A receita exata para a assistncia farmacutica com economia

Consrcio Paran Sade

Guia de Medicamentos

CONSRCIO PARAN SADE ailton buso de arajo Presidente Carlos roberto Kalckmann Setti Diretor Executivo Mnica Holtz Cavichiolo Grochocki Diretora Tcnica

EQUIPE TCNICA DE ELABORAO E REVISO deise Sueli de Pietro Caputo Coordenadora do projeto Gisela Karina dileo Medeiros Julio Cezar Woehl Farmacuticos do Consrcio Paran Sade Mnica Holtz Cavichiolo Grochocki Diretora Tcnica do Consrcio Paran Sade

EQUIPE TCNICA DE APOIO Priscila Samaha Gonalves Paula Silvia rossignoli Professoras do Centro de Informao sobre Medicamentos da Universidade Positivo Mariana rosa Gomes Lays de deus bueno Severgnini anglica Marques ribeiro Estagirias

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2011 Consrcio Paran Sade permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Consrcio Paran Sade Praa Osrio, 400 17. andar sala 1702 Centro Curitiba Paran CEP 80.020-917 Fones (41) 3323-7829 e 3324-8944 www.consorcioparanasaude.com.br E-mail: consorcio@consorcioparanasaude.com.br

Reviso de texto: Giovana Casagrande Projeto grfico e diagramao: Juliana Montiel Impresso: Imprensa da Universidade Federal do Paran Tiragem: 5.000 exemplares

Ficha catalogrfica SESA/ESPP/DPDC _________________________________________________________

Consrcio Paran Sade Guia de medicamentos/Consrcio Paran Sade. Curitiba: Consrcio Paran Sade, 2011. 545 p. ISBN 978-85-65167-00-0 1. Medicamentos. 2. Assistncia farmacutica. 3. Ateno primria sade. I. Ttulo. CDD: 615 615.5 ___________________________________________________________

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SUMRIO
Lista de abreviaturas e siglas................................................................................................................ 9 Prefcio............................................................................................................................................................... 11 Apresentao.................................................................................................................................................. 13 Como foi elaborado este guia.............................................................................................................. 15 Medicamentos por classe teraputica Captulo 01 ANALGSICOS OPIOIDES.................................................................................................................................. 21 Codena. .................................................................................................................................................................... 22 Captulo 02 ANESTSICOS LOCAIS........................................................................................................................................ 27 Lidocana ................................................................................................................................................................. 28 Captulo 03 ANSIOLTICOS E HIPNTICOS......................................................................................................................... 33 Diazepam................................................................................................................................................................. 35 Captulo 04 ANTICIDOS . ....................................................................................................................................................... 41 Hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio ............................................................................................ 41 Captulo 05 ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS............................................................................................................. 47 cido acetilsaliclico............................................................................................................................................... 48 Captulo 06 ANTIALRGICOS.................................................................................................................................................. 55 Dexclorfeniramina.................................................................................................................................................. 56 Loratadina ............................................................................................................................................................... 58 Captulo 07 ANTIANGINOSOS ............................................................................................................................................... 63 Isossorbida............................................................................................................................................................... 63 Captulo 08 ANTIARRTMICOS................................................................................................................................................ 69 Amiodarona............................................................................................................................................................. 70 Verapamil................................................................................................................................................................. 74 Captulo 09 ANTIASMTICOS, BRONCODILATADORES E RINITE . ............................................................................ 83 Beclometasona......................................................................................................................................................... 84 Budesonida ............................................................................................................................................................. 87 Ipratrpio................................................................................................................................................................. 89 Salbutamol............................................................................................................................................................... 91 Guaco ....................................................................................................................................................................... 92 Captulo 10 Antibacterianos............................................................................................................................................ 97 Amoxicilina............................................................................................................................................................ 102 Amoxicilina + clavulanato de potssio.............................................................................................................. 105 Benzilpenicilina benzatina................................................................................................................................... 108 Benzilpenicilina procana + potssica................................................................................................................ 111 Cefalexina............................................................................................................................................................... 114 Azitromicina.......................................................................................................................................................... 117

Consrcio Paran Sade Claritromicina........................................................................................................................................................ 121 Gentamicina .......................................................................................................................................................... 125 Doxiciclina. ............................................................................................................................................................. 127 Sulfametoxazol + trimetoprima.......................................................................................................................... 133 Nitrofurantona .................................................................................................................................................... 137 Ciprofloxacino ...................................................................................................................................................... 140 Sulfadiazina de prata . ......................................................................................................................................... 146 Captulo 11 Anticoagulantes........................................................................................................................................ 151 Varfarina . .............................................................................................................................................................. 152 Captulo 12 ANTICONVULSIVANTES . ............................................................................................................................... 165 Carbamazepina .................................................................................................................................................... 166 Fenitona................................................................................................................................................................. 172 Fenobarbital........................................................................................................................................................... 180 Valproato de sdio . ............................................................................................................................................. 185 Clonazepam........................................................................................................................................................... 189 Captulo 13 Antidepressivos. ............................................................................................................................................ 195 Amitriptilina.......................................................................................................................................................... 197 Clomipramina ...................................................................................................................................................... 202 Nortriptilina........................................................................................................................................................... 206 Fluoxetina............................................................................................................................................................... 210 Captulo 14 Antidiabticos............................................................................................................................................... 219 Glibenclamida. ....................................................................................................................................................... 220 Metformina............................................................................................................................................................ 224 Captulo 15 ANTIEMTICOS................................................................................................................................................... 229 Metoclopramida.................................................................................................................................................... 230 Captulo 16 ANTIFNGICOS.................................................................................................................................................. 237 Fluconazol.............................................................................................................................................................. 239 Itraconazol . ........................................................................................................................................................... 244 Miconazol............................................................................................................................................................... 250 Nistatina................................................................................................................................................................. 252 Captulo 17 ANTIGOTOSOS.................................................................................................................................................... 257 Alopurinol . ........................................................................................................................................................... 258 Captulo 18 Anti-hipertensivos...................................................................................................................................... 263 Captopril................................................................................................................................................................ 268 Enalapril................................................................................................................................................................. 272 Anlodipino............................................................................................................................................................. 275 Hidroclorotiazida.................................................................................................................................................. 277 Furosemida............................................................................................................................................................ 281 Espironolactona..................................................................................................................................................... 284 Atenolol.................................................................................................................................................................. 288 Carvedilol . ............................................................................................................................................................ 292 Metoprolol . ........................................................................................................................................................... 295

Guia de Medicamentos Propranolol............................................................................................................................................................ 299 Metildopa............................................................................................................................................................... 306 Losartana................................................................................................................................................................ 308 Captulo 19 ANTI-INFLAMATRIOS ESTEROIDES.......................................................................................................... 315 Dexametasona....................................................................................................................................................... 316 Prednisolona ......................................................................................................................................................... 321 Prednisona............................................................................................................................................................. 325 Captulo 20 ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTEROIDES................................................................................................ 333 Ibuprofeno. ............................................................................................................................................................. 334 Paracetamol. ........................................................................................................................................................... 338 Dipirona. ................................................................................................................................................................. 341 Captulo 21 ANTIMANACOS. ................................................................................................................................................ 347 Carbonato de ltio. ................................................................................................................................................. 348 Captulo 22 ANTIPARASITRIOS. ......................................................................................................................................... 355 Albendazol............................................................................................................................................................. 356 Ivermectina............................................................................................................................................................ 359 Captulo 23 ANTIPARKINSONIANOS.................................................................................................................................. 365 Biperideno ............................................................................................................................................................. 366 Levodopa + benserazida...................................................................................................................................... 368 Levodopa + carbidopa......................................................................................................................................... 372 Captulo 24 ANTIPROTOZORIOS....................................................................................................................................... 379 Metronidazol......................................................................................................................................................... 380 Captulo 25 ANTIPSICTICOS. ............................................................................................................................................... 387 Clorpromazina. ...................................................................................................................................................... 388 Haloperidol............................................................................................................................................................ 392 Captulo 26 ANTIULCEROSOS............................................................................................................................................... 399 Omeprazol. ............................................................................................................................................................. 400 Ranitidina............................................................................................................................................................... 404 Espinheira-santa.................................................................................................................................................... 407 Captulo 27 ANTIVIRAIS.......................................................................................................................................................... 411 Aciclovir ................................................................................................................................................................ 411 Captulo 28 CONTRACEPTIVOS............................................................................................................................................ 417 Levonorgestrel + etinilestradiol . ....................................................................................................................... 419 Noretisterona ........................................................................................................................................................ 422 Medroxiprogesterona........................................................................................................................................... 424 Noretisterona + estradiol .................................................................................................................................... 426 Captulo 29 DIGITLICOS....................................................................................................................................................... 431 Digoxina................................................................................................................................................................. 431

Consrcio Paran Sade Captulo 30 ESCABICIDAS E PEDICULICIDAS................................................................................................................... 441 Permetrina.............................................................................................................................................................. 442 Captulo 31 HIPOLIPEMIANTES ........................................................................................................................................... 447 Fenofibrato............................................................................................................................................................. 448 Sinvastatina............................................................................................................................................................ 450 Captulo 32 HORMNIOS TIREOIDEANOS........................................................................................................................ 459 Levotiroxina .......................................................................................................................................................... 460 Captulo 33 IMUNOSSUPRESSORES..................................................................................................................................... 467 Azatioprina............................................................................................................................................................ 468 Captulo 34 LAXATIVOS.......................................................................................................................................................... 473 leo mineral.......................................................................................................................................................... 474 Captulo 35 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO E PREVENO DA OSTEOPOROSE............. 479 Alendronato de sdio........................................................................................................................................... 480 Carbonato de clcio + vitamina D...................................................................................................................... 482 Captulo 36 MEDICAMENTOS PARA TOXOPLASMOSE E ADJUVANTES.................................................................. 489 Folinato de clcio. .................................................................................................................................................. 490 Pirimetamina ........................................................................................................................................................ 491 Sulfadiazina .......................................................................................................................................................... 493 Captulo 37 PREPARAES NASAIS.................................................................................................................................... 499 Cloreto de sdio.................................................................................................................................................... 499 Captulo 38 PROTETOR DERMATOLGICO...................................................................................................................... 503 Pasta dgua........................................................................................................................................................... 503 Captulo 39 REPOSIO HORMONAL NA MENOPAUSA............................................................................................. 507 Estriol...................................................................................................................................................................... 509 Estrognios conjugados. ....................................................................................................................................... 510 Isoflavonas de soja ............................................................................................................................................... 513 Captulo 40 SOLUES HIDROELETROLTICAS.............................................................................................................. 517 Sais para reidratao oral. .................................................................................................................................... 517 Captulo 41 VITAMINAS E MINERAIS................................................................................................................................. 523 cido flico ........................................................................................................................................................... 526 Carbonato de clcio.............................................................................................................................................. 528 Sulfato ferroso. ....................................................................................................................................................... 530 Tiamina................................................................................................................................................................... 534 Anexo................................................................................................................................................................... 537 Referncias...................................................................................................................................................... 538 NDICE REMISSIVO............................................................................................................................................ 543

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

C Acetil CoA ACTH ADP ADT AIDS AINE ALT ARA AST ATP ATPase BZD CK COX CPK CYP DCB DCE dL DM DMO DNA DP DPOC ECA FDA FSH G6PD GABA GMPc h HAS HDL HIV grau Celsius acetil Coenzima A hormnio adrenocorticotrpico difosfato de adenosina antidepressivos tricclicos sndrome de imunodeficincia adquirida anti-inflamatrios no esteroides alanina aminotransferase antagonista do receptor da angiotensina aspartato aminotransferase trifosfato de adenosina adenosina trifosfatase benzodiazepnicos creatina quinase ciclo-oxigenase creatinina fosfatoquinase citocromo denominao comum brasileira depurao de creatinina endgena decilitro diabetes mellitus densidade mineral ssea cido desoxirribonucleico doena de Parkinson doena pulmonar obstrutiva crnica enzima conversora da angiotensina Food and Drug Administration hormnio folculo estimulante glucose-6-fosfato desidrogenase cido gama-aminobutrico guanosina monofosfato cclico hora hipertenso arterial sistmica lipoprotena de alta densidade vrus da imunodeficincia humana
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HMG-CoA HSV IECA IgE IgG IgM IMAO ISRS kg LDL LH MAO mcg mg min mL NA NO OMS PA PABA PGH2 pH PLP PTH QT RNA mRNA tRNA RNI SNC T3 T4 TP TRH TSH TXA UI VLDL VZV
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3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA redutase herpes-vrus humano inibidores da enzima conversora de angiotensina imunoglobulina E imunoglobulina G imunoglobulina M inibidores de monoamina oxidase inibidores seletivos da recaptao da serotonina quilograma lipoprotena de baixa densidade hormnio luteinizante monoamina oxidase micrograma miligrama minuto mililitro noradrenalina xido ntrico Organizao Mundial da Sade presso arterial cido para-aminobenzoico prostaglandina H2 potencial hidrogeninico protenas ligadoras de penicilina hormnio paratireoideano intervalo QT do eletrocardiograma cido ribonucleico RNA mensageiro RNA de transferncia razo normalizada internacional sistema nervoso central tri-iodotironina tiroxina tempo de protrombina hormnio liberador da tireotropina hormnio estimulante da tireoide tromboxano unidade internacional lipoprotena de densidade muito baixa vrus da varicela-zster

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PREFCIO
Entre os desafios do Sistema nico de Sade (SUS), alm da defesa dos seus princpios e diretrizes constitucionais, inclui-se a busca por melhores estratgias visando sua consolidao e melhoria da qualidade do sistema. A discusso sobre os medicamentos teve incio cerca de dez anos aps a criao do SUS, resultando na publicao da Poltica Nacional de Medicamentos, em 1998, instrumento norteador das aes relacionadas a essa rea no pas. Essa poltica foi complementada pela Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica em 2004, como resultado das propostas apresentadas na 1. Conferncia Nacional de Assistncia Farmacutica. Para consolidar o processo de descentralizao do SUS, era necessrio que fossem criadas condies para que estados e municpios assumissem a responsabilidade sobre o gerenciamento dos recursos destinados aquisio de medicamentos relacionados ateno primria em sade. A instituio, em 1999, de um financiamento tripartite para essa rea levou necessidade de se pensar novas estratgias para seu gerenciamento. Foi neste cenrio, com base nos exemplos dos consrcios intermunicipais de sade j existentes no Estado do Paran, que a Secretaria de Estado da Sade, em conjunto com o Conselho dos Secretrios Municipais de Sade (COSEMS), passou a discutir a possibilidade de constituio de um consrcio intergestores para a aquisio de medicamentos. O Consrcio Paran Sade se revelou, desde o incio, uma estratgia exitosa, conferindo credibilidade e transparncia aplicao dos recursos financeiros destinados aquisio de medicamentos para atender a ateno primria em sade. Apesar dos avanos, ainda hoje a implementao da Assistncia Farmacutica um dos temas que merecem destaque no SUS, pelos recursos financeiros envolvidos, pela necessidade de aperfeioamento de suas estratgias de gerenciamento e principalmente pelo impacto que tem sobre a sade da populao. poca de sua constituio, o Consrcio Paran Sade estabeleceu como atividade principal a aquisio de medicamentos para os municpios; o seu crescimento slido, fundamentado em um trabalho desenvolvido com dedicao, por uma equipe competente, possibilitou que sua atuao fosse ampliada, ofertando outros benefcios aos municpios consorciados e, consequentemente, populao paranaense. Exemplo disto a publicao deste Guia, um instrumento de divulgao dos medicamentos pactuados para a ateno primria, elenco este adquirido pelo Consrcio e distribudo aos municpios. Este documento uma contribuio da maior importncia, ao disponibilizar informao sobre esses medicamentos subsidiando os profissionais de sade para a prescrio, dispensao e orientao de uso dos medicamentos ofertados pelo SUS. Assim, soma-se s aes que vm sendo desenvolvidas visando consolidao da Assistncia Farmacutica no Estado do Paran e aos esforos para garantir a qualidade da ateno primria no Estado.

Michele Caputo Neto

Secretrio de Estado da Sade do Paran

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APRESENTAO
O processo de descentralizao da gesto no Sistema nico de Sade (SUS), com a crescente responsabilidade atribuda aos gestores municipais, estendeu-se assistncia farmacutica com a implantao, em 1999, do Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica (IAFAB). Esse recurso, pactuado pelas trs instncias gestoras do SUS, destinou-se aquisio de medicamentos essenciais para a ateno primria em sade, j sob a responsabilidade dos municpios. Esta iniciativa levou necessidade de ocorrerem avanos na estruturao e organizao da Assistncia Farmacutica nos estados e municpios, possibilitando que essas instncias ganhassem maior autonomia na coordenao e implementao de aes e atividades relacionadas aos medicamentos. No Estado do Paran, como resposta ao desafio de buscar estratgias para superar a fragmentao das aes e alternativas que propiciassem economia de escala e com a inteno de ter maior eficincia nos gastos desses recursos, props-se a constituio de um consrcio intergestores, considerando, entre outros motivos, que cerca de 80% dos municpios paranaenses eram de pequeno porte, constitudos por uma populao de menos de 20 mil habitantes. A criao do CONSRCIO INTERGESTORES PARAN SADE, em 8 de junho de 1999, d concretude e alcana os objetivos propostos. Constitudo sob a forma de consrcio pblico de direito privado, com adeso voluntria dos interessados, o Consrcio vem ampliando e aprimorando sua atuao, superando as expectativas iniciais estabelecidas quando de sua criao. A compra centralizada em escala gera uma economia que possibilita aos municpios ampliar a oferta de medicamentos. fundamental que se destaque a garantia da autonomia de cada consorciado na seleo e programao dos medicamentos adquiridos, adequados s suas realidades demogrfica e epidemiolgica e aos servios que o municpio oferta populao. O papel do Consrcio no se limita s atividades relacionadas aquisio de medicamentos; trabalha em parceria com a Secretaria de Estado da Sade e com as Secretarias Municipais de Sade na discusso de aes e estratgias para aprimorar a Assistncia Farmacutica no SUS. O Consrcio elaborou e passa a disponibilizar uma fonte de informao na forma de um Guia de Medicamentos, resultado de um trabalho desenvolvido por sua equipe, com o apoio de profissionais que atuam na produo de informao sobre medicamentos. A expectativa que este documento seja utilizado pelos profissionais de sade, em especial aqueles que atuam na ateno primria. Presta, assim, sua contribuio para promover o uso racional de medicamentos, reafirmando o compromisso do Consrcio de desenvolver aes que contribuam com a assistncia farmacutica no mbito municipal, beneficiando os usurios do Sistema nico de Sade.

Ailton Buso de Arajo

Presidente do Consrcio

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Como foi elaborado este Guia

Este Guia de Medicamentos foi desenvolvido com o objetivo de disponibilizar informaes sobre os medicamentos adquiridos pelo Consrcio Paran Sade, de acordo com o Elenco de Referncia Estadual de Medicamentos para a Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica. As informaes sobre medicamentos foram organizadas de forma a facilitar a consulta pelos profissionais durante a prescrio e dispensao. Os medicamentos so apresentados em 41 captulos por classe teraputica, em ordem alfabtica, em itens e subitens, estruturados da seguinte forma:

Classe teraputica Cada classe teraputica divide-se em introduo e a monografia do frmaco propriamente dita. A introduo apresenta uma abordagem geral sobre a fisiologia do sistema afetado pelo frmaco, a(s) patologia(s) para a(s) qual(is) a classe teraputica indicada, os usos clnicos, as caractersticas gerais do(s) frmaco(s) e o seu mecanismo de ao. J a monografia do frmaco divide-se em: forma de apresentao, mecanismo de ao, indicaes teraputicas, posologia, dose mxima diria, reaes adversas, risco na gravidez, risco na lactao, interaes medicamentosas, interaes com alimentos, precaues, contraindicaes e orientaes ao paciente na dispensao, os quais esto descritos a seguir.

FRMACO
FORMA(S) DE APRESENTAO Aqui o frmaco descrito conforme a Denominao Comum Brasileira (DCB), e so apresentadas todas as formas farmacuticas adquiridas pelo Consrcio Paran Sade. Para isso, utilizou-se como fonte o elenco de medicamentos do Consrcio Paran Sade, conforme especificaes tcnicas usadas para a aquisio do produto. Especificidades de compra, como tamanho do frasco, tamanho da bisnaga, nmero de aplicadores vaginais, etc. (quando aplicvel), tambm so descritas neste item. MECANISMO DE AO O mecanismo de ao de cada frmaco, neste item, apresentado resumidamente, porque j houve o detalhamento do seu mecanismo na introduo. INDICAES TERAPUTICAS Neste item foram listados todos os usos do frmaco descritos na literatura pesquisada, exceto os usos off-label (uso no autorizado pela agncia reguladora). Em cada indicao teraputica, quando necessrio, foram realizados alguns comentrios referentes a incio do tratamento, associao com outros frmacos, grupos de pacientes em que o frmaco utilizado, manejo de sintomas e outras informaes relevantes. Tambm foi informado quando o frmaco considerado tratamento de escolha naquela indicao teraputica, ou contrariamente, quando constitui apenas uma alternativa de tratamento.
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POSOLOGIA O item posologia est subdividido em Adultos e Crianas, quando aplicvel, e cada subitem divide-se novamente nas indicaes teraputicas que foram contempladas no item anterior. Houve o esforo de tentar adequar a posologia com as formas farmacuticas adquiridas pelo Consrcio e de informar a posologia de todas as indicaes teraputicas citadas. Nos casos em que no foi possvel colocar a dose de alguma patologia devido falta de dados na literatura, procurou-se apresentar, no incio do item, a dose usual do frmaco. Este item tambm mostra, quando aplicvel, ajuste de dose em situaes especiais, como insuficincia renal, insuficincia heptica e idosos. DOSE MXIMA DIRIA o limite de dosagem recomendado pela literatura. Este item est subdividido em Adultos, Crianas e Idosos, dependendo do frmaco. Por sua vez, cada faixa etria est subdividida, quando aplicvel, em vias de administrao (oral, vaginal, intramuscular, etc.). REAES ADVERSAS Este item apresenta inicialmente uma introduo sobre as reaes adversas mais frequentes, o mecanismo das principais reaes ou outras questes relevantes. Aps, listaram-se as principais reaes adversas descritas nas referncias consultadas. RISCO NA GRAVIDEZ A literatura de referncia para este item foi a listada abaixo: BRIGGS, G. G.; FREEMAN, R. K.; YAFFE, S. J. Drugs in Pregnancy and Lactation. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Quando necessrio, complementaram-se as informaes com outras referncias. Este item configura-se da seguinte maneira: inicialmente, apresentou-se a classificao de risco na gravidez de acordo com o Food and Drug Administration (FDA), conforme anexo I. Aps, citaram-se as principais implicaes para a me e o feto no uso do frmaco durante a gestao. RISCO NA LACTAO A literatura de referncia para este item foi a listada abaixo: BRIGGS, G. G.; FREEMAN, R. K.; YAFFE, S. J. Drugs in Pregnancy and Lactation. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Quando necessrio, complementaram-se as informaes com outras referncias. Este item apresenta dados sobre a excreo do frmaco no leite materno e os possveis riscos para o lactente. Quando o dado foi encontrado na literatura pesquisada, apresentou-se tambm a classificao de uso de acordo com a American Academy of Pediatrics. INTERAES MEDICAMENTOSAS A literatura de referncia para este item foi a listada abaixo: TATRO, D. S. Drug Interaction Facts. USA: Facts and Comparisons, 2009.

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Quando necessrio, complementaram-se as informaes com outras referncias. Foram descritas todas as interaes medicamentosas de grau 1, 2 e 4, conforme classificao realizada pelo autor do livro de referncia: Grau 1 interao severa* e bem documentada. Grau 2 interao moderada** e bem documentada. Grau 4 interao moderada a severa, porm os dados da literatura so bastante limitados. * Interao severa ocorre quando os efeitos decorrentes causam risco de morte ou dano permanente no paciente. ** Interao moderada ocorre quando os efeitos causam agravo no estado clnico do paciente, que requer tratamento adicional, hospitalizao ou aumento do tempo de internao. As interaes foram apresentadas em tpicos. Em cada interao, descreveu-se o efeito (aumento ou reduo da ao farmacolgica, aumento de toxicidade, etc.), o mecanismo, quando este est completamente elucidado, e o manejo a ser adotado no caso de suspeita da interao. INTERAES COM ALIMENTOS Neste item foram descritas alteraes observadas quando da ingesto concomitante com alimentos, como aumento, reduo ou retardo da absoro, aumento/reduo dos nveis sricos, alterao da biodisponibilidade, etc. Nos casos em que no foram encontradas interaes com alimentos na literatura pesquisada, colocou-se a informao sem restries. PRECAUES Neste item relataram-se diversas especificidades no uso do medicamento, como: cautela em situaes especiais portadores de patologias, idosos, insuficientes renais e hepticos; necessidade de monitoramento contnuo de parmetros laboratoriais ou exames clnicos; alteraes em testes laboratoriais; cuidados especficos na administrao; segurana e eficcia em crianas, entre outros. CONTRAINDICAES Neste item foram citadas todas as contraindicaes absolutas, isto , relatos de situaes nas quais o medicamento no deve ser utilizado. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO So as orientaes que devem ser feitas ao paciente pelo farmacutico quando da dispensao do medicamento, como horrio de tomada, ingesto com ou sem alimentos, precaues na administrao, atividades que devem ser evitadas ou realizadas com cautela durante o tratamento, interrupo de tratamento, ateno para reaes adversas potenciais e alertas em que se deve procurar o servio mdico.

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Guia de Medicamentos ANALGSICOS OPIOIDES

Captulo 01
ANALGSICOS OPIOIDES
CODENA

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ANALGSICOS OPIOIDES
Diversos compostos com propriedades semelhantes s do pio foram obtidos a partir dos opiceos. Esses compostos diferem entre si principalmente pela potncia e durao do efeito analgsico. Tm como propriedade principal atenuar eficazmente a dor sem afetar outros tipos de sensibilidade ou produzir perda de conscincia. Exercem seus efeitos mimetizando substncias de ocorrncia natural, chamadas peptdeos endgenos.29;42 As diversas funes do sistema opioide incluem um papel sensorial, importante ao inibir as respostas aos estmulos dolorosos; um papel modulador das funes gastrintestinais, endcrinas e autonmicas; um papel emocional, evidente na poderosa propriedade que tm os opioides de determinar vcio e busca por recompensa; e um papel na cognio, modulando o aprendizado e a memria.29 Os opioides so indicados para alvio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses teraputicas so razoavelmente seletivos, no havendo comprometimento de tato, viso, audio ou funcionamento intelectual. Comumente no eliminam a sensao dolorosa e, sim, minimizam o sofrimento que a acompanha, com os pacientes sentindo-se mais confortveis. Frequentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, mais tolervel.19 No controle da dor do cncer, usa-se a terapia oral escalonada proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que estabelece a associao de analgsicos comuns e opioides fracos (como a codena) para dor moderada. O cuidado paliativo no cncer pode diminuir o sofrimento de pacientes em estgios avanados da doena, melhorando sua qualidade de vida.83 Tolerncia e dependncia fsica so raras em uso em dores agudas, mas podem ocorrer em qualquer indivduo submetido cronicamente a opioide por prescrio mdica. No entanto, o consumo compulsivo que leva a comprometimento fsico e social s ocorre ocasionalmente. Em pacientes terminais, o potencial de abuso passa a ter importncia secundria. Isso tambm acontece em situaes de dor intensa, como a observada no perodo ps-operatrio, em que a preocupao primordial deve ser alvio imediato e eficiente da dor.19

MECANISMO DE AO
Agonistas opioides exercem suas principais aes farmacolgicas no sistema nervoso central e intestino. Codena agonista de receptores opioides, presentes em alta concentrao no sistema lmbico, tlamo, mesencfalo, hipotlamo e medula espinhal. Vrios subtipos de receptores opioides foram descritos, como os receptores , localizados em regies moduladoras de dor no sistema nervoso central; os receptores , localizados nas camadas profundas do crtex cerebral; os receptores , localizados na regio lmbica; e os receptores . Atividade agonista em receptores ou pode resultar em analgesia, miose e/ou diminuio da temperatura corporal. Depresso respiratria pode ser mediada por receptores , possivelmente receptores 2, diferentes dos receptores 1 que medeiam analgesia; receptores e tambm podem estar envolvidos. Agonistas opioides atuam em vrios stios no sistema nervoso central envolvendo diversos sistemas de neurotransmissores que produzem analgesia, mas o mecanismo preciso ainda no foi completamente elucidado. Esses frmacos no alteram o limiar ou sensibilidade dos nervos aferentes, nem a conduo do impulso atravs dos nervos perifricos; em vez disso, opioides alteram a percepo de dor na medula espinhal e sistema nervoso central e a resposta emocional do paciente dor. 52
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CODENA
FORMA DE APRESENTAO Codena (fosfato) 30 mg comprimido. MECANISMO DE AO29;61;67 agonista dos receptores opioides , e ; inibe diretamente a transmisso da informao nociceptiva e ativa os circuitos de controle da dor. INDICAES TERAPUTICAS10;40;52;69 Alvio da dor leve e moderada, aguda ou crnica: codena apresenta benefcio definido nesta condio, tanto isoladamente como em associao com paracetamol. utilizada quando a dor no aliviada por analgsico no opioide, ou em pacientes que apresentam contraindicao de uso de anti-inflamatrios no esteroidais. POSOLOGIA48;52;69;70 Adultos Alvio da dor leve e moderada, aguda ou crnica: administrar 15 a 60 mg a cada 4 a 6 horas, conforme necessrio. Pacientes com exposio prvia a opioides podem necessitar de doses iniciais mais altas. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina 10 a 50 mL/minuto: administrar 75% da dose. Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: administrar 50% da dose. Ajuste de dose em insuficincia heptica Tambm h necessidade de ajuste da dose em pacientes com insuficincia heptica, pois nestes casos a durao da ao prolongada. DOSE MXIMA DIRIA10;54 Adultos: 360 mg. REAES ADVERSAS10;29;48;54 Os opioides deprimem a respirao devido a um efeito direto sobre os centros respiratrios do tronco cerebral, provocando encurtamento da respirao e dispneia. Devido inibio do reflexo de esvaziamento urinrio e aumento do tnus do esfncter externo, pode ocorrer reteno urinria e espasmo uretral. J a estimulao direta da zona quimiorreceptora do gatilho para mese pode ocasionar nuseas e vmitos. As ondas peristlticas propulsivas do clon diminuem ou so abolidas, gerando constipao intestinal, que tem incidncia maior que 10%. Outras reaes relatadas so: sedao, sonolncia, taquicardia ou bradicardia, hipotenso, tontura, falsa sensao de bem-estar, mal-estar, cefaleia, agitao, estimulao do sistema nervoso central paradoxal, confuso, rash cutneo, urticria, xerostomia, anorexia, aumento de enzimas hepticas, viso embaada, fraqueza neuromuscular e esqueltica, liberao de histamina. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;69 Categoria C; Categoria D se utilizada por longos perodos, em altas doses, ou prximo ao parto. Altas doses apresentam evidncia de toxicidade fetal ou neonatal. No terceiro trimestre deprime a respirao neonatal. Sintomas caractersticos da sndrome de abstinncia de opioides foram observados em neonatos de mes dependentes. Tambm podem ocorrer estase gstrica e risco de pneumonia de inalao na me durante o trabalho de parto.

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Guia de Medicamentos ANALGSICOS OPIOIDES

RISCO NA LACTAO28 Codena excretada no leite em quantidades muito pequenas. A American Academy of Pediatrics considera o frmaco compatvel com a amamentao. Se a me ou o infante apresentarem sinais de toxicidade narctica, tais como sedao, letargia e diminuio das mamadas, a amamentao deve ser interrompida. O uso de codena por longos perodos deve ser evitado durante a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Barbitricos anestsicos (tiopental): a dose de tiopental requerida para induzir anestesia pode ser reduzida, devido a efeitos aditivos. No so necessrias outras precaues alm daquelas usadas rotineiramente em anestesia. Cimetidina: a ao do analgsico opioide pode ser aumentada, resultando em toxicidade. Suspender os medicamentos se ocorrer depresso do sistema nervoso central. Administrar um antagonista opioide (como, por exemplo, naloxona) se necessrio. Quinidina: pode ocorrer reduo do efeito analgsico da codena, devido interferncia do metabolismo de codena a morfina. Observar se o paciente est obtendo analgesia com o uso da codena. Administrar um analgsico alternativo se necessrio. Sildenafila: pode ocorrer prolongamento dos efeitos farmacolgicos de sildenafila devido ao aumento dos nveis de GMPc nos nervos perifricos. Usar com precauo. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;19;25;36;48 Cautela em doena de Addison, alcoolismo agudo, asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, febre, hipotenso, choque, miastenia grave, hipotiroidismo, hipertrofia prosttica ou estreitamento uretral, dependncia a opioides, presso intracraniana aumentada, coma, doenas obstrutivas ou inflamatrias do intestino, doenas do trato biliar, convulses e insuficincia adrenocortical grave. Em insuficincia heptica, recomenda-se evitar ou reduzir a dose; pode-se precipitar coma. Em insuficincia renal, recomenda-se reduzir a dose ou evitar a utilizao da codena, pois doses repetidas podem levar a acmulo do metablito morfina-6-glicurondeo. Os pacientes idosos ou debilitados podem ser particularmente suscetveis a efeitos depressores do sistema nervoso central, confuso e constipao. A dose pode necessitar de ajuste individual, pois a resposta clnica amplamente varivel. A retirada do opioide deve ser gradual; retirada abrupta pode precipitar sndrome de abstinncia. Pode causar depresso do sistema nervoso central, prejudicando as habilidades mentais. Pode causar hipotenso; usar com precauo em pacientes com hipovolemia, doena cardiovascular (incluindo infarto agudo do miocrdio) ou frmacos com elevado efeito hipotensor. Diagnstico com cuidado deve ser realizado em condio abdominal aguda antes de o frmaco ser administrado. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade codena ou a outros analgsicos opioides. Depresso respiratria aguda. leo paraltico.
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ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO10;25 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Reforar a necessidade de aumentar ingesto de lquidos, a fim de evitar obstipao. Evitar o uso concomitante de hipnticos, ansiolticos, medicamentos para alvio sintomtico de gripes e resfriados e antialrgicos, pelo risco de tontura ou sonolncia. Evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Reforar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento. Alertar para a possibilidade de desenvolvimento de dependncia se utilizado inadequadamente. Alertar para evitar o uso em excesso do medicamento, devido a srios efeitos adversos e potencialidade para levar ao bito. Alertar para no interromper abruptamente o uso deste medicamento sem comunicar o mdico.

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Guia de Medicamentos ANESTSICOS LOCAIS

Captulo 02
ANESTSICOS LOCAIS
LIDOCANA

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Guia de Medicamentos Anestsicos locais

ANESTSICOS LOCAIS
Anestsicos locais so frmacos que determinam bloqueio reversvel da conduo nervosa, com perda de sensaes em rea circunscrita do organismo, mas sem alterao do nvel de conscincia. A reversibilidade de efeito a principal caracterstica que os diferencia de agentes neurolticos.40 A molcula tpica de anestsico local constituda por um grupo lipoflico (usualmente anel aromtico) e um grupo hidroflico (geralmente amina terciria), separados por uma cadeia intermediria que inclui ligao ster ou amida.40 De acordo com a natureza da cadeia intermediria, os anestsicos locais classificam-se em agentes de tipo ster (aminoster) ou amida (aminoamida). A importncia clnica dessa diviso est associada estabilidade qumica, locais de inativao de compostos e, especialmente, risco de reaes alrgicas. Os anestsicos de tipo ster caracterizam-se por maior potencial alergnico, relativa instabilidade em soluo e rpida hidrlise por enzimas amplamente encontradas em plasma e diferentes tecidos. J os de tipo amida so relativamente estveis em soluo, raramente desencadeiam reaes alrgicas e sofrem lenta biotransformao heptica, tendo consequente maior durao de efeito.40 A maior parte dos estudos sobre anestsicos locais versa sobre seu uso em procedimentos cirrgicos e obsttricos. H definido benefcio em anestesia tpica, infiltrativa, de nervos perifricos e bloqueios anestsicos praticados sobre a raque.40 Anestsicos locais podem ser aplicados em pele, olhos, nariz, ouvidos e boca, rvore traqueobrnquica, esfago e trato geniturinrio. Em geral, lidocana, prilocana e benzocana so os agentes mais usados. A primeira escolhida por apresentar boa absoro cutnea e mucosa, alm de ser o frmaco com maior experincia de uso.40 Quando aplicados localmente nos tecidos nervosos em concentraes adequadas, eles podem atuar em qualquer parte do sistema nervoso e em qualquer tipo de fibra nervosa, bloqueando de forma reversvel os potenciais de ao responsveis pela conduo nervosa. Desse modo, em contato com um tronco nervoso, podem causar paralisia sensorial e motora na rea inervada. Na maior parte das aplicaes clnicas, os seus efeitos em concentraes clinicamente significativas so reversveis com recuperao da funo nervosa e nenhuma evidncia de leso das fibras ou clulas nervosas.29

MECANISMO DE AO
Os anestsicos locais atuam na membrana celular e impedem a gerao e conduo dos impulsos nervosos. Bloqueiam a conduo reduzindo ou impedindo o grande aumento transitrio da permeabilidade das membranas excitveis ao Na+, que normalmente produzido pela despolarizao suave da membrana. Essa ao decorrente de sua interao direta com os canais de Na+ regulados por voltagem. medida que a ao anestsica desenvolve-se progressivamente no nervo, o limiar da excitabilidade eltrica aumenta gradativamente, a velocidade de elevao do potencial de ao declina, a conduo dos impulsos fica mais lenta e o fator de segurana da conduo diminui. Essas alteraes reduzem as possibilidades de propagao do potencial de ao e, por fim, a conduo nervosa impedida.29

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Lidocana
FORMA DE APRESENTAO Lidocana (cloridrato) 20 mg/g gel tpico, bisnaga com 30 g. MECANISMO DE AO74 Bloqueia tanto iniciao como conduo dos impulsos nervosos pela diminuio do fluxo inico atravs da membrana neuronal. A penetrao da lidocana atravs da pele intacta ir produzir um efeito analgsico no suficiente para produzir um bloqueio sensorial completo. INDICAES TERAPUTICAS25;48;74 Anestsico local: para uso em cirurgias a laser, cosmticas e ambulatoriais, em queimaduras leves, cortes e abrases da pele. geralmente usada para procedimentos cirrgicos de menor porte, especialmente em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis). Anestsico local no auxlio da introduo de instrumentos no trato respiratrio e gastrintestinal. POSOLOGIA25;74 Via tpica Anestesia local: geralmente aplica-se o gel sobre a rea afetada 2 a 3 vezes por dia; no repetir em duas horas. Exame uretral feminino: administrar de 60 a 100 mg de gel a 2% dentro da uretra, minutos antes do exame. Exame uretral masculino: aplicar 15 mL (300 mg) de gel pela uretra. Dose adicional de 15 mL pode ser utilizada para uma anestesia adequada. Cateterizao uretral em homens: aplicar 100 a 200 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Sondagem e cistoscopia: aplicar 600 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Aftas em imunodeprimidos: aplicar 40 a 60 mg de gel a 2%. Um volume mximo de at 15 mL recomendado dentro de 24 horas. Cirurgia de catarata: aplicar o gel, 3 a 5 vezes, 15 a 20 minutos antes da cirurgia. DOSE MXIMA DIRIA54;74 No consta na literatura pesquisada. Aplicar lidocana sobre a pele em um nmero de vezes maior do que o recomendado pode resultar em aumento da absoro e consequente aumento da concentrao sangunea, gerando efeitos adversos srios. REAES ADVERSAS54;68 Angioedema, dermatite devido medicao tpica, eritema, prurido, rash cutneo, urticria. RISCO NA GRAVIDEZ25;28
Nota: dados referentes ao uso parenteral.

Categoria B. O frmaco atravessa rapidamente a placenta, chegando circulao fetal apenas poucos minutos aps a administrao parenteral na me. Tanto o feto quanto o neonato so capazes de metabolizar a lidocana e no existem evidncias de teratogenicidade. No entanto, doses elevadas no terceiro trimestre podem causar depresso respiratria, hipotonia e bradicardia no neonato aps bloqueio paracervical ou epidural.

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Guia de Medicamentos Anestsicos locais

RISCO NA LACTAO28;84 Pequenas quantidades de lidocana so excretadas no leite materno. A quantidade que pode ser ingerida pelo lactente provavelmente muito pequena para que haja risco. A American Academy of Pediatrics classifica a lidocana com compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS72 Anestsicos locais: quando utilizado concomitantemente com lidocana tpica, a quantidade absorvida de toda a formulao deve ser considerada. Antiarrtmicos: os antiarrtmicos de classe 1, devem ser usados com precauo em pacientes administrando lidocana tpica, uma vez que os efeitos txicos so aditivos e potencialmente sinrgicos. INTERAES COM ALIMENTOS 72 Sem restries. PRECAUES54;74 Pacientes sensveis a outros anestsicos locais do tipo amida podem ser sensveis tambm lidocana. A segurana e eficcia ainda no foram estabelecidas em crianas. Evitar aplicar anestsico tpico sobre uma grande rea da pele. Caso durante a aplicao ocorra sensao de irritao ou queimao remover a lidocana da pele e no reaplicar at a sensao cessar. Lavar as mos depois de manusear anestsicos tpicos. Manter longe do alcance de crianas. CONTRAINDICAES54;74 Hipersensibilidade lidocana ou a outros anestsicos tipo amida. Ferimentos abertos grandes. Bloqueio cardaco. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO54;74 Orientar o paciente sobre a aplicao do medicamento, a frequncia e a durao do tratamento prescrito. Evitar contato com os olhos; caso ocorra o contato, lavar os olhos com gua ou soro.

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Guia de Medicamentos ANSIOLTICOS E hIPNTICOS

Captulo 03
ANSIOLTICOS E HIPNTICOS
DIAZEPAM

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Guia de Medicamentos Ansiolticos e hipnticos

ANSIOLTICOS E HIPNTICOS
A resposta ao medo normal a estmulos ameaadores compreende vrios componentes, inclusive comportamentos defensivos, reflexos autonmicos, despertar e alerta, secreo de corticosteroides e emoes negativas. Nos estados ansiosos, essas reaes ocorrem de maneira antecipatria, independentemente de eventos externos. A distino entre um estado de ansiedade patolgico e um normal no ntida, mas representa o ponto em que os sintomas interferem nas atividades produtivas normais, prejudicando o desempenho do indivduo e provocando sofrimento de tal intensidade que exige interveno teraputica.19;61 Os transtornos de ansiedade reconhecidos clinicamente incluem: transtorno de ansiedade generalizada: estado constante de ansiedade excessiva que no possui razo ou foco claro; transtorno do pnico: crises sbitas de medo incontrolvel que ocorrem associadamente a sintomas somticos acentuados, como sudorese, taquicardia, dores no peito, tremores e sensao de asfixia. Tais crises podem ser induzidas at em indivduos normais pela infuso de lactato de sdio, e a afeco parece ter um componente gentico; fobias: medos intensos de objetos ou situaes especficas, por exemplo cobras, espaos abertos, voar, interaes sociais; transtorno do estresse ps-traumtico: ansiedade desencadeada por lembrana de experincias estressantes ps-traumticas; transtorno obsessivo-compulsivo: comportamentos com rituais compulsivos dominados por ansiedade irracional, por exemplo, medo de contaminao.61 Deve ser enfatizado que o tratamento de tais transtornos, em geral, envolve medidas no farmacolgicas, como psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental, bem como tratamento medicamentoso. Os principais frmacos utilizados contemporaneamente no tratamento da ansiedade incluem benzodiazepnicos, buspirona, antidepressivos e inibidores da monoamino oxidase.19;61 A insnia uma das queixas mais comuns na prtica mdica e seu tratamento depende de um diagnstico adequado. Embora a funo precisa do sono no seja conhecida, um sono adequado melhora a qualidade da viglia diurna e os hipnticos devem ser cuidadosamente usados para evitar seu comprometimento.29 H vrios agentes farmacolgicos disponveis para o tratamento da insnia. O hipntico perfeito deveria permitir a ocorrncia de um sono com arquitetura normal, em vez de produzir um sono com padro farmacologicamente alterado. Ele no causaria efeitos no dia seguinte, seja a ansiedade de rebote ou a persistncia de sedao, e no interagiria com outros medicamentos. O exerccio moderado regular satisfaz a todos esses critrios, mas em geral no eficaz por si s e muitos pacientes so incapazes de se exercitar. Entretanto, mesmo pequenas sesses de exerccios so com frequncia eficazes em promover o sono.29 A controvrsia no tratamento da insnia gira em torno de duas questes: o tratamento farmacolgico versus o no farmacolgico e o uso de hipnticos de curta ao versus o de longa ao. Os efeitos colaterais dos medicamentos hipnticos devem ser ponderados frente s sequelas da insnia crnica, que inclui um aumento de at quatro vezes em acidentes srios. Dois aspectos do tratamento da insnia so tradicionalmente
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Consrcio Paran Sade

subestimados: a pesquisa de suas causas mdicas especficas e o uso de tratamento no farmacolgico. Alm da prtica farmacolgica apropriada, o tratamento da insnia deveria eliminar as causas identificveis, corrigir a higiene adequada do sono, interromper o processo de ansiedade que impede de conciliar o sono, treinar o relgio biolgico para que o mximo de sono ocorra na hora que se pretende dormir, suprimir o uso de lcool e outros medicamentos sonferos.29 A insnia transitria constitui-se na nica indicao bem comprovada de hipnticos. A insnia crnica, sem uma sndrome psiquitrica definida associada, deve ser manejada com medidas no medicamentosas. Em insnia secundria a alguma condio fsica, ao uso de determinadas substncias ou a algum transtorno psiquitrico, o tratamento deve objetivar a correo da causa primria do distrbio do sono. Durante longo tempo utilizaram-se barbitricos, hidrato de cloral e meprobamato como hipnticos. Estes foram posteriormente substitudos por benzodiazepnicos (BZD), porque apresentam maior ndice teraputico e menor potencial para induzir tolerncia e dependncia fsica.19 Todos os derivados benzodiazepnicos possuem propriedades farmacolgicas semelhantes, e no existem dados que mostrem superioridade de nenhum deles como ansioltico ou hipntico. At recentemente, constituam a primeira escolha para tratamento de ansiedade generalizada e ansiedade atpica. Devido aos riscos do uso prolongado, ainda que pequenos, benzodiazepnicos deixaram de ser primeira escolha no tratamento a longo prazo daquelas patologias, sendo progressivamente substitudos por antidepressivos.19 Os principais efeitos farmacolgicos dos benzodiazepnicos, utilizados como ansiolticos e hipnticos, so: reduo da ansiedade e da agressividade: so usados principalmente para tratar estados agudos de ansiedade; sedao e induo do sono: diminuem o tempo que se leva para dormir e aumentam a durao total do sono, embora o segundo efeito ocorra somente nos indivduos que normalmente durmam menos que 6 horas por noite. Ambos os efeitos tendem a declinar quando os benzodiazepnicos so tomados regularmente por 1 a 2 semanas. Embora o uso de benzodiazepnicos por longo prazo, como comprimidos para dormir, seja indesejvel devido aos efeitos de tolerncia, dependncia e ressaca, eficaz o uso ocasional; reduo do tnus muscular e da coordenao: os benzodiazepnicos reduzem o tnus muscular por uma ao independente de seu efeito sedativo. O aumento do tnus muscular caracterstica comum dos estados de ansiedade no homem e contribui para a ocorrncia de dores, inclusive cefaleia, que costuma incomodar os pacientes ansiosos. O efeito relaxante dos benzodiazepnicos, portanto, pode ser clinicamente til. Parece ser possvel uma reduo do tnus muscular sem aprecivel perda da coordenao.61 Diazepam o prottipo dos benzodiazepnicos, apresentando eficcia como ansioltico e hipntico similar aos demais representantes do grupo. administrado por tempo curto para evitar dependncia fsica e sndrome de abstinncia.19

MECANISMO DE AO29;40;61
Benzodiazepnicos promovem a ligao de um importante neurotransmissor inibitrio, o cido gama-aminobutrico (GABA) aos receptores de GABA do subtipo GABAA, compostos de cinco subunidades que se organizam para formar um canal de cloreto integral. Os receptores GABAA medeiam a transmisso sinptica inibitria em todo o sistema nervoso central. Os benzodiazepnicos se ligam especificamente a um stio regulatrio do receptor distinto do stio de ligao do GABA e facilitam a abertura de canais de cloreto ativados pelo GABA, intensificando a resposta. O aumento da condutncia ao on cloreto leva, usualmente, hiperpolarizao da clula e consequente inibio de sua atividade.
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Guia de Medicamentos Ansiolticos e hipnticos

DIAZEPAM
FORMA DE APRESENTAO Diazepam 5 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;40 Diazepam aumenta a ligao de cido gama-aminobutrico (GABA), potente depressor do SNC, aos receptores GABAA, aumentando a permeabilidade aos ons cloro e levando hiperpolarizao da clula. INDICAES TERAPUTICAS10;19;40;52 Manejo do transtorno de ansiedade generalizada (TAG): devido ao risco do uso prolongado de benzodiazepnicos, os antidepressivos so considerados a primeira escolha nesta patologia. Os benzodiazepnicos ficam reservados ao incio do tratamento durante o perodo de latncia dos antidepressivos ou em associao a estes, em pacientes que apresentem sintomas somticos importantes de ansiedade. Manejo da insnia: os benzodiazepnicos demonstraram eficcia como hipnticos, sendo o diazepam o frmaco de escolha, por ter sido amplamente estudado na insnia e ter baixo custo. Devem ser usados apenas em tratamentos de curta durao. Manejo agudo do transtorno afetivo bipolar: em pacientes que no obtm controle da doena com o uso de ltio isoladamente, benzodiazepnicos podem ser teis, especialmente naqueles que apresentam insnia e ansiedade associadas. Entre os benzodiazepnicos, diazepam o frmaco de escolha, pois no h diferenas de eficcia entre os representantes da classe. Adjuvante na anestesia geral: diazepam usado na fase pr-anestsica, sendo um dos frmacos mais utilizados. Relaxante da musculatura esqueltica: diazepam utilizado como adjuvante no alvio de condies musculoesquelticas dolorosas agudas, como espasmos secundrios a patologias locais (trauma, inflamao), espasticidade causada por desordens neuromotoras superiores, etc. Sndrome de abstinncia do lcool: benzodiazepnicos so considerados frmacos de escolha nesta condio. POSOLOGIA19;41;48;52;70 Adultos A dose usual de 5 a 10 mg por dia. O tratamento deve ser iniciado com a menor dose eficaz para a condio, durante o menor tempo possvel. O tratamento no deve exceder de 2 a 3 meses, incluindo o perodo de retirada progressiva. Manejo do transtorno de ansiedade generalizada (TAG): administrar 2 a 10 mg, ao deitar, por um perodo de 7 a 10 dias. Manejo da insnia: administrar 5 a 15 mg por dia, ao deitar, por um perodo de 7 dias. Adjuvante na anestesia geral: administrar 5 a 15 mg, com um pouco de gua, 1 hora antes da cirurgia. Relaxante da musculatura esqueltica: administrar 2 a 10 mg, de 2 a 4 vezes ao dia. Sndrome de abstinncia do lcool: administrar 10 mg, 3 a 4 vezes ao dia, durante as primeiras 24 horas, seguido de 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia, conforme necessrio. Ajuste de dose em insuficincia heptica A dose deve ser reduzida em 50%.

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Consrcio Paran Sade

DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 40 mg. REAES ADVERSAS25;29;48;52;69 Sonolncia, sedao, fraqueza muscular e ataxia so os efeitos adversos mais frequentes, decorrentes de depresso no sistema nervoso central. Normalmente so reduzidos durante o uso prolongado. Doses hipnticas de benzodiazepnicos podem causar tambm tontura, fadiga, aumento do tempo de reao, falta de coordenao motora, confuso, amnsia antergrada e comprometimento das funes mental e motora. Todos esses efeitos podem comprometer o ato de dirigir veculos e outras habilidades psicomotoras. Quando o frmaco administrado ao dormir, a persistncia desses efeitos adversa. Alm disso, tambm pode ocorrer sonolncia diurna, embora a farmacologia bem-sucedida possa contornar sonolncia diurna resultante de insnia crnica. Esses efeitos residuais esto claramente relacionados com a dose. Tolerncia e dependncia fsica e psquica podem ocorrer durante o uso prolongado de benzodiazepnicos. Deve ser considerada a possibilidade dessas reaes no uso tambm a curto prazo, especialmente em altas doses. Os sintomas de abstinncia podem incluir intensificao temporria dos problemas que originalmente levaram a seu uso, como, por exemplo, insnia e ansiedade. Alm disso, podem ocorrer disforia, irritabilidade, sudorese, pesadelos, tremores, anorexia e desmaio ou tontura, em especial quando a retirada do benzodiazepnico efetuada abruptamente. Por conseguinte, prudente diminuir gradualmente a dose quando se pretende interromper a terapia. Outras reaes adversas observadas so: alteraes na salivao, nuseas, vmitos, constipao, diarreia, depresso respiratria (em doses elevadas), depresso, alterao na memria, convulses, fala arrastada, hipotenso, cefaleia, reaes paradoxais (ansiedade, agitao, irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alucinaes), distrbios do sono (insnia de rebote), tremor, neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia, arritmias cardacas, rash cutneo, viso turva, diplopia, apneia, asma, alteraes de libido, reteno ou incontinncia urinria, ictercia, disartria. RISCO NA GRAVIDEZ19;25;28;48 Categoria D. Diazepam atravessa a placenta. Foram relatados efeitos teratognicos em estudos animais, entretanto, a correlao em seres humanos ainda no foi estabelecida. H risco de ictercia neonatal grave. Tambm se observaram efeitos como hipotonia, hipotermia, dificuldades respiratrias e de alimentao e sintomas de retirada no neonato quando o medicamento administrado prximo ao parto. RISCO NA LACTAO25;28 Diazepam e seu metablito ativo so excretados no leite. Letargia, sedao e perda de peso tm sido relatadas. O frmaco pode acumular-se nos lactentes, havendo risco de ictercia grave em menores de 6 meses. O seu uso durante a lactao no recomendado. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 cido valproico e derivados: devido reduo do metabolismo oxidativo heptico, cido valproico aumenta a farmacocintica de benzodiazepnicos, levando a aumento da depresso do sistema nervoso central. Deslocamento dos metablitos do diazepam dos stios de ligao s protenas plasmticas tambm pode ser responsvel. Nenhuma interveno adicional parece ser necessria. Analgsicos opioides: ocorre aumento do risco de sedao e prolongamento dos efeitos farmacolgicos e adversos, devido a efeitos sinrgicos ou aditivos. Respostas de desempenho podem ser alteradas; alertar pacientes quanto a dirigir ou operar mquinas durante a utilizao desses agentes.

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Guia de Medicamentos

Antifngicos azis: o uso de antifngicos azis aumenta os nveis sricos dos benzodiazepnicos devido diminuio do seu metabolismo oxidativo, podendo aumentar depresso do sistema nervoso central e comprometimento psicomotor, possivelmente por vrios dias aps a interrupo do tratamento. Alertar os pacientes sobre o aumento dos efeitos sedativos. Aprepitanto: as concentraes plasmticas de diazepam podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente para possvel depresso do sistema nervoso central. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: benzodiazepnicos podem potencializar, antagonizar ou no ter nenhum efeito sobre as aes dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Monitorar o paciente. Carvo ativo: carvo pode reduzir a efetividade e toxicidade de muitos frmacos por adsoro da circulao entero-heptica e reduo da sua absoro. Clozapina: os efeitos farmacolgicos e txicos de alguns benzodiazepnicos podem ser aumentados. Monitorar o paciente para sinais vitais e possveis efeitos adversos. Digoxina: as concentraes sricas e toxicidade de digoxina podem aumentar. Monitorar o paciente; ajustar a dose conforme necessrio. Diltiazem: os efeitos de alguns benzodiazepnicos podem ser aumentados devido reduo do seu metabolismo, aumentando depresso do sistema nervoso central. Reduzir a dose; alertar pacientes sobre possveis efeitos adversos. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): os nveis plasmticos de diazepam podem ser reduzidos devido induo de enzimas intestinais e hepticas responsveis pelo seu metabolismo, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Orientar o paciente para no utilizar nenhum produto sem consentimento mdico, incluindo fitoterpicos. Etanol: a ingesto aguda de etanol provoca aumento dos efeitos no sistema nervoso central, devido a possveis efeitos sinrgicos ou aditivos. Tolerncia pode ocorrer com o uso crnico de etanol, devido ao aumento da absoro de diazepam e diminuio do seu metabolismo heptico. Evitar o uso concomitante. Hidantonas: as concentraes de hidantonas podem ser aumentadas, resultando em toxicidade. Monitorar o paciente. Inibidores da HMG-CoA redutase: os efeitos de alguns benzodiazepnicos podem ser aumentados e prolongados. Monitorar o paciente para possvel depresso respiratria e sedao prolongada. Inibidores de protease: pode ocorrer sedao e depresso respiratria devido inibio do metabolismo heptico de benzodiazepnicos. A associao no deve ser utilizada. Kava-kava: efeitos adversos no sistema nervoso central podem ser aumentados. Evitar o uso concomitante. Ltio: hipotermia foi relatada durante a administrao concomitante de ltio e diazepam. Nenhuma interveno clnica adicional parece ser necessria. Macroldeos: ocorre aumento da depresso no sistema nervoso central e sedao prolongada, devido reduo do metabolismo de diazepam, incluindo inibio da atividade intestinal de CYP3A4. Alertar pacientes sobre possveis efeitos adversos; reduzir a dose conforme necessrio. Probenecida: pode ocorrer incio mais rpido ou prolongamento dos efeitos dos benzodiazepnicos. Observar sinais clnicos de acmulo de benzodiazepnicos (sedao aumentada, letargia). Pode ser necessrio reduzir a dose. Propofol: pode ocorrer sinergismo de efeitos entre propofol e benzodiazepnicos. Monitorar o paciente. Rifamicinas: os efeitos farmacolgicos de diazepam podem ser reduzidos devido ao aumento do seu metabolismo oxidativo. Monitorar o paciente; ajustar a dose conforme necessrio.
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Ansiolticos e hipnticos

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INTERAES COM ALIMENTOS48 Os nveis de diazepam podem ser aumentados quando administrados com alimentos. PRECAUES10;19;25;48;54 Cautela em doena respiratria, insuficincia pulmonar crnica, histrico de dependncia de lcool e/ou psicotrpicos, insuficincia renal, porfiria. Avaliar risco-benefcio em casos de insuficincia heptica. A meia-vida costuma ser maior em idosos, portanto a dose diria de diazepam no deve exceder 5 mg nesses pacientes. Usar com cautela em pacientes geritricos e debilitados, pelo risco de queda e fratura ssea; reduzir a dose metade. Usar com cautela em pacientes com depresso, especialmente naqueles com ideao suicida. Diazepam causa depresso do sistema nervoso central dose dependente, resultando em sedao, tontura, confuso, ataxia e comprometimento da capacidade mental e motora. Alertar pacientes para evitar operar mquinas perigosas e dirigir. Evitar a retirada abrupta, bem como seu uso continuado por perodo superior a 6 meses. H risco de reao paradoxal em crianas, adolescentes e pacientes psiquitricos. Pode induzir dependncia fsica, e apresenta efeito cumulativo se no corretamente intervalado. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade ao frmaco e a outros benzodiazepnicos (pode ocorrer sensibilidade cruzada com outros benzodiazepnicos). Depresso maior. Coma. Choque. Insuficincia pulmonar aguda. Depresso respiratria. Miastenia grave. Apneia do sono. Hepatopatia grave. Glaucoma de ngulo fechado. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar com relao dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar pacientes idosos para tomarem precaues de modo a evitar quedas. Orientar para que no se levante rapidamente e no caminhe se estiver sonolento. Orientar o paciente a ter cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Reforar para que o paciente no ingira bebidas alcolicas. O paciente no deve interromper abruptamente o tratamento, pois pode haver retorno do estado original de ansiedade ou insnia. Os sintomas de retirada consistem em vmitos, insnia, tremor, sudorese, espasmos musculares.

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Guia de Medicamentos ANTICIDOS

Captulo 04
ANTICIDOS
hIDRXIDO DE ALUMNIO + hIDRXIDO DE MAGNSIO

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Guia de Medicamentos Anticidos 41

ANTICIDOS
As doenas acidoppticas so aqueles distrbios nos quais o cido gstrico e a pepsina constituem fatores patognicos necessrios, porm habitualmente no suficientes. O tratamento e a preveno destes distrbios, relacionados com a presena de cido, constituem em diminuir o nvel de acidez gstrica ou aumentar a proteo da mucosa.29 Os anticidos de uso comum consistem em sais de magnsio e alumnio. Os sais de magnsio causam diarreia, enquanto os sais de alumnio provocam constipao, razo pela qual podem ser utilizadas misturas desses dois sais para preservar a funo intestinal normal.61 O hidrxido de magnsio um p insolvel, que forma cloreto de magnsio no estmago. No produz alcalose sistmica, visto que o Mg2+ pouco absorvido pelo intestino.61 O hidrxido de alumnio forma cloreto de alumnio no estmago; ao alcanar o intestino, o cloreto liberado e reabsorvido. O hidrxido de alumnio eleva o pH do suco gstrico para cerca de 4. Atua gradualmente, e seu efeito continua por vrias horas.61 Os anticidos so removidos do estmago vazio em cerca de 30 minutos. Entretanto, a presena de alimento suficiente para elevar o pH gstrico para cerca de 5 durante aproximadamente uma hora e prolongar os efeitos de neutralizao dos anticidos por cerca de duas a trs horas.29 Os anticidos variam quanto ao seu grau de absoro e, portanto, nos seus efeitos sistmicos. Em geral, a maior parte dos cidos tem a capacidade de elevar o pH urinrio em cerca de uma unidade. Os frmacos que contm Al3+, Ca2+ ou Mg2+ sofrem absoro menos completa do que aqueles que contm NaHCO3. Na funo renal normal, o acmulo moderado de Al3+ e Mg2+ no representa um problema; entretanto, na insuficincia renal, o Al3+ absorvido pode contribuir para a osteoporose, a encefalopatia e a miopatia proximal.29 Neutralizam ou tamponam as quantidades existentes de cido gstrico, mas no interferem em sua produo. Essa ao resulta em elevao do pH gstrico, o que promove o alvio dos sintomas de acidez. Alm disso, reduzem a concentrao de cido no lmen esofgico, o que promove aumento do pH intraesofgico e reduo da atividade da pepsina.61;74

MECANISMO DE AO

HIDRXIDO DE ALUMNIO + HIDRXIDO DE MAGNSIO

FORMA DE APRESENTAO Hidrxido de alumnio 60 mg/mL + hidrxido de magnsio 40 mg/mL, suspenso oral. MECANISMO DE AO29 Neutralizam ou tamponam o cido gstrico, com consequente elevao do pH gstrico e reduo da atividade pptica. INDICAES TERAPUTICAS14;19;52;70 Hiperacidez: suspenso de hidrxido de alumnio e magnsio usada em condies como pirose, dispepsia funcional, refluxo gastroesofgico leve e no erosivo, indigesto. lcera pptica: o frmaco utilizado como coadjuvante para alvio da dor e para promover a cicatrizao da lcera.

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POSOLOGIA19 Adultos Administrar 10 mL, 3 vezes ao dia, entre as refeies e ao deitar. REAES ADVERSAS19;54 As reaes mais comuns so dor abdominal com cimbras, nusea e vmitos, constipao e diarreia. Mais raramente pode ocorrer rebote cido, anorexia, risco de obstruo intestinal, polidipsia, hipofosfatemia, hiperaluminemia (em pacientes com insuficincia renal), hipercalcemia, hipermagnesemia (em pacientes com insuficincia renal). RISCO NA GRAVIDEZ19;54;70 Categoria C. Pode promover reteno de sdio, levando a edema. Evitar uso crnico em doses altas. RISCO NA LACTAO54 Em estudos animais foi demonstrado excreo no leite, porm o risco desconhecido. Apresenta fraca absoro gastrintestinal. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Cetoconazol: o efeito teraputico do cetoconazol pode ser reduzido. Ocorre reduo da biodisponibilidade do cetoconazol, pois a dissoluo do comprimido diminuda em pH alto. Pode-se considerar a administrao do anticido duas horas aps o cetoconazol, porm a eficcia deste procedimento no foi estabelecida. Etambutol: a absoro do etambutol retardada e reduzida. O intervalo de administrao deve ser de vrias horas. Hormnios da tireoide: pode diminuir o efeito da levotiroxina devido interferncia na sua absoro com o aumento do TSH no sangue. Monitorar o nvel srico de TSH em pacientes recebendo levotiroxina oral se o tratamento com anticido for iniciado. O intervalo entre a administrao dos frmacos deve ser de quatro horas, para minimizar a interao. Levodopa: a eficcia da levodopa pode ser aumentada. Anticidos diminuem o tempo de esvaziamento gstrico permitindo absoro mais rpida e completa da levodopa no intestino. No parece necessrio fazer interveno clnica. Nutrio enteral: o risco de obstruo esofgica pode ser aumentado. Ocorre formao de complexo alumnio-protena que no degradado por pepsina ou pH baixo. Se for necessrio utilizar o anticido, deve ser feito intervalo entre sua administrao e a da nutrio enteral e deve-se lavar o tubo de administrao previamente. Quinidina: alguns anticidos podem aumentar as concentraes sricas de quinidinas, o que pode resultar em toxicidade. Quinolonas: reduz os efeitos farmacolgicos das quinolonas, por diminuir sua absoro gastrintestinal. Poliestirenossulfonato sdico: a terapia concomitante em pacientes com insuficincia renal pode resultar em alcalose metablica e reduo na ligao do potssio resina de ligao. Anticidos geralmente neutralizam o bicarbonato secretado no intestino, prevenindo sua reabsoro. No entanto, na presena do poliestirenossulfonato sdico, ele pode preferencialmente se ligar resina, resultando em reabsoro de bicarbonato e alcalose metablica. Separar a administrao dos agentes com intervalo de vrias horas. Ticlopidina: os nveis sricos e efeitos farmacolgicos da ticlopidina podem ser diminudos. Baseando-se em dados atuais, no so necessrias precaues especiais.

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Guia de Medicamentos Anticidos

INTERAES COM ALIMENTOS52 Sem restrio. PRECAUES19;54 Anticidos podem mascarar sintomas de uma doena de base dificultando seu diagnstico. Doena ssea metablica, comum em idosos, pode ser agravada por depleo de fsforo e hipercalciria causadas pelo uso crnico de anticidos contendo alumnio. Idosos so mais propensos disfuno renal, que pode levar reteno de alumnio e magnsio. O uso contnuo pode levar a transtornos gastrintestinais. CONTRAINDICAES10;19;54 Obstruo gastrintestinal. Constipao ou diarreia. Apendicite. Porfiria. Disfuno renal grave. Hipofosfatemia. Hipercalcemia. Clculo renal. Hiperparatiroidismo. Neoplasias osteolticas. Sarcoidose. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento. Orientar para respeitar o intervalo de 2 a 4 horas entre uma administrao e outra do anticido. Orientar para que no use o anticido concomitantemente com outros medicamentos, respeitando o intervalo de 1 a 2 horas entre o uso do anticido e do medicamento. Orientar para ingerir no intervalo das refeies e antes de dormir. Orientar sobre o prazo mximo de duas semanas de utilizao. Se houver recorrncia da condio, o mdico dever ser consultado. Alertar para efeito laxativo se usado frequentemente ou em doses altas.

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Guia de Medicamentos ANTIAGREGANTES PLAqUETRIOS

Captulo 05
ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
CIDO ACETILSALICLICO

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Guia de Medicamentos Antiagregantes plaquetrios

ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
Quando as plaquetas so ativadas, sofrem uma srie de reaes que so essenciais para a homeostasia, importantes para a cicatrizao dos vasos sanguneos lesados e que tambm desempenham um papel na inflamao.61 Essas reaes incluem: adeso aps leso vascular; alterao de forma; secreo do contedo dos grnulos; biossntese de mediadores lbeis, como fator ativador de plaquetas e tromboxano A2 (TXA2); agregao, que promovida por vrios agonistas, como o colgeno, trombina, ADP, 5-hidroxitriptamina e TXA2, atuando em receptores especficos na superfcie plaquetria. A ativao por agonistas leva expresso de GpIIb/IIIa, receptores que ligam fibrinognio, que por sua vez liga plaquetas adjacentes, aproximando-as.61 O endotlio regula vrios fenmenos bioqumicos e celulares responsveis pela manuteno do fluxo sanguneo. Constitui a principal barreira biolgica adeso e migrao celular da luz do vaso em direo ao interstcio, controlando tambm o crescimento de matriz extracelular e a musculatura lisa do vaso. Disfuno endotelial um estado provocado por diversos fatores, como tabagismo, dislipidemias e hipertenso arterial sistmica, entre outros.40 Aterosclerose associa-se a sofrimento endotelial, ruptura de placa e ativao do processo trombtico. Ruptura da placa expe o subendotlio, que altamente trombognico, a componentes do sangue, propiciando adeso e agregao plaquetrias, o que ocasiona a formao de cogulo. Fatores de risco agudos para desenvolvimento de processo trombtico so aumentos sbitos de presso arterial e frequncia cardaca, vasoconstrio e estados de hipercoagulabilidade secundrios a aumento da agregabilidade plaquetria e diminuio da atividade fibrinoltica.40 O cido acetilsaliclico possui eficcia mxima como antitrombtico em doses muito menores do que as necessrias para o efeito anti-inflamatrio. Doses altas podem ser prejudiciais por inibirem as prostaciclinas, que possuem atividade antiplaquetria importante.29 Em funo de suas aes antiplaquetrias, cido acetilsaliclico exerce um papel na preveno de eventos cardiovasculares, como infarto do miocrdio e de eventos cerebrovasculares, como acidente vascular enceflico (AVE) isqumico.81

MECANISMO DE AO
cido acetilsaliclico inibe irreversivelmente a enzima ciclo-oxigenase, que catalisa a converso de cido araquidnico a PGH2, o primeiro passo da biossntese dos prostanoides. A existncia de duas isoenzimas da ciclo-oxigenase com diferentes sensibilidades ao cido acetilsaliclico explica a mudana de dosagem para obter um efeito antiplaquetrio versus efeito analgsico e anti-inflamatrio. As plaquetas e clulas endoteliais processam o PGH2 para formar tromboxano A2 e prostaciclina; o primeiro induz agregao plaquetria e vasoconstrio, enquanto a prostaciclina provoca o efeito inverso. O cido acetilsaliclico
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altera o equilbrio entre o TXA2 e a prostaciclina, o que leva inibio da agregao plaquetria. Como as plaquetas no sintetizam novas protenas, a ao do cido acetilsaliclico sobre a enzima ciclooxigenase permanente, persistindo sobre toda a vida da plaqueta (7 a 10 dias). Consequentemente, o uso de repetidas doses de cido acetilsaliclico causa um efeito cumulativo sobre a funo plaquetria. O benefcio obtido a longo prazo tem sido atribudo tambm a outros efeitos, tais como aumento de atividade fibrinoltica do plasma e reduo de produo de trombina.29;40;52;61

CIDO ACETILSALICLICO
FORMA DE APRESENTAO cido acetilsaliclico 100 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Nas plaquetas, atua na enzima COX-1, inativando-a irreversivelmente, com consequente inibio da sntese de tromboxanos a partir do cido araquidnico. INDICAES TERAPUTICAS10;18;19;52
Nota: A Rename 2010 coloca o cido acetilsaliclico como agente de primeira linha para preveno de doenas cardiovasculares isqumicas em virtude do seu perfil de segurana bem definido, ampla disponibilidade e baixo custo.

Profilaxia e tratamento de doenas tromboemblicas: incluindo preveno de trombos em cirurgias cardacas e preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio. cido acetilsaliclico tambm usado como alternativa varfarina em embolismo associado ao flutter/fibrilao atrial e doena valvular cardaca. Preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica: cido acetilsaliclico usado para preveno primria de cardiopatia isqumica, preveno secundria de infarto agudo do miocrdio, tratamento de infarto agudo do miocrdio em associao com tromboltico e terapia aps angioplastia com ou sem implantao de stent. Apresenta tambm benefcio definido no tratamento adjuvante em angina estvel e instvel. POSOLOGIA19;52;70 Adultos Preveno e tratamento de doenas tromboemblicas: administrar 100 a 200 mg, uma vez ao dia. Preveno de trombos em cirurgias cardacas: administrar 150 a 300 mg, uma vez ao dia. Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio: administrar 150 a 300 mg, em dose nica diria, com incio nas primeiras horas aps o episdio e mantida por tempo indeterminado. Embolismo associado ao flutter/fibrilao atrial: administrar 325 mg ao dia. Embolismo associado com doena valvular cardaca: administrar 50 a 162 mg ao dia. Preveno primria de cardiopatia isqumica: administrar 50 a 100 mg ao dia. Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio: administrar 75 a 300 mg ao dia, por tempo indeterminado. Tratamento de infarto agudo do miocrdio: administrar 200 mg, em dose nica, logo aps o diagnstico, preferencialmente dispersado em gua, em associao com tromboltico. A dose de manuteno de 100 mg por dia. Terapia aps angioplastia com insero de stent coronariano: administrar 300 mg pelo menos duas horas antes da insero, e 150 a 300 mg por dia aps a insero. Tratamento adjuvante em angina estvel e instvel: administrar dose inicial de 150 a 300 mg, seguidos de dose de manuteno entre 75 a 150 mg por dia.
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Guia de Medicamentos Antiagregantes plaquetrios

Crianas No foram realizados estudos adequados em crianas, e a dosagem peditrica no foi estabelecida. A dose derivada de estudos em adultos e experincia clnica. Preveno de formao de trombos aps cirurgia cardaca: Recm-nascidos: administrar 1 a 5 mg/kg, uma vez ao dia. Dose mxima: 75 mg/dia. Crianas de um ms a 12 anos: administrar 3 a 5 mg/kg, uma vez ao dia. Dose mxima: 75 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 6.000 mg. Crianas: 100 mg/kg. REAES ADVERSAS10;19;32;40;48;61 Muitos efeitos adversos esto relacionados dose utilizada e ao tempo de tratamento, e so raras com baixas dosagens. Outras reaes graves so idiossincrticas e associadas hipersensibilidade individual. Discrasias sanguneas so raras na ausncia de outros frmacos simultneos (como anticoagulantes) ou de comorbidade (distrbios hematolgicos prvios). Intolerncia digestiva o efeito adverso mais comum. Efeitos gastrintestinais resultam principalmente da inibio da COX-1 gstrica, responsvel pela sntese de prostaglandinas, que normalmente inibem a secreo de cido e protegem a mucosa gstrica. Sndrome de Reye, uma sndrome rara, porm, potencialmente fatal, caracterizada por disfuno mitocondrial no fgado e crebro, ocorre predominantemente em crianas com infeco viral que recebem cido acetilsaliclico. Esta doena provoca acmulo excessivo de gotas de gordura no interior dos hepatcitos (esteatose microvesicular). Outras reaes adversas relatadas so: hipotenso, taquicardia, disritmia, edema, fadiga, insnia, nervosismo, agitao, confuso, tontura, dor de cabea, letargia, edema cerebral, hipertermia, coma, rash cutneo, angioedema, urticria, acidose, hiperpotassemia, desidratao, hipoglicemia em crianas, hiperglicemia, anemia, coagulao intravascular disseminada, tempo de protrombina prolongado, coagulopatia, trombocitopenia, anemia hemoltica, sangramento, anemia por deficincia de ferro, nuseas, vmitos, dispepsia, desconforto epigstrico, pirose, dor de estmago, ulcerao gastrintestinal, eroso gstrica, eritema gstrico, lcera duodenal, hepatotoxicidade, aumento de transaminases, hepatite (reversvel), rabdomilise, fraqueza, destruio do acetbulo, perda auditiva, tinido, nefrite intersticial, necrose papilar, proteinria, falncia renal, aumento de ureia srica, aumento de creatinina srica, asma, broncoespasmo, dispneia, edema larngeo, hiperpneia, taquipneia, alcalose respiratria, edema pulmonar no cardiognico, anafilaxia. RISCO NA GRAVIDEZ19;28 Categoria C; Categoria D se forem utilizadas doses altas durante o terceiro trimestre. Evitar no terceiro trimestre devido ao risco de hemorragia, atraso do incio e aumento da durao do trabalho de parto. Recomenda-se evitar doses analgsicas nas ltimas semanas, pois doses elevadas podem levar ao fechamento do ducto arterioso fetal no tero, possivelmente hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido e kernicterus em recm-nascidos ictricos. RISCO NA LACTAO19;28;69 O frmaco excretado no leite materno em baixas concentraes. A American Academy of Pediatrics recomenda que os salicilatos devem ser administrados com precauo em lactantes, devido ao cido acetilsaliclico ter sido associado com acidose metablica e possvel risco de sndrome de Reye em lactentes. O uso regular de doses elevadas nas lactantes pode produzir hipoprotrombinemia em recm-nascidos com deficincia de vitamina K.
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INTERAES MEDICAMENTOSAS71 cido valproico: ocorre aumento da frao livre de cido valproico devido ao deslocamento dos seus stios de ligao s protenas plasmticas e, adicionalmente, alterao das vias metablicas do frmaco, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar o paciente para reaes adversas; dosar enzimas hepticas. Anticoagulantes (varfarina): a atividade anticoagulante pode ser aumentada, pois os efeitos adversos do cido acetilsaliclico na mucosa gstrica e na funo plaquetria aumentam o risco de hemorragia. Se o uso no puder ser evitado, monitorar RNI e ajustar a dose do anticoagulante conforme necessrio. Anti-inflamatrios no esteroides: os efeitos farmacolgicos de alguns AINEs e o efeito cardioprotetor de cido acetilsaliclico podem ser reduzidos. Deve-se considerar o uso de outro AINE que no interfira na ao plaquetria, como o paracetamol. Em pacientes recebendo cido acetilsaliclico e ibuprofeno, administrar ibuprofeno pelo menos 8 horas antes ou 30 minutos aps a ingesto do cido acetilsaliclico. Betabloqueadores: o efeito de reduo da presso arterial dos betabloqueadores pode ser atenuado pelos salicilatos. Alm disso, o efeito benfico sobre a frao de ejeo ventricular esquerda em pacientes com insuficincia cardaca tambm pode ser reduzido. Monitorar a presso arterial; se suspeitar de interao, deve-se reduzir a dose de cido acetilsaliclico ou substituir um dos frmacos por outro agente antiplaquetrio ou anti-hipertensivo. Cetorolaco: ocorre aumento do risco de efeitos adversos do cetorolaco, pois salicilatos podem deslocar o frmaco dos stios de ligao s protenas plasmticas. O uso associado de cetorolaco e cido acetilsaliclico contraindicado. Clopidogrel: o risco de sangramentos graves, potencialmente fatais (como, por exemplo, hemorragia intracraniana ou gastrintestinal) pode ser aumentado em pacientes com risco elevado de acidente vascular cerebral ou isquemia transiente. Evitar o uso. Corticosteroides: ocorre reduo dos nveis sricos de salicilatos e consequente diminuio de sua eficcia. Ao descontinuar o corticosteroide, pode ocorrer aumento dos nveis de salicilatos. Ajustar a dose de cido acetilsaliclico se necessrio. Diurticos de ala: a resposta diurtica dos diurticos de ala pode ser comprometida em pacientes com cirrose ou ascite. Geralmente no so necessrias intervenes adicionais. Usar com cautela. Ginkgo biloba: pode ocorrer aumento do risco de sangramento. Deve-se evitar a administrao concomitante. Griseofulvina: as concentraes sricas de salicilatos podem ser reduzidas. Se no puder substituir por outro frmaco, aumentar o intervalo entre a administrao de griseofulvina e cido acetilsaliclico. Ajustar a dose conforme necessrio. Heparina: o risco de sangramento pode ser aumentado. Monitorar os parmetros de coagulao e sinais de sangramento. Inibidores da anidrase carbnica: o uso concomitante de salicilato e inibidor da anidrase carbnica pode resultar em acmulo do diurtico e toxicidade, incluindo depresso do sistema nervoso central e acidose metablica. O uso deve ser evitado, especialmente em pacientes idosos com insuficincia renal, que so mais predispostos ao acmulo de acetazolamida. Quando for imprescindvel utilizar inibidor da anidrase carbnica em pacientes sob tratamento com salicilatos, deve ser realizado monitoramento frequente dos parmetros cido-base e do sistema nervoso central. Inibidores da ECA: os efeitos hipotensor e vasodilatador podem ser reduzidos devido inibio da sntese das prostaglandinas. Se ambos os frmacos forem necessrios, monitorar a presso arterial e os parmetros hemodinmicos do paciente. Se for detectada alguma alterao nos parmetros, considerar as seguintes opes: reduzir a dose de cido acetilsaliclico; substituir o agente antiplaquetrio; continuar o tratamento com
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Guia de Medicamentos

cido acetilsaliclico e optar por outro agente anti-hipertensivo, como os antagonistas dos receptores da angiotensina. Insulina: pode ocorrer potencializao do efeito hipoglicemiante da insulina. Monitorar nveis glicmicos e ajustar a dose conforme necessrio. Metotrexato: pode ocorrer aumento dos efeitos txicos do metotrexato, pois salicilatos diminuem o clearance e a ligao do frmaco s protenas plasmticas. Recomenda-se reduzir a dose de metotrexato ou prolongar a terapia de resgate com cido folnico. Monitorar concentraes plasmticas de metotrexato para realizar o ajuste da dosagem. Probenecida: pode ocorrer inibio da ao uricosrica de probenecida. Deve-se evitar essa associao. Sulfonilureias: ocorre aumento do efeito hipoglicemiante das sulfonilureias, pois salicilatos reduzem os nveis de glicose basal e aumentam a secreo de insulina. Monitorar os nveis glicmicos; se ocorrer hipoglicemia, pode ser necessrio reduzir a dose de sulfonilureia ou considerar terapia alternativa.

INTERAES COM ALIMENTOS48;70 Alimentos podem diminuir a taxa de absoro do cido acetilsaliclico, mas no afetam a quantidade total absorvida. O frmaco tambm pode aumentar a excreo renal de vitamina C e diminuir nveis sricos de folato. PRECAUES10;19;25;48 Usar com cautela em casos de asma, plipos nasais e outras doenas alrgicas (aumento do risco de hipersensibilidade a salicilatos), hipertenso no controlada, desidratao, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, dispepsia, gastrite erosiva, alcoolismo. Evitar o uso em insuficincia renal crnica e doena heptica grave, pois h aumento do risco de sangramento gastrintestinal. Ingesto de bebidas alcolicas (mais de 3 doses dirias) pode aumentar o risco de sangramento; evitar o uso de etanol durante o tratamento. O frmaco deve ser suspenso ante o surgimento de hipoacusia e zumbido. O uso deve ser suspenso uma a duas semanas antes de intervenes cirrgicas programadas, de modo a reduzir o risco de sangramento excessivo, com exceo de pacientes com stent cardaco que ainda no completaram o curso da terapia anticoagulante. Situaes especiais precisam ser discutidas com o cardiologista. cido acetilsaliclico pode interferir em testes de funo tireoidiana. Pacientes idosos so mais suscetveis aos efeitos txicos dos salicilatos; usar com cautela. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade a salicilatos ou a outros AINEs. Crianas e adolescentes com menos de 16 anos, devido ao risco de sndrome de Reye). Tratamento de gota. Ulcerao pptica prvia ou ativa. Hemofilia e outras desordens hemorrgicas (deficincia de fator VII e IX). ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar o paciente com relao indicao teraputica (antiagregante plaquetrio), dose diria e durao do tratamento. Orientar para ingerir o medicamento com alimentos ou leite para evitar desconforto gastrintestinal.
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Antiagregantes plaquetrios

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Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas. Orientar para a importncia de notificar o mdico ao apresentar os seguintes efeitos adversos: dor de estmago forte, vmito com sangue ou aparncia de grumos de caf, sangue nas fezes ou urina, bolhas na pele com prurido intenso, inchao da face ou plpebras, respirao difcil, tontura, sonolncia, zumbido.

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Guia de Medicamentos ANTIALRGICOS

Captulo 06
ANTIALRGICOS
DEXCLORFENIRAMINA LORATADINA

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Guia de Medicamentos Antialrgicos 55

ANTIALRGICOS
Vrias so as situaes clnicas relacionadas a fenmenos alrgicos, tais como rinoconjuntivite alrgica, asma alrgica (extrnseca), dermatite atpica, urticria, angioedema, anafilaxia, alergia a medicamentos, alimentos, vacinas, produtos do sangue, picadas de insetos e poluentes ambientais. Em termos epidemiolgicos, a alergia tem propores de problema de sade pblica.40;61 As substncias endgenas envolvidas na alergia so diversas: histamina, substncia lenta da reao anafiltica, leucotrienos, etc. A anafilaxia (choque histamnico ou anafiltico) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por IgE (reaes anafilactoides) devem-se liberao macia de histamina, levando vasodilatao e broncodilatao marcadas.19 A histamina encontrada na maioria dos tecidos do corpo, estando presente em altas concentraes no pulmo e na pele, e em concentraes particularmente elevadas no trato gastrintestinal. No nvel celular, grande parte est presente em mastcitos e basfilos, sendo conservada em grnulos intracelulares.61 liberada por exocitose dos grnulos de armazenamento, como resultado da interao de um antgeno com anticorpos IgE fixados s clulas.19 Sua ao exercida atravs de um efeito sobre os receptores histamnicos H1, H2, H3 e H4.29;61 A liberao de histamina endgena provoca ardncia e prurido cutneos, seguidos de acentuado calor e eritema, sobretudo em palmas das mos, face, couro cabeludo, orelhas e tronco. Tambm causa queda da presso arterial e aumento da frequncia cardaca, ocorrendo cefaleia intensa, edema e urticria, devido vasodilatao (receptores H1 e H2) e aumento de permeabilidade capilar (receptores H1). Efeitos cardacos decorrem de reflexos barorreceptores estimulados pela queda da presso arterial, prevalecendo sobre a ao estimulante direta da histamina (predominantemente H2).10 Outras possveis manifestaes so clicas, nuseas, vmitos e moderado broncoespasmo, por atuao estimulante em musculatura lisa extravascular. Nesta, efeitos H1 so responsveis por contrao, e relaxamento se deve ativao de receptores H2. O aumento de secreo de glndulas excrinas mediado por receptores H2. Prurido e dor eventual decorrem da estimulao de terminaes nervosas livres, em que h receptores H1.10 O manejo da alergia feito com frmacos e medidas no medicamentosas, que incluem a reduo da exposio aos alrgenos e imunoterapia.19 Os efeitos colaterais so mais proeminentes com os anti-histamnicos H1 de primeira gerao, que cruzam a barreira hematoenceflica, causando sedao. Embora a sedao possa ser adjuvante desejvel no tratamento de alguns pacientes, ela pode interferir com suas atividades diurnas.19 Alguns dos antagonistas dos receptores H1 de primeira gerao tambm tm propriedades anticolinrgicas que podem ser responsveis por alguns sintomas, como ressecamento da boca e vias respiratrias, alterao da frequncia urinria e disria. Os frmacos de segunda gerao so geralmente desprovidos desses efeitos colaterais, pois no penetram no sistema nervoso central e no tm propriedades antimuscarnicas, sendo, portanto os frmacos de escolha para o tratamento das desordens alrgicas.29

MECANISMO DE AO
Antagonistas H1 ou anti-histamnicos clssicos bloqueiam reversvel, seletiva e competitivamente receptores H1, por apresentarem semelhana estrutural com o agonista.

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Assim, esses frmacos so eficazes na inibio da permeabilidade vascular, formao de edema, broncoconstrio e prurido associados liberao de histamina. No impedem a liberao de histamina nem reduzem a quantidade liberada.54 A ao preventiva mais marcada que a curativa, porque grandes quantidades de histamina j foram liberadas previamente ao incio do tratamento e desencadeiam reaes no mais mediadas por histamina. Seus efeitos farmacolgicos podem advir de bloqueio H1 ou serem independentes dele, como os sedativos, os anticolinrgicos e o orexgeno. Esses compostos tm utilidade no manejo das reaes de hipersensibilidade imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no organismo.10 H tambm descrio de receptores H1 com atividade intrnseca ou constitutiva; desse modo, muitos antagonistas H1 podem funcionar como agonistas inversos.29

Dexclorfeniramina
FORMAS DE APRESENTAO Dexclorfeniramina (maleato) 2 mg comprimido. Dexclorfeniramina (maleato) 0,4 mg/mL soluo oral. MECANISMO DE AO10 um anti-histamnico de primeira gerao, antagonista seletivo dos receptores H1 perifricos da histamina. INDICAES TERAPUTICAS10;19;29;40;54 Tratamento da rinoconjuntivite alrgica: anti-histamnicos so considerados os frmacos de primeira linha. Atuam principalmente no alvio de espirros, rinorreia e prurido nasal. Tambm reduzem sintomas oculares associados. So menos eficazes no controle da obstruo nasal, caracterstica da fase tardia da reao alrgica. Por isso, a ao maior em rinites alrgicas do tipo sazonal e episdico do que na perene, em que predomina a congesto, sendo mais efetivos se iniciados antes da polinizao e usados regularmente durante este perodo. Urticria crnica: antagonistas H1 apresentam benefcio definido nesta condio, aliviando principalmente o prurido, mas tambm reduzem nmero, tamanho e durao das leses. Alvio dos sintomas de alergia (congesto nasal, prurido da pele, rinorria, espirros). Coadjuvante no tratamento de reaes anafilticas. POSOLOGIA19;54 Adultos e crianas maiores de 12 anos Administrar 2 mg, a cada 4 ou 6 horas, at o mximo de 12 mg/dia. Crianas De 2 a 5 anos: administrar 0,5 mg, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 3 mg/dia. De 6 a 12 anos: administrar 1 mg, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 6 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA19 Adultos e crianas maiores de 12 anos: 12 mg/dia. Crianas de 6 a 11 anos: 6 mg/dia. Crianas de 2 a 5 anos: 3 mg/dia. REAES ADVERSAS19;29;54 Efeitos adversos incluem sonolncia, dor abdominal com cimbras, reaes alrgicas, anorexia, discrasias sanguneas, tontura, excitao, alucinaes, cefaleias, hiperidrose,
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Guia de Medicamentos Antialrgicos

prejuzo cognitivo, pesadelos, nervosismo, prurido, fotossensibilidade, erupes cutneas, taquiarritmias, convulso tnico-clnica, tremores, urticria, ictercia, sndrome neurolptica maligna, efeitos extrapiramidais, hipotenso, depresso respiratria, dermatite de contato, ototoxicidade, zumbido. Pode ocorrer reteno urinria ou poliaciria e disria, viso turva, ressecamento da boca e das vias respiratrias e tosse, devido aos efeitos antimuscarnicos. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria B. Estudos em animais no demonstraram teratogenicidade. No existem estudos adequados e controlados com clorfeniramina ou dexclorfeniramina em mulheres grvidas. Esses frmacos no devem ser usados durante os dois primeiros trimestres de gestao, salvo quando absolutamente necessrio. Devido ao risco de reaes graves (por exemplo, convulses) em recm-nascidos com anti-histamnicos, dexclorfeniramina no deve ser utilizada durante o terceiro trimestre de gestao. RISCO NA LACTAO19;54 No se conhece se a dexclorfeniramina excretada no leite, mas outros anti-histamnicos j foram detectados no leite humano. Em doses usuais considerado seguro. Monitorar a criana para sedao excessiva. INTERAES MEDICAMENTOSAS19;52 Anticolinrgicos: ocorre potencializao dos efeitos anticolinrgicos da dexclorfeniramina. Evitar a associao. Etanol e outros depressores do SNC: ocorre potencializao dos efeitos sedativos com uso concomitante de opioides, fenotiazinas, barbitricos, etanol, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema nervoso central. Evitar a associao. Inibidores da MAO: podem prolongar e intensificar os efeitos anticolinrgicos dos anti-histamnicos. PRECAUES19 Devido aos efeitos anticolinrgicos, deve-se usar com cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante e obstruo piloroduodenal. Usar com cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno renal, doena cardiovascular. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal, caracterizada por hiperexcitabilidade. A presso arterial dos pacientes deve ser monitorada. Evitar o uso em hepatopatias, pois h sedao acentuada em pacientes com doena heptica grave. A segurana e a eficcia no foram estabelecidas em crianas menores de 2 anos. CONTRAINDICAES19;52;54 Hipersensibilidade a qualquer anti-histamnico. Crianas menores de 2 anos, principalmente neonatos. Uso concomitante com inibidores da monoaminooxidase. Crise aguda severa de asma. Hipertrofia prosttica benigna.
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Obstruo urinria. Constipao intestinal crnica. Reteno urinria. Glaucoma.

ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;40 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. No fazer uso de bebidas alcolicas ou outros depressores do sistema nervoso central durante o tratamento. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Administrar com alimentos, gua ou leite, para reduzir a irritao gstrica e a xerostomia. Orientar para a interrupo do uso dois dias antes de realizar testes cutneos com alrgenos, devido possibilidade de obteno de resultados falso negativos. Realizar higiene oral adequada de modo a prevenir cries, pois o medicamento pode causar xerostomia. Adotar medidas visando a reduzir exposio aos alrgenos (caros, mofo, fumaa de cigarro, pelo de animais, plen, etc.) Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos.

Loratadina
FORMAS DE APRESENTAO Loratadina 10 mg comprimido. Loratadina 1 mg/mL soluo oral. MECANISMO DE AO10 um potente bloqueador seletivo dos receptores H1 perifricos. INDICAES TERAPUTICAS40;48;54 Tratamento da rinoconjuntivite alrgica: anti-histamnicos so considerados os frmacos de primeira linha. Atuam principalmente no alvio de espirros, rinorreia e prurido nasal. Tambm reduzem sintomas oculares associados. So menos eficazes no controle da obstruo nasal, caracterstica da fase tardia da reao alrgica. Por isso, a ao maior em rinites alrgicas de tipos sazonal e episdico do que na perene, em que predomina a congesto, sendo mais efetivos se iniciados antes da polinizao e usados regularmente durante este perodo. Urticria idioptica crnica: loratadina promove alvio sintomtico de prurido, eritema e urticria, associado com urticria idioptica crnica. Congesto nasal. Espirros. POSOLOGIA19;48 Adultos Administrar 10 mg uma vez dia.
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Guia de Medicamentos

Crianas De 2 a 5 anos: administrar 5 mg, uma vez ao dia. Maiores de 6 anos: administrar 10 mg, uma vez ao dia. Ajuste de dose em insuficincia renal (clearance de creatinina inferior a 30 mL/min) Adultos: administrar 10 mg, em dias alternados. Crianas de 2 a 5 anos: 5 mg, em dias alternados. Crianas maiores de 6 anos: administrar 10 mg, em dias alternados. Ajuste de dose em insuficincia heptica Adultos: administrar 10 mg, em dias alternados. Crianas de 2 a 5 anos: administrar 5 mg, em dias alternados. Crianas maiores de 6 anos: administrar 10 mg, em dias alternados. REAES ADVERSAS48;52;54 Os efeitos adversos decorrentes do uso de loratadina so semelhantes aos dos anti-histamnicos de primeira gerao, porm com incidncia menor. So usualmente transitrios e de baixa severidade. Foram relatados: dor de cabea, dor abdominal com clicas, discrasias sanguneas, viso turva, tonturas, sonolncia, nariz e garganta secos, disria, excitao, hiperidrose, aumento do apetite, nervosismo, pesadelos, insnia, fotossensibilidade, erupes cutneas, taquiarritmias, alteraes visuais, ganho de peso, xerostomia, hipotenso, alterao na funo heptica, ictercia, hepatite, necrose heptica e trombocitopenia. INTERAES MEDICAMENTOSAS19;71 Amiodarona: recomenda-se realizar eletrocardiograma (ECG) antes e aps a primeira dose. Se for observado prolongamento do intervalo QT, deve-se interromper o uso da loratadina e monitorar o ritmo cardaco. Nefazodona: as concentraes plasmticas de loratadina podem ser elevadas, produzindo um modesto aumento do intervalo QT. Efeito observado com doses de 20 mg/dia, no se sabendo se o mesmo efeito ocorre com doses de 10 mg/dia. INTERAES COM ALIMENTOS48;52 A administrao com alimentos aumenta a biodisponibilidade da loratadina e retarda o seu pico de concentrao. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria B. No foi determinado se a loratadina atravessa a placenta. Se for necessrio utilizar um agente anti-histamnico oral durante a gravidez, os agentes de primeira gerao, como a clorfeniramina, devem ser considerados. Se os frmacos de primeira gerao no forem bem tolerados, a loratadina considerada uma alternativa aceitvel, exceto durante o primeiro trimestre da gestao. RISCO NA LACTAO19;28 Loratadina e seu metablito ativo so excretados no leite materno em pequenas quantidades, existindo pouco risco para o lactente se a me estiver utilizando a dose usual de 10 mg ao dia. Recomenda-se monitorar o lactente para sedao. A American Academy of Pediatrics classifica a loratadina como compatvel com a amamentao. PRECAUES19;29;48 Usar com cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno heptica e renal com comprometimento moderado a severo da funo, doena cardiovascular.
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Antialrgicos

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Ajustar a dose em pacientes com insuficincia renal e heptica. Devido aos efeitos anticolinrgicos, usar com cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante e obstruo piloroduodenal. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo haver reao paradoxal. No h evidncia de eficcia e segurana em crianas menores de 2 anos. CONTRAINDICAES19;54 Hipersensibilidade ao frmaco. Porfiria. Crianas menores de 2 anos. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;36;40;48 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a xerostomia. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Orientar para a interrupo do uso uma semana antes de realizar testes cutneos com alrgenos, devido possibilidade de obteno de resultados falso negativos. Realizar higiene oral adequada de modo a prevenir cries, pois o medicamento pode causar xerostomia. Evitar o uso de lcool, pois pode aumentar o risco de depresso do sistema nervoso central. Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos. Adotar medidas visando a reduzir exposio aos alrgenos (caros, mofo, fumaa de cigarro, pelo de animais, plen, etc.). Orientar para evitar dirigir ou realizar outras atividades que necessitam de ateno, at que o paciente saiba com vai reagir ao medicamento.

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Guia de Medicamentos ANTIANGINOSOS

Captulo 07
ANTIANGINOSOS
ISOSSORBIDA

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ANTIANGINOSOS
A angina ocorre quando o suprimento de oxignio ao miocrdio insuficiente para atender s suas necessidades. A dor exibe uma distribuio caracterstica no trax, brao e pescoo, sendo desencadeada pelo esforo ou pela excitao.61 Do ponto de vista clnico, so conhecidos trs tipos de angina: estvel, instvel e variante.61 Angina estvel associa-se placa ateroesclertica com estrutura ntegra e, provavelmente, com baixa atividade inflamatria. Dor ao esforo resulta de estreitamento da luz do vaso coronariano e perda de mecanismos endoteliais de vasodilatao.40 Angina instvel caracteriza-se por dor com esforo cada vez menor, culminando no aparecimento de dor em repouso. A patologia , basicamente, a mesma do infarto do miocrdio, ou seja, trombo de plaqueta-fibrina associado ruptura de placa ateromatosa, porm sem ocluso completa do vaso. O risco de infarto significativo e o principal objetivo da terapia reduzi-lo. 61 Angina variante um tipo incomum de angina. Ocorre em repouso e causada por espasmos na artria coronria, geralmente em associao com doena ateromatosa.61 A angina controlada por frmacos que melhoram a perfuso do miocrdio, que reduzem suas demandas metablicas ou que apresentam ambos os efeitos.61 Em preveno ou tratamento de crises usam-se betabloqueadores, nitratos, antagonistas do clcio e antiagregantes plaquetrios.40 Nitratos orgnicos so medicamentos inseridos h muito tempo na teraputica cardiolgica. Os mais comumente utilizados so nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida. Sua ao consiste em relaxar a musculatura lisa vascular. Seus efeitos hemodinmicos e antianginosos devem-se primordialmente vasodilatao venosa, mas tambm expressam a vasodilatao de alguns leitos arteriais. A dilatao venosa reduz pr-carga e volume ventricular, tambm diminuindo o consumo de oxignio pelo miocrdio, melhorando o fluxo subendocrdico. Os nitratos dilatam as artrias coronrias epicrdicas, incluindo segmentos estenticos. Dilatao coronariana, especialmente quando existe espasmo (associado ou no a ateroma ou trombose), prontamente reverte a crise de angina instalada. O efeito coronariano pode ocorrer tambm em coronrias de maior calibre e colaterais (vasos de condutncia), redistribuindo fluxo para as zonas isqumicas.10

ISOSSORBIDA
FORMAS DE APRESENTAO Isossorbida (dinitrato) 5 mg comprimido sublingual. Isossorbida (mononitrato) 40 mg comprimido. MECANISMO DE AO29;40 um pr-frmaco que atua como fonte de xido ntrico (NO). O NO ativa a guanilato ciclase solvel, aumentando os nveis intracelulares de GMP cclico. Esse processo promove a desfosforilao da cadeia leve de miosina e a reduo do Ca2+ citoslico, levando ao relaxamento das clulas musculares lisas.

Consrcio Paran Sade

INDICAES TERAPUTICAS10;19;52 Tratamento sintomtico de crises de angina pectoris: nitratos administrados por via sublingual tm efeito imediato no alvio dos sintomas, sendo considerados frmacos de escolha no tratamento de crises de angina. Preveno de crises de angina pectoris estvel: mononitrato de isossorbida constitui uma alternativa teraputica em pacientes que permanecem com sintomas aps monoterapia com betabloqueadores ou bloqueadores de canais de clcio verapamil e anlodipino considerados frmacos de escolha. Entretanto, devido falta de estudos clnicos randomizados avaliando o impacto dos nitratos na morbimortalidade, o benefcio que apresentam no est claramente estabelecido. POSOLOGIA38;48;52 Adultos Tratamento sintomtico de crises de angina pectoris: administrar 2,5 a 5 mg de dinitrato de isossorbida, por via sublingual, a cada 5 a 10 minutos, at o mximo de 3 doses em 15 a 30 minutos. O frmaco tambm pode ser utilizado profilaticamente 15 minutos antes de atividades que possam desencadear crise anginosa. Preveno de crises de angina pectoris estvel: administrar 5 a 20 mg de mononitrato de isossorbida por via oral, duas vezes ao dia, em intervalos de 7 horas entre as doses (por exemplo, 1 comprimido s 8h e outro s 15h). Pode ocorrer desenvolvimento de tolerncia a nitratos com exposio crnica. Regimes teraputicos com perodos de 14 horas de ausncia de nitratos no organismo ajudam a minimizar tolerncia. Ajuste de dose em idosos Pacientes idosos devem iniciar com doses mais baixas, a serem aumentadas gradativamente. DOSE MXIMA DIRIA54 Mononitrato de isossorbida: 40 mg. Dinitrato de isossorbida: 15 mg. REAES ADVERSAS25;29;48 As reaes adversas ao uso teraputico dos nitratos orgnicos so quase sempre secundrias s aes sobre o sistema cardiovascular e dependentes da dose. A cefaleia comum e pode ser intensa, geralmente diminuindo no decorrer de poucos dias se o tratamento for mantido. Podem surgir episdios transitrios de tontura, fraqueza, sncope, e outras manifestaes associadas hipotenso postural. Mesmo na sncope mais grave, o posicionamento e outros procedimentos para facilitar o retorno venoso constituem as nicas medidas teraputicas necessrias. Outras reaes relatadas so: tontura, taquicardia reflexa, rubor, palidez, colapso cardiovascular, choque, edema perifrico, nusea, vmito, incontinncia fecal, incontinncia urinria, xerostomia, metemoglobinemia, rash cutneo, viso borrada, suor frio. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C. Dados de estudos realizados em animais sugerem risco moderado. RISCO NA LACTAO28 O peso molecular do frmaco baixo o suficiente para que sua excreo no leite seja esperada, entretanto no h dados disponveis sobre sua excreo. Os efeitos nos lactentes durante a amamentao so desconhecidos.

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Guia de Medicamentos

INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Alcaloides do ergot: a biodisponibilidade da diidroergotamina pode ser aumentada, resultando em aumento significativo na presso arterial sistlica. Monitorar sinais de isquemia perifrica no paciente. Inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila e vardenafila): pode ocorrer hipotenso severa. O uso concomitante de nitratos com esses medicamentos contraindicado. Verificar se o paciente utiliza nitratos antes de prescrever ou dispensar esses medicamentos. Em situaes emergenciais, deve-se determinar se o paciente fez uso de sildenafila, taladafila e vardenafila durante as ltimas 24 horas antes de administrar nitratos. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;19;25 Usar com cautela em pacientes com hipotenso, hipovolemia, aumento da presso intraocular, metemoglobinemia, hipermotilidade gstrica, infarto agudo do miocrdio, cardiomiopatia hipertrfica, insuficincia cardaca congestiva, hipertireoidismo, sndrome da m absoro, pirose, doena do refluxo gastresofgico. A retirada pode desencadear efeito rebote. Quando prescrito a pacientes com dor torcica de etiologia duvidosa, deve ser administrado em posio sentada, pois hipotenso postural e cefaleia so mais frequentes em indivduos hemodinamicamente compensados e sem angina de peito. Idosos toleram menos a hipovolemia, apresentando hipotenso mais frequentemente. O paciente deve ser alertado de que comprimidos ativos produzem queimao sob a lngua. Cautela em pacientes em tratamento com bloqueador de canais de clcio. Cautela em pacientes em uso de lcool. Cautela em doses elevadas de mononitrato de isossorbida, pois pode surgir dor anginosa. Desenvolve-se tolerncia ao frmaco e tolerncia cruzada com outros nitratos. Portanto, deve-se manter um intervalo de pelo menos 12 horas sem uso do frmaco para evitar tolerncia. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade isossorbida e outros nitratos orgnicos. Anemia grave. Glaucoma de ngulo fechado. Trauma craniano, hemorragia cerebral, presso intracraniana aumentada. Uso concomitante de sildenafila e anlogos. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25;36 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Mudar de posio lentamente para minimizar a hipotenso ortosttica. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que 2 horas, omitir a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca utilizar duas doses juntas. Este medicamento pode causar cefaleia; neste caso recomendar o uso de um analgsico e no interromper o tratamento. Com a continuidade do tratamento, a dor tende a desaparecer.
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Antianginosos

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Evitar ingesto de bebida alcolica. Orientar para ingerir o comprimido de mononitrato de isossorbida com 250 mL de gua. Pacientes que utilizam comprimidos sublinguais devem ser alertados a carregar sempre os comprimidos, que devem estar protegidos de umidade e luz. Para a administrao sublingual, ensinar a colocar o comprimido sob a lngua assim que houver prenncio da dor anginosa e mant-lo nesse local at completa dissoluo, sem deglutir. Alertar para no ingerir gua enquanto a absoro no se completar. Se a dor persistir, repetir a dose a cada 5 minutos por mais duas vezes; se a dor no passar, procurar atendimento mdico imediatamente. Ensinar que o comprimido sublingual no pode ser triturado nem ingerido.

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Guia de Medicamentos ANTIARRTMICOS

Captulo 08
ANTIARRTMICOS
AMIODARONA VERAPAMIL

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Guia de Medicamentos Antiarrtmicos 69

ANTIARRTMICOS
As arritmias apresentam-se como manifestaes de cardiopatias estruturais, mas podem acontecer na ausncia dessas. No existem dados epidemiolgicos precisos sobre sua prevalncia, pois a apresentao clnica bastante diversificada, variando desde achado casual ao exame fsico ou eletrocardiograma, at parada cardiorrespiratria por fibrilao ventricular.40 A arritmia ocorre quando h uma perturbao da sequncia normal da iniciao e propagao do impulso cardaco. Um defeito na iniciao do impulso pode resultar em frequncias cardacas baixas (bradiarritmias), nas quais a incapacidade do impulso de se propagar normalmente do trio para o ventrculo resulta na omisso de batimentos ou em bloqueio cardaco, o que habitualmente reflete em uma anormalidade no nodo trio ventricular ou no sistema His-Purkinje. Essas anormalidades podem ser causadas por frmacos ou doena cardaca estrutural; no ltimo caso, pode ser necessrio um marcapasso cardaco permanente.29 Ritmos cardacos anormalmente rpidos (taquiarritmias) so problemas clnicos comuns, que podem ser tratados com frmacos antiarrtmicos.29 O manejo das arritmias deve-se iniciar com o tratamento das causas e eliminao dos fatores precipitantes. Medicamentos antiarrtmicos esto perdendo espao para os mtodos fsicos devido a seu efeito arritmognico, mas permanecem sendo usados no controle das taquiarritmias. Vrios antiarrtmicos no se mostraram claramente eficazes. Alm disso, resultados do estudo CAST123 evidenciaram o efeito pr-arrtmico desses frmacos. Antiarrtmicos indicados para controle de arritmias comuns compreendem: bloqueadores dos canais de sdio (lidocana), betabloqueadores (propranolol, atenolol), inibidores da repolarizao (amiodarona) e bloqueadores dos canais de clcio (verapamil).19 agente antiarrtmico de classe III, que bloqueia os canais de potssio envolvidos na repolarizao cardaca. O prolongamento do potencial de ao aumenta o perodo refratrio, sendo responsvel pela atividade antiarrtmica potente e variada. Diminui a conduo atrioventricular por meio de bloqueio do canal de sdio. Tambm diminui a frequncia cardaca. Porm, todos os frmacos que prolongam o potencial de ao cardaco com intervalo QT prolongado no eletrocardiograma podem ter efeitos pr-arrtmicos. O mecanismo da arritmia no foi completamente elucidado; as possibilidades so aumento da disperso da repolarizao e aumento da entrada de clcio durante o potencial de ao prolongado, levando a um aumento da ps-despolarizao. agente antiarrtmico e antianginoso, bloqueador de canais de clcio da classe das fenilalquilaminas. Inibe o movimento do on clcio atravs de canais lentos nas membranas dos msculos cardaco e liso por bloqueio no competitivo dos canais de clcio tipo L voltagem-sensveis. Relaxa o msculo liso arterial e no afeta a pr-carga significativamente. Diminui a resistncia vascular coronria, aumenta o fluxo coronariano e, com isso, aumenta a oferta de oxignio ao miocrdio. Deprime a contrao mecnica do msculo liso vascular e reduz a resistncia perifrica total (ps-carga), com consequente ao anti-hipertensiva. Exerce efeitos inotrpico, cronotrpico e dromotrpico negativos diretos. Deprime a formao de impulso (automaticidade) e a velocidade de conduo. Possui fraca propriedade anestsica local (1,6 vezes a da procana).

MECANISMO DE AO DA AMIODARONA10;61

MECANISMO DE AO DO VERAPAMIL10

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AMIODARONA
FORMA DE APRESENTAO Amiodarona (cloridrato) 200 mg comprimido. MECANISMO DE AO36;61 agente antiarrtmico de classe III que inibe a estimulao adrenrgica e prolonga o potencial de ao e o perodo refratrio no tecido miocrdico. Diminui a conduo atrioventricular por meio de bloqueio do canal de sdio e diminui a frequncia cardaca. INDICAES TERAPUTICAS10;52 Arritmias ventriculares: amiodarona usada para suprimir ou prevenir a recorrncia de arritmias ventriculares com documentado risco de morte, como fibrilao ventricular recorrente ou taquicardia ventricular recorrente com instabilidade hemodinmica. Taquiarritmias supraventriculares: amiodarona usada para tratamento de flutter e fibrilao atriais, apresentando benefcio definido nestas condies. Tanto na reverso quanto na preveno de recorrncia de fibrilao paroxstica e flutter atriais, amiodarona considerado o frmaco de escolha. Tambm apresenta benefcio definido na preveno de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Taquicardias de mecanismo no definido: amiodarona o frmaco de escolha para tratamento emprico em pacientes com ou sem comprometimento cardaco. Cardiomiopatia hipertrfica: amiodarona tem sido utilizada com bons resultados em arritmias ventriculares e supraventriculares associadas com cardiomiopatia hipertrfica. POSOLOGIA10;19;70 O uso de dose de ataque crtico, mesmo fora de situao de emergncia. Sem dose de ataque, seriam necessrios 28 dias para o aparecimento do efeito antiarrtmico. Adultos Arritmias ventriculares: a dose de ataque de 800 a 1.600 mg por dia, divididos em 1 a 2 doses por dia, por 1 a 3 semanas, seguidos de 600 a 800 mg por dia, em 1 a 2 doses por dia, em 1 ms. A terapia de manuteno de 400 mg por dia. Fibrilao atrial: a dose de ataque de 600 a 800 mg por dia, divididos em 2 doses, por 2 a 4 semanas, seguidos de 400 mg por dia, por 3 a 6 meses. A dosagem pode ser reduzida para 100 a 300 mg por dia, baseada na eficcia clnica e efeitos adversos. A dose de manuteno usual de 200 mg por dia. Alguns pacientes podem fazer manuteno com dose de 200 mg por dia, administrados em 5 dias na semana. Preveno de fibrilao atrial em cirurgia cardaca: administrar 200 mg, 3 vezes ao dia, iniciando imediatamente aps a chegada ao hospital e continuando at a alta hospitalar. Alternativamente, iniciar tratamento 7 dias antes da cirurgia, seguidos de 200 mg uma vez ao dia no ps-operatrio. DOSE MXIMA DIRIA70 Adultos: 1.600 mg. REAES ADVERSAS25;48;52;69 Amiodarona exibe toxicidade potencialmente fatal, especialmente toxicidade pulmonar, incluindo fibrose pulmonar, inflamao pulmonar e pneumonite intersticial e alveolar, sendo reversvel com a retirada do frmaco. Reaes adversas so comuns em quase todos os pacientes recebendo o frmaco para o tratamento de arritmias ventriculares. A maioria dessas reaes so dose dependente e reversveis com reduo da dose, entretanto, em funo da meia-vida longa, os efeitos podem persistir ou aparecer aps a interrupo do tratamento.
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As reaes adversas relatadas so: hipotenso, ataxia, vertigem, fadiga, cefaleia, mal-estar, alterao de memria, movimentos involuntrios, insnia, fraca coordenao, neuropatia perifrica, distrbios do sono, tremor, fotossensibilidade, hipo ou hipertireoidismo, diminuio da libido, nuseas, vmitos, anorexia, constipao, aumento de enzimas hepticas, insuficincia cardaca congestiva, bradicardia, bloqueio atrioventricular, anormalidades de conduo, disfuno do nodo sinoatrial, arritmias cardacas, rubor, edema, dor abdominal, intolerncia digestiva, nuseas, vmitos, obstipao, salivao anormal, alteraes do paladar e olfato, anormalidades de coagulao, hepatite medicamentosa, cirrose, depsitos na crnea com repercusses visuais (halos coloridos de luz, especialmente noite, neurite tica). RISCO NA GRAVIDEZ19;28;52 Categoria D. O uso de amiodarona contraindicado na gestao, podendo ser usado apenas em casos refratrios aps cuidadosa avaliao do risco/benefcio. Foi observada a ocorrncia de bcio/hipotireoidismo congnitos e hipertireoidismo. Em neonatos de mes que receberam amiodarona durante a gravidez, observou-se bradicardia transiente e aumento do intervalo QT. Aps terapia crnica, o tempo de meia-vida de eliminao do frmaco de 14 a 58 dias. Dessa forma, mulheres que pretendem engravidar devem descontinuar o frmaco meses antes da concepo para evitar exposio a ele no incio da gravidez. RISCO NA LACTAO28;36;69 Amiodarona excretada no leite materno. A amamentao no recomendada em mes recebendo amiodarona ou que tenham recebido amiodarona cronicamente, devido ao risco de hipotireodismo nos infantes. A amamentao deve ser evitada por vrios meses aps a descontinuao do medicamento. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 Anticoagulantes: efeitos hipoprotrombinmicos dos anticoagulantes orais so aumentados pela terapia concomitante com amiodarona. Em pacientes recebendo doses de manuteno de amiodarona, reduzir a dose de varfarina; geralmente reduo de 30% a 50% da dose de varfarina necessria. Os efeitos podem persistir por um ms e meio at quatro meses aps descontinuao da amiodarona, havendo necessidade de ajuste contnuo da dose. Betabloqueadores: os efeitos farmacolgicos do metoprolol e possivelmente outros betabloqueadores eliminados pelo metabolismo heptico (como propranolol) podem ser aumentados. No h precaues especiais alm do monitoramento do estado cardiovascular. Ciclosporina: amiodarona pode elevar as concentraes plasmticas de ciclosporina, aumentando o risco de nefrotoxicidade. Monitorar as concentraes de ciclosporina quando iniciar o uso, interromper o tratamento ou alterar a dose. Para minimizar a nefrotoxicidade, pode ser necessrio diminuir a dose de ciclosporina. Devido amiodarona ter um tempo de meia-vida longo, monitorar as concentraes de ciclosporina vrias semanas aps alterao da dose de amiodarona. Cimetidina: os nveis de amiodarona e seu metablito podem ser aumentados, elevando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar as concentraes sricas de amiodarona quando iniciar a terapia com cimetidina. Ajustar a dose conforme necessrio. Clonazepam: os efeitos farmacolgicos e a toxicidade de clonazepam pode ser aumentada devido ao hipotireoidismo que pode ser induzido pela amiodarona. Observar os pacientes para aumento da sensibilidade ao clonazepam; observar sintomas de hipotireoidismo no paciente e monitorar os nveis de TSH quando iniciar o tratamento com amiodarona a cada seis meses.
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Antiarrtmicos

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Digoxina: os nveis sricos de digoxina podem ser aumentados, resultando em aumento dos seus efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar o paciente para sinais e sintomas de toxicidade digitlica e ajustar a dose. Reduzir empiricamente a dose de digoxina durante a terapia com amiodarona. Nveis sricos de digoxina podem auxiliar no ajuste da dose. Diltiazem: pode ocorrer parada sinusal prolongada e diminuio do dbito cardaco. Monitorar os pacientes para sinais de cardiotoxicidade quando ambos os frmacos forem administrados, particularmente durante a dose de ataque da amiodarona. Fenotiazinas (tioridazina): o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Tioridazina contraindicada em pacientes recebendo alguns antiarrtmicos, como amiodarona. Fentanila: bradicardia profunda, parada sinusal prolongada e hipotenso podem ocorrer. Monitorar a funo hemodinmica. Altas doses de epinefrina podem ser usadas. Hidantonas: ocorre aumento das concentraes sricas das hidantonas, aumentando a toxicidade. Observar os pacientes para toxicidade ou perda do efeito teraputico quando esta associao usada. Pode ser necessrio ajuste de dose para ambos os medicamentos. Como os efeitos podem durar vrias semanas, necessrio um longo tempo de monitorao. Inibidores da HMG-CoA redutase: concentraes plasmticas de alguns inibidores da HMG-Coa redutase podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade (ex.: miosite e rabdomilise). Se a administrao concomitante desses medicamentos no puder ser evitada, usar uma dose menor de sinvastatina e orientar os pacientes para comunicar imediatamente o mdico se houver dores musculares ou fraqueza. Fluvastatina, pravastatina e rosuvastatina no so metabolizados pelo CYP3A4 e podem ser alternativas mais seguras. Inibidores de protease: aumento da concentrao plasmtica de amiodarona pode ocorrer, elevando o risco de toxicidade devido inibio do CYP3A4 pelos inibidores de protease. Os inibidores de protease so contraindicados em pacientes recebendo amiodarona. Se o uso no puder ser evitado, monitorar cuidadosamente os nveis plasmticos de amiodarona e sua toxicidade. Ajuste de dose pode ser necessrio. Iohexol, empregado como contraste radiolgico: o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Evitar esta associao; se ambos os frmacos forem administrados, monitorar o paciente. Lidocana: concentraes sricas de lidocana podem ser aumentadas, causando toxicidade, devido inibio do metabolismo pela amiodarona ou seus metablitos. Monitorar funo cardaca e observar os pacientes para os sintomas de toxicidade da lidocana quando amiodarona adicionada no tratamento. Macroldeos: o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Evitar o uso em pacientes recebendo classe IA ou III de agentes antiarrtmicos. Metotrexato: A toxicidade de metrotrexato pode ser aumentada. Monitorar sinais de toxicidade quando o tratamento com amiodarona for iniciado. Metronidazol: as concentraes plasmticas de amiodarona podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade, incluindo prolongamento do intervalo QT e torsades de pointes. Evitar esta associao. Orlistate: as concentraes plasmticas de amiodarona podem ser levemente reduzidas. Monitorar resposta teraputica. Procainamida: amiodarona pode aumentar os nveis sricos da procainamida. Monitorar o paciente. Quinidina: pode ocorrer aumento das concentraes sricas de quinidina, ocasionando
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disritmias cardacas potencialmente fatais. Se esta associao for necessria, observar o paciente para sinais e sintomas de toxicidade por quinidina. Ajustar a dose se necessrio. Quinolonas: o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Usar com precauo e evitar o uso de gatifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino e ofloxacino em pacientes recebendo amiodarona ou outros agentes antiarrtmicos de classe IA e III. Outras quinolonas no metabolizadas pelo CYP3A4 ou que no prolongam o intervalo QT podem ser alternativas mais seguras. Rifamicinas: concentraes sricas da amiodarona e seu metablito ativo podem ser diminudos, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Teofilina: aumento dos nveis de teofilina, com potencial toxicidade, pode ocorrer. Devido ao longo tempo de meia-vida da amiodarona, efeitos podem no ser detectados em menos de uma semana de uso e podem persistir por um extenso perodo aps descontinuao da amiodarona. Observar sinais de toxicidade nos pacientes. Ajustar a dose de teofilina se necessrio. Vardenafila: o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Evitar o uso em pacientes recebendo classe IA ou III de agentes antiarrtmicos. Ziprasidona: o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Ziprasidona contraindicada em pacientes recebendo agentes antiarrtmicos.

INTERAES COM ALIMENTOS48;70 Ocorre aumento da taxa e extenso da absoro da amiodarona. Refeies muito gordurosas aumentam a rea sobre a curva em duas a trs vezes. PRECAUES10;19;25;48;52;54;70 Devido alta incidncia de toxicidade, terapia antiarrtmica alternativa deve ser testada antes de iniciar o tratamento com amiodarona. Seu uso est reservado a arritmias graves, potencialmente fatais, ou refratrias a outras terapias. Amiodarona pode piorar ou precipitar novas arritmias, incluindo torsades de pointes. Monitorar sinais de toxicidade pulmonar. Danos pulmonares podem ocorrer sem sintomas aparentes. Monitorar rigorosamente o paciente durante a dose de ataque. O uso em idosos deve ser feito com cautela devido ao aumento de incidncia de ataxia e outros efeitos neurotxicos, e ao maior risco de leso heptica e pulmonar. Deve ser usado com cuidado em pacientes com disfuno heptica devido diminuio da sua depurao; ajustar a dose. Podem ocorrer microdeposies de cristais de amiodarona na crnea (causando halo visual e viso borrada), reversvel aps a suspenso do frmaco. Neuropatia tica e/ ou neurite tica podem ser observadas durante o tratamento, podendo progredir para cegueira permanente. Exames oftalmolgicos devem ser realizados periodicamente. Apesar de a excreo urinria no ser a principal rota para eliminao de amiodarona ou seus metablitos, usar com cuidado em pacientes com insuficincia renal grave, devido possibilidade de acmulo de iodo. Amiodarona pode causar hipo ou hipertireoidismo, este ltimo podendo levar a tireotoxicose potencialmente fatal. O frmaco tambm altera o resultado do teste de funo da tireoide, causando aumento de T4 srico e diminuio nos nveis sricos de T3. Desordens eletrolticas, especialmente hipopotassemia e hipomagnesemia, devem ser
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corrigidas antes do incio do tratamento. Os pacientes devem evitar exposio luz solar, pois o medicamento pode causar fotossensibilidade. Testes de funo heptica, pulmonar e tireoidiana devem ser feitos regularmente em pacientes com terapia de longo prazo. Amiodarona um potente inibidor de enzimas do citocromo P-450 e protenas de transporte, aumentando as concentraes de muitos frmacos; devido a isso, apresenta interaes clinicamente relevantes com vrios medicamentos, por isso necessria uma pesquisa especfica ao avaliar a terapia com este frmaco. Usar com cuidado em disfuno da tireoide, insuficincia cardaca e porfiria aguda. No se recomenda administrao em crianas, pois segurana e eficcia no foram estabelecidas.

CONTRAINDICAES25;48;70 Hipersensibilidade amiodarona. Hipersensibilidade ao iodo. Bloqueio atrioventricular de 2. e 3. graus. Bradicardia de sinusal grave. Disfuno grave do n sinusal e atrioventricular. Distrbio de conduo infranodal. Choque cardiognico. Episdios de bradicardia com sncope (exceto em pacientes com marcapasso artificial). Hipotenso arterial grave. Doena pulmonar. Gravidez. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a importncia de informar sobre o aparecimento de qualquer sinal de efeito adverso. Recomendar o uso de protetor solar continuamente, pelo risco de fotossensibilidade. Essa precauo deve ser mantida aps a descontinuao da amiodarona por quatro meses. Reforar a importncia de notificar a ocorrncia de halo visual e viso borrada.

VERAPAMIL
FormaS de apresentao Verapamil (cloridrato) 80 mg comprimido. Verapamil (cloridrato) 120 mg comprimido liberao prolongada. MECANISMO DE AO10;36 Inibe o movimento do on clcio atravs de canais de clcio. Diminui resistncia vascular coronria, aumenta fluxo coronariano e, com isso, aumenta a oferta de oxignio ao miocrdio. INDICAES TERAPUTICAS40;52 Taquiarritmias supraventriculares: verapamil considerado o frmaco de escolha para preveno da recorrncia de taquiarritmia supraventricular paroxstica. Tambm usado
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para controlar a taxa ventricular no repouso e durante o estresse em pacientes com flutter ou fibrilao atrial crnicos. Angina variante de Prinzmetal: bloqueadores dos canais de clcio do tipo diidropiridnicos, como anlodipino, so considerados os frmacos de escolha para tratamento desta patologia, mas verapamil tambm se mostrou eficaz. Angina instvel: verapamil tem sido utilizado quando a terapia com betabloqueadores ou nitratos refratria ou contraindicada. Angina estvel: betabloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio apresentam eficcia semelhante. Desta ltima, verapamil o representante de escolha, pois tem maior experincia de emprego. Hipertenso arterial sistmica. POSOLOGIA19;48;52;69 Adultos Taquiarritmias supraventriculares (preveno da recorrncia da taquiarritmia supraventricular paroxstica): administrar 240 a 480 mg por dia, divididos em 3 a 4 doses. Flutter ou fibrilao atrial crnicos: administrar 240 a 320 mg por dia, divididos em 3 a 4 doses. Angina: a dose inicial de 80 a 120 mg, 3 vezes ao dia. A dose pode ser gradualmente aumentada at o controle ideal da angina. A faixa da dose de manuteno est entre 240 a 480 mg por dia, divididas em trs a quatro doses. Alguns pacientes com angina estvel podem responder a 80 mg 3 vezes ao dia, mas baixas doses no parecem ser efetivas na angina instvel ou angina variante de Prinzmetal. Hipertenso arterial sistmica: Comprimido de liberao imediata: administrar inicialmente 80 mg, 3 vezes ao dia, mas as doses podem ser aumentadas at 320 mg por dia, divididas em 2 doses. Comprimido de ao prolongada: administrar 120 a 360 mg, uma vez ao dia, ao dormir. Ajuste de dose na insuficincia renal Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: administrar 50 a 75% da dose usual. Ajuste de dose na insuficincia heptica Recomenda-se reduo da dose do frmaco, pois com a reduo do metabolismo pode-se potencializar a resposta teraputica. Reduzir a dose para 20% a 50% da dose usual e monitorar eletrocardiograma. Ajuste de dose em idosos No tratamento de angina, recomenda-se administrar 40 mg, 3 vezes ao dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 480 mg. REAES ADVERSAS25;52;69 Em doses teraputicas, verapamil geralmente bem tolerado, mas reaes adversas relacionadas aos seus efeitos farmacolgicos na conduo cardaca podem ocorrer e so particularmente graves em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica. Reaes adversas cardacas incluem bradicardia, bloqueio atrioventricular, piora da insuficincia cardaca e assstole transiente. Das reaes adversas que afetam outros sistemas, a mais desagradvel a constipao. Nusea pode ocorrer com menor frequncia. Outras reaes observadas so: depresso da contratilidade miocrdica, hipotenso, edema perifrico, edema pulmonar, hiperplasia gengival, exantema, enrubescimento, dispneia, tosse.

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RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48 Categoria C. Atravessa a placenta. Pode apresentar efeito tocoltico. RISCO NA LACTAO28;36;69 O frmaco excretado no leite materno em pequenas quantidades, no entanto no foram observados efeitos adversos nos lactentes. A American Academy of Pediatrics considera o frmaco compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Barbitricos: os efeitos farmacolgicos de verapamil podem ser diminudos, devido ao aumento pelos barbitricos do seu metabolismo heptico de primeira passagem, diminuindo sua biodisponibilidade por via oral. Se necessrio, aumentar a dose de verapamil durante o uso concomitante com barbitricos. Betabloqueadores: efeitos de ambos os medicamentos podem ser aumentados, devido a efeitos sinrgicos ou aditivos. Alm do mais, verapamil pode inibir o metabolismo oxidativo de alguns betabloqueadores. Monitorar a funo cardaca; reduzir a dose se necessrio. Benzodiazepnicos (midazolam): os efeitos de alguns benzodiazepnicos podem ser aumentados, causando aumento da depresso no sistema nervoso central. O mecanismo se deve diminuio do metabolismo pelo verapamil. Considerar reduo da dose do benzodiazepnico; monitorar o paciente para aumento do efeito sedativo. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: os efeitos dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes podem ser aumentados, prolongando a depresso respiratria. Se possvel, evitar esta associao. Se o uso no puder ser evitado, ajustar a dose dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes e monitorar a funo respiratria; fornecer ventilao mecnica se necessrio. Buspirona: os efeitos adversos e farmacolgicos da buspirona podem ser aumentados devido ao aumento de sua biodisponibilidade por reduo do metabolismo de primeira passagem no intestino delgado e fgado. Observar a resposta clnica da buspirona quando iniciar ou interromper a terapia com verapamil. Ajustar a dose da buspirona se necessrio. Carbamazepina: nveis sricos da carbamazepina podem ser aumentados, resultando em aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar os nveis sricos da carbamazepina e observar os sinais de toxicidade ou perda dos efeitos teraputicos se verapamil for adicionado ou descontinuado do tratamento. Pode ser necessrio reduzir a dose. Carvo ativo: pode reduzir a absoro de muitos frmacos e remov-los da circulao sistmica. Ciclosporina: ocorre aumento nos nveis de ciclosporina com possvel toxicidade. No entanto, administrar verapamil antes de ciclosporina pode ser nefroprotetor. A interao tipicamente observada dentro de sete dias aps incio da terapia com verapamil e desaparece uma semana aps descontinuar o seu uso. Monitorar nveis de ciclosporina e ajustar a dose se necessrio. Colchicina: pode ocorrer aumento nos nveis cerebroespinhais de colchicina, com consequente toxicidade, devido inibio da glicoprotena-P de transporte, que bombeia compostos funcionalmente ativos do crebro para a corrente sangunea. Alm do mais, verapamil pode inibir o metabolismo heptico de colchicina (CYP3A4). Se a associao no puder ser evitada, suspender colchicina e providenciar tratamento de suporte caso ocorra a interao. Digoxina: os efeitos de digoxina podem ser aumentados, podendo causar toxicidade. Monitorar concentraes plasmticas de digoxina e observar sinais de toxicidade digitlica. Ajustar a dose se necessrio.
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Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): as concentraes plasmticas de verapamil podem ser reduzidas, diminuindo seus efeitos farmacolgicos. Alertar os pacientes para evitar o uso; se o uso no puder ser evitado, monitorar resposta do paciente e ajustar a dose conforme necessrio. Etanol: ocorre aumento dos efeitos no sistema nervoso central, afetando a coordenao e a capacidade de julgamento. Limitar o consumo de lcool durante o tratamento com verapamil. Hidantonas: nveis sricos de verapamil podem ser diminudos devido induo de enzimas hepticas responsveis pelo seu metabolismo, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Monitorar o estado cardiovascular. Se suspeitar da interao, considerar aumento de dose de verapamil. Imipramina: os efeitos farmacolgicos e txicos da imipramina podem ser aumentados devido reduo do seu clearance. Monitorar sinais de toxicidade se verapamil for administrado concomitantemente. Inibidores da HMG-CoA redutase: concentraes plasmticas de alguns inibidores da HMG-CoA redutase podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade, como miosite e rabdomilise. Se a administrao concomitante no puder ser evitada, administrar dose usual do inibidor de HMG-CoA redutase e orientar o paciente para reportar o mdico caso ocorra dor muscular inexplicvel ou fraqueza. Pravastatina e fluvastatina parecem ser alternativas mais seguras, pois a CYP3A4 no a principal isoenzima responsvel pelo seu metabolismo. Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (fluoxetina): os efeitos farmacolgicos e as reaes adversas de verapamil podem ser aumentados devido inibio do seu metabolismo pelos inibidores da recaptao de serotonina. Observar a resposta clnica quando iniciar ou interromper a terapia concomitante. Ltio: ocorre reduo dos nveis de ltio, diminuindo o controle antimanaco; por outro lado, foi relatada toxicidade por ltio. Usar com precauo e monitorar o paciente para sinais de neurotoxicidade. Macroldeos: ocorre aumento do risco de cardiotoxicidade devido inibio da glicoprotenaP e metabolismo da eritromicina pelo verapamil, gerando aumento na absoro de eritromicina, que por sua vez, inibe o metabolismo de verapamil. Monitorar a funo cardaca em pacientes recebendo verapamil e antibiticos macroldeos. Prazosina: verapamil parece aumentar as concentraes sricas de prazosina, aumentando a sensibilidade hipotenso postural. Orientar o paciente para tomar precaues de modo a evitar hipotenso postural. Quinidina: podem ocorrer hipotenso, bradicardia, taquicardia ventricular e bloqueio atrioventricular, pois verapamil interfere com o clearance de quinidina, prolongando sua meia-vida. Usar esta associao somente se no houver outras alternativas disponveis. Se a interao ocorrer, interromper um dos frmacos e tratar sintomaticamente. Rifampicina: ocorre perda da efetividade do verapamil comprimido, devido ao aumento do seu metabolismo heptico de primeira passagem, resultando em diminuio da biodisponibilidade por via oral. Substituir por verapamil injetvel ou outro medicamento. Se interromper o uso de rifampicina, diminuir a dose de verapamil e monitorar rigorosamente o paciente. Risperidona: as concentraes plasmticas podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar resposta de risperidona e ajustar a dose conforme necessrio. Sais de clcio: os efeitos clnicos e toxicidade do verapamil podem ser revertidos pelo clcio devido a antagonismo farmacolgico. Sais de clcio podem ser utilizados terapeuticamente para reverter as aes do verapamil. Em pacientes estveis que fazem

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uso de suplementos de clcio, monitorar para perda da efetividade de verapamil. Teofilinas: os efeitos das teofilinas podem ser aumentados devido inibio do seu metabolismo heptico. Monitorar sinais de toxicidade no paciente; ajustar a dose se necessrio. Vitamina D (calcitriol, calciferol): os efeitos teraputicos de verapamil podem ser reduzidos devido s aes antagnicas da vitamina D. Monitorar o estado cardiovascular do paciente. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES19;25;48 Cautela em pacientes com disfuno ventricular esquerda, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, bloqueio atrioventricular de 1. grau, isquemia digital, ulcerao e gangrena, estenose artica. H necessidade de ajuste de dose em idosos, pacientes com insuficincia heptica e renal. Cautela no incio do tratamento, aumento de dose ou durante retirada de betabloqueador (pode aumentar dor anginosa e/ou risco de infarto do miocrdio) Evitar retirada abrupta, pois pode ocorrer hipertenso de rebote e aumento da dor anginosa. Pacientes idosos esto mais sujeitos s reaes de edema, constipao, bradicardia e hipotenso. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antagonistas do canal de clcio. Hipotenso sintomtica. Bradicardia. Bloqueio atrioventricular de 2. ou 3. graus. Disfuno de ns sinusal e atrioventricular. Distrbio de conduo infranodal. Sndrome de Wolf-Parkinson-White. Constipao crnica. Taquicardia supraventricular paroxstica em menores de 2 anos. Choque cardiognico. Insuficincia cardaca descompensada. Sndrome do n sinoatrial. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25;36 Orientar o paciente sobre dose, frequncia e a durao do tratamento prescrito. Orientar para manter boa higiene dental e fazer consultas frequentes ao dentista. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso, como bradicardia e hipotenso. Alertar para limitar a ingesto de lcool durante o tratamento. Reforar que as doses esquecidas no devem ser dobradas. Orientar para mudar lentamente de posio durante a terapia para evitar hipotenso postural. Ensinar que os comprimidos no devem ser triturados ou mastigados, e sim ingeridos inteiros e com alimentos para diminuir a irritao gstrica. Ingerir alimentos com alto teor de fibras para evitar a constipao.
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Guia de Medicamentos Antiarrtmicos 79

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Guia de Medicamentos ANTIASMTICOS, BRONCODILATADORES E RINITE 81

Captulo 09
ANTIASMTICOS, BRONCODILATADORES E RINITE
BECLOMETASONA BUDESONIDA IPRATRPIO SALBUTAMOL GUACO

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Guia de Medicamentos Antiasmticos, broncodilatadores e rinite

ANTIASMTICOS, BRONCODILATADORES E RINITE

Asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh, ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.31 A crise asmtica consiste, em muitos indivduos, em duas fases principais: uma imediata e uma tardia. A imediata ocorre abruptamente e causada, principalmente, por espasmo da musculatura lisa brnquica. A interao do alrgeno com a IgE fixada em mastcitos causa liberao de vrios espasmgenos: histamina, leucotrieno B4 e prostaglandinas. A fase tardia ou resposta tardia pode ser noturna. Em essncia, uma reao inflamatria progressiva cujo incio ocorreu durante a primeira fase, sendo o influxo de linfcitos Th2 de particular importncia.61 A rinite alrgica, por sua vez, causada pela deposio de alrgenos na mucosa nasal, resultando numa reao de hipersensibilidade imediata. Em geral, essa reao no acompanhada de asma porque os alrgenos usualmente so contidos em partculas muito grandes para serem inalados at as vias respiratrias inferiores.29 Os frmacos mais comumente usados no tratamento da asma e rinite, os agonistas dos receptores beta-adrenrgicos e os glicocorticoides, causam efeitos colaterais potencialmente graves quando so administrados por via sistmica. Tendo isso em vista, utiliza-se mais a aplicao tpica de frmacos nos pulmes com o uso de aerossis. Essa abordagem produz altas concentraes locais nos pulmes, com pouca absoro para a circulao sistmica, melhorando significativamente a relao teraputica ao reduzir os efeitos colaterais sistmicos.29 Os broncodilatadores mais usados na prtica clnica so os beta-2-agonistas, que podem ser classificados em de curta ao, como o salbutamol, cujo efeito broncodilatador dura de quatro a seis horas, ou de longa ao, como o salmeterol e o formoterol, com efeito de at 12 horas.31 Os glicocorticoides inalatrios so os frmacos que oferecem melhor relao custo/ risco/benefcio para o controle da asma persistente. Sua utilizao tem sido associada reduo de mortalidade e das hospitalizaes por asma.31 Outro frmaco utilizado no tratamento da asma o brometo de ipratrpio, frmaco anticolinrgico inalatrio, cuja ao broncodilatadora inferior dos beta-2-agonistas e sua utilizao limitada no manejo da asma a longo prazo. Na asma aguda grave os beta-2-agonistas tm comprovada relao custo/efetividade. O brometo de ipratrpio o tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por betabloqueadores.31 Alm dessas trs principais classes de frmacos, existe, tambm, um fitoterpico indicado para o tratamento de asma, o Mikania glomerata Sprengl, popularmente conhecido como guaco. O guaco possui efeito broncodilatador e espasmoltico devido presena majoritria de cumarinas, que provocam relaxamento da musculatura lisa respiratria.2

MECANISMO DE AO DOS AGONISTAS BETA-2-ADRENRGICOS

O mecanismo de ao antiasmtica dos agonistas dos receptores beta-adrenrgicos est relacionado com o relaxamento direto dos msculos lisos das vias respiratrias e com
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broncodilatao subsequente. Embora a musculatura lisa dos brnquios humanos tenha pouca ou nenhuma inervao simptica catecolaminrgica, ela contm, apesar disso, grandes quantidades de receptores beta-2-adrenrgicos que so ativados pela adrenalina circulante. A estimulao desses receptores resulta na ativao da adenilil ciclase, que aumenta o AMP cclico celular e reduz o tnus muscular. Alguns estudos tambm demonstram que os agonistas dos receptores beta-2-adrenrgicos aumentam a condutncia dos canais de potssio das clulas musculares das vias respiratrias, provocando hiperpolarizao e relaxamento da membrana.29

MECANISMO DE AO DOS GLICOCORTICOIDES INALATRIOS

Os glicocorticoides no relaxam a musculatura lisa das vias respiratrias e, por esta razo, tm pouco efeito na broncoconstrio aguda. Por outro lado, esses frmacos so especialmente eficazes para inibir a inflamao das vias respiratrias. Os mecanismos que contribuem para o efeito anti-inflamatrio do tratamento com glicocorticoide na asma so a modulao da produo de citocinas e quimiocinas; a inibio da sntese de eicosanoides; a inibio acentuada da acumulao de basfilos, eosinfilos e outros leuccitos no tecido pulmonar; e reduo da permeabilidade vascular.29

MECANISMO DE AO DO ANTICOLINRGICO
O ipratrpio um antagonista no seletivo dos receptores muscarnicos. possvel que seu bloqueio de autorreceptores M2 nos nervos colinrgicos aumente a liberao de acetilcolina e reduza a eficcia de seu antagonismo nos receptores M3 na musculatura lisa. Inibe o aumento da secreo de muco que ocorre na asma e pode aumentar a depurao mucociliar das secrees brnquicas.61

MECANISMO DE AO DO GUACO
O guaco possui efeito broncodilatador e espasmoltico devido presena majoritria de cumarinas, que provocam relaxamento da musculatura lisa respiratria.2

BECLOMETASONA
FORMAS DE APRESENTAO Beclometasona (dipropionato) 250 mcg/dose aerossol oral, com espaador. Beclometasona (dipropionato) 50 mcg/dose aerossol nasal aquoso. MECANISMO DE AO10 Inibe a ao enzimtica da fosfolipase A2, impedindo a liberao do cido araquidnico e, em consequncia, a sntese de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, mediadores da inflamao. INDICAES TERAPUTICAS18;19;38;52;70 Rinite: beclometasona em suspenso aquosa nasal utilizada para alvio dos sintomas da rinite sazonal e perene, como rinorreia, congesto nasal, espirros, coceira farngea e nasal. Os corticosteroides intranasais so mais efetivos que anti-histamnicos orais e so indicados para doena de intensidade moderada a grave. Plipos nasais: beclometasona em aerossol nasal usada para o manejo da polipose e preveno da recorrncia de plipos nasais aps remoo cirrgica. Asma: beclometasona usada por via inalatria em tratamento de longo prazo para preveno de broncoespasmo, sendo o frmaco de escolha no tratamento intercrises de asma brnquica persistente. No entanto, no deve ser usada nas crises, pois no broncodilatador. Beclometasona melhora os sintomas como tosse, dispneia e sibilos. Tambm usada para ajudar a reduzir ou descontinuar o tratamento com corticosteroides orais.
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POSOLOGIA7;19;52;69 Adultos Via inalatria Asma leve: administrar 200 mcg, a cada 6 a 12 horas. Asma moderada: administrar 200 a 400 mcg, a cada 6 a 12 horas. Asma grave: doses de 1 mg/dia (250 mcg quatro vezes ao dia, ou 500 mcg 2 vezes ao dia) podem ser consideradas. Se necessrio, aumentar a dose para 1,5 ou 2 mg/dia (500 mcg trs ou quatro vezes ao dia). No exceder dose mxima de 2 mg/dia. Via intranasal Previamente administrao do medicamento, o paciente deve desobstruir as passagens nasais, assoando levemente o nariz. Rinite: administrar 100 mcg em cada narina uma vez ao dia, ou 50 mcg em cada narina trs a quatro vezes ao dia. No exceder 400 mcg/dia. Crianas Via inalatria Asma: administrar 50 a 100 mcg, duas a quatro vezes ao dia, ou 100 a 200 mcg, duas vezes ao dia. Via intranasal (crianas acima de 6 anos de idade): administrar 100 mcg em cada narina, duas vezes ao dia. Para alguns pacientes, pode ser prefervel o esquema posolgico de 50 mcg em cada narina, trs a quatro vezes ao dia. REAES ADVERSAS10;19;52 Tosse, dor de garganta, mudana de voz, rouquido, irritao nasal, faringite, laringite, boca ou garganta seca, dor de cabea, nuseas. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;54 Categoria C. Beclometasona mostrou-se teratognica e embriocida em estudos animais utilizando via subcutnea. No foram encontrados esses efeitos em humanos. Beclometasona e budesonida so considerados pelo American College of Obstetricians and Gynecologists como corticoides inalveis de escolha na gravidez. No entanto, o uso prolongado durante a gravidez est associado com maior incidncia de partos prematuros e de baixo peso ao nascimento. Pode ocorrer insuficincia adrenal no neonato. RISCO NA LACTAO28 No se sabe se a beclometasona excretada no leite materno, mas provavelmente ocorra excreo uma vez que outros corticoides foram encontrados no leite materno. Considerada provavelmente compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS19;54;73 incomum a ocorrncia de interaes medicamentosas significativas em doses usuais de corticosteroides inalados. Aldesleucina: o uso concomitante de corticosteroides pode reduzir a eficcia antitumoral da aldesleucina. Esta associao de frmacos deve ser evitada. Anfotericina B: o uso concomitante de anfotericina B com corticosteroides pode potencializar a hipopotassemia induzida pela anfotericina B, predispondo pacientes a disfunes cardacas. A utilizao desses frmacos deve ser evitada exceto se absolutamente necessria. Caso o uso concomitante seja necessrio, a funo cardaca e os eletrlitos sricos devem ser monitorados. Anticoagulantes: o uso concomitante de corticosteroides pode resultar em aumento
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Antiasmticos, broncodilatadores e rinite

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ou reduo dos efeitos dos anticoagulantes. O tempo de coagulao e qualquer sinal de hemorragia ou formao de cogulo deve ser monitorado. Ajustar a dose do anticoagulante se necessrio. Anticolinestersicos: pacientes usurios de anticolinestersicos para o tratamento da miastenia grave podem ter diminuio da eficcia teraputica e dores musculares. Pacientes que usam anticolinestersicos e iniciam terapia com corticoides devem ser monitorados. Diurticos de ala: corticosteroides podem aumentar a hipopotassemia causada pelos diurticos de ala. Monitorar os nveis de potssio do paciente. Imunomoduladores, efalizumabe ou natalizumabe: o uso concomitante de natalizumabe ou efalizumabe com beclometasona pode resultar em um aumento do risco de infeces, incluindo leucoencefalopatia multifocal progressiva. contraindicada a associao desses frmacos. Macroldeos: o uso concorrente de alguns macroldeos pode resultar em nveis elevados e aumento dos efeitos clnicos dos costicosteroides. Imunossupresso e Sndrome de Cushing foram reportadas durante a terapia concomitante. Pacientes recebendo terapia concorrente com corticosteroides e antibiticos macroldeos devem ser monitorados em relao ao aumento dos efeitos dos corticosteroides. Ajustar a dose do corticoide ou descontinuar o macroldeo. Mifepristona: mifepristona contraindicada em pacientes que esto recebendo terapia com corticosteroides. Quetiapina: o uso concomitante de corticosteroides pode resultar em uma diminuio nos nveis de quetiapina em sua ineficcia. A dosagem de quetiapina deve ser ajustada em pacientes recebendo corticosteroides. Quinolonas: o uso concomitante de quinolonas e corticosteroides pode aumentar o risco de tendinites e/ou ruptura do tendo. Este efeito mais comum no tendo de Aquiles. O uso de quinolonas deve ser descontinuado caso o paciente esteja apresentando dor, inflamao ou ruptura do tendo. Pacientes devem ser instrudos a relaxar e evitar exerccios at que o diagnstico de tendinite ou ruptura do tendo seja excludo.

INTERAES COM ALIMENTOS35;71 Sem restries. PRECAUES19;36;54 Cautela em pacientes com tuberculose ativa ou latente, glaucoma, hipotireoidismo, osteoporose, cirrose, infeces virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular), fngicas, bacterianas. Crianas com menos de 12 anos no devem receber inalao por p. Caso a terapia com corticosteroides sistmicos seja trocada pela terapia por inalao da droga, podem ocorrer sintomas de retirada, que incluem: depresso, dor muscular, nuseas, anorexia, fadiga e alternativamente, tambm, pode ocorrer insuficincia suprarrenal. O uso de corticosteroides sistmicos pode ser necessrio durante perodos prolongados de estresse (infeco, trauma, cirurgia), particularmente, em pacientes que esto recebendo terapia oral contnua com corticosteroides por um perodo de 12 meses. Beclometasona inalatria oral deve ser usada com precauo em pacientes recebendo prednisona sistmica ou outros corticosteroides sistmicos em dias alternados ou em dosagens dirias para qualquer doena, porque o uso concomitante desses farmcos pode aumentar a probabilidade de supresso da suprarrenal. CONTRAINDICAES19 Hipersensibilidade beclometasona. Asma aguda (beclometasona aerossol oral).
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ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;36;54 Orientar o paciente sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar ao paciente quanto utilizao correta do aerossol e de espaadores. Alertar que o enxgue bucal aps a administrao e o uso do espaador reduzem o risco de candidase oral, rouquido e disfonia. Alertar que o uso do espaador nas formas aerossol favorece a ao do medicamento. Orientar para no interromper o uso abruptamente, devido aos riscos de efeitos adversos importantes. Orientar para notificar a falta de resposta ao tratamento, para possvel ajuste de dose. Orientar para a realizao peridica de manuteno e limpeza dos dispositivos inalatrios. No exceder a dose recomendada do farnco. Doses excessivas tm sido associadas com insuficincia suprarrenal. O paciente deve ser avisado de que a terapia com beclometasona inalatria deve ser utilizada em intervalos regulares para ser terapeuticamente efetiva. O paciente deve ser avisado que a droga no ir prover um alvio imediato dos sintomas, pode ser necessrias de uma a quatro semanas de terapia contnua para o alcance dos melhores efeitos. O paciente deve ser avisado que a terapia com beclometasona inalatria no deve ser usada como broncodilator e no indicada para usos de emergncia. Pacientes que trocaram a terapia sistmica com corticosteroides para a terapia com beclometasona inalatria devem carregar uma identificao especial, indicando a necessidade de suplementao com corticosteroides sistmicos durante perodos de estresse.

BUDESONIDA
FORMA DE APRESENTAO Budesonida 32 mcg/dose, suspenso em spray nasal. MECANISMO DE AO10 Inibe a ao enzimtica da fosfolipase A2, impedindo a liberao do cido araquidnico e, em consequncia, a sntese de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, mediadores da inflamao. INDICAES TERAPUTICAS25;52;69 Rinite sazonal ou perene alrgica: administrao intranasal de budesonida geralmente provoca alvio sintomtico da rinorreia, congesto nasal, espirros e coceira. Plipos nasais. Rinite no alrgica. POSOLOGIA52;69 Adultos e crianas maiores de 6 anos Administrar 32 mcg (um jato de spray) em cada narina, uma vez ao dia (total de 64 mcg/ dia). A dose pode ser aumentada, se necessrio. DOSE MXIMA DIRIA70 Crianas maiores que 12 anos e adultos: 256 mcg (quatro jatos de spray em cada narina). Crianas entre 6 a 12 anos: 128 mcg (dois jatos de spray em cada narina).

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Antiasmticos, broncodilatadores e rinite

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REAES ADVERSAS36;54;71 Tosse, dor de garganta, mudana de voz, rouquido, faringite, dor de cabea, irritao nasal, boca ou garganta seca, laringite, disfonia, nuseas. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria B (uso nasal); categoria C (uso oral). Budesonida mostrou-se teratognica e embriocida em estudos animais utilizando via subcutnea. Pode existir um baixo risco de defeitos cardacos associados com budesonida nasal. Deve-se considerar tambm as possveis complicaes para a me, incluindo hipertenso gestacional e pr-eclmpsia. Pode ocorrer insuficincia adrenal no neonato. RISCO NA LACTAO28 No se sabe se a budesonida excretada no leite materno, mas provavelmente ocorra excreo, uma vez que outros corticoides foram encontrados no leite materno. Considerado provavelmente compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;54;73 As interaes descritas na literatura para a budesonida referem-se administrao sistmica deste frmaco. Para a administrao nasal no h informao de interaes, mas, em caso de absoro sistmica, interaes farmacolgicas so possveis, como a seguir: Antifngicos azis: pode ocorrer aumento dos efeitos dos corticosteroides e toxicidade. Monitorar os pacientes para possveis efeitos adversos dos corticosteroides. Ajustar a dose se necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS54;71 Sem restries. PRECAUES36;54 Crianas (pode ocorrer reduo na velocidade de crescimento, especialmente em uso prolongado ou em dose alta; acompanhar). Cirurgia nasal (aguardar cicatrizao). Suspender o medicamento se no houver resposta clnica em trs semanas. Caso a terapia com corticosteroides sistmicos seja trocada pela terapia por inalao do medicamento, podem ocorrer sintomas de retirada, estes sintomas incluem: depresso, dor muscular, nuseas, anorexia, fadiga e alternativamente, tambm, pode ocorrer insuficincia adrenal. Cautela em pacientes com tuberculose ativa ou latente, glaucoma, hipotireoidismo, osteoporose, cirrose, infeces virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular) fngicas e bacterianas, devido ao risco de exacerbao. A suplementao com corticosteroides sistmicos pode ser necessria durante perodos prolongados de estresse (infeco, trauma, cirurgia). A administrao de altas dosagens de budesonida inalatria pode resultar em hipercorticismo e supresso da funo da suprarrenal. Monitorar a ocorrncia de alteraes na mucosa nasal, no caso de uso prolongado. CONTRAINDICAES36;54;74 Hipersensibilidade a corticosteroides. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO36;54;74 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. O paciente deve ser avisado de que a terapia com a budesonida pode levar uma a quatro semanas para o alcance dos melhores efeitos.
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Notificar o mdico em caso de piora dos sintomas. Orientar para no interromper o uso abruptamente, devido aos riscos de efeitos adversos importantes.

IPRATRPIO
FORMA DE APRESENTAO Ipratrpio (brometo) 0,25 mg/mL soluo para inalao. MECANISMO DE AO61 Antagonista no seletivo dos receptores muscarnicos. INDICAES TERAPUTICAS19;52 Broncoespasmo: ipratrpio usado no tratamento de broncoespasmo reversvel que ocorre em doena pulmonar obstrutiva crnica, incluindo enfisema e bronquite crnica. Asma brnquica: ipratrpio broncodilatador coadjuvante de simpaticomimticos beta-2 em crises de asma brnquica, principalmente se desencadeada por fatores emocionais, e em exacerbao aguda de asma, quando oxignio e agonistas beta-2 no foram suficientes para melhorar a crise. O ipratrpio, associado a simpaticomimtico, atualmente considerado a primeira escolha no tratamento de crises graves de asma em crianas e adultos, tendo eficcia evidenciada em vrios estudos. POSOLOGIA19;52;70 A dose usual em adultos e crianas maiores que 12 anos 0,25 a 0,5 mg, trs ou quatro vezes ao dia (por exemplo, a cada 6 a 8 horas). Em crianas de 5 a 12 anos, a dose utilizada de 0,125 a 0,25 mg, a cada 4 a 6 horas. A dose deve ser diluda em volume final de 3 a 5 mL com cloreto de sdio 0,9% soluo para inalao (0,25mg = 1mL = 20 gotas). Adultos Doena pulmonar obstrutiva crnica: nebulizar 0,25 a 0,50 mg, trs ou quatro vezes ao dia. Exacerbao aguda de asma: nebulizar trs doses de 0,5 mg a cada 30 minutos. Asma brnquica: nebulizar 0,50 mg, repetida se necessrio. Crianas Asma brnquica: Crianas com menos de 5 anos: nebulizar 0,125 a 0,25 mg, at o mximo de 1 mg por dia, divididos em 3 doses, a intervalos de 6 ou 8 horas. Crianas de 6 a 12 anos: nebulizar 0,25 mg, at o mximo de 1 mg por dia, divididos em trs doses, a intervalos de 6 ou 8 horas. Exacerbao aguda de asma: nebulizar trs doses de 0,25 a 0,5 mg, a cada 20 minutos. REAES ADVERSAS10;54;74
Nota: As doses teraputicas usuais de ipratrpio geralmente no causam efeitos adversos sistmicos por causa da baixa concentrao alcanada com a inalao, entretanto, o potencial para efeitos adversos sistmicos existe.

Tosse, boca e garganta seca, tontura, nuseas, infeco no trato respiratrio superior, bronquite, sinusite, dor de cabea, dispneia, infeco no trato urinrio, rinite, broncoespasmo paradoxal. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria B. Apesar dos dados em humanos serem limitados, no h evidncia de que haja risco de danos para o feto.
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RISCO NA LACTAO28 No existem relatos sobre a excreo de ipratrpio no leite materno. No entanto, as quantidades que podem ser excretadas no leite materno aps o uso inalatrio do frmaco provavelmente so clinicamente insignificantes. A American Academy of Pediatrics classifica atropina, quimicamente relacionada com o ipratrpio, como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;54 Anticolinrgicos: no se recomenda a administrao concomitante com outros frmacos com efeito anticolinrgico, pela possibilidade de efeito aditivo. Suplementos de potssio oral em forma de cpsulas ou tabletes: os anticolinrgicos retardam o esvaziamento gstrico, resultando em acmulo do suplemento de potssio no trato gastrointestinal, durante um longo perodo de tempo. Pode ocorrer leso gastrointestinal e sangramento. O paciente deve usar a forma lquida de cloreto de potssio. INTERAES COM ALIMENTOS35;54 Sem restries. PRECAUES10;19;54;74 No usar em tratamento inicial de broncoespasmo agudo. Usar com cautela em pacientes com hipertrofia prosttica benigna, obstruo do colo vesical, glaucoma de ngulo estreito e miastenia grave. H risco de broncoespasmo paradoxal na primeira aplicao; ipratrpio deve ser interrompido imediatamente se ocorrer broncoespasmo. Ipratrpio deve ser usado com precauo em doentes com insuficincia renal ou heptica, porque a droga no foi avaliada sistematicamente nestes grupos de pacientes. Inalao de ipratrpio por aerossis deve ser usada com precauo em doentes com doenas cardiovasculares (insuficincia especialmente coronria, arritmias cardacas ou hipertenso), epilepsia, hipertireoidismo, diabetes mellitus e naqueles que so extraordinariamente sensveis a agentes beta-2-adrenrgicos. Pacientes sensveis a alcaloides belladona podem ser sensveis a ipratrpio. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade ao brometo de ipratrpio, atropina ou aos seus derivados. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;54 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar como deve ser feita a inalao do medicamento. Alertar para a possibilidade de surgirem distrbios urinrios ou visuais durante o uso de ipratrpio. Orientar que este medicamento somente deve ser usado em terapia conjunta com outros broncodilatadores. O uso isolado do ipratrpio no traz benefcios teraputicos na asma ou DPOC. Alertar para evitar contato do medicamento com os olhos. Caso isto ocorra acidentalmente, lavar imediatamente os olhos com gua fria em abundncia. Orientar para lavar a mscara do nebulizador a cada vez aps uso. Orientar que no caso de crianas a nebulizao deve ser feita com a ajuda de um adulto; a criana deve ser estreitamente monitorizada, mesmo em se tratando de crianas maiores.
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SALBUTAMOL
FORMA DE APRESENTAO Salbutamol (sulfato) 100 mcg/dose, aerossol oral, com espaador. MECANISMO DE AO29 um agonista dos receptores beta-adrenrgicos, sendo sua ao relacionada com o relaxamento direto dos msculos lisos das vias respiratrias e com broncodilatao subsequente. INDICAES TERAPUTICAS19;34;40 Tratamento de broncoespasmo na asma: salbutamol constitui a primeira opo para alvio do broncoespasmo durante as exacerbaes agudas em todos os estgios da asma (leve intermitente, leve persistente, moderada e grave), por ter rpido incio de ao. Profilaxia do broncoespasmo induzido por exerccio. Tratamento de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. POSOLOGIA25;38;52 Adultos Tratamento de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: administrar uma a duas inalaes (100 a 200 mcg) at seis vezes ao dia. Adultos e crianas maiores que 4 anos Crianas menores que 4 anos com dificuldade de usar o aerossol devem fazer nebulizao com o frmaco. A via inalatria empregada para alvio de episdios de broncoespasmo ou preveno dos sintomas de asma em adultos e crianas maiores que 4 anos. Tratamento do broncoespasmo na asma: duas inalaes orais (200 mcg), a cada 4 ou 6 horas, por demanda. Para alguns pacientes, uma inalao a cada 4 horas pode ser suficiente. Maior nmero de inalaes, ou inalaes mais frequentes, no devem ser empregadas. Profilaxia do broncoespasmo induzido por exerccio: administrar duas inalaes orais, 15 minutos antes do exerccio. REAES ADVERSAS54;74 Nervosismo, taquicardia, dor de cabea, tremor, tontura, nuseas, tosse ou outra irritao brnquica, boca e garganta seca, dor, insnia, rinite, dor de garganta, fraqueza, cimbras, hipopotassemia, aumento ou diminuio da presso arterial. RISCO NA GRAVIDEZ19 Categoria C. O sulfato de salbutamol inalado o broncodilatador de escolha para uso na gravidez. A oxigenao insuficiente do feto devido asma no controlada na gestante representa riscos maiores do que qualquer efeito advindo do frmaco. RISCO NA LACTAO84 Seguro nas dosagens usuais. Deve-se monitorar o lactente. INTERAES MEDICAMENTOSAS54;71 Aminofilina, teofilina: pode ocorrer aumento da toxicidade das xantinas, particularmente cardiotoxicidade. Diminuio da dosagem de teofilina pode ser necessria. Digoxina: o salbutamol pode diminuir os nveis sricos de digoxina, diminuindo possivelmente o seu efeito teraputico. Monitorar os nveis sricos de digoxina e a eficcia clnica em pacientes recebendo salbutamol concomitantemente. Ajustar a dose de digoxina se necessrio.
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INTERAES COM ALIMENTOS35;54;71 Sem restries. PRECAUES10;19;54 Em pacientes com epilepsia; hipertireoidismo; doenas cardiovasculares (cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, arritmias, suscetibilidade a prolongamento do intervalo QT, hipertenso arterial no controlada); diabetes mellitus (risco de cetoacidose), hipopotassemia (pode ocorrer agravamento da hipopotassemia). O uso excessivo pode causar tolerncia. Algumas reaes adversas podem ocorrer com maior frequncia em crianas entre 2 e 5 anos. No deve ser usado regularmente (por exemplo, quatro vezes ao dia) em pacientes asmticos para terapia de manuteno. A terapia com salbutamol pode produzir hipopotassemia clinicamente importante em alguns pacientes, nos quais tem o potencial de produzir efeitos adversos cardiovasculares. A diminuio geralmente transitria e geralmente no requer suplementao. CONTRAINDICAES54;74 Broncoespasmo paradoxal, insuficincia coronariana crnica, desordens de conduo cardaca, hipertenso, isquemia de miocrdio, sensibilidade a broncodilatadores adrenrgicos, hipersensibilidade ao salbutamol, feocromocitoma. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO7 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores. Explicar que o inalador deve ser agitado antes do uso e conectado ao espaador, quando necessrio; guardar o inalador a temperatura ambiente, evitando calor excessivo ou proximidade com fogo, sob risco de exploso; no perfurar o inalador. Semanalmente lavar muito bem o bocal do inalador e o espaador com detergente neutro e deix-los secar naturalmente. Orientar, em usos ocasionais do inalador, para o armazenamento na geladeira com o bocal bem fechado e temperatura ambiente para o uso. Orientar que a dosagem ou frequncia do aerossol da inalao no deve ser aumentada sem uma consulta com um clnico. Alertar para evitar contato do medicamento com os olhos. Caso isto ocorra acidentalmente, lavar imediatamente os olhos com gua fria em abundncia.

GUACO
FORMA DE APRESENTAO Mikania glomerata Sprengl (guaco) soluo oral. MECANISMO DE AO2 Efeito broncodilatador e espasmoltico devido presena de cumarinas, as quais inibem a musculatura lisa respiratria. INDICAES TERAPUTICAS2;43 Tosse persistente, tosse produtiva (com expectorao) e rouquido.

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Guia de Medicamentos Antiasmticos, broncodilatadores e rinite

POSOLOGIA6;43
Nota: Devido diversidade de concentraes disponveis no mercado, importante observar as recomendaes do fabricante quanto posologia e concentrao do frmaco que est sendo dispensado.

A faixa de dose diria recomendada de cumarina est entre 0,5 a 5 mg. Para a forma farmacutica de xarope padronizado em 0,0035% de cumarina, a dose : Adultos Administrar 5 mL, trs vezes ao dia. Crianas Acima de 5 anos: administrar 2,5 mL, trs vezes ao dia. De 2 a 5 anos: administrar 2,5 mL, duas vezes ao dia. REAES ADVERSAS2 Em doses recomendadas, os extratos alcolicos e chs de guaco so muito bem tolerados. O uso prolongado e a ingesto de altas doses de extratos de guaco podem gerar taquicardia, vmitos e quadros diarreicos. RISCO NA GRAVIDEZ43;44 Categoria C. At o momento no foram evidenciados riscos durante este perodo. Porm, como ainda no foram realizados estudos toxicolgicos, a Mikania glomerata Sprengl deve ser evitada por mulheres grvidas. RISCO NA LACTAO44 At o momento no foram evidenciados riscos durante este perodo. Porm, como ainda no foram realizados estudos toxicolgicos, a Mikania glomerata Sprengl deve ser evitada por mulheres que esto amamentando. INTERAES MEDICAMENTOSAS2 Anticoagulantes: as cumarinas podem potencializar os efeitos anticoagulantes dos antagonistas da vitamina K, como a varfarina. INTERAES COM ALIMENTOS2;43 Sem restries.

PRECAUES43 Pacientes com problemas hepticos podem apresentar toxicidade com o uso prolongado. Recomenda-se maior critrio na administrao de guaco em pacientes com quadros respiratrios crnicos, devendo-se afastar a hiptese de tuberculose e cncer.
CONTRAINDICAES2;43;44 Gravidez e lactao. Crianas menores de 2 anos e crianas pequenas que no sabem fazer expectorao. Distrbios de coagulao. ORIENTAO AO PACIENTE NA DISPENSAO Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito.

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Guia de Medicamentos ANTIBACTERIANOS

Captulo 10
ANTIBACTERIANOS
AMOXICILINA AMOXICILINA + CLAVULANATO DE POTSSIO BENZILPENICILINA BENZATINA BENZILPENICILINA PROCANA + POTSSICA CEFALEXINA AZITROMICINA CLARITROMICINA GENTAMICINA DOXICICLINA SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA NITROFURANTONA CIPROFLOXACINO SULFADIAZINA DE PRATA
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Guia de Medicamentos Antibacterianos

Antibacterianos
Antibacterianos (antimicrobianos) so substncias que provocam morte ou inibio do crescimento de bactrias. Podem ser de origem natural ou sinttica e esto entre os frmacos mais prescritos pelos mdicos. Foram identificados milhares de antibacterianos e muitos deles so extremamente importantes na terapia de doenas infecciosas. Diferem acentuadamente nas suas propriedades fsicas, qumicas e farmacolgicas, no espectro antibacteriano e nos mecanismos de ao. O conhecimento dos mecanismos moleculares da replicao das bactrias possibilitou o desenvolvimento racional de compostos capazes de interferir nos ciclos vitais desses micro-organismos e tambm fez com que o mecanismo de ao se tornasse o parmetro mais comum na classificao dos antibacterianos.29 Segundo a OMS, infeces causam 25% das mortes em todo o mundo e 45% nos pases menos desenvolvidos. Os antimicrobianos correspondem a 12% de todas as prescries ambulatoriais.10;78 A grande disponibilidade de antibacterianos acentua o uso abusivo, trazendo como consequncia o surgimento de efeitos colaterais e de cepas bacterianas resistentes, o que aumenta os gastos e dificulta o tratamento.78 As cepas bacterianas so consideradas resistentes quando apresentam capacidade de se multiplicar em concentraes de antibacterianos mais altas do que as usadas em doses teraputicas nos seres humanos.78 A resistncia bacteriana tema de preocupao mundial e vem causando grande impacto sobre mortalidade, morbidade e custos com a sade. Entre as medidas que devem ser tomadas para evit-la ou diminu-la esto a promoo do uso racional de antibacterianos, a implementao de medidas de controle de infeces e o desenvolvimento de novos medicamentos.78 Entre os mecanismos gerais de resistncia bacteriana, destacam-se: Resistncia natural ou intrnseca: algumas espcies bacterianas so naturalmente resistentes aos antibacterianos (resistncia primria). O principal mecanismo a inexistncia de sistema metablico ou organelas-alvo da ao do antimicrobiano no micro-organismo.40 Resistncia fisiolgica: algumas bactrias produzem biofilmes que consistem em uma matriz extracelular polimrica, dificultando a penetrao dos antimicrobianos. Ocorre em bactrias fixadas em superfcie ou em bactrias no estado estacionrio de multiplicao.40 Resistncia adquirida: decorre do desenvolvimento de novos mecanismos de defesa ante a exposio continuada a antimicrobianos. Pode gerar-se por mutao ou transferncia horizontal de material gentico.40 Alm dos problemas de resistncia, os antibacterianos tambm podem apresentar efeitos colaterais indesejados, como vmito, diarreia, nusea, reaes de hipersensibilidade (penicilinas), discrasias sanguneas (cloranfenicol) e hepatotoxicidade (eritromicina). Rifampicina, isoniazida e etambutol so alguns dos frmacos com ao sobre Mycobacterium tuberculosis, agente causador da tuberculose, que apresentam efeitos txicos, dificultando a adeso ao tratamento pelo paciente e facilitando o surgimento de resistncia. Nefrotoxicidade e ototoxicidade so efeitos txicos graves causados pelos aminoglicosdeos (neomicina, por exemplo), limitando a utilizao desses agentes.29

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A concentrao do antimicrobiano no local da infeco deve ser suficiente para inibir o crescimento do micro-organismo agressor. Se as defesas do hospedeiro estiverem intactas e ativas, pode ser suficiente um efeito inibitrio mnimo, como aquele proporcionado pelos agentes bacteriostticos, isto , agentes que interferem no crescimento ou na replicao do micro-organismo, mas que no o matam. J se houver comprometimento das defesas do hospedeiro, pode ser necessria uma destruio completa mediada pelo antimicrobiano, isto , um efeito bactericida, para erradicar a infeco.29 Face ao risco de efeitos adversos e de aumentada resistncia, s se justifica a antibioticoterapia quando realizada apropriadamente. Tanto na ateno clnica individual quanto em sade pblica necessrio atentar para boas prticas de seleo e prescrio de antimicrobianos.10 BETALACTMICOS So antimicrobianos de origem natural ou sinttica, que, em conjunto, cobrem o tratamento da maioria das infeces correntes. Possuem ao bactericida. Distribuem-se amplamente no organismo, exceo do sistema nervoso central; neste ltimo penetram apenas quando as meninges esto inflamadas. Apresentam baixa toxicidade em doses teraputicas e tm possibilidade de uso em gravidez e lactao. Sua desvantagem a induo de reaes de hipersensibilidade.19 As reaes de hipersensibilidade so causadas pelos produtos de degradao dos betalactmicos, que se combinam com protenas do hospedeiro, tornando-se antignicos. comum a ocorrncia de erupes cutneas e febre. Raramente pode ocorrer choque anafiltico agudo, podendo ser fatal em alguns casos. Os frmacos de amplo espectro administrados por via oral alteram a microbiota bacteriana do intestino. Esse efeito pode estar associado a distrbios gastrintestinais e, em alguns casos, superinfeco por micro-organismos no sensveis aos betalactmicos.61 A resistncia bacteriana aos betalactmicos ocorre principalmente pela produo de enzimas denominadas betalactamases, que clivam o anel betalactmico.61 A associao de penicilinas com cido clavulnico tem o objetivo de reduzir a resistncia microbiana, ampliando o espectro de ao das penicilinas contra os micro-organismos produtores de betalactamase, uma vez que o cido clavulnico atua como inibidor dessa enzima.19

MECANISMO DE AO DOS BETALACTMICOS

Todos os antimicrobiano betalactmicos interferem na sntese do peptideoglicano da parede celular bacteriana. Aps sua fixao a stios de ligao na bactria (denominados protenas de ligao da penicilina), os antimicrobiano betalactmicos inibem a enzima de transpeptidao que forma ligaes cruzadas das cadeias peptdicas ligadas ao arcabouo de peptideoglicano. O evento bactericida final consiste na inativao de um inibidor das enzimas autolticas na parede celular, levando lise da bactria.61 MACROLDEOS Macroldeos so agentes bacteriostticos, mas podem ser bactericidas em altas concentraes contra micro-organismo muito sensveis. Tendo estrutura diferente dos betalactmicos, podem ser usados em pacientes alrgicos a eles. Eritromicina, de origem natural, o prottipo do grupo.19;29;54 Eritromicina geralmente penetra a parede celular das bactrias gram-positivas mais prontamente do que nas bactrias gram-negativas, e aquelas acumulam cerca de cem vezes mais eritromicina. As clulas so consideravelmente mais permeveis forma no ionizada do frmaco, e esse fato provavelmente explica o aumento da atividade antimicrobiana observado em pH alcalino.29;54 Por 40 anos a eritromicina foi o nico antimicrobiano macroldeo em uso clnico geral. No entanto, vrios macroldeos adicionais e antimicrobiano relacionados esto agora
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disponveis, dos quais os dois mais importantes so a claritromicina e a azitromicina. Esses frmacos apresentam maior estabilidade em meio cido, melhor disponibilidade por via oral, maior durao de efeito, melhor atividade sobre bactrias de desenvolvimento intracelular e aumento da concentrao intrafagocitria.19;61 Os macroldeos inibem a sntese de protenas em micro-organismos suscetveis por ligao subunidade ribossmica 50S, inibindo assim a sntese de polipeptdeos. Acreditase que no inibem diretamente a formao de ligaes peptdicas, mas sim a etapa de translocao em que uma molcula de peptil tRNA recm-sintetizada move-se do local aceptor sobre o ribossomo para o local peptidil (ou doador). Devido a isso, os macroldeos exercem seu efeito somente contra micro-organismos em fase de multiplicao.29;54 O stio de ligao dos macroldeos o mesmo do que o da clindamicina, lincomicina e cloranfenicol, de modo que os frmacos podem competir se administrados concomitantemente.54;61 AMINOGLICOSDEOS Os aminoglicosdeos so bactericidas, e todos tm eficcia semelhante. Os principais representantes de uso corrente so gentamicina, amicacina e tobramicina.19 A gentamicina usada topicamente no tratamento de infeces superficiais oculares causadas por bactrias suscetveis. Embora a maioria dos casos de conjuntivite bacteriana leve melhore sem tratamento farmacolgico, o uso tpico de antimicrobianos pode reduzir o tempo do processo infeccioso, a taxa de recorrncia e morbidade associada com conjuntivite bacteriana.54 Como a maioria das conjuntivites de origem viral, e mesmo as infeces bacterianas so quase todas autolimitadas, o tratamento sintomtico (medidas no farmacolgicas) geralmente suficiente. Entretanto, devido dificuldade de diagnstico diferencial entre conjuntivite viral e bacteriana, cerca de 95% dos pacientes com conjuntivite recebem uma prescrio de antimicrobiano tpico, a maioria das vezes desnecessariamente.36 A etiologia bacteriana deve ser presumida para fins de conduta em todo caso com secreo purulenta, edema de plpebras ou lcera de crnea. Alm de medidas no farmacolgicas, usa-se um antimicrobiano tpico, como polimixina B + neomicina, gentamicina ou tobramicina. Os colrios de quinolonas (ciprofloxacino, gatifloxacino, ofloxacino ou moxifloxacino) geralmente so reservados para os casos mais graves ou resistentes. 36 No existe consenso sobre a melhor escolha para tratamento emprico inicial das conjuntivites bacterianas. Dentro das alternativas disponveis, os colrios ou pomadas de gentamicina ou tobramicina ou associaes de sulfacetamida+cloranfenicol so boas alternativas iniciais, mas cepas resistentes podem exigir a mudana para uma quinolona. 36 A gentamicina geralmente possui ao bactericida. Embora o mecanismo de ao no esteja completamente elucidado, o frmaco parece inibir a sntese proteica em bactrias suscetveis atravs da ligao irreversvel subunidade ribossomal 30S.54 TETRACICLINAS As tetraciclinas so antibiticos bacteriostticos com atividade contra uma ampla variedade de bactrias gram-positivas, gram-negativas, aerbias e anaerbias. So tambm eficazes contra alguns micro-organismos como Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionella spp, Ureaplasma, algumas micobactrias atpicas e Plasmodium spp, que so resistentes aos antimicrobianos ativos contra a parede celular. Uma cepa bacteriana resistente a um representante da classe provavelmente ser resistente aos outros representantes. As tetraciclinas no so ativas contra fungos.29
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MECANISMO DE AO DOS MACROLDEOS

MECANISMO DE AO DOS AMINOGLICOSDEOS

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As tetraciclinas podem provocar distrbios gastrintestinais, reaes de fotossensibilidade, toxicidade heptica e toxicidade renal. So contraindicadas na gravidez e na infncia por depositarem-se no esqueleto, inibindo o crescimento sseo. Quando utilizadas na infncia podem depositar-se nos dentes, causando manchas.29

MECANISMO DE AO DAS TETRACICLINAS

As tetraciclinas inibem a sntese das protenas bacterianas atravs de sua ligao ao ribossomo bacteriano 30S, impedindo o acesso do aminoacil-tRNA ao local aceptor (A) no complexo mRNA-ribossomo. Esses frmacos penetram nas bactrias gram-negativas por difuso passiva, atravs dos canais hidroflicos formados pelas protenas porinas de membrana celular externa, bem como por transporte ativo, atravs de um sistema dependente de energia, que bombeia todas as tetraciclinas pela membrana citoplasmtica. A entrada desses frmacos nas bactrias gram-positivas exige energia metablica, porm esse processo no est bem elucidado. 29 ANTIMETABLITOS Sulfas foram os primeiros antimicrobianos sistmicos a terem uso clnico eficaz em infeces bacterianas de seres humanos. O uso indiscriminado desses agentes gerou progressiva resistncia microbiana. Isso, aliado ao surgimento de novos antibiticos, fez diminuir o emprego de sulfas, restringindo-o a situaes muito particulares, como infeces intestinais e urinrias. A associao trimetoprima caracterizou-se por aumento de eficcia e ampliao de espectro antibacteriano. A consequncia clnica desse sinergismo foi a possibilidade de emprego da combinao no tratamento de infeces causadas por variados agentes em mltiplas localizaes. Sulfas so bacteriostticas e exercem sua ao sobre bactrias gram-positivas e negativas. A associao de sulfametoxazol com trimetoprima usualmente bactericida.19

MECANISMO DE AO DOS ANTIMETABLITOS

Sulfametoxazol associado a trimetoprima age pela inibio sequencial de enzimas da via do cido flico. Sulfametoxazol inibe a formao do cido diidroflico a partir do cido para-aminobenzoico (PABA) e a trimetoprima inibe a formao de cido tetraidroflico a partir do cido diidroflico pela inibio da diidrofolato redutase. Pela inibio da sntese de cido tetraidroflico, a forma metabolicamente ativa do cido flico, sulfametoxazol+trimetoprima inibem a sntese bacteriana de timidina. A inibio sequencial de dois passos da via do cido flico parece ser responsvel pelo efeito sinrgico da associao.61 Os mamferos utilizam o cido flico fornecido pela dieta, razo pela qual as sulfas no interferem no metabolismo celular do hospedeiro. Tambm h bactrias que usam cido flico pr-formado, no sendo afetadas por sulfas.29;40 ANTISSPTICOS URINRIOS Nitrofurantona atinge altos nveis urinrios e possui atividade contra muitas espcies microbianas, como Escherichia coli, Citrobacter, Salmonella, Shigella, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus do grupo B e Enterococcus faecalis. Constitui alternativa de tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas e terapia de infeces urinrias recorrentes. No pode ser usada em infeces sistmicas, pielonefrite ou prostatite, por no atingir nveis plasmticos eficazes em doses seguras.19;29;40 A nitrofurantona basteriosttica em doses usuais para a maioria dos micro-organismos sensveis, mas pode ser bactericida quando administrada em doses altas. Apresenta atividade maior na urina cida.29

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FLUORQUINOLONAS As quinolonas fluoradas como ciprofloxacino e ofloxacino representaram um avano teraputico importante, visto que esses frmacos so dotados de ampla atividade antimicrobiana e mostram-se eficazes aps a administrao oral no tratamento de uma grande variedade de doenas infecciosas.29 As fluorquinolonas apresentam efeito ps-antibitico prolongado e meias-vidas relativamente longas, permitindo intervalos de administrao de 12 a 24 horas, o que favorece a adeso ao tratamento. Entretanto, essas vantagens farmacocinticas no devem respaldar emprego abusivo e sem critrio de fluorquinolonas, mesmo porque o alto custo e a emergncia crescente de resistncia limitam seu uso.19 Infeces por micro-organismos sensveis a outros antimicrobianos no devem inicialmente ser tratados com fluorquinolonas, cujo emprego deve ser preservado para situaes em que ocorram bactrias multirresistentes ou contraindicaes clnicas aos agentes de primeira linha, como penicilinas, penicilinas associadas a inibidores de betalactamases, tetraciclinas e macroldeos.19 Ciprofloxacino, prottipo das fluorquinolonas, possui ao bactericida, tem amplo espectro, boa biodisponibilidade, boa penetrao tecidual, meia-vida longa, relativa segurana e menor induo de resistncia bacteriana em comparao aos agentes de introduo mais recente no mercado.19;61

MECANISMO DE AO DAS FLUORQUINOLONAS

As fluorquinolonas inibem a sntese de DNA em organismos suscetveis atravs da inibio da atividade enzimtica de dois membros da classe de topoisomerases do DNA: a DNA girase e a topoisomerase IV. 61 A DNA girase e topoisomerase IV possuem papis distintos na replicao do DNA bacteriano. Os dois filamentos do DNA de dupla hlice devem ser separados para permitir a replicao ou transcrio do DNA. A separao dos filamentos resulta em superenrolamento do DNA, obstculo mecnico que combatido pela introduo de superespirais negativas pela DNA girase, atravs de reao dependente de ATP. J a topoisomerase IV atua no estgio final da replicao do DNA, permitindo a separao dos cromossomos filhos.29 Para muitas bactrias gram-positivas, como Staphylococcus aureus, a topoisomerase IV a atividade primria inibida pelas quinolonas. Por outro lado, para a maioria das bactrias gram-negativas, o principal alvo das quinolonas a DNA girase.29 ANTI-INFECTANTE TPICO O controle do crescimento bacteriano pode impedir a converso de feridas de menor profundidade a feridas mais profundas, uma vez que destruio tecidual pode prolongar-se para alm da rea queimada e destruir ilhas epiteliais que poderiam iniciar cura. A administrao concomitante de agentes infecciosos tpicos e sistmicos pode ser necessria se h infeco ou suspeita de infeco.48 Sulfadiazina de prata derivado sulfonamdico muito raramente sensibilizante, sendo usado sob forma de creme. Atua contra bactrias gram-positivas e negativas. Est indicado profiltica e terapeuticamente em lceras crnicas e queimaduras. Tratamentos tpicos com prata e curativos com prata foram avaliados em reviso Cochrane de trs estudos que concluram pela ausncia de suficientes evidncias que recomendem o uso desses produtos em feridas crnicas contaminadas ou infectadas.19

MECANISMO DE AO DO ANTI-INFECTANTE TPICO

Age na membrana e parede celular do micro-organismo, apresentando ao bactericida contra micro-organismos gram-positivos, gram-negativos e leveduras, incluindo Candida albicans.61

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Antibacterianos

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Amoxicilina
FORMAS DE APRESENTAO Amoxicilina 50 mg/mL, p para suspenso oral, frasco com 150 mL. Amoxicilina 500 mg comprimido ou cpsula. MECANISMO DE AO10 Inibe a etapa final da sntese de peptidoglicanos da parede celular bacteriana; tambm libera autolisinas que destroem a parede j existente, levando morte do micro-organismo. INDICAES TERAPUTICAS19;29 Infeces do trato respiratrio superior e inferior: a amoxicilina ativa contra Streptococcus pyogenes e muitas cepas de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, que constituem importantes patgenos bacterianos das vias respiratrias superiores. O frmaco eficaz no tratamento da sinusite, da otite mdia e de exacerbaes agudas da bronquite e da epiglotite causadas por cepas sensveis desses micro-organismos. A amoxicilina constitui frmaco de primeira escolha para tratamento de infeces causadas por S. pyogenes do grupo A e pneumonia causada por S. pneumoniae sensvel penicilina. Infeces do trato geniturinrio: amoxicilina considerada frmaco de primeira escolha para tratamento de infeces do trato urinrio causadas por Enterococcus sp e Proteus mirabilis. Profilaxia de endocardite bacteriana: utilizada em pacientes que iro se submeter a procedimentos cirrgicos odontolgicos. Infeces da pele e anexos: amoxicilina considerada frmaco de primeira escolha no tratamento de celulite e erisipela causada pelo Streptococcus pyogenes do grupo A. Abcessos dentrios. Erradicao de Helicobacter pylori (esquema com claritromicina). POSOLOGIA19;48;54;69;74 A dose usual oral para adultos de 250 a 500 mg a cada 8 horas, ou 500 a 875 mg a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias. Em crianas com at 3 meses de idade, administrada uma dose de 20 a 30 mg/kg dia, dividida em duas doses, a cada 12 horas. Em crianas maiores de 3 meses mas com peso inferior a 40 kg, pode ser administrado dose de 20 a 50 mg/kg/dia, dividida em doses a cada 8 ou 12 horas. Adultos Infeces do trato respiratrio superior, infeces da pele e anexos, infeces do trato geniturinrio: * Infeco leve a moderada: administrar 500 mg a cada 12 horas, ou 250 mg a cada 8 horas. * Infeco grave: administrar 875 mg a cada 12 horas, ou 500 mg a cada 8 horas. Infeces do trato respiratrio inferior: administrar 875 mg a cada 12 horas, ou 500 mg a cada oito horas. Profilaxia de endocardite bacteriana: administrar dose nica de 2 g, uma hora antes do procedimento cirrgico. Erradicao de Helicobacter pylori (terapia tripla): administrar 1 g de amoxicilina, a cada 12 horas, juntamente com 20 mg de omeprazol e 500 mg de claritromicina ou metronidazol, durante 10 dias. Abcessos dentrios: administrar 3 g de amoxicilina e repetir a dose aps 8 horas. Crianas (maiores que 3 meses e peso inferior a 40 kg) Infeces do trato respiratrio superior, infeces da pele e anexos, infeces do trato geniturinrio: * Infeco leve a moderada: administrar 25 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12
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horas, ou 20 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 8 horas. * Infeco grave: administrar 45 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas, ou 40 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 8 horas. Otite mdia aguda: administrar 80 a 90 mg/kg/dia, divididos em doses administradas a cada 12 horas, durante 10 dias. Entretanto, a durao tima do tratamento ainda no est bem estabelecida. Infeces do trato respiratrio inferior: administrar 45 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas, ou 40 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 8 horas. Profilaxia de endocardite: administrar 50 mg/kg, em dose nica, uma hora antes do procedimento cirrgico. Ajuste de dose na insuficincia renal em adultos * Insuficincia leve (clearance de creatinina maior que 30 mL/min): no necessrio fazer alterao na dose. * Insuficincia moderada (clearance de creatinina de 10 a 30 mL/min): 250 mg ou 500 mg a cada 12 horas. * Insuficincia grave (clearance de creatinina menor que 10 mL/min): 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas. O intervalo entre as doses aumentado para reduzir o risco de cristalria. Ajuste de dose na insuficincia renal em crianas * Insuficincia leve (clearance de creatinina maior que 30 mL/min): nenhuma alterao na dose. * Insuficincia moderada (clearance de creatinina de 10 a 30 mL/min): 15 mg/kg/dia, a cada 12 horas. * Insuficincia grave (clearance de creatinina menor que 10 mL/min): 15 mg/kg/dia a cada 24 horas. Ajuste de dose em pacientes submetidos hemodilise A meia-vida da amoxicilina reduzida, consequentemente requerendo suplementao da dose. Pacientes devem receber 250 ou 500 mg, durante e ao fim da dilise. DOSE MXIMA DIRIA41;54;74 Adultos: 6 g. Crianas: 90 mg/kg. Crianas menores de 3 meses: 30 mg/kg. REAES ADVERSAS48;54 Reaes de hipersensibilidade amoxicilina so manifestadas frequentemente como eosinofilia ou rash cutneo (eritematoso ou urticria), menos frequentemente como angioedema, dermatite esfoliativa, necrlise epidrmica txica e eritema multiforme, e raramente como sndrome de Stevens-Johnson. Reaes semelhantes doena do soro (urticria ou rash cutneo acompanhado de artrite, artralgia, mialgia, e frequentemente febre) tambm tm sido relatadas. Anafilaxia pode raramente ocorrer com o uso de amoxicilina. Outras reaes so: hiperatividade, agitao, ansiedade, insnia, confuso, convulses, alteraes comportamentais, tontura, exantema, vasculite, colite hemorrgica, colite pseudomembranosa, alterao na cor dos dentes (amarelo, marrom ou cinza), anemia, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, leucopenia, agranulocitose, elevao das transaminases, ictercia colesttica, hepatite, cristalria. Diarreia, cefaleia, nuseas, vmitos, candidase oral, candidase vulvovaginal, dor abdominal com clicas, dispneia, hipotenso.

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RISCO NA GRAVIDEZ28;54;74 Categoria B. Ainda no foi definitivamente estabelecido como seguro seu uso durante a gravidez. Entretanto, amoxicilina vem sendo utilizada em mulheres grvidas, em especial no tratamento de infeces do trato urinrio, sem evidncias de efeitos adversos para o feto. Estudos em animais no revelaram evidncias de dano ao feto. RISCO NA LACTAO19;28 excretada no leite materno em baixas concentraes, podendo causar diarreia, candidase ou resposta alrgica no lactente. Considerada segura na dose usual. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Anticoncepcionais orais: amoxicilina pode diminuir a eficcia dos contraceptivos orais. Penicilinas alteram a flora intestinal que sintetiza enzimas hidrolticas, essenciais para a circulao entero-heptica de alguns contraceptivos orais. Informar a paciente sobre a possibilidade de aumento do risco de falha do anticoncepcional e considerar mtodo alternativo de contracepo. Cloranfenicol: pode ocorrer sinergismo de efeito no tratamento de infeces de alguns micro-organismos, mas o antagonismo tambm tem sido relatado. No necessita de intervenes clnicas. Metotrexato: pode elevar a concentrao srica do metotrexato, causando toxicidade. A interao ocorre por inibio competitiva da secreo tubular. Monitorar o paciente, recomendando-se controlar os nveis de metotrexato duas vezes por semana por no mnimo duas semanas. Tetraciclinas: diminuem o efeito farmacolgico das penicilinas. O efeito bacteriosttico das tetraciclinas pode proteger certos micro-organismos da ao bactericida da amoxicilina. A associao desses frmacos deve ser evitada. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;19;41;54 A obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a forma de prevenir novas reaes, evitando-se emprego de qualquer penicilina em pacientes com risco definido ou suspeito. No se recomenda fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Se ocorrer uma reao alrgica, interromper imediatamente o uso de amoxicilina e instituir terapia alternativa apropriada. Penicilinas podem apresentar hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%), cefamicinas e carbapenmicos: no substituir em pacientes com reao imediata de hipersensibilidade s penicilinas. Em insuficincia renal h risco de cristalria com doses elevadas. Deve-se ajustar a dose e aumentar o intervalo entre elas nos pacientes com insuficincia renal, de acordo com o grau de disfuno. Cautela em pacientes com insuficincia heptica; monitorar nveis de transaminases. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Amoxicilina pode interferir com a dosagem de glicose urinria atravs do mtodo de sulfato de cobre. O uso de amoxicilina pode resultar no crescimento de cepas no suscetveis, incluindo Candida. A maioria das superinfeces bacterianas durante o tratamento com amoxicilina
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causada por Enterobacter, Klebsiella, E.coli, Aerobacter ou Pseudomonas, e ocorre normalmente com altas doses ou durante tratamento prolongado. CONTRAINDICAES19;54;69 Hipersensibilidade s penicilinas ou cefalosporinas. Mononucleose infecciosa. Enterocolite pseudomembranosa. Doena renal. Colestase. Doena heptica. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;36;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar rigorosamente o intervalo entre as doses. Em caso de suspenso oral, mostrar a marca no frasco que indica at onde se deve completar com gua. Orientar para ressuspender o p para suspenso oral adequadamente com gua filtrada ou fervida fria e alertar para a necessidade de agitao do frasco antes de cada administrao. Informar que depois de pronta, a suspenso mantm-se estvel por sete dias temperatura ambiente ou por 14 dias se conservada sob refrigerao (2 a 8C). Em pacientes que fazem uso de contraceptivos orais, orientar para adotar mtodo adicional de contracepo, devido possvel diminuio da eficcia do anticoncepcional. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps as primeiras doses. Orientar para comunicar o mdico se houver aparecimento de diarreia (fezes aquosas e sanguinolentas, com ou sem dor abdominal e febre), candidase oral ou vaginal, que pode ser indicativo de superinfeco por Clostridium difficile ou Candida.

Amoxicilina + Clavulanato de Potssio

FORMAS DE APRESENTAO Amoxicilina + clavulanato de potssio 500 + 125 mg comprimido. Amoxicilina + clavulanato de potssio suspenso oral 50 mg + 12,5 mg/mL suspenso oral, frasco com 75 mL. MECANISMO DE AO10;54 Amoxicilina inibe a sntese da parede celular bacteriana. cido clavulnico liga-se de forma irreversvel a betalactamases, inibindo essas enzimas bacterianas e expandindo, dessa forma, o espectro de atividade de amoxicilina contra cepas bacterianas produtoras de betalactamases que seriam resistentes amoxicilina isolada. INDICAES TERAPUTICAS10;19;29;54 Tratamento de infeces de trato respiratrio inferior, otite mdia e sinusite causadas por cepas de Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis produtoras de betalactamases: esses micro-organismos so agentes causais comuns de sinusite e otite mdia em crianas e infeces do trato respiratrio inferior em adultos, sendo a amoxicilina + clavulanato de potssio considerado frmaco de escolha para tratamento emprico dessas infeces. Tratamento de infeces da pele e anexos causadas por cepas de Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis produtoras de betalactamases, sensveis meticilina.
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Tratamento de infeces em feridas (mordedura de animais), abscessos, bacteremia e meningite causadas por Pasteurella multocida: amoxicilina + clavulanato considerada o frmaco de primeira escolha. Infeces intra-abdominais causadas por Enterococcus, Bacterioides sp e enterobactericeas. POSOLOGIA19;48;54;60 A dose de amoxicilina + clavulanato de potssio expressa pelo contedo de amoxicilina da combinao fixa. A dose usual para crianas menores que 3 meses de 30 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas; em crianas maiores que 3 meses com at 40 kg, administrar 20 a 90 mg/kg/ dia, divididos em doses a cada 8 ou 12 horas. Em adultos, a dose de 250 a 500 mg a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias. Adultos Sinusite: administrar 1.000 mg a cada 12 horas, durante 10 dias. Otite mdia: administrar 500 mg, a cada 8 ou 12 horas. Pneumonia adquirida na comunidade: administrar 500 mg a cada oito horas, ou 875 a 1.000 mg a cada 12 horas, por 7 a 10 dias. Feridas causadas por mordidas de animais: administrar 500 mg a cada 8 horas, ou 875 mg a cada 12 horas. Abscessos de pele: administrar 875 mg a cada 12 horas. Crianas (acima de 3 meses de idade com at 40 kg) Infeces do trato respiratrio inferior, infeces severas, sinusites: Administrar 45 mg/ kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas, ou 40 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 8 horas. Infeces leves a moderadas: administrar 25 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas, ou 20 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 8 horas. Otite mdia: administrar 90 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas, por 10 dias, em infeco grave, e quando necessria atividade contra Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Ajuste de dose na insuficincia renal em adultos * Clearance maior que 30 mL /min: no usar comprimido de 875 mg. * Clearance de 10 a 30 mL/min: administrar 250 a 500 mg a cada 12 horas. * Clearance menor que 10 mL /min: administrar 250 a 500 mg a cada 24 horas. Ajuste de dose em pacientes submetidos hemodilise Moderadamente dialisvel (20 a 50%). Administrar 250 a 500 mg a cada 24 horas, durante ou aps a dilise. DOSE MXIMA DIRIA54;74 Adultos: Amoxicilina - 4,5 g. Crianas: Amoxicilina - 90 mg/kg. REAES ADVERSAS38;48;54;84 As reaes adversas relatadas com o uso de amoxicilina + clavulanato de potssio so geralmente relacionadas dose. Sua frequncia e gravidade so semelhantes aos efeitos relatados com o uso isolado de amoxicilina, com exceo dos efeitos adversos gastrintestinais, mais frequentes com a associao de amoxicilina + clavulanato. Diarreia, irritao gastrintestinal, cefaleias, candidase oral, candidase vulvovaginal, nuseas, dispneia, desconforto abdominal, anorexia, flatulncia e dispepsia tm sido relatadas. Colite pseudomembranosa, que causada pela toxina produzida pelo Clostridium
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difficile, pode ocorrer durante ou aps o tratamento com amoxicilina + clavulanato de potssio, podendo ser de leve a fatal. Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade, manifestadas como urticria, prurido, reaes semelhantes doena do soro, exantema, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, necrlise epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson, angioedema, nefrite intersticial, anemia hemoltica e anafilaxia. Outras reaes so: hiperatividade, agitao, ansiedade, insnia, confuso, convulses, alteraes comportamentais, tontura, vasculite, alterao na cor dos dentes (com o uso da suspenso), anemia, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, leucopenia, agranulocitose, elevao das transaminases, ictercia colesttica, hepatite, cristalria, desordens da coagulao, monolase vulvar, vaginite, candidase mucocutnea. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria B. Vrios estudos tm descrito o uso da associao de amoxicilina e clavulanato de potssio sem observarem efeitos adversos no feto ou neonatos. RISCO NA LACTAO19;29 A amoxicilina excretada no leite materno; a excreo do clavulanato no conhecida, mas espera-se que haja excreo no leite materno devido ao seu baixo peso molecular. considerada segura na dose usual. O uso de penicilinas por lactantes pode levar sensibilizao, diarreia, candidase e rash cutneo nos lactentes. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Anticoncepcionais orais: amoxicilina pode diminuir a eficcia dos contraceptivos orais. Penicilina pode alterar a flora intestinal que sintetiza enzimas hidrolticas, essenciais para a circulao entero-heptica de alguns contraceptivos orais. Informar a paciente sobre a possibilidade de aumento do risco de falha do contraceptivo oral e considerar um mtodo alternativo de contracepo. Cloranfenicol: pode ocorrer sinergismo no tratamento de infeces por alguns micro-organismos, mas o antagonismo tambm foi relatado em estudos animais. Intervenes clnicas no parecem necessrias. Metotrexato: pode elevar a concentrao srica do metotrexato, aumentando o risco de toxicidade, por inibio competitiva da secreo tubular renal. Recomenda-se monitorar os nveis de metotrexato duas vezes por semana, por no mnimo duas semanas. Tetraciclinas: diminuem o efeito farmacolgico das penicilinas. A ao bacteriosttica das tetraciclinas pode impedir a ao bactericida da amoxicilina + clavulanato de potssio. A associao desses frmacos deve ser evitada. INTERAO COM ALIMENTOS36;71 Sem restries. PRECAUES10;19;38;48 Em insuficincia renal h risco de cristalria com doses elevadas. Reduzir a dose se a depurao de creatinina endgena for inferior a 30 mL/min. Cautela em pacientes com disfuno heptica evidente. Monitorar funo heptica, pois j foi observada ictercia colesttica durante o tratamento ou logo aps o trmino; mais comum em pacientes com mais de 65 anos e em homens. A durao do tratamento usualmente no deve exceder 14 dias. A obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a melhor maneira de prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia.
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Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Avaliar a relao risco/benefcio em pacientes com antecedentes de alergia em geral (asma, eczema, urticria) e antecedentes de colite ulcerosa. Alto percentual de pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus e portadores de HIV desenvolvem rash cutneo durante o tratamento. Qualquer manifestao alrgica impe imediata suspenso do tratamento. O uso de amoxicilina + clavulanato pode resultar no aparecimento de infeces oportunistas por micro-organismos no suscetveis, como: Candida, Enterobacter, Klebsiella, E. coli, Aerobacter ou Pseudomonas. O uso prolongado pode causar superinfeco, incluindo colite pseudomembranosa. A incidncia de diarreia maior do que com o uso de amoxicilina isolada. Considerar risco de superinfeco com o uso prolongado. CONTRAINDICAES10;54 Hipersensibilidade amoxicilina e outras penicilinas. Doena renal. Colestase. Mononucleose infecciosa. Enterocolite pseudomembranosa. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;36;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar rigorosamente o intervalo entre as doses. Em caso de suspenso oral mostrar a marca no frasco que indica at onde se deve completar com gua. Orientar para ressuspender o p para suspenso oral adequadamente com gua filtrada ou fervida fria, e alertar para a necessidade de agitao do frasco antes de cada administrao. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps as primeiras doses. Informar que a suspenso depois de pronta se mantm estvel por 7 dias temperatura ambiente ou por 14 dias, se conservada sob refrigerao (2 a 8C). Se houver alguma manifestao alrgica, suspender o tratamento e comunicar o mdico imediatamente. Em mulheres que fazem uso de contraceptivos orais, orientar para utilizarem um mtodo alternativo de contracepo no hormonal durante o tratamento. Orientar para comunicar o mdico se houver aparecimento de diarreia (fezes aquosas e sanguinolentas, com ou sem dor abdominal e febre), candidase oral ou vaginal, que pode ser indicativo de superinfeco por Clostridium difficile ou Candida, respectivamente.

Benzilpenicilina Benzatina
FORMAS DE APRESENTAO: Benzilpenicilina benzatina 600.000 UI, p para suspenso injetvel; com diluente. Benzilpenicilina benzatina 1.200.000 UI, p para suspenso injetvel; com diluente. MECANISMO DE AO29;48 Interfere na sntese da parede celular bacteriana durante a multiplicao ativa, resultando em atividade bactericida contra micro-organismos suscetveis. A benzilpenicilina benzatina
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liberada lentamente do msculo e produz concentraes sanguneas do antibitico relativamente baixas, porm persistentes. INDICAES TERAPUTICAS29;41;48;52 Tratamento de infeces estreptoccicas grupo A, sem bacteriemia, como faringite, escarlatina, otite mdia, sinusite, celulite, erisipela: considerado frmaco de escolha. Sfilis: considerado tratamento de primeira escolha. Profilaxia da febre reumtica recorrente, glomerulonefrite aguda e/ou coreia. POSOLOGIA19;29;38;48;54 Adultos Faringite estreptoccica: administrar 1.200.000 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis primria: administrar 2.400.000 UI por via intramuscular profunda, em dose nica, sendo 1.200.000 UI em cada ndega. Sfilis tardia: administrar 2.400.0000 UI por via intramuscular profunda, em dose nica, sendo 1.200.000 UI em cada ndega, uma vez por semana, por trs semanas. A profilaxia para um parceiro com sfilis consiste em um esquema teraputico semelhante ao descrito para a sfilis primria. Profilaxia de febre reumtica recorrente: administrar 1.200.000 UI por via intramuscular, a cada 4 semanas, ou 600.000 UI, a cada duas semanas. A preveno de febre reumtica recorrente requer profilaxia contnua, de longo prazo, porm a durao do tratamento ainda no est bem estabelecida. Crianas Faringite estreptoccica: administrar 600.000 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis congnita: em crianas menores que 2 anos de idade, administrar 50.000 UI/kg, por via intramuscular profunda, em dose nica. Sfilis primria: administrar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois stios. Dose mxima: 2.400.000 UI/dose. Sfilis tardia: administrar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois stios, uma vez por semana, por trs semanas. Dose mxima: 2.400.000 UI/dose. Profilaxia de febre reumtica recorrente: administrar 25.000 a 50.000 UI/kg, a cada trs a quatro semanas. Dose mxima: 1.200.000UI/dose. A preveno de febre reumtica recorrente requer profilaxia contnua, de longo prazo, porm a durao do tratamento ainda no est bem estabelecida. Ajuste de dose na insuficincia renal em adultos * Clearance entre 50-10 mL/min: administrar 75% da dose usual. * Clearance inferior a 10 mL/min: administrar 25% da dose usual. DOSE MXIMA DIRIA19;38;48;54 Adultos: 2.400.000 UI. Crianas: 2.400.000 UI. REAES ADVERSAS19;38;48;54 Diarreia, cefaleias, nuseas, vmitos, candidase oral, candidase vulvovaginal, dispneia, hipotenso, dor no local da injeo, reaes de hipersensibilidade (urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, dermatite de contato, erupes maculopapulares, dermatite esfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson). Outras reaes: convulses, confuso, sonolncia, febre, desequilbrio eletroltico, mioclonia, teste de Coombs positivo, anemia hemoltica, neutropenia, nefrite intersticial aguda, reao de Jarisch-Herxheimer, anafilaxia, reao tipo doena do soro.
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Reao de Jarisch-Herxheimer ocorre na maioria dos pacientes de sfilis secundrias, podendo tambm ocorrer em outras formas de sfilis. Consiste no aparecimento de calafrios, febre, cefaleia, mialgia e artralgia algumas horas aps a primeira injeo de penicilina. Suspeitase que a reao se deve a antgenos liberados por espiroquetas destrudas, contra os quais o sistema imunolgico desenvolve resposta. As manifestaes tendem a desaparecer aps algumas horas, portanto o tratamento no deve ser interrompido. Injeo realizada inadvertidamente em um nervo ou prximo a ele pode resultar em dano neurolgico, que em raros casos, pode ser permanente. No caso de administrao incorreta em alguma artria ou em regio imediatamente adjacente a ela, pode haver ocluso, trombose e dano neurovascular severo, especialmente em crianas e neonatos. RISCO NA GRAVIDEZ28;38;54;74 Categoria B. Estudos em animais no revelaram evidncias de dano ao feto. A benzilpenicilina benzatina indicada para o tratamento de sfilis em mulheres grvidas. Entretanto, no est definitivamente estabelecida a segurana do seu uso durante a gravidez, e por isso, deve ser prescrita quando claramente necessria. RISCO NA LACTAO28;38;54 Como a benzilpenicilina benzatina excretada no leite materno, em baixas concentraes, deve ser usada com cautela devido ao risco de sensibilizao, diarreia, candidase oral e exantema no lactente. Considerada compatvel com amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS48;71 Aminoglicosdeos: podem sofrer inativao quando administrados em soluo injetvel com penicilinas. No recomendado misturar solues injetveis desses antimicrobianos. Anticoncepcionais orais: penicilinas podem diminuir a eficcia dos contraceptivos orais, pois alteram a flora intestinal que sintetiza enzimas hidrolticas, essenciais para a circulao entero-heptica de certos contraceptivos orais. Informar a paciente sobre a possibilidade de aumento do risco de falha do contraceptivo oral e considerar um mtodo alternativo de contracepo. Cloranfenicol: pode ocorrer sinergismo no tratamento de infeces por alguns microorganismos, mas o antagonismo tambm foi relatado em estudos animais. Intervenes clnicas parecem no ser necessrias. Heparina: a administrao conjunta pode aumentar o risco de sangramento. As penicilinas podem produzir alteraes plaquetrias em testes de coagulao. Esses efeitos podem ser aditivos aos efeitos da heparina. Monitorar o paciente quanto ao aparecimento de coagulopatias e sangramento. Descontinuar um dos agentes se necessrio. Metotrexato: uso concomitante de metotrexato e penicilinas pode resultar em nveis elevados de metotrexato e possvel toxicidade, por inibio competitiva da secreo tubular renal do metotrexato. Monitorar os nveis de metotrexato e o aparecimento de sinais de intoxicao. Probenecida: diminui a taxa de excreo das penicilinas, assim como prolonga e aumenta os nveis sanguneos. Tetraciclinas: diminuem o efeito farmacolgico das penicilinas. A ao bacteriosttica das tetraciclinas pode impedir a ao bactericida da benzilpenicilina benzatina. A associao desses frmacos deve ser evitada. INTERAES COM ALIMENTOS71 No se aplica.

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PRECAUES19;38;41;48;54;69 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. No usar doses altas em insuficincia renal grave. Deve-se tomar o mximo de cuidado para evitar a administrao de forma intravascular, bem como perto de nervos, devido ao risco de dano neurovascular severo e/ou permanente. Usar com cautela em pacientes com histrico de desordens convulsivas. O tratamento com penicilina pode alterar a flora normal bacteriana, podendo levar a superinfeces por organismos resistentes penicilina, como Clostridium difficile ou Candida, particularmente com uso prolongado. Penicilinas podem interferir com a dosagem de glicose urinria atravs do mtodo de sulfato de cobre. Esta interferncia no ocorre com o mtodo da glicose oxidase. CONTRAINDICAES10;40;54 Hipersensibilidade a quaisquer penicilinas ou cefalosporinas ou outro componente da frmula. Injeo intravenosa. Mononucleose infecciosa. Enterocolite pseudomembranosa. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar rigorosamente o intervalo entre as doses. Indagar sobre histria de hipersensibilidade penicilina. Orientar para aplicar calor no local se houver dor importante. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose. Orientar para comunicar o mdico se houver aparecimento de diarreia (fezes aquosas e sanguinolentas, com ou sem dor abdominal e febre), candidase oral ou vaginal, que pode ser indicativo de superinfeco por Clostridium difficile ou Candida sp, respectivamente.

Benzilpenicilina procana + potssica

FORMA DE APRESENTAO Benzilpenicilina procana + potssica 300.000 + 100.000 UI, p para suspenso injetvel; com diluente. MECANISMO DE AO29 A benzilpenicilina age por inibio da sntese de mucopeptdios constituintes da parede celular. A penicilina G procana liberada lentamente do msculo e produz concentraes sanguneas do antibitico relativamente baixas, porm persistentes.

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INDICAES TERAPUTICAS19;25;29;38;41 Infeces do trato respiratrio superior (faringites, amigdalites, escarlatina): a terapia da faringite estreptoccica com penicilina reduz o risco de febre reumtica aguda subsequente; no entanto, a incidncia de glomerulonefrite no reduzida significativamente com o tratamento. Erisipela. Impetigo estreptoccico e outras piodermites. Infeces dentrias. Pneumonias comunitrias. Sfilis congnita. Ttano. Leptospirose. Gangrena gasosa. POSOLOGIA19;38;60 Adultos Administrar 400.000 a 800.000 UI, por via intramuscular, a cada 12 a 24 horas. Crianas Administrar 25.000 a 50.000 UI/kg/dia, a cada 12 a 24 horas. Geralmente utiliza-se 400.000 UI/dose, em uma ou duas aplicaes. DOSE MXIMA DIRIA61 Adultos: Benzilpenicilina potssica - 80.000.000 UI. REAES ADVERSAS19;40;48;54 Diarreia, cefaleias, nuseas, candidase oral, vmitos, candidase vulvovaginal, dispneia, hipotenso, dor no local da injeo, reaes de hipersensibilidade (urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, dermatite de contato, erupes maculopapulares, dermatite esfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson). Outras reaes: convulses, confuso, sonolncia, febre, desequilbrio eletroltico, mioclonia, teste de Coombs positivo, anemia hemoltica, neutropenia, nefrite intersticial aguda, reao de Jarisch-Herxheimer, anafilaxia, reao tipo doena do soro, depresso miocrdica, vasodilatao, distrbios de conduo, confuso, estimulao do sistema nervoso central. Pode ocorrer intoxicao por procana, tpica desse anestsico, podendo causar confuso mental, ansiedade, agitao e raramente convulses. Ocorre em doses altas e os efeitos so transitrios. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria B. O estudo da combinao de penicilina G e procana em animais no revelou evidncia de danos ao feto. A segurana do uso na gravidez ainda no est definitivamente estabelecida. RISCO NA LACTAO19; 38;54 Presente em pequenas quantidades no leite. O frmaco considerado seguro nas doses usuais, porm deve-se monitorar os lactentes, pois pode causar sensibilizao, diarreia, candidase oral e exantema. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Aminoglicosdeos: podem sofrer inativao quando administrados em soluo injetvel com penicilinas. No recomendado misturar solues injetveis desses antimicrobianos.
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Anticoncepcionais orais: penicilina pode diminuir a eficcia dos contraceptivos orais, pois altera a flora intestinal que sintetiza enzimas hidrolticas, essenciais para a circulao entero-heptica de alguns contraceptivos orais. Informar a paciente sobre a possibilidade de aumento do risco de falha do contraceptivo oral e considerar um mtodo alternativo de contracepo. Cloranfenicol: pode ocorrer sinergismo no tratamento de infeces por alguns microorganismos, mas o antagonismo tambm foi relatado em estudos animais. Intervenes clnicas parecem no ser necessrias. Heparina: a administrao conjunta pode aumentar o risco de sangramento. As penicilinas podem produzir alteraes plaquetrias em testes de coagulao. Esses efeitos podem ser aditivos aos da heparina. Monitorar o paciente quanto ao aparecimento de coagulopatias e sangramento. Descontinuar um dos agentes se necessrio. Metotrexato: uso concomitante de metotrexato e penicilinas pode resultar em nveis elevados de metotrexato e possvel toxicidade, por inibio competitiva da secreo tubular renal do metotrexato. Monitorar os nveis de metotrexato e o aparecimento de sinais de intoxicao. Suxametnio: o bloqueio neuromuscular produzido pelo suxametnio pode ser prolongado, devido competio da suxametnio e da procana pela colinesterase plasmtica, enzima que metaboliza ambos os frmacos. Monitorar o paciente. Tetraciclinas: diminuem o efeito farmacolgico das penicilinas. A ao bacteriosttica das tetraciclinas pode impedir a ao bactericida da benzilpenicilina benzatina. A associao desses frmacos deve ser evitada. Probenecida: diminui a taxa de excreo das penicilinas, assim como prolonga e aumenta os nveis sanguneos. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES19;38;41;51;54 Reaes de carter grave podem ocorrer em indivduos sem quaisquer antecedentes de alergia medicamentosa. Antes da prescrio, deve-se levantar antecedentes pessoais e familiares no tocante alergia para reduzir os riscos de reao alrgica. Se este tipo de reao vier a ocorrer, deve-se interromper a aplicao e administrar, se necessrio, epinefrina, oxignio, corticosteroides parenterais e outras medidas. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Deve-se tomar o mximo de cuidado para evitar a administrao de forma intravascular, bem como perto de nervos, devido ao risco de dano neurovascular severo e/ou permanente. O tratamento com penicilina pode alterar a flora normal bacteriana, levando superinfeces por organismos resistentes penicilina, como Clostridium difficile ou Candida, particularmente com uso prolongado. Penicilinas podem interferir com a dosagem de glicose urinria atravs do mtodo de sulfato de cobre. Uso exclusivo pela via intramuscular. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Em pacientes com insuficincia renal grave, aumenta o risco de neurotoxicidade; pode haver necessidade de modificao da dose nesses pacientes. Para doses repetidas, recomenda-se variar o local da injeo.
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CONTRAINDICAES19;41;48;54 Hipersensibilidade benzilpenicilina, procana ou outras penicilinas. Mononucleose infecciosa. Enterocolite pseudomembranosa. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar rigorosamente o intervalo entre as doses. Indagar sobre histria de hipersensibilidade penicilina. Orientar para comunicar o mdico se houver aparecimento de diarreia (fezes aquosas e sanguinolentas, com ou sem dor abdominal e febre), candidase oral ou vaginal, que pode ser indicativo de superinfeco por Clostridium difficile ou Candida, respectivamente. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose. A suspenso, aps reconstituio, mantm-se estvel em at 14 dias, sob refrigerao (0 a 8C).

Cefalexina
FORMAS DE APRESENTAO Cefalexina 500 mg comprimido ou cpsula. Cefalexina 50 mg/mL suspenso. MECANISMO DE AO61 Interfere com a sntese de peptideoglicano da parede celular bacteriana aps ligao s protenas de ligao da penicilina PLP. INDICAES TERAPUTICAS29;38;41 Prostatites e infeces do trato urinrio: para tratamento de E. coli, Klebsiella pneumoniae considerada frmaco de primeira escolha; para Proteus mirabilis frmaco de segunda escolha. Otite mdia por Staphylococcus aureus e Streptococcus spp (frmaco de segunda escolha). Infeces sseas causadas por Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis e Streptococcus spp (frmaco de segunda escolha). Amigdalites e faringites causadas por Streptococcus pyogenes (frmaco de segunda escolha). Faringites e gengivites causadas por Fusobacterium nucleatum (frmaco de segunda escolha). Sinusites e pneumonias causadas por Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae (frmaco de segunda escolha). Pneumonia causada por Klebsiella pneumoniae (frmaco de primeira escolha). Infeces da pele e tecidos moles causadas por Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus (frmaco de segunda escolha). Infeces dentrias causadas por Staphylococcus spp e Streptococcus spp. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos odontolgicos: como alternativa ao tratamento com amoxicilina. POSOLOGIA19; 38;41;54 Adultos A dose usual de 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas.
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Infeces do trato respiratrio causadas por Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes: necessrio usar uma dose de 500 mg a cada 6 horas. No tratamento de infeces por estreptococos beta-hemolticos, o paciente deve usar a dose teraputica por no mnimo 10 dias. Infeces de pele, tecidos moles e cistites no complicadas: necessrio uma dose de 500 mg ou 1 g a cada 12 horas. O perodo de tratamento de 7 a 14 dias. Profilaxia de endocardite bacteriana: administrar dose nica de 2 g, por via oral, uma hora antes do procedimento. Infeces mais graves requerem doses mais elevadas, atingindo-se a dose de 1 g a cada 6 horas. Crianas A dose usual de 25 a 50 mg/kg/dia, por via oral, a cada 6 horas. Em faringites estreptoccicas, infeces do trato urinrio no complicadas e infeces da pele, a dose diria total poder ser dividida em intervalos a cada 12 horas. Otite mdia: estudos clnicos demonstraram ser necessrio usar 75 a 100 mg/kg/dia, divididos em quatro doses dirias. Faringites estreptoccicas e amigdalites: a dose usual em crianas maiores que 1 ano de idade de 25 a 50 mg/kg/dia, dividida em doses a cada 12 horas, por no mnimo 10 dias. Infeces da pele e tecidos moles: a dose usual de 25 a 50 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas. Profilaxia de endocardite bacteriana: a dose de 50 mg/kg/dia (mximo 2 g), administrada uma hora antes do procedimento cirrgico. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina abaixo de 5 mL/min: 250 mg a cada 12 a 24 horas. Clearance de creatinina de 5 a 10 mL/min: 250 mg a cada 12 horas. Clearance de creatinina de 11 a 40 mL/min: 500 mg a cada 8 a 12 horas. DOSE MXIMA DIRIA54;74 Adultos: 4 g. Crianas: 100 mg/kg. REAES ADVERSAS19;29;38;41;54;69 Os efeitos adversos mais comuns consistem em reaes de hipersensibilidade s cefalosporinas, no havendo evidncias de que qualquer cefalosporina isolada tenha maior ou menor probabilidade de causar esse tipo de sensibilizao. As reaes parecem ser idnticas s causadas pelas penicilinas, e isso pode estar relacionado com a estrutura -lactmica compartilhada por ambos os grupos de antimicrobianos. Reaes adversas gastrintestinais, como nuseas, vmitos e diarreia, tambm so bastante frequentes. Outras reaes observadas so: cefaleia, febre, calafrios, tontura, parestesias, astenia, convulses, candidase oral, anorexia, dor abdominal, glossite, hepatotoxicidade (hepatite transitria, ictercia colesttica, aumento das transaminases), hemorragia digestiva, colite pseudomembranosa, candidase vaginal, nefrotoxicidade (hematria, oligria, proteinria, glomerulonefrite, nefrite intersticial), eosinofilia, anemia hemoltica, depresso da medula ssea, hipoprotrombinemia, linfocitose, trombocitose, reaes de hipersensibilidade (anafilaxia, angioedema, exantema, dermatite esfoliativa, prurido, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica), reao tipo doena do soro, hipotenso, dispneia.

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RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria B. Uma srie de estudos de observao do uso de cefalexina em todos os estgios da gravidez no evidenciou danos ao feto, porm existem alguns relatos conflitantes. Dessa forma, o uso de cefalexina durante a gravidez no est definitivamente estabelecido. RISCO NA LACTAO28;54 Cefalexina excretada no leite em pequenas quantidades. Deve ser utilizada com cautela durante a lactao devido ao risco potencial de diarreia, alterao da flora intestinal e efeitos diretos sobre o lactente. A American Academy of Pediatrics considera seu uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS19;48 Aminoglicosdeos: pode ocorrer nefrotoxicidade aditiva. Monitorar a funo renal. Antagonistas H2 (ranitidina): podem diminuir a biodisponibilidade da cefalexina, possivelmente por alterao do pH gstrico, o que afeta a absoro do frmaco. Recomenda-se administrar o frmaco durante as refeies para melhorar sua absoro em pacientes que fazem uso dessas classes de medicamentos. INTERAES COM ALIMENTOS48 Ocorre diminuio e retardo do pico de concentrao srica quando o frmaco administrado com alimentos, entretanto a absoro total no afetada. Administrar o frmaco longe das refeies; caso haja desconforto gstrico, pode-se administrar com alimentos. PRECAUES19;36;41;48;54 Pode apresentar hipersensibilidade cruzada com penicilina, sendo contraindicado a pacientes alrgicos. O tratamento com cefalexina pode alterar a flora normal bacteriana, podendo levar a superinfeces por organismos resistentes, como Clostridium difficile (colite pseudomembranosa) ou Candida, particularmente com uso prolongado. Pode aumentar as transaminases, recomendando-se cautela em pacientes com insuficincia heptica. Devido ao eventual risco de nefrotoxicidade, usar com cautela em pacientes idosos e/ ou com doena renal; ajustar a dose segundo a depurao da creatinina endgena. Cefalexina pode interferir com a dosagem de glicose urinria atravs do mtodo de sulfato de cobre. Devido cefalexina estar associada com diminuio da atividade de protrombina, o tempo de protrombina (TP) deve ser monitorado quando o frmaco for utilizado em pacientes com insuficincia renal ou heptica, pacientes desnutridos ou em tratamento com anticoagulantes. O frmaco no considerado seguro em pacientes com porfiria. CONTRAINDICAES19;48;54 Hipersensibilidade cefalexina e outras cefalosporinas. Hipersensibilidade imediata s penicilinas. Enterocolite pseudomembranosa. Porfiria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;41;48;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar rigorosamente o intervalo entre as doses. Orientar para notificar imediatamente se houver manifestaes alrgicas.

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Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose. Orientar para comunicar o mdico se houver diarreia (fezes aquosas e sanguinolentas, com ou sem dor abdominal e febre), candidase oral ou vaginal, que pode ser indicativo de superinfeco por Clostridium difficile ou Candida, respectivamente. Em caso de suspenso oral, mostrar a marca no frasco que indica at onde se deve completar com gua. Orientar para ressuspender o p para suspenso oral adequadamente com gua filtrada ou fervida fria, e alertar para a necessidade de agitao do frasco antes de cada administrao. Aps reconstituio, a suspenso se mantm estvel por 14 dias, sob refrigerao (2 a 8C).

Azitromicina
FORMAS DE APRESENTAO Azitromicina 500 mg comprimido. Azitromicina 40 mg/mL suspenso oral, com diluente e seringa dosadora. MECANISMO DE AO29 Inibe a sntese de protenas atravs de sua ligao reversvel s subunidades ribossmicas 50S de micro-organismos sensveis. INDICAES TERAPUTICAS18;29;33;40;48;54 Doenas sexualmente transmissveis: uretrite, cervicite (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae), linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis), cancroide (Haemophilus ducreyi). Tratamento do tracoma ocular (Chlamydia trachomatis): frmaco de primeira escolha. Profilaxia e tratamento de coqueluche: macroldeos so considerados os frmacos de escolha no tratamento e profilaxia ps exposio de coqueluche. Apesar de a eritromicina ser considerada o frmaco de escolha, o tratamento com azitromicina parece ter a mesma efetividade, sendo melhor tolerada. Doena dos legionrios (pneumonia por Legionella pneumophila): considerada frmaco de primeira escolha. Pneumonia adquirida na comunidade: causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ou Moraxella catarrhalis. Exacerbao bacteriana aguda da DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica): causada por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae. Infeces de pele e tecidos moles: como celulite, erisipela, feridas causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou Streptococcus agalactiae. Faringite e amigdalite causada por Streptococcus pyogenes: usada como alternativa ao tratamento com betalactmicos. Sinusite bacteriana aguda: azitromicina usada como alternativa ao tratamento com betalactmicos em sinusite causada por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae. Profilaxia de endocardite bacteriana: usada em pacientes alrgicos a penicilinas ou em crianas, em substituio clindamicina. Otite mdia aguda: azitromicina usada como alternativa ao tratamento com sulfametoxazol + trimetoprima ou amoxicilina + clavulanato em otite causada por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae. Profilaxia e tratamento de infeces por Mycobacterium avium complex (MAC) em pacientes com AIDS: incluindo a micobacteriose atpica (Mycobacterium avium-intracellulare MAI).
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POSOLOGIA17;19;29;46;48;71;84 Adultos A dose usual de 500 mg/dia, durante 3 dias. Uretrite e cervicite causadas por Chlamydia trachomatis: dose nica de 1 g. Uretrite e cervicite causada por Neisseria gonorrhoeae: dose nica de 2 g. Nota: devido possvel ocorrncia de resistncia bacteriana, o uso de azitromicina no tratamento de gonorreia no rotineiramente recomendado. Linfogranuloma venreo: dose de 1 g uma vez por semana, por 3 semanas. Cancroide: dose nica de 1 g. Tracoma ocular: * Acima de 45 kg: 1 g em dose nica. * Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg em dose nica. Coqueluche: * Profilaxia de pessoas expostas: iniciar o esquema teraputico em at 3 semanas aps a exposio; dose de 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg/dia, por 4 dias. * Tratamento: dose de 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg/dia, por 4 dias. Pneumonia adquirida na comunidade: * Leve a moderada: dose oral de 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg/dia, por 4 dias. * Grave: dose IV de 500 mg por no mnimo 2 dias, seguido de dose oral 500 mg/dia, at completar 7 a 10 dias de tratamento. Exacerbao bacteriana aguda da DPOC: dose de 500 mg/dia, por 3 dias. Infeces de pele e tecidos moles: dose de 500 mg/dia, por 3 dias. Faringite e amigdalite: dose de 500 mg/dia por 3 dias. Sinusite bacteriana aguda: dose de 500 mg/dia por 3 dias. Profilaxia de endocardite bacteriana: dose nica de 500 mg, administrada 1 hora antes do procedimento cirrgico. Infeces por Mycobacterium avium complex: * Profilaxia: 1.200 mg, administrados uma vez por semana. * Tratamento: 600 mg/dia, em associao com etambutol. Crianas Tracoma ocular: dose nica de 20 mg/kg (mximo de 1g). Coqueluche (tratamento ou profilaxia): * Crianas com 6 meses ou mais: dose de 10 mg/kg (mximo de 500 mg) no primeiro dia, seguida de 5 mg/kg/dia (mximo de 250 mg), por 4 dias. * Crianas menores que 6 meses: 10 mg/kg/dia, por 5 dias. * A profilaxia deve ser iniciada em at 3 semanas aps a exposio. Pneumonia adquirida na comunidade (crianas com 6 meses ou mais): dose de 10 mg/kg (mximo de 500 mg) no primeiro dia, seguida de 5 mg/kg/dia (mximo de 250 mg), por 4 dias. Faringite e amigdalite (crianas com 2 anos ou mais): dose de 12 mg/kg uma vez ao dia (mximo de 500 mg), por 5 dias. Sinusite bacteriana aguda (crianas com 6 meses ou mais): dose de 10 mg/kg uma vez ao dia (mximo de 500 mg), por 3 dias. Profilaxia de endocardite bacteriana: dose nica de 15 mg/kg, administrada 1 hora antes do procedimento cirrgico.
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Otite mdia aguda (crianas com 6 meses ou mais): administrar dose nica de 30 mg/kg, ou 10 mg/kg uma vez ao dia, por 3 dias. Alternativamente, pode ser usado um esquema teraputico que consiste na administrao de 10 mg/kg no primeiro dia, seguido de 5 mg/ kg por 4 dias. Infeces por Mycobacterium avium complex: * Profilaxia primria: dose de 20 mg/kg (mximo de 1.200 mg), administrada uma vez por semana, ou 5 mg/kg (mximo de 250 mg), uma vez ao dia. * Tratamento: dose de 10 a 12 mg/kg (mximo de 500 mg), em associao com etambutol. * Profilaxia secundria contra recidivas: dose de 5 mg/kg (mximo de 250 mg), uma vez ao dia, em associao com etambutol. DOSE MXIMA DIRIA48 Adultos: 2.000 mg. Crianas: 1.500 mg. REAES ADVERSAS48;54 Azitromicina geralmente bem tolerada. As reaes adversas mais comuns ocorrem no trato gastrintestinal, como nusea, vmito, diarreia e dor abdominal. Outras reaes menos frequentes so: falncia renal aguda, reaes de hipersensibilidade, arritmias, torsades de pointes, prolongamento do intervalo QT, ictercia colesttica, convulses, perda de audio, zumbido, surdez, desidratao, enterite, necrose heptica, hepatite, estenose pilrica hipertrfica, nefrite intersticial, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, candidase oral, palpitaes, pancreatite, parestesia, colite pseudomembranosa. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria B. Dados preliminares indicam que a azitromicina pode ser segura e efetiva no tratamento de infeces por Chlamydia trachomatis. A azitromicina no considerada teratognica em humanos, porm os dados so limitados e faltam estudos padronizados. RISCO NA LACTAO28;48;54 O medicamento excretado e ocorre acmulo no leite materno. Os dados do uso durante a lactao so limitados. Usar com precauo. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida, quinidina, sotalol): o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado, devido a possveis efeitos sinrgicos ou aditivos no aumento do intervalo QT. Usar com cautela. Ciclosporina: pode ocorrer elevao da concentrao da ciclosporina com aumento do risco de toxicidade (neurotoxicidade, nefrotoxicidade). Monitorar os nveis de ciclosporina e creatinina srica; observar a ocorrncia de toxicidade e ajustar a dose se necessrio. Inibidores da HMG-CoA redutase (atorvastatina, sinvastatina, lovastatina): severa miopatia ou rabdomilise pode ocorrer devido ao aumento dos nveis dos inibidores da HMG-CoA redutase, por possvel inibio do CYP3A4. Se possvel, administrar terapia alternativa. Fluvastatina e pravastatina no so metabolizados pelo CYP3A4 e esto menos relacionados a essa interao. Advertir os pacientes para relatar dor muscular no explicada, flacidez e fraqueza. Pimozida: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas de pimozida, com risco de cardiotoxicidade, devido inibio do metabolismo heptico da pimozida. Macroldeos so contraindicados em pacientes recebendo pimozida.
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Teofilinas (aminofilina, teofilina): pode ocorrer aumento dos nveis sricos das teofilinas, com possvel toxicidade, devido inibio do metabolismo. Monitorar os nveis de teofilinas quando iniciar ou interromper o tratamento com macroldeos. Considerar a substituio por outro antimicrobiano com menor possibilidade de interao. Varfarina: o efeito anticoagulante pode ser aumentado, devido reduo no clearance corporal total da varfarina. Foram relatadas hemorragias com o uso concomitante destes medicamentos. Monitorar os parmetros anticoagulantes e ajustar a dose quando iniciar ou interromper o tratamento com macroldeos, podendo ser necessrio manter o monitoramento e ajuste posolgico por vrios dias aps o trmino do tratamento. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES19;48;52;70 Pode mascarar sintomas de sfilis e gonorreia; recomenda-se realizar cultura e antibiograma antes de iniciar o tratamento. O tratamento com azitromicina pode alterar a flora normal bacteriana, causando superinfeces por organismos resistentes, como Clostridium difficile (colite pseudomembranosa) ou Candida, particularmente com uso prolongado. Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma com o uso de azitromicina. Usar com cautela em pacientes com risco de repolarizao cardaca prolongada. Cautela em pacientes com insuficincia renal. No necessrio ajuste de dose, entretanto deve-se usar com cuidado em pacientes com filtrao glomerular inferior a 10 mL/ minuto. Cautela em pacientes com doena heptica. Hepatite colesttica e/ou hepatocelular, com ou sem ictercia, tem sido observada. No foi estabelecida a segurana do medicamento em crianas com menos de 6 meses de idade para tratamento de otite mdia aguda, sinusite bacteriana aguda ou pneumonia adquirida na comunidade, ou em crianas menores que 2 anos de idade para faringite ou amigdalite. CONTRAINDICAES19;48;54 Hipersensibilidade azitromicina e outros macroldeos. Imunossupresso. Enterocolite pseudomembranosa. Miastenia. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;33;70 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar rigorosamente o intervalo entre as doses. Alertar para no administrar simultaneamente com anticidos contendo alumnio ou magnsio. Em caso de suspenso oral mostrar a marca no frasco que indica at onde se deve completar com gua. Orientar para ressuspender o p para suspenso oral adequadamente com gua filtrada ou fervida fria e alertar para a necessidade de agitao do frasco antes de cada administrao. Aps reconstituio, a suspenso se mantm estvel por 10 dias, armazenada em temperatura ambiente ou sob refrigerao (2 a 8C). Orientar para no descontinuar o tratamento antes do perodo determinado pelo mdico, mesmo aps melhora dos sintomas.
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Claritromicina
FORMA DE APRESENTAO Claritromicina 250 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;38;52 Liga-se subunidade 50S ribossomal, resultando em inibio da sntese proteica. Usualmente bacteriosttica, podendo ser bactericida em altas concentraes e com alguns microorganismos altamente suscetveis. INDICAES TERAPUTICAS19;23;29;48;52;70;82 Erradicao do Helicobacter pylori: usada na terapia trplice com amoxicilina, claritromicina mais inibidor da bomba de prtons, constituindo o tratamento de primeira linha. Profilaxia e tratamento de infeces disseminadas pelo Mycobacterium avium complex (MAC): claritromicina usada nessas infeces em pacientes com HIV, sendo considerado frmaco de primeira escolha. Infeces causadas por micobactrias de crescimento rpido: como Mycobacterium massiliense, M. fortuitum, M. chelonae e M. abscessus, sendo o frmaco de primeira escolha.

Faringite e amigdalite causadas por cepas suscetveis de Streptococcus pyogenes. Sinusite maxilar aguda e exacerbao aguda da bronquite crnica: causadas por cepas suscetveis de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ou Streptococcus pneumoniae. Pneumonia adquirida na comunidade: causada por cepas suscetveis de H. influenzae, H. parainfluenzae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Infeces de pele e anexos: causadas por cepas suscetveis de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Otite mdia aguda em crianas: claritromicina usada em crianas nas otites causadas por H. influenzae, M. catarrhalis ou S. pneumoniae, sendo considerada uma alternativa em pacientes alrgicos a penicilinas. Profilaxia de endocardite bacteriana: em pacientes submetidos a procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, como alternativa a terapia com betalactmicos em pacientes alrgicos. Tratamento de infeco por Bordetella pertussis (coqueluche): como alternativa eritromicina.
POSOLOGIA23;48;52;69;70 Adultos Erradicao do Helicobacter pylori: administrar 500 mg de claritromicina, 1 g de amoxicilina e inibidor da bomba de prtons (omeprazol, lansoprazol) a cada 12 horas, por 7 a 14 dias. Infeces disseminadas pelo Mycobacterium avium complex (MAC) em pacientes com infeco avanada pelo HIV: * Profilaxia: administrar 500 mg de claritromicina a cada 12 horas * Tratamento e preveno da recorrncia: administrar 500 mg de claritromicina a cada 12 horas, associado com etambutol, com ou sem rifampicina. Infeces causadas por micobactrias de crescimento rpido: administrar 500 mg de claritromicina, a cada 12 horas, durante 6 meses, associada com amicacina. Em casos mais graves, pode ser necessrio administrar claritromicina associada com amicacina e imipenem, por via parenteral. Faringite e amigdalite: administrar 250 mg a cada 12 horas, por 10 dias. Sinusite maxilar aguda: administrar 500 mg a cada 12 horas, por 14 dias.
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Exacerbao aguda da bronquite crnica: * Moraxella catarrhalis e S. pneumoniae: administrar 250 mg a cada 12 horas, por 7 a 14 dias. * H. influenzae: administrar 500 mg a cada 12 horas, por 7 a 14 dias. * H. parainfluenzae: administrar 500 mg a cada 12 horas, por 7 dias. Pneumonia adquirida na comunidade: * Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Streptococcus pneumoniae: administrar 250 mg a cada 12 horas, por 7 a 14 dias. * Haemophilus influenzae: administrar 250 mg a cada 12 horas, por 7 dias. Infeces da pele e anexos: administrar 250 mg a cada 12 horas, por 7 a 14 dias. Profilaxia de endocardite bacteriana: administrar 500 mg, 1 hora antes do procedimento odontolgico ou cirrgico. Infeco por Bordetella pertussis (coqueluche): administrar 500 mg a cada 12 horas, por 7 dias. Crianas Infeces disseminadas pelo Mycobacterium avium complex (MAC) em pacientes com infeco avanada pelo HIV: * Profilaxia do primeiro episdio de infeco por MAC: administrar 7,5 mg/kg a cada 12 horas, at o mximo de 1 g/dia. * Profilaxia da recorrncia de infeco por MAC: administrar 7,5 mg/kg a cada 12 horas, at o mximo de 1 g/dia, em associao com etambutol. Infeco causada por Mycobacterium abscessus: administrar 15 mg/kg/dia. Faringite e amigdalite: administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 dias. Sinusite maxilar aguda: administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 dias. Exacerbao aguda da bronquite crnica: administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 dias. Pneumonia adquirida na comunidade: administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 dias. Infeces da pele e anexos: administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 dias. Profilaxia de endocardite bacteriana: administrar 15 mg/kg, 1 hora antes do procedimento odontolgico ou cirrgico. Dose mxima: 500 mg. Otite mdia aguda: administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 dias. Infeco por Bordetella pertussis (coqueluche): administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 7 dias. Dose mxima: 1 g. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 1,5 g Crianas: 16,5 mg/kg REAES ADVERSAS19;38;48;52;54;70 A claritromicina geralmente bem tolerada. Em estudos clnicos, a maioria dos efeitos adversos leve e transitrio. Apenas cerca de 1% reportam efeitos descritos como severos. As reaes mais comuns so: cefaleia, rash cutneo, alterao do paladar, diarreia, vmito, nusea, dor abdominal, dispepsia, aumento do tempo de protrombina, aumento de BUN (nitrognio da uria sangunea marcador de funo renal). Outras reaes: colite pseudomembranosa, anorexia, anafilaxia, ansiedade, alteraes comportamentais, aumento da bilirrubina, confuso mental, alucinaes, insnia, glossite, monilase oral, nefrite intersticial, ictercia, leucopenia, neutropenia, pancreatite, psicose,
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prolongamento do intervalo QT, convulses, aumento da creatinina srica, sndrome de Stevens-Johnson, estomatite, zumbido, alterao da cor da lngua e dentes, torsades de pointes, necrlise epidrmica txica, aumento das enzimas hepticas, tremor, urticria, taquicardia ventricular, arritmia ventricular, vertigem. RISCO NA GRAVIDEZ28;69 Categoria C. Claritromicina atravessa a placenta. Os dados em humanos so limitados, mas estudos em animais sugerem alto risco, pois o frmaco foi associado com embriotoxicidade. RISCO NA LACTAO52;74 Claritromicina e seu metablito ativo so excretados no leite materno. Usar com cautela. INTERAES MEDICAMENTOSAS52;71 Alcaloides do ergot (ergotamina, di-idroergotamina): manifestao de ergotismo agudo e isquemia perifrica tm sido reportados com o uso de alcaloides do ergot e claritromicina. O uso concomitante contraindicado. Antagonistas H2: pode ocorrer diminuio dos efeitos farmacolgicos da claritromicina. Monitorar a resposta do paciente terapia e ajustar a dose se necessrio. Agentes antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida, quinidina, sotalol): o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado por um efeito aditivo ou sinrgico no aumento do intervalo QT. Usar com cautela. Benzodiazepnicos (alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam): aumento dos efeitos depressores do SNC e prolongamento da sedao devido diminuio do metabolismo dos benzodiazepnicos, incluindo inibio da atividade do CYP3A4 intestinal. Lorazepam, oxazepam e temazepam no sofrem essa interao, pois o seu metabolismo ocorre atravs de conjugao. Alertar pacientes quanto a essa interao e reduzir a dose do benzodiazepnico se necessrio. Buspirona: as concentraes plasmticas de buspirona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e reaes adversas. Observar resposta clnica do paciente. Cabergolina: as concentraes plasmticas de cabergolina podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Se a administrao concomitante no puder ser evitada, monitorar cuidadosamente a resposta do paciente. Carbamazepina: as concentraes plasmticas e toxicidade da carbamazepina podem ser aumentadas devido inibio do seu metabolismo heptico, diminuindo o clearance da carbamazepina. Se possvel, evitar essa associao. Caso contrrio, monitorar o paciente quanto a sinais de toxicidade. Considerar a interrupo dos dois frmacos, diminuio da dose de carbamazepina ou o uso de macroldeo alternativo, como a azitromicina. Ciclosporina: pode ocorrer elevao dos nveis de ciclosporina, aumentando o risco de toxicidade (nefrotoxicidade, neurotoxicidade). Monitorar os nveis de ciclosporina e creatinina srica e observar o paciente quanto toxicidade. Ajustar a dose de ciclosporina se necessrio. Colchicina: as concentraes de colchicina podem ser elevadas, com risco de toxicidade. Observar resposta clnica do paciente. Pode ser necessrio diminuio da dose da colchicina. Cilostazol: as concentraes plasmticas de cilostazol podem ser aumentadas, aumentando os efeitos teraputicos e adversos. Pode ser necessrio diminuir a dose de cilostazol durante o tratamento com macroldeo. Clopidogrel: o efeito antiplaquetrio do clopidogrel pode ser inibido. Monitorar a funo plaquetria quando iniciar ou interromper o tratamento com macroldeo. Ajustar a dose de clopidogrel quando necessrio. Azitromicina pode ser uma alternativa mais segura.
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Digoxina: a administrao concomitante pode aumentar os nveis de digoxina, levando toxicidade. Monitorar o paciente quanto a sinais de toxicidade. Diminuio da dose de digoxina pode ser necessria. Eplerenona: ocorre aumento das concentraes plasmticas de eplerenona, aumentando o risco de hipercalemia e consequentemente, arritmias graves, podendo ser fatal. A interao ocorre por inibio do CYP3A4. Administrao concomitante contraindicada. Inibidores da HMGCoA redutase (atorvastatina, lovastatina e sinvastatina): severa miopatia ou rabdomilise pode ocorrer devido ao aumento dos nveis dos inibidores da HMG-CoA redutase, por possvel inibio do CYP3A4. Se possvel, administrar terapia alternativa. Fluvastatina e pravastatina no so metabolizadas pelo CYP3A4 e esto menos relacionadas a essa interao. Advertir os pacientes para relatar dor muscular no explicada, flacidez e fraqueza. Inibidores da recaptao de serotonina (citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina): pode ocorrer sndrome serotoninrgica devido inibio do seu metabolismo pela claritromicina. Se a administrao concomitante no puder ser evitada, pode ser necessrio ajustar a dose do antidepressivo. Lansoprazol: as concentraes plasmticas de lansoprazol podem ser elevadas, aumentando efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente quanto aos efeitos adversos. Metilprednisolona: os efeitos txicos e farmacolgicos da metilprednisolona podem ser aumentados. Pode ser necessrio diminuir a dose do corticoide. Omeprazol: as concentraes sricas de claritromicina e omeprazol podem ser aumentadas. Adicionalmente, a concentrao da claritromicina na mucosa gstrica pode ser aumentada. A administrao concomitante dos dois frmacos pode ser benfica para o tratamento de H. pylori. Pimozida: aumento das concentraes plasmticas de pimozida, podendo ocorrer cardiotoxicidade. Macroldeos so contraindicados a pacientes recebendo pimozida. Repaglinida: pode ocorrer elevao dos nveis plasmticos de repaglinida, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Ajustar a dose se necessrio. Rifampicina: ocorre diminuio dos efeitos antimicrobianos da claritromicina pelo aumento do seu metabolismo, e aumento dos efeitos adversos da rifampicina, devido inibio do seu metabolismo. Monitorar o paciente. Azitromicina pode ser uma alternativa mais segura. Sildenafila: as concentraes plasmticas de sildenafila podem ser elevadas, aumentando o risco de reaes adversas. Considerar reduo de dose de sildenafila ou uso de azitromicina como alternativa. Sulfonilureias (glipizida): pode ocorrer aumento da ao hipoglicemiante. Monitorar a glicose sangunea e sinais de hipoglicemia aps o incio do tratamento com claritromicina. Teofilinas: pode ocorrer aumento dos nveis sricos das teofilinas, com possvel toxicidade, devido inibio do metabolismo. Monitorar os nveis de teofilinas quando iniciar ou interromper o tratamento com macroldeos. Considerar a substituio por outro antimicrobiano com menor possibilidade de interao. Varfarina: o efeito anticoagulante pode ser aumentado, devido reduo no clearance corporal total da varfarina. Foram relatadas hemorragias com o uso concomitante. Monitorar os parmetros anticoagulantes e ajustar a dose quando iniciar ou interromper o tratamento com macroldeos; pode ser necessrio manter o monitoramento e ajuste posolgico por vrios dias aps o trmino do tratamento. Zidovudina: o pico srico da zidovudina pode ser aumentado ou diminudo, devido
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provvel alterao da taxa de absoro. Baseando-se em dados atuais no necessrio fazer intervenes, porm dados adicionais so necessrios para determinar a importncia clnica desta interao. INTERAES COM ALIMENTOS52;54;69;70 A ingesto concomitante com alimentos retarda a absoro, mas no afeta a quantidade total que absorvida. PRECAUES19;48;52 Em pacientes com insuficincia renal grave deve-se reduzir as doses ou aumentar o intervalo entre elas. Pode resultar em supercrescimento de micro-organismos no suscetveis, incluindo Clostridium difficile, associado com colite pseudomembranosa. Macroldeos foram associados a raro aumento do intervalo QT e arritmias ventriculares, incluindo torsade de pointes. O uso de claritromicina como nico anti-infeccioso em esquemas teraputicos para tratamento de H. pylori pode levar ao aparecimento de cepas resistentes. Usar com cautela em pacientes idosos, devido ao aumento do pico plasmtico nesses pacientes. A segurana e a eficcia em crianas com menos de seis meses no foram estabelecidas. A segurana em crianas com menos de 20 meses no tratamento de Mycobacterium avium complex no foi estabelecida. Uso concomitante com ranitidina no recomendado em pacientes com histrico de porfiria. CONTRAINDICAES19;48;54;70 Hipersensibilidade claritromicina e outros macroldeos. Doena cardaca pr-existente. Prolongamento do intervalo QT. Enterocolite pseudomembranosa. Torsades de pointes. Taquicardia ventricular. Miastenia grave. Porfiria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO33;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar rigorosamente o intervalo entre as doses. Orientar para no descontinuar o tratamento antes do perodo determinado pelo mdico, mesmo aps melhora dos sintomas. Orientar quanto possibilidade de ocorrncia de interaes medicamentosas, pesquisando se o paciente utiliza medicamentos que possam interagir com a claritromicina.

Gentamicina
FORMA DE APRESENTAO Gentamicina (sulfato) 5 mg/mL, soluo oftlmica.

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MECANISMO DE AO:54 Atua por ligao irreversvel especfica na subunidade 30S, inibindo a sntese proteica. INDICAES TERAPUTICAS:52;54;74 Tratamento de blefarite, blefaroconjuntivite, conjuntivite, dacriocistite, ceratite e queratoconjuntivite. Em geral, a gentamicina ativa contra muitas bactrias gram-negativas aerbias e algumas gram-positivas aerbias, sendo inativa contra anaerbios. In vitro, o espectro de ao inclui Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata, Neisseria, Proteus indol positivo e negativo, Pseudomonas (somente algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa so sensveis), Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Serratia. Gentamicina pouco ativa contra Streptococcus sp. POSOLOGIA52 Adultos e crianas: instilar 1 a 2 gotas no olho afetado a cada 4 horas. Em infeces severas, pode-se instilar at 2 gotas a cada hora. DOSE MXIMA DIRIA48;61 No constam informaes sobre dose mxima para essa via de administrao. REAES ADVERSAS52;54;74 Gentamicina tem baixo ndice de toxicidade quando utilizada topicamente no olho. No entanto, irritao transiente, queimao e prurido podem ocorrer. Raramente ocorrem vermelhido e lacrimejamento. RISCO NA GRAVIDEZ:28;54;69
Nota: os dados se referem ao uso de gentamicina parenteral.

Categoria C. Gentamicina atravessa a placenta. Foi relacionada com nefrotoxicidade em animais. Em humanos, apesar de no ter sido relatada ototoxicidade fetal, considerada um risco potencial, uma vez que este efeito foi observado com o uso de outros aminoglicosdeos. RISCO NA LACTAO48;54;70
Nota: os dados se referem ao uso de gentamicina parenteral.

detectado no leite materno em pequenas quantidades. Usar o frmaco com cautela. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS69;71 No foram encontradas na literatura interaes medicamentosas especficas para essa via de administrao. INTERAO COM ALIMENTOS No se aplica para essa via de administrao. PRECAUES54 O uso de gentamicina pode resultar em supercrescimento de micro-organismos no suscetveis, incluindo fungos. Se ocorrer superinfeco durante a teraputica com gentamicina, o frmaco deve ser descontinuado e ser instituda teraputica adequada. Corticoides tpicos, quando usados em combinao com gentamicina, podem mascarar sinais de infeco viral, fngica e bacteriana, ou suprimir reaes de hipersensibilidade gentamicina ou outros componentes da formulao.

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CONTRAINDICAES48;54;70;74 Hipersensibilidade gentamicina, aminoglicosdeos.

componentes

da

formulao

ou

outros

ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO22;52;60 Orientar o paciente sobre a aplicao correta do medicamento, conforme abaixo: Lavar bem as mos. Inclinar a cabea para trs ou deitar e olhar para cima; puxar a plpebra inferior para baixo a fim de expor a conjuntiva. Posicionar o conta-gotas acima do olho, evitando tocar a extremidade do frasco conta-gotas na mucosa do olho, dedo ou outra superfcie para no contamin-lo. Olhar para cima logo antes de aplicar uma gota, olhar para baixo durante alguns segundos aps aplicar a gota. Soltar a plpebra, fechar os olhos, e pressionar o ngulo interno do olho com o dedo durante 3 a 5 minutos, para tornar a drenagem pelo ducto lacrimal mais lenta. No esfregar os olhos. Se for prescrito mais de um colrio, aguardar 10 minutos antes de instilar o segundo medicamento. Lavar as mos com frequncia para reduzir o risco de infeco bacteriana secundria. Tudo que encostar nos olhos se torna contaminante: mos, toalhas, roupas, roupa de cama, etc. Lavar o olho com soro fisiolgico embebido em gaze ou bola de algodo, em intervalos de 3 a 8 horas, retirando todas as secrees visveis e contidas no fundo do saco lacrimal. No usar curativos ou bandagens para fechar os olhos. Compressas geladas sobre o olho ajudam a reduzir o edema da conjuntiva e plpebras. O cloreto de benzalcnio presente na soluo oftlmica de gentamicina absorvido pelas lentes de contato gelatinosas. Portanto, no usar lentes de contato gelatinosas durante o tratamento.

DOXICICLINA
FORMA DE APRESENTAO Doxiciclina (cloridrato) 100 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 uma tetraciclina semissinttica e bacteriosttica. Interfere na sntese proteica, bloqueando a ligao do aminoacil-t-RNA (RNA de transferncia) ao complexo ribossmico. Esta ligao ocorre, principalmente, na subunidade ribossmica 30S dos micro-organismos sensveis, impedindo, assim, o acrscimo de aminocidos cadeia peptdica em processo de alongamento. Sugere-se ainda ao na membrana citoplasmtica bacteriana. INDICAES TERAPUTICAS10;22;29;48;52 Antrax: doxiciclina considerada uma alternativa ao tratamento com penicilina G na profilaxia ps exposio e tratamento da infeco por Bacillus anthracis. Infeces por Bartonella sp. Brucelose: doxiciclina, em associao com gentamicina, estreptomicina ou rifampicina, so considerados tratamentos de escolha. Infeces por Chlamydia sp: considerada primeira escolha em infeces por Chlamydia sp, como uretrite, salpingite, psitacose, tracoma e linfogranuloma venreo.
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Gonorreia: doxiciclina pode ser usada em gonorreia no complicada como alternativa ao tratamento convencional com cefalosporina (cetriaxona, cefixima) ou fluorquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino). Granuloma inguinal: doxiciclina considerada frmaco de primeira escolha. Profilaxia de malria: doxiciclina pode ser administrada em indivduos que viajam para regies endmicas com Plasmodium falciparum resistente cloroquina, como alternativa profilaxia com mefloquina. Praga: doxiciclina pode ser usada como alternativa estreptomicina em associao com outra tetraciclina, para o tratamento de infeco por Yersinia pestis e profilaxia ps-exposio. Infeces por riqutsias: doxiciclina frmaco de primeira escolha em infeces por riqutsias, como febre maculosa brasileira (causada por Rickettsia rickettsii), tifo, tifo murino, doena de Brill, febre maculosa das montanhas rochosas e riquetsiose variceliforme. Sfilis: doxiciclina usada como alternativa penicilina G, especialmente em pacientes com hipersensibilidade penicilina. Tularemia: doxiciclina usada no tratamento da infeco e na profilaxia ps-exposio Francisella tularensis, como alternativa estreptomicina. Clera: doxiciclina um dos frmacos de escolha nas infeces por Vibrio cholerae. Pneumonia atpica por Mycoplasma pneumoniae: doxiciclina considerada frmaco de primeira escolha. Infeces de feridas por mordeduras de animais, abscessos, bacteriemia e meningite causada por Pasteurella multocida: doxiciclina pode ser usada como alternativa amoxicilina + clavulanato ou penicilina G. Uretrite inespecfica por Ureaplasma urealyticum: doxiciclina o frmaco de primeira escolha. Pneumonia por Chlamydia pneumoniae: doxicilina, azitromicina ou claritromicina so os frmacos de primeira escolha. Doena de Lyme: doxiciclina considerada o frmaco de escolha. POSOLOGIA22;48;52;70 Adultos A faixa de dose usual de 100 a 200 mg/dia, divididos em 1 a 2 doses. Antrax: * Profilaxia ps-exposio: administrar 100 mg, a cada 12 horas, por 60 dias. * Tratamento de infeco por antrax inalatria ou cutnea: administrar 100 mg, a cada 12 horas, por 60 dias. Se houver comprometimento sistmico, edema extenso ou leses na cabea ou pescoo, o tratamento dever ser iniciado por via intravenosa. Infeces por Bartonella sp: administrar 100 mg, a cada 12 horas. A durao do tratamento depende do tipo de agente envolvido. Brucelose: administrar 100 mg, a cada 12 horas, por 6 semanas, em associao com rifampicina ou estreptomicina. Infeces por Chlamydia sp: * Infeces uretrais, endocervicais ou retais no complicadas: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 dias. * Tratamento presuntivo de infeces por Chlamydia em pacientes com gonorreia: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 dias. Linfogranuloma venreo: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 21 dias. Psitacose: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias. Gonorreia: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 dias, ou dose de ataque inicial de
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300 mg, seguida de uma segunda dose de 300 mg 1 hora depois. Granuloma inguinal: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, at a cicatrizao completa das leses; usualmente so necessrias pelo menos 3 semanas de tratamento. Profilaxia de malria: administrar 100 mg, uma vez ao dia, iniciando 1 a 2 dias antes de viajar para a regio endmica. Continuar o tratamento durante toda a viagem, e pelo menos 4 semanas aps deixar a regio endmica. Tempo mximo da profilaxia: 4 meses. Praga: * Infeco: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 10 dias. * Profilaxia ps-exposio: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 dias, ou durante toda a durao do risco de exposio, mais 7 dias. Infeces por riqutsias: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 a 14 dias. No caso da febre maculosa brasileira recomenda-se administrar a mesma dosagem mantendo-se por 3 dias aps do trmino da febre. Em caso de suspeita, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem que se espere pela confirmao laboratorial. Casos mais graves so tratados por via endovenosa, com o uso de cloranfenicol. Sfilis: * Sfilis primria, secundria ou latente com menos de 1 ano de durao: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 dias. * Sfilis latente com mais de um ano de durao, terciria (exceto neurosfilis), ou de durao desconhecida: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 4 semanas. Tularemia: * Infeco: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 a 21 dias. * Profilaxia ps-exposio: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, iniciando dentro de 24 horas aps a exposio, e continuando por pelo menos 14 dias. Clera: administrar dose nica oral de 300 mg, em associao com terapia de reposio hidroeletroltica. Uretrite inespecfica por Ureaplasma urealyticum: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 dias. Doena de Lyme: administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 a 21 dias. Crianas A faixa de dose usual em crianas maiores que 8 anos com menos de 45 kg de 2 a 5 mg/ kg/dia, divididos em 1 a 2 doses, no excedendo 200 mg/dia. Em crianas maiores de 8 anos com mais de 45 kg, administrar 100 a 200 mg/dia, divididos em 1 a 2 doses. No administrar em crianas menores que 8 anos, exceto em tratamento e profilaxia exposio por antrax. Antrax: Profilaxia ps-exposio e tratamento de infeco por antrax cutneo (se as cepas forem suscetveis): * Menores que 8 anos: administrar 2,2 mg/kg, a cada 12 horas, por 60 dias, at o mximo de 100 mg. * Maiores que 8 anos pesando menos de 45 kg: administrar 2,2 mg/kg, a cada 12 horas, por 60 dias, at o mximo de 100 mg. * Maiores que 8 anos pesando mais de 45 kg: administrar 100 mg, a cada 12 horas, por 60 dias, at o mximo de 100 mg. * Se houver comprometimento sistmico, edema extenso ou leses na cabea ou pescoo, o tratamento dever ser iniciado por via intravenosa. Brucelose: administrar 2 a 4 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, por 6 semanas, em associao com rifampicina. Dose mxima: 200 mg/dia.
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Infeces por Chlamydia sp (no complicadas): em crianas pesando mais de 45 kg, administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 dias. Infeces por riqutsias: em crianas pesando mais de 45 kg, administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 7 a 14 dias. No caso da febre maculosa brasileira, em crianas com menos de 45 kg, recomenda-se administrar 4 mg/Kg/dia, divididos em duas tomadas dirias, mantendo por 3 dias aps do trmino da febre. Em caso de suspeita, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem que se espere pela confirmao laboratorial. Casos mais graves so tratados por via endovenosa, com o uso de cloranfenicol. Tularemia: em crianas pesando mais de 45 kg, administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 a 21 dias. Doena de Lyme: em crianas pesando mais de 45 kg, administrar 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 a 21 dias. Profilaxia de malria: administrar 2 mg/kg/dia, uma vez ao dia, iniciando 1 a 2 dias antes de viajar para a regio endmica. Continuar o tratamento durante toda a viagem, e pelo menos 4 semanas aps deixar a regio endmica. Tempo mximo da profilaxia: 4 meses. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 300 mg. Crianas: 4,4 mg/kg. REAES ADVERSAS10;29;74 Todas as tetraciclinas provocam irritao gastrintestinal em graus variveis. Podem ocorrer queimao e desconforto epigstrico, desconforto abdominal, nuseas e vmitos. Pode ocorrer tambm diarreia em consequncia dos efeitos irritativos das tetraciclinas administradas por via oral. A doxiciclina pode causar reaes de fotossensibilidade de leves a graves na pele de indivduos tratados expostos luz solar. Podem ocorrer oniclise e pigmentao das unhas com ou sem fotossensibilidade concomitante. As crianas podem apresentar pigmentao castanha nos dentes. O tratamento de gestantes com tetraciclinas pode provocar pigmentao nos dentes de seus filhos. Outras reaes observadas incluem colite pseudomembranosa, pericardite, hipertenso intracraniana, disfagia, enterocolite, esofagite, ulcerao esofagiana, glossite, eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, hepatotoxicidade, anafilaxia e fontanela saliente (em crianas). RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria D. A doxiciclina atravessa a placenta e pode causar diversos danos quando administrada durante a gravidez, incluindo efeitos adversos nos ossos e dentes do feto, toxicidade heptica na me e defeitos congnitos. Como a formao dos dentes e ossos inicia por volta do quinto e sexto ms de gravidez, considera-se a doxiciclina contraindicada no segundo e terceiro trimestres. No primeiro trimestre o seu uso pode ser aceitvel em certas situaes, onde o benefcio justifique o risco para o feto. RISCO NA LACTAO28 Doxiciclina excretada no leite materno. Apesar de teoricamente a doxiciclina oferecer risco ao lactente quanto a efeitos adversos sobre a formao de dentes e ossos, esse risco parece remoto, uma vez que a tetraciclina, estruturalmente relacionada com a doxiciclina, no detectvel no soro de lactentes cujas mes receberam este frmaco. A American Academy of Pediatrics classifica a doxiciclina como compatvel com a amamentao.

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INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Alcalinizantes urinrios (bicarbonato de sdio, lactato de sdio): pode ocorrer aumento da excreo urinria de tetraciclinas, com diminuio dos efeitos teraputicos. Separar o uso destes agentes por 3 a 4 horas. No entanto, se o pH da urina for elevado pelo alcalinizante urinrio, o intervalo pode no ser efetivo para minimizar esta interao. Pode ser necessrio aumentar a dose da tetraciclina. Barbitricos: pode haver diminuio da meia-vida e dos nveis sricos da doxiciclina devido ao aumento do metabolismo heptico por meio da estimulao das enzimas microssomais pelos barbitricos. Pode ser necessrio aumentar a dose de doxiciclina. Considerar utilizar uma tetraciclina alternativa. Carbamazepina: pode haver diminuio da meia-vida e dos nveis sricos da doxiciclina devido ao aumento do metabolismo heptico pela estimulao das enzimas microssomais pela carbamazepina. Pode ser necessrio aumentar a dose de doxiciclina. Considerar utilizar uma tetraciclina alternativa. Contraceptivos orais: tetraciclinas podem suprimir a flora intestinal que normalmente fornece enzimas hidrolticas essenciais para a recirculao entero-heptica de alguns contraceptivos esteroides conjugados. Isto pode conduzir para uma diminuio dos nveis de contraceptivos no plasma. Apesar de pouco frequente, possvel que o contraceptivo falhe. Pacientes que desejam evitar gravidez devem usar um mtodo de contracepo adicional durante a terapia com uma tetraciclina. Fenitona: a meia-vida da doxiciclina significativamente reduzida devido estimulao de enzimas microssomais hepticas pela fenitona. O deslocamento de doxiciclina a partir de protenas do plasma tambm pode contribuir para este fenmeno. Os nveis sricos do agente bacteriosttico so crticos para uma teraputica com resultados positivos. Monitorar a resposta clnica quando fenitona administrada concomitantemente. Alguns pesquisadores recomendam dobrar a dose diria de doxiciclina para manter seus nveis sricos adequados. Insulina: ocorre potencializao do efeito hipoglicemiante devido ao aumento da resposta extra-pancretica insulina. Em pacientes com diabetes mellitus os nveis de glicose no sangue devem ser monitorados; ajustar o regime de insulina conforme necessrio para evitar hipoglicemia. Ltio: Pode ocorrer aumento dos nveis plasmticos de ltio. Nenhuma interveno clnica parece ser necessria. Caso se suspeite de interao, monitorar os nveis de ltio. Metotrexato: as concentraes plamticas do metotrexato podem ser elevadas, com risco de toxicidade. Caso a doxiciclina no possa ser evitada em pacientes recebendo altas doses de metotrexato, deve-se monitorar as concentraes plasmticas do metotrexato e os pacientes para possveis sinais e sintomas de toxicidade. Penicilinas: a ao bacteriosttica das tetraciclinas impede a atividade bactericida das penicilinas, reduzindo seus efeitos farmacolgicos. Considerar evitar esta combinao o mximo possvel. Retinoides: ocorre aumento do risco de pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana benigna) devido adio ou sinergismo de reaes adversas. O uso concomitante de retinoides e doxiciclina no recomendado. Rifampicina: pode ocorrer diminuio das concentraes sricas da doxiciclina devido ao aumento do seu metabolismo heptico induzido pela rifampicina. Monitorar a resposta clnica do paciente. Pode ser necessrio aumentar a dose de doxiciclina. Estreptomicina parece no reduzir as concentraes de doxiciclina. Sais de alumnio: pode ocorrer reduo dos nveis sricos da doxiciclina, com possvel reduo da atividade antimicrobiana, devido formao de quelatos insolveis com os sais de alumnio, diminuindo a absoro. Evitar administrao simultnea de doxiciclina com sais de alumnio ou separar a administrao desses agentes por 3 a 4 horas.
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Sais de bismuto: formulaes lquidas de sais de bismuto podem diminuir os nveis sricos da doxiciclina. Suspeita-se que a doxiciclina seja adsorvida pelo agente de suspenso (silicato de magnsio-alumnio) presente nestas formulaes. Administrar sais de bismuto 2 horas depois das tetraciclinas. Sais de ferro: a doxiciclina forma quelatos insolveis com sais de ferro, diminuindo a absoro e os nveis sricos de ambos os frmacos. Evitar a administrao de tetraciclinas e sais de ferro. Esta interao pode ser minimizada separando a administrao em 3 a 4 horas, ou pelo uso de formulaes com revestimento entrico ou liberao prolongada de sais de ferro. Teofilinas: pode ocorrer aumento nas reaes adversas s teofilinas. aconselhvel monitorar os nveis de teofilina e ajustar a dosagem de acordo com o necessrio, assim que iniciar ou interromper a terapia com doxiciclina. INTERAO COM ALIMENTOS52 O efeito da administrao com alimentos ou leite varivel, existindo evidncias de que h diminuio na extenso da absoro, porm sem que se observe importncia clnica. Alguns clnicos sugerem que como outras tetraciclinas tm sua absoro diminuda quando administradas com clcio, deve-se evitar a tomada junto com leite. PRECAUES54;74 Recomenda-se a utilizao de um mtodo alternativo ou adicional de contracepo caso, simultaneamente, se esteja usando contraceptivos orais contendo estrognio. Possibilidade de reaes de fotossensibilidade. A doxiciclina pode resultar na proliferao de micro-organismos resistentes, incluindo fungos. Se ocorrer uma superinfeco, interromper a doxiciclina e iniciar a teraputica apropriada. As tetraciclinas podem aumentar a incidncia de candidase vaginal. Usar com precauo em doentes com histria de ou predisposio candidase. As tetraciclinas podem induzir hiperpigmentao das unhas, ossos, pele, olhos, tecidos tireoidianos viscerais, cavidade oral, e vlvulas do corao. A funo dos rgos dos sistemas (incluindo hematopoitico, renal e heptico) deve ser avaliada periodicamente durante a terapia com doxiciclina. A realizao de testes adequados para as sndromes autoimunes deve ser feita, se indicado. CONTRAINDICAES19;28;36;41 Hipersensibilidade doxiciclina ou a outras tetraciclinas. Crianas com menos de 8 anos de idade. Segundo e terceiro trimestres de gestao. Disfuno heptica grave. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para ingerir o medicamento longe das refeies e beber uma quantidade suficiente de lquido para reduzir o risco de irritao esofgica e ulcerao. Alertar para evitar o uso de alimentos ricos em clcio, anticidos e suplementos de ferro de 1 a 3 horas antes ou depois de tomar o medicamento. Evitar exposio direta a luz solar ou luz ultravioleta; alertar para usar protetor solar durante exposio solar. Orientar para a importncia de as mulheres informarem aos clnicos se elas esto grvidas ou se planejam engravidar ou amamentar. importante os homens informarem aos clnicos se quiserem ter um filho.
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As mulheres devem ser alertadas de que a confiabilidade dos anticoncepcionais orais pode ser afetada por doxiciclina e uma forma alternativa de contracepo deve ser considerada em pacientes que recebem o frmaco.

Sulfametoxazol + Trimetoprima
FORMAS DE APRESENTAO Sulfametoxazol + Trimetoprima 40 + 8mg/mL, suspenso oral. Sulfametoxazol + Trimetoprima 400 mg + 80 mg comprimido. MECANISMO DE AO38 A associao de sulfametoxazol com trimetoprima bloqueia duas etapas na via de sntese do cido flico, essencial para a formao do DNA bacteriano. INDICAES TERAPUTICAS29;48;52;69 Otite mdia aguda em crianas: sulfametoxazol + trimetoprima considerada frmaco de primeira escolha no tratamento de otite em crianas causada por cepas suscetveis de Haemophilus influenzae, podendo ser utilizada tambm em otite por Streptococcus pneumoniae. Diarreia do viajante causada por Escherichia coli enterotoxignica. Infeces por Shigella flexneri e Shigella sonnei: sulfametoxazol + trimetoprima considerado frmaco de segunda escolha, como alternativa ao tratamento com ciprofloxacino. Infeces gastrintestinais causadas por Escherichia coli. Infeces do trato respiratrio inferior: como pneumonia e exacerbao aguda da bronquite crnica causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella micdadei ou Legionella pneumophila. Sinusite causada por Haemophilus influenzae: sulfametoxazol + trimetoprima considerado frmaco de primeira escolha. Epiglotite causada por Haemophilus influenzae: considerado frmaco de segunda escolha, como alternativa ao tratamento com ceftriaxona. Infeces do trato urinrio: causadas por cepas suscetveis de Enterobacter (frmaco de primeira escolha), Escherichia coli, Proteus indol positivo e indol negativo, Klebsiella sp, Morganella morganii. Tratamento da brucelose: sulfametoxazol + trimetoprima utilizado em associao com aminoglicosdeo ou rifampicina, como frmaco alternativo ao tratamento com tetraciclinas. Clera: considerado frmaco de segunda escolha, como alternativa ao tratamento com tetraciclinas. Infeces por Cyclospora. Granuloma inguinal, causado por Calymmatobacterium granulomatotis: frmaco de segunda escolha, como alternativa ao tratamento com doxiciclina. Isosporase, causada por Isospora belli. Profilaxia de pneumonia causada por Pneumocystis jirovecii (Pneumocystis carinii) em pacientes infectados por HIV. Tratamento de pneumonia causada por Pneumocystis jirovecii (Pneumocystis carinii). Tratamento de infeces por Nocardia. Profilaxia primria de toxoplasmose em pacientes infectados por HIV.

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POSOLOGIA19;38;48;52;69;70
Nota: a dose informada expressa em mg de trimetoprima.

Adultos A dose usual de 160 mg de trimetoprima, administrados a cada 12 horas. Diarreia do viajante: administrar 160 mg a cada 12 horas, por 3 a 5 dias. Infeces por Shigella: administrar 160 mg a cada 12 horas. Infeces do trato respiratrio inferior: administrar 160 mg a cada 12 horas, por 10 a 14 dias. Infeces do trato urinrio: * Infeco urinria aguda no complicada: 160 mg a cada 12 horas, por 3 dias. * Infeco urinria aguda complicada: 160 mg a cada 12 horas, por 7 dias. * Infeco urinria recorrente: 40 a 80 mg por dia ou trs vezes por semana, por trs a seis semanas. * Pielonefrite no complicada: 160 mg a cada 12 horas por 14 dias. * Sndrome uretral com piria: 480 mg em dose nica. * Bacteriria assintomtica da gravidez (exceto nas quatro ltimas semanas antes do parto): 160 mg, a cada 12 horas, por 7 a 10 dias. * Prostatite aguda: 160 mg, a cada 12 horas, por 2 semanas. * Prostatite crnica: 160 mg, a cada 12 horas, por 2 a 3 meses. Clera: administrar 160 mg, duas vezes ao dia, por 3 dias, juntamente com sais para reidratao oral. Infeces por Cyclospora: administrar 160 mg, duas vezes ao dia, por 7 a 10 dias. Pacientes infectados pelo HIV podem requerer doses maiores ou tratamento mais prolongado. Granuloma inguinal: administrar 160 mg, duas vezes ao dia, por no mnimo 3 semanas. Em gestantes, lactentes, ou pacientes infectados pelo HIV, ou no caso de as leses que no respondam nos primeiros dias, considerar associao com aminoglicosdeo. Isosporase: administrar 160 mg, duas vezes ao dia, por 10 dias. Pacientes imunocomprometidos podem requerer doses mais altas e tratamento mais prolongado. Profilaxia de infeco por Pneumocystis jirovecii: 80 a 160 mg por dia. Tratamento de infeco por Pneumocystis jirovecii: 15 a 20 mg/kg/dia, divididos em 3 ou 4 doses dirias, por 14 a 21 dias. Infeces por Nocardia: * Infeces cutneas: administrar 5 mg/kg/dia, divididos em 2 doses. * Infeces graves (pulmonar, cerebral): administrar 10 a 15 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 doses, por aproximadamente 7 meses. Infeces graves devem ser tratadas no incio com terapia intravenosa, e posteriormente convertidas para terapia oral. Profilaxia primria de toxoplasmose em pacientes infectados por HIV: administrar 160 mg por dia. Crianas (maiores que 2 meses) A dose usual em casos leves a moderados de 8 a 12 mg/kg/dia, divididos em 2 doses. Em infeces graves, administrar 20 mg/kg/dia, divididos em 4 doses. Otite mdia aguda: administrar 8 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, geralmente por 10 dias. Infeces por Shigella: administrar 8 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, por 5 dias. Infeces do trato urinrio: * Tratamento: administrar 8 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, por 10 dias.

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* Profilaxia: administrar 2 mg/kg/dia. Tratamento da brucelose: administrar 10 mg/kg/dia (mximo de 480 mg/dia), divididos em 2 doses, por 4 a 6 semanas. Clera: administrar 4 a 5 mg/kg, duas vezes ao dia, juntamente com sais para reidratao oral. Infeces por Cyclospora: administrar 5 mg/kg, duas vezes ao dia, por 7 a 10 dias. Pacientes infectados pelo HIV podem requerer doses maiores e terapia mais prolongada. Isosporase: administrar 5 mg/kg, duas vezes ao dia, por 10 dias. Pacientes imunocomprometidos podem requerer doses maiores e terapia mais prolongada. Profilaxia de infeco por Pneumocystis jirovecii: administrar 150 mg/m2/dia, divididos em duas doses, por trs dias consecutivos, a cada semana. A dose diria no deve exceder 320 mg de trimetoprima e 1.600 mg de sulfametoxazol. Tratamento de infeco por Pneumocystis jirovecii: administrar 15 a 20 mg/kg/dia, divididos em trs a quatro doses, por 14 a 21 dias. Profilaxia primria de toxoplasmose em pacientes infectados por HIV: administrar 150 mg/ m2/dia, divididos em 2 doses. Ajuste de dose em insuficincia renal: Clearance de creatinina de 15 a 30 mL/minuto: administrar metade da dose Clearance de creatina menor que 15 mL/minuto: o uso no recomendado. REAES ADVERSAS48;52 As reaes adversas mais comuns incluem as reaes gastrintestinais (nusea, vmito e anorexia) e reaes dermatolgicas (rash e urticria). A incidncia e severidade das reaes adversas geralmente dose dependente. Podem ocorrer tambm: miocardite alrgica, confuso, depresso, alucinaes, convulses, meningite assptica, neurite perifrica, febre, ataxia, kernicterus em neonatos, fotossensibilidade, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, dermatite esfoliativa, prpura de Henoch-Schoenlein, hipercalemia (em doses altas), hipoglicemia, estomatite, diarreia, colite pseudomembranosa, pancreatite, trombocitopenia, anemia megaloblstica, granulocitopenia, eosinofilia, pancitopenia, anemia aplsica, metemoglobinemia, agranulocitose, hepatite, colestase, necrose heptica, hiperbilirrubinemia, aumento das transaminases, artralgia, mialgia, rabdomilise, nefrite intersticial, cristalria, falncia renal, tosse, dispneia, infiltrado pulmonar, doena do soro, angioedema. RISCO NA GRAVIDEZ28;38;41;48;52;54 Categoria C (categoria D no parto). Sulfametoxazol e trimetoprima atravessam a barreira placentria. O medicamento s deve ser usado em gestantes quando os benefcios superarem os potenciais riscos ao feto, uma vez que os frmacos podem interferir no metabolismo do cido flico. O medicamento deve ser evitado especialmente no ltimo trimestre de gestao e no parto, pois as sulfonamidas podem provocar quadro de kernicterus em recm-nascidos. Recomenda-se que toda gestante em tratamento com sulfametoxazol+trimetoprima receba concomitantemente 5 a 10 mg de cido flico por dia. RISCO NA LACTAO28;33;48;52 Sulfametoxazol e trimetoprima so excretados no leite materno. O medicamento s deve ser usado em lactantes quando os benefcios superarem os potenciais riscos ao lactente, uma vez que os frmacos podem interferir no metabolismo do cido flico. Devido s sulfonamidas poderem causar quadro de kernicterus em recm-nascidos e lactantes com at 2 meses de idade, nessa faixa etria deve-se optar entre suspender a amamentao ou utilizar uma

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terapia alternativa. A amamentao no compatvel em lactentes com hiperbilirrubinemia ou deficincia de G6PD. A American Academy of Pediatrics classifica a associao como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Amantadina: a administrao concomitante dos frmacos pode causar confuso mental. Amantadina e trimetoprima podem inibir o clearance renal um do outro, aumentando os nveis sricos. Ficar atento ao aparecimento de reaes adversas no sistema nervoso central. Ciclosporina: pode ocorrer aumento do risco de nefrotoxicidade pelas sulfonamidas orais e reduo da ao da ciclosporina. Se a coadministrao no puder ser evitada, deve-se monitorar com frequncia o nvel srico de creatinina e ciclosporina e ajustar a dose de ciclosporina se necessrio. Dapsona: aumento dos nveis sricos de dapsona e trimetoprima pode ocorrer, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos de ambos os frmacos. Monitorar a ocorrncia de toxicidade da dapsona, como por exemplo, a metemoglobinemia. Etanol: pode ocorrer reao tipo dissulfiram, incluindo rubor, palpitaes, taquicardia, nusea e vmitos. A associao de sulfametoxazol+trimetoprima pode inibir a acetaldedo desidrogenase, causando acmulo de acetaldedo. Orientar o paciente a evitar o consumo de lcool durante o tratamento. Fenitona: as concentraes plasmticas de fenitona podem ser aumentadas, produzindo um aumento no risco dos efeitos txicos. A trimetoprima inibe o metabolismo heptico da fenitona. Monitorar a toxicidade da fenitona. Metotrexato: sulfonamidas e trimetoprima podem aumentar o risco de supresso da medula ssea e anemia megaloblstica induzidos pelo metotrexato. O mecanismo se deve a diversos fatores: efeitos sinrgicos pela sulfonamida no antagonismo do metabolismo do folato, deslocamento do metotrexato de stios de ligao proteica, aumentando a frao livre e diminuio do clearance renal do metotrexato. Metotrexato pode predispor pacientes anemia megaloblstica induzida por sulfametoxazol + trimetoprima. Se a associao no puder ser evitada, monitorar sinais de toxicidade hematolgica. Repaglinida: as concentraes plasmticas de repaglinida podem ser elevadas, aumentando o risco de hipoglicemia. Monitorar a glicose sangunea. Sulfonilureias: a coadministrao de sulfonamidas e sulfonilureias pode aumentar a meia-vida da sulfonilureia e ocorrer hipoglicemia. Monitorar a glicose sangunea. Pode ser necessrio diminuir a dose de sulfonilureia. Tiazolidinedionas: as concentraes plasmticas das tiazolidinedionas podem ser elevadas, aumentando os efeitos hipoglicemiantes e outros efeitos adversos. Monitorar a glicose sangunea. Varfarina: pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina, causando hemorragia. Monitorar o efeito anticoagulante e ajustar a dose se necessrio. Zidovudina: os efeitos farmacolgicos da zidovudina podem ser aumentados em pacientes com a funo heptica comprometida que recebem trimetoprima. Monitorar os efeitos da zidovudina em pacientes com insuficincia da glucoronidao heptica recebendo trimetoprima. Diminuir a dose de zidovudina, se necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS48;71 Sem restries. PRECAUES10;19;48;52;69 Usar com cautela em insuficincia renal e heptica. Testes peridicos de funo renal e urinlise devem ser realizados em pacientes
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recebendo altas doses e/ou tratamento prolongado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. Deve ser usado com precauo em doentes com possvel deficincia de folato (por exemplo, indivduos geritricos, alcolatras crnicos, pacientes recebendo anticonvulsivantes, desnutridos) ou deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Pela possibilidade de ocorrncia de discrasias sanguneas recomenda-se realizar hemograma completo periodicamente nos tratamentos prolongados. O medicamento dever ser interrompido ao primeiro sinal de rash ou reduo na formao de clulas sanguneas. Os pacientes com AIDS devem ser cuidadosamente controlados, uma vez que parecem ter uma incidncia particularmente elevada de reaes adversas ao medicamento (especialmente febre e reaes adversas dermatolgicas e hematolgicas). Cautela no final da gestao e na lactao, pois pode causar ictercia em neonatos (quadro de kernicterus). Semelhanas de estruturas qumicas entre sulfonamidas, sulfonilureias, inibidores da anidrase carbnica (acetazolamida), tiazidas e diurticos de ala (exceto cido etacrnico) podem provocar reao de hipersensibilidade cruzada, portanto usar com cautela em pacientes com histrico de hipersensibilidade a esses medicamentos. Suplementao de cido flico pode ser necessria em pacientes predispostos deficincia de folato, como pacientes idosos ou que recebem altas doses de sulfametoxazol+trimetoprima por longos perodos.

CONTRAINDICAES10;19;48;52;70 Hipersensibilidade ao medicamento. Porfiria. Anemia megaloblstica causada por deficincia de folato. Crianas menores de 2 meses de idade. Insuficincia renal e heptica severas. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO10;48;52 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Os pacientes devem ser advertidos para relatar quaisquer sinais e sintomas precoces de um grave distrbio hematolgico ou heptico, incluindo febre, dor de garganta, palidez, artralgia, tosse, falta de ar, ictercia ou prpura. O paciente deve fazer uma ingesto adequada de lquidos para evitar o risco de cristalria. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento.

Nitrofurantona
FORMA DE APRESENTAO Nitrofurantona 100 mg comprimido. MECANISMO DE AO52 A nitrofurantona reduzida por enzimas bacterianas (flavoprotenas) a intermedirios ativos que podem alterar ou inativar protenas ribossomais e outras macromolculas, resultando na inibio da sntese de protenas, DNA, RNA e parede celular. A multiplicidade de mecanismos de ao da nitrofurantona pode explicar a rara resistncia bacteriana adquirida ao frmaco.

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INDICAES TERAPUTICAS29;54 Tratamento de infeces do trato urinrio inferior causadas por cepas suscetveis, principalmente E. coli e enterococos: considerado frmaco de segunda escolha. Profilaxia de infeces recorrentes do trato urinrio. Tratamento de infeces no complicadas do trato urinrio. POSOLOGIA19;40;48;69 Adultos Infeco urinria: administrar 50 a 100 mg, a cada 6 horas, por 7 dias. Profilaxia de infeco recorrente: administrar 50 a 100 mg antes de dormir, por 6 a 12 meses. Profilaxia ps-coital em gestantes com infeco urinria recorrente: administrar dose nica de 100 mg aps a relao sexual. DOSE MXIMA DIRIA54 400 mg. REAES ADVERSAS48;54 As reaes adversas mais frequentes so dor abdominal, nusea, vmito, anorexia, dor de cabea, diarreia e flatulncia. Essas reaes parecem ser dose dependente e podem ser minimizadas pela reduo da dose ou administrao do frmaco com alimentos ou leite. Outras reaes menos frequentes so: dor no peito, cianose, alteraes no eletrocardiograma, calafrios, confuso, depresso, tontura, sonolncia, febre, dor de cabea, mal-estar, pseudotumor cerebral, reaes psicticas, vertigem, alopecia, angioedema, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, prurido, rash exantematoso, eritematoso e maculopapular, sndrome de Stevens Johnson, urticria, dor abdominal, colite pseudomembranosa, constipao, dispepsia, pancreatite, inflamao da glndula salivar, agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, anemia hemoltica, leucopenia, anemia megaloblstica, trombocitopenia, colestase, hepatite, necrose heptica, aumento das transaminases, ictercia, artralgia, mialgia, parestesia, neuropatia perifrica, fraqueza, dormncia, diminuio da acuidade visual, nistagmo, neurite ptica, tosse, dispneia, pneumonite, fibrose pulmonar (com uso prolongado), infiltrao pulmonar, anafilaxia, hipersensibilidade, sndrome semelhante ao lpus. RISCO NA GRAVIDEZ28;54;70 Categoria B. O uso da nitrofurantona contraindicado nas ltimas semanas de gestao (38. a 42. semana de gestao) devido possibilidade de anemia hemoltica do recm-nato. RISCO NA LACTAO54;69 O frmaco excretado no leite materno. Devido aos potenciais efeitos adversos em lactentes com menos de 3 meses ou com suspeita de deficincia da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), deve-se optar por descontinuar a amamentao ou o frmaco, considerando a importncia do tratamento para a lactante. INTERAES MEDICAMENTOSAS48;71 Fenitona: pode diminuir os nveis sricos da fenitona, resultando em reduo dos efeitos farmacolgicos. Monitorar o paciente e, se necessrio, ajustar a dose de fenitona. INTERAES COM ALIMENTOS48;70 As concentraes sricas da nitrofurantona podem ser aumentadas se for administrada com alimentos.
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PRECAUES19;38;48;52;69 Deve-se estar atento para reconhecer as reaes pulmonares induzidas pela nitrofurantona (dispneia, tosse, febre, mal-estar, evidncia radiolgica de pneumonite intersticial difusa ou fibrose), permitindo assim a suspenso do medicamento antes de ocorrerem leses mais graves. Usar com cautela em pacientes com insuficincia renal, anemia, diabetes mellitus, distrbios hidroeletrolticos, deficincia de vitamina B e doenas debilitantes, pois h maior risco de desenvolver polineuropatia perifrica. Caso o paciente relate queixas de parestesias ou hiperestesias, deve-se suspender o tratamento. Devido ao risco de hemlise, usar com cautela em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase. Pode ocorrer o aparecimento de infeces por micro-organismos no sensveis, como Pseudomonas. Usar com cautela em pacientes idosos, devido ao risco aumentado de toxicidade, especialmente reaes pulmonares. Pode causar falso positivo em testes de glicose na urina que utilizam mtodo de Fehling ou Benedict. No d resultado falso positivo com testes enzimticos. Terapia prolongada pode resultar em dano pulmonar. Lactentes com deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase podem sofrer reaes adversas, uma vez que eliminada no leite humano. Monitorao peridica das funes pulmonar e heptica recomendada. CONTRAINDICAES19;48;52;54;69;70 Hipersensibilidade nitrofurantona. Pacientes com anria, oligria ou insuficincia renal significativa (clearance de creatina inferior a 60 mL/minuto), devido ao fato de concentraes do frmaco no alcanarem nveis efetivos na urina e ocorrer aumento do risco de toxicidade pela elevao da concentrao no plasma. Pacientes no perodo final da gestao, ou durante o trabalho de parto. Porfiria, devido ao risco de crises agudas. Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase. Hepatite. Pneumonia intersticial. Hiperbilirrubinemia obstrutiva. Neuropatia perifrica. Enterocolite pseudomembranosa. Fibrose pulmonar. Deficincia de vitamina B. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;48;52;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito, incluindo a necessidade de respeitar o intervalo entre as doses. Administrar com alimentos ou leite, a fim de amenizar a irritao gastrintestinal e aumentar a absoro oral. Alertar que pode ocorrer colorao da urina amarelo escuro ou marrom. Alertar que a ingesto de sucos cidos pode aumentar a ao da nitrofurantona. Orientar para realizar o tratamento conforme prescrito pelo mdico, mesmo se houver remisso dos sinais e sintomas da infeco antes do trmino da terapia.
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CIPROFLOXACINO
FORMA DE APRESENTAO Ciprofloxacino (cloridrato) 500 mg comprimido. MECANISMO DE AO29 Ciprofloxacino age inibindo a sntese de DNA bacteriano, atravs da inibio das enzimas DNA girase e topoisomerase IV. INDICAES TERAPUTICAS29;52;69 Infeces sseas e articulares, incluindo osteomiolite, causadas por Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis. Infeces gastrintestinais causadas por Escherichia coli enterotoxignica, Campylobacter fetus, Salmonella sp, Shigella sp, Vibrio, Yersinia enterocolitica e Aeromonas. Por ser ativo contra a maioria dos patgenos causadores de diarreia, o ciprofloxacino considerado frmaco de escolha para o tratamento emprico das infeces gastrintestinais, incluindo diarreia dos viajantes. Infeces por Cyclospora ou Isospora, como alternativa ao tratamento com sulfametoxazol + trimetoprima. Infeces intra-abdominais causadas por Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e Bacteroides fragilis, em associao com metronidazol. Infeces do trato respiratrio causadas por Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Infeces da pele e anexos (celulite, abcessos, foliculite, furunculose, pioderma, lceras, queimaduras e feridas infectadas) causadas por Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus sensveis a oxacilina, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes. Infeces do trato urinrio e prostatite, causadas por Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Providencia rettgeri, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis. Cancroide: ciprofloxacino efetivo em homens no tratamento de cancroide e lceras genitais causadas por Haemophilus ducreyi. Doena de Crohn: ciprofloxacino tem sido utilizado (com ou sem metronidazol) para remisso de doena de Crohn ativa leve a moderada, como adjuvante da terapia convencional. Devido flora intestinal ter sido associada com a inflamao intestinal, o frmaco demonstra um efeito imunossupressor. Gonorreia: ciprofloxacino considerado um dos frmacos de primeira escolha para o tratamento de uretrite e cervicite sem complicaes, e frmaco alternativo ceftriaxona para o tratamento de gonorreia disseminada. Doena dos legionrios: ciprofloxacino considerado frmaco de escolha, especialmente em pacientes imunocomprometidos. Profilaxia de infeces por Neisseria meningitidis: ciprofloxacino frmaco alternativo rifampicina para eliminao nasofaringeal do portador de Neisseria meningitidis e para

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profilaxia de indivduos que tiveram contato com doentes portadores de meningococo invasivo. Febre tifoide: ciprofloxacino um dos frmacos de escolha para o tratamento da febre tifoide e do estado de portador assintomtico, por atingir altas concentraes biliares. Clera: tetraciclinas so consideradas classe de escolha, entretanto ciprofloxacino usado como frmaco alternativo, especialmente para infeces causadas por Vibrio cholerae resistente tetraciclinas. Antrax: ciprofloxacino utilizado para profilaxia ps-exposio ou tratamento da doena na forma inalatria e cutnea. POSOLOGIA38;48;52;69;70 Adultos A dose usual oral de 250 a 750 mg, duas vezes ao dia, dependendo da severidade e natureza da infeco. Infeces sseas e articulares: administrar 500 mg, a cada 12 horas, para infeces leves a moderadas, ou 750 mg, a cada 12 horas, em infeces severas ou complicadas. A durao usual do tratamento de 4 a 6 semanas. Infeces gastrintestinais: a dose usual para diarreias infecciosas de 500 mg a cada 12 horas, por 5 a 7 dias. Infeces por Shigella: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 3 dias. Diarreia do viajante: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 3 dias. Infeces por Cyclospora ou Isospora: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 7 dias. Infeces intra-abdominais (associado com metronidazol): o tratamento dever ser iniciado com ciprofloxacino administrado por via intravenosa, e quando apropriado, substituir para ciprofloxacino por via oral, na dosagem de 500 mg, a cada 12 horas. A durao total do tratamento de 7 a 14 dias. Infeces do trato respiratrio: * Sinusite aguda: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 10 dias. * Infeces do trato respiratrio inferior: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 7 a 14 dias, para infeces leves a moderadas, ou 750 mg, a cada 12 horas, por 7 a 14 dias, para infeces severas ou complicadas. Infeces da pele e anexos: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 7 a 14 dias, para infeces leves a moderadas, ou 750 mg, a cada 12 horas, por 7 a 14 dias, para infeces severas ou complicadas. Infeces do trato urinrio: * Cistite no complicada em mulheres: administrar 250 mg, a cada 12 horas, por 3 dias. * Infeces leves a moderadas: administrar 250 mg, a cada 12 horas, por 7 a 14 dias. * Infeces graves: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 7 a 14 dias. * Prostatite crnica: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 28 dias. Cancroide: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 3 dias. Doena de Crohn: administrar 500 mg, a cada 12 horas. Gonorreia uretral, endocervical, retal e faringeal: administrar 500 mg em dose nica. Gonorreia disseminada: iniciar o tratamento com ceftriaxona por via intramuscular ou endovenosa, e depois substituir por ciprofloxacino, na dosagem de 500 mg duas vezes ao dia, administrado por via oral, at completar 7 dias de tratamento. Doena dos legionrios: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 2 a 3 semanas. Profixafia de infeces por Neisseria meningitidis:

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* Portadores assintomticos: administrar 500 a 750 mg em dose nica, ou 500 mg, a cada 12 horas, por 5 dias. * Profilaxia de indivduos expostos a pacientes com doena meningoccica invasiva: administrar 500 mg em dose nica. Febre tifoide: * Leve a moderada: administrar 500 mg, a cada 12 horas, por 10 dias. * Portadores crnicos: administrar 750 mg, a cada 12 horas, por 28 dias. * Clera: administrar 1 g em dose nica, ou 2 doses de 500 mg a cada 12 horas. Antrax (profilaxia e tratamento): ciprofloxacino administrado inicialmente por via intravenosa, e quando clinicamente apropriado, o esquema posolgico alterado para 500 mg a cada 12 horas por via oral, perfazendo um total de 60 dias. Crianas Antrax (profilaxia e tratamento): administrar 15 mg/kg (mximo de 500 mg) a cada 12 horas, por 60 dias. Devido aos potenciais efeitos adversos com terapia prolongada em crianas, amoxicilina uma opo para completar o tratamento de 60 dias, aps 14 a 21 dias de tratamento com ciprofloxacino. Infeces complicadas do trato urinrio causadas por E. coli: administrar 20 a 40 mg/kg/ dia, divididos em intervalos de 12 horas, por 10 a 21 dias. Ajuste de dose na insuficincia renal Clearance de creatinina superior a 50 mL/min: no necessrio ajuste de dose. Clearance de creatinina entre 30 a 50 mL/min: 250 a 500 mg a cada 12 horas. Clearance de creatinina entre 5 a 29 mL/min: 250 a 500 mg a cada 18 horas. Pacientes que se submetem a hemodilise ou dilise peritoneal podem receber 250 a 500 mg de ciprofloxacino a cada 24 horas. No so necessrias doses suplementares do frmaco em pacientes dialisados. A dose diria de ciprofloxacino deve ser administrada aps o processo de dilise. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 1500 mg. Crianas: 40 mg/kg/dia. REAES ADVERSAS52;54;70 Ciprofloxacino geralmente bem tolerado, entretanto algumas reaes observadas so suficientemente graves para requererem a descontinuidade do tratamento. Os efeitos adversos mais comuns so nusea, vmito, diarreia, alterao da funo heptica e rash cutneo. Outras reaes adversas observadas so: irritao gastrointestinal, dor abdominal com clicas, teste anormal de funo heptica, dor no peito, hipertenso arterial, edema perifrico, fotossensibilidade, torsades de pointes, sncope, hipotenso, arritmia, angina pectoris, taquicardia, flushing, vasculite, enxaqueca, palpitao, flutter atrial, tontura, confuso, convulses, insnia, nervosismo, alucinaes, agitao, sonolncia, febre, pesadelos, depresso, paranoia, prurido, urticria, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, angioedema, dermatite esfoliativa, sndrome de Lyell, elevao srica dos triglicerdeos, colesterol e lipase, hiperglicemia, sangramento gastrintestinal, constipao, colite pseudomembranosa, pancreatite, anorexia, cristalria, anemia, eosinofilia, neutropenia, agranulocitose, ictercia colesttica, hepatite, artralgia, dor articular, lombalgias, tremor, enrijecimento das articulaes, artrite, mioclonia, tendinite, ruptura de tendes, neuropatia perifrica, mialgia, parestesia, alteraes da sensibilidade cutnea, fraqueza, nistagmo, viso turva, perda de audio, elevao da creatinina e BUN, falncia renal aguda, nefrite intersticial, hematria, dispneia, broncoespasmo, edema pulmonar, anafilaxia, doena do soro, diaforese.
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RISCO NA GRAVIDEZ28;38;48 Categoria C. Ciprofloxacino atravessa a placenta e se concentra no lquido amnitico. No h estudos suficientes quanto aos riscos potenciais para o feto, portanto o frmaco somente deve ser utilizado durante a gravidez quando os benefcios superarem os riscos. RISCO NA LACTAO19;28;54 O frmaco encontrado em altas concentraes no leite. Devido aos potenciais efeitos adversos em crianas, recomenda-se tomar a deciso entre substituir o ciprofloxacino por um frmaco mais seguro, se possvel, ou descontinuar a amamentao, levando em conta a importncia do frmaco para a me. No entanto, a American Academy of Pediatrics classifica o frmaco como compatvel com a amamentao, pela quantidade ingerida pelo lactente ser baixa e pela falta de relatos de efeitos adversos. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Anticidos: podem diminuir os efeitos farmacolgicos das quinolonas devido reduo da absoro gastrintestinal. Agentes antineoplsicos: podem reduzir os efeitos farmacolgicos das quinolonas, devido alterao na mucosa intestinal. Monitorar a resposta do paciente ao tratamento e ajustar a dose. Betabloqueadores: os efeitos farmacolgicos do metoprolol, e talvez outros betabloqueadores, como o betaxolol e propranolol, podem ser aumentados. Monitorar a funo cardaca quando o tratamento concomitante com os dois frmacos for iniciado ou descontinuado. Clozapina: os nveis plasmticos podem ser elevados, aumentando o risco de efeitos adversos. Observar a resposta clnica do paciente e ajustar a dose de clozapina quando o tratamento com ciprofloxacino for iniciado ou descontinuado. Ciclosporina: ocorre aumento da toxicidade de ciclosporina devido inibio do seu metabolismo. Considerar um antimicrobiano alternativo se ocorrer diminuio da funo renal ou aumento dos nveis de ciclosporina. Didanosina: os ctions alumnio e magnsio presentes no tampo dos comprimidos dispersveis de didanosina podem diminuir os efeitos farmacolgicos do ciprofloxacino por diminuio da sua absoro gastrintestinal. Quando o frmaco no puder ser substitudo, administrar duas horas antes ou seis horas aps a ingesto de comprimidos dispersveis de didanosina. Fenitona: pode ocorrer diminuio das concentraes sricas de fenitona, reduzindo os efeitos teraputicos. Ficar atento diminuio da atividade da fenitona e ajustar a dose se necessrio. Inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafila, vardenafila, tadalafila): os nveis plasmticos de inibidores da fosfodiesterase 5 podem ser elevados, aumentando o risco de reaes adversas. Deve ser considerada uma dose mais baixa de inibidor da fosfodiesterase tipo 5 em pacientes recebendo ciprofloxacino, ou a no administrao desses frmacos em pacientes com alto risco de desenvolver reaes adversas a esses medicamentos. Lidocana: pode ocorrer elevao dos nveis de lidocana, aumentando o risco de toxicidade. Recomenda-se monitorar a funo cardaca e observar a ocorrncia de toxicidade por lidocana quando ciprofloxacino for includo no regime teraputico. Metadona: os nveis plasmticos de metadona podem ser elevados pelo ciprofloxacino, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Recomenda-se monitorar cuidadosamente a resposta clnica metadona quando ciprofloxacino for iniciado ou descontinuado. Procainamida: as concentraes plasmticas de procainamida podem ser aumentadas,
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devido reduo na secreo renal tubular ativa. Recomenda-se monitorar a concentrao plasmtica de procainamida e observar sintomas indicativos de toxicidade. Ajustar a dose se necessrio. Ropivacana: os nveis plasmticos de ropivacana podem ser elevados pelo ciprofloxacino por inibio do seu metabolismo, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Administrar ropivacana com cautela em pacientes recebendo ciprofloxacino, monitorar o paciente e ajustar a dose se necessrio. Sais de ferro: reduzem a resposta antimicrobiana das quinolonas, devido reduo da absoro gastrintestinal pela formao de complexos. Recomenda-se separar a administrao dos frmacos por no mnimo 2 horas. Sais de zinco (sulfato e gliconato): pode ocorrer reduo da resposta antimicrobiana do ciprofloxacino devido diminuio da sua absoro no trato gastrintestinal. Recomenda-se evitar a coadministrao desses frmacos. Sevelmer: a biodisponibilidade do ciprofloxacino pode ser reduzida, diminuindo a eficcia clnica e promovendo resistncia bacteriana. Se o uso concomitante no puder ser evitado, separar a administrao por pelo menos 4 horas. Sucralfato: ocorre reduo dos efeitos farmacolgicos das quinolonas, devido diminuio da absoro gastrintestinal. Se a coadministrao no puder ser evitada, recomenda-se administrar sucralfato pelo menos 6 horas aps a quinolona. Sulfonilureias: pode ocorrer hipoglicemia severa e persistente. Evitar o uso de ciprofloxacino em pacientes recebendo terapia com sulfonilureias. Se o tratamento no puder ser evitado, monitorar cuidadosamente os nveis de glicose sangunea quando iniciar o tratamento com quinolonas. Teofilinas (teofilina, aminofilina): ciprofloxacino pode aumentar os nveis de teofilinas, com possvel ocorrncia de toxicidade. O mecanismo se deve inibio do metabolismo heptico das teofilinas. Observar o aparecimento de toxicidade e ajustar a dose da teofilina se necessrio. Tizanidina: as concentraes plasmticas de tizanidina podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. A coadministrao de tizanidina e ciprofloxacino contraindicada. Varfarina: ocorre aumento do efeito anticoagulante da varfarina. Monitorar a ao anticoagulante quando iniciar ou descontinuar o uso de quinolonas. Ajustar a dose se necessrio.

INTERAES COM ALIMENTOS2;54;71 Leite: diminui os efeitos farmacolgicos das quinolonas, devido diminuio da absoro do frmaco no trato gastrintestinal. Se a ingesto de leite no puder ser evitada, recomenda-se aumentar o intervalo entre a ingesto de leite e a administrao do frmaco. Nutrio enteral: as concentraes sricas de ciprofloxacino podem ser reduzidas, devido diminuio de sua absoro gastrointestinal, diminuindo a eficcia. Recomenda-se monitorar a resposta clnica do paciente e ajustar a dose conforme necessrio. Produtos contendo cafena: ciprofloxacino pode elevar os nveis de cafena, aumentando o risco de reaes adversas do sistema nervoso central. PRECAUES10;19;48;52;69 Inflamao e/ou ruptura de tendo tem sido relatadas com o uso de ciprofloxacino e outras quinolonas. Descontinuar o frmaco ao primeiro sinal de dor ou inflamao de tendo. Devido ocorrncia de efeitos adversos nas articulaes, no deve ser usado em pacientes menores de 18 anos, exceto em casos de tratamento de antrax na forma inalatria ou

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infeces urinrias complicadas causadas por cepas suscetveis de Escherichia coli. Por ter potencial para estimular o sistema nervoso central, com sintomas como tremores, confuso, agitao, e muito raramente alucinaes e convulses, administrar com cautela em pacientes epilpticos ou que tenham apresentado distrbios do sistema nervoso central. Suspender o tratamento se ocorrerem reaes psiquitricas ou neurolgicas. Alteraes em alguns parmetros laboratoriais podem ocorrer quando da administrao do ciprofloxacino. O que ocorre mais comumente so elevaes reversveis nos testes de funo heptica, aumento de fosfatase alcalina, bilirrubina srica e transaminases. Possibilidade de desenvolver superinfeco em uso prolongado, como colite pseudomembranosa e Candida sp. Potencial de desenvolver graves reaes de hipersensibilidade, inclusive anafilticas. Pode causar reaes de fototoxicidade moderadas a graves. Quinolonas podem exacerbar miastenia grave, administrar com cautela. Raros casos de neuropatia perifrica foram relatados; para prevenir o desenvolvimento de uma condio irreversvel, ciprofloxacino deve ser descontinuado se sintomas de neuropatia ocorrerem. Fluorquinolonas podem prolongar o intervalo QT; evitar o uso em pacientes com histrico de prolongamento do intervalo QT, hipopotassemia no corrigida, hipomagnesemia ou administrao concomitante com frmacos que prolonguem o intervalo QT. Usar com cautela em pacientes com insuficincia renal. A dose deve ser ajustada conforme clearance de creatinina.

CONTRAINDICAES10;40;54 Hipersensibilidade ao ciprofloxacino ou a qualquer outra quinolona. Histrico de doena nos tendes associada ao uso de quinolonas. Tendinites. Transplante cardaco. Transtorno do SNC. Sndrome congnita do QT longo. Enterocolite pseudomembranosa. Agranulocitose. Anemia. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO22;52;69 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar o paciente para suspender o frmaco e notificar o mdico se ocorrerem dor ou inflamao em tendes. Orientar para ingesto adequada de lquidos durante o tratamento, de modo a prevenir cristalria. Orientar o paciente para no se expor luz UV artificial ou excessivamente luz solar. Se sinais de fototoxicidade ocorrerem, como queimaduras, vermelhido, edema, erupo cutnea ou prurido, descontinuar o tratamento e comunicar o mdico. Orientar para realizar o tratamento conforme prescrito pelo mdico, obedecendo rigorosamente os intervalos entre as administraes, mesmo se houver remisso dos sinais e sintomas da infeco antes do trmino da terapia. Alertar o paciente que o frmaco pode causar tontura. Se isto ocorrer, evitar dirigir ou operar mquinas.

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Antibacterianos

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SULFADIAZINA DE PRATA
FORMA DE APRESENTAO Sulfadiazina de prata 10 mg/g creme. MECANISMO DE AO61 Age na membrana e parede celular do micro-organismo, apresentando ao bactericida contra micro-organismos gram-positivos, gram-negativos, leveduras e Candida albicans. INDICAES TERAPUTICAS19;38;52;69 Profilaxia e tratamento de infeco em queimaduras de segundo e terceiro graus: pode ser necessria administrao concomitante de anti-infecciosos sistmicos apropriados. Tratamento adjuvante de curto prazo para infeco de lcera de perna e de decbito. Profilaxia de infeco em reas de abraso no enxerto de pele: sulfadiazina de prata tem a vantagem de no alterar o balano cido-base e eletroltico da pele. POSOLOGIA19;38;54;70 Adultos e crianas maiores de 2 meses Profilaxia e tratamento de infeco em queimaduras de segundo e terceiro graus: aps debridamento e limpeza, aplicar uma camada de 1,5 mm, 1 a 2 vezes ao dia, com uma luva estril, at cicatrizao da leso. Podem ser feitos curativos aps a aplicao do creme. Toda a rea com possibilidade de infeco deve ser coberta com o creme. A teraputica deve continuar enquanto a cura estiver progredindo, ou a rea estiver pronta para enxerto. Tratamento adjuvante de curto prazo para infeco de lcera de perna e de decbito: aplicar uma camada de 1,5 mm, 1 a 2 vezes ao dia, com uma luva estril, at cicatrizao da leso. Profilaxia de infeco em reas de abraso no enxerto de pele: aplicar uma camada de 1,5 mm, 1 a 2 vezes ao dia, com uma luva estril, at cicatrizao da leso. REAES ADVERSAS40;48 Dor, ardor, prurido, leucopenia transitria. RISCO NA GRAVIDEZ19;52 Categoria B, nos dois primeiros trimestres. No terceiro trimestre contraindicada devido ao risco de hemlise, metemoglobinemia neonatal e kernicterus. RISCO NA LACTAO54 No se sabe se a sulfadiazina de prata excretada no leite humano. O frmaco deve ser usado com cautela durante a amamentao, pois pode causar quadro de kernicterus em crianas com menos de 2 meses de idade. INTERAES MEDICAMENTOSAS69 No constam informaes sobre interaes medicamentosas para essa via de administrao. INTERAO COM ALIMENTOS69 No constam informaes sobre interaes com alimentos para essa via de administraes. PRECAUES40 Usar com cautela na lactao. Evitar uso em reas extensas, pois a sulfadiazina pode ser absorvida sistemicamente e provocar reaes adversas caracterstica das sulfonamidas.
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Suspender tratamento se surgirem alteraes hematolgicas e rashes cutneos. No suspender o uso e fazer contagens sanguneas se ocorrer leucopenia aps 2 a 3 dias de uso. A alterao autolimitada. CONTRAINDICAES40 Hipersensibilidade prata ou sulfonamidas. Terceiro trimestre de gravidez. Bebs prematuros ou at 2 meses de idade, pois segurana e eficcia no foram estabelecidas. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO36;48 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar que este medicamento somente pode ser empregado para uso externo, o medicamento no deve ser aplicado ao redor dos olhos. Orientar para lavar as mos antes e depois de usar o creme e fazer a aplicao com luva estril. Orientar o paciente a manter a rea sempre limpa. Orientar para aplicar fina camada de creme em toda a ferida e reaplicar se o creme for removido da leso.

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Captulo 11
ANTICOAGULANTES
VArFArinA

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ANTICOAGULANTES
Os sistemas fisiolgicos que controlam a fluidez do sangue so complexos e sofisticados. O sangue deve permanecer lquido no interior da vasculatura e coagular rapidamente quando exposto a superfcies no endoteliais, em locais de leso vascular. Quando h formao de trombos intravasculares, ocorre ativao de um sistema de fibrinlise para restaurar a fluidez. Em condies normais, ocorre um delicado equilbrio para impedir tanto a trombose quanto a hemorragia e permitir uma fibrinlise fisiolgica, sem fibrinogenlise patolgica excessiva.29 Doenas prprias desse sistema manifestam-se tanto por hipoatividade e reduo da capacidade de estancar sangramentos, quanto por hiperatividade e estados trombticos. So exemplos de hipocoagulabilidade as deficincias de produo de fatores de coagulao (hemofilia, cirrose heptica) e a produo anormal ou baixa de plaquetas (prpuras, hiperesplenismo). A hiperatividade desse sistema manifesta-se por trombose arterial ou venosa, da qual resultam diversas sndromes cardiovasculares.40 A obstruo vascular pode decorrer diretamente de formao de trombo ou de sua liberao, parcial ou total, com formao de mbolos que ocluem vasos. Doenas ocasionadas por trombose e embolia so denominadas tromboemblicas. Sua repercusso depende da intensidade do fenmeno, se o acometimento arterial ou venoso, do calibre do vaso afetado e da funo do rgo comprometido. Algumas manifestaes de cardiopatia isqumica (angina estvel) e doena cerebrovascular (acidentes vasculares enceflicos hemorrgicos decorrentes de malformaes vasculares) no so ocasionadas por trombose e embolia. No entanto, na maior parte das outras apresentaes dessa doena, o fenmeno tromboemblico central.40 Doenas prprias do sistema de coagulao so tratadas, em geral, pela reposio dos fatores deficitrios. Frmacos antitrombticos, como cido acetilsaliclico em cardiopatia isqumica e heparina ou anticoagulantes orais em indivduos predispostos a trombose venosa ou intracardaca, exercem preveno primria.40 Os anticoagulantes orais so utilizados para impedir a progresso ou a recidiva da trombose venosa profunda aguda ou embolia pulmonar aps um curso inicial de heparina. Alm disso, mostram-se eficazes na preveno da tromboembolia venosa em pacientes submetidos cirurgia ortopdica ou ginecolgica, bem como na preveno da embolizao sistmica em pacientes com infarto agudo do miocrdio, prteses de valvas cardacas ou fibrilao atrial crnica.29 A principal representante desta classe de medicamentos a varfarina, sintetizada aps o relato de um distrbio hemorrgico em gado, resultado da ingesto de forragem de trevo doce estragado. O agente hemorrgico foi identificado como sendo o bishidroxicumarina (dicumarol). Em 1948, foi introduzido um congnere sinttico mais potente, que passou a ser utilizado como rodenticida extremamente eficaz, a varfarina. O potencial de uso da varfarina como agente teraputico para doena tromboemblica foi reconhecido, mas no amplamente aceito devido ao temor de toxicidade elevada. Somente alguns anos depois, os anticoagulantes tornaram-se a base para a preveno da doena tromboemblica, sendo a varfarina o prottipo dos anticoagulantes orais e o mais frequentemente prescrito.29

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MECANISMO DE AO:
Os anticoagulantes orais antagonizam a regenerao de vitamina K, que fundamental para a ativao de diversos fatores de coagulao. Nesse processo, a vitamina K reduzida a hidroquinona (KH2) que, por sua vez, oxida-se ao seu epxido (KO). Essa reao est acoplada carboxilao de resduos glutamatos, processo essencial para a transformao dos fatores hepticos de coagulao em protenas biologicamente ativas. A regenerao de KH2 feita por uma epxido redutase, cuja inibio por anticoagulantes orais determina que aqueles fatores no sejam repostos, instalando-se hipocoagulabilidade do plasma aps se consumirem os que j existem em circulao.40

VARFARINA
FORMA DE APRESENTAO Varfarina (sdica) 5 mg comprimido. MECANISMO DE AO40 Antagonista da regenerao de vitamina K, fundamental para a ativao de diversos fatores de coagulao. INDICAES TERAPUTICAS19;25;48;54;69;70 Profilaxia e tratamento de trombose venosa, embolismo pulmonar e outras desordens tromboemblicas: tratamento com anticoagulantes deve ser iniciado aps a confirmao do diagnstico de tromboembolismo venoso ou prvio aos testes diagnsticos em pacientes com forte suspeita de tromboembolismo venoso. O efeito teraputico mximo da varfarina pode levar dois ou trs dias, portanto recomenda-se anticoagulao oral em associao com heparina por via intravenosa ou subcutnea ou logo aps o tratamento com heparina. Preveno de eventos tromboemblicos em pacientes com vlvulas mecnicas cardacas: varfarina usada em associao com cido acetilsaliclico em baixas doses. Todos os pacientes com vlvulas mecnicas cardacas requerem terapia de longo prazo com anticoagulante oral, devido ao alto risco de tromboembolismo associado com o uso dessas vlvulas. Preveno secundria de acidentes vasculares cerebrais de origem cardioemblica: a anticoagulao oral crnica considerada o tratamento de escolha, particularmente em pacientes com fibrilao atrial de alto risco emblico. Preveno de eventos tromboemblicos aps infarto agudo do miocrdio: o tratamento posterior ao infarto do miocrdio inclui terapia tromboltica para lise do trombo e terapia adjuvante com anticoagulantes orais e/ou inibidores da agregao plaquetria (cido acetilsaliclico ou clopidogrel). Evidncias sugerem que o tratamento de curto prazo com anticoagulante oral aps terapia com heparina pode reduzir o risco de recorrncia ou extenso do infarto em pacientes que j tiveram infarto do miocrdio. Ataque isqumico transitrio. POSOLOGIA19;25;38;48;54
Nota: a dose deve ser individualizada. Considerar fatores inerentes ao paciente, como funo heptica, funo cardaca, idade, estado nutricional, terapia concomitante com outros frmacos, risco de sangramento e situao clnica. Antes de iniciar a teraputica devem ser realizados testes de laboratrio para excluir distrbios hemostticos. No incio do tratamento recomenda-se fazer monitorizao do tempo de protrombina ou a razo normalizada internacional (RNI) diariamente, para ajuste de dose e acompanhamento da eficcia e adeso do paciente; dependendo da resposta clnica possvel aumentar o intervalo dos exames ao longo do tratamento. A durao do tratamento deve ser determinada de acordo com a condio a ser tratada e sua severidade.

Adultos * Administrar inicialmente 5 a 10 mg por dia, durante dois dias e posteriormente ajustar a
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dose de acordo com resultados laboratoriais do RNI, de modo a obter efeitos teraputicos timos sem hemorragia. A faixa de dose usual de manuteno de 2 a 10 mg por dia. Alguns pacientes podem requerer doses diferentes de ataque e manuteno. Na terapia de baixa dose fixa, utiliza-se 1 mg/dia. * Para profilaxia e tratamento de trombose venosa, embolismo pulmonar e outras desordens tromboemblicas, normalmente o tratamento anticoagulante mantido por pelo menos trs meses. * Em pacientes com fibrilao atrial ou vlvulas mecnicas cardacas, ou com mais de um episdio ou fatores de risco permanentes para trombose, varfarina pode ser utilizada indefinidamente. Crianas
Nota: Segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. Pode ser difcil manter anticoagulao adequada em crianas com menos de 5 anos.

A faixa de dose usual de 0,05 a 0,34 mg/kg/dia. Ajustar conforme RNI. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 10 mg. Crianas: 0,34 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;48;69 O sangramento constitui a principal reao adversa dos anticoagulantes orais, com consequente anemia ou hematomas. Embora um controle rigoroso laboratorial seja imprescindvel para prevenir hemorragia, sangramento tem ocorrido at mesmo com valores normais de razo normalizada internacional (RNI). O risco de sangramento aumenta com a intensidade e a durao da terapia, o uso de outros frmacos que interferem na hemostasia, a presena de uma fonte potencial de sangramento e a suscetibilidade do paciente. Os episdios especialmente graves envolvem locais nos quais a ocorrncia de leso irreversvel pode resultar da compresso de estruturas vitais, como intracraniana, pericrdica, bainha dos nervos ou medula espinhal, ou em perda interna macia de sangue que no pode ser diagnosticada rapidamente. Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais e sintomas de sangramento. Essas hemorragias maiores e menores podem ser controladas com a descontinuao do anticoagulante, antagonismo com fitomenadiona ou emprego de plasma fresco congelado. Outras reaes adversas so: angina, edema, choque hemorrgico, hipotenso, palidez, sncope, vasculite, astenia, tontura, febre, dor de cabea, letargia, mal-estar, dor, acidente vascular cerebral, alopecia, dermatite, rash cutneo, prurido, urticria, cimbras abdominais, dor abdominal, anorexia, diarreia, flatulncia, sangramento gastrintestinal, lceras na boca, nuseas, distrbios no paladar, vmitos, hematria, priapismo, agranulocitose, anemia, hemorragia, leucopenia, hematoma retroperitoneal, mascaramento de regies com sangramento no diagnosticado (por exemplo, cncer de clon), injria heptica, hepatite, ictercia, aumento nos nveis de transaminases, osteoporose, parestesia, fraqueza, epistaxe, hemoptise, hemorragia pulmonar, calcificao traqueobronquial, reaes de hipersensibilidade, reaes alrgicas. RISCO NA GRAVIDEZ25;28 Categoria X segundo o fabricante. O risco em mulheres grvidas claramente supera qualquer possibilidade de benefcio. Foram observados embriopatia fetal (sndrome da varfarina fetal), defeitos no sistema nervoso central, aborto espontneo, hemorragia, prematuridade, natimortos, entre outros. Os riscos so maiores no primeiro trimestre, mas existem em todos os estgios da gravidez. No uso prximo ao parto h risco de hemorragia da placenta e fetal. Sendo assim, contraindicada em todos os trimestres de gravidez.

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RISCO NA LACTAO28;69 Varfarina no foi detectada no leite materno e aparentemente no representa riscos aos lactentes. A American Academy of Pediatrics classifica a varfarina como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71
Nota: varfarina apresenta um nmero elevado de interaes medicamentosas, por isso necessria uma pesquisa especfica sobre este tema ao avaliar a terapia com o frmaco.

Acarbose: o efeito anticoagulante de varfarina pode ser aumentado. Monitorar funo anticoagulante; ajustar a dose conforme necessrio. cido nalidxico: o efeito anticoagulante pode ser aumentado devido ao deslocamento da varfarina dos stios de ligao s protenas plasmticas, podendo ocorrer hemorragia. Monitorar pacientes frequentemente. Pode ser necessrio reduzir a dose de varfarina. Alopurinol: alopurinol pode aumentar o efeito anticoagulante. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Alteplase: o risco de sangramento grave pode ser aumentado devido a efeitos sinrgicos ou aditivos. A associao contraindicada. Aminoglutetimida: a ao de varfarina em diminuir os nveis de protrombina pode ser reduzida devido ao aumento no seu clearance. Monitorar tempo de protrombina; ajustar a dose conforme necessrio. Amiodarona: o efeito hipoprotrombinmico pode ser aumentado devido inibio do metabolismo CYP1A2 e CYP2C9 dos enantimeros R- e S- de varfarina pela amiodarona. Monitorar RNI rigorosamente durante as primeiras seis a oito semanas de tratamento. Pode ser necessrio reduzir a dose de varfarina de at 50%. O efeito pode persistir por at quatro meses aps descontinuar amiodarona, necessitando de contnuo ajuste de dose. Andrgenos alquilados na posio 17 (danazol, metiltestosterona, oxandrolona, oximetolona): o efeito hipoprotrombinmico de anticoagulantes orais potencializado por andrgenos alquilados na posio 17. Evitar a associao; se no for possvel, pode ser necessrio reduzir a dose e monitorar parmetros de coagulao (tempo de protrombina). Andrgenos no alquilados na posio 17 (testosterona): testosterona pode aumentar o efeito hipotrombinmico de anticoagulantes orais. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Antagonistas dos receptores H2 (cimetidina): ocorre aumento dos efeitos de varfarina devido inibio estereoseletiva do enantimero -R, podendo levar hemorragia. Se possvel, evitar esta associao. Se os dois frmacos forem utilizados, monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Antifngicos azis: o efeito anticoagulante de varfarina pode ser aumentado devido inibio do seu metabolismo. Monitorar tempo de protrombina e RNI com frequncia (por exemplo, a cada dois dias). Ajustar a dose conforme necessrio. Anti-inflamatrios no esteroides: ocorre aumento do efeito anticoagulante e do risco de sangramento. Irritao gstrica e diminuio da funo plaquetria podem contribuir para esse efeito. Monitorar o paciente rigorosamente e alert-lo para comunicar o mdico imediatamente se houver sinais ou sintomas de sangramento. Anti-inflamatrios no esteroides COX-2 seletivos (celecoxibe): ocorre aumento do efeito anticoagulante. Monitorar parmetros de coagulao ou alterar a dose do AINE. Antineoplsicos (ciclofosfamida, fluoruracila): o efeito anticoagulante de varfarina pode ser aumentado. Monitorar cuidadosamente parmetros de coagulao antes e aps quimioterapia. Ajustar a dose conforme necessrio.
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Aprepitanto: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao por 14 dias aps o incio de cada ciclo de trs dias da terapia de aprepitanto. Barbitricos: barbitricos reduzem os efeitos de varfarina devido ao aumento do seu clearance, provavelmente causado por induo das enzimas hepticas microssomais. Monitorar efeito anticoagulante e ajustar a dose. O trmino do tratamento com barbitricos implica em reduo da dose do anticoagulante e monitoramento do paciente por vrios dias. Betabloqueadores: propranolol pode aumentar o efeito anticoagulante de varfarina. No so necessrias intervenes clnicas. Se a interao for suspeita, monitorar tempo de protrombina. Bosentana: o efeito de varfarina pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao. Ajustar a dose conforme necessrio. Camomila: o risco de sangramento aumentado. Devido estreita margem teraputica de varfarina, o uso concomitante deve ser evitado, mesmo que em baixas doses. Alertar o paciente para consultar o mdico antes de usar produtos fitoterpicos ou plantas medicinais. Carbamazepina: o efeito anticoagulante de varfarina pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao; ajustar a dose conforme necessrio. Cefalosporinas: o efeito anticoagulante aumentado. Pode ser necessrio reduzir a dose durante a administrao parenteral de cefalosporinas. Monitorar tempo de protrombina frequentemente. Ciclosporina: os efeitos da varfarina e ciclosporina podem ser diminudos. Monitorar parmetros de coagulao e concentraes plasmticas de ciclosporina; observar resposta clnica. Ajustar a dose de cada frmaco conforme necessrio. Cloranfenicol: a ao anticoagulante pode ser aumentada. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose de varfarina conforme necessrio. Colestiramina: o efeito anticoagulante de varfarina pode ser diminudo devido reduo de sua absoro. Separar a administrao dos frmacos em intervalo mnimo de trs horas. Monitorar a atividade anticoagulante e ajustar a dose conforme necessrio. Corticosteroides: corticosteroides podem reduzir a dose necessria de varfarina. Por outro lado, podem ocasionalmente induzir um estado de hipercoagulabilidade, contrrio ao do anticoagulante. Monitorar atividade do anticoagulante e ajustar a dose conforme necessrio. Derivados da quinina (quinidina, quinina): a atividade anticoagulante pode ser potencializada por derivados de quinina, que podem inibir fatores de coagulao sintetizados no fgado. Hemorragia pode ocorrer. Monitorar RNI e ajustar a dose. Dissulfiram: pode aumentar o efeito anticoagulante. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Diurticos de ala: o efeito anticoagulante pode ser aumentado, pois furosemida e cido etacrnico podem deslocar varfarina dos stios de ligao albumina, aumentando a frao livre. Monitorar tempo de protrombina. Podem ser necessrias doses mais baixas de varfarina. Diurticos tiazdicos: pode ocorrer reduo dos efeitos de varfarina. Monitorar ndices de coagulao durante o tratamento. Pode ser necessrio aumento de dose. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Alertar o paciente para consultar o mdico antes de usar produtos fitoterpicos ou plantas medicinais. Se o uso concomitante no puder ser evitado, monitorar parmetros de coagulao rigorosamente e ajustar a dose do anticoagulante conforme necessrio. Estrgenos: estrgenos afetam testes de fibrinlise e coagulao, e, em altas doses,
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Anticoagulantes

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podem aumentar o risco de tromboembolismo. Devido falta de correlao clnica entre testes de coagulao e risco de tromboembolismo, no parecem ser necessrias intervenes clnicas. Etanol: consumo crnico de etanol em altas quantidades pode aumentar o clearance de varfarina. Entretanto, consumo moderado ou baixo de pequenas quantidades pode aumentar ou no alterar o efeito anticoagulante. Fibratos (fenofibrato, clofibrato, genfibrozila): fibratos podem aumentar o efeito hipoprotrombinmico devido interferncia na sntese de fatores de coagulao. Foi relatada hemorragia intensa com morte. Se o uso no puder ser evitado, monitorar RNI frequentemente. Ajustar a dose; alertar pacientes para relatar quaisquer sinais de sangramento. Gefitinibe: o efeito anticoagulante pode ser potencializado, aumentando o risco de sangramento. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Ginkgo biloba: o risco de sangramento intenso pode ser aumentado. Alertar o paciente para consultar o mdico antes de usar produtos fitoterpicos ou plantas medicinais. Ginseng: o efeito anticoagulante pode ser reduzido, podendo levar a eventos trombticos; evitar essa associao. Se no for possvel, monitorar parmetros de coagulao; ajustar a dose conforme necessrio. Glucagon: o efeito anticoagulante de varfarina pode ser aumentado em pacientes recebendo glucagon, podendo ocorrer sangramento. Monitorar o paciente diariamente para atividade de protrombina e sinais de sangramento. Ajustar a dose conforme necessrio. Griseofulvina: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao frequentemente quando a dose de griseofulvina for alterada. Ajustar a dose conforme necessrio. Hidantonas: ocorre aumento dos nveis sricos de hidantonas, podendo levar toxicidade e ao aumento do tempo de protrombina, aumentando o risco de sangramento. Monitorar o paciente. Hormnios tireoideanos: a ao anticoagulante aumentada. Observar o paciente rigorosamente para sinais clnicos de sangramento e monitorar parmetros de coagulao. Pode ser necessrio reduzir a dose de varfarina durante a administrao de hormnios tireoideanos; por outro lado, a dose deve ser aumentada quando descontinuar o tratamento com hormnios tireoideanos. Ifosfamida: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar tempo de protrombina. Inibidores da HMG-CoA redutase: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao. Atorvastastina e pravastatina parecem apresentar menor probabilidade de interagir com varfarina. Inibidores de protease: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Observar resposta clnica e monitorar parmetros de coagulao; ajustar a dose conforme necessrio. Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina): ocorre aumento do efeito anticoagulante. Monitorar parmetros de coagulao por no mnimo 10 dias aps iniciar ou interromper a terapia com inibidores da recaptao de serotonina; ajustar a dose conforme necessrio. Isoniazida: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar tempo de protrombina e ajustar a dose conforme necessrio. Isotretinona: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose de varfarina conforme necessrio. Leflunomida: o efeito anticoagulante pode ser elevado, aumentando o risco de

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sangramento. Monitorar parmetros de coagulao. Ajustar a dose de varfarina conforme necessrio. Levamisol: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Macroldeos: o efeito anticoagulante pode ser aumentado devido reduo no seu clearance total. Monitorar parmetros de coagulao; pode ser necessrio ajustar a dose por vrios dias aps o trmino da terapia com macroldeos. Mefloquina: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Mentol: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Alertar pacientes para evitar o uso de mentol. Se mentol for ingerido, monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Mesalazina: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao. Se suspeitar da interao, pode ser necessrio descontinuar mesalazina. Metronidazol: o efeito anticoagulante de varfarina pode ser aumentado, podendo ocorrer hemorragia. O mecanismo se deve reduo do metabolismo heptico de varfarina por metronidazol. Alertar pacientes a ficarem atentos a sinais e sintomas de sangramento; pode ser necessrio dose menor de varfarina. Mitotano: mitotano pode aumentar a dose necessria de varfarina devido ao aumento do seu metabolismo heptico. Monitorar resposta clnica; pode ser necessrio ajustar a dose. Nevirapina: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Omeprazol: o efeito hipoprotrombinmico de varfarina pode ser aumentado devido inibio estereosseletiva do metabolismo heptico do enantimero R. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Orlistate: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao mais frequentemente, especialmente durante o primeiro ms aps incio ou trmino do tratamento com orlistate. Ajustar a dose conforme necessrio. Paracetamol: paracetamol parece aumentar o efeito antitrombtico do anticoagulante de forma dose dependente. A interao parece no ser clinicamente importante com doses baixas ou uso espordico de paracetamol. Limitar o uso de paracetamol e monitorar parmetros de coagulao uma a duas vezes por semana. Ajustar a dose conforme necessrio. Penicilinas: altas doses de penicilinas administradas por via intravenosa podem aumentar o risco de sangramento. O mecanismo se deve hipoprotrombinemia induzida por varfarina, em associao com a inibio induzida por penicilina da agregao plaquetria mediada por adenosina difosfato. Monitorar pacientes para sangramento. Progestgenos: a atividade anticoagulante de varfarina pode ser aumentada por levonorgestrel quando este for administrado para contracepo de emergncia. Monitorar RNI com frequncia. Pode ser necessrio ajustar a dose. Propafenona: os efeitos dos anticoagulantes orais podem ser aumentados. Monitorar tempo de protrombina e ajustar a dose de anticoagulante oral conforme necessrio. Propoxifeno: o efeito anticoagulante pode ser potencializado por propoxifeno, podendo causar hemorragia. Monitorar tempo de protrombina frequentemente. Pode ser necessrio reduo de dose. Quinolonas: ocorre aumento do efeito anticoagulante. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Ribavirina: a ao anticoagulante pode ser reduzida. Monitorar rigorosamente

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Anticoagulantes

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parmetros de coagulao, especialmente durante as primeiras quatro semanas aps iniciar ou interromper o tratamento com ribavirina. Ajustar a dose conforme necessrio. Rifamicinas: rifamicinas diminuem a ao anticoagulante de varfarina. Monitorar parmetros de coagulao frequentemente. Pode ser necessrio ajustar a dose durante vrias semanas aps descontinuar a rifamicina. Salicilatos: a atividade anticoagulante pode ser aumentada. Os efeitos adversos de cido acetilsaliclico na mucosa gstrica e funo plaquetria tambm podem aumentar a possibilidade de hemorragia. Se o uso concomitante no puder ser evitado, monitorar RNI e ajustar a dose conforme necessrio. Orientar pacientes a relatarem quaisquer sinais e sintomas de sangramento anormal se forem administrados cido acetilsaliclico ou salicilatos de uso tpico. Salvia miltiorrhiza (danshen): ocorre aumento do efeito anticoagulante. Alertar o paciente para consultar o mdico antes de usar produtos fitoterpicos ou plantas medicinais. Sulfimpirazona: o efeito anticoagulante pode ser aumentado devido interferncia na degradao heptica do enantimero S de varfarina pelo metablito de sulfimpirazona, podendo causar hemorragia. Monitorar parmetros de coagulao rigorosamente. Deve-se reduzir a dose de varfarina quando sulfimpirazona for iniciada e aumentar a dose do anticoagulante quando aquele for descontinuado. Sulfonamidas (sulfametoxazol e sulfassalazina): o efeito anticoagulante pode ser aumentado, resultando em hemorragia. Monitorar a ao de varfarina e ajustar a dose conforme necessrio. Tamoxifeno: o efeito hipoprotrombinmico pode ser aumentado, resultando em sangramento. Considerar reduo de dose do anticoagulante oral; monitorar tempo de protrombina. Terbinafina: o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao; ajustar a dose conforme necessrio. Tetraciclinas: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio; alertar o paciente a ficar atento a sinais e sintomas de sangramento. Tioaminas (propiltiouracila): tioaminas podem interferir com a ao anticoagulante. Monitorar parmetros de coagulao, e observar sinais clnicos de resposta excessiva ou subteraputica de varfarina; ajustar a dose conforme necessrio. Tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina): o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Tolterodina: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Orientar o paciente a ficar atento a sinais e sintomas de sangramento. Tramadol: o efeito anticoagulante pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Trastuzumabe: o risco de sangramento pode ser aumentado. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose conforme necessrio. Trazodona: o efeito hipoprotrombinmico de varfarina pode ser reduzido, levando a agravamento da doena que est sendo tratada. Monitorar parmetros de coagulao frequentemente e ajustar a dose conforme necessrio. Ubiquinona (Coenzima Q10): o efeito anticoagulante pode ser reduzido. Devido estreita margem teraputica de ubiquinona, evitar esta associao. Se no for possvel, monitorar RNI e ajustar a dose. Vacina do vrus Influenza: a atividade anticoagulante pode ser aumentada. Monitorar RNI durante sete dias aps administrar a vacina.

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INTERAO COM ALIMENTOS:25;71 Alimentos ricos em vitamina K: o efeito anticoagulante pode ser reduzido por alguns alimentos ricos em vitamina K, como fgado, ch verde, alfafa, aspargo, brcolis, repolho, couve, couve-flor, couve-de-bruxelas, alface, espinafre, nabo, entre outros, pois estes antagonizam a atividade anticoagulante. Evitar ou minimizar o consumo desses alimentos. Geleia real: o risco de sangramento pode ser aumentado. Devido estreita margem teraputica de varfarina, pacientes devem ser alertados para no ingerir produtos de venda livre sem consultar o mdico e, caso utilizem, comunicar quaisquer sinais e sintomas de sangramento anormal. Monitorar parmetros de coagulao frequentemente. Nutrio enteral: os efeitos do anticoagulante podem ser reduzidos. Monitorar rigorosamente parmetros de coagulao. Pode ser necessrio ajustar a dose de varfarina. leo de peixe: o efeito anticoagulante de varfarina pode ser aumentado, pois o leo de peixe pode interferir com fatores de coagulao dependentes de vitamina K ou afetar a agregao plaquetria. Avaliar pacientes com risco potencial e monitorar RNI frequentemente. Alertar pacientes para consultar o mdico antes de ingerir quaisquer produtos de venda livre. Suco de amora: risco de potencializao do efeito anticoagulante da varfarina. Vitamina E: o efeito anticoagulante pode ser aumentado, pois vitamina E interfere com fatores de coagulao dependentes de vitamina K. Observar rigorosamente o paciente para excessiva resposta hipoprotrombinmica. Monitorar parmetros de coagulao; podem ser necessrias doses mais baixas de varfarina. Vitamina K: o efeito anticoagulante atenuado, podendo levar formao de trombos. Por outro lado, a reduo na ingesto da vitamina pode aumentar o efeito anticoagulante. Evitar ou limitar o consumo de suplementos nutricionais contendo vitamina K. Monitorar parmetros de coagulao e observar para sinais de formao de trombos ou sangramento; pode ser necessrio ajuste de dose. PRECAUES25;36;48 Tratamento com heparina geralmente iniciado previamente varfarina para reduzir o tempo necessrio para anticoagulao. Dieta, medicamentos (inclusive plantas medicinais), ambiente e estado fsico influenciam a resposta varfarina. No incio da terapia, monitorar tempo de protrombina (TP) e/ou a razo normalizada internacional (RNI) para ajuste de dose, diariamente ou em dias alternados; durante a terapia de manuteno, as determinaes de TP e RNI podem ser realizadas a cada 12 semanas. Determinaes adicionais de TP ou RNI so recomendadas em caso de troca de marca do medicamento e sempre quando outros medicamentos so iniciados; o acompanhamento no necessita ser realizado durante a terapia de manuteno com doses baixas e fixas. Pode ocorrer sangramento inesperado em nveis teraputicos; neste caso, sempre investigar a possibilidade de uma causa de base, como doena do trato renal ou gastrintestinal. Pacientes idosos ou enfraquecidos so mais sensveis varfarina e apresentam maior risco de hemorragia. As doses de manuteno para idosos devem ser menores que as geralmente recomendadas para adultos jovens. Cautela especial em idosos no supervisionados por cuidador. Pacientes com deficincia de protena C conhecida ou suspeita apresentam risco aumentado de sndrome de necrlise tissular induzida pelo anticoagulante. Ingesto elevada de alimentos ricos em vitamina K pode reduzir a efetividade do frmaco.

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Segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. Quando descontinuar o frmaco, devido ao risco de efeito rebote de hipercoagulabilidade que pode no ser detectado pelos testes de coagulao, recomenda-se retirada gradual durante trs a quatro semanas. Usar com cautela em casos de cirurgia recente, vasculite, insuficincia cardaca congestiva, diabetes mellitus grave, cateter de demora, anemia, doena cerebrovascular, doena coronariana grave, hipertenso grave e cncer, devido ao aumento de risco hemorrgico. Doenas infecciosas ou distrbios da flora intestinal podem aumentar a resposta varfarina; usar com precauo nessas condies. Cautela nas seguintes condies: deficincias nutricionais, feridas abertas, tuberculose ativa, anafilaxia, doena da tireoide, mulheres no perodo menstrual ou no ps-parto. Fatores de risco para sangramento incluem anticoagulao intensa, RNI varivel, idade, histria de sangramento gastrintestinal, anemia, trauma, interaes medicamentosas e durao da terapia. Pode ocorrer necrose ou gangrena na pele e outros tecidos. Mulheres em idade frtil apresentam risco de desenvolvimento de hemorragia ovariana durante a ovulao. Evitar em doena heptica grave, especialmente se o tempo de protrombina j estiver prolongado. Nesta condio h aumento do risco de toxicidade e sangramento. Monitorar RNI cuidadosamente. Evitar o uso em insuficincia renal grave, devido ao aumento no risco de toxicidade e sangramento. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade varfarina. Gravidez (categoria X ver item Risco na gravidez). Abortamento, eclampsia e pr-eclmpsia, pelo risco aumentado de hemorragia. lcera pptica. Hipertenso grave ou maligna, devido ao risco aumentado de hemorragia cerebral. Endocardite bacteriana, pericardite e derrame pericrdico. Sangramento ativo no trato respiratrio, geniturinrio ou gastrintestinal. Aneurisma cerebral e disseco da aorta, pelo risco aumentado de hemorragia incontrolvel. Anestesia com bloqueio regional maior ou lombar. Trombocitopenia, hemofilia e outras doenas com tendncias hemorrgicas, como leucemia, policitemia vera ou prpura, devido ao risco aumentado para hemorragia. Cirurgias recentes no sistema nervoso central, globo ocular, ou trauma com grande superfcie aberta, pelo risco aumentado para hemorragia incontrolvel. Puno espinhal ou outros procedimentos com potencial para sangramento incontrolvel. Alcoolismo. Doena heptica grave. Histrico de necrose induzida por varfarina. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36;48;71 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar que o principal efeito adverso dos anticoagulantes a hemorragia, portanto o
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paciente deve estar atento a sinais e sintomas de sangramento e comunicar ao mdico qualquer alterao importante. Pacientes devem ser instrudos a relatar imediatamente sangramentos excessivos aps um corte, sangramento nasal, acidentes ou quedas. Comunicar ao mdico se observar escurecimento ou sangue na urina ou nas fezes. Estimular a adeso ao tratamento e ao acompanhamento do RNI, alm do reconhecimento de efeitos adversos. Orientar para ingerir com moderao fontes dietticas ricas em vitamina K, como fgado, ch verde, alfafa, aspargo, brcolis, repolho, couve, couve-flor, couve-de-bruxelas, alface, espinafre, nabo, etc., alm de complexos vitamnicos e suplementos nutricionais. No realizar alteraes significativas na dieta sem comunicar ao mdico previamente. Reforar orientao para evitar prtica de esportes ou outras atividades que possam causar leses durante o uso de varfarina. Orientar para que o paciente tenha cuidados especficos com a escovao dental usar escova de dente macia e o ato de barbear, e ainda sobre leses na cabea ou corpo e quedas, devido ao risco de sangramento interno. Este medicamento possui alta probabilidade de interaes medicamentosas, portanto no usar outros medicamentos, fitoterpicos ou plantas medicinais sem consultar o mdico ou o farmacutico. Evitar o uso de lcool. O tratamento no deve ser suspenso pelo paciente; retirada abrupta pode causar efeito rebote de hipercoagulabilidade. Utilizar carto de identificao indicando a doena, o uso de anticoagulante, a posologia utilizada e o nome e telefone do mdico. Mulheres em idade frtil devem utilizar duas formas diferentes de contracepo: um mtodo hormonal e o outro de barreira. Procedimentos cirrgicos odontolgicos aumentam o risco de hemorragia localizada; comunicar ao dentista antes da cirurgia.

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Captulo 12
ANTICONVULSIVANTES
cArbAMAZePinA FenitonA FenobArbitAL VALProAto De sDio cLonAZePAM

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ANTICONVULSIVANTES
Epilepsia um termo aplicado a um grupo de patologias crnicas cuja manifestao clnica mais importante a ocorrncia de convulses epilpticas. Embora um diagnstico de epilepsia exija a presena de convulses, nem todas as convulses implicam epilepsia. As convulses so um sintoma comum de disfuno cerebral e podem ocorrer em muitas doenas clnicas e neurolgicas agudas, nas quais a funo cerebral est temporariamente desarranjada. Essas convulses so muito frequentemente autolimitadas e no persistem depois que o distrbio subjacente foi resolvido.49 As convulses tambm podem ocorrer como uma reao do crebro a estresses fisiolgicos, como privao do sono, febre e abstinncia de lcool e drogas sedativas. A ocorrncia de convulses nas situaes do dia a dia excepcional e implica uma susceptibilidade aumentada para convulses (limiar convulsivo diminudo).49 A convulso est associada descarga episdica de alta frequncia de um grupo de neurnios no crebro. O que se inicia como descarga local anmala pode propagar-se para outras reas do crebro. O local da descarga primria e o local de sua propagao determinam os sintomas que so produzidos, os quais variam de um breve lapso de ateno a uma convulso completa com a durao de minutos, bem como sensaes e comportamentos estranhos. Os sintomas especiais produzidos dependem da regio do crebro afetada. Deste modo, o envolvimento do crtex motor causa convulses; o envolvimento do hipotlamo causa descarga anmala perifrica, e o da formao reticular do tronco enceflico leva perda de conscincia.61 A classificao clnica das epilepsias define duas categorias principais: crises parciais e generalizadas. Cada forma classificada como simples (se no for perdida a conscincia) ou complexa (se for perdida a conscincia): Crises parciais: so aquelas em que a descarga comea localmente e costuma permanecer localizada. Os sintomas dependem da regio ou regies cerebrais envolvidas e incluem contraes musculares involuntrias, experincias sensitivas anmalas, descarga autonmica ou efeitos sobre o humor e o comportamento, muitas vezes denominada epilepsia psicomotora. Nas crises parciais complexas, a perda de conscincia pode ocorrer desde o incio ou um pouco mais tarde, quando a descarga tiver se espalhado de seu local de origem para as regies de formao reticular do tronco enceflico.61 Crises generalizadas: envolvem o crebro inteiro, inclusive o sistema reticular, produzindo assim atividade eltrica anmala em ambos os hemisfrios. Duas categorias importantes so as tnico-clnicas (grande mal) e as crises de ausncia (pequeno mal). As convulses tnico-clnicas so caracterizadas por perda abrupta da conscincia com extenso tnica bilateral do tronco e dos membros (fase tnica), frequentemente acompanhada de uma alta vocalizao quando o ar expelido atravs das cordas vocais contradas firmemente, seguida por abalos musculares sincrnicos bilaterais (fase clnica). J as crises de ausncia ocorrem principalmente nas crianas e so caracterizadas por lapsos sbitos e momentneos no estado de alerta (o ataque de ausncia).49;61 O passo mais importante para o sucesso teraputico a correta identificao do tipo de crise e da sndrome epilptica, j que os mecanismos de gerao e propagao das crises so diferentes, e os vrios anticonvulsivantes agem por diversos mecanismos que podem ou no ser favorveis a cada sndrome.40
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A escolha do anticonvulsivante deve levar em considerao efeitos adversos (especialmente em crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos), tolerabilidade individual, facilidade de administrao e custo do tratamento.40 H consenso de que o tratamento da epilepsia deva ser iniciado com agente nico. A monoterapia reduz riscos de toxicidade e teratogenicidade, elimina problemas de interao farmacolgica, melhora a adeso dos pacientes e simplifica a avaliao da resposta teraputica. Diante da persistncia de crises, costuma-se aumentar a dose do frmaco de primeira escolha at que surjam efeitos adversos limitantes. Em casos de politerapia, algumas regras orientam um regime racional: associao de frmacos com diferentes mecanismos de ao, visando ao sinergismo; associao de frmacos com diferente perfil de efeitos adversos; no associao de frmacos com significativa capacidade de induo ou inibio enzimtica heptica.40 Em crianas, o tratamento continua at um a dois anos aps os pacientes estarem livres de crises. Em adultos, no h evidncias publicadas que definam a durao de tratamento aps uma primeira crise. 40

MECANISMO DE AO
Anticonvulsivantes apresentam principalmente os seguintes mecanismos de ao: Bloqueio de descargas repetitivas sustentadas e reduo na recuperao dos canais de sdio voltagem-dependentes (prolongamento de sua inativao), estabilizando membranas neuronais pr-sinpticas e impedindo a liberao de neurotransmissores excitatrios (glutamato, aspartato); exercido por agentes eficazes em crises parciais e generalizadas tnico-clnicas (carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, lamotrigina e cido valproico); Aumento da ao inibitria do neurotransmissor cido gama-aminobutrico (GABA), seja por abertura dos canais de cloro (barbitricos e benzodiazepnicos), inibio de sua degradao enzimtica (cido valprico), inibio irreversvel de GABA transaminase, enzima que inativa aquele aminocido (vigabatrina) ou ainda, por aumento da liberao pr-sinptica de GABA (gabapentina); Bloqueio de canais de clcio de baixo limiar (tipo T) nos ncleos de interconexo talmicos, determinados por agentes antiausncia como etossuximida, trimetadiona e, em menor grau, cido valproico.40

CARBAMAZEPINA
FORMAS DE APRESENTAO Carbamazepina 200 mg comprimido. Carbamazepina 20 mg/mL suspenso oral.

MECANISMO DE AO40 Bloqueia descargas repetitivas e reduz a recuperao dos canais de sdio voltagem-dependentes, estabilizando membranas neuronais pr-sinpticas e impedindo a liberao de neurotransmissores excitatrios (glutamato, aspartato). INDICAES TERAPUTICAS10;19;29;40;41;52 Controle de crises convulsivas parciais simples e complexas ou secundariamente generalizadas: carbamazepina considerado frmaco de escolha para crises convulsivas parciais simples e complexas, por ser eficaz, ter menor custo e maior experincia de uso. Transtorno bipolar: carbamazepina usada durante a latncia ou em ausncia de resposta
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ou intolerncia ao ltio, para prevenir ou atenuar recorrncias. Neuralgia do trigmeo ou neuralgia do glossofarngeo. POSOLOGIA48;52;70 Adultos Controle de convulses parciais simples e complexas ou secundariamente generalizadas: administrar inicialmente 200 mg, duas vezes ao dia. A dose pode ser aumentada a cada semana por adio de 200 mg por dia, at resposta clnica tima ser obtida. A dose de manuteno de 800 a 1.200 mg/dia. Transtorno bipolar: administrar inicialmente 200 mg, duas vezes ao dia. Ajustar a dose em incrementos de 200 mg, at atingir resposta tima. Dose mxima: 1.600 mg/dia. Neuralgia do trigmeo: administrar inicialmente 100 mg, duas vezes ao dia; a dose pode ser aumentada em incrementos de 100 mg a cada 12 horas, at alcanar o alvio da dor. A dose de manuteno de 400 a 800 mg/dia, no devendo exceder a 1.200 mg/dia. A cada 3 meses, deve-se tentar diminuir a quantidade do frmaco at a dose mnima efetiva ou suspenso de tratamento. Crianas Controle de convulses parciais simples e complexas ou secundariamente generalizadas: * Crianas menores de 6 anos: administrar 10 a 20 mg/kg/dia, divididas em quatro tomadas. A dose pode ser aumentada em intervalos semanais, at obteno da resposta clnica efetiva. A dose mxima de 35mg/kg/dia, fracionados em trs a quatro vezes ao dia. * Crianas de 6 a 12 anos: administrar 100 mg duas vezes ao dia (comprimido) ou 50 mg de suspenso 4 vezes ao dia. Aumentar em incrementos semanais de 100 mg/dia, at resposta clnica ser atingida. A dose de manuteno de 400 a 800 mg/dia. Dose mxima: 1.000 mg/dia. Ajuste de dose em idosos Administrar 100 mg, 1 a 2 vezes ao dia, aumentando em incrementos de 100 mg/dia a cada semana, at atingir o nvel teraputico. Dose usual: 400 a 1000 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 1.600 mg. Crianas: 35 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;68 Reaes adversas de carbamazepina so comuns, particularmente nos estgios iniciais do tratamento, e incluem tontura, sonolncia, distrbios cerebelares e do sistema oculomotor (ataxia, nistagmo, diplopia). Essas reaes so resultantes de concentraes plasmticas excessivas de carbamazepina, e podem desaparecer com tratamento contnuo e reduo da dose. Portanto, pode-se minimizar a sua ocorrncia iniciando o tratamento com baixas doses. Uma complicao tardia da terapia com carbamazepina a reteno de lquidos, com diminuio da osmolalidade e da concentrao de sdio no plasma, especialmente nos pacientes mais idosos com cardiopatias. H o desenvolvimento de alguma tolerncia aos efeitos neurotxicos da carbamazepina, e estes podem ser minimizados pelo aumento gradual da dose ou pelo ajuste da dose de manuteno. Tambm foram relatados nuseas, vmitos, diarreia, boca seca, dor abdominal, cefaleia, confuso, tremor, prejuzo cognitivo, hipertermia, sndrome neurolptica maligna, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, rash cutneo, acne, eritema multiforme,
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alopecia, hiponatremia, edema, diaforese, sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico, anemia aplsica, agranulocitose, hepatotoxicidade, anormalidades cardacas, insuficincia renal aguda, hipersensibilidade pulmonar aguda, neurite perifrica, hipotireoidismo, porfiria, ganho de peso, pancreatite, viso turva, retinopatia, osteomalacia, artralgia, febre, linfonodomegalia, discinesias, parestesia, depresso, impotncia, infertilidade masculina, ginecomastia, galactorreia, psicose, fotossensibilidade, angioedema. RISCO NA GRAVIDEZ25;28 Categoria D. O frmaco atravessa a placenta, alcanando concentraes maiores no fgado e rins fetais. O uso na gravidez est associado com aumento da incidncia de malformaes congnitas, como: defeitos do tubo neural (incluindo risco estimado em 1% de ocorrncia de espinha bfida), defeitos cardiovasculares e do trato urinrio e fenda palatina. A combinao com outros anticonvulsivantes aumenta o risco de malformao. No terceiro trimestre, observou-se risco de deficincia de vitamina K e sangramento neonatal. Sndrome fetal de carbamazepina consiste em pequenos defeitos craniofaciais e hipoplasia digital/ungueal. Contudo, os benefcios do uso de anticonvulsivantes justificam seu uso, sob monitoramento criterioso, a despeito dos riscos envolvidos. Recomenda-se suplementao de folato no primeiro trimestre de gestao. RISCO NA LACTAO28;68 Carbamazepina excretada no leite materno. No foram demonstrados efeitos adversos nos lactentes de mes que receberam carbamazepina durante a amamentao. A American Academy of Pediatrics considera o uso do frmaco compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 cido valproico e derivados: pode ocorrer diminuio dos nveis de cido valproico, com possvel perda do controle de convulses. Monitorar o paciente para eficcia teraputica por no mnimo um ms aps iniciar ou descontinuar quaisquer dos frmacos. Ajustar a dose conforme necessrio. Alcaloides da vinca (vincristina): pode ocorrer reduo das concentraes plasmticas e eficcia de alcaloides da vinca. Observar resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Antidepressivos tricclicos: os nveis sricos de carbamazepina podem ser aumentados, elevando os efeitos farmacolgicos e txicos; por outro lado, nveis de antidepressivos tricclicos podem ser reduzidos. Observar sinais de toxicidade ou reduo do efeito teraputico; ajustar a dose se necessrio. Antifngicos azis: concentraes plasmticas de carbamazepina podem ser elevadas, aumentando os efeitos teraputicos e txicos. Observar resposta clnica. Aripiprazol: as concentraes plasmticas de aripripazol podem ser reduzidas devido induo do seu metabolismo heptico, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Quando adicionar carbamazepina ao esquema teraputico, dobrar a dose de aripiprazol. Ajustar a dose baseado na avaliao clnica. Quando descontinuar carbamazepina, reduzir a dose do frmaco. Benzodiazepnicos (alprazolam, midazolam): os efeitos farmacolgicos de alguns benzodiazepnicos podem ser reduzidos, devido induo do seu metabolismo. Monitorar resposta clnica e aumentar a dose do benzodiazepnico se necessrio. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: a durao de ao de bloqueadores neuromusculares pode ser mais curta ou o efeito pode ser reduzido. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio. Bupropiona: as concentraes sricas de bupropiona podem ser reduzidas devido ao aumento de seu metabolismo heptico, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Observar

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resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Carvo ativo: pode adsorver muitos frmacos da circulao entero-heptica, entre eles a carbamazepina, reduzindo sua absoro. Ciclosporina: os nveis de ciclosporina podem ser diminudos devido induo do seu metabolismo heptico, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Monitorar nveis de ciclosporina e observar pacientes para sinais de rejeio. Ajustar a dose conforme necessrio. Cimetidina: nveis plasmticos de carbamazepina podem ser aumentados devido inibio do seu metabolismo heptico, levando toxicidade. Monitorar concentraes sricas de carbamazepina e observar o paciente para sinais de toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Clozapina: os efeitos farmacolgicos e txicos de clozapina podem ser diminudos. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade. Pode ser utilizado um anticonvulsivante alternativo com menor probabilidade de interao, como cido valproico e seus derivados. Contraceptivos orais: pode ocorrer perda da eficcia de contraceptivos devido o aumento do seu metabolismo. Para evitar gravidez indesejada, pacientes devem usar mtodo alternativo de contracepo. Danazol: nveis sricos de carbamazepina podem ser elevados devido inibio do seu metabolismo, aumentando efeitos farmacolgicos e txicos. Diltiazem: concentraes sricas de carbamazepina podem ser aumentadas, levando toxicidade. Monitorar o paciente; pode ser necessrio ajustar a dose. Doxiciclina: carbamazepina pode diminuir o tempo de meia-vida e nveis sricos de doxiciclina devido ao aumento do seu metabolismo, podendo reduzir sua eficcia. Pode ser necessrio ajuste de dose. Considerar uso de outra tetraciclina. Felbamato: ocorre diminuio das concentraes sricas de carbamazepina ou felbamato, possivelmente resultando em perda da efetividade. Monitorar o paciente. Felodipino: os efeitos farmacolgicos de felodipino podem ser reduzidos. Pacientes podem requerer doses maiores do frmaco. Fluoxetina: os nveis sricos de carbamazepina podem ser aumentados. Ajustar a dose conforme necessrio. Fluvoxamina: as concentraes sricas de carbamazepina podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Administrar dose usual de carbamazepina e ajustar a dose cuidadosamente. Observar pacientes para sinais de toxicidade. Haloperidol: os efeitos teraputicos de haloperidol podem ser diminudos; j os efeitos de carbamazepina podem ser aumentados. O mecanismo se deve a dois fatores principais: carbamazepina pode provocar um aumento de dose dependente no metabolismo heptico de haloperidol, enquanto este pode inibir o metabolismo de carbamazepina. Se esta interao ocorrer, ajustar a dose. Hidantonas: fenitona diminui os nveis de carbamazepina. Ajustar a dose de maneira a manter o efeito teraputico e evitar toxicidade. Inibidores da HMG-CoA redutase: as concentraes plasmticas de alguns inibidores da HMG-CoA redutase podem ser reduzidas, diminuindo os efeitos teraputicos. Monitorar resposta clnica. Pravastatina e rosuvastatina podem ser alternativas teraputicas adequadas. Inibidores da MAO: h risco de ocorrncia de graves efeitos adversos, como hiperpirexia, hiperexcitabilidade, rigidez muscular e convulses. A administrao concomitante contraindicada. Descontinuar inibidores da MAO 14 dias antes da administrao de carbamazepina.

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Anticonvulsivantes

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Inibidores de protease: os nveis de carbamazepina podem ser elevados, aumentando o risco de toxicidade, enquanto os nveis de inibidores de protease podem ser reduzidos, resultando em falha na teraputica antirretroviral. Observar resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Isoniazida: pode ocorrer toxicidade por carbamazepina e/ou hepatotoxicidade por isoniazida. Monitorar funo heptica e considerar descontinuar isoniazida se a interao ocorrer. Ajustar a dose de carbamazepina conforme necessrio. Isotretinona: os efeitos farmacolgicos de carbamazepina podem ser reduzidos. Ajustar a dose conforme necessrio. Lamotrigina: pode ocorrer reduo dos nveis sricos de lamotrigina e de sua eficcia devido ao aumento do seu metabolismo. Tambm pode ocorrer elevao do metablito ativo epxido de carbamazepina, aumentando sua toxicidade. Monitorar o paciente, e ajustar a dose conforme necessrio. Levetiracetam: pode ocorrer toxicidade com carbamazepina. Monitorar pacientes rigorosamente. Pode ser necessrio reduo da dose de carbamazepina ou retirada de levetiracetam do esquema teraputico. Ltio: alguns pacientes podem desenvolver reaes adversas no sistema nervoso central, como letargia, fraqueza muscular, ataxia, tremor e hiperreflexia, mesmo com nveis teraputicos dos frmacos. Monitorar pacientes para sinais de neurotoxicidade. Se a interao ocorrer, pode ser necessrio descontinuar um ou ambos os frmacos. Macroldeos (eritromicina, claritromicina): concentraes de carbamazepina podem ser aumentadas devido inibio do seu metabolismo heptico. Ajustar a dose e observar o paciente. Azitromicina tem menor probabilidade de interagir. Mebendazol: os efeitos farmacolgicos de mebendazol podem ser reduzidos. Se suspeitar da interao, considerar aumento da dose de mebendazol. Metilfenidato: concentraes de metilfenidato podem ser reduzidas, levando diminuio dos efeitos farmacolgicos. Monitorar resposta clnica. Metronidazol: as concentraes de carbamazepina podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Nefazodona: pode ocorrer elevao dos nveis sricos de carbamazepina, com possvel aumento de efeitos adversos, e diminuio dos nveis de nefazodona, com possvel diminuio da sua eficcia. O mecanismo se deve inibio do metabolismo heptico de carbamazepina pela nefazodona, enquanto carbamazepina induz o metabolismo daquela. A administrao concomitante contraindicada. Nicotinamida: pode ocorrer aumento dos nveis de carbamazepina, com potencial toxicidade. Observar sinais de toxicidade e ajustar a dose conforme necessrio. Paracetamol: pode ocorrer aumento do potencial hepatotxico e reduo do efeito teraputico de paracetamol quando doses altas de carbamazepina so administradas concomitantemente. O mecanismo se deve induo das enzimas microssomais hepticas pela carbamazepina, aumentando o metabolismo de paracetamol e formando nveis elevados de metablitos txicos no fgado. Usar doses usuais de ambos os frmacos. Praziquantel: os nveis sricos de praziquantel podem ser reduzidos, podendo levar falha teraputica. Observar resposta clnica do paciente. Pode ser necessrio aumentar a dose de praziquantel. Primidona: pode ocorrer reduo dos nveis de carbamazepina, primidona e seu metablito fenobarbital. Monitorar nveis dos frmacos e ajustar a dose conforme necessrio. Propoxifeno: aumento dos nveis de carbamazepina, com potencial toxicidade,
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pode ocorrer. Devido a vrias alternativas teraputicas disponveis, evitar o uso de propoxifeno. Se a associao for utilizada, monitorar o paciente para sinais de toxicidade. Pode ser necessrio ajuste de dose. Quetiapina: concentraes plasmticas do metablito ativo de carbamazepina podem ser aumentadas, resultando em neurotoxicidade. Por outro lado, carbamazepina pode diminuir nveis de quetiapina. Observar pacientes para possvel neurotoxicidade; pode ser necessrio descontinuar um dos frmacos. Oxcarbazepina pode ser uma alternativa segura. Quinina: as concentraes plasmticas de carbamazepina podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Observar resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Risperidona: os efeitos farmacolgicos de risperidona podem ser reduzidos devido ao aumento do seu metabolismo. Observar resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Sertralina: os efeitos teraputicos de sertralina podem ser reduzidos por carbamazepina. Monitorar o paciente e ajustar a dose se necessrio. Considerar uso de antidepressivo que no seja metabolizado pelo CYP3A4, como paroxetina. Teofilinas: os nveis de teofilinas podem ser aumentados ou reduzidos; por outro lado, nveis de carbamazepina podem ser reduzidos. Ajustar a dose conforme necessrio. Ticlopidina: as concentraes plasmticas de carbamazepina podem ser elevadas, podendo ocorrer toxicidade. Monitorar o paciente. Topiramato: carbamazepina pode diminuir os efeitos farmacolgicos de topiramato devido ao aumento do seu metabolismo. Monitorar resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Trazodona: os nveis plasmticos de trazodona e seu metablito ativo podem ser diminudos, reduzindo os efeitos teraputicos; por outro lado, nveis de carbamazepina podem ser elevados. Monitorar resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Varfarina: os efeitos anticoagulantes podem ser reduzidos; monitorar parmetros de coagulao; ajustar a dose conforme necessrio. Verapamil: os nveis sricos de carbamazepina podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar sinais de toxicidade. Pode ser necessrio reduo da dose em at 50%. Voriconazol: as concentraes plasmticas de voriconazol podem ser reduzidas devido ao aumento do seu metabolismo, diminuindo os efeitos teraputicos. A administrao concomitante contraindicada. Ziprasidona: as concentraes plasmticas de ziprasidona podem ser reduzidas, diminuindo os efeitos teraputicos. Monitorar resposta clnica. Pode ser necessrio ajuste de dose.

INTERAES COM ALIMENTOS48 Os nveis de carbamazepina podem ser aumentados se o frmaco for ingerido com alimentos. PRECAUES10;25;48;52;54;68 Verificar concentrao plasmtica at regularidade dos efeitos teraputicos, e depois com periodicidade de uma a duas vezes ao ano. A medida deve ser realizada pela manh, antes da dose matinal. Antes do incio e durante o tratamento, a cada 6 meses, devem ser realizados hemograma, ferro plasmtico e testes de funo heptica. Suspender gradualmente, pois a cessao abrupta do tratamento acarreta risco de
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recidiva e estado de mal epilptico. Cautela em pacientes com hepatopatia, nefropatia, alteraes hematolgicas relacionadas utilizao de medicamentos, depresso da medula ssea, reaes cutneas, glaucoma, dependncia ao lcool, diabetes mellitus, histrico de crises de ausncia atpica, histrico de anormalidades na conduo cardaca, porfiria. Em idosos, reduzir a dose inicial apontada para adultos (ver posologia). Carbamazepina no efetiva em crises de ausncia e mioclnicas, podendo exacerbar essas convulses. Tambm pode exacerbar crises em crianas com desordens convulsivas mistas. Os pacientes devem ser cuidadosamente diagnosticados antes de iniciar o tratamento. Podem ocorrer reaes dermatolgicas graves, como sndrome de Stevens-Johnson; descontinuar o uso ao menor sinal de hipersensibilidade. O frmaco apresenta hipersensibilidade cruzada com outros anticonvulsivantes, como fenitona e fenobarbital. Carbamazepina possui um nmero elevado de interaes de medicamentos; realizar anlise cuidadosa.

CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade carbamazepina ou a antidepressivos tricclicos. Histrico de mielossupresso. Alteraes hematolgicas, como agranulocitose, leucopenia e porfiria. Anomalias na conduo atrioventricular. Uso concomitante com inibidores da monoamina oxidase, ou nos ltimos 14 dias. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;33;36 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar a procurar o servio de sade na ocorrncia de febre, dor de garganta, erupes cutneas, lceras bucais, hematoma ou hemorragia, que podem ser sugestivos de discrasias sanguneas. Alertar que o medicamento pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Alertar para no suspender abruptamente o tratamento. Orientar a paciente a utilizar um mtodo contraceptivo alternativo, pois pode reduzir a eficcia do anticoncepcional oral. Orientar para guardar os comprimidos em local seco, pois a umidade reduz a atividade do frmaco em 30%. No caso da forma farmacutica em suspenso, no ingerir com outros medicamentos lquidos ou diluentes.

FENITONA
FORMA DE APRESENTAO Fenitona (sdica) 100 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Bloqueia os canais de Na+ voltagem-dependente, inibindo a gerao de potenciais de ao repetitivos e a liberao de neurotransmissores excitatrios (glutamato, aspartato). INDICAES TERAPUTICAS19;40;70 Controle de convulses generalizadas tnico-clnicas primrias, parciais simples e
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complexas: carbamazepina e fenitona so consideradas frmacos de primeira escolha para crises parciais e secundariamente generalizadas. Para convulses generalizadas tnico-clnicas primrias, fenitona pode ser usada alternativamente ao cido valproico. Profilaxia e tratamento de convulses associadas neurocirurgia ou traumatismo cranioenceflico grave. POSOLOGIA10;19;38;40;70
Nota: A fenitoinizao oral mais segura que a intravenosa. No entanto, leva de 4 a 6 horas para atingir nveis teraputicos adequados. Por essa razo, em situaes de emergncia s se deve usar a via intravenosa. Quando a situao clnica permitir, a dose de ataque poder ser administrada dentro de 8 a 12 horas, subdividida em 2 ou 3 vezes, atingindo nveis teraputicos em 24 horas.

Adultos Controle de convulses generalizadas tnico-clnicas primrias, parciais simples e complexas: a dose de ataque (fenitoinizao oral) de 13 a 14 mg/kg, divididos em 2 a 3 tomadas, num perodo de 8 a 12 horas. A dose de manuteno de 300 mg/dia, divididos em duas a trs doses. A dose de fenitona deve ser ajustada lenta e cuidadosamente, de acordo com as necessidades e respostas individuais. Dose mxima: 600 mg/dia. Profilaxia e tratamento de convulses associadas neurocirurgia ou traumatismo cranioenceflico grave: administrar 5 mg/kg, divididos a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 4 a 8 mg/kg/dia. Dose mxima: 300 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 625 mg. REAES ADVERSAS25;29;48 Os efeitos txicos da fenitona dependem da via de administrao, da durao de exposio e da dose. A superdosagem oral aguda resulta principalmente em sinais relacionados com o cerebelo e o sistema vestibular; altas doses foram associadas acentuada atrofia cerebelar. Tambm podem ocorrer efeitos no sistema nervoso central, alteraes comportamentais, aumento da frequncia de convulses, sintomas digestivos, hiperplasia gengival, osteomalacia e anemia megaloblstica. O hirsutismo um efeito importante e desagradvel em mulheres jovens. Em geral, essas reaes podem se tornar tolerveis com ajuste de dose. As reaes adversas graves, como as que ocorrem na pele, na medula ssea e no fgado, so provavelmente manifestaes de alergia farmacolgica. So raras, no entanto quando ocorrem exigem interrupo do tratamento. Algumas reaes no esto relacionadas s concentraes plasmticas de fenitona, como: hipertricose, hiperplasia gengival, engrossamento das caractersticas faciais, intolerncia a carboidratos, deficincia de cido flico, neuropatia perifrica, deficincia de vitamina D, lpus eritematoso sistmico. Das reaes que esto relacionadas s concentraes de fenitona, podem-se destacar: nistagmo, viso turva, diplopia, ataxia, fala arrastada, tontura, sonolncia, letargia, coma, rash cutneo, febre, nuseas, vmitos, confuso, alteraes de humor, depleo de cido flico, hiperglicemia. Tambm foram relatadas as seguintes reaes: hipotenso, bradicardia, arritmias cardacas, colapso cardiovascular, alteraes psiquitricas, dor de cabea, insnia, constipao, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose, hepatite txica, hepatotoxicidade, dano heptico, parestesia, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, dermatose bolhosa, erupo purprea, escarificao, necrlise epidrmica txica, constipao, confuso mental, nervosismo, problemas de coordenao, encefalopatia, coreatetose, nefrotoxicidade, alteraes na funo respiratria (pneumonia, fibrose pulmonar, insuficincia respiratria e infiltrado pulmonar.
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RISCO NA GRAVIDEZ19;28;54 Categoria D. A sndrome fetal da hidantona ocorre em 10 a 30% das gestantes expostas, podendo resultar em anomalias fetais multissistmicas, incluindo disfuno do SNC, anomalias craniofaciais, malformaes maiores, hipoplasia ungueal/digital, neuroblastoma e hemorragia no neonato aps o parto. Devido a alteraes na absoro ou metabolismo da fenitona durante a gravidez, pode ocorrer um aumento da frequncia de convulses em gestantes que recebem o frmaco. Contudo, os benefcios do uso de anticonvulsivantes justificam seu uso, sob monitoramento criterioso, a despeito dos riscos envolvidos. RISCO NA LACTAO10;28;68 Fenitona excretada no leite materno. J foi relatada a ocorrncia de sonolncia, letargia, diminuio do reflexo de suco e metemoglobinemia no recm-nascido. Entretanto, a American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 Aciclovir: as concentraes sricas de fenitona podem ser reduzidas, diminuindo sua ao. Monitorar o paciente e ajustar a dose se necessrio. cido flico: as concentraes sricas de fenitona podem ser reduzidas, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Monitorar pacientes para sinais de toxicidade e ajustar a dose se necessrio. cido valproico e derivados: os efeitos da fenitona podem ser aumentados, enquanto os do cido valproico podem ser diminudos; pode ocorrer toxicidade da fenitona em concentraes teraputicas. O mecanismo se deve ao deslocamento, pelo cido valproico, da fenitona do seu stio de ligao s protenas plasmticas, e adicionalmente, inibio do seu metabolismo. A fenitona, por sua vez, inibe o metabolismo do cido valproico. Observar o paciente para toxicidade da fenitona e adequar a dose de cada frmaco conforme necessrio. Alopurinol: a concentrao srica de fenitona pode ser aumentada devido inibio de seu metabolismo, resultando em toxicidade. Monitorar o paciente e ajustar a dose de fenitona se necessrio. Amiodarona: pode ocorrer aumento das concentraes sricas de fenitona devido reduo no seu metabolismo, levando toxicidade; por outro lado, fenitona pode diminuir os nveis sricos de amiodarona pelo aumento no seu metabolismo. Observar o paciente para toxicidade ou perda do efeito teraputico; ajustar a dose de um dos agentes, se necessrio. Anticoagulantes (varfarina, dicumarol): ocorre aumento das concentraes sricas de fenitona, com possvel toxicidade, e aumento do tempo de protrombina, elevando o risco de sangramento. Monitorar o paciente para sinais ou sintomas de resposta alterada a fenitona ou varfarina/dicumarol. Antineoplsicos (carboplatina, metotrexato): as concentraes sricas de fenitona podem ser diminudas devido reduo na absoro e/ou aumento do seu metabolismo, reduzindo o efeito teraputico. Ajustar a dosagem apropriadamente. Benzodiazepnicos: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, resultando em toxicidade; por outro lado, a fenitona pode aumentar a excreo de midazolam. Monitorar o paciente; em algumas situaes, pode ser necessrio utilizar doses maiores de benzoadiazepnico. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: os bloqueadores neuromusculares no despolarizantes podem ter menor durao do efeito ou menor eficcia do que o esperado, devido ao aumento do seu metabolismo. Pode ser necessrio aumentar a dose; monitorar para possvel reduo da efetividade. Carbamazepina: a fenitona diminui os nveis sricos de carbamazepina; j o efeito
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da carbamazepina sobre a fenitona varivel. O mecanismo se deve ao aumento no metabolismo da carbamazepina por induo enzimtica, e reduo da biodisponibilidade da fenitona. Alterar a dose conforme necessrio para manter o efeito teraputico e evitar efeitos txicos. Cimetidina: os nveis sricos de fenitona podem ser elevados devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos. Observar a resposta clnica do paciente e ajustar a dose de fenitona se necessrio. Ciprofloxacino: as concentraes sricas de fenitona podem ser diminudas, reduzindo os efeitos teraputicos. Estar atento diminuio da atividade de fenitona se ciprofloxacino for acrescentado no regime teraputico e ajustar a dose se necessrio. Ciclofosfamida: pode ocorrer aumento da exposio ao metablito ativo da ciclosfosfamida, aumentando o risco de toxicidade. Se a associao no puder ser evitada, reduzir a dose de ciclofosfamida. Derivados do cido valproico ou gabapentina podem ser agentes anticonvulsivantes mais seguros. Ciclosporina: as concentraes de ciclosporina so diminudas pela fenitona, diminuindo a atividade supressora e podendo levar rejeio de transplante. O mecanismo se deve reduo na absoro de ciclosporina ou aumento do seu metabolismo. Esse efeito parece ocorrer dentro de 48 horas com a terapia de fenitona e cessa no prazo de uma semana aps a interrupo do tratamento. Monitorar a concentrao de ciclosporina; adequar a dose para manter a concentrao dentro do intervalo teraputico. Clonazepam: pode ocorrer perda da eficcia da hidantona ou clonazepam, ou toxicidade por fenitona. Observar a possvel perda de eficcia dos medicamentos e toxicidade das hidantonas. Ajustar a dose de ambos os medicamentos de acordo com as necessidades clinicas ou concentraes plasmticas. Cloranfenicol: ocorre aumento das concentraes sricas de fenitona devido alterao do seu metabolismo, com potencial toxicidade; a concentrao do cloranfenicol tambm pode ser alterada. Ajustar a dose se necessrio. Clorfeniramina: os nveis sricos de fenitona podem ser aumentados, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar os pacientes para toxicidade ou reduo da efetividade da fenitona; ajustar a dose se necessrio. Clozapina: possvel reduo da resposta teraputica de clozapina. Observar a resposta clnica do paciente, e ajustar a dose de clozapina conforme necessrio. Contraceptivos orais: pode ocorrer diminuio da eficcia do contraceptivo oral devido induo do seu metabolismo pela fenitona, podendo ocorrer uma gravidez indesejada. Por outro lado, os nveis de fenitona podem ser elevados pelo contraceptivo oral devido inibio do seu metabolismo. Recomenda-se o uso de mtodo contraceptivo adicional ou no hormonal durante o tratamento com fenitona. Corticosteroides: pode ocorrer diminuio dos efeitos dos corticosteroides devido ao aumento do seu metabolismo, podendo persistir por 3 semanas aps a interrupo da fenitona; alm disso, dexametasona pode reduzir os nveis de fenitona devido ao aumento de sua eliminao. Podem ser necessrias doses maiores de corticosteroides e fenitona; ajustar a dose. Delavirdina: pode ocorrer diminuio da concentrao de delavirdina. O uso concomitante no recomendado. Diazxido: os nveis sricos de fenitona podem ser diminudos, reduzindo as aes anticonvulsivantes. Monitorar os pacientes para reduo da atividade da fenitona ou aumento de sua toxicidade se diazxido for acrescentado ou retirado do esquema teraputico. Adequar a dose de fenitona conforme necessrio. Disopiramida: pode ocorrer reduo dos nveis sricos, do tempo de meia-vida e da biodisponibilidade da disopiramida devido induo das enzimas microssomais

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hepticas pela fenitona; alm do mais, tambm observa-se aumento dos nveis sricos do seu metablito. Pode ocorrer aumento dos efeitos anticolinrgicos e os efeitos da interao persistem por vrios dias aps a descontinuao da fenitona. Ajustar a dose; se efeitos anticolinrgicos forem detectados, deve-se considerar tratamento alternativo. Dissulfiram: os nveis sricos de fenitona podem ser aumentados devido inibio do seu metabolismo, aumentando seus efeitos farmacolgicos e txicos. Alm disso, o dissulfiram pode interferir na taxa de eliminao de fenitona. Observar o paciente para sinais de toxicidade ou reduo da atividade de fenitona, se dissulfiram for acrescentado ou retirado do esquema teraputico. Adequar a dose conforme necessrio. Doxiciclina: a meia-vida da doxiciclina significativamente diminuda pela administrao concomitante com fenitona. Monitorar a resposta clnica. Estrognios: h diminuio da eficcia de estrognios, podendo causar gravidez indesejada. Considerar a utilizao de mtodo contraceptivo alternativo. Etossuximida: ocorre elevao dos nveis sricos de fenitona, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar o paciente para sinais de toxicidade; ajustar a dose conforme necessrio. Felbamato: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas; por outro lado, fenitona tambm pode diminuir a concentrao de felbamato. Observar o controle das crises convulsivas e monitorar sinais de toxicidade por fenitona. Considerar reduo de 20% da dose de fenitona. Felodipino: os efeitos farmacolgicos do felodipino podem ser reduzidos devido ao aumento do seu metabolismo. Podem ser necessrias doses maiores de felodipino. Fenotiazinas: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos de fenitona e diminuio nos efeitos de algumas fenotiazinas. Observar os pacientes para sinais de toxicidade da fenitona; adequar a dose se necessrio. Fluconazol: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar para toxicidade ou reduo do efeito do frmaco. Ajustar a dosagem de fenitona se necessrio. Fluoruracila: as concentraes plasmticas de fenitona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar a resposta clnica do paciente. Fluoxetina: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar os pacientes para toxicidade ou perda da atividade do frmaco. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Fluvoxamina: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar os pacientes para toxicidade ou perda da atividade anticonvulsivante do frmaco. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Gabapentina: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar os nveis de fenitona e observar a resposta clnica do paciente. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Gamaglobulina: o risco da fenitona induzir hipersensibilidade do miocrdio pode ser aumentado. Monitorar os parmetros hematolgicos e a funo cardaca se esses agentes forem administrados concomitantemente. Glicosdeos digitlicos: os nveis sricos dos glicosdeos cardacos podem ser diminudos, reduzindo suas aes. Monitorar as concentraes sricas e possvel perda do efeito teraputico. Aumentar a dose de digoxina se necessrio. Haloperidol: fenitona pode reduzir as concentraes sricas de haloperidol. Monitorar o paciente para perda do controle dos sintomas psiquitricos ou efeitos adversos do haloperidol. Ibuprofeno: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas. Observar os

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pacientes para toxicidade ou perda da atividade do frmaco. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Imipramina: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas. Observar os pacientes para toxicidade ou perda da atividade do frmaco. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Inibidores da HMG-CoA redutase (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina): a concentrao plasmtica de alguns inibidores da HMG-CoAredutase pode ser reduzida, diminuindo os efeitos teraputicos. Monitorar resposta clnica. Pravastatina pode ser uma alternativa adequada. Lopinavir + ritonavir: lopinavir + ritonavir e fenitona podem sofrer reduo nas concentraes plasmticas, diminuindo seus efeitos teraputicos. O mecanismo se deve induo do metabolismo de lopinavir + ritonavir pela fenitona, enquanto esta induz o de lopinavir + ritonavir. Pode ser necessrio realizar ajuste no esquema teraputico de ambos os frmacos. Isoniazida: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas devido inibio do seu metabolismo, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Em doses teraputicas usuais, a interao mais provvel de ocorrer em pacientes que so fracos acetiladores de isoniazida. Observar os pacientes para toxicidade ou perda de atividade do frmaco; ajustar a dose de fenitona se necessrio. Irinotecano: a atividade antitumoral do irinotecano pode ser diminuda, devido ao aumento do seu metabolismo. Ajustar a dose. Itraconazol: os efeitos farmacolgicos de itraconazol podem ser diminudos, enquanto os da fenitona podem ser aumentados. Evitar o uso concomitante de itraconazol e fenitona. Lapatinibe: as concentraes plasmticas de lapatinibe podem ser reduzidas, diminuindo sua eficcia. Evitar o uso concomitante. Se no for possvel, ajustar a dose gradualmente de lapatinibe, de acordo com a tolerabilidade do paciente. Se fenitona for descontinuada, reduza a dose do lapatinibe. Levodopa: a eficcia da levodopa pode ser reduzida. Usar com precauo; se suspeitar da interao, considerar substituir fenitona por outro frmaco. Loxapina: as concentraes sricas de fenitona podem ser diminudas devido ao aumento do seu metabolismo heptico, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Observar os pacientes para toxicidade ou perda de atividade do frmaco. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Mebendazol: os efeitos farmacolgicos de mebendazol podem ser diminudos. Se houver suspeita dessa interao, aumentar a dose de mebendazol. Metadona: as aes da metadona podem ser reduzidas devido ao aumento do seu clearance; pacientes que esto fazendo tratamento crnico com metadona podem experimentar sintomas de retirada do frmaco. Pode ser necessrio aumentar a dose. Metilfenidato: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas, elevando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar os pacientes para toxicidade ou perda da atividade do frmaco. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Metronidazol: os efeitos farmacolgicos da fenitona podem ser aumentados. Ajustar a dose se necessrio. Miconazol: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar pacientes para toxicidade ou reduo da atividade do frmaco; ajustar a dose conforme necessrio. Mirtazapina: as concentraes plasmticas de mirtazapina podem ser diminudas devido induo do seu metabolismo, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Monitorar a resposta clnica dos pacientes.
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Nifedipino: as concentraes plasmticas de fenitona podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Observar os pacientes para toxicidade do frmaco; ajustar a dose de fenitona se necessrio. Nitrofurantona: as concentraes sricas de fenitona podem ser diminudas, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Observar os pacientes para reduo da atividade do frmaco; ajustar a dose se necessrio. Omeprazol: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar os pacientes para toxicidade ou reduo da atividade do frmaco; ajustar a dose se necessrio. Paracetamol: a hepatotoxicidade do paracetamol pode ser aumentada com o uso crnico de fenitona. Adicionalmente, os efeitos teraputicos do paracetamol podem ser reduzidos. O mecanismo se deve induo, pela fenitona, das enzimas microssomais hepticas que aumentam o metabolismo do paracetamol a metablitos hepatotxicos. O risco de hepatotoxicidade maior com uso crnico ou superdosagem. A associao no requer ajuste de dose ou monitoramento adicional. Paroxetina: as concentraes sricas de fenitona podem ser diminudas, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Observar a resposta clnica do paciente; pode ser necessrio ajustar a dose. Piridoxina: as concentraes sricas de fenitona podem ser diminudas, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Observar os pacientes para toxicidade; ajustar a dose se necessrio. Praziquantel: as concentraes sricas de praziquantel podem ser reduzidas, ocasionando falhas no tratamento. Observar a resposta clnica do paciente; pode ser necessrio aumentar a dose. Primidona: fenitona pode aumentar as concentraes sricas de primidona e seus metablitos (fenobarbital e feniletilmalonamida) em pacientes que esto recebendo primidona. Progestgenos (levonorgestrel e norgestrel): fenitona pode diminuir a eficcia de contraceptivos orais. A reduo da concentrao dos progestognios provocada pela induo de seu metabolismo pela fenitona. Informar a paciente do risco de aumento de falha do anticoncepcional oral e considerar um mtodo alternativo no hormonal. Quetiapina: a concentrao plasmtica e os efeitos farmacolgicos de quetiapina podem ser reduzidos. Monitorar a resposta clnica; pode ser necessrio ajustar a dose. Quinidina: pode ocorrer diminuio nos efeitos teraputicos da quinidina. Pode ser necessrio aumentar a dose. Ranitidina: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar o paciente para mudanas na resposta clnica; ajustar a dose conforme necessrio. Rifamicinas: as concentraes sricas de fenitona podem ser diminudas, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Observar os pacientes para toxicidade; ajustar a dose se necessrio. Sertralina: as concentraes sricas de fenitona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar a resposta clnica do paciente; ajustar a dose conforme necessrio. Sirolimo: as concentraes de sirolimo podem ser reduzidas devido ao aumento do seu metabolismo pela fenitona, diminuindo os efeitos imunossupressores e podendo ocasionar rejeio de transplante. Monitorar cuidadosamente a concentrao sangunea de sirolimo; ajustar a dose se necessrio. Sucralfato: a ao anticonvulsivante da fenitona pode ser reduzida, devido reduo de sua absoro. Monitorar o paciente para alteraes na atividade da fenitona; ajustar a dose se necessrio.
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Sulfonamidas (sulfametoxazol + sulfassalazina): as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas devido inibio do seu metabolismo, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar o paciente para sinais de toxicidade pela fenitona; ajustar a dose se necessrio. Tacrolimo: as concentraes sricas de tacrolimo podem ser reduzidas devido ao aumento do seu metabolismo pela fenitona, enquanto a concentrao de fenitona pode ser aumentada. Observar a resposta clnica do paciente; ajustar a dose se necessrio. Teofilinas: pode ocorrer diminuio dos efeitos farmacolgicos das teofilinas ou da fenitona. Ajustar a dose conforme necessrio. Ticlopidina: as concentraes plasmticas de fenitona podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos adversos; os nveis de fenitona podem aumentar lentamente durante o perodo de um ms. Observar a resposta clnica do paciente; ajustar a dose conforme necessrio. Topiramato: a fenitona pode diminuir os efeitos farmacolgicos do topiramato, enquanto o topiramato pode aumentar os da fenitona. O mecanismo se deve induo e inibio, respectivamente, do metabolismo de topiramato e fenitona. Monitorar a resposta clnica; alteraes no nvel plasmtico podem no requerer alteraes de dose em alguns pacientes. Topotecana: os nveis plasmticos de topotecana podem ser reduzidos, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Monitorar a resposta clnica; ajustar a dose se necessrio. Trazodona: os efeitos farmacolgicos da fenitona podem ser aumentados pela trazodona; ajustar a dose conforme necessrio. Trimetoprima: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar a resposta clnica do paciente; ajustar a dose se necessrio. Verapamil: os nveis sricos de verapamil podem ser reduzidos devido induo do seu metabolismo heptico, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Monitorar o estado cardiovascular do paciente; se suspeitar da interao, aumentar a dose de verapamil. Voriconazol: os nveis de fenitona podem ser elevados; por outro lado, os nveis de voriconazol podem ser diminudos. O mecanismo se deve inibio e induo, respectivamente, do metabolismo de fenitona e voriconazol. Ajustar a dose conforme necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS70 Os nveis de fenitona podem ser alterados quando administrados com alimentos. O frmaco tambm pode diminuir nveis de clcio, cido flico e vitamina D. PRECAUES19; 25;48;68 Antes de iniciar o tratamento, deve-se investigar possvel hipersensibilidade fenitona e compostos relacionados. Monitorar hemograma, transaminases hepticas, fosfatase alcalina, clcio, vitamina B12, folato, glicemia e funo tireoideana, que podem alterar-se com fenitona. Cautela em pacientes com insuficincia cardaca congestiva e hipotenso. Evitar a retirada abrupta, pois pode precipitar estado de mal epilptico; a suspenso deve ser gradual. Pacientes com funo renal ou heptica comprometida no devem receber o regime de dose oral de ataque. Suspender o tratamento se ocorrer rash cutneo. O uso agudo de lcool pode elevar os nveis de fenitona; por outro lado, o uso prolongado reduz os nveis.
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Cautela em diabticos, pois pode ocorrer hiperglicemia. Pode aumentar a frequncia de crises de ausncia (pequeno mal). Cautela em pacientes idosos, debilitados, gestantes ou com baixos nveis de albumina; a diminuio das concentraes de albumina pode aumentar a frao de fenitona livre no soro e consequentemente a resposta farmacolgica. Cuidado nas cirurgias dentrias e tratamento odontolgico de emergncia. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade s hidantonas. Porfiria aguda. Bradicardia sinusal. Bloqueio sinoatrial. Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiros graus. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36;68 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para aumentar a frequncia da higiene bucal e consultas ao dentista, devido ocorrncia de hiperplasia gengival. Alertar para evitar uso de bebidas alcolicas. Orientar para a possvel necessidade de empregar mtodo anticoncepcional adicional, pois a associao com fenitona pode reduzir a eficcia de contraceptivos hormonais. Se houver gravidez, notificar o mdico imediatamente. Orientar para no partir nem mastigar os comprimidos de fenitona. Aconselhar pacientes diabticos a monitorar periodicamente os nveis glicmicos. Dosagem e posologia devem ser rigorosamente obedecidas para um melhor controle de convulses. Alertar para no interromper o tratamento sem autorizao mdica. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Orientar que pode ocorrer crescimento anormal e excessivo de cabelo, notado principalmente nas meninas. No caso de crianas, orientar para potencial reduo do desempenho escolar com uso prolongado. Devido ao potencial de interao da fenitona com outros produtos, nenhum medicamento deve ser utilizado sem conhecimento do mdico. Pacientes devem ser ensinados a reconhecer efeitos txicos da pele ou sangue; orientar para notificar imediatamente o mdico se houver desenvolvimento de sintomas como febre, dor de garganta, rash cutneo, lceras bucais, sangramento e feridas. Orientar o paciente para notificar o mdico se experimentar fraqueza, dor de cabea e desmaios, pois podem ser sinais de deficincia de cido flico.

FENOBARBITAL
FORMAS DE APRESENTAO Fenobarbital 100 mg comprimido. Fenobarbital 40 mg/mL soluo oral.

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MECANISMO DE AO29 Fenobarbital potencializa a inibio sinptica atravs da ao em receptores GABAA. INDICAES TERAPUTICAS19;38;52 Controle de crises epilpticas parciais simples e complexas, e tnico-clnicas: fenobarbital considerado frmaco de segunda escolha. Pode ser usado como teraputica inicial, particularmente em recm-nascidos e crianas pequenas, mas com maior frequncia associado fenitona ou outro anticonvulsivante. POSOLOGIA19;48;52;70 Adultos Controle de crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas: administrar 100 a 300 mg ao dia, ao dormir. No h nenhuma vantagem em dividir a dose diria, devido longa meia-vida do fenobarbital. Crianas Controle de crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas: * de 1 a 5 anos: administrar 6 a 8 mg/kg/dia, divididos em 1 a 2 doses. * de 5 a 12 anos: administrar 4 a 6 mg/kg/dia, divididos em 1 a 2 doses. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina inferior a 10 mL/minuto: reduzir a dose e aumentar o intervalo entre as tomadas (12 a 16 horas). DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 315,9 mg. Crianas: 8 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;68 A sedao, o efeito indesejado mais frequente do fenobarbital, ocorre geralmente em todos os pacientes no incio do tratamento, porm h desenvolvimento de tolerncia durante o uso crnico. Fenobarbital tambm pode causar distores sutis do humor e alterao da cognio e memria. O uso prolongado leva deficincia de folato, podendo causar anemia megaloblstica. Com doses excessivas ocorre nistagmo e ataxia. Tambm pode produzir irritabilidade e hiperatividade em crianas e agitao e confuso em idosos. Com menor frequncia, observou-se ocorrncia de erupes cutneas maculopapulares, escarlatiniformes ou morbiliformes. Outras reaes adversas relatadas so: hipotenso, choque, depresso respiratria, constipao, nuseas, vmitos, vertigem, alucinaes, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, dor de cabea, disartria, eczema esfoliativo, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, urticria, angioedema, agranulocitose, trombocitopenia, leucopenia, dano heptico, nefrotoxicidade, osteopenia, raquitismo, hipocalcemia. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48;68 Categoria D. Foram relatadas anormalidades congnitas, como defeitos cardacos, digitais e craniofaciais, e menos comumente, fenda palatina. O uso do frmaco no terceiro trimestre de gestao aumenta o risco de o neonato apresentar sintomas de retirada do frmaco e defeitos na coagulao com hemorragia neonatal nas primeiras 24 horas de vida, devido depleo de vitamina K. O risco para a me, no entanto, maior se no houver o controle das crises. A relao risco/benefcio, neste caso, favorece o uso contnuo do frmaco durante a gravidez, na menor dose necessria para o controle das crises.

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RISCO NA LACTAO19;28;68 O frmaco excretado no leite materno. A American Academy of Pediatrics considera que o fenobarbital deve ser administrado com precauo em lactantes, devido a efeitos adversos significativos, como sedao e metemoglobinemia. Mulheres amamentando em tratamento com fenobarbital, especialmente em doses altas, devem observar os lactentes para sedao. Lactentes podem experimentar sintomas de retirada com a descontinuao sbita da amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 cido valproico e derivados: ocorre elevao das concentraes plasmticas de barbitricos e aumento dos efeitos farmacolgicos e adversos, uma vez que o cido valproico pode reduzir o metabolismo heptico dos barbitricos. Pode ser necessrio ajuste de dose. Anticoagulantes: barbitricos reduzem os efeitos dos anticoagulantes. Monitorar o paciente por vrias semanas, bem como parmetros de coagulao, e ajustar a dose se necessrio. Betabloqueadores (propranolol, metoprolol): parmetros farmacocinticos de alguns betabloqueadores podem ser diminudos, pois barbitricos induzem as enzimas hepticas, aumentando o metabolismo de primeira passagem e reduzindo a biodisponibilidade de alguns betabloqueadores administrados por via oral. Se suspeitar de interao, aumentar a dose do betabloqueador. Ciclosporina: barbitricos podem reduzir as concentraes de ciclosporina, diminuindo sua eficcia. Monitorar nveis sricos de ciclosporina periodicamente. O aumento da dose pode ser necessrio para imunossupresso. Clonazepam: ocorre diminuio do clearance de clonazepam, possivelmente levando a menores concentraes plasmticas no estado de equilbrio (steady-state) e perda de efetividade. O mecanismo se deve induo do metabolismo do clonazepam. Observar o paciente para perda de eficcia dos benzodiazepnicos durante o uso concomitante de barbitricos. Aumentar a dose de clonazepam de acordo com as necessidades clnicas ou concentraes plasmticas. Cloranfenicol: a eficcia do cloranfenicol pode ser reduzida enquanto os efeitos do fenobarbital podem ser aumentados. Efeitos podem persistir por dias aps a retirada do fenobarbital. O mecanismo se deve induo e inibio do metabolismo, respectivamente, de cloranfenicol e fenobarbital. Pode ser necessrio aumentar a dose de cloranfenicol. Se for manifestada intoxicao por barbitricos, sua dose deve ser diminuda. Clozapina: as concentraes plasmticas de clozapina podem ser reduzidas devido induo do seu metabolismo, reduzindo os feitos farmacolgicos. Monitorar o paciente para toxicidade por clozapina. Corticosteroides: ocorre diminuio dos efeitos farmacolgicos dos corticosteroides devido induo do seu metabolismo por 6-beta-hidroxilao. Se possvel, evitar esta associao; se o uso no puder ser evitado, aumentar a dose do corticosteroide. Doxiciclina: devido induo das enzimas hepticas microssomais, pode ocorrer reduo do tempo de meia-vida e das concentraes sricas de doxiciclina, reduzindo os efeitos teraputicos. Os efeitos podem persistir por semanas aps a descontinuao do fenobarbital. Pode ser necessrio aumentar a dose de doxiciclina; considerar uma tetraciclina alternativa para o tratamento. Doxorrubicina: pode ocorrer aumento no clearance de doxorrubicina pelos barbitricos, possivelmente reduzindo os efeitos teraputicos. Monitorar o paciente; ajustar a dose de doxorrubicina conforme necessrio. Estrgenos: ocorre falha no efeito contraceptivo, alm de piorar o quadro epilptico. O mecanismo se deve induo, pelo fenobarbital, das enzimas microssomais hepticas.
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Alm do mais, estrgenos provocam reteno de gua, podendo exacerbar convulses. Considerar mtodos alternativos de contracepo. Etanol: devido inibio das enzimas hepticas, foram observados efeitos aditivos no SNC, incluindo depresso respiratria, prejuzo no desempenho oculomotor e at mesmo ocorrncia de morte aps a ingesto aguda de etanol. Por outro lado, a ingesto crnica de lcool pode se manifestar como tolerncia ao frmaco, pois ocorre aumento da eliminao do frmaco devido induo das enzimas hepticas. Evitar o uso concomitante. Felbamato: o metabolismo do fenobarbital inibido, aumentando as concentraes sricas e podendo causar toxicidade. Observar o paciente para alteraes na resposta clnica; ajustar a dose. Felodipino: os efeitos farmacolgicos de felodipino podem ser reduzidos. Pacientes em tratamento de longo prazo com ambos os frmacos podem necessitar de doses maiores de felodipino. Griseofulvina: os nveis sricos de griseofulvina podem ser reduzidos. Separar os intervalos de tempo entre a administrao dos frmacos, administrar fenobarbital em doses divididas ou aumentar a dose de griseofulvina pode ser til se ocorrer falha teraputica. Pode-se considerar interromper o tratamento ou utilizar terapia alternativa. Haloperidol: fenobarbital pode reduzir as concentraes sricas de haloperidol devido induo do seu metabolismo. Monitorar para a perda de controle dos sintomas psiquitricos, efeitos adversos do haloperidol e temperatura corporal. Hidantonas: pode ocorrer aumento das concentraes sricas de fenobarbital. Os efeitos de ambos os frmacos so imprevisveis. Monitorar o paciente. Metadona: as aes de metadona podem ser reduzidas. Pacientes em uso crnico de metadona podem experimentar sintomas de retirada a opiceos. Pode ser necessrio aumentar a dose. Metronidazol: ocorre falha teraputica no tratamento com metronidazol, pois barbitricos induzem seu metabolismo. Aumentar a dose. Montelucaste: devido ao aumento de seu metabolismo heptico, as concentraes plasmticas de montelucaste podem ser reduzidas, reduzindo os efeitos farmacolgicos. Monitorar a resposta clnica dos pacientes; ajustar a dose conforme necessrio. Nifedipino: ocorre reduo das concentraes sricas de nifedipino devido induo de enzimas hepticas, diminuindo sua eficcia. Ajustar a dose de acordo com a resposta. Paracetamol: o potencial hepatotxico de paracetamol pode ser aumentado com altas doses ou uso crnico de fenobarbital, pois este induz as enzimas hepticas microssomais que aceleram o seu metabolismo, levando a nveis anormais de metablitos hepatotxicos. Em doses teraputicas usuais, no necessrio ajuste de dose ou monitoramento especial. Progestgenos: ocorre perda da eficcia contraceptiva, pois fenobarbital, alm de induzir o metabolismo de progestgenos, tambm aumenta a sntese de globulinas de ligao de esteroides sexuais, reduzindo a concentrao destes. Informar a paciente do risco de falha do anticoncepcional, e considerar o uso de mtodo adicional de contracepo ou outro mtodo no hormonal. Quinidina: barbitricos parecem reduzir o tempo de meia-vida de quinidina e suas concentraes sricas. Quinina: as concentraes sricas de fenobarbital podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Observar a resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Teniposdeo: ocorre reduo das concentraes sricas de teniposdeo, diminuindo sua eficcia. Monitorar a resposta clnica; ajustar a dose conforme necessrio.
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Teofilinas: ocorre diminuio dos nveis sricos de teofilinas devido induo do citocromo P-450, reduzindo os efeitos teraputicos. Adequar a dose conforme necessrio. Verapamil: os efeitos farmacolgicos de verapamil podem ser reduzidos, pois barbitricos aumentam o metabolismo de primeira passagem do verapamil e reduzem sua biodisponibilidade quando administrado por via oral. Se suspeitar da interao, aumentar a dose de verapamil. Voriconazol: as concentraes plasmticas de voriconazol ser reduzidas devido ao aumento do seu metabolismo, diminuindo os efeitos farmacolgicos. A administrao concomitante de voriconazol e fenobarbital contraindicada. INTERAES COM ALIMENTOS36;48 Ocorre aumento dos nveis do frmaco em dieta com restrio de protenas. Fenobarbital tambm pode diminuir os nveis de vitamina D e clcio. PRECAUES19;25;48;68 Cautela em idosos (induo de confuso mental), pacientes debilitados e crianas (risco de hipercinesia), abuso de lcool e psicotrpicos, depresso com ideao suicida, choque hipovolmico, insuficincia cardaca congestiva. Evitar o uso em leso heptica, pois pode aumentar o risco de reaes adversas e precipitar coma. Em pacientes com dano heptico de leve a moderado, deve-se reduzir a dose e monitorar funo heptica. Evitar suspenso abrupta do tratamento aps uso prolongado, pois pode desencadear estado de mal epilptico. Para descontinuar o frmaco, deve-se diminuir diariamente 10% da dose. Tolerncia e dependncia fsica e psquica podem ocorrer em tratamento prolongado. Fenobarbital e outros barbitricos podem causar sonolncia, portanto se esse sintoma se manifestar, pacientes devem ser alertados a no dirigir veculos ou operar mquinas perigosas. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco e a outros barbitricos. Dispneia ou obstruo das vias areas. Crises de ausncia. Insuficincia heptica grave. Insuficincia respiratria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre a dose, a frequncia e a durao do tratamento prescrito. Alertar sobre a importncia de informar sobre alergia a fenobarbital ou outro barbitrico, gravidez, amamentao, bem como a ocorrncia de efeitos indesejveis. Alertar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir automveis e operar mquinas, pelo risco de acidentes. Orientar para utilizar o medicamento preferencialmente com o estmago vazio. Alertar para no interromper o tratamento, devido aos severos sintomas de retirada. Alertar para no usar bebida alcolica ou outros depressores do SNC durante o tratamento. Informar a paciente que a eficcia dos contraceptivos orais pode ser diminuda. Considerar adoo de mtodo alternativo no hormonal.

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VALPROATO DE SDIO
FORMAS DE APRESENTAO Valproato de sdio 288 mg (equivalente a 250 mg cido valproico) cpsula. Valproato de sdio 576 mg (equivalente a 500 mg cido valproico) comprimido. Valproato de sdio 57,624 mg/mL (equivalente a 50 mg/mL cido valproico) soluo oral. MECANISMO DE AO48 Aumenta a concentrao de GABA, neurotransmissor inibitrio no crebro; tambm mimetiza ou aumenta sua ao em receptores ps-sinpticos. INDICAES TERAPUTICAS10;19;40 Controle das crises convulsivas generalizadas: entre elas destacam-se convulses tnicoclnicas (tipo grande mal), convulses tnicas, convulses clnicas, convulses mioclnicas e crises de ausncia. cido valproico o frmaco de escolha para o tratamento das crises generalizadas, devido sua eficcia em monoterapia e amplo espectro. Controle das crises convulsivas mltiplas. Controle das convulses parciais secundariamente generalizadas. Espasmos infantis (Sndrome de West): devido ao srio risco de hepatoxicidade em crianas, o cido valproico usado apenas como alternativa ao ACTH e corticoides no tratamento de sndrome de West. Episdio manaco do transtorno afetivo bipolar: anticonvulsivantes so indicados durante a fase de latncia do ltio, ou como alternativa em pacientes que tm contraindicaes formais ao uso deste. POSOLOGIA19;70 Adultos Controle de convulses: administrar inicialmente 10 a 15 mg/kg/dia, aumentando a dosagem em incrementos semanais de 5 a 10 mg/kg, at controle das convulses ou surgimento de efeitos adversos. A dose de manuteno de 30 a 60 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 doses. Episdio manaco do transtorno afetivo bipolar: administrar 20 mg/kg/dia. Ajustar a dose para menos at alcanar o efeito teraputico desejado. Crianas Crises generalizadas e parciais: * De 10 a 20 kg de peso: administrar inicialmente 20 mg/kg/dia, em doses divididas, podendo ser aumentadas de acordo com o monitoramento das concentraes plasmticas. * Acima de 20 kg de peso: administrar inicialmente 20 a 30 mg/kg/dia, em doses divididas, at o mximo de 35 mg/kg/dia. Crises de ausncia: administrar inicialmente 10 a 15 mg/kg/dia, aumentando a dosagem em incrementos semanais de 5 a 10 mg/kg, at que as convulses cessem ou ocorram efeitos adversos. Sndrome de West: administrar inicialmente 15 mg/kg/dia. Aumentar a cada 2 dias em incrementos de 10 mg/kg/dia, at que as convulses cessem ou a dose mxima diria de 100 mg/kg/dia seja alcanada. Se as convulses no estiverem reduzidas ou controladas aps 4 a 6 semanas, adicionar ao regime 0,4 a 0,5 mg/kg/dia de dexametasona, por via oral.

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DOSE MXIMA DIRIA19;54 Adultos e crianas: 60 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;68 As reaes adversas mais comuns so sintomas digestivos transitrios, como anorexia, nuseas e vmitos, especialmente no incio do tratamento. Iniciar com doses baixas e ingerir o medicamento juntamente com as refeies pode minimizar essas reaes. Os efeitos sobre o sistema nervoso central so sedao, ataxia, tremor, letargia e confuso, que ocorrem com pouca frequncia e em geral respondem reduo de dose. Muito raramente pode ocorrer encefalopatia e coma, mas que em geral foram associados a doses iniciais muito altas, aumento sbito de dose ou uso de outros anticonvulsivantes em associao. O cido valproico tambm apresenta vrios efeitos sobre a funo heptica, que requer a descontinuao do frmaco. Entre esses efeitos pode-se citar elevao das enzimas hepticas, insuficincia heptica e hepatite fulminante, que rara, porm fatal. A incidncia na populao para insuficincia heptica de 1/10.000. Crianas, especialmente com menos de 2 anos de idade, apresentaram maior probabilidade de sofrer leso heptica fatal. Tambm houve relatos de pancreatite, portanto deve-se medir amilase plasmtica se houver dor abdominal aguda. Outras reaes observadas so: alopecia, exantema, aumento do apetite, diminuio do apetite, ganho de peso, perda de peso, dor abdominal, constipao, diarreia, indigesto, dores nas costas, amnsia, astenia, vertigem, cefaleia, sonolncia, distrbios no pensamento, alteraes do humor, bronquite, febre, ambliopia, diplopia, viso embaada, doenas infecciosas, influenza, trombocitopenia dose dependente. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48;54;68 Categoria D. Atravessa a placenta. Valproato de sdio e cido valproico so teratognicos. O risco de defeitos no tubo neural do feto de 1 a 2%. Foram relatadas outras anomalias congnitas como: defeitos cardacos, faciais, esquelticos, etc. A monitorao rotineira do tubo neural e dos parmetros da coagulao recomendada. Sangramento neonatal, algumas vezes fatal, atribudo depleo de fibrinognio, foi relatado aps exposio no tero ao valproato de sdio. Tambm foram relatados sintomas de retirada do frmaco. cido valproico somente deve ser utilizado em mulheres grvidas com doenas convulsivas se o medicamento demonstrar claramente ser fundamental no manejo das crises. RISCO NA LACTAO28;68 Excretado no leite materno em baixas concentraes. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Aciclovir: as concentraes de cido valproico podem ser diminudas, resultando em reduo da atividade. Monitorar o paciente e ajustar a dose. Antidepressivos tricclicos: as concentraes plasmticas e os efeitos adversos dos antidepressivos tricclicos podem ser aumentados. Observar a resposta clnica do paciente. Nos pacientes que j esto em tratamento com cido valproico, iniciar com dose usual de antidepressivo tricclico. Ajustar a dose se necessrio. Barbitricos: as concentraes plasmticas de barbitricos podem ser elevadas devido reduo do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente; pode ser necessrio ajustar a dose. Benzodiazepnicos (diazepam, lorazepam): ocorre aumento dos parmetros farmacocinticos de alguns benzodiazepnicos, resultando em aumento da depresso no sistema nervoso central. O mecanismo se deve reduo, pelo cido valproico,

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do metabolismo oxidativo heptico por glicuronidao dos benzodiazepnicos; adicionalmente, ocorre deslocamento da ligao dos metablitos do diazepam s protenas plasmticas. Se a interao for suspeita, reduzir a dose do benzodiazepnico. Carbamazepina: ocorre reduo dos nveis de cido valproico com possvel perda do controle das crises. Tambm podem ocorrer alteraes variveis nos nveis de carbamazepina. Observar o paciente para sinais de toxicidade por pelo menos um ms aps o incio ou trmino do tratamento; ajustar a dose se necessrio. Carbapenmicos: os nveis de cido valproico/valproato de sdio podem ser diminudos, levando perda do controle das crises. Observar a ocorrncia de crises no paciente quando iniciar o antimicrobiano. Se suspeitar de interao, pode ser necessrio usar um antimicrobiano alternativo. Se o antimicrobiano for descontinuado, reduzir a dose de valproato de sdio. Carvo ativo: carvo pode reduzir a absoro de muitos frmacos, alm de adsorv-los da circulao entero-heptica, reduzindo a efetividade ou toxicidade do agente. Cimetidina: cimetidina pode aumentar o tempo de meia-vida e reduzir o clearance do cido valproico. Ajustar a dose conforme necessrio. Cisplatina: as concentraes sricas de cido valprico podem ser reduzidas, levando perda do controle de convulses. Monitorar o paciente; esteja preparado para ajustar a dose, ou acrescentar frmaco anticonvulsivante adicional. Clozapina: os nveis sricos de clozapina podem ser elevados devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Colestiramina: as concentraes sricas e a biodisponibilidade de cido valproico podem ser reduzidas devido interferncia na sua absoro gastrintestinal, diminuindo os efeitos teraputicos. Administrar cido valproico no mnimo trs horas antes da colestiramina; monitorar a resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Contraceptivos orais: os nveis de cido valproico/valproato de sdio podem ser diminudos, levando exacerbao das crises. Monitorar a paciente; ajustar a dose se necessrio. Eritromicina: eritromicina pode aumentar as concentraes sricas de cido valproico devido inibio do seu metabolismo, causando toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Felbamato: pode ocorrer aumento das concentraes sricas de cido valproico devido inibio do seu metabolismo, causando toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Fenitona: os efeitos da fenitona podem ser aumentados, enquanto os do cido valproico podem ser diminudos; pode ocorrer toxicidade da fenitona em concentraes teraputicas. O mecanismo se deve ao deslocamento, pelo cido valproico, da fenitona do seu stio de ligao s protenas plasmticas, e adicionalmente, inibio do seu metabolismo. A fenitona, por sua vez, inibe o metabolismo do cido valproico. Observar o paciente para toxicidade da fenitona, e adequar a dose de cada frmaco conforme necessrio. Fenotiazinas: pode ocorrer reduo do clearance e aumento do tempo de meia-vida de cido valproico. Ajustar a dose se necessrio. Fluoxetina: as concentraes sricas de cido valproico podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando o risco de efeitos adversos. Monitorar resposta clnica. Lamotrigina: ocorre reduo dos nveis de cido valproico, enquanto os nveis de lamotrigina e a toxicidade podem ser aumentados. Pacientes recebendo terapia combinada de anticonvulsivantes necessitam de monitorao cuidadosa quando ocorrer
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alterao de dose, acrscimo ou descontinuao de um dos frmacos. Olanzapina: pode ocorrer elevao das enzimas hepticas, aumentando efeitos adversos hepatotxicos. Monitorar AST e ALT com maior frequncia durante o primeiro ano de tratamento. Se no houver alterao nos exames aps o primeiro ano, pode-se diminuir a periodicidade do monitoramento para cada seis meses. Risperidona: as concentraes plasmticas de cido valproico podem ser elevadas, aumentando o risco de efeitos adversos. Monitorar a resposta clnica; ajustar a terapia se necessrio. Salicilatos: ocorre aumento da frao livre de cido valproico por deslocamento, pelo cido acetilsaliclico, dos stios de ligao das protenas plasmticas, podendo aumentar sua toxicidade. Adicionalmente, cido acetilsaliclico pode alterar as vias metablicas de cido valproico. Monitorar o paciente para sintomas de toxicidade por cido valproico; monitorar enzimas hepticas. Topiramato: cido valproico pode diminuir os efeitos farmacolgicos de topiramato. Similarmente, o topiramato pode reduzir os efeitos farmacolgicos de cido valproico. O mecanismo se deve ao aumento do metabolismo de ambos os frmacos. Monitorar a resposta clnica; ajustar a dose se necessrio. Zidovudina: a rea sobre a curva de zidovudina pode ser aumentada, devido reduo no seu metabolismo de primeira passagem por glicuronidao. Pode ser necessrio ajustar a dose.

INTERAES COM ALIMENTOS48 Alimentos podem retardar a absoro; alm disso, as concentraes sricas de cido valproico podem ser reduzidas.

PRECAUES25;48 Evitar a descontinuao repentina do medicamento, pois pode desencadear estado de mal epilptico. Mortalidade por insuficincia heptica tem ocorrido em pacientes que fazem uso de valproato de sdio e outros derivados do cido valproico. O risco de hepatotoxicidade fatal maior em crianas menores de 2 anos de idade, em pacientes que fazem uso concomitante de vrios anticonvulsivantes, em retardo mental, distrbios metablicos congnitos ou doena orgnica de origem cerebral. Este risco diminui com a progresso da idade. Portanto, a funo heptica deve ser monitorada antes da terapia, e no mnimo uma vez por ms durante os primeiros 6 meses de tratamento; depois, pode-se reduzir a periodicidade do monitoramento para cada 6 meses. Monitorar o paciente tambm para sinais como mal-estar, fraqueza, anorexia, edema facial, vmitos e ictercia. Casos de pancreatite fulminante tm sido relatados com o uso de valproato, independentemente do perodo de uso e idade do paciente. Monitorar o paciente para sintomas como nuseas, vmitos, anorexia e dor abdominal. Usar com cuidado em casos de: traumatismo craniano, concentraes plasmticas elevadas de glutamina, terapia com altas doses (acima de 50 mg/kg/dia), insuficincia renal, lpus eritematoso sistmico. Altos nveis de amnia, com ou sem encefalopatia, tm sido relatadas durante o tratamento com cido valproico. Desordem no ciclo da ureia, apesar de ser rara, deve ser considerada antes de iniciar o tratamento. Realizar cuidadosa avaliao clnica, investigando: histria familiar de mortes infantis no explicadas, encefalopatia, retardo mental no explicado, histria de vmitos cclicos e letargia, episdios de extrema irritabilidade, ataxia, baixos nveis de nitrognio ureico, alcalose respiratria. Nesses pacientes, dosar nveis de amnia antes do incio do tratamento; descontinuar o frmaco se os nveis aumentarem durante a terapia.
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Cautela nos primeiros 40 dias do tratamento, pois podem ocorrer reaes de hipersensibilidade. Devido ao risco de trombocitopenia severa e inibio da agregao plaquetria, usar com cautela em pacientes com potencial para hemorragias ou em uso de anticoagulantes. Pacientes com transtorno afetivo bipolar devem ser rigorosamente monitorados para possvel piora clnica ou tentativa de suicdio. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao valproato de sdio ou ao cido valproico. Doena heptica ativa, disfuno heptica significante ou histria familiar de hepatopatias. Encefalopatia heptica ou distrbios no ciclo da ureia no diagnosticados. Porfiria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar quanto dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar as mulheres em idade frtil para utilizar mtodos alternativos de contracepo. Alertar para evitar uso de outros medicamentos, incluindo fitoterpicos e chs. Orientar para no mastigar, quebrar ou triturar os comprimidos de valproato. Orientar para a necessidade de ter cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir veculos ou operar mquinas. Alertar para no usar bebidas alcolicas durante o tratamento com valproato. No interromper o frmaco abruptamente, pois isso pode precipitar o estado de mal epilptico (convulses mltiplas e contnuas sem intervalos de conscincia entre elas). No alterar a dosagem sem consentimento mdico. Alertar para notificar sintomas digestivos como nuseas e vmitos acompanhados de forte dor abdominal (caracterstico de pancreatite), bem como sinais de fraqueza, letargia, disfuno cognitiva, perda de conscincia e do controle sobre as convulses. Na ocorrncia desses sintomas, procurar imediatamente o mdico.

CLONAZEPAM
FORMA DE APRESENTAO Clonazepam 2,5 mg/mL soluo oral. MECANISMO DE AO29 As aes anticonvulsivantes dos benzodiazepnicos resultam da sua capacidade de aumentar a inibio sinptica mediada pelo GABA. Em concentraes terapeuticamente relevantes, os benzoadiazepnicos atuam como subconjuntos dos receptores GABAA e aumentam a frequncia, porm no a durao, da abertura dos canais de cloreto ativados pelo GABA. INDICAES TERAPUTICAS19; 25;68 Tratamento de epilepsia em crianas: clonazepam considerado frmaco de segunda escolha para o tratamento de epilepsia mioclnica grave na infncia, epilepsia mioclnica juvenil e sndrome de Gasteaut-Lennox. Devido ao desenvolvimento de tolerncia e sedao, outros anticonvulsivantes devem ser preferidos ao clonazepam. Espasmos infantis e convulses neonatais.

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POSOLOGIA:48;52 Crianas Desordens convulsivas: administrar inicialmente 0,01 a 0,03 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 doses. Aumentar em incrementos de at 0,5 mg a cada 3 dias, at que as convulses sejam controladas com um mnimo de efeitos adversos. A dose usual de manuteno de 0,1 a 0,2 mg/kg/dia, divididos em trs doses. DOSE MXIMA DIRIA54 Crianas: 0,2 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29 Os principais efeitos txicos do tratamento oral prolongado com clonazepam so a sonolncia e a letargia, que so bastante comuns, no entanto costuma se desenvolver tolerncia a esses efeitos com o uso prolongado. A falta de coordenao muscular e a ataxia so menos frequentes. Embora esses sintomas em geral possam ser mantidos em nveis tolerveis pela reduo da dose, s vezes podem exigir a suspenso do frmaco. Os distrbios comportamentais, especialmente nas crianas, podem ser muito preocupantes; compreendem agressividade, hiperatividade, irritabilidade e dificuldade de concentrao. Foram descritas tambm anorexia ou hiperfagia e exacerbao de convulses. Outras reaes adversas relatadas so: aumento da secreo salivar e/ou bronquial com risco de problemas respiratrios, amnsia, disartria, fadiga, fraqueza muscular, labilidade emocional, reao paradoxal (agressividade, ansiedade), vertigem, depresso respiratria, cefaleia, desenvolvimento prematuro de caractersticas sexuais secundrias, disfuno sexual, sndrome da boca ardente, incontinncia urinria, urticria, prurido, perda de cabelo reversvel, mudanas na pigmentao da pele, distrbios visuais, trombocitopenia. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48;54 Categoria D. Atravessa a placenta. Estudos em animais demonstraram teratogenicidade, porm a correlao em humanos ainda no est bem estabelecida. Efeitos no teratognicos, como problemas respiratrios, de alimentao e sintomas de retirada, tm sido relatados em neonatos com o uso de benzodiazepnicos. Evitar o uso no primeiro trimestre de gravidez. Clonazepam somente deve ser usado em mulheres grvidas se considerado essencial para o manejo das convulses. RISCO NA LACTAO28;54;68 A segurana do uso do clonazepam durante a lactao no foi estabelecida. Benzodiazepnicos administrados em lactantes podem causar sedao neonatal. A amamentao deve ser evitada. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 Amiodarona: os efeitos farmacolgicos e txicos de clonazepam podem ser aumentados, especialmente na presena de hipotireoidismo induzido por amiodarona. Observar o paciente para o aumento da sensibilidade clonazepam e sintomas de hipotireoidismo e determinar nveis sricos de TSH antes de iniciar o tratamento e a cada seis meses. Analgsicos opioides: ocorre aumento do risco de depresso respiratria. Atentar para sinais e sintomas de toxicidade, como sedao, tontura e confuso. Pode ser necessrio reduzir a dose de um ou ambos os medicamentos. Antifngicos azis (fluconazol, itraconazol, cetoconazol, voriconazol): devido reduo no metabolismo oxidativo de benzodiazepnicos, ocorre aumento dos seus nveis sricos, depresso no sistema nervoso central e dano psicomotor, continuando por vrios dias aps interromper a terapia com antifngicos azis. O uso de alprazolam com itraconazol ou cetoconazol contraindicado. Quando usar com fluconazol, considerar
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reduzir a dose do benzodiazepnico ou substituir por outro benzodiazepnico no metabolizado por glicuronidao, como lorazepam. Alertar pacientes para aumento dos efeitos sedativos. Aprepitanto: as concentraes plasmticas de clonazepam podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar cuidadosamente o paciente para reaes adversas, especialmente depresso no sistema nervoso central. Atorvastatina: os efeitos de benzodiazepnicos podem ser aumentados, e sua durao prolongada. Deve ser considerada a possibilidade de aumento de depresso respiratria e sedao prolongada. Barbitricos: ocorre diminuio do clearance de clonazepam, possivelmente levando a menores concentraes plasmticas no estado de equilbrio (steady-state) e perda de efetividade. O mecanismo se deve induo do metabolismo do clonazepam. Observar o paciente para perda de eficcia dos benzodiazepnicos durante o uso concomitante de barbitricos. Aumentar a dose de clonazepam de acordo com as necessidades clnicas ou concentraes plasmticas. Bloqueadores neuromusculares musculares no despolarizantes (atracrio, pancurnio): benzodiazepnicos podem potencializar, antagonizar ou no ter nenhum efeito sobre a ao dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. No foram relatados grandes problemas, mas o paciente deve ser monitorado para possvel ocorrncia de dificuldade respiratria. Digoxina: as concentraes sricas e a toxicidade da digoxina podem aumentar. Monitorar as concentraes de digoxina e o estado clnico do paciente durante a associao com benzodiazepnicos. Ajustar a dose adequadamente. Etanol: ocorre aumento dos efeitos no sistema nervoso central com a ingesto aguda de etanol; tambm pode ocorrer tolerncia com o uso crnico. Deve-se evitar o uso concomitante. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): os nveis plasmticos de alguns benzodiazepnicos podem ser reduzidos devido induo enzimtica do metabolismo intestinal e heptico, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Alertar o paciente para no usar produtos fitoterpicos sem consentimento mdico. Pode ser necessrio ajustar a dose. Hidantonas: pode ocorrer perda da eficcia da fenitona ou do clonazepam, ou toxicidade por fenitona. Observar a possvel perda de eficcia dos medicamentos e toxicidade das hidantonas. Ajustar a dose de ambos os medicamentos de acordo com as necessidades clnicas ou concentraes plasmticas. Inibidores de protease: possvel ocorrncia de sedao severa e depresso respiratria, devido inibio do metabolismo heptico dos benzodiazepnicos. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade; pode ser necessrio reduzir a dose de clonazepam. Kava-kava (Piper methysticum): os efeitos adversos no sistema nervoso central podem ser aumentados. Alertar pacientes para evitar o uso concomitante. Rifamicinas: os efeitos farmacolgicos de clonazepam podem ser diminudos devido reduo do seu metabolismo. Monitorar a resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio.

INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25 Usar com cautela em insuficincia renal, doena respiratria, porfiria, histrico de dependncia de lcool e/ou psicofrmacos, depresso.
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Anticonvulsivantes

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A relao risco/benefcio deve ser avaliada em insuficincia heptica. Pode ocorrer piora das crises em pacientes com mltiplos tipos de convulses. A suspenso do frmaco deve ser gradual. Reduzir a dose metade em pacientes idosos ou debilitados.

Contraindicaes25;48 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros benzodiazepnicos. Glaucoma de ngulo fechado. Insuficincia heptica grave. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25;48 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Alertar para risco de quedas em idosos. Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Orientar para no suspender o tratamento abruptamente. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos do tratamento e aconselhar a notificar suspeita de gravidez.

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Captulo 13
ANTIDEPRESSIVOS
AMitriPtiLinA cLoMiPrAMinA nortriPtiLinA FLUoxetinA

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ANTIDEPRESSIVOS
A depresso maior consiste em distrbio de humor persistente, com no mnimo duas semanas de evoluo, caracterizada necessariamente por humor depressivo (sentimentos de tristeza, desesperana, vazio e desamparo) e/ou perda de interesse ou prazer, associados a culpa excessiva e desvalia, alteraes do apetite e peso, insnia predominantemente terminal ou hipersnia, fadiga ou perda de energia, retardo ou agitao psicomotora, dificuldade de concentrao e raciocnio, diminuio do desempenho sexual e pensamentos recorrentes sobre a morte, com ou sem tentativas de suicdio. Pode ainda ser acompanhada de manifestaes psicticas, como ideias delirantes e mesmo alucinaes. Diferentes apresentaes da doena depressiva no parecem condicionar diferenas de respostas farmacolgicas.76 Vrias tm sido as abordagens para manejo da depresso, incluindo as psicolgicas e as farmacolgicas. O objetivo do tratamento antidepressivo eliminar sintomas, recuperar a capacidade funcional e social e impedir a recorrncia. Tratamentos psicolgicos breves (16 a 20 sesses) incluem terapia cognitivo-comportamental, aconselhamento, tratamento de resoluo de problemas e terapia interpessoal, mostrando-se eficazes em pacientes com depresso de moderada intensidade que desejem deles participar.19;76 A farmacoterapia faz-se necessria para casos com sintomas mais intensos, como presena de melancolia ou ideias delirantes. Para pacientes com ideao suicida ou no responsivos ao manejo inicial, h necessidade de encaminhamento ao especialista para que se faa nova abordagem.76 Os frmacos antidepressivos pertencem s seguintes categorias: Inibidores da captao de monoaminas; Antidepressivos tricclicos (ADT), como por exemplo imipramina e amitriptilina: estes so inibidores no seletivos (ou em alguns casos seletivos da noradrenalina) da captao das monoaminas; Inibidores seletivos da recaptao da 5-HT (serotonina) ISRS por exemplo, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina; Inibidores seletivos da recaptao de noradrenalina, por exemplo, maprotilina e reboxetina; Inibidores de monoamina oxidase IMAO; Antidepressivos variados: estes so compostos com efeitos bloqueantes no seletivos de receptores, suas aes antidepressivas so muito pouco entendidas (por exemplo, bupropiona, trazodona).61 Os antidepressivos especficos mais usados so os tricclicos e os ISRS. Antidepressivos tricclicos propiciam maior surgimento de efeitos indesejveis em comparao aos ISRS, ocasionando mais abandono de tratamento. Isso tambm pode ser causado pelo uso de altas doses de agentes tricclicos.19;76 Esses frmacos tm peculiaridades que condicionam sua prescrio. No se deve descartar a resposta farmacolgica e com isso substituir o agente originalmente dado antes que transcorra o perodo de latncia (duas semanas ao menos), que a medicao seja dada por tempo suficiente (quatro a seis semanas), que sejam atingidas as doses teraputicas indicadas na literatura, e, sobretudo, toleradas pelo paciente, ou que haja garantia de adeso ao tratamento. O perodo de latncia pode ser mais longo em idosos. As meias-vidas dos
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antidepressivos variam de horas a dias. Como nos representantes mais comuns a excreo total lenta, as administraes podem ser a intervalos de 24 horas, o que facilita a adeso ao tratamento. O horrio preferencial noite, antes de dormir, para os antidepressivos mais sedativos. Com os que estimulam o estado de alerta, as doses nicas matinais so convenientes. s vezes, por questo de intolerncia ou de convenincia, necessita-se dividir a dose diria, administrando-se a maior quantidade noite e o restante pela manh.76 Em geral, aps quatro a seis semanas de tratamento, os pacientes tm uma reduo expressiva dos sintomas. Mantm-se o tratamento com a mesma dose at completar quatro a seis meses para consolidar a remisso. Aps, considera-se tratamento de manuteno para reduzir o risco de recidiva em paciente que teve dois ou mais episdios nos ltimos cinco anos. A retirada do antidepressivo tricclico deve ser lenta e gradual, para evitar sintomas de retirada (tontura, cefaleia, parestesias, nusea, ansiedade e irritabilidade).76 ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS No final da dcada de 1940, Hfliger e Schindler sintetizaram uma srie de mais de 40 derivados iminodibenzlicos para possvel uso como histamnicos, sedativos, analgsicos e antiparkinsonianos. Um desses derivados foi a imipramina, um composto dibenzazepnico que difere das fenotiazinas apenas pela substituio do enxofre por uma ponte de etileno, de modo a produzir um anel central de sete membros, anlogos aos antipsicticos benzazepnicos. Aps avaliao em animais, alguns compostos, incluindo a imipramina, foram selecionados com base em suas propriedades sedativas ou hipnticas para estudos teraputicos. Durante a investigao clnica desses supostos anlogos fenotiaznicos, Kuhn descobriu casualmente que, ao contrrio das fenotiazinas, a imipramina era relativamente ineficaz para acalmar pacientes psicticos agitados, mas exercia notvel efeito sobre pacientes deprimidos; acumularam-se ento, evidncias incontestveis de sua eficcia nesses pacientes.29 Antidepressivos tricclicos propiciam maior surgimento de efeitos indesejveis em comparao aos ISRS, ocasionando maior abandono de tratamento. Isso tambm pode ser causado pelo uso de altas doses de agentes tricclicos. No entanto, se h necessidade de efeito sedativo, a preferncia recai sobre a amitriptilina; por outro lado, se sedao constitui um problema, prefervel usar agentes mais ativadores.40

MECANISMO DE AO DOS ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS

O principal efeito dos antidepressivos tricclicos bloquear a recaptao de aminas pelos terminais nervosos, por competio pelo stio ligante da protena de transporte. A sntese das aminas, o armazenamento em vesculas sinpticas e a liberao no so diretamente afetados, embora alguns ADT paream aumentar a liberao do neurotransmissor indiretamente por bloquearem os receptores alfa-2-adrenrgicos pr-sinpticos. A maioria dos ADT inibe a captao de noradrenalina e de 5-HT pelos sinaptossomos cerebrais em grau semelhante, mas tm muito menos efeitos sobre a captao de dopamina. Foi sugerido que uma melhora dos sintomas emocionais reflita principalmente uma potenciao da transmisso mediada pela 5-HT, enquanto o alvio dos sintomas biolgicos resulta da facilitao da transmisso noradrenrgica.61 INIBIDORES DA RECAPTAO DE SEROTONINA Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina foram desenvolvidos no incio dos anos 1970 por meio de modificaes qumicas, dando origem ao primeiro inibidor seletivo de recaptao de serotonina zimelidina que logo foi seguida pelo desenvolvimento da fluoxetina e da fluvoxamina. Embora tenha sido comercializada primeiramente, a zimelidina foi retirada do mercado porque havia uma associao com doena febril e sndrome de Guillain-Barr. Por essa razo, a fluoxetina e a fluvoxamina foram os primeiros inibidores seletivos da recaptao da serotonina utilizados amplamente.29
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MECANISMO DE AO DOS INIBIDORES DA RECAPTAO DE SEROTONINA

Os efeitos antidepressivo, anti-bulmico e anti-obsessivo da fluoxetina esto relacionados com sua ao na neurotransmisso serotoninrgica. A fluoxetina um potente e seletivo inibidor de recaptao de serotonina no sistema nervoso central, com efeito mnimo ou nulo sobre a recaptao de norepinefrina e dopamina. No se liga significantemente aos receptores alfa-adrenrgicos, histamnicos e colinrgicos.10;74

AMITRIPTILINA
FORMA DE APRESENTAO Amitriptilina (cloridrato) 25 mg comprimido. MECANISMO DE AO48 Aumenta a concentrao na fenda sinptica de serotonina e noradrenalina, atravs da inibio da recaptao pela membrana neuronal pr-sinptica. INDICAES TERAPUTICAS19;40;52;61;69 Depresso maior: H pouca diferena de eficcia entre os diferentes grupos farmacolgicos, e embora os antidepressivos tricclicos sejam menos tolerados que os de ltima gerao, eles so utilizados devido ampla experincia de uso e familiaridade de suas aes farmacolgicas, sendo a amitriptilina particularmente til quando a sedao necessria, especialmente em pacientes com depresso associada a sintomas como agitao e ansiedade. Profilaxia da enxaqueca: amitriptilina o antidepressivo mais estudado para essa indicao, apresentando alta eficcia e perfil de efeitos adversos leves a moderados. geralmente empregada quando frmacos como propranolol apresentam inefetividade. Tratamento de dor crnica: antidepressivos tricclicos, principalmente a amitriptilina e imipramina, so usados em dor do cncer, doenas reumticas, fibromialgia e dor neuroptica (nevralgia do trigmeo, neuropatia traumtica, neuralgia ps herptica, neuropatia diabtica, neuropatia induzida por AIDS). Atuam centralmente por inibirem a recaptao de noradrenalina e so altamente eficazes no alvio da dor neuroptica em alguns, mas no em todos os pacientes. Antidepressivos tricclicos podem ser teis no tratamento de dor orofacial idioptica. Tambm melhoram a qualidade do sono e diminuem dor em pacientes com fibromialgia, uma condio que responde mal aos anti-inflamatrios e analgsicos. Enurese noturna: amitriptilina usada no tratamento da enurese noturna em crianas acima de 6 anos, nas quais exclui-se no diagnstico qualquer patologia orgnica (enurese funcional). A maior experincia de uso tem ocorrido com imipramina, mas outros tricclicos como amitriptilina, nortriptilina e clomipramina tambm so usados. POSOLOGIA10;19;40;48;68;70
Nota: A falta de estudos clnicos controlados gera controvrsias quanto eficcia no uso de antidepressivos tricclicos em crianas e adolescentes com depresso.

Um perodo de latncia de duas a trs semanas comum a todos os antidepressivos. Adultos Depresso maior: administrar inicialmente 25 mg ao dormir. A dose pode ser aumentada a cada dois dias at 75 mg. Realizar incrementos semanais subsequentes de 50 mg, at doses de 150 a 200 mg. Ocasionalmente, pacientes hospitalizados com depresso grave podem requerer 300 mg por dia. Em geral, aps quatro a seis semanas de tratamento, os pacientes se tornam assintomticos. As doses s quais responderam continuam a ser dadas por trs a quatro meses, com

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reduo gradual metade, mantendo-se o tratamento at completar 6 a 12 meses para evitar recidivas. Pacientes com histria de depresso recorrente podem necessitar de tratamento durante toda a vida. Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg, a cada 2 ou 4 dias. Se os sintomas reaparecerem, retomam-se os nveis iniciais. Profilaxia da enxaqueca: administrar inicialmente 10 a 25 mg ao dormir. A dose usual de 75 mg por dia, durante 6 a 12 meses. Tratamento de dor crnica: administrar inicialmente 25 mg ao dormir. A dose pode ser aumentada at 100 mg por dia. Adolescentes Depresso maior: administrar de 25 a 50 mg por dia, ao dormir, ou divididos em duas doses. Aumentar gradualmente at 100 mg por dia. Dose mxima: 200 mg/dia. Crianas Depresso maior: administrar 1 mg/kg/dia, fracionados em trs doses. Profilaxia da enxaqueca: administrar 0,25 mg/kg/dia, ao dormir, podendo-se aumentar gradualmente at a dose de 1 mg/kg/dia, durante seis a 12 meses. Tratamento de dor crnica: administrar 0,1 mg/kg/dia, ao dormir, podendo-se aumentar gradualmente a dose at 0,5 a 2 mg/kg/dia. Enurese noturna Pacientes com 6 a 10 anos: administrar 10 a 20 mg, 30 minutos antes de dormir. Pacientes com 11 anos ou mais: administrar 25 a 50 mg, 30 minutos antes de dormir. O tratamento deve ter durao de at 3 meses, incluindo o perodo de retirada gradual do medicamento. Ajuste de dose em idosos Administrar inicialmente 10 a 25 mg ao dormir. A dose pode ser aumentada em incrementos de 10 a 25 mg a cada semana, se tolerado. Faixa de dose usual: 25 a 150 mg por dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 300 mg. Crianas: 2 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;54 Os antidepressivos tricclicos frequentemente causam vrias respostas autnomas adversas, em parte relacionadas com seus efeitos antimuscarnicos relativamente potentes. Amitriptilina induz maior sedao que outros agentes tricclicos, no entanto isto pode ser vantajoso em pacientes que expressam a depresso por distrbios do sono (insnia terminal). Nos pacientes com doena cardaca, o principal problema associado a hipotenso postural, que pode levar a queda em idosos; este efeito est provavelmente relacionado com as aes inibidoras dos receptores alfa-1- adrenrgicos. Os antidepressivos tricclicos tambm podem ter aes cardiodepressoras semelhantes s causadas pelos antiarrtmicos de classe I, e isso se deve s aes nos canais rpidos de Na+. Outras reaes adversas relatadas so: lipotimia, distrbios na repolarizao ventricular, transtornos de conduo cardaca, taquicardia, alteraes eletrocardiogrficas, hipertenso, infarto do miocrdio, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de extremidades, disartria, incoordenao motora, desorientao, viso turva, diminuio do limiar convulsivo, sintomas extrapiramidais, sudorese, secura na boca, estomatite, gosto amargo, aumento do apetite, anorexia, dispepsia, diminuio da funo heptica, diarreia, constipao, nusea, vmito, efeitos anticolinrgicos (xerostomia, midrase,
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cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia, aumento da presso intraocular, distrbios comportamentais (especialmente em crianas), confuso, alucinaes ou delrio (sobretudo em idosos), cefaleia, ansiedade, alterao no sono, tendncias suicidas, leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura, urticria, angioedema, fotossensibilidade, ganho ou perda de peso, ginecomastia, galactorreia, aumento testicular, alteraes dos nveis glicmicos, diminuio da libido. Em dose excessiva aguda ocorrem hipotermia, agitao, confuso, delrio, alucinaes, convulses, hipotenso, taquicardia, acidose metablica, depresso respiratria e cardaca, coma e eventualmente morte. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48;68 Categoria C. Amitriptilina atravessa a placenta humana. Embora estudos isolados atribussem malformaes congnitas com o uso de antidepressivos tricclicos durante a gravidez, estudos de ampla escala e casos controle falharam em estabelecer uma relao causal. Devido ampla experincia do seu uso, os antidepressivos tricclicos so preferidos durante a gestao em relao a outros antidepressivos. A dose deve ser reduzida no final da gravidez para evitar os efeitos atropnicos no recm-nascido. RISCO NA LACTAO25;28;68 Amitriptilina excretada no leite materno. Embora nveis de amitriptilina e seu metablito no tenham sido detectados no soro de lactentes, a American Academy of Pediatrics considera que todos os antidepressivos, incluindo os tricclicos, so frmacos que devem ser utilizados com cautela, devido aos efeitos da exposio atravs do leite materno serem desconhecidos. Monitorar o lactente para sinais de sedao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Antifngicos azis: os nveis sricos de amitriptilina podem ser elevados, resultando em aumento dos efeitos farmacolgicos e adversos, como arritmias. Recomenda-se monitorar a resposta clnica do paciente. Ajustar a dose de amitriptilina se necessrio. Bupropiona: as concentraes plasmticas dos antidepressivos tricclicos podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Observar a resposta clnica do paciente. Carbamazepina: os nveis sricos de carbamazepina podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos, devido competio entre os frmacos pelas enzimas microssomais hepticas. Adicionalmente, carbamazepina tambm pode induzir o metabolismo dos ADTs. Observar o paciente quanto aos sinais de toxicidade e perda do efeito teraputico e ajustar a dose se necessrio. Cimetidina: ocorre aumento das concentraes sricas de amitriptilina, devido diminuio no metabolismo heptico de primeira passagem, o que aumenta sua biodisponibilidade. Monitorar o paciente e reduzir a dose se necessrio. A cimetidina pode ser substituda pela ranitidina. Clonidina: ocorre elevao da presso arterial, com potencial risco de morte. Evitar esta associao; pode ser substitudo por anti-hipertensivo ou antidepressivo de outra classe farmacolgica. Dissulfiram: pode ocorrer sndrome cerebral aguda e psicose, pois ambos os frmacos aumentam os nveis de dopamina. Adicionalmente, dissulfiram pode inibir o metabolismo heptico de amitriptilina. Monitorar o paciente; pode ser necessrio descontinuar um ou ambos os frmacos. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): as concentraes plasmticas de amitriptilina podem ser reduzidas. Se o uso no puder ser evitado, ajustar a dose e monitorar o paciente.

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Antidepressivos

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Fluoxetina: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos devido inibio do metabolismo heptico dos antidepressivos tricclicos. Observar o paciente para sinais de toxicidade; pode ser necessrio reduo da dose de fluoxetina em at 75%. Fluvoxamina: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos de amitriptilina, devido inibio do seu metabolismo oxidativo. Reduzir a dose do antidepressivo tricclico e monitorar a resposta clnica do paciente. Furazolidona: os efeitos resultantes dessa interao so variveis. Foi observada psicose aguda. Evitar esta associao; se no for possvel, observar todas as precaues no uso de inibidores da MAO (furazolidona tm ao na enzima), como uso de baixas doses, restries dietticas e alertar os pacientes para potenciais efeitos adversos. Inibidores da MAO: podem ocorrer crises hiperpirticas, convulses e morte. No administrar antidepressivos tricclicos concomitantemente com inibidores da MAO (IMAO), ou at 15 dias aps o trmino do tratamento com IMAO. Levodopa: antidepressivos tricclicos retardam a absoro e podem diminuir a biodisponibilidade. Episdios hipertensivos tm sido relatados. Ltio: foram relatados neurotoxicidade e sintomas psicticos. Se suspeitar da interao, descontinuar um dos frmacos. Dosar nveis de ltio e ajustar a dose conforme necessrio. Paroxetina: as aes farmacolgicas e efeitos txicos de amitriptilina podem ser aumentados, devido interferncia no seu metabolismo. Monitorar o paciente e estar atento aos sinais de sndrome serotoninrgica, como alterao do estado mental e anormalidades neuromusculares. Pode ser necessrio descontinuar o tratamento com amitriptilina e tratar a interao. Propafenona: os efeitos farmacolgicos e txicos podem ser aumentados. Ajustar a dose conforme necessrio. Quinolonas: o risco de arritmias cardacas com potencial risco de morte, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Usar com extrema precauo. Outras quinolonas que no prolonguem o intervalo QT, ou que no sejam metabolizadas pelo CYP3A4, podem constituir uma alternativa teraputica adequada. Rifamicinas: os nveis sricos dos antidepressivos tricclicos podem ser reduzidos devido ao aumento do seu metabolismo heptico, diminuindo dessa maneira os efeitos farmacolgicos. Ajustar a dose conforme necessrio. Sertralina: os efeitos farmacolgicos e txicos de amitriptilina podem ser aumentados. Sndrome serotoninrgica foi relatada. Estar atento aos sinais desta sndrome, como alterao do estado mental e anormalidades neuromusculares. Pode ser necessrio descontinuar o tratamento com amitriptilina e tratar a interao. Simpatomimticos: antidepressivos tricclicos potencializam a ao dos simpatomimticos de ao direta; por outro lado, podem diminuir a ao dos simpatomimticos de ao indireta. O mecanismo se deve inibio da sua recaptao da fenda sinptica, aumentando ou diminuindo a sensibilidade do receptor, dependendo do agente utilizado. Ajustar a dose e monitorar o paciente para disritmias e hipertenso. Terbinafina: os efeitos farmacolgicos e txicos podem ser aumentados. Monitorar os pacientes para sinais de toxicidade, e ajustar a dose conforme necessrio. Valproato de sdio: as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos podem ser elevadas devido diminuio do metabolismo heptico de primeira passagem. Observar a resposta clnica do paciente. Em pacientes estveis em tratamento com valproato de sdio que necessitam iniciar terapia com antidepressivo tricclico conveniente utilizar dose usual do mesmo. Ajustar a dose conforme necessrio. Venlafaxina: as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio.
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INTERAES COM ALIMENTOS71 Devido reduo da sua absoro, os nveis sricos de amitriptilina podem ser diminudos se a dieta for rica em fibras, diminuindo assim os efeitos teraputicos. Observar a resposta do paciente e fazer ajustes na dieta se necessrio. PRECAUES10;25;48;54 Caso o paciente faa uso de IMAO e estiver substituindo a terapia para ADT, respeitar o intervalo de pelo menos 15 dias antes de iniciar o tratamento com amitriptilina. Evitar a ingesto de bebidas alcolicas. Cautela em pacientes com cardiopatia, histrico de doena cardiovascular (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, taquicardia, anormalidades de conduo), reteno urinria, insuficincia renal crnica, hipertrofia prosttica benigna, hipertireoidismo, glaucoma de ngulo fechado, feocromocitoma, histria de hipertenso intraocular, sintomas de paranoia, xerostomia, distrbios visuais, constipao, obstruo intestinal, esquizofrenia ou distrbios cognitivos. Cautela em insuficincia heptica, pois pode ocorrer aumento dos efeitos sedativos. Antidepressivos tricclicos podem aumentar o risco de ideao suicida. Monitorar o paciente rigorosamente para sinais de agitao, irritabilidade, hostilidade, impulsividade e hipomania, especialmente no incio da terapia, quando alterar a dose, em crianas e adolescentes. Piora do quadro pode requerer descontinuao ou alterao do tratamento. Esses pacientes no devem ter acesso a grandes quantidades de amitriptilina. Pode alterar o controle dos nveis glicmicos; usar com cautela em diabetes mellitus. Amitriptilina pode diminuir o limiar convulsivo; cautela em pacientes com epilepsia ou condies que predispe a convulses, como dano cerebral, alcoolismo ou tratamento concomitante com outros frmacos que tambm diminuam o limiar convulsivo. Pode precipitar crises de mania em pacientes com transtorno bipolar; portanto, todos os pacientes com sintomas depressivos devem ser triados para essa patologia. Monoterapia nesses pacientes deve ser evitada. necessrio ajuste de dose em idosos devido lentido no metabolismo e excreo nesses pacientes (ver posologia). Em pacientes idosos recomenda-se monitorar a funo cardiovascular, em particular as arritmias e flutuaes na presso arterial. Esses pacientes parecem ser particularmente sensveis aos efeitos anticolinrgicos (boca seca, constipao, viso embaada), cardiovasculares (hipotenso ortosttica) e sedativos dos antidepressivos tricclicos. No fazer retirada abrupta em pacientes recebendo altas doses por perodo prolongado. A suspenso do tratamento deve ser gradual. Alerta para dirigir ou realizar outras tarefas que exijam ateno e coordenao motora. Pode aumentar os riscos da terapia concomitante com eletrochoque; usar com cautela. Usar com cuidado em menores de 12 anos. Usar com cautela em pacientes em hemodilise, pois h risco de aumento dos metablitos conjugados do frmaco. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos (pode ocorrer sensibilidade cruzada com frmacos da mesma classe). Infarto do miocrdio recente. Arritmias cardacas. Insuficincia heptica grave. Fase manaca do transtorno bipolar.
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Porfiria. Uso de inibidores da monoamina oxidase nos ltimos 15 dias. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Informar sobre a demora para incio da resposta teraputica (perodo de latncia de duas a trs semanas). Orientar para no fazer uso de bebidas alcolicas ou outros depressores do sistema nervoso central (analgsicos, sedativos). Orientar para no suspender o uso de maneira repentina. Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno, como operar mquinas e dirigir; se possvel, evitar essas atividades, especialmente no incio do tratamento. Orientar sobre a possibilidade da ocorrncia de hipotenso ortosttica. Levantar-se da cama ou cadeira lentamente; evitar banhos muito quentes e demorados. Se houver desenvolvimento de constipao, aumentar a ingesto de lquidos; comunicar se ocorrer constipao severa. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Caso tome o medicamento antes de deitar, se esquecer de faz-lo no usar o medicamento pela manh, aguardar at a prxima noite. Realizar cuidadosa higiene dental diariamente, para evitar doenas periodontais devido ocorrncia de xerostomia. Usar protetor solar de modo a evitar reaes de fotossensibilidade.

CLOMIPRAMINA
FORMA DE APRESENTAO Clomipramina (cloridrato) 25 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Inibe seletivamente a recaptao de serotonina. O metablito ativo norclomipramina tambm inibe a recaptao de norepinefrina, alm de conservar alguma propriedade inibitria sobre a recaptao de serotonina. INDICAES TERAPUTICAS19;40 Tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo: clomipramina, que inibe fortemente a recaptao de serotonina, constitui um dos antidepressivos de escolha no tratamento desta patologia. Tratamento de distrbios do pnico: clomipramina uma opo teraputica aos inibidores da recaptao de serotonina fluoxetina para o tratamento de distrbios do pnico, associados ou no a agorafobia. POSOLOGIA19;48;52;70
Nota: um perodo de latncia de duas a trs semanas comum a todos os antidepressivos.

Adultos Tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo e distrbios do pnico: a dose inicial de 25 mg ao dia, que pode ser gradualmente aumentada conforme a tolerabilidade do paciente at 100 mg, nas primeiras duas semanas. Durante as prximas semanas, a dose

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pode ser aumentada gradualmente, at o mximo de 250 mg/dia. A dose qual o paciente respondeu continua a ser dada por trs a quatro meses, sendo ento reduzida metade, mantendo-se o tratamento at completar seis a 12 meses para evitar recidivas. Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada dois ou trs dias. Se os sintomas reaparecerem, retomam-se os nveis iniciais. Crianas maiores que 10 anos A dose inicial de 25 mg ao dia, gradualmente aumentada conforme a tolerabilidade do paciente at o mximo de 3 mg/kg/dia ou 100 mg/dia (o que for menor), durante as primeiras duas semanas. Durante as prximas semanas, a dose pode ser aumentada gradualmente, se necessrio, durante vrias semanas, at o mximo de 3 mg/kg/dia ou 200 mg/dia (o que for menor). Ajuste de dose em idosos Iniciar com 10 mg/dia, por vai oral, em dose nica. Aumentar, no perodo de duas semanas, para 100 a 150 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 250 mg. REAES ADVERSAS:10;19;25;29;54 Os antidepressivos tricclicos frequentemente causam vrias respostas autnomas adversas, em parte relacionadas com seus efeitos antimuscarnicos relativamente potentes. Nos pacientes com doena cardaca, o principal problema associado a hipotenso postural, que pode levar queda em idosos; este efeito est provavelmente relacionado com as aes inibidoras dos receptores alfa-1- adrenrgicos. Os antidepressivos tricclicos tambm podem ter aes cardiodepressoras semelhantes s causadas pelos antiarrtmicos de classe I, e isso se deve s aes nos canais rpidos de Na+. No entanto, clomipramina dos agentes tricclicos o que apresenta menor cardiotoxicidade. Outras reaes adversas relatadas so: alteraes eletrocardiogrficas, arritmias cardacas, sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de extremidades, disartria, viso turva, diminuio do limiar convulsivo, discinesias, sndrome parkinsoniana, convulses, sudorese, aumento do apetite, anorexia, dispepsia, anormalidades da funo heptica, diarreia, constipao, nuseas, vmitos, reteno urinria (especialmente em idosos com hipertrofia prosttica), efeitos anticolinrgicos (xerostomia, midrase, cicloplegia, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia, aumento da presso intraocular), distrbios comportamentais, transtornos confusionais, que podem ser acompanhados de ansiedade, alucinaes ou delrio (sobretudo em idosos), alterao no sono, cefaleia, mania, tendncias suicidas, leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura, exantema, dermatite, prurido, fotossensibilidade, ganho ou perda de peso, ginecomastia, galactorreia, aumento testicular, alteraes dos nveis glicmicos, diminuio da libido, queda de cabelo, secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, hipertermia. RISCO NA GRAVIDEZ28;48 Categoria C. Dados em humanos sugerem risco no primeiro e terceiro trimestre de gestao. Foi encontrada associao entre defeitos cardacos e uso de clomipramina em humanos. Sintomas de retirada, incluindo tontura, nuseas, vmitos, dor de cabea, mal-estar, distrbios do sono, hipertermia e/ou irritabilidade foram observados em neonatos cujas mes receberam clomipramina prximo ao trabalho de parto. RISCO NA LACTAO:25;28;68 Pequenas quantidades de antidepressivos tricclicos so excretados no leite materno, e foram detectadas no soro de lactentes. A American Academy of Pediatrics considera que todos os antidepressivos, incluindo os tricclicos, so frmacos que devem ser utilizados
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com cautela, devido aos efeitos da exposio atravs do leite materno serem desconhecidos. Monitorar o lactente para sinais de sedao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Bupropiona: as concentraes plasmticas dos antidepressivos tricclicos podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Observar a resposta clnica do paciente. Cimetidina: ocorre aumento das concentraes sricas de clomipramina, devido diminuio no metabolismo heptico de primeira passagem, o que aumenta sua biodisponibilidade. Monitorar o paciente e reduzir a dose se necessrio. A cimetidina pode ser substituda pela ranitidina. Clonidina: ocorre elevao da presso arterial, com potencial risco de morte. Evitar esta associao; pode ser substitudo por anti-hipertensivo ou antidepressivo de outra classe farmacolgica. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): as concentraes plasmticas de clomipramina podem ser reduzidas. Se o uso no puder ser evitado, ajustar a dose e monitorar o paciente. Fluoxetina: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos, devido inibio do metabolismo heptico dos antidepressivos tricclicos. Observar o paciente para sinais de toxicidade; pode ser necessrio reduo da dose de fluoxetina em at 75%. Fluvoxamina: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos de clomipramina devido inibio do seu metabolismo oxidativo. Reduzir a dose do antidepressivo tricclico e monitorar a resposta clnica do paciente. Furazolidona: os efeitos resultantes dessa interao so variveis. Foi observada psicose aguda. Evitar esta associao; se no for possvel, observar todas as precaues no uso de inibidores da MAO (furazolidona tem ao na enzima), como uso de baixas doses, restries dietticas, e alertar os pacientes para potenciais efeitos adversos. Inibidores da MAO: podem ocorrer crises hiperpirticas, convulses e morte. No administrar antidepressivos tricclicos concomitantemente com inibidores da MAO (IMAO) ou at 15 dias aps o trmino do tratamento com IMAO. Ltio: foram relatados neurotoxicidade e sintomas psicticos. Se suspeitar da interao, descontinuar um dos frmacos. Dosar nveis de ltio e ajustar a dose conforme necessrio. Olanzapina: as concentraes plasmticas de clomipramina podem ser elevadas, aumentando tambm os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar cuidadosamente a resposta clnica do paciente durante a administrao simultnea de clomipramina e olanzapina. Propafenona: os efeitos farmacolgicos e txicos podem ser aumentados. Ajustar a dose conforme necessrio. Quinolonas: o risco de arritmias cardacas com potencial risco de morte, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Usar com extrema precauo. Outras quinolonas que no prolonguem o intervalo QT, ou que no sejam metabolizadas pelo CYP3A4, podem constituir uma alternativa teraputica adequada. Rifamicinas: os nveis sricos dos antidepressivos tricclicos podem ser reduzidos devido ao aumento do seu metabolismo heptico, diminuindo dessa maneira os efeitos farmacolgicos. Ajustar a dose conforme necessrio. Sertralina: os efeitos farmacolgicos e txicos de clomipramina podem ser aumentados. Sndrome serotoninrgica foi relatada. Estar atento aos sinais desta sndrome, como alterao do estado mental e anormalidades neuromusculares. Pode ser necessrio descontinuar o tratamento com clomipramina e tratar a interao. Valproato de sdio: as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos podem
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ser elevadas devido diminuio no metabolismo heptico de primeira passagem. Observar a resposta clnica do paciente. Em pacientes estveis em tratamento com valproato de sdio que necessitam iniciar terapia com antidepressivo tricclico, conveniente utilizar dose usual deste. Ajustar a dose conforme necessrio. Venlafaxina: as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS71 Devido reduo da sua absoro, os nveis sricos de clomipramina podem ser diminudos se a dieta for rica em fibras, diminuindo assim os efeitos teraputicos. Observar a resposta do paciente e fazer ajustes na dieta se necessrio. PRECAUES10;25;48 Nos distrbios obsessivo-compulsivos, a suspenso deve ser gradual (25% da dose a cada dois meses). Cautela em cardiopatas, idosos, portadores de hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, reteno urinria e glaucoma de ngulo fechado, asma, insuficincia renal, feocromocitoma, alcoolismo, distrbios da cognio, agravo da depresso, xerostomia, obstruo intestinal, constipao, distrbios visuais. Deve-se ter cuidado em atividades que requeiram alerta, como dirigir ou operar mquinas. Pode precipitar crises de mania em pacientes com transtorno bipolar; portanto, todos os pacientes com sintomas depressivos devem ser triados para essa patologia. Monoterapia nesses pacientes deve ser evitada. Monitorar o paciente rigorosamente para sinais de agitao, irritabilidade, hostilidade, impulsividade e hipomania, especialmente no incio da terapia, quando alterar a dose, em crianas e adolescentes. Piora do quadro pode requerer descontinuao ou alterao do tratamento. Esses pacientes no devem ter acesso a grandes quantidades de clomipramina. Clomipramina pode diminuir o limiar convulsivo; cautela em pacientes com epilepsia ou condies que predispem a convulses, como dano cerebral, alcoolismo ou tratamento concomitante com outros frmacos que tambm diminuam o limiar convulsivo. Pode aumentar os riscos da terapia concomitante com eletrochoque; usar com cautela. A segurana e eficcia no foram estabelecidas em crianas menores de 10 anos. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos. Distrbios da conduo cardaca. Infarto do miocrdio recente. Insuficincia heptica. Fase manaca do transtorno bipolar. Porfiria. Uso de inibidores da MAO nos ltimos 15 dias. Crianas com menos de 10 anos. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas. Recomendar a ingesto aps a alimentao para prevenir irritao gstrica.
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Informar sobre a demora para incio da resposta teraputica (perodo de latncia de duas a trs semanas). Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno, como operar mquinas e dirigir. Orientar para levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica. Alertar para no suspender o uso de maneira repentina.

NORTRIPTILINA
FORMAS DE APRESENTAO Nortriptilina (cloridrato) 25 mg comprimido. Nortriptilina (cloridrato) 75 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;46 produto de biotransformao da amitriptilina. Atua atravs do bloqueio da recaptao de neurotransmissores como noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) em neurnios adrenrgicos e serotoninrgicos no sistema nervoso central. INDICAES TERAPUTICAS18;19;40 Tratamento de depresso maior: especialmente em pacientes idosos, pois nortriptilina possui menor probabilidade que os outros antidepressivos tricclicos de causar hipotenso, sedao ou efeitos anticolinrgicos. POSOLOGIA38;48;70
Nota: um perodo de latncia de 2 a 3 semanas comum a todos os antidepressivos.

Adultos Tratamento da depresso maior: administrar inicialmente 25 mg, com acrscimos a cada 3 a 5 dias, at a dose mxima de 150 mg/dia. Atingido o controle dos sintomas, a dosagem deve ser reduzida menor dose eficaz para cada paciente. Ajuste de dose em idosos Administrar inicialmente 25 mg ao dormir. Dose pode ser aumentada em acrscimos de 25 mg a cada trs dias para pacientes hospitalizados ou semanalmente para pacientes ambulatoriais, se tolerado. Ajuste de dose em insuficincia heptica Usar doses mais baixas e ajustar gradualmente. Recomenda-se individualizao da dose. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 150 mg. REAES ADVERSAS18; 25;29; 54 Os antidepressivos tricclicos frequentemente causam vrias respostas autnomas adversas, em parte relacionadas com seus efeitos antimuscarnicos relativamente potentes. Nos pacientes com doena cardaca, o principal problema associado a hipotenso postural, que pode levar queda em idosos; este efeito est provavelmente relacionado com as aes inibidoras dos receptores alfa-1- adrenrgicos. No entanto, dentre os tricclicos, a nortriptilina a que menos causa hipotenso postural, sedao ou efeitos anticolinrgicos, por isso usada preferencialmente em pacientes ambulatoriais, e entre estes em idosos. Os antidepressivos tricclicos tambm podem ter aes cardiodepressoras semelhantes s causadas pelos antiarrtmicos de classe I, e isso se deve s aes nos canais rpidos de Na+.
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Outras reaes adversas relatadas so: hipotenso ortosttica, taquicardia, arritmias, infarto do miocrdio, morte sbita, tremor, fraqueza, sonolncia, tontura, cefaleia, insnia, alucinaes, ataxia, acidente vascular cerebral, crise convulsiva, viso turva, secura na boca, gengivite, aumento do apetite, nuseas, anorexia, dispepsia, constipao, diarreia, diminuio da funo heptica, ictercia, agranulocitose, aplasia medular, eosinofilia, trombocitopenia, efeitos anticolinrgicos (xerostomia, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia e em altas doses, delrio), ginecomastia, alteraes dos nveis glicmicos, aumento de peso, disfuno sexual, porfiria, urticria, alopecia, sudorese excessiva. RISCO NA GRAVIDEZ19;28 Categoria C. Estudos em humanos no associaram a nortriptilina a anormalidades congnitas, mas observou-se reteno urinria nos neonatos de mes que receberam nortriptilina. Reduzir dose ao final da gravidez para evitar os efeitos anticolinrgicos no neonato. RISCO NA LACTAO28 Nortriptilina excretada no leite materno em pequenas quantidades. No foram observados efeitos adversos nos lactentes, sendo desconhecida a significncia do seu uso prolongado. A American Academy of Pediatrics recomenda cautela no uso do frmaco. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Antifngicos azis: os nveis sricos de nortriptilina podem ser elevados, resultando em aumento dos efeitos farmacolgicos e adversos, como arritmias. Recomenda-se monitorar a resposta clnica do paciente. Ajustar a dose de nortriptilina se necessrio. Bupropiona: as concentraes plasmticas dos antidepressivos tricclicos podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Observar a resposta clnica do paciente. Carbamazepina: os nveis sricos de carbamazepina podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos, devido competio entre os frmacos pelas enzimas microssomais hepticas. Adicionalmente, carbamazepina tambm pode induzir o metabolismo dos ADTs. Observar o paciente quanto aos sinais de toxicidade e perda do efeito teraputico e ajustar a dose se necessrio. Cimetidina: ocorre aumento das concentraes sricas de nortriptilina, devido diminuio no metabolismo heptico de primeira passagem, o que aumenta sua biodisponibilidade. Monitorar o paciente e reduzir a dose se necessrio. A cimetidina pode ser substituda pela ranitidina. Clonidina: ocorre elevao da presso arterial, com potencial risco de morte. Evitar esta associao; pode ser substitudo por outro anti-hipertensivo ou antidepressivo de outra classe farmacolgica. Clorpropamida: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos da clorpropamida. Se suspeitar da interao, dosar a glicose sangunea e ajustar a dose adequadamente. Diltiazem: os efeitos farmacolgicos e adversos da nortriptilina podem ser aumentados devido reduo no seu metabolismo. Monitorar o paciente observando possveis sinais de toxicidade dos antidepressivos tricclicos. Dissulfiram: pode ocorrer sndrome cerebral aguda e psicose, pois ambos os frmacos aumentam os nveis de dopamina. Adicionalmente, dissulfiram pode inibir o metabolismo heptico de nortriptilina. Monitorar o paciente; pode ser necessrio descontinuar um ou ambos os frmacos. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): as concentraes plasmticas de nortriptilina podem ser reduzidas. Se o uso no puder ser evitado, ajustar a dose e monitorar o paciente.
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Antidepressivos

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Fluoxetina: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos devido inibio do metabolismo heptico dos antidepressivos tricclicos. Observar o paciente para sinais de toxicidade; pode ser necessrio reduo da dose de fluoxetina em at 75%. Fluvoxamina: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos de amitriptilina devido inibio do seu metabolismo oxidativo. Reduzir a dose do antidepressivo tricclico e monitorar a resposta clnica do paciente. Furazolidona: os efeitos resultantes dessa interao so variveis. Foi observada psicose aguda. Evitar esta associao; se no for possvel, observar todas as precaues no uso de inibidores da MAO (furazolidona tm ao na enzima), como uso de baixas doses, restries dietticas e alertar os pacientes para potenciais efeitos adversos. Inibidores da MAO: podem ocorrer crises hiperpirticas, convulses e morte. No administrar antidepressivos tricclicos concomitantemente com inibidores da MAO (IMAO) ou at 15 dias aps o trmino do tratamento com IMAO. Levodopa: antidepressivos tricclicos retardam a absoro e podem diminuir a biodisponibilidade. Episdios hipertensivos tm sido relatados. Ltio: foram relatados neurotoxicidade e sintomas psicticos. Se suspeitar da interao, descontinuar um dos frmacos. Dosar nveis de ltio e ajustar a dose conforme necessrio. Paroxetina: as aes farmacolgicas e os efeitos txicos de nortriptilina podem ser aumentados devido interferncia no seu metabolismo. Monitorar o paciente e estar atento aos sinais de sndrome serotoninrgica, como alterao do estado mental e anormalidades neuromusculares. Pode ser necessrio descontinuar o tratamento com nortriptilina e tratar a interao. Propafenona: os efeitos farmacolgicos e txicos podem ser aumentados. Ajustar a dose conforme necessrio. Quinolonas: o risco de arritmias cardacas com potencial risco de morte, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Usar com extrema precauo. Outras quinolonas que no prolonguem o intervalo QT ou que no sejam metabolizadas pelo CYP3A4 podem constituir uma alternativa teraputica adequada. Rifamicinas: os nveis sricos dos antidepressivos tricclicos podem ser reduzidos devido ao aumento do seu metabolismo heptico, diminuindo dessa maneira os efeitos farmacolgicos. Ajustar a dose conforme necessrio. Sertralina: os efeitos farmacolgicos e txicos de nortriptilina podem ser aumentados. Sndrome serotoninrgica foi relatada. Estar atento aos sinais desta sndrome, como alterao do estado mental e anormalidades neuromusculares. Pode ser necessrio descontinuar o tratamento com nortriptilina e tratar a interao. Simpatomimticos: antidepressivos tricclicos potencializam a ao dos simpatomimticos de ao direta; por outro lado, podem diminuir a ao dos simpatomimticos de ao indireta. O mecanismo se deve inibio da sua recaptao da fenda sinptica, aumentando ou diminuindo a sensibilidade do receptor, dependendo do agente utilizado. Ajustar a dose e monitorar o paciente para disritmias e hipertenso. Terbinafina: os efeitos farmacolgicos e txicos podem ser aumentados. Monitorar os pacientes para sinais de toxicidade e ajustar a dose conforme necessrio. Valproato de sdio: as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos podem ser elevadas devido diminuio no metabolismo heptico de primeira passagem. Observar a resposta clnica do paciente. Em pacientes estveis em tratamento com valproato de sdio que necessitam iniciar terapia com antidepressivo tricclico conveniente utilizar dose usual. Ajustar a dose conforme necessrio. Venlafaxina: as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio.
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INTERAES COM ALIMENTOS71 Devido reduo da sua absoro, os nveis sricos de nortriptilina podem ser diminudos se a dieta for rica em fibras, diminuindo assim os efeitos teraputicos. Observar a resposta do paciente e fazer ajustes na dieta se necessrio. PRECAUES25;48;54 Nos distrbios obsessivo-compulsivos, a suspenso deve ser gradual (25% da dose a cada dois meses). O efeito sedativo de nortriptilina menor quando comparado aos demais antidepressivos tricclicos; no entanto, ainda deve-se ter cautela em atividades que requeiram alerta, como dirigir ou operar mquinas. Efeitos sedativos so aumentados com uso de lcool e outros depressores do SNC; usar com cautela. Pode causar reverso manaca em pacientes com doena bipolar. Cautela em pacientes com doenas cardiovasculares, tendncias suicidas, histria de etilismo, prostatismo, feocromocitoma, reteno urinria, epilepsia, hipertireoidismo, glaucoma, esquizofrenia. Reduzir dose em pacientes idosos. Antidepressivos tricclicos podem aumentar o risco de ideao suicida. Monitorar o paciente rigorosamente para sinais de agitao, irritabilidade, hostilidade, impulsividade e hipomania, especialmente no incio da terapia, quando alterar a dose, em crianas e adolescentes. Piora do quadro pode requerer descontinuao ou alterao do tratamento. Nortriptilina pode diminuir o limiar convulsivo; cautela em pacientes com epilepsia ou condies que predispe a convulses, como dano cerebral, alcoolismo ou tratamento concomitante com outros frmacos que tambm diminuam o limiar convulsivo. Pode aumentar os riscos da terapia concomitante com eletrochoque; usar com cautela. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos. Distrbios da conduo cardaca. Infarto do miocrdio recente. Arritmias cardacas. Uso concomitante de IMAO ou nos ltimos 15 dias. Insuficincia heptica grave. Fase manaca do transtorno bipolar. Porfiria. Crianas e adolescentes. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas. Recomendar a ingesto aps a alimentao para prevenir irritao gstrica. Informar sobre a demora para incio da resposta teraputica (perodo de latncia de duas a trs semanas). Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno, como operar mquinas e dirigir. Orientar para levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica.

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Alertar para no suspender o uso de maneira repentina. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Caso esquea uma dose, no usar o medicamento pela manh, e aguardar at a prxima noite.

FLUOXETINA
FORMA DE APRESENTAO Fluoxetina (cloridrato) 20 mg comprimido ou cpsula. MECANISMO DE AO10;74 Inibidor da recaptao de serotonina no sistema nervoso central, com efeito mnimo ou nulo sobre a recaptao de norepinefrina e dopamina. INDICAES TERAPUTICAS19;38;40;54 Tratamento de depresso maior: fluoxetina parece ser to eficaz quanto os antidepressivos tricclicos na reduo da maioria dos sinais e sintomas de depresso; a relao custo/ efetividade entre tricclicos e fluoxetina tambm semelhante. Tratamento de depresso ps-parto: os inibidores de recaptao de serotonina so considerados como tratamento de primeira escolha na depresso ps-parto, principalmente em mes que no amamentam e com depresso de moderada a grave. No entanto, s deve ser indicada em casos de depresso mais grave; depresso maior leve ou moderada podem ser manejadas com intervenes psicolgicas. Tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo: fluoxetina e clomipramina so consideradas os frmacos de escolha para esta patologia. Fluoxetina usada quando as obsesses ou compulses causam estresse, gasto de tempo exagerado ou interferem significativamente nas funes sociais do paciente. Bulimia nervosa: devido ao perfil mais favorvel de efeitos adversos, inibidores da recaptao de serotonina so preferidos no manejo dos sintomas de induo de vmito em pacientes com bulimia nervosa. Estudos demonstraram que pacientes que no esto depressivos tambm podem responder bem terapia. Transtorno do pnico: fluoxetina usada no tratamento do transtorno do pnico, com ou sem agorafobia. Tratamento da distimia: antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos da recaptao de serotonina, inibidores da monoamina oxidase e outros frmacos (amissulpirida, amineptina e ritanserina) foram similarmente eficazes no tratamento da distimia, no havendo diferenas dentro das classes. Transtorno disfrico pr-menstrual. Manejo da ansiedade generalizada. POSOLOGIA19;25;38;48;54;68;70
Nota: alvio sintomtico pode ocorrer em 1 a 3 semanas, mas geralmente o efeito timo aparece aps a quarta semana de tratamento.

Adultos Tratamento de depresso maior: administrar 20 mg uma vez ao dia. Se no houver resposta clnica aps vrias semanas, a dose diria pode ser gradualmente aumentada em incrementos de 20 mg/dia, at o mximo de 80 mg/dia, em dose nica ou divididas em 2 tomadas, uma de manh e outra noite. Tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo: administrar 20 mg uma vez ao dia. Se no houver resposta clnica aps vrias semanas, a dose diria pode ser gradualmente
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aumentada em incrementos de 20 mg/dia, at o mximo de 80 mg/dia. Bulimia nervosa: administrar 60 mg, uma vez ao dia. Transtorno do pnico: administrar inicialmente 10 mg, uma vez ao dia. Aps uma semana, aumentar para 20 mg/dia. Se necessrio, pode-se aumentar a dose at 60 mg aps vrias semanas. Tratamento da distimia: administrar 20 mg ao dia, em dose nica pela manh ou noite, por no mnimo 6 meses. Dose mxima: 80 mg/dia. Transtorno disfrico pr-menstrual: administrar 20 mg uma vez ao dia continuamente, ou em regime intermitente iniciar o tratamento 14 dias antes do incio da menstruao e continuar at o primeiro dia do fluxo menstrual; repetir o regime a cada ciclo menstrual. Crianas e adolescentes Tratamento de depresso maior (crianas de 8 a 18 anos): administrar inicialmente 10 mg, que pode ser aumentada para 20 mg aps uma semana, exceto em crianas com baixo peso, nas quais o aumento deve ser realizado aps vrias semanas e somente se a resposta clnica for insuficiente. Tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (crianas de 7 a 18 anos): a dose inicial de 10 mg/dia. Se necessrio, aumentar a dose para 20 mg/dia aps duas semanas; em crianas de baixo peso, a dose deve ser aumentada somente aps vrias semanas. Faixa de dose: 10 a 60 mg/dia. Ajuste de dose em idosos Administrar 10 mg por dia, aumentando a dosagem para 20 mg/dia aps vrias semanas de uso. Dose mxima: 60 mg/dia. Ajuste de dose em doena heptica Pacientes com cirrose: administrar dose mais baixa ou diminuir nmero de doses dirias. O frmaco tambm pode ser administrado em dias alternados. Pacientes com cirrose compensada sem ascite: administrar 50% da dose normal. DOSE MXIMA DIRIA48;54;70 Adultos: 80 mg. Crianas: 60 mg. REAES ADVERSAS10;25;52;68 Como fluoxetina um inibidor altamente seletivo da recaptao de serotonina, com pouco ou nenhum efeito em outros neurotransmissores, a incidncia de alguns efeitos adversos associados com antidepressivos tricclicos, como efeitos anticolinrgicos, efeitos cardiovasculares, sonolncia e ganho de peso baixa com o uso de ISRS. Os efeitos adversos predominantes so no sistema nervoso central e gastrintestinal. As principais reaes adversas observadas so: dispneia, cefaleia, distrbios do sono, tontura, ataxia, tremores, convulses, alucinaes, mania, confuso, agitao, ansiedade, ataques de pnico, ideao suicida, calafrios, sudorese excessiva, efeitos extrapiramidais, palpitaes, efeitos cardiovasculares (bradiarritmia, insuficincia cardaca, hipertenso, taquiarritmias), insnia, sonolncia, xerostomia, hemorragia gastrintestinal, estomatite, hemorragia digestiva, distrbios gastrintestinais (nuseas, vmitos, dispepsia, constipao, diarreia), anorexia com perda de peso, hipotenso postural, reteno urinria, midrase, distrbios visuais, disfuno sexual (incluindo ejaculao precoce, anorgasmia, diminuio da libido), galactorreia, hipertrigliceridemia, hipoglicemia, hiponatremia, secreo inapropriada de hormnio antidiurtico, alopecia, rash cutneo, urticria, angioedema, fotossensibilidade, artralgia, mialgia, vasculite, distrbios hemorrgicos (incluindo equimoses e prpura).

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RISCO NA GRAVIDEZ28;68 Categoria C. Categoria D se utilizada na segunda metade da gravidez. A experincia em animais e humanos indica que a fluoxetina no causa malformaes maiores, mas existem relatos de malformaes menores com o uso no primeiro trimestre. Fluoxetina pode produzir alteraes no crebro do feto, as quais podem ser permanentes. O uso na segunda metade da gravidez est relacionado com prematuridade, baixo peso ao nascimento, dificuldade de adaptao do neonato, sndrome serotoninrgica do neonato, sndrome comportamental do neonato (efeito de retirada do frmaco, podendo manter alterao comportamental aps o perodo neonatal), hipertenso pulmonar persistente do neonato, entre outros. RISCO NA LACTAO28;68 Fluoxetina e seus metablitos so excretados no leite materno. Foram relatados efeitos adversos nos lactentes, como clicas, irritabilidade, diminuio do sono, entre outros. No entanto, o efeito no comportamento e desenvolvimento do lactente com o uso a longo prazo ainda no foi adequadamente estudado. A American Academy of Pediatrics classifica a fluoxetina como frmaco de efeitos desconhecidos sobre o lactente, sendo seu uso motivo de preocupao. O uso da fluoxetina na depresso ps-parto representa um exemplo de uso onde os benefcios podem superar os potenciais riscos. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 cido valproico e derivados: as concentraes de cido valproico podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando o risco de efeitos adversos. Observar resposta clnica. Agonistas seletivos dos receptores de serotonina (rizatriptana, sumatriptana): pode ocorrer sndrome serotoninrgica, com sintomas como agitao, ataxia, alterao da conscincia, tremores, reflexos superativos e mioclonia, devido ao rpido acmulo de serotonina no sistema nervoso central. Se a administrao concomitante no puder ser evitada, iniciar com baixas doses e monitorar o paciente. Analgsicos opioides (oxicodona): o risco de sndrome serotoninrgica pode ser aumentado. Monitorar possveis efeitos adversos no paciente. Sndrome serotoninrgica requer atendimento mdico imediato, incluindo retirada do agente serotoninrgico. Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs): o risco de sangramento gastrintestinal pode ser aumentado. Se o uso concomitante no puder ser evitado, reduzir a durao do tratamento, diminuir a dose, utilizar como anti-inflamatrio o paracetamol ou substituir o ISRS por um antidepressivo tricclico. Se ocorrerem reaes adversas gastrintestinais, considerar tratamento com inibidor da bomba de prtons ou descontinuar um dos frmacos. Antidepressivos tricclicos: os efeitos farmacolgicos e txicos dos antidepressivos tricclicos podem ser aumentados, devido inibio do seu metabolismo heptico. Observar os pacientes para sinais de toxicidade antidepresssivos tricclicos; pode ser necessrio reduzir a dose do antidepressivo tricclico em at 75%. Betabloqueadores: pode ocorrer bloqueio excessivo dos receptores beta-adrenrgicos, devido inibio do seu metabolismo. Monitorar funo cardaca; esta interao parece menos provvel de ocorrer com betabloqueadores que no so metabolizados pelo CYP2D6, como o sotalol. Buspirona: os efeitos da buspirona podem ser reduzidos. Piora do transtorno obsessivo-compulsivo ou, paradoxalmente, sndrome serotoninrgica, foram relatadas. Evitar o uso concomitante; se no for possvel, monitorar o paciente. Carbamazepina: os nveis de carbamazepina podem ser aumentados, com potencial toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Carvo ativo: carvo pode reduzir a absoro gastrintestinal de muitos frmacos;
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adicionalmente, tambm adsorve muitos frmacos da circulao entero-heptica, reduzindo sua eficcia. Ciclosporina: ISRS podem aumentar concentraes de ciclosporina devido inibio do seu metabolismo, com consequente toxicidade. Monitorar nveis de ciclosporina e ajustar a dose conforme necessrio. Citalopram pode ser uma alternativa segura. Cimetidina: os nveis sricos de ISRS e seus efeitos farmacolgicos podem ser aumentados devido inibio do metabolismo heptico de primeira passagem. Se a interao for suspeita, pode ser necessrio ajustar a dose. Outros antagonistas dos receptores H2, como famotidina, tm menor probabilidade de interagir. Ciproeptadina: ocorre diminuio dos efeitos farmacolgicos dos ISRS, devido ao fato da ciproeptadina ser antagonista serotoninrgico. Se houver perda da eficcia, descontinuar ciproeptadina. Clozapina: os nveis sricos de clozapina podem ser elevados devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar a resposta clnica; ajustar a dose conforme necessrio. Contraceptivos orais: concentraes plasmticas do componente estrognio podem ser aumentadas, ocasionando reaes adversas. Considerar uso de ISRS que no interaja, como citalopram. Dextrometorfano: pode ocorrer alucinaes com o uso concomitante. Substituir por outro antitussgeno. Digoxina: as concentraes sricas de digoxina podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Se no estiver disponvel outro tratamento adequado, monitorar rigorosamente os nveis de digoxina e ajustar a dose conforme necessrio. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode ocorrer aumento dos efeitos hipnticos e sedativos. Evitar o uso concomitante; se no for possvel, usar com cautela. Fenotiazinas (tioridazina, clorpromazina): a concentrao plasmtica de fenotiazinas pode ser elevada, aumentando o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes. O uso de tioridazina em associao com fluoxetina contraindicado. Com relao a outras fenotiazinas, como clorpromazina, monitorar eletrocardiograma quando utilizar esta associao. Haloperidol: a administrao concomitante de fluoxetina com haloperidol tem sido associada a reaes extrapiramidais graves. Se ocorrerem esses efeitos adversos, descontinuar um dos frmacos. Heparinas: o risco de sangramento grave pode aumentar devido ao efeito anticoagulante causado pela inibio da recaptao de serotonina, prejudicando a funo plaquetria. Monitorar cuidadosamente parmetros de coagulao e possvel sangramento pelo paciente. Ajustar a terapia conforme necessrio. Hidantonas: os nveis sricos de hidantonas podem ser elevados devido inibio do seu metabolismo, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar o paciente para toxicidade ou perda de atividade do frmaco. Ajustar a dose conforme necessrio. Inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila): os nveis plasmticos de inibidores da fosfodiesterase 5 podem ser elevados, aumentando o risco de reaes adversas. Administrar com precauo; considerar reduo da dose inicial. Inibidores da MAO: pode ocorrer sndrome serotoninrgica devido ao rpido e excessivo acmulo de serotonina, com sintomas como alterao da conscincia, irritabilidade, mioclonia, tremores. O uso concomitante contraindicado. Se for necessrio administrar inibidor da MAO, aguardar no mnimo cinco semanas aps interromper o tratamento com fluoxetina. Por outro lado, aps descontinuar inibidor da MAO, deve-se aguardar no mnimo duas semanas antes de administrar fluoxetina ou qualquer outro ISRS.
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Linezolida: pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. Administrar com precauo. Como linezolida possui atividade de inibidor da MAO, aguardar no mnimo duas semanas aps interromper o uso para administrar fluoxetina. Ltio: pode ocorrer elevao dos nveis de ltio, com neurotoxicidade potencial. Dosar nveis de ltio e ajustar a dose conforme necessrio. L-triptofano: o uso concomitante pode causar toxicidade do sistema nervoso central e perifrico. Monitorar o paciente; se for observado toxicidade, descontinuar o uso de L-triptofano. Macroldeos: pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. Se a associao no puder ser evitada, ajustar a dose e monitorar o paciente rigorosamente. Nefazodona: pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. O mecanismo se deve a efeitos aditivos ou sinrgicos, pois ambos os agentes inibem a recaptao de serotonina. Se o uso no puder ser evitado, iniciar com doses baixas de nefazodona ou ISRS e monitorar cuidadosamente. Se substituir ISRS, considerar efeito residual do agente, que possui tempo de meia-vida elevado. Nifedipino: os efeitos farmacolgicos e adversos podem ser aumentados, devido inibio do seu metabolismo. Observar a resposta clnica. Pimozida: pode ocorrer bradicardia sinusal, pois ambos os frmacos tm potencial para diminuir o dbito cardaco. Monitorar pacientes, especialmente os que tm doena cardaca pr-existente. Propafenona: os nveis plasmticos de propafenona podem ser elevados devido inibio do seu metabolismo, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar funo cardaca cuidadosamente. Citalopram no inibe CYP2D6 e pode ser uma alternativa segura para evitar esta interao. Risperidona: as concentraes plasmticas podem ser elevadas, aumentando o risco de efeitos adversos. Pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. Observar resposta clnica; ajustar a dose conforme necessrio. Ritonavir: a rea sobre a curva de ritonavir pode ser aumentada, pois fluoxetina pode inibir o metabolismo de ritonavir e vice-versa. Pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. Monitorar para possveis efeitos adversos; se ocorrer sndrome serotoninrgica, o paciente dever ser socorrido pela equipe mdica imediatamente. Sibutramina: devido a efeitos aditivos, pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. A administrao concomitante desses frmacos no recomendada. Se no puder ser evitada, monitorar rigorosamente o paciente; caso ocorra sndrome serotoninrgica, o paciente dever ser socorrido pela equipe mdica imediatamente. Simpatomimticos: ocorre aumento da sensibilidade aos simpatomimticos e aumento do risco de sndrome serotoninrgica. Monitorar o paciente para sinais no sistema nervoso central; ajustar a terapia se necessrio. Tramadol: devido a efeitos serotoninrgicos aditivos, pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus

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muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. Monitorar rigorosamente os pacientes para efeitos adversos; se ocorrer sndrome serotoninrgica, o paciente dever ser socorrido pela equipe mdica imediatamente. Trazodona: as concentraes plasmticas de trazodona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos dos ISRS. Pode ocorrer sndrome serotoninrgica, caracterizada por sintomas como irritabilidade, aumento do tnus muscular, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. Se o uso concomitante no puder ser evitado, iniciar com doses baixas e monitorar o paciente rigorosamente. Varfarina: ocorre aumento dos efeitos da varfarina. Como o efeito da interao pode persistir por vrias semanas aps descontinuar o frmaco, deve-se monitorar os parmetros de coagulao por no mnimo 10 dias aps iniciar ou interromper o tratamento de ISRS, em pacientes recebendo varfarina. Verapamil: os efeitos farmacolgicos e txicos podem ser aumentados devido inibio do seu metabolismo. Observar resposta clnica. INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;25;48;68 Usar com cuidado em pacientes com comprometimento heptico, pois a fluoxetina sofre metabolismo heptico e o tempo de meia-vida pode ser aumentado; ajustar a dose (ver posologia). Pode ocorrer acmulo adicional do frmaco, quando usado cronicamente, em pacientes com severo comprometimento renal. Quando o tratamento com fluoxetina iniciado, pode alterar o controle glicmico; usar com precauo em pacientes com diabetes mellitus. Recomenda-se a absteno de bebidas alcolicas durante o tratamento. O uso concomitante de inibidores da MAO pode precipitar sndrome serotoninrgica, com hipertermia, rigidez muscular, agitao, alteraes no estado mental, instabilidade autonmica; descontinuar o uso dessa classe de frmacos pelo menos 14 dias antes do incio da terapia com fluoxetina. Tioridazina s deve ser administrada com um mnimo de cinco semanas aps a administrao de fluoxetina. Perigo ao dirigir veculo automotor ou ao realizar outras tarefas que exijam ateno. Pode afetar a funo plaquetria; usar com cuidado em caso de uso concomitante com anti-inflamatrios no esteroides, cido acetilsaliclico ou outros frmacos que afetam a coagulao. Usar com cuidado em caso de epilepsia, doena cardaca, distrbios hemorrgicos, susceptibilidade ao glaucoma de ngulo fechado e histrico de convulses. Usar com cuidado em terapia concomitante com eletrochoque, pois pode aumentar os riscos da terapia. Este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes medicamentosas e deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto ao introduzir ou descontinuar este ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente. Em pacientes com doena recidivante, a terapia por longos perodos (mnimo de seis meses) deve ser considerada. Pacientes devem ser monitorados aps o trmino do tratamento. Aps descontinuar o frmaco, podem ocorrer reaes como: alteraes de humor, irritabilidade, agitao, confuso, ansiedade, insnia, hipomania. De modo a evitar essas reaes, recomenda-se diminuio gradual da dose.
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Antidepressivos podem aumentar o risco de ideao suicida. Monitorar o paciente rigorosamente para sinais de agitao, irritabilidade, hostilidade, impulsividade e hipomania, especialmente no incio da terapia, quando alterar a dose, em crianas e adolescentes. Piora do quadro pode requerer descontinuao ou alterao do tratamento. Pode precipitar crises de mania em pacientes com transtorno bipolar; portanto, todos os pacientes com sintomas depressivos devem ser triados para essa patologia. Monoterapia nesses pacientes deve ser evitada. Usar com precauo em pacientes com desordens convulsivas ou condies que predisponham a convulses, como dano cerebral, alcoolismo ou outros frmacos que diminuam limiar convulsivo. CONTRAINDICAES25;29;74 Hipersensibilidade ao frmaco. Uso concomitante de IMAO ou nos ltimos 15 dias. Uso concomitante de tioridazina ou nas ltimas cinco semanas. Fase de mania da doena bipolar. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25; 36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para no suspender o uso de maneira repentina. Alertar que podem ser necessrias quatro semanas ou mais para o incio dos efeitos antidepressivos. Alertar para no fazer uso de bebidas alcolicas ou outros depressores do sistema nervoso central (analgsicos opioides, sedativos) durante o tratamento. Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Orientar a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica. Alertar pacientes diabticos em tratamento com insulina ou agentes antidiabticos para a possibilidade de ocorrncia de hipoglicemia. Carregar sempre balas ou doces e ingerir quando detectar sinais de hipoglicemia.

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Captulo 14
ANTIDIABTICOS
GLiBenCLAMidA MetForMinA

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ANTIDIABTICOS
A prevalncia de diabetes mellitus (DM) continua crescendo rapidamente em todo o mundo, constituindo-se em permanente desafio para o atendimento mdico e para o sistema de sade.10 Em 1985, estimava-se que existissem 30 milhes de adultos com DM no mundo; esse nmero cresceu para 135 milhes em 1995, atingindo 173 milhes em 2002, com projeo de chegar a 300 milhes no ano 2030. Cerca de dois teros desses indivduos com DM vivem nos pases em desenvolvimento, com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos etrios mais jovens. Parecem contribuir a alta prevalncia de obesidade e a falta de atividade fsica nas populaes urbanas ocidentais, indubitveis fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes.10 O diabetes mellitus no uma nica doena, mas um grupo heterogneo de distrbios metablicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia o resultado de defeitos na ao da insulina, na secreo desta, ou em ambos.65 A classificao atual do DM baseada na etiologia e no no tipo de tratamento, portanto os termos diabetes mellitus insulinodependente e diabetes mellitus insulinoindependente devem ser eliminados. A classificao proposta pela OMS e pela Associao Americana de Diabetes (ADA) e aqui recomendada inclui quatro classes clnicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos especficos de DM e diabetes mellitus gestacional.65 O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a forma presente em 90% a 95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ao e na secreo da insulina. J o DM tipo 1 (DM1), forma presente em 5% a 10% dos casos, o resultado de uma destruio das clulas beta-pancreticas, com consequente deficincia de insulina.65 O curso clnico do diabetes mudou dramaticamente nos tempos modernos. O advento dos antibiticos e da insulina h 80 anos tem permitido uma sobrevida de pelo menos 10 anos, para quase 100% dos indivduos, a partir do estabelecimento do diagnstico. Essa maior longevidade levou ao aparecimento de complicaes crnicas da doena, subdivididas em macro e microvasculares, imprimindo perfil bem diferente de morbimortalidade.19 Por isso, o enfoque contemporneo no se reduz ao controle glicmico para obteno de melhoria dos distrbios metablicos que caracterizam a doena. Ao contrrio, estende-se preveno primria e secundria das complicaes da doena, avaliando tambm o diabetes como importante fator de risco para doena cardiovascular.10 Quando o paciente com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no responde ou deixa de responder adequadamente s medidas no medicamentosas, devem ser indicados agentes antidiabticos, com o objetivo de controlar a glicemia e promover a reduo dos nveis de hemoglobina glicada. Um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a obteno de nveis glicmicos to prximos da normalidade quanto possvel alcanar na prtica clnica.65 Os agentes antidiabticos so substncias que, quando ingeridas, tm finalidade de baixar a glicemia e mant-la normal (jejum < 100 mg/dL e ps-prandial < 140 mg/dL). Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal, os antidiabticos orais podem ser separados em: aqueles que incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilureias, por exemplo glibenclamida e gliclazida, e glinidas, por exemplo a repaglinida); os que reduzem a velocidade de absoro de glicdios (inibidores das

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alfaglicosidases, por exemplo a acarbose); os que diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas, por exemplo a metformina); os que aumentam a utilizao perifrica de glicose (glitazonas , como a rosiglitazona e a pioglitazona).65 SULFONILUREIAS Todas as sulfonilureias de segunda gerao apresentam o mesmo mecanismo de ao e, consequentemente, os mesmos efeitos. Destinam-se ao tratamento do diabetes tipo 2, sendo primeira escolha quando h perda de peso e nveis glicmicos mais elevados, indicando secreo deficiente de insulina. Sua eficcia no controle de sintomas incontestvel3. Agem atravs da ligao aos receptores de alta afinidade para sulfonilureias que esto presentes nos canais KATP (canal de potssio ATP dependente) nas membranas plasmticas das clulas . O bloqueio da ativao dos canais KATP pelas sulfonilureias causa despolarizao, entrada de Ca 2+ e secreo de insulina.29 Todos os representantes tm eficcia e toxicidade similares. A farmacocintica tambm similar: todas so metabolizadas no fgado, e os metablitos so excretados pelo rim. Embora tenham meias-vidas curtas (3 a 5 horas), os efeitos hipoglicmicos tm durao de 12 a 24 horas, possibilitando que sejam administradas diariamente.10

MECANISMO DE AO DAS SULFONILUREIAS

As sulfonilureias provocam queda da glicemia ao estimular a liberao de insulina pelas clulas beta do pncreas. Entretanto, seus efeitos no tratamento do diabetes so mais complexos. A administrao aguda de sulfonilureias a pacientes com DM 2 aumenta a liberao de insulina do pncreas. As sulfonilureias podem aumentar ainda mais os nveis de insulina por reduzirem a depurao heptica do hormnio. Nos primeiros meses de tratamento com sulfonilureias, os nveis plasmticos de insulina em jejum e as respostas de insulina a cargas orais de glicose ficam aumentados. Com sua administrao crnica, os nveis circulantes de insulina declinam para os existentes antes do tratamento. Todavia, apesar da reduo nos nveis de insulina, os nveis plasmticos diminudos de glicose so mantidos.61 BIGUANIDAS Metformina representante das biguanidas e constitui a primeira escolha no tratamento de obesos com diabetes tipo 2, no qual a resistncia insulina o fator preponderante3. um agente eficaz em prevenir complicaes macrovasculares nestes pacientes.10

MECANISMO DE AO DAS BIGUANIDAS

As biguanidas reduzem o nvel de glicemia atravs de mecanismos complexos e que ainda no so totalmente elucidados. Aumentam a captao de glicose e sua utilizao na musculatura esqueltica (reduzindo, assim, a resistncia insulina) e diminuem a produo heptica de glicose (gliconeognese). A metformina tambm reduz as lipoprotenas de baixa densidade e de densidade muito baixa (LDL) e VLDL, respectivamente.61

GLIBENCLAMIDA
FORMA DE APRESENTAO Glibenclamida 5 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Age primeiramente pelo estmulo da secreo de insulina pelas clulas beta do pncreas. Liga-se a receptores nessas clulas, inibindo o canal de potssio ATP dependente (K-ATP).

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A estabilizao do efluxo de potssio causa despolarizao e ativao de canal de clcio tipo L. Influxo de clcio, por sua vez, estimula a liberao de insulina. Outra ao se d pelo aumento da resposta tissular insulina. INDICAES TERAPUTICAS19;70 Tratamento de diabetes mellitus tipo 2: utilizada quando a hiperglicemia no consegue ser controlada apenas com dieta e exerccio. Pode ser usada isoladamente ou em associao com metformina ou insulina para melhorar o controle glicmico. As sulfonilureias demonstraram ser to eficazes quanto insulina em reduzir risco de complicaes microvasculares em diabetes do tipo 2, sendo a glibenclamida o frmaco de escolha desta classe, por ter sido amplamente testado em estudos de porte. Esta classe de frmacos considerada primeira escolha quando h perda de peso e nveis glicmicos elevados, indicando secreo deficiente de insulina. POSOLOGIA48;52 Adultos Tratamento de diabetes mellitus tipo 2: * Dose inicial: administrar 2,5 a 5 mg por dia, no caf da manh ou no almoo. Em pacientes com risco aumentado de hipoglicemia (idosos e malnutridos), iniciar com 1,25 mg ao dia. A dose deve ser aumentada gradualmente, a cada 2,5 mg por semana, baseado na glicemia do paciente. * Dose de manuteno: administrar 1,25 a 20 mg por dia, em doses nicas ou divididas. Apenas uma pequena parcela dos pacientes podem se beneficiar com dosagens acima de 15 mg por dia. Pacientes em terapia com outro antidiabtico e que alteram o tratamento para glibenclamida devem seguir o mesmo esquema teraputico relatado acima. Aqueles em tratamento com clorpropamida devem fazer um intervalo de dois a trs dias sem medicao. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina menor que 50 mL/minuto: uso no recomendado. Ajuste de dose em insuficincia heptica Utilizar doses de manuteno usuais; em doena grave, evitar o uso. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 20 mg. REAES ADVERSAS25;29;48 Os efeitos adversos das sulfonilureias so raros. As sulfonilureias podem causar hipoglicemia, particularmente grave, podendo levar ao coma. Essa reao adversa representa um problema particular nos pacientes idosos com comprometimento da funo heptica ou renal que esto sendo tratados com sulfonilureias de ao mais longa, como a glibenclamida. Reaes de hipersensibilidade podem ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento. Outras reaes adversas observadas so: vasculite, dor de cabea, tontura, eritema, erupes maculopapulares, erupes morbiliformes, prurido, prpura, rash cutneo, urticria, reaes de fotossensibilidade, reao semelhante ao dissulfiram, hipoglicemia, hiponatremia, nusea, pirose, constipao, sensao de plenitude gstrica, diarreia, anorexia, noctria, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, agranulocitose, anemia aplsica, pancitopenia, porfiria cutnea tardia, ictercia colesttica, hepatite, aumento de transaminases, artralgia, mialgia, parestesia, viso turva, efeito diurtico, reaes alrgicas. RISCO NA GRAVIDEZ25;28;48 Categoria C. Estudos in vitro demonstraram que o frmaco no atravessa significativamente a placenta. A glibenclamida pode ser considerada uma alternativa ao tratamento de
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escolha insulina entretanto o risco de falha no tratamento com hipoglicemiante oral, com consequente hiperglicemia, deve ser considerado. Altos nveis de glicose na gestante podem ocasionar uma srie de efeitos adversos fetais, incluindo anormalidades estruturais no feto se a hiperglicemia ocorrer nos primeiros estgios da gravidez. Por outro lado, no primeiro trimestre de gestao h risco de hipoglicemia neonatal. Alm disso, observou-se risco aumentado de pr-eclampsia em gestantes, e os infantes tiveram maior incidncia de hiperbilirrubinemia, exigindo fototerapia. RISCO NA LACTAO28 No existem dados suficientes para classificar o risco em humanos. Provavelmente compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS29;71 Andrognios: pode ocorrer potencializao do efeito hipoglicemiante da glibenclamida. Recomenda-se monitorar a concentrao sangunea de glicose e observar os sinais clnicos de hipoglicemia. Antagonista dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina): pode ocorrer hipoglicemia, devido inibio do metabolismo das sulfonilureias pelos antagonistas dos receptores H2. Recomenda-se monitorar a concentrao plasmtica de glicose e observar os sinais clnicos de hipoglicemia. Betabloqueadores: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar nveis sanguneos de glicose periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos distrbios glicmicos e menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Bosentana: aumenta o risco de elevao das enzimas hepticas, resultando em srio dano heptico. O mecanismo se deve ao aumento do metabolismo de glibenclamida por bosentana. A administrao concomitante desses frmacos contraindicada. Ciclosporina: ocorre elevao das concentraes de ciclosporina, podendo causar toxicidade. Monitorar nveis de creatinina srica, ciclosporina e glicose sangunea. De acordo com esses resultados, ajustar a dose dos frmacos. Cloranfenicol: pode ocorrer hipoglicemia. Recomenda-se monitorar o nvel sanguneo de glicose e observar os sinais clnicos de hipoglicemia. Diazxido: possvel inibio da ao do antidiabtico, ocasionando hiperglicemia, pela inibio da liberao pancretica de insulina e estimulao da liberao de glicose a partir do glicognio heptico. Monitorar a concentrao plasmtica de glicose e ajustar a dose de cada frmaco se necessrio. Diurticos tiazdicos: pode ocorrer diminuio da ao das sulfonilureias, podendo esse efeito persistir por vrios meses durante a terapia com tiazdicos. O mecanismo se deve diminuio da sensibilidade tissular insulina, pela diminuio da sua secreo ou aumento da perda de potssio. Monitorar os nveis plasmticos de glicose; se ocorrer hiperglicemia, aumentar a dose de glibenclamida. Etanol: tem ocorrido muito raramente reao semelhante do dissulfiram, com rubor, cefaleia, nusea, vmitos, sudorese, taquicardia. Alm disso, pode ocorrer aumento do risco de hipoglicemia com o consumo de altas doses de lcool. Evitar o consumo. Fenilbutazona: ocorre potencializao da ao e toxicidade da glibenclamida, por inibio do seu metabolismo heptico e/ou inibio do clearance renal. Se suspeitar de interao, ajustar a dose de sulfonilureia. Genfibrozila: pode ocorrer potencializao da ao e/ou toxicidade da glibenclamida, por possvel deslocamento da sua ligao a protenas plasmticas. Em pacientes recebendo sulfonilureias, monitorar cuidadosamente nveis plasmticos de glicose quando iniciar ou descontinuar a genfibrozila. Ajustar a dose de sulfonilureia conforme necessrio.
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Fluconazol: pode ocorrer aumento dos efeitos hipoglicemiantes. Monitorar os nveis de glicose durante a administrao concomitante desses frmacos. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril): aumento do risco de hipoglicemia. Observar sintomas de hipoglicemia quando iniciar terapia com inibidores da ECA em pacientes recebendo sulfonilureias. Inibidores da MAO: ocorre potencializao do efeito hipoglicmico das sulfonilureias. Se ocorrer hipoglicemia, deve-se ajustar a dose at obter nveis plasmticos normais de glicose. Macroldeos: pode ocorrer potencializao da ao hipoglicemiante. Recomenda-se monitorar os nveis sanguneos de glicose e observar os sinais clnicos de hipoglicemia. Quinolonas: pode ocorrer hipoglicemia severa e persistente. Evitar quinolonas em pacientes recebendo terapia com sulfonilureias. Se o tratamento no puder ser evitado, monitorar os nveis plasmticos de glicose. Se ocorrer hipoglicemia, pode ser necessrio descontinuar ambos os frmacos por um perodo de tempo antes de retomar a terapia com sulfonilureia. Rifampicina: pode ocorrer diminuio do tempo de meia-vida e dos nveis plasmticos da glibenclamida, enquanto aumenta o seu clearance, com possvel hiperglicemia. Monitorar cuidadosamente os nveis plasmticos de glicose. Pode ser necessrio aumentar a dose da sulfonilureia. Salicilatos: ocorre potencializao do efeito hipoglicmico, pois salicilatos reduzem os nveis de glicose basal e aumentam a secreo de insulina. A inibio da sntese de prostaglandinas tambm pode inibir a resposta da insulina. Monitorar cuidadosamente os nveis plasmticos de glicose e ajustar a dose de glibenclamida se ocorrer hipoglicemia. INTERAES COM ALIMENTOS71;74 Sem restries. PRECAUES10;25;48 Todas as sufonilureias tm risco de produzir hipoglicemia severa. A hipoglicemia ocorre mais comumente quando a ingesto calrica deficiente, aps exerccios prolongados, aps ingesto de etanol, em pacientes idosos, desnutridos, insuficientes renais ou hepticos, ou quando mais de um frmaco que cause hipoglicemia administrado. Em idosos, deve-se dar preferncia a sulfonilureias de curta durao. Deve-se ter cautela em pacientes obesos, pois provoca ganho de peso. Nesses pacientes a preferncia por metformina. H maior risco de hipoglicemia em pacientes com insuficincia suprarrenal ou hipofisria. Cautela em perodos de estresse pacientes com febre, trauma, infeco ou submetidos cirurgia pelo risco de descontrole glicmico. Recomendam-se medidas dirias/semanais da glicemia e exame de hemoglobina glicada a cada seis meses para avaliao de efetividade e segurana do tratamento com glibenclamida. Segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade glibenclamida ou a outras sulfonilureias. Cetoacidose. Diabetes mellitus tipo 1 (dependente de insulina). Insuficincia heptica grave.
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Antidiabticos

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Insuficincia renal grave. Tratamento simultneo com bosentana. Porfiria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a administrao do medicamento com a primeira refeio do dia. Orientar para o caso de esquecimento de uma dose, ingerir assim que possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Alertar para no duplicar a dose. Evitar o uso de bebidas alcolicas. Ensinar a reconhecer sinais de hipoglicemia (tremor, fraqueza, viso borrada, palpitaes, sudorese, fome, tontura, confuso mental) e ingerir um pouco de acar ou mel (colocados entre gengiva e bochecha). Procurar um servio de sade se no houver melhora. Proteger a pele do sol com o uso de protetor solar.

METFORMINA
FORMA DE APRESENTAO Metformina (cloridrato) 850 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Diminui a produo de glicose heptica (gliconeognese) e a absoro intestinal de glicose, aumenta a sensibilidade perifrica insulina (por uma possvel ao ps-receptora independente da melhora da ligao da insulina com seus receptores) e a utilizao celular da glicose. INDICAES TERAPUTICAS10;19;38;48;52;70 Tratamento de diabetes mellitus tipo 2: utilizada quando a hiperglicemia no consegue ser controlada apenas com dieta e exerccio. Pode ser usada isoladamente ou em associao com sulfonilureia ou insulina para melhorar o controle glicmico. Em obesos, metformina mostrou-se eficaz em prevenir complicaes macrovasculares, sendo significativamente melhor em reduzir eventos relacionados diabetes, morte por diabetes e mortalidade geral. Associou-se com perda de peso e menor nmero de crises hipoglicmicas. Assim, considerado frmaco de primeira escolha em obesos com diabetes mellitus tipo 2. POSOLOGIA48;52;68;70
Nota: Geralmente respostas clnicas significativas no so observadas com doses abaixo de 1.500 mg dirios. No entanto, recomenda-se iniciar o tratamento com doses baixas, e gradualmente aumentar a dose para minimizar efeitos adversos gastrintestinais.

Adultos A dose inicial de 850 mg uma vez ao dia, administrada no caf da manh. A dose deve ser aumentada gradualmente, em incrementos de 850 mg a cada duas semanas, divididas em duas a trs doses, s refeies. Dose mxima: 2.550 mg/dia. Pacientes em terapia com sulfonilureia e que alteram o tratamento para metformina devem seguir o mesmo esquema teraputico relatado acima, e serem cuidadosamente monitorados nas primeiras semanas para sintomas de hipoglicemia. Crianas (maiores que 10 anos) A dose inicial de 500 ou 850 mg uma vez ao dia, ou 500 mg duas vezes ao dia, administrada com as refeies. Se necessrio, a dose deve ser gradualmente aumentada, em intervalos
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semanais, at a dose mxima de 2.000 mg dirios, divididos em duas a trs doses. Ajuste de dose em idosos: Em idosos, a dosagem no deve ser aumentada at a dose mxima. DOSE MXIMA DIRIA48;52 Adultos: 2.550 mg. Crianas: 2.000 mg. REAES ADVERSAS25;48;54;65 As reaes adversas mais frequentes esto associadas aos sintomas gastrintestinais, como nuseas, vmitos, anorexia, desconforto, diarreia, dor abdominal com clicas e flatulncia. Essas reaes geralmente so transitrias e melhoram quando o medicamento ingerido aps a refeio e iniciado em doses baixas. A complicao mais grave a acidose ltica. Tambm foram relatadas as seguintes reaes: desconforto no peito, rubor, palpitao, calafrios, tontura, rash cutneo, prurido, urticria, hipoglicemia, indigesto, fezes anormais, constipao, astenia, dispepsia, pirose, sabor metlico, mialgia, fotossensibilidade, hepatotoxicidade, dispneia, diminuio dos nveis de vitamina B12, diaforese, discrasias sanguneas, cefaleia, infeco do trato respiratrio superior, perda de peso. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria B. Embora a metformina traga benefcios para a reduo da morbidade e mortalidade fetal ou de recm-nascidos, a insulina ainda o tratamento de escolha para essa doena. RISCO NA LACTAO28;54 O frmaco excretado no leite materno em pequenas quantidades. Devido ao risco de hipoglicemia nos infantes, deve-se tomar a deciso entre descontinuar o frmaco ou a amamentao, considerando a importncia do medicamento para a mulher. Se a dieta for insuficiente para o controle glicmico, terapia com insulina deve ser considerada. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Cimetidina: ocorre elevao das concentraes sricas de metformina, aumentando os efeitos farmacolgicos, devido reduo do seu clearance por inibio da secreo tubular renal. Monitorar cuidadosamente o paciente. Pode ser necessrio ajustar a dose de metformina quando iniciar ou interromper o uso de cimetidina. Materiais de contraste iodados por via parenteral: ocorre aumento do risco de acidose ltica, pois os materiais de contraste iodados induzem a insuficincia renal e podem interferir com a eliminao de metformina. A administrao concomitante desses agentes contraindicada; para que o contraste possa ser utilizado, deve-se suspender temporariamente o tratamento com metformina. INTERAES COM ALIMENTOS48 Alimentos diminuem a extenso e retardam fracamente a absoro do frmaco. Metformina pode diminuir a absoro de vitamina B12 e/ou cido flico. PRECAUES10;25;48 Acidose ltica durante o tratamento com metformina rara, mas potencialmente grave. Deve-se suspeitar de acidose ltica em qualquer paciente com acidose em tratamento com metformina, porm sem evidncia de cetoacidose. Descontinuar metformina em situaes que predispe a hipoxemia, como: colapso cardiovascular, insuficincia respiratria, desidratao, ingesto excessiva de lcool, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva e septicemia, pois podem

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precipitar acidose ltica. Pacientes com insuficincia renal tm maior risco de apresentar acidose ltica. Homens com nveis de creatinina srica maior que 1,5 mg/dL, e mulheres com nveis superiores a 1,4 mg/dL no devem utilizar metformina. Antes de iniciar o tratamento com metformina, deve-se medir a creatinina srica e monitor-la regularmente, no mnimo uma a duas vezes ao ano. O tratamento com metformina no deve ser iniciado em pacientes acima de 80 anos, pelo aumento do risco de acidose ltica, a menos que exames comprovem funo renal normal. Se for necessrio realizar exames radiogrficos com utilizao de contrastes por via intravascular (urografia excretora, angiografia), deve-se interromper o tratamento com metformina 48 horas antes, de maneira a evitar a ocorrncia de acidose ltica. Distrbios hepticos aumentam o risco de acidose ltica. Suspender o uso em insuficincia heptica, pelo risco de hipxia tissular. Em situaes de cirurgia, trauma, febre ou infeces, substituir por insulina. Pode haver reduo da absoro de vitamina B12. Recomenda-se medidas dirias/semanais da glicemia e exame de hemoglobina glicada a cada seis meses para avaliao de efetividade e segurana do tratamento com metformina.

CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade metformina. Acidose metablica aguda ou crnica com ou sem coma, incluindo cetoacidose diabtica. Insuficincia renal (ver precaues). Administrao concomitante com contrastes radiolgicos iodados. Anestesia geral. Alcoolismo. Diabetes gestacional. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para administrar o medicamento com alimentos para reduzir os sintomas gastrintestinais. Aumentar a ingesto de gua. Reforar a necessidade de evitar a ingesto de bebida alcolica. Ensinar a reconhecer sintomas de acidose ltica, como diarreia, hiperventilao, dores ou cibras musculares, sonolncia, dificuldade respiratria, cansao, desconforto abdominal no especfico.

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Captulo 15
ANTIEMTICOS
MetoCLoprAMidA

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ANTIEMTICOS
O ato de vomitar um evento fsico que resulta da evacuao forada do contedo gstrico atravs da boca. Costuma ser precedido por nuseas (uma sensao de contrao dolorosa ou sensao eminente de vmito) e pode ser acompanhado por nsias de vmito (contraes repetitivas dos msculos abdominais, com ou sem efetiva expulso do vmito).61 A mese induzida por inmeros estmulos endgenos ou exgenos. Podem ocorrer alteraes do sistema nervoso central (aumento da presso intracraniana, quadro menngeo, acidente vascular enceflico, encefalopatia hipertensiva, causa psicognica), do trato digestivo (estimulao da faringe, irritao da mucosa gstrica, aumento de presso intraduodenal), do aparelho vestibular (cinetose, labirintite, sndrome de Mnire) e do metabolismo hidroeletroltico. Pode acompanhar dor intensa, fazer parte do quadro de enxaqueca, associar-se gestao, perodo ps-operatrio, quadros toxmicos (uremia, carcinomatose, infeces) e doena da radiao. Uma causa corriqueira de vmitos a intoxicao alimentar.40 Os vmitos podem ser tambm um efeito colateral indesejvel de muitos frmacos clinicamente teis, notadamente os usados para quimioterapia, no cncer, bem como os opioides, anestsicos gerais e digoxina.61

MECANISMO REFLEXO DO VMITO

Os vmitos so regulados centralmente pelo centro do vmito e pela zona do gatilho quimiorreceptora (CTZ), ambos situando-se no bulbo. A CTZ sensvel a estmulos qumicos e o ponto principal de ao de muitos frmacos emticos e antiemticos. A barreira hematoenceflica nas vizinhanas da CTZ relativamente permevel, permitindo que muitos mediadores circulantes atuem diretamente sobre esse centro. A CTZ tambm regula a cinetose, uma afeco causada por sinais espaciais conflitantes originados do aparelho vestibular e do olho. Impulsos da CTZ passam para as reas do tronco enceflico conhecidas, coletivamente, como centro do vmito que controlam e integram as funes sensoriais e somticas envolvidas no ato de vomitar.61 Na mese esto envolvidos neurorreceptores para dopamina, histamina, serotonina e agentes colinrgicos. Consequentemente, antagonistas competitivos desses receptores podem exercer ao antiemtica.61 Entre os antagonistas da dopamina esto a metoclopramida e seu bromo anlogo, a bromoprida. Apesar de estudos sugerirem maior segurana da bromoprida que da metoclopramida, este ltimo o frmaco pr-cintico mais comumente utilizado e geralmente em doses elevadas, o que pode explicar a ocorrncia maior de efeitos adversos da metoclopramida quando comparada com bromoprida. Na literatura, observa-se que as informaes relevantes sobre bromoprida so extremamente escassas e pouco consistentes, no havendo estudos comparados de eficcia e segurana.24

A metoclopramida uma benzamida substituda com propriedades procinticas e antiemticas. Exerce efeito antagonista da dopamina por meio do bloqueio dos receptores D2 centrais (centro bulbar) e perifricos (zona de gatilho), aumentando o potencial da zona quimiorreceptora. Dessa forma, previne o vmito, agindo sobre o centro emtico e

MECANISMO DE AO10;29

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diminuindo a sensibilidade dos nervos viscerais que transmitem os impulsos gastrintestinais. Alm disso, minimiza a estase que precede o vmito, ao facilitar o esvaziamento gstrico. Mais recentemente foi descoberto mecanismo adicional de bloqueio dos receptores serotonrgicos 5HT3 localizados no sistema trigeminovascular. Seus efeitos sobre o trato gastrintestinal incluem: aumento da presso do esfncter esofgico inferior; aumento do tnus gstrico e estimulao da peristalse; relaxamento do esfncter pilrico; aumento da peristalse duodenal. A combinao desses efeitos acelera o esvaziamento gstrico e reduz o tempo de trnsito no intestino delgado. O mecanismo envolvido neste processo parece estar relacionado com a liberao de acetilcolina no plexo mesentrico, resultando na contrao da musculatura lisa.

METOCLOPRAMIDA
FORMA DE APRESENTAO Metoclopramida (cloridrato) 10 mg comprimido. Metoclopramida (cloridrato) 4 mg/mL soluo oral. MECANISMO DE AO10;74 Inibe o relaxamento da musculatura lisa gstrica produzida pela dopamina, atravs do bloqueio dos receptores D2. INDICAES TERAPUTICAS38;52;84 Tratamento de gastroparesia diabtica: metoclopramida aumenta a taxa de esvaziamento gstrico e diminui os sintomas usuais, como nusea, vmito, azia, anorexia, distenso, dor abdominal e saciedade precoce. O tratamento no curativo, tendo em vista que se trata de uma doena crnica e recorrente. Refluxo gastroesofgico: metoclopramida usada para terapia sintomtica de curto prazo (at 12 semanas), em adultos no responsivos terapia convencional, como mudanas no estilo de vida e reduo de peso em pacientes obesos. Nuseas e vmitos: metoclopramida efetiva em nuseas e vmitos associados com desordens gastrintestinais, enxaqueca e no ps-cirrgico. POSOLOGIA10; 25; 54;74 Adultos Gastroparesia diabtica: 10 mg via oral, 30 minutos antes dos provveis sintomas ocorrerem ou antes de cada refeio e ao deitar, at quatro vezes ao dia. Refluxo gastroesofgico: 10 a 15 mg via oral, 30 minutos antes dos provveis sintomas ocorrerem, ou antes de cada refeio e ao deitar, at quatro vezes ao dia. Se os sintomas ocorrerem aps uma situao especfica do dia, administrar previamente dose nica de 20 mg. Tratamentos superiores a 12 semanas no foram avaliados. Nuseas e vmitos: administrar 10 mg, trs vezes ao dia. Adultos jovens (15 a 19 anos) devem receber 5 mg, trs vezes ao dia. Idosos Gastroparesia diabtica: 5 mg via oral, 30 minutos antes de cada refeio e ao deitar, at quatro vezes ao dia, por duas a oito semanas. Aumentar a dose para 10 mg caso no haja resposta. Refluxo gastroesofgico: 5 mg via oral, 30 minutos antes dos provveis sintomas ocorrerem, ou antes de cada refeio e ao deitar, at quatro vezes ao dia. Aumentar a dose para 10 mg caso no haja resposta.

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Crianas Gastroparesia: 0,1-0,2 mg/kg/dose, at quatro vezes ao dia. Refluxo gastroesofgico: 0,1mg/kg/dose, quatro vezes ao dia. Nuseas e vmitos * 1 ms a 1 ano (at 10 kg): administrar 1 mg, duas vezes ao dia. * 1 a 3 anos (10 a 14 kg): administrar 1 mg, duas a trs vezes ao dia. * 3 a 5 anos (15 a 19 kg): administrar 2 mg, duas a trs vezes ao dia. * 5 a 9 anos (20 a 29 kg): administrar 2,5 mg, trs vezes ao dia. * 9 a 14 anos (15 kg ou mais): administrar 5 mg, trs vezes ao dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 80 mg. Crianas: 0,88 mg/kg. REAES ADVERSAS10;25;40;52 As reaes mais comuns so sonolncia, fadiga, inquietao e diarreia. Tambm podem ocorrer: bloqueio atrioventricular, hipertenso ou hipotenso, taquicardia supraventricular, insuficincia cardaca congestiva, reteno de fluidos, confuso, vertigem, ansiedade, cefaleia, insnia, depresso, mastodnia, hiperprolactinemia, galactorreia, nusea e metemoglobinemia. Podem ocorrer reaes extrapiramidais, consistindo mais frequentemente em inquietao motora, podendo estar associado com disforia e ansiedade severas. Essas reaes incluem reaes distnicas agudas (mais comuns em pacientes geritricos), caracterizadas por movimentos involuntrios, parkinsonismo, acatisia, discinesia tardia e sndrome neurolptica maligna. Ocorrem com maior frequncia em crianas, adultos com menos de 20 anos e aps administrao intravenosa de altas doses do frmaco. RISCO NA GRAVIDEZ 28;54 Categoria B. Os estudos de reproduo em camundongos, ratos e coelhos com metoclopramida em doses at 250 vezes maiores que a dose humana usual no revelaram a evidncia de danos para o feto. No existem estudos adequados e controlados com metoclopramida em mulheres grvidas e o frmaco deve ser utilizado durante a gravidez somente quando claramente necessrio. RISCO NA LACTAO28 Metoclopramida excretada no leite materno. Aparentemente a metoclopramida no causa riscos para o lactente, entretanto a American Academy of Pediatrics considera o uso de metoclopramida durante a lactao um motivo de ateno devido aos efeitos potentes sobre o sistema nervoso central que o frmaco pode causar. INTERAES MEDICAMENTOSAS54;71 Ciclosporina: a metoclopramida pode levar a um aumento na absoro de ciclosporina, resultando em aumento dos efeitos imunossupressores e txicos da ciclosporina. Quando metoclopramida adicionada ou descontinuada terapia com ciclosporina, torna-se necessrio monitorar as concentraes de ciclosporina. Digoxina: metoclopramida pode diminuir os nveis plasmticos da digoxina, diminuindo assim seus efeitos teraputicos. Devido ao aumento da motilidade gastrintestinal proporcionado pela metoclopramida, pode ocorrer diminuio da absoro da digoxina. Monitorar pacientes em relao possvel diminuio da resposta teraputica digoxina ou diminuio de seus nveis sricos. Pode ser necessrio aumentar a dose de digoxina.
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Antiemticos

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Etanol: metoclopramida aumenta a taxa de absoro do lcool. A metoclopramida, por aumentar a motilidade gastrintestinal, diminui o tempo que o etanol leva para alcanar o intestino delgado, local em que rapidamente absorvido. Pacientes podem sentir efeitos como sedao, com pequenas quantidades de lcool. Deve-se ter cautela quando etanol utilizado com metoclopramida. Levodopa: metoclopramida e levodopa exercem efeitos opostos sobre os receptores de dopamina e, dessa forma, os efeitos procinticos da metoclopramida so diminudos pela levodopa; por outro lado, a metoclopramida pode aumentar a biodisponibilidade da levodopa. Dessa forma, metoclopramida pode no ser efetiva em pacientes recebendo levodopa e, devido aos seus efeitos de antagonista dopaminrgico, contraindicada em pacientes com doena de Parkinson. Mefloquina: a concentrao srica de mefloquina pode ser elevada, possibilitando aumento da toxicidade. O aumento da taxa de esvaziamento gstrico, produzido pela metoclopramida, pode aumentar a taxa de absoro da mefloquina no intestino delgado. Observar o paciente em relao ao possvel aumento da toxicidade de mefloquina caso metoclopramida seja administrada concomitantemente. Caso haja sintomas de interao, diminuir a dose de mefloquina. Suxametnio: pode ocorrer aumento do efeito bloqueador neuromuscular da succinilcolina, produzindo depresso respiratria e apneia. Metoclopramida pode inibir a colinesterase plasmtica, interferindo com a inativao da succinilcolina. Usar esta combinao com precauo. Monitorar a funo muscular e proporcionar suporte respiratrio mecnico caso necessrio. Tacrolimo: a coadministrao de metoclopramida e tacrolimo pode resultar em aumento dos efeitos imunossupressores e txicos do tacrolimo. A acelerao do esvaziamento gstrico secundrio metoclopramida pode favorecer a chegada do tacrolimo no intestino delgado, o que pode causar aumento da absoro do tacrolimo, especialmente em pacientes com alteraes na motilidade gstrica. Monitorar pacientes recebendo tacrolimo quando iniciar ou interromper o tratamento com a metoclopramida. Ajustar a dose de tacrolimo de acordo com o necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS48, 71 Sem restries. PRECAUES10; 25;74 O uso prolongado de metoclopramida deve ser evitado. Deve-se iniciar com pequenas doses. Crianas, jovens e idosos apresentam maior risco de manifestar reaes extrapiramidais. Cautela em pacientes com depresso. Pode causar sonolncia, devendo-se evitar atividades que exijam ateno e coordenao motora, tais como dirigir ou manusear mquinas pesadas. Pode haver reduo da depurao e aumento da meia-vida em pacientes com cirrose heptica e em portadores de insuficincia renal. Recomenda-se reduo de 50% na dosagem. Substituir imediatamente por drogas alternativas em caso de porfiria aguda. Evitar o consumo de lcool. CONTRAINDICAES 25;54;74 Hipersensibilidade metoclopramida. Hemorragia gastrintestinal, perfurao gastrintestinal, leo mecnico.

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Sndrome neurolptica maligna, feocromocitoma. Convulses. Discinesia tardia. Perodo ps-operatrio de cirurgia gastrintestinal. Uso concomitante de frmacos com efeitos extrapiramidais, como fenotiazinas. Parkinsonismo. Porfiria. Doena renal com moderado a grave prejuzo da funo. Ideao suicida.

ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para ingerir 30 minutos antes das refeies e antes de dormir. Alertar para a possibilidade de prejudicar a habilidade para realizar atividades que requeiram ateno e coordenao motora. Reforar para a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e outros depressores do SNC. Alertar para a possibilidade de surgirem tremores, rigidez e outros sinais de transtorno extrapiramidal, especialmente em crianas e idosos.

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Antiemticos

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Guia de Medicamentos AntiFnGiCos

Captulo 16
ANTIFNGICOS
FLUConAZoL itrAConAZoL MiConAZoL nistAtinA

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ANTIFNGICOS
Os fungos possuem uma parece celular espessa e rgida, composta de glicanas, e uma membrana celular formada de lipdeos, glicoprotenas e esteris, dos quais o principal o ergosterol, semelhante ao colesterol presente nas membranas celulares humanas.1 So organismos que podem estar presentes no meio ambiente ou coexistir com os seres humanos como comensais, sem causar riscos significativos sade. As infeces fngicas em indivduos saudveis so em sua maioria benignas, podendo se tornar mais srias quando atingem pacientes imunocomprometidos ou quando atingem a circulao sistmica.61 Algumas infeces fngicas de maior prevalncia esto descritas a seguir: Dermatomicoses: so causadas pelos dermatfitos, fungos que se alimentam de queratina, classificados em trs gneros: Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton. Do origem a vrios tipos de micoses superficiais, incluindo infeces de unha, pele e cabelo. As dermatomicoses so conhecidas como tineas (ou tinhas), sendo o nome seguinte atribudo ao local em que a infeco ocorre: a Tinea capitis afeta o couro cabeludo; a Tinea pedis causa vermelhido nos ps; a Tinea cruris atinge a regio da virilha. 1;39;61 Pitirase versicolor: transmitida pelo fungo Malassezia furfur, caracteriza-se por manchas hiper ou hipopigmentadas no tronco, que podem se estender para face, pescoo, braos e pernas. Geralmente no tem relevncia clnica em pacientes saudveis, mas pode causar doena disseminada em pacientes que recebem reposio lipdica parenteral. Em pacientes imunocomprometidos, pode causar fungemia.39;54 Candidase: as espcies de Candida que fazem parte da flora normal da pele, boca, vagina e trato gastrintestinal so a causa mais frequente de infeces fngicas humanas, que variam desde leses superficiais em pessoas sadias, a infeces disseminadas em pacientes neutropnicos. As manifestaes clnicas de candidase podem ser divididas em: oral, gastrintestinal, vaginal, cutnea e sistmica ou invasiva. As infeces mais graves geralmente esto associadas a pacientes portadores de diabetes mellitus, neoplasias, AIDS ou em tratamento com antimicrobianos de amplo espectro.1;32 Criptococose: o Cryptococcus neoformans uma levedura que pode raramente causar meningoencefalite em pacientes normais, geralmente limitando-se infeco pulmonar de sintomatologia leve ou assintomtica. Em pacientes imunocomprometidos com AIDS, leucemia, linfoma e lpus eritematoso sistmico causa frequente de doena pulmonar grave, infeco sistmica e meningoencefalite.1;32 Aspergilose: o fungo Aspergillus saprfita das vias respiratrias, podendo tornar-se patognico em alguns pacientes, especialmente imunocomprometidos. A aspergilose apresenta-se sob vrias formas clnicas: aspergilose invasiva, caracterizada por leses granulomatosas inflamatrias, acometendo pacientes imunocomprometidos com leucemia, linfoma ou AIDS; aspergilose broncopulmonar alrgica, resultado de uma reao alrgica aos esporos inalados de Aspergillus; e aspergilose pulmonar, a mais frequente das micoses pulmonares.1 Micetoma: uma infeco granulomatosa crnica que geralmente envolve

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extremidades inferiores, mas pode acometer qualquer regio do corpo. A infeco caracteriza-se por inchao, deformidades no tecido subcutneo, presena de pus e pontos amarelos, brancos, vermelhos ou pretos. A infeco pode progredir e envolver ossos e msculos, requerendo amputao em casos graves. Esta infeco comum em trabalhadores rurais que trabalham sem roupas protetoras, expondose a traumas.39 Paracoccidiomicose: transmitida pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, uma micose sistmica, geralmente com sintomatologia grave, classificada nas formas aguda e crnica. A forma aguda rara, representando 10% dos casos, mas pode chegar a 50% em algumas regies brasileiras, principalmente em reas de desmatamento; atinge igualmente homens e mulheres, e compromete o sistema fagoctico mononuclear, levando disfuno da medula ssea. Os stios orgnicos mais atingidos so os linfonodos superficiais. A forma crnica, mais comum, representa aproximadamente 90% dos casos, e caracteriza-se por comprometimento pulmonar, leses ulceradas de pele e mucosas e linfoadenopatia. Predomina em indivduos do sexo masculino acima dos 30 anos. As manifestaes mais comuns so respiratrias (tosse produtiva com expectorao mucopurulenta), mas pode haver sintomas extrapulmonares, como leses mucocutneas, disfagia, rouquido e emagrecimento.16 A abordagem medicamentosa das infeces fngicas inclui agentes tpicos e sistmicos, usados profiltica (em pacientes imunodeprimidos) e terapeuticamente. Em infeces localizadas, os agentes tpicos so preferidos.19 Os antifngicos azis constituem um grupo de agentes fungistticos sintticos que possuem amplo espectro de atividade e o mesmo mecanismo de ao. So divididos em duas classes: os imidazis (cetoconazol e miconazol) e os triazis (fluconazol, itraconazol). Os triazis sistmicos so metabolizados mais lentamente e tm menos efeitos sobre a sntese de esteris humanos do que os imidazis. So muito eficazes, pouco txicos, apresentam baixos nveis de resistncia e baixo custo.19;29;61 Os azis tm atividade contra Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides sp., Paracoccidioides brasilienses e dermatfitos. Aspergillus spp., Fusarium sp e Sporothrix schenckii possuem sensibilidade intermediria. Esses frmacos no tm atividade antibacteriana ou antiparasitria.29 A nistatina um macroldeo polinico que no tem absoro pelas membranas mucosas do corpo ou pela pele, e seu uso limitado principalmente s infeces por Candida da pele, das membranas mucosas e do trato gastrointestinal.61

MECANISMO DE AO DOS AZIS

O mecanismo de ao dos antifngicos azis consiste na inibio da esterol 14-desmetilase, um sistema de enzimas microssmicas dependentes do citocromo P-450. Consequentemente, ocorre comprometimento da biossntese do ergosterol na membrana citoplasmtica, levando ao acmulo de 14-- metilesteris, que desagregam o arranjo compacto das cadeias aclicas de fosfolipdeos, prejudicando as funes de alguns sistemas enzimticos ligados membrana (como a ATPase e as enzimas do sistema de transporte de eltrons) e inibindo, desta maneira, o crescimento de fungos.29

MECANISMO DE AO DOS POLINICOS

Agem nas membranas celulares fngicas, interferindo com a permeabilidade e as funes de transporte. Possuem provavelmente mais de um mecanismo de ao, porm talvez sua propriedade mais importante seja a capacidade de formar grandes poros na membrana. O centro hidroflico da molcula cria um canal inico transmembrana, causando distrbios graves no equilbrio inico, incluindo a perda de K+ intracelular.29
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Guia de Medicamentos Antifngicos

FLUCONAZOL
FORMA DE APRESENTAO Fluconazol 150 mg cpsula, blister com 1 cpsula. MECANISMO DE AO10 Interfere com a atividade do citocromo P-450, diminuindo a sntese de ergosterol e inibindo a formao da membrana celular. INDICAES TERAPUTICAS10;19;25;40;54 Candidase sistmica em pacientes no neutropnicos: fluconazol to efetivo quanto anfotericina B nesta condio. Candidase orofarngea e esofgica: fluconazol efetivo para reduzir episdios de candidase oral em pacientes com HIV. Candidase de vias urinrias: fluconazol considerado o frmaco de escolha. Candidase vulvovaginal. Meningite criptoccica: fluconazol frmaco de escolha no tratamento desta patologia, por ser eficaz, mais prtico e menos txico que a anfotericina B. Criptococose pulmonar em pacientes com AIDS: fluconazol eficaz na profilaxia primria de criptococose nesses pacientes. Coccidioidomicose: fluconazol considerado frmaco de primeira escolha no tratamento de meningite causada por Coccidioides immitis. Tambm usado para profilaxia e tratamento em pacientes com HIV. Profilaxia em pacientes submetidos a transplante de medula ssea. Histoplasmose. Dermatomicoses. Onicomicoses. POSOLOGIA10;25;48;52;60 Adultos Candidase sistmica em pacientes no neutropnicos: administrar 400 mg no primeiro dia, seguidos de 200 mg uma vez ao dia. A terapia deve ser continuada por no mnimo 4 semanas, e pelo menos por 2 semanas aps a resoluo dos sintomas. Candidase orofarngea: administrar 200 mg no primeiro dia, seguidos de 100 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. Candidase esofgica: administrar 200 mg no primeiro dia, seguidos de 100 mg dirios, por 3 semanas. Dose mxima diria: 400 mg. Candidase de vias urinrias: administrar 200 mg/dia, durante duas semanas. Candidase vulvovaginal: administrar dose nica de 150 mg. O parceiro tambm deve ser tratado. Meningite criptoccica: administrar 400 mg no primeiro dia, seguidos por 200 mg dirios, durante 10 a 12 semanas, aps o fluido crebro-espinhal ter cultura negativa. A dose de manuteno de 200 a 400 mg por dia. Criptococose pulmonar em pacientes com AIDS: administrar 200 a 400 mg/dia, por seis a 12 meses. Coccidioidomicose: * Profilaxia de pacientes com HIV: administrar 400 mg por dia; continuar at contagem de CD4+ manter-se no mnimo 250 clulas/L durante seis meses. * Tratamento: administrar 400 a 800 mg/dia.
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* Manuteno: administrar 400 mg/dia. Profilaxia em pacientes submetidos a transplante de medula ssea: administrar 400 mg dirios, muitos dias antes do incio da neutropenia, continuando durante sete dias aps a contagem de neutrfilos estar acima de 1.000 clulas/mm3. Histoplasmose: administrar 400 a 800 mg/dia. Dermatomicoses: administrar 150 a 300 mg/semana, durante uma a quatro semanas. Onicomicoses: administrar 150 a 450 mg/semana, durante trs a seis meses. Crianas Candidase sistmica em pacientes no neutropnicos: administrar 6 mg/kg, a cada 12 horas, por 28 dias. Candidase orofarngea: dose de ataque de 6 mg/kg no primeiro dia, seguidos de 3 mg/kg, uma vez ao dia, por duas semanas. Candidase esofgica: dose de ataque de 6 mg/kg no primeiro dia, seguidos de 3 mg/kg dirios, por trs semanas, e pelo menos duas semanas aps a resoluo dos sintomas. Dose mxima diria: 12 mg/kg. Meningite criptococcica: dose de ataque de 12 mg/kg, seguido de dose de manuteno de 6 a 12 mg/kg/dia, por 10 a 12 semanas aps a cultura do fluido cerebroespinhal estar negativa. Ajuste de dose em insuficincia renal No necessrio ajuste de dose em terapia de dose nica para tratamento de candidase vaginal. No caso de doses mltiplas, realizar ajuste conforme abaixo: Clearance de creatinina inferior a 50 mL/min: administrar 50% da dose recomendada, ou em intervalos a cada 48 horas. Ajuste de dose em pacientes submetidos hemodilise 50% do frmaco removido por hemodilise; administrar 100% da dose diria, de acordo com cada indicao teraputica, aps cada sesso de dilise. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 800 mg. Crianas: 12mg/kg. REAES ADVERSAS 25;29;52 Fluconazol geralmente bem tolerado. Entretanto, tm sido relatados casos srios de hepatotoxicidade, algumas vezes fatais. Tambm foi relatada a ocorrncia de nuseas e vmitos com doses superiores a 200 mg/dia. Efeitos adversos no sistema nervoso central foram observados em aproximadamente 14 a 20% das mulheres recebendo dose nica de fluconazol para tratamento de candidase vulvovaginal. Outras reaes adversas relatadas so: reaes de hipersensibilidade (febre, calafrios, exantema, prurido), dores abdominais, dispepsia, distrbios de paladar, flatulncia, diarreia, elevao transitria das enzimas hepticas, necrlise heptica, hiperlipidemia, hiperglicemia, leucopenia, trombocitopenia, hipopotassemia, prurido, exantema, alopecia, erupo maculopapular, angioedema, prolongamento do intervalo QT e torsades de pointes, amenorreia, hipopotassemia, hipocortisolismo secundrio, efeitos hematolgicos, trombocitopenia, tontura, convulses, cefaleia, sonolncia, coma, distrbios psiquitricos, parestesia de mos e ps, anafilaxia, sndrome de Stevens-Johnson, agranulocitose, necrlise epidrmica txica. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C. No conhecido se o fluconazol atravessa a placenta humana, mas o seu peso molecular baixo o suficiente para que sua passagem seja esperada. Foi relatada
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teratogenicidade com o uso de altas doses (igual ou maior que 400 mg) por perodos prolongados, no primeiro trimestre de gestao. No entanto, o risco com doses baixas para o tratamento de micoses vaginais parece ser baixo. RISCO NA LACTAO19;28 Fluconazol excretado no leite humano, mas os efeitos sobre o recm-nascido so desconhecidos. As doses recebidas atravs da amamentao esto bem abaixo das doses teraputicas que so administradas em neonatos. considerado seguro nas doses usuais, mas deve-se monitorar o recm-nascido. A American Academy of Pediatrics classifica o fluconazol como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS54;71 Alcaloides da vinca: o risco de toxicidade por alcaloides da vinca (constipao, mialgia, neutropenia) pode ser aumentado. Evitar esta associao; se no for possvel, monitorar rigorosamente o paciente para toxicidade. Pode ser necessrio descontinuar o antifngico azol. Analgsicos opioides: ocorre aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos de alfentanila pela possvel inibio do seu metabolismo. Usar com precauo; monitorar depresso respiratria prolongada ou recorrente. Pode ser necessrio administrar dose reduzida de analgsico opioide. Anticoagulantes (varfarina): ocorre aumento da ao dos anticoagulantes. Monitorar o tempo de protrombina e International Normalized Ratio RNI quando iniciar ou descontinuar antifngicos azis. Ajustar a dose de varfarina se necessrio. Antidepressivos tricclicos: os nveis sricos de antidepressivos tricclicos podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos, podendo causar arritmias cardacas. Monitorar a resposta clnica; ajustar a dose conforme necessrio. Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs): as concentraes plasmticas de AINEs podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Observar o paciente para aumento das reaes adversas de AINEs e ajustar a dose conforme necessrio. Benzodiazepnicos: ocorre aumento dos nveis sricos, depresso do sistema nervoso central e comprometimento psicomotor, podendo persistir por dias aps a interrupo do tratamento com antifngicos azis. O mecanismo se deve reduo do metabolismo oxidativo dos benzodiazepnicos. Pode ser necessrio administrar dose reduzida de benzodiazepnico ou substituir por benzodiazepnico metabolizado por glucoronidao, como lorazepam. Advertir o paciente sobre o aumento ou prolongamento dos efeitos sedativos. Bosentana: as concentraes plasmticas de bosentana podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar a resposta clnica. Buspirona: ocorre aumento das concentraes plasmticas, efeitos farmacolgicos e adversos da buspirona. Observar a resposta clnica quando iniciar, interromper o tratamento ou alterar a dose de antifngicos azis; iniciar com dose usual de buspirona e ajustar se necessrio. Carbamazepina: as concentraes plasmticas de carbamazepina podem ser elevadas, aumentando os efeitos adversos. Observar a resposta clnica. Ciclofosfamida: a exposio ciclofosfamida e seus metablitos pode ser elevada, aumentando o risco de efeitos adversos. Monitorar o paciente para efeitos adversos da ciclofosfamida. Ciclosporina: os nveis sricos e a toxicidade da ciclosporina podem aumentar em torno de 1 a 3 dias aps o incio da terapia, podendo persistir por mais de 1 semana aps descontinuao do tratamento com antifngicos azis. O mecanismo se deve inibio
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do metabolismo heptico e intestinal da ciclosporina. Monitorar os nveis sricos de ciclosporina e creatinina, e ajustar a dose do imunosupressor se necessrio. Cimetidina: ocorre diminuio dos nveis plasmticos de fluconazol, diminuindo a atividade antifngica. No so necessrias precaues adicionais. Contraceptivos orais: ocorre diminuio da eficcia de contraceptivos orais; por outro lado, pode ocorrer elevao dos nveis plasmticos do etinilestradiol. Informar a paciente sobre a possibilidade de risco de falha do contraceptivo oral e considerar um mtodo alternativo de contracepo. Corticosteroides: ocorre aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos dos corticosteroides. Monitorar o paciente e ajustar a dose se necessrio. Haloperidol: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas de haloperidol, aumentando o risco de efeitos adversos. Observar a resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Hidantonas: pode ocorrer aumento das concentraes sricas de hidantonas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar as concentraes sricas de hidantonas e observar a ocorrncia de toxicidade ou reduo de sua atividade quando a terapia com fluconazol for iniciada ou interrompida. Ajustar a dose da hidantona se necessrio. Imatinibe: as concentraes plasmticas podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio. Inibidores da HMG-CoA redutase: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas e efeitos adversos dos inibidores da HMG-CoA redutase devido inibio do metabolismo heptico de primeira passagem. Reduzir a dose e monitorar o paciente. Inibidores de protease: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas dos inibidores de protease, aumentando o risco de toxicidade. Pode ser necessrio reduzir a dose de ambos os frmacos. Nateglinida: fluconazol pode aumentar e prolongar o efeito hipoglicmico de nateglinida. Monitorar nveis glicmicos e ajustar a dose conforme necessrio. Quetiapina: os nveis plasmticos de quetiapina podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente; ajustar a dose conforme necessrio. Quinolonas: pode ocorrer prolongamento do intervalo QT e desenvolvimento de arritmias torsades de pointes. Se possvel, considerar terapia alternativa. Se a associao no puder ser evitada, monitorar o paciente. Rifamicinas: pode ocorrer diminuio das concentraes plasmticas de fluconazol devido induo do seu metabolismo pela rifampicina, diminuindo sua atividade antifngica. Se o uso concomitante no puder ser evitado, deve-se monitorar o paciente e ajustar a dose se necessrio. Risperidona: os efeitos farmacolgicos de risperidona podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar a resposta clnica e possveis efeitos adversos no paciente. Ajustar a dose conforme necessrio. Sirolimo: as concentraes plasmticas de sirolimo podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar concentraes plasmticas de sirolimo e observar o paciente para sinais de toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Sulfonilureias (tolbutamida, glimepirida): pode ocorrer aumento dos efeitos hipoglicemiantes de algumas sulfonilureias. Monitorar os nveis glicmicos durante a administrao concomitante desses frmacos. Tacrolimo: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas de tacrolimo devido inibio do seu metabolismo intestinal e heptico, causando toxicidade. Monitorar funo renal e nveis plasmticos de tacrolimo; ajustar a dose conforme necessrio.

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Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona): as concentraes plasmticas de tiazolidinedionas podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos, como edema. Monitorar nveis glicmicos; monitorar o paciente para possveis efeitos adversos. Tolterodina: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas da tolterodina, aumentando seus efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio. Tretinona: pode ocorrer aumento da neurotoxicidade devido diminuio do seu metabolismo. Monitorar efeitos adversos no paciente. Venlafaxina: os nveis plasmticos podem ser elevados, aumentando os efeitos adversos. O CYP2D6 a principal via para metabolismo da venlafaxina, no entanto a induo do CYP3A4 pelos antifngicos azis pode ser relevante em metabolizadores fracos. Observar a resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Zolpidem: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas e efeitos teraputicos do zolpidem devido interferncia no seu metabolismo. Monitorar a resposta clnica do paciente. Pode ser necessrio diminuir a dose de zolpidem. INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;19;25;54 Deve ser usado com cuidado em pacientes com insuficincia renal ou heptica, ou em casos de hepatotoxicidade prvia a outros derivados azis. Nos pacientes renais, realizar ajuste de dose se o tratamento for prolongado (ver posologia). Monitorar funo heptica em pacientes que recebem altas doses do frmaco, em tratamento prolongado, ou concomitante com outros frmacos hepatotxicos. Descontinuar o uso se o paciente apresentar aumento nas concentraes das transaminases sricas (8 vezes ou mais que o limite superior) ou sintomas de doena heptica, pelo risco de necrlise. Deve-se ter cautela em casos de acloridria ou hipocloridria, alcoolismo ativo ou em remisso. No caso de infeces vaginais, considerar a possibilidade de terapia com agente intravaginal, tendo em vista a alta incidncia de reaes adversas com fluconazol. Ocorre aumento do risco de doenas esfoliativas da pele, incluindo sndrome de Stevens-Johnson, agranulocitose e trombocitopenia. Descontinuar o uso se houver sinais e sintomas de rash cutneo progressivo. No se recomenda uso contnuo para prevenir recidivas, pelo desenvolvimento de cepas resistentes ao frmaco. Monitorar eletrocardiograma quando outros frmacos que aumentam o intervalo QT esto sendo administrados concomitantemente, pois pode haver predisposio a palpitaes, extra-sstoles ventriculares e sncope. Administrar com cautela em pacientes suscetveis a arritmias. Fluconazol pode induzir o crescimento de cepas no suscetveis de espcies de Candida (com exceo de Candida albicans), podendo haver superinfeco; nestes casos, necessria terapia antifngica alternativa. Cautela em pacientes imunocomprometidos que desenvolvem exantema durante a terapia com fluconazol. Monitorar o paciente rigorosamente e descontinuar o tratamento se as leses progredirem. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco e outros azis. Porfiria aguda.
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Antifngicos

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ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO10;29;54 Relatar ao mdico ou farmacutico possveis sinais de disfuno heptica, como: ictercia, urina com colorao escura, fezes esbranquiadas, vmitos e diarreia. Evitar o consumo de lcool. Evitar dirigir, operar mquinas perigosas ou realizar outra atividade que requer alerta, pois o medicamento pode causar tontura. Seguir o tratamento at o final conforme orientao mdica, mesmo aps a remisso dos sintomas. Caso no haja melhora do quadro aps o trmino do tratamento, comunicar o mdico.

ITRACONAZOL
FORMA DE APRESENTAO Itraconazol 100 mg cpsula. MECANISMO DE AO19;48 Interfere com a atividade do citocromo P-450, diminuindo a sntese de ergosterol (principal esterol da membrana celular fngica) e resultando em diminuio da integridade da membrana celular e no extravasamento de componentes essenciais da clula. INDICAES TERAPUTICAS19;25;40;48;54 Esporotricose: eficaz em todas as formas de esporotricose, sendo primeira escolha em doena linfocutnea e extracutnea. Histoplasmose pulmonar e disseminada: itraconazol eficaz em tratamento e preveno de recorrncia de histoplasmose em pacientes imunocomprometidos, sendo alternativa mais prtica e menos txica do que anfotericina B. Em histoplasmose disseminada grave, a tendncia iniciar o tratamento com anfotericina B, passando para itraconazol aps melhora do paciente. Paracoccidioidomicose: frmaco de escolha nesta patologia. Blastomicose: itraconazol usado para tratamento de blastomicose pulmonar e extrapulmonar causada por Blastomyces dermatitidis. eficaz e bem tolerado, sendo considerado frmaco de escolha. Aspergilose: itraconazol mostrou-se to eficaz quanto anfotericina B em aspergiloses localizada e invasiva, tambm combatendo fungos refratrios a essa ltima. Entretanto, muitos autores recomendam iniciar o tratamento com anfotericina B nos casos graves. Cromomicose cutnea. Onicomicose. POSOLOGIA19;25;29;48;54 A dose de itraconazol e durao da terapia devero ser baseadas no local de infeco e na resposta individual ao tratamento. Adultos Esporotricose: * Linfocutnea ou cutnea: administrar 100 a 200 mg/dia, por trs a seis meses. * Osteoarticular ou pulmonar: administrar 200 mg, duas vezes ao dia, por um a dois anos. Histoplasmose disseminada: administrar 200 mg, a cada 24 horas, aumentando a dose em 100 mg se necessrio, at a dose mxima de 400 mg/dia. Doses acima de 200 mg/dia devem ser divididas a cada 12 horas. A durao do tratamento pode variar de um dia a seis meses, dependendo da condio e resposta do paciente.
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Paracoccidioidomicose: administrar 200 a 400 mg/dia, fracionados em duas vezes ao dia, por seis meses. Blastomicose: administrar 200 mg, a cada 24 horas, aumentando a dose em 100 mg se necessrio, at a dose mxima de 400 mg/dia. Doses acima de 200 mg/dia devem ser divididas a cada 12 horas. A durao do tratamento pode variar de um dia a seis meses, dependendo da condio e resposta do paciente. Aspergilose: administrar 200 a 400 mg/dia, fracionados em duas vezes ao dia, por trs meses. Cromomicose cutnea: administrar 100 mg/dia, em dose nica, por 18 meses. Onicomicose: administrar 200 mg por dia, por 12 semanas consecutivas. Alguns autores recomendam o regime de pulsoterapia, que consiste na administrao de trs pulsos para micose da unha do p (com ou sem envolvimento da unha da mo) e dois pulsos para tratamento de micose da unha da mo. Em cada pulso, dever ser administrado itraconazol 400 mg uma vez ao dia, durante uma semana, sendo que os pulsos devero ter intervalo de trs semanas. Crianas A segurana e eficcia do itraconazol no foram estabelecidas nesses pacientes. No entanto, um pequeno nmero de pacientes entre 3 e 16 anos tem sido tratado com itraconazol cpsulas (100 mg/dia) para infeces fngicas sistmicas e no tm sido relatados efeitos adversos mais srios. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 400 mg. REAES ADVERSAS25;52 Itraconazol geralmente bem tolerado. No entanto, srios efeitos adversos, com potencial risco de morte, porm raros, foram relatados. Entre eles destacam-se: insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar e hepatotoxicidade. Os demais efeitos adversos envolvem, em sua maioria, o trato gastrintestinal, e a frequncia dessas reaes pode ser aumentada durante tratamento prolongado. As reaes adversas relatadas so: nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, anorexia, dispepsia, constipao, xerostomia, perda de apetite, aumento da sede, edema de membros inferiores, edema pulmonar, hipertenso, convulses, cefaleia, tontura, cansao ou fraqueza, mudanas de humor, exantema, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, alopecia, urticria, angioedema, diminuio da libido, distrbios neutropnicos, hipertrigliceridemia, hipopotassemia, insuficincia cardaca congestiva, arritmia cardaca, hepatotoxicidade, aumento de transaminases (em pacientes com hepatite e ictercia colesttica, especialmente com mais de 1 ms de tratamento), diminuio do volume urinrio, febre, dores musculares ou clicas, dormncia ou formigamento nas mos, ps ou lbios. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria C. Em estudos animais o itraconazol apresentou toxicidade fetal e teratoge-nicidade dose dependente. No conhecido se o itraconazol atravessa a placenta humana, mas o seu peso molecular pequeno o bastante para que a passagem seja esperada. Itraconazol s deve ser usado durante a gravidez quando os benefcios superarem os riscos para o feto. Para o tratamento de onicomicose, itraconazol contraindicado em mulheres grvidas. Se o tratamento para esta patologia for iniciado em mulheres com potencial para engravidar, deve-se usar mtodo contraceptivo efetivo durante a administrao do frmaco e at dois meses aps o trmino do tratamento.

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Antifngicos

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RISCO NA LACTAO28;36 O frmaco excretado no leite materno e durante a administrao diria pode acumular-se nos tecidos da lactante. Recomenda-se evitar a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Alcaloides do ergot: o risco de toxicidade (vasoespasmo perifrico e isquemia nas extremidades) dos alcaloides do ergot pode ser elevado. A administrao concomitante dos frmacos contraindicada. Alcaloides da vinca: o risco de toxicidade por alcaloides da vinca (constipao, mialgia, neutropenia) pode ser aumentado. Evitar esta associao; se no for possvel, monitorar rigorosamente o paciente para toxicidade. Pode ser necessrio descontinuar o antifngico azol. Alfuzosina: as concentraes sanguneas de alfuzosina podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo heptico, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. A administrao concomitante de alfuzosina e itraconazol contraindicada. Analgsicos opioides: os efeitos farmacolgicos e adversos de alguns analgsicos opioides podem ser aumentados. Usar com cautela; monitorar para a possvel ocorrncia de depresso respiratria prolongada ou recorrente. Pode ser necessrio reduzir a dose reduzida do analgsico opioide. Antagonistas dos receptores H2: o aumento do pH gstrico diminui a dissoluo do frmaco, atenuando seus efeitos. Os nveis de cimetidina podem ser ligeiramente aumentados. Descontinuar um dos frmacos. Anticidos: ocorre reduo da absoro de itraconazol. Administrar o anticido 1 hora antes ou 2 horas depois da ingesto de itraconazol. Aripiprazol: as concentraes plasmticas de aripiprazol podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Reduzir a dose de aripiprazol para 50% da dose usual. Benzodiazepnicos: ocorre aumento e prolongamento da depresso do sistema nervoso central provocada pelos benzodiazepnicos, que pode continuar por at 7 dias aps o trmino do tratamento com o antifngico azol. O uso de alprazolam ou triazolam com itraconazol contraindicado. Considerar o uso de benzodiazepnico metabolizado por glicuronidao, como lorazepam. Bosentana: as concentraes plasmticas de bosentana podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar a resposta clnica do paciente quando iniciar ou terminar o tratamento com o antifngico azol. Observar o possvel aumento das reaes adversas nesses pacientes. Buspirona: as concentraes plasmticas de buspirona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Em pacientes recebendo buspirona, observar resposta clnica quando o tratamento com o antifngico azol for iniciado, alterado ou interrompido. Iniciar com a dose normal de buspirona e ajust-la se necessrio. Bussulfano: pode ocorrer aumento dos nveis plasmticos de bussulfano, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar o paciente. Carbamazepina: as concentraes plasmticas de carbamazepina podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar a resposta clnica do paciente quando iniciar ou interromper o tratamento com antifngico azol. Ciclofosfamida: a concentrao de ciclofosfamida e seus metablitos pode ser elevada, aumentando o risco de reaes adversas. Ciclosporina: os nveis sricos e a toxicidade da ciclosporina podem aumentar em torno de 1 a 3 dias aps o incio da terapia, podendo persistir por mais de 1 semana aps descontinuao do tratamento com antifngicos azis. O mecanismo se deve inibio do metabolismo heptico e intestinal da ciclosporina. Monitorar os nveis sricos de ciclosporina e creatinina, e ajustar a dose do imunosupressor se necessrio.
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Contraceptivos orais: a eficcia teraputica do contraceptivo oral pode ser reduzida. Alm disso, pode ocorrer elevao nas concentraes sricas de etinilestradiol. Considerar mtodo alternativo de contracepo. Corticosteroides: os efeitos farmacolgicos e a toxicidade dos corticosteroides podem ser elevados. Monitorar o paciente para o aparecimento de efeitos adversos; pode ser necessrio ajuste de dose. Didanosina: pode ocorrer reduo dos efeitos teraputicos dos antifngicos azis. Administrar itraconazol no mnimo 2 horas antes de didanosina. Digoxina: as concentraes sricas de digoxina podem ser elevadas, aumentando seus efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar as concentraes plasmticas de digoxina e ajustar a dose. Observar no paciente o aparecimento de sinais de toxicidade digitlica. Eplerenona: pode ocorrer elevao das concentraes plasmticas de eplerenona, aumentando o risco de hiperpotassemia e de arritmias srias e fatais. A administrao concomitante de eplerenona e itraconazol contraindicada. Haloperidol: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas de haloperidol, aumentando o risco de efeitos adversos. Observar a resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Hidantonas: os efeitos farmacolgicos de itraconazol podem ser diminudos, enquanto ocorre aumento da ao das hidantonas. Se possvel, evitar o uso concomitante. Imatinibe: as concentraes plasmticas de imatinibe podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar o paciente e ajustar a dose se necessrio. Inibidores da HMGCoA redutase: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas e efeitos adversos dos inibidores da HMG-CoA redutase, devido inibio do metabolismo de primeira passagem pelos antifngicos azis. Tambm tem sido relatada a ocorrncia de rabdomilise. Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, deve-se reduzir a dose de estatina e monitorar cuidadosamente a resposta do paciente. Inibidores da bomba de prtons: os nveis plasmticos de alguns antifngicos azis podem ser reduzidos, diminuindo os efeitos farmacolgicos. O mecanismo se deve reduo da dissoluo do frmaco em pH gstrico elevado, diminuindo sua biodisponibilidade. Se possvel, evitar essa associao. Inibidores da fosfodiesterase 5: as concentraes plasmticas dos inibidores da fosfodiesterase 5 podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo, aumentando o risco de reaes adversas. Administrar com cautela e reduzir a dose. Inibidores de protease: as concentraes plasmticas dos inibidores de protease e dos antifngicos azis podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Pode ser necessrio reduzir a dose de quaisquer dos frmacos. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade. Loperamida: as concentraes plasmticas de loperamida podem ser elevadas, aumentando o risco de reaes adversas. Monitorar o aumento dos efeitos opioides sobre o sistema nervoso central (por exemplo, depresso respiratria). Loratadina: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas da loratadina, aumentando tambm o risco de reaes adversas. Monitorar o paciente para o aparecimento de reaes adversas durante a administrao concomitante desses frmacos. Nifedipino: as concentraes sricas de nifedipino podem ser elevadas. Tem sido relatada a ocorrncia de edema perifrico. Observar a resposta clnica do paciente e monitorar a funo cardiovascular quando nifedipino e antifngico azol so administrados juntamente. Se suspeitar da interao, ajustar a dose. Paroxetina: as concentraes plasmticas de paroxetina podem ser elevadas, aumentando o risco de reaes adversas. Se suspeitar da interao, pode ser necessrio ajustar a dose de paroxetina.
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Antifngicos

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Pimozida: o risco de arritmias cardacas fatais pode ser aumentado. A administrao concomitante de pimozida e itraconazol contraindicada. Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): as concentraes plasmticas das tiazolidinedionas podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e reaes adversas, como edema. Monitorar o nvel glicmico e sinais de toxicidade no paciente. Quetiapina: as concentraes plasmticas de quetiapina podem ser elevadas, aumentando seus efeitos farmacolgicos e reaes adversas. Monitorar o paciente. Pode ser necessrio alterar a dose de quetiapina. Quinidina: as concentraes plasmticas de quinidina podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo e da sua secreo tubular renal, aumentando o risco de eventos cardiovasculares graves. Itraconazol contraindicado em pacientes recebendo quinidina. Quinolonas: o risco de prolongamento do intervalo QT e desenvolvimento de arritmias do tipo torsades de pointes pode ser aumentado. Se possvel, considerar terapia alternativa. Se a combinao no puder ser evitada, monitorar o paciente para o prolongamento do intervalo QT. Repaglinida: antifngicos azis podem elevar as concentraes plasmticas de repaglinida, aumentando os efeitos farmacolgicos. Monitorar cuidadosamente o nvel glicmico; ajustar a dose se necessrio. Rifamicinas: ocorre diminuio das concentraes plasmticas de itraconazol devido induo do seu metabolismo, reduzindo sua atividade antifngica. Se o uso concomitante no puder ser evitado, deve-se monitorar a atividade antimicrobiana, e ajustar a dose se necessrio. Risperidona: as concentraes plasmticas de risperidona podem ser elevadas, aumentando seus efeitos farmacolgicos e reaes adversas. Monitorar a resposta clnica do paciente e o aparecimento de reaes adversas. Ajustar a dose de risperidona se necessrio. Sirolimo: as concentraes plasmticas de sirolimo podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar concentraes plasmticas de sirolimo e observar o paciente para sinais de toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Tacrolimo: os nveis de toxicidade de tacrolimo podem ser aumentados. Monitorar os nveis plasmticos e funo renal durante a administrao concomitante. Ajustar a dose se necessrio. Tolterodina: as concentraes plasmticas de tolterodina podem ser elevadas, aumentando seus efeitos farmacolgicos e reaes adversas. Monitorar a resposta clnica do paciente e ajustar a dose de tolterodina se necessrio. Tretinona: as concentraes plasmticas de tretinona podem ser elevadas, aumentando o risco de neurotoxicidade. Se a associao no puder ser evitada, monitorar o aparecimento de reaes adversas da tretinona. Pode ser necessrio ajustar a dose. Varfarina: o efeito anticoagulante da varfarina pode ser elevado. Monitorar tempo de protrombina e RNI com frequncia quando iniciar ou descontinuar o antifngico azol. Ajustar a dose de varfarina se necessrio. Venlafaxina: as concentraes plasmticas de venlafaxina podem ser elevadas, aumentando as reaes adversas. Observar a resposta clnica e ajustar a dose de venlafaxina se necessrio. Zolpidem: as concentraes plasmticas e reaes adversas de zolpidem podem ser aumentadas. Monitorar a resposta clnica do paciente. Pode ser necessrio reduzir a dose.

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INTERAES COM ALIMENTOS19;48;71 Bebidas de cola: aumentam os nveis sricos de itraconazol, devido ao aumento da solubilidade e absoro do frmaco. Em pacientes com acloridria ou em tratamento com antagonista dos receptores H2, bebidas de cola podem ajudar na absoro do medicamento. Alimentos: aumentam os nveis sricos de itraconazol, devido ao aumento da solubilidade e absoro do frmaco. Quanto maior o teor de gordura da refeio, maior ser a absoro. Cpsulas de itraconazol devem ser administradas imediatamente aps as refeies. Suco de laranja: pode reduzir os nveis plasmticos e os efeitos farmacolgicos do itraconazol. Evitar a ingesto concomitante. PRECAUES19;25;36;48 A absoro das cpsulas de itraconazol pode ser reduzida em pacientes com acloridria (ausncia de cido clordrico no suco gstrico), AIDS e neutropenia. Nesses casos, pode-se aumentar a dose do frmaco ou melhorar sua absoro administrando-o com uma bebida cida, como refrigerante de cola. Devido ao fato de itraconazol ter sido associado a raros casos de hepatotoxicidade grave, deve ser usado com extremo cuidado em pacientes com disfuno heptica, enzimas hepticas elevadas ou reaes de hepatotoxicidade prvia ao uso de outros medicamentos. Avaliar relao risco/benefcio nesses pacientes. Cuidado em pacientes com fator de risco para insuficincia cardaca congestiva, como disfuno ventricular esquerda, doena cardaca valvar e isqumica, doena pulmonar grave, insuficincia renal e outras desordens edematosas. Realizar levantamento dos medicamentos que esto sendo administrados ao paciente e verificar a possvel ocorrncia de interao medicamentosa grave. A segurana e eficcia em pacientes com menos de 18 anos de idade no foram estabelecidas; usar com precauo. O tratamento dever ser continuado por semanas ou meses at parmetros clnicos e testes laboratoriais indicarem que a atividade da infeco fngica foi controlada. CONTRAINDICAES25;36;48;71 Hipersensibilidade ao itraconazol. Administrao concomitante com frmacos biotransformados pelo citocromo CYP3A4, tais como inibidores da HMG-CoA redutase (lovastatina, sinvastina), ergotamina e anlogos (diidroergotamina, ergometrina, ergotamina e metilergometrina), midazolam, triazolam, alprazolam, pimozida, quinidina e alfuzosina. Insuficincia cardaca congestiva ou histria desta doena. Tratamento de onicomicose durante a gravidez. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25;36;59;74 Orientar que o tratamento de algumas infeces demorado, e o frmaco no deve ser descontinuado antes do trmino da terapia conforme prescrio mdica, mesmo que ocorra remisso dos sintomas. Alertar para notificar a ocorrncia de qualquer efeito adverso. Orientar para ingerir a cpsula com alimentos, de modo a facilitar a absoro. Evitar a ingesto de bebidas alcolicas. Relatar possveis sintomas de disfuno heptica: ictercia, anorexia, urina escura, fezes plidas, nuseas, vmitos. Se estiver usando anticidos, administrar 1 hora antes ou 2 horas depois de ingerir a cpsula de itraconazol.
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Antifngicos

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No caso de esquecimento de uma dose, tom-la o mais breve possvel. Se j estiver prximo ao horrio da dose seguinte, deve-se desconsiderar a dose perdida e voltar programao regular das doses. No duplicar a dose. Suspender o medicamento e consultar o mdico imediatamente se apresentar sintomas como: dor no peito, diminuio da diurese, veias do pescoo dilatadas, fadiga extrema, respirao irregular, batimentos cardacos irregulares, falta de ar, inchao do rosto, dedos, ps, ou parte inferior das pernas, sensao de aperto no peito, respirao perturbada, ganho de peso, chiado. Estes podem ser sintomas de insuficincia cardaca congestiva.

MICONAZOL
FORMAS DE APRESENTAO Miconazol (nitrato) 20 mg/g creme vaginal, com 14 aplicadores vaginais. Miconazol (nitrato) 20 mg/g creme dermatolgico. MECANISMO DE AO29 Atua alterando a permeabilidade da membrana fngica ao inibir a sntese do ergosterol, comprometendo as funes de determinados sistemas enzimticos ligados a membrana, e inibindo, assim, o crescimento dos fungos. INDICAES TERAPUTICAS19;25;40;48;54 Nota: Miconazol no tem emprego sistmico devido a sua alta toxicidade, portanto usado apenas topicamente. Geralmente ativo contra todos os fungos patognicos e oportunistas, exceto Aspergillus e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistncia a ele. Infeces vulvovaginais e perianais causadas por Candida. Infeces fngicas superficiais de pele e anexos causadas por dermatfitos e leveduras: miconazol usado em micoses, intertrigo, paroniquia, ptirase versicolor, tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris, entre outros. POSOLOGIA19;25;29;48;54 Adultos Infeces vulvovaginais e perianais causadas por Candida (uso intravaginal): inserir o contedo de um aplicador o mais profundo possvel na vagina, duas vezes ao dia, ao deitar, durante 7 dias consecutivos, ou uma vez ao dia durante 10 a 14 dias consecutivos. Em casos de candidase na regio genital externa ou perianal, realizar aplicao tpica externa nos locais infectados. Tinea cruris: aplicar duas vezes por dia quantidade suficiente para cobrir toda a rea afetada, durante 2 semanas. Tinea corporis, tinea pedis: aplicar duas vezes por dia quantidade suficiente para cobrir toda a rea afetada, durante 4 semanas. Outras infeces cutneas: aplicar nas leses, 2 vezes ao dia, continuando por pelo menos 10 dias aps o local da infeco estar livre de leses. Crianas Infeces cutneas: aplicar nas leses, 2 vezes ao dia, continuando por pelo menos 10 dias aps o local da infeco estar livre de leses. REAES ADVERSAS29;48;52;54 Dermatite de contato tem sido relatada com uso tpico de antifngicos azis, e sensibilidade cruzada pode ocorrer.

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Outras reaes relatadas so: * Uso vaginal: irritao, prurido, sensao de queimao, clica abdominal, cefaleia, urticria, rash cutneo. * Uso dermatolgico: queimao, irritao, eritema. RISCO NA GRAVIDEZ19;28 Categoria C. O miconazol considerado seguro durante a gravidez. o medicamento de primeira escolha para infeces fngicas drmicas durante a gravidez. No entanto, deve ser usado com cautela no primeiro trimestre de gestao, devido absoro de pequenas quantidades do medicamento. RISCO NA LACTAO19;28;36;54 No conhecido se o miconazol excretado no leite. No se recomenda o seu uso durante a lactao, pois os efeitos sobre o lactente no so conhecidos. INTERAES MEDICAMENTOSAS48;71
Nota: A maioria das interaes medicamentosas relatadas com miconazol foi observada com a administrao intravenosa do frmaco. Embora a absoro sistmica aps uso tpico ou vaginal seja baixa, interaes potenciais devido inibio da isoenzima CYP podem raramente ocorrer, especialmente em situaes com absoro tpica aumentada, como no caso de tecidos inflamados.

Buspirona: as concentraes plasmticas de buspirona podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Iniciar com dose usual de buspirona; observar resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Corticosteroides: os efeitos farmacolgicos e txicos dos corticosteroides podem ser aumentados. Monitorar rigorosamente os pacientes para efeitos adversos. Ajustar a dose conforme necessrio. Hidantonas: os nveis sricos das hidantonas podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio. Varfarina: o efeito anticoagulante pode ser aumentado devido inibio do metabolismo da varfarina. Monitorar tempo de protrombina e RNI frequentemente. Ajustar a dose conforme necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25;48;52 As preparaes intravaginais podem causar dano aos preservativos de ltex. Neste caso, usar mtodo contraceptivo adicional durante a administrao do creme vaginal. Evitar contato do produto com os olhos. Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade; neste caso, o uso deve ser descontinuado. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao miconazol ou outros componentes da formulao. Vulvovaginites causadas por Trichomonas vaginalis (os antifngicos azis so ineficazes). Porfiria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO1;25;29;48;54 O creme vaginal deve ser administrado ao deitar, a fim de favorecer a ao local e a absoro vaginal, salvo sob orientao mdica diferente.
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Lavar as mos com gua e sabo antes e depois de utilizar o medicamento. Como o gel pode escorrer durante o dia, pode ser necessrio o uso de um absorvente para proteger a roupa; no se deve usar absorvente interno. Evitar relaes sexuais durante o tratamento com o creme vaginal. Orientar que o uso do creme vaginal pode danificar preservativos de ltex ou diafragma. Orientar que mesmo havendo alvio dos sintomas e ocorrendo menstruao, o tratamento deve ser seguido at o final, conforme recomendao mdica. No caso de infeco vaginal, utilizar medidas higinicas para curar a infeco e evitar a reinfeco; vestir calcinhas de algodo recm-lavadas em vez de roupas ntimas sintticas. O produto deve ser usado externamente. No utilizar em reas da pele com cortes ou arranhes. Se houver contato com olhos, nariz e boca, remover o produto imediatamente, lavando com gua abundante. Limpar e secar bem a rea da pele antes de aplicar o medicamento. Ao tratar p de atleta, no se esquecer de aplicar o medicamento nos espaos interdigitais. Entre as aplicaes, manter os ps o mais seco possvel. Mudar as meias e sapatos ao menos uma vez ao dia. Usar sapatos confortveis e que no aumentem muito a sudorese dos ps. Descontinuar o uso e comunicar o mdico se houver desenvolvimento de reao alrgica ou irritao. Se no houver melhora dos sintomas aps o trmino do tratamento, comunicar o mdico.

Nistatina
FORMA DE APRESENTAO Nistatina 100.000 UI/mL suspenso oral. MECANISMO DE AO54 Nistatina exerce sua atividade antifngica atravs da ligao aos esteris na membrana celular do fungo. Como resultado desta ligao, a membrana j no capaz de funcionar como uma barreira seletiva, ocorrendo extravasamento dos constituintes celulares. INDICAES TERAPUTICAS19;29 Tratamento da candidase oral, esofagiana e intestinal.
Nota: A nistatina no absorvida pelo trato gastrintestinal, pele ou vagina. utilizada apenas na candidase, e as formas farmacuticas disponveis no mercado destinam-se a esse propsito, para aplicao cutnea, oral ou vaginal. Outros fungos causadores de micoses superficiais no produzem resposta adequada nistatina, porque o frmaco no penetra em quantidades suficientes na pele, impedindo que o frmaco atinja o foco da infeco.

POSOLOGIA19;25
Nota: o tratamento deve ser continuado por 48 horas aps o desaparecimento das leses. Em pacientes com AIDS, a durao do tratamento de sete a 14 dias.

Adultos Candidase oral: administrar 400.000 a 600.000 UI, a cada seis horas. Candidase esofagiana: administrar 500.000 UI, a cada seis horas. Candidase gastrintestinal: administrar 500.000 a 1.000.000 UI, a cada seis ou oito horas.

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Crianas Menores de 1 ano: administrar 200.000 UI, localmente, metade da dose em cada lado da cavidade bucal, a cada seis horas. Maiores de 1 ano: administrar 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), a cada seis horas, por no mnimo 14 dias completos (mesmo aps desaparecimento das leses). Prematuros e recm-nascidos a termo Candidase orofarngea: administrar 100.000 UI, localmente, a cada 6 horas. DOSE MXIMA DIRIA19 4.000.000 UI. REAES ADVERSAS19 Nuseas, vmitos, diarreia (em altas doses de nistatina suspenso), irritao local, hipersensibilidade, rash cutneo, eritema multiforme. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;54 Categoria de risco C. Nistatina suspenso oral s deve ser usada na gravidez quando os benefcios superarem os riscos ao feto. RISCO NA LACTAO36;48;59 O frmaco pouco absorvido e no aparece no leite materno, sendo segura a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS33;38;41;71 No foram descritas interaes medicamentosas na literatura pesquisada. INTERAES COM ALIMENTOS48;71 No foram descritas interaes com alimentos na literatura pesquisada. PRECAUES36 Descontinuar o uso se houver reaes de hipersensibilidade. CONTRAINDICAES48 Hipersensibilidade nistatina ou outros componentes da formulao. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25;36 Agitar o frasco antes de usar. Administrar metade da dose em cada lado da bochecha, procurando reter o lquido na cavidade oral o mximo de tempo possvel, fazendo bochechos antes de deglutir. Alertar para aguardar uma hora aps o uso do medicamento para ingerir alimentos ou bebidas. Seguir o tratamento at o final conforme orientao mdica, mesmo aps a remisso dos sintomas. Caso no haja melhora do quadro aps o trmino do tratamento, comunicar o mdico.

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Captulo 17
ANTIGOTOSOS
ALopUrinoL

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ANTIGOTOSOS
A gota uma doena metablica na qual a concentrao de urato de sdio no plasma se eleva em razo de superproduo ou do comprometimento da eliminao de cido rico. A superproduo algumas vezes est relacionada ingesto excessiva de lcool ou de alimento rico em purina; aumento da renovao celular, como ocorre nas doenas hematolgicas malignas, particularmente durante o tratamento com citotxicos.61 Apenas cerca de 5% dos indivduos com hiperuricemia desenvolvem sintomas. Alguns fatores predispem ao seu aparecimento, como idade (raramente ocorre antes dos 20 a 30 anos), durao da hiperuricemia, predisposio gentica, consumo de grandes quantidades de lcool, obesidade e uso de medicamentos.32 Os cristais de urato de sdio so quimiostticos para leuccitos e fixam complemento, desencadeando uma resposta inflamatria e ocorrendo acmulo local de granulcitos neutrfilos e macrfagos nas articulaes e lquido sinovial. Os neutrfilos englobam os cristais por fagocitose, liberando metablitos txicos do oxignio que lesam os tecidos e causam lise das clulas, com liberao de enzimas proteolticas. Os cristais de urato tambm induzem a produo de IL-1 e provavelmente de outras citocinas. A inflamao leva injria das estruturas articulares e, em casos crnicos, incapacidade funcional da articulao.32;61 Podem ocorrer crises muito dolorosas de artrite aguda, devido deposio de urato de sdio no tecido sinovial das articulaes e em outros locais. Outras manifestaes clnicas so: hiperemia, calor local, inchao, e na forma crnica, deformao e perda de movimento.32;61 As estratgias teraputicas empregadas para abolir os ataques de gota so: Anti-inflamatrios: utilizados para tratamento sintomtico dos ataques agudos. Agentes uricosricos: aumentam a excreo de cido rico, reduzindo as concentraes plasmticas. Exemplo: probenecida. Colchicina: agente antimittico que diminui a migrao de neutrfilos para as articulaes. eficaz, mas apresenta alta toxicidade.29 Inibidores da sntese de cido rico (alopurinol): O alopurinol um anlogo de hipoxantina que interfere nos passos terminais da biossntese do cido rico. Nos seres humanos, o cido rico produzido primariamente pela oxidao da hipoxantina e da xantina, catalisada pela xantina oxidase. O alopurinol convertido ao seu metablito aloxantina pela enzima xantina oxidase, que permanece no tecido por um tempo considervel, sendo um eficaz inibidor no competitivo da enzima, reduzindo desta maneira a sntese de cido rico. A ao farmacolgica se deve principalmente aloxantina. 19;29;61 O alopurinol reduz a concentrao de uratos e do cido rico insolveis no tecido, na urina e no plasma concomitantemente e aumenta a concentrao de seus precursores solveis (xantina e hipoxantinas). A deposio de cristais de urato nos tecidos revertida e a formao de clculos renais inibida.61 O uso de alopurinol no incio do tratamento pode precipitar ataques agudos de artrite gotosa, devido mobilizao das reservas teciduais de cido rico. O tratamento no deve ser suspenso se houver precipitao de crises, pois a incidncia ir diminuir aps a reduo das reservas teciduais excessivas de cido rico.19;29

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ALOPURINOL
FORMA DE APRESENTAO Alopurinol 300 mg comprimido. MECANISMO DE AO61 Alopurinol e seu metablito aloxantina diminuem a produo de cido rico por inibio da ao da xantina oxidase, enzima que converte hipoxantina em xantina e xantina em cido rico. INDICAES TERAPUTICAS19;54;74 Manejo da gota: alopurinol usado para tratamento de gota quando agentes uricosricos no puderem ser empregados devido ocorrncia de eventos adversos, alergia ou resposta inadequada; quando h tofos visveis de cido rico ou evidncia radiogrfica de depsitos de cido rico; ou quando houver histrico familiar de gota. O frmaco s administrado fora das crises agudas, pois no possui atividade analgsica ou anti-inflamatria. Profilaxia de clculo renal de cido rico e oxalato de clcio recorrentes. Profilaxia de hiperuricemia induzida por quimioterapia antineoplsica. POSOLOGIA19;36;48;54;74 O frmaco leva de dois a trs dias para o incio da diminuio do nvel srico de cido rico, porm demora de uma a trs semanas para atingir os nveis adequados. Adultos Manejo da gota: administrar 100 mg ao dia, podendo a dose ser aumentada at obter o nvel srico desejado de cido rico, no excedendo 800 mg ao dia. Dose de manuteno: 200 a 300 mg/dia em gota leve ou 400 a 600 mg/dia em gota moderada a severa. Profilaxia de clculos renais por oxalato de clcio recorrentes: administrar 200 a 300 mg/ dia, em dose nica ou divididos em vrias doses. Dose mxima: 300 mg/dose. Profilaxia de hiperuricemia secundria doena neoplsica: administrar 600 a 800 mg, por 2 a 3 dias. Iniciar a terapia 1 a 2 dias antes da quimioterapia. Aps 48 horas, a dosagem deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente. Crianas Profilaxia de hiperuricemia secundria a doena neoplsica: Crianas at 6 anos: administrar 150 mg/dia. Crianas de 6 a 10 anos: administrar 300 mg/dia. Ajuste de dose em idosos A dose inicial de 100 mg/dia; aumentar at o nvel desejado de cido rico ser obtido. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 800 mg. Crianas: 400 mg. REAES ADVERSAS25;29;36;54;68 O alopurinol bem tolerado pela maioria dos pacientes. A reao adversa mais comum de alopurinol o rash cutneo, mas reaes de hipersensibilidade mais srias podem ocorrer, como rash esfoliativo, sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica. Sintomas adicionais de hipersensibilidade incluem febre, calafrios, linfadenopatia, leucopenia ou leucocitose, eosinofilia, artralgia e vasculite. Pacientes com gota podem ter crises aumentadas no incio do tratamento com alopurinol, embora as crises diminuam aps vrios meses.

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Guia de Medicamentos Antigotosos

Outras reaes relatadas so: prurido, alopecia, nusea, vmito, alterao ou perda do paladar, insuficincia renal, anemia, anemia aplsica, agranulocitose, cefaleia, sonolncia. RISCO NA GRAVIDEZ28;54;74 Categoria C. Foi relatada teratogenicidade em animais. Alopurinol s deve ser usado durante a gravidez quando for realmente necessrio, como no caso de hiperuricemias relacionadas com quimioterapia antineoplsica, situao relativamente incomum nas mulheres em idade frtil. Dessa forma, existem poucos relatos de uso do medicamento em gestantes, sem relatos de teratogenicidade ou dano fetal em humanos. RISCO NA LACTAO28;48;54 Alopurinol e seu metablito oxipurinol so excretados no leite materno. No foram observados efeitos adversos nos lactentes, porm os dados em humanos so limitados. O frmaco deve ser usado com cautela. A American Academy of Pediatrics classifica o alopurinol como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Ampicilina: administrao com ampicilina pode provocar aumento da incidncia de erupes cutneas. Se alergias do tipo rash aparecerem na pele, devem ser utilizadas menores doses do alopurinol ou uma terapia medicamentosa alternativa. Ciclofosfamida: pode aumentar os efeitos de supresso da medula ssea pela ciclofosfamida, e possivelmente potencializar os riscos de sangramento ou infeco. Monitorao frequente com contagem de clulas sanguneas pode ser necessria. Hidantonas (fenitona): as concentraes sricas das hidantonas podem aumentar devido inibio do seu metabolismo, resultando em toxicidade. Monitorar pacientes que fazem uso de hidantonas e alopurinol concomitantemente. Ajustar a dose de fenitona quando necessrio. Inibidores da ECA: o risco da reao de hipersensibilidade pode ser maior com o uso concomitante de alopurinol e inibidores da ECA do que quando os medicamentos so administrados isoladamente. Reao de hipersensibilidade imprevisvel se no houve reao anterior com o uso de cada medicamento separadamente. Se uma manifestao de hipersensibilidade ocorrer, descontinuar ambos os medicamentos. Sais de alumnio: os efeitos farmacolgicos do alopurinol podem ser diminudos. Se houver suspeita de interao, administrar alopurinol no mnimo 3 horas antes dos sais de alumnio. Teofilinas: o clearance de teofilina pode ser diminudo com altas doses de alopurinol (600 mg/dia) devido interferncia do alopurinol na sua degradao heptica, aumentando as concentraes plasmticas da teofilina e podendo causar toxicidade. Essa interao no deve trazer problemas quando o alopurinol utilizado em doses teraputicas normais (300 mg/dia). Com altas doses de alopurinol, monitorar nveis de teofilina para evitar toxicidade. Tiopurinas (azatioprina): pode ocorrer aumento dos efeitos txicos e farmacolgicos das tiopurinas com a administrao concomitante com alopurinol. O mecanismo se deve inibio da xantina oxidase pelo alopurinol, que reduz a taxa de converso de mercaptopurina ao seu metablito inativo. Doses reduzidas de tiopurinas so necessrias quando alopurinol administrado; monitorar rigorosamente funo hematolgica. Varfarina: os efeitos da varfarina podem aumentar. A interao imprevisvel. Monitorar parmetros de coagulao e ajustar a dose dos anticoagulantes orais quando necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries.
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PRECAUES25;48;54;68 Interromper o uso do medicamento ao primeiro sinal de rash cutneo. O frmaco no deve ser administrado em pacientes que j tiveram uma reao dermatolgica severa com o uso de alopurinol. Testes de funo heptica, renal e contagem de clulas sanguneas devem ser realizados periodicamente, antes da terapia e durante ela, especialmente durante os primeiros meses. O frmaco no deve ser usado para tratamento de hiperuricemia assintomtica, devido ao risco de srios eventos adversos. A dose de alopurinol deve ser reduzida em pacientes com insuficincia renal ou heptica. O alopurinol pode aumentar a frequncia de crises agudas de gota durante os primeiros 6 a 12 meses de terapia. Doses profilticas de colchicina devem ser geralmente administradas concomitantemente nos primeiros trs a seis meses de tratamento. Para reduzir o risco de depsitos renais de xantina, recomenda-se a ingesto de dois a trs litros de lquidos por dia. Alopurinol no deve ser usado para o tratamento de crises agudas de gota, e nem ser iniciado durante uma crise. Entretanto, se o paciente j estiver utilizando o medicamento, tratamento com alopurinol deve ser continuado durante a crise, e a crise dever ser tratada separadamente. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao medicamento. Gota aguda. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36;54;74 Orientar o paciente sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar que qualquer manifestao cutnea aps incio do tratamento deve ser relatada. Evitar dirigir e realizar outras atividades que necessitem de alerta mental ou que sejam potencialmente perigosas. Controlar a ingesto de alimentos com alto teor de purinas (fgado, carnes, salmo, sardinha, rim, lentilha). Reforar a necessidade da ingesto hdrica abundante (cerca de 10 a 12 copos por dia). Administrar o medicamento aps as refeies, a fim de evitar desconforto estomacal. Orientar para suspender o uso do alopurinol e comunicar imediatamente ao mdico se ocorrer exantema na pele, dor ao urinar, sangue na urina, irritao dos olhos ou inchao dos lbios ou boca.

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Captulo 18
ANTI-HIPERTENSIVOS
CAptopriL enALApriL AnLodipino HidroCLorotiAZidA FUroseMidA espironoLACtonA AtenoLoL CArvediLoL MetoproLoL proprAnoLoL MetiLdopA LosArtAnA

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Guia de Medicamentos Anti-hipertensivos

Anti-hipertensivos
A hipertenso a mais comum das doenas cardiovasculares. A sua prevalncia aumenta com a idade; cerca de 50% dos indivduos entre 60 e 69 anos de idade apresenta hipertenso, e a prevalncia aumenta ainda mais depois dos 70 anos.29 A presso arterial elevada provoca alteraes patolgicas na vasculatura e hipertrofia do ventrculo esquerdo. Em consequncia, a hipertenso constitui a principal causa de acidente vascular cerebral, representa um importante fator de risco para a coronariopatia e suas consequentes complicaes, isto , infarto do miocrdio e morte sbita cardaca, e constitui tambm um importante fator contribuinte nas insuficincias cardaca e renal e aneurisma dissecante.29 A hipertenso definida, de modo convencional, como uma elevao duradoura da presso arterial maior ou igual a 140/90 mmHg um critrio que caracteriza um grupo de pacientes cujo risco de doena cardiovascular relacionada com a hipertenso alto o suficiente para merecer ateno mdica. Com efeito, o risco dessa doena em adultos, tanto fatal quanto no fatal, menor com presses sistlicas inferiores a 120 mmHg e presso arterial sistlica abaixo de 80 mmHg; esses riscos aumentam progressivamente com valores mais elevados de presso arterial sistlica e diastlica. O reconhecimento desse risco continuamente crescente fornece uma definio simples da hipertenso. 29 Embora muitos dos estudos clnicos classifiquem a gravidade da hipertenso pela presso diastlica, as elevaes progressivas da presso sistlica indicam, de modo semelhante, a possibilidade de eventos cardiovasculares adversos; em qualquer patamar de presso diastlica, os riscos so maiores com nveis mais elevados de presso sistlica. Depois dos 50 anos de idade, a presso arterial sistlica indica resultado melhor do que a diastlica, pois a presso arterial (PA) sistlica tende a exibir uma elevao desproporcionalmente maior no indivduo idoso, devido diminuio da complacncia nos vasos sanguneos associada ao processo de envelhecimento e aterosclerose. A hipertenso sistlica isolada (algumas vezes definida com uma PA sistlica > 140 a 160 mmHg, com presso arterial diastlica < 90 mmHg) limita-se, em grande parte, a pessoas de mais de 60 anos de idade.29 Preveno primria de hipertenso arterial sistmica pode ser feita mediante controle de seus fatores de risco. Histria familiar de hipertenso, aumento de peso, em particular do permetro da cintura, sobrecarga de cloreto de sdio, abuso de lcool e ingesto insuficiente de potssio so os principais fatores de risco identificados. Duas estratgias de preveno primria tm sido propostas, a populacional e a dirigida a grupos de risco. A primeira advoga reduo da exposio coletiva a fatores de risco, principalmente a cloreto de sdio. Restrio adio de sal na preparao de alimentos industrializados, identificao da quantidade de cloreto de sdio presente nos alimentos e estratgias educacionais, entre outros, seriam veculos dessa abordagem. Reduo de somente 2 mmHg, em mdia, na presso arterial de toda a populao propiciaria palpvel diminuio na incidncia de eventos cardiovasculares.40 A estratgia dirigida a grupos de risco prope interveno preventiva em indivduos com valores de presso arterial limtrofes, predispostos hipertenso. A eficcia de medidas preventivas foi avaliada em inmeros ensaios clnicos dirigidos ao controle de um ou mais fatores de risco para desenvolvimento de hipertenso arterial sistmica. No maior ensaio clnico de preveno primria a tentativa de promover reduo de peso e ingesto de sal falhou em diminuir sustentadamente a presso arterial. O efeito transitrio, entretanto,

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repercutiu em menor incidncia de hipertenso arterial aps 3 anos de seguimento.40 O tratamento farmacolgico de pacientes com hipertenso associada a presses diastlicas elevadas diminui a morbidade e a mortalidade decorrentes de doena cardiovascular. A terapia anti-hipertensiva efetiva reduz acentuadamente o risco de acidentes vasculares cerebrais, de insuficincia cardaca e renal devido hipertenso. Entretanto, a reduo do risco de infarto do miocrdio pode ser menos notvel.29 A presso arterial o produto do dbito cardaco pela resistncia vascular perifrica. Os frmacos diminuem a presso arterial por meio de suas aes sobre a resistncia perifrica, o dbito cardaco ou ambos.29 As consequncias hemodinmicas do tratamento a longo prazo com agentes antihipertensivos fornecem uma base racional para os efeitos complementares potenciais da terapia concomitante com dois ou mais frmacos. O uso simultneo de medicamentos com mecanismo de ao e efeitos hemodinamicamente semelhantes frequentemente produz pouco benefcio adicional. Entretanto, o uso concomitante de frmacos de diferentes classes constitui uma estratgia para obter um controle efetivo da presso arterial, enquanto se minimiza a ocorrncia de efeitos adversos relacionados com a dose.29 Os agentes anti-hipertensivos podem ser classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de ao.29 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA - IECA A angiotensina II um importante regulador da funo cardiovascular. A capacidade de reduzir os nveis de angiotensina II com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) eficazes por via oral representa um importante avano no tratamento da hipertenso. O captopril foi o primeiro frmaco desse tipo a ser desenvolvido para o tratamento da hipertenso. Desde ento, o enalapril, o lisinopril, o quinapril, o ramipril, o benazepril, o moexipril, o fosinopril, o trandolapril, e o perindopril tambm se tornaram disponveis. Esses frmacos mostraram-se de grande utilidade no tratamento da hipertenso, devido sua eficcia e perfil muito favorvel de efeitos adversos, aumentando, assim aderncia do paciente ao tratamento.29

MECANISMO DE AO DOS IECA

O exato mecanismo de ao no conhecido, mas acredita-se que est relacionado com a inibio competitiva da enzima conversora da angiotensina I (ECA), resultando em diminuio da taxa de converso de angiotensina I em angiotensina II, a qual um potente vasoconstritor. A diminuio das concentraes de angiotensina II resulta em um aumento secundrio na atividade da renina plasmtica, atravs da remoo do feedback negativo da liberao da renina, e uma reduo direta na secreo de aldosterona, resultando em pequenos aumentos na perda de potssio srico, sdio e lquido. Os inibidores da ECA reduzem a resistncia arterial perifrica.74 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO Os bloqueadores dos canais de Ca++ constituem um importante grupo de frmacos para o tratamento da hipertenso. O verapamil, um congnere da papaverina, foi o primeiro bloqueador dos canais de clcio clinicamente disponvel. Hoje, dispe-se de muitos outros bloqueadores do clcio com ampla variedade de estruturas. O maior grupo, constitudo por diidropiridinas, inclui o anlodipino, o felodipino, o isradipino e o nifedipino. Os antagonistas dos canais de clcio, tambm denominados bloqueadores da entrada de Ca2+, inibem a funo dos canais de Ca2+. No msculo liso vascular, essa ao resulta em relaxamento, particularmente nos leitos arteriais.29

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MECANISMO DE AO DOS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

As concentraes aumentadas de Ca2+ citoslico provocam aumento da contrao das clulas musculares lisas vasculares. A entrada de Ca2+ extracelular mais importante para iniciar a contrao dos micitos cardacos (liberao de Ca2+ induzida por Ca2+). A liberao de Ca2+ dos locais de reserva intracelular tambm contribui para a contrao do msculo liso vascular, particularmente em alguns leitos vasculares. As concentraes citoslicas de Ca2+ podem ser aumentadas por vrios estmulos contrteis. Assim, muitos hormnios e neuro-hormnios aumentam o influxo de clcio por meio dos denominados canais operados por receptores, enquanto altas concentraes externas de K+ e estmulos eltricos despolarizantes aumentam o influxo de Ca2+ por meio dos canais sensveis voltagem ou operados por potencial. Os antagonistas dos canais de clcio exercem seus efeitos por meio de sua ligao com a subunidade alfa 1 dos canais de Ca2+ do tipo L, reduzindo o fluxo de Ca2+ atravs do canal.29 DIURTICOS Os diurticos aumentam o fluxo urinrio e a excreo de sdio e so utilizados para ajustar o volume e /ou composio dos lquidos corporais em uma variedade de situaes clnicas incluindo hipertenso. Os diurticos clinicamente teis tambm aumentam a taxa de excreo do Na+ (natriurese) e de um nion associado, em geral Cl-. O NaCl no organismo o principal determinante do volume de lquido extracelular, e as aplicaes clnicas dos diurticos visam, em sua maioria, reduo do volume de lquido extracelular ao diminuir o contedo corporal total de NaCl. Alm de alterar a excreo de Na+, os diurticos tambm podem modificar o processamento renal de outros ctions (p ex. K+, H+,Ca2+, e Mg2+), nions (p ex, Cl-, HCO3- e H2PO4-) e cido rico.29 Diurticos tiazdicos Os diurticos, especialmente os tiazdicos em baixas doses, so a primeira escolha para o tratamento da HAS na maioria dos pacientes. Hidroclorotiazida um diurtico tiazdico cujo principal stio de ao a poro inicial do tbulo distal, bloqueando o cotransporte dos ons sdio e cloreto. Tem se mostrado eficaz em reduzir o risco da doena arterial coronariana, da doena cerebrovascular, de evento cardiovascular total e da mortalidade. Pode ser usado em monoterapia ou em associao com outros anti-hipertensivos, preferentemente IECA e/ou betabloqueadores.19

MECANISMO DE AO DOS DIURTICOS TIAZDICOS

Os diurticos tiazdicos aumentam a excreo urinria de sdio e gua pela inibio da reabsoro de sdio no incio dos tbulos distais. Eles aumentam a taxa de entrega do fluido tubular e eletrlitos para os stios distal da secreo de hidrognio e on potssio, enquanto a contrao do volume plasmtico aumenta a produo de aldosterona. A entrega aumentada e aumento nos nveis de aldosterona promovem a reabsoro de sdio nos tbulos distais, aumentando assim a perda de ons potssio e hidrognio.74 Diurticos de ala Os frmacos pertencentes a esse grupo de diurticos inibem atividade do simportador de Na+-K-- 2Cl- no ramo ascendente espesso da ala de Henle; por esse motivo, tambm so denominados diurticos de ala. A eficcia dos inibidores do simportador de Na+-K-- 2Cl- no ramo ascendente espesso da ala de Henle deve-se a uma combinao de dois fatores: 1) normalmente cerca de 25% da carga filtrada de Na+ so reabsorvidos pelo ramo ascendente espesso 2) os segmentos do nfron aps o ramo ascendente espesso no tm a capacidade de reabsoro para recuperar o fluxo de produtos rejeitados que saem do ramos ascendente espesso.29

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MECANISMO DE AO DOS DIURTICOS DE ALA

Os diurticos de ala inibem a reabsoro de sdio e gua no ramo ascendente da ala de Henle pela interferncia com os stios de ligao do cloreto do sistema de cotransporte Na+-K-- 2Cl-. Diurticos de ala aumentam a taxa de entrega do fluido tubular e eletrlitos para os stios distal da secreo de hidrognio e on potssio, enquanto a contrao do volume plasmtico aumenta a produo de aldosterona. Estes fatores promovem a reabsoro de sdio nos tbulos distais, aumentando assim a perda de ons potssio e hidrognio. Os diurticos diminuem a presso inicialmente pela reduo do volume do plasma e dos fluidos extracelulares, e posteriormente o dbito cardaco tambm diminui.74 Diurticos poupadores de potssio Os mineralocorticoides provocam reteno de sal e gua e aumentam a excreo de K+ e de H+ por causa de sua ligao a receptores especficos de mineralocorticoides. A espironolactona e eplerenona bloqueiam os efeitos biolgicos da aldosterona, sendo tambm conhecidos como antagonistas da aldosterona. Os antagonistas dos mineralocorticoides so os nicos diurticos que no precisam ter acesso ao lmen tubular para induzir diurese.29

MECANISMO DE AO DOS DIURTICOS POUPADORES DE POTSSIO

Diurticos poupadores de potssio interferem com a reabsoro de sdio no tbulo contorcido distal, promovendo assim excreo de sdio e gua e reteno de potssio. Amilorida e triantereno tm efeito inibidor direto sobre a entrada de sdio nas clulas, enquanto a espironolactona inibe competitivamente a ao da aldosterona.74 As clulas do tbulo distal do nfron contm receptores citoplasmticos para mineralocorticoides, os quais se ligam aldosterona, promovendo aumento da reabsoro de Na+ e da secreo de K+ e H+. A espironolactona corresponde lactona de um esteroide, estruturalmente anlogo aldosterona. Por isso inibe competitivamente a ligao do hormnio ao receptor, bloqueando seus efeitos e produzindo, ento, reduo da reabsoro de Na+ e da secreo de K+ e H+.10 BETABLOQUEADORES Bloqueadores adrenrgicos atuam em receptores beta-adrenrgicos e alfa-adrenrgicos, pr e ps-sinpticos, reduzindo a presso arterial primordialmente pela diminuio de dbito cardaco como consequncia da reduo do tnus simptico. Entre eles, os betabloqueadores tm sido os mais estudados. Seus vrios mecanismos anti-hipertensivos envolvem diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas (19). Reviso Cochrane com ensaios clnicos que compararam betabloqueadores com placebo ou nenhum tratamento, diurticos, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores do sistema renina-angiotensina concluiu que as provas disponveis no apoiavam o uso de betabloqueadores como frmacos de primeira escolha no tratamento da hipertenso, pois tinham um efeito relativamente fraco para diminuir a incidncia de acidente vascular cerebral e ausncia de efeito na doena cardaca coronariana quando comparado a placebo ou nenhum tratamento. Alm disso, houve tendncia de desfechos piores em comparao com bloqueadores dos canais de clcio, inibidores do sistema renina-angiotensina e diurticos tiazdicos. A maioria desses estudos utilizou atenolol como betabloqueador. Outros estudos demonstraram risco maior de mortalidade e acidentes cerebrovasculares com uso de atenolol em idosos. Com relao ao uso na gravidez, o atenolol est na categoria de risco D, tendo portanto maior risco do que o metoprolol, que consta na categoria C. Portanto, no se recomenda o uso de atenolol como anti-hipertensivo em pacientes idosos ou grvidas.18

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MECANISMO DE AO DOS BETABLOQUEADORES

Os agentes beta-adrenrgicos bloqueiam o efeito agonista dos neurotransmissores simpticos ao competir pelos stios de ligao ao receptor. Quando bloqueiam predominantemente os receptores beta-1 em tecido cardaco, so chamados de cardiosseletivos. Quando bloqueiam os receptores beta-1 e beta-2 receptores so conhecidos como no-seletivos3. O antagonismo dos receptores beta-adrenrgicos afeta a regulao da circulao atravs de diversos mecanismos, incluindo reduo da contratilidade miocrdica, da frequncia e do dbito cardaco. Uma importante consequncia do uso de antagonistas dos receptores beta-adrenrgicos consiste no bloqueio dos receptores beta do complexo justaglomerular, reduzindo a secreo de renina e, portanto, a produo de angiotensina II circulante. Essa ao provavelmente contribui para o efeito anti-hipertensivo dessa classe de frmacos, alm de seus efeitos cardacos. Os antagonistas dos receptores beta-adrenrgicos podem reduzir a presso arterial por outros mecanismos, incluindo alterao do controle do sistema nervoso simptico no nvel do sistema nervoso central, sensibilidade dos barorreceptores, funo dos neurnios adrenrgicos perifricos e aumento da biossntese de prostaciclina.29 AGONISTAS ALFA-2 DE AO CENTRAL A metildopa um agente anti-hipertensivo de ao central. Trata-se de um prfrmaco, que exerce sua ao anti-hipertensiva atravs de um metablito ativo. Embora no passado tenha sido utilizada frequentemente como agente anti-hipertensivo, os efeitos adversos significativos da metildopa limitam o seu uso.29 A tradio, e no evidncias clnicas, que tem orientado a seleo de metildopa em listas de medicamentos essenciais e levado ao uso desse frmaco em doena hipertensiva na gestao. No entanto, estudos demonstraram que, quando comparada com outros frmacos, metildopa apresenta menor benefcio na reduo de risco de morte fetal. luz dessas informaes, parece prudente no empregar metildopa como anti-hipertensivo preferencial. Outros frmacos, especialmente em uso antes da gestao, podem ser mantidos, com exceo de inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina, contraindicados na gestao por terem potencial teratognico. 19;40

MECANISMO DE AO DOS AGONISTAS ALFA-2 DE AO CENTRAL

O exato mecanismo de ao anti-hipertensiva ainda foi no demonstrado conclusivamente. Entretanto, o principal efeito anti-hipertensivo parece ser resultado da converso da alfa-metilnorepinefrina, em um potente agonista alfa-2-adrenrgico . A alfa-metilnorepinefrina atua estimulando os receptores alfas centrais. Isto resulta em diminuio do efluxo simptico e diminuio da presso arterial.74 ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II - ARA Os antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA) tm ao vasodilatadora pelo bloqueio da angiotensina II. A reduo da presso arterial pelos ARA semelhante a dos IECA.19 Todos os pacientes que apresentam nefropatia com proteinria ou microalbuminria estabelecida, que no possuam contraindicao de uso, devem ser tratados com um IECA ou ARA II, mesmo se a presso arterial for normal.18 Os ARA II so considerados frmacos substitutivos aos IECA para pacientes que apresentam intolerncia a eles (efeitos de tosse, angioedema, etc). Com os ARA II, a frequncia dessas reaes adversas bem menor.18

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MECANISMO DE AO DOS ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

A angiotensina II formada a partir da angiotensina I pela enzima conversora de angiotensina, sendo um potente vasoconstritor. Para exercer sua atividade biolgica, a angiotensina II ligase principalmente ao receptor AT1 existente em uma grande variedade de tecidos.61 Os ARA II inibem seletiva e competitivamente os receptores de angiotensina II, inibindo a maioria dos efeitos biolgicos da angiotensina II como: contrao do msculo liso vascular; liberao de vasopressina; secreo de aldosterona; liberao de catecolaminas suprarrenais; sede; aumento da neurotransmisso noradrenrgica; aumento do tnus simptico; alteraes da funo renal; hipertrofia e hiperplasia celulares.29 A afinidade pelo receptor AT1 mil vezes maior que pelo receptor AT2. Losartana induz a uma completa inibio do sistema reninaangiotensina, sem interferir com a resposta bradicinina, estando menos associado a efeitos adversos comuns dos inibidores da ECA no relacionados ao sistema renina-angiotensina, como tosse, angioedema, etc. No apresenta efeito de agonista parcial.48 Os ARA II reduzem a ativao dos receptores AT1 com mais eficincia do que os inibidores da ECA. Isso ocorre porque os IECA reduzem a biossntese de angiotensina II produzida pela ao da ECA sobre angiotensina I, mas no inibem as vias alternativas de gerao de angiotensina II sem ECA.29

CAPTOPRIL
FORMA DE APRESENTAO Captopril 25 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;74 Antagonista do sistema renina-angiotensina-aldosterona que age como inibidor da enzima de converso de angiotensina I em angiotensina II (IECA). INDICAES TERAPUTICAS10;18;19;38;48;52 Manejo da hipertenso arterial sistmica: na monoterapia inicial para hipertenso no complicada, recomenda-se uso de diurticos; no entanto, algumas comorbidades, como insuficincia cardaca congestiva, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus com proteinria, infarto do miocrdio com disfuno sistlica e insuficincia renal, apontam os IECA como teraputica inicial na hipertenso. Nas outras condies, h sugesto de que de que no h diferenas entre IECA e outras classes de anti-hipertensivos. Urgncia hipertensiva: captopril considerado frmaco de escolha para rpida reduo dos nveis pressricos, quando est se considerando teraputica oral. Tratamento da insuficincia cardaca congestiva: captopril usado em associao com digitlicos, diurticos e/ou betabloqueadores, apresentando benefcio definido nesta condio. Recomenda-se o uso de IECA associado com diurtico em pacientes com insuficincia cardaca congestiva leve, moderada ou grave, no se devendo retardar o incio dessa teraputica, para que se obtenham os melhores resultados na preveno secundria de complicaes e bito. Disfuno ventricular esquerda ps-infarto agudo do miocrdio: captopril utilizado para melhorar a sobrevida e reduzir a incidncia de insuficincia cardaca aps infarto agudo do miocrdio em pacientes clinicamente estveis, mas que apresentam disfuno ventricular esquerda, apresentando benefcio definido nesta condio. Nefropatia: os inibidores da ECA podem ser utilizados em pacientes com nefropatia diabtica ou insuficincia renal crnica, normotensos ou hipertensos, pois estabilizam ou melhoram o fluxo sanguneo renal e a taxa de filtrao glomerular e diminuem a proteinria, retardando o declnio da funo renal.

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POSOLOGIA10;18;48;52;61 A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente, usando a menor dose efetiva. Adultos Manejo da hipertenso arterial sistmica: a dose inicial de 12,5 a 25 mg, duas a trs vezes ao dia, podendo ser aumentada em incrementos de 12,5 a 25 mg/dose, a cada uma ou duas semanas, at 50 mg, 3 vezes ao dia. Antes de aumentar a dose, associar diurtico. Dose mxima: 150 mg, trs vezes ao dia. Urgncia hipertensiva: administrar 25 mg, por via oral. Repetir em uma hora se necessrio. O comprimido dever ser deglutido, pois a apresentao comercial e suas caractersticas farmacocinticas no permitem a absoro sublingual. Tratamento da insuficincia cardaca congestiva: a dose inicial de 6,25 a 12,5 mg, trs vezes ao dia, em associao com digitlico e diurtico. A dose deve ser aumentada gradualmente, durante vrias semanas, at a dose de manuteno de 50 mg, trs vezes ao dia. Disfuno ventricular esquerda ps-infarto agudo do miocrdio: a dose inicial de 6,25 mg, seguida de 12,5 mg, trs vezes ao dia, aumentada ao longo de vrios dias at a dose de 25 mg, trs vezes ao dia. Aps, aumentar ao longo de vrias semanas at a dose de 50 mg, trs vezes ao dia. Nefropatia diabtica: administrar 25 mg, trs vezes ao dia. Se adequado controle da presso arterial no for obtido, adicionar outro agente anti-hipertensivo. Crianas Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar 0,3 a 0,5 mg/kg, trs vezes ao dia. A dose pode ser aumentada conforme necessrio, at a dosagem mxima de 6 mg/kg/dia. Tratamento da insuficincia cardaca congestiva: iniciar com 2,5 mg/kg/dose, aumentando at 3,5 mg/kg/dose, de 8 em 8 horas, associado com diurtico e digitlico. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina de 10 a 50 mL/minuto: administrar 75% da dose. Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: administrar 50% da dose. DOSE MXIMA DIRIA48 Adultos: 450 mg. Crianas: 6 mg/kg. REAES ADVERSAS29;48;54 Captopril geralmente bem tolerado na maioria dos pacientes. No entanto, srias reaes adversas, como neutropenia, agranulocitose, proteinria e anemia aplsica, tm sido raramente relatadas, especialmente em pacientes com insuficincia renal. As reaes so geralmente reversveis e reduzidas por diminuio da dose. As reaes adversas mais comuns so rash cutneo e disgeusia (alterao, diminuio ou perda de paladar, como por exemplo gosto persistente metlico ou salgado). O rash usualmente maculopapular, e com frequncia est acompanhado de prurido e eritema, e algumas vezes febre, artralgia e eosinofilia. Outras reaes adversas relatadas so: hipotenso, taquicardia, dor no peito, palpitao, hiperpotassemia, aumento dos nveis de creatinina srica, piora da funo renal (em pacientes com estenose bilateral da artria renal ou hipovolemia), tosse, reaes de hipersensibilidade, angioedema. A tosse geralmente persistente e no produtiva (tosse seca), e reversvel, desaparecendo por volta de quatro dias aps descontinuar o frmaco. Esse efeito adverso pode ser mediado pelo acmulo de bradicinina, substncia P e/ou prostaglandina nos pulmes.

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Anti-hipertensivos

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RISCO NA GRAVIDEZ28;48 Categoria C no primeiro trimestre, D no segundo e terceiro trimestres. Captopril mostrou-se teratognico em humanos nos dois ltimos trimestres. Foram observados defeitos no rim, membros, ducto arterioso, deformao craniofacial, morte neonatal, retardo do crescimento intrauterino, prematuridade e hipotenso neonatal severa. A causa dos defeitos e toxicidade neonatal est provavelmente relacionada hipotenso e diminuio do fluxo sanguneo renal fetal. O inibidor da ECA deve ser descontinuado assim que a gravidez for detectada, a menos que no haja outros agentes alternativos apropriados. RISCO NA LACTAO28;68 Captopril excretado no leite em baixas concentraes. No foram observados efeitos adversos nos lactentes. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Alopurinol: o risco de reaes de hipersensibilidade maior quando alopurinol e captopril so administrados concomitantemente do que a administrao dos frmacos isoladamente. Reaes de hipersensibilidade so imprevisveis, mesmo se no houve nenhuma reao anterior a um ou outro frmaco. Caso manifestaes de hipersensibilidade se desenvolvam, descontinuar ambos os frmacos. Tratamento direto necessrio para o manejo dos sintomas da reao de hipersensibilidade. Digoxina: a depurao renal da digoxina pode ser alterada. Precaues adicionais no parecem ser necessrias, exceto o monitoramento de rotina em relao toxicidade da digoxina. Diurticos poupadores de potssio: monitorar regularmente a funo renal e os nveis sricos de potssio em pacientes recebendo estes agentes concomitantemente. Ajustar a terapia se necessrio. Fenotiazinas: adio ou sinergismo da atividade farmacolgica. Administrar com precauo. Caso ocorra hipotenso, tratamento de suporte pode ser necessrio. Indometacina: efeito hipotensor do captopril pode ser reduzido devido inibio da sntese de prostaglandinas. Monitorar presso arterial. Descontinuar indometacina ou usar um agente anti-hipertensivo alternativo se suspeitar de uma interao. Ltio: pode acorrer elevao dos nveis sricos de ltio com toxicidade. Monitorar os nveis sricos do ltio e observar os pacientes para sinais de toxicidade do ltio. Considerar o uso de um agente anti-hipertensivo alternativo. Preparaes de potssio: inibidores da ECA diminuem a secreo de aldosterona, possivelmente resultando em reteno de potssio. Medir regularmente as concentraes sricas de potssio e ajustar a suplementao de potssio de acordo com o necessrio. Sais de ferro: inibidores da ECA podem diminuir o catabolismo de cininas, o que pode levar a aumento dos efeitos sistmicos do ferro intravenoso. Sulfato ferroso pode promover a formao de um dmero dissulfeto inativo do captopril. Devido a gravidade desta reao, considere o uso de um agente alternativo para um destes frmacos. Captopril oral e sulfato ferroso no devem ser administrados ao mesmo tempo; separar a administrao por pelo menos duas horas. Salicilatos: o efeito hipotensor e vasodilatador dos inibidores da ECA pode ser reduzido devido inibio da sntese de prostaglandinas. Caso ambos os agentes sejam necessrios, monitorar presso arterial e os parmetros hemodinmicos. Se alteraes nos parmetros hemodinmicos forem detectadas, considerar as seguintes opes: reduzir a dose de cido acetilsaliclico para menos de 100 mg/dia; substituir o agente antiplaquetrio; continuar o tratamento com cido acetilsaliclico e substituir o inibidor da ECA por um antagonista dos receptores de angiotensina.
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Sulfonilureias: suspeita-se de aumento temporrio da sensibilidade insulina pelos inibidores da ECA. Em pacientes recebendo sulfonilureias, observar cuidadosamente sintomas de hipoglicemia quando iniciar a terapia com inibidores da ECA. Tizanidina: usar esta combinao com precauo e monitorar rigorosamente os pacientes. Caso ocorra hipotenso, tratamento de suporte pode ser necessrio. INTERAO COM ALIMENTOS71 A absoro gastrointestinal do captopril pode ser diminuda em at 25% pelos alimentos. Administrar captopril uma hora antes das refeies. PRECAUES25;29;48;74 O angioedema constitui um efeito adverso raro, porm grave e potencialmente fatal. Os indivduos que esto iniciando tratamento com esses frmacos devem ser explicitamente alertados quanto necessidade de interromper o seu uso ao primeiro sinal de angioedema. O angioedema pode acometer cabea e pescoo, afetando vias areas, ou intestino. Cautela no uso concomitante com diurtico, pois pode causar hipotenso mesmo com a primeira dose. Reduzir a dose do diurtico e iniciar o captopril em doses baixas, acompanhando com frequncia a presso arterial. Pode ocorrer elevao das enzimas hepticas ou ictercia durante o tratamento. Monitorar funo heptica; se alterada, suspender imediatamente o captopril. Cautela em doena vascular perifrica, cardiomiopatia hipertrfica, cirurgia ou anestesia. Verificar histrico de alergias do paciente (ateno: pode ocorrer angioedema mesmo com a primeira dose). Segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. Usar com cautela em pacientes com insuficincia renal. Monitorar nveis de potssio, especialmente se houver insuficincia renal.

CONTRAINDICAES48 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros inibidores da ECA. Angioedema relacionado ao tratamento prvio com inibidor da ECA. Angioedema hereditrio ou idioptico. Estenose da artria bilateral. Segundo ou terceiro trimestres de gestao.
ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar que alimentos reduzem a absoro e que o captopril deve ser utilizado uma hora antes ou duas horas aps as refeies. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas. Informar que a presso elevada pode no apresentar sintomas; no deixar de usar o medicamento sem consultar o mdico. Alertar para recorrer ao mdico caso surjam edema de face, dificuldade para respirar ou deglutir e rouquido.

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ENALAPRIL
FORMAS DE APRESENTAO Enalapril (maleato) 10 mg comprimido. Enalapril (maleato) 20 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;74 Antagonista do sistema renina-angiotensina-aldosterona que age como inibidor da enzima de converso de angiotensina I em angiotensina II (IECA). INDICAES TERAPUTICAS10;19;38;52 Manejo da hipertenso arterial sistmica: na monoterapia inicial para hipertenso no complicada, recomenda-se uso de diurticos; no entanto, algumas comorbidades, como insuficincia cardaca congestiva, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus com proteinria, infarto do miocrdio com disfuno sistlica e insuficincia renal, apontam os IECA como teraputica inicial na hipertenso. Enalapril mostrou superioridade sobre diurtico na preveno de eventos cardiovasculares em pacientes idosos. Nas outras condies, h sugesto de que no h diferenas entre IECA e outras classes de anti-hipertensivos. Cardiopatia isqumica: enalapril tem sido usado em cardiopatia isqumica como alternativa ao tratamento com betabloqueadores para reduo de morbimortalidade, especialmente em pacientes com disfuno ventricular esquerda. Tratamento da insuficincia cardaca congestiva: enalapril usado em associao com digitlicos, diurticos e/ou betabloqueadores, apresentando benefcio definido nesta condio. Recomenda-se o uso de IECA associado com diurtico em pacientes com insuficincia cardaca congestiva leve, moderada ou grave, no se devendo retardar o incio dessa teraputica, para que se obtenham os melhores resultados na preveno secundria de complicaes e bito. Disfuno ventricular esquerda assintomtica: enalapril utilizado para melhorar a sobrevida e reduzir a incidncia de insuficincia cardaca em pacientes clinicamente estveis assintomticos, mas que apresentam disfuno ventricular esquerda, apresentando benefcio definido nesta condio. Nefropatia: os inibidores da ECA podem ser utilizados em pacientes com nefropatia diabtica ou insuficincia renal crnica, normotensos ou hipertensos, pois estabilizam ou melhoram o fluxo sanguneo renal e a taxa de filtrao glomerular e diminuem a proteinria, retardando o declnio da funo renal. POSOLOGIA19;38;48;52 Utilizar a menor dose inicial em pacientes com hiponatremia, hipovolemia, insuficincia cardaca congestiva severa, funo renal diminuda ou que estejam recebendo diurticos. Adultos Manejo da hipertenso arterial sistmica: a dose inicial de 2,5 a 5 mg por dia, ajustada em intervalos de duas a quatro semanas. A dose usual de 10 a 40 mg, uma vez ou dia, ou dividida em duas doses dirias. Cardiopatia isqumica: administrar 2,5 mg a cada 12 horas. Dose mxima: 20 mg/dia. Tratamento da insuficincia cardaca congestiva: a dose inicial de 2,5 mg, uma vez ao dia. Aumentar a dose a cada duas a quatro semanas, at alcanar a dose usual de manuteno de 20 mg por dia, administrada em dose nica ou dividida em duas doses. Disfuno ventricular esquerda assintomtica: a dose inicial de 2,5 mg, duas vezes ao dia, ajustado conforme tolerado at 20 mg por dia. Nefropatia: administrar 5 mg ao dia, podendo chegar a 20 mg dirios, caso necessrio.

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Crianas Manejo da hipertenso arterial sistmica: a dose inicial recomendada de 0,08 mg/kg, uma vez ao dia. Dose mxima: 5 mg/dia. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina de 10 a 50 mL/minuto: administrar 75 a 100% da dose usual. Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: administrar 50% da dose usual. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 40 mg. Crianas: 0,6 mg/kg. REAES ADVERSAS25;48;54 Enalapril geralmente bem tolerado. A frequncia de efeitos adversos de enalapril parece ser similar ou menor do que a de captopril. No entanto, o enalapril no possui o grupamento sulfidrila que est associado com algumas reaes adversas caractersticas do captopril, como reaes cutneas, disgeusia (alterao, diminuio ou perda de paladar), e proteinria, portanto a incidncia desses efeitos menor com enalapril. Reaes adversas no sistema nervoso central, como dor de cabea, fadiga e tontura, ocorrem com frequncia durante o tratamento com enalapril. Outras reaes adversas relatadas so: hipotenso, dor no peito, sncope, hipotenso ortosttica, rash cutneo, gosto anormal, dor abdominal, vmitos, nuseas, diarreia, anorexia, constipao, fraqueza, piora da funo renal (em pacientes com estenose da artria bilateral ou hipovolemia), bronquite, tosse, dispneia, angioedema. RISCO NA GRAVIDEZ28;48 Categoria C no primeiro trimestre, D no segundo e terceiro trimestres. Enalapril mostrou-se teratognico em humanos nos dois ltimos trimestres. Foram observados defeitos no rim, membros, ducto arterioso, deformao craniofacial, morte neonatal, retardo do crescimento intrauterino, prematuridade e hipotenso neonatal severa. A causa dos defeitos e toxicidade neonatal est provavelmente relacionada hipotenso e diminuio do fluxo sanguneo renal fetal. O inibidor da ECA deve ser descontinuado assim que a gravidez for detectada, a menos que no haja outros agentes alternativos apropriados. RISCO NA LACTAO28;68 Enalapril e seu metablito ativo enalaprilate so excretados no leite materno em baixas quantidades. Estudos demonstraram que a quantidade de enalapril e enalaprilate que podem potencialmente ser ingeridos pelo lactente parecem ser negligenciveis e provavelmente insignificantes clinicamente. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Digoxina: a depurao renal da digoxina pode ser alterada. Precaues adicionais no parecem ser necessrias, exceto o monitoramento de rotina em relao toxicidade da digoxina. Monitorar os nveis plasmticos de digoxina pode ser til para o manejo dos pacientes. Diurticos poupadores de potssio: monitorar regularmente a funo renal e os nveis sricos de potssio em pacientes recebendo esses agentes concomitantemente. Ajustar a terapia se necessrio. Fenotiazinas: adio ou sinergismo da atividade farmacolgica. Usar essa combinao com precauo. Caso ocorra hipotenso, tratamento de suporte pode ser necessrio. Indometacina: o efeito hipotensor do enalapril pode diminuir devido inibio da
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sntese de prostaglandinas. Monitorar presso arterial. Descontinuar indometacina ou usar um agente anti-hipertensivo alternativo se suspeitar de uma interao. Ltio: desidratao parece aumentar os efeitos. Monitorar os nveis sricos do ltio e observar os pacientes para sinais de toxicidade do ltio. Considerar o uso de um agente anti-hipertensivo alternativo. Preparaes de potssio: inibidores da ECA diminuem a secreo de aldosterona, possivelmente resultando em reteno de potssio. Medir regularmente as concentraes sricas de potssio e ajustar a suplementao de potssio de acordo com o necessrio. Rifampicina: o efeito farmacolgico de enalapril pode ser diminudo, reduzindo o controle da presso arterial. Monitorar a presso arterial em pacientes recebendo ambos os frmacos. Caso ocorra hipotenso, um agente anti-hipertensivo alternativo pode ser necessrio. Sais de ferro: inibidores da ECA podem diminuir o catabolismo de cininas, o que pode levar a um aumento dos efeitos sistmicos do ferro intravenoso. Sulfato ferroso pode promover a formao de um dmero dissulfeto inativo dos inibidores da enzima conversora de agiotensina. Por causa da gravidade desta reao, considerar o uso de um agente alternativo para um destes frmacos. Inibidores da ECA e sulfato ferroso no devem ser administrados ao mesmo tempo; separar a administrao por pelo menos duas horas. Salicilatos: os efeitos hipotensor e vasodilatador dos inibidores da ECA podem ser reduzidos devido inibio da sntese de prostaglandinas. Caso ambos os agentes sejam necessrios, monitorar presso arterial e os parmetros hemodinmicos. Se alteraes nos parmetros hemodinmicos forem detectados, considerar as seguintes opes: reduzir a dose de cido acetilsaliclico para menos de 100 mg/dia; substituir o agente antiplaquetrio; continuar o tratamento com cido acetilsaliclico e substituir o inibidor da ECA por um antagonista dos receptores de angiotensina. Sulfonilureias: suspeita-se de aumento temporrio da sensibilidade insulina pelos inibidores da ECA. Em pacientes recebendo sulfonilureias, observar cuidadosamente sintomas de hipoglicemia quando iniciar a terapia com inibidores da ECA. Tizanidina: usar esta combinao com precauo e monitorar rigorosamente os pacientes. Caso ocorra hipotenso, tratamento de suporte pode ser necessrio.

INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25;29;48 O angioedema constitui um efeito adverso raro, porm grave e potencialmente fatal. Os indivduos que esto iniciando tratamento com esses frmacos devem ser explicitamente alertados quanto necessidade de interromper o seu uso ao primeiro sinal de angioedema. O angioedema pode acometer cabea e pescoo, afetando vias areas, ou intestino. Cautela em casos de hiponatremia, hipovolemia, diminuio de funo renal ou uso de diurticos. Nesses casos, usar a menor dose efetiva. Cautela em doena vascular perifrica, cardiomiopatia hipertrfica, estenose da artria artica ou renal, insuficincia heptica, cirurgia/anestesia e em situaes com risco aumentado de hipotenso. Verificar histrico de alergias do paciente (ateno: pode ocorrer angioedema mesmo com a primeira dose). Segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. Pode ocorrer elevao de enzimas hepticas ou ictercia; monitorar funo heptica.

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Iniciar tratamento com dose baixa (ajustar a cada 2 ou 4 semanas) e monitorar a presso arterial. Evitar uso excessivo de alimentos que contm potssio, inclusive substitutos do sal contendo potssio e suplementos dietticos. Monitorar potssio srico, especialmente se houver insuficincia renal. CONTRAINDICAES48 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros inibidores da ECA. Angioedema relacionado ao tratamento prvio com inibidor da ECA. Angioedema hereditrio ou idioptico. Estenose da artria bilateral. Segundo ou terceiro trimestres de gestao. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose estiver prximo, desconsiderar a anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Informar que a presso elevada pode no apresentar sintomas; no deixar de usar o medicamento sem consultar o mdico.

ANLODIPINO
FORMA DE APRESENTAO Anlodipino (besilato) 5 mg comprimido. MECANISMO DE AO29 Antagonista dos canais de clcio, liga-se com a subunidade alfa 1 dos canais de Ca2+ do tipo L, reduzindo o fluxo de Ca2+ atravs do canal. INDICAES TERAPUTICAS10;19;52 Manejo da hipertenso arterial sistmica: estudos demonstraram que bloqueadores dos canais de clcio proporcionaram menor benefcio em relao a infarto agudo do miocrdio e insuficincia cardaca associados hipertenso arterial sistmica, portanto no so considerados frmacos de primeira escolha. No entanto, so particularmente teis em pacientes com coexistncia de angina. Tratamento de angina: na angina variante de Prinzmetal, bloqueadores dos canais de clcio do tipo di-idropiridnicos so considerados frmacos de primeira escolha. Anlodipino tambm usado no tratamento de angina pectoris estvel crnica. Doena arterial coronariana (confirmada atravs de angiografia): anlodipino usado em pacientes que comprovaram a existncia de doena arterial coronariana atravs de angiografia, sem presena de falncia cardaca ou frao de ejeo menor que 40%, para reduzir o risco de hospitalizaes e de procedimentos de revascularizao coronariana. POSOLOGIA19;36;48;52 Adultos Manejo da hipertenso arterial sistmica: a dose inicial de 2,5 a 5 mg, uma vez ao dia, e aumentada em incrementos de 2,5 mg, a cada 7 a 14 dias. A dose usual de manuteno de 5 a 10 mg por dia. Tratamento de angina: administrar 5 a 10 mg uma vez ao dia.
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Doena arterial coronariana (confirmada atravs de angiografia): administrar 5 a 10 mg uma vez ao dia. Crianas (maiores que 6 anos) Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar 2,5 a 5 mg, uma vez ao dia. Idosos Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar 2,5 mg, uma vez ao dia. Tratamento de angina: administrar 5 mg, uma vez ao dia. Ajuste de dose em insuficincia heptica Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar 2,5 mg, uma vez ao dia. Tratamento de angina: administrar 5 mg, uma vez ao dia. DOSE MXIMA DIRIA52;54 Adultos: 10 mg. Crianas: 5 mg. REAES ADVERSAS29;48;70 As reaes adversas mais comuns causados pelos antagonistas dos canais de clcio, especialmente as diidropiridinas so devidas vasodilatao excessiva. Esses efeitos manifestam-se na forma de tontura, hipotenso, cefaleia, rubor, disestesia digital e nuseas. Outras reaes adversas relatadas so: edema perifrico, palpitao, dor de cabea, fadiga, sonolncia, rash cutneo, prurido, disfuno sexual, dor abdominal, dispepsia, hiperplasia gengival, cibras musculares, fraqueza muscular, dispneia, edema pulmonar, constipao. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48 Categoria C. Devido ao baixo peso molecular do frmaco, espera-se que atravesse a placenta. Estudos em animais demonstraram efeitos embriotxicos. No h estudos sobre efeitos adversos em seres humanos. O risco ao feto deve ser balanceado com o risco de hipertenso materna descontrolada. RISCO NA LACTAO28;48 O peso molecular do frmaco suficientemente baixo para que seja excretado no leite materno. No h estudos descrevendo o uso de anlodipino em lactantes. O efeito do frmaco nos infantes desconhecido. O uso no recomendado durante a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Diltiazem: as concentraes plasmticas de anlodipino podem ser elevadas. Monitorar cuidadosamente a presso arterial quando iniciar ou interromper o uso de diltiazem. Ajustar a dose de anlodipino de acordo com o necessrio. Inibidores de protease: as concentraes plasmticas de anlodipino podem ser elevadas devido inibio do metabolismo do anlodipino pelos inibidores de protease. Monitorar a resposta clnica ao anlodipino e as reaes adversas quando um inibidor de protease for iniciado ou interrompido. Ajustar a dose de acordo com o necessrio. INTERAO COM ALIMENTOS71 O uso concomitante com suco de grapefruit pode elevar as concentraes sricas do anlodipino, possivelmente causada pela inibio do metabolismo. Evitar a coadministrao com bebidas que contenham suco de grapefruit.

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PRECAUES19;25;36 Usar com cautela em insuficincia cardaca compensada, disfuno ventricular esquerda grave, cardiomiopatia hipertrfica, edema, aumento da presso intracraniana e estenose artica grave. No retirar o medicamento abruptamente, pois pode resultar em aumento da frequncia e intensidade da angina. Cautela no incio do tratamento, aps ajuste de dose ou retirada da terapia com betabloqueador, pois pode ocorrer exacerbao da angina ou hipotenso. Idosos so mais susceptveis obstipao intestinal e hipotenso; iniciar com dose menor. Pode causar hipersensibilidade cruzada com outros bloqueadores de canal de clcio. Estar atento ao aparecimento de reaes dermatolgicas progressivas e persistentes, dor no peito, urina escurecida, alteraes no batimento cardaco, ps e tornozelos inchados, pele e olhos amarelados, fraqueza e cansao incomuns. CONTRAINDICAES19;36;54 Hipotenso severa. Constipao crnica idioptica. Estenose da valva artica grave. Doena heptica grave. Hipersensibilidade ao anlodipino. Choque cardiognico. Angina instvel. Porfiria aguda. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a importncia de comunicar qualquer sinal ou sintoma de efeito adverso. Evitar dirigir veculos a motor, operar mquinas ou realizar qualquer tarefa que exija ateno. Orientar para adoo de boa higiene oral e visitar frequentemente o dentista para prevenir sangramentos, hipersensibilidade e inflamao na gengiva. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas. Determine a presso arterial e a frequncia cardaca pelo menos duas vezes por semana, especialmente no incio da terapia. Inclua na dieta alimentos ricos em fibras para minimizar a constipao.

HIDROCLOROTIAZIDA
FORMA DE APRESENTAO Hidroclorotiazida 25 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;74 Aumenta a diurese por bloquear a reabsoro de sdio e cloro no tbulo distal, impedindo, consequentemente, a reabsoro de gua. Com isso, aumenta a excreo urinria de gua, sdio, potssio e ons hidrognio.
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INDICAES TERAPUTICAS10;19;40;48;52 Manejo da hipertenso leve a moderada: hidroclorotiazida mostrou-se eficaz em prevenir tanto doena arterial coronariana quanto cerebrovascular. o frmaco de escolha para iniciar a terapia na maioria dos hipertensos. Pode ser usada isoladamente ou em associao com outros anti-hipertensivos, preferencialmente diurticos poupadores de potssio. Manejo de edema de diferentes causas: o frmaco utilizado no edema associado sndrome nefrtica, edema na gravidez e edema em pacientes com funo renal comprometida. Hidroclorotiazida tambm pode ser usada na cirrose heptica com ascite, associada espironolactona, quando no h diurese adequada somente com o ltimo. Insuficincia cardaca congestiva os diurticos melhoram os sintomas determinados pela reteno de sdio e gua que resulta da ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona, consequente ao baixo fluxo renal causado pela diminuio do dbito cardaco. Alm disso, retardam a progresso do remodelamento cardaco por reduzir a presso de enchimento ventricular e o estresse da parede. Diurticos tiazdicos em baixas doses orais so adequados em insuficincia cardaca crnica estvel, tendo a vantagem de efeito diurtico moderado e possibilidade de uma administrao diria. POSOLOGIA19;48;52;68;70 A dosagem das tiazidas deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente. Tiazidas so geralmente administradas pela manh, para o sono no ser interrompido pela diurese. Adultos Manejo da hipertenso leve a moderada: administrar 12,5 a 50 mg, uma vez ao dia. Com doses maiores que 50 mg/dia, observa-se mnimo aumento no efeito, porm mais distrbios eletrolticos. Manejo de edema de diferentes causas: administrar 25 a 100 mg/dia, em dose nica ou em duas doses. Em casos graves podem ser usadas doses de at 200 mg, mas diurticos de ala so mais potentes e preferidos nesses pacientes. Insuficincia cardaca congestiva: administrar 12,5 a 50 mg, uma vez ao dia. Dose mxima: 100 mg/dia. Crianas Manejo da hipertenso leve a moderada: * Crianas menores que 2 anos: administrar 1 a 2 mg/kg, uma vez ao dia. * Crianas entre 2 a 12 anos: administrar 2 mg/kg, uma vez ao dia. Manejo de edema de diferentes causas: * Crianas menores que 6 meses: administrar 2 a 3,3 mg/kg/dia, divididos em duas doses. Dose mxima: 37,5 mg/dia. * Crianas maiores que 6 meses: administrar 2 mg/kg/dia, divididos em duas doses. Dose mxima: 200 mg/dia. Insuficincia cardaca congestiva: * Crianas menores que 2 anos: administrar 1 a 2 mg/kg, uma vez ao dia. * Crianas entre 2 a 12 anos: administrar 2 mg/kg, uma vez ao dia. Idosos Manejo da hipertenso leve a moderada: administrar 12,5 mg, uma vez ao dia. Insuficincia cardaca congestiva: administrar 12,5 mg, uma vez ao dia. DOSE MXIMA DIRIA54;70 Adultos: 200 mg. Crianas: 4 mg/kg.

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REAES ADVERSAS25;29;54 As reaes adversas das tiazidas esto relacionadas, em sua maioria, com anormalidades do equilbrio hidroeletroltico, sendo a hipopotassemia bastante comum. A depleo de potssio pode causar arritmias cardacas e particularmente importante em pacientes recebendo glicosdeos cardacos, pois a hipopotassemia pode potencializar a toxicidade cardaca (aumento da irritabilidade ventricular) desses agentes. Outras reaes adversas relatadas so: hiponatremia, hipomagnesemia, hiperpotassemia, hiperuricemia e aumento de crises de gota, alterao de concentrao de lipdios plasmticos, dor abdominal com clicas, funo sexual anormal, anorexia, diarreia, hiperglicemia, nuseas, hipotenso ortosttica, fotossensibilidade da pele, vmitos. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C; Categoria D se usada para hipertenso gestacional. Diurticos no so recomendados para tratamento da hipertenso gestacional, devido hipovolemia materna caracterstica dessa doena. Outros riscos para o feto e neonato incluem hipoglicemia, trombocitopenia, hiponatremia, hipopotassemia e morte por complicaes maternas. Alm disso, diurticos tiazdicos podem ter efeito direto sobre o msculo liso e inibir o trabalho de parto. RISCO NA LACTAO19;28 Hidroclorotiazida excretada no leite materno em pequenas quantidades. O risco de efeitos farmacolgicos nos infantes remoto. Altas doses podem inibir a lactao. No entanto, a American Academy of Pediatrics considera o frmaco compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Agentes antineoplsicos (ciclofosfamida, metotrexato, fluoruracila): os tiazdicos podem prolongar a leucopenia induzida pelos antineoplsicos. Considerar o uso de uma terapia anti-hipertensiva alternativa. Anticoagulantes: a ao dos anticoagulantes orais pode ser diminuda. Monitorar os ndices de coagulao durante o uso combinado de anticoagulantes orais e diurticos tiazdicos. Se necessrio, a dose do anticoagulante pode ser aumentada. Amantadina: diurticos tiazdicos podem aumentar o risco de desenvolvimento de reaes adversas da amantadina quando administrados concomitantemente. As abordagens de manejo so: descontinuar o diurtico tiazdico, diminuir a dose de amantadina ou descontinuar amantadina e substituir por outro frmaco. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: o efeito dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pode ser aumentado e a depresso respiratria, prolongada. O mecanismo se deve induo de hipopotassemia pelos diurticos, os quais aumentam a resistncia despolarizao pela hiperpolarizao da membrana, aumentando assim o bloqueio mioneural. Caso a hipopotassemia no possa ser corrigida, pode ser necessria diminuir a dose do bloqueador neuromuscular no despolarizante. Diazxido: pode ocorrer hiperglicemia, com sintomas leves semelhantes diabetes. Pode ser necessrio diminuir a dosagem de um ou ambos os agentes. Monitorar frequentemente os nveis de glicose sangunea e urinria essencial. Caso possvel, evitar esta combinao. Diurticos de ala: Ambos os diurticos tm efeito sinrgico, que pode resultar em profunda diurese e srias anormalidades eletrolticas. Monitorar pacientes em relao desidratao e anormalidades eletrolticas no incio da terapia combinada. Dofetilida: pode ocorrer hipopotassemia, aumentando o risco de torsades de pointes. Essa interao ocorre devido ao aumento da excreo urinria de potssio pela administrao

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de diurticos tiazdicos. A coadministrao de dofetilida e diurticos tiazdicos (mesmo em combinao com diurticos poupadores de potssio, como o triantereno) contraindicada. Glicosdeos cardacos: distrbios eletrolticos induzidos por diurticos tiazdicos podem predispor a arritmias induzidas por digitlicos, devido ao aumento da excreo urinria de potssio e magnsio, que afeta o msculo cardaco. Monitorar os nveis plasmticos de potssio e magnsio e prevenir perdas adicionais com dietas de restrio de sdio ou diurticos poupadores de potssio. Ltio: diurticos tiazdicos aumentam nveis sricos de ltio, devido diminuio da sua depurao renal. Monitorar os nveis plasmticos de ltio e observar o paciente em relao a sintomas de toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Sais de clcio: ocorre hiperpotassemia e possvel toxicidade do clcio. A hipercalcemia provocada por diurticos tiazdicos resultante da reabsoro tubular renal de clcio, liberao de clcio pelo osso, ou ambos, pode ser amplificada pelo clcio exgeno. Monitorar o clcio srico e observar sinais de hipercalcemia durante o uso concomitante de sais de clcio e diurticos tiazdicos, particularmente em pacientes hiperparatireoides ou em uso de vitamina D. Sulfonilureias: diurticos tiazdicos aumentam nveis de glicose sangunea em jejum e podem diminuir hipoglicemia induzida pelas sulfonilureias. Tambm pode ocorrer hiponatremia. Isso ocorre devido diminuio da sensibilidade insulina nos tecidos, diminuio da secreo de insulina, ou aumento da perda de potssio, causando hiperglicemia. Monitorar a glicose sangunea. Caso ocorra hiperglicemia, aumentar a dose da sulfonilureia.

INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;25;36 Cuidado em doena heptica, doena renal (pode precipitar azotemia), hiperuricemia, lpus eritematoso disseminado, gota, hiperaldosteronismo, hipotenso, sndrome nefrtica, diabetes mellitus, idosos (principalmente os que apresentam alteraes eletrocardiogrficas). Monitorar nvel srico de eletrlitos quando forem utilizadas altas doses do frmaco, ou em insuficincia renal. Uso com cautela nos pacientes em tratamento com ltio. Considerar a reduo de outros medicamentos anti-hipertensivos se um tiazdico adicionado ao esquema teraputico. Suplementos de potssio devem ser administrados somente quando a dieta for inadequada. Considerar o uso de frmaco alternativo se o paciente tem significativa hiperlipidemia. CONTRAINDICAES28;36;54 Hipersensibilidade a hidroclorotiazida ou sulfonamidas. Anria. Gota. Coma heptico. Hiperuricemia. Hipopotassemia. Hipomagnesemia.
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Hiponatremia. Hiperbilirrubinemia neonatal. Oligria. Doena renal grave.

ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar para a importncia de informar se apresentar oligria. Orientar para aumentar o consumo de alimentos com alto teor de potssio (laranja, banana, feijo). Proteger a pele do sol com uso de protetor solar, j que o medicamento pode causar fotossensibilidade. Orientar para ingerir o medicamento de preferncia pela manh, para no interromper o sono. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas. Evitar bebidas alcolicas, pois podem agravar hipotenso ortosttica.

FUROSEMIDA
FORMA DE APRESENTAO Furosemida 40 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;74 Atua inibindo o transporte de sdio, potssio e cloro no ramo ascendente espesso da ala de Henle. INDICAES TERAPUTICAS19;40;41;52;64;68 Manejo da hipertenso arterial sistmica: ensaios clnicos randomizados mostraram que diurticos tm eficcia em diminuir presso arterial comparvel de outros antihipertensivos; no entanto, so superiores para prevenir eventos cardiovasculares. Os diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada insuficincia renal. Furosemida pode ser utilizada isoladamente ou em associao com outros anti-hipertensivos. Manejo de edema de diversas causas refratrio a outros diurticos: furosemida usada em edema associado doena heptica, renal, ou provocado por queimaduras. Em doena renal aguda ou crnica, altas doses orais so utilizadas como terapia adjuvante, diminuindo a necessidade de dilise ou aumentando o intervalo entre as dilises, reduzindo o perodo de hospitalizao e permitindo um pequeno aumento na ingesto de lquidos. Insuficincia cardaca congestiva: diurticos de ala so considerados por muitos especialistas os diurticos de escolha nesta condio. POSOLOGIA9;48;52;60 Adultos Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar 20 a 80 mg, divididos em duas doses por dia. Manejo de edema de diversas causas refratrio a outros diurticos: administrar inicialmente 20 a 80 mg, uma vez ao dia, preferencialmente pela manh. Em pacientes no responsivos,

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a dose pode ser aumentada em incrementos de 20 a 40 mg, com doses administradas a cada 6 a 8 horas, at que a resposta diurtica desejada seja obtida. A dose mxima de 600 mg/ dia. Insuficincia cardaca congestiva: administrar 20 a 40 mg, uma a duas vezes ao dia. Crianas Manejo de edema de diversas causas refratrio a outros diurticos: administrar 1 a 3 mg/ kg/dia, uma vez ao dia. Dose mxima: 40 mg/dia. Idosos Administrar 20 mg por dia, aumentando lentamente para obter a resposta desejada. Ajuste de dose em insuficincia renal A dose inicial de 80 mg/dia, aumentada em incrementos de 80 a 120 mg dirios, at que o efeito desejado seja alcanado. Quando a diurese imediata necessria, pode-se usar dose inicial de 320 a 400 mg/dia. Doses maiores de at 3 g tm sido usadas. REAES ADVERSAS54;74 Hipotenso ortosttica, dor abdominal com clicas, anorexia, viso embaada, clicas, diarreia, tontura, sonolncia, dor de cabea, hipocalcemia, hipocloremia, hipopotassemia, hipomagnesemia, hiponatremia, fotossensibilidade, xerostomia. RISCO NA GRAVIDEZ28;38;48 Categoria C; Categoria D se usada para hipertenso gestacional. Atravessa a placenta. Diurticos no so recomendados para tratamento da hipertenso gestacional, devido hipovolemia materna caracterstica dessa doena. Tambm h risco de diminuio da perfuso placentria. No h relatos de teratogenicidade, embora tenham ocorrido complicaes metablicas, como hiponatremia e hiperuricemia. Edema agudo de pulmo, hipertenso arterial grave e insuficincia cardaca congestiva so as nicas indicaes para o uso desse frmaco durante a gravidez. RISCO NA LACTAO19;28;48 O frmaco excretado no leite materno. A concentrao do frmaco muito baixa para ser prejudicial, porm pode reduzir a produo de leite. Usar com precauo. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Aminoglicosdeos: a toxicidade auditiva pode ser aumentada, com perda auditiva em graus variados, podendo ser irreversvel. Realizar testes de audio inicial e monitoramento peridico. Evitar doses excessivas. Reduzir a dose de um ou ambos os frmacos pode ser necessrio em pacientes com insuficincia renal. Anticoagulantes (varfarina): a atividade anticoagulante de varfarina pode ser aumentada com a administrao concomitante de cido etacrnico ou furosemida, devido ao aumento da concentrao plasmtica livre de varfarina pelo deslocamento do stio de ligao com a albumina. Monitorar a atividade da protrombina frequentemente quando furosemida for administrada. Pode ser necessrio reduzir a dose de varfarina. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: diurticos de ala podem potencializar ou antagonizar as aes dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, dependendo da dose. Monitorar o paciente em relao ao bloqueio neuromuscular e depresso respiratria. Carvo: o carvo pode reduzir a absoro gastrointestinal de muitos frmacos ingeridos e remov-los da circulao sistmica, diminuindo a efetividade ou toxicidade do agente. Cisplatina: ocorre aumento da ototoxicidade. Evitar esta combinao se possvel. Caso se torne necessrio utilizar diurticos de ala em pacientes tratados com cisplatina,

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realizar testes de audio para detectar perda auditiva precoce. Colestipol: a absoro de furosemida reduzida por colestipol (uma resina de troca inica), pela ligao deste furosemida. Colestipol deve ser administrado o mximo de tempo possvel (pelo menos duas horas) aps a furosemida. Colestiramina: a absoro de furosemida reduzida por colestiramina (uma resina de troca inica), pela ligao deste furosemida. Colestiramina deve ser administrado o mximo de tempo possvel (pelo menos duas horas) depois da furosemida. Diurticos tiazdicos: ambas as classes tm efeitos sinrgicos, o que pode resultar em profunda diurese e anormalidades eletrolticas. Monitorar pacientes em relao desidratao e anormalidades eletrolticas no incio da terapia combinada. Ginseng: o efeito diurtico pode ser reduzido. Aconselhar pacientes recebendo um diurtico de ala a consultarem o mdico antes de se automedicarem com produtos fitoterpicos. Caso ginseng no possa ser evitado, a resposta do paciente ao tratamento com diurtico de ala deve ser avaliada cuidadosamente quando iniciar ou interromper o uso de ginseng. Ajustar a dose de acordo com o necessrio. Glicosdeos cardacos: os distrbios eletrolticos induzidos por diurticos podem predispor a arritmias, devido ao aumento da excreo urinria de potssio e magnsio, que afeta o msculo cardaco. Dosar os nveis plasmticos de potssio e magnsio; suplementar pacientes com nveis baixos. Evitar perdas adicionais com dieta de restrio de sdio ou com diurticos poupadores de potssio. Ltio: pode ocorrer aumento da concentrao plasmtica de ltio com aumento do risco de toxicidade. Monitorar os nveis plasmticos de ltio e observar o paciente em relao a sintomas de toxicidade. Ajustar a dose se necessrio.

INTERAO COM ALIMENTOS1 Sem restries. PRECAUES10;25;36 A diurese excessiva pode provocar desidratao e reduo do volume sanguneo. Depleo de eletrlitos pode ocorrer, especialmente com uso de altas doses ou na vigncia de dieta restrita em sal. Todos os pacientes que recebem furosemida devem ser observados para os sinais e sintomas prprios de desequilbrio eletroltico, como letargia, dor muscular, hipotenso, oligria, taquicardia, arritmia, sonolncia, nuseas e vmitos. Deve ser administrada com cautela em pacientes com insuficincia heptica. Pode causar diminuio na tolerncia aos glicdios, provocando inclusive alteraes em testes para deteco de glicose na urina, e deve ser usada com cautela em pacientes diabticos e em uso de hipoglicemiantes orais. Os nveis sricos de eletrlitos (particularmente o potssio), dixido de carbono e creatinina devem ser determinados frequentemente durante os primeiros meses de tratamento. Pode causar ototoxicidade se as doses recomendadas forem excedidas, ou quando administrado com outros agentes ototxicos, como vancomicina e aminoglicosdeos. Administrar o frmaco no perodo da manh, de modo a promover a diurese antes de deitar e no interromper o sono. Hipopotassemia pode ser particularmente grave em pacientes que esto recebendo digitlicos ou apresentarem nefropatia perdedora de potssio ou histria de arritmia ventricular. Se o potssio srico estiver < 3,5 meq / L, considerar a adio de um diurtico poupador de potssio.
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Usar com cautela em casos de aumento da prstata. Idosos so mais sensveis aos efeitos hipotensores e hidro-eletrolticos; pode ser necessria reduo da dose ou ajuste do intervalo de administrao. CONTRAINDICAES36;54 Hipersensibilidade furosemida e sulfonamidas. Insuficincia renal com anria. Estado pr-comatoso associado cirrose heptica. Pancreatite. Azotemia. Hipocalcemia. Hipocloremia. Hipopotassemia. Hipomagnesemia. Hiponatremia. Hipotenso. Hipovolemia. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO5;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para administrar o frmaco no perodo da manh de modo a promover a diurese antes de deitar. Orientar que pode ser administrada com alimentos se houver desconforto gstrico. Recomendar o aumento da ingesto de alimentos com alto teor de potssio (laranjas, bananas, feijo). Recomendar aos diabticos para monitorarem a glicemia. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas. Para minimizar as possveis reaes de fotossensibilidade, aplicar protetor solar adequado e utilizar cobertura adequada quando se expuser forte luz solar.

ESPIRONOLACTONA
FORMAS DE APRESENTAO Espironolactona 25 mg comprimido. Espironolactona 100 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Inibe competitivamente a ligao da aldosterona ao receptor, bloqueando seus efeitos e produzindo, ento, reduo da reabsoro de Na+ e da secreo de K+ e H+. INDICAES TERAPUTICAS10;19;29;52;68 Manejo de edema: a espironolactona frequentemente administrada junto com diurticos tiazdicos ou de ala no tratamento desta condio, aumentando dessa maneira a mobilizao de lquido do edema. Manejo da hipertenso arterial sistmica: a espironolactona geralmente associada com diurticos tiazdicos ou de ala no tratamento da hipertenso, cuja associao provoca
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menor perturbao na homeostasia do potssio. Insuficincia cardaca congestiva grave: a espironolactona, quando adicionada terapia convencional, reduz substancialmente a morbidade e a mortalidade em pacientes com insuficincia cardaca das classes III e IV (quadros mais severos). Hiperaldosteronismo primrio: espironolactona usada no diagnstico de hiperaldosteronismo primrio, no tratamento pr-operatrio de curto prazo nesta condio e para terapia de manuteno a longo prazo em pacientes com adenomas adrenais produtores de aldosterona que no possam se submeter cirurgia. O frmaco tambm usado para tratamento a longo prazo em pacientes com hiperplasia adrenal bilateral (hiperaldosteronismo idioptico), condio na qual a cirurgia normalmente no efetiva. Hipopotassemia: espironolactona usada para preveno da hipopotassemia em pacientes recebendo glicosdeos cardacos e para corrigir a hipopotassemia causada por diurticos espoliadores de potssio. Cirrose heptica acompanhada por edema ou ascite: espironolactona considerada diurtico de escolha nesta condio, por ser o hiperaldosteronismo secundrio uma causa importante de reteno de gua e sdio nestes pacientes. POSOLOGIA19;48;52;70 Para reduzir o retardo do incio de ao, uma dose de ataque duas a trs vezes superior dose diria pode ser administrada no primeiro dia da terapia. Adultos Manejo de edema: a dose inicial de 100 mg por dia, em dose nica. A dose de manuteno pode variar de 25 a 200 mg por dia, administrada uma vez ao dia ou em doses divididas. Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar 25 mg uma vez ao dia, em associao com diurtico tiazdico. Insuficincia cardaca congestiva grave: administrar 12,5 a 25 mg por dia, em associao com inibidor da ECA, glicosdeo cardaco e diurtico de ala. O aumento ou reduo da dose depende da resposta individual do paciente e evidncia de hiperpotassemia. Dose mxima: 50 mg/dia. Hiperaldosteronismo primrio: * Diagnstico: administrar 400 mg uma vez ao dia, por 4 dias (teste de curto prazo). * Tratamento pr-cirrgico: administrar 100 a 400 mg uma vez ao dia. * Tratamento de manuteno a longo prazo: administrar dosagem inicial de 400 mg e dosagem de manuteno de 100 a 300 mg, uma vez ao dia. Hipopotassemia: administrar 25 a 100 mg/dia. Cirrose heptica acompanhada por edema ou ascite: a dose inicial de 100 mg por dia, em dose nica. A dose de manuteno pode variar de 25 a 200 mg por dia, administrada uma vez ao dia ou em doses divididas. Crianas Manejo de edema: administrar 3,3 mg/kg/dia, em dose nica ou divididos em duas doses. Manejo da hipertenso arterial sistmica: * Crianas de 1 ms a 12 anos: administrar 1 a 3 mg/kg, uma vez ao dia ou em doses divididas. * Crianas de 12 a 18 anos: administrar 50 a 100 mg, em dose nica ou divididos em duas doses. Tratamento de hiperaldosteronismo primrio: * Crianas de 1 ms a 12 anos: administrar 1 a 3 mg/kg, uma vez ao dia ou em doses divididas.

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* Crianas de 12 a 18 anos: administrar 50 a 100 mg, em dose nica ou divididos em duas doses. Idosos Todas as indicaes: administrar 25 mg, uma vez ao dia ou em doses divididas. Se necessrio, aumentar a dose em cinco dias. Ajuste de dose em insuficincia renal: Clearance de creatinina entre 10 a 50 mL/minuto: administrar a cada 12 a 24 horas. Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: evitar o uso. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 400 mg. Crianas: 3,3 mg/kg. REAES ADVERSAS48;54 A reao adversa mais sria durante o tratamento com espironolactona a hiperpotassemia, a qual ocorre mais frequentemente em pacientes recebendo suplementos de potssio concomitantemente ou em pacientes com insuficincia renal. Hiperpotassemia pode causar irregularidades cardacas fatais. Outras reaes adversas relatadas so: edema, tontura, letargia, dor de cabea, confuso mental, febre, ataxia, fadiga, rash cutneo maculopapular ou eritematoso, urticria, hirsutismo, eosinofilia, ginecomastia, dor no peito, hiponatremia, desidratao, acidose metablica hiperclormica (em cirrose heptica descompensada), impotncia, irregularidades menstruais, amenorreia, sangramento ps-menopausa, anorexia, nusea, cimbras abdominais, diarreia, sangramento gstrico, ulcerao, gastrite, vmito, agranulocitose, colestase, toxicidade hepatocelular, aumento na concentrao de nitrognio ureico, reao anafiltica, cncer de mama. RISCO NA GRAVIDEZ19;28 Categoria C; Categoria D se usada para hipertenso gestacional. Diurticos no so recomendados para tratamento da hipertenso gestacional, devido hipovolemia materna caracterstica dessa doena. Estudos mostram toxicidade em animais, como feminizao de fetos machos. O frmaco geralmente no indicado para tratamento de edema resultante da restrio do retorno venoso pela expanso do tero, mas til nos casos em que o edema resultante de causas patolgicas. RISCO NA LACTAO28 O metablito ativo, canrenona, excretado no leite materno, mas a quantidade parece ser clinicamente insignificante. Os efeitos nos infantes so desconhecidos. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Antagonistas dos receptores de angiotensina II: o uso combinado de antagonistas dos receptores de angiotensina II e diurticos poupadores de potssio podem aumentar os nveis sricos de potssio em alguns pacientes de alto risco, como insuficientes renais ou diabticos tipo 2. Monitorar regularmente a funo renal e os nveis sricos de potssio em pacientes recebendo esses agentes concomitantemente. Ajustar a dose se necessrio. Digoxina: o efeito inotrpico positivo da digoxina pode ser atenuado pelo efeito inotrpico negativo da espirolactona. A espironolactona tambm pode bloquear a secreo tubular de digoxina, reduzindo sua depurao e aumentando seus nveis plasmticos. A dose de digoxina pode precisar de ajuste durante a coadministrao
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com espirolactona; monitorar rigorosamente os pacientes. Eplerenona: diurticos poupadores de potssio podem aumentar a reteno de potssio, aumentando o risco de hiperpotassemia e arritmias srias, potencialmente fatais. O mecanismo se deve reduo adicional da eliminao renal de ons de potssio pelos diurticos poupadores de potssio quando associados com eplerenona. A administrao concomitante de diurticos poupadores de potssio e eplerenona contraindicada. Inibidores da ECA: pode ocorrer hiperpotassemia em situaes de alto risco, como em insuficincia renal. Monitorar regularmente a funo renal e os nveis sricos de potssio em pacientes recebendo estes agentes concomitantemente. Ajustar a terapia se necessrio. Mitotano: os efeitos adrenolticos de mitotano podem ser bloqueados pela espironolactona. Observar possvel diminuio ou ausncia de eficcia do mitotano durante a coadministrao com espironolactona. Considerar a descontinuao da espirolactona caso os efeitos esperados do mitotano no sejam atingidos. Preparaes de potssio: diurticos poupadores de potssio podem aumentar a reteno de potssio e produzir hiperpotassemia severa devido reduo na eliminao renal do on potssio. No utilizar esta associao sem evidncia documentada de que o paciente tem sintomas clnicos de hipopotassemia no responsiva aos agentes isoladamente. Caso esta combinao seja requerida, o paciente deve ser aconselhado a ter uma dieta restrita. Monitorar rigorosamente as concentraes sricas de potssio.

INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25;36 Usar com cuidados em pacientes com diabetes e nefropatia diabtica. Em pacientes idosos, deve-se diminuir a dose e monitor-los rigorosamente, devido ao risco aumentado de hiperpotassemia. Usar com cautela nos pacientes com insuficincia heptica, e insuficincia renal leve e moderada. Evitar o uso em pacientes com porfiria. Evitar suplementos de potssio e dieta rica em potssio, pelo risco de hiperpotassemia (se ocorrer, suspender o medicamento). Monitorar eletrlitos sanguneos em relao hiperpotassemia, hiponatremia e hipocloremia. Usar com precauo em pacientes com desidratao aguda e crnica ou uso concomitante de inibidores da ECA, devido ao risco de hiperpotassemia. CONTRAINDICAES25;54 Hipersensibilidade espironolactona. Doena renal aguda. Anria. Hiperpotassemia. Doena renal grave. Desidratao. Acidose hiperclormica. Hiponatremia. Hipovolemia. Doena de Addison.
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ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar ingesto de suplementos de potssio e alimentos ricos em potssio. Recomendar no ingerir bebida alcolica concomitantemente espironolactona. Orientar para ingerir logo aps as refeies para minimizar os efeitos adversos gstricos e aumentar sua biodisponibilidade. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas.

ATENOLOL
FORMA DE APRESENTAO Atenolol 50 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;29;74 Agente bloqueador beta-adrenrgico cardiosseletivo de longa ao, inibindo efeitos beta-1 estimulantes cardacos. INDICAES TERAPUTICAS10;24;25;29;52 Manejo de hipertenso arterial sistmica: atenolol pode ser usado em monoterapia ou associao com outros frmacos. Os betabloqueadores no devem permanecer como frmacos de primeira escolha no tratamento da hipertenso, pois tm um efeito relativamente fraco para reduzir acidente vascular cerebral e h ausncia de efeito na doena cardaca coronariana quando comparado a placebo ou nenhum tratamento. Estudos tambm mostram risco maior de mortalidade e acidentes cerebrovasculares com o uso de atenolol na populao idosa, no se aconselhando o uso desse frmaco como anti-hipertensivo nesses pacientes. Angina: os betabloqueadores so eficazes em reduzir a gravidade e a frequncia das crises de angina desencadeadas por aumento do consumo de oxignio, como ocorre na angina de esforo. A utilidade dos betabloqueadores menor quando o componente vasoespstico predomina, como na angina de Prinzmetal, podendo agravar a condio se forem administrados isoladamente. O uso de atenolol na angina pectoris crnica estvel reduz a frequncia das crises, permite reduo da dose sublingual de nitroglicerina e aumenta a tolerncia do paciente ao exerccio. Infarto agudo do miocrdio: ensaios clnicos demonstraram que o uso de betabloqueadores aps infarto do miocrdio reduz a mortalidade total e reincidncia de reinfarto. POSOLOGIA48;52;68;70 Adultos Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar 25 a 50 mg uma vez ao dia, por via oral, podendo-se aumentar a dose at 100 mg por dia. Doses acima de 100 mg dirios normalmente no produzem benefcio adicional. O efeito hipotensor total pode no ser observado nas primeiras duas semanas. Angina: administrar 50 mg uma vez ao dia, por via oral, podendo-se aumentar a dose at 100 mg/dia caso a resposta tima no seja observada em uma semana. Alguns pacientes podem requerer doses de at 200 mg, uma vez ao dia. Infarto agudo do miocrdio: o tratamento deve ser iniciado dentro de 12 horas aps o incio da dor no peito. Administrar 5 mg de atenolol por injeo intravenosa lenta, e aps 15

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minutos administrar 50 mg de atenolol por via oral. Aps 12 horas, a dose de 50 mg por via oral deve ser repetida. A terapia continuada por 6 a 9 dias, na dose de 100 mg uma vez ao dia ou dividida em 2 doses dirias. Crianas Manejo da hipertenso arterial sistmica: administrar inicialmente 0,8 a 1 mg/kg, uma vez ao dia. Faixa de dose usual: 0,8 a 1,5 mg/kg/dia. Dose mxima: 2 mg/kg/dia. No exceder dose de 100 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA18;48;52 Adultos: 200 mg/dia. Crianas: 2 mg/kg. REAES ADVERSAS10;18;54 Em doses teraputicas, atenolol usualmente bem tolerado e tem baixa incidncia de efeitos adversos. A incidncia e a severidade dessas reaes podem ser prevenidas por reduo da dose. Foram relatadas as seguintes reaes: funo sexual anormal, sonolncia, cansao, fraqueza geral, insnia, dor abdominal com clicas, ansiedade, broncoespasmo, insuficincia cardaca crnica, constipao, depresso, diarria, tonturas, congesto nasal, nuseas, nervosismo, vasoconstrio perifrica, vmitos, extremidades frias, bradicardia, letargia. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;54;68 Categoria D. Atenolol atravessa a placenta alcanando concentraes iguais s do soro materno. Em estudos animais no foram observados defeitos estruturais com o uso do atenolol, porm em doses altas foi observada reabsoro embrionria e fetal. Os efeitos do uso no primeiro trimestre no so bem conhecidos, mas no foi confirmada associao com defeitos congnitos. O uso iniciado no segundo trimestre tem associao com retardo no crescimento intrauterino e diminuio do peso da placenta. O incio no terceiro trimestre est associado apenas diminuio do peso da placenta. No neonato a meia-vida de eliminao quatro vezes maior que no adulto, podendo provocar bradicardia e hipoglicemia pelo bloqueio beta-adrenrgico. RISCO NA LACTAO28;68 Atenolol excretado e pode se acumular no leite materno. Existe relato de ocorrncia de cianose, hipotermia e bradicardia em um lactente. Efeitos de exposio em longo prazo no so conhecidos. Caso mantenha a amamentao, o lactente deve ser cuidadosamente monitorado. A American Academy of Pediatrics classifica o atenolol como frmaco que deve ser administrado com cautela em lactantes. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Anti-inflamatrios no esteroides: o efeito anti-hipertensivo do atenolol pode ser diminudo, pois os AINEs podem inibir a sntese renal de prostaglandinas, causando hipertenso. Evitar esta combinao se possvel. Monitorar presso arterial e ajustar a dose do betabloqueador se necessrio. Considerar o uso de um agente anti-inflamatrio que no sofra interao, como o sulindaco. Anticolinrgicos: a biodisponibilidade de atenolol pode ser aumentada, pois os anticolinrgicos aumentam o tempo de reteno de betabloqueadores no estmago, que podem por sua vez aumentar sua dissoluo e consequente biodisponibilidade. Caso suspeitar de um aumento do bloqueio em receptores beta-adrenrgicos, pode ser necessrio adequar a dose do betabloqueador. Clonidina: ocorre aumento significativo da presso arterial com risco de morte. Monitorar

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rigorosamente a presso arterial dos pacientes depois de iniciar ou descontinuar o uso de clonidina ou betabloqueadores, quando estes so administrados concomitantemente. Descontinuar cada um dos agentes gradualmente; preferencialmente, descontinuar o uso dos betabloqueadores primeiro. Diltiazem: o efeito farmacolgico de alguns betabloqueadores pode ser aumentado. Bradicardia sintomtica pode ocorrer. Caso se suspeite de uma interao, considerar diminuir a dose dos betabloqueadores. Se ocorrer bradicardia, tratamento alternativo pode ser necessrio. Disopiramida: o clearance de disopiramida pode ser diminudo pelos betabloqueadores, provocando algumas reaes adversas, como bradicardia sinusal e hipotenso. Ambos os agentes podem diminuir o dbito cardaco. Caso o uso concomitante no possa ser evitado, utilizar disopiramida e o betabloqueador com cautela e monitorar os pacientes. Glucagon: o efeito hiperglicmico de glucagon pode ser mascarado pelo betabloqueador. Precaues especiais no so necessrias. Entretanto, considerar administrar glicose ao invs de glucagon nos casos de hipoglicemia em diabtico recebendo betabloqueador. Lidocana: betabloqueadores podem aumentar os nveis de lidocana, devido reduo do metabolismo heptico da lidocana. Menor taxa de infuso de lidocana em bolus pode impedir picos e toxicidade. Durante a infuso contnua, monitorar os nveis de lidocana e ajustar a dose de acordo com o necessrio. Nifedipino: efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos podem ser potencializados devido a possvel sinergismo ou adio dos efeitos. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca dos pacientes com maior risco de efeitos adversos cardiovasculares. Penicilinas: efeitos antianginosos e anti-hipertensivos de atenolol podem ser reduzidos devido diminuio da biodisponibilidade do atenolol pelo comprometimento da absoro gastrointestinal induzido pela ampicilina. Caso suspeite-se de uma interao, considerar aumentar a dose de atenolol e monitorar a presso sangunea. Administrar ampicilina em doses menores, mais divididas e em horrios de administrao que no coincidam um com o outro, podem evitar esta interao. Prazosina: o risco de hipotenso postural pode ser aumentado. Os pacientes devem ser avisados de que hipotenso postural sintomtica pode ocorrer no estgio inicial da terapia concomitante. Quinidina: os efeitos de alguns betabloqueadores podem ser aumentados devido inibio do metabolismo oxidativo pela quinidina. Precaues especficas no parecem ser necessrias. Entretanto, pode ser necessrio ajustar a dose oral do betabloqueador caso bloqueio excessivo dos receptores beta-adrenrgicos seja observado. Salicilatos: o efeito teraputico de reduo de presso arterial dos betabloqueadores pode ser atenuado pelo salicilatos, devido inibio da biossntese de prostaglandinas envolvidas na atividade anti-hipertensiva dos betabloqueadores. Monitorar a presso arterial. Caso suspeite-se de uma interao, diminuir a dose de salicilatos, substituir o agente antiplaquetrio por um no salicilato ou utilizar uma terapia anti-hipertensiva alternativa. Em pacientes com insuficincia cardaca, monitorar frao de ejeo ventricular esquerda e o estado clnico do paciente. Sais de clcio: podem alterar os parmetros farmacocinticos e diminuir os efeitos farmacolgicos do atenolol, devido ao comprometimento da absoro do atenolol no trato gastrintestinal e possvel aumento na rea de volume de distribuio. Quando for o caso, considerar adequar a dose de atenolol. Sulfimpirazona: o efeito anti-hipertensivo dos betabloqueadores pode ser atenuado devido inibio da sntese de prostaglandinas responsveis pela ao anti-hipertensiva e acelerao do metabolismo do betabloqueador. Pode ser necessrio monitorar a presso sangunea, e caso suspeite-se de uma interao, considerar diminuir ou descontinuar o uso de sulfimpirazona.

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Verapamil: os efeitos de ambos os frmacos podem ser aumentados devido a efeitos sinrgicos ou aditivos. Monitorar a funo cardaca e diminuir a dose conforme necessrio. INTERAO COM ALIMENTOS48;71 Suco de laranja: as concentraes plasmticas e a rea sobre a curva do atenolol podem ser reduzidas, diminuindo os efeitos farmacolgicos e farmacodinmicos. Separar a administrao de atenolol e a ingesto de suco de laranja no maior intervalo de tempo possvel. Alimentos: as concentraes sricas de atenolol podem ser reduzidas quando administrado com alimentos. PRECAUES10;25;36 Administrar com cautela em idosos e pacientes com doena broncoespstica, disfuno renal, doena vascular perifrica, fraqueza muscular grave, diabetes mellitus, hipertireoidismo. Pode mascarar sinais e sintomas de hipoglicemia em pacientes diabticos. No suspender abruptamente pelo risco de efeito rebote, devendo ser descontinuado no decurso de uma a duas semanas. Deve haver reajuste de esquema em presena de insuficincia renal. Segurana e eficcia em crianas ainda no foram estabelecidas. Ter cuidado nos casos de uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio. Ter cuidado nos casos de uso concomitante com clonidina (interromper o uso do atenolol alguns dias antes da retirada da clonidina). O frmaco pode exacerbar os sintomas de insuficincia arterial em pacientes com doena perifrica ou mesentrica vascular.

CONTRAINDICAES48;70 Hipersensibilidade ao atenolol. Bradicardia sinusal. Disfuno do nodo sinusal. Bloqueio cardaco maior que primeiro grau (exceto em pacientes com marca-passo artificial). Choque cardiognico. Insuficincia cardaca descompensada. Edema pulmonar.
ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Alertar para no ingerir juntamente a suplementos de clcio e suco de laranja. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for inferior a 8 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Evitar dirigir e realizar outras atividades que requeiram agilidade mental ou que so potencialmente perigosas. Mudar de posio lentamente, em especial ao levantar-se, para minimizar a hipotenso ortosttica.
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CARVEDILOL
FORMAS DE APRESENTAO Carvedilol 3,125 mg comprimido. Carvedilol 6,25 mg comprimido. Carvedilol 12,5 mg comprimido. MECANISMO DE AO74 Agente bloqueador beta-adrenrgico no seletivo, com atividade bloqueadora alfaadrenrgica e sem atividade simpatomimtica intrnseca. INDICAES TERAPUTICAS10;18;24;52 Manejo de hipertenso arterial sistmica: carvedilol usado em monoterapia ou associao com outros frmacos e pode ser particularmente til em pacientes hipertensos com insuficincia cardaca congestiva. Manejo da insuficincia cardaca congestiva: estudos demonstraram que betabloqueadores melhoram capacidade funcional, reduzem o nmero de re-hospitalizaes e diminuem a mortalidade global de pacientes com insuficincia cardaca em classes funcionais II e III. Vrios estudos demonstraram superioridade do carvediolol sobre metoprolol, sendo considerado frmaco de escolha para esta patologia. Disfuno ventricular esquerda ps-infarto agudo do miocrdio: carvedilol demonstrou reduzir mortalidade cardiovascular ps-infarto do miocrdio em pacientes clinicamente estveis com disfuno ventricular esquerda (frao de ejeo menor ou igual a 40%), com ou sem insuficincia cardaca sintomtica. POSOLOGIA52;70 Adultos Manejo de hipertenso arterial sistmica: administrar inicialmente 6,25 mg, duas vezes ao dia. Se tolerada, a dose pode ser mantida por uma a duas semanas, e caso haja necessidade, aumentar para 12,5 mg, duas vezes ao dia. Dose mxima: 50 mg/dia, divididos em duas doses dirias. Observao: medir presso sistlica uma hora aps a primeira administrao para verificar tolerncia do paciente e ajustes de dose. Manejo da insuficincia cardaca congestiva: antes do incio da terapia, as doses de outras medicaes devem estar ajustadas. Minimizar reteno de fluidos. Administrar inicialmente 3,125 mg, duas vezes ao dia, por 2 semanas. Se tolerada, a dose pode ser aumentada para 6,25 mg, duas vezes ao dia. Pode-se dobrar a dose a cada 2 semanas, at a dosagem mxima tolerada pelo paciente. Dose mxima recomendada: * Insuficincia cardaca leve a moderada: 25 mg, duas vezes ao dia, em pacientes com peso inferior a 85 kg; 50 mg, duas vezes ao dia, em pacientes com peso superior a 85 kg. * Insuficincia cardaca grave: 25 mg, duas vezes ao dia. Disfuno ventricular esquerda ps-infarto agudo do miocrdio: antes do incio da terapia, o paciente deve estar hemodinamicamente estvel e a reteno de fluidos ser minimizada. Para evitar sncope ou hipotenso, iniciar o tratamento com a dose mais baixa possvel. Administrar inicialmente 3,125 a 6,25 mg, duas vezes ao dia. Se tolerado, aumentar a dose gradativamente em intervalos de 3 a 10 dias, at a dose mxima de 25 mg, duas vezes as dia. DOSE MXIMA DIRIA54 100 mg.

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REAES ADVERSAS25;29;54 Os efeitos adversos mais comuns dos betabloqueadores surgem como consequncia farmacolgica do bloqueio dos receptores beta-adrenrgicos. As reaes relatadas so: dor nas costas, bradicardia, dor torcica, diarreia, nusea, vmito, tontura, astenia, cefaleia, dispneia, edema, palpitao, sncope, fadiga, ganho de peso, hipotenso, hiperglicemia, hipotenso ortosttica, parestesia, edema perifrico, angina, ganho de peso, dor abdominal com clica, anemia, anorexia, artralgia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hiperpotassemia, trombocitopenia, disfuno ertil e tosse. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C; Categoria D se utilizado no segundo e terceiro trimestres. Dados em humanos so limitados e dados de estudos animais sugerem baixo risco de teratogenicidade. No entanto, pela ocorrncia de retardo de crescimento uterino com o uso de labetalol, outro alfa/betabloqueador, e pela ocorrncia deste efeito e diminuio do peso da placenta com o uso de betabloqueadores, sugere-se que haja risco no segundo e terceiro trimestres. Ainda assim, o benefcio do uso do carvedilol pode superar os riscos do uso, devendo ser feita cuidadosa anlise caso a caso. RISCO NA LACTAO28 No h dados disponveis sobre lactao com o uso de carvedilol em humanos, mas pelo baixo peso molecular espera-se que seja excretado no leite materno. O lactente deve ser cuidadosamente monitorado quanto bradicardia, hipotermia e outros sintomas do bloqueio alfa/beta-adrenrgico. A American Academy of Pediatrics classifica o labetabol, um frmaco semelhante, como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Ciclosporina: pode ocorrer aumento das concentraes de ciclosporina, aumentando o risco de toxicidade (neurotoxicidade, nefrotoxicidade). O mecanismo se deve interferncia com o metabolismo da ciclosporina. Monitorar as concentraes sricas de ciclosporina e creatinina e observar os pacientes em relao toxicidade. Ajustar a dose de ciclosporina conforme necessrio. Difenidramina: ocorre aumento da concentrao plasmtica e efeitos cardiovasculares de betabloqueadores devido inibio do citocromo CYP2D6, mediador do metabolismo de ambos. Monitorar cuidadosamente os pacientes quando iniciar ou interromper o uso de difenidramina. Digoxina: os nveis sricos de digoxina podem ser aumentados pela administrao concomitante de carvedilol. Efeito sinrgico de bradicardia pode ocorrer em alguns pacientes. O mecanismo se deve ao aumento da biodisponibilidade, possvel aumento da depresso da conduo miocrdica e diminuio da secreo renal tubular de digoxina. Monitorar as concentraes sricas de digoxina e observar pacientes em relao toxicidade digitlica quando iniciar tratamento com carvedilol. Monitorar a frequncia cardaca. Disopiramida: o clearance de disopiramida pode ser diminudo por betabloqueadores; efeitos adversos, como bradicardia sinusal e hipotenso, podem ocorrer. O mecanismo se deve ao fato de ambos os agentes deprimirem o dbito cardaco. Se o uso concomitante no puder ser evitado, utilizar disopiramida e betabloqueador com cuidado e monitorar rigorosamente os pacientes. Hidroxicloroquina: as concentraes plasmticas e efeitos cardiovasculares podem ser aumentados devido inibio do citocromo CYP2D6 mediador do metabolismo dos betabloqueadores. Monitorar cuidadosamente os pacientes quando iniciar ou interromper o uso de hidroxicloroquina. Considerar o uso de um betabloqueador alternativo.
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Anti-hipertensivos

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Inibidores seletivos da recaptao de serotonina: pode ocorrer excessivo efeito betabloqueador, com consequente bradicardia, devido inibio do CYP2D6, mediador do metabolismo de alguns betabloqueadores. Monitorar a funo cardaca. Esta interao pode ser menos provvel de ocorrer com betabloqueadores no metabolizados pelo CYP2D6, como o sotalol. Salicilatos: o efeito teraputico de reduo de presso arterial dos betabloqueadores pode ser atenuado pelos salicilatos devido inibio da biossntese de prostaglandinas envolvidas na atividade anti-hipertensiva dos betabloqueadores. Monitorar a presso arterial. Caso suspeite-se de uma interao, diminuir a dose de salicilatos, substituir o agente antiplaquetrio por um no salicilato ou utilizar uma terapia anti-hipertensiva alternativa. Em pacientes com insuficincia cardaca, monitorar frao de ejeo ventricular esquerda e o estado clnico do paciente. INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25 Retirar o medicamento gradualmente, principalmente em pacientes com doena arterial coronariana. A retirada abrupta pode exacerbar angina e desencadear infarto do miocrdio e arritmia ventricular. Cautela em pacientes com histria de reao anafiltica a vrios alrgenos, pois pode aumentar a reatividade e diminuir a resposta epinefrina. Cuidado em pacientes com bradicardia (abaixo de 55 batimentos por minuto). Reduzir a dose, se necessrio. Cautela em pacientes com diabetes mellitus, pois o carvedilol pode mascarar sintomas de hipoglicemia, como a taquicardia, e piorar a hiperglicemia em pacientes com insuficincia cardaca congestiva. Cautela em doena cardaca isqumica, doena vascular difusa, insuficincia renal e hipotenso (presso sistlica abaixo de 100 mmHg). Pode piorar funo renal de paciente com insuficincia cardaca congestiva; nesses casos, reduzir a dose ou interromper o uso. Usar com cuidado em pacientes com feocromocitoma. Cautela em tirotoxicose, pois o carvedilol pode mascarar sinais de hipertireoidismo. CONTRAINDICAES18;25;74 Asma brnquica ou broncoespasmo. Choque cardiognico. Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Insuficincia heptica grave. Sndrome do n sinoatrial. Bradicardia grave (exceto em pacientes com marca-passo artificial funcional). Hipersensibilidade ao carvedilol ou a outros betabloqueadores. Insuficincia cardaca descompensada e necessitando de terapia inotrpica intravenosa. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar para sinais/sintomas de hipotenso, principalmente tontura. No interromper o uso do medicamento abruptamente.

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Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas.

METOPROLOL
FORMA DE APRESENTAO Metoprolol (succinato) 50 mg comprimido de liberao controlada. MECANISMO DE AO10 Bloqueador beta-adrenrgico, predominantemente acoplado a receptores beta-1adrenrgicos, sendo relativamente cardiosseletivo. No tem atividade simpatomimtica intrnseca nem propriedade estabilizante da membrana. INDICAES TERAPUTICAS10;19;48;52;70 Manejo de hipertenso arterial sistmica: metoprolol usado em monoterapia ou associao com outros frmacos. A relativa cardiosseletividade do frmaco pode ser vantajosa em pacientes com doenas concomitantes, como diabetes mellitus e bronquite. Manejo da insuficincia cardaca congestiva: metoprolol pode ser usado em associao com inibidores da ECA e diurticos. Determina bloqueio da estimulao simptica continuada, caracterstica da situao crnica de insuficincia esquerda, com benefcio na sobrevida de pacientes com disfuno sistlica. Diversos estudos apontaram benefcios significativos sobre a progresso dos sintomas e o risco de morte sbita, com diminuio da morbimortalidade. Angina: metoprolol usado no manejo da angina pectoris crnica estvel e angina instvel. O frmaco reduz a frequncia das crises anginosas, o consumo de nitroglicerina e aumenta a tolerncia do paciente ao exerccio. Arritmias: quando existirem contraindicaes para o uso dos antiarrtmicos em geral, metoprolol constitui alternativa aceitvel. Infarto agudo do miocrdio: ensaios clnicos demonstraram que o uso de betabloqueadores aps infarto do miocrdio reduz a mortalidade total e reincidncia de reinfarto. POSOLOGIA48;52;68 Adultos Manejo de hipertenso arterial sistmica: administrar 25 a 100 mg, uma vez ao dia. Dose mxima: 400 mg/dia. Manejo da insuficincia cardaca congestiva: administrar inicialmente 25 mg, uma vez ao dia, para pacientes com insuficincia cardaca congestiva classe II; se o paciente tiver insuficincia cardaca severa, administrar inicialmente 12,5 mg, uma vez ao dia. A dose pode ser dobrada a cada 2 semanas, at o mximo de 200 mg/dia. Angina: administrar 100 mg uma vez ao dia ou divididos em 2 doses dirias. A dose pode ser aumentada em intervalos semanais at o controle timo da angina. A faixa de dose usual de 100 a 400 mg por dia. Dose mxima: 400 mg/dia. Arritmias: a dose usual de 50 mg, duas a trs vezes ao dia. Se necessrio, a dose pode ser aumentada at 300 mg, em doses divididas. Infarto agudo do miocrdio: o tratamento deve ser iniciado dentro de 12 horas aps o incio da dor no peito. Administrar 2,5 a 5 mg de tartarato de metoprolol por via intravenosa rpida, em intervalos de dois a cinco minutos, at o total de 15 mg, quando tolerado. Aps 15 minutos, o tratamento por via oral deve ser iniciado; administrar 50 mg a cada seis horas, por dois dias. Administrar posteriormente 100 mg, duas vezes ao dia. Em pacientes

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que no toleraram a dose intravenosa total, administrar doses mais baixas por via oral. Em pacientes que no receberam metoprolol por injeo intravenosa como parte do manejo do infarto agudo do miocrdio, administrar 100 mg de metoprolol duas vezes ao dia, por via oral, at o paciente ficar estvel clinicamente. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 400 mg. REAES ADVERSAS48;54 A maioria das reaes adversas so leves e transitrias e ocorrem mais frequentemente no incio da terapia. As reaes adversas mais frequentes so: tontura, fadiga, insnia e malestar gstrico. Outras reaes relatadas so: bradicardia, hipotenso, insuficincia arterial, dor no peito, insuficincia cardaca congestiva, edema perifrico, palpitao, sncope, gangrena, depresso, confuso, dor de cabea, perda de memria (curto prazo), pesadelos, sonolncia, prurido, rash cutneo, psorase, alopecia (reversvel), diminuio da libido, diarreia, constipao, flatulncia, dor gastrintestinal, queimao, nusea, xerostomia, agranulocitose, dor musculoesqueltica, viso turva, xeroftalmia, sndrome oculomucocutnea, zumbido, dispneia, broncoespasmo, espirros, rinite, extremidades frias. RISCO NA GRAVIDEZ19;25;61;68 Categoria C; Categoria D no segundo e terceiro trimestres. Estudos em animais mostraram que o frmaco atravessa a placenta e est associado com aumento de perda fetal e diminuio de sobrevida dos neonatos, porm no h evidncia de teratogenicidade. Em humanos, os efeitos da administrao a longo prazo no foram estudados. Levando em conta os dados de outros betabloqueadores, considera-se que h risco de retardo do crescimento fetal e diminuio do peso da placenta se usado durante o segundo e terceiro trimestres. Nos neonatos no foram observados sinais de bloqueio beta-adrenrgico, mas seus nveis plasmticos mostraram-se acima dos nveis maternos. Ainda assim, o benefcio do uso do metoprolol pode superar os riscos, devendo ser feita cuidadosa anlise caso a caso. RISCO NA LACTAO28;68 Metoprolol excretado e concentra-se no leite materno. No foram observados efeitos adversos nos lactentes e as concentraes plasmticas mostraram-se muito baixas ou indetectveis. O lactente deve ser cuidadosamente monitorado quanto aos sinais de bloqueio beta-adrenrgico. A American Academy of Pediatrics classifica o metoprolol como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Amiodarona: os efeitos farmacolgicos do metoprolol podem ser aumentados. No h precaues especiais, alm da monitorizao usual do estado cardiovascular. Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs): o efeito anti-hipertensivo dos betabloqueadores prejudicado devido inibio da sntese renal de prostaglandinas. Evitar esta combinao se possvel. Monitorar presso arterial e ajustar a dose do betabloqueador conforme necessrio. Considerar o uso de um agente anti-inflamatrio que no sofra interao. Barbitricos: os efeitos farmacocinticos de alguns betabloqueadores, como o metoprolol, podem ser reduzidos devido ao aumento da induo enzimtica e metabolismo heptico de primeira passagem, o que pode reduzir a biodisponibilidade oral do metoprolol. Caso suspeite-se de uma interao, considerar aumentar a dose do betabloqueador durante a coadministrao com barbitricos. Cimetidina: os efeitos farmacolgicos do metoprolol podem ser aumentados. O
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mecanismo se deve reduo do metabolismo de primeira passagem e diminuio do fluxo sanguneo heptico pela cimetidina. Monitorar o bloqueio beta quando iniciar ou interromper o tratamento com cimetidina. Ajustar a dose do betabloqueador conforme necessrio. Considerar substituir cimetidina por outro antagonista dos receptores H2. Clonidina: ocorre aumento da presso arterial com potencial risco de morte. O mecanismo se deve inibio da vasodilatao mediada pelo receptor beta, deixando o receptor alfa-2 perifrico livre para estimulao pela clonidina, levando vasoconstrio. Monitorar rigorosamente a presso arterial depois de iniciar ou descontinuar o uso de clonidina ou betabloqueadores, quando estes so administrados concomitantemente. Descontinuar cada um dos agentes gradualmente; preferencialmente, descontinuar o uso dos betabloqueadores primeiro. Contraceptivos orais: os efeitos farmacolgicos do metoprolol podem ser aumentados devido a inibio das enzimas microssomais pelos contraceptivos orais e consequente reduo do seu metabolismo de primeira passagem. Monitorar o paciente e ajustar a dose do betabloqueador conforme necessrio. Difenidramina: ocorre aumento das concentraes plasmticas e efeitos cardiovasculares do metoprolol, pela inibio do citocromo CYP2D6 mediador do metabolismo dos betabloqueadores. Monitorar cuidadosamente os pacientes quando iniciar ou interromper o uso de difenidramina. Diltiazem: os efeitos farmacolgicos do metoprolol podem ser aumentados por possvel inibio do seu metabolismo oxidativo. Caso suspeite-se de uma interao, considerar diminuir a dose do betabloqueador. Caso ocorra bradicardia, tratamento alternativo pode ser necessrio. Disopiramida: o clearance de disopiramida pode ser diminudo por metoprolol. Reaes adversas, como bradicardia sinusal, hipotenso, podem ocorrer, pois ambos os agentes podem deprimir o dbito cardaco. Caso o uso concomitante no possa ser evitado, utilizar disopiramida e o betabloqueador com cuidado, e monitorar rigorosamente os pacientes. Fluvoxamina: os efeitos farmacolgicos de metoprolol podem ser aumentados devido inibio do metabolismo oxidativo pela fluvoxamina. Caso suspeite-se de uma interao, pode ser necessrio ajustar a dose do betabloqueador quando iniciar, interromper o tratamento ou alterar a dose de fluvoxamina. Quando iniciar a terapia com betabloqueador em pacientes recebendo fluvoxamina, considerar administrar uma dose usual de betabloqueador e ajustar a dose cuidadosamente. Glucagon: o efeito hiperglicmico de glucagon pode ser mascarado pelo betabloqueador. Precaues especiais no so necessrias. Entretanto, considerar administrar glicose ao invs de glucagon em casos de hipoglicemia em diabtico recebendo betabloqueador. Hidralazina: os nveis sricos e efeitos farmacolgicos de ambos podem ser aumentados devido ao aumento da biodisponibilidade do metoprolol, provavelmente pelo aumento transitrio do fluxo sanguneo do bao e diminuio do metabolismo heptico de primeira passagem. Monitorar cuidadosamente o paciente quando hidralazina for prescrita com qualquer betabloqueador. Ajustar a dosagem de cada um dos frmacos pode ser necessrio. Hidroxicloroquina: as concentraes plasmticas e efeitos cardiovasculares de metoprolol podem ser aumentados devido inibio do citocromo CYP2D6, mediador do metabolismo dos betabloqueadores. Monitorar cuidadosamente os pacientes quando iniciar ou interromper o uso de hidroxicloroquina. Considerar o uso de um betabloqueador alternativo, como atenolol. Hormnios tireoideanos: a ao de metoprolol pode ser prejudicada quando um paciente passa do estado hipotireideo para o estado eutireideo. Intervenes clnicas no parecem ser necessrias.
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Inibidores seletivos da recaptao de serotonina: pode ocorrer aumento dos efeitos dos betabloqueadores devido inibio do metabolismo pelos inibidores seletivos de recaptao de serotonina. Monitorar a funo cardaca. Esta interao parece ser menos provvel de ocorrer com betabloqueadores no metabolizados pelo citocromo CYP2D6 (sotalol, por exemplo). Lidocana: betabloqueadores podem aumentar os nveis de lidocana devido reduo do seu metabolismo heptico. Diminuir taxa de infuso de lidocana em bolus para prevenir picos nos nveis plasmticos. Monitorar os nveis de lidocana e ajustar a dose conforme necessrio. Nicardipino: os efeitos farmacolgicos de metoprolol podem ser aumentados devido diminuio do metabolismo heptico de primeira passagem, com consequente aumento da biodisponibilidade. Caso suspeite-se de uma interao, considerar diminuir a dose de metoprolol. Nifedipino: os efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos podem ser aumentados. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca de pacientes com maior risco de efeitos adversos cardiovasculares. Prazosina: o risco de hipotenso postural pode ser aumentado. Aconselhar os pacientes sobre os sintomas da hipotenso postural, que podem ocorrer no estgio inicial da terapia. Propafenona: os efeitos farmacolgicos de metoprolol podem ser aumentados devido diminuio do metabolismo heptico de primeira passagem. Monitorar funo cardaca e ajustar a dose conforme necessrio. Quinolonas: os efeitos farmacolgicos de metoprolol podem ser aumentados devido inibio do seu metabolismo heptico de primeira passagem. Monitorar a funo cardaca. Quinidina: os efeitos farmacolgicos de metoprolol podem ser aumentados devido inibio do metabolismo oxidativo pela quinidina. Pode ser necessrio ajustar a dose do betabloqueador caso um aumento nos efeitos farmacolgicos seja observado. Rifamicinas: os efeitos farmacolgicos de metoprolol podem ser reduzidos. Monitorar rigorosamente a resposta teraputica. Se a condio clnica do paciente piorar, pode ser necessrio aumentar a dose do betabloqueador. Salicilatos: o efeito teraputico de reduo de presso arterial dos betabloqueadores pode ser atenuado pelo salicilatos devido inibio da biossntese de prostaglandinas envolvidas na atividade antihipertensiva dos betabloqueadores. Monitorar a presso arterial. Caso suspeite-se de uma interao, diminuir a dose de salicilatos, substituir o agente antiplaquetrio por um no salicilato ou utilizar uma terapia anti-hipertensiva alternativa. Em pacientes com insuficincia cardaca, monitorar frao de ejeo ventricular esquerda e o estado clnico do paciente. Sulfimpirazona: o efeito anti-hipertensivo dos betabloqueadores pode ser atenuado devido inibio da sntese de prostaglandinas responsveis pela ao anti-hipertensiva e acelerao do metabolismo do betabloqueador. Monitorar a presso sangunea pode ser necessrio, e caso suspeite-se de uma interao, considerar diminuir ou descontinuar o uso de sulfimpirazona. Tioaminas: os efeitos farmacolgicos de metoprolol podem ser aumentados. Pode ser necessrio reduzir a dose do betabloqueador quando pacientes hipertireoideos passam para o estado eutireoideo. Verapamil: os efeitos de ambos os frmacos podem ser aumentados devido a efeitos sinrgicos ou aditivos. Monitorar a funo cardaca; diminuir a dose conforme necessrio.

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INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;25;48 Pode ser necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia heptica. Usar com cautela em pacientes com doena broncoespstica, miastenia grave e feocromocitoma. Usar com cautela em pacientes com doena vascular perifrica, pois pode agravar os sintomas de insuficincia arterial. Usar com cautela em pacientes com diabetes mellitus, pois pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Usar com cautela em pacientes com desordens psiquitricas, pois pode causar depresso do sistema nervoso central. Cuidado em pacientes com tireotoxicose, pois metoprolol pode mascarar os sintomas de hipertireoidismo, como taquicardia. A suspenso do tratamento deve ser gradual, pelo risco de efeito rebote, no qual h resposta adrenrgica exagerada, expressa por taquicardia, hipertenso, isquemia, angina, infarto do miocrdio e morte sbita. Cuidado em pacientes usando anestsicos, devido ao risco de depresso miocrdica grave. Segurana e eficcia no foram estabelecidas em crianas. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade ao tartarato de metoprolol. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Sndrome sinusal (com uso de marca-passo). Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para ingerir com alimentos ou imediatamente aps as refeies. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas. No interromper o uso deste medicamento sem orientao mdica.

PROPRANOLOL
FORMA DE APRESENTAO Propranolol (cloridrato) 40 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;48 Agente betabloqueador no seletivo. Inibe competitivamente os receptores beta-1 (cardaco) e beta-2 (brnquico, msculo liso vascular) adrenrgicos, diminuindo contratilidade do miocrdio, presso arterial, dbito cardaco e demanda de oxignio do miocrdio.
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INDICAES TERAPUTICAS18;19;48;52;61 Manejo de hipertenso arterial sistmica: propranolol pode ser usado em monoterapia ou associao com outros frmacos. Os betabloqueadores no devem permanecer como frmacos de primeira escolha no tratamento da hipertenso, pois tm um efeito relativamente fraco para reduzir acidente vascular cerebral e h ausncia de efeito na doena cardaca coronariana quando comparado a placebo ou nenhum tratamento. Infarto agudo do miocrdio: ensaios clnicos demonstraram que o uso de betabloqueadores aps infarto do miocrdio reduz a mortalidade total e reincidncia de reinfarto. Feocromocitoma: um tumor das clulas cromafins secretor de catecolaminas, caracterizado por graves episdios de hipertenso. Para controlar a presso arterial, deve-se bloquear os receptores alfa e beta-adrenrgicos, com o uso, respectivamente, de alfa e betabloqueadores. Antes da remoo cirrgica do tumor, tambm essencial o bloqueio dos receptores, para evitar sbita elevao da presso arterial devido a um possvel extravasamento de catecolaminas quando o tumor manipulado. Profilaxia da enxaqueca: betabloqueadores tm-se mostrado eficazes em vrios ensaios clnicos, sendo considerado tratamento de primeira escolha, principalmente em pacientes com enxaqueca associada ao estresse. Propranolol o betabloqueador com eficcia mais bem documentada. O frmaco pode prevenir ou reduzir o nmero de crises de enxaqueca. Angina: Os betabloqueadores so eficazes em reduzir a gravidade e a frequncia das crises de angina desencadeadas por aumento do consumo de oxignio, como ocorre na angina de esforo. A utilidade dos betabloqueadores menor quando o componente vasoespstico predomina, como na angina de Prinzmetal, podendo agravar a condio se forem administrados isoladamente. O uso de propranolol na angina pectoris crnica estvel reduz a frequncia das crises, permite reduo da dose sublingual de nitroglicerina e aumenta a tolerncia do paciente ao exerccio. Tremor essencial: tratamento com o frmaco pode diminuir a amplitude do tremor e melhorar a habilidade funcional (atividades dirias como escrever, comer, beber, vestir-se), mas dificilmente obtm-se a completa supresso do tremor. Arritmias cardacas: betabloqueadores, incluindo propranolol, esto entre os frmacos de escolha para o tratamento de taquiarritmias supraventriculares. Propranolol tambm pode ser usado no tratamento de taquiarritmias ventriculares, e embora seja menos efetivo nesse tipo de arritmia, o frmaco pode ser especialmente til quando a patologia causada por excesso de catecolaminas ou de glicosdeos cardacos. Estenose hipertrfica subartica: propranolol pode ser benfico no manejo de angina, vertigem, sncope e palpitao em pacientes com essa patologia; no entanto, a melhora clnica pode ser apenas temporria. POSOLOGIA19;48;52;70 Adultos Manejo de hipertenso arterial sistmica: administrar inicialmente 40 mg, duas vezes ao dia; aumentar a dosagem a cada 3 a 7 dias. A dose usual menor ou igual a 320 mg, divididos em duas a trs doses por dia. Dose mxima: 640 mg/dia. Infarto agudo do miocrdio: se no for realizado durante o infarto agudo do miocrdio, o tratamento com betabloqueadores deve ser iniciado de 5 a 21 dias aps o infarto. Administrar por via oral a dose de 180 a 240 mg por dia, em doses divididas. Feocromocitoma: * Tratamento adjuvante: administrar 30 mg por dia, em associao com bloqueador alfa-adrenrgico. * Tratamento pr-cirrgico: administrar 60 mg por dia, trs dias antes da cirurgia, em associao com bloqueador alfa-adrenrgico.

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Profilaxia da enxaqueca: administrar inicialmente 80 mg por dia, divididos em trs a quatro doses. Aumentar em incrementos de 20 a 40 mg a cada trs a quatro semanas, at o mximo de 160 a 240 mg por dia, divididos em trs a quatro doses. Se no houver resposta satisfatria dentro de seis semanas aps o incio da terapia, descontinuar gradualmente o frmaco em vrias semanas. Angina: administrar 80 a 320 mg/dia, divididos em trs a quatro doses por dia. Tremor essencial: administrar inicialmente 40 mg, duas vezes ao dia. Resposta tima normalmente atingida com a faixa de dose de 120 a 320 mg/dia, divididos em trs doses dirias. Arritmias cardacas: administrar 10 a 30 mg, trs a quatro vezes ao dia. Estenose hipertrfica subartica: administrar 20 a 40 mg, trs a quatro vezes ao dia. Crianas A dose peditrica usual de propranolol de 2 a 4 mg/kg/dia, divididos em duas doses dirias. A dose deve ser calculada com base no peso corporal, e no na superfcie corprea, e deve ser individualizada. Manejo de hipertenso arterial sistmica: administrar inicialmente 0,5 a 1 mg/kg/dia, divididos em duas a quatro doses. Aumentar gradualmente a cada 5 a 7 dias. Dose usual: 1 a 5 mg/kg/dia. Dose mxima: 8 mg/kg/dia. Profilaxia da enxaqueca: * Abaixo de 35 kg: administrar 10 a 20 mg, trs vezes ao dia. * Acima de 35 kg: administrar 20 a 40 mg, trs vezes ao dia. Arritmias cardacas: administrar inicialmente 0,5 a 1 mg/kg/dia, divididos em trs a quatro doses. A dose deve ser ajustada a cada 3 a 5 dias. Dose usual: 2 a 4 mg/kg/dia. Altas doses podem ser necessrias, porm no ultrapassar 16 mg/kg/dia ou 60 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA48;52;70 Adultos: 640 mg. Crianas: 16 mg/kg. REAES ADVERSAS10;25;36;54 A maioria das reaes adversas graves de propranolol esto relacionadas ao bloqueio da atividade beta-adrenrgica. A incidncia das reaes adversas no est relacionada dose, e usualmente ocorrem logo aps o incio da terapia. As reaes adversas relatadas so: dor abdominal com clicas, broncoespasmo (com piora da asma e doena pulmonar obstrutiva crnica), insuficincia cardaca congestiva, bradicardia, hipotenso, constipao, depresso, insnia, pesadelos, ansiedade, nervosismo, fadiga, cefaleia, tonturas, congesto nasal, diarreia, nuseas, vmitos, sensao de frio, aumento do risco de hipoglicemia em diabticos insulinodependentes, disfuno sexual, rash cutneo, claudicao intermitente, doena de Raynaud. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;68 Categoria C; categoria D no segundo e terceiro trimestres. Em estudos animais foram observados embriotoxicidade e diminuio na sobrevivncia neonatal, mas no efeitos teratognicos. Em humanos, foram observados retardo do crescimento intrauterino e diminuio do peso da placenta quando administrado no segundo trimestre da gestao e apenas o segundo efeito com o uso no terceiro trimestre. Nos neonatos foram observadas hipoglicemia, bradicardia e depresso respiratria.

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RISCO NA LACTAO28;68 Propranolol excretado no leite materno. No foram observados efeitos adversos nos lactentes, mas estes devem ser cuidadosamente monitorados quanto aos sintomas de bloqueio beta-adrenrgico. A American Academy of Pediatrics classifica o propranolol como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Alcaloides do ergot: ocorre isquemia manifestada por extremidades frias, com possvel gangrena perifrica. Monitorar pacientes em relao a sinais de isquemia perifrica. Ajustar a dose de alcalides do ergot e descontinuar o uso do betabloqueador pode ser necessrio. Amiodarona: os efeitos farmacolgicos de propranolol podem ser aumentados. Sem precaues especiais, alm da monitorizao usual do estado cardiovascular. Anti-inflamatrios no esteroides: o efeito anti-hipertensivo de propranolol prejudicado. O mecanismo se deve inibio da sntese renal de prostaglandinas. Evitar esta combinao se possvel. Monitorar presso arterial e ajustar a dose do betabloqueador conforme necessrio. Considerar o uso de um agente anti-inflamatrio que no sofra interao. Barbitricos: os efeitos farmacocinticos de propranolol podem ser reduzidos, devido ao metabolismo heptico de primeira passagem, o que pode reduzir a biodisponibilidade oral de alguns betabloqueadores. Caso suspeite-se de uma interao, considerar aumentar a dose do betabloqueador durante a coadministrao com barbitricos. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: betabloqueadores podem potencializar, retardar, reduzir ou no ter nenhum efeito nas aes farmacolgicas de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Monitorar pacientes em relao dificuldade respiratria e resposta ao bloqueador neuromuscular. Cimetidina: os efeitos farmacolgicos de propranolol podem ser aumentados, pois cimetidina pode reduzir o metabolismo heptico de primeira passagem de propranolol e diminuir o fluxo sanguneo heptico. Monitorar o efeito do betabloqueador quando iniciar o tratamento ou interromper o uso de cimetidina. Ajustar a dose do betabloqueador conforme necessrio. Considerar a possibilidade de substituir cimetidina por outro antagonista histamnico H2. Clonidina: ocorre aumento da presso arterial com potencial risco de morte. O mecanismo se deve inibio da vasodilatao mediada pelo receptor beta, deixando o receptor alfa-2 perifrico livre para estimulao pela clonidina, levando vasoconstrio. Monitorar rigorosamente a presso arterial depois de iniciar o tratamento ou descontinuar gradualmente o uso de um dos frmacos, preferencialmente iniciando pelo betabloqueador. Colestipol: as aes farmacolgicas de propranolol podem ser reduzidas. Considerar ajuste de dose de propranolol conforme necessrio. Colestiramina: as concentraes plasmticas de propranolol e seu metablito so reduzidas, provocando diminuio nos efeitos farmacolgicos. Considerar ajuste de dose de propranolol. Contraceptivos orais: os efeitos farmacolgicos de betabloqueadores podem ser aumentados devido diminuio do metabolismo heptico de primeira passagem pela inibio das enzimas microssomais. Considerar monitorar o paciente e ajustar a dose do betabloqueador de acordo com o necessrio. Difenidramina: ocorre aumento das concentraes plasmticas e efeitos cardiovasculares de propranolol, devido inibio do citocromo CYP2D6. Monitorar cuidadosamente os pacientes quando iniciar o tratamento ou interromper o uso de difenidramina. Digoxina: os nveis sricos de digoxina podem ser aumentados pela administrao
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concomitante de carvedilol, devido ao aumento de sua biodisponibilidade. Monitorar as concentraes sricas de digoxina e observar pacientes em relao toxicidade digitlica quando iniciar o tratamento com carvedilol. Monitorar a frequncia cardaca. Diltiazem: os efeitos farmacolgicos podem ser aumentados. Caso suspeite-se de uma interao, considerar diminuir a dose dos betabloqueadores. Se bradicardia ocorrer, tratamento alternativo pode ser necessrio. Disopiramida: o clearance de disopiramida pode ser diminudo por betabloqueadores; reaes adversas, como bradicardia sinusal e hipotenso, podem ocorrer, devido diminuio do dbito cardaco por ambos os agentes. Se o uso concomitante no puder ser evitado, utilizar com cautela e monitorar rigorosamente os pacientes. Epinefrina: pode ocorrer um episdio hipertensivo, seguido por bradicardia, devido aos betabloqueadores no seletivos, como o propranolol, permitirem que os efeitos farmacolgicos da epinefrina predominem. O aumento da resistncia vascular perifrica acarreta um aumento da presso arterial e bradicardia reflexa. Quando o uso de epinefrina for previsto, descontinuar o betabloqueador trs dias antes, ou se possvel, no utilizar epinefrina. Monitorar sinais vitais do paciente. Caso ocorram reaes cardiovasculares, intervenes farmacolgicas incluem administrao de clorpromazina, hidralazina, aminofilina e atropina. Fenotiazinas: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos, incluindo aumento do risco de arritmias com risco de morte. O mecanismo se deve inibio do metabolismo heptico de primeira passagem do propranolol. Tioridazina contraindicada em pacientes recebendo propranolol. Fluvoxamina: os efeitos farmacolgicos de propranolol podem ser aumentados devido inibio do seu metabolismo oxidativo. Pode ser necessrio ajustar a dose do betabloqueador quando iniciar o uso, interromper o tratamento ou alterar a dose de fluvoxamina. Quando iniciar a terapia com betabloqueador, considerar administrar uma dose usual e ajustar a dose cuidadosamente. Gabapentina: o risco de reaes adversas da gabapentina, como desordens do movimento, pode ser aumentado. Monitorar rigorosamente os pacientes e ajustar a terapia conforme necessrio. Glucagon: o efeito hiperglicmico de glucagon pode ser mascarado pelo betabloqueador. Precaues especiais no so necessrias. Entretanto, considerar administrar glicose ao invs de glucagon nos casos de hipoglicemia em diabtico recebendo betabloqueador. Haloperidol: os efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos podem ser aumentados. Se possvel, evitar esta combinao, ou, caso contrrio, reduzir a dose de um ou ambos os frmacos. Hidralazina: os nveis sricos e efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos podem ser aumentados. Monitorar cuidadosamente o paciente quando hidralazina for prescrita com qualquer betabloqueador. Pode ser necessrio ajustar a dose de cada um dos frmacos. Hidroxicloroquina: as concentraes plasmticas e efeitos cardiovasculares do betabloqueador podem ser aumentados devido inibio do citocromo CYP2D6. Monitorar cuidadosamente os pacientes quando iniciar o uso ou interromper o tratamento com hidroxicloroquina. Considerar o uso de um betabloqueador alternativo, como o atenolol. Hormnios tireoideanos: os efeitos farmacolgicos do betabloqueador podem ser prejudicados quando um paciente passa do estado hipotireoideo para o estado eutireoideo. Intervenes clnicas no parecem ser necessrias. Inibidores seletivos da recaptao de serotonina: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos do betabloqueador (bradicardia) devido inibio do seu metabolismo.

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Monitorar a funo cardaca. Esta interao parece ser menos provvel de ocorrer com betabloqueadores no metabolizados pelo citocromo CYP2D6, como o sotalol, por exemplo. Insulina: ocorre hipoglicemia prolongada, com alguns sintomas mascarados pelos betabloqueadores (taquicardia, por exemplo). Caso o betabloqueador no possa ser evitado, usar com precauo. Betabloqueadores mais seletivos ou com atividade simpaticomimtica intrnseca so preferveis. Monitorar os pacientes em relao a sinais de hipoglicemia que no so mascarados pelo betabloqueador, como diaforese. Em pacientes que continuam apresentando hipoglicemia, reduzir a dose de insulina se o betabloqueador no puder ser descontinuado. Lidocana: betabloqueadores podem aumentar os nveis de lidocana devido reduo do seu metabolismo heptico. Diminuir taxa de infuso de lidocana em bolus para prevenir picos nos nveis plasmticos. Monitorar os nveis de lidocana e ajustar a dose conforme necessrio. Maprotilina: as reaes adversas de maprotilina podem ser aumentadas. Pode ser necessrio reduzir a dose de maprotilina. Metildopa: pode ocorrer crise hipertensiva. Monitorar rigorosamente os pacientes; caso ocorra um aumento agudo na presso arterial, tratar com agente bloqueador alfa-adrenrgico, como fentolamina. Nicardipino: os efeitos farmacolgicos de propranolol podem ser aumentados. Caso suspeite-se de uma interao, considerar diminuir a dose do betabloqueador. Nifedipino: os efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos podem ser aumentados. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca dos pacientes com maior risco de efeitos adversos cardiovasculares. Prazosina: o risco de hipotenso postural pode ser aumentado. Aconselhar os pacientes sobre os sintomas da hipotenso postural, que podem ocorrer no estgio inicial da terapia. Propafenona: os efeitos farmacolgicos do propranolol podem ser aumentados devido diminuio do metabolismo heptico de primeira passagem. Monitorar funo cardaca, e ajustar a dose conforme necessrio. Quinidina: os efeitos farmacolgicos de propranolol podem ser aumentados devido inibio do metabolismo oxidativo pela quinidina. Pode ser necessrio ajustar a dose do betabloqueador caso um aumento nos efeitos farmacolgicos seja notado. Quinolonas: os efeitos farmacolgicos de propranolol podem ser aumentados. Monitorar a funo cardaca quando iniciar o uso ou descontinuar a terapia com ciprofloxacino. Rifamicinas: os efeitos farmacolgicos do betabloqueador so reduzidos pelas rifamicinas. Monitorar rigorosamente a resposta teraputica. Pode ser necessrio aumentar a dose de betabloqueador. Salicilatos: o efeito teraputico de reduo de presso arterial dos betabloqueadores pode ser atenuado pelo salicilatos devido inibio da biossntese de prostaglandinas envolvidas na atividade anti-hipertensiva dos betabloqueadores. Monitorar a presso arterial. Caso suspeite-se de uma interao, diminuir a dose de salicilatos, substituir o agente antiplaquetrio por um no salicilato ou utilizar uma terapia anti-hipertensiva alternativa. Em pacientes com insuficincia cardaca, monitorar frao de ejeo ventricular esquerda e o estado clnico do paciente. Sulfimpirazona: o efeito anti-hipertensivo dos betabloqueadores pode ser atenuado devido inibio da sntese de prostaglandinas responsveis pela ao anti-hipertensiva e acelerao do metabolismo do betabloqueador. Monitorar a presso sangunea pode ser necessrio, e caso suspeite-se de uma interao, considerar diminuir ou descontinuar o uso de sulfimpirazona.

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Teofilinas: pode ocorrer reduo da eliminao das teofilinas. Antagonismo farmacolgico tambm esperado, reduzindo os efeitos farmacolgicos de um ou ambos os frmacos. O mecanismo se deve reduo da N-desmetilao das teofilinas pelos betabloqueadores. Monitorar rigorosamente os pacientes; agentes mais seletivos devem ser preferidos. Tioaminas: os efeitos farmacolgicos de propranolol podem ser aumentados. Pode ser necessrio reduzir a dose do betabloqueador quando pacientes hipertireoideos passam para o estado eutireoideo. Varfarina: propranolol pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina. Nenhuma interveno clnica necessria. Caso se suspeite de uma interao, monitorar tempo de protrombina. Verapamil: os efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos podem ser aumentados devido a efeitos sinrgicos ou aditivos. Monitorar a funo cardaca; reduzir a dose conforme necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25 Administrar com cautela a pacientes com histria de reaes de hipersensibilidade, insuficincia cardaca congestiva descompensada, bloqueio atrioventricular de primeiro grau, insuficincia cerebrovascular, miastenia grave, doena vascular perifrica, hipertenso portal. Administrar com cautela em pacientes com hipertireoidismo/tirotoxicose. Pode mascarar hipoglicemia em pacientes diabticos. Iniciar com doses baixas em pacientes com insuficincia heptica. Usar com cautela em pacientes com insuficincia renal. No pode ser suspenso abruptamente pelo risco de efeito rebote, com piora de angina de peito, arritmias cardacas e surgimento de infarto do miocrdio, devendo ser descontinuado no decurso de 1 a 2 semanas. Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio. O risco de efeitos adversos aumentado em pacientes idosos. CONTRAINDICAES48;54 Hipersensibilidade ao propranolol. Insuficincia cardaca congestiva descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Edema pulmonar. Asma. Sndrome do n sinoatrial. Fenmeno de Raynaud. Doena pulmonar obstrutiva crnica. Hipotenso. Acidose metablica. Angina de Prinzmetal. Doena arterial perifrica grave.
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ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para no suspender o uso do medicamento. Evitar a ingesto de lquidos que contm xantinas, como caf, ch, chocolate, energtico, pois podem interagir com o frmaco. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas.

METILDOPA
FORMA DE APRESENTAO Metildopa 250 mg comprimido. MECANISMO DE AO74 Alfa-metilnorepinefrina atua estimulando os receptores alfas centrais, resultando em diminuio do efluxo simptico e conseqentemente, da presso arterial. INDICAES TERAPUTICAS10;19;25;52;61 Manejo da hipertenso arterial sistmica: metildopa pouco eficaz como monoterapia, mas pode ser usada em associao com outros anti-hipertensivos, permitindo a reduo da dosagem de cada um dos frmacos. Os agonistas alfa-2 de ao central no foram submetidos a ensaios clnicos randomizados de grande porte para avaliao de benefcio sobre morbimortalidade no tratamento de hipertenso; portanto, frmacos com menos efeitos adversos so geralmente preferidos. Manejo da hipertenso na gravidez: a tradio, e no evidncias clnicas, tem levado ao uso de metildopa em doena hipertensiva na gestao. Metildopa, comparativamente a outros anti-hipertensivos, apresenta menor benefcio na reduo de morte fetal e neonatal, no apresentando, portanto, benefcio definido nesta condio. POSOLOGIA19;48;52;70 Adultos Manejo da hipertenso arterial sistmica: a dose inicial de 250 mg, duas a trs vezes ao dia. Aumentar a dose a cada dois dias se necessrio. A faixa de dose usual de 250 a 1.000 mg/dia, dividida em duas doses. No se recomenda doses superiores a 1 g dirios quando usada em associao com outros anti-hipertensivos. Manejo da hipertenso na gravidez: administrar 250 mg, uma a duas vezes ao dia. Ajustar a dose, se necessrio, a cada 2 dias. Dose mxima: 2 g/dia. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina maior que 50 mL/minuto: administrar a dose normal a cada oito horas. Clearance de creatinina de 10 a 50 mL/minuto: administrar a dose normal a cada oito a 12 horas. Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: administrar a dose normal a cada 12 a 24 horas. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 2.000 mg.
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REAES ADVERSAS25;29;54;70 Os metablitos ativos da metildopa atuam sobre os receptores alfa-2-adrenrgicos no tronco enceflico, inibindo os centros responsveis pela vigilncia e estado de alerta. Por conseguinte, a metildopa causa sedao, a reao adversa mais comum, que usualmente ocorre de 48 a 72 horas aps o incio da terapia, e pode desaparecer com a administrao continuada do frmaco. Os centros bulbares que controlam a salivao tambm so inibidos pelos receptores alfa-2-adrenrgicos, e a metildopa pode provocar xerostomia (ressecamento da boca). Outras reaes adversas relacionadas com os efeitos farmacolgicos no sistema nervoso central so reduo da libido, sinais parkinsonianos e hiperprolactinemia, podendo ser pronunciada de modo a causar galactorreia e ginecomastia. Tambm foram relatados hipotenso postural, hipertenso de rebote na retirada, bradicardia, cefaleia, vertigem, tontura, nuseas, vmitos, diarreia, anemia hemoltica, teste positivo de Coombs, hepatite, elevao das enzimas hepticas, ictercia, cirrose, fraqueza, febre, congesto nasal, depresso, sinais e sintomas psicticos, deficincia mental, habilidade reduzida para concentrao, lapsos de memria, reteno de sdio com edema. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;40;54 Categoria B. O frmaco atravessa a placenta. Embora no tenham sido relatados efeitos teratognicos com o frmaco, a possibilidade de metildopa causar injria fetal, por exemplo, secundariamente reduo do fluxo sanguneo placentrio ou fetotoxicidade, no pode ser excluda. Estudos comparando diversos frmacos anti-hipertensivos na gestao demonstraram que a metildopa se associou a aumento da mortalidade fetal, alm de haver a suspenso do tratamento em vrios casos devido a reaes adversas do frmaco. Portanto, parece prudente no empregar metildopa como anti-hipertensivo preferencial. RISCO NA LACTAO28;54 O frmaco excretado no leite materno em pequenas quantidades. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. No entanto, prudente monitorar os lactentes para possveis efeitos adversos, como diminuio da respirao e da presso arterial. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Betabloqueadores: pode ocorrer crise hipertensiva. Evitar o uso concomitante dos dois frmacos; caso no seja possvel, monitorar rigorosamente os pacientes. Se ocorrer um aumento agudo na presso arterial, tratar com um bloqueador alfa-adrenrgico, como fentolamina. Haloperidol: metildopa pode potencializar os efeitos antipsicticos do haloperidol devido a efeitos aditivos na reduo da dopamina. Paradoxalmente, a associao pode provocar psicose. Caso ocorram sintomas no sistema nervoso central, descontinuar um dos frmacos e substituir por uma terapia alternativa apropriada. Ltio: sintomas de toxicidade do ltio, por exemplo, sonolncia, ataxia, diarreia e viso turva, podem ocorrer, com ou sem aumento nas concentraes plasmticas. Monitorar o paciente em relao toxicidade do ltio. Caso a toxicidade se desenvolva, descontinuar temporariamente o ltio at melhora do paciente. Considerar terapia anti-hipertensiva alternativa. Simpaticomimticos: a administrao concomitante pode resultar em hipertenso. Monitorar a presso arterial. Pode ser necessrio descontinuar o uso do simpaticomimtico, ou administrar fentolamina. INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries.
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PRECAUES25;68 Usar com cuidado nos casos de hipotenso, insuficincia cardaca congestiva, edema, anemia hemoltica, doena cerebrovascular, insuficincia heptica, insuficincia renal, e pacientes em dilise. Evitar interrupo abrupta, pois pode precipitar hipertenso de rebote. Fazer testes laboratoriais frequentes de funo heptica durante as primeiras 12 semanas do tratamento, ou se o paciente desenvolver febre sem causa aparente. CONTRAINDICAES25;54 Hipersensibilidade metildopa. Hepatite aguda. Cirrose heptica. Doena heptica ativa. Feocromocitoma. Porfiria. Pacientes em uso de inibidor da monoamina oxidase. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar uso de bebida alcolica. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas. Evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Aconselhar o paciente a tomar metildopa ao dormir, de modo a evitar sedao durante o dia. Mudar de posio lentamente, particularmente ao levantar-se, para minimizar o risco de hipotenso ortosttica.

LOSARTANA
FORMA DE APRESENTAO Losartana (potssica) 50 mg comprimido. MECANISMO DE AO29 Inibe seletiva e competitivamente os receptores de angiotensina II, inibindo a maioria dos efeitos biolgicos da angiotensina II. INDICAES TERAPUTICAS24;52;54;48 Manejo da hipertenso arterial sistmica: so utilizados em monoterapia ou associados a outras classes de anti-hipertensivos, como diurticos. Os antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA II) constituem uma das classes farmacolgicas de escolha para tratamento inicial da hipertenso quando o paciente apresenta insuficincia renal crnica, diabetes mellitus tipo 2, e/ou insuficincia cardaca. Tratamento de nefropatia diabtica em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e hipertenso: tanto antagonistas dos receptores de angiotensina II quanto inibidores da ECA tm demonstrado retardar a progresso de doena renal em pacientes com diabetes mellitus e microalbuminria. Evidncias sugerem que essas classes de frmacos retardam a progresso
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de nefropatia por um mecanismo independente dos seus efeitos anti-hipertensivos. Reduo do risco de acidente vascular cerebral em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda: ensaios clnicos comparativos em pacientes idosos com hipertrofia ventricular esquerda demonstraram maior reduo da morbidade e mortalidade cardiovasculares com o uso de antagonistas dos receptores de angiotensina II do que com atenolol. Insuficincia cardaca congestiva: os antagonistas dos receptores de angiotensina II so considerados frmacos substitutivos aos inibidores da ECA em pacientes que apresentam intolerncia. O uso de inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina II deve ser considerado para todos os pacientes com insuficincia cardaca, principalmente aqueles com disfuno ventricular esquerda. Os ARA II apresentam benefcio na reduo da mortalidade e diminuio de hospitalizaes nesses pacientes. POSOLOGIA24;25;36;48;52 Adultos Manejo da hipertenso arterial sistmica: normalmente o tratamento iniciado com 50 mg uma vez ao dia. A faixa de dose varia entre 25 a 100 mg/dia. Em pacientes com uso concomitante de diurticos, ou com outras condies que diminuem o volume intravascular, deve-se iniciar o tratamento com 25 mg/dia. Nefropatia diabtica em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e hipertenso: iniciar com 50 mg uma vez ao dia, podendo-se aumentar at 100 mg uma vez ao dia, dependendo da resposta anti-hipertensiva obtida. Reduo de risco de acidente vascular cerebral em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda: iniciar com 50 mg uma vez ao dia. A dose mxima de 100 mg/dia. Pode-se usar associao com diurticos tiazdicos. Insuficincia cardaca congestiva: iniciar com 12,5 mg/dia e aumentar conforme necessrio, at 50 mg/dia. Crianas (maiores que 6 anos) A segurana e eficcia em crianas no esto bem estabelecidas. Manejo da hipertenso arterial sistmica: a dose usual de 0,7 mg/kg, uma vez ao dia. Dose mxima: 50 mg/dia. O ajuste de dose baseado na resposta teraputica. Ajuste de dose em insuficincia heptica Iniciar o tratamento com 25 mg/dia. Dose mxima: 100 mg/dia. Ajuste de dose em insuficincia renal Moderada a grave (clearance de creatinina inferior a 20 mL/minuto): recomenda-se a dose de 25 mg/dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 100 mg/dia. REAES ADVERSAS25;29;48 Ao contrrio dos inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores de angiotensina (ARA II) no causam tosse, e a incidncia de edema angioneurtico bem menor do que a observada com inibidores da ECA. Os ARA II devem ser utilizados com cautela em pacientes cuja presso arterial ou funo renal dependem em grande parte do sistema renina-angiotensina, pois podem causar hipotenso, oligria, azotemia progressiva ou insuficincia renal aguda. Os ARA II tambm podem provocar hiperpotassemia em pacientes com doena renal ou que esto utilizando suplementos de potssio ou diurticos poupadores de potssio. Os ARA II tambm aumentam o efeito hipotensor de outros agentes anti-hipertensivos, efeito desejvel, no entanto pode necessitar de ajuste de dose.

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Outras reaes adversas relatadas so: dor nas pernas e costas, cefaleia, fraqueza muscular, cibras, mialgia, dor abdominal, tontura, diarreia, dispepsia, nusea, edema, gastrite, ganho de peso, congesto nasal, infeco do trato respiratrio superior, bronquite, sinusite, hipotenso, hipotenso ortosttica dose dependente, celulite, infeco, febre, gota, hiponatremia, alterao no paladar, pancreatite, anemia, trombocitopenia, hepatotoxicidade, hipoestesia, insnia. RISCO NA GRAVIDEZ28;36;48 Categoria C; Categoria D no segundo e terceiro trimestre de gestao. Devido ao no sistema renina-angiotensina, losartana pode causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal. Foram relatados efeitos teratognicos e toxicidade fetal e neonatal, como: anria, oligohidrmnio, hipocalvaria fetal, retardo do crescimento intrauterino, prematuridade, defeito no ducto arterioso, contraturas dos membros, deformao craniofacial e hipoplasia pulmonar. O frmaco deve ser descontinuado assim que a gravidez for detectada. RISCO NA LACTAO28;54 No existem estudos em humanos, mas devido ao peso molecular do frmaco, espera-se que seja excretado no leite materno. Os efeitos nos infantes so desconhecidos. A amamentao deve ser evitada. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Diurticos poupadores de potssio: ARA II e diurticos poupadores de potssio podem aumentar os nveis sricos de potssio em alguns pacientes de alto risco, como insuficientes renais ou diabticos do tipo 2. Monitorar regularmente a funo renal (clearance de creatinina) e os nveis sricos de potssio, especialmente em pacientes idosos e de alto risco. Ajustar a terapia se necessrio. Hidantonas: ocorre inibio do metabolismo de losartana (citocromo CYP2C9) pela fenitona. Monitorar a resposta teraputica quando iniciar o uso, interromper o tratamento ou substituir a dose de fenitona. Indometacina: o efeito hipotensor de losartana pode ser reduzido. Monitorar a presso arterial; caso suspeite-se de uma interao, descontinuar indometacina ou usar um agente anti-hipertensivo alternativo. Ltio: as concentraes plasmticas de ltio podem ser elevadas devido diminuio da excreo renal do ltio, resultando em aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos, como ataxia, confuso e delrio. Monitorar pacientes para possvel toxicidade do ltio, e ajustar a dose conforme necessrio. Rifamicinas: as concentraes plasmticas de losartana podem ser reduzidas devido ao aumento do seu metabolismo, diminuindo os efeitos anti-hipertensivos. Observar a resposta clnica do paciente quando o tratamento com rifamicina for iniciado ou interrompido. Ajustar a dose conforme necessrio. INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25;48;68 Usar com cuidado em pacientes com histria de angioedema, ou em insuficincia cardaca congestiva grave. Usar com precauo em pacientes com estenose da artria renal, de modo a evitar diminuio da funo renal. Cautela em pacientes com depleo de volume. De modo a prevenir hipotenso, a depleo deve ser corrigida antes de iniciar o tratamento, ou iniciar com uma dose mais baixa.
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Guia de Medicamentos Anti-hipertensivos

Losartana excretada na urina, portanto pode ser necessrio reduo de dose em pacientes com insuficincia renal. Reduzir a dose em insuficincia heptica. Os nveis sricos de potssio devem ser monitorados, especialmente em pacientes idosos e com insuficincia renal, de modo a prevenir hiperpotassemia. O uso concomitante de diurticos poupadores de potssio deve ser geralmente evitado. Segurana e eficcia em crianas menores que 6 anos de idade no foram estabelecidas. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco ou a qualquer outro ARA-II. Gravidez. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for menor que quatro horas, desconsiderar a dose anterior e aguardar o prximo horrio. Nunca usar duas doses juntas. Orientar a paciente que o medicamento no recomendado durante a gravidez.

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Guia de Medicamentos Anti-inFLAMAtrios esteroiDes

Captulo 19
ANTI-INFLAMATRIOS ESTEROIDES
DeXAMetAsonA preDnisoLonA preDnisonA

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Guia de Medicamentos Anti-inflamatrios esteroides

ANTI-INFLAMATRIOS ESTEROIDES

Os esteroides da suprarrenal (ex. cortisol) so sintetizados e liberados de acordo com as necessidades do organismo, sob influncia do ACTH circulante, secretado pela adenoipfise. Estes esto sempre presentes no sangue, mas em pessoas saudveis a concentrao sangunea mais elevada no incio da manh, diminui gradativamente ao longo do dia e chega a um valor mnimo no final da tarde ou da noite.61 Os corticosteroides (glicocorticoides) utilizados na teraputica so hormnios sintticos, originados de modificaes estruturais no cortisol endgeno e com ao predominante sobre o metabolismo glicdico. A maioria pode ser utilizada via oral e tpica, e todos podem ser administrados por via intramuscular ou venosa.10;61 Corticosteroides so os mais eficazes anti-inflamatrios disponveis, superando os no esteroides. Promovem melhora sintomtica, sem afetar a evoluo da doena bsica. Seu uso reservado a situaes em que se comprovou real eficcia ou em casos de falha teraputica com anti-inflamatrios no esteroides. Tal cautela se deve aos efeitos adversos generalizados desses agentes. Os corticosteroides tambm so usados localmente em afeces respiratrias, oculares, articulares e tegumentares.10 Eles diferem entre si quanto potncia glicocorticoide e apresentam atividade mineralocorticoide diversificada. Classificam-se em funo de sua durao de efeito em: Agentes de ao curta (< 12 horas): ex: hidrocortisona e cortisona. Agentes de ao intermediria (18-36 horas): ex: prednisona, prednisolona, metilprednisolona, triancinolona. Agentes de ao longa (36-54 horas): ex: betametasona, dexametasona.10

MECANISMO DE AO
As aes anti-inflamatrias e imunodepressoras devem-se induo da protena lipocortina, que inibe a enzima fosfolipase A2, responsvel pela etapa inicial de sntese de prostaglandinas e lipoxigenases. A induo de protenas ocorre a partir da ligao a receptores de corticosteroides localizados no citoplasma. Determinam modificao conformacional nos receptores e sua translocao ao ncleo, onde ativam a transcrio gnica por meio de interao com sequncias especficas de DNA. Processa-se mRNA que, no citoplasma, ativa sntese de protenas especficas e peptdeos reguladores que controlam funo celular. Embora geralmente haja aumento na expresso de genes alvo, os corticoides podem diminuir a transcrio desses genes, como ocorre com a de algumas citocinas, cuja regulao inibitria tem papel nas aes anti-inflamatrias e imunomoduladoras de corticosteroides. Respostas anti-inflamatrias e imunossupressivas, estreitamente interligadas, relacionamse inibio de funes especficas de linfcitos. Mltiplos mecanismos ainda as explicam. Enzimas lipo e proteolticas so tambm diminudas por estabilizao de lisossomas, bem como extravasamento de leuccitos para zonas de leso. H alterao em nmero de linfcitos e em grau de fibrose. Essas aes nitidamente afetam elementos e etapas da reao inflamatria. capaz de interferir tanto na imunidade humoral quanto na celular.10

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DEXAMETASONA
FORMAS DE APRESENTAO Dexametasona 1 mg/g creme. Dexametasona 4 mg comprimido. Dexametasona (fosfato dissdico) 4 mg/mL soluo injetvel. MECANISMO DE AO10;36 Dexametasona determina modificao conformacional nos receptores e sua translocao ao ncleo, onde ativa a transcrio gnica por meio de interao com sequncias especficas de DNA. Processa-se mRNA que, no citoplasma, ativa sntese de protenas especficas e peptdeos reguladores que controlam funo celular. Inibe a migrao dos leuccitos polimorfonucleares, estabilizando membranas lisossomais e inibindo a produo de cido araquidnico. INDICAES TERAPUTICAS19;25;33;40;52;68 Uso sistmico Tratamento de processos inflamatrios e doenas autoimunes: dexametasona pode ser utilizada em uma ampla variedade de patologias. Em desordens reumticas e doenas do colgeno, os corticosteroides aliviam a inflamao e suprimem sintomas, mas no afetam a progresso da doena. So indicados somente para terapia paliativa de curto prazo na exacerbao e complicaes sistmicas em pacientes refratrios a outros frmacos. Tratamento de processos alrgicos: devido sua latncia, corticosteroides por via intravenosa ou intramuscular so apenas coadjuvantes da epinefrina no tratamento emergencial da anafilaxia. Corticosteroides tambm so usados em manifestaes agudas de angioedema, doena do soro, dermatite de contato, hipersensibilidade a frmacos e outras condies alrgicas. Adjuvante de esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica: dexametasona tem propriedades antiemticas, particularmente contra vmitos agudos e tardios induzidos por quimioterpicos antineoplsicos. Dexametasona o frmaco de escolha para preveno dos sintomas tardios, podendo ser administrado isoladamente ou com outros antiemticos, como antagonistas de 5-HT, em terapia de alto potencial emtico. Uso diagnstico: dexametasona usada no teste de supresso da dexametasona para sndrome de Cushing, e no diagnstico diferencial de hiperplasia adrenal e adenoma adrenal. Edema cerebral: corticosteroides possuem um importante papel no manejo do aumento da presso intracraniana associada com edema cerebral induzido por tumor. Tambm podem ser utilizados em edema cerebral causado por neurocirurgia. Meningite bacteriana: h evidncias de que a terapia de curto prazo com dexametasona por via intravenosa pode diminuir a incidncia de sequelas auditivas e/ou neurolgicas em crianas com meningite por Haemophilus influenzae. Tratamento de crupe: corticosteroides apresentam benefcio definido nesta patologia, demonstrando melhora nos escores de gravidade. Meningite tuberculosa: dexametasona tem demonstrado reduo da morbimortalidade quando utilizado como coadjuvante no tratamento da meningite tuberculosa, mas no apresentou reduo nas sequelas neurolgicas. Extubao de recm-nascidos: dexametasona reduz a necessidade de reintubao da traquia em ventilao com presso positiva intermitente. Deve ser utilizada naqueles com alto risco para edema e obstruo das vias areas, como os que receberam intubaes repetidas ou prolongadas. Dermatites e dermatoses: dexametasona utilizada nessas patologias por via oral ou tpica.
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Micose fungoide: corticosteroides por via sistmica devem ser reservados nos casos de exacerbaes agudas no responsivas ao tratamento de escolha. Exacerbao aguda de esclerose mltipla. Uso tpico Dermatite de contato, dermatite atpica e pnfigo bolhoso: corticosteroides apresentam benefcio definido.
Nota: Podem ser usados em outras patologias, como: dermatite de fraldas (por curto perodo), lquen plano, neurodermatite, desidrose, eczemas, lpus eritematoso discoide, pnfigo vulgar, alopecia areata, dermatomicoses, prurido nodular, dermatite seborreica, leso cutnea loxosclica no infectada, picada de insetos, queimaduras solares.

POSOLOGIA19;25;48;52;70 Adultos Uso sistmico Tratamento de processos inflamatrios, alrgicos e autoimunes: * Via oral: administrar de 4 a 8 mg por dia, em doses matinais dirias. * Via intravenosa ou intramuscular: administrar 0,5 a 24 mg por dia. * Via intra-articular: administrar 0,4 a 4 mg, conforme o tamanho da articulao, repetidas em intervalos de 30 a 120 dias. * Infiltrao em tecidos moles: administrar 2 a 6 mg. Adjuvante de esquemas antiemticos em terapia antineoplsica: a dose usual de 8 a 20 mg por via intravenosa, antes da administrao da quimioterapia. Em alguns casos, doses adicionais por via intravenosa ou oral podem ser administradas depois de 24 a 72 horas. Uso diagnstico no teste de supresso da dexametasona: * Diagnstico da sndrome de Cushing: administrar 0,5 mg por via oral a cada 6 horas por 48 horas, com coleta de urina de 24 horas para anlise da excreo de 17hidroxicorticosteroide. * Diagnstico diferencial de tumor adrenal e hiperplasia adrenal: administrar 2 mg por via oral a cada seis horas, por 48 horas, com coleta de urina de 24 horas para anlise da excreo de 17-hidroxicorticosteroide. Edema cerebral: administrar 10 mg de dexametasona por via intravenosa, seguidos de 4 mg por via intramuscular a cada seis horas, at a diminuio dos sintomas. A resposta usualmente evidente em 12 a 24 horas, e a dosagem pode ser reduzida depois de dois a quatro dias e gradualmente descontinuada no perodo de cinco a sete dias. Quando possvel, a via oral pode substituir a via intramuscular em doses de 1 a 3 mg, trs vezes ao dia. Meningite tuberculosa: administrar 8 a 12 mg dirios por via intramuscular, descontinuando gradualmente em seis a oito semanas. Micose fungoide: administrar 0,75 a 9 mg por dia, de acordo com a resposta clnica. Exacerbao aguda de esclerose mltipla: administrar 30 mg por dia durante uma semana, seguidos de 4 a 12 mg por dia durante um ms. Uso tpico Aplicar uma fina camada na rea afetada, trs a quatro vezes ao dia, at que ocorra melhora, quando ento a frequncia pode ser diminuda. Em casos mais graves, pode ser necessrio ocluso da leso. Crianas Uso sistmico Tratamento de processos inflamatrios: administrar 0,08 a 0,3 mg/kg/dia, por via oral, intramuscular ou intravenosa, a cada seis a 12 horas. Adjuvante de esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica: administrar

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inicialmente 10 mg/m2, por via intravenosa, seguidos de 5 mg/m2, a cada seis horas. Dose mxima: 20 mg. Edema cerebral: administrar dose de ataque de 1 a 2 mg/kg, por via oral, intramuscular ou intravenosa, seguida de dose de manuteno de 1 a 1,5 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 16 mg. Meningite bacteriana (em crianas maiores que 2 meses): administrar 0,6 mg/kg/ dia, divididos em doses a cada 6 horas, nos 4 primeiros dias de tratamento com antimicrobiano. Extubao de recm-nascidos: administrar 0,25 mg/kg, por via intravenosa, iniciando quatro horas antes do procedimento de extubao e repetindo a cada 8 horas, num total de trs doses. Dose mxima: 1 mg/kg/dia. Uso tpico (crianas maiores que 2 anos)
Nota: Pacientes peditricos demonstram grande susceptibilidade aos corticosteroides tpicos, portanto sua administrao deve ser limitada s mnimas quantidades clinicamente efetivas; curativos oclusivos no so recomendados.

Aplicar uma fina camada na rea afetada, uma a duas vezes ao dia, at que ocorra melhora, quando ento a frequncia pode ser diminuda. DOSE MXIMA DIRIA54 Oral: Adultos: 24 mg. Crianas: 1,5 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;52;68 H baixa probabilidade de ocorrerem reaes adversas significativas com a administrao a curto prazo dos corticosteroides, mesmo em altas doses. No entanto, quando esses frmacos so administrados por um perodo de tempo maior, podem produzir reaes adversas graves, incluindo atrofia adrenocortical e depleo proteica generalizada. A supresso da glndula suprarrenal pode ocorrer tanto por administrao sistmica quanto tpica. Efeitos adversos sistmicos associam-se ao uso do medicamento alm de uma semana aps sua descontinuao. Alm das consequncias que resultam da supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio, existem muitas outras complicaes decorrentes da terapia prolongada com corticosteroides. Essas complicaes incluem anormalidades hidreletrolticas, hipertenso, hiperglicemia, aumento da suscetibilidade infeco, miopatia, distrbios do comportamento e alteraes corporais caractersticas da dosagem excessiva de esteroides, como redistribuio da gordura, estrias, equimoses, acne e hirsutismo. A sndrome de Cushing caracterstica quando h excesso crnico de corticosteroides. Os sintomas incluem obesidade, particularmente no tronco, face de lua cheia, estrias, cicatrizao lenta, edema, corcova de bfalo, fraqueza muscular, osteoporose, hipertenso, diabetes mellitus, hiperglicemia, insuficincia adrenocortical e depresso. Outras reaes adversas relatadas com o uso de dexametasona foram: reteno de sdio, edema, hematomas, dermatite, equimose, eritema facial, dificuldade de cicatrizao de feridas, sudorese, telangiectasia, roscea, dermatite perioral, prurido vulvar, superinfeco mucocutnea, hiperglicemia grave acompanhada de cetoacidose e coma hiperosmolar (em diabetes mellitus), hipertireoidismo, dislipidemias, porfiria, aumento do apetite, ganho de peso, atraso do crescimento em crianas, nusea, candidase orofarngea, lcera pptica, perfurao e hemorragias gastrintestinais, pancreatite, reao leucemoide, reaes de hipersensibilidade (em altas doses), imunossupresso (em altas doses), osteoporose, osteopenia, osteonecrose assptica, cefaleia, precipitao de esquizofrenia, catarata subcapsular posterior, aumento da presso intraocular e dano do nervo ptico, queimao e ardncia oculares, glaucoma de ngulo aberto (aps um ano de tratamento sistmico contnuo), superinfeco generalizada por bactrias, vrus, fungos e parasitas.
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RISCO NA GRAVIDEZ10;19;28;38;48;52 Categoria C quando usada no segundo e terceiro trimestres; D no primeiro trimestre. Atravessa a placenta. Estudos em animais mostraram efeitos teratognicos. Por outro lado, estudos epidemiolgicos em humanos demonstraram associao entre corticosteroides sistmicos e fendas orofaciais quando usados no primeiro trimestre. Dexametasona no deve ser usada em altas doses, em reas extensas ou por tempo prolongado devido ao risco de anomalias fetais, como retardo do crescimento intrauterino do feto. A segurana do uso tpico na gravidez no foi estabelecida. RISCO NA LACTAO28 Corticosteroides podem ser excretados no leite e interferir no crescimento, na produo de corticosteroides endgenos, ou causar outros efeitos adversos em lactentes. Apesar de estudos adequados no terem sido realizados em humanos, corticosteroides s devem ser administrados em lactantes se os benefcios da terapia superarem os potenciais riscos ao lactente. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 Uso sistmico Aminoglutetimida: possvel perda da supresso adrenal induzida por dexametasona. A atividade anti-inflamatria tambm pode ser reduzida. Pode ser necessrio aumentar a dose de dexametasona acima da quantidade requerida usualmente para supresso adrenal. Anticolinestersicos: corticosteroides antagonizam os efeitos dos anticolinestersicos em miastenia grave. Se o uso for imprescindvel, supervisionar o paciente rigorosamente. Antifngicos azis: ocorre aumento dos efeitos dos corticosteroides devido inibio do seu metabolismo, possivelmente resultando em toxicidade. Monitorar pacientes rigorosamente. Ajustar a dose conforme necessrio. Barbitricos: ocorre diminuio dos efeitos farmacolgicos dos corticosteroides devido estimulao do seu metabolismo (6-beta-hidroxilao) secundria induo de enzimas hepticas por barbitricos. Se possvel, evitar essa combinao. Pode ser necessrio aumentar a dose dos corticosteroides. Bloqueadores neuromusculares: corticosteroides diminuem a ao dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Pode ser necessrio aumentar a dose. Hidantonas: pode ocorrer diminuio dos efeitos dos corticosteroides no incio da terapia, podendo persistir por trs semanas aps interromper o uso do medicamento. Tambm pode ocorrer reduo dos nveis de fenitona pela dexametasona. O mecanismo se deve ao aumento do metabolismo de corticosteroides atravs da induo enzimtica pela fenitona, e aumento do clearance heptico de fenitona pela dexametasona. Pode ser necessrio aumentar a dose. Se a associao no puder ser evitada, ajustar a dose de ambos os frmacos. Fluorquinolonas: ocorre aumento do risco de ruptura de tendes. Descontinuar fluorquinolona na presena de sinais e sintomas. Rifamicinas: os efeitos farmacolgicos dos corticosteroides podem ser diminudos devido ao aumento do metabolismo heptico pelas rifamicinas. Evitar essa associao. Se no for possvel, monitorar os pacientes e aumentar a dose do corticosteroide. Ritonavir: aumenta a efetividade e toxicidade da dexametasona. Salicilatos: corticosteroides podem reduzir os nveis de salicilatos e diminuir sua efetividade; por outro lado, a descontinuao do uso de corticosteroides pode aumentar os nveis de salicilatos. Ajustar a dose se necessrio. Varfarina: corticosteroides podem reduzir dose de varfarina. Por outro lado, tambm podem ocasionalmente induzir a hipercoagulabilidade, ao oposta dos anticoagulantes orais. Monitorar a atividade anticoagulante e ajustar a dose conforme necessrio.
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INTERAES COM ALIMENTOS35;71 Sem restries. PRECAUES25;48 Cautela em pacientes com insuficincia heptica e renal, diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, infarto agudo do miocrdio recente, doenas tromboemblicas, malria cerebral, miastenia grave, miopatias agudas e generalizadas, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma avanado, catarata, tendncias psicticas, estresse, epilepsia, psorase e hipotireoidismo. Devido ao risco de perfurao gstrica, usar com cautela em pacientes com doenas gastrintestinais como diverticulite, colite ulcerativa e lcera pptica. Idosos so mais suscetveis aos efeitos adversos; usar com cautela, na menor dose e menor perodo de tempo possvel. Pode afetar a taxa de crescimento em crianas; monitorar crescimento. Ocorre maior suscetibilidade e gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. O uso pode mascarar infeco aguda, incluindo infeces fngicas, prolongar ou exacerbar infeces virais ou limitar resposta a vacinas. Cautela nos casos de ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos terapia crnica com doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangunea durante tratamento prolongado. Pode causar supresso do eixo adrenal-hipotalmico-hipofisrio, particularmente em crianas jovens e pacientes recebendo altas doses por longos perodos. A supresso pode levar crise adrenal. A descontinuao da terapia deve ser gradual e cuidadosa. Miopatia aguda tem ocorrido com altas doses de corticosteroides, podendo envolver msculo ocular e respiratrio. Monitorar nveis de creatina quinase. Distrbios psiquitricos podem ocorrer devido ao uso de corticosteroides, como depresso, euforia, insnia e alteraes de humor e personalidade. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade dexametasona. Infeces fngicas, bacterianas e virais sistmicas, oculares e auriculares no tratadas com antimicrobianos. Administrao de vacinas com vrus vivos. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;48 Orientar sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para relato de histria prvia a alergias, hipertenso, diabetes mellitus, osteoporose, distrbios gastrintestinais, micoses e outras infeces. Confirmar o correto entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. No caso de esquecimento da dose, consultar o mdico ou o farmacutico. Alertar para evitar contato com pessoas com infeces, particularmente as mais comuns na infncia. Utilizar apenas durante o perodo prescrito; no repetir o tratamento sem reavaliao mdica. Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia.
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Orientar para ingerir com alimentos a fim de evitar irritao digestiva. Evitar cafena e bebidas alcolicas. Recomendar a no utilizao do creme dermatolgico na face; evitar contato com os olhos. Orientar para uso adequado da quantidade do creme dermatolgico em crianas, a fim de evitar efeitos sistmicos.

PREDNISOLONA
FORMA DE APRESENTAO Prednisolona (fosfato sdico) 3 mg/mL suspenso oral. MECANISMO DE AO19 Diminui a inflamao por meio da estabilizao dos lisossomas em neutrfilos, impedindo sua degranulao e a liberao de enzimas proteolticas que perpetuam a resposta inflamatria. Alm disso, induz a lipocortina que inibe a enzima fosfolipase A2, responsvel pela etapa inicial da sntese de prostaglandinas e leucotrienos. A sntese proteica parte da ligao desse frmaco a receptores de corticosteroides localizados no citoplasma. Aps sua ligao, o complexo frmaco-receptor se move em direo ao ncleo celular onde se une ao DNA, estimulando a transcrio do RNA mensageiro e a posterior sntese de protenas e enzimas. Reduz os sintomas da inflamao sem tratar a causa subjacente. Como imunossupressor, previne ou suprime reaes imunes mediadas por clulas. Reduz a concentrao de linfcitos dependentes do timo, moncitos e eosinfilos. Diminui a unio das imunoglobulinas aos receptores celulares de superfcie e inibe a sntese ou a liberao das interleucinas; assim, diminui a blastognese dos linfcitos T e a importncia da resposta imune primria. INDICAES TERAPUTICAS10;19;25;26;48;52 Tratamento de processos inflamatrios: prednisolona pode ser utilizada em artrite idioptica juvenil, cardite reumtica, artrite reumatoide juvenil, doenas do colgeno, entre outros. Tratamento de sndrome nefrtica em crianas: os corticosteroides orais so considerados frmacos de primeira linha no tratamento de crianas com sndrome nefrtica idioptica, com queda da mortalidade por reduo de infeces graves. Asma brnquica persistente grave e asma aguda: corticosteroides por via oral mostraram maior eficcia que por via inalatria, resultado semelhante quando comparado por via intravenosa ou intramuscular, pelo que so considerados frmaco de escolha, devido facilidade de uso e baixo custo. Exacerbao da doena pulmonar obstrutiva crnica: tratamentos de curto perodo com corticosteroides orais so utilizados no manejo hospitalar da doena pulmonar obstrutiva crnica para diminuir a falta de ar nas exacerbaes agudas. Tratamento de processos alrgicos: corticosteroides so usados em manifestaes agudas de angioedema, doena do soro, dermatite de contato, hipersensibilidade a frmacos e outras condies alrgicas. Tratamento imunossupressor: incluindo transplante de rgos e doenas hematolgicas como prpura trombocitopnica idioptica, anemia aplsica, entre outros. Tratamento da insuficincia adrenal primria (doena de Addison): o tratamento dos pacientes tem por objetivo suprir a deficincia de corticosteroide e mineralocorticoide. Corticosteroides como prednisona e prednisolona so empregados em associao com fludrocortisona, que tem atividade mineralocorticoide muito potente. A preferncia pela prednisolona ou prednisona se deve ao fato de terem menor incidncia de miopatia do que os corticosteroides fluorados, como a dexametasona.

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POSOLOGIA19;25;48;52;70
Nota: Prednisolona est contemplada no elenco por possuir apresentao em soluo oral, propiciando o uso em crianas com dificuldade de deglutir formas slidas. A dose usual em crianas est na faixa de 0,14 a 2 mg/kg/dia. A dose em pr-escolares e crianas deve ser baseada na severidade da doena e na resposta do paciente, em vez de limitar-se s doses calculadas por faixa etria, peso ou superfcie corporal. Em tratamento de longo prazo, considerar terapia em dias alternados, e se for necessrio descontinuao do frmaco, a retirada deve ser gradual.

Crianas Tratamento de processos inflamatrios: administrar 0,1 a 2 mg/kg/dia, em dose nica ou em at quatro vezes ao dia. Tratamento de sndrome nefrtica: administrar 2 mg/kg/dia, em dose nica ou at trs doses (mximo 80 mg/dia), at a urina estar livre de protena, ou por quatro a seis semanas. Seguir com dose de manuteno de 2 mg/kg pela manh, em dias alternados; descontinuar gradualmente em quatro a seis semanas. Asma brnquica persistente grave e asma aguda: * Exacerbaes da asma: administrar 1 a 2 mg/kg/dia em dose nica ou dividida em duas, por trs a 10 dias. * Tratamento de longo prazo: administrar 0,25 a 2 mg/kg/dia, diariamente pela manh, ou em dias alternados. Tratamento imunosupressor: administrar 0,5 a 1 mg/kg diariamente pela manh, ou em dias alternados. Tratamento da insuficincia adrenal primria (doena de Addison): administrar 2 a 3 mg/ m2 diariamente pela manh. O tratamento deve ser realizado por toda a vida. DOSE MXIMA DIRIA54 Crianas: 2 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;48;68 Alm das consequncias que resultam da supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio, existem muitas outras complicaes decorrentes da terapia prolongada com corticosteroides. Essas complicaes incluem desequilbrio hidroeletroltico, hipertenso, hiperglicemia, aumento da suscetibilidade infeco, miopatia e alteraes corporais caractersticas da dosagem excessiva de esteroides, como redistribuio da gordura, estrias, equimoses, acne e hirsutismo. A sndrome de Cushing caracterstica quando h excesso crnico de corticosteroides. Os sintomas incluem obesidade, particularmente no tronco, face de lua cheia, estrias, cicatrizao lenta, edema, corcova de bfalo, fraqueza muscular, osteoporose, hipertenso, diabetes mellitus, hiperglicemia, insuficincia adrenocortical e depresso. Outras reaes observadas com o uso de prednisolona so: catarata, glaucoma, edema nas plpebras, tuberculose pulmonar, infeces por bactrias, parasitas, fungos e vrus, euforia, depresso, alucinaes, nervosismo, insnia, dor de cabea, epilepsia, afinamento da pele, telangiectasia, esofagite ulcerativa, lcera pptica, nusea, distenso abdominal, mal-estar, indigesto, vertigem, aumento do apetite, ganho de peso, pancreatite, necrose assptica ssea, reaes leucemoides (leucocitose), menstruao irregular, cardiomiopatia, insuficincia cardaca congestiva, edema, pseudotumor cerebral, eritema facial, urticria, supresso do crescimento, fraturas, diminuio da massa muscular, artralgia, ruptura de tendes, epistaxe, diaforese. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C quando usada no segundo e terceiro trimestres; D no primeiro trimestre. Estudos epidemiolgicos em humanos demonstraram associao entre corticosteroides sistmicos e fendas orofaciais quando usados no primeiro trimestre de gestao.
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RISCO NA LACTAO28;48;68 Prednisolona excretada no leite materno em pequenas quantidades, o que pode produzir um aumento neglicencivel na produo de cortisol endgeno em infantes. A exposio ao frmaco pode ser minimizada com amamentao pelo menos quatro horas aps a administrao da dose. Os lactentes de mes recebendo 40 mg ou mais por dia devem ser monitorados para sinais de supresso adrenal. A American Academy of Pediatrics considera o uso de prednisolona usualmente compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Anticolinestersicos: corticosteroides antagonizam os efeitos dos anticolinestersicos em miastenia grave. Caso o uso for imprescindvel, supervisionar o paciente rigorosamente. Antifngicos azis: ocorre aumento dos efeitos dos corticosteroides, possivelmente resultando em toxicidade. Monitorar rigorosamente os pacientes e ajustar a dose se necessrio. Barbitricos: pode ocorrer diminuio dos efeitos farmacolgicos dos corticosteroides devido estimulao do seu metabolismo, secundria inibio de enzimas hepticas. Se possvel, evitar essa combinao. Pode ser necessrio aumentar a dose dos corticosteroides. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: corticosteroides podem diminuir a ao dos bloqueadores neuromusculares. Pode ser necessrio aumentar a dose do relaxante muscular. Ciclosporina: pode ocorrer toxicidade pela reduo da degradao heptica de um ou ambos os frmacos. Ajustar a dose se sinais de toxicidade ou rejeio ocorrerem. Estrgenos: podem aumentar os efeitos farmacolgicos e txicos dos corticosteroides; esse efeito pode ser revertido com a descontinuidade do tratamento. O mecanismo se deve inativao heptica do citocromo P450, resultando na diminuio da formao do metablito 6-beta-hidroxilado de prednisolona. Monitorar os efeitos de prednisolona para um ajuste adequado da dose. Hidantonas: diminuio dos efeitos dos corticosteroides pode ocorrer no incio da terapia com as hidantonas e persistir por trs semanas aps interromper o uso, devido ao aumento do metabolismo dos corticosteroides via 6-beta-hidroxilao atravs da induo enzimtica pela fenitona. Pode ser necessrio aumentar a dose de prednisolona. Se a associao no puder se evitada, monitorar os nveis da hidantona e ajustar a dose de ambos os medicamentos. Quinolonas: pode ocorrer diminuio do efeito antimicrobiano das quinolonas devido alterao da mucosa intestinal e consequente diminuio da sua absoro. Monitorar o paciente e ajustar a dose se necessrio. Rifamicinas: aumentam a depurao heptica de prednisolona, diminuindo sua eficcia. Se a associao no puder ser evitada, monitorar o paciente rigorosamente, e ajustar a dose se necessrio. Salicilatos: corticosteroides podem reduzir os nveis de salicilatos e diminuir sua efetividade. A descontinuidade no tratamento com corticosteroides pode acarretar aumento nos nveis de salicilatos. Ajustar a dose se necessrio; monitorar as concentraes plasmticas quando iniciar ou interromper o uso de corticosteroides. Tacrolimo: as concentraes plasmticas de tacrolimo podem ser diminudas, aumentando o risco de rejeio. Monitorar rigorosamente e ajustar a dose se necessrio. Varfarina: corticosteroides reduzem a dose requerida dos anticoagulantes orais. Inversamente, podem ocasionalmente induzir a hipercoagulabilidade. Monitorar a atividade anticoagulante e ajustar a dose se necessrio quando iniciar ou interromper a terapia com corticosteroide.

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INTERAES COM ALIMENTOS48 Prednisolona interfere com a absoro de clcio. PRECAUES19;25;48 Usar com cuidado em pacientes com risco de convulso, doena cardiovascular, lcera pptica, diverticulite, colite ulcerativa, diabetes mellitus (incluindo histria familiar), hipertenso arterial, psicose, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo, malria cerebral, glaucoma (incluindo histria familiar), catarata, miastenia grave, insuficincia renal, doena inflamatria intestinal ou herpes simples ocular. Ocorre aumento do risco de efeitos adversos em hepatopatias. Usar com cautela. Pode induzir osteoporose, principalmente em idosos e mulheres ps-menopausa. Usar com precauo. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas, a retirada deve ser feita em 9 a 12 meses. Pode causar supresso do eixo adrenal-hipotalmico-hipofisrio, particularmente em crianas jovens e pacientes recebendo altas doses por longos perodos. A supresso pode levar crise adrenal. A descontinuao da terapia deve ser gradual e cuidadosa. Miopatia aguda tem ocorrido com altas doses de corticosteroides, podendo envolver msculo ocular e respiratrio. Monitorar nveis de creatina quinase. Distrbios psiquitricos podem ocorrer devido ao uso de corticosteroides, como depresso, euforia, insnia e alteraes de humor e personalidade. Ocorre maior suscetibilidade e gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. O uso pode mascarar infeco aguda, incluindo infeces fngicas, prolongar ou exacerbar infeces virais, ou limitar resposta a vacinas. Pode ativar ou exacerbar tuberculose, amebase ou estrongiloidase. Pode afetar a taxa de crescimento em crianas; monitorar crescimento. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade prednisolona ou qualquer componente da formulao. Infeces sistmicas por fungos, bactrias ou vrus no tratadas com antimicrobiano especfico. Vacinas com vrus vivos, pois a resposta imune pode ser diminuda pela prednisolona. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Utilizar apenas durante o perodo prescrito; no repetir o tratamento sem reavaliao mdica. No suspender abruptamente aps uso prolongado sem comunicar o mdico. No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico. Evitar contato com qualquer pessoa que tome a vacina oral contra plio, e com pessoas acometidas de infeces. Evitar uso de bebidas alcolicas. Ingerir com alimentos para evitar irritao gstrica.

PREDNISONA
FORMAS DE APRESENTAO Prednisona 5 mg comprimido. Prednosona 20 mg comprimido.
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MECANISMO DE AO10 corticosteroide sinttico que mimetiza aes do cortisol endgeno. Exerce potente efeito anti-inflamatrio, estimulando a biossntese da protena lipomodulina que, por sua vez, inibe a ao enzimtica da fosfolipase A2. Deste modo impedida a liberao do cido araquidnico e, em consequncia, no se formam os seus metablitos, como prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, mediadores da inflamao. Enzimas lipo e proteolticas so tambm diminudas por estabilizao de lisossomas, bem como extravasamento de leuccitos para zonas de leso. H alterao em nmero de linfcitos e em grau de fibrose. Inibe mltiplos stios do sistema imunitrio, interferindo tanto na imunidade humoral quanto na celular. Acredita-se que seus intensos efeitos em doenas da imunidade resultam mais do bloqueio da resposta inflamatria do que da inibio da resposta imunitria. INDICAES TERAPUTICAS10;11;12;19;25;38;52 Tratamento de processos alrgicos e adjuvante em anafilaxia: o uso de corticosteroides deve se restringir a condies agudas ou severas incapacitantes. Prednisona pode ser usada em angioedema, doena do soro, dermatite de contato, dermatite atpica, hipersensibilidade a frmacos, rinite alrgica, urticria, picada de artrpodes, dentre outros. Tratamento de doenas autoimunes: prednisona considerada o corticosteroide de escolha para efeito imunossupressor. Pode ser usada em ampla variedade de condies, como lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, anemia hemoltica autoimune, prpura trombocitopnica idioptica, entre outros. Tratamento de processos inflamatrios: prednisona considerada o corticosteroide de escolha para efeito anti-inflamatrio. usada para tratamento de curto prazo, com o objetivo de aliviar dor e edema em diversos processos inflamatrios como bursites, artrites, tenossinovites, procedimentos dentais, entre outros. Neoplasias: usada em associao quimioterapia especfica. Preveno e tratamento de rejeio em transplante de rgos. Adjuvante no tratamento da hansenase: utilizada no tratamento das reaes do tipo I e, s vezes, do tipo II, em associao talidomida. Doena pulmonar obstrutiva crnica: em associao com broncodilatador. Pneumonia por Pneumocystis carinii em pacientes com AIDS: prednisona apresenta benefcio definido. Estudos clnicos demonstraram que corticoterapia adjuvante reduz o risco de transferncia para unidade de tratamento intensivo, intubao e morte por insuficincia respiratria, quando a terapia iniciada dentro de 72 horas do diagnstico. Asma aguda e asma brnquica persistente grave: prednisona apresenta benefcio definido, com diminuio da hospitalizao e de exacerbaes agudas. Tratamento de tuberculose meningoenceflica. Tratamento da sndrome nefrtica em crianas: corticosteroides orais apresentam benefcio definido, com queda da mortalidade por reduo de infeces graves. Prednisona foi selecionada como medicamento de referncia pela extensa experincia de uso, baixo custo e operacionalidade de esquema.

POSOLOGIA11;19;38;40;48;52;70 Adultos A dose usual de 5 a 60 mg por dia, em dose nica ou divididas em quatro doses ao dia, dependendo da doena a ser tratada. Tratamento de processos alrgicos (dermatite de contato): * Dia 1: administrar 10 mg antes do caf da manh, 5 mg no almoo, 5 mg no jantar e 10 mg ao deitar.
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* Dia 2: administrar 5 mg no caf da manh, 5 mg no almoo, 5 mg no jantar e 10 mg ao deitar. * Dia 3: administrar 5 mg no caf da manh, 5 mg no almoo, 5 mg no jantar e 5 mg ao deitar. * Dia 4: administrar 5 mg no caf da manh, 5 mg no almoo e 5 mg ao deitar. * Dia 5: administrar 5 mg no caf da manh e 5 mg ao deitar. * Dia 6: administrar 5 mg no caf da manh. Tratamento de artrite reumatoide: usar a menor dose diria efetiva, frequentemente menor ou igual a 7,5 mg/dia. Tratamento de lpus eritematoso sistmico: em exacerbaes agudas, administrar 1 a 2 mg/kg/dia, divididas em duas a trs doses. A dose de manuteno usualmente menor que 1 mg/kg/dia, em dose nica matinal, devendo-se ajustar para a menor dose efetiva. Tratamento de prpura trombocitopnica idioptica: administrar 60 mg/dia, por quatro a seis semanas. Aps, descontinuar o frmaco gradualmente por vrias semanas. Tratamento de processos inflamatrios: iniciar com 5 a 60 mg por dia, divididos em uma a quatro doses, por at 7 dias. Neoplasias: quando indicada, a dose habitual de prednisona de 30 mg/dia, variando de 20 a 100 mg, associada aos quimioterpicos especficos. Tratamento de reaes da hansenase: administrar prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica. Manter a dose at a regresso do quadro. Sarcoidose: a dose inicial de 1 mg/kg/dia, at a remisso dos sintomas. A dose de manuteno de 10 mg/dia. Doena pulmonar obstrutiva crnica: administrar 40 a 60 mg por dia, por 10 a 14 dias, em associao com broncodilatador. Pneumonia por Pneumocystis carinii (adultos e adolescentes acima de 13 anos com AIDS): administrar 40 mg duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos de 40 mg uma vez ao dia por cinco dias, e depois 20 mg uma vez ao dia por 11 dias, ou at o trmino do tratamento com antimicrobianos. Tratamentos de menor durao no so recomendados. Asma aguda e asma brnquica persistente grave: * Exacerbaes agudas: administrar 40 a 60 mg por dia, divididos em uma a duas doses por dia, por 3 a 10 dias. * Tratamento de longo prazo: administrar 7,5 a 60 mg por dia, em dose nica matinal ou em dias alternados. Crianas
Nota: A dose em pr-escolares e crianas deve ser baseada na severidade da doena e na resposta do paciente, em vez de limitar-se s doses calculadas por faixa etria, peso ou superfcie corporal. No tratamento de longo prazo, considerar terapia em dias alternados e se for necessrio descontinuar o frmaco, a retirada deve ser gradual.

Exacerbaes agudas da asma: * Crianas de 5 a 13 anos: administrar 30 mg a cada 12 horas. * Crianas maiores que 13 anos: administrar 40 mg a cada 12 horas. Tratamento de longo prazo em asma brnquica persistente grave: * Crianas de 5 a 13 anos: administrar 30 mg em dias alternados. * Crianas maiores que 13 anos: administrar 40 mg em dias alternados. Tratamento de processos inflamatrios: administrar 0,05 a 2 mg/kg por dia, em dose nica ou divididos em at quatro doses por dia. Imunossupresso: administrar 0,05 a 2 mg/kg por dia, em dose nica ou divididos em at quatro doses por dia.
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Tratamento de sndrome nefrtica: * Tratamento inicial: primeiros 3 episdios: administrar 2 mg/kg por dia (dose mxima 80 mg/dia), em doses divididas de trs a quatro vezes ao dia, at a urina ficar livre de protena por 3 dias consecutivos (tratamento mximo de 28 dias), seguido de 1 a 1,5 mg/kg, em dias alternados, por quatro semanas. * Tratamento de manuteno: administrar 0,5 a 1 mg/kg, em dias alternados, por trs a seis meses. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 250 mg. Crianas: 2 mg/kg. REAES ADVERSAS29;48;68 Alm das consequncias que resultam da supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio, existem muitas outras complicaes decorrentes da terapia prolongada com corticosteroides. Essas complicaes incluem desequilbrio hidroeletroltico, hipertenso, hiperglicemia, aumento da suscetibilidade infeco, miopatia e alteraes corporais caractersticas da dosagem excessiva de esteroides, como redistribuio da gordura, estrias, equimoses, acne e hirsutismo. A sndrome de Cushing caracterstica quando h excesso crnico de corticosteroides. Os sintomas incluem obesidade, particularmente no tronco, face de lua cheia, estrias, cicatrizao lenta, edema, corcova de bfalo, fraqueza muscular, osteoporose, hipertenso, diabetes mellitus, hiperglicemia, insuficincia adrenocortical e depresso. Outras reaes observadas com o uso de prednisona so: insnia, nervosismo, aumento de apetite, indigesto, tontura, dor de cabea, hirsutismo, hipopigmentao, diabetes mellitus, intolerncia glicose, hiperglicemia, artralgia, catarata, glaucoma, epistaxe, diaforese. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C quando usada no segundo e terceiro trimestres, D no primeiro trimestre. Estudos epidemiolgicos em humanos demonstraram associao entre corticosteroides sistmicos e fendas orofaciais quando usados no primeiro trimestre de gestao. RISCO NA LACTAO28 Prednisona excretada no leite materno em pequenas quantidades. Entretanto, questionvel se essas pequenas concentraes tm implicaes clnicas nos lactentes. A American Academy of Pediatrics considera o uso de prednisona usualmente compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 Anticolinestersicos: corticosteroides antagonizam os efeitos dos anticolinestersicos em miastenia grave. Se o uso for imprescindvel, supervisionar o paciente rigorosamente. Antifngicos azis: ocorre aumento dos efeitos dos corticosteroides, possivelmente resultando em toxicidade. Monitorar rigorosamente os pacientes e ajustar a dose se necessrio. Barbitricos: pode ocorrer diminuio dos efeitos farmacolgicos dos corticosteroides devido estimulao do seu metabolismo, secundria inibio de enzimas hepticas. Se possvel, evitar essa combinao. Pode ser necessrio aumentar a dose dos corticosteroides. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: corticosteroides podem diminuir a ao dos bloqueadores neuromusculares. Pode ser necessrio aumentar a dose do bloqueador neuromuscular.

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Ciclosporina: pode ocorrer toxicidade pela reduo da degradao heptica de um ou ambos os frmacos. Ajustar a dose se sinais de toxicidade ou rejeio ocorrerem. Estrgenos: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos dos corticosteroides; esse efeito pode ser revertido com a descontinuidade do tratamento. O mecanismo se deve inativao heptica do citocromo P-450, resultando na diminuio da formao do metablito 6-beta-hidroxilado de prednisona. Monitorar os efeitos de prednisona para um ajuste adequado da dose. Hidantonas: diminuio dos efeitos dos corticosteroides pode ocorrer no incio da terapia com as hidantonas e persistir por trs semanas aps interromper o uso, devido ao aumento do metabolismo dos corticosteroides via 6-beta-hidroxilao atravs da induo enzimtica pela fenitona. Pode ser necessrio aumentar a dose de prednisona. Se a associao no puder se evitada, monitorar os nveis da hidantona e ajustar a dose de ambos os medicamentos. Montelucaste: os efeitos adversos da prednisona podem ser aumentados. Se suspeitar dessa interao, deve-se descontinuar um dos frmacos. Rifamicinas: aumentam a depurao heptica de prednisona, diminuindo sua eficcia. Se a associao no puder ser evitada, monitorar o paciente rigorosamente e ajustar a dose se necessrio. Ritonavir: ocorre aumento das concentraes sricas de prednisona e do risco de efeitos adversos. Salicilatos: corticosteroides podem reduzir os nveis de salicilatos e diminuir sua efetividade. A descontinuidade no tratamento com corticosteroides pode acarretar aumento nos nveis de salicilatos. Ajustar a dose se necessrio; monitorar as concentraes plasmticas quando iniciar ou interromper o uso de corticosteroides. Tacrolimo: as concentraes plasmticas de tacrolimo podem ser diminudas, aumentando o risco de rejeio. Monitorar rigorosamente e ajustar a dose se necessrio. Teofilinas: podem ocorrer alteraes na atividade farmacolgica de teofilinas e/ou prednisona. Se sinais de intoxicao por teofilinas forem observados, ajustar a dose. Varfarina: corticosteroides reduzem a dose requerida dos anticoagulantes orais. Inversamente, podem ocasionalmente induzir a hipercoagulabilidade. Monitorar a atividade anticoagulante, e ajustar a dose se necessrio quando iniciar ou interromper a terapia com corticosteroide. INTERAES COM ALIMENTOS48 Prednisona interfere com a absoro de clcio. PRECAUES25;48 Cautela em pacientes com imunodeficincia, lcera pptica, malria cerebral, insuficincia heptica e renal, diabetes mellitus, hipertenso arterial, psicose, insuficincia cardaca congestiva, herpes simples, osteoporose, diverticulite, colite ulcerativa, miastenia grave, transtornos tromboembicos, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, psorase e hipotireoidismo. Ocorre maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces virais, como varicela e sarampo, e infeces bacterianas. Pode ocorrer exacerbao de infeco fngica sistmica, tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar o uso em lpus eritematoso sistmico. Usar com cautela em crianas e adolescentes, pois pode ocorrer retardo no crescimento. Em pacientes idosos, utilizar as doses mnimas necessrias, pelo menor tempo possvel,
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pois so mais suscetveis aos efeitos adversos. Pode causar supresso do eixo adrenal-hipotalmico-hipofisrio, particularmente em crianas jovens e pacientes recebendo altas doses por longos perodos. A supresso pode levar crise adrenal. A descontinuao da terapia deve ser gradual e cuidadosa. Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em nove a 12 meses. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e concentrao de glicose sangunea durante o tratamento. Miopatia aguda tem ocorrido com altas doses de corticosteroides, podendo envolver msculo ocular e respiratrio. Monitorar nveis de creatina quinase. Distrbios psiquitricos podem ocorrer devido ao uso de corticosteroides, como depresso, euforia, insnia, alteraes de humor e personalidade.

CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco. Infeces fngicas sistmicas. Varicela. Infeces graves, exceto meningite tuberculosa. Uso concomitante com vacinas de vrus vivos (por exemplo, varola), pois a resposta imune pode estar diminuda. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Utilizar apenas durante o perodo prescrito; no repetir o tratamento sem reavaliao mdica. No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico. Evitar contato com qualquer pessoa que tome a vacina oral contra poliomielite e com pessoas acometidas de infeces, como sarampo e varicela. Evitar o uso de bebidas alcolicas e medicamentos de venda livre. Ingerir com alimentos ou leite para evitar irritao digestiva. Recomenda-se tomar as doses matinais de prednisona antes das 9 da manh. Consumir frutas ctricas e banana, pois contm alto teor de potssio. No suspender abruptamente este medicamento aps uso prolongado (acima de 14 dias). Restringir a ingesto de sdio, suplementar a de potssio e restringir alimentos calricos. Caso a condio clnica do paciente permita, administrar clcio, calciferol e praticar atividade fsica regular durante a terapia prolongada para evitar osteoporose.

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Captulo 20
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iBUproFeno pArACetAMoL DipironA

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ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTEROIDES
Para enfrentar a invaso por micro-organismos causadores de doenas, o organismo pode recorrer a um arsenal de respostas de defesa. A organizao dessas respostas de combate constitui a reao inflamatria/imunolgica aguda. Em outras circunstncias, essas respostas de defesa podem ser desencadeadas de maneira inapropriada em resposta a outros tipos de leses (substncias qumicas, calor, substncias estranhas incuas, respostas autoimunes). Quando isso acontece, a prpria inflamao pode provocar leso e ser responsvel pelos principais sintomas da doena. Os agentes anti-inflamatrios ou imunossupressores so utilizados para esse tipo de condies.61 Os principais agentes anti-inflamatrios so representados pelos anti- -inflamatrios esteroides e pelos anti-inflamatrios no esteroides. Esses ltimos esto entre os agentes teraputicos mais amplamente utilizados no mundo inteiro.61

MECANISMO DE AO:
Os eicosanoides prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos esto entre os mediadores e moduladores mais importantes da reao inflamatria. A principal fonte dos eicosanoides o cido araquidnico, encontrado esterificado nos fosfolipdeos. A etapa inicial da sntese de eicosanoides, limitante de velocidade desta via, consiste na liberao do araquidonato num processo de uma nica etapa. O cido araquidnico livre pode ento ser metabolizado pela enzima ciclo-oxigenase, que existem em duas formas (COX-1 e COX-2) e que iniciam a biossntese das prostaglandinas e tromboxanos. A ao anti-inflamatria dos AINEs deve-se, principalmente, ao fato de inibirem a ao das COX de cidos graxos. A COX-1 (constitutiva) responsvel pelos efeitos fisiolgicos das prostaglandinas em stios gstricos e renais. Por outro lado, COX-2 (induzvel) tem atividade aumentada nos locais de inflamao. A inibio da COX-1 , pelo menos em parte, responsvel por alguns dos efeitos adversos dos AINEs, como as toxicidades renal e gastrintestinal.10;61 Os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) tm trs efeitos teraputicos principais:10;61 Efeito analgsico: so eficazes contra dor leve ou moderada, principalmente originada de inflamao ou leso tecidual. Perifericamente, diminuem a produo das prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores a mediadores inflamatrios como bradicinina. A segunda ao ocorre na regio central, onde as leses inflamatrias aumentam a liberao de prostaglandinas na medula espinhal, resultando na facilitao da transmisso das fibras de dor aferentes para os neurnios de retransmisso no corno posterior.61 Efeito anti-inflamatrio: a ao anti-inflamatria dos AINEs decorre da inibio de sntese de prostaglandinas, efetuada mediante a inativao das ciclo-oxigenases constitutiva e induzvel.10 Efeito antipirtico: a temperatura do corpo regulada por um centro no hipotlamo que controla o equilbrio e a perda da produo de calor. Ocorre febre quando h um desequilbrio deste termostato hipotalmico. Os mecanismos reguladores da temperatura so sudorese, dilatao dos vasos perifricos, etc. Os AINEs reajustam o termostato, ou seja, exercem sua ao antipirtica inibindo a produo de prostaglandinas no hipotlamo.61 Os AINEs tambm inibem a agregao plaquetria atravs de inibio de COX-1 nas plaquetas e consequente diminuio nos nveis de tromboxanas, importante agregante
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plaquetrio. So medicamentos sintomticos e inespecficos, no modificando a histria natural de doena.10;61 Todos os AINEs tm eficcia anti-inflamatria similar. Sendo assim, a escolha do AINE deve se basear em outros critrios, como toxicidade relativa, convenincia para o paciente, custo e experincia de emprego. Agentes com menor toxicidade relativa so preferveis.19 Ibuprofeno apresenta propriedades analgsica e antitrmica, alm da antiinflamatria, embora mais fraca. Tem o menor perfil de efeitos adversos indesejveis.19 Paracetamol no possui efeito antirreumtico nem efeito anti-inflamatrio sistmico. O frmaco apresenta similar eficcia analgsica e antitrmica em comparao com cido acetilsaliclico. Portanto, para produzir analgesia leve, paracetamol o frmaco de escolha na prtica clnica, devido menor induo de irritao digestiva, principalmente em pacientes com condies que contraindiquem o uso de salicilatos, como: doena ulcerosa pptica, gastrite, refluxo gastroesofgico, asma brnquica, histria de hipersensibilidade a cido acetilsaliclico e crianas menores que 12 anos, em que h maior risco de intoxicao e aparecimento de sndrome de Reye na varicela ou influenza. Tambm prefervel o uso em pacientes idosos, que so mais suscetveis a gastropatia analgsica causada por cido acetilsaliclico.19 Dipirona tem amplo uso como analgsico e antipirtico no Brasil. Existe uma crena entre leigos e profissionais, que no est baseada em evidncias, de que a dipirona superior a outros analgsicos e antipirticos (paracetamol, ibuprofeno, cido acetilsaliclico). Esse fato pode se dever ao uso de subdoses de outros frmacos equivalentes ou ao no aguardo do perodo de latncia, ou ainda, administrao tardia da dipirona, quando o episdio febril est prximo ao seu trmino. Portanto, por possuir o pior perfil de risco entre os frmacos da classe, dipirona deve ser empregada apenas em pacientes com dor ou febre que necessitem da forma injetvel, por no terem disponibilidade de via oral.19

IBUPROFENO
FORMAS DE APRESENTAO Ibuprofeno 200 mg comprimido. Ibuprofeno 600 mg comprimido. Ibuprofeno 50 mg/mL suspenso oral.

MECANISMO DE AO10;19 Inibe competitiva e reversivelmente as ciclo-oxigenases (COX-1 e COX-2), impedindo a sntese de prostaglandinas. O ibuprofeno tambm altera a funo plaquetria e prolonga o tempo de sangramento.
INDICAES TERAPUTICAS19;29;40;48;52;68;70 Artrite reumatoide: ibuprofeno til para o tratamento sintomtico inicial da artrite reumatoide; no entanto, no altera o curso da doena nem previne destruio articular. Doenas inflamatrias como espondilite anquilosante, osteoartrite, artrite reumatoide juvenil e artrite psoritica. Dismenorreia primria: ibuprofeno to efetivo quanto cido mefenmico e mais efetivo que salicilatos ou propoxifeno. Alvio de dores leves a moderadas: ibuprofeno usado no manejo da dor, incluindo dores associadas, como resfriado comum, influenza, dor de garganta, dor de cabea, enxaqueca, dor de dente, dores musculares, dor lombar, entre outras. Febre: o ibuprofeno foi comparado em relao ao paracetamol em crianas febris e apresentou equivalncia no incio de efeito, magnitude e velocidade de queda de temperatura, durao
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do efeito antitrmico e tolerabilidade. prefervel o seu uso em crianas com hipertermia, pois sua forma lquida mais palatvel do que a de paracetamol. Gota aguda: as crises agudas de gota podem ser tratadas eficazmente com um AINE sem salicilato, sendo o ibuprofeno amplamente utilizado.

POSOLOGIA19;40;48;52;68;70 Adultos Doenas inflamatrias (artrite reumatoide, osteoartrite, espondilite anquilosante, artrite reumatoide juvenil e artrite psoritica): administrar 400 a 800 mg, trs a quatro vezes ao dia, no ultrapassando 3,2 g por dia. A resposta teraputica ideal pode ocorrer dentro de poucos dias a uma semana, mas usualmente ocorre dentro de duas semanas aps o incio da terapia, quando a dosagem adequada. Os pacientes com artrite reumatoide usualmente requerem doses mais altas de ibuprofeno do que aqueles pacientes com osteoartrite. Quando ocorrer resposta satisfatria terapia com ibuprofeno, a dosagem do frmaco deve ser revista e ajustada conforme necessrio. Dismenorreia primria: administrar 200 a 400 mg, a cada quatro a seis horas, no ultrapassando 1,2 g por dia. Dor leve a moderada: administrar 200 a 400 mg, a cada quatro a seis horas, no ultrapassando 1,2 g por dia. Febre: administrar 200 a 400 mg, a cada quatro a seis horas, no ultrapassando 1,2 g por dia. Gota aguda: administrar 300 a 600 mg a cada 6 horas, no excedendo 2,4 g por dia. Crianas Para reduzir o risco de efeitos adversos cardiovasculares e gastrintestinais, usar a menor dose efetiva pelo menor perodo de tempo. Artrite reumatoide juvenil: administrar 30 a 50 mg/kg/dia, em doses divididas a cada oito horas. Iniciar com a menor dosagem e ajustar conforme necessrio. No exceder 2,4 g por dia. Doses maiores que 40 mg/kg/dia podem aumentar o risco de efeitos adversos graves. Dor leve a moderada: administrar 4 a 10 mg/kg, a cada seis a oito horas. No exceder 40 mg/kg/dia. Febre: para temperaturas menores que 39C, administrar 5 mg/kg, a cada seis a oito horas. Para temperaturas maiores que 39C, administrar 10 mg/kg, a cada seis a oito horas. No exceder 40 mg/kg/dia. Ajuste de dose em insuficincia renal Em insuficincia renal leve, usar a menor dose eficaz e monitorar a funo renal. Em insuficincia renal grave evitar o uso, se possvel.
Dose mxima diria54 Adultos: 3.200 mg. Crianas: 50 mg/kg.

Reaes adversas25;29;48 Ocorrem reaes adversas gastrintestinais em 5 a 15% dos pacientes; as queixas mais frequentes consistem em dor epigstrica, nuseas, pirose e sensao de plenitude no trato gastrintestinal. No entanto, a incidncia desses efeitos menor com ibuprofeno do que com cido acetilsaliclico. Outras reaes relatadas so: edema, reteno de lquido, tontura, cefaleia, nervosismo, coceira, exantema, vmitos, dispepsia, diarreia, flatulncia, anorexia, estomatite, constipao, lcera pptica, sangramento gastrintestinal, zumbidos, dor abdominal.
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RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48;52 Categoria B quando o frmaco administrado no primeiro e segundo trimestres, no entanto os anti-inflamatrios no esteroides so associados com anormalidades congnitas, como defeitos no septo cardaco no primeiro trimestre. Categoria D quando administrado no terceiro trimestre ou prximo ao trabalho de parto. Devido inibio da sntese de prostaglandinas, o uso regular no terceiro trimestre de gestao pode retardar o incio e aumentar a durao do trabalho de parto e tambm ocasionar fechamento do ducto arterioso fetal no tero, com possvel hipertenso pulmonar persistente no recm-nato. RISCO NA LACTAO28;48;52 O Ibuprofeno excretado no leite materno. Os fabricantes no recomendam o uso deste medicamento em mulheres lactantes devido ao potencial risco dos inibidores da sntese de prostaglandinas em recm-nascidos, no entanto a American Academy of Pediatrics considera o uso deste frmaco compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Aminoglicosdeos: as concentraes plasmticas de aminoglicosdeos podem ser elevadas devido reduo da taxa de filtrao glomerular destes. Evitar essa associao. Se no for possvel, reduzir a dose de aminoglicosdeo antes de iniciar o uso de AINEs. Monitorar a funo renal e as concentraes plasmticas. Antifngicos azis: as concentraes plasmticas de anti-inflamatrios no esteroides podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar o paciente, e ajustar a dose do AINE se necessrio. Betabloqueadores: os efeitos anti-hipertensivos dos betabloqueadores diminuem, devido inibio da sntese renal de prostaglandinas. Evitar essa combinao se possvel. Monitorar a presso arterial e ajustar a dose do betabloqueador conforme necessrio. Bifosfonatos: O risco de lcera gstrica pode ser aumentado devido a efeitos sinrgicos de anti-inflamatrios no esteroides e bifosfonatos. Usar com precauo. Monitorar os pacientes cuidadosamente para a possibilidade de reaes adversas gastrintestinais. Carvo ativo: carvo ativo pode reduzir a absoro de muitos medicamentos e removlos da circulao sistmica, reduzindo a efetividade ou a toxicidade do medicamento. Ciclosporina: a nefrotoxicidade de ambos os agentes pode ser aumentada. Monitorao frequente da funo renal pode ser necessria. Diurticos de ala: os efeitos dos diurticos de ala podem ser diminudos. Pode ser necessrio aumentar a dose. Se a diurese estiver inadequada, considerar outro anti-inflamatrio. Fenitona: as concentraes sricas de fenitona podem ser aumentadas, resultando em aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar as concentraes sricas de fenitona e observar efeitos teraputicos e toxicidade quando o ibuprofeno for adicionado ou descontinuado do regime teraputico. Ajustar a dose de fenitona se necessrio. Heparina: o risco de reaes adversas hemorrgicas pode ser aumentado, devido inibio da agregao plaquetria simultaneamente inibio da cascata de coagulao. Se a administrao concomitante de heparina e AINE for essencial, monitorar rigorosamente parmetros clnicos e laboratoriais. Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina): o risco de sangramento gastrintestinal pode ser aumentado. Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, considerar diminuir a dose de ibuprofeno, o tempo de tratamento ou substituir ibuprofeno por paracetamol ou o antidepressivo por um tricclico. Se reaes adversas gastrintestinais ocorrerem, considerar tratamento com inibidor de bomba de prtons ou descontinuar um dos frmacos e administrar terapia alternativa.
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Ltio: nveis sricos de ltio podem ser aumentados, pois a inibio da sntese de prostaglandinas pode reduzir a eliminao renal de ltio, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar os nveis de ltio a cada 4 ou 5 dias e observar as mudanas clnicas. Ajustar a dose se necessrio. Metotrexato: ocorre aumento da toxicidade do metotrexato, sendo menos provvel de ocorrer com o regime de baixas doses semanais usado na artrite reumatoide e outras doenas inflamatrias. Considerar resgate de cido folnico por um perodo de tempo maior, a fim de evitar reaes adversas. Monitorar sinais de toxicidade e dano renal que pode ter ocorrido; pode ser necessrio monitorao dos nveis do metrotrexato. Salicilatos (cido acetilsaliclico): os efeitos farmacolgicos dos anti-inflamatrios no esteroides e efeito cardioprotetor do cido acetilsaliclico podem ser reduzidos; alm disso, esses agentes tambm so irritantes gstricos. Considerar usar analgsicos que no interfiram no efeito antiplaquetrio, como por exemplo, paracetamol. Em pacientes recebendo ibuprofeno e cido acetilsaliclico, administrar ibuprofeno no mnimo oito horas antes ou 30 minutos depois da administrao do cido acetilsaliclico. Triantereno: pode ocorrer insuficincia renal. Usar essa combinao somente quando claramente necessrio. Se ocorrer insuficincia renal, interromper o uso de ambos os medicamentos e tratar essa complicao. A recuperao pode levar alguns dias, mas a cura completa demora algumas semanas. Tacrina: foi relatado delrio durante o uso concomitante de ibuprofeno e tacrina. Monitorar o paciente. Ajustar a dose conforme necessrio. Varfarina: a atividade anticoagulante pode ser aumentada devido diminuio da funo plaquetria, aumentando o risco de sangramento. Monitorar o paciente e instrulo para reportar ao seu mdico sinais e sintomas de sangramento.

INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25;48;58 Cautela em pacientes com defeitos de coagulao, predisposio a alergias, histria de ulcerao, perfurao ou sangramento gastrintestinal, tratamento com anti-hipertensivos, anemia, asma brnquica e desidratao. Pacientes que fazem uso contnuo de cido acetilsaliclico de baixa dosagem apresentam maior risco de efeitos adversos gastrintestinais, portanto a suspenso deste durante o tratamento com ibuprofeno deve ser considerada. Idosos tm mais predisposio aos efeitos adversos, com risco aumentado de lcera pptica, efeitos no sistema nervoso central e toxicidade renal. H risco de insuficincia renal aumentado em pacientes com reduo da funo heptica. Nesses pacientes, tambm pode ocorrer aumento do risco de sangramento gastrintestinal e reteno de lquidos. Evitar em doena heptica grave. Evitar o uso prolongado devido ao aumento do risco de efeitos gastrintestinais, dano renal e anemia. Em pacientes com insuficincia renal grave, evitar se possvel. Em pacientes com clearance de creatinina inferior a 30 mL/minuto, utilizar a menor dose eficaz e monitorar a funo renal. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade a ibuprofeno ou qualquer outro anti-inflamatrio no esteroide. Ulcerao pptica e sangramento intestinal ativos.

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Anti-inflamatrios no esteroides

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ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19 Orientar quanto dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para ingerir os comprimidos com um copo cheio de gua, e no deitar de 15 a 30 minutos aps a administrao. Quanto prescrio de forma farmacutica lquida (gotas), orientar para o uso exato do nmero de gotas prescrito e sua diluio em gua. Orientar para ingerir o medicamento com alimentos ou leite para evitar desconforto gstrico. Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas, pelo risco aumentado de ulceraes. Orientar para no misturar a suspenso oral com nenhum outro lquido antes do uso. Orientar para notificar imediatamente ao mdico os seguintes sintomas: edema, sangramento ou ulcerao gastrintestinal, problemas cardiovasculares, ganho de peso no usual ou exantema.

PARACETAMOL
FORMAS DE APRESENTAO Paracetamol 500 mg comprimido. Paracetamol 200 mg/mL soluo oral.

MECANISMO DE AO10;61 O paracetamol um analgsico no opioide que inibe o sistema enzimtico da ciclooxigenase (COX). Tem potente ao antitrmica e analgsica, que pode ser atribuda inibio da sntese de prostaglandinas no SNC, porm com pouca eficcia anti-inflamatria. Seu efeito antipirtico deve-se inibio do centro regulador de calor no hipotlamo. No inibe a agregao plaquetria.
INDICAES TERAPUTICAS10;19;40;48;52;68;70
Nota: frequente a associao de analgsicos opioides com analgsicos no opioides para o tratamento de dor moderada a severa. A associao de codena com paracetamol produz um pequeno mas significativo aumento na analgesia comparado com paracetamol isolado, e uma das mais efetivas opes para dor aguda.

Alvio de dores de intensidade leve a moderada, tais como: cefaleias, mialgias, dismenorreia, dor dental, dor ps operatrio, entre outras. No tratamento de dor lombar, citica e psoperatrio, paracetamol demonstrou a mesma eficcia que outros AINEs, mas com perfil de segurana mais favorvel. Tratamento da febre: paracetamol o agente antipirtico de escolha, pois considerado seguro em doses teraputicas. Tratamento da osteoartrite: paracetamol considerado o frmaco de escolha para o incio do tratamento da dor em pacientes com osteartrite. Foi demonstrado benefcio definido nesta patologia.

POSOLOGIA19;52;68;70 Adultos Tratamento da febre, dor leve a moderada, osteoartrite: administrar 500 a 1.000 mg, por via oral, a cada quatro a seis horas, at uma dose mxima de 4 g por dia. Crianas Tratamento da febre, dor leve a moderada: * Recm-nascidos prematuros de 28 a 32 semanas: administrar 10 a 12 mg/kg a cada seis
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a oito horas. Dose mxima diria: 40 mg/kg. * Recm-nascidos prematuros de 32 a 36 semanas e recm-nascidos at 10 dias: administrar 10 a 15 mg/kg a cada seis horas. Dose mxima diria: 50 mg/kg. * Crianas maiores que 10 anos: administrar 10 a 15 mg/kg a cada quatro a seis horas. Dose mxima diria: 90 mg/kg. Ajuste de dose em insuficincia renal No necessrio reduzir a dose. No entanto, tem sido recomendado aumentar o intervalo para cada quatro horas em insuficincia renal leve (DCE de 50 mL/minuto), seis horas (DCE entre 50 e 10 mL/minuto) e oito horas (DCE inferior a 10 mL/minuto).

DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 4 g. Crianas: 90 mg/kg. REAES ADVERSAS10;25;29;48 As reaes adversas so raras e geralmente leves em doses teraputicas. Foi relatado rash cutneo, nefropatia analgsica, nefrotoxicidade, nuseas, vmitos, asma, hemorragia gstrica, reaes de hipersensibilidade (dispneia, hipotenso, urticria, angioedema), anemia hemoltica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, agranulocitose. Pode aumentar bilirrubina, fosfatase alcalina, cloreto, cido rico, glicose; pode diminuir sdio, bicarbonato, clcio. O efeito adverso mais grave de paracetamol consiste em hepatotoxicidade, dependente da dose e potencialmente fatal. Os sintomas clnicos manifestam-se geralmente em 24 horas, incluindo necrose heptica, azotemia transitria, necrose tubular renal, anemia e distrbios gastrintestinais. O mecanismo pelo qual a dosagem excessiva de paracetamol acarreta leso hepatocelular e morte envolve sua converso num metablito reativo txico. Em circunstncias normais, esse metablito eliminado por conjugao com glutationa e a seguir metabolizado a cido mercaptrico, eliminado na urina. No caso de dosagem excessiva do paracetamol, ocorre depleo de glutationa, permitindo a ligao covalente do intermedirio reativo a macromolculas celulares, e tambm tornando os hepatcitos mais suscetveis leso oxidativa. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria B. Paracetamol rotineiramente usado em todos os estgios da gravidez para alvio da dor e febre. O medicamento atravessa a placenta. Em doses teraputicas aparentemente seguro para uso em curto prazo. Entretanto, o uso contnuo em altas doses pode causar anemia severa na me e doena renal fatal no recm-nascido. RISCO NA LACTAO28 Paracetamol excretado no leite materno em baixas concentraes. A American Academy of Pediatrics considera o paracetamol compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Barbitricos: o potencial hepatotxico do paracetamol pode ser aumentado quando doses altas ou crnicas so administradas. Por outro lado, os efeitos teraputicos do paracetamol podem ser diminudos. O mecanismo se deve induo de enzimas hepticas microssomais, que acelera o metabolismo do paracetamol a seus metablitos hepatotxicos. Para doses teraputicas usuais, no necessrio ajuste de dose ou monitoramento. Carbamazepina: o potencial hepatotxico do paracetamol pode ser aumentado quando doses altas ou crnicas so administradas. Por outro lado, os efeitos teraputicos do paracetamol podem ser diminudos. O mecanismo se deve induo de enzimas hepticas microssomais, que aceleram o metabolismo do paracetamol a seus metablitos
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hepatotxicos. Para doses teraputicas usuais, no necessrio ajuste de dose ou monitoramento. Carvo ativo: o carvo pode reduzir a absoro gastrintestinal de muitos frmacos e adsorv-los da circulao entero-heptica, diminuindo desse modo a efetividade ou toxicidade do agente. Etanol: consumo de etanol pode aumentar o risco de danos no fgado. Precauo com pacientes que consomem lcool cronicamente; avisar os pacientes para evitar o uso regular e excessivo de paracetamol ou evitar o uso crnico de etanol. Hidantonas: o potencial hepatotxico do paracetamol pode ser aumentado quando doses altas ou crnicas so administradas. Por outro lado, os efeitos teraputicos do paracetamol podem ser diminudos. O mecanismo se deve induo de enzimas hepticas microssomais, porque acelera o metabolismo do paracetamol a seus metablitos hepatotxicos. Para doses teraputicas usuais, no necessrio ajuste de dose ou monitoramento. Lamotrigina: as concentraes sricas de lamotrigina podem ser reduzidas, diminuindo os efeitos teraputicos. Com o uso crnico de paracetamol necessrio ajuste de dose da lamotrigina. Observar a resposta clnica do paciente. Rifamicinas: os efeitos teraputicos do paracetamol podem diminuir e a toxicidade pode aumentar, pois rifamicinas induzem as enzimas hepticas microssomais, acelerando a converso do paracetamol aos seus metablitos hepatotxicos. O risco maior com doses altas de paracetamol. Monitorar paciente para sinais e sintomas de hepatotoxicidade. Sulfimpirazona: pode aumentar o risco de hepatotoxicidade do paracetamol e reduzir os efeitos farmacolgicos, devido induo das enzimas hepticas microssomais que aceleram o metabolismo do paracetamol. A hepatotoxicidade aumenta com doses altas. Para doses teraputicas usuais, no necessrio ajuste de dose ou monitoramento. Varfarina: paracetamol aumenta o efeito antitrombtico de varfarina. A interao pode no ser significativa clinicamente em baixas doses ou uso espordico. Monitorar parmetros de coagulao uma a duas vezes por semana. Ajustar a dose de varfarina conforme necessrio. Zidovudina: os efeitos farmacolgicos de zidovudina podem ser diminudos. Se houver essa interao, aumentar a dose de zidovudina ou evitar o uso de paracetamol.

INTERAES COM ALIMENTOS48 A taxa de absoro pode ser diminuda quando administrado com alimentos. PRECAUES10;19;25;48;68 Pode causar dano heptico e renal em superdosagem ou uso crnico, com eventual morte por insuficincia heptica fulminante. A hepatotoxicidade fica aumentada pelo consumo de lcool e dose dependente. Portanto, deve-se usar com cautela em alcolatras. Evitar uso prolongado em pacientes com disfuno heptica. A hepatotoxicidade ocorre com dose nica de 10 a 15 gramas. Controlar doses mximas dirias em crianas. Crianas menores de trs meses no devem utilizar paracetamol sem superviso mdica. Paracetamol tem pouco ou nenhum efeito antirreumtico ou anti-inflamatrio. Paracetamol tem menor eficcia do que cido acetilsaliclico em enxaqueca e cefaleia tensional. Administrar com cuidado em pacientes asmticos com hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico devido ao risco de hipersensibilidade cruzada. Usar com cautela em pacientes com deficincia na glicose-6-fosfato-desidrogenase.

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Guia de Medicamentos Anti-inflamatrios no esteroides

CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao paracetamol. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar para no utilizar doses acima de 4 gramas dirios. Alertar o paciente para respeitar os intervalos de uso das doses prescritas. Quanto prescrio de forma farmacutica lquida (gotas), orientar para o uso exato do nmero de gotas prescrito e sua diluio em gua. Alertar para risco de intoxicao com outros medicamentos, j que muitas associaes medicamentosas de venda livre contm paracetamol, podendo resultar em superdose do frmaco. Orientar para ingerir o medicamento com um copo cheio de gua (cerca de 200 mL). Ingerir com alimento se houver desconforto gstrico, pois a velocidade de absoro pode ser diminuda. Evitar ingerir bebida alcolica enquanto estiver utilizando este medicamento. Relatar sinais ou sintomas de hemorragia gastrintestinal, doena heptica (por exemplo, pele ou olhos amarelados) ou doena renal. No deve ser utilizado como automedicao: para dor, por mais que 10 dias em adultos e cinco dias em crianas; para febre superior a 39,5C, por mais que trs dias ou febre recorrente; para dor de garganta (faringite, laringite), em adultos ou crianas, por mais de dois dias, a no ser que sob orientao mdica, pois dor intensa por longo perodo ou febre recorrente podem indicar condio patolgica que requer avaliao mdica.

DIPIRONA
FORMA DE APRESENTAO Dipirona (sdica) 500 mg/mL soluo injetvel.

MECANISMO DE AO4;19;29 derivado pirazolnico, inibidor da ciclo-oxigenase. Atua tambm como inibidor seletivo das prostaglandinas F2. Possui efeitos analgsicos e antipirticos, mas tem fraca ao anti-inflamatria em doses teraputicas
INDICAES TERAPUTICAS19;25;40;48 Tratamento de dor e febre: dipirona possui o pior perfil de segurana dentre os analgsicos e antipirticos citados acima, portanto deve ser selecionada apenas na forma injetvel, para tratamento de dor e hipertermia em pacientes que no tm disponibilidade de administrao por via oral.

POSOLOGIA19;25;41;48 A administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar reaes hipotensivas; a velocidade de infuso no deve exceder a 500 mg de dipirona sdica/minuto. Adultos Administrar 0,5 a 1 g por via intramuscular ou intravenosa lenta, a cada seis a oito horas. Crianas * de 5 a 8 kg: administrar 50 mg, somente por via intramuscular, a cada seis a oito horas;
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* de 9 a 15 kg: administrar 100 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta, a cada seis a oito horas; * de 16 a 23 kg: administrar 150 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta, a cada seis a oito horas; * de 24 a 30 kg: administrar 200 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta, a cada seis a oito 8 horas; * de 31 a 45 kg: administrar 250 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta, a cada seis a oito horas. Recm-nascidos Administrar 10 mg/kg/dose, por via intravenosa lenta, de seis em seis horas. Alguns autores no recomendam o uso em crianas menores de 3 meses ou com peso inferior a 5 kg. Ajuste de dose em insuficincia heptica Taxa de eliminao do frmaco reduzida em pacientes com insuficincia heptica. Doses elevadas no so recomendadas.

DOSE MXIMA DIRIA19 Adultos: 4 g. REAES ADVERSAS19;33 Hipotenso, rash cutneo, urticria, necrlise epidrmica txica, sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson, diaforese, porfiria intermitente aguda, nuseas, vmitos, irritao gstrica, xerostomia, agranulocitose, anemia hemoltica, anemia aplsica, trombocitopenia, leucopenia, anafilaxia, broncoespasmo, alveolite, pneumonite, vasculite, hepatite, sonolncia, cansao, cefaleia, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial aguda. RISCO NA GRAVIDEZ41 Categoria C. Recomenda-se no utilizar dipirona sdica durante os primeiros trs meses de gravidez. O uso de dipirona sdica durante o segundo trimestre de gestao s deve ocorrer aps cuidadosa avaliao do potencial risco/benefcio. A dipirona sdica tambm no deve ser utilizada durante os trs ltimos meses da gravidez, visto que embora dipirona sdica seja fraca inibidora da sntese de prostaglandinas, as possibilidades de fechamento prematuro do ducto arterioso e de complicaes perinatais devido ao prejuzo da agregao plaquetria da me e do recm-nascido no podem ser excludas. RISCO NA LACTAO25;59 Excretado no leite materno; uso inseguro. Evitar lactao durante 48 horas aps o uso do frmaco. INTERAES MEDICAMENTOSAS19;25 Cetorolaco: pode resultar em aumento dos efeitos adversos gastrintestinais (lcera pptica, sangramento e perfurao gastrintestinal). O uso concomitante contraindicado. Ciclosporina: ocorre aumento do risco de toxicidade da ciclosporina (nefrotoxicidade, colestase, parestesias). Monitorar concentraes plasmticas e ajustar a dose, quando necessrio. Monitorar funo renal e sinais e sintomas de toxicidade por ciclosporina. Clopidogrel e heparinas de baixo peso molecular: pode haver aumento do risco de sangramento. Administrar com precauo. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais e sintomas de hemorragia. Diurticos poupadores de potssio (amilorida, espironolactona): ocorre reduo do efeito diurtico, hiperpotassemia e possvel nefrotoxicidade. Monitorar presso arterial, mudanas de peso, volume de urina, nveis de potssio e creatinina.
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Diurticos tiazdicos e de ala: pode haver reduo do efeito diurtico e anti-hipertensivo. Monitorar presso arterial e peso e observar pacientes quanto a sinais de insuficincia renal. Inibidores da recaptao de serotonina: ocorre aumento dos efeitos de dipirona. Ltio: ocorre aumento do risco de toxicidade do ltio, cuja concentrao deve ser monitorada. Pode ser necessrio reduzir a dose de ltio. Metotrexato: ocorre aumento do risco de toxicidade do metotrexato (leucopenia, trombocitopenia, anemia, ulceraes em mucosa, nefrotoxicidade). Monitorar pacientes cuidadosamente para sinais de toxicidade, especialmente mielossupresso e toxicidade gastrintestinal. Sulfonilureias (clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida): aumento do risco de hipoglicemia. Monitorar o paciente; quando anti-inflamatrios so introduzidos na terapia, pode ser necessria reduo da dose da sulfonilureia. Tacrolimo: pode resultar em insuficincia renal aguda. O uso concomitante deve ser evitado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. Se usado concomitantemente, monitorar creatinina e volume de urina.

PRECAUES19;59 Cautela em pacientes com doena cardaca, incluindo hipertenso agravada por reteno de lquidos e edema, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, infeco pr-existente, porfiria, insuficincias heptica e renal. Dipirona sdica deve ser administrada pelo perodo mais curto possvel. No misturar outros medicamentos na mesma seringa. Monitorar presso arterial, frequncia respiratria e cardaca. Cautela em pacientes com histria prvia de ulcerao, sangramento e perfurao de trato gastrintestinal. A taxa de eliminao do frmaco reduzida em pacientes com insuficincia heptica. Doses elevadas no so recomendadas. CONTRAINDICAES19 Hipersensibilidade ao frmaco. Discrasias sanguneas. Hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico ou a outros anti-inflamatrios no esteroides. Supresso da medula ssea. Crianas com menos de trs meses de idade ou pesando menos de 5 kg. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Reforar a necessidade de reportar a presena dos seguintes sintomas: leses inflamatrias nas mucosas como orofarngea, anorretal ou genital febre, sangramentos.

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Captulo 21
ANTIMANACOS
CArBonAto De Ltio

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ANTIMANACOS
O transtorno bipolar inclui episdios alternados de depresso maior e mania, sendo diagnosticado quando tenha ocorrido um episdio de mania no paciente ao menos uma vez na vida, perodo caracterizado por euforia, expansividade ou irritabilidade associadas a excesso de autoestima, prolixidade, atividade aumentada, fuga de ideias, menor necessidade de sono, disperso e envolvimento em atividades sem avaliar seus riscos ou consequncias.25;40 A fase depressiva mais frequente que a fase manaca; mania ocorre raramente sem depresso, com prevalncia de 1% na populao em geral. O transtorno bipolar costuma ser recorrente. No h diferena clara de incidncia entre os sexos; pode ocorrer na juventude ou na velhice, mas comumente se inicia por volta dos 30 a 50 anos de idade.40 O uso do ltio para tratamento de sintomas manacos foi introduzido em 1949 por John Cade, psiquiatra australiano, e reinvestigado por Mogens Schou em 1952. Existem quatro principais indicaes para o uso de ltio: mania aguda, estados mistos, depresso e preveno de recidivas. Ltio apresenta maior eficcia nessas condies, sendo por este motivo considerado o frmaco de escolha no manejo da mania.25;40 Ltio reduz os sintomas manacos sem alterar significativamente outras funes mentais. A resposta teraputica ocorre em cerca de 70 a 80% dos pacientes aps uma a duas semanas de tratamento. Devido ao seu incio de ao lento, utilizam-se anticonvulsivantes, neurolpticos ou benzodiazepnicos associados ao ltio no incio do tratamento. Como o frmaco apresenta margem teraputica baixa, necessrio monitorar os nveis sricos frequentemente.25;40 A ausncia de eficcia do ltio em algumas situaes e a busca de outras alternativas teraputicas com maior facilidade de administrao e menor incidncia de efeitos adversos levou pesquisa de novos frmacos de outros grupos para tratamento dessas condies.40

MECANISMO DE AO
O mecanismo de ao do ltio no tem sido completamente elucidado, mas sabe-se que um ction monovalente que compete com outros ctions mono e divalentes, como sdio, potssio, clcio e magnsio. Nas membranas celulares, ltio atravessa rapidamente os canais de sdio e em altas concentraes, pode bloquear canais de potssio; liga-se tambm nos stios de ligao celulares, alterando a concentrao dos ctions; interfere com protenas sensveis a alteraes nas concentraes de ctions; e liga-se a protenas carreadoras que possuem stios de ligao para ctions mono e divalentes. Ltio tambm inibe a adenilato ciclase, reduzindo as concentraes intracelulares de adenosina monofosfato cclico AMPc, importante segundo mensageiro intracelular. Em menor extenso, pode reduzir as concentraes de guanosina monofosfato cclico (GMPc).52Ctions mono e divalentes parecem ser crticos na sntese, estocagem, liberao e recaptao de neurotransmissores de ao central, como serotonina e catecolaminas. Esses neurotransmissores parecem estar envolvidos na patognese da depresso e mania, especialmente a dopamina e norepinefrina nesta ltima patologia. Ltio pode bloquear a produo de receptores sensveis dopamina nos crebros de pacientes manacos, diminuindo algumas das manifestaes comportamentais caractersticas da mania. 52

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CARBONATO DE LTIO
FORMA DE APRESENTAO Carbonato de ltio 300 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Ltio altera o transporte de sdio nas clulas musculares e nervosas e influencia a recaptao de serotonina e/ou norepinefrina. O mecanismo de ao especfico na mania e como estabilizador do humor desconhecido, mas afeta sntese, estocagem, liberao e recaptao de neurotransmissores centrais. INDICAES TERAPUTICAS10;38;40;52 Transtorno bipolar: ltio o frmaco de escolha para tratamento desta condio, sendo til tanto para o controle dos episdios manacos agudos, quanto para a preveno de recidivas. O frmaco particularmente eficaz nos sinais e sintomas afetivos e de ideao da mania, porm no to efetivo no controle da hiperatividade. Devido a esse fator e a seu incio de ao muito lento, a terapia pode ser associada com neurolpticos ou benzodiazepnicos no incio do tratamento. POSOLOGIA19;48;52
Nota: as concentraes sricas e a resposta clnica (eficcia e toxicidade) do paciente devem ser rigorosamente monitoradas para determinar a dose ideal.

Adultos Tratamento dos episdios manacos agudos: administrar de 900 a 2.400 mg/dia, fracionados em trs a quatro doses. Preveno de recidivas: administrar de 900 a 1.200 mg/dia, fracionados em trs a quatro doses. Ajuste de dose em idosos Administrar 300 mg uma ou duas vezes ao dia. Podem ser realizados incrementos semanais de 300 mg. Raramente so necessrios mais de 900 a 1.200 mg/dia. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina de 10 a 50 mL por minuto: administrar 50% a 75% da dose normal. Clearance de creatinina menor que 10 mL por minuto: administrar 25% a 50% da dose normal. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 2.400 mg. REAES ADVERSAS10;19;25;29;30;61 A ocorrncia de efeitos txicos est relacionada com a sensibilidade do indivduo e a alta concentrao srica de ltio aps a administrao. As reaes mais frequentes so tremores nas mos, poliria e polidipsia, principalmente no incio do tratamento. A poliria ocorre devido inibio da ao do hormnio antidiurtico. Ao mesmo tempo, h reteno de sdio associada ao aumento da secreo de aldosterona. Com o tratamento prolongado, pode ocorrer dano tubular renal grave, tornando essencial monitorar a funo renal regularmente em pacientes tratados com ltio. Outras reaes adversas incluem: eletrocardiograma anormal, arritmias, hipotenso, edema, bradicardia, sncope, bradiarritmia (grave), arritmias cardacas, hipotenso, disfuno do nodo sinusal, diarreia, nuseas, vmitos, xerostomia, irritabilidade muscular, fraqueza muscular, miastenia grave, hiper-reflexia, reflexo tendinoso profundo, sonolncia, vertigem, confuso, fadiga, letargia, cefaleia, ataxia, disartria, coma, pseudotumor cerebral, aumento
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da presso intracraniana, papiledema, convulses, escotoma transitrio, viso turva, nistagmo, insuficincia renal, albuminria, glicosria, oligria, incontinncia urinria, leucocitose, trombocitose, hipo e hipertireoidismo, bocio atxico, hiperglicemia, diabetes insipidus (sinal de toxicidade grave), aumento da concentrao de hormnio antidiurtico, disfuno sexual. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48 Categoria D. Atravessa livremente a placenta. O uso de ltio no recomendado na gravidez, especialmente no primeiro trimestre, devido ao aumento da incidncia de defeitos congnitos, particularmente do sistema cardiovascular. Foram relatados anomalia de Ebstein, atresia mitral, atresia da vlvula tricspide, artria umbilical nica, entre outros. Efeitos txicos do ltio no feto e neonato tm sido frequentemente reportados, como: cianose, hipotonia, bradicardia, cardiomegalia, diabetes insipidus, depresso da tireoide com bcio, etc. Se no houver terapia alternativa adequada, utilizar a menor dose possvel e realizar testes de monitoramento, incluindo ultrassom, ecocardiografia fetal e dosagem srica. RISCO NA LACTAO28;69 Ltio excretado no leite materno. A American Academy of Pediatrics considera que o frmaco deve ser administrado com precauo em lactantes. A amamentao deve ser realizada em horrios distantes do pico de concentrao plasmtica do ltio, e o lactente, cuidadosamente monitorado. Se desenvolver infeco ou desidratao, o frmaco ou a amamentao devem ser interrompidos, devido maior suscetibilidade aos efeitos adversos do ltio. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Alcalinizantes urinrios (bicarbonato de sdio): a alcalinizao da urina reduz os nveis plasmticos de ltio devido ao aumento do seu clearance renal, diminuindo sua eficcia. Evitar a administrao de doses altas ou regulares de alcalinizantes urinrios. Antagonistas dos receptores de angiotensina: as concentraes plasmticas de ltio podem ser aumentadas devido diminuio da excreo renal pelo aumento da reabsoro, aumentando os efeitos txicos como confuso mental, delrio, ataxia. Monitorar os pacientes para a possvel toxicidade de ltio, e ajustar a dose se necessrio. Antidepressivos tricclicos: neurotoxicidade e sintomas psicticos foram relatados. Se suspeitar dessa interao, descontinuar um dos frmacos; monitorar os nveis sricos de ltio e ajustar a dose conforme necessrio. Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs): ocorre aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos do ltio devido reduo da sua eliminao renal por interferncia na sntese de prostaglandinas. Monitorar os nveis sricos de ltio e as mudanas clnicas do paciente. Ajustar a dose de ltio se necessrio. Aripiprazol: O risco de sndrome neurolptica maligna pode aumentar. Monitorar as reaes adversas do paciente. A sndrome requer medidas imediatas, incluindo a suspenso do frmaco. Benzodiazepnicos: Pode ocorrer hipotermia durante a administrao concomitante de ltio e diazepam. Intervenes clnicas so aparentemente desnecessrias. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: a interao entre ltio e bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pode resultar em depresso respiratria profunda. Ajustar a dose dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes e usar com cautela. Calcitonina: os nveis sricos de ltio podem diminuir, reduzindo os efeitos teraputicos. Observar a resposta clnica do paciente e monitorar as concentraes sricas de ltio. Ajustar a dose se necessrio.

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Carbamazepina: alguns pacientes podem apresentar efeitos adversos no SNC, como letargia, fraqueza muscular, ataxia, tremor e hiper-reflexia. Monitorar os pacientes para sinais de neurotoxicidade. Se ocorrerem esses sinais, descontinuar um dos frmacos. Clozapina: cetoacidose diabtica pode ocorrer. No so necessrias precaues especiais. Diltiazem: foram relatados neurotoxicidade e sintomas psicticos. Monitorar os pacientes para sinais de neurotoxicidade. Diurticos tiazdicos: tiazdicos aumentam os nveis sricos do ltio devido reduo do seu clearance, podendo ocorrer toxicidade. Monitorar os nveis plasmticos e observar sinais de toxicidade no paciente. Ajustar a dose se necessrio. Diurticos de ala: pode ocorrer elevao das concentraes plasmticas de ltio com aumento do risco de toxicidade. Observar a resposta clnica do paciente e monitorar as concentraes sricas de ltio; ajustar a dose se necessrio. Fenotiazinas: o uso concomitante pode induzir desorientao, inconscincia e sintomas extrapiramidais. Se ocorrer essa interao, descontinuar ou reduzir a dose de um ou ambos os frmacos. Fluvoxamina: a administrao concomitante de ltio e fluvoxamina pode produzir sonolncia severa, possivelmente devido ao aumento das concentraes de 5-hidroxitriptamina no crebro. Usar com precauo e monitorar rigorosamente os pacientes. Se essa interao ocorrer, pode ser necessrio interromper um dos frmacos. Haloperidol: podem ocorrer alteraes de conscincia, encefalopatia, efeitos extrapiramidais, febre e leucocitose. Monitorar os pacientes, particularmente durante as trs primeiras semanas de tratamento. Se suspeitar da interao, descontinuar um dos frmacos e tratar os sintomas. Inibidores da enzima conversora de angiotensina: pode ocorrer aumento dos nveis sricos de ltio, com consequente neurotoxicidade. Monitorar os nveis sricos e observar pacientes para sinais de toxicidade. Pode ser necessrio utilizar outro agente anti-hipertensivo. Inibidores da recaptao de serotonina: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas de ltio, com consequente neurotoxicidade. Sndrome serotoninrgica, com sintomas como agitao, alterao na conscincia, ataxia, mioclonus e tremores, podem ocorrer, requerendo tratamento imediato. Monitorar rigorosamente os pacientes. Metildopa: sintomas de toxicidade por ltio, como sonolncia, ataxia, diarreia, viso borrada e fraqueza, com ou sem aumento dos nveis sricos, foram relatados. Monitorar o paciente; se ocorrer toxicidade, descontinuar o frmaco temporariamente. Pode-se ser necessrio utilizar outro agente anti-hipertensivo. Metronidazol: ocorre aumento do risco de toxicidade por ltio. Se ocorrer essa interao, pode ser necessrio diminuir a dose ou descontinuar um dos frmacos. Sais de iodo: ltio e iodo atuam sinergicamente, podendo contribuir para o desenvolvimento de hipotireoidismo. Evitar o uso; se ocorrer desenvolvimento de hipotireoidismo ou bcio, tratar com hormnios tireoideanos. Sibutramina: devido a efeitos aditivos, pode ocorrer sndrome serotoninrgica, com sintomas como irritabilidade, fraqueza motora, tremores, mioclonia e alterao da conscincia. O uso concomitante no recomendado. Se a associao no puder ser evitada, monitorar os pacientes para efeitos adversos; se ocorrer desenvolvimento da sndrome, tratar imediatamente. Suxametnio: a administrao concomitante de ltio pode potencializar os efeitos de suxametnio. Observar o paciente para sinais de bloqueio neuromuscular. Teofilinas: a administrao de teofilina reduz os nveis plasmticos de ltio devido ao aumento de sua excreo renal. Se houver piora do estado clnico do paciente, dosar os nveis de ltio e ajustar a dose conforme necessrio.
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Tetraciclinas: ocorre aumento dos nveis plasmticos de ltio com toxicidade. No so necessrias intervenes clnicas adicionais. Se suspeitar da interao, monitorar os nveis plasmticos de ltio. Topiramato: as concentraes de ltio podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar o paciente e os nveis sricos de ltio rigorosamente; ajustar a dose conforme necessrio. Ureia: os efeitos teraputicos de ltio podem ser reduzidos, devido ao aumento da eliminao renal pela ureia. No so necessrias precaues especiais. Verapamil: foram relatados tanto reduo dos nveis de ltio quanto toxicidade. Usar a associao com precauo; monitorar o paciente para sinais de neurotoxicidade. INTERAES COM ALIMENTOS48;71 Alimentos: as concentraes sricas de ltio podem ser aumentadas quando ingerido com alimentos. Cafena: cafena pode reduzir as concentraes sricas de ltio, provavelmente devido ao aumento da sua eliminao renal. Pacientes que ingerirem grande quantidade de cafena (acima de quatro copos de caf/dia) devem informar o mdico e usar o frmaco com precauo. Monitorar as concentraes sricas de ltio e ajustar a dose se necessrio; orientar o paciente para limitar o uso de cafena. PRECAUES19;25;30 A toxicidade do ltio est intimamente relacionada com os nveis sricos, e pode ocorrer mesmo em doses teraputicas se houver fatores de descompensao da homeostasia orgnica; desta forma, obrigatria a monitorao frequente da dosagem srica de ltio para avaliar a terapia. As concentraes sricas devem ser mantidas entre 0,4 a 1 mEq/L, com retirada de sangue entre oito e 12 horas aps a dose precedente. Realizar dosagem srica: * quatro dias aps o incio do tratamento; * semanalmente, at que haja controle; * no mnimo a cada trs meses, aps estabelecer a dose ideal para o paciente. Usar com cuidado em casos de: doena cardiovascular, doena da tireoide, psorase (risco de exacerbao), miastenia grave. Cautela em condies com excessiva perda de fluidos, como sudorese intensa, diarreia, vmitos ou febre prolongada, pois podem provocar hemoconcentrao e maior risco de toxicidade. Nestes casos, reduzir a dose ou interromper o uso do frmaco. Usar com precauo com medicamentos que possam alterar a excreo de sdio, como diurticos, inibidores da ECA ou AINEs. Pacientes idosos podem ser extremamente sensveis aos efeitos do ltio em virtude de funo renal diminuda. Recomenda-se uso de doses mais baixas e monitorao mais frequente. Segurana e eficcia em crianas menores de 12 anos no foram estabelecidas. Suspender o uso antes de cirurgias (h potencializao da ao de bloqueadores neuromusculares) e antes do incio da eletroconvulsoterapia. Evitar retirada abrupta. Monitorar funo renal (depurao de creatinina endgena) e tireoidiana a cada seis a 12 meses em esquemas estabilizados. Usar com cuidado em pacientes com quatro ou mais episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos) e em obesos, pois nestas condies a profilaxia com ltio pode falhar.

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Antimanacos

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A capacidade de tolerar o ltio maior durante a fase aguda, decaindo com a diminuio dos sintomas. Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes so refratrios ao tratamento. Usar com precauo em pacientes com ideao suicida. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco. Insuficincia renal grave. Doena cardiovascular grave. Pacientes severamente debilitados. Desidratao e depleo de sdio. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25;30;33 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Durante o tratamento, deve-se aumentar o consumo de lquidos. Restringir carboidratos e gorduras na dieta de pacientes com sobrepeso, obesidade ou tendncia a engordar. Os comprimidos devem ser ingeridos com bastante lquido, a fim de garantir trnsito intestinal, e com alimentos, para diminuir a irritao gstrica e propiciar aumento da absoro. Alertar para a necessidade de suplementao de sal nos perodos de muito calor, quando h perda de gua e sais por sudorese. Alertar para evitar mudanas na alimentao que possam reduzir ou aumentar a ingesto de sdio. Evitar bebidas com alto teor de cafena que aumentam a diurese. Alertar sobre a importncia de comunicar se surgirem sintomas de hipotireoidismo, como sensao de frio e letargia (o risco maior em mulheres). Evitar a realizao de atividades que exigem ateno e coordenao motora, como dirigir, especialmente no incio do tratamento. Em caso de esquecimento de uma dose, no tomar duas doses juntas.

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Captulo 22
ANTIPARASITRIOS
ALBenDAZoL iverMeCtinA

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ANTIPARASITRIOS
A infeco por vermes parasitos (helmintase) acomete mais de dois bilhes de indivduos no mundo todo. Em regies rurais pobres de reas tropicais, onde a incidncia desses vermes mais elevada, comum a infeco por mais de um tipo de helminto simultaneamente.29 Os fatores que promovem as infeces parasitrias so: ms condies sanitrias, de higiene pessoal e educao em sade; debilidade e comprometimento da resistncia do hospedeiro; alta densidade populacional, entre outros. 29 O grau de exposio a esses parasitas determina a gravidade da infeco. Sem tratamento, mais provvel que os indivduos infectados adoeam e perpetuem a infeco. 29 Os helmintos de interesse mdico compreendem os nematdeos (Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti), os cestdeos (Taenia saginata, Taenia solium, Echinococcus granulosus) e os trematdeos (Schistosoma mansoni, Fasciola hepatica).29 Abaixo se descrevem as principais infeces parasitrias que acometem o homem: Ancilostomase: a infeco no homem ocorre quando as larvas infectantes penetram na pele, geralmente pelos ps, causando dermatite caracterstica. Nos casos de infeces leves, pode apresentar-se assintomtica. Em crianas com parasitismo intenso, pode ocorrer hipoproteinemia, atraso no desenvolvimento fsico e mental e anemia ferropriva.16 Ascaridase: os indivduos se infectam pela ingesto de alimentos contaminados com os ovos embrionados de Ascaris lumbricoides. Habitualmente, no causa sintomatologia, mas pode manifestar-se por dor abdominal, diarreia, nuseas e anorexia. Quando h grande nmero de parasitas, pode ocorrer obstruo intestinal. Em virtude do ciclo pulmonar da larva, alguns pacientes apresentam manifestaes pulmonares, caracterizando a sndrome de Leffler. 16;29 Estrongiloidase: a maioria dos indivduos infectados assintomtica, enquanto outros mais comumente apresentam exantemas cutneos e sintomas gastrintestinais. Pode ocorrer superinfeco, especialmente em imunodeprimidos, causando risco de morte ao paciente.29 Enterobase: raramente causa complicaes graves; entretanto, o prurido anal caracterstico dessa infeco pode ser muito acentuado e resultar em infeces secundrias, devido s escoriaes provocadas pelo ato de coar.29 Larva migrans cutnea (bicho geogrfico): causado por nematdeos que penetram a pele, mas permanecem vagando entre a epiderme e a derme. Geralmente causado pelo Ancylostoma brasiliensis. O sintoma mais caracterstico o prurido.62 Larva migrans visceral: causada normalmente pelo Toxocara canis. Os rgos mais afetados pelo parasitismo so fgado, pulmo, crebro, olhos e gnglios linfticos. O quadro clnico varia de eosinofilia, nas infeces leves, at manifestaes pulmonares ou cardacas e sinais de leses cerebrais.16 Tenase/ cisticercose: a tenase provocada pela presena da forma adulta de Taenia solium ou Taenia saginata no intestino delgado do homem. A cisticercose causada pela larva da Taenia solium nos tecidos. A invaso cerebral (neurocisticercose) comum e perigosa, podendo causar convulses, distrbios de comportamento e hipertenso intracraniana. 16;29
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Os anti-helmnticos so medicamentos que agem localmente para expulsar os vermes do trato gastrintestinal ou sistemicamente para erradicar os helmintos adultos ou formas em desenvolvimento que invadem rgos e tecidos.29 Esses medicamentos podem atuar por trs mecanismos diferentes: paralisia do verme, leso da cutcula ou interferncia no seu metabolismo.29;61 As exigncias metablicas dos helmintos variam muito de uma espcie para outra; medicamentos que so muito eficazes para um tipo de verme, podem ser ineficazes para outros.61 BENZIMIDAZIS Os benzimidazis constituem um dos mais importantes grupos de anti-helmnticos usados clinicamente. Apresentam amplo espectro e incluem o mebendazol, o albendazol e o tiabendazol.61 Possuem ao inibidora seletiva sobre a funo microtubular dos helmintos, sendo mais potente nos parasitas do que no tecido humano. Entretanto, o efeito leva tempo para se desenvolver, a imobilizao e a morte dos helmintos no trato gastrintestinal ocorre lentamente e a eliminao pode demorar at alguns dias aps o tratamento.61

MECANISMO DE AO DOS BENZIMIDAZIS

O albendazol parece causar inibio seletiva e irreversvel da recaptao de glicose e outros nutrientes de baixo peso molecular em helmintos suscetveis, o que acarreta em depleo das reservas de glicognio e degenerao dos microtbulos citoplasmticos nas clulas intestinais dos helmintos. Consequentemente, ocorre acmulo intracelular de vesculas secretrias com liberao de enzimas proteolticas e hidrolticas, causando autlise e levando morte do parasita.48;52 IVERMECTINA Sivermectina considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da estrongiloidase humana e oncocercose, sendo preferida dietilcarbamazina em razo das graves reaes associadas morte das microfilrias. Tambm utilizada em escabiose, filarase e larva migrans cutnea.25

MECANISMO DE AO DA IVERMECTINA
Ivermectina liga-se seletivamente a canais de cloro abertos por glutamato nas clulas musculares e nervosas dos invertebrados, levando a aumento da permeabilidade desses ons com consequente hiperpolarizao, causando paralisia e morte do parasita. Ivermectina tambm parecer interagir com outros canais de cloro, como os controlados pelo cido gama-aminobutrico (GABA). A falta de receptores de alta afinidade para ivermectina nos cestdeos e trematdeos pode explicar por que esses helmintos no so sensveis ao frmaco. 29;52

Albendazol
FORMAS DE APRESENTAO Albendazol 400 mg comprimido mastigvel. Albendazol 40 mg/mL suspenso oral. MECANISMO DE AO10;36 Inibe a recaptao de glicose, levando depleo dos estoques de glicognio do parasita.

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INDICAES TERAPUTICAS19;25;29 Infestaes helmnticas por nematdeos (causadas por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti, larva migrans visceral): albendazol constitui um tratamento seguro e altamente eficaz contra as infeces por nematdeos gastrintestinais, incluindo as infeces mistas por Ascaris sp, Trichuris sp e ancilstomos. No entanto, considerado segunda escolha no tratamento de estrongiloidase, pois menos eficaz que ivermectina. Larva migrans cutnea: O frmaco altamente eficaz contra as formas migratrias dos ancilstomos de ces e gatos que causam a larva migrans cutnea. Infestaes helmnticas por cestdeos: albendazol usado em cisto hidtico (Echinococcus granulosus), tenase causada por Taenia saginata e neurocisticercose causada por Taenia solium. O frmaco mais eficaz que mebendazol no tratamento de cisto hidtico causado por Echinococcus granulosus, sendo a primeira escolha para esta patologia. No entanto, no tratamento de tenase, a escolha recai sobre praziquantel e niclosamida. Infeco por Giardia intestinalis (Giardia lamblia ou Giardia duodenalis). POSOLOGIA25;48 Adultos e crianas acima de 2 anos Infeces por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus e Enterobius vermicularis: administrar 400 mg, em dose nica. O tratamento pode ser repetido aps duas a trs semanas, principalmente em enterobase. Infeces por Trichuris trichiura: administrar 400 mg, a cada 24 horas, por 3 dias. Infeces por Strongyloides stercoralis: administrar 400 mg, a cada 12 ou 24 horas, durante 2 ou 3 dias. Infeces por Echinococcus granulosus (equinococose cstica): * Menos de 60 kg: administrar com as refeies 15 mg/kg/dia, divididos em duas doses dirias, durante 28 dias. Interromper o tratamento por 14 dias e repetir o esquema posolgico por at trs vezes. Dose mxima: 800 mg/dia. * Mais ou igual a 60 kg: administrar com as refeies 400 mg, duas vezes ao dia, durante 28 dias. Interromper o tratamento por 14 dias e repetir o esquema posolgico por at trs vezes. Infeces por Echinococcus multilocularis (equinococose alveolar): administrar o mesmo esquema posolgico anterior, mas os ciclos podem continuar durante vrios meses ou anos. Infeces por Trichinella spiralis: administrar 400 mg, a cada 12 horas, durante 8 a 14 dias. Infeces por Wuchereria bancrofti: administrar 400 mg, a cada 24 horas, juntamente com dietilcarbamazina, durante 7 dias. Larva migrans visceral: administrar 400 mg, a cada 12 horas, durante 5 dias. Larva migrans cutnea: administrar 400 mg, a cada 12 horas, durante 3 dias. Infeces por Taenia saginata (tenase): administrar 400 mg, a cada 24 horas, durante 3 dias. Infeces por Taenia solium (neurocisticercose): * Menos de 60 kg: administrar 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, por 8 a 30 dias. Dose mxima: 800 mg/dia. * Mais de 60 mg: administrar 400 mg, a cada 12 horas, por 8 a 30 dias. Repetir o curso da terapia, se necessrio. Infeces por Giardia intestinalis: administrar 400 mg, a cada 24 horas, por 5 dias.

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Antiparasitrios

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Crianas menores de 2 anos Infeces gastrintestinais por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus e Enterobius vermicularis: administrar 200 mg, em dose nica. O tratamento pode ser repetido aps 3 semanas, especialmente em enterobase. Infeces por Trichuris trichiura: administrar 200 mg, a cada 24 horas, durante trs dias. Infeces por Strongyloides stercoralis: administrar 200 mg, a cada 24 horas, durante trs dias. Infeces por Taenia saginata e Taenia solium: administrar 200 mg, a cada 24 horas, durante trs dias. DOSE MXIMA DIRIA10 Adultos: 800 mg. Crianas: 15 mg/kg. REAES ADVERSAS10;19;25;40;48;54 Normalmente o frmaco bem tolerado pelo organismo. No tratamento de neurocisticercose, podem ocorrer cefaleia com maior frequncia, aumento da presso intracraniana e sinais menngeos. Em ascaridase pode ocorrer migrao ocasional do verme pela boca e nariz. Foram relatadas outras reaes adversas, como: dor epigstrica, nuseas, vmitos, anorexia, constipao, xerostomia, diarreia, cefaleia, tontura, rash cutneo, alopecia, prurido, urticria, edema, sndrome de Stevens-Johnson, aumento dos nveis sricos de transaminases, ictercia, colestase, fadiga, febre, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia (em tratamentos prolongados), anemia aplsica, neutropenia, agranulocitose, pancitopenia. RISCO NA GRAVIDEZ19;28 Categoria C. Em estudos animais foram observados efeitos embriotxicos e teratognicos. Recomenda-se evitar engravidar durante o tratamento ou no perodo de um ms aps completada a terapia. No deve ser utilizado durante o primeiro trimestre de gravidez no caso de infeco por nematdeos. Se houver suspeita de gravidez durante o tratamento, recomenda-se interrupo e consulta a um mdico. RISCO NA LACTAO28;48 A excreo no leite materno desconhecida, mas seu peso molecular pequeno o suficiente para que sua excreo seja esperada. Foi observada excreo no leite de animais. Os efeitos da exposio dos lactentes ao albendazol no leite materno so desconhecidos. Evitar a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS10;19;68 Cimetidina: as concentraes de albendazol sulfxido foram aumentadas na bile e no fluido do cisto hidtico quando albendazol foi administrado com cimetidina. Corticosteroides: aumentam os nveis plasmticos de albendazol. Praziquantel: as concentraes plasmticas de albendazol sulfxido foram aumentadas com o uso de praziquantel, embora as consequncias prticas dessa interao sejam incertas. INTERAES COM ALIMENTOS19;48 A absoro de albendazol pode ser elevada com alimentao rica em gorduras, aumentando a biodisponibilidade em quatro a cinco vezes.

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PRECAUES10;19;25;29;48 Elevaes importantes das transaminases exigem suspenso do frmaco. Monitorar funo heptica e toxicidade medular em tratamentos prolongados e em altas doses. Em hepatopatias pode ocorrer acmulo do albendazol, portanto a dose deve ser reduzida. Em crianas com menos de 2 anos, a segurana no est claramente definida, mas seu uso permitido em doses mais baixas. Pacientes tratados para neurocisticercose devem receber terapia prvia por vrios dias com corticosteroides, para minimizar episdios de hipertenso cerebral e evitar as reaes inflamatrias decorrentes da morte dos cisticercos cerebrais, com consequentes sequelas neurolgicas. O uso de anticonvulsivantes pode ser considerado. Albendazol pode aumentar o risco de leses retinianas j existentes em pacientes com neurocisticercose, sendo tambm agravadas com o uso de corticosteroides. Realizar pesquisa de ovos e parasitas nas fezes trs semanas aps a terapia. Se positivo, repetir o tratamento. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;62;74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para administrar o frmaco durante as refeies, de modo a aumentar a absoro do frmaco. Esclarecer que o comprimido pode ser mastigado ou engolido inteiro. Manter a higiene pessoal; lavar as mos com gua e sabo antes de comer ou manusear alimentos e aps ir ao banheiro; manter as unhas limpas e curtas. Lavar cuidadosamente frutas, verduras e legumes antes de ingeri-los. Evitar comer carne malcozida. No caso de enterobiose, as roupas, roupas de cama e toalhas devem ser lavadas diariamente com gua quente. Os assentos dos vasos sanitrios devem ser desinfetados diariamente. No caso de ancilostomase, orientar quanto necessidade do uso de calados. Realizar suplementao diria base de ferro durante o tratamento e por at seis meses aps seu trmino. No caso de larva migrans cutnea e visceral, orientar que a infeco transmitida pelas fezes de ces e gatos.

Ivermectina
FORMA DE APRESENTAO Ivermectina 6 mg comprimido. MECANISMO DE AO48 Liga-se a canais inicos de cloro regulados por glutamato, causando hiperpolarizao das membranas celulares e consequente paralisia e morte do parasita. INDICAES TERAPUTICAS19;25;29 Infeces por Onchocerca volvulus: considerado frmaco de primeira escolha. Infeces por Strongyloides stercoralis: considerado frmaco de primeira escolha.
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Antiparasitrios

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Filarase linftica por Wuchereria bancrofti: em associao com albendazol, considerada uma das terapias de primeira escolha. Larva migrans cutnea: considerado frmaco de primeira escolha. Pediculose (Pediculus humanus capitis e Phthirus pubis). Escabiose (Sarcoptes scabiei). POSOLOGIA19;25 Adultos e crianas maiores de 5 anos (a partir de 15 kg) Tratamento de oncocercose: administrar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. A dose pode ser repetida a cada 6 ou 12 meses. Programa de eliminao de oncocercose: administrar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, anual ou semestral. Tratamento de estrongiloidase: administrar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou durante 2 dias. Se existirem larvas aps trs meses de tratamento, repetir o esquema posolgico. Doses adicionais no so necessrias, exceto em pacientes imunodeprimidos, nos quais a terapia pode ser repetida aps duas semanas. Tratamento de filarase linftica: administrar 150 a 400 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, podendo-se associar com albendazol. Programa de controle de filarase: administrar 200 microgramas/kg, por via oral, em conjunto com 400 mg de albendazol, por via oral, em dose nica anual. Larva migrans cutnea: administrar 150 a 200 microgramas/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 1 a 2 dias. Pediculose: administrar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetindo o tratamento no segundo e no dcimo dia ou aps 7 e 14 dias, ou 300 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps uma semana. Pediculose corporal: administrar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 10 e 14 dias, ou 250 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps uma semana. Escabiose: administrar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou 250-300 microgramas/ kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 7 e 14 dias. O tratamento de todos os membros da famlia aconselhado. DOSE MXIMA DIRIA19;25 Adultos: 0,4 mg/kg; crianas: 0,4 mg/kg. REAES ADVERSAS25;29;48;52 A ivermectina geralmente bem tolerada pelos seres humanos, e reaes adversas so brandas e raras. No tratamento de oncocercose, a toxicidade da ivermectina resulta quase sempre das reaes s microfilrias mortas (reao de Mazzotti), como artralgia ou mialgia, sinovite, febre, linfadenopatia, prurido, rash cutneo, taquicardia, hipotenso e alteraes oftlmicas. Outras reaes incluem: diarreia, nuseas, vmitos, dor abdominal, elevao srica das enzimas hepticas, eosinofilia, cefaleia, tontura, desmaios, insnia, tremores, sonolncia. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria C. Ivermectina demonstrou ser teratognica em trs espcies de animais, porm em dosagens equivalentes daquelas que estariam prximas de provocar toxicidade materna. Ivermectina no deve ser utilizada durante a gravidez, pois a segurana nesta condio ainda no foi estabelecida. No entanto, a utilizao desse medicamento aps o primeiro trimestre aceitvel para o tratamento de oncocercose, uma vez que existe um elevado risco de cegueira se a patologia no for tratada.
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RISCO NA LACTAO28 Ivermectina excretada no leite em baixas concentraes. Considerando que a quantidade ingerida atravs do leite materno bem inferior que a dose teraputica e que no existem relatos de efeitos adversos nos lactentes, sugere-se que o frmaco possa ser usado durante a lactao, pois os benefcios podem ser maiores que os riscos. A American Academy of Pediatrics classifica a ivermectina como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;54;70 Benzodiazepnicos, barbitricos, cido valproico: ivermectina pode potencializar os efeitos adversos de frmacos com atividade potencializadora do GABA. Evitar o uso. Etanol: aumenta a concentrao plasmtica de ivermectina em indivduos saudveis, resultando em uma interao farmacocintica potencial. Varfarina: ivermectina pode aumentar os valores de RNI. Monitorar cuidadosamente o RNI para evitar sangramento. INTERAES COM ALIMENTOS48 A biodisponibilidade de ivermectina pode aumentar 2,5 vezes quando administrada juntamente a uma refeio gordurosa. PRECAUES19;25;48 O tratamento com ivermectina de infeces causadas por Onchocerca volvulus pode causar danos sistmicos (reao de Mazzotti) e reaes oftlmicas, devido a respostas inflamatrias e alrgicas desencadeadas pela morte das microfilrias. O uso de anti-histamnicos ou corticosteroides reduz essas reaes. No est definida a segurana em crianas com menos de 15 kg. Repetio do tratamento pode ser necessria em pacientes imunocomprometidos, como no caso de AIDS. O tratamento de estrongiloidase extraintestinal pode necessitar repetio mensal. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao frmaco. Dano na barreira hematoenceflica, pois a ivermectina pode interagir com receptores GABArgicos. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;62 Certificar-se de que o paciente entendeu o esquema teraputico. Orientar para ingerir o medicamento com um copo cheio de gua e com o estmago vazio. No caso de larva migrans cutnea e visceral, orientar que a infeco transmitida pelas fezes de ces e gatos. Manter a higiene pessoal; lavar as mos com gua e sabo antes de comer ou manusear alimentos e aps ir ao banheiro; manter as unhas limpas e curtas. Lavar cuidadosamente frutas, verduras e legumes antes de ingeri-los. Evitar comer carne malcozida. No caso de estrongiloidase e larva migrans cutnea, orientar para o uso de calados, pois a transmisso pode ocorrer pela penetrao de larvas na pele.

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Captulo

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ANTIPARKINSONIANOS
BiperiDeno LevoDopA + BenserAZiDA LevoDopA + CArBiDopA

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ANTIPARKINSONIANOS
O parkinsonismo uma sndrome clnica que se manifesta por quatro caractersticas fundamentais: 29;61 Tremor em repouso, comeando usualmente nas mos, que tende a diminuir durante a atividade voluntria; Rigidez muscular, detectvel como uma resistncia aumentada no movimento passivo do membro; Comprometimento do equilbrio postural, resultando em alteraes da marcha e queda; Bradicinesia (lentido e pobreza de movimentos). A causa mais comum do parkinsonismo a doena de Parkinson (DP), distrbio que ocorre principalmente em idosos. O achado patolgico caracterstico da DP a perda dos neurnios dopaminrgicos pigmentados da parte compacta da substncia negra, com aparecimento de incluses intracelulares conhecidas como corpsculos de Lewis. As manifestaes clnicas da doena resultam do desequilbrio entre neurotransmissores, que so induzidos pela degenerao de neurnios dopaminrgicos nigroestriatais. Com isso, h reduo da modulao da dopamina estriatal, e consequentemente, exacerbao da modulao colinrgica, indutora das alteraes motoras.19;29 Algumas doenas neurodegenerativas, acidentes vasculares enceflicos e intoxicao com frmacos antipsicticos, como o haloperidol, e antiemticos, como a metoclopramida, tambm podem causar parkinsonismo. A diferenciao entre DP e parkinsonismo de outras etiologias importante, porque o parkinsonismo oriundo de outras causas geralmente refratrio a todos os tipos de tratamento.29 A possibilidade de tratamento farmacolgico eficaz da doena de Parkinson alterou radicalmente o seu prognstico, pois geralmente possvel manter a mobilidade dos pacientes tratados adequadamente, e a expectativa de vida aumentou significativamente. O tratamento sintomtico e no deve ser iniciado a no ser quando as manifestaes prejudicam significativamente as atividades dirias. O objetivo do tratamento aumentar a estimulao dopaminrgica ou reduzir a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, restabelecendo o equilbrio dos neurotransmissores. Neuroproteo seria meta desejada, mas ainda no foi evidenciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou outros frmacos testados. Sendo assim, o tratamento no evita a progresso da doena, no entanto melhora a qualidade de vida e diminui a morbidade associada. 19;29 Levodopa constitui o tratamento de primeira linha para a doena de Parkinson, sendo o frmaco mais eficaz no controle dos sintomas da DP, especialmente rigidez e bradicinesia. A administrao sempre combinada com um inibidor perifrico da dopa descarboxilase (carbidopa ou benserazida), que reduz a dose necessria do frmaco em cerca de 10 vezes e diminui os efeitos colaterais perifricos. 40;61 O maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento de flutuaes motoras e discinesias associadas ao uso prolongado, sendo os pacientes jovens mais vulnerveis a esses efeitos. Portanto, em pacientes acima de 70 anos, em que o risco de flutuao menor, ou com prejuzo cognitivo, levodopa pode ser a escolha inicial, prefervel aos agonistas dopaminrgicos.19 Biperideno anticolinrgico a ser utilizado como terapia inicial, especialmente quando tremor a manifestao predominante. No entanto, possui vrios efeitos adversos, especialmente manifestos nos pacientes mais idosos.19
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Biperideno anticolinrgico com ao semelhante atropina, bloqueando as inervaes perifricas parassimpticas, incluindo o msculo liso.52 O mecanismo de ao da levodopa no est completamente elucidado. Sabe-se que levodopa penetra no sistema nervoso central e enzimaticamente convertida dopamina nos gnglios basais. H considervel evidncia de que os sintomas do parkinsonismo, a despeito da causa da sndrome, esto relacionados depleo de dopamina no corpo estriado e acredita-se que a levodopa atua principalmente por aumento da concentrao de dopamina no crebro.52 Se administrada isoladamente, a levodopa , em grande parte, descarboxilada por enzimas na mucosa intestinal e em outros locais perifricos, de modo que uma quantidade relativamente pequena do agente inalterado atinge a circulao cerebral, e provavelmente menos de 1% penetra no sistema nervoso central. A administrao concomitante de um inibidor da descarboxilase, como a carbidopa ou benserazida, inibe a descarboxilao de levodopa pelas descarboxilases de aminocido-L-aromtico, sem afetar o metabolismo do frmaco. Consequentemente, h maior disponibilidade de levodopa no crebro.29;52

MECANISMO DE AO DO BIPERIDENO

MECANISMO DE AO DA LEVODOPA + CARBIDOPA/ BENSERAZIDA

BIPERIDENO
FORMA DE APRESENTAO Biperideno (cloridrato) 2 mg comprimido. MECANISMO DE AO52 Anticolinrgico com ao semelhante atropina, bloqueando as inervaes perifricas parassimpticas, incluindo o msculo liso. INDICAES TERAPUTICAS19;25;38;40;58;68 Terapia inicial da doena de Parkinson: usado em pacientes jovens especialmente quando o tremor a manifestao predominante e no h prejuzo funcional. Biperideno alivia a rigidez muscular, a sudorese e a salivao, melhora o modo de andar e em menor extenso, o tremor. Distrbios motores decorrentes do uso de neurolpticos: biperideno usado no alvio de sintomas extrapiramidais induzidos por fenotiazinas, no entanto no possui valor em discinesia tardia. POSOLOGIA19; 25;38;68 Tratamento da doena de Parkinson: administrar 2 mg, trs a quatro vezes ao dia, aumentando a dose de acordo com a resposta, at a dosagem mxima de 16 mg/dia. Faixa de dose usual: 2 a 8 mg/dia. Distrbios decorrentes do uso de neurolpticos: administrar inicialmente 1 mg, a cada 12 horas, aumentando gradualmente para 2 mg, a cada oito horas. Dose de manuteno: 2 a 12 mg/dia, em doses divididas. DOSE MXIMA DIRIA38 Adultos: 16 mg. REAES ADVERSAS25;29 Os efeitos adversos de biperideno so decorrentes de suas propriedades anticolinrgicas. A sedao e a confuso mental, que so frequentemente observadas nos indivduos idosos, so os efeitos mais problemticos. Alm disso, podem produzir constipao, reteno urinria e viso turva.
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Outras reaes observadas so: nuseas, xerostomia, excitao, delrio, tontura, dficit de memria, alucinaes, agitao, taquicardia, arritmias, hipotenso postural. RISCO NA GRAVIDEZ25;28 Categoria C. No conhecido se o biperideno atravessa a placenta, mas a passagem esperada pelo seu baixo peso molecular. Estudos em animais relataram teratogenicidade. RISCO NA LACTAO25;28 A excreo do biperideno no leite materno no foi estudada, porm esta esperada pelo seu baixo peso molecular. Recm-nascidos podem ser sensveis aos anticolinrgicos e isso deve ser analisado caso o frmaco seja prescrito lactente. Tambm pode inibir a produo de leite materno. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Amantadina: os efeitos anticolinrgicos podem ser aumentados. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio. Fenotiazinas (clorpromazina): os efeitos teraputicos de fenotiazinas podem ser reduzidos. necessrio individualizar a dose do antipsictico. Haloperidol: os efeitos so variveis. Piora dos sintomas de esquizofrenia, diminuio das concentraes sricas de haloperidol e desenvolvimento de discinesia tardia foram relatados. Monitorar rigorosamente os pacientes. Se necessrio, descontinuar o anticolinrgico ou ajustar a dose de haloperidol. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25 Usar com cuidado em casos de discinesia tardia, pois h piora com o uso de anticolinrgicos. O uso deve ser evitado em pacientes idosos ou com prejuzo cognitivo. Pode induzir problemas psiquitricos, principalmente relacionados cognio. Realizar cuidadosa avaliao cognitiva, urolgica e cardiovascular antes de iniciar o tratamento. Interromper tratamento se forem detectados efeitos anticolinrgicos centrais e perifricos. Cautela quando houver problemas cardiovasculares, epilepsia, e insuficincia renal e heptica. Evitar retirada abrupta, devido a risco de efeito rebote e piora do parkinsonismo. CONTRAINDICAES25 Glaucoma de ngulo fechado. Reteno urinria. Hipertrofia prosttica. Miastenia grave. Obstruo intestinal. Megaclon. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;33 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar para no ingerir bebidas alcolicas.

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Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Alertar para evitar a realizao de atividades que aumentam a temperatura corporal, como exerccio fsico intenso e exposio a calor extremo, pelo risco de desidratao. Orientar para ingerir o frmaco com alimentos para minimizar irritao gstrica. Orientar para adotar dieta rica em fibras e boa hidratao para evitar constipao. Devido xerostomia, orientar para instituir boa higiene oral. Alertar para no suspender abruptamente o tratamento.

LEVODOPA + BENSERAZIDA
FORMAS DE APRESENTAO Levodopa + benserazida 100 + 25 mg cpsula. Levodopa + benserazida 100 + 25 mg comprimido dispersvel. Levodopa + benserazida 200 + 50 mg comprimido. MECANISMO DE AO48;52 Levodopa penetra no sistema nervoso central e enzimaticamente convertida dopamina, aumentando a concentrao do neurotransmissor no crebro. J a benserazida inibe a descarboxilao perifrica da levodopa, permitindo que maior quantidade do frmaco atinja o sistema nervoso central. INDICAES TERAPUTICAS48;58 Tratamento da doena de Parkinson: os benefcios esperados com o tratamento so a melhora dos sintomas motores. POSOLOGIA48;58 A dose deve ser individualizada e iniciada gradualmente. Antes de avaliar os benefcios, continuar o tratamento por trs a seis semanas. Em pacientes com distonia, a dose deve ser diminuda. Administrar inicialmente 100/25 mg de levodopa + benserazida, uma a duas vezes ao dia. Aumentar a cada trs a quatro dias, at atingir o efeito teraputico desejado. Dose tima: 400/100 mg a 800/200 mg/dia de levodopa + benserazida, divididos em quatro a seis doses. A faixa de dose eficaz para a maioria dos pacientes de 600 a 750 mg de levodopa. Levodopa + benserazida 200 + 50 mg deve ser usado somente quando a terapia de manuteno for atingida; no exceder 1.200 mg de levodopa e 300 mg de benserazida por dia. Ajuste de dose em idosos Administrar 100 mg de levodopa e 25 mg de carbidopa, duas vezes ao dia; aumentar a dose se necessrio. DOSE MXIMA DIRIA48 Levodopa: 1.200 mg. Benserazida: 300 mg. REAES ADVERSAS25;29;40;48 Um problema usual no tratamento de levodopa consiste no desenvolvimento de flutuaes motoras. Estas esto relacionadas a respostas motoras inesperadas administrao do frmaco, como encurtamento da durao do efeito (fenmeno do wearing off) ou interrupo sbita da ao, levando situao de alternncia entre resposta e falta de resposta (fenmeno

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on-off) ao frmaco. Cada dose de levodopa melhora efetivamente a mobilidade por algum tempo, porm a rigidez e a acinesia retornam rapidamente no final do intervalo entre as doses. Pacientes mais jovens apresentam maior vulnerabilidade ao aparecimento desses sintomas. Alm disso, a dopamina liberada na circulao pela converso perifrica da levodopa produz efeitos indesejveis, particularmente nuseas. A inibio da descarboxilase perifrica aumenta acentuadamente a frao da levodopa administrada que permanece no metabolizada e disponvel para atravessar a barreira hematenceflica, reduzindo, desta maneira, a incidncia de reaes adversas gastrintestinais. No entanto, alguns pacientes podem requerer doses maiores de benserazida para diminuir essas reaes adversas. Por outro lado, ocorre induo da dopa-descarboxilase gradualmente entre o terceiro e quarto ms de tratamento com levodopa + benserazida, podendo ser necessrio ajuste de dose. H perda de resposta clnica aps vrios anos de tratamento, que est relacionada progresso da doena. Sndrome neurolptica maligna tem sido reportada durante a retirada abrupta de levodopa + benserazida. Outras reaes adversas relatadas so: arritmias cardacas, hipotenso ortosttica, hipertenso, dor no peito, edema, alteraes no eletrocardiograma, rubor, flebite, recorrncia primria de melanoma maligno, hiperprolactinemia, aumento de TSH, elevao de cido xanturnico (em indivduos com deficincia de vitamina B6), dor abdominal, constipao, lcera duodenal, dor epigstrica, eructao, flatulncia, alteraes de sabor, nuseas, vmitos, sialorreia, disfagia, anorexia, disgeusia, diarreia, sangramentos gastrintestinais, dispepsia, leucopenia, trombocitopenia, reduo do tempo de tromboplastina, anemia hemoltica e no hemoltica, elevaes de bilirrubina e fosfatase alcalina, agitao, ansiedade, distrbios do sono, depresso, desorientao, confuso mental, iluso, discinesia, ataxia, bruxismo, demncia, euforia, fraqueza, febre, anormalidades no andar, alucinaes, dor de cabea, letargia, mal-estar, pesadelos, ideao paranoica, episdios psicticos, sedao, tendncias suicidas, ansiedade, trismo, convulses (em indivduos com dficit renal), disfuno sexual, alopecia, prurido, rash cutneo, ganho de peso, perda de peso, aumento de cido rico, descolorao da urina, hematria, noctria, aumento da frequncia urinria, reteno urinria, incontinncia urinria, aumento de transaminases, movimentos involuntrios coreiformes, distonia, acinesia, tremor nas mos, dor lombar, espasmos musculares, dor musculoesqueltica, dormncia, torcicolo, blefarospasmo, viso turva, diplopia, dilatao da pupila, tosse, gotejamento nasal, rouquido, descolorao do suor. RISCO NA GRAVIDEZ9;28;54;68 Levodopa: Categoria C. Levodopa apresenta efeitos teratognicos dose dependente em animais. No foram observadas malformaes em humanos, mas os dados so limitados. A exposio crnica do feto dopamina, metablito da levodopa, motivo de preocupao quanto aos efeitos sobre o neurodesenvolvimento. O fabricante adverte que levodopa + benserazida no deve ser utilizado durante a gravidez. RISCO NA LACTAO9;28;68 Levodopa: levodopa excretada no leite materno. O frmaco pode inibir a lactao pela inibio da liberao de prolactina. No foram observados efeitos adversos nos lactentes, porm os dados so limitados. O fabricante adverte que o medicamento levodopa + benserazida no deve ser utilizado durante a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;48;71 Anticidos: os efeitos de levodopa podem ser aumentados, pois anticidos diminuem o tempo de esvaziamento gstrico, permitindo absoro rpida e completa da levodopa. No so necessrias intervenes clnicas.
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Antiparkinsonianos

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Antidepressivos tricclicos: antidepressivos tricclicos retardam a absoro de levodopa e podem diminuir sua biodisponibilidade. Foram relatados tambm episdios hipertensivos. No so necessrias intervenes clnicas. Bupropiona: aumenta os efeitos adversos de levodopa + benserazida. Monitorar o paciente e reduzir a dose se necessrio. Clonidina: a efetividade de levodopa pode ser reduzida. No parece ser necessrio intervenes clnicas. Droperidol: pode reduzir a efetividade do medicamento. Monitorar o paciente para eficcia teraputica, e aumentar a dose se necessrio. Espiramicina: reduz as concentraes sricas de levodopa + benserazida, com perda dos efeitos antiparkinsonianos. Pode ser necessrio ajuste de dose. Fenilalanina: pode reduzir a ao do medicamento. Monitorar o paciente; ajustar a dose se necessrio. Fenotiazinas: os efeitos antiparkinsonianos de levodopa podem ser reduzidos devido inibio dos receptores dopaminrgicos no sistema nervoso central. Monitorar o paciente; se suspeitar da interao, interromper o tratamento com fenotiazina. Furazolidona: a eficcia e os efeitos adversos de levodopa podem ser aumentados, aumento este que pode ser observado por vrias semanas aps interromper o tratamento com furazolidona. Se possvel, evitar o uso. Hidantonas: a eficcia de levodopa pode ser reduzida. Usar com precauo. Se suspeitar da interao, considerar substituir a terapia com hidantonas. Indinavir: aumenta os efeitos adversos de levodopa + benserazida. Monitorar o paciente e reduzir a dose se necessrio. Inibidores da MAO: ocorrem reaes hipertensivas com o uso concomitante dos frmacos devido inibio do metabolismo perifrico de dopamina oriunda da levodopa. O uso de inibidores da MAO e levodopa + benserazida contraindicado. Inibidores da MAO tipo B, como selegilina, no esto relacionados com esta interao e podem ser utilizados. Kava-kava (Piper methysticum): kava-kava pode diminuir a eficcia de levodopa. Evitar o uso. Linezolida: o uso concomitante com levodopa+benserazida contraindicado. Metionina: a ao de levodopa pode ser reduzida. No so necessrias intervenes clnicas adicionais. Metoclopramida: os efeitos de metoclopramida sobre a taxa de esvaziamento gstrico e alterao da presso do esfncter esofgico so reduzidos por levodopa, devido oposio de efeitos nos receptores de dopamina. Tambm ocorre aumento dos efeitos extrapiramidais e pode ocorrer aumento da biodisponibilidade de levodopa. Metoclopramida contraindicada em pacientes com doena de Parkinson. Papaverina: ocorre perda do controle da doena de Parkinson. Embora esta interao no esteja bem documentada, parece razovel evitar a associao. Penicilamina: os nveis sricos de levodopa podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar a resposta clnica do paciente; ajustar a dose. Reserpina: pode inibir os efeitos de levodopa. Monitorar o paciente. Sais de ferro: os efeitos farmacolgicos de levodopa podem ser reduzidos. Separar a administrao no maior intervalo de tempo possvel; observar a resposta clnica e aumentar a dose conforme necessrio. Tacrina: os efeitos de levodopa podem ser reduzidos, pois h piora da atividade colinrgica devido inibio da enzima colinesterase pela tacrina. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio.
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Tirosina: pode reduzir a efetividade do medicamento. Monitorar o paciente para eficcia teraputica e aumentar a dose se necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS48 Alimentos podem reduzir a taxa e a extenso da absoro de levodopa em 15 a 30%. Dieta rica em protenas pode reduzir os efeitos de levodopa. PRECAUES25 Usar com cuidado em doenas pulmonares, lcera pptica ativa, doenas graves hepticas, renais, cardiovasculares e medulares sseas, diabetes mellitus, hipertireoidismo, feocromocitoma, osteomalacia, depresso e outras doenas psiquitricas graves, glaucoma de ngulo aberto. A retirada do medicamento deve ser gradual para reduzir risco de sndrome neurolptica maligna e rabdomilise. O frmaco deve ser suspenso pelo menos oito horas antes da anestesia com narcticos. Cautela em pacientes idosos; a dose deve ser aumentada gradualmente. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade conhecida levodopa ou benserazida. Leses de pele no diagnosticadas, melanoma maligno ou histria prvia da doena. Glaucoma de ngulo fechado. Uso concomitante ou h menos de 14 dias de reserpina e inibidores da monoamina oxidase. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar para que o paciente relate alergias e uso concomitante de outros frmacos. Orientar para o relato de comorbidades, particularmente diabetes melitus, glaucoma, cncer de pele, doenas mentais, doenas dos rins, fgado e pulmo. Orientar para tomada do medicamento longe das refeies e particularmente de alimentos ricos em protenas; contudo, somente para adaptao ao incio do tratamento, pode-se recomendar a administrao com alimentos. Recomendar dieta rica em vitamina B6 (alimentos como bananas, ervilha, carnes, amendoim e cereais integrais). Orientar sobre o tempo necessrio para que surjam efeitos significativos no controle da doena (aproximadamente 30 dias). Alertar sobre a necessidade de seguir rigorosamente a dose e os horrios de tomada do medicamento e no interromper abruptamente o seu uso. Orientar que, no caso de esquecimento da dose, ela dever ser desconsiderada se faltarem duas horas ou menos at a prxima dose; nunca duplicar a dose. Orientar os pacientes diabticos que o medicamento interfere no resultado dos testes de glicemia e corpos cetnicos na urina. Orientar que no incio do tratamento pode ocorrer sedao excessiva e incio de sono sbito; cuidado ao executar atividades como dirigir ou operar mquinas perigosas. Orientar que o uso do medicamento poder dar tonalidade escura saliva, urina e suor; sabor amargo e sensao de queimao na lngua podero ocorrer.

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LEVODOPA + CARBIDOPA
FORMAS DE APRESENTAO Levodopa + carbidopa 250 + 25 mg comprimido. Levodopa + carbidopa 200 + 50 mg comprimido. MECANISMO DE AO: 52 Levodopa penetra no sistema nervoso central e enzimaticamente convertida a dopamina, aumentando a concentrao do neurotransmissor no crebro. A administrao concomitante de carbidopa, inibidor da descarboxilase, impede que levodopa sofra descarboxilao pelas descarboxilases de aminocido L-aromtico, aumentando a disponibilidade do frmaco no sistema nervoso central. INDICAES TERAPUTICAS19;40 Tratamento da doena de Parkinson: levodopa + carbidopa especialmente til em pacientes com mais de 70 anos e quando h prejuzo cognitivo e funcional. Estudos demonstraram que levodopa produziu benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e reduziulhes a mortalidade. Levodopa o frmaco mais eficaz no controle dos sintomas da doena de Parkinson, especialmente rigidez e bradicinesia. POSOLOGIA19;48;54
Nota: doses de 50 a 100 mg de carbidopa so necessrias para inibir completamente a dopa-descarboxilase.

Administrar 100 mg de levodopa e 25 mg de carbidopa (1/2 comprimido de levodopa + carbidopa 200 + 50 mg), trs vezes ao dia. A dose pode ser aumentada em 1/2 comprimido a cada uma a duas dias, at atingir o mximo de 2.000 mg de levodopa e 200 mg de carbidopa. A dose mdia eficaz de levodopa, para a maioria dos pacientes, de 600 a 750 mg/dia. Ajuste de dose em idosos Administrar 100 mg de levodopa e 25 mg de carbidopa, duas vezes ao dia; aumentar a dose se necessrio. DOSE MXIMA DIRIA48 Levodopa: 2.000 mg. Carbidopa: 200 mg. REAES ADVERSAS25;29;40;52 As reaes adversas de levodopa so numerosas, geralmente reversveis e associadas com a dose. O efeito adverso no sistema nervoso central mais grave a discinesia, incluindo movimentos coreiformes e distonia, que podem requerer reduo da dose. Um problema usual no tratamento de levodopa consiste no desenvolvimento de flutuaes motoras. Estas esto relacionadas a respostas motoras inesperadas administrao do frmaco, como encurtamento da durao do efeito (fenmeno do wearing off) ou interrupo sbita da ao, levando situao de alternncia entre resposta e falta de resposta (fenmeno on-off) ao frmaco. Cada dose de levodopa melhora efetivamente a mobilidade por algum tempo, porm a rigidez e a acinesia retornam rapidamente no final do intervalo entre as doses. Pacientes mais jovens apresentam maior vulnerabilidade ao aparecimento desses sintomas. Alm disso, a dopamina liberada na circulao pela converso perifrica da levodopa produz efeitos indesejveis, particularmente nuseas. A inibio da descarboxilase perifrica pela carbidopa aumenta acentuadamente a frao da levodopa administrada que permanece
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no metabolizada e disponvel para atravessar a barreira hematenceflica, reduzindo, desta maneira, a incidncia de reaes adversas gastrintestinais. No entanto, alguns pacientes podem requerer doses maiores de carbidopa para diminuir essas reaes adversas, sendo necessrio ajuste de dose. Aps vrios anos de tratamento ocorre perda de resposta clnica, que est relacionada progresso da doena. Outras reaes adversas relatadas so: arritmias cardacas, hipotenso ortosttica, hipertenso, infarto agudo do miocrdio, exantema, alopecia, alteraes na colorao da pele, cabelos e unhas, rpido crescimento das unhas, diminuio da secreo sebcea, recorrncia primria de melanoma maligno, angioedema, urticria, prurido, artrite gotosa, ocronose cartilaginosa, dores nas costas e nos ombros, cimbras musculares, hiperprolactinemia, aumento de TSH, hiperuricemia, sialorreia, disfagia, flatulncia, anorexia, disgeusia, diarreia, sangramentos gastrintestinais, dispepsia, leucopenia, trombocitopenia, reduo do tempo de tromboplastina, anemia hemoltica e no hemoltica, elevaes de aspartato aminotransferase, bilirrubina e fosfatase alcalina, agitao, ansiedade, distrbios do sono, depresso, desorientao, confuso mental, iluso, sndrome neurolptica maligna (aps retirada abrupta), viso turva, diplopia, blefarospasmo, disfuno sexual, reteno ou incontinncia urinria. RISCO NA GRAVIDEZ28;54;68 Levodopa: categoria C. Levodopa apresenta efeitos teratognicos dose dependente em animais. No foram observadas malformaes em humanos, mas os dados so limitados. A exposio crnica do feto dopamina, metablito da levodopa, motivo de preocupao quanto aos efeitos sobre o neurodesenvolvimento. Carbidopa: categoria C. A carbidopa isolada no se mostrou teratognica, mas foram observados vasodilatao e hemorragia nos neonatos. A passagem da carbidopa pela placenta limitada. Em humanos no foram observados efeitos adversos, mas os dados so limitados. RISCO NA LACTAO 28;54;68 Levodopa: levodopa excretada no leite materno. O frmaco pode inibir a lactao pela inibio da liberao de prolactina. No foram observados efeitos adversos nos lactentes, porm os dados so limitados. Carbidopa: carbidopa excretada no leite de animais em pequenas quantidades, porm no existem relatos em humanos. INTERAES MEDICAMENTOSAS71
Nota: as interaes medicamentosas descritas esto relacionadas com o frmaco levodopa.

Anticidos: os efeitos de levodopa podem ser aumentados, pois anticidos diminuem o tempo de esvaziamento gstrico, permitindo absoro rpida e completa da levodopa. No so necessrias intervenes clnicas. Antidepressivos tricclicos: antidepressivos tricclicos retardam a absoro de levodopa e podem diminuir sua biodisponibilidade. Foram relatados tambm episdios hipertensivos. No so necessrias intervenes clnicas. Clonidina: a efetividade de levodopa pode ser reduzida. No parecem ser necessrias intervenes clnicas. Fenotiazinas: os efeitos antiparkinsonianos de levodopa podem ser reduzidos devido inibio dos receptores dopaminrgicos no sistema nervoso central. Monitorar o paciente; se suspeitar da interao, interromper o tratamento com fenotiazina. Furazolidona: a eficcia e os efeitos adversos de levodopa podem ser aumentados, aumento que pode ser observado por vrias semanas aps interromper o tratamento
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Antiparkinsonianos

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com furazolidona. Se possvel, evitar o uso. Hidantonas: a eficcia de levodopa pode ser reduzida. Usar com precauo. Se suspeitar da interao, considerar substituir a terapia com hidantonas. Inibidores da MAO: ocorrem reaes hipertensivas com o uso concomitante dos frmacos devido inibio do metabolismo perifrico de dopamina oriunda da levodopa. No usar esta associao. Inibidores da MAO tipo B, como selegilina, no esto relacionados com esta interao e podem ser utilizados. Kava-kava (Piper methysticum): kava-kava pode diminuir a eficcia de levodopa. Evitar o uso. Metionina: a ao de levodopa pode ser reduzida. No so necessrias intervenes clnicas adicionais. Metoclopramida: os efeitos de metoclopramida sobre a taxa de esvaziamento gstrico e alterao da presso do esfncter esofgico so reduzidos por levodopa. O mecanismo se deve oposio de efeitos nos receptores de dopamina. Tambm pode ocorrer aumento da biodisponibilidade de levodopa. Metoclopramida contraindicada em pacientes com doena de Parkinson. Papaverina: ocorre perda do controle da doena de Parkinson. Embora esta interao no esteja bem documentada, parece razovel evitar a associao. Penicilamina: os nveis sricos de levodopa podem ser elevados, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Observar a resposta clnica do paciente e ajustar a dose. Sais de ferro: os efeitos farmacolgicos de levodopa podem ser reduzidos. Separar a administrao no maior intervalo de tempo possvel; observar a resposta clnica, e aumentar a dose conforme necessrio. Tacrina: os efeitos de levodopa podem ser reduzidos, pois h piora da atividade colinrgica devido inibio da enzima colinesterase pela tacrina. Monitorar o paciente e ajustar a dose conforme necessrio.

INTERAES COM ALIMENTOS48 Alimentos ricos em protenas interferem com a absoro da levodopa. O medicamento deve ser administrado logo aps as refeies para minimizar desconforto gstrico. Pacientes que apresentem o fenmeno on-off podem ser beneficiar da administrao do frmaco com o estmago vazio. PRECAUES19;25;48;68 Podem ocorrer discinesias em funo de dose e durao de tratamento. Reduzir dose ou suspender tratamento se surgirem sintomas psiquitricos. Podem ocorrer flutuaes motoras com o uso contnuo (veja Reaes adversas). Evitar suspenso abrupta do frmaco. A retirada deve se gradual para reduzir risco de sndrome neurolptica maligna e rabdomilise. Usar com cautela em diabetes mellitus, doenas pulmonares, lcera pptica ativa, doena renal, disfunes hormonais hipotalmicas e hipofisrias, depresso e outras doenas psiquitricas graves, glaucoma de ngulo aberto, osteomalacia. Evitar o uso na insuficincia heptica grave. Monitorar funes heptica, renal e hematolgica. Idosos so mais sensveis aos efeitos adversos no sistema nervoso central; usar com cautela. Pacientes com doena de Parkinson tm capacidade prejudicada de responder a alteraes posturais; usar com cautela em pacientes com risco de hipotenso, como pacientes em tratamento com anti-hipertensivos e pacientes com doena cardiovascular

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ou cerebrovascular. Pode ocorrer sonolncia excessiva durante o dia, portanto alertar pacientes para no dirigir ou operar mquinas perigosas at esse efeito cessar. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade a qualquer um dos frmacos. Glaucoma de ngulo fechado. Uso concomitante ou nas duas semanas precedentes de inibidores no seletivos da monoamina oxidase (MAO) ou reserpina. Melanoma maligno ou histria prvia da doena. Leses de pele no diagnosticadas. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;25 Orientar para que o paciente relate alergias e uso concomitante de outros medicamentos. Orientar para o relato de comorbidades, particularmente diabetes mellitus, glaucoma, cncer de pele, doenas mentais, doenas do rim, fgado e pulmo. No incio do tratamento, evitar administrao em jejum para reduzir nuseas e vmitos. Com a continuidade do tratamento, orientar para administrar longe das refeies, para facilitar absoro e obter nveis plasmticos adequados. Orientar sobre o tempo at que surjam efeitos significativos no controle da doena (aproximadamente trs semanas). Alertar sobre a necessidade de seguir rigorosamente a dose e os horrios de tomada do medicamento. Orientar para no suspender o tratamento abruptamente. Orientar para evitar levantar-se subitamente. Ensinar a usar meias elsticas. Orientar os pacientes diabticos que o medicamento interfere no resultado de testes de glicose e corpos cetnicos na urina. Orientar que, no caso de esquecimento da dose, esta dever ser desconsiderada se faltarem duas horas ou menos at a prxima dose; nunca duplicar a dose. Orientar que o medicamento diminui os reflexos, portanto evitar dirigir ou operar mquinas perigosas.

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Captulo 24
ANTIPROTOZORIOS
MetroniDAZoL

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ANTIPROTOZORIOS
Os protozorios que parasitam o homem podem causar infeces, resultando em doena pelo fato de provocarem danos mecnicos aos tecidos do hospedeiro atravs de adeso ou invaso, e danos fisiolgicos, tanto em resposta a danos mecnicos quanto pela ao de toxinas produzidas pelo parasita.53 O sistema imunolgico, atravs da via das citocinas, clulas T citotxicas e macrfagos, fundamental para proteger o organismo humano das consequncias patolgicas das infeces por protozorios. Por isso, as infeces oportunistas por protozorios assumem importncia nos lactentes, nas pessoas com cncer e nos que recebem transplantes, imunossupressores ou tratamento a longo prazo com antibiticos, e tambm pessoas com infeco avanada pelo vrus da imunodeficincia humana.29;61 No existem vacinas disponveis para doenas causadas por protozorios, portanto o tratamento medicamentoso a nica alternativa para tratar os indivduos infectados e reduzir a transmisso.29 O metronidazol usado para tratar principalmente a giardase, disenteria amebiana e tricomonase, porm possui tambm atividade antibacteriana: Amebase: os principais agentes causadores da amebase so Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar. O quadro clnico pode variar desde uma forma leve, que se caracteriza por desconforto abdominal, com sangue ou muco nas fezes, a uma diarreia aguda, sanguinolenta ou mucoide, acompanhada de febre e calafrios. Em casos mais graves, as formas trofozotas atingem a corrente sangunea, formando abcessos principalmente no fgado, mas tambm podem acometer pulmes, rins e crebro, levando o paciente a bito se no for diagnosticado a tempo. No entanto, boa parte dos pacientes permanece assintomtica. A doena atinge cerca de 10% da populao mundial, causando doena invasiva em cerca de 50 milhes de pessoas a cada ano, das quais cerca de 100 mil morrem.61;16 A infeco ocorre atravs da ingesto de cistos maduros na gua ou alimentos contaminados com fezes humanas, geralmente por falta de higiene.61 O uso de frmacos para tratar a amebase depende do local e do tipo de infeco. Diversos frmacos tm eficcia diferente na disenteria amebiana aguda, na amebase intestinal crnica, na infeco extra-intestinal, e dependem tambm do estado do portador. Os principais medicamentos utilizados atualmente so o metronidazol, o tinidazol e o secnidazol.16 Giardase: a forma trofozota de Giardia lamblia coloniza o trato gastrintestinal superior, e os cistos saem nas fezes. O quadro clnico caracteriza-se por fezes amolecidas com aspecto gorduroso, anorexia, fadiga, flatulncia e distenso abdominal. A transmisso da doena se d pela ingesto de alimentos ou gua contaminada com material fecal contendo cistos. A infeco por Giardia lamblia pode resultar em um estado assintomtico, diarreia aguda autolimitada ou diarreica crnica.16;29;61 Tricomonase: o principal microorganismo que produz a doena em seres humanos o Trichomonas vaginalis, causando inflamao na vagina em mulheres e algumas vezes na uretra em homens. A principal via de transmisso sexual. O parasita consegue sobreviver por algum tempo em ambientes midos, e a transmisso no sexual pode ocorrer, embora seja incomum.29;61
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MECANISMO DE AO DO METRONIDAZOL:
O metronidazol derivado imidazlico do grupo dos nitroimidazis, o qual, aps reduo intracelular, interage com o DNA, que perde a estrutura helicoidal e a capacidade de replicao, desta forma impedindo a sntese enzimtica e causando morte celular dos microorganismos suscetveis: bactrias anaerbias e protozorios. Nestes micro-organismos, h um sistema de protenas de baixo potencial de oxi-reduo, semelhante ferridoxina, que reduz o metronidazol a produtos intermedirios, com ao txica antimicrobiana. Germes aerbios so incapazes de reduzir o frmaco, o que explica a falta de eficcia do metronidazol contra esses micro-organismos.10

Metronidazol
FORMAS DE APRESENTAO Metronidazol 250 mg comprimido. Metronidazol (benzoato) 40 mg/mL suspenso oral. Metronidazol 100 mg/g gel vaginal, com 10 aplicadores vaginais. MECANISMO DE AO10 Metronidazol interage com o DNA do micro-organismo, provocando perda da estrutura helicoidal e da capacidade de replicao, resultando em inibio da sntese proteica. INDICAES TERAPUTICAS48;52;54 Amebase: metronidazol usado no tratamento de amebase intestinal aguda e abscessos hepticos por Entamoeba histolytica. A terapia de escolha para amebase sintomtica intestinal ou extraintestinal a administrao de um derivado nitroimidazlico (metronidazol ou tinidazol oral) seguido por amebicida luminal (iodoquinol oral). Infeces por bactrias anaerbias e mistas aerbias/anaerbias: metronidazol usado no tratamento de infeces srias, como infeces intra-abdominais (peritonite, abscesso intra-abdominal, abscesso heptico), infeces ginecolgicas (endometrite, endometriose, abscesso tubo-ovariano), infeces de pele e anexos, infeces dos ossos e articulaes, infeces do trato respiratrio inferior (incluindo pneumonia), infeces do sistema nervoso central (incluindo meningite e abscesso cerebral), septicemia e endocardite causada por bactrias anaerbias suscetveis. Tratamento de infeces por protozorios anaerbios (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis e Balantidium coli): metronidazol usado no tratamento de tricomonase sintomtica e assintomtica em homens e mulheres diagnosticados laboratorialmente. Vaginose bacteriana. Tratamento de infeces por Helicobacter pylori: metronidazol usado em associao com outro anti-infeccioso e inibidor da bomba de prtons ou antagonista H2 no tratamento de infeco por Helicobacter pylori em pacientes com lcera duodenal. POSOLOGIA48;52;54 Adultos Amebase: administrar 750 mg, trs vezes ao dia, por 5 a 10 dias (geralmente 10 dias). Infeces por bactrias anaerbias: o tratamento iniciado por via intravenosa, e quando a condio do paciente estiver estvel, substitui-se para a via oral. A dose oral de 500 mg a cada 6 horas, no ultrapassando 4 g dirios. O tempo de tratamento usualmente de 7 a 10 dias, entretanto, infeces mais srias podem requerer trs semanas de tratamento. Vaginose bacteriana: em adolescentes e mulheres no grvidas, administrar 500 mg, duas vezes ao dia, por 7 dias. Em gestantes, administrar 500 mg duas vezes ao dia, ou 250 mg
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trs vezes ao dia, por 7 dias. Vaginose bacteriana (uso intravaginal): inserir o contedo de um aplicador uma vez ao dia (ao deitar), ou duas vezes ao dia (pela manh e ao anoitecer) por 5 dias consecutivos. Tricomonase: administrar 250 mg a cada 8 horas por 7 dias, 375 mg a cada 12 horas por 7 dias, ou dose nica de 2 g. As doses so as mesmas para o parceiro sexual. O uso intravaginal no indicado por no alcanar concentraes inibitrias em glndulas perivaginais e uretra. Giardase: administrar 250 mg, a cada 8 horas, por 7 dias; pode-se repetir o ciclo, com intervalo de uma semana. Tratamento de infeces por Helicobacter pylori: administrar 250 a 500 mg de metronidazol com as refeies e ao dormir, por 14 dias, em associao com pelo menos um outro antiinfeccioso e inibidor da bomba de prtons ou antagonista H2. Crianas Amebase: administrar 35 a 50 mg/kg, em trs doses divididas, por 7 a 10 dias (geralmente 10 dias). Tricomonase: administrar 15 a 30 mg/kg/dia, em trs doses divididas, por 7 dias. Giardase: administrar 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada oito horas, por 7 dias. Infeces por bactrias anaerbias: administrar 15 a 35 mg/kg/dia, em trs doses divididas. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto, mas no em dilise: considerar reduo de 50% da dose, ou administrar a cada 12 horas. Reduo de dose desnecessria em perodos curtos de tratamento. DOSE MXIMA DIRIA54 Uso oral Adultos: 4 g. Crianas: 50 mg/kg. Uso vaginal: 14 g. REAES ADVERSAS25;29;68 As reaes adversas do metronidazol so geralmente dose relatadas e raramente apresentam gravidade que leve interrupo da terapia. As mais comuns so distrbios gastrintestinais, especialmente nuseas, xerostomia e gosto metlico desagradvel. Vmitos, diarreia ou constipao e desconforto abdominal tambm podem ocorrer. Lngua saburrosa, glossite e estomatite podem estar associadas com crescimento de Candida. Neuropatia perifrica, geralmente manifestada como dormncia das extremidades, e convulses, que tm sido associadas com altas doses ou tratamento prolongado, so efeitos neurotxicos que justificam a interrupo do tratamento. O metronidazol tem um efeito bem documentado semelhante ao dissulfiram, ocorrendo manifestaes como desconforto abdominal, vmitos, rubor e/ou cefalia caso o paciente ingira bebidas alcolicas durante ou at trs dias aps a interrupo do frmaco. Outras reaes adversas relatadas so: epigastralgia, anorexia, pancreatite, cefaleia, tontura, vertigem, ataxia, confuso mental, depresso, neutropenia reversiva, leucopenia, trombocitopenia, rash cutneo, prurido, edema puntiforme. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;54 Categoria B. Durante o primeiro trimestre, o uso do metronidazol no recomendado; o fabricante contraindica o uso nesse perodo. No segundo e terceiro trimestres de gestao, deve-se avaliar risco/benefcio; o uso deve ser restrito no tratamento de infeces com sintomas graves que no conseguiram ser controladas com tratamento paliativo local. O
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Antiprotozorios

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tratamento de vaginose bacteriana indicado na gravidez, para prevenir complicaes como o nascimento prematuro do feto. Deve ser realizado durante sete dias, pois o tratamento em dose nica pode resultar em aumento das concentraes sricas do frmaco, podendo alcanar a circulao fetal. RISCO NA LACTAO10;28 O metronidazol excretado no leite materno, causando gosto desagradvel e podendo modificar a flora intestinal do lactente. Se precisar ser usado para tratamento de tricomonase em dose nica de 2 g, a American Academy of Pediatrics recomenda descontinuar a amamentao por 12 a 24 horas aps o tratamento, para permitir a excreo do frmaco. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Barbitricos: ocorre o insucesso do tratamento com metronidazol, pois barbitricos induzem o metabolismo do metronidazol, resultando em eliminao mais rpida e diminuindo as concentraes plasmticas. Pode ser necessrio aumentar a dose de metronidazol se for observada falha no tratamento. Bussulfano: metronidazol pode provocar elevao nas concentraes de bussulfano, levando ao aumento do risco de toxicidade. Em pacientes recebendo bussulfano, evitar a coadministrao de metronidazol. Carbamazepina: ocorre aumento das concentraes sricas de carbamazepina, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos devido a uma possvel inibio do seu metabolismo. Observar a resposta clnica do paciente; monitorar as concentraes sricas de carbamazepina e ajustar a dose se necessrio. Ciclosporina: ocorre aumento das concentraes sricas e risco de toxicidade da ciclosporina devido a uma possvel inibio do seu metabolismo. Pode ser necessrio ajustar a dose de ciclosporina. Monitorar os nveis plasmticos do frmaco. Dissulfiram: pode resultar em estados de confuso e psicose agudos devido a um possvel excesso da atividade dopaminrgica; se isso ocorrer durante a coadministrao dos frmacos, um ou ambos os agentes devem ser descontinuados. Monitorar o paciente e evitar a coadministrao. Etanol: metronidazol inibe a enzima acetaldedo desidrogenase, consequentemente causando acmulo de acetaldedo. Podem ocorrer palpitaes, taquicardia, nuseas, vmitos e rubor com o uso concomitante de etanol e metronidazol. Alertar o paciente para a potencial interao e orientar para evitar a ingesto concomitante de lcool. Hidantonas (fenitona): ocorre aumento dos efeitos farmacolgicos das hidantonas pela provvel inibio do seu metabolismo. Monitorar os nveis das hidantonas e ajustar a dose se necessrio. Ltio: ocorre aumento do risco de toxicidade por ltio. Se suspeitar da interao, pode ser necessrio diminuir a dose de ltio ou descontinuar um dos agentes. Tacrolimo: ocorre aumento das concentraes plasmticas e do risco de toxicidade do tacrolimo pela possvel inibio do seu metabolismo heptico. Pode ser necessrio ajustar a dose de tacrolimo; monitorar as concentraes plasmticas de tacrolimo e ajustar a dose se necessrio. Varfarina: ocorre aumento do efeito anticoagulante da varfarina devido diminuio do seu metabolismo heptico, podendo causar hemorragia. Monitorar os pacientes frequentemente e ficar atento aos sinais e sintomas de sangramento. Pode ser necessria uma dose menor de varfarina. INTERAES COM ALIMENTOS48;54 Ocorre diminuio e retardo do pico da concentrao plasmtica quando o frmaco administrado com alimentos, porm a quantidade total absorvida no alterada.

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PRECAUES10;25;48 Recomenda-se a absteno de bebidas alcolicas durante o tratamento, pois apresenta reaes semelhantes ao dissulfiram (vmitos intensos, congesto generalizada, cefaleia, confuso mental, estado psictico). A dosagem deve ser reduzida em pacientes com doena heptica obstrutiva grave, cirrose alcolica ou disfuno renal grave (intervalos de 12 horas). Em caso de convulses e neuropatia perifrica (induzidas em tratamento prolongado com altas doses), o metronidazol deve ser suspenso. H. pylori pode desenvolver resistncia, sendo necessria a substituio do frmaco. Usar doses mais baixas em idosos; no usar dose nica nesses pacientes. A segurana e a eficcia em crianas no esto bem estabelecidas, com exceo ao tratamento da amebase. Usar com precauo em pacientes com insuficincia heptica devido ao potencial acmulo do frmaco. CONTRAINDICAES19;48 Hipersensibilidade ao metronidazol e outros derivados nitroimidazlicos. Alcoolismo. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO36;48;74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para respeitar o intervalo entre as doses e no interromper o tratamento mesmo com melhora dos sintomas. Orientar para ingerir os comprimidos com um copo cheio de gua, durante ou aps as refeies. Durante o tratamento da tricomonase o paciente deve utilizar mtodos de barreira para prevenir a reinfeco ou abster-se de relaes sexuais. Alertar para a necessidade de tratamento do parceiro. Evitar o consumo de lcool durante o tratamento e 72 horas aps o trmino da terapia. Alertar para a possibilidade de ocorrncia de tontura. No colocar o medicamento na geladeira nem no congelador.

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Captulo 25
ANTIPSICTICOS
CLorproMAZinA hALoperiDoL

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ANTIPSICTICOS
As psicoses esto entre as doenas psiquitricas mais graves, nas quais alm de haver comprometimento significativo do comportamento, h uma importante incapacidade de pensar de modo coerente, de compreender a realidade ou perceber a presena dessas anormalidades. Psicoses no so os distrbios mentais mais frequentes, mas apresentam impacto social importante, pois indivduos acometidos perdem a capacidade de interao social produtiva, passando a necessitar de cuidados especializados e contnuos. As sndromes representativas dessa categoria de doenas incluem a esquizofrenia, as psicoses transitrias e os distrbios de delrio, embora as manifestaes psicticas tambm costumem ser comuns em alguns distrbios de humor, como mania e depresso.29;40 As psicoses idiopticas, caracterizadas especialmente por distores do pensamento e da percepo, inadequao e embotamento do afeto, e muitas vezes associadas a delrios e alucinaes auditivas, so denominadas esquizofrenia.13;29 A esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da populao e responsvel por 25% das internaes psiquitricas. uma das formas mais importantes de doena psiquitrica, porque afeta pessoas jovens, frequentemente crnica e geralmente muito incapacitante. H um forte fator hereditrio na sua etiologia e evidncia sugestiva de distrbio biolgico fundamental.13; 61 As principais caractersticas clnicas da doena so: Sintomas positivos: delrios (com frequncia de natureza paranoide); alucinaes, geralmente na forma de vozes e com frequente admoestao em sua mensagem; distrbio do pensamento, compreendendo sequncia extravagante de pensamento, frases deturpadas e concluses irracionais, algumas vezes associadas com o sentimento de que os pensamentos so inseridos ou retirados por uma ao exterior; comportamentos anormais, como condutas estereotipadas ou ocasionalmente agressivas. Sintomas negativos: retirada de contatos sociais; abrandamento das respostas emocionais.61 Alm disso, esto presentes, com frequncia, dficits da funo cognitiva (ateno, memria), juntamente com ansiedade e depresso, levando ao suicdio em cerca de 10% dos casos. O fentipo clnico varia muito, particularmente em relao ao equilbrio entre os sintomas negativos e positivos, e isto pode ter um significado sobre a eficcia das substncias antipsicticas em casos individuais.61 A causa da esquizofrenia permanece obscura. Existem algumas teorias neuroqumicas que provm da anlise dos efeitos das substncias antipsicticas e prpsicticas, que se centralizam especialmente na ao de dopamina e glutamato, embora possa haver outros mediadores envolvidos, como a serotonina.61 O tratamento das psicoses realizado com antipsicticos. Antipsicticos convencionais incluem as fenotiazinas, como a clorpromazina, que mais adequada na fase aguda quando h necessidade de sedao, e as butirofenonas, como o haloperidol, usado no tratamento da fase aguda, quando predominam os sintomas produtivos, e na fase de manuteno.25 Clorpromazina o prottipo da classe das fenotiazinas. Seus efeitos so bastante complexos, e devido s suas aes no sistema nervoso central e autnomo, o frmaco afeta vrios stios diferentes no organismo.52

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Como os antipsicticos convencionais induzem importantes efeitos adversos, novos frmacos, os antipsicticos atpicos, foram introduzidos no mercado, entre eles a risperidona. Mais de 100 ensaios clnicos randomizados e duplo-cegos e metanlises demonstram claramente a eficcia dos medicamentos antipsicticos tradicionais. Portanto, o tratamento de primeira linha para esquizofrenia aguda so os antipsicticos convencionais, sendo reservados os atpicos para casos especiais, em que haja refratariedade ou intolerncia ao tratamento convencional.13;25

MECANISMO DE AO DAS FENOTIAZINAS

O mecanismo de ao preciso das fenotiazinas no foi completamente elucidado, mas sabe-se que est relacionado principalmente aos efeitos antidopaminrgicos desses frmacos. Existem evidncias que indicam que as fenotiazinas antagonizam a neurotransmisso mediada por dopamina nas sinapses e pode bloquear stios nos receptores ps-sinpticos dopaminrgicos. Entretanto, no foi estabelecida a relao exata entre o efeito antidopaminrgico e antipsictico. Fenotiazinas tambm exercem antagonismo em receptores alfa-adrenrgicos, serotoninrgicos, histamnicos H1 e muscarnicos, apresentando tambm alguma atividade adrenrgica devido inibio da recaptao de monoaminas na membrana neuronal ps-sinptica. Os efeitos das fenotiazinas no sistema nervoso autnomo so complexos e imprevisveis, pois os frmacos exercem diferentes graus de bloqueio alfa-adrenrgico, muscarnico e atividade adrenrgica. A atividade antipsictica das fenotiazinas pode estar relacionada a um ou todos esses efeitos, mas tem sido sugerido que o efeito na ao da dopamina o mais importante.52

MECANISMO DE AO DO HALOPERIDOL
O mecanismo de ao preciso de haloperidol no est bem elucidado, mas o frmaco parece inibir a ativao reticular ascendente do tronco enceflico (possivelmente no ncleo caudado), interrompendo o impulso atravs do diencfalo e crtex. O frmaco pode antagonizar as aes do cido glutmico no sistema extrapiramidal e tambm inibe receptores de catecolaminas e a recaptao de diversos neurotransmissores. Tambm bloqueia receptores dopaminrgicos ps-sinpticos D1 e D2 na regio mesolmbica. Haloperidol apresenta forte atividade central antidopaminrgica e leve atividade anticolinrgica.48;52

CLORPROMAZINA
FORMAS DE APRESENTAO Clorpromazina (cloridrato) 100 mg comprimido. Clorpromazina (cloridrato) 25 mg comprimido. MECANISMO DE AO67 Bloqueio dos receptores D2 na via dopaminrgica mesolmbica. INDICAES TERAPUTICAS10;19;40;48;52 Manejo sintomtico de esquizofrenia e outras desordens psicticas: os agentes antipsicticos so a principal classe de frmacos usados no manejo de todas as fases de esquizofrenia e geralmente so efetivos em todos os subtipos de desordens e subgrupos de pacientes, sendo a clorpromazina considerada o frmaco de escolha no surto psictico. Clorpromazina tambm usada na preveno de recorrncia de surtos esquizofrnicos. Manejo sintomtico da fase manaca do transtorno afetivo bipolar: clorpromazina usada para controle da agitao psicomotora, de modo a estabilizar o paciente at que se observem os benefcios do ltio. Controle de agitao psicomotora: o frmaco usado em sndromes demenciais, intoxicaes exgenas ou sndromes cerebrais orgnicas.
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POSOLOGIA25;48;52; Adultos Manejo sintomtico de esquizofrenia e outras desordens psicticas: * Em pacientes no hospitalizados com sintomatologia leve, a dosagem inicial de 30 a 75 mg, fracionados em duas a quatro doses. * Em pacientes no hospitalizados com sintomatologia moderada ou severa, a dosagem inicial de 25 mg, trs vezes ao dia. Depois de 1 ou dois 2, a dose pode ser gradualmente aumentada duas vezes na semana para 20 a 50 mg, at os sintomas estarem controlados. Aps a dose tima ser atingida, continuar por duas semanas e gradualmente reduzir menor dose efetiva. A dose usual de manuteno de 200 mg/dia, mas alguns pacientes podem requerer at 800 mg/dia. * Em pacientes hospitalizados que esto menos agitados, a dose inicial usual de clorpromazina de 25 mg, trs vezes ao dia. Dosagens subsequentes devem ser gradualmente aumentadas at se obter uma resposta teraputica tima, mas no se deve ultrapassar a dose de 400 mg dirios. * Em pacientes hospitalizados que esto agitados ou manacos, administrar dose de 25 mg por via intramuscular. Adicionalmente, a dose pode ser repetida aps uma hora e aumentada gradualmente aps vrios dias at controle dos sintomas. Depois, terapia parenteral deve ser substituda pela terapia oral, sendo normalmente suficiente a administrao de 500 mg/dia na maioria dos pacientes. Controle de agitao psicomotora: a dosagem inicial de 30 a 75 mg/dia, fracionados em duas a quatro doses. Ajuste de dose em idosos Reduzir a dose metade ou a um tero da dose de adulto. DOSE MXIMA DIRIA19;54 Adultos: 1.000 mg. REAES ADVERSAS25;29;68 Os antipsicticos apresentam margem teraputica elevada, sendo considerados agentes seguros. As reaes adversas so geralmente extenses de muitas aes farmacolgicas, sendo as mais importantes no sistema nervoso central e autnomo, cardiovascular e endcrino. Efeitos raros, porm graves, so convulses, agranulocitose e degenerao pigmentar da retina. Clorpromazina geralmente provoca depresso do sistema nervoso central e tolerncia aos efeitos sedativos desenvolve-se rapidamente na maioria dos pacientes. As suas propriedades antimuscarnicas podem causar efeitos adversos, como boca seca, constipao, reteno urinria, viso turva, aumento da presso intraocular e midrase. Taquicardia, alteraes no eletrocardiograma e raramente arritmias cardacas podem ocorrer. O efeito colateral cardiovascular mais problemtico a hipotenso ortosttica, que pode levar a sncopes e quedas. Outras reaes adversas observadas so: sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, acatisia, distonia aguda, discinesia tardia com administrao prolongada), delrio, sndrome neurolptica maligna, estado catatnico, sedao, perturbao da regulao da temperatura corporal, apatia, pesadelos, palidez, excitao, insnia, confuso, convulses, ganho de peso, sndrome semelhante a lpus eritematoso sistmico (com tratamento prolongado), agranulocitose, leucopenia, leucocitose, anemia hemoltica, trombocitopenia, distrbios tromboemblicos, aumento do intervalo QT, arritmias cardacas, ictercia, leo adinmico, fotossensibilidade, exantema, pigmentao da pele, crnea e retina, dermatite de contato, amenorreia, galactorreia, ginecomastia, disfuno ertil, priapismo, aumento do risco de fraturas de quadril em idosos.

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Antipsicticos

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RISCO NA GRAVIDEZ28;68 Categoria C. Clorpromazina atravessa a placenta. Em animais foi observado dano ocular, efeito no detectado em humanos. Revises tm concludo que a clorpromazina no teratognica, sendo considerada um dos frmacos de escolha quando terapia antipsictica requerida durante a gravidez, situao na qual os benefcios usualmente superam os riscos para o feto. No entanto, o seu uso prximo ao parto deve ser evitado pelo risco de hipotenso materna e efeitos adversos no neonato. RISCO NA LACTAO28;68 Clorpromazina excretada no leite materno em pequenas quantidades. No entanto existe relato de sonolncia, letargia e diminuio nos escores de desenvolvimento nos lactentes e galactorreia nas lactantes. Deve-se monitorar o lactente quanto sedao. A American Academy of Pediatrics classifica a clorpromazina como frmaco de efeitos desconhecidos sobre o lactente, sendo seu uso motivo de preocupao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 cido valproico: o clearance de cido valproico pode ser reduzido, e o tempo de meia-vida aumentado. Monitorar resposta clnica e ajustar a dose se necessrio. Anorexgenos (mazindol, anfepramona): os efeitos farmacolgicos dos anorexgenos podem ser diminudos; por outro lado, anfetaminas podem exacerbar os sintomas psicticos. No usar essa associao. Anticolinrgicos: os efeitos teraputicos das fenotiazinas podem ser reduzidos por anticolinrgicos de ao central. necessrio individualizar a dose de clorpromazina. Betabloqueadores: pacientes podem experimentar aumento dos efeitos de um ou ambos os frmacos. Pode ser necessrio reduzir a dose. Bromocriptina: fenotiazinas podem reduzir a efetividade de bromocriptina, quando esta administrada para tratamento de tumores secretores de prolactina. O mecanismo se deve ao fato de fenotiazinas exercerem bloqueio nos receptores dopaminrgicos, o que antagoniza os efeitos de bromocriptina. Evitar essa associao. Clonidina: os efeitos anti-hipertensivos de clonidina podem ser aumentados. No so necessrias precaues especiais. Contraceptivos orais: as concentraes plasmticas de clorpromazina podem ser elevadas, aumentando o risco de efeitos adversos. Monitorar a paciente para efeitos adversos. Diazxido: pode ocorrer aumento do efeito hiperglicmico de diazxido. Monitorar nveis glicmicos. Etanol: pode ocorrer aumento da depresso no sistema nervoso central, com dano nas habilidades psicomotoras. O uso de etanol tambm pode precipitar reaes distnicas. Alertar pacientes sobre risco de depresso do sistema nervoso central e reaes extrapiramidais. Fluoxetina: as concentraes plasmticas de clorpromazina podem ser elevadas devido inibio do seu metabolismo, aumentando o risco de arritmias cardacas srias, incluindo torsades de pointes. Monitorar eletrocardiograma rigorosamente. Haloperidol: as concentraes plasmticas de haloperidol podem ser elevadas, aumentando o risco de efeitos adversos. Tambm pode ocorrer aumento do risco de arritmias cardacas graves. Observar resposta clnica do paciente. Hidantonas: foram relatados aumento dos efeitos farmacolgicos de fenitona e reduo das concentraes de clorpromazina. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade por hidantonas; ajustar a dose conforme necessrio. Inibidores da ECA: os efeitos farmacolgicos de inibidores da enzima conversora de
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angiotensina podem ser aumentados devido a efeitos aditivos ou sinrgicos. Usar a associao com precauo; se ocorrer hipotenso, pode ser necessrio tratamento de suporte. Levodopa: o efeito antiparkinsoniano pode ser inibido devido inibio de receptores dopaminrgicos no sistema nervoso central pela clorpromazina. Monitorar resposta clnica. Se suspeitar da interao, considerar interromper o uso da fenotiazina. Ltio: a associao pode causar desorientao, perda da conscincia e sintomas extrapiramidais. Se suspeitar da interao, considerar descontinuar o uso ou reduzir a dose de um ou ambos os frmacos. Paroxetina: os nveis plasmticos de fenotiazinas podem ser elevados devido reduo do seu metabolismo, aumentando o risco de efeitos farmacolgicos e adversos. Monitorar resposta clnica cuidadosamente; ajustar a dose conforme necessrio. Quinolonas (gatifloxacino, levofloxacino): o risco de arritmias cardacas srias, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. Usar com precauo; outras quinolonas que no prolonguem o intervalo QT ou que no sejam metabolizadas pela isoenzima CYP3A4 podem ser alternativas adequadas. Trazodona: as concentraes sricas de trazodona podem ser elevadas, aumentando efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar o paciente e ajustar a dose. Ziprasidona: o risco de arritmias cardacas, incluindo torsades de pointes, pode ser aumentado. A associao de ziprasidona e clorpromazina contraindicada.

INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES19;25;48 Recomenda-se reduo progressiva de dose aps o controle da crise psictica. A retirada do frmaco em tratamentos prolongados deve ser gradual. Em pacientes idosos, utilizar as menores doses pelo menor tempo possvel. Idosos so mais suscetveis a reaes extrapiramidais, como discinesia tardia, acatisia e parkinsonismo farmacolgico. Cautela em pacientes com epilepsia, devido reduo do limiar convulsivante. Usar com cuidado em pacientes idosos ou debilitados pelo risco de hipotenso postural. Cautela em pacientes com insuficincia heptica. Em pacientes com insuficincia renal, iniciar o tratamento com doses baixas, devido ao aumento da sensibilidade cerebral. Evitar o uso na insuficincia renal grave. Em tratamentos prolongados, no associar anestesia espinhal ou epidural. Interromper o uso 48 horas antes de realizar mielografia. Usar com cautela nas seguintes condies: distrbios cardiovasculares e cerebrovasculares, doenas respiratrias, doena de Parkinson, infeces agudas, leucopenia, hipotireoidismo, miastenia grave, supresso da medula ssea, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo fechado, histrico de ictercia, sndrome neurolptica maligna, cncer de mama. Cautela em alguns exames laboratoriais pelo risco de resultado falso positivo, como em testes para diagnstico de fenilcetonria e testes para presena de salicilato na urina. Em testes de gravidez, a medida de gonadotropina corinica na urina pode ser afetada, podendo ocorrer resultado falso positivo ou falso negativo. Pode afetar a habilidade de operar mquinas e dirigir; usar com cautela. Podem ocorrer arritmias cardacas graves, mesmo em doses teraputicas de antipsicticos.
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CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade clorpromazina e outras fenotiazinas (pode ocorrer sensibilidade cruzada entre fenotiazinas). Psicoses com sintomas negativos. Feocromocitoma. Depresso medular. Depresso grave do sistema nervoso central. Coma. Histrico de tumores dependentes de prolactina. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar o paciente ou o cuidador sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou medicamentos sedativos. Solicitar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios. Alertar para a importncia de no interromper o tratamento abruptamente. Orientar para ter cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas perigosas. Informar mulheres em idade frtil a comunicar suspeita de gravidez.

HALOPERIDOL
FORMAS DE APRESENTAO Haloperidol 1 mg comprimido. Haloperidol 5 mg comprimido. Haloperidol 2 mg/ml soluo oral. Haloperidol (decanoato) 50 mg/ml soluo injetvel. MECANISMO DE AO10;48 Haloperidol bloqueia os receptores ps-sinpticos D1 e D2 da regio mesolmbica do crebro, causando o efeito antipsictico. INDICAES TERAPUTICAS19;38;40;52;68;70 Manejo de esquizofrenia e outros transtornos psicticos: haloperidol um antipsictico que tem se mostrado efetivo no manejo das fases estveis e agudas da esquizofrenia, mas frequentemente est associado com reaes extrapiramidais, mesmo em baixas doses. A forma injetvel de longa durao pode ser especialmente til em pacientes com baixa adeso ao tratamento, com reduzida absoro gastrintestinal ou que no se mostram acessveis ao tratamento. Tambm pode ser usado em mania. Sndrome de Gilles de la Tourette: haloperidol til nos sintomas dos tiques e expresses vocais em crianas e adultos, sendo considerado o frmaco de escolha para esta patologia. Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade: haloperidol usado em crianas hiperativas com problemas graves de comportamento, caracterizados por combatividade e comportamento hiperexcitvel explosivo e para tratamento a curto prazo de crianas com excessiva atividade motora, acompanhada de desordens de conduta como comportamento impulsivo, agresso, labilidade emocional, etc. Problemas graves de comportamento em crianas.

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POSOLOGIA48;52;70 Adultos Via oral Manejo de transtornos psicticos e Sndrome de Gilles de la Tourette: para manejo de sintomatologia moderada, a dose oral inicial de 0,5 a 2 mg, duas ou trs vezes ao dia. As dosagens subsequentes podem ser ajustadas cuidadosamente, de acordo com a tolerncia e resposta teraputica do paciente. Para sintomatologia severa ou desordens crnicas ou resistentes, a dose oral inicial de 3 a 5 mg, duas ou trs vezes ao dia. Doses de at 100 mg/ dia podem ser requeridas em pacientes graves. Via intramuscular
Nota: em pacientes que requerem terapia antipsictica prolongada, como em esquizofrenia crnica, decanoato de haloperidol deve ser considerado. Se for usado, a condio do paciente dever estar previamente estabilizada com um agente antipsictico. Se o paciente estiver usando outro antipsictico que no o haloperidol, recomenda-se substituir primeiramente para terapia oral de haloperidol e posteriormente converter para decanoato de haloperidol.

Terapia de manuteno de transtornos psicticos: administrar dose inicial de 10 a 20 vezes a dosagem de haloperidol oral do paciente, no excedendo 100 mg. Aumentar a dose gradualmente conforme necessidade. Administrar em intervalos de quatro semanas. * Em pacientes geritricos ou debilitados, recomendam-se doses iniciais mais baixas (10 a 15 vezes a dosagem de haloperidol oral). Crianas (3 a 12 anos)
Nota: em crianas abaixo de 3 anos, a segurana e eficcia do haloperidol ainda no foi estabelecida.

Em crianas de 3 a 12 anos e pesando entre 15 e 40 kg, a dose oral inicial de 0,5 mg/kg/ dia, divididos em duas ou trs doses. Dependendo da tolerncia, as dosagens podem ser aumentadas em incrementos de 0,5 mg/dia a cada 5 a 7 dias. Manejo de transtornos psicticos: a faixa de dose oral usual de 0,05 a 0,15 mg/kg/dia, divididos em duas a trs doses; distrbios severos podem requerer doses maiores. Problemas de comportamento: a faixa de dose oral usual de 0,05 a 0,075 mg/kg/dia, divididos em duas ou trs doses. Sndrome de Gilles de la Tourette: a faixa de dose oral usual de 0,05 a 0,075 mg/kg/dia, divididos em duas ou trs doses. Ajuste de dose em idosos Administrar por via oral 0,25 a 0,5 mg, uma a duas vezes ao dia; aumentar a dose em incrementos de 0,25 a 0,5 mg/dia, a cada 4 a 7 dias. Se necessrio, aumentar o intervalo entre as doses (duas ou trs vezes ao dia). DOSE MXIMA DIRIA54;70 Via oral Adultos: 100 mg. Crianas: 0,15 mg/kg. Via intramuscular: 450 mg. REAES ADVERSAS25;29;70 Existem seis variedades de sndromes neurolgicas tpicas dos antipsicticos: distonia aguda, acatisia, parkinsonismo, sndrome neurolptica maligna, tremor perioral e discinesia tardia. Reaes distnicas agudas ocorrem no incio do tratamento com antipsicticos, e apresentamse como caretas, torcicolo ou crise oculogrica. Acatisia refere-se sensao de desconforto, geralmente nas pernas, e necessidade compulsiva de estar constantemente em movimento. O tratamento em geral requer reduo
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da dose ou substituio do frmaco. O parkinsonismo caracteriza-se por fcie inexpressiva, alentecimento dos movimentos, acometendo especialmente os membros superiores, rigidez e tremor varivel em repouso, sendo tratado geralmente por antiparkinsoniano com propriedades anticolinrgicas ou agonista da dopamina, como amantadina. Sndrome neurolptica maligna assemelha-se a uma forma grave de parkinsonismo e caracteriza-se por tremor rude de intensidade varivel, catatonia, hipertermia, pulso e presso arterial lbeis, estupor, elevao da creatina quinase srica e mioglobinemia. Essa sndrome requer a suspenso do antipsictico e atendimento mdico imediato para tratamento de suporte. A discinesia tardia ocorre com maior frequncia em idosos e caracteriza-se por movimentos coreiformes rpidos estereotipados, repetitivos, indolores e involuntrios da face, plpebras, boca, lngua, membros ou tronco. Outras reaes adversas relatadas so: sedao, hipotenso, efeitos anticolinrgicos, interferncia na liberao do hormnio de crescimento, aumento da prolactina, galactorreia, ginecomastia, hiponatremia, hipomagnesemia, irregularidades menstruais, disfuno sexual, xerostomia, constipao, nuseas, vmitos, diarreia, dispepsia, hipersalivao, reteno urinria, priapismo, viso turva, retinopatia, distrbios visuais, broncoespasmo, laringoespasmo, diaforese, secreo inapropriada de hormnio antidiurtico, hipoglicemia, agranulocitose, leucopenia, parada cardaca, hipertenso, prolongamento do intervalo QT, taquicardia, arritmias ventriculares, torsades de pointes, morte sbita, sonolncia, ansiedade, agitao, euforia, insnia, confuso, dor de cabea, letargia, vertigem, convulses, depresso, hiperpirexia, exacerbao dos sintomas psicticos, dermatite de contato, rash cutneo. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria C. Haloperidol teratognico e embriotxico em animais, administrando-se doses acima das utilizadas em humanos. Os dados em humanos so limitados, mas foram relatados defeitos nos membros com o uso no primeiro trimestre. RISCO NA LACTAO19;28;54 Haloperidol excretado no leite materno. Foi observada diminuio no desenvolvimento mental e psicomotor e casos isolados de sndrome extrapiramidal. Quando a dose elevada, deve-se limitar o nmero de mamadas. A American Academy of Pediatrics classifica o haloperidol como frmaco de efeitos desconhecidos sobre o lactente, sendo seu uso motivo de preocupao. INTERAES MEDICAMENTOSAS Anticolinrgicos: os efeitos so variveis. Pode ocorrer diminuio dos nveis sricos de haloperidol, piora dos sintomas esquizofrnicos e desenvolvimento de discinesia tardia quando anticolinrgicos so usados com haloperidol. Se a associao no puder ser evitada, monitorar o paciente. Descontinuar o anticolinrgico ou ajustar a dose de haloperidol se necessrio. Anti-inflamatrios no esteroides: a incidncia e a severidade de alguns efeitos de haloperidol, como sonolncia e confuso, pode ser aumentada. Considerar substituio por outro antipsictico. Se a associao no puder ser evitada, monitorar o paciente para efeitos adversos. Antifngicos azis: as concentraes plasmticas de haloperidol podem ser elevadas, aumentando o risco de efeitos adversos. Observar resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio. Barbitricos: fenobarbital pode diminuir as concentraes sricas de haloperidol devido induo do seu metabolismo. Monitorar o paciente para reaes adversas ou reduo do efeito teraputico; monitorar temperatura corporal. Betabloqueadores: efeitos farmacolgicos de ambos os frmacos podem ser aumentados.
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Evitar esta associao; se no for possvel, pode ser necessrio reduzir a dose de um ou ambos os frmacos. Carbamazepina: os efeitos teraputicos de haloperidol podem ser reduzidos, e os da carbamazepina aumentados. Esse efeito ocorre porque carbamazepina pode causar aumento dose dependente no metabolismo heptico de haloperidol, enquanto este pode inibir o metabolismo de carbamazepina. Se suspeitar da interao, considerar ajuste de dose. Clozapina: as concentraes plasmticas de haloperidol podem ser elevadas, aumentando o risco de efeitos adversos. Observar resposta clnica do paciente. Fenotiazinas: as concentraes plasmticas de haloperidol podem ser elevadas, aumentando o risco de efeitos adversos, como arritmias cardacas srias, incluindo torsades de pointes. Observar resposta clnica do paciente. Fluoxetina: a administrao concomitante de fluoxetina e haloperidol tem sido associada a graves reaes extrapiramidais. Se essas reaes ocorrerem, considerar descontinuar um ou ambos os frmacos. Fluvoxamina: as concentraes sricas de haloperidol podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Administrar dose usual de haloperidol e ajustar cuidadosamente. Hidantonas (fenitona): hidantonas podem diminuir as concentraes sricas de haloperidol. Monitorar pacientes para perda do controle de sintomas psiquitricos ou para efeitos adversos de haloperidol quando uma hidantona for adicionada ao regime de tratamento ou descontinuada, respectivamente. Ltio: ocorre alterao de conscincia, encefalopatia, reaes extrapiramidais, febre, leucocitose e elevao das enzimas sricas. Monitorar o paciente rigorosamente, especialmente durante os primeiros trs meses de terapia. Se suspeitar da interao, descontinuar um dos frmacos e tratar os sintomas. Metildopa: metildopa pode potencializar os efeitos antipsicticos de haloperidol; a associao tambm pode produzir psicose. O mecanismo se deve reduo de dopamina no crebro por ambos os frmacos. Se ocorrerem sintomas psiquitricos, descontinuar um dos frmacos e substituir por terapia adequada. Metotrexato: o risco de reaes dermatolgicas induzidas por metotrexato pode ser aumentado. Monitorar pacientes para fotossensibilidade; alertar para evitar exposio luz solar ou usar protetor solar e roupas apropriadas. Nefazodona: os efeitos farmacolgicos e txicos de haloperidol podem ser aumentados. Observar pacientes para aumento da resposta clnica; pode ser necessrio reduzir a dose. Olanzapina: parkinsonismo grave tem sido relatado. Observar pacientes para reaes extrapiramidais durante a administrao concomitante desses agentes. Se suspeitar da interao, pode ser necessrio descontinuar um dos frmacos. Quinidina: as concentraes sricas de haloperidol podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Observar resposta clnica; ajustar a dose conforme necessrio. Rifamicinas: rifamicinas podem diminuir as concentraes plasmticas e a efetividade de haloperidol. Monitorar resposta clnica e ajustar a dose conforme necessrio.

INTERAES COM ALIMENTOS36 Haloperidol deve ser administrado com alimentos para diminuir os efeitos adversos gastrintestinais. PRECAUES25; 48 A segurana e a efetividade no foram estabelecidas em menores de 3 anos. Pode ocorrer hipotenso com a administrao parenteral.
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Usar com cautela em pacientes com doena cardiovascular e cerebrovascular, doena respiratria, doena renal, glaucoma de ngulo fechado, distrbios metablicos (hipopotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), infeces agudas, histria de ictercia, leucopenia (realizar hemograma caso ocorra febre ou infeco), hipotireoidismo, hipertireiodismo, miastenia grave, hipertrofia prosttica, epilepsia e tireotoxicose. Decanoato de haloperidol no deve ser administrado por via intravenosa. Evitar o uso na insuficincia heptica grave, pois pode precipitar coma. Evitar a retirada abrupta aps tratamentos prolongados; a suspenso deve ser lenta e gradual para reduzir o risco de recadas. Tratamento agudo no recomendado em crianas. Discinesia tardia acentua-se com a suspenso do antipsictico e o uso de antiparkinsonianos. Usar com cuidado em pacientes com cncer de mama ou outros tumores dependentes de prolactina, pois haloperidol pode elevar seus nveis. O frmaco pode alterar a regulao da temperatura corporal. Pode alterar a conduo cardaca; foram relatadas arritmias srias com doses teraputicas de antipsicticos. Reduzir a dose em idosos. CONTRAINDICAES Hipersensibilidade ao haloperidol. Coma. Depresso grave do sistema nervoso central. Depresso da medula ssea. Porfiria. Feocromocitoma. Leso nos gnglios da base. Doena de Parkinson. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar o paciente ou cuidador sobre a dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou medicamentos sedativos. Aumentar a ingesto de gua, especialmente no calor ou durante exerccio. Alertar para notificar imediatamente o aparecimento de movimentos involuntrios. Orientar para no suspender o tratamento abruptamente, pois pode precipitar sintomas extrapiramidais. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Aconselhar mulheres em idade frtil a comunicar suspeita de gravidez. Orientar o paciente para trocar de posio lentamente e evitar banhos muito quentes, a fim de evitar hipotenso ortosttica.

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Captulo 26
ANTIULCEROSOS
oMeprAZoL rAnitiDinA espinheirA-sAntA

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ANTIULCEROSOS
No se entende inteiramente a razo pela qual as lceras ppticas se desenvolvem, embora a infeco da mucosa gstrica por Helicobacter pylori um bacilo gram-negativo que causa gastrite crnica agora seja considerada, em geral, a causa principal, especialmente, de lcera duodenal.61 A regulao da secreo de cido feita pelas clulas parietais importante na patogenia da lcera pptica e constitui um alvo para ao de medicamentos. A secreo das clulas parietais uma soluo isotnica de HCl com pH abaixo de 1.61 Os principais estmulos que atuam sobre as clulas parietais so: Histamina: um hormnio local estimulador. Na mucosa gstrica, os mastcitos (ou clulas contendo histamina semelhantes aos mastcitos) situados perto da clula parietal fazem uma liberao basal constante de histamina que aumentada pela gastrina e pela acetilcolina. A histamina atua sobre os receptores H2 das clulas parietais.61 Acetilcolina: liberada de neurnios e estimula receptores muscarnicos especficos na superfcie das clulas parietais e clulas contendo histamina.61 Gastrina: um hormnio estimulador sintetizado em clulas endcrinas da mucosa gstrica e duodeno, secretado no sangue. A gastrina tem como principal ao estimular a secreo de cido pelas clulas parietais, no entanto tem outras funes, como: estimular o fluxo sanguneo, aumentar a motilidade gstrica e aumentar indiretamente a secreo de pepsinognio. A liberao da gastrina controlada por transmissores neurais e mediadores veiculados pelo sangue. Peptdeos e aminocidos pequenos estimulam diretamente as clulas secretoras de gastrina, assim como solues de clcio (por isso no se devem usar sais contendo clcio como anticidos).61 Prostaglandinas E2 e I2: so hormnios locais que inibem a secreo de cido, estimulam a secreo de muco e de bicarbonato e dilatam os vasos sanguneos da mucosa.61 A terapia da lcera pptica e da esofagite de refluxo visa a diminuir a secreo de cido gstrico usando inibidores de bombas de prtons ou antagonistas de receptores H2 da histamina. Esses tratamentos podem ser acoplados a medidas para erradicar o Helicobacter pylori.61 So exemplos de frmacos inibidores da bomba de prtons omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol e esomeprazol.29 O omeprazol um pr-frmaco que exige ativao em meio cido. Inibe a secreo gstrica cida atravs do bloqueio irreversvel do sistema enzimtico hidrognio, potssio, adenosina trifosfatase (H+, K+- ATPase) na clula gstrica parietal. 10;29 Aps a sua absoro na circulao sistmica, o pr-frmaco difunde-se nas clulas parietais gstricas e acumula-se nos canalculos secretores cidos, onde fica retido tornando-se protonado. O agente protonado se rearranja para formar um cido sulfnico e uma sulfenamida. A sulfenamida interage de forma covalente com os grupamentos sulfidrila em pontos crticos do domnio extracelular da H+, K+- ATPase da superfcie da membrana, inativando irreversivelmente a molcula da bomba. Este efeito relacionado dose e leva inibio da secreo cida tanto basal quanto reflexa a um estmulo. A secreo de cido s

MECANISMO DE AO DOS INIBIDORES DA BOMBA DE PRTONS

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retorna aps a sntese de novas molculas da bomba e sua insero na membrana luminal, portanto ocorre uma supresso da secreo cida que pode perdurar de 24 a 48 horas.10;29 Reduzem a produo diria de cido em 95%. Aparentemente todos os representantes do grupo, quando administrados por via oral, so igualmente eficazes.10;29

Antagonistas dos receptores H2 de histamina possuem pouco ou nenhum efeito no receptor H1 ou outros receptores. Embora os receptores H2 sejam encontrados em numerosos tecidos, como musculatura lisa vascular e brnquica, os antagonistas de receptor H2 interferem muito pouco em funes fisiolgicas outras que no a secreo gstrica.10;29 Ranitidina inibe a secreo gstrica de cido provocada pela histamina e por outros agonistas de receptores H2, de modo competitivo. Tambm inibe a secreo gstrica provocada pela gastrina e, em menor grau, por agonistas muscarnicos. Inibe ainda a secreo de cido basal (jejum) e noturna, efeito que contribui de modo importante para sua eficcia clnica. Reduz a secreo cida estimulada por alimento, falsa alimentao, distenso fndica e vrios agentes farmacolgicos. Reduz tanto o volume de suco gstrico secretado quanto sua concentrao de ons H+. A liberao de pepsina, secretada pelas principais clulas das glndulas gstricas, geralmente cai paralelamente reduo do volume gstrico. A secreo do fator intrnseco tambm reduzida. Entretanto, como esta protena normalmente secretada em grande excesso, a utilizao de vitamina B12 geralmente adequada mesmo durante a terapia de longo prazo com antagonistas H2. A concentrao plasmtica de gastrina no significativamente alterada sob condies de jejum, embora a elevao prandial normal possa intensificar-se, aparentemente em consequncia de reduo da inibio por feedback da secreo de gastrina que normalmente dada pelo H+.10;29

MECANISMO DE AO DOS ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2DA HISTAMINA

OMEPRAZOL
FORMA DE APRESENTAO Omeprazol 20 mg cpsula. MECANISMO DE AO10 Suprime a secreo de cido gstrico por meio da inibio irreversvel da enzima bomba de prtons (H+/K+-ATPase) na superfcie secretora da clula parietal gstrica. INDICAES TERAPUTICAS10;19;48;52;70 Tratamento de lcera duodenal ativa e lcera gstrica benigna ativa: omeprazol usado em tratamento de curto prazo para diminuir os sintomas e acelerar a cicatrizao da lcera. Adjuvante na terapia de erradicao do Helicobacter pylori: usado em associao com amoxicilina e claritromicina (terapia trplice). Doena do refluxo gastroesofgico: omeprazol apresenta benefcio definido nesta condio. usado em tratamento a curto prazo para alvio dos sintomas, como azia e regurgitao, e como terapia de manuteno aps cicatrizao da esofagite erosiva, de modo a prevenir recorrncia. Tratamento da esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastroesofgico: os inibidores da bomba de prtons so os mais eficazes para tratamento dos sintomas, cura da esofagite e preveno da recorrncia. Condies patolgicas hipersecretrias: omeprazol usado para tratamento de patologias como sndrome de Zollinger-Ellison, adenoma endcrino mltiplo e mastocitose sistmica. O frmaco reduz a secreo cida gstrica e os sintomas associados, como diarreia, anorexia e dor.

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POSOLOGIA19;48;52;70
Nota: as cpsulas devem ser deglutidas inteiras, 30 minutos antes de uma refeio, preferencialmente o caf da manh.

Adultos Tratamento de lcera duodenal ativa: administrar 20 mg, uma vez ao dia. A terapia deve ser continuada at a cicatrizao ocorrer, usualmente dentro de duas a quatro semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar com quatro semanas adicionais de terapia. Dosagens de at 40 mg podem ser necessrias. Tratamento de lcera gstrica: administrar 40 mg uma vez ao dia, por quatro a oito semanas. Adjuvante na terapia de erradicao do Helicobacter pylori: administrar 40 mg de omeprazol uma vez ao dia (pela manh) por 14 dias, em associao com claritromicina, ou 20 mg duas vezes ao dia (pela manh e noite), por 10 dias, em associao com claritromicina e amoxicilina. Doena do refluxo gastroesofgico: administrar 20 mg uma vez ao dia, por quatro semanas. Tratamento da esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastroesofgico: administrar 20 mg uma vez ao dia, por quatro a oito semanas. Doses de at 40 mg podem ser necessrias. Terapia continuada at a cicatrizao ocorrer; tratamento adicional de mais quatro semanas, totalizando um curso de 12 semanas, pode contribuir para a cicatrizao e alvio dos sintomas. Condies hipersecretrias: a dosagem deve ser individualizada. A dose inicial usual de 60 mg, uma vez ao dia. Doses acima de 80 mg/dia devem ser divididas. Doses de at 120 mg, trs vezes ao dia, podem ser necessrias. Crianas (maiores que 2 anos) Doena do refluxo gastroesofgico e tratamento da esofagite erosiva: * Crianas com menos de 20 kg: administrar 10 mg, uma vez ao dia. * Crianas com mais de 20 kg: administrar 20 mg, uma vez ao dia. Ajuste de dose em insuficincia heptica A dose deve ser reduzida, especialmente nos pacientes em terapia de longo prazo. No mais que 20 mg/dia devem ser usados. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 360 mg. Crianas: 3,5 mg/kg. REAES ADVERSAS10;48 As reaes mais comuns so: dor de cabea, diarreia, rash cutneo, prurido, vertigem, fadiga, constipao, flatulncia, artralgia, mialgia, urticria, secura da boca, infeco do trato respiratrio superior, tosse, aumento do risco de infeces gastrintestinais em funo da supresso cida, nuseas e dor abdominal. Tambm foram relatados (com incidncia menor que 1%): inchao abdominal, sonhos anormais, agresso, agranulocitose, aumento da fosfatase alcalina, reaes alrgicas, anafilaxia, alopcia, angina, angioedema, anorexia, ansiedade, apatia, atrofia gstrica, plipos gstricos benignos, viso borrada, confuso, depresso, pele seca, candidase esofagiana, fadiga, descolorao fecal, glicosria, ginecomastia, alucinaes, hematria, anemia hemoltica, encefalopatia heptica, falncia heptica, necrose heptica, hipertenso, hipoglicemia, hiponatremia, insnia, ictercia, dores das pernas, dor articulares, leucocitose, leucopenia, atrofia da mucosa da lngua, dores musculares, fadiga muscular, neuropatia ptica, palpitaes, pancreatite, pancitopenia, parestesia, edema perifrico, fotossensibilidade, pneumotrax, proteinria, prpura,
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sonolncia, sndrome de Stevens-Johnson, estomatite, taquicardia, alteraes de paladar, dor testicular, trombocitopenia, tinnitus, necrlise epidrmica txica, tremor, infeco urinria, ganho de peso. RISCO NA GRAVIDEZ28;54;68 Categoria C. Estudos em animais, com doses bem acima das teraputicas, mostraram que o omeprazol no teratognico, porm ocorreu mortalidade fetal e neonatal dose dependente. Omeprazol atravessa a placenta em humanos. Estudos em humanos no mostraram teratogenicidade, mas no tiveram a sensibilidade de detectar pequenos aumentos de defeitos congnitos e a presena de malformaes raras. Dessa forma, recomenda-se evitar o uso do omeprazol durante o primeiro trimestre. RISCO NA LACTAO19; 28;54 Omeprazol excretado no leite materno. No foram observados efeitos adversos nos lactentes, porm os dados so limitados. Devido aos potenciais efeitos adversos e a estudos mostrando carcinogenicidade em animais, deve-se tomar a deciso entre descontinuar o frmaco ou a amamentao, levando em conta a importncia do tratamento para a me. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Antifngicos azis: os nveis plasmticos de alguns antifngicos azis podem ser reduzidos, diminuindo seus efeitos farmacolgicos. A biodisponibilidade do cetoconazol e do itraconazol pode ser diminuda devido possvel reduo da dissoluo do comprimido na presena de pH gstrico alto. Se possvel, evitar essa combinao; porm se no puder ser evitada, tomar o agente antifngico azol com uma bebida cida (ex: refrigerante de cola), pois pode aumentar a absoro dos antifngicos azis. Ciclosporina: foram reportados aumento, diminuio ou no alterao dos nveis da ciclosporina. Se essa combinao no puder ser evitada, monitorar frequentemente os nveis de ciclosporina quando comear ou parar a terapia com omeprazol. Ajustar dose da ciclosporina se necessrio. Cilostazol: a concentrao plasmtica do cilostazol pode ser elevada, aumentando os efeitos teraputicos e adversos devido inibio do seu metabolismo. Pode ser necessrio diminuir a dose de cilostazol durante a coadministrao com omeprazol. Considerar uma dose de cilostazol 50 mg duas vezes ao dia em pacientes recebendo omeprazol. Digoxina: aumento dos nveis sricos da digoxina pode ocorrer. A magnitude desta alterao no costuma ser clinicamente relevante, no entanto, como a digoxina apresenta uma janela teraputica estreita, o aumento dos nveis plasmticos pode ser importante se as concentraes de digoxina estiverem altas quando comear a terapia com omeprazol. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): As concentraes plasmticas do omeprazol podem ser diminudas, devido ao aumento do seu metabolismo causado pela ervade-so-joo. A associao deve ser evitada, porm, caso no seja possvel, monitorar a efetividade do omeprazol e ajustar a sua dosagem se necessrio. Fluvoxamina: concentraes plasmticas do omeprazol podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e reaes adversas, devido inibio do seu metabolismo pela fluvoxamina. Monitorar o paciente para um possvel aumento nas reaes adversar. Ginkgo biloba: as concentraes plasmticas do omeprazol podem ser diminudas devido ao aumento do seu metabolismo causado pelo Ginkgo biloba. A associao deve ser evitada, porm caso no seja possvel, monitorar a efetividade do omeprazol. Hidantonas: os nveis sricos das hidantonas podem ser aumentados, resultando no aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar os nveis sricos das hidantonas e observar a toxicidade ou a diminuio da atividade da hidantona quando
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a terapia com omeprazol for iniciada ou descontinuada. Ajustar a dose das hidantonas se necessrio. Inibidores de protease: a atividade antiviral dos inibidores de protease pode ser reduzida. Inibidores da bomba de prtons podem diminuir a dissoluo do indinavir, reduzindo a absoro gastrintestinal. Monitorar o paciente se a atividade antiviral diminuir com a administrao conjunta do omeprazol e dos inibidores de protease. Ajustar a dose do indinavir se necessrio. O uso concomitante com o atazanazir no recomendado. Inibidores da recaptao da serotonina (escitalopram, citalopram e sertralina): as concentraes plasmticas de alguns inibidores da recaptao da serotonina podem ser elevadas. Se houver suspeita de interao, ajustar a dose do antidepressivo. Metotrexato: ocorre aumento da concentrao srica do metotrexato, possivelmente aumentando o risco de toxicidade. Se possvel interromper o tratamento com omeprazol vrios dias antes do incio da terapia com metotrexato. Sais de clcio: absoro do clcio pode ser reduzida devido elevao do pH gstrico, diminuindo os efeitos teraputicos. Aumento da dosagem de clcio, especialmente em pacientes idosos, se houver suspeita de interao aps um longo prazo de terapia com omeprazol. Sulfonilureias: as concentraes plasmticas das sulfonilureias podem ser elevadas, aumentando os efeitos hipoglicemiantes. Precaues especiais no so necessrias. Se a interao for suspeita, ajuste de dose da sulfonilureia indicado. Tacrolimo: pode ocorrer aumento dos nveis plasmticos do tacrolimo com possvel toxicidade. Monitorar as concentraes do tacrolimo quando comear ou terminar a terapia com omeprazol. Ajustar a dose do tacrolimo, se necessrio. Teofilina: a taxa de absoro da teofilina para formas de liberao lenta pode ser aumentada. Hipocloridria induzida pelo omeprazol amplifica o peristaltismo no intestino delgado e antiperistaltismo no clon proximal, resultando no aumento da absoro da teofilina para formas de liberao prolongada. Observar a resposta clnica do paciente e ajustar a dose da teofilina se necessrio. Tolterodina: as concentraes plasmticas da tolterodina e seu metablito ativo podem ser elevadas, ocorrendo aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos. O aumento do pH gstrico pode levar ao aumento na taxa de liberao das cpsulas de liberao controlada de tolterodina. Monitorar a resposta clnica e ajustar a dose da tolterodina se necessrio. Varfarina: os efeitos hipoprotrombinmicos da varfarina podem ser aumentados. Pode ocorrer inibio estereosseletiva do metabolismo heptico do enantimero menos potente R-varfarina. Ajustar a dose de varfarina se necessrio.

INTERAES COM ALIMENTOS52 A taxa de absoro do omeprazol na forma de grnulos com revestimento entrico reduzida pela administrao com alimentos, porm foi reportado que a administrao dois minutos antes de uma refeio no afeta a sua biodisponibilidade. Por outro lado, costuma-se recomendar a administrao 30 minutos antes de uma refeio pela necessidade de um ambiente cido nos canalculos das clulas parietais para converso do omeprazol em seu metablito ativo. PRECAUES10;19;35 Em pacientes com sangramento, disfagia, vmito e perda de peso, a presena de neoplasia gstrica deve ser excluda antes do incio do tratamento. H risco de gastrite atrfica associado ao tratamento de longo prazo. Cautela em pacientes com sndrome de Bartter, hipopotassemia, dietas restritas em sdio e alcalose respiratria.

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Antiulcerosos

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A segurana e eficcia no esto estabelecidas em crianas com menos de 12 anos. Para idosos, limitar a dose diria para 20 mg, caso seja possvel, pois a diminuio da eliminao do frmaco por esses pacientes permite conseguir resposta satisfatria com doses menores, o que reduz o risco de aparecimento de reaes adversas. Usar com cautela em pacientes com insuficincia heptica e renal. Antes de iniciar o tratamento com omeprazol em portadores de lceras gstricas, a possibilidade de malignidade deve ser considerada, uma vez que esses frmacos podem mascarar os sintomas e retardar o diagnstico. Pode causar resultados falso negativos em testes que detectam H. pylori. Reduzir dose em pacientes em terapia de longo prazo. No mais que 20 mg/dia devem ser usados. CONTRAINDICAES10;19;52;54 Hipersensibilidade ao omeprazol, ou a outros frmacos da mesma classe (benzimidazis substitudos, tais como esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol e rabeprazol). Distrbios hematolgicos. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO10;19 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a ingesto das cpsulas com estmago vazio, 30 minutos antes de uma refeio (preferencialmente caf da manh), devendo ser engolidas intactas. Ensinar que, para pacientes com dificuldade de deglutio, as cpsulas podem ser abertas imediatamente antes da administrao, e os grnulos intactos, misturados com pequena quantidade de bebida cida, como suco de laranja ou iogurte. Os grnulos no devem ser mastigados nem misturados com leite. Alertar que no deve ser utilizado para alvio imediato de ardncia epigstrica, pois pode levar de um a quatro dias para alcanar o efeito completo. Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica.

RANITIDINA
FORMA DE APRESENTAO Ranitidina (cloridrato) 150 mg comprimido. MECANISMO DE AO10;61 antagonista do receptor H2 de histamina. Ranitidina inibe a secreo gstrica de cido provocada pela histamina e por outros agonistas de receptores H2, de modo competitivo. INDICAES TERAPUTICAS19;52 Tratamento de lcera duodenal ativa e lcera gstrica benigna: ranitidina apresenta benefcio definido em alvio da dor e acelerao de cicatrizao de lcera pptica, gstrica e duodenal. Doena do refluxo gastroesofgico: devido ao aumento do pH gstrico, ranitidina alivia queimao e outros sintomas de refluxo e foi associada a um discreto grau de aumento da taxa de cicatrizao de esofagite comprovada microscopicamente. Tratamento e profilaxia da esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastroesofgico. Profilaxia e tratamento da dispepsia funcional. Condies patolgicas hipersecretrias: ranitidina usada para tratamento de patologias
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Guia de Medicamentos Antiulcerosos

como sndrome de Zollinger-Ellison, adenoma endcrino mltiplo e mastocitose sistmica. O frmaco reduz a secreo cida gstrica e os sintomas associados, como diarreia, anorexia e dor e promove a cicatrizao das lceras intratveis em pacientes com essas condies. POSOLOGIA19;52;70 Tratamento de lcera duodenal ativa e lcera gstrica benigna: administrar 150 mg, duas vezes ao dia. Alternativamente, podem ser administrados 300 mg/dia, depois de uma refeio ou ao dormir. Cicatrizao pode ocorrer em duas a quatro semanas de tratamento, mas alguns pacientes podem se beneficiar com oito semanas de tratamento. Para profilaxia da recorrncia de lcera duodenal, administrar 150 mg ao dormir. Doena do refluxo gastroesofgico: administrar 150 mg duas vezes ao dia. Alvio dos sintomas ocorre em 24 horas aps o incio da terapia. A durao tima do tratamento ainda no foi estabelecida. Tratamento e profilaxia da esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastroesofgico: administrar 150 mg, quatro vezes ao dia. A dose de manuteno de 150 mg, duas vezes ao dia. Dispepsia funcional: * Tratamento: administrar 150 mg, uma ou duas vezes ao dia. * Profilaxia: administrar 150 mg, 30 a 60 minutos antes de comer ou beber. Mximo de 300 mg/dia. No usar por mais de 14 dias. Condies patolgicas hipersecretrias: administrar 150 mg, duas vezes ao dia. Ajuste de dose e durao da terapia devem ser realizados de acordo com a necessidade clnica. Doses de at 6 g podem ser usadas em casos severos. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina de 10 a 50 mL/minuto: reduzir a dose em 50%; Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: reduzir a dose em 75%. DOSE MXIMA DIRIA48;52;54 Adultos: 6 g. REAES ADVERSAS48;52 Os efeitos adversos da ranitidina so geralmente pouco frequentes e de menor intensidade. Os principais efeitos relatados so: arritmias, vasculite, tontura, alucinaes, dor de cabea, confuso mental, sonolncia, rash, eritrema multiforme, pancreatite, anemia hemoltica, agranulocitose, anemia aplsica, granulocitopenia, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, falncia heptica, pneumonia adquirida na comunidade (relao causal ainda no foi estabelecida), anafilaxia e reaes de hipersensibilidade. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria B. Estudos em animais e humanos sugerem que a ranitidina no teratognica e embriotxica, alm de no apresentar propriedade andrognica (caso da cimetidina). Porm os estudos quanto atividade andrognica no foram realizados levando em conta a exposio intrauterina. RISCO NA LACTAO28 Ranitidina excretada e acumula-se no leite materno. Os efeitos sobre o lactente no foram estudados, devendo-se ter cautela na administrao durante a amamentao. A American Academy of Pediatrics classifica a cimetidina, um frmaco semelhante, como compatvel com a amamentao.

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INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Antifngicos azis: o efeito dos antifngicos azis pode ser atenuado pela reduo de sua absoro gastrintestinal. O aumento do pH gstrico pode reduzir a dissoluo dos comprimidos de alguns antifngicos azis (cetoconazol e itraconazol). Considerar a descontinuao de um dos frmacos. Cefalosporinas: ranitidina pode diminuir a biodisponibilidade de algumas cefalosporinas (cefalexina e cefuroxima). Pacientes podem ser aconselhados a tomar as cefalosporinas com alimentos para aumentar a absoro. Diltiazem: os efeitos teraputicos e txicos do diltiazem podem ser aumentados pela ranitidina. Deve-se reduzir a dose do diltiazem se sinais de toxicidade aparecerem. Etanol: a ranitidina pode aumentar os nveis plasmticos do etanol, pelo aumento da absoro e diminuio do metabolismo de primeira passagem do etanol devido a inibio da atividade da enzima lcool desidrogenase. Alertar os pacientes para evitar o uso do etanol. Hidantonas: concentraes sricas de hidantonas podem ser aumentadas, produzindo um aumento nos efeitos farmacolgicos e txicos das hidantonas. Monitorar as concentraes sricas das hidantonas quando comear ou terminar a terapia com ranitidina. Ajuste de dose da hidantona indicado. Inibidores de protease: a concentrao plasmtica dos inibidores de protease pode ser elevada, aumentando os efeitos teraputicos e adversos. Em pacientes recebendo inibidores de proteases, monitorar a resposta clnica. Ajustar a dose se necessrio. Procainamida: pode alterar a biodisponibilidade e o clearance renal da procainamida, podendo levar toxicidade. Deve ser feita monitorao das concentraes sricas da procainamida. Ajustar a dose se necessrio. Quinolonas: os efeitos farmacolgicos da administrao oral das quinolonas podem ser diminudos pela ranitidina, enquanto os efeitos da administrao parenteral podem ser aumentados. Monitorar a resposta da quinolona ou usar um agente antibacteriano de outra classe. Sulfonilureias: reduo na eliminao das sulfonilureias, podendo resultar em hipoglicemia. Monitorar a glicose sangunea e observar os sinais da hipoglicemia depois de iniciar a terapia com a ranitidina em pacientes que fazem uso das sulfonilureias. Ajustar a dose da sulfonilureia se necessrio. Varfarina: ocorre aumento dos efeitos da varfarina, por inibio do metabolismo heptico, com possvel hemorragia. Evitar a combinao se possvel ou ento monitorar os parmetros de coagulao e ajustar a dose da varfarina conforme necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS35;48;71 Sem restries. PRECAUES10;19;54 Cautela em pacientes com disfuno heptica e renal. Nestes exige-se ajuste de doses. O tratamento de longa durao pode causar deficincia de vitamina B12. A resposta sintomtica ranitidina no exclui a presena de malignidade gstrica. Pode aumentar o risco de superinfeco por Strongyloides sp., especialmente em pacientes imunocomprometidos. Crianas: segurana e eficcia no esto estabelecidas para tratamentos longos e segurana no foi estabelecida para lactentes com menos de um ms. Aumento do risco de confuso mental. Pode ser necessrio proceder a reduo da dose ou aumento do intervalo entre as doses.

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Guia de Medicamentos Antiulcerosos

CONTRAINDICAES48; ;54;70 Hipersensibilidade ranitidina ou outro antagonista do receptor H2 da histamina. Porfiria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar para a possibilidade de demora de alguns dias para o alvio da dor ulcerosa. Reforar para evitar bebidas alcolicas. Orientar para suspender o tabagismo ou, pelo menos, no fumar aps a ltima dose do dia.

ESPINHEIRA-SANTA
FORMA DE APRESENTAO Espinheira-santa (extrato de Maytenus ilicifolia com 13 a 20 mg de taninos) cpsula ou comprimido. MECANISMO DE AO37 As aes da Maytenus ilicifolia na lcera pptica e na gastrite envolvem mais de um mecanismo de ao e diferentes substncias do fitocomplexo. Vrios compostos participam do efeito protetor da mucosa gstrica, que resulta da reduo da secreo basal de cido clordrico, bem como da secreo induzida por histamina. Sugestes de que a bomba de prton seja inibida pelo extrato no foram conclusivas. INDICAES TERAPUTICAS27;37 Auxiliar em casos de dispepsias. Coadjuvante no tratamento de gastrite e lcera duodenal. POSOLOGIA6;37
Nota: Devido diversidade de concentraes disponveis no mercado, importante observar as recomendaes do fabricante quanto posologia e concentrao do frmaco que est sendo dispensado.

A faixa de dose recomendada de taninos de 60 a 90 mg por dia. Para a forma farmacutica de cpsulas com 380 mg de extrato seco de Maytenus ilicifolia (3,5% de taninos - 13,3 mg), administrar duas cpsulas, trs vezes ao dia. REAES ADVERSAS2 A administrao de doses usuais de espinheira-santa geralmente bem tolerada. Reaes adversas s foram observadas na administrao pela via intradrmica e intraperitoneal. RISCO NA GRAVIDEZ37 Categoria C. Pode provocar contraes uterinas. RISCO NA LACTAO37 No deve ser utilizado por mulheres que estejam amamentando, pois pode diminuir a produo de leite. INTERAES MEDICAMENTOSAS37 A administrao concomitante de espinheira-santa com etanol e outros medicamentos no recomendada, pois no existem estudos disponveis sobre interaes medicamentosas com esse fitoterpico.

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INTERAES COM ALIMENTOS2;37 No constam restries nas fontes pesquisadas. PRECAUES37 Em caso de hipersensibilidade ao produto, recomenda-se descontinuar o uso e consultar um mdico. CONTRAINDICAES37 Hipersensibilidade espinheira-santa. Gravidez. Lactao. Crianas com menos de 12 anos. Orientaes ao paciente na dispensao37 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Explicar que mesmo sendo um produto fitoterpico, o uso deve ser feito conforme prescrito, pois no se trata de um medicamento isento de riscos.

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Guia de Medicamentos AntiVirAis

Captulo 27
ANTIVIRAIS
AcicloVir

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Guia de Medicamentos Antivirais

ANTIVIRAIS
A infeco pelo herpes vrus simples tipo 1 (HSV-1) causa tipicamente doenas na boca, na face, no esfago ou no crebro. O herpes-vrus simples tipo 2 (HSV-2) geralmente prova infeces da genitlia, do reto, da pele, das mos ou das meninges. Ambos causam infeces graves em recm-nascidos. A infeco pelo HSV pode ser primria em um hospedeiro sem infeco viral anterior, no primria inicial em um hospedeiro previamente infectado por outros vrus ou resultar da ativao de uma infeco latente.29 Como os vrus sequestram muitos dos processos metablicos da prpria clula do hospedeiro, difcil encontrar frmacos que sejam seletivos para o patgeno. Todavia, h algumas enzimas que so especficas do vrus e estas provaram ser alvos teis para os frmacos. A maior parte dos antivirais disponveis atualmente revelou-se til apenas enquanto o vrus est se replicando. Como as fases iniciais da infeco viral so usualmente assintomticas, o tratamento frequentemente retardado at que a doena esteja bem estabelecida, e assim comea-se o tratamento com uma desvantagem ttica.61 A descoberta e o desenvolvimento do aciclovir, aprovado em 1982, proporcionou o primeiro tratamento eficaz contra infeces menos graves pelo HSV e pelo vrus varicela-zster (VZV) em pacientes ambulatoriais.29

MECANISMO DE AO DO ACICLOVIR
O aciclovir um prottipo de um grupo de agentes antivirais, que sofrem fosforilao intracelular por uma cinase viral e so subsequentemente transformados, por enzimas de clula hospedeira, em inibidores da sntese do DNA viral. Sua seletividade e ao dependem da interao com duas protenas virais distintas: a timidina cinase e a DNA polimerase do HSV. A captao celular e a fosforilao so facilitadas pela timidina cinase do HSV, a afinidade do aciclovir por esse enzima cerca de 200 vezes maior que pela enzima de mamferos. As enzimas celulares convertem o monofosfato em trifosfato de aciclovir, que encontrado em concentraes 40 a 100 vezes maiores em clulas infectadas pelo HSV no que nas clulas no infectadas. O trifosfato de aciclovir inibe competitivamente as DNA polimerases virais e, em menor grau, as DNA polimerases celulares. O trifosfato de aciclovir tambm incorporado ao DNA viral, no qual atua como elemento de terminao da cadeia devido falta de um grupo tri-hidroxila. Atravs de um mecanismo denominado inativao suicida, o modelo de DNA interrompido que contm aciclovir liga-se ao DNA polimerase viral, resultando em sua inativao irreversvel.29

ACICLOVIR
FORMA DE APRESENTAO Aciclovir 200 mg comprimido. MECANISMO DE AO29;61 Inibe DNA polimerase impedindo a sntese do DNA viral. INDICAES TERAPUTICAS1;19;29;33;52;40 Tratamento de infeces por vrus herpes simples (HSV I e II): aciclovir considerado o frmaco de escolha para o tratamento de infeces nas formas mucocutnea (em pacientes
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imunocomprometidos) e genital, devido sua maior seletividade de ao, baixa toxicidade e boa eficcia. Profilaxia secundria de infeces por herpes simples em indivduos imunodeprimidos: aciclovir indicado para pacientes imunodeprimidos (pacientes com AIDS, transplantados ou submetidos quimioterapia) que apresentaram recorrncias frequentes ou severas. Tratamento de herpes-zster por vrus da varicela-zster (VZV): estudos controlados tm demonstrado a efetividade do tratamento agudo da herpes zoster em indivduos imunocompetentes, prevenindo o aparecimento de novas leses, diminuindo a severidade e durao da dor, promovendo cura das leses e diminuindo a prevalncia de manifestaes neurolgicas localizadas. No entanto, aciclovir no eficaz na preveno da neuralgia ps-herptica (persistncia da dor por mais de 30 dias aps a cicatrizao das leses). Tratamento da varicela-zster por vrus da varicela zoster (VZV): a relevncia clnica desse benefcio em pacientes saudveis questionvel, portanto o tratamento desta patologia deve ser realizado somente em indivduos imunocomprometidos. POSOLOGIA:19;48;52;70 Adultos Tratamento de infeces mucocutneas por vrus herpes simples: * Em pacientes imunocompetentes: administrar 200 mg, cinco vezes ao dia, durante 5 dias. O frmaco dever ser administrado de quatro em quatro horas, com um intervalo de oito horas durante o sono. * Em pacientes imunodeprimidos: administrar 400 mg, cinco vezes ao dia, durante 7 a 14 dias. O frmaco dever ser administrado de quatro em quatro horas, com um intervalo de oito horas durante o sono. Tratamento de infeces genitais por vrus herpes simples: * Episdio inicial: administrar 200 mg, cinco vezes ao dia, durante 10 dias. O frmaco dever ser administrado de quatro em quatro horas, com um intervalo de oito horas durante o sono. * Episdio recorrente: administrar 200 mg, cinco vezes ao dia, durante 5 dias. O frmaco dever ser administrado de quatro em quatro horas, com um intervalo de oito horas durante o sono. * Supresso crnica (em pacientes com 6 ou mais recidivas ao ano): administrar 400 mg duas vezes ao dia, ou 200 mg trs a cinco vezes ao dia, por at 12 meses. Reavaliar aps o tratamento. Profilaxia secundria de infeces por herpes simples em indivduos imunodeprimidos: administrar 600 a 1.000 mg por dia, dividido em trs a cinco doses, durante o perodo de risco. Tratamento de herpes-zster por vrus da varicela-zster (VZV): administrar 800 mg, cincovezes ao dia, por 5 a 10 dias, preferencialmente iniciado nas primeiras 48 horas do episdio inicial de rash. O frmaco dever ser administrado de quatro em quatro horas, com um intervalo de oito horas durante o sono. Crianas Tratamento de infeces mucocutneas por vrus herpes simples (em pacientes imunodeprimidos): administrar 1.000 mg por dia, divididos em trs a cinco doses, por sete a 14 dias. Dose mxima: 80 mg/kg/dia. No exceder 1 g/dia. Tratamento de infeces genitais por vrus herpes simples: * Episdio inicial: administrar 40 a 80 mg/kg/dia, divididos em trs a quatro doses, por cinco a 10 dias. Dose mxima: 1 g/dia. * Supresso crnica: administrar 40 a 80 mg/kg/dia, divididos em trs doses, por at 12 meses. Reavaliar aps o tratamento. Dose mxima: 1 g/dia.
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Guia de Medicamentos

Profilaxia secundria de infeces por herpes simples em indivduos imunodeprimidos: administrar 600 a 1.000 mg por dia, dividido em trs a cinco doses, durante o perodo de risco. Dose mxima em crianas: 80 mg/kg/dia. No exceder 1 g/dia. Tratamento de herpes-zster por vrus da varicela-zster (em pacientes imunodeprimidos): administrar 20 mg/kg, quatro vezes ao dia, por sete a 10 dias. Dose mxima: 800 mg/ dose. Tratamento da varicela-zster por vrus da varicela-zster (em pacientes imunodeprimidos): administrar 20 mg/kg, quatro vezes ao dia, por sete dias, ou at nenhuma leso nova aparecer por 48 horas. Dose mxima: 800 mg/dose. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina entre 25 a 50 mL/minuto: administrar a dose recomendada a cada 12 horas. Clearance de creatinina entre 10 a 25 mL/minuto: administrar a dose recomendada a cada 24 horas. Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: administrar 50% da dose recomendada a cada 24 horas. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 4.000 mg. Crianas: 80 mg/kg. REAES ADVERSAS48 As reaes mais frequentes so: mal-estar, dor de cabea, nuseas, vmitos e diarreia. Tambm foram relatados: dor abdominal, agresso, agitao, alopecia, anafilaxia, anemia, angioedema, anorexia, ataxia, coma, confuso, delrios, coagulao intravascular disseminada, encefalopatia, eritrema multiforme, alucinaes, hematria, hemlise, hepatite, hiperbilirrubinemia, ictercia, leucocitose, leucopenia, linfoadenopatia, mialgia, neutrofilia, parestesia, edema perifrico, fotossensibilizao, psicose, falncia renal, convulses, sndrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, necrlise epidrmica txica, tremor, urticria e distrbios visuais. RISCO NA GRAVIDEZ28;48 Categoria B. Aciclovir atravessa a placenta. Estudos em animais no demonstraram efeitos teratognicos. O frmaco recomendado na paciente grvida com infeco genital para prevenir a infeco neonatal, retardo do crescimento intrauterino e prematuridade. RISCO NA LACTAO28;68 Aciclovir excretado no leite materno, em concentraes superiores ao soro da me. Entretanto, no foram observados efeitos adversos nos infantes, e a American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 cido valproico e valproato de sdio: a concentrao plasmtica de cido valproico/ valproato de sdio pode ser reduzida, resultando numa diminuio de sua atividade. Monitorar o paciente quanto diminuio da atividade de cido valproico/valproato de sdio quando o tratamento com aciclovir for iniciado ou encerrado. Ajustar a dose de cido valproico/valproato de sdio se necessrio. Fenitona: a concentrao plasmtica de fenitona pode ser reduzida, resultando numa diminuio de sua atividade. Monitorar o paciente quanto diminuio da atividade de fenitona quando o tratamento com aciclovir for iniciado ou encerrado. Ajustar a dose de fenitona se necessrio.
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Antivirais

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Teofilinas: a concentrao plasmtica de teofilina pode se elevar, aumentando os efeitos farmacolgicos e adversos. Recomenda-se monitorar a concentrao plasmtica de teofilina e monitorar o aparecimento de reaes adversas no paciente durante a administrao do aciclovir. Ajustar a dose de teofilina se necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES1;48 Cautela em pacientes com disfuno neurolgica, respiratria, renal ou heptica, assim como em pacientes em uso de outros medicamentos nefrotxicos e idosos. necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal. ativo contra as infeces herpticas, mas no erradica o vrus. Recomenda-se aumento de ingesto hdrica durante o tratamento para evitar precipitao do aciclovir nos tbulos renais. CONTRAINDICAES19;40;54 Desidratao. Hipersensibilidade ao aciclovir. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para aumentar ingesto hdrica durante o tratamento. Evitar contato sexual durante a manifestao herptica genital.

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Guia de Medicamentos contrAcePtiVos

Captulo 28
CONTRACEPTIVOS
leVonorGestrel + etinilestrADiol noretisteronA MeDroXiProGesteronA norestisteronA + estrADiol

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Guia de Medicamentos Contraceptivos

CONTRACEPTIVOS
O controle eficaz da concepo trouxe sociedade um avano incontestvel, na medida em que facilitou a emancipao da mulher e sua participao no mercado de trabalho e ainda permitiu s famlias, mediante planejamento, a adequao entre nmero de filhos e suas condies econmicas, entre outras.40 Atualmente, h mais opes contraceptivas do que h alguns anos. Em termos de escolha para contracepo, devem ser includos critrios especficos, tais como: eficcia contraceptiva (terica e de uso), segurana (aceitveis efeitos adversos), reversibilidade (retorno fertilidade), convenincia (durao do mtodo, modo de administrao, presena de amenorreia ou sangramento similar ao menstrual), prevalncia de contraindicaes absolutas (intolerncia a um ou mais componentes, osteoporose, trombose venosa profunda, hipertenso arterial, etc.), vantagens no contraceptivas, custo suportvel e acesso.19 CONTRACEPTIVOS ORAIS De todos os mtodos, dominam os contraceptivos hormonais orais, usados por mais de 200 milhes de mulheres desde sua introduo na prtica mdica.75 Os anticoncepcionais orais apresentam efeitos benficos sobre a sade, aliviando dismenorreia, mastodinia e tenso pr-menstrual, diminuindo a incidncia de hiperplasia e neoplasia endometriais, doena inflamatria plvica, gravidez ectpica, endometriose, doena fibrocstica benigna da mama, cistos funcionais e cncer de ovrio, melhorando acne e hirsutismo e protegendo de cncer de endomtrio e ovrios dentro de seis meses de uso. A incidncia de cncer nestas localizaes decai em 50% aps dois anos de emprego e o efeito protetor perdura por 15 anos depois da suspenso dos anticoncepcionais orais.29 Os anticoncepcionais orais (AO) podem ser combinados (estrognios + progestognios), mono, bi e trifsicos. Podem ainda s conter progestgeno (miniplulas). Os combinados so ditos monofsicos quando as mesmas concentraes de estrgeno e progestgeno esto presentes em todos os comprimidos da cartela. Preparaes bi e trifsicas contm duas ou trs variaes na concentrao dos comprimidos, ao longo de 21 dias de uso.75 A eficcia dos anticoncepcionais orais no mais discutida, e vrias pesquisas tm confirmado seu excelente perfil de segurana, principalmente com produtos combinados e monofsicos que contenham menos de 35 microgramas de estrognio (considerados de baixas doses ou plulas modernas) e pertenam segunda gerao (com ciproterona, levonorgestrel, etinodiol como progestognios).75 Os efeitos adversos definidos so: aumento reversvel de presso arterial, aumento de risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 com uso contnuo de progestgeno isolado durante a amamentao e aumento de risco de tromboembolismo venoso associado ao uso de anticoncepcionais orais de terceira gerao.75 Os novos anticoncepcionais orais considerados isentos de atividade andrognica (favorecendo uso em hirsutismo) e com ao antimineralocorticoide (reduzindo aumento de peso, edema, dor e intumescimento das mamas e outros efeitos da tenso pr-menstrual) mostraram eficcia igual dos mais antigos. No entanto, seus riscos esto em avaliao, j que h relatos sugestivos de associao com tromboembolismo.75

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COMBINAES DE UM ESTROGNIO E UMA PROGESTERONA A plula contraceptiva combinada extremamente efetiva, pelo menos na ausncia de doena intercorrente e de tratamento com frmacos que interajam potencialmente. O estrognio normalmente o etinilestradiol. A progesterona pode ser noretisterona, levonorgestrel, etinodiol, ou em plulas de terceira gerao desogestrel ou gestodeno, que so mais potentes, tm menos aes andrognicas e causam poucas mudanas no metabolismo de lipoprotenas, mas que provavelmente causam risco maior de tromboembolia do que preparaes de segunda gerao. O contedo de estrognios geralmente 20 a 50 mcg de etinilestradiol ou seu equivalente, e a preparao escolhida com contedos baixssimos de estrognios e progesterona, que so bem toleradas e oferecem bom controle do ciclo. Essa plula combinada tomada por 21 dias consecutivos, seguidos por sete dias de pausa, o que causa um sangramento esperado. Os ciclos normais de menstruao comeam logo aps a descontinuidade do tratamento, e a perda da fertilidade rara.61 O mecanismo de ao consiste em vrias etapas: o estrognio inibe a secreo de FSH via retroalimentao negativa da hipfise anterior, e assim supre o desenvolvimento do ciclo ovariano; a progesterona inibe a secreo de LH e assim previne a ovulao; ela tambm estimula a produo de muco cervical, tornando a vagina menos suscetvel passagem de esperma; estrognio e progesterona agem combinados para alterar o endomtrio de tal forma a evitar a implantao. Alm disso, o estrognio e a progesterona podem tambm interferir nas contraes coordenadas do colo, tero e tubas uterinas, que facilitam a fertilizao e a implantao.61 MINIPLULAS (PROGESTERONA) Os frmacos usados nas plulas com progestgeno apenas incluem noretisterona, levonorgestrel e etinodiol. A plula tomada sem interrupo. O mecanismo de ao ocorre primariamente sobre o muco cervical, que se torna invivel para o esperma. A progesterona tambm inibe a secreo de LH, impedindo a ovulao.61 CONTRACEPTIVOS HORMONAIS INJETVEIS A contracepo injetvel est indicada em mulheres que desejam durao prolongada por ter dificuldade de aderir tomada diria do anticoncepcional oral ou que apresentam problemas de absoro entrica (doena inflamatria intestinal). Pode ser feita s com progestgeno isolado ou a combinao de estrgeno e progestgeno. Esta permite minimizao de alguns efeitos adversos das preparaes injetveis s com progestgeno. So muitas as combinaes possveis para injeo intramuscular mensal. Os contraceptivos combinados injetveis inibem primariamente a ovulao e apresentam as mesmas indicaes e contraindicaes dos orais combinados. Tambm induzem sangramento similar ao menstrual regularmente, a cada trs semanas aps a injeo (22. dia). Isso constitui uma vantagem sobre os contraceptivos injetveis s progestognicos em mulheres que desejam um fluxo mensal como segurana de no gravidez.61 Medroxiprogesterona contraceptivo injetvel s progestognico. Em sua forma de depsito pode ser administrado por via intramuscular a cada trs meses. O outro representante enantato de noretisterona, administrado a cada dois meses. Ambos so altamente eficazes, mas diferem em frequncia de administrao e custo.19 Valerato de estradiol + enantato de noretisterona associao contraceptiva injetvel para uso mensal. Sua eficcia equivalente de contraceptivo s progestognico e de contraceptivos orais combinados.19

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LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL
FORMA DE APRESENTAO Levonorgestrel + etinilestradiol 0,15 mg +0,03 mg, cartela com 21 comprimidos revestidos ou drgeas. MECANISMO DE AO10 A combinao de contraceptivos estrognicos e progestognicos inibe a ovulao por feedback negativo em nvel hipotalmico, alterando a secreo normal das gonadotrofinas hormnio folculo estimulante (FSH) e hormnio luteinizante (LH) pela hipfise anterior. INDICAES TERAPUTICAS10;40 Anticoncepo: a associao monofsica de etinilestradiol (dosagem menor que 35 g) e levonorgestrel considerada o anticoncepcional de primeira escolha, por ser a combinao mais testada em estudos de porte, ter elevada eficcia e adequado perfil de segurana. POSOLOGIA40;52;56;25 Iniciar o tratamento no primeiro dia do ciclo menstrual. Tomar 1 comprimido uma vez ao dia, sempre no mesmo horrio, por 21 dias. Interromper o tratamento por sete dias, durante os quais ocorrer sangramento, o que geralmente ocorre entre o segundo e quarto dia da pausa. Reiniciar uma prxima cartela no oitavo dia da pausa, mesmo se ainda houver presena de sangramento. No reiniciar o uso caso no haja sangramento, devido ao perigo de gestao em curso, cujo diagnstico deve ser estabelecido. Em caso de esquecimento, a plula deve ser tomada no momento em que for lembrada, e a prxima no horrio habitual, mesmo que isto signifique a ingesto simultnea de dois comprimidos/drgeas. Se o perodo for menor que 12 horas, no h perda de eficcia. No caso de o perodo de esquecimento ser maior que 12 horas, utilizar um mtodo anticoncepcional de barreira por sete dias. Se o perodo for maior que 24 horas, reiniciar o uso de nova cartela, e utilizar um mtodo de barreira por todo o novo ciclo. O tratamento no deve ser interrompido ao aparecimento de sintomas menores no incio do uso, pois h tolerncia a esses efeitos aps um a dois ciclos. Se ocorrer vmito duas a quatro horas aps ter tomado a plula, tomar novo comprimido e o prximo no horrio habitual, e adotar medida contraceptiva adicional por 7 dias. No fazer parada anual, pois mesmo em uso prolongado a plula medida reversvel. DOSE MXIMA DIRIA54 Levonorgestrel: 1,5 mg. Etinilestradiol: no consta na fonte pesquisada. REAES ADVERSAS25 Alteraes de peso corporal, edema perifrico, aumento de volume e sensibilidade das mamas, alterao na frequncia do fluxo menstrual, sangramento de escape, hipo ou amenorreia, alteraes da libido, tumores de mama, nuseas, anorexia, sensao de plenitude gstrica, vmitos, diarreia, melasma, cloasma, exantema, acne, hirsutismo, alteraes de humor, cefaleia, depresso, ansiedade, vertigens, ictercia colesttica, clculos biliares, reduo da tolerncia glicose, edema, aumento de triglicerdeos e LDL colesterol, hipertenso arterial, acidente vascular cerebral, tromboembolismo, infarto do miocrdio, propenso a candidase vaginal, intolerncia a lentes de contato. RISCO NA GRAVIDEZ28;52 Categoria X. No foi confirmada a correlao entre efeitos teratognicos e uso de contraceptivos no incio da gravidez. Entretanto, como no h nenhum benefcio possvel no uso de anticoncepcionais pela mulher grvida, o seu uso contraindicado na gravidez.
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RISCO NA LACTAO28;52 excretado no leite em pequenas quantidades. No foram observados efeitos adversos no neonato. Anticoncepcionais combinados de estrognios e progestognios podem diminuir a quantidade e a qualidade do leite se administrados no perodo imediatamente aps o parto, entretanto a magnitude dessas alteraes baixa, mas pode ser significante em mes malnutridas. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. Se a amamentao for desejada, monitorar o ganho de peso do lactente e considerar possibilidade de suplementao nutricional. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 Anticoagulantes: estrognios em altas doses afetam severamente a coagulao, aumentando o risco de tromboembolismo. Consequentemente, o benefcio dos anticoagulantes orais diminudo pelos estrognios. Monitorar RNI frequentemente, e se necessrio, ajustar a dose. Barbitricos: pode ocorrer falha no efeito contraceptivo, pois barbitricos induzem as enzimas microssomais hepticas, que aumentam a eliminao dos estrognios e progestognios, diminuindo assim a concentrao plasmtica. Tambm foi relatada piora do quadro de epilepsia, devido induo da reteno de gua pelos contraceptivos orais, podendo exacerbar convulses. Devem ser considerados outros mtodos de contracepo. Bosentana: pode diminuir a eficcia contraceptiva. Considerar mtodo alternativo no hormonal ou um mtodo adicional de contracepo. Corticosteroides: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos dos corticosteroides devido inativao do citocromo P-450, resultando na diminuio da formao do metablito 6-beta-hidroxilado da prednisolona. Monitorar os efeitos teraputicos e txicos dos corticosteroides para auxiliar no ajuste de dose. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode induzir o metabolismo de estrognios, com reduo da concentrao plasmtica. Hidantonas: foi relatada ocorrncia de sangramento, sangramento de escape e gravidez. Fenitona tambm induz o metabolismo de progestognios. Considerar outros mtodos contraceptivos. Inibidores de protease (nelfinavir e ritonavir): ocorre perda da eficcia contraceptiva. Deve-se utilizar um mtodo adicional de contracepo ou mtodo no hormonal. Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos: pode ocorrer reduo na eficcia, aumentando a incidncia de anormalidades menstruais. Deve-se utilizar um mtodo adicional de contracepo ou mtodo no hormonal. Levotiroxina: pode ocorrer diminuio das concentraes sricas de tiroxina livre, aumentando por retroalimentao concentrao srica de TSH. Em mulheres com hipotireoidismo, dosar nveis de TSH aproximadamente 12 semanas aps o incio do uso de etinilestradiol e, se necessrio, ajustar a dose de levotiroxina. Rifamicinas: podem diminuir a efetividade dos estrognios, pois induzem o seu metabolismo heptico, diminuindo tambm a meia-vida e rea sobre a curva. Recomenda-se substituir por outro mtodo contraceptivo. Suxametnio: pode ocorrer prolongamento da atividade da succinilcolina, devido diminuio nos nveis de colinesterase, resultando em diminuio do seu metabolismo. As informaes atuais no sugerem a necessidade de alteraes na terapia. Topiramato: pode ocorrer reduo da eficcia dos estrognios devido ao aumento do seu metabolismo. Recomenda-se optar por outro mtodo anticoncepcional.

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INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;25 Cautela em depresso, diabetes, obesidade, hipertenso, enxaqueca, histrico familiar de tumor de mama e de tromboembolismo, hiperlipidemias. O uso de cigarro aumenta o risco de efeitos cardiovasculares graves em usurias de contraceptivos orais. Usar com cuidado em tabagistas, especialmente as que fumam mais de 15 cigarros por dia. O risco de doenas cerebrovasculares em usurias de contraceptivos orais aumenta com a idade, sendo substancialmente maior em mulheres acima de 35 anos. Usar com cautela nessa faixa etria. No usar antes da menarca. Pode ocorrer aumento do risco de tromboembolismo venoso, reteno de fluidos e alteraes visuais, especialmente com o uso de lentes de contato. CONTRAINDICAES10;25 Hipersensibilidade aos componentes da formulao. Arritmias. Valvopatias. Distrbios tromboemblicos. Hipertenso arterial sistmica no controlada. Doena cardaca associada com hipertenso pulmonar ou risco de embolia. Neoplasia cerebrovascular. Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais. Diabetes com comprometimento vascular. Adenomas ou carcinomas hepticos. Insuficincia heptica. Clculos biliares. Doena trofoblstica ativa. Lpus eritematoso sistmico. Porfiria. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Tumores mamrios ou genitourinrios. Gravidez suspeita ou confirmada. ORIENTAES PACIENTE NA DISPENSAO25;40 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar para a importncia de obedecer rigorosamente o horrio de uso, diariamente. Usar preferencialmente noite. Explicar detalhadamente o esquema teraputico: iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual. Tomar um comprimido uma vez ao dia, sempre no mesmo horrio, por 21 dias. Interromper o tratamento por sete dias, durante os quais ocorrer sangramento, geralmente entre o segundo e quarto dia da pausa. Reiniciar uma prxima cartela no oitavo dia da pausa, mesmo se ainda houver presena de sangramento. No reiniciar o uso se no tiver ocorrido fluxo menstrual, pelo perigo de gestao em curso, cujo diagnstico deve ser estabelecido. Informar que intervalos de administrao superiores a 24 horas podem comprometer a eficcia contraceptiva. Neste caso, reiniciar o uso de nova cartela e utilizar um mtodo
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de barreira por todo o novo ciclo. Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem ser ingeridas simultaneamente. Se o perodo de esquecimento for maior que 12 horas, usar medida contraceptiva adicional por sete dias. Se ocorrer vmito entre duas a quatro horas aps ter tomado a plula, tomar novo comprimido e o prximo no horrio habitual e adotar medida contraceptiva adicional por sete dias. No fazer parada anual, pois mesmo em uso prolongado a plula medida reversvel da fertilidade. Alertar que alguns antibiticos quando administrados por via oral podem comprometer a efetividade do medicamento, e que quando o mdico achar necessrio, o uso concomitante de um mtodo contraceptivo de barreira pode ser adotado em paralelo.

NORETISTERONA
FORMA DE APRESENTAO Noretisterona 0,35 mg, cartela com 35 comprimidos revestidos. MECANISMO DE AO29;61 Inibe a secreo de hormnio luteinizante (LH), e, portanto, impede a ovulao. Tambm provoca espessamento do muco cervical e atua sobre a motilidade das tubas uterinas, diminuindo a penetrao dos espermatozoides. INDICAES TERAPUTICAS10;40 Anticoncepo de nutrizes e de mulheres com contraindicao formal ao uso de estrognios: as miniplulas (progestgeno isolado) apresentam benefcio definido nesta condio. POSOLOGIA8;19;38;40;59 Anticoncepo de nutrizes: iniciar logo aps o parto, ou no mnimo 14 dias antes do retorno atividade sexual. Administrar um comprimido de 0,35 mg por dia, sempre no mesmo horrio, sem interrupo, ocorrendo ou no sangramento menstrual. Anticoncepo na substituio da plula combinada para miniplula: iniciar um dia aps o trmino da administrao do ltimo comprimido ativo da cartela da plula combinada. Administrar um comprimido de 0,35 mg por dia, sempre no mesmo horrio, sem interrupo, ocorrendo ou no sangramento menstrual. Anticoncepo em mulheres que no esto fazendo uso de anticoncepcional: iniciar no primeiro dia do sangramento menstrual. Administrar 1 comprimido de 0,35 mg por dia, sempre no mesmo horrio, sem interrupo, ocorrendo ou no sangramento menstrual. Se a paciente esquecer de tomar a plula, tomar assim que lembrar e a outra no horrio habitual. Se o atraso for maior que trs horas, no haver proteo anticoncepcional; usar mtodo adicional de barreira nas prximas 48 horas. Se ocorrerem vmitos ou diarreia logo aps ter tomado a plula, utilizar mtodo anticoncepcional de barreira por 48 horas. DOSE MXIMA DIRIA54 15 mg. REAES ADVERSAS19;54;70 Nuseas, alteraes do apetite, clicas abdominais, aumento nos nveis de protrombina e fatores VII, VIII, IX e X da coagulao, desordens tromboemblicas, edema consequente
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reteno lquida, ganho ou perda de peso, cefaleia, enxaqueca, irritabilidade, depresso, cansao, fraqueza, tontura, insnia, alteraes no fluxo menstrual, amenorreia, aumento na presso arterial, rash cutneo com ou sem prurido, hirsutismo, acne, melasma ou cloasma, alopecia, porfiria aguda intermitente, galactorreia, sensibilidade e plenitude mamria, elevao nos nveis de glicose sangunea, alteraes na concentrao plasmtica de lipdios, sangramento, sangramento de escape, ictercia colesttica, funo heptica anormal, neurite tica, reaes de hipersensibilidade. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria X. Foi sugerida a associao entre a exposio intrauterina a hormnios sexuais femininos e anomalias congnitas, incluindo defeitos cardiovasculares e dos membros. Masculinizao de fetos fmeas tem sido observada. RISCO NA LACTAO19;28 Noretisterona exibe supresso da lactao dose dependente. Portanto, doses altas podem suprimir lactao e alterar quantidade de nitrognio e protenas do leite. Se desejar continuar a amamentao, recomenda-se optar pelas menores doses do contraceptivo, monitorar o ganho de peso do lactente e verificar a necessidade de suplementao nutricional. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Bosentana: pode ocorrer reduo da eficcia da noretisterona devido ao aumento de seu metabolismo heptico pelas enzimas do CYP3A4. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): o metabolismo de progestognios aumentado, com reduo da eficcia contraceptiva. Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdicos (efavirenz, nevirapina e a delavirdina): pode ocorrer reduo na eficcia da noretisterona. Lamotrigina: as concentraes plasmticas de lamotrigina podem ser diminudas, reduzindo seus efeitos teraputicos. Observar a resposta clnica do paciente; pode ser necessrio ajustar a dose de lamotrigina. Rifamicinas: aumentam a taxa de eliminao dos progestognios. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25;54;70 Cautela em portadoras de fatores de risco para doena cardiovascular: tabagismo, diabetes, hiperlipidemias, histria familiar de doena coronariana. Deve ser usada com cautela em pacientes com condies que podem ser agravadas pela reteno de lquidos, como por exemplo asma, desordens convulsivas, enxaqueca, disfuno renal ou cardaca. Se ocorrer perda parcial ou total da viso de forma inexplicvel, sbita ou progressiva, proptose, diplopia, leso vascular da retina ou enxaqueca durante a teraputica, o medicamento deve ser interrompido, e medidas adequadas de diagnstico e teraputicas, institudas. Uma vez que os hormnios esteroides so metabolizados no fgado, a noretisterona deve ser evitada em pacientes com insuficincia heptica. Cautela em pacientes com cistos ovarianos funcionais ou atresia folicular. Podem ocorrer gravidez ectpica e sangramento genital irregular. Cautela em pacientes com carcinoma dependente de hormnio.

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Noretisterona pode afetar o metabolismo de lipdios e carboidratos; monitorar rigorosamente pacientes com diabetes mellitus ou hiperlipidemias. A eficcia contraceptiva de noretisterona pode ser perdida em 27 horas aps a ltima dose. Nutrizes devem iniciar a administrao de noretisterona pelo menos trs dias aps o parto. CONTRAINDICAES19;25 Hipersensibilidade ao frmaco. Doena heptica aguda. Tumores hepticos benignos ou malignos. Carcinoma de mama conhecido ou suspeito. Sangramento genital anormal de causa desconhecida. Porfiria aguda. Gravidez. ORIENTAES PACIENTE NA DISPENSAO19;25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Se iniciar em dia diferente do primeiro dia da menstruao, orientar para a necessidade de usar mtodo de barreira a cada relao sexual nas primeiras 48 horas do tratamento. Tomar o mesmo cuidado descrito acima se ocorrerem vmitos ou diarreia em at quatro horas aps a administrao do frmaco. Orientar que o medicamento deve ser usado todos os dias no mesmo horrio, e que pode ser administrado inclusive durante o perodo menstrual. No deve ser realizada pausa entre uma cartela e outra. Alertar para a possvel ocorrncia de sangramento anormalmente excessivo ou prolongado (por exemplo, por mais de 8 dias), amenorreia ou dor abdominal intensa durante o uso do medicamento. Alertar para o risco de gravidez caso se esquea de tomar algum comprimido. Se esquecer de ingerir um comprimido, tomar o quanto antes, e o prximo na hora correta. Se o atraso for superior a trs horas, no haver proteo anticoncepcional. Continuar a cartela normalmente, mas usar mtodo adicional de barreira pelos prximos dois dias.

MEDROXIPROGESTERONA
FORMA DE APRESENTAO Medroxiprogesterona (acetato) 150 mg/mL, suspenso injetvel. MECANISMO DE AO10 Diminui o nmero de receptores estrognicos nos tecidos-alvo. No tero, transforma endomtrio proliferativo em endomtrio secretor. Bloqueia o aparecimento do hormnio luteinizante, prevenindo a maturao folicular e a ovulao. Tambm contribui para o espessamento do muco cervical e cria endomtrio atrfico com lutelise prematura. INDICAES TERAPUTICAS10;19 Contracepo: medroxiprogesterona contraceptivo injetvel progestognico em forma de depsito, podendo ser administrado em intervalos a cada trs meses. O frmaco somente deve ser usado como contraceptivo por longos perodos (mais que dois anos) se outros mtodos contraceptivos forem inadequados e se os benefcios esperados superarem os riscos.
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Carcinoma renal e do endomtrio: usada como auxiliar no tratamento paliativo de carcinoma do endomtrio inopervel, recorrente e metasttico, e no carcinoma metasttico de clulas renais. POSOLOGIA10;70 Contracepo: A primeira administrao deve ser realizada somente durante os cinco primeiros dias de um ciclo menstrual normal. Administrar 150 mg, por via intramuscular profunda, repetida a cada trs meses. Em purperas que no esto amamentando, iniciar nos primeiros cinco dias aps o parto. Em purperas que amamentam, a primeira injeo deve ser realizada na sexta semana aps o parto. Carcinoma renal e de endomtrio: administrar como dose inicial 400 a 1.000 mg semanalmente, por via intramuscular, por algumas semanas, at que a doena fique estabilizada. A dose de manuteno pode ser reduzida a 400 mg por ms. DOSE MXIMA54 1.000 mg. REAES ADVERSAS25;70 Edema, dor no peito, taquicardia, fraqueza, irregularidades menstruais, sangramento intenso, amenorreia, maior retardo na volta da fertilidade, galactorreia, diminuio da massa ssea, osteoporose, fraturas, parestesia, dor abdominal com clicas, astenia, vertigens, cefaleia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, sndrome de Cushing, alteraes da libido, nervosismo, depresso, febre, insnia, sonolncia, convulses, melasma ou cloasma, urticria, acne, alopecia, hirsutismo, pele seca, aumento da sensibilidade mamria, ganho ou perda de peso, gravidez ectpica, diminuio da tolerncia glicose, ictercia colesttica, dor no local da injeo, tromboflebite, anorexia, sangramento retal, anafilaxia. RISCO NA GRAVIDEZ28;48 Categoria X. H risco aumentado de anomalias congnitas em mulheres que receberam medroxiprogesterona durante os quatro primeiros meses de gestao. Hipospadias tm sido relatadas em fetos machos, e masculinizao leve da genitlia externa foi observada em fetos fmeas expostos durante o primeiro trimestre. Tambm foi demonstrado gravidez ectpica e baixo peso no nascimento. RISCO NA LACTAO28;48;68 Medroxiprogesterona excretada no leite materno, entretanto no foram observados efeitos adversos nos lactentes. O volume, qualidade e composio do leite no so afetados adversamente pelo uso de medroxiprogesterona. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Rifamicinas: podem aumentar a taxa de eliminao dos progestognios. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;25 Cautela em pacientes com perda de densidade ssea, risco de tromboembolismo, reteno de fluidos orgnicos, asma, depresso, convulses, epilepsia, enxaqueca, diabetes, disfunes cardacas, hipertenso, histrico de desenvolvimento de tumores de mama e distrbios oftlmicos. Cautela em pacientes com distrbios de sangramento menstrual.
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Cautela em pacientes com hiperlipidemias, pois pode aumentar colesterol e LDL sricos, e diminuir HDL e triglicerdeos. Evitar terapia prolongada com progestognios. Evitar o uso em hepatopatas. Usar com cautela em pacientes com insuficincia renal. CONTRAINDICAES25;70 Hipersensibilidade ao frmaco. Tumores malignos de mama ou em rgos genitais. Disfunes hepticas. Porfiria. Tromboembolismo venoso e doenas arteriais. Hemorragia geniturinria no diagnosticada. Histrico de abortos espontneos. Histrico de prurido ou ictercia idioptica durante a gravidez. Gravidez conhecida ou suspeita. Doena vascular cerebral. ORIENTAES PACIENTE NA DISPENSAO48;59;70 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar sobre a frequncia de uso. Caso o intervalo entre as aplicaes da forma injetvel ultrapasse trs meses e 14 dias, a hiptese de gravidez deve ser excluda antes de efetuar a prxima administrao, e um mtodo de contracepo alternativo dever ser utilizado durante os sete dias posteriores. As pacientes devem ser alertadas antes do incio do tratamento sobre possveis irregularidades menstruais e um potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspenso do uso do medicamento. A mdia de tempo entre a descontinuao do frmaco e o retorno da ovulao de 10 meses. No massagear o local da injeo aps a aplicao.

NORETISTERONA + ESTRADIOL
FORMA DE APRESENTAO Noretisterona (enantato) + estradiol (valerato) 50 mg + 5 mg soluo injetvel. MECANISMO DE AO19;29;61 a combinao de um estrgeno e um progestgeno. Noretisterona: inibe a secreo de hormnio luteinizante (LH), e, portanto, impede a ovulao. Tambm provoca espessamento do muco cervical e atua sobre a motilidade das tubas uterinas, diminuindo a penetrao dos espermatozoides. Estradiol: estrgeno que inibe a liberao do hormnio folculo estimulante (FSH) e, portanto, o desenvolvimento do folculo. INDICAES TERAPUTICAS19;59 Contracepo: noretisterona + estradiol contraceptivo hormonal injetvel mensal. POSOLOGIA38 Administrar uma ampola por via intramuscular profunda, em regio gltea, mensalmente. A primeira dose deve ser aplicada no primeiro dia da menstruao, e as doses subsequentes a cada 30 dias trs dias, independentemente de haver fluxo menstrual.
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REAES ADVERSAS25;54 Nusea, mialgia, astenia, cefaleia, irregularidades menstruais (especialmente no incio do tratamento), aumento e sensibilidade das mamas, amenorreia, dismenorreia, vaginite, faringite, rinite, edema perifrico, hipertenso, ganho de peso, reduo do HDL colesterol, eritema, acne, dor abdominal, tontura, fraqueza. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;54;74 Categoria X. Foi observado aumento da incidncia de gravidez ectpica. Noretisterona: riscos claramente ultrapassam os benefcios. Foi sugerida associao entre a exposio intrauterina a hormnios sexuais femininos e anomalias congnitas, incluindo defeitos cardiovasculares e defeitos nos membros. Alm disso, foi associada masculinizao de fetos fmeas. Estradiol: o uso de estrognios durante a gravidez e no perodo imediatamente aps o parto contraindicado. Estudos sugerem a associao de malformaes congnitas ao uso de alguns estrognios durante a gravidez. RISCO NA LACTAO28;40;59 No utilizar durante a amamentao. Noretisterona: exibe supresso da lactao dose dependente. Portanto, doses altas podem suprimir lactao e alterar quantidade de nitrognio e protenas do leite. Estradiol: o uso de estrognios em mulheres que amamentam no recomendado em doses maiores que as utilizadas nos anticoncepcionais orais. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Barbitricos: pode ocorrer falha no efeito contraceptivo, pois barbitricos induzem as enzimas microssomais hepticas que aumentam a eliminao dos estrognios, diminuindo assim a concentrao plasmtica. Tambm foi relatado piora do quadro de epilepsia, devido induo da reteno de gua pelos contraceptivos orais, podendo exacerbar convulses. Devem ser considerados outros mtodos de contracepo. Bosentana: pode diminuir a eficcia contraceptiva no tratamento com estrognios e noretisterona. Considerar mtodo alternativo no hormonal, ou um mtodo adicional de contracepo. Corticosteroides: o uso de estrognios pode ocasionar aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos dos corticosteroides, devido inativao do citocromo P-450 e resultando na diminuio da formao do metablito 6-beta-hidroxilado da prednisolona. Monitorar os efeitos teraputicos e txicos dos corticosteroides para auxiliar no ajuste de dose. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): o metabolismo de progestognios aumentado, com reduo da eficcia contraceptiva. Hidantonas: foi relatada ocorrncia de sangramento, sangramento de escape e gravidez com o uso concomitante de estradiol e hidantonas. Considerar outros mtodos contraceptivos. Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (efavirenz, nevirapina e a delavirdina): pode ocorrer reduo na eficcia da noretisterona. Lamotrigina: as concentraes plasmticas de lamotrigina podem ser diminudas no tratamento com noretisterona, reduzindo seus efeitos teraputicos. Observar a resposta clnica do paciente; pode ser necessrio ajustar a dose de lamotrigina. Levotiroxina: pode ocorrer diminuio das concentraes sricas de tiroxina livre, aumentando por retroalimentao a concentrao srica de TSH. Em mulheres com hipotireoidismo, dosar nveis de TSH aproximadamente 12 semanas aps o incio do uso de estradiol, e se necessrio, ajustar a dose dos hormnios tireoidianos.
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Rifamicinas: podem diminuir a efetividade dos estrognios, pois induzem o metabolismo heptico dos estrognios e progestognios, diminuindo tambm a meia-vida e rea sobre a curva. Recomenda-se substituir por outro mtodo contraceptivo. Suxametnio: no tratamento concomitante com estradiol pode ocorrer prolongamento da atividade da suxametnio devido diminuio nos nveis de colinesterase, resultando em diminuio do seu metabolismo. As informaes atuais no sugerem a necessidade de alteraes na terapia. Topiramato: pode ocorrer reduo da eficcia dos estrognios devido ao aumento do seu metabolismo. Recomenda-se optar por outro mtodo anticoncepcional. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25 Cautela em casos de tabagismo (especialmente acima de 15 cigarros/dia), idade superior a 35 anos, obesidade, diabetes, hipertenso, cistos ovarianos, endometriose, hiperlipidemias, hipotiroidismo e hipocalcemia. Pode ocorrer aumento de risco para tromboembolismo venoso e doenas cardiovasculares. Pode ocorrer aumento da incidncia de gravidez ectpica. Pode ocorrer aumento da incidncia de demncia. Pode ocorrer exacerbao de crises de asma, epilepsia e enxaqueca. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade a qualquer um dos frmacos. Tumores hepticos benignos ou malignos. Doena heptica aguda. Porfiria. Tumores de mama. Neoplasias estrgeno-dependentes. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Desordens tromboemblicas. Doena cardiovascular. Gravidez. Orientaes paciente na dispensao19;25;59 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Caso o intervalo entre as aplicaes ultrapasse 33 dias, orientar para excluir a hiptese de gravidez; em caso de excluso da possibilidade, utilizar mtodo alternativo de contracepo durante sete dias. Antes do incio do tratamento, alertar as pacientes sobre possveis irregularidades menstruais e potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspenso do uso do medicamento. Informar que a combinao injetvel induz sangramento similar ao menstrual, regularmente, a cada trs semanas aps a injeo (22. dia). No massagear o local da aplicao, e utilizar esparadrapo para impedir extravasamento.

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Captulo 29
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DIGITLICOS
Os digitlicos so frmacos que aumentam a contrao do miocrdio. Existem vrios glicosdeos cardacos com aes semelhantes, sendo a digoxina terapeuticamente o mais importante.61 Os efeitos benficos dos glicosdeos cardacos no tratamento da insuficincia cardaca foram atribudos a um efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio. Esses frmacos tambm modulam a atividade do sistema nervoso autnomo. Possuem uma estrutura molecular comum, um ncleo esteroide contendo uma lactona insaturada na posio C17 e um ou mais resduos glicosdeos em C3.29 As principais aes dos glicosdeos so sobre o corao, mas alguns dos efeitos adversos so extracardacos, incluindo nuseas, vmitos, diarreia e confuso. Os efeitos cardacos so: lentificao cardaca e reduo da velocidade de conduo atravs do ndulo atrioventricular; aumento da fora de contrao; distrbios do ritmo, especialmente bloqueio da conduo atrioventricular e aumento da atividade de marca-passo ectpico.61 Fora de contrao Os glicosdeos provocam acentuado aumento da tenso de contrao em preparaes isoladas do msculo cardaco, causado por um aumento transitrio das concentraes de clcio. O potencial de ao ligeiramente afetado, de modo que o aumento de clcio provavelmente reflete em maior liberao de clcio nos depsitos intracelulares.61 Frequncia e ritmo A conduo atrioventricular se torna mais lenta devido ao uso dos glicosdeos cardacos, pois eles aumentam a atividade vagal atravs de uma ao sobre o sistema nervoso central. Seu efeito benfico na fibrilao atrial rpida resulta, em parte, dessa ao.61

MECANISMO DE AO
Digoxina se liga a um stio na parte extracelular da subunidade da Na +/K+ ATPase, enzima que fornece energia para a bomba de sdio, inibindo-a. H, em consequncia, menor potencial de membrana e maior influxo de sdio e clcio para o interior da clula miocrdica. Esta uma ao direta de digoxina no msculo cardaco, que gera aumento de fora e velocidade de contrao miocrdica (efeito inotrpico positivo). Tambm aumenta tnus parassimptico, secundariamente ou por ao direta em diversos nveis, diminuindo a frequncia sinusal e prolongando a conduo atrioventricular. Finalmente, por aumento de rendimento cardaco e reduo de tnus simptico, melhora a perfuso renal, favorecendo excreo de sdio e gua.10;61

DIGOXINA
FORMA DE APRESENTAO Digoxina 0,25 mg comprimido.

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MECANISMO DE AO10;61 Inibe a bomba Na+/K+ ATPase na clula miocrdica, aumentando a fora e velocidade de contrao (efeito inotrpico positivo) e a atividade vagal. INDICAES TERAPUTICAS10;19;52;40 Insuficincia cardaca congestiva: digoxina o frmaco de escolha para o tratamento da insuficincia cardaca congestiva, aliviando os sintomas e reduzindo o nmero de internaes por insuficincia cardaca, sem influenciar na mortalidade cardiovascular ou total. Fibrilao e flutter atriais: digoxina considerada frmaco alternativo ao tratamento com betabloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio. Taquicardia supraventricular paroxstica: digoxina usada nesta condio, particularmente em pacientes com comprometimento na funo ventricular esquerda. Angina pectoris: digoxina utilizada no tratamento desta patologia, em associao com betabloqueador, apenas em pacientes com cardiomegalia e insuficincia cardaca congestiva. POSOLOGIA19;68;70 A dose deve ser individualizada, dependendo do estado clnico do paciente. Adultos Insuficincia cardaca congestiva: digitalizao rpida requerida com dose de ataque, mas em alguns pacientes essa dose pode no ser necessria. Dose de ataque: administrar 0,75 a 1,5 mg durante as primeiras 24 horas, como dose nica. Em casos menos graves ou com maior risco de toxicidade, as doses devem ser divididas em intervalos de seis horas. Dose de manuteno: a faixa de dose varia de 0,0625 a 0,5 mg por dia. A dose de 0,5 mg deve ser fracionada a cada 12 horas para evitar nusea. Taquicardias supraventriculares: administrar 0,125 a 0,25 mg, por via oral, diariamente. A dose de manuteno determinada pela frequncia cardaca em repouso. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina entre 50 e 10 mL/minuto: administrar de 25 a 75% da dose usual ou administrar a dose a cada 36 horas. Clearance de creatinina inferior a 10 mL/minuto: administrar 10 a 25% da dose usual ou administrar a dose a cada 48 horas. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 12 mcg/kg REAES ADVERSAS10;54;25;48 As reaes adversas so dose dependentes, mas podem ocorrer com doses habituais em pacientes que metabolizam mal a digoxina ou que fazem hipopotassemia. Bradicardia sinusal o efeito adverso mais frequente da digoxina. Outros efeitos incluem taquicardia, extra-sstoles ventriculares, fibrilao ventricular, prolongamento PR, depresso do segmento ST, dissociao atrioventricular, ritmo juncional acelerado, taquicardia atrial com bloqueio cardaco, bloqueio cardaco de primeiro, segundo e terceiro graus, arritmias, hipopotassemia, hipomagnesemia, dor abdominal, diarreia, nusea, vmito, anorexia ou perda de apetite, cefaleia, vertigem, apatia, fadiga e neuralgia, distrbios psiquitricos, cromatopsia, confuso mental, viso turva ou amarelada, delrio, alucinaes, ansiedade, depresso, febre, rash cutneo, urticria, prurido, edema facial, angioneurtico ou laringeal, desprendimento das unhas dos dedos dos ps e das mos e alopecia.

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RISCO NA GRAVIDEZ28;52 Categoria C. Digoxina tem sido usada para duas indicaes durante a gravidez, tanto maternas quanto fetais insuficincia cardaca congestiva e taquicardia supraventicular , durante todos os trimestres da gravidez. No entanto, a segurana do seu uso ainda no foi estabelecida. RISCO NA LACTAO28;68 Excretado no leite materno em pequenas concentraes. Entretanto, no foram reportados efeitos adversos em neonatos. A American Academy of Pediatrics considera a digoxina compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Acarbose: concentraes sricas da digoxina podem ser reduzidas, diminuindo os efeitos teraputicos. Monitorar o paciente; caso ocorra essa interao, pode ser necessrio aumentar a dose de digoxina ou descontinuar acarbose. Administrar acarbose seis horas depois da digoxina pode evitar essa interao. cido aminosaliclico: a absoro oral da digoxina pode ser reduzida, com subsequente reduo nos nveis sricos. Monitorar os pacientes; caso ocorra essa interao, pode ser necessrio aumentar a dose de digoxina. Albuterol: pode diminuir os nveis sricos e efeitos teraputicos da digoxina. Monitorar os nveis sricos e a efetividade da digoxina. Ajustar a dose se necessrio. Amilorida: pode diminuir os efeitos farmacolgicos da digoxina. Monitorar os pacientes; no necessrio monitorao dos nveis sricos, pois os efeitos parecem ser independentes dos nveis de digoxina. Aminoglicosdeos: a taxa e a extenso de absoro da digoxina podem ser reduzidas e, consequentemente, seus efeitos farmacolgicos. A maioria dos pacientes que recebem uma dose nica de neomicina provavelmente no necessita de monitorao especial. Entretanto, deve-se monitorar pacientes que necessitem de tratamento prolongado de neomicina, ajustando a dose adequadamente. Amiodarona: os nveis sricos de digoxina podem ser aumentados, resultando em aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade e ajustar a dose adequadamente. Antifngicos azis: nveis sricos de digoxina podem ser aumentados, resultando em aumento dos efeitos txicos e teraputicos. O mecanismo se deve reduo do clearance renal pela inibio da glicoprotena-P de transporte de digoxina e aumento da sua absoro. Monitorar os sinais de toxicidade digitlica; ajustar a dose adequadamente. Antineoplsicos: podem diminuir as concentraes sricas e os efeitos farmacolgicos da digoxina, devido a alteraes na mucosa intestinal induzida pelos frmacos antineoplsicos, acarretando reduo da absoro de digoxina. Monitorar os pacientes para sinais de reduo dos efeitos teraputicos, como, por exemplo, controle da taxa ventricular. Aumentar a dose de digoxina se necessrio; a monitorao dos nveis sricos pode facilitar o ajuste de dose. Benzodiazepnicos: podem aumentar as concentraes sricas de digoxina, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar as concentraes de digoxina e o estado clnico do paciente. Se houver evidncia de toxicidade, descontinuar digoxina. Ajustar a dose conforme necessrio. Betabloqueadores: podem aumentar as concentraes sricas de digoxina, podendo causar bradicardia. Monitorar as concentraes sricas de digoxina e a frequncia cardaca e observar os pacientes para sinais de toxicidade digitlica. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (pancurnio): podem desencadear novas arritmias ou potencializar distrbios arrtmicos existentes. Monitorao cardaca
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indicada em pacientes recebendo pancurnio e suficiente para detectar arritmias importantes clinicamente, as quais podem ocorrer como resultado dessa interao. Carvo ativo: o carvo pode reduzir a absoro gastrintestinal de muitos frmacos e adsorv-los da circulao entero-heptica, diminuindo desse modo a efetividade ou toxicidade do agente. Colestiramina: colestiramina pode diminuir a biodisponibilidade de digoxina, devido reduo de sua absoro gastrintestinal, pois digoxina liga-se fisicamente a ela. Colestiramina tambm pode interromper a circulao entero-heptica de digoxina. Monitorar os pacientes e administrar os frmacos separadamente; ajustar a dose conforme necessrio. Ciclosporina: pode aumentar as concentraes sricas de digoxina, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar as concentraes plasmticas e o estado clnico do paciente. Se houver evidncia de toxicidade, descontinuar a digoxina. Ajustar a dose conforme necessrio. Diltiazem: pode aumentar as concentraes de digoxina, podendo causar toxicidade. Monitorar os nveis de digoxina e o estado clnico do paciente. Pode ser necessrio ajuste de dose. Diurticos de ala: os diurticos induzem distrbios eletrolticos que podem predispor a arritmias. O mecanismo se deve ao aumento da excreo urinria de potssio e magnsio, afetando desta maneira a ao do msculo cardaco. Dosar nveis plasmticos de potssio e magnsio. Prevenir hipopotassemia e hipomagnesia, proporcionado uma dieta rica em sdio ou utilizando diurtico poupador de potssio. Esmolol: os efeitos farmacolgicos da digoxina podem ser aumentados. Se sinais de toxicidade ocorrerem, pode ser necessrio reduzir a dose. Monitorar as concentraes plasmticas de digoxina e sintomas de toxicidade no paciente; ajustar a dose se necessrio. Espironolactona: o efeito inotrpico positivo da digoxina pode ser atenuado pelo efeito inotrpico negativo da espironolactona. Ajustar a dose de digoxina durante a coadministrao com espironolactona; monitorao dos pacientes necessria. Flecainida: os efeitos farmacolgicos da digoxina podem ser aumentados. Se sinais de toxicidade ocorrerem, considerar reduzir a dose de digoxina. Ginseng: ginseng pode provocar resultados falsamente elevados ou reduzidos nos testes de determinao das concentraes plasmticas de digoxina. Administrar com precauo. Caso ocorra essa interao, descontinuar o uso de ginseng e monitorar os nveis de digoxina. Hidantonas: os nveis sricos de digoxina podem ser diminudos, e sua ao farmacolgica, reduzida. Monitorar os pacientes para sinais de reduo dos efeitos teraputicos, como por exemplo, perda do controle de taxa ventricular. Pode ser necessrio aumentar a dose. Hidroxicloroquina: os nveis sricos de digoxina podem ser elevadas, aumentando sua ao farmacolgica e toxicidade. Monitorar pacientes com relao a sinais e sintomas de toxicidade digitlica; reduzir a dose se necessrio. Hormnios tireoidianos: os nveis sricos dos glicosdeos digitlicos diminuem em pacientes com hipertireoidismo, ou quando pacientes hipotireideos passam para o estado eutireideo devido terapia com hormnios tireoidianos. Pacientes hipotireideos podem requerer aumento de dose de digoxina. Inibidores da bomba de prtons: podem aumentar os nveis sricos de digoxina devido ao aumento da sua absoro. Como a digoxina tem uma margem teraputica estreita, um aumento nos nveis sricos pode ser importante se as concentraes de digoxina estiverem acima da margem teraputica.

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Guia de Medicamentos

Inibidores da ECA: os nveis plasmticos de digoxina podem ser alterados ou diminudos. Monitorar pacientes para toxicidade digitlica. Inibidores de HMG-CoA redutase: as concentraes plasmticas de digoxina podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade. Monitorar as concentraes de digoxina e o estado clnico do paciente. Ajustar a dose se necessrio. Inibidores de protease: as concentraes plasmticas de digoxina podem ser elevadas, aumentando os efeitos farmacolgicos e txicos. Monitorar os nveis sricos da digoxina e observar pacientes para sinais de toxicidade. Ajustar a dose conforme necessrio. Inibidores de recaptao de 5-HT: os nveis sricos de digoxina podem aumentar, elevando os efeitos teraputicos e txicos. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade digitlica. Ajustar a dose de digoxina conforme necessrio. Macroldeos: ocorre aumento dos nveis sricos de digoxina, podendo causar toxicidade. O efeito dessa interao pode persistir por muitas semanas. Monitorar os nveis de digoxina e sintomas de toxicidade; pode ser necessrio reduzir a dose. Nefazodona: pode aumentar as concentraes sricas de digoxina, elevando o risco de toxicidade. Monitorar nveis sricos de digoxina e o estado clnico do paciente. Se houver evidncia de toxicidade, descontinuar a digoxina. Ajustar a dose se necessrio. Penicilamina: pode reduzir os nveis sricos de digoxina, diminuindo seu efeito teraputico. Monitorar os nveis sricos; Se houver diminuio na resposta teraputica, pode ser necessrio aumentar a dose. Propafenona: os nveis sricos de digoxina podem ser aumentados, causando toxicidade. Monitorar os nveis sricos de digoxina e observar para sinais de toxicidade. Ajustar a dose quando iniciar ou descontinuar o tratamento com digoxina. Quinidina: ocorre aumento dos nveis sricos de digoxina devido reduo do clearance biliar e renal e volume de distribuio do frmaco, podendo causar toxicidade. Monitorar os nveis sricos de digoxina e observar sinais de toxicidade. Pode ser necessrio reduzir a dose de digoxina em 50%. Quinina: aumenta os nveis sricos de digoxina, podendo causar toxicidade. Monitorar os nveis sricos e observar o paciente. Pode ser necessrio reduzir a dose. Rifampicina: pode diminuir as concentraes sricas e os efeitos farmacolgicos da digoxina. Pode ser necessrio monitorar concentraes sricas e aumentar a dose de digoxina. Sais de alumnio: os nveis sricos e os efeitos teraputicos de digoxina podem ser diminudos. Administrar os sais de alumnio vrias horas antes da digoxina. Sais de magnsio: anticidos contendo sais de magnsio podem diminuir a biodisponibilidade de digoxina diminuindo seus efeitos teraputicos. No entanto, a significncia clnica desta interao questionvel. No se sabe se aumentar o intervalo de tempo de administrao vai evitar ou diminuir a interao. Monitorar a resposta teraputica do paciente; pode ser necessrio aumentar a dose de digoxina. Suxametnio: digitlicos podem desencadear novas arritmias ou potencializar distrbios arrtmicos existentes, efeito exacerbado pela suxametnio. Monitorao cardaca indicada em pacientes recebendo suxametnio, e suficiente para detectar arritmias clinicamente importantes. Sulfassalazina: pode diminuir a biodisponibilidade de digoxina, reduzindo seus efeitos teraputicos. Monitorar concentraes plasmticas de digoxina; se os nveis estiverem reduzidos, pode ser necessrio descontinuar o uso de sulfassalazina. Sulfonilureias (glibenclamida, tolbutamida): os nveis sricos de digoxina podem aumentar, pois tolbutamida pode deslocar a digoxina dos stios de ligao da albumina, aumentando temporariamente os nveis sricos do frmaco livre (no ligado albumina). Monitorar o paciente para assegurar que no est ocorrendo intoxicao. Ajuste de dose pode ser necessrio.
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Digitlicos

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Telmisartana: o pico da concentrao srica de digoxina pode aumentar, elevando o risco de toxicidade. Observar o paciente para reaes adversas e monitorar as concentraes sricas da digoxina quando iniciar o uso, interromper o tratamento ou alterar a dose de telmisartana. Tetraciclina: a administrao concomitante de tetraciclina e digoxina pode resultar em elevao dos nveis sricos de digoxina em uma pequena parcela dos pacientes, podendo ocorrer toxicidade. O mecanismo se deve alterao da flora gastrintestinal pela tetraciclina, a qual metaboliza digoxina a seus metablitos inativos. Os efeitos podem persistir durante meses aps a descontinuao da tetraciclina. Monitorar os pacientes para aumento dos nveis de digoxina; pode ser necessrio diminuir a dose. Tioaminas (metimazol, propiltiouracil): os nveis sricos de glicosdeos digitlicos aumentam em pacientes com hipotireoidismo ou quando pacientes hipertireideos que esto sendo tratados com tioaminas tornam-se eutireideos. Os efeitos teraputicos de digoxina podem aumentar, causando toxicidade. Pode ser necessrio reduo de dose. Verapamil: nveis sricos de digoxina podem ser elevados, aumentando efeitos teraputicos e txicos. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade digitlica. Se necessrio, reduzir a dose de digoxina. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;19;48 Por se tratar de um medicamento de baixo ndice teraputico, recomenda-se observao atenta da dose prescrita e interaes potenciais com outros medicamentos em uso. Em insuficincia renal grave e em idosos com dficit de funo renal, h necessidade de ajuste de dose. Deve-se evitar uma possvel perda de potssio, pelo risco de intoxicao digitlica. O potssio pode ser suplementado ou preservado pela administrao de diurticos poupadores do on. Determinao de nveis plasmticos especialmente til em pacientes com dficit de funo renal e diminuiu a incidncia de intoxicao digitlica de 25% para 2%. Para o monitoramento srico do frmaco, a coleta do material deve ser realizada pelo menos seis horas aps a administrao da dose. Cautela em pacientes com infarto recente, hipxia, pericardite constritiva crnica, disfuno tireoidiana, hipopotassemia e hipomagnesemia. Usar com precauo em pacientes com doena pulmonar grave, insuficincia cardaca avanada, bradiarritmias. Pacientes com bloqueio atrioventricular incompleto (sndrome de Stokes-Adams) podem progredir para bloqueio completo aps a administrao de digitlicos. Deve-se reduzir a dose de digoxina um a dois dias antes de se realizar cardioverso eltrica de fibrilao atrial, para evitar a induo de arritmias ventriculares. Antes de prescrever, necessrio assegurar-se de que o paciente no tomou digitlico nas duas semanas anteriores. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade digoxina. Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva (exceto quando concomitante fibrilao atrial ou insuficincia cardaca congestiva). Sndrome de Wolff-Parkinson-White, ou outra arritmia associada com vias acessrias de conduo.
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Guia de Medicamentos Digitlicos

Taquicardia ou fibrilao ventricular. Bloqueio completo intermitente. Bloqueio atrioventricular de segundo grau. Orientaes ao paciente na dispensao25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Por se tratar de um medicamento de baixo ndice teraputico, deve-se alertar o paciente para que no utilize doses maiores. A intoxicao digitlica provoca sintomas como arritmias; anorexia, nusea e vmitos; vertigem, fadiga e mal-estar; perturbao visual. Orientar para a importncia de procurar atendimento mdico imediatamente ao perceber esses sintomas. Salientar a importncia de informar sobre utilizao de outros medicamentos durante a terapia com a digoxina. Em caso de esquecimento de uma dose, usar logo que lembrar. Se o horrio da prxima dose for inferior a 12 horas, desconsiderar a dose anterior, aguardar e utilizar no horrio seguinte. Nunca usar duas doses juntas. Se esquecer por dois dias seguidos, comunicar o mdico.

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Guia de Medicamentos escABiciDAs e PeDiculiciDAs

Captulo 30
ESCABICIDAS E PEDICULICIDAS
PerMetrinA

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Guia de Medicamentos Escabicidas e pediculicidas

ESCABICIDAS E PEDICULICIDAS
ESCABIOSE (SARNA) A escabiose um exemplo de dermatite intensa, contagiosa e pruriginosa (os pruridos ocorrem especialmente noite). Essa doena causada pelo caro Sarcoptes scabiei e se dissemina por compartilhamento da cama, relaes sexuais, aperto de mo e fmites. O caro sobrevive por dois ou trs dias fora do corpo humano e pode infestar roupas, toalhas e roupa de cama. Lactentes podem ser acometidos na cabea e pescoo, reas tipicamente poupadas nos adultos. Em idosos e imunodeprimidos (ex. AIDS) a reao cutnea pode ser dbil, com prurido e inflamao mnimos.49;63 A fmea produz sulcos (estrias lineares mal definidas) na pele interdigital, nas palmas das mos, nos punhos, na pele periareolar das mulheres e na pele genital dos homens. O diagnstico feito por raspados cutneos dos tneis ou ppulas.49;63 PEDICULOSE Os piolhos so insetos pequenos que possuem aparelho bucal adaptado para perfurar a pele e sugar o sangue. So ectoparasitas exclusivos do homem e existem trs variedades: piolho-da-cabea, piolho-do-corpo e piolho-da-pbis, este conhecido vulgarmente como chato.49 Pediculose do couro cabeludo: o piolho-da-cabea (Pediculus capitis) geralmente transmitido por contato direto ou fmites como pentes, chapus, escovas e tapetes. Os animais vivem cerca de um ms no couro cabeludo, mas podem sobreviver por dias ou at uma semana privados do ambiente quente. A infestao do couro cabeludo causa intenso prurido; entretanto muitos casos so assintomticos. O piolho ou seus ovos presos aos pelos geralmente podem ser vistos a olho nu.49;63 Pediculose genital: o piolho-da-pbis ou chato (Phthirus pubis) pode ser transmitido atravs de relao sexual. Localizam-se principalmente nos pelos pubianos, podendo ser encontrados tambm em outros locais, como pelos axilares ou nos clios. Causam inflamao da pele, infeces secundrias e um prurido bastante incmodo.49;63 Pediculose do corpo: o piolho-do-corpo (Pediculus humanus) se assemelha ao do couro cabeludo, porm um pouco maior e tem um comportamento clnico diferenciado. encontrado em climas frios pelo uso de roupas pesadas, em aglomeraes e condies de higiene precria. A principal manifestao clnica o prurido. Os piolhos produzem pequenos pontos vermelhos na pele, sobretudo nas costas e debaixo dos braos. Com a evoluo da infestao podem surgir reas hiperpigmentadas, urticria e escoriaes.49 Infeces com parasitas como pediculose do couro cabeludo e escabiose so comuns em todo o mundo. Tais afeces tm impacto importante na sade pblica, pois podem conduzir incapacitao do indivduo pelo prurido, infeco secundria e, no caso do piolho, transmisso de doenas potencialmente fatais como o tifo. O prurido associado com a infestao por piolhos ou sarna resultado da reao de hipersensibilidade do hospedeiro ao ectoparasita. H medicamentos tanto tpicos como orais para tratar essas infeces.29;54 Permetrina um agente tpico muito til para tratamento de ectoparasitas. Esse medicamento um derivado sinttico do inseticida piretro, originalmente obtido do Chrysanthemum cinerariaefolium. A neurotoxicidade extremamente rara.29 considerado o frmaco de escolha na pediculose e na escabiose.54
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MECANISMO DE AO
A permetrina atua como uma neurotoxina por despolarizao das membranas celulares nervosas do parasita, impedindo a passagem da corrente no canal de sdio. O retardamento da repolarizao da membrana resulta na paralisia dos nervos da musculatura respiratria exoesqueltica do parasita, levando-o morte. Na concentrao de 1%, permetrina tem ao pediculicida; concentraes de 5% so tambm escabicidas.54

PERMETRINA
FORMAS DE APRESENTAO Permetrina 10 mg/mL loo. Permetrina 50 mg/mL loo. MECANISMO DE AO54 Bloqueia o canal de sdio da membrana das clulas nervosas, dificultando a repolarizao da membrana e causando a morte do parasita por paralisia. INDICAES TERAPUTICAS25;54 Tratamento de pediculose corporal e de couro cabeludo: permetrina considerada por muitos clnicos o frmaco de escolha no tratamento de pediculose de couro cabeludo, sendo tambm utilizada para pediculose corporal. Permetrina mostrou-se mais efetiva quando comparada com ivermectina. Tratamento de escabiose: alguns clnicos consideram a permetrina um dos frmacos de escolha no tratamento de escabiose, devido sua segurana e eficcia quando comparada aos outros agentes disponveis. POSOLOGIA48;60 Adultos e crianas maiores de 2 meses Pediculose (loo 10 mg/mL): aps o cabelo ser lavado com xampu, enxaguado com gua e secado com toalha, aplicar a loo em quantidade suficiente para cobrir todo o cabelo e couro cabeludo (inclusive na nuca e atrs de orelha). Deixar agir por 10 minutos e aps, enxaguar abundantemente com gua e remover as lndeas restantes com pente fino. A aplicao pode ser repetida aps uma semana se piolhos e lndeas ainda persistirem. Em casos mais resistentes, usar da mesma forma, mas deixar agir por 8 a 12 horas com uma touca de banho. Escabiose e pediculose corporal (loo 50 mg/mL): aplicar a loo no corpo todo do pescoo para baixo. Deixar agir por 8 a 14 horas e enxaguar com gua abundantemente. Para pr-escolares aplicar inclusive na cabea e pescoo. A aplicao pode ser repetida aps uma semana, somente se forem encontrados caros vivos. O prurido pode se manter por semanas mesmo aps o sucesso do tratamento; portanto, esse sintoma no indicativo da necessidade de repetio. A loo de permetrina 5% mostrou-se segura e efetiva quando aplicada em lactentes maiores que um ms de idade. O tempo de aplicao limita-se a seis horas, antes de enxaguar com gua e sabonete. REAES ADVERSAS25 Prurido, eritema, queimao local. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria B. Alguns ensaios clnicos consideram permetrina 5% o frmaco de escolha para o tratamento de pediculose ou escabiose em grvidas ou lactantes. No entanto, as mulheres
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Guia de Medicamentos Escabicidas e pediculicidas

grvidas devem ser aconselhadas a consultar o seu mdico e no se automedicar com loo tpica de permetrina. RISCO NA LACTAO28;54 No se sabe se a permetrina excretada no leite materno, mas pelo seu baixo peso molecular, pequena absoro sistmica e rpida metabolizao, espera-se que quantidades pequenas cheguem ao leite materno, se que ocorre excreo. Mulheres que esto amamentando devem ser orientadas para consultar seu mdico e no se automedicar com permetrina tpica. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 No consta na literatura para formas tpicas. INTERAES COM ALIMENTOS71 No consta na literatura para formas tpicas. PRECAUES25;54 Cautela se houver inflamao ou cortes em pele e couro cabeludo, pois pode exacerbar prurido, edema e eritema da leso. Evitar contato com olhos e mucosas. O uso em lactentes deve ser feito somente sob superviso mdica. O uso na pediculose pubiana no recomendado para menores de 18 anos. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outras piretrinas, sintticas ou naturais. Crianas menores que 2 meses de idade. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;16 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Reforar que o uso exclusivamente externo e em pele ntegra. Em caso de contato com os olhos, lavar abundantemente com gua corrente. Orientar para usar sabonetes neutros, pois sabonetes escabicidas aumentam o risco de irritao. Orientar para a necessria agitao do frasco da loo antes do uso. Alertar para aplicar com cuidado nos espaos interdigitais e no lavar as mos aps a aplicao. Orientar para emprego do pente fino e para a troca diria de roupas de uso e roupas de cama; ensinar a ferver as roupas e passar a ferro bem quente para no haver reinfestao. Alertar que, aps o tratamento da escabiose, o prurido pode permanecer por algumas semanas, e que isso raramente significa falha da teraputica, no sendo necessria a repetio do tratamento. Buscar casos na famlia ou nos residentes do mesmo domiclio do doente e trat-los o mais breve possvel.

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Guia de Medicamentos HiPoliPeMiAntes

Captulo 31
HIPOLIPEMIANTES
FenoFiBrAto sinVAstAtinA

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Guia de Medicamentos Hipolipemiantes 447

HIPOLIPEMIANTES
As dislipidemias, incluindo a hiperlipidemia (hipercolesterolemia) e os baixos nveis do colesterol das lipoprotenas de alta densidade (HDL-C), constituem as principais causas do aumento do risco aterognico. Tanto os distrbios genticos quanto o estilo de vida (comportamento sedentrio e dietas ricas em calorias, gordura saturada e colesterol) contribuem para as dislipidemias observadas nos pases desenvolvidos.29 A faixa normal da concentrao plasmtica total de colesterol varia em diferentes populaes. H graduaes homogneas de aumento do risco cardiovascular com o aumento de lipoprotena de baixa densidade (LDL-C) e a reduo de HDL-C. A dislipidemia pode ser primria ou secundria. As formas primrias se devem a uma combinao de dieta e gentica. So classificadas, de acordo com a partcula de lipoprotena que esteja elevada, em seis fentipos. Ocorre um risco especialmente grande de cardiopatia isqumica em um subgrupo de hiperlipoproteinemia primria do tipo IIa, causada por defeitos em um nico gene dos receptores de LDL; esta patologia conhecida como hipercolesterolemia familiar.61 As formas secundrias de dislipidemia so consequncia de outras afeces, como diabetes mellitus, alcoolismo, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, hipotireoidismo, hepatopatia e administrao de frmacos, por exemplo, isotretinona, tamoxifeno, ciclosporina e inibidores de protease.61 Vrios frmacos diminuem o LDL-C plasmtico. A terapia medicamentosa usada complementarmente s medidas dietticas e a correo de outros fatores de risco cardiovascular modificveis. Os principais agentes usados clinicamente so:61 estatinas: inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) redutase; fibratos; inibidores da absoro de colesterol; cido nicotnico e seus derivados; derivados de leo de peixe. As estatinas so os agentes mais efetivos e mais bem tolerados para o tratamento da dislipidemia. As estatinas mais potentes (atorvastatina e sinvastatina) em doses mais altas tambm podem reduzir os nveis de triglicerdeos causados pela elevao dos nveis de lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL). Algumas estatinas tambm esto indicadas para elevar os nveis de HDL-C, embora a importncia clnica desses efeitos sobre o HDL-C ainda no tenha sido comprovada.29 Em relao aos fibratos, esto disponveis no mercado vrios frmacos, incluindo bezafibrato, ciprofibrato, genfibrozila, fenofibrato e clofibrato. Eles causam acentuada reduo do VLDL circulante e, por isso, de triglicerdeos, com reduo modesta do LDL-C e aumento de aproximadamente 10% do HDL-C.61

MECANISMO DE AO DAS ESTATINAS

As estatinas exercem seu efeito principal reduo dos nveis de LDL graas a uma poro semelhante ao cido mevalnico, que inibe competitivamente a HMG-CoA redutase. Ao reduzir a converso da HMG-CoA em mevalonato, as estatinas inibem uma etapa inicial e limitante de velocidade na biossntese do colesterol.29

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Estudos recentes sugeriram que muitos dos efeitos desses compostos sobre os lipdios do sangue so mediados pela sua interao com os receptores ativados pelo proliferador peroxissomo (PPAR), que regula a transcrio gnica. Foram identificados 3 istipos do PPAR, alfa, beta e gama. Os fibratos ligam-se ao PPAR alfa, que expresso primariamente no fgado e no tecido adiposo marrom e, em menor grau, no rim, no corao e no msculo esqueltico. Os fibratos reduzem os triglicerdeos pela estimulao mediada pelo PPAR alfa da oxidao dos cidos graxos, por aumento da sntese de LPL e expresso reduzida da apoC-3. Os aumentos dos nveis de HDL-C mediados pelo fibrato so devidos estimulao da expresso da apoA-1 e da apoA-2 pelo PPAR alfa, com aumento dos nveis de HDL.29

MECANISMO DE AO DOS FIBRATOS

Fenofibrato
FORMA DE APRESENTAO Fenofibrato (micronizado) 200 mg cpsula. MECANISMO DE AO29 Reduz os triglicerdeos pela estimulao mediada pelo PPAR alfa da oxidao dos cidos graxos, por aumento da sntese de LPL e expresso reduzida da apoC-3. INDICAES TERAPUTICAS25;29;48;54
Nota: A RENAME 2010 restringe o uso de fenofibrato apenas como terapia adjuvante sinvastatina no tratamento de dislipidemia e profilaxia primria e secundria de doena arterial coronariana em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Fenofibrato reduz danos microvasculares, comuns em diabetes.

Hipercolesterolemia primria e dislipidemia mista: fenofibrato usado como terapia adjuvante dieta para diminuir concentraes de LDL-colesterol, triglicerdeos e apolipoprotena B em pacientes com hipercolesterolemia primria, dislipemia mista, e hipercolesterolemia familiar heterozigtica. Os fibratos so os frmacos de escolha para tratamento de indivduos hiperlipidmicos com hiperlipoproteinemia tipo III. Hipertrigliceridemia: fenofibrato usado como terapia adjuvante dieta para diminuir nveis de triglicerdeos em pacientes com hipertrigliceridemia (hiperlipidemia tipo IV e V). Fibratos so os frmacos de escolha para indivduos com hipertrigliceridemia intensa (triglicerdeos maior que 1.000 mg/dl) que tm risco de pancreatite. POSOLOGIA25;48;54 Adultos A dosagem deve ser ajustada em intervalos de quatro a oito semanas at que o efeito desejado sobre as concentraes de lipoprotenas seja observado ou at a dosagem mxima de 200 mg por dia ser atingida. Hipercolesterolemia primria: administrar 200 mg por dia, s refeies. Dislipidemia mista: administrar 200 mg por dia, s refeies. Hipertrigliceridemia: administrar de 67 a 200 mg por dia, s refeies. Ajuste de dose em idosos A dose inicial recomendada para pacientes com 65 anos de idade ou mais de 67 mg dirios. Ajuste de dose em insuficincia renal Monitorar funo renal e perfil lipdico antes de ajustar a dose. Clearance de creatinina inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose para 134 mg/dia. Clearance de creatinina inferior a 20 mL/ minuto: reduzir dose para 67 mg/dia. Clearance de creatinina inferior a 15 mL/minuto: evitar o uso.
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DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 200 mg. REAES ADVERSAS25;48;52;54;61;74 Os efeitos adversos ocorrem em 2% ou mais dos pacientes recebendo fenofibrato. Entre os mais citados, podem-se destacar: rash cutneo, alopecia, fotossensibilidade, pancreatite, colelitase, obstipao, diarreia, flatulncia, dispepsia, nuseas, desconforto gstrico, dor abdominal, hepatite colesttica, hepatite, hepatotoxicidade, leucopenia, eosinofilia, hiper-homocisteinemia, reaes de hipersensibilidade, artralgia, miopatia induzida por medicamento, rabdomilise, aumento da creatinina fosfatoquinase (CPK), cefaleia, fadiga, insnia, tontura, alteraes do humor, alteraes cognitivas, alteraes do sono, alteraes da percepo, astenia, letargia, sonolncia, nefrotoxicidade, impotncia, diminuio da libido, broncoespasmo, embolismo pulmonar, dor nas costas, rinite. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C. Em estudos animais foi demonstrado que o fenofibrato embriocida e teratognico em doses altas. No conhecido se o frmaco atravessa a placenta em humanos e no existem relatos do seu uso durante a gestao. Somado a isto, aparentemente no h benefcio algum no uso de fenofibrato durante a gravidez. Dessa forma, o frmaco deve ser evitado durante a gravidez. RISCO NA LACTAO28;54 No conhecido se o fenofibrato excretado no leite materno, mas o seu peso molecular baixo o suficiente para que a excreo seja esperada. Foi observada carcinogenicidade no uso em ratos. Devido ao risco potencial do seu uso, o frmaco no deve ser utilizado durante a lactao, optando-se por descontinuar um dos dois medicamentos. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Anticoagulantes: fenofibrato pode aumentar os efeitos hipoprotrombinmicos dos anticoagulantes orais, pois pode interferir com a sntese dos fatores de coagulao. Os nveis plasmticos de varfarina no so afetados. Caso esta combinao no possa ser evitada, monitorar RNI frequentemente quando iniciar ou interromper o uso de fenofibrato. Ajustar a dose do anticoagulante se necessrio. Orientar o paciente para informar imediatamente sobre qualquer sangramento incomum ou contundente. Estatinas: pode ocorrer miopatia severa ou rabdomilise. Caso a coadministrao destes agentes no possa ser evitada, usar com cuidado e monitorar rigorosamente os nveis de creatina quinase (CK). INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25;48 Usar com cuidado quando associar com um inibidor da HMG-CoA redutase, pois pode aumentar o risco de miopatia severa ou rabdomilise. Usar com cautela em pacientes diabticos, idosos, com insuficincia renal e/ou hipotireoidismo, pois pode aumentar o risco de miopatia, incluindo rabdomilise. Ajustar a dose em pacientes com insuficincia renal e idosos. Usar com cuidado quando associar com anticoagulantes, pois pode haver interferncia na sntese dos fatores de coagulao. Fenofibrato aumenta o risco de colelitase. Pode ocorrer miopatia grave e ser necessrio interromper o tratamento.

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Pode haver aumento nas transaminases hepticas; a alterao dose dependente. Monitorar periodicamente a funo heptica, pois j foram relatadas hepatite colesttica, hepatocelular e crnica ativa. A terapia deve ser descontinuada se no houver resposta adequada aps dois meses de tratamento com a dose mxima diria. Segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade ao fenofibrato. Insuficincia heptica, incluindo cirrose biliar primria e anormalidade da funo inexplicvel e persistente do fgado. Insuficincia renal grave. Doena da vescula biliar preexistente. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;52;54;74 Orientar o paciente sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar o paciente sobre a importncia de relatar ao mdico qualquer dor muscular inexplicvel, sensibilidade ou fraqueza, particularmente se for acompanhada de mal-estar ou febre. Orientar mulheres sobre a importncia de informar ao mdico se est grvida ou planeja engravidar ou amamentar. Orientar o paciente para administrar o medicamento juntamente com as refeies para aumentar a biodisponibilidade. Em caso de esquecimento de uma dose, utilizar logo que lembrar. Se estiver prximo do horrio da dose seguinte, desconsiderar a dose anterior, aguardar e utilizar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.

Sinvastatina
FORMAS DE APRESENTAO Sinvastatina 10 mg comprimido. Sinvastatina 20 mg comprimido. Sinvastatina 40 mg comprimido. MECANISMO DE AO29 Inibe competitivamente a HMGCoA redutase, enzima que catalisa a biossntese do colesterol nas etapas iniciais. INDICAES TERAPUTICAS25;48;54;68 Preveno secundria de eventos cardiovasculares: sinvastatina usada como terapia adjuvante dieta para reduzir morbidade cardiovascular (infarto do miocrdio, revascularizao no coronria e coronria), mortalidade e risco de acidente vascular cerebral em pacientes com hipercolesterolemia, doena arterial coronariana ou outros fatores de risco (como diabetes mellitus, doena arterial perifrica, histria de acidente vascular cerebral ou doena cerebrovascular). Os benefcios das estatinas na preveno secundria de cardiopatia isqumica tm sido demonstrados em amplo nmero de pacientes. Dislipidemias: sinvastatina usada como terapia adjuvante dieta para reduzir nveis de colesterol total, LDL-colesterol, apolipoprotena B e triglicerdeos, e aumentar nveis de HDL-colesterol em pacientes com hipercolesterolemia primria e dislipedia mista, hipercolesterolemia familiar homozigtica, disbetalipoproteinemia primria e/ou hipertrigliceridemia.
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POSOLOGIA25;48;54;74;70 Adultos A dose inicial de 10 a 20 mg/dia, administrada noite. A dose de manuteno de 5 a 80 mg/dia, em dose nica, noite. As doses devem ser individualizadas de acordo com os nveis de LDL-colesterol, o objetivo da terapia, e a resposta do paciente. Ajustes de dose devem ser realizados em intervalos de quatro semanas ou mais. Preveno secundria de eventos cardiovasculares: a dose inicial recomendada de 20 a 40 mg, em dose nica diria, administrada noite. A dosagem deve ser aumentada em intervalos no inferiores a quatro semanas, at que o efeito desejado sobre as concentraes de lipoprotenas seja observado, ou at a dose mxima de 80 mg por dia. A dose usual de manuteno varia de 5 a 80 mg, administrada noite. Dislipidemias: administrar 20 a 40 mg, em dose nica diria, noite. Faixa de dose usual: 5 a 80 mg/dia. Hipercolesterolemia familiar homozigtica: a dose inicial recomendada de 40 mg, em dose nica diria, administrada noite, ou 80 mg/dia, fracionados em duas doses de 20 mg, e uma dose 40 mg ao dormir. Adolescentes Hipercolesterolemia familiar homozigtica: a dose inicial recomendada de sinvastatina para o tratamento de meninos e meninas na ps-menarca entre 10 a 17 anos de idade de 10 mg em dose nica diria, administrada noite. A posologia deve ser aumentada em intervalos no inferiores a quatro semanas, at que o efeito desejado sobre as concentraes de lipoprotenas seja observado ou at a dosagem mxima de 40 mg. Ajuste de dose em idosos Doses de at 20 mg produzem redues mximas do LDL-colesterol. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina inferior que 10 mL/minuto: iniciar o tratamento na dose de 5 mg por dia, sob monitoramento intenso. Doses acima de 10 mg/dia devem ser administradas com precauo, pois predispe a risco de miopatia/rabdomilise. Ajuste de dose em pacientes utilizando outras medicaes Pacientes em uso de ciclosporina: a dose inicial de 5 mg/dia e a dose mxima, 10 mg/ dia. Pacientes em uso de niacina ou fibratos: a dose mxima de 10 mg/dia. Pacientes em uso de amiodarona ou verapamil: a dose de sinvastatina no deve exceder 20 mg dirios. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 80 mg. REAES ADVERSAS25;29;48;54;68 As reaes adversas mais comuns esto relacionadas aos distrbios gastrintestinais, como dor abdominal, nuseas, vmitos, diarreia, constipao, dispepsia e flatulncia. Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia e angioedema, tambm podem ocorrer. Apesar da baixa incidncia, os pacientes devem ser cuidadosamente observados quanto ao risco de miopatia no tratamento de sinvastatina isolada ou associada com outros frmacos, como niacina e fibratos, que aumentam a inibio da sntese de esterol no msculo esqueltico. A sndrome da miopatia caracteriza-se por mialgia intensa, primeiro nos braos e nas coxas e depois no corpo todo (semelhante a uma mialgia relacionada com gripe), juntamente com fadiga e aumento nas concentraes de creatina quinase. Raramente pode
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haver desenvolvimento de rabdomilise, com insuficincia renal aguda. Outras reaes adversas relatadas so: hepatotoxicidade, distrbios psiquitricos, sndrome das pernas inquietas, distrbios visuais, infeco do trato respiratrio superior, hipotenso, alopecia, rash cutneo, disfuno sexual, dor de cabea, tontura, viso turva, insnia, disgeusia. RISCO NA GRAVIDEZ28;54 Categoria X. Sinvastatina teratognica em animais. No existem relatos de danos ao feto em humanos, porm existe relato de possvel associao entre malformao esqueltica e o uso de lovastatina, frmaco estruturalmente relacionado. O colesterol e derivados so essenciais para o desenvolvimento do feto, de forma que a inibio da sntese desses compostos pode causar dano a ele. Como o processo de aterosclerose crnico, a descontinuao do frmaco durante a gravidez no representa efeito substancial no tratamento de longo prazo da hipercolesterolemia primria. Assim, como no h benefcio no uso durante a gravidez, a sinvastatina contraindicada nesta situao. RISCO NA LACTAO28;54 Apesar da falta de dados, a excreo da sinvastatina no leite materno esperada, uma vez que foi descrita a excreo de duas outras estatinas (fluvastatina e pravastatina). Devido aos potenciais efeitos adversos ao lactente, a sinvastatina contraindicada na amamentao, devendo-se tomar a deciso entre descontinuar o frmaco ou a lactao, considerando-se a importncia do tratamento para a me. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 A sinvastatina apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas potencialmente graves, devendo ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a sinvastatina ou outro medicamento no esquema teraputico do paciente. Amiodarona: as concentraes plasmticas de sinvastatina podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade (miosite, rabdomilise). Caso a coadministrao destes agentes no possa ser evitada, usar a menor dose possvel de estatinas e aconselhar o paciente para informar imediatamente qualquer dor, fraqueza ou sensibilidade muscular inexplicvel. Fluvastatina, pravastatina e rosuvastatina no so metabolizadas pelo CYP3A4 e podem ser uma alternativa segura. Anticoagulantes: os efeitos anticoagulantes da varfarina podem aumentar pela inibio do metabolismo heptico da varfarina. Devem-se monitorar os parmetros anticoagulantes ao iniciar ou descontinuar a terapia com os frmacos. Antifngicos azis (fluconazol, itraconazol, cetoconazol): podem aumentar as concentraes plasmticas e os efeitos adversos dos inibidores da HMG-CoA redutase. Tem sido relatada ocorrncia de rabdomilise. Antifngicos azis (especialmente acima de 200 mg/dia) podem inibir o metabolismo de primeira passagem dos inibidores da HMG-CoA redutase. O uso de itraconazol contraindicado com sinvastatina. Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, deve-se reduzir a dose de sinvastatina e monitorar cuidadosamente a resposta do paciente. Bosentana: as concentraes plasmticas de certas estatinas podem ser reduzidas, diminuindo os efeitos teraputicos. Suspeita-se de induo do metabolismo de certas estatinas. Monitorar a resposta clnica do paciente e ajustar a terapia se necessrio. Carbamazepina: as concentraes plasmticas de certas estatinas podem ser reduzidas, diminuindo o efeito teraputico e resultando em hipercolesterolemia. Suspeita-se de aumento do metabolismo de certas estatinas pela carbamazepina. Se a coadministrao destes agentes no puder ser evitada, monitorar a resposta clinica do paciente. Pravastatina e rosuvastatina interagem de forma menos acentuada com a carbamazepina e podem ser uma alternativa considervel.

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Ciclosporina: pode aumentar os nveis sricos e os efeitos adversos dos inibidores da HMG-CoA redutase. Miosite e rabdmilise podem ocorrer. Suspeita-se da diminuio do metabolismo de certos inibidores da HMG-CoA redutase e aumento da sua biodisponibilidade. Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, deve-se reduzir a dose de sinvastatina e monitorar cuidadosamente a resposta do paciente. Orientar o paciente que est recebendo o inibidor de HMGCoA redutase a informar seu mdico se ocorrer qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Cilostazol: a concentrao plasmtica de certos inibidores da HMG-CoA redutase pode ser elevada pelo cilostazol, aumentando os efeitos teraputicos e adversos. O mecanismo se deve inibio do metabolismo pelo cilostazol. Monitorar a resposta clnica do paciente e ajustar a dose de sinvastatina se necessrio. Colchicina: pode ocorrer aumento do risco de miopatia ou rabdomilise. Caso a coadministrao desses agentes no possa ser evitada, usar com precauo e monitorar creatina quinase durante o uso concomitante destes frmacos e aps aumento de dose. Diltiazem: pode elevar a concentrao plasmtica de certos inibidores da HMG-CoA redutase, aumentando o risco de toxicidade (rabdomilise, miosite). Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, deve-se orientar o paciente a comunicar o mdico se ocorrer qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode ocorrer reduo dos nveis plasmticos de sinvastatina, diminuindo os seus efeitos teraputicos. Orientar o paciente para evitar utilizar erva-de-so-joo. A pravastatina no metabolizada pelo CYP3A4, por isso menos provvel que sofra interao, e pode ser uma alternativa adequada. Fenitona: a concentrao plasmtica de sinvastatina pode diminuir devido ao aumento do seu metabolismo, diminuindo os efeitos teraputicos e podendo levar a hipercolesterolemia. Monitorar a resposta clnica do paciente e, se suspeitar de interao, administrar terapia alternativa. Pravastatina parece ser menos provvel de interagir com fenitona, e pode ser uma alternativa. Fibras: fibras, tais como o farelo de aveia e a pectina, podem diminuir a absoro gastrintestinal dos inibidores da HMG-CoA redutase, diminuindo os efeitos farmacolgicos. Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, deve-se estabelecer intervalo entre a administrao das fibras e sinvastatina, e monitorar a resposta clnica do paciente. Fibratos (fenofibrato, genfibrozila): pode ocorrer severa miopatia ou rabdomilise. Evitar o uso concomitante desses agentes e monitorar nveis de creatina quinase. Hormnios tireoidianos: possvel aumento ou diminuio dos efeitos dos hormnios tireoidianos. Monitorar a resposta da terapia com hormnios tireoidianos quando iniciar ou interromper o uso de estatinas. Inibidores de protease: pode ocorrer elevao dos nveis plasmticos da sinvastatina, aumentando o risco de efeitos adversos, como rabdomilise. Sinvastatina contraindicada em pacientes recebendo nelvinavir. Evitar a coadministrao de sinvastatina com ritonavir e darunavir. Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos: pode ocorrer severa miopatia ou rabdomilise devido ao aumento dos nveis dos inibidores da HMG-CoA redutase. Por outro lado, efavirenz pode reduzir os nveis dos inibidores da HMG-CoA redutase. O mecanismo se deve inibio do metabolismo das estatinas pela delavirdina, enquanto efavirenz pode induzir o metabolismo CYP3A4. Monitorar os nveis de LDL depois de iniciar ou interromper a terapia com inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos. Orientar o paciente que est recebendo estatina para informar imediatamente qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Macroldeos (azitromicina, claritromicina, eritromicina): pode ocorrer miopatia severa ou rabdomilise devido ao aumento dos nveis de sinvastatina. Se possvel, deve-se
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optar por uma terapia alternativa. Orientar o paciente a informar seu mdico se ocorrer qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Fluvastatina e pravastatina no so metabolizadas pela CYP3A4 e podem ser uma alternativa segura. Nefazodona: o risco dos inibidores da HMG-CoA redutase induzirem rabdomilise e miosite pode ser aumentado. Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, orientar o paciente a comunicar o mdico se ocorrer qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Niacina: pode ocorrer severa miopatia ou rabdomilise com a coadministrao desses agentes. Quando possvel, evitar esta combinao de frmacos e administrar uma terapia alternativa. Orientar o paciente para informar imediatamente qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Rifamicina: os nveis dos inibidores da HMG-CoA redutase podem ser reduzidos devido induo do metabolismo de primeira passagem no intestino e fgado pela rifamicina. Monitorar a resposta clnica dos pacientes e, se suspeitar de interao, administrar terapia alternativa ou aumentar a dose de estatina. Sequestrantes de cidos biliares (colestiramina, colestipol): os efeitos farmacolgicos dos inibidores da HMG-CoA redutase podem ser diminudos, pois podem ser adsorvidos pelos sequestrantes de cidos biliares, reduzindo sua absoro. Deve-se estabelecer intervalo entre a administrao dos sequestrantes de cidos biliares e sinvastatina, separando-os no maior tempo possvel (no mnimo quatro horas). Administrar, por exemplo, o sequestrante de cidos biliares antes das refeies e a sinvastatina noite. Sildenafila: o risco de rabdomilise e miosite pode ser aumentado. Orientar o paciente a comunicar o mdico se ocorrer qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Tacrolimo: pode ocorrer aumento dos nveis plasmticos de certas estatinas, elevando o risco de toxicidade (miopatia, rabdomilise). Caso a administrao concomitante desses agentes no possa ser evitada, orientar o paciente para comunicar imediatamente qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Fluvastatina ou pravastatina no so metabolizadas pelo CYP3A4 e parecem ser menos provveis de sofrerem interao com tacrolimo. Verapamil: as concentraes plasmticas de sinvastatina podem ser elevadas, aumentando o risco de toxicidade, como rabdomilise e miosite. Se a administrao concomitante desses agentes no puder ser evitada, administrar a dose usual de sinvastatina e orientar o paciente a informar seu mdico se ocorrer qualquer dor ou fraqueza muscular inexplicada. Como CYP3A4 no a principal isoenzima responsvel pelo metabolismo de fluvastatina e pravastatina, esses frmacos parecem ser menos provveis de interagir com verapamil e podem ser alternativas seguras.

INTERAES COM ALIMENTOS Sem restries. PRECAUES25;36;48 Causas secundrias de hiperlipidemias devem ser afastadas antes de iniciar o tratamento. Rabdomilise com insuficincia renal aguda tem ocorrido. O risco dose dependente e aumenta com o uso concomitante de fibratos, niacina ou inibidores de CYP3A4, como amiodarona, ciclosporina, verapamil, entre outros. A dose de sinvastatina no deve exceder 20 mg/dia quando h uso concomitante de amiodarona. Monitorar funo renal e heptica periodicamente. Usar com cautela em pacientes que fazem uso crnico de lcool. Durante grandes procedimentos cirrgicos, h risco aumentado de miopatia/ rabdomilise.
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Em caso de miopatia e rabdomilise, o uso deve ser suspenso. Monitorar periodicamente os nveis de creatina quinase e suspender o uso quando houver aumento significativo dos nveis enzimticos. Monitorar perfil lipdico aps quatro semanas do incio do tratamento e periodicamente com o uso crnico. A segurana para crianas com menos de 10 anos de idade no foi estabelecida. Descontinuar o frmaco caso o paciente sofra situaes de trauma ou cirurgias, pois pode aumentar o risco de rabdomilise. Cautela especial em idosos, pois esses pacientes tm predisposio a miopatia. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade sinvastatina. Doena heptica aguda. Gravidez. Lactao. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25;36 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Explicar que a sinvastatina deve ser utilizada noite, caso contrrio o tratamento pode no ser efetivo. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Alertar para no consumir bebidas alcolicas durante terapia com sinvastatina. Praticar exerccios regularmente, reduzir a ingesto de gorduras e parar de fumar. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver prximo do horrio da dose seguinte, omitir a dose anterior, aguardar e usar no horrio habitual. Nunca usar duas doses juntas.

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Captulo 32
HORMNIOS TIREOIDEANOS
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HORMNIOS TIREOIDEANOS
Os hormnios da tireoide so os nicos compostos conhecidos com atividade biolgica que contm iodo. Em adultos, esses hormnios tm importante funo no crescimento, desenvolvimento, controle metablico, efeitos sobre sistema nervoso, cardiovascular e sseo, alm de inibirem a secreo hipofisria de TSH.29 O hormnio da tireoide tem definido papel no desenvolvimento cerebral desde a metade da gestao at o segundo ano de vida.10 A tireoide secreta trs hormnios: tiroxina (T4), tri-iodotironina (T3) e calcitonina. A produo de T3 e T4 se d em resposta liberao de hormnio estimulante da tireoide (TSH) pela hipfise. O hipotlamo libera o hormnio de liberao de tireotrofina (TRH) em resposta a diversos estmulos, induzindo a liberao do TSH, que por sua vez, libera T3 e T4.10;61 As principais indicaes teraputicas de T4 e T3 so reposio hormonal, quando sua secreo endgena deficiente (hipotireoidismo, cretinismo) ou h resistncia congnita ao hormnio (com leve hipotireoidismo, bcio e outros defeitos) ou em Sndrome de Pendred, em que um defeito gentico limita a incorporao de iodo no hormnio da tireoide, causando hipotireoidismo e bcio.10 HIPOTIREOIDISMO A reduo da atividade da tireoide resulta em hipotireoidismo e nos casos graves em mixedema. Essa doena tambm tem origem imunolgica e as manifestaes clnicas incluem: taxa metablica baixa, fala arrastada, voz rouca e profunda, letargia, bradicardia. A tireoidite de Hashimoto pode levar ao mixedema e ao hipotireoidismo. Cretinismo uma doena causada por ausncia congnita ou desenvolvimento incompleto da tireoide, que provoca um acentuado retardo no crescimento e deficincia mental, sendo mais prevalente em recm-nascidos.61

MECANISMO DE AO DA LEVOTIROXINA10
Levotiroxina (T4) funciona como pr-hormnio para liotironina (T3), j que sua monodeiodinao em tecidos perifricos responsvel por 80% do T3 circulante. Essa converso realizada enzimaticamente, possibilitando seu controle homeosttico. Sua ao mediada por receptores nucleares, modulando a transcrio gnica e, portanto, a sntese proteica. Aumenta o metabolismo de tecidos corporais, o que se observa pela elevao de consumo de oxignio, taxa respiratria, temperatura corporal, volume sanguneo, frequncia e fora dos batimentos cardacos, metabolismo de gorduras, protenas e carboidratos, atividades de sistemas enzimticos, crescimento e maturao. Exerce profunda influncia em cada sistema orgnico, especialmente no desenvolvimento do sistema nervoso central. Tem importante funo em crescimento, desenvolvimento e controle metablico, bem como efeitos sobre sistema nervoso, cardiovascular e sseo, alm de inibir a secreo hipofisria de TSH.

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LEVOTIROXINA
FORMAS DE APRESENTAO Levotiroxina (sdica) 25 mcg comprimido. Levotiroxina (sdica) 50 mcg comprimido. Levoriroxina (sdica) 100 mcg comprimido. MECANISMO DE AO48 O hormnio exerce muitos de seus efeitos atravs da sua ao em receptores nucleares. Promove gluconeognese, aumentando a mobilizao e utilizao das reservas de glicognio e estimula a sntese proteica, aumentando a taxa metablica basal. INDICAES TERAPUTICAS10;19;38;52 Hipotireoidismo: levotiroxina usada como terapia de reposio ou suplementao em hipotireoidismo adquirido ou congnito de qualquer etiologia, exceto hipotireoidismo transitrio durante a fase de recuperao de tireoidite subaguda. Como exemplos de causas de hipotireodismo pode-se citar doena de Graves (fase final), uso de iodo radioativo, contrastes radiogrficos e medicamentos como amiodarona, ltio, fenilbutazona. considerada frmaco de escolha, por sua eficcia e caractersticas farmacocinticas, tendo em vista que tem meia-vida mais prolongada que tri-iodotironina e se converte perifericamente em T3, facilitando titulao de dose para atingir eutireoidismo e tendo menor risco de induzir hipertireoidismo em doses excessivas. Supresso da secreo de hormnio estimulante da tireoide (TSH): usada em diversas situaes clnicas, como cncer da tireoide tirotropina-dependente diferenciado (papilar ou folicular), tireoidite linfoctica subaguda ou crnica (tireoidite de Hashimoto), entre outros. POSOLOGIA19;48;68 A dose de levotiroxina sdica no tratamento de qualquer desordem da tireoide deve ser individualizada e baseada na resposta clnica do paciente. Testes laboratoriais devem ser realizados regularmente para monitoramento dos nveis de hormnios tireoideanos. Adultos Hipotireoidismo: a dose inicial de 50 a 100 mcg por dia, administrados pela manh, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeio, podendo ser aumentada em incrementos de 25 a 50 mcg a cada quatro semanas, at a deficincia da tireoide ser corrigida. A dose de manuteno est geralmente entre 100 a 200 mcg por dia. Supresso da secreo de hormnio estimulante da tireoide (TSH): administrar pela manh, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeio, 2 a 6 mcg/kg/dia, por 7 a 10 dias. Crianas A dose baseada no peso corporal e faixa etria. Crianas com hipotireoidismo grave ou crnico devem iniciar com uma dose de 25 mcg/dia, com ajustes de 25 mcg a cada duas a quatro semanas. Em crianas maiores, pode-se reduzir a hiperatividade iniciando o tratamento com da dose recomendada e aumentando-a em a cada semana, at a atingir a dose almejada. Dose similar de adultos deve ser empregada a partir da puberdade. Hipotireoidismo: * 0 a 3 meses: 10 a 15 mcg/kg/dia; * 3 a 6 meses: 8 a 10 mcg/kg/dia; * 6 a 12 meses: 6 a 8 mcg/kg/dia; * 1 a 5 anos: 5 a 6 mcg/kg/dia; * 6 a 12 anos: 4 a 5 mcg/kg/dia; * acima de 12 anos: 2 a 3 mcg/kg/dia.
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Guia de Medicamentos Hormnios tireoidianos

Ajuste de dose em pacientes acima de 50 anos sem doena cardiovascular, ou com menos de 50 anos com doena cardiovascular Iniciar com 25 a 50 mcg. Ajustar a dose a cada seis a oito semanas, conforme necessrio. Ajuste de dose em pacientes acima de 50 anos com doena cardiovascular Iniciar com 12,5 a 25 mcg, e ajustar com incrementos de 12,5 a 25 mcg, em intervalos de quatro a seis semanas. DOSE MXIMA DIRIA48;54 Adultos: 6,0 mcg/kg. Crianas: 10 mcg/kg. Neonatos: 15 mcg/kg. REAES ADVERSAS48;54;68 Os efeitos adversos esto geralmente associados a dosagens excessivas e correspondem aos sintomas do hipertireoidismo. Essas reaes incluem infertilidade feminina, taquicardia, palpitaes, arritmias cardacas, parada cardaca, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio, pulso aumentado, aumento da presso arterial, dor anginosa, dor de cabea, excitabilidade, perda de peso, diaforese, fraqueza muscular, fadiga, rubor facial, febre, vmitos, diarreia, dor abdominal com cibras, funo heptica aumentada, diminuio da densidade mineral ssea, alopecia, ansiedade, nervosismo, aumento do apetite, insnia, tremores, cibras, intolerncia ao calor, irregularidades menstruais, irritabilidade, alteraes de humor, dispneia, reaes de hipersensibilidade. Essas reaes usualmente desaparecem aps reduo da dose ou interrupo temporria do tratamento. RISCO NA GRAVIDEZ10;19;28 Categoria A. Segundo estudos clnicos sua utilizao no causa qualquer efeito adverso no feto, no sendo necessria interrupo do tratamento. Deve-se monitorar os nveis de TSH a cada trimestre e proceder ajustes de dose se necessrio. RISCO NA LACTAO10;28;68 Pequenas quantidades de hormnios tireoideanos so excretadas no leite materno, sendo insuficientes para proteger completamente o lactente dos efeitos do hipotireoidismo congnito. No foram observados efeitos adversos nos infantes. A American Academy of Pediatrics considera o uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Anticidos: possvel diminuio dos efeitos de levotiroxina, com elevao dos nveis sricos de TSH. Monitorar nveis de TSH e administrar os medicamentos em um intervalo mnimo de quatro horas entre eles, de modo a evitar essa interao. Anticoagulantes: a ao dos anticoagulantes aumentada durante a administrao concomitante com os hormnios tireoideanos. Observar os sinais clnicos de sangramento e realizar testes de coagulao. Pode ser necessrio aumentar as doses dos anticoagulantes orais se o tratamento com hormnios tireoideanos for descontinuado. Betabloqueadores: a ao dos betabloqueadores pode diminuir quando pacientes hipotireoideanos passam para o estado eutireideo. Intervenes clnicas parecem no ser necessrias. Colestiramina: Possvel perda da eficcia de levotiroxina, com potencial hipotireoidismo. Se colestiramina precisar ser administrada em pacientes recebendo hormnios tireoideanos, administrar os medicamentos com um intervalo de seis horas entre um medicamento e outro. Estrognios: a concentrao srica de tiroxina livre pode diminuir, aumentando a
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concentrao srica de TSH. Em mulheres com hipotireoidismo, dosar a concentrao de TSH aproximadamente 12 semanas aps iniciar a terapia com estrognios e ajustar a dose de hormnios tireoideanos se necessrio. Glicosdeos cardacos: nveis sricos dos glicosdeos digitlicos podem diminuir em hipertireoidismo ou quando pacientes passam do estado hipotireideo para eutireideo. O efeito teraputico da digoxina pode ser reduzido. Pode ser necessrio ajuste de dose de digoxina. Inibidores da HMG-CoA redutase: possvel aumento ou diminuio dos efeitos de hormnios tireoideanos. Monitorar a resposta teraputica. Inibidores de protease: concentraes sricas de levotiroxina podem aumentar ou diminuir, resultando em hiper ou hipotireoidismo. Monitorar o paciente. Rifamicinas: podem aumentar o clearance heptico de tiroxina, retornando ao estado hipotireideo e provocando um aumento compensatrio nos nveis de TSH. Monitorar o paciente. Ajustar a dose de levotiroxina se necessrio. Sais de ferro: a eficcia de levotiroxina pode diminuir, resultando em hipotireoidismo. Separar a administrao de sais de ferro e levotiroxina no maior intervalo de tempo possvel. Monitorar a funo da tireoide durante a administrao concomitante desses agentes. Ajustar a dose de levotiroxina se necessrio. Sucralfato: os efeitos farmacolgicos de levotiroxina podem ser reduzidos. Monitorar o paciente; se suspeitar da interao, aumentar a dose de levotiroxina ou separar a administrao dos frmacos em um intervalo mnimo de oito horas. Teofilinas: pode ocorrer diminuio do clearance de teofilina em pacientes com hipotireoidismo. O clearance retorna ao normal quando o estado eutireideo alcanado. Ajustar a dose de teofilina se necessrio.

INTERAES COM ALIMENTOS48;70 Limitar a ingesto de alimentos bociognicos, que levam ao aumento da glndula tireoide, como: aspargos, mandioca, repolho, ervilha, nabo, brcolis, espinafre, couve-de-bruxelas, alface, soja. Nozes e dieta rica em fibras podem diminuir a absoro de levotiroxina do trato gastrintestinal. PRECAUES10;25;48;54;68 Levotiroxina possui baixa margem teraputica, por isso deve ser utilizada com extremo cuidado em pacientes com doenas cardiovasculares, incluindo angina, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio e hipertenso. Nesses casos, doses baixas devem ser utilizadas inicialmente, e o ajuste deve ser lento e gradativo. Caso seja necessrio, deve-se considerar a utilizao de esquema teraputico inicial de baixas dosagens, seguido de pequenos aumentos. O frmaco deve ser introduzido gradativamente em pacientes que apresentam hipotireoidismo de longa data, a fim de evitar aumento repentino nas demandas metablicas. Eletrocardiogramas devem ser realizados para auxiliar na distino entre isquemia do miocrdio e mudanas induzidas pelo hipotireoidismo. Em casos de pan-hipopituitarismo ou predisposio insuficincia adrenal, iniciar tratamento com corticoides antes de introduzir levotiroxina, de modo a evitar crise adrenal aguda. Hipotireoidismo crnico predispe pacientes doena arterial coronariana. Altas doses podem produzir srios efeitos adversos potencialmente fatais, especialmente quando o frmaco utilizado com anorexgenos. Cuidados tambm so requeridos quando o frmaco utilizado por pacientes portadores de diabetes mellitus (provvel necessidade de aumentar a dose de insulina
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Guia de Medicamentos

ou de hipoglicemiantes orais), diabetes insipidus, doena de Addison e insuficincia hipofisria. O frmaco ineficaz para tratamento de obesidade. O tratamento com levotiroxina deve ser continuamente monitorado. Os testes de funo da tireoide podem sofrer alteraes devido a vrias condies clnicas que no envolvem diretamente a glndula, bem como por ampla variedade de frmacos. Idosos apresentam maior sensibilidade aos efeitos dos hormnios tireoideanos; ajustar a dose e aumentar gradativamente. Cautela em mulheres na pr-menopausa, devido ao risco de osteoporose; utilizar a menor dose possvel. Biodisponibilidades diferentes so observadas entre as diversas apresentaes comerciais de levotiroxina sdica.

CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade aos hormnios tireoidianos. Tratamento da obesidade ou emagrecimento. Tireotoxicose. Infarto do miocrdio recente. Insuficincia suprarrenal no corrigida. Angina no tratada. Hipertenso arterial no tratada. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO10;25;36;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para ingerir o medicamento com um copo cheio de gua e com o estmago vazio, 30 minutos antes ou duas horas aps o caf da manh. Informar que pode ser necessrio de seis a oito semanas para o incio do efeito do medicamento. No descontinuar levotiroxina sem consultar seu mdico. Pacientes diabticos devem ser orientados a monitorar a concentrao de glicose periodicamente. Orientar o paciente para comunicar ao mdico a persistncia de sintomas do hipotireoidismo como depresso, fadiga, ganho de peso, constipao, intolerncia ao frio, edema e dificuldade de concentrao, que podem indicar dose insuficiente de levotiroxina. Em caso de esquecimento de uma dose, continuar o tratamento normalmente desconsiderando a dose esquecida; no tomar duas doses juntas. Procurar um servio de sade imediatamente se forem observados os seguintes sinais de toxicidade: taquicardia, dor no peito, dor de cabea persistente, perda de peso excessiva, sudorese excessiva, intolerncia ao calor.

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Hormnios tireoidianos

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Guia de Medicamentos iMunossuPressores

Captulo 33
IMUNOSSUPRESSORES
AZAtioPrinA

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Guia de Medicamentos Imunossupressores

IMUNOSSUPRESSORES
Os imunossupressores so usados na terapia de doenas autoimunes com o objetivo de prevenir e/ou tratar rejeio de transplantes. A maioria dos frmacos imunossupressores atua durante a fase de induo da resposta imunolgica, reduzindo a proliferao de linfcitos, embora outros tambm inibam aspectos da fase efetora.61 Podem ser caracterizados como: Frmacos inibidores da calcineurina, inibindo a produo ou a ao da interleucina 2 - IL-2 (ex.: ciclosporina e tacrolimo): acredita-se que esses agentes imunossupressores sejam os mais eficazes em uso rotineiro e tenham como alvos as vias sinalizadoras induzidas em consequncia da ativao dos receptores dos linfcitos T. Esses frmacos inibem a transduo dos sinais das clulas T normais praticamente pelo mesmo mecanismo.29;61 Frmacos que inibem a expresso de genes de citocinas (ex.: corticosteroides): a imunossupresso pelos corticosteroides envolve seus efeitos sobre a resposta imunolgica e suas aes anti-inflamatrias. So considerados imunossupressores por restringir a proliferao clonal das clulas Th atravs da diminuio da transcrio de muitos outros agentes de citocinas tanto na fase de induo como na efetora da resposta imunolgica.29;61Em geral os corticosteroides so combinados com outros agentes imunossupressores para evitar e tratar a rejeio dos transplantes.29 Frmacos que bloqueiam as molculas de superfcies de linfcitos T envolvidas na sinalizao (ex.: agentes base de anticorpos monoclonais): as preparaes de anticorpos monoclonais e policlonais dirigidos contra as clulas T reativas so coadjuvantes teraputicos importantes e oferecem uma oportunidade mpar de atuar especificamente nas clulas imunes reativas. Por fim, molculas pequenas e anticorpos novos ampliaram o arsenal dos imunossupressores disponveis. Em especial, os inibidores do mTOR como o sirolimo e o everolimo e os anticorpos anti-CD25 (receptor da interleucina-2) como o basiliximabe tm como alvo os fatores de crescimento, o que limita significativamente a expanso clonal, podendo promover a tolerncia.29;61 Frmacos que inibem a sntese de purinas ou pirimidinas (ex.: azatioprina): a azatioprina um antimetablito da purina e um derivado imidazolil de 6-mercaptopurina.29

MECANISMO DE AO DA AZATIOPRINA
A azatioprina um anlogo da purina derivado imidazlico da 6-mercaptopurina. Por ser antagonista do metabolismo das purinas, afeta a sntese e o metabolismo dos nucleotdeos, alterando a sntese de RNA, DNA e protenas. Suprime a hipersensibilidade tardia das clulas mediadoras da imunidade e induz vrias alteraes na produo de anticorpos. Possui potentes propriedades anti-inflamatrias e suprime mais a atividade dos linfcitos T que a dos linfcitos B. Seu efeito em rejeio de enxerto dependente da relao temporal com o estmulo antignico: o frmaco eficaz apenas se administrado antes da exposio ao antgeno ou durante os primeiros estgios, quando a imunidade est comeando a ser induzida; tem pouco efeito quando a rejeio do enxerto j est estabelecida. Usado como imunossupressor

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por suprimir manifestaes de doenas e processos associados a doenas autoimunes. tambm usado como antineoplsico.10 Esses tratamentos devem ser utilizados por toda a vida e suprimem inespecificamente todo o sistema imune, razo pela qual os pacientes ficam expostos a riscos significativamente maiores de infeco e cncer.29

AZATIOPRINA
FORMA DE APRESENTAO Azatioprina 50 mg comprimido. MECANISMO DE AO61 A azatioprina metabolizada gerando mercaptopurina, um anlogo da purina que inibe a sntese do DNA. As reaes imunolgicas do tipo celular e as mediadas por anticorpos so deprimidas por este frmaco, pois inibe a proliferao clonal durante a fase de induo da resposta imunolgica por ao citotxica sobre as clulas em diviso. INDICAES TERAPUTICAS40;54 Profilaxia de rejeio de transplante de rgos slidos, especialmente transplante renal: azatioprina usada como adjuvante nesta condio, em associao com outros tratamentos imunossupressores, incluindo radiao local, corticosteroides e outros agentes citotxicos. Tratamento de artrite reumatoide grave no responsiva a outros agentes: azatioprina usada no manejo dos sinais e sintomas nos casos graves de artrite reumatoide em adultos. Tratamento de doenas autoimunes, como prpura trombocitopnica idioptica, anemia hemoltica autoimune, lpus eritematoso sistmico, esclerose mltipla e doena de Crohn. POSOLOGIA19;40;48;52;70 Adultos Transplante renal: administrar inicialmente 3 a 5 mg/kg/dia, iniciando no dia do transplante ou um a trs dias antes. No ps-operatrio, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada quatro semanas, at alcanar doses efetivas menores, em torno de 1 a 3 mg/kg/dia. Tratamento de artrite reumatoide: administrar 1 mg/kg/dia, por via oral, durante seis a oito semanas. Aumentar em incrementos de 0,5 mg/kg a cada quatro semanas, at obter resposta teraputica ou atingir a dose de 2,5 mg/kg/dia. Tratamento de doenas autoimunes: administrar 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas. Retirar o medicamento gradualmente para minimizar o risco de toxicidade em tratamentos longos. Crianas Transplante renal: administrar de 2 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia. No ps-operatrio, administrar 1 a 4 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta. Aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada quatro semanas, at alcanar doses efetivas menores. Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance de creatinina de 10-50 mL/minuto: administrar 75% da dose normal diria. Clearance de creatinina menor que 10 mL/minuto: administrar 50% da dose normal diria. DOSE MXIMA DIRIA48;52 Adultos e crianas: 5,0 mg/kg

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Guia de Medicamentos Imunossupressores

REAES ADVERSAS10;19;54 Reaes de hipersensibilidade, mal-estar, tontura, nuseas, vmitos, diarreia, febre, calafrio, dores musculares, artralgia, rash, hipotenso, bradicardia, nefrites intersticiais, supresso de medula ssea (dose dependente), leucopenia e trombocitopenia (reversveis com a retirada), anemia megaloblstica, anorexia, infeco secundria, erupo cutnea, pancitopenia, hepatotoxicidade, ictercia colesttica, doena heptica venoclusiva, aumento da susceptibilidade a infeces, colites em pacientes em uso concomitante de corticosteroides, pancreatites, pneumonites, alopecia, infeces por herpes-zster. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48;54 Categoria D. A azatioprina atravessa a placenta e traos do seu metablito ativo (6-mercaptopurina) foram encontrados no sangue do feto. O frmaco teratognico em animais; entretanto, no foi comprovada a correlao entre malformaes fetais e uso de azatioprina em humanos. Imunossupresso no neonato e retardo do crescimento intrauterino tm sido relatados. O fabricante afirma que azatioprina no deve ser utilizada para o tratamento da artrite reumatoide em mulheres grvidas, porm pacientes transplantadas no devem interromper o uso em caso de gravidez. O uso durante a gestao deve ser cuidadosamente supervisionado. RISCO NA LACTAO54;68 Baixas concentraes de mercaptopurina foram encontradas no leite materno. Devido ao alto risco de tumorigenicidade associado com o medicamento, deve ser tomada a deciso entre descontinuar o medicamento ou a amamentao, considerando a importncia do frmaco para a lactante. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Alopurinol: aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos da azatioprina tem ocorrido com a coadministrao do alopurinol, devido inibio da xantina oxidase pelo alopurinol, reduzindo a taxa de converso da mercaptopurina em seu metablito inativo. Alopurinol inibe o metabolismo de primeira passagem da mercaptopurina. Devem-se reduzir as doses da azatioprina quando o alopurinol administrado. Sugere-se que as doses iniciais da azatioprina sejam reduzidas em 25 ou 33% durante a coadministrao e a funo hematolgica deve ser monitorada. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: A ao farmacolgica dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pode ser diminuda ou revertida. Deve-se monitorar a funo respiratria. Reduo da dose de azatioprina pode ser necessria com a coadministrao desses medicamentos. Ciclosporina: as concentraes plasmticas de ciclosporina podem ser reduzidas, resultando em uma diminuio dos efeitos farmacolgicos. Monitorar regularmente os nveis sanguneos e observar o paciente para sinais de rejeio ou toxicidade quando a terapia com azatioprina for iniciada ou descontinuada, respectivamente. Mercaptopurina: o risco de desenvolver mielossupresso, incluindo pancitopenia, pode ser aumentado, devido a efeito aditivo. Pode ocorrer depleo plaquetria, leucocitria e eritrocitria. Evitar a coadministrao desses medicamentos. Mesalazina: o risco de leucopenia pode ser aumentado. Monitorar contagem de leuccitos quando iniciar ou parar a terapia com a mesalazina. Ajustar a dose se necessrio. Metrotrexato: a ao das tiopurinas pode ser aumentada. Metrotrexato inibe o metabolismo de primeira passagem das tiopurinas pela inibio da xantina oxidase. A biodisponibilidade das tiopurinas pode ser aumentada quando usada concomitantemente com o metrotrexato. O aumento dos nveis plasmticos da tiopurina pode no ser importante clinicamente com doses orais baixas de metrotrexato. Reduo da dose de tiopurina pode ser necessria.
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Varfarina: A ao da varfarina pode ser diminuda. Monitorar os parmetros da coagulao frequentemente quando comear, parar ou mudar a dose da azatioprina. Ajustar a dose de varfarina, se necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES10;19;54 Monitorar neutropenia ou trombocitopenia, semanalmente, nas primeiras quatro semanas, depois reduzir a frequncia de monitoramento para no mnimo a cada trs meses. Identificar sinais ou sintomas de supresso de medula ssea. Reduzir dose em idosos (devido diminuio de funo renal), insuficincia renal e heptica (reduzir dose; monitorar com maior frequncia as contagens de sangue total). Imunossupresso crnica com azatioprina aumenta o risco de neoplasias, toxicidade hematolgica e mutagenicidade. Os pacientes devem informar qualquer hemorragia incomum, ferimento ou sinal de infeco. Pacientes transplantadas no devem interromper o uso em caso de gravidez; o uso durante a gravidez deve ser cuidadosamente supervisionado. A funo heptica dos pacientes deve ser monitorada. Em pacientes com quadro de infeco, a dose de azatioprina deve ser reduzida e instituda a terapia apropriada para a infeco. CONTRAINDICAES10;19;54 Hipersensibilidade ao frmaco. Uso prvio de agentes alquilantes. Mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar (exceto em transplantes). Lactao. Depresso da medula ssea. Infeces. Disfuno heptica. Neoplasia. Hipertenso portal. Doena renal. Leucopenia severa. Transtorno trombocitopnico. Pancreatite aguda. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;54 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar a ingesto do medicamento aps as refeies ou na hora de dormir para prevenir nuseas. Alertar para no tomar vacinas sem aprovao prvia. Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre ou calafrios, tosse ou rouquido, dor ou disria, hemorragias ou leses inexplicveis, lombalgia, melena, hematria, enterorragia, ou petquias. No tocar os olhos ou mucosa nasal sem prvia lavagem das mos.
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Guia de Medicamentos lAXAtiVos

Captulo 34
LAXATIVOS
leo MinerAl

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Guia de Medicamentos Laxativos

LAXATIVOS
A quantidade de lquidos o determinante principal do volume e da consistncia das fezes, normalmente a gua constituindo 70 a 85% do peso fecal total. O teor final de lquido nas fezes depende de um equilbrio entre a quantidade de lquido que entra no lmen (ingesto e secreo de gua e eletrlitos) e do volume que sai (absoro) ao longo de todo o trato gastrintestinal. A tarefa diria do intestino extrair gua, minerais e nutrientes do contedo intraluminar, deixando passar uma quantidade suficiente de lquidos para a expulso apropriada dos resduos por meio do processo de defecao.29 Mecanismos neuro-hormonais, patgenos e frmacos podem alterar esses processos e causar alteraes na secreo ou absoro de lquidos pelo epitlio intestinal. Os distrbios da motilidade tambm contribuem globalmente para esse processo, tendo em vista que o grau de absoro varia com o tempo de trnsito. Com a reduo da motilidade e a remoo excessiva de lquidos, as fezes podem ficar endurecidas e impactadas e o paciente desenvolve priso de ventre.29 A maioria das pessoas sadias evacua de trs vezes ao dia a trs vezes por semana. Comumente define-se constipao como frequncia de evacuao inferior a trs vezes por semana.40 Dois mecanismos fisiopatolgicos so utilizados para explicar a constipao: 1) diminuio na velocidade do trnsito colnico (inrcia colnica) e 2) dificuldade em eliminar as fezes (alterao funcional do assoalho plvico, reto ou nus).40 Em muitos casos, a priso de ventre pode ser corrigida com uma dieta rica em fibras (20 a 30 g/dia), pela ingesto adequada de lquidos, pelos hbitos intestinais e treinamentos apropriados e evitando frmacos que a causam. Se as medidas no farmacolgicas isoladamente no forem suficientes ou praticveis, podem ser suplementadas por agentes farmacolgicos.29 Os termos laxantes, catrticos, purgantes, laxativos e evacuantes so frequentemente utilizados como sinnimos. Entretanto, h uma diferena entre laxao (evacuao do material fecal formado no reto) e catarse (evacuao do material fecal no formado, geralmente na forma lquida, presente em todo o intestino grosso). Os frmacos usados mais comumente produzem laxao, mas alguns so realmente catrticos que funcionam como laxantes em doses baixas.29 Em geral os laxantes podem atuar pelos seguintes mecanismos: 1) acentuar a reteno de lquidos intraluminares por mecanismos hidroflicos ou osmticos; 2) reduo da absoro global de lquidos por aes no transporte de lquidos e eletrlitos nos intestinos delgado e grosso; 3) alterao na motilidade por inibio das contraes segmentares (no propulsoras) ou estimulao das contraes propulsoras. Com base em suas aes, os laxantes podem ser classificados em: 1) frmacos ativos no lmen intestinal; 2) estimulantes ou irritantes inespecficos; 3) agentes pr-cinticos.29 Entre as substncias ativas no lmen intestinal temos a classe dos emolientes fecais, como, por exemplo, o leo mineral, uma mistura de hidrocarbonetos alifticos extrados do petrleo. Tal leo indigervel e absorvido apenas em pequenas quantidades. Quando o leo mineral administrado por via oral durante 2 ou 3 dias, ele penetra e amacia as fezes, podendo interferir na reabsoro de gua.29

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MECANISMO DE AO DO LEO MINERAL

O leo mineral aumenta a reteno de gua nas fezes por revestir superfcies das fezes e intestinos com uma pelcula imiscvel em gua. O efeito lubrificante facilita a passagem de contedos atravs dos intestinos. A emulsificao do lubrificante tende a aumentar sua capacidade de atuar na massa de fezes.74

LEO MINERAL
FORMA DE APRESENTAO leo mineral 100% puro. MECANISMO DE AO74 Aumenta a reteno de gua nas fezes por revestir superfcies das fezes e intestinos com uma pelcula imiscvel em gua. O efeito lubrificante facilita a passagem de contedos atravs dos intestinos. INDICAES TERAPUTICAS14;25;38;70 Constipao: por via oral, leo mineral pode ser empregado para aumentar a reteno de gua nas fezes e revestir o bolo fecal. Tambm pode ser usado como lubrificante, facilitando a defecao. Emoliente para pele seca ou irritada. POSOLOGIA25;54;70 leo mineral no deve ser usado por mais de uma semana para constipao. Adultos e crianas maiores que 12 anos Constipao: administrar 15 a 45 mL por dia, em dose nica ou em doses divididas. Emoliente para pele seca ou irritada: aplicar sobre a pele, vrias vezes ao dia. Crianas (6 a 11 anos) Constipao: administrar 5 a 15 mL por dia, em dose nica ou em doses divididas. REAES ADVERSAS29;74 Os efeitos colaterais do leo mineral impedem sua utilizao prolongada e incluem: interferncia na absoro de substncias lipossolveis (como certas vitaminas); desenvolvimento de reaes de corpo estranho na mucosa intestinal e em outros tecidos; eliminao do leo pelo esfncter anal. Tambm pode ocorrer irritao local na pele. Complicaes raras como pneumonite lipodica devido aspirao tambm podem ocorrer. RISCO NA GRAVIDEZ5;28 Categoria C. O leo mineral geralmente considerado no absorvvel. Seu uso crnico pode diminuir a absoro de vitaminas lipossolveis. O uso crnico durante a gravidez pode provocar hipoprotrombinemia e doenas hemorrgicas do neonato. Deve-se evitar o uso durante a gravidez. RISCO NA LACTAO5;28 No existem dados disponveis. No deve ser utilizado na amamentao, exceto sob orientao mdica. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 De acordo com as fontes pesquisadas, no constam interaes medicamentosas relevantes com o leo mineral.
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Guia de Medicamentos Laxativos

INTERAO COM ALIMENTOS71 No consta nas fontes pesquisadas. PRECAUES25;74 No utilizar repetidamente por um longo perodo de tempo, pois pode haver interferncia na absoro de nutrientes. Necessidade de proteo de roupas, uma vez que grandes doses podem causar vazamento de leo pelo do reto. A inalao de gotculas de leo pode causar uma forma de pneumonia, especialmente em crianas e idosos acamados. No ingerir leo mineral dentro de duas horas se tiver feito uso de outro laxante. No recomendado o uso como lubrificante para preservativos masculinos de ltex, pois o leo mineral ataca o ltex. No expor a rea de pele tratada com leo mineral luz solar direta. CONTRAINDICAES25;54;74 Hipersensibilidade ao leo mineral. Apendicite. Pacientes acamados e debilitados. Disfagia, reteno gstrica, obstruo gastrointestinal e hrnia de hiato. Gravidez. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. No ingerir perto das refeies. Administrar na hora de dormir, mas no reclinado. Orientar que os resultados so obtidos dentro de 6 a 8 horas.

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Guia de Medicamentos MeDicAMentos utiliZADos no trAtAMento e PreVeno DA osteoPorose

Captulo 35
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO E PREVENO DA OSTEOPOROSE
AlenDronAto De sDio cArBonAto De clcio + VitAMinA D

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Guia de Medicamentos Medicamentos utilizados no tratamento e preveno da osteoporose

MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO E PREVENO DA OSTEOPOROSE

O osso mantm-se em contnuo processo de remodelao, por meio das atividades osteoclsticas (reabsoro) e osteoblstica (formao). Vrios so os fatores associados manuteno ssea, estimulada por ingesto de clcio e herana gentica, diminuda com o aumento de idade e queda nos nveis de estrognio, contribuintes para excessiva atividade osteoclstica.40 Entre as doenas relacionadas com a atividade ssea, temos a osteoporose como principal, caracterizada pela diminuio global da massa ssea, com desorganizao da microarquitetura trabecular e aumento da suscetibilidade a fraturas.40 Constitui um problema de sade pblica importante e crescente nos pases desenvolvidos. Entre 30 e 50% das mulheres e entre 30 e 15% dos homens sofrem fratura em consequncia de osteoporose. Os locais caractersticos das fraturas so os corpos vertebrais, a parte distal do rdio e a parte proximal do fmur; todavia os indivduos com osteoporose apresentam fragilidade generalizada do esqueleto, sendo tambm comum a ocorrncia de fraturas em outros locais, como as costelas e ossos longos. O risco de fratura aumenta de modo exponencial com a idade e est associado a uma reduo da sobrevida aps qualquer tipo de fratura.29 Sua prevalncia tem aumentado em funo do crescimento da populao idosa e das mudanas no comportamento humano, tais como diminuio na ingesto de clcio, sedentarismo, alcoolismo e tabagismo.40 Os principais fatores de risco clnico para fraturas osteoporticas so: idade acima de 50 anos, fratura prvia, menopausa precoce, histria familiar de fratura de quadril e uso de corticosteroides. Fraturas no quadril podem gerar incapacidade de deambulao independente e fraturas de vrtebras tm como consequncia diminuio da estatura, cifose e dores nas costas.40 O tratamento da osteoporose objetiva a reduo de fraturas vertebrais e no vertebrais, responsveis pela morbidade associada doena. Os medicamentos utilizados devem focar a preveno de perda ou aumento da massa ssea.40 Uma das classes de medicamentos usada no tratamento de osteoporose so os bifosfonatos, anlogos do pirofosfato, caracterizados por ligao fsforo-carbono-fsforo. Apresentam forte afinidade pela apatita ssea, o que constitui a base para seu uso clnico. Inibem a reabsoro ssea, reduzindo o recrutamento e a atividade dos osteoclastos e aumentando sua apoptose.40 So representantes dessa classe farmacolgica alendronato, pamidronato, risedronato, clodronato, etidronato e tiludronato. Em mulheres ps-menopusicas com osteoporose, seu emprego resulta em aumento da densidade mineral ssea (DMO) e reduo do risco de fraturas na coluna vertebral e no quadril. O benefcio verificado ocorre mesmo se o tratamento for iniciado muitos anos aps a menopausa, h necessidade de tratamento contnuo, pois a proteo perdida com a suspenso do frmaco.40 A suplementao com a associao de carbonato de clcio e vitamina D outra forma muito utilizada, tanto de tratamento quanto de preveno da osteoporose. Vrios ensaios clnicos controlados demonstraram o benefcio da suplementao de clcio, associado vitamina D, na reduo da incidncia de fraturas no vertebrais em idosas, sugerindo que parte da perda ssea relacionada idade seja secundria ingesto insuficiente de clcio e a deficincia de vitamina D.40
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MECANISMO DE AO DO ALENDRONATO
um aminobifosfonato que inibe seletivamente a reabsoro ssea mediada por osteoclastos ou seus precursores. Liga-se avidamente hidroxiapatita de clcio da superfcie ssea cristalina, acumulando-se nos osteoclastos. No afeta a mineralizao ssea mediada por osteoblastos, ou seja, a formao histolgica normal do osso.10

MECANISMO DE AO DO CARBONATO DE CLCIO + VITAMINA D

O clcio em forma de sais usado como suplemento diettico para prevenir balano negativo de clcio que pode contribuir para o desenvolvimento de osteoporose3. A suplementao de clcio diminui lentamente a perda ssea, especialmente em mulheres idosas nas quais a dieta no supre as necessidades dirias desse elemento.40 A vitamina D regula o metabolismo de clcio e fosfato e tambm est envolvida no metabolismo do magnsio. Aps a ativao, a manuteno dos nveis normais de clcio e fosfato feita pela facilitao da absoro intestinal desses ons, mobilizao de clcio sseo e reduo da excreo renal de fosfato e clcio. O principal papel da vitamina D manter a concentrao intra e extracelular de clcio. O calcitriol (forma ativa) liga-se a receptores citoslicos no interior de clulas-alvo, formando um complexo que interage com DNA para aumentar ou reduzir a transcrio gnica.10

Alendronato de sdio
FORMA DE APRESENTAO Alendronato de sdio 70 mg comprimido. MECANISMO DE AO10 Inibe seletivamente a reabsoro ssea mediada por osteoclastos ou seus precursores. Liga-se avidamente hidroxiapatita de clcio da superfcie ssea cristalina, acumulando-se nos osteoclastos. INDICAES TERAPUTICAS10;48;52;74 Preveno e tratamento de osteoporose em mulheres ps-menopusicas: alendronato usado para retardar a perda ssea e a progresso de osteoporose, apresentando benefcio definido na reduo e preveno secundria de fraturas em mulheres na menopausa, pois aumenta em 5% a densidade mineral ssea na coluna vertebral e no quadril e reduz o risco de fraturas nesses stios. Tratamento de osteoporose em homens. Tratamento da osteoporose induzida por glicocorticoides: alendronato usado em pacientes com baixa densidade mineral ssea e que estejam recebendo dose diria maior ou igual a 7,5 mg de prednisona. Doena de Paget dos ossos: nesses pacientes, somente pequenas reas dos ossos esto envolvidas, e os pacientes so geralmente assintomticos. O tratamento com alendronato deve ser considerado somente em pacientes com concentraes sricas de fosfatase alcalina pelo menos duas vezes maior do que o valor de referncia ou naqueles com risco de complicaes da doena. POSOLOGIA10;48;74 Adultos Osteoporose ps-menopausa: * Profilaxia: 5 mg, uma vez ao dia ou 35 mg uma vez na semana, preferencialmente pela manh, no mnimo 30 minutos antes da primeira refeio.
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Guia de Medicamentos Medicamentos utilizados no tratamento e preveno da osteoporose

* Tratamento: 10 mg, uma vez ao dia ou 70 mg, uma vez na semana, preferencialmente pela manh, no mnimo 30 minutos antes da primeira refeio. Doena de Paget dos ossos: 40 mg, uma vez ao dia, preferencialmente pela manh, no mnimo 30 minutos antes da primeira refeio, por seis meses. Osteoporose induzida por glicocorticoides: a dose usual para homens e mulheres (prmenopausa ou na menopausa) de 5 mg, uma vez ao dia preferencialmente pela manh, no mnimo 30 minutos antes da primeira refeio. Para mulheres na menopausa que no fazem uso de estrgenos, a dose recomendada de 10 mg uma vez ao dia, preferencialmente pela manh, no mnimo 30 minutos antes da primeira refeio. Pacientes em uso de glicocorticoides devem receber quantidades adequadas de clcio e vitamina D. REAES ADVERSAS10;36;54 Dores de cabea, dor, dispepsia, flatulncia, regurgitao cida, esofagite qumica, lcera esofgica, disfagia, distenso abdominal, febre e sintomas semelhantes a gripe, sangramento gastrintestinal. RISCO NA GRAVIDEZ28 Categoria C. Alendronato no causa anormalidades estruturais em animais, mas causa toxicidade fetal e maternal dose dependente. O frmaco atravessa a placenta em animais, mas no existem dados em humanos. Como a biodisponibilidade do alendronato baixa e como o clearance plasmtico rpido, quantidades significativas no devem atravessar a placenta. No entanto, como o frmaco lentamente liberado do osso, ocorre exposio crnica. No se recomenda a administrao do alendronato a mulheres grvidas ou que pretendam engravidar, mas a utilizao inadvertida no incio da gravidez parece no representar risco. RISCO NA LACTAO28 No existem relatos sobre o uso do alendronato na lactao, porm o seu peso molecular baixo o suficiente para que sua excreo seja esperada. Por outro lado, devido sua baixa biodisponibilidade e ao rpido clearance plasmtico, espera-se que pequena quantidade seja excretada. Alm disso, a biodisponibilidade oral diminuda com a alimentao e, portanto, a quantidade que o lactente ir absorver juntamente com o leite muito pequena. Dessa forma, o uso do alendronato durante a amamentao classificado como provavelmente compatvel. INTERAES MEDICAMENTOSAS48;71 AINEs: o risco de ulcerao gstrica pode ser aumentado, pelo sinergismo de entre AINEs e alendronato com relao aos efeitos adversos. Esses agentes devem ser coadministrados com cautela. Monitorar cuidadosamente o paciente para possveis reaes adversas gastrintestinais, especialmente ulcerao gstrica. Anticidos: reduzem a absoro do alendronato. Devem ser administrados pelo menos 30 minutos aps o alendronato. Sais de clcio: reduzem a absoro do alendronato. Devem ser administrados pelo menos 30 minutos aps o alendronato. Sais de ferro: reduzem a absoro do alendronato. Devem ser administrados pelo menos 30 minutos aps o alendronato. INTERAES COM ALIMENTOS10;48;74 H reduo da ordem de 60% na biodisponibilidade com a ingesto simultnea de qualquer alimento ou bebida (exceto gua). Deve ser administrado pela manh, 30 minutos antes da primeira refeio do dia.

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PRECAUES10;36;52 A ingesto deve ser matinal e em jejum. Tomar com gua (180 a 240 mL), pelo menos 30 minutos antes da primeira refeio. Evitar ingesto simultnea de alimento ou outro medicamento, de forma a no interferir com a absoro do alendronato. Permanecer ereto por pelo menos 30 minutos aps a administrao do frmaco, para diminuir a possibilidade de irritao esofagiana. Em idosos e pacientes com comprometimento heptico, no necessrio o ajuste de dose. Corrigir hipocalcemia antes do incio da terapia. Assegurar aporte adequado de clcio e vitamina D para suplantar as necessidades dos pacientes com doena de Paget dos ossos, nos quais pode haver elevao significativa da taxa de substituio ssea observada antes do tratamento. No seguimento, dosar fosfatase alcalina, calcemia, fosfatemia e potassemia. Monitorar dor e ocorrncia de fraturas. CONTRAINDICAES10;48;54;74 Hipersensibilidade ao frmaco. Acalasia do esfago, dismotilidade esofgica, obstruo esofgica, estenose de esfago. Hipocalcemia. Impossibilidade de permanecer em p ou sentado ereto por pelo menos 30 minutos. Insuficincia renal (DCE < 35 mL/min), pois a eliminao do alendronato pode ser reduzida. ORIENTAO AO PACIENTE NA DISPENSAO36;52;74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Alertar o paciente sobre a frequncia semanal de uso. Orient-lo a escolher um dia da semana para a administrao. Alendronato deve ser tomado pelo menos 30 minutos antes da primeira refeio (incluindo bebidas) ou uso de medicamentos com um copo cheio de gua. O paciente deve permanecer em posio vertical durante 30 minutos aps a ingesto. Orientar o paciente para que comunique ao mdico o aparecimento de sinais como disfagia, dor ao deglutir e queimao, pela possibilidade de estarem associados com efeitos adversos como esofagite e ulcerao no esfago.

CARBONATO DE CLCIO + VITAMINA D

FORMA DE APRESENTAO Carbonato de clcio 1.500 mg (equivalente a 600 mg de clcio) + vitamina D 400 UI comprimido. MECANISMO DE AO10 Carbonato de clcio: suplemento diettico para prevenir balano negativo de clcio. Vitamina D: mantm a concentrao intra e extracelular de clcio. O calcitriol (forma ativa) liga-se a receptores citoslicos no interior de clulas-alvo, formando um complexo que interage com DNA para aumentar ou reduzir a transcrio gnica. INDICAES TERAPUTICAS25;80 Tratamento e preveno da osteoporose: a associao de carbonato de clcio e vitamina D apresenta benefcio provvel na preveno de fraturas osteoporticas.
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Preveno de fraturas no vertebrais em idosos com baixa ingesto de clcio: a suplementao com carbonato de clcio e vitamina D apresenta benefcio na preveno de fraturas de quadril e outras fraturas no vertebrais em pacientes idosos institucionalizados. Este benefcio no foi observado em pacientes vivendo em comunidade. POSOLOGIA25;80
Nota: a dosagem diria de clcio pode variar entre 1.000 mg e 1.200 mg, porm para que tenha benefcio provvel necessria a associao com vitamina D na dosagem de 800 UI/dia. Estudo realizado sugeriu ineficcia do uso da dosagem de 400 UI/dia de vitamina D na preveno de fraturas.

Preveno e tratamento da osteoporose: Dois comprimidos por dia, o que corresponde a 1.200 mg de clcio e 800 UI de vitamina D, em duas tomadas, durante as refeies. Dose Mxima Diria28;74 Adultos Carbonato de clcio: 17.000 mg. Vitamina D: 100.000 UI. REAES ADVERSAS10;25;68 Vitamina D Geralmente bem tolerada, no entanto, dentre as vitaminas, a mais ligada com aparecimento de efeitos txicos, uma vez que a diferena entre as doses teraputicas e as concentraes txicas relativamente pequena. Pacientes que tenham uma boa ingesto de vitamina D e que se exponham luz solar so mais propensos a alcanar nveis txicos. Os efeitos adversos da sobredose de vitamina D incluem anorexia, cansao, nusea e vmito, diarreia ou constipao, perda de peso, noctria, polidipsia, poliria, transpirao, cefaleia, vertigem, alteraes mentais e aumento da concentrao de clcio e fosfato no plasma e na urina. Efeitos relacionados com o uso crnico incluem proteinria e disfuno renal; calcificao tecidual (nefrolitase e nefrocalcinose); hipertenso, possivelmente arritmias, piora dos sintomas gastrintestinais, pancreatite e psicose. Ocorrem efeitos dislipidmicos, caracterizados por reduo dos nveis de HDL e aumento dos de LDL. Carbonato de clcio Hipercalcemia, hipofosfatemia, cefaleia, obstipao, efeito laxativo, hipersecreo gstrica e rebote cido (doses altas ou uso prolongado), calculose renal, nusea, vmito, dor abdominal, flatulncia, anorexia e xerostomia. Pode ocorrer sndrome do leite alcalino com doses altas ou por tempo prolongado (caracterizada por cefaleia, nusea, irritabilidade, fraqueza, alcalose, hipercalcemia, insuficincia renal).

RISCO NA GRAVIDEZ25;28;48
Nota: Evitar o uso da associao em doses excessivas, pois pode ocorrer hipercalcemia, potencialmente teratognica.

Carbonato de clcio Categoria C. Uso seguro durante a gravidez quando em doses recomendadas. Vitamina D Categoria A. Categoria D em dose acima da recomendada (400 UI/dia). Doses altas so teratognicas em animais, sem evidncia de efeito em humanos. A vitamina D est relacionada com a patognese da sndrome da estenose artica supraventicular e da hipercalcemia idioptica da infncia.
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RISCO NA LACTAO28;48 Carbonato de clcio Evidncias disponveis sugerem segurana durante a amamentao. Vitamina D Vitamina D excretada no leite materno em quantidades limitadas. A ingesto crnica de altas doses pela lactante pode resultar em hipercalcemia no lactente. A dose recomendvel de vitamina D durante a amamentao de 400 UI/dia. A American Academy of Pediatrics classifica a vitamina D como compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Atenolol: carbonato de clcio pode alterar os parmetros farmacocinticos e diminuir os efeitos farmacolgicos do atenolol, por comprometimento da absoro no trato gastrintestinal. Ajustar a dose se necessrio. Diurticos tiazdicos: pode ocorrer hipercalcemia e possvel toxicidade, resultante da reabsoro tubular de clcio e liberao de clcio do osso provocada pelos diurticos tiazdicos, amplificada pelo clcio exgeno. Monitorar as concentraes sricas de clcio e observar os sinais de hipercalcemia durante a administrao concomitante de carbonato de clcio e diurticos tiazdicos, particularmente em pacientes com hiperparatireoidismo ou com suplementao de vitamina D. Inibidores da bomba de prtons: a absoro de clcio pode ser reduzida pelo aumento do pH gstrico pelo carbonato de clcio, diminuindo os efeitos teraputicos. Considerar aumento da dose do clcio, especialmente em pacientes idosos. Levotiroxina: carbonato de clcio pode ocasionar diminuio da levotiroxina e aumento srico do TSH, devido interferncia na sua absoro. Monitorar nveis sricos de TSH em pacientes recebendo levotiroxina oral quando iniciada a terapia com carbonato de clcio. Administrar com intervalo mnimo de quatro horas, para minimizar a interao. Quinolonas: pode ocorrer diminuio dos efeitos farmacolgicos das quinolonas, devido diminuio da absoro. O uso concomitante de quiniolonas e carbonato de clcio deve ser evitado. Tetraciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina e possivelmente minociclina): ocorre diminuio da absoro e nveis sricos das tetraciclinas, devido formao de quelatos insolveis com sais de clcio, podendo haver diminuio da resposta anti-infecciosa. Evitar a administrao simultnea de tetraciclinas e carbonato de clcio; administrar separadamente com intervalo de no mnimo trs a quatro horas. Verapamil: efeitos clnicos e txicos podem ser antagonizados pelo clcio. Clcio pode ser usado, terapeuticamente para reverter as aes de verapamil. Para pacientes estabilizados, utilizar o carbonato de clcio com cuidado e monitorar quanto diminuio da efetividade do verapamil. O efeito teraputico de verapamil pode ser reduzido pela vitamina D; esta pode antagonizar o efeito do verapamil ao induzir hipercalcemia. Monitorar a funo cardiovascular do paciente. INTERAES COM ALIMENTOS74 Cafena e lcool: Pode ocorrer interao com carbonato de clcio, tendo como efeito a diminuio da absoro de clcio. Fibras: o uso concomitante de grande quantidade de fibras, especialmente em pacientes que esto sendo tratados de hipocalcemia, com carbonato de clcio pode reduzir a absoro de clcio pela formao de complexos no absorvveis. Leite ou produtos derivados: o uso excessivo e prolongado com carbonato de clcio pode resultar na sndrome do leite alcalino.

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PRECAUES10;25 Usar com cautela em pacientes idosos com comprometimento coronrio, renal e arteriosclerose. * No caso de DCE inferior a 25 mL/minuto: reduzir doses na dependncia do nvel srico de clcio. Hemodilise crnica: diminuio de dose devido ao potencial para desenvolvimento de hipercalcemia. CONTRAINDICAES10;25;48;54 Hipersensibilidade ao colecalciferol, ergocalciferol e metablitos ativos da vitamina D, como o calcitriol. Calcificao metasttica. Hipercalcemia associada sarcoidose. Hiperparatireoidismo. Hipervitaminose D. Estados de m absoro. Doenas da funo renal. Clculo renal. Hipofosfatemia. Hipercalciria. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Estimular a prtica de exerccios fsicos, pela importncia na construo e manuteno da massa ssea e preveno da osteoporose. Explicar que exposio solar e quantidades adequadas de vitamina D auxiliam na absoro de clcio. Orientar para deixar intervalo de uma a duas horas para ingesto de outros medicamentos. Orientar para evitar uso concomitante com alimentos ricos em fibras, lcool, fumo ou cafena.

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Captulo 36
MEDICAMENTOS PARA TOXOPLASMOSE E ADJUVANTES

FolinAto De clcio PiriMetAMinA sulFADiAZinA

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MEDICAMENTOS PARA TOXOPLASMOSE E ADJUVANTES

A toxoplasmose uma zoonose cosmopolita, causada pelo protozorio Toxoplasma gondii, responsvel por determinar quadros variados, desde infeco assintomtica a manifestaes sistmicas extremamente graves, principalmente no paciente imunodeprimido, no feto, nas crianas com infeco congnita e naquelas que desenvolvem coriorretinite durante a infeco aguda adquirida.16;49 Os hospedeiros definitivos de Toxoplasma gondii so os gatos e outros felinos. Os hospedeiros intermedirios so o homem, outros mamferos no felinos e as aves.16 A infeco pode ser adquirida atravs de trs vias: Ingesto de oocistos provenientes do solo, areia e latas de lixo contaminadas com fezes de gatos infectados; Ingesto de cistos de carne crua e malcozida, especialmente porco e carneiro; Infeco transplacentria, ocorrendo em 40% dos fetos de mes que adquiriram a infeco durante a gravidez.16 A infeco frequentemente assintomtica no adulto imunocompetente, mas pode manifestar-se por retinocoroidite, linfadenopatia, febre e eritema em palmas das mos e solas dos ps. Nos pacientes imunodeprimidos, pode ocasionar graves quadros de meningoencefalite, sendo a causa mais frequente de encefalite focal em pacientes com AIDS.29 No paciente infectado, os cistos teciduais podem persistir durante toda a vida do hospedeiro. Entretanto, raramente h sintomas, exceto se o sistema imune estiver comprometido.29 A gravidade das manifestaes clnicas no feto ou no recm-nascido inversamente proporcional idade gestacional de ocorrncia da transmisso transplacentria da infeco. Achados comuns so prematuridade, baixo peso, coriorretinite, estrabismo, ictercia e hepatomegalia.. A infeco no primeiro trimestre mais grave, embora menos frequente, acarretando desde abortamento espontneo at a sndrome da toxoplasmose congnita, caracterizada por: alteraes do sistema nervoso central (microcefalia, calcificaes cerebrais, retardo mental, espasticidade, convulses), alteraes oculares (coriorretinite, microftalmia), alteraes auditivas (surdez) e outras. Se a infeco ocorre no ltimo trimestre, o recm-nascido pode ser assintomtico ou apresentar, principalmente, ausncia de ganho de peso, hepatite com ictercia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite, miocardite ou pneumonia.15 O principal tratamento para a encefalite toxoplasmtica consiste nos antifolatos pirimetamina e sulfadiazina dados juntamente com cido folnico. Entretanto, em cerca de 40% dos casos, o tratamento tem de ser suspenso por toxicidade, devida principalmente sulfa. Nestas circunstncias, a clindamicina pode substituir a sulfadiazida sem perda de eficcia.29

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FOLINATO DE CLCIO
FORMA DE APRESENTAO Folinato de clcio 15 mg comprimido. MECANISMO DE AO74 Como no requer reduo pela hidrofolato redutase, no afetado pelo bloqueio desta enzima feito pelos antagonistas do cido flico. Isso permite que ocorra a sntese de purina e timidina, e consequentemente a sntese proteica DNA, RNA. INDICAES TERAPUTICAS19;54 Preveno e tratamento da toxicidade associada com os antagonistas do cido flico: metotrexato, pirimetamina, trimetoprima. POSOLOGIA19;54;74 Adultos Preveno e tratamento da toxicidade associada com os antagonistas do cido flico: * Metotrexato: 10 mg/m2 de superfcie corporal via oral a cada seis horas at a concentrao sangunea do metotrexato ser menor que 5x10-8 molar. * Pirimetamina ou trimetoprima: 5 a 15 mg via oral por dia. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos e crianas: 1384 mg/1,73m2. REAES ADVERSAS74 A incidncia de reaes adversas rara. Podem ocorrer trombocitose, reaes alrgicas como erupo cutnea, urticria ou prurido e sibilos. RISCO NA GRAVIDEZ28;74 Categoria C. Ainda no foram realizados estudos tanto em animais quanto em humanos. Folinato de clcio recomendado para o tratamento de anemia megaloblstica causada pela gravidez. RISCO NA LACTAO28;74 No se sabe se o folinato de clcio distribudo no leite materno. Ainda no foram documentados problemas relacionados ao uso de folinato de clcio durante a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS19;54;74 Efalizumabe, natalizumabe: o uso de efalizumabe, natalizumabe com folinato de clcio pode suprimir o sistema imune. Pode ocorrer aumento do risco de infeces, incluindo leucoencefalopatia multifocal progressiva. O uso concomitante destes medicamentos contraindicado. Fenobarbital, primidona: uso concomitante com folinato de clcio pode resultar na diminuio da concentrao plasmtica e eficcia de fenobarbital e primidona. Ajustar a dose se necessrio. Fluoruracila: pode ocorrer aumento dos efeitos teraputicos e txicos da fluoruracila. Hidantonas: pode ocorrer diminuio da eficcia da hidantona, resultando em perda do controle de crises. Caso os frmacos sejam administrados concomitantemente, devese monitorar tanto os nveis plasmticos de hidantona quanto o controle do paciente. Ajustar a dose se necessrio.
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Sulfametaxazol e trimetoprima: o uso concomitante com folinato de clcio pode estar associado com aumento dos nveis de morbidade e falha do tratamento, quando usado para o tratamento de pneumonia causada por Pneumocystis carinii em pacientes com o vrus da imunodeficincia humana (HIV). INTERAES COM ALIMENTOS19;54;74 Sem restries. PRECAUES54;74 Cautela se houver anormalidades no sistema nervoso central (em combinao fluoruracila). No iniciar ou continuar o uso de folinato de clcio associado fluoruracila em pacientes com sintomas de toxicidade gastrintestinal de qualquer gravidade; esperar at que os sintomas tenham sido resolvidos. Cautela ao utilizar a combinao de folinato de clcio com fluoruracila pela maior suscetibilidade a toxicidade gastrintestinal. Pode aumentar a frequncia de convulses em pacientes susceptveis. Usar com cautela em crianas tratadas para convulses. CONTRAINDICAES41;74 Tratamento de anemia perniciosa ou anemia megaloblstica por deficincia de vitamina B12. Hipersensibilidade ao folinato de clcio. ORIENTAO AO PACIENTE NA DISPENSAO36;74 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar que o paciente relate se for necessrio utilizar medicamentos contento sulfa ou anticonvulsivantes. Orientar que o paciente beba 3 litros de lquido por dia. Orientar sobre a importncia de utilizar o medicamento de acordo com o indicado em relao s doses e frequncia.

PIRIMETAMINA
FORMA DE APRESENTAO Pirimetamina 25 mg comprimido. MECANISMO DE AO48;52;72 Inibe reversivelmente a diidrofolato-redutase parasitria, enzima responsvel pela reduo do cido di-idroflico em cido tetraidroflico, resultando no bloqueio da sntese de purinas, substratos formadores de cidos nucleicos. Consequentemente, ocorre bloqueio da sntese de DNA e RNA, comprometendo a sntese proteica. INDICAES TERAPUTICAS29;48;52;54 Tratamento da toxoplasmose, em associao com sulfadiazina ou alternativamente, clindamicina, atovaquona ou azitromicina: a associao de pirimetamina com sulfadiazina e cido folnico (para prevenir reaes adversas hematolgicas induzidas pela pirimetamina) considerada tratamento de primeira escolha para esta patologia. Profilaxia primria e secundria da toxoplasmose em pacientes com HIV: em associao com dapsona e cido folnico.

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Profilaxia primria ou secundria de pneumonia por Pneumocystis jirovecii: em associao com dapsona e cido folnico, como alternativa ao tratamento com sulfametoxazol + trimetoprima. Tratamento de isosporase: como alternativa terapia com sulfametoxazol + trimetoprima. POSOLOGIA19;48;52 Adultos Tratamento da toxoplasmose: * Pacientes imunocompetentes: administrar 50 a 75 mg por dia de pirimetamina em associao com 1 a 4 g por dia de sulfadiazina, durante 1 a 3 semanas. Dependendo da tolerncia e resposta do paciente, a dose de ambos os frmacos pode ser reduzida metade e o tratamento continuado por 4 a 5 semanas. Adicionar 5 a 10 mg de cido folnico a cada 3 dias. * Pacientes imunocomprometidos: administrar dose de ataque de 200 mg, por via oral, seguidos de 50 a 75 mg, uma vez ao dia, em associao com sulfadiazina (1 a 1,5 g, por via oral, a cada seis horas), por 4 a 6 semanas. Adicionar 10 a 15 mg de cido folnico por dia, por via oral, durante o tratamento. Profilaxia primria da toxoplasmose: administrar 50 mg de pirimetamina, em associao com 200 mg de dapsona e 25 mg de cido folnico, uma vez por semana. Profilaxia secundria da toxoplasmose: administrar 25 a 50 mg de pirimetamina uma vez ao dia, em associao com 0,5 a 1 g de sulfadiazina quatro vezes ao dia, mais 10 a 25 mg de cido folnico uma vez ao dia. Profilaxia primria e secundria de pneumonia por Pneumocystis jirovecii: administrar 50 mg de pirimetamina, em associao com 200 mg de dapsona e 25 mg de cido folnico, uma vez por semana. Tratamento de isosporase: administrar 50 a 75 mg de pirimetamina uma vez ao dia, em associao com 5 a 10 mg de cido folnico. REAES ADVERSAS19;48;52;70 A terapia prolongada e as altas doses necessrias para o tratamento da toxoplasmose so associadas alta incidncia de reaes adversas hematolgicas resultantes da deficincia de cido flico, como agranulocitose, pancitopenia, anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia e eosinofilia pulmonar. Outras reaes adversas so: choque, convulses, febre, fadiga, ataxia, dor de cabea, fotossensibilidade, deficincia de cido flico, tremor, hematria, falncia renal, arritmias, depresso, tontura, mal-estar, pigmentao anormal da pele, dermatite, eritema multiforme, rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, anafilaxia, reaes de hipersensibilidade. RISCO NA GRAVIDEZ19;28;29;52;54 Categoria C. contraindicado durante o primeiro trimestre de gestao e no trabalho de parto. Estudos em animais demonstraram efeitos teratognicos, porm no h evidncia desse efeito txico em seres humanos. No entanto, o frmaco s deve ser utilizado aps avaliao cuidadosa da relao risco/benefcio para a me e o feto. No caso de se optar pela administrao do frmaco, fortemente recomendada a associao com cido folnico, para evitar efeitos adversos hematolgicos da pirimetamina. RISCO NA LACTAO52;68 excretado no leite materno e as doses utilizadas no tratamento da toxoplasmose podem levar ingesto pelo lactente de quantidades suficientes do frmaco para interferir com a
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sntese do cido flico. Devido aos potenciais riscos aos lactentes, deve-se tomar a deciso entre suspender a amamentao ou descontinuar o frmaco, considerando os benefcios da amamentao e a importncia do frmaco para a lactante. INTERAES MEDICAMENTOSAS52;54 Agentes antifolatos (sulfonamidas, trimetoprima, metotrexato): podem aumentar o risco de depresso da medula ssea devido ao efeito sinrgico. Se sinais de deficincia de folato forem observados, um dos frmacos deve ser descontinuado e, se necessrio, administrar cido folnico at a hematopoiese voltar ao normal. Lorazepam: tem sido reportada hepatotoxicidade moderada com o uso concomitante de pirimetamina e lorazepam, mas a importncia clnica desta interao permanece incerta. PRECAUES19;48;52 Usar com cautela em pacientes com deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD). Usar com cautela em pacientes com dano renal ou heptico. Em pacientes com desordens convulsivas, o tratamento deve ser iniciado com a menor dose para evitar toxicidade do sistema nervoso central. Altas doses de pirimetamina ocasionam deficincia de cido flico, esta deve ser corrigida com a suplementao de cido folnico, que protege contra a toxicidade medular. Monitorar contagem de clulas sanguneas e plaquetas, especialmente em tratamento com altas doses. Usar com cautela em pacientes com possvel deficincia de cido flico, como no caso de alcoolismo, gravidez e sndrome de m absoro. Usar com cautela em pacientes recebendo medicamentos que diminuam os nveis de folato, como a fenitona. CONTRAINDICAES19;38;52 Hipersensibilidade pirimetamina. Primeiro e ltimo trimestres de gravidez. Anemia megaloblstica por deficincia de cido flico. ORIENTAO AO PACIENTE NA DISPENSAO19;38;52 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Certificar-se de que o paciente entendeu o esquema teraputico tendo em vista a sua complexidade. Orientar para a ingesto do medicamento durante as refeies, se surgirem sinais de irritao gstrica. Orientar para a manuteno de adequada higiene oral. Procurar imediatamente o servio mdico se surgirem sintomas de leses cutneas, dor de garganta, palidez, febre, artralgia, tosse, respirao curta, ictercia, glossite ou prpura.

SULFADIAZINA
FORMA DE APRESENTAO: Sulfadiazina 500 mg comprimido. MECANISMO DE AO29 um anlogo estrutural e antagonista competitivo do cido para-aminobenzoico (PABA), impedindo assim sua utilizao normal para a sntese de cido flico. Mais especificamente
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inibe competitivamente a di-idropteroato-sintase, enzima presente no micro-organismo, responsvel pela incorporao do PABA no cido diidropteroico, o precursor imediato do cido flico. INDICAES TERAPUTICAS19;52 Profilaxia e tratamento de toxoplasmose: sulfadiazina, associada com pirimetamina, frmaco de escolha nesta patologia. Usualmente associada tambm com cido folnico, para prevenir efeitos adversos hematolgicos da pirimetamina.

Nocardiose: a combinao fixa de sulfametoxazol + trimetoprima ou uma sulfonamida isolada frmaco de escolha no tratamento da nocardiose. So utilizados isoladamente ou em associao com ampicilina, eritromicina ou estreptomicina.
POSOLOGIA19;52 Adultos Tratamento da toxoplasmose: * Pacientes imunocompetentes: administrar 1 a 4 g por dia de sulfadiazina em associao com 50 a 75 mg por dia de pirimetamina, durante uma a trs semanas. Dependendo da tolerncia e resposta do paciente, a dose de ambos os frmacos pode ser reduzida metade e o tratamento, continuado por quatro a cinco semanas. Adicionar 5 a 10 mg de cido folnico a cada trs dias. * Pacientes imunocomprometidos: administrar 1.000 a 1.500 mg de sulfadiazina, por via oral, a cada seis horas, juntamente com dose de ataque de 200 mg de pirimetamina, por via oral, seguidos de 50 a 75 mg de pirimetamina, uma vez ao dia, por quatro a seis semanas. Adicionar 10 a 15 mg de cido folnico por dia, por via oral, durante o tratamento. Profilaxia secundria da toxoplasmose: administrar 0,5 a 1 g de sulfadiazina quatro vezes ao dia, em associao com 25 a 50 mg de pirimetamina uma vez ao dia, mais 10 a 25 mg de cido folnico uma vez ao dia. Nocardiose (infeco causada por Nocardia spp): administrar inicialmente 2 g, por via oral, seguidos de 1,5 g a cada seis horas, por seis meses. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 4 g. REAES ADVERSAS19 Nusea, diarreia, vmito, dor abdominal, estomatite, hepatite, pancreatite, rash cutneo, reaes de fotossensibilidade, dermatite esfoliativa, eritema nodoso, sndrome de StevensJohnson, necrose epidrmica txica, reao de hipersensibilidade, cefaleia, depresso, convulso, ataxia, vertigem, insnia, alucinao, granulocitopenia, agranulocitose, anemia aplsica, trombocitopenia, leucopenia, anemia hemoltica, prpura e hipoprotrombinemia, nefrotoxicidade, cristalria, nefrite intersticial, ictercia, hepatomegalia, necrose heptica e alteraes funcionais hepticas. Em recm-nascidos e lactentes pode ocorrer hiperbilirrubimenia e kernicterus se o frmaco for administrado no ltimo ms de gestao e nos primeiros dois meses de vida (diretamente ou atravs da amamentao). RISCO NA GRAVIDEZ19;28 Categoria C. Categoria D quando administrado prximo ao parto. As sulfonamidas no representam risco teratognico significativo. Sulfadiazina no deve ser usada prximo ao trabalho de parto pelo risco de hiperbilirrubinemia do recm-nascido.
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Guia de Medicamentos Medicamentos para toxoplasmose e adjuvantes

RISCO NA LACTAO19 Sulfonamidas so excretadas no leite materno em baixas concentraes e aparentemente no apresentam risco significativo para o recm-nascido saudvel. No entanto, a exposio s sulfonamidas via leite materno deve ser evitada em lactentes doentes, sob estresse, prematuros e lactentes com hiperbilirrubinemia ou deficincia da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase. INTERAES MEDICAMENTOSAS68 Ciclosporina: a ao da ciclosporina pode ser reduzida, porm, pode haver aumento do risco de nefrotoxicidade. Se a coadministrao no puder ser evitada, devem-se monitorar os nveis de creatinina e ciclosporina sricas e ajustar a dose de ciclosporina se necessrio. Fenitona: pode ocorrer aumento dos nveis sricos de fenitona resultando no aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos desse frmaco. Devem-se monitorar os nveis sricos de fenitona e observar o paciente quanto toxicidade do frmaco ou reduo de seus efeitos quando for iniciado ou encerrado o tratamento com a sulfonamida. Metotrexato: sulfonamidas podem aumentar o risco de supresso da medula ssea induzida por metotrexato, pelo deslocamento deste ltimo de stios de ligao proteica. Se a combinao no puder ser evitada, monitorar sinais de toxicidade hematolgica. Sulfonilureias: a coadministrao de sulfonamidas e sulfonilureias pode aumentar a meia-vida da sulfonilureia e pode ocorrer hipoglicemia. Deve-se monitorar a glicose sangunea e pode ser necessrio diminuir a dose da sulfonilureia. INTERAES COM ALIMENTOS68 Sem restries. PRECAUES40 Cautela em pacientes com funes hepticas, pois alteraes no metabolismo heptico podem aumentar o risco de toxicidade. Reajustar esquema em insuficincia renal. Recomenda-se ingesto abundante de lquidos e alcalinizao da urina para minimizar a cristalria. Cautela em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, distrbios hematolgicos e predisposio deficincia de folato. Observa-se resistncia adquirida crescente sulfadiazina, que cruzada em relao a todos os derivados sulfonamdicos. CONTRAINDICAES40;74 Anemia hemoltica. Discrasia sanguine. Porfiria. Hipersensibilidade sulfadiazina ou outras sulfonamidas. Crianas com menos de 2 meses (exceto em toxoplasmose congnita). ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO16 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para respeitar o intervalo entre as doses. Orientar para ingerir pelo menos 2 litros de lquidos por dia para evitar a ocorrncia de cristalria durante a terapia.

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Guia de Medicamentos PrePArAes nAsAis

Captulo 37
PREPARAES NASAIS
cloreto De sDio

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Guia de Medicamentos Preparaes nasais

PREPARAES NASAIS
A mucosa nasal sensvel a mudanas na temperatura atmosfrica e umidade e ambos os fatores isoladamente podem causar congesto nasal. O nariz e os seios nasais produzem 1 litro de muco em 24 de horas e muito disso escoa silenciosamente para o estmago via nasofaringe. Leves mudanas na via area nasal acompanhada pela presena de muco passando pela nasofaringe faz com que pacientes sejam imprecisamente diagnosticados como portadores de rinite crnica. Esses sintomas so particularmente perceptveis nos ltimos estgios do resfriado comum. Cloreto de sdio 0,9% administrado como gotas nasais ou spray pode aliviar a congesto nasal por ajudar a liquefazer a secreo mucosa. Tem como vantagem a ausncia de efeitos adversos.19 Pode ser encontrado em associao com um conservante (cloreto de benzalcnio), porm este contraindicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade a ele.21;46

Cloreto de sdio
FORMA DE APRESENTAO Cloreto de sdio 0,9% soluo nasal estril, isento de conservantes. MECANISMO DE AO19 Age fluidificando a secreo nasal, favorecendo, portanto, a eliminao do muco. INDICAES TERAPUTICAS19;38;54 Alvio de congesto nasal. Umidificao da mucosa nasal: cloreto de sdio pode ser usado para umedecer as mucosas nasais em condies e ambientes com baixa umidade do ar e na ocorrncia de sinusites, gripe e alergia. Fluidificao da secreo nasal. POSOLOGIA21 Aplicar a soluo nas narinas conforme necessrio. REAES ADVERSAS19;46;54;74 No apresenta reaes adversas relevantes. RISCO NA GRAVIDEZ19 Nesta via de administrao, o cloreto de sdio no apresenta risco conhecido sade. RISCO NA LACTAO19 Nesta via de administrao, o cloreto de sdio no apresenta risco conhecido sade. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 No encontradas para essa forma farmacutica. INTERAES COM ALIMENTOS71 No encontradas para essa forma farmacutica.
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PRECAUES19 Recomenda-se o manuseio higinico do frasco para evitar contaminao. CONTRAINDICAES19;38;46;54;74 No foram descritas contraindicaes na literatura pesquisada. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar contato do bico aplicador com a pele para no contamin-lo. Orientar a no utilizar mais que o recomendado.

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Captulo 38
PROTETOR DERMATOLGICO
PAstA DGuA

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Guia de Medicamentos Protetor dermatolgico

PROTETOR DERMATOLGICO
A pele tem muitas funes essenciais, incluindo proteo, termorregulao, resposta imune, sntese bioqumica, deteco sensorial e comunicao social. O tratamento feito para corrigir a disfuno de qualquer uma dessas atividades pode empregar agentes qumicos administrados por via sistmica, intralesional ou tpica, bem como agentes fsicos aos quais a pele pode ser exposta, incluindo radiaes ultravioleta e ionizante.29 Um aspecto particular da farmacologia dermatolgica a possibilidade de acesso direto pele como um rgo alvo para diagnstico e tratamento. No tratamento de maior parte das condies dermatolgicas empregam-se agentes tpicos isoladamente ou em conjunto com fototerapia e/ou medicaes sistmicas. Os agentes teraputicos podem alcanar ceratincitos epidrmicos e clulas imunocompetentes que na epiderme e na derme subjacente esto envolvidos na patognese de numerosas doenas cutneas. Os agentes tpicos podem ser aplicados diretamente na pele, embora devam penetrar no interior do tecido para ter sua eficcia. O uso apropriado de agentes tpicos requer uma apreciao dos fatores que influenciam sua absoro cutnea.29 As pastas so pomadas nas quais se acrescenta p. H pastas secantes, cremosas e protetoras. As pastas so teis, por exemplo, no tratamento das lceras e dermatoses crnicas.29

PASTA DGUA
FORMA DE APRESENTAO Pasta dgua (xido de zinco 25% sem mentol, conforme Formulrio Nacional ) MECANISMO DE AO14 Tem ao adstringente suave, antissptica, secativa e cicatrizante. INDICAES TERAPUTICAS14;25 Irritaes cutneas, eczemas, feridas, hemorroidas e dermatites agudas no exsudativas. Assaduras e queimaduras solares. POSOLOGIA14;25 Aplicar nas reas afetadas aps limpar a pele, duas a trs vezes ao dia, exceto em zonas pilosas. REAES ADVERSAS25 Irritao local. RISCO NA GRAVIDEZ14;25;68 No h absoro sistmica relevante. O zinco um mineral essencial, sendo que suas necessidades esto aumentadas na gravidez. RISCO NA LACTAO14;25;68 No consta nas fontes pesquisadas.

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INTERAES MEDICAMENTOSAS No se aplica para essa via de administrao. INTERAO COM ALIMENTOS No se aplica para essa via de administrao. PRECAUES25 Evitar contato com olhos e mucosas. CONTRAINDICAES25 Hipersensibilidade a algum componente da formulao ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para evitar contato com olhos e mucosas. Orientar para aplicar quantidade suficiente para cobrir a rea afetada. Orientar para utilizao como protetor da pele sensvel exposta ao sol como barreira fsica. Orientar para remoo da pasta da pele com gua e sabo neutro ou, se necessrio, leo mineral.

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Captulo 39
REPOSIO HORMONAL NA MENOPAUSA
estriol estroGnios conJuGADos isoFlAVonAs De soJA

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Guia de Medicamentos Reposio hormonal na menopausa

REPOSIO HORMONAL NA MENOPAUSA

A falncia ovariana fisiolgica desenvolve-se de maneira insidiosa, iniciando anos antes da ocorrncia da menopausa. Usualmente, o declnio da funo ovariana comea entre 35 e 40 anos, podendo acarretar sintomas e associar-se a outras alteraes, como osteoporose, doena coronariana e demncia. Manifestaes vasomotoras e urogenitais decorrentes do decrscimo de produo de esteroides ovarianos, principalmente estradiol e progesterona, determinam a indicao da Terapia de Reposio Hormonal (TRH), realizada com estrognios, progestognios e sua associao.40 Nos anos 1970, a TRH foi severamente condenada pelo sugerido aumento de risco de cncer de mama e endomtrio em mulheres expostas. Nos ltimos anos, criticaram-se a natureza e a magnitude desse risco, pois a maioria dos efeitos negativos relacionava-se a uso de estrognios sem oposio de progestognios. A partir de ento, o uso da combinao foi avaliado em diversos estudos observacionais, que sugeriram inmeros benefcios da suplementao hormonal: preveno de doena cardiovascular, osteoporose e declnio cognitivo. As propaladas vantagens associadas TRH levaram ampla e irrestrita prescrio dos frmacos.40;75,79 A realizao de ensaios clnicos randomizados de grande porte gerou novos resultados que contestaram os dos estudos observacionais, modificando a fundamentao para o uso racional da reposio hormonal na menopausa. A partir de ento, o enfoque da terapia de reposio hormonal mudou, abandonando-se o seu uso prolongado para preveno de doena cardiovascular, osteoporose e demncia, pois tais indicaes tinham por base estudos de observao.25;75;79 Atualmente, a indicao de TRH limita-se ao controle de sintomas climatricos. Os benefcios definidos no uso da TRH so:79 Reduo de sintomas vasomotores: o declnio da funo ovariana na menopausa est ligado a sintomas vasomotores relatados pela maioria das mulheres, que so atribudos deficincia de estrognio. As ondas de calor (fogachos) podem alternar-se com calafrios, suores inapropriados e raramente parestesias. Estrognios isolados ou combinados a progestognios so indicados para controle desses sintomas, devendo ser prescritos por curto prazo a mulheres mais jovens e relativamente sadias.25;29 Melhora do ressecamento vaginal e atrofia urogenital: a perda do tecido que reveste a vagina ou a bexiga na ps-menopausa leva a uma variedade de sintomas em muitas mulheres, que incluem ressecamento e prurido vaginal, dor durante a mico, necessidade de urinar urgente ou frequente e incontinncia urinria sbita ou inesperada. Estrognios isolados tm preferncia de uso para melhora desses sintomas.25;29 Alm dessas indicaes, a TRH apresenta benefcio provvel na reduo de fraturas por osteoporose. Estudos observacionais demonstraram que estrgenos aumentaram densidade mineral ssea e reduziram 30% e 50% o risco de fraturas de quadril e de coluna, respectivamente. No entanto, devido aos riscos associados a essa interveno, a preveno de osteoporose deve ater-se a mudanas comportamentais (exerccios regulares, aerbicos e com sobrecarga e dieta com teor de 1.000 a 1.500 mg de clcio ao dia), e pacientes com osteoporose estabelecida devem fazer tratamento especfico no hormonal.48;75;79 Por outro lado, a TRH demonstrou riscos definidos para algumas condies em diversos estudos. So eles:
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Aumento no risco de cncer de endomtrio: o emprego de estrognios sem oposio de progestognio determina risco duas a trs vezes maior de cncer de endomtrio em relao a no usurias. Quando o uso superior a 10 anos, o risco oito a dez vezes maior. Na TRH, progestognios so associados a estrognios para proteo endometrial, a nica indicao para uso crnico desses compostos na menopausa.40;75;79 Aumento no risco de cncer de mama: estudos demonstraram que o uso de TRH aps 5 anos aumenta o risco de cncer de mama; usurias de TRH tm 66% de chance a mais de desenvolver esse tipo de cncer; o risco dobra quando os estrognios so associados a progestognios:25;75;79 Aumento no risco de cncer de ovrio: em estudo de coorte, usurias de TRH apresentaram risco 50% maior de morte por essa neoplasia quando comparada a no usurias.75;79 Aumento no risco de desordens tromboemblicas: a combinao de estrognio e progestognio aumenta em trs vezes o risco de tromboembolismo venoso em usurias de TRH em comparao a no usurias, e h tendncia para maior risco de embolia pulmonar.75;79 Aumento no risco de eventos coronarianos e cerebrovasculares: aps um ano de uso de TRH, estudos demonstraram desfechos com infarto do miocrdio no fatal e morte cardiovascular; aps trs anos de uso, houve aumento de eventos cerebrovasculares.25;75;79 Em concluso, frente aos riscos estabelecidos, terapia de reposio hormonal s deve ser indicada em tratamento de curto prazo (at cinco anos), para controle sintomtico de alteraes vasomotoras e geniturinrias, mesmo assim quando o benefcio suplantar o risco.75;79 ESTROGNIOS Os estrognios conjugados contm sais sdicos dos steres sulfatados hidrossolveis de estrona, equilina, 17-alfa-diidroequilina, e quantidades pequenas de 17-alfa-estradiol, equilenina e17-alfa-diidroequilenina, obtidos exclusivamente da urina de guas prenhes.10;29;40 Estriol um estrognio de ocorrncia natural, com aes semelhantes s descritas para o estradiol. Acredita-se que possui efeito proliferativo leve no endomtrio.69

MECANISMO DE AO DOS ESTROGNIOS

Estrognios desempenham um importante papel no sistema nervoso central, cardiovascular, esqueltico e reprodutor da mulher, e exercem sua atividade principalmente por meio de regulao da expresso gnica. A resposta biolgica iniciada quando estrognio liga-se a um domnio do seu receptor, gerando uma alterao conformacional que leva ao aumento da transcrio gnica atravs de elementos de resposta especficos do estrognio (ERE estrogen response elements), que se ligam aos promotores de genes alvo. Ativao ou represso do gene alvo mediada por diferentes domnios do receptor. Os estrognios administrados por via exgena induzem, em diferentes graus, todas as respostas farmacolgicas usualmente produzidas pelo estrognio endgeno: modulam a liberao de LH e FSH da hipfise, causam reteno de sdio e fluidos, aumentam a deposio de clcio nos ossos, entre outros. 52 ISOFLAVONAS A maioria das apresentaes de isoflavonas de soja disponveis comercialmente para uso na reduo de sintomas vasomotores da menopausa constituda pelo extrato seco de soja (Glycine max), padronizado em isoflavonas. Os fitoestrgenos so compostos no esteroides de origem vegetal, que apresentam estrutura similar aos estrognios
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humanos, tendo como caracterstica estrutural a presena de uma cadeia fenlica, essencial para a ligao seletiva e de alta afinidade com os receptores estrognicos. As isoflavonas de soja incluem-se entre esse grupo, apresentando uma estrutura similar aos estrognios e possuindo efeitos semelhantes tambm aos moduladores seletivos dos receptores de estrognios genistena, uma isoflavona de soja, um fitoestrgeno que vm sendo estudado para alvio dos sintomas da menopausa e possvel efeito benfico no metabolismo de lipdios e atividade supressora tumoral.45;66;68 Apesar de seus efeitos no serem totalmente compreendidos, acredita-se que os fitoestrgenos possam exercer efeitos antiestrognicos em ambientes com altas concentraes de estrognios, e tenham fracos efeitos estrognicos em ambientes com pouco estrognio.68

MECANISMO DE AO DAS ISOFLAVONAS

Devido aos fitoestrgenos apresentarem familiaridade estrutural com os estrognios, eles so capazes de ligar-se a receptores estrognicos, porm apresentam atividade estrognica leve quando comparados aos estrognios endgenos.3

ESTRIOL
FORMA DE APRESENTAO Estriol 1 mg/g creme vaginal. MECANISMO DE AO29 Os receptores estrognicos so fatores de transcrio ativados por ligandos, que aumentam ou diminuem a sntese de RNA mensageiro a partir dos genes-alvo. Aps entrar na clula por difuso passiva, o frmaco liga-se a um receptor estrognico no ncleo, gerando uma alterao conformacional que provoca a dimerizao, aumentando a afinidade e a taxa de ligao do receptor ao DNA e levando transcrio e sntese de diversas protenas. INDICAES TERAPUTICAS25;40 Sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal ps-menopausa: estrognios isolados so preferveis no tratamento de sintomas urogenitais, como estriol, no entanto seu uso prolongado aumenta o risco de hiperplasia do endomtrio. Estriol tem pequena absoro sistmica e menor perfil de efeitos adversos. POSOLOGIA24;25;68 Sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal ps-menopausa: administrar 0,5 mg, por via intravaginal, a cada 24 horas, por 7 a 14 dias. Aps esse perodo, administrar 0,5 mg, 2 a 3 vezes na semana, durante 3 a 6 meses. REAES ADVERSAS25 Irritao vaginal, aumento da sensibilidade das mamas, leucorreia, sangramento vaginal, dor abdominal, prurido genital. RISCO NA GRAVIDEZ25 Categoria X. Estrognios no devem ser utilizados durante a gravidez. Estudos epidemiolgicos evidenciaram risco de m formao fetal. RISCO NA LACTAO25 Estrognios so contraindicados em lactantes, pois pode ocorrer alterao da produo e da composio do leite materno.

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INTERAES MEDICAMENTOSAS25;40;71 As interaes descritas na literatura para estrognios so menos provveis de ocorrer com estriol, uma vez que seu metabolismo heptico, com predomnio de reaes de conjugao, no envolve o citocromo P-450. Adicionalmente, estriol tem pequena absoro sistmica. Algumas interaes suspeitas e de severidade moderada so: Hidantonas: pode ocorrer reduo da eficcia de estrognio e provvel perda do controle de convulses. Monitorar a paciente. Rifamicinas: podem diminuir a efetividade do estrognio, pois induzem o seu metabolismo heptico, diminuindo tambm a meia-vida e a rea sobre a curva. INTERAO COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES25 Cautela em uso prolongado devido ao aumento no risco de desenvolvimento de tumores no endomtrio. Pacientes devem ser constantemente avaliadas quanto proliferao endometrial. Por outro lado, dose nica diria por tempo curto, no acarreta proliferao endometrial. Usar com cuidado em diabetes mellitus, histrico de ndulos mamrios, enxaqueca, endometriose, predisposio a tromboembolismos, doenas de vescula biliar e porfiria. CONTRAINDICAES25 Tumores estrognio-dependentes. Histrico de tumor mamrio. Tromboembolismo venoso ou histrico de recorrncia. Tromboembolismo arterial ativo ou recente. Distrbios hepticos. Hiperplasia endometrial. Hemorragias vaginais no diagnosticadas. Gravidez. Lactao. ORIENTAES PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar a paciente para administrar o medicamento antes de dormir, e com o aplicador vaginal que vm na embalagem. Orientar sobre o uso correto do aplicador vaginal. Aps o uso, lavar com gua morna e sabo; no usar detergente ou gua quente.

ESTROGNIOS CONJUGADOS
FORMAS DE APRESENTAO Estrognios conjugados 0,625 mg/g creme vaginal, com aplicador. Estrognios conjugados 0,3 mg drgeas, cartela com 28 drgeas. MECANISMO DE AO:70 Aumenta a sntese de DNA, RNA mensageiro e vrias protenas em tecidos-alvo. Tambm reduz por retroalimentao a liberao de LH e FSH pela hipfise.

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INDICAES TERAPUTICAS25;40;48;52 Tratamento dos sintomas vasomotores da menopausa: estrognios so amplamente eficazes no alvio dos sintomas vasomotores da menopausa (fogachos, suores frios, suores noturnos), sendo considerado frmaco de escolha. Tratamento de atrofia vulvar e vaginal: uso de estrognios induz melhoria em trofismo e lubrificao da mucosa vaginal, controlando secura da mucosa e dispareunia. Estrognios isolados, como estriol, so preferveis, mas estrognios conjugados podem ser usados como terapia alternativa. Se estrognios forem utilizados exclusivamente para esta indicao, a via vaginal deve ser considerada. Neste caso, mulheres com tero necessitam da proteo progestognica. POSOLOGIA25;52;68
Nota: Estrognios conjugados podem ser administrados em regime contnuo ou cclico, isto , administrar o frmaco diariamente durante trs semanas e interromper por uma semana ou administrar diariamente durante 25 dias e interromper por cinco dias.

Tratamento dos sintomas vasomotores da menopausa: administrar 0,3 a 1,25 mg por dia, em regime contnuo ou cclico. Tratamento de atrofia vulvar e vaginal: administrar 0,5 a 2 g de creme de estrognios conjugados 0,625 mg/g, em regime contnuo ou cclico. Dependendo da resposta clnica, interromper o uso em 6 meses. DOSE MXIMA DIRIA54 30 mg/dia. REAES ADVERSAS25;68 Edema, hipertenso, infarto do miocrdio, doenas cardacas, tromboflebite, distrbios tromboemblicos, hirsutismo, alopecia, prurido, cloasmas, melasmas, exantema, alteraes de peso corporal, reteno de fluidos, anormalidades lipdicas, intolerncia glicose, hipercalcemia, clicas e inchao abdominal, nuseas, vmitos, diarreia, flatulncia, pancreatite, distrbios na vescula biliar, colestase, dores lombares, cibras em membros inferiores, astenia, cefaleia, enxaqueca, vertigens, acidente vascular cerebral, demncia, depresso, dor de cabea, diminuio da tolerncia a lentes de contato, alteraes de humor, transtornos menstruais, dor e sensibilidade nas mamas, galactorreia, vaginite, ginecomastia, alteraes da libido, neoplasia de endomtrio, tumor de mama e ovrio, candidase vaginal, tosse, faringite, embolia pulmonar, alteraes na viso, alteraes na funo heptica, ictercia colesttica. RISCO NA GRAVIDEZ19;28 Categoria X. Estudos epidemiolgicos mostraram risco de malformaes fetais. RISCO NA LACTAO19;28;54 Os estrognios podem diminuir a quantidade e a qualidade (menor teor protico) do leite materno. So excretados no leite materno, sendo considerados contraindicados durante a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS25;71 Alcauz: ocorre aumento do risco de reteno de lquidos e elevao da presso arterial. Anticoagulantes: estrognios em altas doses afetam severamente a coagulao, aumentando o risco de tromboembolismo. Consequentemente, o benefcio dos anticoagulantes orais diminudo pelos estrognios. No so necessrias intervenes clnicas.
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Barbitricos: barbitricos podem diminuir eficcia dos estrognios, enquanto estes podem piorar o quadro de epilepsia devido reteno de fluidos. Bosentana: pode diminuir a eficcia dos estrognios. Corticosteroides: pode ocorrer aumento dos efeitos farmacolgicos e txicos dos corticosteroides, devido inativao do citocromo P-450, resultando na diminuio da formao do metablito 6-beta-hidroxilado da prednisolona. Monitorar os efeitos teraputicos e txicos dos corticosteroides para auxiliar no ajuste de dose. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode induzir o metabolismo de estrognios, com reduo da concentrao plasmtica. Monitorar a reduo da resposta terapia estrognica. Ginseng: pode provocar efeitos estrognicos aditivos. Caso ocorram sintomas como mastalgia e sangramentos, a dose de ginseng deve ser reduzida. Hidantonas: pode ocorrer reduo da eficcia de estrognios e provvel perda do controle de convulses. Monitorar a paciente. Levotiroxina: pode ocorrer diminuio das concentraes sricas de tiroxina livre, aumentando por retroalimentao a concentrao srica de TSH. Em mulheres com hipotireoidismo, dosar nveis de TSH aproximadamente 12 semanas aps o incio do uso de estrognios e, se necessrio, ajustar a dose de levotiroxina. Rifamicinas: podem diminuir a efetividade dos estrognios, pois induzem o seu metabolismo heptico, diminuindo tambm a meia-vida e rea sobre a curva. Suxametnio: pode ocorrer prolongamento da atividade da suxametnio, devido diminuio nos nveis de colinesterase, resultando em diminuio do seu metabolismo. As informaes atuais no sugerem a necessidade de alteraes na terapia. Topiramato: pode ocorrer reduo da eficcia dos estrognios devido ao aumento do seu metabolismo. INTERAO COM ALIMENTOS48 Pode ocorrer diminuio da absoro de cido flico. PRECAUES25;48 Aumento do risco de eventos cardiovasculares, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, trombose vascular da retina (suspender se ocorrer perda da viso completa ou parcial, proptose, diplopia ou enxaqueca), hipertenso arterial sistmica, insuficincia heptica e colestase, cncer de endomtrio em mulheres com tero intacto, cncer de mama, demncia. Cautela quando houver hemangiomas hepticos, hiperlipidemias, endometriose, metstases sseas, melanoma, obesidade, hipotiroidismo, hipocalcemia, porfiria, lpus eritematoso sistmico, tabagismo. Usar com precauo em pacientes com doenas que podem ser exacerbadas pela reteno de lquidos, como asma, epilepsia, enxaqueca, diabetes mellitus ou insuficincia renal. Em caso de cirurgia, a paciente deve suspender o uso 4 a 6 semanas antes ou receber profilaxia antitromboemblica, devido ao risco aumentado de tromboembolismo. Estrgenos podem predispor pacientes a hemorragias gengivais. O creme vaginal com estrognios conjugados pode comprometer a eficcia de mtodos contraceptivos de barreira. Estrognios devem ser usados pelo menor perodo de tempo possvel para atingir os objetivos do tratamento. CONTRAINDICAES25;48 Hipersensibilidade aos estrognios conjugados. Histrico de distrbios tromboemblicos arteriais.
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Histrico de tromboses venosas ou embolia pulmonar. Tumor de mama, exceto em pacientes apropriadamente selecionados para tratamento de metstase. Neoplasias estrgeno-dependentes. Insuficincia heptica. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Hiperplasia de endomtrio. Gravidez. ORIENTAES PACIENTE NA DISPENSAO25 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Orientar para a ingesto com alimentos ou prximo s refeies para reduo das nuseas. Orientar para a correta aplicao do creme vaginal. A dose da forma vaginal dada pelo aplicador que vem na embalagem. Aplicar antes de dormir. Aps usar o aplicador, lav-lo abundantemente com gua e sabo.

ISOFLAVONAS DE SOJA
FORMA DE APRESENTAO Isoflavonas de soja 150 mg (extrato de Glycine max 40%) cpsula ou comprimido. MECANISMO DE AO3;66 Acredita-se que apresenta atividade estrognica leve por se ligar aos receptores de estrognios. As isoflavonas podem apresentar aes tanto agonistas quanto antagonistas, dependendo da saturao dos receptores e do nvel circulante de estrognios, assemelhando-se, dessa forma, aos moduladores seletivos dos receptores de estrognios. INDICAES TERAPUTICAS70 Alvio dos sintomas da menopausa: uma pequena reduo nas ondas de calor que ocorrem na menopausa foi observada com o uso de extrato de isoflavonas de soja. POSOLOGIA45
Nota: Devido diversidade de concentraes disponveis no mercado, importante observar as recomendaes do fabricante quanto posologia e concentrao do frmaco que est sendo dispensado.

Para a forma farmacutica padronizada como extrato seco com 150 mg de Glycine max, a posologia administrar dois comprimidos ao dia.
DOSE MXIMA DIRIA54 400 mg. REAES ADVERSAS2;66 Prolongamento da menstruao entre 1 a 4 dias em mulheres com ciclos menstruais regulares, constipao, dermatite atpica e, raramente, cefaleias, vmitos, diarreia, anafilaxia. RISCO NA GRAVIDEZ45;66 Categoria C. No h estudos disponveis suficientes sobre a teratogenicidade de preparaes com isoflavonas, bem como no existem evidncias cientficas disponveis sobre a segurana de seu emprego durante a gestao. Sendo assim, seu uso considerado contraindicado.
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RISCO NA LACTAO:66 No h evidncias cientficas disponveis sobre a segurana de seu emprego durante a lactao, sendo seu uso considerado contraindicado nesta situao. INTERAES MEDICAMENTOSAS66 Antimicrobianos: podem alterar a flora intestinal e interferir no metabolismo das isoflavonas. Contraceptivos hormonais: podem interferir na ao de isoflavonas. Ferro: produtos contendo soja podem reduzir a absoro de ferro; ajustar a dose conforme necessrio. Levotiroxina: a administrao contnua de formulaes de soja pode aumentar as doses requeridas de levotiroxina. No caso do uso concomitante de ambos os medicamentos, os nveis de hormnios tireoidianos devem ser monitorados. INTERAO COM ALIMENTOS45;66 Sem restries. PRECAUES45;66 Em caso de hipersensibilidade ao produto, recomenda-se descontinuar o uso e consultar o mdico. O uso de isoflavonas de soja por perodos longos deve ser sempre acompanhado de avaliao mdica peridica. Pacientes com antecedentes de neoplasias de mama ou tero devem ser submetidos avaliao mdica antes de iniciar o tratamento. CONTRAINDICAES28;71 Hipersensibilidade soja. Gravidez. Lactao. Crianas. ORIENTAES PACIENTE NA DISPENSAO45;66 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Informar o mdico se houver gravidez na vigncia do tratamento. Informar o mdico se estiver amamentando. Os comprimidos/cpsulas devem ser ingeridos inteiros e com uma quantidade suficiente de gua para que possam ser deglutidos; no partir ou mastigar o comprimido/ cpsula.

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Guia de Medicamentos solues HiDroeletrolticAs

Captulo 40
SOLUES HIDROELETROLTICAS
sAis PArA reiDrAtAo orAl

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Guia de Medicamentos Solues hidroeletrolticas

SOLUES HIDROELETROLTICAS
A diarreia a eliminao frequente de fezes lquidas, geralmente acompanhada por clicas abdominais, urgncia, desconforto perianal e incontinncia e algumas vezes nuseas e vmitos. Nos casos intensos de diarreia, o paciente pode perder mais de 14 litros de lquido (isto , o equivalente ao volume sanguneo circulante).61;63 A diarreia pode ser causada pela sobrecarga osmtica presente no intestino (resultante da reteno de gua no lmen intestinal); pela secreo excessiva de eletrlitos e gua no lmen do rgo; pela exsudao de protenas e lquidos presentes na mucosa; pela alterao da motilidade intestinal resultando em acelerao do trnsito. Normalmente vrios processos acontecem simultaneamente e resultam no aumento global do peso e do volume de fezes com elevao da porcentagem de gua fecal.29;61 Muitos pacientes com diarreia de incio sbito tm doenas benignas e autolimitadas, que no necessitam de tratamento ou avaliao. Nos casos graves, desidratao e distrbios eletrolticos so os riscos mais importantes, principalmente em crianas, lactentes e pacientes idosos debilitados. Por isso a terapia de reidratao oral uma medida essencial para os pacientes com doenas agudas e diarreia em desenvolvimento, sendo que essa terapia salva milhares de pessoas, principalmente nos pases em desenvolvimento.29 A manuteno do equilbrio hidroeletroltico por meio de reidratao oral a primeira prioridade, muitos pacientes no precisam de outro tratamento. No leo, como em partes do nfron, h cotransporte de Na+ e glicose atravs da clula epitelial. A presena de glicose e de alguns aminocidos, portanto, aumenta a absoro de Na+ e, com isso, a captao de gua. Preparaes de cloreto de sdio e glicose para reidratao oral esto disponveis sob a forma de p, pronto para ser dissolvido em gua antes do uso.63

SAIS PARA REIDRATAO ORAL

FORMA DE APRESENTAO Sais para reidratao oral, sach com 27,9 g contendo 3,5 g de cloreto de sdio, 1,5 g cloreto de potssio, 2,9 g de citrato de sdio e 20,0 g de glicose. MECANISMO DE AO61 No leo, como em partes do nfrons, h cotransporte de Na+ e glicose atravs da clula epitelial. A presena de glicose (e de alguns aminocidos) portanto aumenta a absoro de Na+ e com isso a captao de gua. INDICAES TERAPUTICAS14;19;33 Preveno e tratamento de desidratao leve ou moderada: utilizado como repositor hidroeletroltico, em quadros como diarreia aguda em crianas e/ou desidratao hipo ou normotnica. POSOLOGIA14;19 Adultos Dissolver um sach em 1 litro de gua. Administrar 200 a 400 mL, por via oral, em pequenos volumes, no perodo de quatro horas, na medida da tolerabilidade do paciente ou aps cada evacuao lquida.
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Crianas Dissolver um sach em 1 litro de gua. Administrar 75 mL/kg, por via oral, em pequenos volumes, no perodo de quatro horas, ou 200 mL aps cada evacuao lquida. REAES ADVERSAS19;41 Vmitos aps administrao rpida. Hipernatremia e hiperpotassemia (em pacientes com comprometimento renal ou devido erros na preparao do medicamento). RISCO NA GRAVIDEZ19;41 Se as precaues e contraindicaes forem respeitadas, este medicamento poder ser utilizado na gravidez. RISCO NA LACTAO41 Se as precaues e contraindicaes forem respeitadas, este medicamento poder ser utilizado durante a amamentao. Esta no deve ser interrompida durante ou depois de episdios de diarreia. A amamentao tem contribudo para aumentar o peso das crianas tratadas, diminuindo o tempo de recuperao. INTERAES MEDICAMENTOSAS41;71 No consta na literatura pesquisada. INTERAES COM ALIMENTOS41 Sem restries. PRECAUES19;33;41 Pacientes idosos. Usar com cautela em pacientes com hipertenso, alterao da funo renal ou adrenal. A oferta da soluo de hidratao oral deve continuar at que cesse a diarreia Maiores volumes so dados quando h diarreia muito frequente Em caso de vmito, suspender a reidratao por 10 minutos, recomeando em velocidade menor. A amamentao ao peito deve ser mantida, por demanda. A alimentao usual deve ser mantida aps quatro horas de reidratao. A suplementao de zinco deve ser feita aps quatro horas de reidratao, to logo a criana inicie a comer. Em casos suspeitos de clera deve-se aumentar a concentrao de sdio. Em caso de enfermidades com deficincia na absoro de glicose, ocorre exacerbao ou persistncia da diarreia. Os sais para reidratao oral no curam a diarreia, sendo que outros medicamentos podem ser necessrios de acordo com a causa. CONTRAINDICAES33;41 leo paraltico. Obstruo e perfurao intestinal. Vmitos incoercveis. Insuficincia renal com anria ou oligria. Desidratao severa em tratamento com reposio intravenosa.

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Guia de Medicamentos

Orientaes ao paciente na dispensao19;33 Orientar o correto preparo da soluo oral. A soluo deve ser preparada somente com gua filtrada ou fervida e fria. Orientar que 1 sach deve ser dissolvido em 1 litro de gua e esse volume tem que ser respeitado. A oferta da soluo de hidratao oral deve continuar at que cesse a diarreia. Em caso de vmito, suspender a reidratao por 10 minutos, recomeando em velocidade menor. Orientar a utilizar um a dois copos (como o de requeijo) em perodo correspondente a quatro horas. No ferver a soluo depois de preparada. No misturar a soluo com outros ingredientes, como acar. Guardar em geladeira por um perodo mximo de 24 horas aps a preparao. Aps este perodo, desprezar toda a soluo ainda existente e preparar nova soluo. Orientar o paciente a comunicar persistncia ou agravamento dos sintomas.

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Solues hidroeletrolticas

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Guia de Medicamentos VitAMinAs e MinerAis

Captulo 41
VITAMINAS E MINERAIS
ciDo Flico cArBonAto De clcio sulFAto Ferroso tiAMinA

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Guia de Medicamentos Vitaminas e minerais

VITAMINAS E MINERAIS
As vitaminas so substncias orgnicas requeridas pelo organismo em pequenas quantidades para vrios processos metablicos. A maioria no sintetizada pelo organismo, ou so sintetizadas em quantidades insuficientes. As vitaminas so usadas para preveno e tratamento de estados de deficincia especfica ou quando a dieta no traz aporte suficiente desses elementos.19;29 As vitaminas so classificadas em lipossolveis (vitaminas A, D, E, K) e hidrossolveis (complexo B, vitamina C, cido flico). As vitaminas hidrossolveis so armazenadas apenas em quantidades limitadas, tornando necessrio seu consumo frequente para manter a saturao dos tecidos. J as vitaminas lipossolveis podem ser armazenadas em quantidades macias, propriedade que lhes confere um potencial de toxicidade grave, que ultrapassa acentuadamente o das vitaminas hidrossolveis.1;29 Os minerais e eletrlitos so constituintes essenciais dos ossos, dentes, membranas celulares, tecido conjuntivo e muitas enzimas essenciais. Mantm o equilbrio hdricoeletroltico e cido-bsico, a presso osmtica, a funo nervosa e muscular, ajudam na transferncia de substncias atravs das membranas celulares e influenciam o processo de crescimento.1 Alguns minerais, como clcio, fsforo, sdio, potssio, magnsio, cloro e enxofre, so necessrios em quantidades relativamente grandes (maior que 100 mg), sendo denominados macronutrientes. Outros minerais so necessrios em quantidades pequenas (menor que 100 mg) e frequentemente so denominados micronutrientes ou oligoelementos. Oito oligoelementos (cromo, cobalto, cobre, fluor, iodo, ferro, selnio e zinco) tm papis relativamente bem definidos na nutrio humana.1 CLCIO O clcio o principal ction divalente extracelular. Mais de 99% do clcio do organismo encontra-se nos ossos. um mineral essencial para muitos processos importantes, incluindo permeabilidade e funo da membrana celular, excitabilidade neural, liberao de neurotransmissores, contrao muscular, conduo de impulsos eltricos no corao, secreo de hormnios, atividade enzimtica, liberao de catecolaminas pela medula suprarrenal, coagulao sangunea e formao dos ossos e dentes. Alm disso, atua como segundo mensageiro para as aes de muitos hormnios.1;29 O metabolismo do clcio e dos ossos controlado por trs hormnios: hormnio paratireoideano (PTH), calcitonina e vitamina D, que mantm nveis sricos normais de clcio.1 Os distrbios do metabolismo do clcio e dos ossos incluem osteoporose, osteomalcia, raquitismo, doena de Paget do osso e diminuio da massa ssea associada ao cncer de mama e mieloma mltiplo.1 O desenvolvimento de hipocalcemia ocorre quando h privao combinada de clcio e vitamina D, observada em estados de m absoro e em consequncia de dietas inadequadas.29 A osteomalcia ocorre em adultos quando h deficincia na mineralizao da matriz ssea; o raquitismo ocorre em crianas devido deficincia na mineralizao e crescimento da placa cartilaginosa, em quadros de m absoro ou ingesto inadequada de clcio. Geralmente a mineralizao ssea inadequada resulta de deficincia ou metabolismo anormal de vitamina D, deficincia de clcio, deficincia ou depleo de fosfato ou desordens hereditrias.29;68
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O tecido sseo dividido em uma matriz orgnica e elementos inorgnicos, presentes na forma de hidroxiapatita de clcio. A formao do cristal de hidroxiapatita um processo de transformao de fase lquida para slida e envolve clulas osteoprogenitoras, os osteoblastos e ostecitos.32 Como suplemento diettico, usado para prevenir ou tratar o balano negativo de clcio. Em pacientes insuficientes renais, utilizado para tratar hiperfosfatemia, devido ligao com fosfato da dieta, formando fosfato de clcio insolvel, que excretado nas fezes.48 SAIS DE FERRO As necessidades de ferro so determinadas pelas perdas fisiolgicas obrigatrias e necessidades impostas pelo crescimento. O homem adulto necessita de cerca de 5 mg por dia, enquanto crianas em fase de crescimento e mulheres em idade frtil necessitam de 15 mg dirios. A deficincia de ferro constitui a causa mais comum de anemia nutricional nos seres humanos, podendo resultar da ingesto inadequada de ferro, m absoro, perda de sangue ou aumento das necessidades, conforme observado durante a gravidez. Quando grave, a deficincia resulta em anemia ferropriva. Aps confirmado o diagnstico de deficincia de ferro, a causa deve ser identificada. A deficincia de ferro em lactentes, pr-escolares e crianas pode levar a distrbios do comportamento e aprendizado e comprometer o desenvolvimento, o que pode no ser totalmente reversvel.29;61 O ferro mais bem absorvido na forma de sal ferroso. O transporte realizado pela transferrina, que o leva at locais intracelulares por meio de receptores especficos na membrana plasmtica. O complexo ferro-transferrina liga-se ao receptor, sendo captado pelas clulas por endocitose. Nos tecidos, armazenado na forma de ferritina (solvel) e hemossiderina (insolvel). Os locais de armazenamento de ferro so medula ssea, bao, fgado e msculos.10;61 O ferro um componente essencial da hemoglobina, da mioglobina, das enzimas que contm heme, como os citocromos, a catalase e a peroxidase, e das enzimas metaloflavoprotenas, incluindo a xantina oxidase e a enzima mitocondrial -glicerofosfato oxidase. A funo dos citocromos atuar transportando eltrons dentro das clulas; j a hemoglobina transporta oxignio do pulmo para os tecidos, enquanto a mioglobina facilita a utilizao de oxignio e o armazenamento no msculo.29;54 CIDO FLICO O cido flico, juntamente com a vitamina B12, uma vitamina hidrossolvel necessria para a dieta humana, sendo essencial para a sntese de DNA e, consequentemente, para a proliferao celular.61 A deficincia de vitamina B12 ou de cido flico impede a formao de purinas e timidinas, interferindo na sntese de cidos nucleicos. Isso afeta os tecidos com rpida renovao celular, particularmente a medula ssea, causando anemia macroctica megaloblstica, na qual aparecem grandes precursores eritrocitrios anormais na medula ssea.61 A deficincia de cido flico causada por insuficincia diettica, particularmente em situaes de aumento das demandas, como durante a gravidez. A suplementao de cido flico particularmente importante nessa condio para evitar defeitos do tubo neural, como espinha bfida, encefalocele e anencefalia.29;61 No alcoolismo agudo ou crnico, a ingesto diria de folato nos alimentos pode estar gravemente restrita e o ciclo enteroeptico da vitamina pode estar comprometido em consequncia dos efeitos txicos do lcool sobre as clulas parenquimatosas do fgado, constituindo talvez a causa mais comum de eritropoiese megaloblstica por deficincia de folato.29

MECANISMO DE AO DO CARBONATO DE CLCIO

MECANISMO DE AO DO SULFATO FERROSO

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MECANISMO DE AO DO CIDO FLICO

Aps absoro, o cido flico reduzido a cido tetraidroflico, o qual convertido em diferentes congneres qumicos, que agem como aceptores de unidades de carbono. Essas formas resultantes atuam como coenzimas em diferentes reaes do metabolismo intracelular:29 Converso da homocistena em metionina.29 Converso da serina em glicina: essa reao requer tetraidrofolato como aceptor de um grupo metileno da serina e utiliza o piridoxal fosfato como cofator. Resulta na formao de 5,10-metilenotetraidrofolato, uma coenzima essencial para a sntese de timidilato.29 Sntese de timidilato: o 5,10-metilenotetraidrofolato doa um grupo metileno e equivalentes redutores ao desoxiuridilato para a sntese de timidilato etapa limitante de velocidade na sntese do DNA.29;50 Metabolismo da histidina: o cido tetraidroflico atua como aceptor de um grupo formimino na converso de um cido formiminoglutmico em cido glutmico.19 Sntese de purinas: duas etapas na sntese de nucleotdeos de purina exigem a participao de derivados do cido flico.29 Utilizao ou gerao de formato.29 TIAMINA A tiamina (vitamina B1) amplamente disponvel na dieta, tendo como principais fontes alimentares fgado, carne de porco, vsceras, cereais, legumes e vegetais. Durante a absoro intestinal, sofre fosforilao, produzindo pirofosfato de tiamina, a forma fisiologicamente ativa.32;40;60 As causas mais comuns da deficincia de tiamina so a ingesto inadequada e o alcoolismo, no qual ocorre dieta inadequada e m absoro devido a efeitos diretos do etanol. A deficincia tambm pode ocorrer em outras condies, como jejum prolongado ou vmito persistente. A deficincia grave de tiamina leva condio conhecida como beribri, na qual os principais sintomas esto relacionados com o sistema nervoso (beribri seco) e o sistema cardiovascular (beribri mido). Muitos dos sinais e sintomas neurolgicos so caractersticos da neurite perifrica, com distrbios sensoriais nos membros, incluindo reas localizadas de hiperestesia ou anestesia.29;32;54;68 A deficincia aguda de tiamina pode levar ao desenvolvimento de uma sndrome conhecida por encefalopatia de Wernicke, caracterizada por oftalmoplegia, nistagmo, ataxia, confuso, apatia e desorientao. Se o estgio agudo no for tratado, pode levar a uma condio irreversvel, conhecida como sndrome de Korsakoff, mais comum em alcoolismo crnico, cujos sintomas so amnsia retrgrada e inabilidade em adquirir novas informaes. Devido s duas sndromes estarem ligadas, o termo sndrome de Wernicke-Korsakoff usualmente empregado.32 A gravidez aumenta ligeiramente as necessidades de tiamina. A ingesto inadequada ou a hipermese nesta condio pode levar deficincia da tiamina, causando neurite da gravidez.29

MECANISMO DE AO DA TIAMINA
O pirofosfato de tiamina atua no metabolismo dos carboidratos como coenzima na descarboxilao de alfa-cetocidos (piruvato e o alfa-cetoglutarato); age como cofator da enzima transcetolase, na utilizao da pentose; e, de maneira pouco compreendida, atua na manuteno das membranas neurais e na conduo normal dos impulsos nervosos. Na ausncia de tiamina, o cido pirvico no convertido em acetil-CoA e se acumula, com consequente acidose ltica.29;32;54
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cido flico
FORMA DE APRESENTAO cido flico 5 mg comprimido. MECANISMO DE AO48 O cido flico necessrio para formao de vrias coenzimas em diversas vias metablicas, particularmente para sntese de purinas e pirimidinas. Tambm essencial para a sntese de nucleoprotenas e manuteno da eritropoiese. INDICAES TERAPUTICAS19;54;61 Tratamento de anemia megaloblstica associada deficincia de acido flico (anemia associada com doena heptica, alcoolismo, cirrose, resseco intestinal, anastomose). Espru: o frmaco parece exercer um efeito benfico na anormalidade da mucosa, bem como a correo da deficincia de folato. Suplemento para preveno de defeitos do tubo neural na gravidez (espinha bfida, meningocele e anencefalia). Profilaxia e tratamento em situaes de deficincia de acido flico: como em estados hemolticos crnicos ou em dilise renal. O cido flico apresenta benefcio definido no tratamento de anemia megaloblstica sem neuropatia e na preveno de defeitos do tubo neural. Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres receberem, alm do cido flico usual da dieta, suplementos que o contenham antes antes e durante as primeiras semanas de gestao. POSOLOGIA19;25 Adultos Tratamento de anemia megaloblstica: * Adultos: 5 mg/dia, por via oral, durante quatro meses; aps, a mesma dose a cada sete dias. * Estados de m absoro: podem ser necessrias doses de at 15 mg/dia; casos de resistncia podem requerer doses maiores. * Na gravidez: 5 mg/dia, at o final da gestao. Preveno de defeito fetal do tubo neural na gravidez: * Preveno primria: 0,4 a 0,5 mg/dia, por via oral, desde um ms antes da concepo at a semana 12 da gravidez. * Preveno secundria (histria de deficincia de cido flico em gravidez anterior): 4 a 5 mg/dia, por via oral, desde 1 ms antes da concepo at a semana 12 da gravidez. Preveno de deficincia de cido flico: * Por via oral: 0,15 a 0,2 mg/dia. * Em gravidez e lactao: 0,8 mg/dia, por via oral. * Em estados hemolticos crnicos: 5 mg, por via oral, a cada um a sete dias, dependendo do estado da doena. Crianas Anemia megaloblstica por deficincia de ferro: at 1 mg/dia, via oral a cada 24 horas, independente da idade, at resoluo dos sintomas. Aps normalizao dos ndices sanguneos, dose de manuteno conforme faixa etria: * Recm-nascidos: 0,1 mg, por via oral, a cada 24 horas. * Crianas de 1 ms a 4 anos: at 0,3 mg, por via oral, a cada 24 horas.
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* Crianas maiores de 4 anos: 0,4 mg, por via oral, a cada 24 horas. Preveno de efeitos adversos induzidos por metotrexato em doena reumtica: 1 mg, por via oral, a cada 24 horas,ou 5 mg, por via oral, uma ou duas vezes por semana. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos e crianas: 15 mg.

REAES ADVERSAS19;48;54;61;68 cido flico geralmente bem tolerado. Foram relatados reao alrgica, broncoespasmo, mal-estar geral, febre, prurido, erupo cutnea, rubor leve. Em doses altas: distrbios do sono, dificuldade de concentrao, irritabilidade, hiperatividade, excitao, depresso mental, confuso, anorexia, nusea, distenso abdominal, flatulncia e gosto amargo ou ruim. Diminuio dos nveis sricos de vitamina B12 pode ocorrer em pacientes com terapia prolongada de cido flico.
RISCO NA GRAVIDEZ19;28;48;74 Categoria A. Categoria C para doses acima das recomendadas. O uso do cido flico seguro durante a gravidez, sendo que sua deficincia associada com complicaes fetais, no entanto em doses altas pode representar risco. RISCO NA LACTAO28;33;48 cido flico excretado ativamente no leite materno. O seu uso compatvel com a amamentao. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Hidantonas (fenitona): as concentraes sricas das hidantonas podem ser diminudas, resultando na diminuio dos efeitos farmacolgicos. Ajustar a dose das hidantonas se necessrio. INTERAES COM ALIMENTOS71 Sem restries. PRECAUES19;33;48;54;61 Resistncia ao tratamento pode ocorrer com hematopoiese reduzida, alcoolismo e deficincia de outras vitaminas. Cautela em gestantes que usam anticonvulsivantes como fenitona, pois reduz a eficcia destes. Pode mascarar a deficincia de vitamina B12, portanto, no administrar cido flico sem diagnstico preciso da causa da anemia megaloblstica. Os parmetros hematolgicos podem ser melhorados sem prevenir ou aliviar as manifestaes neurolgicas da deficincia de vitamina B12, as quais podem progredir, tornando-se irreversveis. cido flico no efetivo no tratamento de anemias aplsicas, normocticas ou refratrias, ou quando administrado isoladamente, no tratamento de anemia perniciosa. CONTRAINDICAES19;48 Hipersensibilidade ao frmaco. Doena maligna dependente de folato. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito.
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Ensinar quais so as fontes alimentares principais de cido flico: vegetais verdes, cereais, frutas, fgado. Alertar que o aquecimento destri o cido flico dos alimentos (50% a 90%). Orientar para notificar em caso de aparecimento de manifestaes neurolgicas, gastrintestinais e alrgicas.

Carbonato de Clcio
FORMA DE APRESENTAO Carbonato de clcio 1.250 mg (equivalente a 500 mg de clcio) comprimido.

MECANISMO DE AO48;61 usado como suplemento diettico para prevenir balano negativo de clcio. No tratamento de hiperfosfatemia, o clcio combina-se com fosfato da dieta formando fosfato de clcio insolvel, que excretado nas fezes.
INDICAES TERAPUTICAS19;29;48;77;80 Tratamento e preveno da deficincia de clcio (insuficincia renal avanada, hipoparatireoidismo, dieta inadequada, estados de m absoro, hipomagnesemia). Tratamento da hiperfosfatemia em pacientes com insuficincia renal avanada. Preveno de pr-eclampsia: suplementao diria de clcio reduz o risco de hipertenso e pr-eclampsia em mulheres com alto risco de hipertenso gestacional e baixa ingesto de clcio na dieta.
Nota: Ensaio clnico randomizado que comparou carbonato de clcio a placebo em idosas no encontrou diferena significativa entre eles sobre fraturas vertebrais aps 5 anos de seguimento. O benefcio do uso de clcio isoladamente na reduo de risco de fraturas em mulheres ps-menopausicas desconhecido.

POSOLOGIA19;48;68;77 Adultos Suplementao diettica: 1.250 5.000 mg de carbonato de clcio/dia (equivalente a 500 2.000 mg de clcio elementar), fracionados em duas ou quatro tomadas. Hipocalcemia: 2.500 5.000 mg de carbonato de clcio/dia (equivalente a 1.000 2.000 mg de clcio elementar), divididos em trs a quatro tomadas. Tratamento de hiperfosfatemia associada doena renal crnica: 2.500 mg de carbonato de clcio/dia (equivalente a 1.000 mg de clcio elementar), podendo ser aumentado at 17.000 mg/dia (equivalente a 6.800 mg de clcio elementar), em doses divididas. Preveno de pr-eclampsia: 2.500 mg de carbonato de clcio/dia (equivalente a 1.000 mg de clcio elementar). Ajuste de dose em insuficincia renal Clearance < 25mL/minuto: ajuste de dose pode ser necessrio dependendo dos nveis de clcio. Ajuste de dose em hemodilise Diminuir a dose devido ao potencial para desenvolvimento de hipercalcemia.

DOSE MXIMA DIRIA54;68 Adultos: 17.000 mg. RISCO NA GRAVIDEZ19;48 Categoria C. Uso seguro durante a gravidez quando em doses recomendadas.
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RISCO NA LACTAO48 Evidncias disponveis sugerem segurana durante a amamentao. REAES ADVERSAS19;48;68 Normalmente bem tolerado. As reaes mais comuns so dor abdominal, inchao, flatulncia, constipao, nusea, vmito, anorexia. Doses altas de clcio podem levar a hipercalcemia, geralmente em pacientes com insuficincia renal ou que tambm fazem suplementao com vitamina D. Os sintomas de hipercalcemia incluem anorexia, nusea, vmito, constipao, dor abdominal, fraqueza muscular, distrbios mentais, polidipsia, poliria, nefrocalcinose, clculo renal, e, em casos graves, arritmias cardacas e coma. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Atenolol: carbonato de clcio pode alterar os parmetros farmacocinticos e diminuir os efeitos farmacolgicos do atenolol, por comprometimento da absoro no trato gastrintestinal. Ajustar a dose se necessrio. Diurticos tiazdicos: pode ocorrer hipercalcemia e possvel toxicidade, resultante da reabsoro tubular de clcio e liberao de clcio do osso provocada pelos diurticos tiazdicos, amplificada pelo clcio exgeno. Monitorar as concentraes sricas de clcio e observar os sinais de hipercalcemia durante a administrao concomitante de carbonato de clcio e diurticos tiazdicos, particularmente em pacientes com hiperparatireoidismo ou com suplementao de vitamina D. Levotiroxina: possvel diminuio da levotiroxina e aumento srico do TSH, devido interferncia na sua absoro. Monitorar nveis sricos de TSH em pacientes recebendo levotiroxina oral quando iniciada a terapia com carbonato de clcio. Administrar com intervalo mnimo de quatro horas, para minimizar a interao. Inibidores da bomba de prtons: A absoro de clcio pode ser reduzida pelo aumento do pH gstrico, diminuindo os efeitos teraputicos. Considerar aumento da dose do clcio, especialmente em pacientes idosos. Quinolonas: pode ocorrer diminuio dos efeitos farmacolgicos das quinolonas, devido diminuio da absoro. O uso concomitante deve ser evitado. Tetraciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina): ocorre diminuio da absoro e nveis sricos das tetraciclinas devido formao de quelatos insolveis com sais de clcio, podendo haver diminuio da resposta anti-infecciosa. Evitar a administrao simultnea de tetraciclinas e carbonato de clcio; administrar separadamente com intervalo de no mnimo trs a quatro horas. Verapamil: efeitos clnicos e txicos podem ser antagonizados pelo clcio. Clcio pode ser usado terapeuticamente para reverter as aes de verapamil. Para pacientes estabilizados, utilizar o carbonato de clcio com cuidado e monitorar quanto diminuio da efetividade do verapamil. INTERAES COM ALIMENTOS1;19;48 Alimentao pode aumentar a absoro de clcio. Por outro lado, farelo, cereais integrais e alimentos ricos em oxalato podem diminuir a absoro de clcio. Clcio pode diminuir a absoro de ferro. PRECAUES19;48;68 Em pacientes com acloridria ou hipocloridria (comum em idosos), a absoro de carbonato de clcio pode estar reduzida, melhorando com a administrao junto s refeies. Podem ocorrer hipercalcemia e hipercalciria em pacientes com hipoparatireoidismo que fazem reposio por perodos prolongados, junto com altas doses de vitamina D.

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Cautela em pacientes com insuficincia renal, sarcoidose e histria de nefrolitase. No deve ser administrado em pacientes com suspeita de toxicidade digitlica. Monitorar concentraes plasmticas de clcio em pacientes com insuficincia renal e/ ou que recebem altas doses de vitamina D. CONTRAINDICAES19;48 Hipercalcemia. Clculo renal. Hipofosfatemia. Hipercalciria. Sarcoidose. Constipao. Desidratao. Clculo renal. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;48 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Explicar que adequadas quantidades de vitamina D ou exposio solar auxiliam na absoro de clcio. A administrao de outros medicamentos deve ser realizada com intervalo de uma a duas horas. Evitar uso concomitante com lcool, fumo ou cafena. Administrar junto com as refeies, porm deve-se evitar o consumo concomitante de farelo, cereais integrais e alimentos ricos em oxalato.

Sulfato Ferroso
FORMAS DE APRESENTAO Sulfato ferroso 25 mg/mL de Fe II, soluo oral. Sulfato ferroso 40 mg de Fe ll comprimido. MECANISMO DE AO48 O sulfato ferroso repe o ferro de hemoglobina, mioglobina e algumas enzimas e permite o transporte de oxignio via hemoglobina. INDICAES TERAPUTICAS19;54 Profilaxia em estados de deficincia de ferro em situaes de aumento da demanda, como gravidez, lactao, fases de crescimento rpido, recm-nascidos com baixo peso e lactentes alimentados com frmulas lcteas. Tratamento de anemia ferropriva decorrente de sangramentos agudos ou crnicos: hipermenorreia, metrorragia, hematria, hemoglobinria, hemoptise, epistaxes recorrentes, traumatismos e sangramento secundrio a esofagite de refluxo, lcera pptica, gastrite, neoplasias e parasitoses. Tratamento de anemia ferropriva decorrente de m absoro de ferro: devida m absoro que ocorre em doena celaca, gastrectomia, anemia perniciosa com atrofia gstrica, doena inflamatria crnica e, menos frequentemente, por dficit diettico. Sulfato ferroso no estimula a eritropoiese e no eficaz na correo de distrbios de hemoglobina que no so causados por deficincia de ferro, podendo levar toxicidade se utilizado nestas condies. Ferro tambm no indicado no tratamento de anemia resultante de outras causas que no a deficincia de ferro.
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POSOLOGIA19;68 Devido existncia no mercado de diversos sais de ferro, deve-se observar a equivalncia entre o ferro elementar e sulfato ferroso indicada pelo fabricante na bula de cada produto. Adultos Profilaxia em situaes que podem ocasionar deficincia de ferro (exceto gravidez): 40 mg de ferro elementar, uma ou duas vezes ao dia. Suplementao de ferro na gravidez: 25 mg/dia de ferro elementar so eficazes na preveno da deficincia de ferro em 80 a 90% das gestantes. Tratamento de anemia ferropriva: 180 mg/dia de ferro elementar, por via oral, divididos em trs a quatro tomadas dirias. Aps serem atingidos os nveis normais de hemoglobina, o tratamento deve ser continuado por mais trs meses para repor o estoque de ferro do organismo. Tratamento de anemia ferropriva em pacientes em uso de eritropoietina e submetidos a hemodilise: iniciar com dose oral de pelo menos 200 mg de ferro elementar por dia, divididos em duas ou trs doses. Se no forem atingidos nveis de saturao de transferrina (pelo menos 20%) e valores apropriados de ferritina srica (pelo menos 100 nanogramas/ mL), hemoglobina (11 a 12 g/dL) e hematocrito (33 a 36%), recomenda-se administrao de ferro intravenoso. Adolescentes Suplementao de ferro na gravidez: 25 mg/dia de ferro elementar so eficazes na preveno da deficincia de ferro em 80 a 90% das gestantes. Tratamento de anemia ferropriva: 50 a 60 mg de ferro elementar, por via oral, uma a duas vezes por semana, durante 12 semanas. Crianas Profilaxia em situaes que podem ocasionar deficincia de ferro: Maiores de 5 anos: 2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 30 mg), por via oral. Menores de 5 anos: 30 mg/dia de ferro elementar, por via oral. Prematuros: dose inicial, 2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via oral, em dose nica ou divididos em duas a trs doses. Aps, 1 mg/kg/dia. Lactentes: 1-2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via oral, em dose nica ou divididos em duas a trs doses. Tratamento de anemia ferropriva: Prematuros: 2-4 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via oral, divididos em 3 doses. Lactentes e crianas: 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar, por via oral, em dose nica ou divididos em duas a trs doses. A suplementao de ferro tambm pode ser requerida para produzir resposta tima a eritropoietina em crianas deficientes de ferro com insuficincia renal crnica ou em crianas prematuras. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 240 mg de ferro elementar. Crianas: 6,6mg/kg de ferro elementar. RISCO NA GRAVIDEZ48 Categoria A. RISCO NA LACTAO33 Excretado no leite materno, compatvel com a amamentao.
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REAES ADVERSAS19;32;48;54;68 Irritao gastrintestinal, dor epigstrica, nusea, vmito, fezes escuras, constipao, clica estomacal, pirose, diarreia, descolorao da urina. Preparaes lquidas podem provocar manchas temporrias nos dentes. Administrao a longo prazo de altas concentraes de ferro pode causar hemossiderose, clinicamente semelhante a hemocromatose, condio gentica caracterizada por excessiva absoro de ferro, excesso de armazenamento de ferro nos tecidos e injria tecidual. Os rgos mais afetados so corao, fgado, pncreas e pele. Efeitos irritantes como nusea, vmito e dor abdominal esto normalmente relacionados mais com a concentrao de ferro elementar do produto do que com a forma farmacutica do produto. Os efeitos adversos podem ser reduzidos com administrao durante ou aps as refeies, ou iniciando a terapia com doses baixas, e aumentando-a gradualmente. INTERAES MEDICAMENTOSAS71 Captopril: sulfato ferroso pode reduzir os nveis sanguneos de captopril, por promover a formao de um dmero de captopril no absorvvel. No devem ser administrados ao mesmo tempo. Administrar com intervalo de no mnimo duas horas. Cloranfenicol: nveis sricos de sulfato ferroso podem ser aumentados por cloranfenicol. A toxicidade direta do cloranfenicol sobre a medula ssea diminui o clearance de ferro e a eritropoiese. Caso ocorra supresso da medula ssea, escolher outro agente antimicrobiano, se possvel. Havendo necessidade de continuar o uso, monitorar a dieta e os estoques de ferro para evitar excesso. Levodopa: os efeitos farmacolgicos da levodopa podem ser diminudos. Os frmacos devem ser administrados com o maior intervalo de tempo possvel. Observar a resposta clnica do paciente e aumentar a dose de levodopa se necessrio. Levotiroxina: a eficcia da levotiroxina pode ser diminuda, resultando em hipotireoidismo. Administrar separadamente a levotiroxina e o sulfato ferroso, com o maior intervalo de tempo possvel. Monitorar a funo da tireoide durante a coadministrao desses medicamentos e ajustar a dose de levotiroxina se necessrio. Micofenolato de mofetila: a administrao simultnea pode diminuir os nveis plasmticos e os efeitos clnicos do micofenolato de mofetila. Monitorar os nveis do micofenolato mofetila e ajustar a dose se necessrio. Devido ao fato do micofenolato de mofetila ser rapidamente absorvido, deve-se separar a administrao dos dois frmacos pelo maior espao de tempo possvel. Penicilamina: ocorre reduo na absoro e nos efeitos da penicilamina , administrar o frmaco desacompanhado de preparees de ferro. Quinolonas: sulfato ferroso diminui a resposta anti-infecciosa das quinolonas, pois pode ocorrer formao de complexos com o ferro e consequente diminuio da absoro gastrintestinal. Os frmacos devem ser administrados com o maior intervalo de tempo possvel (no mnimo duas horas). Tetraciclinas: a coadministrao forma quelatos insolveis, os quais diminuem a absoro e os nveis sricos de ambos os frmacos; diminuio da resposta anti-infecciosa pode ocorrer. Deve-se evitar a coadministrao das tetraciclinas e do sulfato ferroso. Essa interao pode ser minimizada pela administrao separada dos medicamentos (trs a quatro horas). INTERAES COM ALIMENTOS19;32;48 A ingesto concomitante de derivados do leite, assim como de sais de clcio e de magnsio, diminui a biodisponibilidade do ferro. Presena de cido ascrbico na alimentao aumenta a absoro. Alimentos que contm cido ftico (gros no refinados, soja), polifenis (ch, caf, cacau, vinho tinto) e certas protenas (de soja, albumina de ovo, casena) diminuem a absoro de ferro.
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PRECAUES19;48;54 No deve ser utilizado em anemia de doena crnica, comum em idosos, pois esta decorrente da inaptido do sistema reticuloendotelial em retirar o ferro das reservas, e no da deficincia de ferro. No deve ser administrado por mais de seis meses, exceto em pacientes com sangramento contnuo, menorragia ou gravidez repetida. Cautela em pacientes com lcera pptica, enterite regional, colite ulcerativa, estreitamento intestinal e diverticulose. Reduo da funo heptica, insuficincia renal crnica, doena de Hodgkin, artrite reumatoide e alcoolismo so condies que levam a acmulo de ferro. Sulfato ferroso pode causar resultados falso negativos em testes com glicose oxidase. Monitorizar concentraes plasmticas de ferritina e ferro para reconhecer e prevenir a hemossiderose. Sobredose de ferro em crianas mais comum do que em adultos, usualmente acidental e podendo causar efeitos txicos. Idosos podem requerer doses orais maiores de ferro para corrigir anemia.
CONTRAINDICAES19;48;54 Hipersensibilidade ao sulfato ferroso. Hemocromatose, hemossiderose, hemoglobinopatias. Terapia com ferro parenteral. Porfiria cutnea tardia. Pacientes recebendo transfuses sanguneas repetidas, devido considervel quantidade de ferro na hemoglobina dos eritrcitos transfundidos. Anemias hemolticas nas quais no coexista deficincia de ferro, pois o excesso de ferro armazenado pode resultar em hemocromatose secundria.

ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;33;48 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Administrar com estmago vazio, uma hora antes ou duas horas aps as refeies para aumentar a absoro de ferro. Se houver necessidade de reduo de efeitos adversos gastrintestinais, preferir a administrao aps as refeies. Administrar uma hora antes ou duas horas aps o uso de suplementos de clcio, ovos, caf, ch, po integral ou com cereais. A administrao com sucos ctricos, ricos em vitamina C, auxilia sua absoro. Ensinar que preparaes lquidas contendo sais de ferro devem ser bem diludas em gua e, se possvel, tomadas com canudo para evitar manchas nos dentes. A escovao adequada tambm evita a impregnao do produto em placa bacteriana e manchas. Estimular a adoo de carne vermelha magra, frango, peru e peixe na dieta. Alertar para notificar se surgirem efeitos txicos (irritao gastrintestinal, eroso da mucosa gstrica, insuficincia renal e heptica, coma, hematmese, letargia e acidose). Alertar sobre a possvel ocorrncia de escurecimento das fezes. Alertar que o sulfato ferroso no deve ser administrado por mais de seis meses.

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Tiamina
FORMA DE APRESENTAO Tiamina (cloridrato) 300 mg comprimido.

MECANISMO DE AO10 Pirofosfato de tiamina aforma fisiologicamente ativa desta vitamina. Age como coenzima essencial no metabolismo dos carboidratos.
INDICAES TERAPUTICAS10;19;48 Preveno e tratamento da deficincia de tiamina: beribri, sndrome de Wernicke-Korsakoff, neuropatia perifrica em alcoolistas, neurite da gravidez. Distrbios genticos metablicos. A tiamina apresenta benefcio definido no tratamento ou preveno de deficincia de vitamina B1 ou tiamina (beribri). POSOLOGIA19;33;48;54;59 Adultos Preveno da sndrome de Wernicke-Korsakoff durante a desintoxicao do alcoolismo: administrar 300 mg/dia, por via oral, durante 30 dias. Deficincia de tiamina leve: administrar 5 a 30 mg/dia, por via oral, durante um ms. Deficincia de tiamina grave: 5 a 30 mg administrados trs vezes ao dia, por via intramuscular ou intravenosa, aps o tratamento, administrar 5 a 30 mg/dia, por via oral, durante um ms. A via intramuscular ou intravenosa deve ser preferida nos casos de dificuldade de administrao por via oral, suspeita de m absoro, encefalopatia de Wernicke ou cardiopatia secundria a beribri. Crianas Doena da urina de xarope de bordo: 5 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa. Outros distrbios genticos metablicos: 100 a 300 mg/dia, por via oral ou intravenosa. Deficincia de tiamina leve: administrar 10 a 50 mg/dia, por via oral, durante duas semanas, e aps 5 a 10 mg/dia por via oral, durante um ms. Deficincia de tiamina grave: administrar 10 a 25 mg/dia, por via intravenosa ou intramuscular. DOSE MXIMA DIRIA54 Adultos: 500 mg.

REAES ADVERSAS68 Reaes adversas com tiamina administrada por via oral so raras, mas podem ocorrer reaes de hipersensibilidade. RISCO NA GRAVIDEZ10;28;33 Categoria A. Categoria C quando a dose ultrapassar a necessidade diria recomendada (1,5 mg/dia). Estudos no tm mostrado aumento do risco de anormalidades fetais quando a administrao ocorre durante a gravidez. Embora sejam remotas as possibilidades de danos fetais, administrar o medicamento apenas se extremamente necessrio.
RISCO NA LACTAO19;48;68 A suplementao da vitamina no afeta significativamente a concentrao de tiamina presente no leite materno de mulheres saudveis, portanto a American Academy of Pediatrics considera a amamentao compatvel.
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INTERAES MEDICAMENTOSAS71 No foram relatadas interaes medicamentosas. INTERAES COM ALIMENTOS40 A absoro aumenta quando a tiamina administrada s refeies. PRECAUES19;48 Pacientes com insuficincia renal crnica sob dilise devem ser acompanhados, pois a tiamina dialisvel. Deficincia de vitamina isolada raramente ocorre; importante pesquisar outras deficincias. CONTRAINDICAES19;48 Hipersensibilidade tiamina. ORIENTAES AO PACIENTE NA DISPENSAO19;60;68 Orientar sobre dose, frequncia e durao do tratamento prescrito. Ensinar que a vitamina B1 pode ser encontrada em vegetais frescos, carnes (principalmente carne de porco), cereais integrais, ervilhas, feijo, nozes. Alertar que bebidas alcolicas podem diminuir a absoro de vitamina B1. Orientar para ingerir o frmaco s refeies, de modo a aumentar a absoro.

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ANEXO
CATEGORIAS DE RISCO NA GRAVIDEZ A Estudos controlados em mulheres falharam em demonstrar risco para o feto no primeiro trimestre. No h evidncias de risco nos trimestres posteriores e a possibilidade de dano fetal parece remota. B Estudos de reproduo animal no demonstraram risco para o feto e no h estudos controlados em mulheres grvidas. OU Estudos de reproduo animal demonstraram efeitos adversos sobre o feto que no foram confirmados em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre. No h evidncia de risco em trimestres posteriores. C Estudos de reproduo animal demonstraram efeitos adversos (teratognicos, embriocidas ou outros) sobre o feto e no h estudos controlados em mulheres. OU Estudos controlados de reproduo animal e em mulheres no esto disponveis. O frmaco deve ser usado somente se o benefcio justificar o potencial risco ao feto. D H evidncias de risco fetal humano, mas os benefcios do uso durante a gestao podem ser aceitos, apesar do risco (por exemplo, se o frmaco for necessrio para uma situao de risco de morte ou doena grave para as quais frmacos mais seguros no podem ser usados ou so inefetivos). X Estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais, ou h evidncia de risco fetal baseada na experincia de uso em humanos, ou ambos, e o risco do uso do frmaco em mulheres grvidas claramente supera quaisquer possveis benefcios. O frmaco contraindicado para mulheres grvidas ou com potencial para engravidar. Fonte: BRIGGS, G. G.; FREEMAN, R. K.; YAFFE, S. J. Drugs in Pregnancy and Lactation. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

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Guia de Medicamentos ANALGSICOS OPIOIDES

57. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa (SRP) da Organizao Mundial da Sade (OMS) e Escola Bloomberg de Sade Pblica/Centro de Programas de Comunicao (CPC) da Universidade Johns Hopkins. PROJETO Info. Planejamento Familiar: um manual global para prestadores de servios de sade. Baltimore e Genebra: CPC e OMS, 2007. Disponvel em <www.infoforhealth.org/ globalhandbook/remindersheets/PortugueseHanbook.pdf> Acesso em: 2 jun. 2009. 58. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/pcdt/do_ d12_01.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2011. 59. PARAN. Comisso Intergestores Bipartite. Deliberao CIB n. 59, 29 abr. 2005. Aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Sade Mental do Programa Estadual de Sade Mental do Paran, e seu elenco de medicamentos. Curitiba: Comisso Intergestores Bipartite, 2005. 60. PEDROSO, E. R. P.; OLIVEIRA, R.G. Blackbook Clnica Mdica: medicamentos e rotinas mdicas. Belo Horizonte: Blackbook, 2007. 61. RANG, H. P; DALE, M. M.; RITTER, J. M.; MOORE, P. K. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 62. REY, Luis. Bases da parasitologia mdica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 63. ROBBINS, Stanley L. et al. ROBBINS: patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 64. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, Sociedade Brasileira de Hipertenso e Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes de Hipertenso Arterial. 2006. Disponvel em: <http://departamentos.cardiol.br/dha/vdiretriz/vdiretriz.asp>. Acesso em: 2010. 65. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007. Disponvel em<www.saude. rio.rj.gov.br/media/SBD.pdf>. Acesso em: 10 jan. 2009. 66. SOYFEMME. Guarulhos: Ache. Disponvel em: <http://www.ache.com.br/Downloads/ LeafletText/265/bu%20soyfemme%202853201%20(A).pdf>. Acesso em: 18 jan. 2011. Bula. 67. STAHL, S. M.; MUNTNER, N. Psicofarmacologia: base neurocientfica e aplicaes prticas. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. 68. SWEETMAN SC (Ed.). Martindale: The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. 33. ed. 2002. 69. ______. Martindale: the Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. 35 ed. 2007. 70. TAKETOMO, C. K.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M. Pediatric Dosage Handbook with Internacional Trade Names Index. 15. ed. Hudson: Lexi-Comp, 2008-2009. 71. TATRO, D. S. Drug Interaction Facts. USA: Facts and Comparisons, 2009. 72. TAVARES, Walter. Manual de antibiticos e quimioterpicos anti-infecciosos. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2001. 73. UpToDate on line. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/online/content/topic.d 73. o?topicKey=drug_a_k/134122&selectedTitle=1%7E63&source=search_result#F184216>. Acesso em: 18 nov. 2010. 74. USP DI 2003. Drug Information for the Health Care Professional. 22. ed. Englewood: Micromedex Inc., 2003. 75. WANNMACHER, Lenita. Anticoncepcionais orais: o que h de novo? Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 1, n. 1. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2003.
541

Consrcio Paran Sade

76. ______. Depresso maior: da descoberta soluo? Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 1. n. 5. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2004. 77. ______. Manejo da hipertenso na gestao: o pouco que se sabe. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 1. n. 11. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2004. 78. ______. Uso indiscriminado de antibiticos e resistncia microbiana: uma guerra perdida? Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 1, n. 4. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2004. 79. ______. Terapia de reposio hormonal na menopausa: evidncias atuais. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 1, n. 6. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2004. 80. ______. A eficcia de clcio e vitamina D na preveno de fraturas sseas. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 2, n. 10. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade: 2005. 81. ______. Antiplaquetrios: ainda cido acetilsaliclico? Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 2, n. 3. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2005. 82. ______. A erradicao do Helicobacter pylori. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 4, n. 9. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2007. 83. ______. Medicina paliativa: cuidados e medicamentos. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. v. 5, n.1. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2007. 84. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Who Model Formulary 2006. Geneva: WHO, 2006. Disponvel em: <http://www.wpro.who.int/internet/files/eha/toolkit/web/ Technical%20References/Essential%20Medicines/WHO%20Model%20Formulary.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2011.

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Guia de Medicamentos

NDICE REMISSIVO
Aciclovir................................................................................................................................................................. 411 cido acetilsaliclico............................................................................................................................................... 48 cido flico ........................................................................................................................................................... 526 Albendazol ............................................................................................................................................................ 356 Alendronato de sdio .......................................................................................................................................... 480 Alopurinol . ........................................................................................................................................................... 258 Amiodarona ............................................................................................................................................................ 70 Amitriptilina ......................................................................................................................................................... 197 Amoxicilina . ......................................................................................................................................................... 102 Amoxicilina + clavulanato de potssio . ........................................................................................................... 105 Anlodipino ............................................................................................................................................................ 275 Anticoagulantes ................................................................................................................................................... 151 Antidepressivos . .................................................................................................................................................. 195 Antidiabticos . ..................................................................................................................................................... 219 Atenolol ................................................................................................................................................................. 288 Azatioprina............................................................................................................................................................ 468 Azitromicina ......................................................................................................................................................... 117 Beclometasona ........................................................................................................................................................ 84 Benzilpenicilina benzatina . ................................................................................................................................ 108 Benzilpenicilina procana + potssica ............................................................................................................... 111 Biperideno ............................................................................................................................................................. 366 Budesonida ............................................................................................................................................................. 87 Captopril................................................................................................................................................................ 268 Carbamazepina .................................................................................................................................................... 166 Carbonato de clcio.............................................................................................................................................. 528 Carbonato de clcio + vitamina D...................................................................................................................... 482 Carbonato de ltio ................................................................................................................................................ 348 Carvedilol . ............................................................................................................................................................ 292 Cefalexina . ............................................................................................................................................................ 114 Ciprofloxacino ...................................................................................................................................................... 140 Claritromicina . ..................................................................................................................................................... 121 Clomipramina ...................................................................................................................................................... 202 Clonazepam .......................................................................................................................................................... 189 Cloreto de sdio.................................................................................................................................................... 499 Clorpromazina. ...................................................................................................................................................... 388 Codena . .................................................................................................................................................................. 22 Dexametasona....................................................................................................................................................... 316 Dexclorfeniramina.................................................................................................................................................. 56 Diazepam ................................................................................................................................................................ 35 Digoxina................................................................................................................................................................. 431 Dipirona ................................................................................................................................................................ 341

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Consrcio Paran Sade Doxiciclina . ........................................................................................................................................................... 127 Enalapril................................................................................................................................................................. 272 Espinheira-santa . ................................................................................................................................................. 407 Espironolactona . .................................................................................................................................................. 284 Estriol...................................................................................................................................................................... 509 Estrognios conjugados ...................................................................................................................................... 510 Fenitona ................................................................................................................................................................ 172 Fenobarbital........................................................................................................................................................... 180 Fenofibrato ............................................................................................................................................................ 448 Fluconazol.............................................................................................................................................................. 239 Fluoxetina . ............................................................................................................................................................ 210 Folinato de clcio ................................................................................................................................................. 490 Furosemida............................................................................................................................................................ 281 Gentamicina .......................................................................................................................................................... 125 Glibenclamida ...................................................................................................................................................... 220 Guaco........................................................................................................................................................................ 92 Haloperidol ........................................................................................................................................................... 392 Hidroclorotiazida . ............................................................................................................................................... 277 Hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio............................................................................................. 41 Ibuprofeno ............................................................................................................................................................ 334 Ipratrpio................................................................................................................................................................. 89 Isoflavonas de soja ............................................................................................................................................... 513 Isossorbida............................................................................................................................................................... 63 Itraconazol . ........................................................................................................................................................... 244 Ivermectina............................................................................................................................................................ 359 Levodopa + benserazida ..................................................................................................................................... 368 Levodopa + carbidopa ........................................................................................................................................ 372 Levonorgestrel + etinilestradiol . ....................................................................................................................... 419 Levotiroxina .......................................................................................................................................................... 460 Lidocana ................................................................................................................................................................. 28 Loratadina ............................................................................................................................................................... 58 Losartana ............................................................................................................................................................... 308 Medroxiprogesterona .......................................................................................................................................... 424 Metformina ........................................................................................................................................................... 224 Metildopa .............................................................................................................................................................. 306 Metoclopramida ................................................................................................................................................... 230 Metoprolol . ........................................................................................................................................................... 295 Metronidazol......................................................................................................................................................... 380 Miconazol .............................................................................................................................................................. 250 Nistatina................................................................................................................................................................. 252 Nitrofurantona..................................................................................................................................................... 137 Noretisterona ........................................................................................................................................................ 422 Noretisterona + estradiol..................................................................................................................................... 426 Nortriptilina . ........................................................................................................................................................ 206 leo mineral.......................................................................................................................................................... 474 Omeprazol ............................................................................................................................................................ 400 Paracetamol. ........................................................................................................................................................... 338 Pasta dgua . ........................................................................................................................................................ 503 544

Guia de Medicamentos Permetrina . ........................................................................................................................................................... 442 Pirimetamina......................................................................................................................................................... 491 Prednisolona.......................................................................................................................................................... 321 Prednisona............................................................................................................................................................. 324 Propranolol............................................................................................................................................................ 299 Ranitidina............................................................................................................................................................... 404 Sais para reidratao oral . .................................................................................................................................. 517 Salbutamol............................................................................................................................................................... 91 Sinvastatina . ......................................................................................................................................................... 450 Sulfadiazina........................................................................................................................................................... 493 Sulfadiazina de prata . ......................................................................................................................................... 146 Sulfametoxazol + trimetoprima.......................................................................................................................... 133 Sulfato ferroso ...................................................................................................................................................... 530 Tiamina . ................................................................................................................................................................ 534 Valproato de sdio . ............................................................................................................................................. 185 Varfarina . .............................................................................................................................................................. 152 Verapamil . .............................................................................................................................................................. 74

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