caso ( alguns com maior ou menor necessidade de seguir este esquema ). A partir da reviso de 1 ano, devemos estabelecer para cada paciente seu prprio intervalo de tempo para revises, dependendo do risco de cada caso ( 90, 180, ou 360 dias). Nessas revises, nossos objetivos seriam: identificar possveis contatos oclusais deletrios ( lembrando que a propriocepo sobre os implantes dificultada pela ausncia de ligamento periodontal, e por isso o paciente s vezes no identifica sozinho este problema ); identificar falhas na higiene; observar afrouxamento de parafusos e eventual reaperto; Fazer acompanhamento radiogrfico anual ,observando como parmetro de normalidade: 1,0 mm de perda ssea aps o 1o. ano e depois 0,1 mm nos seguintes. Para que isto possa ser analisado adequadamente todas as radiografias devem ser tomadas de um mesmo ngulo, e nesse sentido o uso de posicionadores de filme aconselhado. Em alguns casos torna-se difcil o acompanhamento com periapicais, e devemos ento pedir radiografia panormica para melhor controle.
Planejamento em PSI Introduo Como j salientamos no captulo de pilares protticos e tambm j falamos no caso das prteses convencionais, a importncia de, fundamentado em bases cientficas, saber planejar dando um melhor prognstico para o tratamento
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essencial para o sucesso em qualquer rea da Odontologia. Para isto devemos ter um conhecimento amplo de todas as especialidades exigidas para determinado planejamento, colocando muitas vezes em dvida a questo do especialista e ressaltando a necessidade de sermos generalistas. Neste caso de PSI, devemos ter conhecimentos bsicos de ocluso, cirurgia, periodontia e prtese. Estes conhecimentos e a capacidade de aplic-los que vo diferenciar os profissionais. Quando dissemos que precisamos ser generalistas, no necessariamente na prtica, mas apenas na teoria , o que nos d a possibilidade de prever dificuldades e necessidades para determinado tratamento. Desta forma, o planejamento das PSI deve envolver o cirurgio ou periodontista que posicionar a fixao, o protesista ou clnico que realizar a prtese e que o responsvel pelo sucesso e a satisfao do paciente, e o prottico. Como geralmente trabalhamos por especialidade , existe a necessidade de uma interao muito grande entre estes profissionais, antes do posicionamento da fixao, para que possamos adequar a expectativa do paciente e a realidade possvel, dentro das limitaes sempre existentes para qualquer tratamento. ** Lembre-se: Planejar adequar os sonhos realidade.
Na realidade, fazer prtese sobre implante, consiste em se conhecer os diversos componentes dos diversos sistemas, os quais hoje, tendem a se estandardizar, porque os procedimentos de moldagem, so apenas tcnicas de transferncia pois os casquetes j esto prontos que so os postes de impresso. No existe preocupao com selamento marginal ou assentamento cervical pois o copin pr usinado e possui uma preciso de adaptao ao pilar, que representa o nosso dente j preparado. Portanto, nossa preocupao se reduz primeiramente posio e nmero de implantes pilares, cor e ajuste oclusal da prtese.
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Por tudo isso voltamos a salientar a importncia do planejamento anterior colocao dos implantes, pois eles sero os dentes pilares da prtese com a dificuldade de no podermos alterar sua posio. Vamos ento avaliar os fatores que devem ser analisados para este planejamento lembrando que para cada caso, todos os fatores possveis devero ser considerados e, mesmo um caso sendo parecido com outro, devemos considerar todas as variveis, pois estamos lidando com o biolgico.
Fatores Considerados Expectativa do paciente X limitaes da tcnica Devemos considerar todas as exigncias do paciente em relao esttica e se poderemos determinar funo e higiene oral adequada. Estas consideraes iniciais com o paciente devero ser feitas pelo profissional que vai executar a prtese, para primeiro determinar quais so as necessidades do paciente, para depois determinar se existem condies de realizar tal tratamento o que determinar a satisfao ou no no final do tratamento, porisso pedimos muito cuidado com os pacientes que receberam
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implantes sem planejamento e esclarecimentos sobre a prtese que vai receber posteriormente, pois muitas vezes estamos comprando um problema porque o sonho no foi adequado realidade. Planeje em conjunto, converse com o cirurgio para que encaminhe o paciente antes de posicionar os implantes para que voc possa prever o resultado atravs de guias radiogrficos, cirrgicos e prteses provisrias. Imagine esta situao: um paciente desdentado total superior procura um cirurgio para colocar implantes e se livrar da PT, aps exames radiogrficos de rotina, pela experincia do cirurgio, ele determina a colocao de 6 implantes, para a confeco de um protocolo, localizados de 1 PM a 1 PM. A cirurgia um sucesso, ficando os implantes bem posicionados. Aps a cirurgia de reabertura o paciente vai ao seu consultrio para realizar o planejamento da prtese. Como os implantes esto bem posicionados elegemos pilares estandar e realizamos o protocolo dentro de todos os conceitos funcionais, oclusais e biomecnicos indicados. No final do tratamento em uma das provas, o paciente pode relatar que: no quer que os pilares apaream; voc percebe que como a linha de sorriso muito alta estes pilares ficaro aparentes durante o mesmo; em funo da perda excessiva de osso e gengiva no existe suporte suficiente para o lbio sendo necessrio uma gengiva artificial removvel e voc no sabe se o paciente vai aceitar pois ele pagou por uma prtese fixa; teria de novo os dentes emergindo um a um da gengiva como antigamente pois ele comprou um tratamento sem ver o resultado e no um carro que est pronto, inclusive para teste. Este apenas um exemplo do que podemos enfrentar, pense nisso, e antes de indicar um paciente para implante conscientze-o das condies para realizao de determinada prtese e de suas limitaes. ** O PACIENTE COMPRA O DENTE E NO O IMPLANTE.
Nmero de dentes a ser reposto Para uma prtese unitria anterior necessitaremos de implantes de dimetro compatvel com a emergncia da raiz, ou seja , para os incisivos inferiores 3,3 mm, para IL superiores 3,75mm , para IC superiores e caninos podemos utilizar implantes de 5 mm - Considerando esttica do dente com a gengiva. Para prteses unitrias posteriores usamos implantes de 3,75 at 5 mm para os PM e preferencialmente de 5 a 6 mm para os molares - Considerando a funo ou carga mastigatria.
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No caso de PPF o nmero de implantes depender do comprimento e disposio dos mesmos, qualidade ssea e nmero de dentes a ser reposto. Nos casos de 3 ou mais implantes, sempre que possvel, posicion-los no em linha reta e sim de forma geomtrica determinando uma superfcie de apoio e melhorando a distribuio das foras verticais e horizontais.
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Para as PPF implanto suportadas tipo protocolo o nmero de implantes varia de 5 a 6, dispostos na regio anterior e nas PPF totais, de 8 a 10 implantes dependendo do comprimento e qualidade ssea. Na confeco das prteses totais fixas na mandbula necessrio observar a deflexo que a mandbula sofre no final da abertura, a qual pode causar a perda dos implantes mais distais por fora de trao, sendo assim fica indicado confeccionar a prtese secionada na LM.
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Para as prteses totais implanto retidas mas muco suportadas, overdentures, so necessrios no mnimo 2 implantes e no mximo 4 dispostos de maneira permitirem a confeco de uma barra que seja perpendicular ao eixo sagital, liberando a prtese para os movimentos de bscula que ocorrero durante a mastigao. Se optarem por uma overdenture superior sem o plato sero necessrios 4 implantes.
Nos casos de prteses implanto/dento suportadas geralmente um implante colocado distal do ltimo dente e a prtese deve conter um conector semirgido posicionando a fmea no dente pilar e o macho no pntico. At hoje estudos esto sendo realizados para definir qual o real comportamento dos implantes frente esse planejamento em relao ao sistema de relao entre dente e osso/implante e osso, pois at agora o que se considera que o dente no ajuda o implante no suporte da prtese e funciona com um cantilever pois tem um movimento de 30 micrmetros no alvolo durante as foras mastigatrias o que no ocorre com o implante. Sendo assim, sempre que possvel procuramos realizar prteses sobre dentes separadas das prteses sobre implantes.
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Tecidos moles Quando planejamos prteses sobre implantes, principalmente nos casos mais extensos devemos considerar que a perda no foi apenas dentria e sim de osso e gengiva os quais devero ser substitudos pela futura prtese. Nestes casos o suporte de tecidos moles importante para determinar esttica e funo principalmente a fontica impedindo a passagem de ar ou de saliva. No caso da esttica devemos sempre observar a linha do sorriso, alta ou baixa a qual pode mostrar seqelas determinadas pela perda de osso e gengiva, principalmente as papilas. Desta forma devemos, durante o planejamento, observar sempre que possvel, a reposio destes tecidos atravs de enxertos antes ou durante a fixao do implante deixando-o subgengival de 2 a 4 mm dependendo da sua inclinao ou atravs de tcnicas cirrgicas durante a reabertura. Se estas orientaes no forem seguidas, certamente ocorrer algum nvel de insatisfao dos pacientes e os problemas identificados na fase prottica no mais podero ser corrigidos satisfatoriamente.
Tecido duro Avaliar: qualidade e quantidade ssea; acidentes anatmicos como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior e; inclinao das paredes sseas, observando o tipo de reabsoro da mandbula que vertical e da maxila que horizontal. Classificao do osso quanto qualidade e forma do remanescente:
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Quanto aos implantes Devemos avaliar: o nmero, que deve ser compatvel idealmente com o nmero de dentes a ser reposto, obedecendo uma distncia entre o centro de um implante a outro de 7 mm;
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o comprimento que deve ser o maior possvel, buscando a ancoragem na cortical; o dimetro, que deve ser compatvel com a esttica em relao emergncia da prtese, dependendo do dente a ser reposto e carga que a prtese ir suportar durante a funo;
Nestes casos sempre estaremos considerando a regio e a prtese a ser realizada, o tipo de osso e a ocluso a ser determinada ou obedecida.
Algumas pesquisas sobre a absoro da carga mastigatria tm mostrado que: para a substituio de um molar que possui 2 ou 3 razes a melhor soluo para absoro das foras verticais um implante de plataforma larga e no dois implantes de plataforma estreita ou de plataforma regular que traria a incovenincia de determinar uma superfcie oclusal aumentada ou ainda dificuldade na higiene entre os implantes.
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no caso de implantes mltiplos, e para a melhor absoro das foras horizontais, a disposio geomtrica dos mesmos est indicada pois vamos diminuindo os eixos de rotao da prtese. Assim sendo, prteses posteriores sobre implantes mltiplos devem idealmente ser unidas.
Ocluso Este assunto ser melhor abordado em um captulo especial, mas vamos discutir os tpicos mais importantes para o planejamento: analisar todas as discrepncias em relao ocluso ideal como a DVO, ORC, GA, e estabilidade oclusal que devero ser recuperadas antes de realizarmos as prteses;
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padro muscular e a existncia ou no de parafunces o que vai determinar ou no a necessidade de proteo (atravs de placas interoclusais) dos tratamentos realizados; o ajuste oclusal a ser determinado evitando foras horizontais, eliminando prematuridades e criando pontos e no superfcies de contato. Tipos de ocluso adotados. Vai variar caso a caso mas vamos definir alguns padres a serem seguidos.: protocolo ou overdenture contra dentes naturais ou contra protocolo ou overdenture, o tipo de ocluso mais indicado a mutuamente protegida; protocolo ou overdenture contra prtese total convencional, ocluso balanceada bilateral; PPF SI ou elementos unitrios adotar ocluso existente, observando que o contato oclusal efetivo s ocorra durante mordida forada, aliviando a prtese 30 micrmetros, ou seja, quanto os dentes intruem no alvolo durante a mastigao. *observar nestes casos se estas prteses no participam da conteno da DVO, pois seno devemos determinar o contato oclusal efetivo durante a ocluso normal, ou seja, sem alvio. Ex: PPF SI de extremo livre. Material de revestimento oclusal Observar a ocluso, condies dos implantes, esttica e esclarecer o paciente quanto ao objetivo de manuteno de osseointegrao, aumentando a absoro das foras mastigatrias. metal, resina, cermica, polyglass e cermeros vo determinar maior ou menor absoro das foras aproximando os objetivos da restaurao prottica s necessidades especficas de cada tratamento. *OBS: as prteses sobre implante trouxeram um novo conceito sobre a durabilidade das mesmas, pois anteriormente, o objetivo era que a prtese durasse o maior tempo possvel, mas vimos com isso que em funo da alta dureza dos materiais, para buscarmos esta durabilidade, prejudicavamos muito os dentes que eram os antagonistas dessas prteses. Hoje os materiais de revestimento, tendem a igualar a dureza dos dentes sofrendo com o tempo o mesmo desgaste que estes, tornando-se mais biocompatveis.
Biomecnica considerar que pela osseointegrao no existe ligamento periodontal e conseqentemente propriocepo a qual ser determinada pela musculatura atravs dos fusos musculares, e pela ATM atravs da cpsula articular, mas fica mais grosseira e lenta a resposta aos estmulos nocivos ou de controle das foras mastigatrias. considerar a superfcie do implante pois os que possuem rosca, determinam uma resistncia maior contra as foras oclusais;
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o titnio, material constituinte dos implantes duas vezes mais resistente que a fora oclusal necessria para fraturar o osso alveolar. o sistema de conexo entre a prtese e o implante determina uma melhor absoro de foras, distribuindo-a sobre os diversos componentes protticos. Cantilever Planejamento de cantilever nas prteses sobre implante muito comum, pois aproveitamos reas com impossibilidade de colocao de fixaes ( seios, nervos, ausncia de osso). A melhor indicao para cantilever quando o posicionamos na regio anterior do arco pois a fora mastigatria menor, principalmente quando falamos de 2 ou 3 implantes suportando 3 ou 4 elementos sendo apenas 1 suspenso. Os cantilevers para distal esto indicados quando temos 5 ou mais implantes posicionados de forma a determinar uma superfcie de apoio e uma alavanca de resistncia contra uma alavanca de potncia que so os cantilevers.
Todas estas consideraes e outras contidas no planejamento das prteses convencionais so necessrias , para que juntas com as observaes feitas no captulo de pilares protticos, possamos ter o melhor prognstico possvel de nossas prteses sobre implante.
Para que possamos realizar um planejamento completo, precisamos de meios auxiliares, tais como: radiografia panormica ou periapical para avaliar existncia de altura ssea e a delimitao dos acidentes anatmicos tais como os seios maxilares e o nervo alveolar inferior. Vai determinar ainda a necessidade ou no de tomografia computadorizada nos casos mais crticos em relao quantidade ssea. modelos de estudo que nos orientam sobre o n de dentes a ser reposto, se haver distncia entre o implante e o antagonista para a reposio do
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elemento dentrio, as alteraes oclusais existentes e tambm para a confeco de guias radiogrficos e cirrgicos; enceramento diagnstico para prever o resultado funcional e esttico das prteses; guia radiogrfico para identificao da melhor posio das fixaes antes da cirurgia. So realizados anteriormente e originam o guia cirrgico. Este guia pode ser obtido atravs do enceramento diagnstico aps a duplicao do modelo encerado, ou aps moldagem dos dentes com e sem os provisrios , ou ainda a partir de prteses antigas que tenham boas condies estticas e funcionais. Os guias mais efetivos so os que tm apoio em dentes e no apenas mucoso; guia cirrgico utilizado pelos cirurgies para posicionar os implantes de acordo com o planejamento prottico. tomografia computadorizada a qual determina com exatido a localizao dos implantes atravs do guia radiogrfico; modelos de transferncia dos implantes, os quais ajudam a escolher o melhor pilar prottico; kit de seleo de pilares que tambm ajuda na escolha dos pilares protticos tanto nos modelos como diretamente na boca.
A melhor seqncia para o planejamento independe de qual profissional o paciente procura primeiro, o cirurgio ou o protesista, pois seja qual for ele, devemos trocar as informaes necessrias para buscar o melhor resultado possvel. Sendo assim, vamos exemplificar uma seqncia de tratamento supondo que o paciente tenha ido primeiro ao protesista: 1Exame clnico inicial para avaliar nmero de dentes a ser reposto, condies favorveis ou desfavorveis: oclusais, cirrgicas ou estticas. Requisitar e avaliar radiografia panormica, realizar modelos preliminares e se necessrio enceramento diagnstico; 2No cirurgio avaliar situao mdica local e sistmica, exame oral, avaliao radiogrfica e qualidade ssea e requisitar outros exames necessrios;
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Avaliar em conjunto os exames do caso e determinar os resultados possveis tambm como o nmero de implantes, localizao e dimetro dos mesmos, necessidade de guia radiogrfico e cirrgico dependendo do tipo de tratamento: unitrio, PPF ou misto; 4O protesista deve confeccionar as prteses provisrias totais, parciais ou fixas necessrias, e a partir delas guia radiogrfico e cirrgico e principalmente esclarecer todas as dvidas quanto ao tratamento para o paciente e os resultados possveis a serem alcanados. 5O cirurgio ento poder posicionar as fixaes de acordo com o planejamento e guias; 6Nesta fase, o protesista deve aliviar e reembasar com condicionador de tecido as prteses provisrias muco-suportadas e deve-se aguardar o perodo determinado pelo cirurgio que em mdia de 4 meses para a mandbula e de 6 meses para a maxila; 7Aps este perodo, o cirurgio deve fazer a reabertura dos implantes e aps 15 dias reencaminhar ao protesista com os cilindros de cicatrizao; 8O protesista deve fazer o planejamento dos pilares protticos diretamente na boca ou atravs de modelos de transferncia dos implantes para discutir junto ao tcnico o melhor planejamento prottico; 9O protesista deve finalmente confeccionar as prteses provisrias e as definitivas. Desta maneira queremos evitar insatisfao nos tratamentos de prtese sobre implantes e manter a grande indicao deste tratamento para substituir dentes ausentes desde que observados todos os fatores que aqui relatamos.
Ocluso em Prtese sobre Implantes
Introduo
Dentro da Odontologia qualquer uma das especialidades necessita dos conhecimentos de ocluso para desempenhar sua funo no diagnstico e tratamento necessrio. Desta maneira Ocluso no deve ser interpretada como uma especialidade e assim todos os profissionais devem ter os conhecimentos necessrios para desempenhar a sua profisso.
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Queremos salientar a necessidade de se ter estes conhecimentos bsicos para compreendermos alguns conceitos novos que sero inseridos neste captulo. Sempre que pensarmos em ocluso deveremos pensar em distribuio de foras de acordo com as propriedades do sistema em absorv-las, impedindo que se gerem foras prejudiciais ao mesmo. Tendo-se sempre este pensamento maior fica fcil se entender quais as preocupaes inerentes construo de uma prtese sobre implante quando pensamos na ocluso. Durante este captulo iremos descrever todos os fatores que interferem numa determinao ideal de distribuio de foras, considerando sempre as limitaes de cada caso em particular.
Importncia da Ocluso Como os implantes nem sempre esto posicionados corretamente, ou seja, passveis de receber a carga oclusal paralelamente ao seu longo eixo, e este posicionamento no pode ser alterado e muitas vezes por limitaes da tcnica cirrgica no foi possvel coloc-los na posio ideal, devemos ter conhecimentos oclusais suficientes para amenizar os efeitos das foras oclusais horizontais que j sabemos so prejudiciais osteointegrao. Nossa preocupao maior quando pesquisas mostram que o maior nmero de implantes perdidos ocorre logo aps a conexo com as prteses, sendo que aps longo prazo as perdas so insignificantes. Padro de Distribuio das Foras Temos que observar a magnitude, a durao, a freqncia, a distribuio e a direo das foras oclusais durante a funo e parafuno o que determina decisivamente a sobrevivncia tanto dos componentes da prtese como dos implantes. Ainda como na maioria dos planejamentos das PSI temos elementos
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suspensos estudos da influncia das foras oclusais determinando alavancas so de fundamental importncia. Conseqncias da no observncia destes conhecimentos Foras mal distribudas podem ocasionar: ruptura do parafuso de fixao da prtese; ruptura do parafuso de fixao do pilar; sobrecarga ssea com ruptura da interface ou do osso; ruptura do implante; possibilidade de disfunes crneo-mandibulares.
Objetivos da aplicao dos conceitos oclusais melhorar a funo mastigatria; melhorar a comodidade ou adaptao para o paciente; evitar sobrecarga prtese e ao implante.
Consideraes
ausncia de ligamento periodontal, alterando a propriocepo que passa a ser determinada pelos fusos musculares a qual ser mais lenta e mais grosseira. ** como vrios fatores interferem no padro de comportamento de um implante frente s foras oclusais existe uma precariedade de estudos para que se possa formar uma opinio precisa sobre o assunto. Mas alguns destes estudos determinam que, em comparao com a percepo dos dentes naturais, que nvel de espessura das partculas de 20 um : - sobe em prteses implanto-suportadas para 50 um e; - em prtese total convencional para 100 um. ( Lundqvist;Haraldson, 1984 ) mecanismo da prtese para absoro da fora. esplintagem ou no dos implantes. superfcie do implante em forma de rosca. rigidez da prtese. firme conexo da prtese com os intermedirios.
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qualidade do ossso. comprimento, nmero e dimetro dos implantes. Alguns estudos mostram que com relao s foras verticais o ideal para a substituio de 1 molar seria planejar um implante de plataforma larga ao invs de 2 implantes de plataforma regular ou estreita ou muito menos que um implante de plataforma regular. J com relao s foras horizontais 2 ou mais implantes sempre sero indicados principalmente se colocados de forma geomtrica ou seja no em linha.
comprimento do cantilever/ disposio dos implantes. padro mastigatrio. antagonista. presena de parafuno.
Fatores Analisados durante o Planejamento das PSI com relao Ocluso Biomecnica: o titnio 5 vezes mais resistente que o osso alveolar para suportar tenso, porisso a fratura ocorre 1 na interface, 2 no osso e 3 no implante; Superfcie do implante: determina maior resistncia frente s foras oclusais verticais se for em rosca e menor se for lisa; Teoricamente estima-se que em uma prtese posterior de 3 elementos suportada por 2 implantes sendo estes localizados convencionalmente nos pilares mais mesial e mais distal receba como padro 100% das foras e que comparativamente a este planejamento com 3 implantes em linha dilua a fora para 67% e com 3 implantes desalinhados (geometricamente posicionados) a fora seja diluda para 33% em contrapartida se for planejado um elemento suspenso a fora incidente nos implantes duplica.
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Fatores que podemos relacionar fratura dos implantes: - 90% na regio de PM e M; - 77% em PSI com 1 ou 2 implantes; - 82% em PSI em linha. * fatores esses associados com presena de alavanca, parafuno e forte padro oclusal. A fora necessria para fraturar o implante 2 vezes maior que a fora oclusal normal. Deve ocorrer uma absoro de fora pelo material que constitui o implante, pela utilizao de pilares intermedirios e pela eleio de materiais mais resilientes para a cobertura esttica da prtese; - metal, resina, cermica, polyglass ou cermeros. Como a superfcie dos dentes sempre inclinada, lembrar que haver decomposio das foras oclusais podendo gerar foras horizontais; ** lembrar que hoje os objetivos das PSI manter a osteointegrao podendo ser necessria a troca principalmente do material de revestimento com maior freqncia. Que as foras geradas pelas PPF dento suportadas so maiores que as geradas pelas implanto suportadas; Que as foras nos elementos suspensos so maiores nas PPF dento suportadas que nas PSI; Necessidade de diminuio do torque sobre os implantes determinando; inclinao correta do implante; rea oclusal reduzida e localizada sobre os implantes; cspides baixas diminuindo a possibilidade de interferncias oclusais , ou falhas no ajuste oclusal que podem determinar foras horizontais e/ou fora do longo eixo dos implantes; reduo do comprimento dos cantilevers; mordida cruzada quando for possvel e necessria objetivando a orientao das foras ao longo eixo dos implantes; modificao da rea anterior de impacto, principalmente nos planejamentos tipo protocolo onde devemos determinar contato em todos os dentes
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suportados pelos implantes, determinando uma superfcie perpendicular ao direcionamento da fora ou seja um degrau na face palatina dos dentes anteriores direcionando a fora para o longo eixo dos implantes e no uma fora horizontal/vestibular; -
Que a cada 10 graus de inclinao das cspides se aumenta em 30% a tenso transmitida ao implante; Que a cada 1mm de deslocamento lateral do implante ou seja, fora do centro da fora, aumenta 15% a tenso transmitida ao implante; Que a cada 10 graus de inclinao do implante aumenta em 5% a tenso transmitida ao implante; Que a cada 1mm de distncia entre o implante e o contato oclusal aumenta 4% a tenso transmitida ao implante; A maior tenso ocorre ao nvel da cortical que circunda o pescoo do implante; Que a maior tenso ocorre no lado de trabalho; Que ocorre participao da cortical inferior na absoro das foras; Que ocorre mnima participao do osso medular; Que a maior tenso ocorre na distal dos implantes mais extremos e na vestibular dos implantes mais centrais; Que a conexo com dentes naturais deve ser semi-rgida liberando o implante da movimentao do dente a qual no ocorre com o implante. * Lembre-se o dente no ajuda o implante. Que os implantes mais distais em um planejamento tipo protocolo recebem fora de compresso e os centrais de tenso; Que sempre que os dentes ficarem para vestibular , lingual , distal ou mesial dos implantes formar-se- um brao de alavanca o qual dependendo da distncia da fora ao implante esta se multiplicar.
Ocluso Ideal em PSI

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Ausncia de prematuridades impedindo sobrecarga e a formao de foras horizontais; Ausncia de interferncias oclusais impedindo a formao de foras horizontais; Determinar desocluso em grupo ou balanceada bilateral com o objetivo de distribuir as foras laterais para um maior nmero de implantes; Determinar GC e GI sobre prteses implanto suportadas somente quando necessrio, observando sempre o nmero, o dimetro e o comprimento dos implantes; Determinar proteo contra parafunes; Obedecer os principios bsicos de ocluso.
Princpios Bsicos para o Planejamento de Cantilever O comprimento mximo para PSI sobre 2 ou 3 implantes dispostos linearmente seria de 10 a 19mm; Para 4 implantes em curva 12 mm; Para 6 implantes em curva 28 mm;
** Considerando-se que quanto maior a distncia entre a fora aplicada e o implante maior ser a fora transmitida aos implantes, a melhor maneira de determinar o comprimento do elemento suspenso seria : 1- termos uma disposio geomtrica dos implantes tipo protocolo determinando uma distncia entre os implantes mais centrais e os mais distais a maior possvel a qual poder ser usada como referncia para o comprimento do cantilever; 2- nos casos de 2 ou 3 implantes linearmente ou geometricamente posicionados o ideal seria planejarmos cantilever de apenas 1 elemento e de superfcie oclusal reduzida e quando possvel para mesial.
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Fatores Oclusais a serem considerados Sempre que formos analisar o ocluso, devemos considerar os seguintes elementos : - nmero, comprimento, dimetro, disposio e inclinao dos implantes; - presena ou no de elemento suspenso; - tamanho da mesa oclusal ; - material de revestimento da prtese; - qualidade do osso. ** Aps considerarmos estes fatores podemos ento analisar os demais com o objetivo de diminuir a sobrecarga das foras, quando existirem , ou para melhor distribu-las. Tipo de Ocluso a ser adotado: OMP ou ocluso mutuamente protegida, onde os dentes posteriores protegem os anteriores das foras horizontais durante a ocluso impedindo que se toquem e vice-versa quando os anteriores impedem que foras horizontais ocorram durante os movimentos bordejantes da mandbula ( interferncias oclusais) nos posteriores determinando a guia anterior = GI + GC; Ocluso balanceada bilateral onde determinamos contatos dentrios no lado de trabalho e balanceio e anteriores e posteriores durante os movimentos bordejantes para conferir maior estabilidade s prteses ou distribuir entre maior nmero de elementos a fora horizontal (desocluso em grupo); Ajuste Oclusal eliminar contatos prematuros e interferncias oclusais; determinar pontos de contato e no superfcies pois so mais fceis de equilibrar; determinar se possvel tripodismo impedindo a formao de foras horizontais e estabilizando dente e mandbula; eliminar pontas de cspide facilitando a estabilidade atravs do tripodismo e dificultando o aparecimento de interferncias; determinar contato efetivo durante o fechamento normal ou apenas durante o fechamento forado; A partir de todos os conhecimentos at aqui discutidos vamos fazer um exerccio de imaginao montando casos hipotticos de PSI : CASO 1 : prtese unitria posterior
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manter a ocluso e desocluso existente/ OMP, ajustando para que haja contato efetivo apenas durante ocluso forada, ou seja, aliviar o contato oclusal 30um ou a espessura de um papel celofane; * considerar possvel extruso do antagonista se este for dente natural. CASO 2 : prtese unitria anterior ( incisivos) - manter ocluso existente/ OMP, mas ajustar a GI para que, se for possvel eliminar o contato durante esta guia, desde que no prejudique os demais dentes; CASO 3: elemento anterior ( canino) - manter a ocluso existente ajustando a desocluso para grupo; ** avaliar condies periodontais dos dentes naturais. CASO 4: 2 ou + elementos isolados anteriores - manter a ocluso existente inclusive o contato durante a GI; CASO 5: PPF SI anterior - manter a ocluso existente inclusive os contatos durante a GI; CASO 6: PPF SI posterior classe I, II ou III - manter os contatos durante a ocluso para no perder a conteno da DVO pelos dentes posteriores e eliminar interferncias;
CASO 7: Prtese total fixa sobre implante ( PTF SI) contra PTF SI: determinar contatos entre todos os dentes inclusive os anteriores modificando a rea de contato dos superiores para direcionar as foras paralelamente ao longo eixo dos implantes e a desocluso pelos anteriores ; - contra dentes: determinar OMP com GC ou grupo; * avaliar condio dos dentes - contra PT: desocluso balanceada bilateral; * com alvio dos anteriores - contra Overdenture: idem PT; - contra Protocolo: contato nos dentes que esto sobre implantes efetivos aliviando o contato nos elementos suspensos, desocluso canina; CASO 8: Protocolo ( Prtese hbrida) - contra dentes: ocluso determinando contato nos dentes anteriores ou suportados diretamente por implantes aliviando nos cantilevers e desocluso C; - contra PT e overdenture: contatos oclusais em todos os dentes e desocluso C ou grupo; - contra protocolo: contatos oclusais em todos os dentes aliviando nos cantilevers e desocluso C;
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CASO 9: Overdenture - contra dentes: contatos oclusais nos dentes posteriores aliviando nos anteriores e desocluso C ou Grupo; - contra PT ou overdenture: idem Podemos imaginar vrios outros casos que no se encaixam nestes acima descritos, portanto precisamos entender os princpios bsicos que regem a ocluso sobre os dentes e sobre os implantes, inclusive biomecnica. Desta maneira no ficaremos atrelados a algumas regras que quase sempre possuem muitas excees.
Referncias bibliogrficas Garber, D.A. , The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. Journal of Oral Implantology, v.22, n.1, p. 45-50, 1996. Hochwald, D.A., Surgical template impression during stage I surgery for fabrication of a provisional restoration to be placed at stage II surgery. J Prosthet. Dent. , v.66, n.6, p-796-798, 1991. Implantologia dental e maxilofaxial Hobkirk, J.A.; Watson, R. Editora Artes Mdicas, 1996 Neves, F.D., Fernandes Neto, A.J., Prado, C.J. Moldagem do implante durante o primeiro estgio cirrgico, agilizando uma melhor esttica gengival. RGO, Osseointegrao e as Prteses Unitrias:como otimizar a esttica Franciscone, C.E.;Vasconcelos, L.A.- So Paulo: Artes Mdicas : EAP-APCD, 1998 Osseointegrao e Reabilitao Oclusal Hobo,S., Ichida, E; Garcia, L.T.. Editora Santos, 1997 Restauraes estticas sobre implantes Parel, S.M. Editora Santos, 1998
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Implantes Pilares

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Pilares Protticos

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Cilindro provisrio * Idem Parafuso de fixao da prtese Cilindro de ouro * Idem

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Tamanho dos pilares Apresentam-se em 3 alturas , de 1mm, 2mm e 3mm.

Fixao do pilar feita da mesma maneira que para o pilar esteticone.

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Anlogo ou Rplica ( do implante)

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Healing Cap o prprio healing abutment.

Sistemas de Conexo para Over Denture

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Torqumetro 10N 20N 30N

Resumo dos fatores a serem analisados para a indicao do pilar prottico:

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MOLDAGEM EM PRTESE SOBRE IMPLANTE

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REGISTROS INTEROCLUSAIS EM PRTESE SOBRE IMPLANTE.

necessitamos da(s) rea(s) implantada(s) para fornecer um ou mais pontos de registro.

Provisrios sobre implantes

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O provisrio poder ser construdo diretamente sobre o cilindro.

b. Prtese Fixa 1.b. Componente provisrio do abutment Estandar

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Componente da conexo: 111CNB

2.b. Componente sobre abutment cnico: mesmos componentes para unitrios

luva de titnio sem hexgono interno

2.b. - A partir de enceramento ou provisrias Mesma sequncia da Guia Radiogrfica;

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sem orifcio oclusal

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reteno previsvel; no necessita remoo de cimento;

adaptao superior em nvel subgengival;

Alguns aspectos a serem relembrados referentes fundio em Prtese sobre implante:

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Ocluso em Prtese sobre Implantes

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Ocluso Ideal em PSI

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