RODRIGO SOUZA AUGUSTO |MEDICINA-UNIDERP, MDULO CONCEPO TURMA XVII

Compendio

Mdulo Concepo

Rodrigo S. Augusto.

1 Edio

ED
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Contedo
Puberdade, 5
Menarca, 5 Pubarca, 5 Telarca, 5 Menopausa, 5

Gametogenese, 5
Espermogenese, 5 Ovogenese, 6 Ato sexual, 7 Violencia sexual, 7

Metodos contraceptivos, 8
Comportamentais, 8 Barreiras, 8, 9 Hormonais, 9, 10 Conduta profissional, 10

Gestaao do perodo embrionario, 10

Fecundao, 10, 11 Clivagem, 11 Blastocisto, 11, 1 semana, 11 2 semana, 12 3 semana gastrulaao, 13 3 4 semana, neurulaao, 13 Ectoderma, 13 Mesoderma, 13 Endoderma, 13 Sistema cardiovascular primitivo, 14 Anexos embrionrios, 14 Saco vitelino, 14 Cavidade amnitica, 14;15 Placenta, 15;16 Endocrinologia materna, 16,17

Aborto, 17
Tipos de aborto, 17 Causas de aborto, 18 Eritroblastose fetal, 18, 19

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Anomalias cromossmicas, 19
Anomalias numricas, 19 Anomalias estruturais, 19,20

Anomalias congnitas e estruturais, 20

Agentes Infecciosos, 20 Agentes fsicos, 20 Agentes qumicos, 20 Agente hormonais, 20,21

Peridodo fetal da gestao 21, 22

Data provvel do parto, 22 Fatores que influenciam no crescimento fetal, 22

Pr-natal, 23
Identificaao de fatores de riscos, 23; 24 Consultas pr-natais, 24 Exames complementares, 24 Roteiros, 25 Condutas, 25 Avaliao de presso arterial, 26 Avaliao de edema, 27 Interpretao dos dados, 28, 29 Vacinaao, 29 Nutriao materna, 29; 30 Acido flico, 30 Triagem pr-natal, 30 GEMELARIDADE, 30; 31 Dizigoto, 30 Monozigoto 30; 31

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PUBERDADE
A puberdade refere-se ao inicio da vida sexual adulta enquanto A MENARCA; ao inicio da menstruaao. Na puberdade ocorre o aumento gradual de hormnios gonadotrpicos pela hipfise, apartir dos 8 anos de idade culminando com o inicio da menstruao 11 16 anos (13 a media) ou at os 18 anos. (MATURAAO SEXUAL) Existe a puberdade Central (mediado por Gnrh, fisologica) e perifrica por hiper-funao adrenal que produz esteroides sexuais. Pubarca tambm denominada de Adrenarca por produ o de hormnios supra-renais sem nenhum outro sinal de puberdade, considerada uma condio benigna, associada a desordens do sistema nervoso, aonde nenhum tratamento se faz necess rio, apenas um acompanhamento at que a Puberdade ocorra na poca devida. Gonadarca por gonadotrpicos, fisiolgicos da puberdade com aparecimento de plos pubianos. Telarca, reconhecida pelo desenvolvimento precoce do tecido mamrio em meninas , mas com evoluo normal do crescimento, podendo ser o primeiro sinal de uma puberdade precoce. A menopausa ocorre ento por volta dos 40 50 anos quando os folculos tornam-se atresicos onde cessam os ciclos por se apresentarem e quantidades minimas. Aps a menopausa Primeiro, quando diminuem a quantidade de folculos, o estrognio torna-se insuficiente, assim como o numero de folculos, para inibir por feedback o FSH e LH que por sua vez apresentam nveis elevados mas incapazes de produzir o ciclo ovulatorio. Com o passar dos meses os ltimos folculos acabam at que os nveis de estregenos cheguem a zero. No homem; andropausa, onde cessa a produ o de gonadotrpicos e paralisa as funes espermatogenicas. A perda dos estrognios provoca alteraes fisiolgicas acentuadas na funo do organismo incluindo = "ondas de calor", caracterizadas por extrema ruborizaoda pele, sensaes psquicas de dispnia, irritabilidade, fadiga, ansiedade, e as vezes, estados psicticos.
(No homem a puberdade ocorre de forma similar.)

A administrao diria, continua e permanente de pequenas doses de estrognio ir reverter a situao ESTROGENOS estradiol/ estrona = estriol/

GAMETOGNESE
No HOMEM, tambm espermatognese, comea por volta dos 13 anos de idade atravs da estimulao dos hormnios gonadotrpicos e se prossegue at o resto da vida. As clulas do epitlio germinativo, ESPERMATOGONIAS, na borda externa do epitlio origina clulas espermatogonias filhas tipoA (que continuam espermatogonias dividindo-se por mitose em novas espermatogonias) e tipo B, migrando para dentro das clulas de SERTOLI, onde aps mais uma mitose se convertem em ESPERMATOCITOS 5

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PRIMARIOS (4N de DNA 44+xy) parnacendo latentes por 24 dias. Apartir de ai entram na PRIMEIRA DIVISAO MEIOTICA originando duas clulas 2N com 23 cromossomos 22+x ou 22+Y originando os ESPERMATOCITOS SECUNDARIOS. A segunda diviso meitica origina mais 2 celulas ESPERMATIDES de cada espermatocito secundrio, resultando em um numero haploide 1N que se volta diploide na fecundao (esse processo, junto com cross-over permite a variabilidade gentica j que 1 C. diploide produz 4 haploides)
ESPERMIOGENESE:ESPERMATIDESESPERMATOZOIDES

LH - aumenta na puberdade e age

nas clulas intersticiais estimulando a produ o de testosterona FSH - Atua no epitlio germinativo estimulando a espermogenese As c. sertoli produzem uma protena (inibina) ligante de andrognio ligando-se com a testosterona nos tbulos seminferos e aromatizando em estradiol para inibio do eixo inibindo FSH H. antimulleriano, produzido pelas c. sertoli no perodo embrionrio que promove a regresso dos dutos paramesonefricos de MULLER, quando o feto masculino, inibindo caractersticas genitais femininas e estimulando os dutos mesonefricos ou de WOLF Na MULHER, a ovogenese feminina ocorre a nvel do crtex ovariano nos folculos primordiais, cada folculo possui um gameta envolvido por clulas foliculares e que maturam de forma cclica. Entao a ovogenese inicia-se antes do nascimento, quando so produzidos os gametas por meiose e estacionando na 1 diviso, continua na puberdade atravs da maturao e estendendo-se at a menopausa. Maturaao pr-natal; as clulas germinativas primordiais, ao chegarem nas gnadas, se diferenciam em ovogonias, as ovogonias por mitose (2N) se diferenciam em folculos primrios, duplicam seu DNA novamente e logo entram na profase1 da 1 diviso meitica chamando-se ovocitoI, terminando esta diviso somente na puberdade. No 7 ms de gestao as ovogonias so cerca de 7 milhoes mas vao sofrendo atresia at que restam cerca de 400 600mil no final da gestao onde so rodeadas por camadas de clulas achatadas (foliculares ) e ento so chamadas de folculos primordiais. 6

Ocorre a formao do acrossomo, condensao e alongamento do ncleo, desenvolvimento do flagelo e perda da maior parte do citoplasma. ETAPAS: Pequenos grnulos pracrossomicos formam-se no Complexo de Golgi - Entao formam um nico granulo acrossomico em uma vescula acrossomica, posicionando-se logo acima do ncleo e contendo enzimas digestivas que penetram no ovcito. Essas enzimas contem stios de ligao especifico para determinada protena (enzimas; hialuronidase, protease, fosfatase e neuroaminidase) Os centrolos migram e formam o axonema do flagelo, assim, movimenta-se no citoplasma impulsionando o flagelo. As mitocndrias se acumulam ao redor do flagelo e fazem com que ocorra a intereao ATP-microtubulos. - Maturao: uma parte do citoplasma da espermatide se perde e formam-se os corpos residuais que so fagocitados pelas clulas de sertoli, e enao os espermatozoides maduros so enviados para a luz do tbulo Celulas de leydig intersticiais do mesonefro, produzem testosterona e comeam a esboar o sexo

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Ao conclurem a meiose1, a clula 2N, ter uma clula que dominante e outra atrfica (1 corpsculo polar). A Dominante, 2N, entra ento na meiose2 e estaciona em metafaseII, originando outra clula dominante e outra atrfica(2 Corpusculo polar). E ento a meiose s termina se o ovcito for fecundado.

EFERENCIA PARA SIMPATICO: vasodilatao; enche de sangue os corpos ereteis. As glanulas lubrificantes se abrem para favorecer o coito SIMPATICO. Apartir de L1 e L2; emisso (contrao do deferente) o ejaculado cai na uretra e ocorre ento a ejaculao, desaparecendo em cerca de 1 a 2 minutos.

VIOLENCIA SEXUAL
O paciente fica entre o risco e a vulnerabilidade ser protocolado e Deve-se notificado, para ajudar no mapeamento do fenmeno e assim melhor visualizao do problema possibilitando melhores intervenes. A notificao serve como instrumento de vigilncia epidemiolgica para; - descrever proporo e magnitude proporcionar dados para planejamento do - execuo das aes planejamento -controle e tratamento A violncia sexual no tem causas precisas mas pode estar relacionada com pobreza, e aspectos familiares. A conduta do profissional ao se deparar com a situao varia de local para local, mas basicamente deve-se: Em casos de estupro, se constatado, a legislao consente o aborto.

ATO SEXUAL
AFERENCIA Sensibilidade - nervo pudendo int plx sacro rea sexual do crebro desejo sexual Os estmulos podem vir de outras reas (visual, ttil, olfatria, auditiva, paladar)

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Conduta p/ pacientes at 18 anos

METODOS CONTRACEPTIVOS
Existem 3 classes de mtodos: - Comportamentais - Barreira - Hormonais

METODOS COMPORTAMENTAIS TABELINHA: feito baseado no calendrio menstrual da mulher, deve-se ter em conta pelo menos os 6 ultimos ciclos. A parir de ai, subtrai-se 18 dias do ciclo mais curto e 11 do mais longo, ex; Longo 33 11= 22 Curto 26 18 = 8 Ento, abstinncia do dia 8 ao 22 do ciclo. Eficacia de 60/100 mulheres

CONDUTA P/ MAIORES DE 18 ANOS

Observar a situao da mulher no momento do atendimento, sob os aspectos mdico-legais e psico-sociais da ocorrncia principalmente quando for possvel instituir medidas de proteo gravidez e contra DSTs. Deve-se seguir os seguintes passos:

MUCO CERVICAL- pode ser realizado pela mulher que tem autoconhecimento de si. Quando nota-se um aumento da viscosidade do muco transvaginal, do fundo da vagina, deve-se adotar uma postura de abstinncia sexual METODO DE TEMPERATURAa temperatura da mulher apresenta uma elevao devido ao pico de progesterona produzida pelo corpo luteo, indicando que esta ovulando. Deve-se medir com termmetro em vrios perodos do dia, apresentando elevao de 0,5C METODOS BARREIRA ESPEMICIDA- seu uso geralmente associado ao uso do diafragma. Deve-se colocar no fundo vaginal, 30 min antes do coito. A mulher deve permanecer em decbito e n o levantar, evitando os efeitos da gravidade. CODON / PRESERVATIVO- pode ser usado tanto o masculino quanto o feminino, evita a troca de fluidos e secrees entre ambos. Deve-se colocar o 8

-Abertura do pronturio mdico e da ficha de avaliao clnica da violncia; - Anamnese e histrico da violncia sexual; - Exame fsico geral e ginecolgico completo, descrevendo as leses minuciosamente; - Coleta de secreo vaginal para exames de bacterioscopia, cultura e exame a fresco; - Coleta de material para identificao do agressor ( coloc-lo em papel filtro estril, sec-lo e guard-lo no servio disposio da justia); - Tratamento das leses fsicas genitais e outras; - preenchimento adequado e completo destes documentos tem importante valor legal para a paciente e para a equipe multidisciplinar.

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preservativo antes de qualquer contato sexual. Risco; o preservativo pode estourar se aplicado de maneira incorreta, porem o mtodo mais seguro tanto como contraceptivo, como anti-DST. DIAFRAGMA- tem formato de uma capa de borracha, fina e cncava, colocado no fundo da vagina para tapar o canal cervical. Deve-se ser utilizado junto com a espermicida. Seu tamanho deve ser ajustado de acordo com cada mulher, j que o di metro do cervix pode variar. DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO); s o medico pode manusea-lo, j que seu modo de aplicao invasivo. colocado intra-utero, em forma de Y tapando o ostio tubarico. Pode ser tambm de Cobre (c/propriedade espermicida) METODOS HORMONAIS ANTI-CONCEPCIONAIS ORAIS; comprimidos contendo desses de hormnios (combinados; estrgenos e progesterona ou somente progesterona) que inibem o eixo hipfise-hipotalamo As plulas combinadas podem ser, monofsica (os 21-22 comprimidos tem a mesma quantidade hormonal). Bifasico (dois comprimidos alternam as doses). Trifasicos (trs comprimidos alternam). Inibem a ovulao, deve ser tomado o 1 comprimido no primeiro dia do ciclo ou no mximo ate o 5, a seguir deve-se usar 1comp/dia at o termino da cartela, no mesmo horrio todos os dias. Ao final da cartela de 21 dias pausar 7 e retomar o medicamento, se a cartela for de 22 pausar 6 dias. Nesse intervalo deve ocorrer a menstruao. *No caso de esquecimento de uso de uma plula, a mesma deve ser ingerida imediatamente e a plula regular no horrio habitual ou ainda a ingesto das duas plulas no mesmo horrio.

*No caso de esquecimento de duas ou mais plulas, a usuria pode continuar a tomar a plula mas deve utilizar, tambm, um mtodo de barreira ou pode ser orientada a interromper a anticoncepo hormonal oral at a prxima menstruao. *Na ocorrncia de coito desprotegido, nesse perodo, orientar a mulher para o uso de anticoncep o de emergncia. No h necessidade de interromper o mtodo para descanso e o exame ginecolgico deve ser feito de 12 em 12 meses. As Puliluas prostogenicas; so comprimidos que contm uma dose muito baixa de progestognio, que promove o espessamento do muco cervical, dificultando a penetrao dos espermatozides, e inibe a ovulao em aproximadamente metade dos ciclos menstruais. Durante a lactao, quando usados de forma correta e consistente, os anticoncepcionais orais de progestognio tm uma taxa de falha de 0,5%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, a taxa de falha de 1%. Nas lactantes, o uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto e nas n olactantes, seu uso contnuo aps o trmino da cartela (35 comprimidos). Portanto, no deve haver interrupo entre uma cartela e outra nem durante a menstruao. No deve-se atrasar NENHUMA plula, se caso ocorra, retomar o uso e utilizar preservativo nas relaes previas. A usuria deve ser alertada caso apresente menstruao ANTI-CONCEPCIONAIS INJETAVEIS; efeitos similares aos compostos anteriores citados, porem, no necessita de doses dirias, sendo de uso mensais ou trimestrais. ADESIVOS; possuem uma carga hormonal que liberada gradualmente para os capilares nas vias cutneas. 9

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DE ANTI-CONCEPAO EMERGENCIA: plula do dia seguinte, doses cavalares de hormnios (estrgenos e progesteroides) atuando em um pequeno intervalo de tempo. Podendo ser utilizado at 5 dias aps a relao desprotegida, porem, quanto mais cedo seu uso maior a eficcia.

qualquer consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado. - Orientar que absolutamente necessria a procura de assistncia mdica imediata no servio de emergncia ou hospital, quando do aparecimento de sintomas atpicos.

ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE

Primeira consulta: Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contra-indiquem o uso da plula. - Fazer exame fsico geral, exame de mamas e exame ginecolgico, com especial ateno s condies que contraindiquem o uso do mtodo. - Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo (plula combinada ou miniplula) de acordo com os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher. - A primeira opo deve recair sempre para a plula combinada de baixa dose (0,03 mg de etinilestradiol), face sua melhor tolerabilidade, alta eficcia e baixo custo. - As plulas de doses maiores podem ser utilizadas como medida de exce o em mulheres com perdas sangneas intermenstruais persistentes ou situaes de interao medicamentosa. - Esclarecer mulher que freqente a ocorrncia de pequeno sangramento intermenstrual durante os primeiros meses de uso da plula combinada de baixa dose. Nessa situao, a mulher deve ser orientada a continuar o uso da plula. Durante o perodo de uso da plula, se o sangramento persistir por mais de 10 dias, a mulher deve procurar o servio de sade. - Permanecendo o sangramento intermenstrual aps 3 meses, em mulheres que usam a plula corretamente, impe-se a realizao de exame ginecolgico minucioso, para afastar outras etiologias. - Recomendar mulher que informe o uso da plula sempre que for a

GESTAO
A gestao produz profundas alteraes no organismo materno com o objetivo fundamental de adequ-lo s necessidades orgnicas prprias do complexo materno-fetal e do parto. Inicialmente estas alteraes se devem s aes hormonais provenientes do corpo lteo e da placenta e a partir do segundo trimestre, tambm ao crescimento uterino. FECUNDAO, dura em torno de 24 horas. onde ocorre o contato entre os gametas masculinos e femininos geralmente no infundbulo da tuba, onde se fusionam atravs da reao acrossomica onde o espermatozoide atravs das enzimas do seu acrossomo degrada a membrana do ovcito e o penetra, unindo seus cromossomos e reestabelecendo seu numero diploide 2N aps o termino da Meiose2 reativada. Ento originando uma clula com 46 cromossomos ( 22+X, materna e 22+ X ou Y, paterno). Libera-se o 2 corpsculo polar e forma-se o zigoto diploide.

Aps o contato do primeiro espermatozoide com a membrana

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plasmtica do ovcito, os demais tornam-se incapazes de penetra-la. Pois ocorre: - despolarizao da membrana da mebrana plasmtica do ovcito, que por diferena de carga eltrica, impede quem novos gametas masculinos penetrem. - tambm so liberadas enzimas hidroliticas da zona pelcida que impedem a chegada de novos espermatozoides ao seu citoplasma - Existe tambm o fator quimiotxico, que cada espermatozoide possui fazendo com que nadem em direo ao ovcito e apresentando afinidade por tal estrutura.

O BLASTOCISTO constitudo por embrioblasto e trafoblasto.

1SEM. IMPLANTAAO OU NIDAAO- (ocorrre no fundo ou corpo do tero) inicio; 6 a 7 dias aps a fecundao Termino: 2 semanas aps a fecundao Apartir da implantao, o embri o comea a aderir-se firmemente ao endomtrio atravs da protruso do trofoblasto que se enraza no mesmo, sem chegar ao miomtrio. Sendo ento, at o final da 2 semana, totalmente implantado e recoberto pelo estroma uterino, como uma cicatriz. No estroma uterino, encontram-se clulas secretoras com abundando glicognio e secre o, h tambm a produ o de IL-2 na decdua que ativa uma resposta imune TH2 e impede que o organismo materno reaja contra a implantao, ocorrem tambm, c mbios vasculares.

De milhes ejaculados, menos de 100 chegam at as trompas. A implantao pode ocorrer de forma anormal, causando a chamada GESTAO ECTOPICA; Tubarica- mais comum Ovariana- rara Abdominal- rarssima Podem causar dor plvica aguda, evolue como uma gestao normal at serem abortadas espontaneamente ou causarem complicaes severas como sepsis e hemorragias graves. Podem ser diagnosticadas atravs da dosagem do B_HCG e com ULTRA-SOM.

CLIVAGEM- ocorre 30 horas aps a fecundao e dura em torno de 4 dias. o processo de diviso celular que transforma o zigoto em mrula. - Morula: conjunto de 12 a 16 blastomeros (3dia) - Blastocisto: conjunto de 50 a 60 blastomeros

BLASTOCISTO- a mrula adentra o tero aps o 4 ou 5 dia e permanece livre na luz uterina por mais 1 ou 2 dias, quando a zona pelcida dissolvida. Surge uma cavidade preenchida por liquido no interior da mrula (cavidade do blastocisto), passando a se chamar ento blastocisto.

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2 SEM. FORMAAO EMBRIAO BI-LAMINAR.

DO

O embrioblasto, camada mais interna, originara o epiblasto e o Hipoblasto O Trofoblasto, camada mais externa, originar o sinciciotrofoblasto (aderente a descidua materna e poro mais externa) e o Citotrofoblasto (camada mais interna, voltada para o embrio)

A partir do trofoblasto, no faca citotrofoblastica, forma-se uma camada de clulas achatadas, os AMNIOBLASTOS, que formaram o AMNION e depois a cavidade aminiotica. A migrao de clulas Endodermicas formara o saco vitelino. As clulas Citotrofoblasticas originaram o MESODERMA EXTRAEMBRIONARIO, entre o Sinciciotrofoblasto e ao redor da cavidade amnitica e do saco vitelino.

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3SEM GASTRULAO Peridodo em que se forma o 3 folheto embrionrio; a MESODERME entre a Ectoderme e a endoderme atravs da gastrulao.

3 4 SEM - NEURULAO Formaao do SNC. Forma-se a placa neural atravs do espessamento da ECTODERMA. Entao o tubo neural formado pela mesoderme que se projeta dorsalmente e vai se fusionando a nvel dos primeiros somitos. duas extremidades Deixando abertas, as celulas nervosas se propagam pelas extremidades do corpo do embrio a partir da crista neural, dando origem aos gnglios nervosos, bainha de schwan, piamater, aracnoide e medula supra-renal. SEGMENTAO MESDERMA PARAXIAL: ao lado do eixo notocordal, originando os somitos. Os somitas so segmentados. 4 ocipitais 8 cervicais 12 toracicos 5 lombares 5 sacrais 4 Cocix Cada somito originar o esqueleto axial, a musculatura associada e a derma adjacente, mais profunda. Tambem atravs dos somitos pode-se relacionar a idade do embrio; para cada dia 3 somitos. MESODERMA INTERMEDIO; liga o mesoderma para-axial com o mesoderma lateral. Origina os tubos e aparelho urogenital. circulatrio e Sistema musculatura lisa MESODERMA LATERAL: Peritnio e mesentrios Esqueleto apendicular (membros)

A primeira evidencia da gastrulao a formao da LINHA PRIMITIVA, espessamento da superfcie dorsal do ectoderma devido a convergncia de clulas. O Sulco primitivo resulta do movimento de clulas ao longo da linha e o N PRIMITIVO o acumulo de clulas na extremidade caudal do sulco. Apartir desse N, as clulas ectodrmicas penetram a mesoderma, em direao ceflica e formando um basto chamado processo Notocordal, consolidando a formao da Notocorda, que a sustentao longitudinal do corpo, induzindo tambm a transformao da ectoderma em Sistema nervoso

ENDODERMO= aparelho respiratrio, tubo digestivo, revestimento e glndulas anexas

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SISTEMA CARDIOVASCULAR PRIMITIVO Na 3semana, com o crescimento do embrio, o processo de difuso, oxigenao e escretas j no atendem mais as necessidades vitais> ento nessa etapa inicia-se o processo de formao do corao e sistema circulatrio para suprir as necessidades das celulas embrionrias. O corao ento, inicia-se seu desenvolvimento ao redor do 19 dia, na rea cardiognica prximo a mebrana bucofaringea em forma de dois cordes, um de cada lado do embrio, fusionando-se e formando um rgo nico porem com apenas 2 cmaras, ao redor do 22 dia.

ANEXOS EMBRIONARIOS
O pednculo embrionrio e o saco vitelineo, unen-se e formao o cordo umbilical apartir do mesenquima. Originando 3 vasos: - 02 arterias, que transportam sangue venoso - 01 veia, que transporta sangue arterial Ento na 2 semana forma-se a partir do Citotrofoblasto, uma membrana constituda por celulas pavimentosas (MEMBRANA DE HEUSER) que juntamente com o endoderma delimitar a cavidade do saco vitelino primitivo, que formar o revestimento epitelial do tubo digestivo primitivo.

A CAVIDADE AMNIOTICA
A cavidade amnitica, que surge na 8 semana, tem por teto os amnioblastos do citotrofoblasto e por piso o ectoderma. Com o dobramento do embrio, o amnion passa a cobri-lo totalmente, de liquido enchendo-se posteriormente at fundir-se com o corion e depois descidua do corpo uterino. O liquido amnitico (1 a 2 litros at o final da gestao), formado apartir de um ultra-filtrado do soro materno, preenche a cavidade amnitica e tem como fun o; prote o mec nica do feto, nutrio e oxigenao, lubrificao das vias digestivas do feto e etc. O feto degluti o liquido amnitico esse absorvido pela corrente sangunea fetal passa pelos rins excretado pela urina volta a bolsa amnitica retorna para o feto novamente...como circulo vicioso. 14

O mesoderma o rodeia simultaneamente e forma ento o miocrdio e o pericrdio.

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ACIMA DE 2.000ml POLIDRMIA, pode ser indicativo de: - atresia esofgica ou de duodeno - anencefalia - incapacidade para deglutir ABAIXO DE 500ML OLIGODRMIA -Agenesia (ausncia) renal bilateral Ento se faz a analise do liquido aminiotico, atravs da amniocentese com uma agulha transabdominal aps a 14 semana de gestao. Checar defeitos congnitos, ma formaes, sexo... Tambem utilizado para determinar a maturidade fetal (Coeficiente de LECITINA / ESFINGOMIELINA; para maturidade dos pulmes) A lecitina um composto do surfactante pulmonar enquanto a esfingomielina permanece em nveis estveis em 5ML/liquido VALORES: -Relao L/E >= 2:1 (Compatvel com a maturidade pulmonar) - Relao L/E < 2:1 (Pulmo imaturo)

(Acelerador metablico fetal/catalizador Ca+) -CorticoTropina Corionica Humana (produo. de esteroides fetais/ativador adrenal = Progesterona/estrogenos) Deposi do nascimento, expelida do tero, chamando-se secundna. O trofoblasto se prolifera rapidamente, originando o sinciciotrofoblasto que implanta-se no endomtrio e o citotrofoblasto que forma o corion e saco corinico e as vilosidades corinicas

PLACENTA
o rg o entre m e e feto que proporciona ao individuo sua nutrio, respirao e troca de substancias. Poro fetal- corion viloso Porao materna- decdua basal Tem funo de - proteo - nutrio, sntese glicognio, a. graxos --respiraao, difuso de gases - Excreo de eletrolitos - Produo de hormnios-Gonadotropina Corionica Humana (ganadotropico fetal/mantem C. Luteo) -Somatomamotropina Cor. Human. ( Crescimento fetal e Lactogenico materno) -Tireotropina Corionica Humana Na 2 semana surgem as vilosidades corinicas primarias, na 3 semana ocorre a proturso (preenchimento) do mesenquima para o interior das vilosidades resultando nas VILOSIDADES CORIONICAS SECUNDARIAS. o CELOMA Forma-se EMBRIONARIO ( cavidade embrionria ) que passa se chamar CAVIDADE CORIONICA. Dentro desta se encontram; cavidade amnitica, preenchida posteriormente por liquido amnitico e saco vitelino (formando posteriormente o cordo umbilical unido ao feto). Ao final da 4 semana j se estabelece uma rede vascular complexa, esta formada a placenta. Na 8 semana o corion cresce esticando as vilosidades corinicas de sua poro mais distal, degenerando as 15

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vilosidade e formando uma face chamada CORION LISO. A poro do corion associada a decidua basal aumentam rapidamente de numero e calibre, ramificando-se e crescendo de forma arbiforme, constituindo o CORION VILOSO. O saco amnitico cresce mais rpido que o saco corinico consequentemente logo se fundem o amnion e ocorion liso at se fundirem na decdua lateral do tero. Originam ento uma membrana fina, amniocorionica, que pode romper-se prematuramente causando extravasamento do liquido amnitico via trans-vaginal e obrigando ao parto. CIRCULAO inicialmente, existe uma membrana placentria, ligeiramente grossa e menos perme vel, constituda de tecido fetal: - endotlio vascular - tecido conjuntivo das vilosidades - sinciciotrofoblasto - citotrofoblasto Atuando como uma verdadeira barreira Hemato-placentaria, por onde passam poucos elementos A partir do 4mes, a membrana torna-se menos espessa, desaparecendo o tecido conjuntivo e o citotrofoblasto, assim o endotlio dos vasos entra em intimo contato com o citotrofoblastos, aumentando enormemente a velocidade de trocas e sua permeabilidade. Penetrada por: IgG materno, eletrlitos, aminocidos, glicognio, hormnios, alguns frmacos, alguns vrus, bactrias e protozorios

Flui por esse espao ao redor de 150 ml de sangue. A circulao fetoplacentario leva sangue oxigenado ao feto atravs da veia umbilical e 2 arteias umbilicais drenam as excretas contendo sangue venoso para o intercambio no espao viloso. ENDOCRINOLOGIA MATERNA A placenta assuma fun o endcrina para mantar a gestao vivel ao feto. Enquanto isso, o eixo hipfisehipotalamo dos hormnios gonadotrpicos (LH e FSH ) encontram-se inibidos. Os estrgenos produzidos pelo feto, supre sua prpria necessidade j que os estrgenos produzidos pelo c. luteo so insuficientes e de pouco potencial estrogenico (estriol). As supra-renais do feto produz ent o estrgenos (estradiol e estrona) que tem sua funo proliferativa do endomtrio, relaxa os ligamentos e mantem a decdua. A progesterona tambm produzida nas supra-renais do feto, diminuindo a contratibilidade uterina e atuando novamente quando for necessrio produzir as contratibilidades uterinas, realizando feedback, na hora do parto. E preparando a mama para a lactao A m e tambm aumenta sua produ o de TSH, que acelera seu metabolismo em 15% e tambm responsvel pela sensao de calor. Ativa a calcitonina da para-tireoide que catalisa o Ca+ dos ossos, aumentando seus nveis no sangue e enviando-os para a ossificao fetal. O metabolismo fetal representa tambm um acrscimo de CO2 no sangue materno, que aumenta ligeiramente a frequncia respiratria. Na gestao avanada, o tero eleva as vsceras abdominais e impede o movimento completo do diafragma, refletindo movimentos respiratrios caractersticos na mulher gravdica. Assim a frequncia cardaca tambm aumenta para garantir sangue oxigenado a todos os tecidos. Os metabolitos fetais tambm aumentam a filtrao renal e consequentemente levam a poliria materna 16

NO HA CONTATO ENTRE SANGUE MATERNO-FETAL. O Sangue materno-placentario chega at o espao inter-viloso do tero por meio de 80 a 100 arterias espiraladas da decdua, onde com maior presso permite a troca de eletr litos e metabolitos com a Uma circulao feto-placentaria. diminuio desse fluxo pode causar hipxia fetal.

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que compensada com maior poduao anormal de aldosterona pela supra-renal, levando a um aumento da presso arterial e contribuindo para reteno liquida.

ABORTO
ABORTO - At 20 semanas, menor de 500g ou 20cm sem viabilidades de vida extra-uterina -PRECOCE: antes de 12 semanas -TARDIO: 13-20 semanas IMATURO OU PREMATURO- 20 37 sem. PARTO OU TERMO- 37-38 semanas FATORES DE RISCO: aumento de numero de gestaes, extrema idade, abortos prvios, alteraes anatmicas uterinas. ETIOLOGIA: 55-60% por m formaes at a 12semana, as demais so infeces, tabagismo, febre, traumatismo, stress... TIPOS DE ABORTAMENTO DE 1- AMEAA ABORTAMENTO; presena de feto vivo, BCF normal, colo fechado mas sangramento uterino. CONDUTA= repouso relativo, abstinncia sexual, antiespasmdico, analgsico se houver dor. Tranquilizar, orientar e mandar para casa. 2- ABORTO INEVITAL= contraes uterinas ou perda de liquido, ainda n o houve expulso fetal. CONDUTA= internao, repor voluma, anestesia geral, antissepsia, raspar o tero, fazer curetagem ou vcuo-aspiraao se menor de 12 semanas, se maior de 12 semanas; expulso do feto c/ ocitocina em macroinfusao.

3- ABORTO COMPLETO = expulso total dos produtos da concepo com sangramento diminudo CONDUTA: acompanhamento clinico, no necessita internao. No dia anterior h um sangramento aumentado que faz a paciente procurar o servios com sangramento j reduzido e melhoria da dor. 4. ABORTO INCOMPLETO= o colo pode estar fechado ou aberto, a expulso vista no exame fsico, uteroainda com fragmentos placentrios visveis na ecografia. CONDUTA= internao, fazer curetagem ou vcuo-aspiraao se menor de 12 semanas, se maior de 12 semanas; expulso do feto c/ ocitocina em macroinfusao. Pode-se tambm usar misoprostol para abrir o colo. 5. ABORTO RETIDO= normalmente sem sintomas, descoberto em ecografia, feto morto. CONDUTA= Logo de inicio, podese deixar o feto que o organismo trata de absorver ou pode haver eliminao espontnea, para evitar a curetagem Aps mais de 4 semanas de reteno, aumentam os risco de CIVD (coagulao intra-vascular disseminada) ECO; embrio sem movimento e sem BCF (batimento cardio-fetal) TRATAMENTO: esvaziamento uterino com misoprostol (500 800ug intra-vaginal de 4-6hrs; melhor que VO que causa febre e mal estar). 6. ABORTO SEPTICO= febre, dor a mobilizao, odor ftido, vomito, taquicardia. Pensar em aborto provocado at que se prove o contrario. Inicia-se no endomtrio podendo disseminar-se pelo organismo. CONDUTA= antibioticoterapia, infundir ocitocina na hora da curetagem, alta aps 48 horas apirtica (afebril), com cobertura para anaerbico por 7dias. Atentar ao risco de perfurao curetagem devido a fragilidade uterina. 17

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CAUSAS DE ABORTAMENTO Distrbios gestacionais placentrios.

FETAIS: implantaao imperfeita que impossibilita o movimento fetal, implantao ectpica. Anomalias cromossmicas e genticas, causa de mais da metada dos abortamentos MATERNA: doenas inflamatrias placentrias e sistmicas, anormalidades do tero, possveis traumatismos, defeitos genitais, traumas emocionais, ao teratognica (lcool, drogas, fumo).

O FATOR ANTI-Rh, anticorpo, no existe normalmente no sangue das pessoas, sendo fabricado apenas por indivduos Rhquando entram em contato com o fator Rh+. Assim, em transfuses:

RhRh+

pode doar P/ pode doar p/ Mae Rhrr

Rh- e Rh+ Rh+

Ento: Pai Fentipo Rh+ Genotipo RR ou Rr

filho Rh+ Rr

ERITROBLASTOSE FETAL
A eritroblastose fetal, ou doena hemoltica neo-natal, foi descoberta em 1940 por Landsteiner, atravs de experimentos com macacos da raa Rhesus. Onde ele aplicava hemcias do macaco em cobaias (coelhos). Landsteiner notou que as cobaias produziam hemaceas gradativamente, ento concluiu-se que havia nas hem cias do macaco um antgeno, que foi denominado por Landsteiner como FATOR RH, e o anticorpo produzido no sangue da cobaia foi chamado de FATOR ANTI-RH. Assim, os indivduos que apresentem o fator Rh, so conhecidos como fator Rh+ (gentipos RR ou Rr). Os indivduos que no apresentem o antgeno Rh, so ento denominados fator Rh- (gentipo rr, recessivo).

A m e n o responde a primeira gestao, pois no h contato com o sangue fetal, exceto na hora do parto onde uma pequena quantidade de sangue reflui do cord o umbilical, se Rh+ em uma m e Rh-, ocorre a sensibilizao atravs de IgM de reao aguda que ent o ativam celulas de memorias IgG. Na prxima gestao, a IgG sensibilizada ao atravessar a placenta se liga as hemcias fetais causando hemlise. Na eritroblastose fetal, ocorre a destruio das hemcias fetais por anticorpos passados via IgG materna, causando ictercia pelo acumulo da bilirrubina nos tecidos. Essa bilirrubina apresenta toxicidade a nvel do SNC, causando destrui o do neurnio, retardo mental e atresia nervosa, o chamado quadro de Kernicterus. A diminuio das hemcias causam hipxia tissular com diminuio do transporte de O2 pela hemoglobina, para tentar compensar a hipxia ocorre vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular levando a um estado conhecido como hidropsia ( edema celular intersticial) que aumenta quando o fgado diminuie suas 18

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funes, no produz quantidade suficiente de albumina. A diminuio da hemoglobina faz com que a medula ssea e o fgado ligere para a corrente sangunea ERITORBLASTOS, celulas progenitoras de hemcias, imaduras e disfuncionais Posteriormente, o quadro evolui para hepato-espleno-megalia devido a hiperfuno destes rg os, ictercia por acumulo da bilirrubina nos tecidos e anemia hemoltica devido ao dficit de hemoglobina e diminuda perfuso tissular. TRATAMENTO: Fotosensibilizaao que destri a bilirrubina e HEMODIALISE TOTAL do sangue Rh+ por sangue RhNa mae, logo aps o parto, pode-se administrar gama_globulina anti-Rh, que unen-se aos stios de ligao de reconhecimentos das hemcias fetais.

de crescimento e mental, anomalias faciais, epicantos oculares TRISSOMIA 18 ( um cromossomo a mais no cromossomo 18). Esses indivduos apresentam retardo mental, m formao cardaca, implantao baixa das orelhas, micrognatia, mos fletidas e m formao esqueltica. 85% abortam at a 10 semana enquanto os nascidos vivos no ultrapassam os 2 meses TRISSOMIA 13; retardo mental, holoprosencefalia, surdez, lbio leporino e hendidura palatina com microftalmia ou anoftalmia, cerca de 90% morrem antes do primeiro ms de nescimento. SINDROME DE KLINEFELTER, so pessoas do sexo masculino que apresentam um cromossomo sexual X a mais, sendo 47(XXY) ou at 48(XXXY) e 49(XXXXY). apresentam estatura elevada, algum desenvolvimento do tecido mamrio e testculos pequenos e esterilidade, alm de certo grau de retardo mental mais elevado de acordo com o aumento do cromossomo X, j que este causa certo grau de retardo mental. SINDROME DE TURNER, tem um caritipo 45,X. a nica monossomia compatvel com a vida. 98% so abortados espontaneamente enquanto os sobreviventes tem um aspectos inconfundivelmente feminino. So caracterizados por falta de ovrio e baixa estatura

ANOMALIAS CROMOSSOMICAS
As anomalias mais comuns encontradas nos abortos espontneos so; Sindrome de Turner (monossomia 45,X), Triploidias (presena de um alelo a mais em qualquer um dos 46 cromossomos) e a trissomia 16. Seus riscos aumentam apartir dos 35 anos.

ANOMALIAS NUMERICAS
Qualquer aneuploidia (trissomia ou monossomia) do numero de cromossomos, sendo uma unio; 23 + 24 ou 23+22 no momento da fecundaao. MOSAISISMO: quando algumas celulas so aneuploidicas por perderem material gentico na diviso enquanto outras diferencian-se normalmente de forma diploide. O individuo apresenta caractersticas de anomalia TRISSOMIA 21; tambm conhecida como sndrome de DOWN, caracterizada por uma copia a mais do cromossomo 21. Caracterizada por; retardo

ANOMALIAS ESTRUTURAIS
So originadas apartir da fratura de um cromossomo ou mais, causadas por fatores ambientais como vrus, radiaes e medicamentos 19

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SINDROME DO MIADO DE GATO, causado pela fratura e deleo do brao curto do cromossomo 5. O individuo faz um son semelhante ao miado de um gato alm de microcefalia, retardo mental e cardiopatias. SINDROME DE ALGELMAN, ocorre nas mulheres atravs de microdeleao do brao londo do cromossomo 15 materno, ocasionando retardo mental, incapacidade de falar, desenvolvimento motor escasso e periordos de risos desmotivados. SINDROME DE PRADER WILLI. Ocorre no cromossomo 15 herdado do pai, nos homens, caracterizado por hipotonia, retardo mental, obesidade, hipogonadismo e criptorquidia.

crescimento TOXOPLASMOSE= hidrocefalia, calcificao cerebral e microftalmia SIFILIS= retardo mental e surdez AGENTES FISICOS, matam as celulas em proliferao RAIOS X= microcefalia, espinha bfida, hendidura palatina e anomalias dos membros HIPERTERMIA= Anencefalia, espinha bfida, retardo mental, defeitos faciais, anomalias cardacas, onfalocele, anomalias dos membros AGENTES QUIMICOS, anticonvulsivantes, antipsicoticos e antidepressivos, ansiolticos e anticoagulantes TALIDOMIDA= amelia e meromelia, m formaes cardacas AMINOPTERINA= anencefalia, hidrocefalia e lbios leporinos FENITOINA(anticonvulsivantes)= defeitos faciais e retardo mental ACID. VALPROICO(anticonvulsivante) = defeito no tubo neural, cardaca e crnio faciais. TRIMETADIONA (AntiC.) = fissura palatina e anomalias urogenitais e esquelticas LITIO= m formao cardaca ANFETAMINA= lbios leporino e m form. Cardaca WARFARINA (anticoagulante)= condrodisplasia e microcefalia ECA (anti INIBIDORES DA Hipertensivo) oligodramia, retardo crescimento e morte fetal COCAINA= retardo crescimento, microcefalia e transtornos de conduta ALCOOL= hendidura palpebral curas, hipoplasia maxilar, retardo mental, m formao cardaca CHUMBO= retardo do crescimento e problemas neurologicos AGENTES HORMONAIS, quano empregados no inicio da gestao podem levar a m formaao AGENTES ANDROGENICOS= masculinizaao dos genitais femininos, 20

ANOMALIAS CONGENITAS E DE DIAGNOSTICO PRNATAL/TERATOGNIA

S o causados por agentes denominados teratognicos, principalmente entre a 3 a 8 semana de estao duranto o chamado perodo critico da teratogenese, pois nesse perodo ocorre toda a migrao celular para o esboo dos rgos definitivos. Entao a teratogeses esta sujeita de acordo com agente teratognico poca de exposio tempo de exposio. Podem ser desencadeados por fatores ambientais, como: - AGENTES INFECCIOSOS; vrus, bactrias, fungos e protozorios Virus da rubola= catarata, glaucoma, defeito cardaco, surdez e anomalias dentais Citomegalovirus= Microcefalia, cegueira, retardo mental e morte fetal Varicela = hipoplasia dos membros, retardo mental e atrofia muscular HIV= microcefalia e retardo do

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fuso de lbios e hipertrofia do clitris. DIABETES MATERNA= m formaes cardacas e do tubo neural OBESIDADE MATERNA= defeitos cardacos e onfalocele

13 16 semana= o crescimento rpido, ocorrendo ento o desenvolvimento dos membros inferiores. Os movimentos tornan-se mais coordenados, passando a serem perceptveis at a 16 semana. Notase tambm os movimentos oculares.

GESTAO PERIODO FETAL

PRINCIPAIS EVENTOS: Durante o 3, 4 e 5 ms o cresciemto em longitude extraordinrio. J o peso se incrementa mais notavelmente no 7, 8 e 9 ms. A gestao, no total, dura 280 dias sendo 266 dias aps a fecundao. Um total de 40 semanas. Da 9 a 12 semana- o crescimento da cabea mais lento em relao ao corpo. A cabea no 3 ms mede cerca de da proporo total do corpo, no 5 ms cerca de / e ao nascimento cerca de /4. Nesse perodo, do 3 ms, a face j tem um aspecto humanoide com as orelhas lateralizadas, olhos laterais e os membros superiores j quase totalmente desenvolvidos sendo maiores que os inferiores, pois se desenvolvem primeiramente. Ainda na 12 semana, forman-se os centros de ossificao primairos, dos ossos do crnio e ossos longos; as celulas osteoprogenitoras se proliferam, diferencianado-se em osteoblastos que iro se depositar na matriz ssea formando uma rede de trabculas que posteriormente preenchida por tecido conjuntivo favorecendo a a deposio de clcio e sua ossificao. A partir da 12 Semana as genitais, tanto masculinas quanto femininas, j so notveis. As alas intestinais que eram livres, at a 10e 11 semana, j retornam ao abdmen e o feto j degluti o liquido amnitico que lubrifica suas vias digestivas. O fgado que era o principal rg o hematopoitico passa a delegar suas funes a medula ssea.

IDADE 9-12 SEM 13-16 SEM

TAMANHO 5-8cm 9-14cm

PESO 10-45g 60-200g

17 20 semana= movimentos fetais perceptveis com maior frequncia pela mae. Nesta poca, o feto esta coberto por um manto gorduroso, chamado de verniz caseoso que produto de secreaos das glndulas sebceas do feto e celulas da epiderme descamadas. Serve como proteo do feto contra oligodramia, rachaduras e abrasoes fsicas que podem acarretar atrito contra sua pele. Tambem se observa o lanugo, uma pelugem que faz com o verniz seja aderente a pele do feto. Tambm pode-se notar nessa poca; as sombrancehas, cabelos e o tecido adiposo pardo que serve como isolante trmico e substrato energtico para o feto. Com 18-20 semanas, os testculos comeam a descender enquanto os ovrios j possuem grande numero de folculos. 21 25 semana= nesse per odo os movimentos oculares tornan-se mais rpidos, o feto comea a piscar. Os pneumocitos tipo2 dos alvolos pulmonares j comeam a produzir o surfactante pulmonar. Os dedos e as unhas j esto formados. Embora o feto j tenha condies de viver, pode morrer pois seu sistema respiratrio ainda esta imaturo. 26 29= os pulmes j alcanaram maturidade suficiente para realizar trocas gasosas, viabilizando a vida do feto prematuro. Sistema nervoso j esta maduro, mebros e fneros bem desenvolvidos. As maiores perdas nessa 21

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poca, se deve feto.(<1.500g)

ao

baixo

peso

do

30 34 semana= pele rosada, lisa e abundante tecido subcutneo. 35 38 semana= j orientan-se conforme a luz. O sistema nervoso j esta totalmente desenvolvido. Fetos tem aproximadamente 3.400g, nos masculinos os testculos j se encontram no escroto. A circunfer ncia craniana j semelhante a circunfer ncia abdominal.

DATA PROVAVEL DO PARTO

Regra de NAGELE para data provvel do parto; pegue o primeiro dia de seu ltimo per odo ( ultima menstruaao) e adicione 7 dias. Em seguida adicione 1ano e diminua 3 meses. EXEMPLO: - O primeiro dia do perodo foi 5 de maio de 2009. - Mais 7 dias: 12 de maio de 2009. - Mais 1 ano: 12 de maio de 2010. Menos 3 meses: 12 de fevereiro de 2010. Entao a data provvel do parto 12/02/2010. Sendo uma gestao completa 280 dias ou 40semanas aps ultima menstruao ou 266 dias aps fecundaao ou 38 semanas. 40-60% das gestaes coincidem com a data estipulada. O CRESCIMENTO FETAL, pode ser influenciado por fatores como o TABAGISMO, MULTIPLA GESTAO, DROGAS SOCIAIS, FLUXO UTEROPLACENTARIO DEFICIENTE e FATORES GENETICOS COM RETARDO DO CRESCIMENTO

Se a paciente n o sabe a exatamente a data exata da ultima menstruaao, indagase sobre que perodo do ms ocorreu (inicio, metade ou final), ultilizando respectivamente as datas 5, 15 ou 25.

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PR-NATAL
DIAGNOSTICO GRAVIDEZ, EM FLUXOGRAMA DE

O HCG em tira de urina j pode ser detectado a partir do primeiro dia de atraso no ciclo menstrual.

aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situao conjugal insegura. Altura menor que 1,45m; Peso menor que 45kg e maior que 75kg. Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas. Histria reprodutiva anterior: Morte perinatal explicada ou inexplicada; Recm-nascido com restrio de crescimento ou malformado. Abortamento habitual, Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco 23

IDENTIFICAAO DE FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ Caractersticas individuais e sociodemogrficas condies desfavorveis: Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupao: esforo fsico e carga horria extensa, exposi o a agentes, estresse; situao familiar insegura e no

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anos; Sndromes hemorrgicas; Precl mpsia/ecl mpsia; Cirurgia uterina anterior; Intercorrncias clnicas crnicas: Cardiopatias; pneumopatias; nefropatias;endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Hemopatias; Hipertenso arterial moderada ou grave e/ou em uso de anti-hipertensivo; Epilepsia, Infec o urinria; Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); Doenas auto-imunes Doena obsttrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado;Precl mpsia/ecl mpsiaHemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal.

Exames complementares: dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); grupo sangneo e fator Rh; sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo 30 semana glicemia em jejum: repetir prximo 30 semana; exame sumrio de urina (Tipo I): repetir prxima 30 semana; sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher aps o sorologia para hepatite B (HBsAg, de prefer ncia prximo 30 semana de gestao); sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realizao). Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mnima em algumas situaesespeciais: protoparasitolgico: solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda; papanicolau, se a mulher no a tiver realizado nos ltimos trs anos ou se houver indicao; bacterioscopia da secre o vaginal: em torno da 30 semana de gestao, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; sorologia para rubola; urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica, em que exista disponibilidade para esse exame; ultra-sonografia obsttrica realizada precocemente durante a gestao nas unidades j estruturadas para isso, com o exame disponvel. A ultra-sonografia de rotina durante a gestao, permanece como assunto controverso. No existe, ainda, demonstrao cientfica de que esse procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a reduo da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Entretanto, existe, sim, evidncia cientfica de que sua realizao precocemente durante a gravidez relacionase com uma melhor determinao da idade gestacional, deteco precoce de gestaes 24

CONSULTAS
1 CONSULTA Fazer anamnese abordando aspectos epidemiolgicos, antecedentes familiares e patolgicos e exame fsico geral. Nas anamneses posteriores, deve-se ser sucinto, abordando aspecto do bem-estar materno fetal.

- Realizar calculo da gestacional - Orientaes nutricionais - Esclarecer informaes - Orientar sobre riscos - Checar vacinas - Referenciar

idade

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mltiplas e malformaes fetais clinicamente n o suspeitas. Dessa maneira, pode-se dizer que o exame de ultra-som pode ser recomendado como rotina nos locais onde ele esteja disponvel e possa ser realizado no incio da gestao. A sua no realizao no constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal. Outra situao completamente distinta a indicao do exame de ultrasom mais tardiamente na gestao, por alguma indicao especfica orientada por suspeita clnica. Ento utilizado como complemento da avaliao da vitalidade do feto ou outras caractersticas gestacionais ou fetais.

Condutas:
Interpretao dos dados, com solicitao de outros, se necessrios; Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio; Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (60mg Fe elementar/dia) e cido flico (5mg/dia); orientao alimentar; Acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados de consultas Agendamento subseqentes. O numero mnimo de consultas estipulado de 6 consultas. Sendo 1 no 1trimestre, 2 no 2 trimestre e 3 no 3trimestre. As consultas vao aumentando conforme a gestao visando uma maior intercorrncia de necessidades ginecoobstetricas, como; parto prematuro, eclampsia, bito fetal e etc. GANHO DE PESO ESTIMADO DURANTE A GESTAO DE ACORDO COM O I.M.C DE CADA MULHER

ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQENTES

- Reviso da ficha pr-natal; - Anamnese atual sucinta; -Verificao do calendrio vacinao.

de

Controles maternos: Recalcular idade gestacional; determinao de IMC e avaliao do estado nutricional, aferir P.A, palpao obsttrica e medida da altura uterina, pesquisa de edema; verificao dos resultados dos testes para sfilis (VDRL e confirmatrio, sempre que possvel) e, no caso de resultado positivo, o esquema teraputico utilizado (na gestante e em seu parceiro), alm do resultado dos exames (VDRL) realizados mensalmente para o controle de cura. Avaliao dos outros resultados de exames laboratoriais.

Controles fetais:
Ausculta dos batimentos cardacos; avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico. (+/- 6 BCF/hr)

Deve consulta.

ser

reavaliado

cada

Ao aferir a presso arterial, deve-se comparar e avaliar;

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AO AVALIAR EDEMA;

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INTERPRETAO DOS DADOS

TIPAGEM SANGNEA/FATOR Rh Fator Rh positivo: escrever no carto o resultado e informar gestante sobre seu tipo sangneo; Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30 semana. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco. SOROLOGIA PARA SFILIS (VDRL) VDRL negativo: escrever no carto e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo. Repetir o exame em torno da 30 semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, VDRL positivo: solicitar teste confirmatrio, sempre que possvel. Se o teste o confirmatrio for no reagente, descartar a hiptese de sfilis e considerar a possibilidade de reao cruzada pela gravidez e/ou outras doenas, como lupus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste confirmatrio for reagente, o diagnstico de sfilis est afirmado, devendo ser institudo o tratamento e o acompanhamento. Na impossibilidade de se realizar teste confirmatrio, considerar o resultado positivo. URINA TIPO I Valorizar a presena dos seguintes componentes: Protenas: traos sem sinais clnicos de pr -ecl mpsia (hipertenso, ganho de peso) repetir em 15 dias; positivo na presena de pr-ecl mpsia

leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, se possvel solicitar proteinria em urina de 24 horas e agendar retorno em no mximo sete dias; e macia referir imediatamente ao pr -natal de alto risco; Bactrias sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais Hemceas se associadas bacteriria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada. Cilindros: referir ao pr -natal de alto risco.

HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO

Hemoglobina >=11g/dl: ausncia de anemia; manter a suplementao de 60mg/dia de ferro elementar, a partir da 20 semana, e 5mg/dia de cido flico. Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl:diagnstico de anemia leve a moderada. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240mg de ferro elementar/dia), de 2 a 4 drgeas de sulfato ferroso, via oral/dia, SULFATO FERROSO: 1 comprimido = 200mg, o que corresponde a 40mg de ferroelementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Hemoglobina < 8g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr -natal de alto risco. 28

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GLICEMIA DE JEJUM O exame deve ser solicitado a todas as gestantes, na primeira consulta do prnatal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante est no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alteraes prvias da tolerncia glicose.

repetido no final da gestao (36-37 semanas) ou no momento da internao para o parto (teste rpido anti-HIV). Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional dever encaminhar a mulher para ser avaliafa e medicada adequadamente por profissional especializado na assistncia a pessoas portadoras do HIV. IgM PARA TOXOPLASMOSE E SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg). VACINAAO Durante a gestao, checar vacinaes previas e realizar dupla adulto DT (difteria e ttano), com objetivo de prevenir contra o ttano.

TESTE ANTI-HIV Deve ser sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e psteste. Resultado negativo: esse resultado poder significar que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que n o houve tempo para seu organismo produzir anticorpos(janela imunolgica). Nesses casos, a necessidade de novo teste poder ser considerada pelo profissional, entre 30 e 90 dias, orientandose a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo. Resultado indeterminado: esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infec o recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto, ainda, em quantidade suficiente para serem detectveis pelo teste utilizado. Nessa situao, o teste dever ser repetido em 30 dias. Nota: Se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critrios de vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis em prtica de sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser

NUTRIAO MATERNA
Acido flico, at no minino o 3 ms de gestao, 300-400mg/dia Suplementaao de ferro, 3040mg/dia a partir do 2trimestre devido a vulnerabilidade anemia ferropriva. A dieta deve ser fracionada, contendo de 5 a 6 refeioes por dia. Rica em laticnios (contendo de 4 a 5 copos de leite ou derivados), dirios. 2 poroes de carnes, distribudas durante o dia. Vegetais folhosos e leguminosos em abundancia, 3 unidades de frutas 29

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ctricas/dia e 2 unidades de outras frutas. Complementao com dieta adequada em carboidratos de acordo com o IMC materno.

Imunodeficincia Adquirida (AIDS), Doena de Chagas, Hepatite B e C, Fenilcetonria Materna, HTLV, Hipotireoidismo e Clamdia. Segunda Fase: a coleta feita com o mesmo procedimento realizado na Primeira Fase e deve ser efetuada na 28 a 30 semana de gestao, o equivalente ao oitavo ms. Nesta fase so feitos os exames para detectar a Toxoplasmose (dosagem de IgM) HIV 1 e 2, e Sfilis recombinante. Alm do diagnstico laboratorial, o Programa Estadual de Prote o Gestante de Mato Grosso do Sul proporciona acompanhamento mdico, nutricional, psicolgico e assistncia social para aquelas gestantes com resultados alterados que necessitem desses servios, alm de participar de aes voltadas para o fortalecimento da rede de vigilncia em sade e de atividades de educao continuada para profissionais de Mato Grosso do Sul.

ACIDO FOLICO
A deficincia de cido flico na alimentao da mam e pode causar uma m-formao do tubo neural do beb que est comeando o seu crescimento e desenvolvimento dentro da barriga. O tubo neural formado logo no primeiro ms da gestao e o sistema nervoso primitivo do feto. Ele se desenvolver para a formao do crebro e da medula espinhal do beb. Pois bem. Sem o cido flico o tubo neural pode no se fechar completamente, causando alteraes como anencefalia, quando o beb nasce com uma pequena parte ou mesmo com ausncia de crebro levando a morte poucos dias depois do nascimento, ou espinha bfida, que a exposio da medula espinhal e que deixa seqelas de graus variados. Estudos mostram que a ingesto de cido flico trs meses antes de a mulher engravidar e trs meses depois da fecundao previne em mais da metade as chances do beb vir a apresentar alteraes do tubo neural.

GEMELARIDADE
DIZIGOTO; a mulher tem um pico mais elevado que o normal de FSH, ocorrendo uma poli-ovocitao, expelindo 2 ovulos onde ambos podem ser fecundados. O produto do concepto originara dos seres no idnticos, pois se desenvolvem em zigotos separados, sendo possvel ocorrencia de sexo distintos. uma fator ligado a gentica, onde as mulheres afrodescendentes apresentam um gene recessivo, desenvolvido ao decorrer de seu aspecto histrico, onde nos perodos pos-guerra na africa deviam procriar em grande escala para recompor o numero de homens no grupo. Esse gene ento, pode ser passado de gerao a gerao com intervalo na primeira gerao filha do gene dominante. MONOZIGOTO: as alteraes de padres hormonais alteram a mucosa das trompas e do tero que retardam a

TRIAGEM PR-NATAL
Atravs dele possvel identificar e reduzir muitos problemas de sade que podem atingir a m e e o beb como doenas, infeces ou disfunes que, detectadas precocemente, possibilita um tratamento com maior xito. A Triagem Pr-Natal dividida em duas fases, so elas: Primeira Fase: so coletadas gotas de sangue dos dedos da mo da gestante, esta coleta feita em papel filtro em qualquer unidade de sade pblica do Estado. A partir da so realizados 16 exames que detectam as seguintes doenas: Toxoplasmose, Rubola, Doenas da Incluso Citomeg lica, Sfilis, Sndrome da

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implantao do blastocisto, geralmente apartir de 4 a 14 dias da ovulao. Esse retardo, faz com que apartir do 4dia a mrula continue se dividinho ao invs de diferenciar-se em trofoblasto, originando o esboo de outro embrio idntico . nesse tipo de gestao podem ocorrer transtornos como a gemelaridade siamesa ou um feto sufocar o outro se estes compartilham a mesma cavidade. Pode ser mais comum nas mulheres jovens que tomam plulas anticoncepcionais e que engravidam em seguida de um largo perodo de uso destes hormnios, onde altera pequenos padres hormonais favorecendo o atraso da implantao.

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