C.

INTERVENSI NO 1 DIAGNOSE Gangguan persepsi berhubungan terganggunya sensori sensori gustatory dengan integrasi pengecapan TUJUAN DAN CRITERIA Setelah diharapkan pengecapan criteria hasil : Sensory fuction : taste & smell - Klien mampu mengenali rasa manis, asam, asin dan pahit dengan benar mencapai skala 5 (no deviation from normal range). Nutritional status : food & fluid intake - Klien nutrisi mampu dengan memenuhi makan klien HASIL diberikan x asuhan 24 jam dapat sensasi INTERVENSI Feeding Menawarkan kesempatan klien untuk kepada mencium nafsu RASIONAL Feeding Memicu munculnya klien nafsu makan klien Memudahkan untuk minum Melindungi mukosa oral dari makanan dengan temperature yang tingii makanan temperature Melindungi infeksi sekunder pada lesi mencegah mulut klien lelah mengunyah. Keluarga peran yang sangat penting dalamm perawatann klien Fluid management - Perubahan menandakan dalam tubuh. - Mengatasi ccairan. - Mengetahui perkembangan intake kekurangan TTV ada sesuai atau

keperawatan

berfungsi dengan baik, dengan

aroma makanan untuk merangsang makan. Berikan klien sedotan minuman keinginan kebutuhan. Sediakan dengan

ditandai dengan agueria, disgueria dan hipogeuria.

sesuai selera klien. Instruksikan klien untuk makan perlahan-lahan. Tunda makan jika klien merasa kelelahan. Dorong keluarga untuk membantu klien dalam makan. Fluid management keinginan untuk - Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada 5

melalui oral mencapai skala 5 (totally adequate). - Klien mampu minum secara oral Appetite Adanya makan mencapai skala 5 mencapai skala (totally adequate).

perubahan status cairan

(not compromised). Klien mampu menikmati makanan mencapai skala 5 (not compromised). Klien enak mampu pada skala merasakan makanan 5 (not

perubahan - Berikan cairan sesuai kebutuhan. - Catat intake dan output cairan. - Monitor - Monitor (suhu kelembaban dan status Timbang hidrasi tubuh, membran berat badan setiap hari.

dan output cairan dalam tubuh - Mengetahui perkembangan keseimbangan dalam tubuh. - Mengecek status hidrasi klien dan perkembangan kondisi klien. status cairan

mencapai

compromised).

Nyeri akut berhubungan dengan ditandai dan klien lesi di lidah dengan melaporkan

Setelah diharapkan nyeri terkontrol hasil :

diberikan x klien

asuhan 24 jam

mukosa, warna kulit). Pain management Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan. Lakukan penilaian yang komprehensif lokasi, durasi, nyeri. Observasi isyarat non verbal kenyamanan pada klien dari terutama dengan pada nyeri yang mencakup karakteristik, frekuensi,

Pain management Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa berkurang. Untk mengetahui lokasi, karakteristik, intensitas nyeri. Untuk mengetahui kualitas nyeri klien. Untuk mengurangi rasa nyeri klien. Untuk mengurangi rasa durasi, frekuensi, kualitas, dan nyeri

keperawatan

melaporkan criteria

perubahan selera makan nyeri secara verbal.

berkurang/dapat dengan

- TTV dalam batas normal/ not compromised (Nadi: toddler prasekolah sekolah 35-40 x/mnt, bayi (skala 5). 120-160x/mnt, 90-140x/mnt, 80-110 x/mnt, 75-100x/mnt, toddler 25-

kualitas, dan intensitas

remaja 60-90x/mnt; RR: bayi 32x/mnt, anak-anak 20-30

ketidakmampuan untuk

x/mnt, remaja 16-19 x/mnt; TD: bayi 85/54 95/65 105-165 mmHg, mmHg, mmHg, toddler sekolah

berkomunikasi efektif. Pastikan menerima analgesic. Ajarkan teknik klien

secara klien -

nyeri

klien

melalui

teknik nonfarmakologi. Untuk mengurangi rasa nyeri klien dan klien klien yang dapat tingkat klien dapat menambah atau kenyamanan ketika beristirahat Mencegah Lingkungan nyaman menambah klien obat kenyamanan sehingga klien. nyeri bertambah parah. perawatan

remaja 110/65 mmHg; suhu : Suhu tubuh 36-37,5C) - Klien melaporkan (none) - Ekspresi nyeri (none). - Klien tidak menggosok area nyeri (none). - Klien tidak mengerang atau menangis mencapai skala 5 (none) mencapai skala 5 muka terhadap skala 5 mencapai nyerinya berkurang mencapai skala 5

keluarga menggunakan nonfarmakologi guided music distraction, (relaxation, imagery, therapy, ect). Dorong menggunakan

nyeri yang adekuat. Kurangi atau hilangkan factor-faktor yang meningkatkan klien. Kendalikan dapat respon factorfaktor lingkungan yang mempengaruhi kenyamanan pencetus dapat nyeri

mengurangi rasa nyeri

Ketidakseimbangan

Tujuan:

klien Nutrition management :

Nutrition management :

nutrisi kebutuhan

kurang

dari tubuh dengan

Setelah

diberikan selama

asuhan x 24 klien

Berikan makanan

klien

makan dengan protein tinggi dan

Memenuhi nutrisi klien Membantu

kebutuhan klien

keperawatan dapat

berhubungan ketidakmampuan mencerna ditandai mengeluh

jam diharapkan kriteria hasil : Nutritional status : -

nutrisi

kandungan yang kalori, yang tinggi,

terpenuhi,

dengan

memudahkan mengunyah makanan Membantu klien mudah mencerna makanan. Menyiapkan yang makanan memenuhi

makanan dengan gangguan

makanan

minuman yang bergizi mudah 5 (no dikonsumsi klien. Berikan klien makanan ringan, bubur atau makanan yang hambar sesuai kebutuhan. Tawarkan klien makanan ringan (sering minum, buah segar/jus buah). Berkolaborasi ahli jumlah gizi kalori, dengan mengenai jenis

Intake nutrisi klien optimal mencapai deviation range). skala from makanan klien skala from badan 5 normal dan optimal (no normal klien

sensari rasa dan terdapat sariawan pada lidah. -

persyaratan gizi. Menjaga pola makanan tetap stabil. Eating management : perubahan menunjukkan klien. Mengetahui mengecekk perkembangan nutrisi klien. Membantu status proses dan TTV status disorder

Intake minuman mencapai deviation range).

Rasio

berat

normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range).

elektrolit dalam tubuh

nutrisi yang dibutuhkan yang dapat memenuhi persyaratan gizi. Ajarkan menjaga makanan harian. Eating disorder klien cara jadwal

pengobatan klien.

mmanagement : monitor fisiologis kebutuhan. Monitor intake dan output makanan klien Berkolaborasi tim medis dengan yang lain parameter klien (TTV,

status elektrolit) sesuai

untuk mengembangkan 4 Kerusakan dengan perawatan penurunan pengecapan, bicara makan. dan diri membrane gangguan ditandai Tujuan: Setelah jam diberikan selama diharapkan dengan asuhan x 24 kondisi kriteria keperawatan rencana pengobatan. Oral health maintenance Gunakan untuk pelumas melembabkan Oral health maintenance Mencegah Menjaga dan lainnya. oral Menjaga mulut kebersihan makan setelah agen bibir kebersihan infeksi mengalami kekeringan. mulut dari infeksi bateri

mukosa oral berhubungan

bibir dan mukosa oral sesuai kebutuhan Dorong dan bantu klien membersihkan mulutnya

dengan lesi pada lidah, kemampuan kesulitan kesulitan

membrane mukosa oral klien membaik, hasil : Oral hygiene : Kebersihan mulut, gigi, gusi, dan lidah klien optimal dan terjaga mencapai skala 5 (not compromised) Kelembaban mukosa oral dan lidah terjaga mencapai skala 5 (not compromised).

Instruksikan dan bantu klien melakukan hygiene setelah makan dan sesering mungkin sesuai kebutuhan. Rekomendasikan menggunakan bulu -

dari sisa-sisa makanan. Mencegah luka atau mukosa oral. Mendapat pengobatan lebih lanjut dari dokter terjadinya lesi pada

Warna

membrane mukosa -

sikat gigi yang lembut. Konsultasi kering, iritasi dengan dan dokter jika terjadi mulut

untuk

mencegah

normal mencapai skala 5 (not compromised). Integritas mencapai Lesi pada lidah skala normal 5 (not oral ada 5 (not

komplikasi lenih lanjut.

ketidaknyamanan.

compromised). mukosa skala berkurang/tidak mencapai compromised).

D. EVALUASI No. Dx 1. Diagnosa Keperawatan sensori persepsi gustatory Evaluasi S: - Klien mengatakan mampu merasakan rasa manis, asin, asam, manis, pahit dengan cukup baik. - Klien mengatakan nafsu makannya bertambah. - Klien mengatakan mampu makan melalui oral dengan cukup baik - Klien mengatakan makanannnya enak O: Klien terlihat menikmati makanan yang dimakannya. A : tujuan tercapai 2. Nyeri akut berhubungan dengan lesi di lidah klien melaporkan nyeri secara verbal. P : Pertahankan kondisi klien S: dikontrol. O: - Kontrol nyeri 1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering) 2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering) 3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 = didemonstrasikan sering) - Level nyeri 1. Tidak melaporkan nyeri ( 5 = none) - TTV klien dalam batas normal. TD : 120/80

Gangguan

berhubungan dengan terganggunya integrasi sensori pengecapan ditandai dengan agueria, disgueria dan hipogeuria.

ditandai dengan perubahan selera makan dan - Klien mengatakan nyerinya pada lidah beerkurang dan mampu

RR : 16-20x/menit, RR: 60-100x/menit - T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range) A : tujuan tercapai 3. Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari P : Pertahankan kondisi klien S: Klien mengatakan mampu mengunyah makanannya dengan cukup baik - klien mampu menghabiskan makanan yang diberikan. - Berat badan klien mendekati normal A : tujuan tercapai sebagian 4. Kerusakan membrane mukosa oral P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi S: O: Klien mampu melakukan oral hygiene yang benar Warna Mukosa oral klien normal Integritas lidah klien berangsur membaik Lesi pada mukosa lidah berkurang Klien mengatakan mulutnya tidak kering lagi Klien dapat menyebutkan cara oral hygiene yang benar

berhubungan

dengan -

ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan mengeluh gangguan sensari rasa dan O : terdapat sariawan pada lidah.

berhubungan dengan gangguan perawatan diri ditandai dengan lesi pada lidah, penurunan kemampuan pengecapan, kesulitan bicara dan kesulitan makan.

A : tujuan tercapai sebagian P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi