Implantnews v5 n1

Implantodontia.
A conquista da auto-estima atravs da reabilitao oral, esttica e funcional.
Nesta edio: Caderno Cientco Perl Empresarial IN 2007 Mercado IN
ImplantNews - Vol. 5, n.1 (janeiro/fevereiro/2008) - So Paulo: VM Comunicaes - Diviso Cultural, 2004 Periodicidade Bimestral ISSN - 1678-6661 1. Implantes dentrios. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prtese sobreimplantes. I. VM Comunicaes - Diviso Cultural II. Ttulo
CDD 617.6005 Black D74
Novas tecnologias redimensionam os paradigmas da Implantodontia
T
Mario Groisman
Terminamos o ano de 2007 em alto estilo. O IN 2007, Encontro Internacional de Leitores ImplantNews, se fez brilhante, abordando a importncia do planejamento para o alcance de resultados de excelncia. E pensar que at bem pouco tempo, o gold standard em mtodos auxiliares de diagnstico em Implantodontia era o emprego de radiograas panormicas com marcadores radiogrcos associados a exames periapicais. O emprego de tomograas computadorizadas no auxlio da visualizao tridimensional da estrutura ssea, dos acidentes anatmicos nobres e de alteraes patolgicas representam um exemplo do grande benefcio para a humanidade. Atualmente, essas imagens tomogrcas so usadas na gerao de guias para instalao dos implantes que antevem a posio nal dos mesmos, permitindo assim o uso de prteses provisrias pr-fabricadas que podem ser instaladas ao nal do procedimento cirrgico. Cirurgia guiada formando a base de um futuro com navegao cirrgica. Presentefuturo em diagnstico, em preciso de posicionamento de implantes, em cirurgia sem retalho e em funo imediata. Exemplos clssicos da parceria cincia-indstria que benecia clnico e paciente. A cincia continua a expandir o conhecimento existente, renando os mtodos de tratamento. A classe tem experimentado os benefcios oferecidos pela tecnologia CAD-CAM. Quando esta tecnologia foi introduzida, parecia muito futurstica para ser real. Porm, rapidamente saiu-se do conceito realidade, de forma que moldagens pticas de implantes ou dentes preparados foram usadas para criar restauraes cermicas. Melhoras so descritas na velocidade de escaneamento, nos detalhes da duplicao e adaptao marginal, assim como no atendimento ao pblico-alvo. No existem dvidas de que as novas geraes destas tecnologias necessitam de renamentos, da mesma forma que no restam dvidas que este venha a ser o caminho do futuro. Tecnologia est aqui e agora, e promete fazer o futuro da Implantodontia mais recompensador do que j . Vamos a ele!!
Mario Groisman especialista em Periodontia pela Uerj e em Implantologia pelo CFO; Mestre em Cincias Dentais pela Universidade de Lund, Sucia.
REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):5
5|
PONTO DE VISTA
5
Capa: Ilustrao que expressa o conceito sucesso decorrente da busca constante pela excelncia prossional. Publicao bimestral dirigida aos cirurgies-dentistas, especialistas ou com interesse em Implantodontia.
PONTO DE VISTA Novas tecnologias redimensionam os paradigmas da Implantodontia Mario Groisman EDITORIAL Cinco anos no universo da nova Implantodontia CADERNO CIENTFICO Um registro da produo dos autores nacionais IN 2007 O encontro dos prossionais em Implantodontia
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
11 13 96
CONSELHO CIENTFICO:
Pesquisa Bsica: Profs. Drs. Arthur Belm Novaes Jr. (Ribeiro Preto/SP), Carlos Eduardo Francischone (Bauru/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Araraquara/SP), Israel Chilvarquer (So Paulo/SP), Marco Antonio Bottino (So Paulo/SP), Mrio Groisman (Rio de Janeiro/RJ), Paulo Srgio Perri de Carvalho (Araatuba/SP), Thomaz Wassall (Campinas/ SP), Wilson Roberto Sendyk (So Paulo/SP). Pesquisa Clnica: Profs. Drs. Antonio Vicente de Souza Pinto (So Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (So Paulo/SP), Carlos dos Reis Pereira Arajo (Bauru/SP), Csar Arita (Ribeiro Preto/SP), Cludio Cezar de Miranda (Curitiba/PR), Cludio Luiz Sendyk (So Paulo/SP), Fbio Jos Barboza Bezerra (Salvador/BA), Fernando Santos Cauduro (Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (So Paulo/SP), Hamilton Navarro (So Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (Goinia/GO), Hugo Nary Filho (Bauru/SP), Jos Ccero Dinato (Porto Alegre/RS), Larcio W. Vasconcelos (So Paulo/SP), Luciano Lauria Dib (So Paulo/SP), Lus Ronaldo Picosse (So Paulo/SP), Maurcio G. Arajo (Maring/PR), Pedro Tortamano Neto (So Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (So Jos dos Campos/SP), Ricardo Curcio (So Paulo/SP), Waldemar Daudt Polido (Porto Alegre/ RS). Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Aldo Brugnera Junior (So Paulo/SP), Ariel Lenharo (So Paulo/SP), Aziz Constantino (So Paulo/SP), Geninho Thom (Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (So Paulo/SP), Luciana Almeida Lopes (So Carlos/SP), Nilton de Bortoli Jr. (So Paulo/SP), Pedro Velasco Dias (So Paulo/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (So Paulo/SP). Relatores: Profs. Drs. Carlos Eduardo Francischone (Bauru/SP), Paulo Srgio Perri de Carvalho (Araatuba/SP), Wilson Roberto Sendyk (So Paulo/SP).
13
Provisionalizao imediata na regio anterior: protocolo clnico para implantes Cone-Morse Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implant: clinical protocol to Morse Taper implants Cleide Gisele Ribeiro, Maria Anglica Rehder de Arajo, Carlos dos Reis Pereira de Arajo, Paulo Conti Reabilitao de pacientes oncolgicos maxilectomizados: uma abordagem multidisciplinar Orofacial rehabilitation of total maxillectomy defects after tumor surgery: a multidisciplinary approach Ana Laura Soares, Luciano Lauria Dib, Joaquim Augusto Piras De Oliveira Tcnica modicada de munho personalizado: relato de caso clnico Modied technique of personalized abutment: a case report Mariana Diniz Bisi dos Santos, Adriana Dalaqua, Srgio Maia, Joo Henrique Nogueira Pinto, Jos Fernando Scarelli Lopes, Jos Gilmar Batista All-On-4 na mandbula e xaes zigomticas na maxila em funo imediata: relato de dois casos Immediate function with All-On-4 in the mandible and zygomatic xture in the maxilla: report of two cases Cristian Corra, Julio Csar Joly, Anna Stella Violatto, Michel Gonzales Borges, Indai Duque
21
www.implantnews.com.br Editor: Haroldo J. Vieira (haroldo@vmcom.com.br) Diretor Responsvel: Luiz Antonio Gomes (lagomes@ajato.com.br). Editora e Jornalista Responsvel: Laelya Longo MTb: 30.179 (laelya_longo@vmcom.com.br); Editoras Assistentes: Cecilia Felippe Nery (cecilia_nery@vmcom.com.br), Ana Lcia Zanini Luz (analucia@ vmcom.com.br); Diretora de Arte: Miriam Ribalta (criacao@vmcom. com.br); Diretor de Criao: Luciano Bitencourt; Design Grco: Cristina Sigaud; Assistente de Arte: Eduardo Kabello; Webdesigner: Deborah Magnani (webmaster@vmcom.com.br); Produtor Grco: Sandro Tom de Souza (producao@vmcom.com.br); Marketing: Aluizio Leal do Canto Jr. Circulao e Assinaturas: Alexandre Becsei (implantnews@ vmcom.com.br); Publicidade: Executiva de Contas: Cintia Helena Avila (comercial@vmcom.com.br); Assistente Comercial: Silvia Bruna; Administrao: Jos Fernando Marino. Redao, Marketing e Publicidade: VM Comunicaes Rua Capito Rosendo, 33 - CEP 04120-060 - So Paulo - SP Tel.: (11) 2168-3400 - Fax.: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.br Impresso e Acabamento: Ipsis Grca e Editora. Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, inseridos na Revista ImplantNews, so de inteira responsabilidade dos respectivos autores; S ser permitida a reproduo total ou parcial com a autorizao dos editores. Tiragem: 10.000 exemplares - auditada pela Circulao nacional.
29
35
Qualis B Nacional Odontologia, Medicina II e Multidisciplinar INDEXAO: BBO - Bibliograa Brasileira de Odontologia LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade ISSN 1678-6661
PERFIL EMPRESARIAL P-I Brnemark Philosophy chega ao Brasil MERCADO IN PANORAMA Pesquisa mostra cenrio da Implantodontia NORMAS DE PUBLICAO
106 110 113
43
O efeito do torque repetido nos parafusos de abutments de prteses implanto-suportadas The effect of repeated torque in the abutments screw of the supported-implant prostheses Michele Marques Zequetto, Humberto Gennari Filho, Marcelo Coelho Goiato Utilizao do osso algeno em bloco para aumento de rebordo alveolar: reviso da literatura The use of allogeneic bone block for alveolar ridge augmentation: a literature review Nelson Levandowski Jr, Artur Braga Pfeifer, Aleysson Olimpio Paza, Renato Valiati, Marcos R. Pupo Baptista Silva Emprego da carga imediata total, parcial e unitria na reabilitao esttico-funcional com implantes osseointegrados - Relato de casos clnicos Treatment with total, partial and single immediate loading in aesthetic-functional rehabilitation with osseointegrated implants - Cases reports Rui Medeiros Jnior, Rodrigo Luiz dos Santos Sousa, Ricardo Luiz dos Santos Sousa, Ricardo Luiz Arajo de S, Sanderson Lopes Carlos
67
Prtese protocolo provisria imediata sem barra - Relato de caso clnico Immediate loading without bar in protesys protocol provisory - Case report Wilson Trevisan Jnior, Mrcia Regina Rodrigues, Emilia Irma Scremin, Sei Okabayashi Quando cimentar ou parafusar prtese sobreimplante? Cement or screw-xed implant supported prostheses? Gustavo Frainer Barbosa Correlao entre a densidade ptica da mandbula e a densidade ssea do fmur e da coluna vertebral Correlation between the mandible optical density and the bone density of the femur and the lumbar vertebrae Jos Tortorelli Jnior, Israel Chilvarquer, Cynthia M. lvares Brando, Henrique M. Lederman Nova tcnica de aumento vertical de mandbula posterior com osso algeno fresco congelado particulado Vertical gain in posterior lower jaw using fresh crushed allograft bone Ricardo Tanaka, Ftima Neves Faraco, Wilson Roberto Sendyk, Joni Shuiti Yamazaki, Anglica Castro Pimentel, Samy Tunchel, Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva
51
75 83
59
91
Assinatura anual - R$ 420,00 | 6 edies anuais | Tel.: (11) 3566-6205 Central de Relacionamento com o Assinante | e-mail: implantnews@vmcom.com.br Central de Vendas | Hunter Contact Center | Tel.: (11) 3566-6227 | assinatura.hunter@vmcom.com.br Loja virtual: www.vmstore.com.br Ateno: no possumos representantes comerciais (vendedores porta-a-porta).
CADERNO CIENTFICO
ndice index
102
Cinco anos no universo da nova Implantodontia

MAIS DO QUE SOMAS OU SUBTRAES, os nmeros apresentam um signicado especial. Na Bblia, o 5 considerado como um dos nmeros perfeitos e tem relao com os cinco dedos da mo. Na alquimia, vem desse nmero o nome quintessncia, smbolo de concepo alqumica segundo a qual os quatro elementos da antigidade (gua, fogo, terra e ar) devem ser complementados por uma quinta essncia originria do elemento dominante imaterial do esprito do mundo. Na matemtica, os pitagricos consideram o 5 como o nmero do casamento por ser a soma dos primeiros nmeros femininos e masculinos (2 + 3). CINCO , AINDA, O NMERO DOS SENTIDOS HUMANOS - olfato, paladar, tato, viso e audio , que levam o homem ao conhecimento do mundo, permitindo a ele integrar-se com o outro e constituir a sociedade. E exatamente nesse ponto que a revista ImplantNews encontra um paralelo semelhante. Ao iniciar o seu 5o ano, a publicao rma-se como importante veculo de informao do universo da nova Implantodontia, trazendo mais conhecimento aos especialistas e prossionais interessados em reabilitao oral, esttica e funcional. NESTE
NOVO PERODO,
a ImplantNews mantm seu padro na busca
constante da excelncia em forma e contedo. Anal, com estilo prprio, apresentao grca de qualidade, divulgao de trabalhos clnicos, pesquisas, matrias comportamentais e dicas para o sucesso prossional na especialidade, a revista , hoje, uma das principais publicaes destinadas a melhor informao do implantodontista. Nesta primeira edio da ImplantNews 2008, o leitor poder comprovar isso. A revista est pronta, preparada com muito carinho para ser vista, sentida e experimentada.
Boa leitura!
Os Editores
11 |
EDITORIAL
Relato de Caso Clnico
Provisionalizao imediata na regio anterior: protocolo clnico para implantes Cone-Morse

Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implant: clinical protocol to Morse Taper implants
Cleide Gisele Ribeiro* Maria Anglica Rehder de Arajo** Carlos dos Reis Pereira de Arajo*** Paulo Conti***
RESUMO A popularidade dos implantes dentais tem aumentado nas substituies unitrias estticas. Extrao, colocao imediata do implante e restaurao podem ser bencos na manuteno da integridade dos alvolos e contribuir para manuteno da papila interdental ao redor das prteses sobreimplantes. Este artigo descreve um protocolo clnico onde obtm-se uma resposta tecidual periimplantar e esttica favorveis atravs da colocao de implante imediato tipo Cone-Morse e provisionalizao de dentes anteriores superiores. Unitermos - Implante imediato; Esttica; Provisionalizao. ABSTRACT Dental implants have become increasingly popular for replacing individual missing teeth. Extraction, immediate implant placement and restoration may be benecial in maintaining the integrity of extraction sockets and contribute to the maintenance of interdental papillae around implant restorations. This paper describes the advantages of the utilization of morse taper connection implants where favorable peri-implant tissue response and esthetic outcome were achieved with immediately placed and provisionalized maxillary incisor. Key Words - Immediate implant placement; Esthetic; Provisionalized Morse Taper.
Recebido em: mai/2007 Aprovado em: set/2007
* Mestre e doutoranda em Implantodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina; Professora do curso de Especializao em Implantodontia da UFJF. ** Especialista em Implantes - PUC/Campinas; Mestre em Implantodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina. *** Professores doutores do Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8
13 |
CADERNO CIENTFICO
Ribeiro CG | Arajo MAR | Arajo CRP | Conti P
Introduo
O alto nvel de previsibilidade no tratamento com implantes osseointegrados encorajou muitos pesquisadores a fazerem uma reavaliao de muitos aspectos do protocolo tradicional estabelecido por Brnemark1. Diversas pesquisas tiveram incio com o objetivo de reduzir ou mesmo eliminar o perodo de espera atravs da colocao de implantes na regio da snse mandibular e submetendo-os carga imediata utilizando prteses xas ou, at mesmo, overdentures com alta previsibilidade2,3,4,5,6,7. Os resultados promissores obtidos em arcos edntulos conduziram aos estudos em implantes unitrios8. A involuo progressiva do osso alveolar tem incio logo aps a perda dentria sendo acompanhada por uma reduo tanto na qualidade quanto na quantidade dos tecidos duro e mole9. A preservao do rebordo e a realizao de uma cirurgia sem retalho, evitando a exposio do tecido sseo so procedimentos que limitam o processo de reabsoro do rebordo alveolar, permitindo uma colocao otimizada do implante. Logo, a colocao imediata de implantes tem sido sugerida com o objetivo de preservar a arquitetura do rebordo alveolar residual10. evidente que uma seleo cuidadosa de pacientes objetivando a obteno de estabilidade primria e evitando qualquer carga funcional e no funcional excessiva necessria1. A colocao de uma coroa provisria no momento da colocao do implante pode representar vantagens estticas, psicolgicas e funcionais quando comparada com a utilizao de uma prtese parcial removvel provisria. Uma provisionalizao imediata tambm elimina a necessidade de um segundo estgio cirrgico, reduzindo conseqentemente o desconforto do paciente. Alm disso, o tempo total do tratamento reduzido, uma vez que a cicatrizao dos tecidos moles acontece concomitante a osseointegrao11. Os implantes de interface prottica interna, com caracterstica de Cone-Morse, como os implantes dos sistemas Ankylos, Astra Tech, ITI Dental Implant, Morse-Lock, Titanium Fix, Bicon e Neodent fornecem uma conexo reforada entre implante e abutment, gerando uma soldadura fria entre esses elementos, ausncia de microgap e aumento da resistncia aos micromovimentos proporcionando uma unio rgida12-13. Estudo comparativo entre os sistemas de implantes demonstrou o melhor desempenho do tecido sseo quando a interface Cone-Morse estava presente14. As vantagens da utilizao desse tipo de interface com relao s caractersticas do tecido gengival tambm foram relatadas. A presena de um microgap entre o implante e o abutment representa uma rea para contaminao bacteriana13. O objetivo deste artigo descrever um protocolo tcnico para colocao de implante imediato tipo Cone-Morse
aps extrao em dentes anteriores, alm da provisionalizao imediata de forma a obter previsibilidade esttica e longevidade de resultado.
Descrio da conduta clnica

Uma das indicaes mais freqentes de implante imediato a presena de fratura longitudinal, constatada atravs de exames clnico e radiogrco, de razes que apresentam tratamento endodntico e ncleo metlico (Figuras 1 e 2).
Figura 1 Caso clnico inicial.
CADERNO CIENTFICO
Figura 2 Coroa removida.
Deve-se observar a integridade do tecido sseo e gengival assim como a manuteno das papilas que sero fundamentais para a previsibilidade esttica do caso (Figuras 3 e 4).
Figura 3 Radiograa periapical inicial.
| 14
vs do uso de instrumentos especialmente desenhados para este m como o peritomo. Este instrumento com lminas aladas deve ser introduzido para desinserir as bras de unio entre o tecido sseo do alvolo e a raiz e nunca deve ser utilizado como alavanca, pois esta manobra pode danicar a delgada parede vestibular e destruir toda a expectativa esttica do caso.
Figura 4 Vista vestibular aps a remoo da coroa.
Em uma vista oclusal possvel observar, no exemplo, a fratura localizada na mesial da raiz do 21 e pequena reao inamatria na rea, assim como a manuteno do contorno sseo vestibular (Figura 5). Um dos aspectos limitantes da tcnica a presena de um defeito sseo principalmente na regio vestibular. Um cuidadoso exame deve ser realizado antes que a tcnica possa ser indicada. Sob anestesia com auxlio de uma sonda periodontal pode-se avaliar a altura do osso alveolar a m de se conrmar a existncia de osso em toda extenso, o que fundamental para a previsibilidade esttica (Figura 6).
Figura 7 Guia posicionado para otimizar o posicionamento do implante.
O preparo do leito sseo no deve coincidir com a inclinao da raiz, ou seja, do alvolo, pois isto incidiria em um implante extremamente vestibularizado (Figura 8). importante que exista tecido sseo primrio, alm do pice do alvolo para garantir uma alta estabilidade inicial ao implante aps a colocao. Nesse exemplo, foi preparada a seqncia de brocas para confeco de um leito para colocao de um implante de 3,5 mm de espessura por 16 mm de profundidade da Neodent, tipo Alvim. Durante a preparao do leito sseo importante a vericao exata da direo do implante antes do mesmo ser instalado (Figura 9).
Figura 5 Vista oclusal aps a remoo da coroa.
Figura 8 Alvolo cirrgico sem retalho.
Figura 6 Sondagem para avaliao do nvel sseo.
Com o intuito de assegurar o correto posicionamento tridimensional do implante no ato cirrgico, um guia deve ser confeccionado em resina acrlica transparente (Figura 7). A extrao dever envolver mnimo trauma aos tecidos gengivais e sseos remanescentes e deve ser realizada atra-
Figura 9 Pino de paralelismo posicionado para avaliar o posicionamento tridimensional.
Com a finalidade de assegurar o contorno sseo vestibular, que deve ter espessura ideal de 2 mm, uma leve inclinao para palatino pode ser indicada (Figura 9).
15 |
CADERNO CIENTFICO
O implante deve ocupar o espao do alvolo e se distanciar dos dentes adjacentes em 2 mm para que o suporte sseo para a sustentao da papila seja preservado (Figuras 10 e 11). Com relao profundidade o implante deve estar de 1,5 mm a 2 mm intra-sseo tomando como referncia a regio vestibular, assegurando assim o contorno cervical vestibular aps o perodo de cicatrizao. Esta caracterstica, adequada para qualquer tipo de implante, torna-se extremamente favorvel no caso de utilizao do Cone-Morse, por suas caractersticas de compatibilidade com os tecidos e ausncia de reabsoro e microgap. Com a nalidade de facilitar a visualizao da profundidade do implante no momento da colocao, a Neodent traz no montador do implante duas linhas desenhadas, a primeira indicando a profundidade de 1 mm e a segunda linha indicando 2 mm de profundidade. O uso de um implante de interface prottica tipo Cone-Morse permite a colocao do implante mais profundamente. Uma variao da posio desses tecidos poder trazer um resultado nal catastrco.
ele mecnico ou manual, para que se viabilize a instalao do intermedirio. Na instalao do componente prottico tambm se deve observar o torque nal que de 20 N/cm para os pilares retos e 15 N/cm para os pilares angulados, que por possurem o parafuso passante so menos resistentes (Figura 13). Um descuido de torque adequado pode levar ao afrouxamento do componente prottico e, possivelmente, ao comprometimento da estabilidade dos tecidos periimplantares. O reembasamento da coroa sob o intermedirio pode ser auxiliado pela colocao do guia confeccionado previamente (Figura 14). A coroa ento adaptada ao implante e so eliminados todos os contatos oclusais (Figura 15). Imediatamente aps a colocao da coroa foi realizado um exame radiogrco (Figura 16). Temos ainda controles aps sete meses (Figuras 17 e 18), dez meses (Figura 19) e 12 meses (Figura 20).
CADERNO CIENTFICO
Figura 12 Vista oclusal do implante.
Figura 10 Colocao do implante Alvim CM da Neodent, com 3,5 mm x 16 mm.
Figura 11 Relao do implante com o arco antagonista.
Figura 13 Munho Cone-Morse 3,3 mm x 1,5 mm x 4 mm, Neodent em posio.
A escolha de um implante de dimetro menor que o tamanho do alvolo pode gerar espao e, este, segundo a literatura atual15, s dever ser preenchido quando a distncia entre as paredes do alvolo e o implante for maior que 2 mm (Figura 12). Se isto ocorrer melhor que se faa o preenchimento deste espao com osso autgeno. A estabilidade do implante de no mnimo 40 N/cm deve ser assegurada pelo uso de um medidor de torque, torqumetro de insero seja
Figura 14 Reposicionamento da guia para reembasamento do provisrio.
| 16
Figura 15 Coroa provisria nalizada.
Figura 19 Dez meses aps a colocao do implante.
Figura 16 Raios-x no momento da colocao do implante.
Figura 20 Doze meses aps a colocao do implante.
Figura 17 Vista clnica aps sete meses.
Figura 18 Raios-x aps sete meses da realizao da cirurgia.
A seqncia clnica descrita neste artigo envolveu um mtodo de colocao de implante e provisionalizao imediata na regio anterior da maxila atravs de uma coroa provisria. Os resultados obtidos foram condizentes com a literatura avaliada1,8,16,17,18,19. Uma proporo cumulativa de sucesso de 100% para implante imediato e provisionalizao imediata aps um ano de funo foi observada20. As vantagens obtidas por este mtodo so bvias e incluem funo imediata e esttica, atravs da eliminao do segundo estgio e preservao da papila adjacente8. Um longo perodo de tratamento envolvendo o uso de prteses provisrias foi considerado um grande inconveniente e, algumas vezes, a razo pela no escolha desta modalidade teraputica. preciso, contudo, observar certos princpios: a provisionalizao somente deve ser realizada em caso de excelente estabilidade primria (maior que 32 N/cm), minimizao dos micromovimentos, evitando contatos de intercuspidao e excntricos e no remoo da prtese provisria durante a cicatrizao1,21. Uma vez que a estabilidade primria foi considerada um pr-requisito para a realizao do procedimento de carga
17 |
Discusso
CADERNO CIENTFICO
CADERNO CIENTFICO
imediata, a densidade ssea da rea receptora tem um papel importante na previsibilidade desta tcnica e deve ser avaliada antes do procedimento cirrgico22. Atravs de um trabalho foi realizada uma anlise comparativa da densidade ssea dos implantes aps carga imediata com implantes no submetidos carga imediata. Observou-se que o osso signicativamente mais denso ao redor dos implantes submetidos carga imediata23. Contrariando este estudo, alguns autores24 armaram que carga imediata no afeta a proporo de aposio ssea mineral quando comparada com implantes sem carga. A colocao do implante em uma rea cicatrizada oferece uma maior previsibilidade em comparao com o procedimento que envolve a exodontia seguida da colocao do implante e carga imediata25. No entanto, outros autores16 armaram que, ocorrendo indicao de exodontia, esta deve ser o menos traumtica possvel com instalao do implante e prtese em uma nica sesso. Este procedimento possibilita, ainda, a preservao da mucosa queratinizada, do tecido sseo com resultados estticos satisfatrios e reduo do tempo de tratamento9. A texturizao da superfcie foi outro fator considerado na seleo do sistema de implante que seria utilizado neste protocolo clnico. Implantes com superfcie rugosa so mais adequados para a realizao do procedimento de provisionaliReferncias 1. Lorenzoni M, Pertl C, Zhang K, Wimmer G, Wegscheider WA. Immediate loading of single-tooth implants in the anterior maxilla. Clinical Oral Implants Research 2003;14 (2):180-7. 2. Balshi TJ, Wolnger GJ. Immediate loading of Brnemark implants in edentulous mandibles. A preliminary report. Implant Dentistry 1997;6:83-8. 3. Brnemark P-I, Engstrand P, Ohrnell LO, Grndahl K, Nilsson P, Hagberg K. Branemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clinical Implant Dentistry and Relates Research 1999;1(1):2-16. 4. Brnemark P-I. Protocolo para reabilitao bucal com carga imediata (Same-day teeth)- Uma perspectiva global. Quintessence 2001; p.13-29. 5. Jafn RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in part and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71(5):833-8. 6. Kinsel RP, Lamb RE. Development of gingival esthetics in the edentulous patient with immediately loaded, single-stage, implant-supported xed prostheses: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(5):711-21. 7. Piattelli A, Trisi P, Romasco N, Emanuelli M. Histological analysis of a screw implant retrieved from man: Inuence of early loading and primary stability. Journal of Oral Implantology 1993;19:303-6. 8. Andersen E, Haanes HR, Knutsen BM. Immediate loading of single-tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospective 5-year pilot study. Clinical Oral Implants Research 2002;13:281-7. 9. Bianchi AE, Sanlippo F. Single- tooth replacement by immediate implant and connective tissue graft: a 1-9 year clinical evaluation. Clinical Oral Implants research 2004;15(3):269-77. 10. De Kok IJ, Chang SS, Moriarty JD, Cooper LF. A retrospective analysis of peri-implant tissue responses at immediate load /provisionalized microthreaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(3):405-12. 11. Glauser R, Zembic A, Hammerle CHF. A systematic review of marginal soft tissue at implants subjected to immediate loading or immediate restoration. Clinical Oral Implants Research 2006; 17(Suppl2):8292. 12. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at 1 stage in edentulous archs: Ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:319-24.
zao imediata por necessitarem de maior torque para remoo e por apresentarem maior contato osso-implante7,12,20. O desenvolvimento de fstula ao redor de implantes unitrios principalmente nas junes pilar-provisrio e pilar-implante freqentemente relacionado ao afrouxamento de parafuso ou a uma adaptao precria20. A utilizao de uma interface tipo Cone-Morse minimiza estes tipos de intercorrncias.
Concluso
A colocao de implante imediato tipo Cone-Morse, aps extrao de dente anterior, alm da provisionalizao imediata, um mtodo ecaz na obteno da esttica dos tecidos periimplantares atravs da manuteno da arquitetura dos tecidos gengival e sseo presentes ao redor do dente. Alm disso, a colocao imediata de uma restaurao provisria xa minimiza o trauma emocional da perda de um dente anterior e elimina a necessidade de prteses provisrias removveis.
Endereo para correspondncia: Cleide Gisele Ribeiro Rua Jornalista Tito Carvalho 155 - Bloco Verona - Apto. 102 - Carvoeira 88040-480 - Florianpolis - SC cleidegr@yahoo.com.br
13. Tenenbaum H, Schaaf JF, Cuisinier FJG. Histological analysis of the Ankylos periimplant soft tissues in a dog model. Implant Dentistry 2003;12(3):259-65. 14. Romanos GE, Testori T, Degidi M, Piatelli A. Histologic and histomophometric dings from retrieved, immediately oclusally loaded implants in humans. Journal Periodontal 2005;76(11):1823-32. 15. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(suppl):43-61. 16. Lemongello GJ Jr. Immediate custom implant provisionalization: a prosthetic technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(5):273-9. 17. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilmer K, Randow K. Immediate functional loading of Branemark single tooth implants: An 18 month clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implants Res 2000;11(1):26-33. 18. Ribas RC, Vaz MAK. Implante imediato com carga imediata em unitrios anteriores relato de caso clnico. Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia 2000;7(28):69-72. 19. Whrle PS. Single-tooth replacement in the esthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodont Aesthetic Dent 1998; 10(9):1107-14. 20. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Lozada, J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18(1):31-9. 21. Drago CJ, Lazzara RJ. Immediate Provisional restoration of osseotite implants: a clinical report of 18-month results. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(4):534-41. 22. Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clinical Oral Implants Research 2003;14:515-27. 23. Barone A, Covani UG, Cornelini R, Gherloni E. Radiographic bone density around immediately loaded oral implants. Clinical Oral Implants Research 2003;14:610-5. 24. Nkenke E, Lehner B, Weinzierl K, Thams U, Neugebauer J, Steveling H, Radespiel-Troger M, Neukan FW. Bone contact, growth and density around immediately loaded implants in the mandible of mini pigs. Clinical Oral Implants Research 2003; 14(3):312-21. 25. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(2):267-71.
| 18
Reabilitao de pacientes oncolgicos maxilectomizados: uma abordagem multidisciplinar

Orofacial rehabilitation of total maxillectomy defects after tumor surgery: a multidisciplinary approach
Ana Laura Soares* Luciano Lauria Dib** Joaquim Augusto Piras De Oliveira***
ABSTRACT Reconstruction of the tumor surgery defects is an intricate subject that reects the complexity of the oral cavity itself. Orodental rehabilitation of total maxillectomy defects has traditionally been accomplished with a prosthetic obturator mucosa supported, however recent literature and our experience suggest that zygoma implants and vascularized bone-containing free-aps with posterior dental implants can offer a signicant advantage for oraldental rehabilitation because its represent a increase on function and aesthetic .This paper describe different types of rehabilitation in two patients with total maxillectomy. Key Words - Oral Malignancy; Osseointegration; Prosthetic reconstrucion.
Recebido em: mar/2007 Aprovado em: set/2007
* Cirurgi-Dentista; Ps-Graduao no MD Anderson Cancer Center - TX - USA; Integrante da Equipe de Reabilitao do Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo da Unifesp. ** Cirurgio-Dentista; Especialista em Estomatologia; Mestre em Patologia Bucal; Doutor em Clnica Integrada; Membro Associado do Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo da Unifesp; Professor Titular de Diagnstico Bucal da Faculdade Odontologia Unip. *** Cirurgio-Dentista; Especialista em Prtese Bucomaxilofacial; Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional; Membro Associado do Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo da Unifesp.
21 |
CADERNO CIENTFICO
RESUMO A reabilitao orofacial do paciente aps a remoo do tumor em maxila um desao para o cirurgio-dentista. Normalmente as prteses cam suportadas apenas por tecidos moles e no so capazes de restabelecer a funo e esttica para o paciente. Na literatura recente e com nossa experincia proporcionamos novas formas de reabilitao cada vez mais seguras e ecientes. Como por exemplo, o uso de implantes zigomticos e tambm o uso de enxertos sseos microvascularizados capazes de receber implantes osseointegrados. Nesse artigo descrevemos duas diferentes formas de se reabilitar o paciente maxilectomizado bilateralmente apresentando os casos. Unitermos - Implantes; Prtese; Cncer.
Soares AL | Dib LL | De Oliveira JAP
Introduo
Os tumores da regio de cabea e pescoo so freqentemente tratados com cirurgia associadas a radio e/ou quimioterapia. Quando os maxilares so acometidos as resseces so mutilantes, uma vez que afetam a funo mastigatria e a esttica dental e facial. Com isso, os pacientes cam livres da doena, mas passam a ter que conviver com defeitos que os restringe na retomada de uma vida com qualidade aps o tratamento. Efeitos decorrentes da radioterapia podem comprometer a reabilitao. A radiao reduz a vascularizao e oxigenao local, interferindo no processo de cicatrizao. As glndulas salivares quando includas no campo de tratamento radioterpico sofrem alteraes que reduzem o uxo salivar. Todos esses efeitos decorrentes do tratamento radioterpico associados s alteraes anatmicas ps-cirrgicas comprometem a reteno e estabilidade das prteses, dicultando a reabilitao bucomaxilofacial. Durante muitos anos, prteses acomodadas diretamente sobre os tecidos remanescentes foram utilizadas como tentativa de minimizar as mutilaes decorrentes do tratamento. No entanto, no cavam sucientemente estveis para garantir o sucesso esttico e funcional e as queixas principais eram a insegurana ao falar em pblico, e odor desagradvel na boca1-8. Uma forma de corrigir os defeitos e reabilitar esses pacientes constitui um desao para as equipes envolvidas no tratamento.
para colocao de implantes, conforme a tcnica proposta pelo professor Brnemark. Foram colocados dois implantes em cada zigoma e um quinto implante (extrabucal) na regio do pterigide. Juntamente com os implantes foram inseridos fragmentos sseos da crista ilaca (Figuras 3a e 3 b).
CADERNO CIENTFICO
Figuras 1a e 1b Vista frontal e de perl da paciente (Caso 1) antes da reabilitao. Observar a deformidade facial causada pela falta das maxilas.

Caso 1
Mulher, 63 anos de idade, que foi encaminhada ao Departamento de Estomatologia do Hospital do Cncer, SP para avaliar a possibilidade de reabilitao oral. Seu histrico mdico era de resseco de adenocarcinoma de glndulas menores do palato, maxilectomia bilateral, em 1989, seguida de tratamento radioterpico com dose total de 45 Gy. Aps o tratamento foi confeccionada uma prtese obturadora suportada sobre os tecidos remanescentes. Passados dez anos de sua cirurgia oncolgica a paciente mostrava-se extremamente insatisfeita com sua condio bucal. Tendo restries alimentares, diculdades de fonao e com auto-estima muito baixa, considerando-se mutilada e alheia ao convvio social (Figuras 1a, 1b, 1c). Em virtude do aprimoramento das tcnicas de reabilitao e do desejo da paciente de ter sua condio oral e facial melhoradas, foi proposta a sua reabilitao com uso de implantes no osso zigomtico, uma vez que a avaliao radiogrca era favorvel (Figura 2). A paciente foi submetida, sob anestesia geral cirurgia
C
Figura 1c Inspeo clnica intrabucal da paciente (Caso 1), ausncia de palato, sem rea ssea passvel de receber prtese convencional sseo-mucossuportada, dicultando a reabilitao da paciente.
Figura 2 Radiograa panormica conrmando a maxilectomia bilateral e tambm mostrando o osso zigomtico com estrutura favorvel colocao de implantes.
| 22
Figuras 3a e 3b No momento cirrgico (Caso 1) a colocao dos implantes zigomticos.
Figuras 5a e 5b Confeco de barra palatina e xao da mesma aos implantes (Caso 1).
A A
CADERNO CIENTFICO
Figuras 4a e 4b Radiograa pscirurgia da colocao dos implantes e viso clinica dos implantes osseointegrados - etapa da conexo (Caso 1). Figuras 6a, 6b e 6c Confeco da prtese: moldagem e vista interna da prtese (Caso 1).
C
Passados seis meses os implantes estavam osseointegrados com presena de osso neoformado, conforme avaliao radiogrca, que permitiu o inicio da segunda etapa da reabilitao (Figuras 4a e 4b). Foi feita uma barra rgida em metal que conectava os implantes (Figuras 5a e 5b). A partir da a prtese ento foi realizada. A paciente manifestou excelente aceitao e adaptao com a mesma, considerando-se reabilitada (Figuras 6a, 6b, 6c e 6d). Aproximadamente com um ano de uso da prtese a paciente foi a bito decorrente da metastizao da doena.
23 |
Figura 6d Paciente com a prtese apoiada sobre a barra palatina. A paciente recuperou sua capacidade funcional e esttica (Caso 1).
Figura 9a Vista clnica intrabucal da paciente no momento prvio colocao dos implantes (Caso 2).
Caso 2
Mulher, 54 anos, diagnosticada com um condrossarcoma em regio de maxila (Figura 7). Em conjunto com as equipes responsveis foram avaliadas as possveis formas de tratamento: apenas a remoo cirrgica do tumor, remoo cirrgica do tumor e colocao imediata de enxerto com tecido mole apenas ou com acrscimo de tecido sseo. Foi exposto para a paciente as situaes e ela juntamente com a equipe optaram pela reconstruo cirrgica imediata com enxerto autlogo de tecido mole e sseo. A fbula foi a rea doadora do enxerto escolhida (Figuras 8a e 8b). Aps oito meses foi realizada nova interveno cirrgica para a colocao de cinco implantes (Figuras 9a, 9b e 9c).
Figura 9b Momento cirrgico da colocao dos implantes no osso enxertado da fbula (Caso 2).
CADERNO CIENTFICO
Figura 9c Radiograa pscolocao dos implantes (Caso 2).
Figura 7 Radiograa panormica evidenciando o tumor em maxila, antes da cirurgia (Caso 2).
B
Figura 8a Radiograa panormica aps cirurgia, com reconstruo de fbula, e placa de xao (Caso 2).
Figuras 10a e 10b Segunda etapa da reabilitao, conexo e confeco de barra e xao da mesma sobre os implantes (Caso 2).
Figura 8b Paciente no controle ps-cirrgico com deformidade na maxila (Caso 2).
Figura 10c Radiograa panormica: implantes osseointegrados e barra palatina (Caso 2).
| 24
Figuras 11a e 11b Prtese xada sobre os implantes. Vista superior , com total vedamento do palato, e em ocluso (Caso 2).
Figura 12 Paciente reabilitada, com restaurao da esttica e funo (Caso 2).
Aps seis meses da colocao dos implantes foram confeccionadas barra e prtese (Figuras 10a, 10b e 10c, 11a e 11b). O resultado nal foi a reabilitao bucomaxilofacial da paciente (Figura 12)*.
Discusso
Os avanos de tcnicas cirrgicas e a interao entre as equipes tm auxiliado a minimizar as mutilaes causadas pelo tratamento oncolgico2,4-5,8-11. Com a evoluo da Odontologia, a utilizao de implantes osseointegrados tornou-se uma alternativa para solucionar os problemas de reteno e estabilidade das prteses. No entanto, para os casos especcos de pacientes oncolgicos maxilectomizados, a identicao de um leito sseo favorvel para instalao dos implantes considerada um problema, uma vez que alm da reduo das estruturas sseas ps-cirurgias a regio freqentemente irradiada. Apesar da relao dose de radiao, integridade ssea, e contra-indicao para implantes ainda no ser estabelecida, estudos apontam uma maior taxa de insucesso no processo
de osseointegrao quando os implantes so colocados em regies que sofreram radiao, indicando tambm, um maior risco de osteorradionecrose (ORN) com conseqente perda dos implantes4-5,12-13. Visando melhorar a qualidade do osso irradiado, alguns autores indicam a terapia de oxigenao hiperbrica (OHB)4,13. Ainda no existe um consenso do benefcio do uso da OHB em pacientes irradiados3,6,11,14. A utilizao do osso zigomtico como leito dos implantes pode ser uma opo com sucesso comprovado, para pacientes no oncolgicos com espessura ssea maxilar insuciente para colocao de implantes, conforme proposto pelo professor P-I Brnemark, em 1989. Apesar da aplicao desta ancoragem no zigomtico em pacientes oncolgicos ser ainda bastante recente2,resultados favorveis obtidos indicam essa tcnica como uma alternativa, principalmente, para as reabilitaes tardias. Algumas modicaes da tcnica sero necessrias em cada caso, uma vez que os defeitos so individuais. Essas variaes consistem principalmente na localizao dos implantes. Diferente do protocolo que prope a associao de um implante zigomtico de cada lado da estrutura maxilar e quatro implantes osseointegrados convencionais na regio anterior da maxila, so colocados dois implantes em cada zigoma. Uma contra-indicao dessa tcnica a limitao acentuada da abertura de boca em virtude do comprimento dos instrumentais utilizados nos procedimentos cirrgicos. Como grande parte dos pacientes oncolgicos apresenta algum trismo ps-tratamento, deve-se avaliar durante o planejamento se a abertura de boca ser suciente para a execuo da tcnica. Atravs da cirurgia reparadora, desde 1960, so utilizados enxertos autlogos de tecido mole, com ou sem componente sseo, para preencher as cavidades criadas com a resseco cirrgica. Esses podem ser colocados imediatamente ou posteriormente cirurgia oncolgica9,15. Essa forma de reconstruo faz com que o processo de cicatrizao seja acelerado, o risco de infeces reduzido, alm de auxiliar a restituir o contorno facial e viabilizar a criao de um leito sseo favorvel para colocao de implantes1,4,7,9,13,15. A regio doadora do enxerto com componente sseo mais indicado a da fbula, seguida da crista ilaca, pois so capazes de reconstruir tridimensionalmente a maxila, com espessura favorvel para insero dos implantes3-6,8,11-12,15. A reconstruo microcirrgica com o fechamento primrio do defeito representa um procedimento mais complexo, alm de no permitir a inspeo clnica da regio, no controle de possveis recidivas. No entanto, o leito sseo enxertado apresenta qualidade e capacidade de osseointegrao semelhante a de um osso normal, aumentando as chances de sucesso. A avaliao da regio operada atravs
* Caso 2 - Cirurgia de reconstruo com enxerto autlogo realizada pelo doutor Jos Carlos Farias.
25 |
CADERNO CIENTFICO
de exames de imagens mais sosticados como a tomograa computadorizada e o PET-CT Scan podem contornar a incapacidade da inspeo clnica direta no controle de recorrncias tumorais3. A presena dos implantes no impossibilita a execuo de novos procedimentos cirrgicos, apenas indica-se a remoo das supra-estruturas, tais como conectores e elementos de reteno, mas deixando os implantes integrados ao osso. Caso os implantes no sejam removidos no procedimento cirrgico possvel recolocar as estruturas removidas e readaptar a prtese. Os primeiros pacientes reabilitados com implantes osseointegrados foram aqueles que haviam sido operados h muitos anos, estando livres de tumor por longo tempo e tendo utilizado diversos tipos de prteses e mtodos de reteno. Aps a conana no mtodo da osseointegrao ter aumentado, passamos a reabilitar os pacientes mais precocemente. No entanto, o momento ideal para se realizar a reabilitao dos pacientes oncolgicos ainda no foi estabelecido, mas considerando estes casos conclui-se em concordncia com alguns autores4, que quanto mais cedo puder promover a reabilitao do paciente, reduzindo as mutilaes causadas pelo tratamento melhor. Os pacientes reabilitados com as prteses obturadoras sseo-mucossuportadas apresentam um score de insatisfao funcional e esttica maior quando comparados com os reconstrudos cirurgicamente e em uso das prteses sobreimplantes. As prteses sobreimplantes so, sem dvida, superiores esttica e funcionalmente s obturadoras sseo-mucossuportadas1,3,5-8.
Nenhum desses processos citados isento de riscos ou contra-indicaes. Por isso, fundamental que a equipe responsvel pelo caso seja integrada e capacitada para denir e executar os procedimentos com objetivo de satisfazer as necessidades requisitadas pelo paciente respeitando os limites de cada tcnica8-9,11. Com o avano da cirurgia reconstrutora os pacientes podem ser beneciados com o encurtamento do tempo para serem reabilitados; no entanto, na falta desse recurso, o paciente pode contar com outras tcnicas reabilitadoras, como a ancoragem dos implantes no osso zigomtico. Apesar das tcnicas cirrgicas diferentes o sucesso do resultado nal do processo reabilitador no foi comprometido6-9,11.
Concluso
No existe apenas uma forma de se reabilitar o paciente maxilectomizado. Os implantes osseointegrados auxiliam na reabilitao do paciente oncolgico e possibilitam maior reteno e estabilidade das prteses. O fator radioterapia no determinante para contra-indicao do uso de implantes.
Endereo para correspondncia: Ana Laura Soares Rua Afonso Braz, 525 - Conj. 81 - Vila Nova Conceio 04511-902- So Paulo - SP anasoaresbr@yahoo.com.br
[
Referncias 1. Abu-Serriah MM, McGowan DA, Moos KF, Bagg J. Extra-oral craniofacial endosseous implants and radiotherapy.Int J Oral Maxillofac Surg 2003 Dec;32(6):585-92. Review. 2. Block MS, Salinas T. Reconstruction of a nasomaxillary defect with traditional and infraorbital zygomaticus implants: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2002 Nov;60(11):1362-6. 3. Genden EM, Okay D, Stepp MT, Rezaee RP, Mojica JS, Buchbinder D, Urken ML. Comparison of functional and quality-of-life outcomes in patients with and without palatomaxillary reconstruction: a preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Jul;129(7):775-80. 4. Lorant JA, Roumanas E, Nishimura R, Beumer J 3rd, Wagman LD. Restoration of oral function after maxillectomy with osseous integrated implantretained maxillary obturators.Am J Surg. 1994 Nov;168(5):412-4. 5. Oh WS, Roumanas E, Beumer J 3rd. Maxillofacial restoration after head and neck tumor therapy.Compend Contin Educ Dent 2007 Feb;28(2):706; Quiz 77, 101. 6. Pigno MA. Conventional prosthetic rehabilitation after free ap reconstruction of a maxillectomy defect: a clinical report.J Prosthet Dent 2001 Dec;86(6):578-81. 7. Schmidt BL, Pogrel MA, Young CW, Sharma A. Reconstruction of extensive maxillary defects using zygomaticus implants. J Oral Maxillofac Surg 2004 Sep;62(9 Suppl 2):82-9. 8. Sykes LM, Wolfaardt JF, Sukha A. Prosthodontic rehabilitation of a patient with total avulsion of the maxilla: aclinical report.J Prosthet Dent 2002
CADERNO CIENTFICO
Oct;88(4):362-6. 9. Chang YM, Coskunrat OK, Wei FC, Tsai CY, Lin HN. Maxillary reconstruction with a bula osteoseptocutaneous free apandsimultaneous insertion of osseointegrated dental implants.Plast Reconstr Surg 2004 Apr 1;113(4):1140-5. 10. Esser E, Wagner W. Dental implants following radical oral cancer surgery and adjuvantradiotherapy.Int J Oral Maxillofac Implants 1997 Jul-Aug;12(4):552-7. 11. Ferri J, Caprioli F, Peuvrel G, Langlois JM. Use of the bula free ap in maxillary reconstruction: a report of 3 cases.J Oral Maxillofac Surg 2002 May;60(5):567-74. 12. Granstrom G, Jacobsson M, Tjellstrom A. Titanium implants in irradiated tissue: benets from hyperbaric oxygen.Int J Oral Maxillofac Implants 1992 Spring;7(1):15-25. 13. Johnsson K, Hansson A, Granstrom G, Jacobsson M, Turesson I. The effects of hyperbaric oxygenation on bone-titanium implant interfacestrength with and without preceding irradiation.Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8(4):415-9. 14. Andersson G, Andreasson L, Bjelkengren G. Oral implant rehabilitation in irradiated patients without adjunctivehyperbaric oxygen.Int J Oral Maxillofac Implants 1998 Sep-Oct;13(5):647-54. 15. Granstrom G. Osseointegration in irradiated cancer patients: an analysis with respect toimplant failures. J Oral Maxillofac Surg 2005 May;63(5):579-85.
| 26
Tcnica modicada de munho personalizado: relato de caso clnico

Modied technique of personalized abutment: a case report
Mariana Diniz Bisi dos Santos* Adriana Dalaqua** Srgio Maia*** Joo Henrique Nogueira Pinto**** Jos Fernando Scarelli Lopes***** Jos Gilmar Batista******
RESUMO Os implantes ossoeintegrados vm sendo muito utilizados no tratamento reabilitador de pacientes com ssura labiopalatina, j que anomalias dentais so as seqelas mais comuns desta m-formao congnita. O presente artigo objetiva mostrar uma tcnica modicada de munho personalizado com aplicao de cermica diretamente no abutment, a m de reabilitar o espao do incisivo laterial o mais esteticamente possvel. Unitermos - Implante osseointegrado; Fissura labiopalatina; Cermica. ABSTRACT Ossoeintegrated implants have been widely employed in oral rehabilitation of patients with cleft lip and palate, since dental anomalies are the more common sequels of this congenital malformation. The present article aims to show a modied technique of personalized abutment with ceramic application directly in the titanium abutment in order to provide esthetic rehabilitation of the incisor lateral space. Key Words - Osseointegrated implants; Cleft lip and palate; Ceramic.
Recebido em: mai/2007 Aprovado em: nov/2007
* Especialista em Prtese Dentria pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - USP/Bauru; Mestranda em Implantodontia - Unisa/SP. ** Especialista em Prtese Dentria e Implantodontia pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - USP/Bauru. *** Especialista em Periodontia pela APCD - Bauru; Especialista em Implantodontia pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - USP/ Bauru; Mestrando em Implantodontia - Unisa/SP. **** Mestre em Reabilitao Oral - Unesp/Araraquara; Professor do curso de Especializao em Prtese Dentria do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - USP/Bauru. ***** Doutor em Reabilitao Oral - FOB-USP/Bauru; Professor do curso de Especializao em Prtese Dentria do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - USP/Bauru. ****** Tcnico em Prtese Dentria; Doutor em Reabilitao Oral - USP; Professor da Disciplina de Prtese Dentria da Universidade Sagrado Corao USC/Bauru.
29 |
CADERNO CIENTFICO
Santos MDB | Dalaqua A | Maia S | Pinto JHN | Lopes JFS | Batista JG
Introduo e Reviso da Literatura

Dentre as deformidades congnitas mais freqentes est a ssura labiopalatina, com uma incidncia de aproximadamente 1:5001. A ssura labiopalatina uma m- formao de grande complexidade, pois atinge vrias estruturas faciais, como nariz, lbio, dentes e palato. Pela sua grande complexidade, o tratamento reabilitador do paciente ssurado requer um trabalho interdisciplinar2. As anomalias dentrias so comumente encontradas em pacientes ssurados, as quais vo desde variaes numricas, de posio, de forma at anodontias3, sendo a ausncia do incisivo lateral o achado mais comum4. Os implantes osseointegrados representam uma alternativa segura para o tratamento de espaos isolados em rea anterior5, desde que os tecidos duros e moles remanescentes ofeream quantidade e qualidade sucientes para maior previsibilidade, tanto funcional quanto esttica, da prtese unitria implanto-suportada6. Os intermedirios para reabilitao de espaos unitrios podem ser pr-fabricados ou preparveis. Os pilares pr-fabricados so ecazes e seguros desde que bem indicados; no entanto, a sua base metlica plana limita seu uso em reabilitaes unitrias em rea esttica7. A indicao crescente de pilares preparveis em reas estticas se d principalmente pela possibilidade de confeco de sulco gengival uniforme e perl emergente compatvel com esttica e sade periimplantar7-10. Uma das principais causas de insatisfao com o aspecto nal da prtese, est relacionada exposio da cinta metlica do intermedirio prottico ou por recesso marginal ou por transparncia gengival11. Por isso se introduziu no mercado os pilares totalmente cermicos, proporcionando a obteno da esttica semelhante ao dente natural12. Alguns autores5, sugeriram um abutment CeraOne
(Nobel Biocare USA) modicado. O autor aplicou cermica na cinta metlica do Ceraone, para mascarar a transparncia gengival, acreditando ser a tcnica superior ao CerAdapt (Nobel Biocare, USA), pois tem a resistncia do titnio e permite torque de 32 Ncm. Outro autor13, tambm publicou a modicao do abutment pelo acrscimo de porcelana ao intermedirio de titnio. O autor avaliou por dois anos 17 coroas unitrias, instaladas consecutivamente em 14 pacientes. Os resultados clnicos foram satisfatrios, no tendo relatos de inamao marginal e perda ssea exagerada. O objetivo do presente artigo mostrar a modicao de um pilar Ucla atravs do acrscimo de porcelana ao pilar e preparo do mesmo de acordo com o sulco periimplantar, a m de proporcionar mais esttica ao caso clnico, pela qualidade insatisfatria de tecido gengival.

Paciente AMS, sexo feminino, inscrita no Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, da Universidade de So Paulo/Bauru, portadora de ssura labiopalatina prformen unilateral j de alta dos setores de Cirurgia Plstica, Ortodontia e Implantodontia, foi encaminhada para o setor de prtese dentria para nalizao do seu tratamento reabilitador. No momento da reabertura do implante na regio de incisivo lateral superior direito (12), foi instalado provisrio e feito enxerto gengival, a m de aumentar a espessura gengival na regio. Aps 60 dias, notou-se que a qualidade gengival continuava insatisfatria, por essa razo foi plane-
CADERNO CIENTFICO
Uma das principais causas de insatisfao com o aspecto nal da prtese, est relacionada exposio da cinta metlica do intermedirio prottico ou por recesso marginal ou por transparncia gengival11. Por isso se introduziu no mercado os pilares totalmente cermicos proporcionando a obteno da esttica semelhante ao dente natural12.
Figura 1 Paciente portadora de ssura labiopalatina pr-formen unilateral direito.
Figura 2 Aps cirurgia plstica de fechamento da ssura.
| 30
Figura 3 Aps tratamento ortodntico.
Figura 8 Munho personalizado. Figura 4 Radiograa panormica aps instalao do implante na regio 12.
Figura 9 Prova do munho e renamento do preparo e denio do trmino.
Figura 5 Moldagem de transferncia do implante.
Figura 6 Munho personalizado com aplicao de cermica direto ao abutment. Preparo prvio, face vestibular.
Figura 10 Moldagem do munho em boca com casquete de moldagem e mercaptana.
Figura 7 Munho personalizado com aplicao de cermica direto ao abutment. Preparo prvio, face palatina.
Figura 11 Prova de infra-estrutura em In-Ceram.
31 |
CADERNO CIENTFICO
Discusso
Vrios estudos13-15 vm sendo feitos para avaliar a real diferena na margem gengival quando se utilizam pilares preparveis e pilares pr-fabricados. Alguns estudos13, compararam o aumento de volume na gengiva vestibular utilizando o pilar CeraOne e o pilar preparvel Procera e vericou que no grupo do pilar Procera, o volume gengival foi maior, mesmo aps um ano. Alguns autores14 avaliaram, depois de cinco anos, a utilizao de 65 intermedirios CeraOne e no encontrou nenhuma correlao entre a localizao intra-sulcular da cinta do intermedirio e a recesso periimplantar. Em 2001, esses mesmos autores15, compararam os pilares CerAdapt e CeraOne e no encontraram diferena quanto a qualidade gengival entre os grupos. Entretanto, vrios outros autores8-10,16 concordam que os pilares preparveis permitem um contorno gengival mais uniforme e per l de emergncia adequado para a manuteno da sade gengival marginal. Porm, nenhum dos trabalhos desenvolvidos pelos autores tem caracter comparativo; foram estudados pilares preparveis isoladamente. Acreditamos que o contorno parablico marginal e a manuteno de papilas interproximais esto mais a cargo do suporte sseo subjacente. Na verdade, o maior determinante para a escolha de pilar intermedirio a profundidade de sulco periimplantar, qualidade da mucosa adjacente e espao interoclusal e mesiodistal. Em relao ao suporte que o pilar proporciona mucosa periimplantar, vemos de dois ngulos. Entendemos que o pilar CeraOne permite melhores condies de moldagens e provas de infra-estruturas, j que o pilar instalado uma nica vez no stio. Porm, acreditamos que se o pilar preparvel for instalado de forma nica e denitiva, sendo o renamento do preparo e trmino confeccionados no prprio stio, e moldagens do pilar em posio, evitam traumatismos na mucosa periimplantar, j que as fases laboratoriais sero feitas no modelo de trabalho. Portanto, em sulcos periimplantares rasos, mucosa vestibular na e/ou espao interoclusal reduzido, os pilares preparveis, especialmente, os cermicos, so os mais indicados, j que permitem modicaes e confeco de trminos precisos e uniformes, alm de mascarar a transparncia gengival. Quanto resistncia, sabe-se que pilares metlicos so mais resistentes fratura do pilares cermicos. Entretanto, pela exigncia esttica, tem-se pesquisado cermicas cada vez mais resistentes, sendo j utilizados na atualidade pilares de cermica pura, como os pilares de xido de alumina e xido de zircnia, por estas cermicas apresentarem alto ndice de resistncia exural16.
Figura 12 Coroa pura de porcelana caracterizada.
CADERNO CIENTFICO
Figuras 13 e 14 Caso concludo.
[
jada a confeco de um pilar Ucla modicado com aplicao de porcelana no titnio e o mesmo preparado de acordo com o sulco periimplantar. Foi ento moldada a plataforma do implante (Figura 5) e o pilar Ucla em titnio (com anti-rotacional). Junto ao modelo foi encaminhado para o laboratrio para aplicao da porcelana e preparo prvio (Figuras 6, 7 e 8). O pilar foi ento provado na boca da paciente e feito o renamento no preparo em boca (Figura 9). Aps isso, foi dado o devido torque recomendado pelo fabricante e moldado o pilar com casquete de moldagem e mercaptana (Figura 10). O modelo de trabalho foi encaminhado ao laboratrio para confeco da infra-estrutura em In-Ceram. A infra-estrutura foi provada no pilar (Figura 11), seguindo aps isto para o registro interoclusal e escolha da cor. A coroa de porcelana pura foi ento cimentada denitivamente com cimento fosfato zinco (Figuras 12, 13 e 14).
| 32
No entanto, os pilares de cermica pura ainda no representam uma realidade ao alcance de todos, por isso, aceitamos bem a proposta da aplicao cermica no pilar de titnio, j que acreditamos contar com a resistncia do titnio e com os recentes estudos17 que demonstram no ser na unio porcelana-titnio o ponto inicial de fratura.
esteticamente. Porm, concordamos com a literatura em almejar mais pesquisas longitudinais quanto a real eccia da modicao da tcnica.
Endereo para correspondncia: Mariana Diniz Bisi dos Santos Rua Diogo Mia, 370 - Apto. 16 - Umarizal 66055-170 - Belm - PA Tel.: (91)3223-0237 marianabisi@hotmail.com
Concluso
A tcnica de modicao do munho Ucla de titnio com a aplicao de cermica se mostrou muito satisfatria
Referncias 1. Stoll C, Opitz C, Bauer S, Petzold D. The Soft-Tissue Facial Prole of Patients with Unilateral Clefts of the Lip, Alveolus, and Palate Compared with Healthy Adults. Journal Of Orofacial Orthopedics 2002;63:179-89. 2. Friede H, Katsaros C. Current Knowledge in Cleft Lip and Palate Treatment from an Orthodontists Point of View. J Orofac Orthop Ferschr Kieferorthon 1998;59:313-30. 3. Dixon DA. Defects of structure and formation of the teeth in persons with cleft palate and the effect of reparative surgery on the dental tissues. Oral Surg 1968;25:435-46. 4. Oliveira DFB, Capelozza ALA, Carvalho IMM. Alteraes de desenvolvimento dentrio em ssurados. Rev Assoc Paul Cir Dent 1996;50:83-6. 5. Marchak CB, Yamashita T. A procedure for a modied cylindric titanium abutment. J Prosthet Dent 1997;77:546-9. 6. Carrion JB, Barbosa IR. Single implant-supported restorations in the anterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25(2):149-55. 7. Henriksson K, Jemt T. Measurements of soft tissue volume in association with single-implant restorations: a 1-year comparative study after abutment connection surgery. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6(4):181-9. 8. Bichacho N, Landsberg CJ. Single implant restorations: prosthetically induced soft tissue topography. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9(7):745-52. 9. Kerstein RB, Castellucci F, Osorio J. Ideal gingival form with computergenerated permanent healing abutments. Compend Contin Educ Dent 2000;21(10):793-7, 800-1.
10. Touati B. Custom-guided tissue healing for improved aesthetics in implant-supported restorations. Int J Dent Symp 1995;3(1):36-9. 11. Oates TW, West J, Jones J, Kaiser D, Cochran DL. Long-Term Changes in Soft Tissue Height on the Facial Surface of Dental Implants. Implant Dent 2002;11(3):272-76. 12. Neale D, Chee WW. Development of implant soft tissue emergence prole: a technique. J Prosthet Dent 1994;71(4):364-8. 13. Jemt T. Customized titanium single-implant abutment: 2-year follow-up pilot study. Int J Prosthodont 1998;11(4):312-6. 14. Andersson B, Odman P, Lindvall AM, Brnemark P-I. Cemented single crows on osseointegrated implants after 5 years: results from a prospective study on CeraOne. Int J Prosthodont 1998;11(3):212-8. 15. Andersson B, Taylor , Lang BR, Scheller H, Schrer P, Sorensen JA, Tarnow D. Alumina ceramic implant abutments used for single-tooth replacement: a prospective 1- to 3-year multicenter study. Int J Prosthodont 2001;14(5):432-8. 16. Salinas TJ, Sadan A. Establishing soft tissue integration with natural toothshaped abutments. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10(1):35-42. 17. White SN, Ho L, Caputo AA, Goo E. Strength of porcelain fused to titanium beams. J Prosthet Dent 1996;75:640-8. 18. Norton MR. Biologic and mechanical stability of single-tooth implants: 4- to 7-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(4):214-20. 19. Yildirim M, Fischer H, Marx R, Edelhoff D. In vivo fracture resistence of implant supported all-ceramic restorations. J Prosthet Dent 2003;90(4):325-31.
Errata
No artigo cientco Avaliao comparativa fotoelstica de diferentes desenhos de implantes submetidos carga de compresso (edio n 4 - Volume 4 - jul/ago 2007), a Figura 7 (conexo, cilndrico), publicada na pgina 380, foi duplicada como sendo tambm a Figura 8. Na verdade, a imagem certa da Figura 8 (conexo, cnico) esta:
33 |
CADERNO CIENTFICO
All-On-4 na mandbula e xaes zigomticas na maxila em funo imediata: relato de dois casos
Immediate function with All-On-4 in the mandible and zygomatic xture in the maxilla: report of two cases
Cristian Corra* Julio Csar Joly** Anna Stella Violatto*** Michel Gonzales Borges**** Indai Duque*****
ABSTRACT Therapy alternatives to treat totally edentulous patients with severe bone atrophy have markedly changed with the evolution of surgical techniques including immediate loading, zygomatic xation and angulated implants. Those approaches reduce the necessity of previous large bone reconstructions associated with post-operative morbity, and reduces the total length of treatment as well its costs. The objective of this article is to present two clinical cases which totally edentulous patients were treated using the all-on-four concept at lower jaw, and upper zygomatic xation associated with immediate loading at both jaws. The results showed that severely atrophic ridges can successfully re-habilitated using less invasive approaches and with reduced time of treatment, at very well selected patients. Key Words - Dental implants; Immediate loading; Zygomatic implants; Jaw atrophy.
Recebido em: mar/2007 Aprovado em: set/2007
* Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Unimes; Mestre em Cincias - CPG Hosphel; Doutorando em Implantodontia - CPO SLMandic/Campinas. ** Doutor em Periodontia - FOP/Unicamp; Coordenador do Mestrado em Periodontia - CPO SL Mandic/Campinas; Coordenador da Especializao em Implantodontia - EAP-APCD/Piracicaba. *** Especialista em Prtese - FOB/USP. **** Especialista em Prtese - ABO-MG. ***** Cirurgi-Dentista pela Unip.
35 |
CADERNO CIENTFICO
RESUMO As alternativas de reabilitao implanto-suportada para os pacientes desdentados totais com reabsores sseas severas dos maxilares, sofreram enormes modicaes com a evoluo das tcnicas de carga imediata e utilizao de xaes zigomticas que suprimem a utilizao de tcnicas de enxertia prvia, possibilitando a diminuio do trauma cirrgico e a reduo do tempo de tratamento. O objetivo deste artigo apresentar dois casos clnicos de reabilitaes totais com prteses xas com funo imediata, utilizando a tcnica All-On-4 na mandbula e xaes zigomticas na maxila. Os resultados mostraram que maxilares desdentados atrcos podem ser reabilitados com tcnicas menos invasivas e de maneira mais rpida em casos bem selecionados. Unitermos - Implantes dentrios; Carga imediata; Implantes zigomticos; Atroa maxilar.
Corra C | Joly JC | Violatto AS | Borges MG | Duque I
Introduo
Pacientes desdentados totais apresentam srias limitaes estticas, funcionais e psicolgicas. A reabilitao destes pacientes com implantes dentrios complexa em decorrncia da presena de grandes reabsores sseas, perda da relao oclusal maxilomandibular e atroa da regio perilabial. A reconstruo destas atroas sseas na maxila pode ser realizada com enxertos sseos extrabucais, sob anestesia geral, e posterior instalao de implantes aps um perodo de cicatrizao de cinco a seis meses1-3. Outra alternativa a utilizao de xaes ancoradas em regies distantes da maxila como os implantes zigomticos4-5, seguindo a tendncia atual de minimizar o trauma cirrgico e o custo biolgico dos tratamentos. H alguns anos a reabilitao prottica destes pacientes levava meses6-7, o que gerava um grande desconforto para os pacientes. A possibilidade de reduo do tempo entre a colocao dos implantes e a reabilitao prottica nal, fez com que os pesquisadores ativassem os implantes precocemente8-9, culminando com o desenvolvimento da tcnica da funo imediata, com ndices de sucesso semelhantes tcnica original proposta por Brnemark6-7. Baseado nestes conhecimentos apresentamos a seqncia de dois casos clnicos de pacientes que se submeteram a reabilitao total maxilomandibular com a tnica All-On-4 na regio mandibular7,10, e xaes zigomticas protocolo Brnemark4, em funo imediata11.
sobreimplantes com barras de cromo-cobalto. Foram solicitados radiograa de trax, eletrocardiograma, hemograma, coagulograma, glicemia, uria, creatinina, clcio, fsforo, fosfatase alcalina e urina I como exames pr-operatrios.
Figura 1a Pr-Operatrio - Frontal.
Figura 1b Pr-Operatrio - Perl.
CADERNO CIENTFICO
Caso 1
Paciente SC, sexo feminino, 60 anos, leucoderma, BEG, apresentando perdas dentrias mltiplas e presena de doena periodontal ativa e destruio coronria nos dentes remanescentes superiores e inferiores. A avaliao clnica completa e as radiograas panormica e periapicais comprovaram a inviabilidade de aproveitamento prottico dos dentes, sugerindo a extrao seriada (Figuras 1a, 1b, 1c e 1d). Sugerimos ao paciente a reabilitao de ambas as arcadas com implantes dentrios e se possvel realizao de funo imediata bimaxilar. A tcnica foi explicada ao paciente que assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realizao do tratamento reabilitador Aps montagem do caso em articulador semi-ajustvel e cirurgia nos modelos para remoo dos dentes, foi confeccionada prteses totais superior e inferior imediatas provisrias e confeco de guia multifuncional que foi utilizado no momento da cirurgia para uma perfeita instalao dos implantes e para as moldagens funcionais ps-operatrias, no momento da confeco das prteses xas denitivas. O tratamento foi realizado em duas etapas visando a reabilitao superior e inferior com prteses xas hbridas
Figura 1c Pr-Operatrio - Intrabucal.
Figura 1d Pr-Operatrio - Radiograa panormica.
A primeira cirurgia foi realizada sob anestesia local (xylocana a 2% c/ adrenalina 1:100.000-DFL) e sedao endovenosa (midazolan + fentanil). Aps a extrao dos dentes superiores e inferiores remanescentes, instalou-se quatro implantes MKIII sendo trs de 4,0 mm x 15 mm e um de 5,0 mm x 15 mm TiUnite (Nobel Biocare) na regio intermentual seguindo a tcnica All-On-4. Esta tcnica preconiza a instalao de apenas quatro implantes entre os foramens mentuais que poderiam ser
| 36
inclinados em 45 graus quando necessrio para diminuio do cantilver da prtese, o que no foi necessrio em nenhum dos dois casos. A estabilidade primria dos implantes inferiores deveria ser de, no mnimo, 35 N para a realizao da funo imediata. Foram instalados torquedos abutments retos nos dois implantes anteriores e abutments de 17 graus nos implantes distais. Aps esta fase colocamos transferentes redondos para facilitar a gengivoplastia e sutura da regio. Aps a nalizao da sutura, trocou-se os transferentes redondos por transferentes quadrados, confeccionou-se o index e o dec, alm de moldagem para a obteno do registro intrabucal da ocluso e dimenso vertical do paciente conseguida atravs do guia multifuncional. O material foi encaminhado ao laboratrio que confeccionou a barra de cromo-cobalto e a montagem dos dentes em cera para prova esttico-funcional da prtese aps 12 horas. De posse da prtese fixa inferior com os dentes montados em cera, checamos a passividade da barra de titnio inferior atravs de avaliao clnica e de radiograas periapicais e vericamos a ocluso e esttica facial de ambas as prteses em posio (xa inferior e prtese total superior imediata). Somente aps esta fase enviamos a prtese inferior para acrilizao. A instalao da prtese xa inferior e da prtese total superior ocorreu aps 48 horas do incio do tratamento. Como medicao ps-operatrio foi indicado amoxicilina 500 mg, de oito em oito horas, por sete dias, cetoprofeno 100 mg, de 12 em 12 horas, por quatro dias, paracetamol 750 mg de seis em seis horas, por quatro dias, alm de controle qumico com soluo de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, por dez dias. O primeiro ajuste oclusal foi realizado imediatamente aps a instalao da prtese xa inferior e total superior. As suturas foram removidas aps 14 dias, quando foi realizado o segundo ajuste oclusal, que foi repetido aos 30 e 45 dias aps a cirurgia. Aps dois meses de espera para adaptao da posio mandibular e estabelecimento de um padro oclusal iniciouse a segunda fase do tratamento. Foi constatada atravs da radiograa panormica reabsoro severa da regio posterior da maxila e o tratamento proposto foi a instalao de xaes zigomticas, evitando enxertia ssea nesta regio. Solicitamos tomograa computadorizada dos ossos zigomticos para avaliao da espessura dos mesmos. Foram instaladas duas xaes zigomticas de 50 mm (Nobel Biocare), sob anestesia geral, atravs da tcnica de Stella11 na regio entre os segundos pr-molares e os primeiros molares superiores e quatro xaes MKIV TiUnite (Nobel Biocare) de 4,0 mm x 13 mm na regio entre os pilares caninos. Todos os implantes instalados apresentaram estabilidade primria superior a 35 N, o que indicou a realizao da funo imediata. O mesmo protocolo prottico, medicamen-
toso e de ajuste oclusal realizado para a prtese xa inferior foi seguido para a confeco da prtese xa superior. A alta hospitalar foi dada 12 horas aps a cirurgia e a moldagem dos implantes foi realizada 24 horas aps o procedimento. O protocolo das etapas de confeco da prtese xa superior foi o mesmo descrito anteriormente para a inferior, sendo que aps 48 horas da cirurgia a paciente encontrava-se com a prtese xa superior denitiva instalada. Esta prtese tambm foi confeccionada com resina acrlica e barra de cromo-cobalto (Figuras 2a, 2b,2c, 2d, 2e, 2f e 2g). O ajuste oclusal foi realizado 15, 30 e 60 dias aps a confeco da prtese xa superior e foram solicitadas radiograas panormicas no ps-operatrio imediato, e aos seis meses para acompanhamento da condio dos implantes.
Figura 2a All-On-4 inferior.
Figura 2b Implantes zigomticos transoperatrios.
Figura 2c Ps-Operatrio - Frontal.
Figura 2d Ps-Operatrio - Perl.
37 |
CADERNO CIENTFICO
anterior. O tratamento reabilitador foi explicado ao paciente que assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realizao do mesmo.
Figura 2e Prteses xas nalizadas.
Figura 2f Reconstruo do sorriso nalizada.
Figura 3a Pr-Operatrio - Frontal.
Figura 3b Pr-Operatrio - Perl.
CADERNO CIENTFICO
Figura 2g Ps-Operatrio - Radiograa panormica.
Aps seis meses de uso das prteses, as mesmas foram removidas e atestou-se a osseointegrao de todos os implantes seguindo os parmetros estabelecidos por Albrektson7. No foram observados inamaes periimplantares, perdas sseas em volta dos implantes nas radiograas periapicais, mobilidade das xaes, sangramento a sondagem, dor a percusso ou qualquer alterao com as prteses durante este perodo. Observou-se apenas diculdade fontica em pronunciar algumas palavras que desapareceu aps 30 dias de utilizao das prteses sem a necessidade de qualquer terapia especica.
Figura 3c Pr-Operatrio - Intrabucal.
Figura 3d Pr-Operatrio - Radiograa panormica.
Caso 2
Paciente JCC, 68 anos, leucoderma, diabtico compensado com controle alimentar, apresentando doena periodontal avanada generalizada, com mobilidade dental, sangramento sondagem e diculdade mastigatria. O planejamento realizado aps avaliaes clnica e radiogrca identicou a necessidade de extrao de todos os dentes remanescentes (Figuras 3a, 3b, 3c e 3d). Sugerimos a reabilitao de ambas as arcadas com implantes dentrios e, se possvel, realizao de funo imediata, como no caso A seqncia do tratamento, as medicaes psoperatrias e os exames pr-operatrios solicitados foram semelhantes aos descritos no caso anterior, com exceo de uma minuciosa avaliao endocrinolgica do nvel de compensao do diabetes do paciente. O primeiro procedimento cirrgico foi realizado sob anestesia local e sedao endovenosa. Aps a exodontia de todos os elementos dentais restantes, foram instalados quatro implantes MKIII de 4,0 mm x 15 mm TiUnite (Nobel Biocare)
| 38
Figura 4e Ps-Operatrio - Frontal.
Figura 4f Ps-Operatrio - Perl.
Figura 4a All-On-4 inferior. Figura 4g Ps-Operatrio - Radiograa panormica.
Figura 4b Implantes zigomticos transoperatrios.
Foi solicitada radiograa panormica e periapicais no ps-operatrio imediato e aos seis meses para acompanhamento da condio dos implantes. Aps este perodo as prteses foram removidas e atestou-se a osseointegrao de todos os implantes de acordo com os parmetros de Albrektson7. No foram observadas alteraes periimplantares, problemas fonticos ou qualquer alterao com as prteses durante este perodo.
Discusso
Figura 4c Prteses xas nalizadas.
A reabilitao do edentulismo total com implantes dentrios, prtese xa e funo imediata foi aprimorada nas ltimas dcadas11-12. A evoluo da superfcie dos implantes
39 |
CADERNO CIENTFICO
na regio intermentual com boa estabilidade primria (acima de 35 N) seguindo a tcnica All-On-4, mas sem a necessidade de inclinao dos implantes posteriores para diminuio do cantilver. O procedimento para confeco da carga imediata inferior e da prtese total imediata superior seguiu o mesmo protocolo do caso anterior e foi entregue em 48 horas. A nica diferena que observamos neste caso que houve a necessidade de apenas dois ajustes oclusais com 15 e 30 dias, perodo no qual a ocluso do paciente se estabilizou. Aps dois meses da primeira cirurgia, reavaliamos a arcada superior, onde observamos pouca disponibilidade ssea na regio posterior da maxila optando-se pela utilizao de xaes zigomticas, pois o paciente no queria se submeter a reconstruo maxilar com enxerto sseo. A segunda etapa do tratamento foi realizada sob anestesia geral para a instalao de dois implantes zigomticos de 47 mm e 50 mm (Nobel Biocare) e dois implantes MKIV TiUnite de 4,0 mm x 15 mm (Nobel Biocare), que se apresentaram com estabilidade primria superior a 35 N, o que possibilitou a realizao da funo imediata superior que seguiu o mesmo protocolo do Caso 1. A prtese xa superior foi entregue em 48 horas e seguiu-se com os ajustes oclusais em 15, 30 e 60 dias de ps-operatrio (Figuras 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f e 4g).
Figura 4d Reconstruo do sorriso nalizada.
otimizando sua cicatrizatendncia da Odontologia o e o conhecimento mais moderna, que visa reabilitar Nos casos apresentados realizamos apurado da biomecnica das os pacientes de maneira mea reabilitao maxilomandibular prteses xas totais possibinos invasiva, mais rpida e litou que os procedimentos com menor custo nanceiro do edentulismo total de dois pacientes de funo imediata se tore biolgico possvel. com a associao da funo imediata nassem uma realidade10, 13-14. Nos casos apresenmandibular atravs da tcnica Primeiramente esse procetados realizamos a reabili12 dimento foi realizado em tao maxilomandibular do All-On-4 , e a reabilitao maxilar mandbulas desdentadas12 e edentulismo total de dois com a utilizao de xaes zigomticas mais atualmente em maxipacientes com a associao 11 las . Esta tcnica possibilitou da funo imediata manassociadas a duas ou quatro xaes diminuir o tempo entre a dibular atravs da tcnica 19 standard anteriores , com ndice instalao dos implantes e a All-On-412, e a reabilitao de sucesso semelhantes aos maxilar com a utilizao de colocao das prteses xas xaes zigomticas associapara algumas horas ou dias apresentados pela literatura com das a duas ou quatro xaes com os mesmos ndices de as tcnicas convencionais. Apesar standard anteriores 19, com sucesso apresentados pelos da complexidade dos casos no ndice de sucesso semelhanprotocolos tradicionais de tes aos apresentados pela dois tempos cirrgicos 4,7 . tivemos nenhum problema signicativo Na mandbula esta tcnica literatura com as tcnicas durante o tratamento dos pacientes. provou ser eciente com a convencionais. Apesar da utilizao somente de quatro complexidade dos casos no implantes, tcnica denomitivemos nenhum problema nada All-On-4, com os mesmos ndices de sucesso quando signicativo durante o tratamento dos pacientes. realizamos a instalao de mais xaes para reabilitao Concluso do edentulismo mandibular12. A reabsoro ssea que ocorre aps a extrao de Apesar da pequena amostra e curto perodo de todos os dentes rpida e gera alteraes na relao oclusal proservao, conclumos que o edentulismo total associado maxilomandibular, queda do pice nasal, everso dos lbios, as atroas sseas dos maxilares pode ser reabilitado com aumento nas rugas perilabiais e diculdade crescente na tcnicas menos invasivas e de maneira mais rpida em casos estabilidade das prteses totais. Estas reabsores so mais bem selecionados. So necessrios estudos prospectivos com exacerbadas na maxila devido caracterstica estrutural deste maior nmero de pacientes e maior tempo de acompanhaosso, alm da presena da fossa nasal e dos seios maxilares. mento para que se estabelea um protocolo denitivo para A reconstruo da atroa ssea da maxila pode ser realizada o tratamento destes casos. com enxertos sseos removidos da crista ilaca ou calota craniana, sob anestesia geral, exigindo que o paciente perEndereo para correspondncia: manea sem a prtese total por um perodo mnimo de trs Cristian Corra a quatro semanas o que gera desconforto e altera a rotina Rua Manoel da Nbrega 756 - Jd Paulista social e prossional dos pacientes1,3. 04001-002 - So Paulo - SP Tel.: (11) 3884-5752 A tcnica dos implantes zigomticos desenvolvida 4-5,15-16 drcristiancorrea@terra.com.br , primeiramente com a pelo professor Brnemark inteno de reabilitao de pacientes maxilectomizados e com perdas de enxertos sseos5, vem sendo utilizada com sucesso para a resoluo de casos de atroas sseas severas da maxila como alternativa aos enxertos sseos17, apresentando menor morbidade, menor tempo e custo do tratamento, e ndices de sucesso semelhantes aos implantes convencionais. Somado a isto, a associao desta tcnica carga imediata8,12,18, possibilita a reabilitao dos pacientes sem enxerto sseo e com prtese xa em apenas alguns dias de tratamento em casos selecionados, seguindo a
CADERNO CIENTFICO
| 40
Concurso para Professor Titular em Implantodontia e Periodontia
Da esq. para a dir.: Francisco E. Pustiglioni, Ricardo S. G. Abi Rached, Wilson A. Sallum, Elcio Marcantonio Jr, Benedicto Egbert C. Toledo e Ney Soares de Arajo
No dia 31 de novembro, o doutor Elcio Marcantonio foi aprovado para o cargo de Professor Titular em Periodontia e Implantodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. A banca examinadora foi composta pelos professores doutores Francisco E. Pustiglioni - USP/SP, Ricardo S. G. Abi Rached - Unesp/Araraquara, Wilson A. Sallum/Unicamp, Benedicto Egbert C. Toledo - Unesp/Araraquara e Ney Soares de Arajo - USP/SP.
41 |
CADERNO CIENTFICO
Referncias 1. Isaksson S, Alberius P. Maxillary alveolar ridge augmentation with onlay bon grafts and immediate endosseous implants. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:2-7. 2. Jensen OT (ed.) The Sinus Bone Graft. Chicago: Quintessence; 1999; 68-84. 3. Kahnberg KE, Nilsson P, Rasmussen L. Le Fort I osteotomy with interposicional bone grafts and implants for rehabilitation of the severely resorbed maxilla: a 2-stage procedure. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:571-8. 4. Brnemark PI, Svensson B, Van SteenbergheD. Ten-year survival rates of xed prosthesis on four or six implants as modum Brnemark in full edentulismo. Clin Oral Implants Res 1995;6:227. 5. Parel SM, Brnemark PI, Ohrnell L-O, Svensson B. Remote implant anchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J Prosthet Dent 2001;86:377-81. 6. Brnemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ahlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prosthesesI. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3(2):81-100. 7. Brnemak PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointegration implants in the treatment of the edentulous jaw: Experience from 10-year period> Scand J Plast reconstr Surg 1977;(Suppl 16):11-2. 8. Ibanez JC, Tahhan MJ, Zamar JA, Menendez AB, Juaneda AM, Zamar NJ, Mongaut JL. Immediate oclusal loading of double acid-etched surface titanium implants in 41 consecutive full-arch cases in the mandible and maxilla 6-to-74 months results. J Periodontol 2005 Nov;76(11):1972-81. 9. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive caso reports with 1to-5 year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997, May-Jun;12(3):319-24. 10. Balshi SF, Wolnger GJ, Balshi TJ. Analysis of 164 titanium oxidizedsurface implants in completely edentulous arches for xed prosthesis anchorage using the pterigomaxillary region. Int J Oral Maxillofac
Implants 2205 Nov-Dec;20(6):946-52. 11. Chow J, Hui E, Lee PK, Li W. Zygomatic implants-protocol for immediate occlusal loading: a preliminary report. J oral Maxillofac Surg 2006 May;64(5):804-11. 12. Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-four immediate function concept with Branemark system implants for completely edentulous mandibles. A retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(Suppl)1:2-9. 13. Portman M, Glauser R. report of a case receiving full-arch rehabilitation in both jaws using immediate implant loading protocols: a 1 year resonance frequency analysis follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(1):804-11. 14. Sul YT, Johanson C, Albrektson T. Wich surface properties enhance bone response to implants? Comparison of oxidized magnesium, TiUnite and Osseotite implant surface. Int J Prosthodont 2006 Jul-Aug;19(4):319-28. 15. Nkenke E, Han M, Lell M, Wiltfang J, Mosgau-Schultze S, Stech B, Radespiel-Troger M, Wilhem F, Neukam. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placement. Clin Oral Impl Res 2003;14:72-9. 16. Rigolizzo MB, Camilli JA, Franciscone CE, Padovani CR, Branemark PI. Zygomatic Bone: Anatomic bases for osseointegrated implant anchorage. Int J Oral Maxillofac Impl 2005;20:441-7. 17. Duarte LR, Peredo LG, Filho HN, Francischone CE, Branemark PI. Reabilitao da maxila atrca utilizando quatro xaes zigomticas em sistema de carga imediata. Implant News 2004 Jan-Fev;1(1):45-50. 18. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haeiger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997 Feb;8(1):48-57. 19. Ferrara ED, Stella JP. Restoration of the edentulous maxilla: the case for the zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1418-22.
Reviso da Literatura
O efeito do torque repetido nos parafusos de abutments de prteses implanto-suportadas

The effect of repeated torque in the abutments screw of the supported-implant prostheses
Michele Marques Zequetto* Humberto Gennari Filho** Marcelo Coelho Goiato***
RESUMO Analisou-se o efeito do torque repetido no parafuso de abutments de prtese implanto-suportada atravs da literatura. Houve inuncia na pr-carga e ao utilizar parafuso novo e reaperto aps dez minutos da xao inicial como preveno ao afrouxamento. Unitermos - Implante dentrio; Torque; Prtese dentria. ABSTRACT The effect of repeated torque in the screw of prosthesis abutments implantsupported was analyzed through the literature. There was inuence in the preload and to use new screw and torquing after ten minutes of the initial xation as prevention to the loosening. Key Words - Dental implantation; Torque; Dental prosthesis.
Recebido em: jan/2007 Aprovado em: nov/2007
* Aluna do curso de Ps-Graduao Doutorado em Prtese Dentria - Faculdade de Odontologia de Araatuba - Unesp. ** Professor titular da Disciplina de Prtese Total do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese - Faculdade de Odontologia de Araatuba - Unesp. *** Professor assistente doutor da Disciplina de Prtese Total do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese - Faculdade de Odontologia de Araatuba - Unesp.
43 |
CADERNO CIENTFICO
Zequetto MM | Gennari Filho H | Goiato MC
Introduo
Nas reabilitaes bucais com prteses implantosuportadas os parafusos de reteno so usados para xar os pilares protticos aos implantes, devendo permanecer presos sob cargas variadas. A principal vantagem do uso de parafusos rosqueados para reteno de uma prtese sobreimplante a reavaliao1, porque durante as visitas de retorno ao cirurgio-dentista, os parafusos de reteno, podem ser removidos para permitir um exame e limpeza da prtese e ento sofrerem o reapertamento. Torques repetidos podem alterar as propriedades mecnicas e a resistncia fratura de prteses retidas por parafusos2. Problemas mecnicos associados ao tratamento com prteses sobreimplante so passveis de ocorrer na articulao entre o implante individual, o abutment e a prtese. Um dos problemas mais prevalentes citados na literatura a fratura ou afrouxamento do parafuso prottico para reteno3-4. O afrouxamento do parafuso tem sido relatado como uma complicao comum, especialmente em prteses unitrias em pr-molares e molares5, e um reapertamento geralmente se faz necessrio depois de trs a 12 meses3. Em todos os implantes o sistema de unio para xao eciente depende de vrios fatores, como: desenho dos componentes, geometria da conexo entre implante e abutment, ajustes mecnicos entre o parafuso e a superfcie de assentamento no abutment, propriedades fsicas e mecnicas e aplicao do torque6. As foras de xao/tenso responsveis por manter os componentes protticos juntos ao implante sob todas as condies estticas e funcionais so denominadas de pr-carga7. Assim, a pr-carga criada por um parafuso de xao, quando foras de torque so aplicadas na cabea deste parafuso. A quantidade de carga presente nas roscas do parafuso depende do torque aplicado8. A presena e o tipo de lubricante, as propriedades fsicas dos materiais em contato e o assentamento do parafuso so dependentes da quantidade de torque aplicado9. A pr-carga inuenciada por: componentes, material do parafuso, aplicao de torque, desenho da cabea do parafuso, rugosidade e teste de fadiga10. O torque aplicado em uma situao clnica distribudo por trs caminhos: pela frico entre a cabea do parafuso e o cilindro prottico; pela frico entre as rocas do parafuso prottico e as roscas do parafuso do abutment; e pela pr-carga11. A aplicao do torque pode aumentar a pr-carga apenas se a frico entre os componentes puder ser diminuda. Imperfeies superciais levam a um aumento da frico e diminuem a pr-carga. A remoo e o reapertamento do parafuso reduzem imperfeies superciais, e o uso de lubricante diminui a frico, ambos resultam em aumento da pr-carga12.
A intensidade da tenso no parafuso deve ser avaliada com cuidado. A pr-carga de baixa intensidade no garante uma boa unio e pr-cargas elevadas causam a deformao plstica do parafuso e igualmente no mantm a estabilidade do sistema. Para garantir uma boa unio entre os componentes da prtese xada com parafuso necessrio que o parafuso que corretamente xado13. Durante a xao dos parafusos, foras axiais compressivas so aplicadas e estas levam a uma tenso e elongao do parafuso contribuindo para a pr-carga. Um aumento das foras axiais compressivas gera maior tenso no parafuso e diminuem a frico entre as roscas, permitindo um aumento no deslocamento rotacional do parafuso. Na tentativa de controlar as foras axiais compressivas e o torque empregado, fabricantes tentam cada vez mais calibrar seus torqumetros14. A relao entre o torque aplicado e a pr-carga do parafuso derivada do uso de princpios de engenharia mecnica. O objetivo do apertamento do parafuso de xao produzir uma pr-carga tima que maximize o tempo de fadiga de vida enquanto oferece um grau razovel de proteo contra o afrouxamento. Porm, a aplicao do torque com o intuito de produzir uma pr-carga tima torna-se inversamente proporcional quando h inuncia de foras de frico sob a cabea do parafuso e no sistema de roscas9. Assim, frente importncia do sistema de xao para o sucesso e longevidade dos tratamentos de reabilitao oral com prteses sobreimplante, o objetivo deste trabalho analisar, estudar e comentar sobre o torque repetido que imposto ao parafuso do abutment para a xao da prtese, uma vez que a confeco destas envolve uma interao entre cirurgio-dentista, tcnico em prtese e paciente e, conseqentemente, o torque repetido aplicado ao sistema.
CADERNO CIENTFICO
Um dos problemas que resulta do torque repetido o afrouxamento do parafuso de xao, sendo este afrouxamento presente em 49% nas prteses maxilares e 20,8% nas prteses mandibulares, em um perodo de estudo de trs anos5. Em restauraes unitrias, o afrouxamento dos parafusos de abutment ocorreu 57% no primeiro ano e apenas 37% mantinham-se estveis pelos outros trs anos5. A quantidade de torque aplicado ao parafuso de xao inuenciada pelo operador8, sendo que operadores inexperientes tendem a aplicar um subtorque e operadores experientes tendem a um sobretorque aos parafusos. Com isso, autores14 avaliaram e comparam as foras axiais compressivas e aplicao do torque nos parafusos de ouro para xao do abutment ao implante por pessoas com variados graus de experincia como universitrios (sem experincia), alunos de ps-graduao (dois anos de experincia) e pro-
| 44
ssionais, cirurgies-dentistas parafusos de ouro sulcados, (cinco anos de experincia). mesmo depois de 20 ciclos A quantidade de torque aplicado A magnitude e a durao da de torque. Concluram que ao parafuso de xao inuenciada fora axial compressiva e o os parafusos protticos de 8 , sendo que operadores pelo operador torque aplicado foram avaouro podem ser parafusados liados simultaneamente due removidos 20 vezes sem inexperientes tendem a aplicar um rante a xao e, em seguida, efeitos deletrios ltima subtorque e operadores experientes no afrouxamento/soltura do resistncia tensional. tendem a um sobretorque aos parafusos. parafuso; por meio de uma Partindo da proble14 clula de carga especialmente mtica que o afrouxamento Com isso, autores avaliaram e adaptada a um torqumetro e a fratura do parafuso so comparam as foras axiais compressieletrnico. bastante comuns e tm sido vas e aplicao do torque nos parafusos Vericaram que as foratribudos a muitos fatores, as axiais compressivas de incluindo o torque imprde ouro para xao do abutment ao afrouxamento foram maiores prio e a pr-carga, autores1 implante por pessoas com variados realizaram um estudo com o que as de xao e o pico de objetivo de avaliar os valores torque foi menor no afrougraus de experincia como universitde pr-carga em parafusos xamento que na fixao. O rios (sem experincia), alunos de protticos de ouro com cagrupo dos cirurgies-denps-graduao (dois anos de experinbea de fenda para implante tistas formados demonstrou frente a torques repetidos e menor variao nas foras cia) e prossionais, cirurgies-dentistas contaminao salivar. Avaliaaxiais compressivas entre os (cinco anos de experincia). ram 15 parafusos protticos procedimentos de fixao e de ouro sulcados em um afrouxamento, seguido dos conjunto consistindo de alunos de ps-graduao e, implante, abutment cilndrico, parafuso e cilindro de ouro. com maior variao, os universitrios. Assim, o grau de O conjunto dos componentes foi lubricado com saliva experincia do operador pode inuenciar na fora axial comhumana. O parafuso foi apertado com torque de 10 Ncm, pressiva durante a xao e um menor torque requerido mantido por cinco minutos, afrouxado e novamente aperpara o afrouxamento. tado, num total de dez repeties. A mdia dos valores de Contudo, o torque repetido e a contaminao salivar pr-carga aumentaram do Grupo 1-torque (184,3N) para (lubricao) no exerceram ao negativa sobre o valor da o Grupo 5-torques (202,5 N) e para o Grupo 10-torques ltima resistncia a tenso de parafusos protticos de ouro (220,2 N), constatando que os maiores valores de pr-carga com formato de fenda na cabea2, acreditando2 que tal fato pode ajudar a determinar clinicamente um nmero de ciclos foram obtidos aps o repetido uso do parafuso prottico de de torque que no deve ser excedido. A ltima resistncia ouro para reteno, lubricado com saliva, sugerindo que o tenso de um parafuso a resistncia fratura causada por uso destes parafusos durante as consultas clnicas de prova uma carga que tende a esticar ou alongar o parafuso. Para da estrutura prottica pode ajudar a obter valores de pr2 tal, os autores analisaram nove grupos contendo cinco pacarga excelentes para o momento da consulta de insero e rafusos protticos de ouro com cabea em formato de fenda. apertamento nal. Destes, o grupo denominado 0 vezes foi utilizado como A variao da pr-carga no sistema implante-abutment controle e os grupos uma vez, cinco vezes, dez vezes e 20 afetando o afrouxamento do parafuso sob simulaes de vezes receberam ciclos de torque (10 Ncm) de uma, cinco, condies de cargas foi avaliada15. Parafusos nos modelos de amostras foram apertados com 25 Ncm, 30 Ncm , 35 Ncm dez e 20 vezes respectivamente. Da mesma maneira estes e 40Ncm. Trs grupos foram examinados, sendo o Grupo 1, grupos foram duplicados, agora recebendo lubricao com abutments colocados em posio e mantidos por trs horas saliva humana. para depois receberem o torque e ento afrouxados. Grupo Os valores mdios de carga para fratura de todos os 2, reapertados depois de dez minutos, com o mesmo valor do parafusos, a qual ocorreu na rea de haste ou na juno haste torque inicial, mantido por trs horas e depois solto; e o Grue cabea do parafuso, foi de 99,8 Kg, sendo os valores mdios po 3 repetiu-se o procedimento do Grupo 2, mas durante as para o grupo na condio no lubricada de 97,6 Kg a 101,2 Kg trs horas foram mantidos sob carga. Os autores17 vericaram e condio lubricada de 98,6 Kg a 102,0 Kg; no constatando que o reapertamento dos parafusos do abutment dez minutos diferenas entre tais condies e, no encontrando reduo aps a aplicao do torque inicial deveria ser rotina na clnica signicante na resistncia a tenso de prteses retidas por
45 |
CADERNO CIENTFICO
e que aumentando o nvel de torque acima de 30 Ncm pode ser benco para a estabilidade e xao do abutment-implante e diminuir o afrouxamento do parafuso. O afrouxamento dos parafusos requer seu reaperto peridico, mas no h denies do nmero possvel para os mesmos. Com isso, uma pesquisa com o objetivo de determinar e analisar o torque necessrio para soltar/desapertar parafusos de titnio usados na xao do pilar intermedirio ao implante foi realizada13, sendo estes submetidos a torques de diferentes nveis e repetidos. Os parafusos foram apertados com torques de 20 Ncm, 30 Ncm, 32 Ncm e 35 Ncm. O torque necessrio para soltar o parafuso mensurado e realizados reapertos seis vezes consecutivas. Os resultados obtidos mostraram que o torque necessrio para soltar o parafuso menor que o torque usado para apert-lo. Se o fabricante indica um torque de 35 Ncm e for usado 30 Ncm, ao invs dos 35 Ncm h reduo no aperto de 8,6% e o torque para soltar o parafuso reduzido em 31,6%, valor signicantemente menor. Reapertos sucessivos do parafuso em at seis vezes induzem uma diminuio na fora de unio entre as partes de aproximadamente 10%. A rea de contato entre o parafuso e o intermedirio pequena e ocorre em apenas uma face dos letes de rosca. O grau de desadaptao vertical na interface abutment-implante, quando foram utilizados abutments do tipo Ucla calcinveis com diferentes nveis de torque foi avaliado por autores16 aps a fundio dos Ucla calcinveis com liga de Ni-Cr e submetidos Microscopia Eletrnica de Varredura inicialmente com xao e torque de 10 Ncm e novamente com 20 Ncm. Uma diferena signicante entre as mdias de desadaptao foi observada, sendo que a aplicao de 10 Ncm exibiu maior desadaptao (23,53 mm) que 20 Ncm (9,01 mm). Assim, a aplicao do torque apropriado pode diminuir a desadaptao entre abutment/implante, e isto poderia diminuir as complicaes mecnicas como afrouxamento ou fratura do parafuso. A partir do pressuposto que parafusos de xao esto sujeitos a uma perda do torque aplicado inicialmente devido frico e desadaptao entre os componentes, autores17 sugeriram que a perda do torque aplicado menor em abutments metlicos pr-fabricados que em abutments calcinveis. Para tal, compararam a perda do torque aplicado inicialmente em abutments de titnio pr-fabricados (Grupo 1), abutments calcinveis com cinta de paldio e fundido em paldio (Grupo 2), e abutments do tipo Ucla calcinveis fundidos com Ni-Cr (Grupo 3) e Co-Cr (Grupo 4). Cada abutment foi xado, com um novo parafuso ao implante, com torque de 30 Ncm e, depois de trs minutos afrouxado e o torque requerido para tal anotado como uma porcentagem do torque aplicado. Este procedimento foi repetido trs vezes. Encontraram que o Grupo 1 manteve 92,3% dos 30 Ncm aplicados inicialmente, enquanto o Grupo 2 conservou 81,6% e os Grupos 3 e 4,
CADERNO CIENTFICO
86,4% e 84,0% respectivamente. Frente a estes dados, concluram que os abutments de titnico pr-fabricados conservaram uma porcentagem do torque signicantemente maior do que os abutments fundidos e, nenhuma diferena foi observada dentro dos grupos de abutments fundidos. Trs parafusos de xao de diferentes materiais (liga de titnio, liga de ouro e ouro revestido) com similar geometria foram comparados18, analisando a pr-carga induzida com torques de 10 Ncm, 20 Ncm e 35 Ncm de xao. Dez parafusos de cada tipo foram sequencialmente apertados com cada nvel de torque acima especicado, em dez de cada tipo de abutment: calcinveis e pr-fabricados. O mesmo parafuso foi afrouxado e reapertado em trs ocasies de insero. Os valores de pr-carga nos tipos de parafuso e tipos de abutment para cada uma das trs inseres de torque foram analisados. Os parafusos de ouro revestido, xados nos abutments prfabricados, exibiram maiores valores de pr-carga no primeiro aperto a 10 Ncm, 20 Ncm e 35 Ncm. O mesmo parafuso xo no abutment calcinvel mostrou maiores valores de pr-carga na segunda e terceira ocasies de xao. Todos os parafusos apresentaram decrscimo no valor de pr-carga com o nmero de vezes de ocasies de reapertos, independente do tipo de abutment e nvel de torque.
Discusso
Para obter resultados positivos com a reabilitao utilizando implantes em uma crescente variedade de situaes clnicas torna-se essencial considerar os aspectos mecnicos das restauraes protticas. A mastigao induz a uma combinao de foras verticais e horizontais, devendo ter, os componentes da prtese, adequadas propriedades fsicas e mecnicas para suportar estas foras por perodos extensos. A resistncia tenso uma destas propriedades2. Embora foras de tenso no predominem intrabucalmente, se o torque repetido afetar negativamente a resistncia tenso, uma pr-carga ideal seria difcil de obter. De acordo com alguns autores2, um reapertamento de 20 vezes poderia representar 15 a 20 anos de servio se apenas foras de tenso fossem consideradas. Esta estimativa baseada na hiptese de que o parafuso seria removido e reapertado poucas vezes durante as provas da prtese sobre o implante e ento uma vez ao ano para os acompanhamentos e manutenes. Porm, os momentos de curvatura encurtariam o ciclo de vida. Microrrugosidades existentes na superfcie dos componentes dos implantes podem ser o maior fator na reduo da pr-carga, devido a presena da frico. Os autores1 vericaram em trabalho cientco um aumento de 8,3% no valor mdio da pr-carga entre o grupo que recebeu um torque em relao ao grupo que recebeu cinco torques, e 16,3% entre o grupo que
| 46
recebeu um torque para o grupo que recebeu dez torques. Esta necessria de torque para afrouxar. Isto indica que o torque escala gradual deveria ser atribuda diminuio gradual das necessrio para remover um parafuso de ouro menor que o foras de frico na articulao do parafuso devido ao fentorque inicial. Fato comprovado por autores14 que vericaram que os operadores aplicaram uma mdia de 2,29 N de foras meno do assentamento. Com o torque repetido, a eliminao axiais compressivas durante a xao do parafuso e uma gradual de microrrugosidades das superfcies permite uma mdia de 4,48 N para o afrouxamento, e por mais autores17, melhor lisura de contato entre elas. sendo todos os valores de torque requerido para soltar o Com os procedimentos de aperto e unio executados parafuso menor que o torque inicial e oscilaram entre 81,4% repetidamente e consecutivas frices, as microrrugosidaa 92,3% do torque de apertamento inicial. des existentes em toda a superfcie do metal e as distncias Irregularidades e rugosidades que ocorrem com as entre as roscas do parafuso e do implante diminuem. Como superfcies fundidas em contato resultam em uma maior fricresultado deste processo o parafuso perde partes da sua o e perda de pr-carga16-17. Os procedimentos de fundio pr-carga, as foras de xao so reduzidas e os valores de diminuem os valores necessrios para soltura dos parafusos desapertamento imediatamente aps a xao so menores em qualquer situao. Atravs de microscopia eletrnica que o apertamento inicial17. Torque aplicado e pr-carga so diretamente proporcionais devido inuncia da frico. de varredura, irregularidades e rugosidades resultantes do De acordo com determinados autores19, 90% do torprocesso de fundio so facilmente observadas, sendo que que aplicado dissipado na as diferenas superficiais forma de atrito entre a cabea quanto a lisura e acabamento do parafuso e a plataforma entre os abutment de titnio Com os procedimentos de aperto de assentamento e 10% industrializado e queles e unio executados repetidamente transformado em fora de fundidos so notrias17. O material com o qual trao. A colocao inclinada e consecutivas frices, as microrrugoso fabricados os componendo parafuso pode espanar as sidades existentes em toda a superfcie tes de prtese sobreimplante roscas e no induzir o aperto 13 interfere nas propriedades desejado . do metal e as distncias entre as roscas A estabilidade do apermecnicas do sistema. Abutdo parafuso e do implante diminuem. to depende do coeciente de ments submetidos ao procesComo resultado deste processo o atrito entre as partes unidas so de fundio perderam os e o torque aplicado. A tenso maiores valores de torque parafuso perde partes da sua pr-carga, axial do parafuso diminui com inicial aplicado que aqueas foras de xao so reduzidas o aumento do coeciente de les pr-fabricados que no e os valores de desapertamento atrito. A variao do coeciensofreram tais processos de te de atrito um parmetro fundio. O tipo de material imediatamente aps a xao so que pode ser controlado para do parafuso tambm apre17 menores que o apertamento inicial . aumentar o torque de soltura sentou interferncias, pois dos parafusos. Parafusos com parafusos revestidos de ouro maior resistncia mecnica exibiram maiores valores de que auxiliem no aumento da pr-carga e diminuio do passo pr-carga que aqueles de titnio e ouro, que apresentaram de rosca (maior nmero de letes) tambm contribuem para um decrscimo na quantidade de pr-carga com o aumento este aumento do torque de soltura dos parafusos13. do nmero de reapertamentos18. A fora de trao no parafuso, criada com a pr-carga, O torque exacerbado alm do recomendado pode deve ser superior fora que o parafuso ser submetido produzir estresse no parafuso16. A aplicao do torque apropriado pode diminuir a desadaptao implante-abutment, durante o carregamento compressivo induzido pela masdiminuindo as complicaes mecnicas (afrouxamento ou tigao e inferior ao limite de escoamento do material do 13 fratura do parafuso)16. O parafuso afrouxa apenas se foras parafuso . A inconsistncia do torque aplicado para o parafuso externas que tentam separar as partes unidas so maiores do implante dentrio pode resultar em diminuio da prdo que as foras que as mantm unidas15. No h um consenso a respeito do nmero ideal de carga, o que pode conduzir ao afrouxamento do parafuso ou repeties de aperto/xao que um parafuso de abutment falhas nos componentes, assim, cada vez mais torqumetros poderia ser submetido. Para alguns autores1 aps 20 ciclos bem calibrados so necessrios14. A ao das foras axiais compressivas aplicadas no de torques repetidos, o parafuso no apresentou nenhum parafuso remove a pr-carga, diminuindo a quantidade comprometimento mecnico relevante, porm indicam a
47 |
CADERNO CIENTFICO
utilizao de um parafuso novo na sesso de concluso do trabalho prottico, isto , na aplicao do torque de xao denitivo ao abutment. J outros autores13 constataram que aps um ciclo de seis vezes de torque repetido o parafuso de xao perde 10% do valor de sua pr-carga inicial. Contudo, fato de interesse o apresentado por autores15 a respeito do reaperto no parafuso de xao aps dez minutos de sua xao inicial, pois neste tempo h uma perda da pr-carga e serve como preveno contra os ndices de afrouxamento do parafuso. Porm, autores1-2 concordam que so necessrios mais estudos e recomendaes clnicas quanto xao do parafuso, com o intuito de se alcanar valores de pr-carga mxima, dentro dos limites da ltima resistncia a tenso, e ciclos de torques repetidos sobre o parafuso do abutment possveis para garantir uma vida longa prtese sem prejuzos de fadiga do metal.
Concluso
]
Baseado no levantamento e estudo literrio realizado pode-se concluir que: Para se evitar o risco de afrouxamento e fratura do parafuso os nveis de torque indicados pelo fabricante devem ser respeitados e serem os mais altos possveis dentro dos limites de resistncia. Os valores de torque para xao do parafuso e pr-
carga so diretamente proporcionais, mas inversamente proporcionais se existir frico entre as partes (coeciente de frico). A aplicao de torque repetido sobre os parafusos de abutment exerce interferncia sobre os valores de pr-carga, tanto positivas (diminuio da frico e melhor elongao) quanto negativas (perda da resistncia do material, possibilidade de afrouxamento), procurando utilizar um novo parafuso no momento de concluso do trabalho prottico. Falhas na pr-carga conduzem ao afrouxamento do parafuso e possvel fratura. interessante realizar um reaperto no parafuso de xao aps dez minutos de sua xao inicial, como preveno ao afrouxamento. O valor do torque para soltar o parafuso menor que o valor para sua xao. O material com o qual os componentes do sistema da prtese sobreimplante so confeccionados interfere nos valores de pr-carga.
CADERNO CIENTFICO
Endereo para correspondncia: Michele Marques Zequetto Av. Jos Ferreira Baptista, 2.050 - Casa 7 - Bairro Ipanema 16052-280 - Araatuba - SP Tel.: (18) 3625-6333 mizequetto@hotmail.com
Referncias 1. Tzenakis GK, Nagy WW, Fournelle RA, Dhuru VB. The effect of repeated torque and salivary contamination on the preloade of slotted gold prosthetic screws. J Prosthet Dent 2002;88(2):183-91. 2. Al Rafee MA, Nagy WW, Fournelle RA, Dhuru VB, Tzenakis GK, Pechous CE. The effect of repeated torque on the ultimate tensile strength of slotted gold prosthetic screw. J Prosthet Dent 2002;88(2):176-82. 3. Gunne J, Jemt T, Linden B. Implant treatment in partially edentulous patients: a report on prostheses after 3 years. Int J Prosthodont 1994;7(2):143-148. 4. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, Darius P. A study of 589 consecutive implants supporting complete xed prostheses. Part II: prostetcs aspects. J Prosthet Dent 1992;68(6):949-56. 5. Jemt T, Linden B, Lekholm U. Failures and complications in 127 consecutively placed xed partial prostheses supported by Branemark implants: from prosthetic treatment to rst annual check up.Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7(1):40-4. 6. Carotenuto G, Palumbo M, Zarone F, Nicolais L. Characterization of the interface between prefabricated gold copings and cast dental alloy in implant restorations. Clin Oral Implants Res 1999;10(2):131-8. 7. Bruski JB. Biomaterials and biomechanics in dental implant design. Int. J. Oral Maxillofac Implants 1988;3:85-97. 8. Jaarda MJ, Razzoof ME, Gratton DC. Comparasion of look-alike implant prosthetic retaining screws. J Prosthodont 1995;4(1):23-27. 9. Burguete RL, Johns RB, Patterson EA. Tightening characteristics for screwed joints in osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent 1994;71(6):592-9. 10. Tan KB, Nicholls JL. Implant-abutment screw joint preload of 7 hex-top
abutment systems.Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(3):367-77. 11. Breeding LC, Dixon DL, Nelson EW, Tietge JD. Torque required to loosen single-tooth implant abutment screws before and after simulated function. Int J Prosthodont 1993;6(5):435-9. 12. Haack JE, Sakaguchi RL, Sun T, Coffey JP. Elongation and preload stress in dental implants abutment screws. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10(5):529-36. 13. Elias CN, Figueira DC. Torque para soltar parafusos de prtese sobre implante. Revista Brasileira de Odontologia 2003;60(5):343-5. 14. Pesun IJ, Brosky ME, Korioth TWP, Hodges J, Devoe BJ. Operator-induced compressive axial forces during implant gold screw fastening. J Prosthet Dent 2001;86(1):15-9. 15. Siamos G, Winkler S, Boberick KG. The relationship between implant preload and screw loosening on implant-supported prostheses. J Oral Implantology 2002;28(2):67-73. 16. Barbosa GAS, Simamoto Junior PC, Fernndez Neto AJ, Mattos MGC, Neves FD. Effect of different torque levels on the implant/abutment interface using castableUCLAabutments. Braz J Oral Sci 2005;4(15):919-22. 17. Kano SC, Binon P, Bonfante G, Curtis DA. Effect of Casting Procedures on Screw Loosening in UCLA-Type Abutments. J Prosthodont 2006;15(2):77-81. 18. Byrne D, Jacobs S, OConnell B, Houston F, Claffey N. Preloads generated with repeated tightening in three types of screws used in dental implant assemblies. J Prosthodont 2006;15(3):164-71. 19. Brener HS. Stnadar threaded fasteners. In: Standar Handbook of fastening and joining, edited by R. O. Parmley. New York: McGraw- Hill book Company 1977. p.1-30.
| 48
Utilizao do osso algeno em bloco para aumento de rebordo alveolar: reviso da literatura
The use of allogeneic bone block for alveolar ridge augmentation:a literature review
Nelson Levandowski Jr* Artur Braga Pfeifer** Aleysson Olimpio Paza*** Renato Valiati**** Marcos R. Pupo Baptista Silva**
ABSTRACT Despite the safety using the autograft on alveolar ridge defects reconstruction, the search for alternatives that permit minimize the donor site morbidity is ceaseless. The interest for allografts increased with the approach of guided bone regeneration. The aim of this paper is to review the literature about the use of allogeneic bone block for alveolar ridge augmentation, associated with dental implants. Key Words - Bone grafting; Allograft; Alveolar ridge augmentation; Dental implants; Osseointegration.
Recebido em: jan/2007 Aprovado em: set/2007
* Especialista em Implantodontia pela ACPG-Odon Joinville/SC. ** Mestre e especialista em Implantodontia pela Unisa/SP. *** Doutor e mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Unicamp/SP. **** Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUC/RS; Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFPel/RS.
51 |
CADERNO CIENTFICO
RESUMO Apesar da segurana proporcionada pelo osso autgeno para a correo de defeitos alveolares constante a busca de alternativas que eliminem ou diminuam a morbidade de uma segunda regio operada. Com o advento das tcnicas de regenerao ssea guiada tambm crescente o interesse pelo uso do osso algeno. Este trabalho tem por objetivo fazer uma reviso da literatura sobre o uso do osso algeno em bloco para a reconstruo de rebordos alveolares decientes, associado ao tratamento com implantes dentrios. Unitermos - Enxerto sseo; Aloenxerto; Aumento do rebordo alveolar; Implantes dentrios; Osseointegrao.
Levandowski Jr N | Pfeifer AB | Paza AO | Valiati R | Silva MRPB
Introduo
O tratamento com implantes osseointegrados reconhecidamente um mtodo seguro e previsvel para reabilitar pacientes edntulos1. Entretanto, algumas vezes o rebordo alveolar se encontra to reabsorvido que impossibilita a colocao de implantes. Para compensar a perda ssea, vrias tcnicas para aumento de rebordo alveolar foram propostas, geralmente com enxertos autgenos provenientes da crista ilaca ou da snse mandibular. Breine, Brnemark2 foram um dos primeiros a descrever a tcnica para aumento sseo de rebordo alveolar a m de possibilitar a colocao de implantes osseointegrados. O osso autgeno a primeira opo (gold standard) quando h necessidade de reconstruir um defeito sseo alveolar severo, por oferecer maior previsibilidade de resultado, no transmitir doenas e oferecer completa histocompatibilidade3-4. Porm, em vista da necessidade de uma segunda rea cirrgica para a remoo deste osso, crescente o interesse por alternativas. O osso algeno, obtido de um doador, surge como uma boa opo. Aps o advento dos bancos de tecidos e a ampliao e melhora das tcnicas de preservao, maior a disponibilidade dos aloenxertos5, o que vem ao encontro das necessidades da Implantodontia (Tabela 1).
TABELA 1 - TIPOS DE ENXERTOS SSEOS ALGENOS
mtodos de processamento. O risco infeccioso tambm pode ser diminudo por meio de testes sorolgicos dos doadores, descarte de material que produza cultura bacteriolgica positiva, manipulao do enxerto sob condies asspticas e esterilizao5. Este trabalho tem por objetivo fazer uma reviso de literatura sobre o uso do osso algeno em bloco para reconstruo de rebordos alveolares decientes, associado ao tratamento com implantes dentrios.
O processo de incorporao dos enxertos sseos

O conhecimento das fases de consolidao de uma fratura bem sedimentado. Aparentemente, a incorporao de um enxerto sseo apresenta uma cascata similar de eventos3,7. Um enxerto sseo de qualquer natureza, at a sua incorporao nal, passa por diferentes fases que so didaticamente dividas em inamao, revascularizao, osseoinduo, osseoconduo e remodelao8. Logo aps a instalao do enxerto, ocorre um processo inamatrio inicial e um aumento da atividade vascular na regio receptora9-11, mediados por fatores de crescimento e indutores, principalmente o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o fator de crescimento de transformao (TGF-)12. O papel das plaquetas como a maior fonte de PGDF ressalta a importncia do cogulo sangneo na reparao ssea3,7. A incorporao depende de ntimo contato do enxerto com o tecido vascularizado do hospedeiro10. A existncia de espao entre os fragmentos inibe a passagem dos sinais moleculares e a criao de uma estrutura osteocondutiva3. Ainda, a estabilidade do enxerto essencial, pois a revascularizao no ocorrer em uma superfcie instvel. A revascularizao parece ser um fator chave na incorporao ssea, pois os osteoblastos so ativos apenas quando adjacentes a vasos sangneos13. No interior do enxerto autgeno, as clulas que no foram mantidas pela difuso de nutrientes, atravs de adequada revascularizao, apresentam necrose10. A necrose tambm ocorre em conseqncia de trauma cirrgico e procedimentos como desgastes (descorticalizao) da rea receptora. Com a morte celular, h liberao dos produtos intracelulares. Esses produtos, aliados a uma baixa tenso do oxignio e da reduo do pH, servem como quimiotticos para clulas osteoprogenitoras indiferenciadas da rea receptora3,7,10. Por volta do quinto dia ocorre atrao dos macrfagos para a rea enxertada e os processos reparativos passam a ser estimulados pelos fatores de crescimento derivados dos macrfagos (MDGF)12. As clulas mortas so removidas pelos macrfagos, criando espaos e canais para a invaso dos vasos sangneos
CADERNO CIENTFICO
Tipo
Processamento e armazenagem
Esterilizao Aquisio assptica Irradiao Gama
Congelado e estocado a 80OC Congelado Apropriado para grandes aloenxertos (criopreservado) Tempo de armazenagem de pelo menos dois anos Desidratado ou liolizado (FDBA) Geralmente congelado a 30OC Exposto a baixa presso atmosfrica Apropriado para pequenas quantidades de material Tempo de armazenagem indeterminado
Irradiao Gama xido de Etileno
Desmineralizado Exposto a cidos fortes (DFDBA Apropriado para partculas ou DBM) ou pequenas quantidades Fresco Refrigerado, no congelado
Irradiao Gama xido de Etilieno Aquisio assptica
Adaptado de Trumees, Herkowitz3 (1999). Dentre as vantagens em se utilizar osso algeno, inclui-se a maior disponibilidade ssea e a eliminao de uma segunda regio cirrgica para remoo de osso autgeno, com conseqente preveno da morbidade na regio doadora e menor custo total do tratamento6. As desvantagens dos aloenxertos envolvem o risco da transmisso de doenas e o potencial de antigenicidade, complicaes estas que podem ser controladas por meio dos
| 52
do tecido circundante. So estes vasos que daro suporte aos elementos celulares adicionais (osteoblastos e osteoclastos)10. A velocidade com que o enxerto ser revascularizado depender do fato de ser cortical ou medular. A arquitetura porosa do osso medular permite revascularizao mais rpida e completa do tecido em relao ao que normalmente visto no osso cortical, levando aproximadamente duas semanas9. A reparao ssea nesse caso iniciada logo aps a instalao do enxerto, pois a ao dos osteoblastos no necessita da fase prvia de reabsoro pelos osteoclastos9,11. O interior do osso cortical no penetrado por vasos sangneos antes de uma semana. Neste caso o reparo iniciado por osteoclastos9. Por volta da quarta semana, aps a revascularizao do enxerto e reparo quase completo da rea, os macrfagos deixam a rea12 e do lugar aos osteoblastos, numa cascata mediada por outros fatores qumicos3,7. Ocorre a liberao das protenas sseas morfogenticas (BMPs), que agem nas clulas adjacentes do canal medular e nos pr-osteoblastos, e induzem a proliferao e diferenciao destas clulas em osteoblastos funcionais, que iro secretar a matriz ssea3,12. Existir, ento, uma mistura de osso vivel e osso sem vitalidade, que ser gradualmente substitudo por novo osso a partir da segunda semana at os seis meses seguintes. reas de novo osso e osso no vital podem coexistir durante anos aps a enxertia. Uma formao ssea signicativa normalmente ocorre aps 12 semanas, e coincide com a fase de consolidao da unio enxerto-hospedeiro9,14.
TABELA 2 - TERMINOLOGIA PARA O ESTUDO DOS ENXERTOS SSEOS
A partir deste momento o enxerto progride para um osso maduro e funcional, atravs de um ciclo normal de reabsoro e aposio ssea (creeping substitution)3,12, Tabela 2. Acredita-se que estes mesmos processos ocorram com o osso algeno, porm mais lentamente, devido maior reao inamatria inicial e menor revascularizao7,9. Estudos em maxilas edntulas de macacos 15 demonstraram que, assim como o osso autgeno, os enxertos algenos corticais liofilizados tendem a ser totalmente reabsorvidos e substitudos por novo tecido sseo. Porm, a remodelao do aloenxerto ocorre aproximadamente trs meses mais tarde em relao ao autoenxerto.
Utilizao do osso algeno em bloco para aumento de rebordo alveolar

A reconstruo de defeitos alveolares com blocos sseos comum e fundamental para a colocao de implantes em uma posio ideal, com conseqente restaurao prottica adequada. Embora exista um grande nmero de artigos relacionados ao osso algeno em bloco nas reas da Ortopedia e Traumatologia mdica, poucos casos foram relatados em reconstrues de rebordos alveolares na Odontologia. O maior nmero de artigos acerca do uso do osso algeno na Odontologia est relacionado ao osso liolizado particulado. O osso algeno para enxertos em bloco utilizado pelo menos desde os anos 60 para correo de deformidades maxilofaciais16-17, com resultados bastante semelhantes enxertia autgena, entretanto com reabsoro e incorporao mais lentas. A partir da dcada de 90, os implantes de titnio e prteses sobreimplantes comearam a ser relacionados com os enxertos algenos em bloco6,18-25 (Tabela 3). Os primeiros casos relatados23 mostraram que os enxertos sseos apresentavam consistncia rme, bem incorporados e bem vascularizados no momento da colocao dos implantes, o que permitiu a reabilitao prottica sobre os implantes em todos os pacientes tratados. A questo inicial recaa sobre eventuais reaes imunolgicas indesejveis frente ao enxerto algeno. Com tal preocupao, monitorou-se os anticorpos no sangue perifrico e realizou-se bipsias nos tecidos moles e duros no momento da colocao dos implantes na regio enxertada e tambm no momento da reabertura dos implantes19. No houve sinais de reao aguda de rejeio. As bipsias realizadas na colocao dos implantes mostraram tecido sseo vital bem vascularizado intercalado com tecido broso. O exame das bipsias realizadas no momento da reabertura (12 meses em mdia) mostrou osso bem mineralizado. Na literatura pesquisada, encontrou-se dois estudos multicentro com volume satisfatrio de informaes. O primeiro, um estudo retrospectivo22, avaliou pacientes
Enxerto Autgeno Enxerto Algeno Enxerto Xengeno
Tecido removido de uma rea do esqueleto e transferido para outra rea no mesmo indivduo. Autgeno o adjetivo substituto do termo autlogo. o tecido transplantado entre indivduos no idnticos da mesma espcie. Algeno o adjetivo substituto ao termo homgeno. o tecido transplantado entre indivduos de espcies diferentes. Xengeno o adjetivo que substitui hetergeno. Vem de uma frase Germnica ersatz schleichender. Refere-se invaso de novo osso atravs dos canais abertos pelos vasos sangneos ou atravs dos canais de Haver ou de Volkmann pr-existentes no osso transplantado. Processo de unio do material enxertado (independente da origem) com o tecido receptor.
Creeping Substitution
Incorporao
um fenmeno de superfcie, e est relacionado com a Osteoconduo habilidade do enxerto de suportar a ligao e a migrao das clulas osteognicas. Osteoinduo Diz respeito propriedade do enxerto de induzir clulas tronco indiferenciadas (clulas osteoprogenitoras) a se diferenciarem em osteoblastos. a formao de novo osso a partir de clulas remanescentes no enxerto sseo.
Osteognese
53 |
CADERNO CIENTFICO
TABELA 3 - REVISO NA LITERATURA DO EMPREGO DO OSSO ALGENO EM BLOCO PARA RECONSTRUO DE REBORDOS ALVEOLARES
Autor Perrot23 Kondell19 Rocci et al25 Navarro Jr22 Leonetti e Koup20 Lyford et al21 Keith Jr6 Petrungaro e Amar24 Keith Jr et al18
Ano 1992 1996 2000 2002 2003 2003 2004 2005 2006
Material utilizado Osso criopreservado Osso criopreservado Blocos FDBA Osso criopreservado Blocos FDBA Blocos FDBA Blocos FDBA Blocos FDBA Blocos FDBA
Casos 10 4 2 35 4 3 1 3 73 135
Espera 8,3 6 5 6,1 6 6 4 4 4a6
Implantes 29 23 5 114 5 4 1 8 97 286
Carga* 26,3 19,5 12 10,3 6 14 a 26 25 a 36
Falhas 1 1 0 3 0 0 0 0 1 6
Bipsia + + + +
TOTAL
CADERNO CIENTFICO
referente aos meses entre o aumento sseo e a colocao dos implantes. * perodo (meses) de acompanhamento aps a colocao de carga. todos os casos em que a bipsia foi realizada apresentaram vitalidade celular (+), (-) bipsia no realizada.
de seis centros de ps-graduao na cidade de Curitiba, Paran. Dos 35 pacientes submetidos a procedimentos de enxertos aposicionais, 18 receberam implantes e prteses sobreimplantes e foram acompanhados por um perodo de at 24 meses. O ndice de sucesso dos enxertos foi de 88,5% (quatro falhas totais) e dos 114 implantes colocados apenas trs falharam, com ndice de sucesso de 96,5%. O autor citou como complicaes ps-operatrias: reao inamatria (um caso), exposio ssea (trs casos), necrose ssea (um caso) e reabsoro ssea exagerada (quatro casos). Relatou tambm que os casos onde o tempo de espera de consolidao ssea foi menor que seis meses, houve maior ndice de falhas tanto nos enxertos quanto nos implantes. O ndice de sucesso foi maior quando o tempo de reparo era acima de nove meses e sugeriu o tempo ideal de 12 meses para a incorporao e remodelao de blocos corticais. O outro estudo multicentro prospectivo encontrado na literatura18 envolveu 73 pacientes e 82 reconstrues alveolares. Constatou o sucesso de 93% dos blocos em 12 meses, e 99% dos implantes, em um perodo de 25 a 36 meses aps a colocao de carga. Dos 97 implantes colocados em 52 reas enxertadas, houve apenas uma perda, sem comprometer o enxerto, o que possibilitou a colocao de outro implante e posterior restaurao prottica. Dos sete blocos que apresentaram falhas (8,5% do total), cinco localizavam-se na regio posterior de mandbula. Outros sete casos apresentaram deiscncia dos tecidos moles ou infeco, sem comprometimento do enxerto
ou dos implantes. Os autores armam que os casos de falhas dos enxertos estavam ligados a contorno inadequado do bloco, colocao incorreta dos parafusos de xao, intruso e presso da prtese provisria e/ou infeco secundria resultante da inamao dos tecidos moles e excesso de placa. Apesar do maior potencial imunognico do osso algeno, todos os autores pesquisados relataram que o ps-operatrio dos pacientes tratados com este material foi menos traumtico em relao enxertia autgena. Os casos que apresentaram falhas pareciam estar relacionados com causas no imunolgicas, como erro de tcnica ou infeco bacteriana6,18-25. O acompanhamento radiogrfico da evoluo da incorporao de enxertos algenos aposicionais em maxila e mandbula mostra que a borda que separa o enxerto do tecido sseo receptor se torna menos ntida a partir de seis a oito semanas. Entre seis a 12 meses os enxertos geralmente no podem mais ser identicados como entidades separadas, sugerindo a simultnea reabsoro do enxerto e uma gradual substituio por novo osso15,17-18,25. As bipsias realizadas no momento da colocao dos implantes evidenciaram a deposio de novo osso e at mesmo ausncia de resduos do material enxertado18-20,23. No houve relatos de reao imunolgica indesejvel em nenhum caso. Os anticorpos pesquisados no foram detectados no sangue perifrico, o que pareceu demonstrar que o osso algeno e implantes de titnio podiam ser usados na reconstruo de maxilas extremamente reabsorvidas19.
| 54
Discusso
Como a maioria dos trabalhos sobre a incorporao ssea vem da rea da Ortopedia, as amostras analisadas possuem tamanho e volume muito maiores dos utilizados na Implantodontia, comumente alcanando vrios centmetros9,14. No rebordo alveolar, o aumento mdio esperado de 4 mm a 5 mm em espessura e 1 mm a 2 mm em altura (Figura 1). Pequenas quantidades de osso algeno tendem a ser completamente remodeladas em humanos. Grandes aloenxertos tm remodelao limitada camada supercial, permanecendo o seu ncleo desvitalizado14. Conforme a literatura avaliada, percebe-se que os aloenxertos sofrem alteraes biolgicas que so qualitativamente similares aos autoenxertos, porm ocorrem mais lentamente, devido maior reao inamatria inicial possuir reabsoro e revascularizao mais lentas e no fornecer um contedo celular que, teoricamente, poderia funcionar como um gatilhopara neoformao ssea9,14,15. Este atraso de cerca de trs meses no perodo de incorporao deve ser levado em conta no momento da colocao de implantes osseointegrados. Para alguns autores14, o enxerto cortical autgeno no permite difuso suciente para sustentar a sobrevivncia de nenhuma frao de ostecitos viveis aps o procedimento. Portanto, estes segmentos no so realmente osteognicos, mas provm um substrato osteocondutivo para a formao de osso pelo hospedeiro. O uso do osso autgeno cortical (intrabucal) tambm elimina o risco de reaes imunolgicas, mas de uma maneira geral, em pequenas reconstrues, oferece pouca vantagem em relao ao osso cortical algeno, particularmente quando a morbidade considerada14. Apesar de ser utilizado principalmente por suas propriedades osteocondutoras, o osso algeno parece no ser apenas uma estrutura inerte. Foi demonstrado recentemente26 que as protenas sseas do enxerto algeno liolizado permanecem ativas e estimulam as clulas tronco mesenquimais (provenientes de aspirado medular autgeno) a se diferenciar em osteoblastos funcionais. A associao de aspirado medular e osso algeno j foi utilizada com sucesso para aumento de rebordo alveolar e reabilitao com implantes osseointegrados27. Ainda assim, a carncia de funo osteognica acaba sendo a grande desvantagem do osso algeno (Tabela 4). Esta propriedade parece no estar relacionada diretamente com a multiplicao das clulas viveis do enxerto, mas sim com fatores quimiotticos liberados aps a morte celular10,28. A srie de trabalhos de um autor28, na dcada de 60, demonstrou que a adio de osso autgeno medular ou de aspirado de medula ssea melhorava as propriedades biolgicas dos aloenxertos, com capacidade de induzir e promover a osteognese a partir da estimulao de clulas primordiais dos tecidos adjacentes. Entretanto, a literatura disponvel sobre enxertos sseos
algenos em rebordos alveolares limitada e deciente. Se forem adotados os critrios da Academia Amrica de Osseointegrao (American Academy of Osseointegration - AAO)29, em toda a literatura pesquisada apenas quatro trabalhos relatam um mnimo de dez implantes colocados, acompanhamento longitudinal em funo e descrevem os ndices de sucesso18-19,22-23. Os quatro trabalhos em questo relataram um total de 122 casos com 263 implantes colocados e seis perdas (2,3%) em um perodo de acompanhamento que variou de dez a 36 meses. Os casos que apresentaram falhas pareciam estar
55 |
CADERNO CIENTFICO
Figura 1 Aspecto clnico da consolidao e remodelao do osso algeno criopreservado. A. Inicial. B. Instalao dos blocos. C. Preenchimento dos espaos com osso particulado. D. Reabertura para colocao de implantes (seis meses).
CADERNO CIENTFICO
relacionados com causas no imunolgicas, como decincia tcnica (contorno inadequado do bloco ou impossibilidade de recobrimento por tecido mole) ou infeco bacteriana. Para efeito de comparao, o relatrio da AAO29 realizado atravs de reviso da literatura entre 1980 e 2005, relatou apenas 753 implantes colocados em regies enxertadas com osso autgeno proveniente de crista ilaca, com ndice de sobrevivncia de 88%. Em regies que receberam osso autgeno intrabucal, 58 implantes foram colocados com ndice de 100% de sucesso (Tabela 5). Segundo este relatrio no existe literatura suciente para estabelecer um consenso nem mesmo quanto utilizao de enxertos autgenos. Com exceo regenerao ssea guiada, as tcnicas de aumento de rebordo alveolar no possuem documentao detalhada, nem acompanhamento longitudinal suciente, embora os resultados clnicos demonstrem a viabilidade da tcnica. O consenso da Associao Europia para Osseointegrao (European Association for Osseointegration - EAO)30 armou que as tcnicas de aumento de rebordo com osso autgeno eram bastante documentadas, porm a qualidade metodolgica da maioria dos artigos publicados era muito pobre e se fazia necessrio um maior nmero de ensaios clnicos bem delineados com acompanhamento em longo prazo.
Com base na literatura pesquisada percebe-se que apesar de resultados clnicos satisfatrios at o momento, h um limitado nmero de trabalhos sobre reconstruo de rebordo alveolar com osso algeno e a literatura disponvel no apresenta uma qualidade metodolgica que justique o uso do osso algeno quando o osso autgeno estiver disponvel. Existe, ainda, a necessidade de mais estudos que demonstrem a viabilidade ssea e a osseointegrao dos implantes colocados em osso algeno e tambm maior nmero de estudos longitudinais prospectivos para que se possa desenvolver uma metodologia que oferea segurana para o paciente e para o prossional.
TABELA 5 - COMPARAO DOS NDICES DE SUCESSO DE IMPLANTES COLOCADOS EM OSSO AUTGENO E ALGENO
Fonte Ilaco autgeno EAO30 Intra-oral autgeno Ilaco autgeno AAO29 Intra-oral autgeno
Casos 700 875 147 9 artigos 2 artigos 122 (4 artigos)
Implantes
Sucesso 82,5%
4445 97,1% 753 58 263 88% 100% 97,7%
Osso algeno18-19,22-23
TABELA 4 - PROPRIEDADES DOS MATERIAIS UTILIZADOS PARA REGENERAO SSEA
Material Auto-enxerto medular Auto-enxerto cortical vascularizado Auto-enxerto cortical Aloenxerto fresco Aloenxerto congelado Aloenxerto congelado e desidratado (FDBA) DBM (DFDBA) BMPs Medula ssea Cermicas Cermicas com medula ssea Xenoenxerto
Osteoconduo ++++ + + + + + + ++ ++ ++
Osteoinduo ++ +/+/+/+/+/++ ++++ +/+/-
Clulas Osteognicas +++ + ++ ++ -
Imunogenicidade ++ + +++
Morbidade da regio doadora + ++ + -
Resistncia Mecnica inicial ++ ++ ++ ++ +/+/-
[
| 56
+ = fraco desempenho positivo; ++ = desempenho positivo; +++ = forte desempenho positivo; ++++ = o mais forte desempenho positivo; - = sem desempenho; +/- = pode ter algum desempenho. Adaptado de Zipfel et al 7.
Concluso
Com base na literatura pesquisada possvel concluir que: Os enxertos sseos algenos sofrem alteraes biolgicas que so qualitativamente similares aos enxertos autgenos, porm ocorrem mais lentamente. O atraso no processo de incorporao e remodelao do osso algeno pode ser de 40 a 90 dias para pequenos enxertos e indeterminado para enxertos extensos. H um limitado nmero de trabalhos sobre reconstruo de rebordo alveolar com osso algeno.
Apesar de resultados clnicos satisfatrios, a literatura no apresenta qualidade metodolgica que justique o uso do osso algeno quando o osso autgeno estiver disponvel. H necessidade de maior nmero de estudos longitudinais para que se possa almejar uma alternativa ao consagrado uso do osso autgeno.
Endereo para correspondncia: Nelson Levandowski Junior Rua Abdon Batista, 47 - Sala 402 - Centro 89201-010 - Joinville - SC levandowski.jr@gmail.com
Referncias 1. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brnemark PI, Jemt, T. A long term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of the totally edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990; 5: 347-359. 2. Breine U, Brnemark PI. Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg, 1980; 14: 23-48. 3. Trumees E, Hercowitz HN. Alternatives to autologous bone harvest in spine surgery. University of Pennsylvania Orthop J 1999; 12:77-88. 4. Vaccaro AR. The role of the osteoconductive scaffold in synthetic bone graft. Orthopedics 2002 May;25(5 Suppl)S571-8. 5. Baptista AD, Sorrilha A, Tormes TAM et al. Estudo histolgico dos enxertos sseos homlogos humanos (a histological study of human allografts). Acta Ortop Bras 2003;11(4)220-4. 6. Keith Jr JD. Localized ridge augmentation with a block allograft followed by secondary implant placement: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24(1):11-7. 7. Zipfel GJ, Guiot BH, Fessler RG. Bone Grafting. Neurosug Focus 2003;14(2):1-8. 8. Goldberg VM,Stevenson S. Natural history of autografts and allografts. Clin Orthop Philadelphi 1987;(225)1:7-16. 9. Burchardt H, Current concepts in bone grafting in Czitrom AA e Winkler H, Orthopaedic Allograft Surgery. New York: Springer Wien; 1996. p.3-10. 10. Galea G, Kearney JN. Clnical effectiveness of processed and unprocessed bone. Transf Med 2005;15:165-74. 11. Kahnberg K-E. Enxertos sseos para implantes na maxila. Porto Alegre: Artmed; 2006. 12. Pontual MAB, Magini RS. Plasma Rico em Plaquetas (PRP) e Fatores de Crescimento das pesquisas cientcas clnica odontolgica. So Paulo: Editora Santos; 2004. 308p. 13. Arrotia KF, Pereira LAVD. O osteoblasto In: Carvalho HF, Collares-Buzato CB Clulas - Uma Abordagem Multidisciplinar. So Paulo: Manole; 2005. p.34-49 14. Bauer TW, Muschler GF. Bone graft materials. An overview of the basic science. Clin Orthop Relat Res 2000;(371):10-27. 15. Maletta JA, Gasser JA, Fonseca RJ, et al. Comparison of the healing and revascularization of onlayed autologous and lyophilized allogeneic rib grafts to the edentulous maxilla. J Oral Maxillofac Surg. 1983 Aug;41(8):487-99. 16. Boyne PJ, Cooksey DE. Use of cartilage and bone implants in restoration of edentulous ridges. J Am Dent Assoc. 1965 Dec;71(6):1426-35 17. Allard RH, Lekkas C, Swart JG. Autologous versus homologous bone
18.
19. 20.
21.
22.
23.
24.
25. 26.
27.
28.
29.
30.
grafting in osteotomies, secondary cleft repairs and ridge augmentations: a clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64(3):269-74. Keith Jr JD, Petrungaro P, Leonetti JA et al. Clinical and histologic evaluation of a mineralized block allograft: results from the developmental period (2001-2004). Int J Periodontics Restorative Dent 2006 Aug;26(4):321-7. Kondell PA, Mattsson T, Astrand P. Immunological responses to maxillary on-lay allogeneic bone grafts. Cin Oral Implants Res 1996;7(4):373-7. Leonetti JA, Koup R. Localized maxillary ridge augmentation with a block allografts for dental implant placement: case reports. Impl Dent 2003;12(3):217-26. Lyford RH, Mills MP, Knapp CI, et al. Clinical evaluation of freeze-dried block allografts for alveolar ridge augmentation: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(5):417-25. Navarro Jr W. Estudo retrospectivo multicentro com enxerto sseo algeno fresco congelado na reconstruo dos maxilares com a nalidade de implantes dentais [Dissertao de Mestrado]. Florianpolis: Universidade federal de Santa Catarina; 2002. Perrot DH, Smith RA, Kaban LB. The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary and mandibular reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 1992 Oct;21(5):260-5. Petrungaro PS, Amar S. Localized ridge augmentation with allogenic block grafts prior to implant placement: case reports and histologic evaluations. Impl Dent 2005;(14)2:139-48. Rocci A, Martignoni M, Caramazza A. Riconstruzioni crestal pre-implantari. Il Dentista Moderno 2000 Dez;26-42. Rust PA, Kalsi P, Briggs TW, Cannon SR, Blunn GW. Will Mesenchymal Stem Cells Differentiate into Osteoblasts on Allograft? Clin Orthop Relat Res 2007; 457: 220-226. Cerruti HF, Kerkis I, Kerkis A, et al. Allogenous Bone Grafts Improved by Bone Marrow Stem Cells and Platelet Growth Factors: Clinical Case Reports Articial Organs, 2007; 31(4):268273. Burwell RG. Studies in the transplantation of bone: VIII. Treated Composite Homograft-autografts of Cancellous Bone: an Analysis of Inductive Mechanisms in Bone Transplantation. Journal of Bone and Joint Surgery, 1966; 48B(3): 532-566. Aghaloo TL, Moy PK. Which Hard Tissue Augmentation Techniques are the Most Successful in Furnishing Bony Support for Implant Placement? Int J Oral Maxillofac Implants, 2007; 22S: 49-73 Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of decient edentulous ridges with oral implants. Clin. Oral Impl. Res. 17 (Suppl. 2), 2006; 136159.
57 |
CADERNO CIENTFICO
Emprego da carga imediata total, parcial e unitria na reabilitao esttico-funcional com implantes osseointegrados - Relato de casos clnicos
Treatment with total, partial and single immediate loading in aesthetic-functional rehabilitation with osseointegrated implants - Cases reports
Rui Medeiros Jnior* Rodrigo Luiz dos Santos Sousa** Ricardo Luiz dos Santos Sousa*** Ricardo Luiz Arajo de S**** Sanderson Lopes Carlos*****
ABSTRACT The use of the immediate loading on osseointegrated implants was improved aiming to reduce the work time, as well as to provide such inserted implants with provisional and aesthetic prosthesis for about two days. This technique is feasible as long as biological, mechanical and laboratorial factors are concerned. Therefore, it can be afrmed that in case it is properly indicated, the immediate loading achieves high levels of success, imparting a good nal result and an excellent satisfaction for both the patient and the professional. Key Words - Immediate loading; Osseointegrated implants; Immediatefunction.
Recebido em: nov/2006 Aprovado em: dez/2007
** Cirurgio-Dentista formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. ** Mestre e doutor em Prtese Dentria, atuao em clnica particular na cidade de Natal/RN. *** Especialista em Periodontia; Major da PM, setor de Implante da Polcia Militar/RN. **** Especialista em Implantodontia; Capito da PM, setor de Implante da Polcia Militar/RN. ***** Especialista e mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, Tenente da PM, setor de Implante da Polcia Militar/RN.
59 |
CADERNO CIENTFICO
RESUMO O emprego da carga imediata sobre implantes osseointegrados foi aprimorado com o intuito de diminuir o tempo de trabalho, bem como para suprir tais implantes instalados com prteses provisrias e estticas dentro de um perodo de aproximadamente dois dias. Esta tcnica torna-se vivel desde que sejam respeitados os fatores biolgicos, mecnicos e laboratoriais. Desta maneira, pode-se armar que, quando bem indicada, a carga imediata atinge altas taxas de sucesso, proporcionando um bom resultado nal e uma tima satisfao tanto para o paciente, quanto para o prossional. Unitermos - Carga imediata; Implantes osseointegrados; Funo imediata.
Medeiros Jr R | Sousa RLS | Sousa RLS | S RLA | Carlos SL
Introduo
A reposio clnica de dentes perdidos por implantes osseointegrados representa um dos maiores avanos na Odontologia restauradora, permitindo consider-los uma modalidade teraputica bastante convel devido s elevadas taxas de sucesso e sobrevida a longo prazo1. Em inmeras situaes os implantes dentais podem, claramente, contribuir para uma notvel simplicao teraputica, preservando estrutura dental, bem como, tornando o tratamento mais verstil e elegante, assim como tambm mais previsvel2-3. Entretanto, a colocao de implantes seguindo o protocolo tradicional resulta em tratamento prolongado implicando na necessidade do segundo estgio cirrgico, em que o incmodo e a ansiedade associada ao perodo de espera at a colocao da prtese continuam sendo um empecilho tanto para o paciente quanto para os prossionais4. Dessa forma, o aprimoramento das manobras cirrgicas associados s mudanas ocorridas nos desenhos5, aos tratamentos superciais dos implantes6 e, ao melhor conhecimento e manejo das foras7, tm possibilitado a diminuio do tempo total do tratamento, atravs da aplicao do protocolo de carga imediata com segurana4,6 e altas taxas de sucesso8-9. Esse procedimento consiste na xao do implante que ser carregado proteticamente at 72 horas depois do ato cirrgico, alcanando nveis de osseointegrao clinicamente equivalentes aos obtidos com o protocolo de dois estgios10, podendo ser aplicado no tratamento do edentulismo total11, parcial12 e unitrio13. A viabilidade da tcnica est associada ao nvel de estabilidade primria do implante instalado14-15 e a intensidade e direcionamento das cargas compressivas que so favorveis estimulao osteoblstica16-17, evitando a formao de tecido broso periimplantar, que compromete a osseointegrao, levando ao insucesso no tratamento. Diante da relevncia do assunto, vrios estudos experimentais tm sido realizados com a nalidade de aprimorar e consolidar a tcnica18. Assim, nossa proposta demonstrar a aplicao da carga imediata na reabilitao de espao prottico unitrio, parcial ou total, evidenciando particularidades e embasamento cientco, atravs de publicaes recentes.
Figura 1 Aspecto clnico inicial da boca.
Para o estudo e documentao legal foram utilizados questionrio de sade, exame clnico e radiograa panormica (Figura 2). Aps a avaliao das vantagens e desvantagens do tratamento com prtese convencional, foi decidido pela colocao de implantes osseointegrados e confeco de prtese total xa implanto-suportada, com extrao dos dentes remanescentes e aplicao de funo oclusal imediata.
CADERNO CIENTFICO
Figura 2 Radiograa panormica inicial.
A fase cirrgica foi compreendida das exodontias, regularizao do rebordo alveolar e xao de cinco implantes de 4,0 mm x 15 mm (Master Porus, Conexo), distribudos na regio entre os foramens mentonianos, onde tiveram estabilidade inicial mnima de 45 Ncm19. Em seguida, foram adaptados os pilares intermedirios (Micro-Unit, Conexo) com cinta de 3,0 mm de altura (Figura 3).
Caso 1 Carga imediata total inferior

Paciente, 60 anos de idade, do sexo masculino, alegava diculdade na funo mastigatria, desconforto e esttica desfavorvel. Apresentava doena periodontal avanada com perda de suporte sseo nos dentes inferiores, leses endodnticas nos dentes 32, 35 e 36, quadro este de prognstico limitado para resoluo com terapia prottica convencional (Figura 1).
Figura 3 Pilares intermedirios posicionados.
Aps a moldagem de transferncia dos implantes e obteno do modelo de trabalho, a infra-estrutura da prtese foi encerada sobre os cilindros calcinveis, fundida em cromo-cobalto e revestida em resina acrlica. A prtese foi colocada 48 horas aps a cirurgia e a ocluso cuidadosamente ajustada (Figura 4).
| 60
tias mltiplas, com posterior curetagem alveolar e regularizao da crista ssea seguido das progressivas perfuraes realizadas sob irrigao constante e abundante. Concludo o preparo da rea receptora, foram instalados dois implantes de 3,3 mm x 15 mm (Master Porus, Conexo) na regio dos dentes 32 e 42 (Figura 7).
Figura 4 Prtese total inferior xada aos implantes.
Caso 2 Carga imediata parcial

Paciente, 40 anos de idade, do sexo masculino, procurou auxlio odontolgico queixando-se de mobilidade dentria nos elementos 32, 31, 41 e 42 (Figura 5). Realizados os exames clnico e radiogrco (Figura 6), detectou-se a presena de doena periodontal avanada e, como seria invivel do ponto de vista biolgico manter os dentes afetados, sugeriu-se a remoo dos elementos com posterior instalao de implantes osseointegrados submetidos ao protocolo de funo oclusal imediata com confeco de prtese parcial xa sobre os implantes.
Figura 7 Implantes colocados.
Figura 5 Aspecto clnico dos dentes 31, 32, 41 e 42.
Figura 8 Prtese provisria sobreimplantes.
Figura 6 Radiograa periapical dos dentes afetados.
Figura 9 Radiograa panormica mostrando os implantes.
Com base nos exames executados, observou-se que as condies sseas e do tecido mole eram favorveis ao tratamento, e que com a concretizao do protocolo da carga imediata, o paciente teria sua esttica e funo mantidas em um reduzido perodo de tempo. O acesso cirrgico foi promovido atravs das exodon-
Caso 3 Carga imediata unitria

Paciente, 50 anos de idade, do sexo feminino, com boas condies de sade geral, apresentando o dente 21 comprometido pela presena de reabsoro interna diagnosticada com auxlio de radiograa periapical (Figuras 10 e 11). Conrmada a impossibilidade de manuteno do dente
61 |
CADERNO CIENTFICO
O trmino da fase cirrgica foi sucedido moldagem de transferncia, obteno do modelo de trabalho, confeco e instalao da prtese provisria, que se realizou seis horas aps a cirurgia. Sempre levando-se em considerao os cuidados com a estabilidade oclusal produzida na rea que recebeu os implantes (Figuras 8 e 9).
em questo e em razo das favorveis condies locais, bem como pela necessidade e interesse na agilizao da resoluo do caso, foi indicada a instalao de um implante osseointegrado imediatamente aps a exodontia, submetido carga imediata atravs da colocao da coroa provisria. Assim, preservando-se a funo e a esttica da regio referida. De acordo com os exames clnico e radiogrco, determinou-se quantitativamente a altura do rebordo sseo alveolar e as condies do tecido gengival adjacente. Ento, baseando-se numa criteriosa avaliao da rea comprometida, indicou-se a colocao do implante de 3,75 mm x 13 mm (Conect Cnico, Conexo). O acesso cirrgico foi promovido pela prpria extrao, com posterior curetagem do alvolo. Aps o preparo do leito receptor, o implante foi instalado com estabilidade primria mnima de 45 Ncm20 (Figura 12). Concluda esta etapa e estando o pilar de moldagem corretamente posicionado e adaptado ao implante,
foi possvel obter a moldagem de transferncia. Em seguida, foi realizada a personalizao do munho e a confeco da coroa provisria. Aps a cimentao da coroa foi realizado ajuste oclusal para se evitar contato prematuro ou interferncias ou oclusais (Figura 13). Aps quatro meses realizou-se nova radiograa periapical para constatao do nvel sseo ao redor do implante (Figura 14).
Figura 13 Coroa provisria sobreimplante na regio do dente 21.
CADERNO CIENTFICO
Figura 10 Aspecto clnico do dente 21.
Figura 14 Radiograa periapical do implante 21 aps seis meses.
Discusso
A carga imediata denida como uma reabilitao colocada em ocluso com a arcada antagonista, dentro de um perodo mximo de 48 horas aps a instalao dos implantes21. Diversos estudos asseguram que os implantes podem ser submetidos funo no perodo em que ocorre a cicatrizao ssea22-23 e que, o protocolo para tal interveno inclui a instalao dos mesmos em osso de boa qualidade, associado a uma correta tcnica cirrgica, a um diagnstico preciso, bem como, aos cuidados inerentes s foras oclusais24. Ainda que a carga prematura tenha sido interpretada por alguns como indutora de interposio de tecido broso, ela por si s no responsvel pela encapsulao brosa, mas sim o excesso de micromovimentos que ultrapassem o limite tolerado durante a fase cicatricial (150 m)25. Assim, se a carga imediata for aplicada com pouca estabilidade implantar inicial, produzir-se- a formao de tecido broso na interface osso-implante com posterior perda do mesmo14.
Figura 11 Radiograa periapical do dente 21.
Figura 12 Implante colocado imediatamente aps exodontia.
| 62
Dentre os benefcios da funo imediata esto a satisfao do paciente, devido, principalmente, reduo signicativa do tempo de tratamento, alm da no necessidade da utilizao de prteses removveis22. Entretanto, apesar das boas perspectivas dos resultados nais obtidos, h que se considerar a no aplicabilidade da tcnica para todos os casos30. Requerendo assim, uma avaliao precisa e planejamento do caso em questo, bem como o emprego de correta tcnica prottico-cirrgica associada s condies qualitativas e quantitativas da arquitetura ssea local.
O xito obtido no nosso primeiro caso clnico apresentado, est em concordncia com os resultados obtidos em trabalhos realizados a partir do protocolo convencional26. Para vrios autores6,11, a carga imediata relacionada reabilitao total dos maxilares uma excelente alternativa, apresentando resultados signicativamente favorveis. Em um estudo feito com 25 pacientes submetidos carga imediata em maxila totalmente edntula foi vericado uma taxa de sucesso em 98% dos casos11. O segundo caso contemplado em nosso estudo, correspondeu xao de implantes submetidos funo imediata com confeco de prtese parcial precedida por mltiplas exodontias em regio anterior da mandbula. Nesses casos, a literatura apresenta inmeros trabalhos bem-sucedidos18. Em 2003, trs autores27 compararam dois grupos compreendidos por 22 pacientes que haviam recebido implantes dentrios submetidos carga imediata, com acompanhamento de um ano aps a instalao da prtese. Em ambos os grupos a osseointegrao se processou
de forma adequada e sem complicaes. Neste mesmo ano, outro grupo de pesquisadores relatou xito em 97,1% dos pacientes tratados com a tcnica28. Tambm em funo da necessidade de se desenvolver um protocolo para solucionar a falta de dentes unitrios em rea esttica, no ano de 1998, foi relatado pela primeira vez um estudo com 15 pacientes que apresentavam perda de incisivo medial superior20. Houve a colocao do implante seguido de prtese imediata. Como condio para tal, fez-se necessrio uma fora de insero rotacional igual ou superior a 45 Ncm, em que o xito entre nove e 36 meses foi de 100%. No ano de 2001, tambm foi publicado um estudo prospectivo com 24 pacientes acompanhados por 15 meses. Dentro deste perodo todos os implantes permaneceram estveis, e no foi detectada reabsoro da crista ssea alm da primeira rosca do implante29. Esses resultados corroboram com o sucesso do terceiro caso clnico apresentado em nosso estudo. Dentre os benefcios da funo imediata esto a satisfao do paciente devido, principalmente, reduo signicativa do tempo de tratamento, alm da no necessidade da utilizao de prteses removveis22. Entretanto, apesar das boas perspectivas dos resultados nais obtidos, h que se considerar a no aplicabilidade da tcnica para todos os casos30. Requerendo assim, uma avaliao precisa e planejamento do caso em questo, bem como o emprego de correta tcnica prottico-cirrgica associada s condies qualitativas e quantitativas da arquitetura ssea local.
Concluso
A utilizao da carga imediata pode proporcionar excelentes resultados estticos e funcionais, alm de satisfao e comodidade tanto para o paciente quanto para o cirurgiodentista na reabilitao de espao prottico unitrio, parcial ou total.
Endereo para correspondncia: Rodrigo Luiz dos Santos Sousa Rua Desembargador Antnio Soares, 1.273 - Tirol 59022-170 - Natal - RN Tel.: (84) 3211-8668. rodrigo@clinicavicentedepaula.com.br
63 |
CADERNO CIENTFICO
Referncias 1. Bernard JP, Belser U. Twelve years of clinical experience with the ITI Dental Implant System at the University of Geneva. J Parodont Implant Orale 2002;21:1-27. 2. Attard NJ, Zarb GA. Immediate and early loading protocols: a literature review of clinical studies. J Prosthet Dent 2005;94:242-58. 3. Brunski JB. In vivo bone response to biomechanical loading at the bone /dental-implant interface. Adv Dent Rest 1999;13:99-119. 4. Gapski R, Wang HL, Mascareas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implant Res 2003;14: 515-27. 5. Misch CE. Implant design considerations for the posterior regions of the mouth. Cont Implant Dent 1999;8: 376-86. 6. Ctoli CC, Garca NM. Carga inmediata en implantes dentales. Rev Esp Cirurg Oral Maxilofacial 2005;27(5):79-86. 7. Colomina LE. Immediate loading of implant-xed mandibular prostheses: a prospective 18-month follow-up clinical study preliminary report. Implant Dent 2001;10:23-9. 8. Aires I, Berger J. Immediate placement in extraction sites followed by immediate loading: a pilot study and case presentation. Implant Dent 2002;11:87-94. 9. Carlos AM, Anna-Karin L, Bo R. Carga (funcin) inmediata vs. carga diferida en implantologa: terminologa y estado atual. Rev Cirur Odont Esp 2002;7(1):27-32. 10. Shaner PJ, Kraut RA. Use of immediately loaded presst cylinder implants in oral reconstruction. Implant Dent 2000;9:76-82. 11. Bergkvist G, Sahlholm S, Karlsson U, Nilner K, Lindh C. Immediately loaded implants supporting xed prostheses in the edentulous maxilla: a preliminary clinical and radiologic report. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20: 399-405. 12. Nikellis I, Levi A, Nicolopopulos C. Immediate loading of 190 endosseous dental implants: a prospective observation study of 40 patient treatments with up to 2-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:116-23. 13. Cornelini R, Cangini F, Covani U, Barone A, Buser D. Immediate restoration of single-tooth implants in mandibular molar sites: a 12-month preliminary report. J Oral Maxillofac Implants 2004;19:855-60. 14. Arismendi J, Agudelo L, Lpez F. Carga inmediata sobre implantes: Una posibilidad protsica. Rev Fac Odontol Univ Ant 2000;11(2):13-18. 15. Cooper LF, Rahman A, Moriarty J, Chaffeen N, Sacco D. Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement and loading. Int Oral Maxillofac Implants 2002;17:517-25. 16. Nkenke E, Fenner M. Indications for immediate loading of implants and implants success. Clin Oral Impl Rest 2006; 17(Suppl 2):19-34. 17. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M. Bone reaction to early occlusal loading of two-stage titanium plasma-sprayed implants: A pilot study in monkeys. Int J Periodont Rest Dent 1997;17:162-9.
18. Turkyilmaz I, Sennerby L, Tumer C, Yenigul M, Avci M. Stability and marginal bone level measurements of unsplinted implants used for mandibular overdentures: a 1-year randomized prospective clinical study comparing early and conventional loading protocols. Clin Oral Implant Rest 2006;17:501-5. 19. Bischof M, Nedir R, Szmukler-Moncler S, Jean-Pierre Samson J. Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing. Clin Oral Implants Rest 2004;15:529-39. 20. Whrle PS. Single tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;9:1107-14. 21. Bottino MA, Klee-Vasconcelos D, Avelar RP. Implantes odontolgicos com funo imediata em edntulos mandibulares. In: Paiva, J.S.; Almeida, R.V. Implantodontia - a atuao clnica baseada em evidncias cientcas. So Paulo: Artes Mdicas; 2005. p.131-59. 22. Jafn RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of dental implants in the completely edentulous maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(5):721-30. 23. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M. Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: an histologic analysis in monkeys. J Periodontol 1998;63(3):321-7. 24. Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in xed prosthodontics a technique reexamined: two case reports. Int J Periodont Rest Dent 1995;15(4):344-61. 25. Szmucler-Moncler S. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Rest 2000;11(1): 12-25. 26. Testori T, Del Fabro M, Galli F, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R. Immediate occlusal loading the same day or the alter implant placement: comparison of 2 different time frames in total edentulous lower jaws. J Oral Implantol 2004;30:307-13. 27. Rocci A, Martignoni M, Gottlow, J. Immediate loading of Brnemark system TiUnite and machined-surface implants in the posterior mandible: a randomized open-ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Rest 2003;5(Suppl 1):57-63. 28. Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L, Portmann M, Ruhstaller P, Hammerle CH. Immediate occlusal loading of Brnemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Rest 2003;5(Suppl 1):47-56. 29. Hui E, Chow J, Li D, Liu J, Wat P, Law H. Immediate provisional for single-tooth implant replacement with Brnemark system: preliminary report. Clin Implant Dent Relat Rest 2001;3:79-86. 30. Menezes HHM, Magalhes D, Lenharo A. Implante unitrio com carga imediata relato de caso clnico. Biosci J 2001; 17(1):115-26.
CADERNO CIENTFICO
| 64
Trabalho Relato deOriginal Caso Clnico
Prtese protocolo provisria imediata sem barra - Relato de caso clnico

Immediate loading without bar in protesys protocol provisory - Case report
Wilson Trevisan Jnior* Mrcia Regina Rodrigues** Emilia Irma Scremin*** Sei Okabayashi****
RESUMO Os autores sugerem alteraes que facilitam o protocolo cirrgico e prottico, em sistema de prteses xas imediatas sobreimplantes. O objetivo a reduo do tempo cirrgico e da confeco/adaptao da prtese sobre os pilares dos implantes, reduzindo assim, o custo nal do procedimento. As alteraes so demonstradas em determinados passos de um relato de caso clnico. Unitermos - Carga imediata; Implantes dentais; Overdenture. ABSTRACT The authors suggest alterations in the surgical and restorative protocols of immediate xed prosthesis on implants. The objective is to reduce time and, consequently, costs of surgical and restorative procedures. The modications are described in the clinical case. Key Words - Immediate loading; Dental implants; Overdenture.
Recebido em: mar/2007 Aprovado em: dez/2007
* Doutor; Coordenador dos cursos de Especializao em Periodontia e Implante da EAP - Londrina/PR; Professor associado do curso de Odontologia da UEL - Londrina/PR. ** Especialista em Prtese e Periodontia; Mestranda em Odontologia; Professora dos cursos de Especializao em Periodontia e Implante da EAP - Londrina/PR. *** Especialista em Prtese e Periodontia; Professora dos cursos de Especializao de Periodontia e Implante da EAP - Londrina/PR. **** Mestre em Implantodontia; Especialista em Periodontia; Professor do curso de Especializao de Implante da EAP - Londrina/PR.
67 |
CADERNO CIENTFICO
Trevisan Jr W | Rodrigues MR | Scremin EI | Okabayashi S
Introduo
As reabilitaes com implantes de carga imediata - Instalao de um ou mais elementos protticos sobreimplantes no osseointegrados1, vm se mostrando uma soluo vivel para pacientes desdentados totais ou parcialmente dentados que tenham indicao de prtese total imediata. Devemos para tanto, obter uma conteno rgida entre os implantes2. Em 2004 foi apresentado um sistema para confeccionar prteses xas com carga imadiata (Immediate Occlusal Loading - IOL 3i Implant Inovation) baseado em diretrizes Diem (Figura 1)3. O sistema prope tornar mais rpida, econmica e simples a instalao de prteses xas. composto de componentes protticos pr-fabricados e segue um protocolo cirrgico-prottico e suas principais indicaes so para pacientes com mandbulas totalmente desdentadas, com osso tipo I, II ou III, largura igual ou superior a 6 mm e altura mnima de 12 mm. Tem como contra-indicaes sade sistmica comprometida, hbitos parafuncionais severos e amplitude ntero-posterior curta. Como vantagem tem-se a eliminao de prtese removvel, a melhora da cicatrizao ssea, evita a exposio precoce do implante e diminui o estresse emocional do paciente pela perda dos dentes3. A tcnica mostrou excelentes resultados do sistema, que se baseia essencialmente no travamento e imobilidade dos implantes, na esplintagem dos mesmos, bem como na sua distribuio em forma de ferradura4. O sistema para reabilitao mandibular com carga imediata IOL (3i Implant Inovation) mostra algumas vantagens sobre o sistema Brnemark Novum como: tempo de nalizao do trabalho drasticamente menor; custo reduzido (quando se utiliza a prtese total que o paciente j possui); tcnica de execuo mais fcil e prtica5.
No presente relato de caso clnico, prope-se alteraes em alguns passos da tcnica, que facilitaro ainda mais a utilizao do sistema IOL de prteses totais provisrias ou similares.

O paciente foi selecionado no curso de Especializao em Implantes da Escola de Aperfeioamento Prossional de Londrina - Associao Odontolgica do Norte do Paran. Foi submetido anamnese, exames clnico, radiogrco e fotogrco e moldagem inicial. O paciente HCB, 50 anos, leucoderma, gnero feminino, no fumante, desdentado total, j era portador de prteses totais, inferior e superior, as quais foram avaliadas quanto a satisfao da dimenso vertical de ocluso, esttica e conforto (Figuras 2 a 4). As prteses foram, ento, utilizadas, abrindo-se uma canaleta na lingual, na sua poro anterior para facilitar o posicionamento dos implantes no momento de sua insero, eliminando a necessidade de outro dispositivo para funcionar como guia cirrgico (Figura 5).
CADERNO CIENTFICO
Figura 2 Caso inicial.
Figura 3 Radiograa panormica.
Figura 1 Componentes protticos.
Figura 4 Prteses totais superior e inferior.
| 68
Outra poro de resina rosa, na vestibular da prtese total, de canino a canino, tambm foi removida antes do incio dos procedimentos cirrgicos com a nalidade de facilitar a futura captura do cilindro provisrio prottico (Figura 6).
altura (Figura 8). Esse procedimento favorece o nivelamento e o acabamento da base da prtese e a sua higienizao posterior. Na Figura 7 podemos avaliar o rebordo antes do nivelamento e na Figura 8 o rebordo com o nivelamento j realizado.
Figura 5 Confecco de guia cirrgico utilizando a prtese total do paciente.
Figura 8 Osteotomia.
Cinco xaes foram, ento, instaladas. Primeiro as posteriores direita e esquerda, em seguida a mediana e, s ento, as duas intermedirias, de um lado e do outro, conforme planejado anteriormente, utilizado-se a canaleta lingual recortada previamente na prtese, o que possibilitou a correta inclinao e posicionamento dos implantes (Figura 9).
Figura 6 Remoo de resina para posterior captura.
Procedimento cirrgico
O paciente foi medicado com 1 g de Amoxicilina, uma hora antes da cirurgia e, em seguida, 500 mg a cada oito horas, durante sete dias; Ibuprofeno 600 mg de oito em oito horas, durante seis dias. A anestesia foi por bloqueio regional, utilizando Scandicane 2% especial. No rebordo desdentado inferior foi realizada uma inciso crestal, iniciada distalmente ao formen mentoniano esquerdo e se prolongou para distal do formen direito, de forma a permitir a exposio dos feixes vsculo-nervosos direito e esquerdo, delimitando, assim, a rea a ser inserida as xaes nas suas pores mais distais (Figura 7). Foi executada uma planicao da crista ssea, com o auxlio de uma broca Zecrya (Mallefer, Sua), em alta rotao, permitindo que os implantes fossem colocados, todos na mesma
Figura 9 Perfurao inicial e paralelismo.
Figura 7 Inciso crestal.
Os implantes foram realizados conforme o protocolo de Brnemark e todas as xaes tiveram tamanho de 13 mm, dimetro 3,75 mm e plataforma de 4,1 mm, hexgono externo. Os implantes foram inseridos inicialmente com motor e nalizados com catraca manual e foram travados com 40 Newtons ou mais. Observou-se em todos os implantes uma excelente estabilidade primria indicando-os para carga imediata. Antes de colocar os intermedirios protticos sobre os implantes, a mucosa resiliente e ceratinizada foi submetida a uma plastia em sua poro interna (conjuntivo) com a nalidade de obter uma espessura uniforme, permitindo a utilizao de intermedirios de 3 mm previamente escolhidos. Esse passo cirrgico importante porque aps o reparo, o sulco tornar-se- raso (< 2 mm), uniforme e passvel de boa higienizao, permitindo padronizar a altura dos intermedirios. Os intermedirios foram colocados sobre os implantes, sendo-lhes aplicado um torque de 20 N e as suturas foram imediatamente realizadas. importante salientar, ainda, que os intermedirios devam car cerca de 2 mm supragengival (Figuras 10 e 11).
69 |
CADERNO CIENTFICO
Figura 10 Fixao dos componentes protticos padronizados.
Figura 14 Cilindros e barras de extenso xadas.
Figura 11 Sutura com o reabsorvvel.
CADERNO CIENTFICO
A prtese inferior foi colocada na boca do paciente e unida aos dentes da prtese superior com pasta zinco-enlica. Tal procedimento permite manter a Dimenso Vertical de Ocluso (DVO) previamente estabelecida. As prteses unidas, foram ento removidas simultaneamente (Figura 12).
As prteses (superior e inferior) previamente unidas com pasta zinco-enlica foram recolocadas na boca. Os cilindros permaneceram acomodados na canaleta antes utilizada como guia na colocao das xaes e no necessitaram ser cortados naquele momento. A captura dos cilindros provisrios foi realizada com resina fotopolimerizvel (para maior rapidez) por meio, agora, da abertura vestibular executada previamente (Figura 15). Aps a captura dos cilindros provisrios o paciente pde abrir a boca, pois tanto a ocluso quanto a DVO estavam registradas.
Figura 12 Registro de DVO e unio com pasta zincoentica.
Figura 15 Captura dos cilindros com resina fotopolimerizvel.
Em seguida procedeu-se a colocao dos cilindros intermedirios protticos e das barras de extenso distal direita e esquerda. Esses cilindros provisrios possuem retenes para facilitar a aderncia da resina acrlica (Figuras 13 e 14).
A prtese com os cilindros capturados, incluindo as barra de extenso distal que foram colocados nos cilindros das extremidades, foi desparafusada e removida da boca para concluir os procedimentos laboratoriais (Figura 16).
Figura 16 Cilindros capturados.
Figura 13 Cilindros e barras de extenso.
Depois de completado o preenchimento com resina acrlica autopolimerizvel, os cilindros foram ento cortados justos a superfcie lingual. reas retentivas foram removidas e um contorno convexo favorvel foi dado resina prximo ao encaixe do cilindro-intermedirio, no intuito de facilitar
| 70
o acesso aos agentes auxiliares de higiene, como as escovas interproximais (Figuras 17 e 18).
Recomendaes ps-cirrgicas, medicao, orientao da higiene e alimentao do paciente foram realizadas nesse momento. Controles ps-operatrios e aferies da ocluso foram realizados em intervalos de sete, 15, 21, 30 dias e, em seguida, controles mensais. Na Figura 21, documentao fotogrca do controle de 150 dias, e nas Figuras 22 e 23 controles radiogrcos de 28 meses (840 dias).
Figura 17 Aspecto oclusal da prtese. Figura 21 Prtese inferior - espao de higienizao - Controle 150 dias.
A prtese foi polida e, em seguida, foi instalada na boca por meio de parafusos de xao com torque de 10 N. Os orifcios dos cilindros foram preenchidos com Guta-Percha condensada e resina fotopolimerizvel. A ocluso foi conferida deixando os contatos cntricos bem distribudos com guia anterior em incisivos centrais e lateralidade em caninos direito e esquerdo (Figuras 19 e 20).
Figura 22 Radiograas periapicais - Unio implante componentes Controle 28 meses.
Figura 19 Prtese instalada. Figura 23 Radiograas periapicais - Unio implante componentes Controle 28 meses.
Discusso
O uso de implantes osseointegrados para reabilitao j est consagrado e os postulados6 que, dentre outras coisas, determinavam um tempo de osseointegrao sem carga e reentrada cirrgica, foram contestados no momento em que
Figura 20 Vista frontal.
71 |
CADERNO CIENTFICO
Figura 18 Aspecto da base - prtese inferior.
implantes com carga imediata se osseointegram7-9. O sistema IOL-3i e similares propicia a confeco de prteses totais inferiores imediatamente aps a instalao dos implantes com excelente desempenho. O sistema IOL apresenta vrias vantagens sobre o sistema Brnemark-Novum (Nobel Biocare) tais como um maior nmero de implantes, dispensa o uso de guia de perfurao pr-fabricado, no utiliza barras pr-fabricadas, o tempo de trabalho menor e o custo reduzido tanto dos componentes protticos, quanto no processamento laboratorial5. Os intermedirios cnicos compensam divergncia na inclinao dos implantes3, desobrigando o uso de guias metlicos pr-fabricados. O que facilita o ato cirrgico e permite que maior nmero de pacientes possa usar o sistema, pois no so necessrias plataformas sseas muito largas. Outras vantagens so a simplicidade do sistema e sua facilidade de execuo3, e com o caso clnico aqui relatado, propem-se algumas modicaes no intuito de diminuir o custo e o tempo clnico, facilitando os procedimentos cirrgicos e protticos. Os passos relevantes para melhorar os resultados e agilizar os procedimentos so citados na descrio do caso clnico e sero aqui enumerados: 1. Confeco de canaleta na lingual da prtese (ou rplica, quando da sua confeco), eliminando a necessidade de guia cirrgico e facilitando a futura captura do cilindro. 2. A dimenso vertical de ocluso previamente estabelecida, assim como a ocluso em intercuspidao so mantidas no momento em que se juntam as duas prteses, com a utilizao de pasta zinco-enlica (de maneira mais eciente do que a utilizao de material de moldagem3) o que permitir a remoo e colocao das prteses simultaneamente, evitando erros de posicionamentos e desajustes da ocluso das prteses.
3. a abertura vestibular associada utilizao de resina fotopolimerizvel (e no resina autopolimerizvel) o que reduz o tempo de captura dos cilindros. Essa etapa permite a captura dos cilindros sem a necessidade de remov-los para o corte em altura previamente (desde que o espao interoclusal assim o permita). 4. A preferncia pelo uso de resina fotopolimerizvel o que elimina a necessidade de lenol de borracha, pois com esse material no ocorre escoamento (embora o lenol de borracha isole a presena de sangue e facilite a manipulao dos materiais resinosos, sejam eles foto ou autopolimerizveis, demandam muito mais tempo para instal-los). 5. A confeco do aplainamento sseo e o anamento do retalho permitem sulcos rasos, intermedirios pr-selecionados de altura padronizada e futuro acesso e facilidade na higiene dos intermedirios e da base da prtese.
Concluso
Recursos que visem facilitar e agilizar os procedimentos cirrgicos e protticos so, sem dvida, bem-vindos, e as alteraes citadas, no relato desse caso clnico, permitem a confeco e a instalao de prteses provisrias imediatas inferiores, com tempo reduzido, baixo custo, menor desconforto para o paciente, menos estresse prossional e excelente resultado clnico nos tempos de observao.
Endereo para correspondncia: Wilson Trevisan Av. Juscelino Kubstichek, 1.456 - Centro 86020-000 - Londrina - PR Tel.: (43) 3324-6442
CADERNO CIENTFICO
Referncias 1. Whrle PS, Schnitman PA, Rubenstein JE, Da Silva JD, Wang NH. Ten-yar results for Brnemark implants immediately loaded with xed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 Jul-Aug;12(4):495-503. 2. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: Ten consecutive case reports with 1 - to 5 year data. Int J Oral Maxillo fac Implants 1997;12(3):319-24. 3. Lazzara RJ, Testori T, Meltzer A, Mish C, Porter S, del Castillo R, Goene RJ. Immediate Occlusal Loading (IOL) of dental implants: predictable results through DIEM guidelines. Pract Proced Aesthet Dent 2004 May;16(4):3-15. 4. Szmuckler-Moncler S, Piantelli A, Favero GA, Dubruille JH. Coonsiderations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000;11(1):12-25. 5. Nary Filho H, Franciscone Junior CE, Cunha HA, Franciscone CE,
6.
7.
8.
9.
Sartori IAM, Nary PE. Sistema IOL de prtese provisria em protocolo. ImplantNews 2004 May-Jun; 1(3):209-16. Albrektsson T Brnemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981;2(52):155-70. Schnitman P Whrle PS, Rubenstein J E. Immediate xed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implants 1990;16:96-105. Balshi TJ, Wolnger GJ. Immediate loading of Brnemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent 1997 Summer;6(2):83-8. Henry P, Rosenberg I. Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible: preliminary results. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6(9):5-22.
| 72
Quando cimentar ou parafusar prtese sobreimplante?

Cement or screw-xed implant supported prostheses?
Gustavo Frainer Barbosa* RESUMO O presente trabalho tem por objetivo esclarecer quais as vantagens e desvantagens apresentadas na utilizao de cimentos e parafusos para xao de prteses sobreimplantes, bem como esclarecer o critrio de escolha de cada uma delas. Unitermos - Reteno em prtese dentria; Implante dentrio; Cimentao. ABSTRACT This paper aims at clarifying the advantages and disadvantages seen when cements and screws are used to x implant supported prosthesis as well as discussing the criteria for choosing each one of them. Key Words - Dental prosthesis retention; Dental implantation; Cementation.
Introduo
Os implantes dentrios esto se tornando, cada vez mais, a primeira opo para a reposio de dentes por parte dos prossionais, bem como por parte do paciente. Todavia, muitos prossionais encontram algumas dvidas em relao melhor forma de como proceder com o tratamento prottico sobre o implante. Muitas dessas indagaes esto focadas no ato de cimentar ou parafusar a coroa prottica sobre o pilar do implante.Mais do que uma preferncia individual, o reabilitador deve ter em mente as vantagens e desvantagens de cada uma dessas opes protticas na hora de eleger os componentes adequados para solucionar seus casos clnicos. Neste sentido, o presente trabalho buscar na literatura solues para esses questionamentos, tentando mostrar o porqu das vantagens e/ou desvantagens apresentadas por cada uma das tcnicas de reteno da prtese dentria ao pilar do implante, possveis de serem empregadas.
Muitos so os modelos de xaes dentrias implantares (implantes) e muitos so os pilares existentes para essas xaes. Na sua grande maioria, a conexo do pilar prottico ao implante se d atravs de um encaixe em forma de hexgono e xao atravs de parafuso, sendo a coroa prottica cimentada ao pilar ou parafusada a ele2. Ressalta-se que a discusso parafuso versus cimento aplica-se coroa ou supra-estrutura e no, ao abutment3. Isto porque o pilar deve ser parafusado ao corpo do implante, devido rea de superfcie reduzida apresentada pelo dimetro e comprimento reduzido dos pinos do pilar e, tambm, para eliminar o risco de presena de cimento no nvel da margem do pilar e do implante. Ao contrrio do que muitos acreditam, o sistema de reteno da prtese deve ser projetado antes da cirurgia3, pois devemos levar em considerao os princpios biomecnicos e cuidar para no interferir na esttica. A questo quando devemos usar supraconstrues xadas por cimento ou parafuso4.
Recebido em: jan/2007 Aprovado em: dez/2007
* Cirurgio-Dentista; Mestre em Engenharia e Tecnologia de Materiais - PUCRS.
75 |
CADERNO CIENTFICO
Barbosa GF
A necessidade do paciente e o plano de tratamento devem determinar quando a reteno da restaurao por parafuso ou cimento a melhor escolha. As prteses xas apoiadas sobreimplantes so essencialmente parafusadas ou cimentadas, requerendo uma profunda avaliao de vrias premissas e parmetros para o uso de qualquer uma delas5. O procedimento de xao ideal da coroa ao pilar do implante seria aquele que possibilitasse a obteno de um assentamento mais passivo com uma otimizao da direo das cargas, um aperfeioamento da esttica, um acesso melhorado com facilidade de provas, uma perda reduzida da crista ssea e complicaes, custo e tempo reduzidos3. Na no-existncia de uma tcnica perfeita para a xao da coroa prottica ao pilar do implante, devemos optar por aquela que mais se aproxime do ideal, observando as vantagens e desvantagens apresentadas por cada uma e avaliando as indicaes de cada sistema. Nos ltimos anos a popularidade das coroas cimentadas sobreimplantes aumentou e isto tem sido atribudo a diversos fatores6. Arma-se que as prteses retidas por cimento favorecem o assentamento passivo, pois utilizam apenas um parafuso de xao, ao contrrio das prteses parafusadas, que necessitam de um parafuso do pilar sobre o implante e outro de reteno da coroa sobre o pilar7. E que a causa principal de fracasso das restauraes so os modelos no passivos, que podem causar a perda ssea da crista, a perda do implante, como tambm a fratura de parafusos e xaes e/ou seu afrouxamento3. Ficando a obteno deste modelo passivo distante do controle do cirurgio-dentista, pois existem variveis, tais como: a contrao do material de moldagem nal; a expanso do gesso; os padres de cera que, durante o endurecimento, distorcem ou, quando includos, sofrem a ao do material de revestimento, que expande; e tambm as fundies metlicas, que contraem3. Portanto, uma restaurao retida por parafuso, realmente passiva, seria praticamente impossvel, pois no h nenhum espao entre o pilar e a coroa e, sim, um sistema de metal com metal, criando uma tolerncia zero para erros. Ao passo que, nas prteses cimentadas, por apresentarem espaadores para troqueis, cria-se um espao de 40 micrmetros para o cimento, o que compensa uma parte da alterao dimensional dos materiais de laboratrio, possibilitando uma restaurao mais passiva3. A slida ancoragem ssea dos implantes requer uma confeco extremamente precisa da estrutura prottica. O objetivo nal obter uma adaptao perfeita e sem tenso8. Quando as estruturas no se adaptam corretamente no incio, complicaes posteriores geralmente so associadas; tais como: soltura ou quebra dos parafusos da prtese, inamao dos tecidos moles e reabsoro do osso periimplantar. A tcnica de cimentao tem a vantagem de compensar parcialmente alguma eventual desadaptao da estrutura4.
Um pr-requisito tido como dos mais importantes para a manuteno osso-implante o assentamento passivo, sendo que para a manuteno do assentamento passivo ou da estrutura metlica da prtese livre de tenses, esta estrutura deveria, teoricamente, induzir uma tenso igual a zero sobre os componentes protticos e o osso que circunda os implantes. Entretanto, durante a confeco da estrutura metlica, mesmo com o uso de espaadores de plstico para compensar as alteraes dimensionais, um assentamento passivo no foi conseguido5. A utilizao de componentes protticos pr-fabricados, como copings de transferncia, anlogos e cilindros de ouro, contribuem para um melhor assentamento cervical, na prtese parafusada. A prtese cimentada, de um modo geral, tem sua adaptao cervical feita em laboratrio, o que diculta a criao de um assentamento cervical ideal. Em relao ao tempo de trabalho, por ser a prtese cimentada realizada sobre pilares personalizveis, seguindo os mesmos princpios de preparos de dentes naturais, assim como os mesmos procedimentos de moldagem e confeco de modelo e assentamento prottico, esta se torna mais simples e rpida de ser confeccionada, pois segue o mesmo protocolo dominado pelos reabilitadores h anos1. A prtese retida por cimento reduziria, portanto, o tempo clnico do prossional9. Assim as prteses cimentadas seriam, tecnicamente, mais simples de serem construdas, exigindo menos consultas protticas e/ou menos demoradas. Quando de sua remoo, so mais fceis de serem limpas, no tomando muito tempo do cirurgio-dentista. As prteses parafusadas, por outro lado, seriam tecnicamente mais complicadas, pois necessitam de componentes de laboratrio adicionais, como transferentes de moldagem, anlogos, copings e parafusos, exigindo maior tempo de tratamento. E quando de sua remoo, tomam tambm mais tempo do prossional, devido necessidade de se remover a restaurao em resina, a camada de guta e o parafuso de xao, tornando-se, ainda, mais complicadas3. Um problema potencial com a cimentao denitiva das prteses nos implantes a perda da recuperao da restaurao4. Na prtese cimentada, como o pilar de titnio polido e no apresenta retenes, os cimentos no se aderem com tanta tenacidade3. Como resultado, um cimento mais duro do que o usado nos dentes pode ser empregado e, ainda, removido prontamente. Porm, quanto mais duro o cimento, maior a probabilidade de que possa arranhar o pilar durante a remoo do excesso. O cimento de zinco o mais fcil de ser removido do titnio e de sua liga, enquanto que os cimentos de ionmero de vidro e os cimentos de resina so mais difceis. Foi proposta a utilizao de cimentos temporrios associados vaselina, havendo, assim, a possibilidade de remoo9. Em casos onde no h uma reteno esperada, utiliza-se a tcnica da cimentao progressiva, na qual vo-se utilizando cimentos cada vez mais fortes at que se alcance a reteno desejada10.
CADERNO CIENTFICO
| 76
Barbosa GF
Discusso
Analisando-se, com um olhar mais crtico, notamos facilmente que existem posies distintas na literatura sobre o mtodo de xao da prtese sobre o implante considerado ideal e que deva ser utilizado. Porm, tendo-se um conhecimento mais aprofundado das premissas de cada mtodo poderemos avaliar qual se enquadrar melhor nos casos em que surgirem e que sero, por ns, reabilitados. Arma-se que uma restaurao retida por parafuso realmente passiva impossvel, pois no h nenhum espao entre o pilar e a coroa, criando tolerncia zero para erros3. Entretanto, est descrito que a interface pilar/cilindro de ouro foi projetada com um grau de jogo no encaixe; se os dois componentes forem assentados niveladamente, h espao para algum desvio lateral na estrutura prottica do encaixe12 (Figura 1). De acordo com o fabricante (Nobelpharma, atual
Figura 1 Espao para algum desvio lateral na estrutura prottica.
79 |
CADERNO CIENTFICO
Em adio a isso, destaca-se que a restaurao provisria pode ser usada como guia para encontrar um cimento destacvel que, porm, no se solte durante a funo. Nas prteses parafusadas podem ocorrer falhas (afrouxamento ou quebra) dos componentes do parafuso por fadiga (sobrecarga biomecnica), devido ao dimetro estreito do parafuso da prtese que reduz a sua resistncia em longo prazo3. Embora um parafuso prottico frouxo possa proteger o implante sob a coroa frouxa em casos unitrios, em casos em que a prtese suportada por mais de um implante, devemos nos lembrar que um parafuso frouxo sobrecarrega todos os outros abutments e corpos dos implantes que a suportam. Isto, geralmente, causa perda ssea e/ou fratura do implante. Mas,as principais causas para o afrouxamento e quebra dos mesmos incluem adaptao imprecisa da estrutura metlica, sobrecarga nas extenses distais e ocluso inadequada8. Alm disso, as prteses parafusadas possuem a vantagem de serem recuperveis11, podendo sofrer reparos e modicao da estrutura. Ainda, a prtese parafusada possibilita uma reteno mais discreta, pois no necessita de um componente vertical de, pelo menos, 5 mm para fornecer reteno e resistncia, como o caso das prteses cimentadas3.
Nobel Biocare), o parafuso de ouro deve ser apertado/ajustado a aproximadamente 10 Ncm. E que testes de laboratrio demonstraram que isso corresponde a uma fora de tenso do parafuso (pr-carga) de aproximadamente 250 N a 300 N. Com essa pr-carga, a presso do parafuso combinada a partir da tenso ca logo abaixo da resistncia do material. Quando esse nvel (250 N a 300 N) alcanado devido carga externa sobre o cilindro de ouro, a junta do parafuso comear a abrir. Isto signica que, com uma alavanca de mais ou menos 2 mm, o momento necessrio para abrir a junta do parafuso ca entre 50 Ncm e 60 Ncm. Qualquer instante de exo abaixo deste ponto ser neutralizado pela mudana na distribuio da presso no interior da junta e inuenciar a tenso do parafuso somente a um grau menos importante. Cargas abaixo de 50 Ncm tero, portanto, uma inuncia insignicante sobre o parafuso e nem problemas de fadiga nem de afrouxamento do parafuso precisam ser antecipados a este nvel de carga13. Alm disto, questiona-se se o assentamento passivo absoluto realmente essencial e se um fator determinante para o sucesso absoluto dos implantes, poisno existe nenhum estudo clnico longitudinal que relacione falha de implantes especicamente atribuda a desajuste da estrutura da prtese5. Em relao a outros fatores tidos como grandes desvantagens da prtese parafusada em comparao com a prtese cimentada, tais como quebra ou afrouxamento do parafuso de xao, relata-se, como j foi visto, que a principal causa para o afrouxamento e quebra dos mesmos inclui adaptao imprecisa da estrutura metlica, sobrecarga nas extenses distais e ocluso inadequada8. O que pode nos levar a crer que isso ocorre, principalmente, por falha no plano de tratamento. Quanto ao uso de cimento para a xao da prtese sobre o implante como um expressivo facilitador, em relao ao tempo de trabalho desta tcnica sobre a tcnica de xao atravs de parafuso, sabe-se que ao se utilizar a tcnica de cimentao progressiva para descobrirmos a consistncia ideal do cimento a ser utilizada, estaremos aumentando nosso tempo clnico, mesmo que faamos isto durante a fase da prtese provisria. Necessitaremos de mais visitas do paciente ao consultrio, no s para descobrir a consistncia ideal do cimento, como tambm para recimentar trabalhos que se soltaram. Alm do mais, no parece que a limpeza de uma prtese que foi cimentada, seja um trabalho que tome pouco tempo do prossional. Assim sendo, o tempo clnico dispensado para se confeccionar e/ou remover uma prtese que ser cimentada sobre o pilar do implante ser idntico ou maior do que o dispensado a uma prtese que ser xada por parafuso. Se considerarmos mais fcil remover o cimento retido em uma prtese cimentada em comparao com o ato de remover a restaurao de resina, a camada de guta e o pino de uma prtese parafusada, deixaremos transparecer a nossa
Barbosa GF
preferncia pelo uso de prteses cimentadas ao invs das prteses parafusadas.
Concluso
Parece-nos claro que ambas as tcnicas possuem seus prs e contras, cando a deciso nal sobre que tipo de xao se utilizar em prteses implanto-suportadas diretamente relacionada ao conhecimento que o prossional possui sobre cada uma delas. muito importante, portanto,
Referncias 1. Bezerra FJB, Rocha PVB. Prteses parafusadas x prteses cimentadas: uso de incrustao em cermica para obturao do canal de acesso do parafuso de reteno oclusal. 3i Innov J 1999 Jan-Jun;3(1):6-10. 2. Barbosa GF, Silva INL, Lacroix CGS. Anlise da qualidade do torque aplicado sobreparafusos protticos de reabilitaes dentrias sobreimplantes. Implant News 2006 Nov-Dez;3(6):613-7. 3. Misch CE. Implantes dentrios contemporneos. So Paulo: Santos; 2000. 4. Palacci, P. Esthetic implant dentistry: soft and hard tissue management. Illinois: Quintessence; 2001. 5. Sahin S, Cehreli M. O signicado da adaptao passiva da prtese sobre implante: estado atual. Implant Dent 2001; 2(10):17-23. 6. Keith SE, Miller BH, Woody RD, Higginbottom FL. Marginal discrepancy of screw-retained and cemented metal-ceramic crowns on implants abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:369-78. 7. Pastor FP, Bellini DH, Motta MC, Mazini NP, Velasco AF. Assentamento
que esta deciso seja tomada com base em um plano de tratamento criterioso, que englobe experincia e capacidade do prossional, bem como as necessidades fsicas e psicolgicas do paciente.
Endereo para correspondncia: Gustavo Frainer Barbosa Rua Itabora 400/310 - B. Jardim Botnico 90670-030 - Porto Alegre - RS Tel.: (51) 3022 4981 gfraibar@yahoo.com.br
8. 9.
10. 11.
12. 13.
CADERNO CIENTFICO
passivo em prteses retidas por cimento: relato de caso clnico. 3i Innov J 1999 Jan-Jun;3(1):39-42. Spiekermann H. Implantologia. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2000. Hebel KS, Gajjar RC. Restauraes implanto-suportadas retidas por parafusos vs cimentadas: obteno de ocluso tima e esttica em implantodontia. J Cln Odont Brasil 1998/1999;1(2):14-23. Schlickmann S. Prtese parafusada versus prtese cimentada. Rev Catarin Implant 2000 Out;1(1):54-6. Chee W, Felton DA, Johnson PF, Sullivan DY. Cemented versus screw-retained implant prostheses: which is better? Int J Oral Maxillofac Implants 1999;1:137-41. Differentiating Between Myth & Reality. Nobelpharma News 1995;9(1):3. Rangert B, Gunne J, Sullivan DY. Mechanical aspects of a Brnemark implant connected to a natural tooth. Int J Oral Maxilofac Implants 1991;6(2):177-86.
| 80
Trabalho de Pesquisa
Correlao entre a densidade ptica da mandbula e a densidade ssea do fmur e da coluna vertebral
Correlation between the mandible optical density and the bone density of the femur and the lumbar vertebrae
Jos Tortorelli Jnior* Israel Chilvarquer** Cynthia M. lvares Brando*** Henrique M. Lederman****
ABSTRACT This investigation studied 25 female patients background aged 60 years old in average who had entered the post-menopausal period over ve years. The T-score of the patients right femur and lumbar vertebrae L2-L4 were compared with OD obtained by the analysis of the coronal CT scans of the patients mandible passing through the mental foramen below the mandible canal. Results: There is a correlation between both the measures. This direct relationship yielded a Pearsons linear correlation, where explain that 49,9% of the patients that showed low lumbar vertebrae T-score, also showed low mandible density and 39,3% of the patients that showed low femur T-score, also showed low mandible density. Conclusion: There is a signicant correlation between the DXA T-score assessed in both the right femur and L2-L4 vertebrae, and the mean level of optical density (OD) obtained from CT scans of the region of interest in the patients mandible. Key Words - Mandible density; Optical density; Bone densitometry; Bone mineral density; Computerized tomography.
Recebido em: fev/2007 Aprovado em: jan/2008
*Mestre em Radiologia Clnica pela Unifesp-EPM - Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina - Departamento de Diagnstico por Imagem; Coordenador do curso de Implantodontia com Marketing & Esttica - Senac/SP. **Professor livre docente do Departamento de Estomatologia - Fousp - Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. ***Doutora pela Unifesp - Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. ****Professor titular do Departamento de Diagnstico por Imagem - Unifesp - Universidade Federal de So Paulo.
83 |
CADERNO CIENTFICO
RESUMO Estudo realizado em 25 pacientes do gnero feminino com idade mdia de 60 anos, com mais de cinco anos de ps-menopausa. Utilizou-se para anlise, o T-score do colo do fmur e da coluna vertebral (L2-L4), obtido pela densitometria ssea e comparou-se com a mdia dos valores de densidade ptica da mandbula, nos cortes coronais da tomograa computadorizada, passando pelo forame mentual, abaixo do canal mandibular, na regio de interesse (ROI). Resultado: observou-se que existe correlao entre as duas medidas, pelo ndice de correlao linear de Pearson, onde explica que 49,9% das pacientes que apresentam baixo T-score da coluna tambm apresentam baixa densidade na mandbula e 39,3% das pacientes que apresentam baixo T-score no colo do fmur tambm apresentam baixa densidade na mandbula. Concluso: Existe correlao, estatisticamente signicante, entre o T-score do colo do fmur e da coluna vertebral L2-L4, e a mdia da densidade ptica da mandbula na regio de interesse da tomograa computadorizada. Unitermos - Densidade ptica; Densidade ssea; Densitometria ssea; T-score; Tomograa computadorizada; Densidade mineral ssea.
Tortorelli Jr J | Chilvarquer I | Brando CMA | Lederman HM
Introduo
A Implantodontia denida como a especialidade da Odontologia que reabilita pacientes edntulos por meio da instalao de implantes bucais. Os implantes bucais so estruturas de titnio instaladas cirurgicamente na maxila ou na mandbula, substituindo as razes dos dentes perdidos. Aps o perodo de osseointegrao, que varia entre quatro meses na mandbula e seis meses na maxila, servem de suporte para as prteses dentais, podendo substituir um nico dente, uma arcada inteira ou ainda servir de suporte para as prteses removveis denominadas overdentures1. Apesar dos sucessos da osseointegrao estarem consagrados mundialmente, ao planejarmos uma reabilitao com o uso dos implantes orais vrios aspectos devem ser levados em considerao, mas, sem dvida, a qualidade do tecido sseo fundamental. Considerando que o tecido sseo suporta as presses exercidas pelo conjunto implante e prtese sobreimplantes, ca claro que o prognstico da Implantodontia ser melhor, se o paciente possuir densidade ssea consistente1. Exames de tomograa computadorizada perifrica, utilizando equipamento projetado para exames da mandbula, examinaram 27 pessoas, sendo dez mulheres e 17 homens. Os autores concluram que esta tcnica segura para o diagnstico da osteopenia ou osteoporose na mandbula e maxila2. Alguns autores, atravs de suas pesquisas, advertem aos cirurgies-dentistas que a osseointegrao de um implante sofre a inuncia de doenas sistmicas. O osso osteoportico se comporta da mesma maneira que o osso sadio na osseointegrao, no entanto, o paciente deve ser informado dos riscos da fragilidade, provocados pela doena. O prognstico ser melhor com o tratamento adequado da osteoporose3. A correlao do exame de densitometria ssea da coluna lombar DXA (Dual Energy Xray Absortiometry) e tomograa computadorizada da mandbula, em um grupo de 23 mulheres, com cinco anos aps menopausa e; outro grupo com 21 mulheres, tendo mais de cinco anos ps-menopausa, levaram os autores a concluir que as alteraes corticais da mandbula so mais evidentes no perodo inicial da ps-menopausa, sendo que, na fase mais tardia, tanto o osso cortical quanto o trabecular so igualmente afetados4. Analisando-se os fatores que causaram o insucesso dos implantes dentrios, os autores demonstraram que, alm dos fatores locais, a existncia da osteoporose tambm contribuiu como fator negativo5. No decorrer da vida o tecido sseo passa por vrias mudanas osteometablicas, as quais alteram sua densidade e que, em alguns casos, se torna mais frgil. A osteoporose, por exemplo, uma doena sistmica que pode atingir todos os ossos do esqueleto, sendo caracterizada pela diminuio da massa ssea6.
Alguns autores avaliaram 37 pacientes do gnero feminino e 29 do gnero masculino, combinando a anlise clnica com a morfologia das imagens obtidas nas radiograas periapicais das regies posteriores da maxila e da mandbula, para identicar indivduos com baixa densidade ssea do fmur e da coluna lombar. Utilizaram a densidade mineral ssea (DMO) da coluna lombar e do fmur proximal, medidas por raios-x de dupla emisso. Aplicaram a anlise de regresso para avaliar a relao entre a densidade ptica nas periapicais e a DMO do fmur e da coluna e concluram que a anlise morfolgica das radiograas periapicais, combinada com as variveis clnicas, ajudam na identicao de pacientes com baixa DMO do fmur e da coluna lombar7.
Proposio
Vericar se existe correlao entre os valores mdios da densidade ptica (DO), apresentada pela imagem tomogrca computadorizada num corte coronal da mandbula, numa regio de interesse (ROI), com a densidade mineral ssea (DMO) da coluna lombar e do fmur, expressos pelo T-score, obtidos por dupla emisso de raios-x (DXA), em pacientes candidatas instalao de implantes dentrios.
CADERNO CIENTFICO
Materiais e Mtodos
Estudo transversal prospectivo realizado em 25 pacientes do gnero feminino com idade mdia de 60 anos, de etnia variada, com mais de cinco anos de ps-menopausa, portadoras ou no de osteoporose, realizando ou no tratamento da osteoporose, edntulas totais ou parciais, candidatas instalao de implantes orais, e que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Utilizou-se para anlise o T-score do colo do fmur e
Figura 1 A. Corte coronal da TC lado direito abaixo do formen mentual, B. Corte coronal da TC lado esquerdo abaixo do formen mentual com o enquadramento da rea de interesse com mensurao pela ROI; C. Panormica da mandbula, identicando as duas regies avaliadas.
| 84
da coluna lombar (L2-L4), obtidos na densitometria ssea por meio da dupla emisso de raios-x (DXA), e a mdia dos valores de densidade ptica obtida na regio de interesse (ROI), nos cortes coronais da tomograa computadorizada (TC) da mandbula, passando pelo formen mentual, abaixo do canal mandibular. Para obteno das tomograas computadorizadas, utilizou-se o equipamento da marca Select SP Elscint 120 kVp e 90 mAs, com tcnica de aquisio helicoidal de 1 mm de espessura, reconstruo de 0,5 mm, e velocidade da mesa de 0,7 mm. Formatou-se e reconstruiu-se as imagens com Software DentaCT Elscint numa Work station Silicon Graphics (verso 2.7.1), em lme (Sistema Dry weiw Kodak), com janela Wi-1800 a 2500 e Ci-400 a 500. Para obteno da densidade ptica na regio de interesse (ROI) foram selecionados dois cortes coronais, um do lado direito e outro do lado esquerdo, onde melhor se observava o formen mentual nas reconstrues em 2D da Tomografia Computadorizada (TC). Nestes cortes, selecionou-se a regio de interesse (ROI), delimitando a rea ssea abaixo do canal mandibular, incluindo a cortical vestibular, lingual e basal da mandbula. A densidade ptica (DO) da ROI foi obtida pelo coeficiente de atenuao de ftons da escala de Hounsfield, que classifica o ar em -1000 HU (Unidades de Hounsfield), a gua em zero, e o osso a partir de 200 HU. Utilizou-se a mdia entre o lado direito e o lado esquerdo de cada paciente, conforme observamos na Figura 1. Para obteno da densidade mineral ssea utilizouse o aparelho Hologic 4500 A, que forneceu a densidade ssea do colo do fmur direito, e da coluna lombar L2 a L4. O detector movendo-se de forma linear, registra os ftons que passam atravs do corpo do paciente, permitindo a quanticao do mineral sseo. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiao que alcana o detector em cada pico de energia de acordo com a equao de transmisso de ftons. O sistema calibrado para expressar os resultados em gramas de mineral sseo por centmetros quadrados (g/cm2), de rea analisada, resultando na densidade mineral ssea (DMO). Utilizou-se o T-score do colo do fmur direito e da coluna vertebral L2-L4, que representa o nmero de desvio padro distante da mdia de um grupo adulto jovem, classicando a densidade mineral ssea (DMO), segundo os critrios da Organizao Mundial da Sade - OMS, em normal, quando T-score apresentar at -1,0 DP (desvio padro), em osteopnica, ou seja, baixa DMO, quando T-score estiver entre -1,0 DP e -2,5 DP, e osteoportica, quando T-score estiver abaixo de -2,5 DP. Para a anlise estatstica utilizou-se o ndice de correlao linear de Pearson P< 0,05 (5%) que mede o grau de associao linear entre duas variveis.
Resultados
Analisou-se a relao entre as medidas T-score da coluna lombar L2-L4 e com a ROI mdia da TC da mandbula. No Grco 1 observam-se as relaes entre as duas medidas, pelo qual nota-se certa correlao positiva entre elas, ou seja, conforme aumenta o T-score da coluna aumenta o valor mdio da ROI da TC. Calculou-se o ndice de correlao linear de Pearson e obteve-se o valor de 0,706, que um valor mediano. Realizou-se a Anlise de Regresso Linear e obtevese o nvel descritivo (p = 0,000), demonstrando que existe relao signicativa entre as duas medidas. Calculou-se o Coeficiente de Explicao de Regresso (R) e obteve-se o valor de 49,9%, ou seja, apesar de termos uma relao significativa, o T-score da coluna explica somente 49,9% da variao da ROI mdia da TC da mandbula. Analisando T-score do colo do fmur e a ROI mdia da TC da mandbula, constatou-se correlao positiva entre elas, ou seja, conforme aumenta T-score do colo do fmur tambm aumenta o valor da ROI mdia da TC, possveis de serem observadas no Grco 2. Calculou-se o ndice de correlao linear de Pearson e obteve-se o valor de 0,627, considerado mediano. Para analisar a correlao entre as duas variveis, efetuou-se a Anlise de Regresso Linear. O resultado geral da regresso demonstrou que existe relao signicativa entre as duas medidas (p=0,001). Calculou-se o Coeciente de Explicao de Regresso (R), e obteve-se o valor de 39,3%, ou seja, apesar de termos uma relao signicativa, T-score do colo do fmur explica somente 39,3% da variao da ROI mdia da TC.
GRFICO 1 - DISPERSO ENTRE T-SCORE DA COLUNA E A ROI MDIA DA TC
1600
1400
1200 ROI TC Mdio
1000
800
600
400 -4
-3
-2
-1 T-score coluna
85 |
CADERNO CIENTFICO
GRFICO 2 - DISPERSO ENTRE T-SCORE DO COLO DO FMUR E A ROI MDIA DA TC

1600
1400
1200
ROI TC Mdio
1000
800
600
400
200 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1
T-score fmur
Discusso
A densidade mineral ssea (DMO) de um paciente passou a ser alvo de estudo na Odontologia, pela necessidade de oferecer um tratamento e uma reabilitao com prognstico mais favorvel. Conhecer a siologia ssea e diagnosticar suas alteraes o grande desao. A densitometria ssea apresentada como uma proposta para avaliar, diagnosticar e monitorar a massa ssea dos pacientes, principalmente quando suspeitamos de osteoporose. O baixo peso corpreo, a perda recente de peso, o uso constante de corticides, a histria de fraturas anteriores por fragilidade ssea ou casos de fraturas osteoporticas na famlia e o hbito de fumar, so considerados altos fatores de risco para a ocorrncia de fraturas8. Conseqentemente devero servir de alerta nos planejamentos e tratamentos odontolgicos. O sistema de dupla emisso de raios-x permite a obteno da densidade ssea que melhor dene a resistncia ssea. A tcnica considerada padro-ouro para a medida da massa ssea, sendo um importante meio no-invasivo na avaliao de pacientes com osteoporose9. A TC hoje o exame que melhor avalia as estruturas do complexo maxilomandibular, sendo considerado o exame mais preciso para avaliao da densidade ptica, pois permite a diferenciao do osso trabecular do osso cortical, alm de permitir a mensurao quantitativa das estruturas sseas disponveis sem sobreposio de imagens2. Vrios autores armam que a perda ssea bucal pode estar relacionada com a perda ssea sistmica, sugerindo que novos estudos devero ser realizados tentando correlacion-las10-12. Correlacionando o exame de densitometria ssea de coluna lombar utilizando DXA com a TC da mandbula,
alguns autores concluram que as alteraes corticais da mandbula so mais evidentes no perodo inicial da ps-menopausa, sendo que, na fase mais tardia, tanto o osso cortical quanto o trabecular so igualmente afetados4. Quando correlacionamos separadamente T-score da coluna lombar L2-L4 e o T-score do colo do fmur, com a mdia da ROI obtida na TC, observamos nitidamente a semelhana entre os Grcos 1 e 2, demonstrando que tanto a coluna vertebral L2-L4 quanto o colo do fmur podem ser comparados isoladamente com a mandbula, apresentando resultados que contrariam os de Wakley quando arma que a existncia de osteoporose no esqueleto axial ou apendicular, no implica que esta patologia esteja presente na regio de maxila ou mandbula13. Com o objetivo de detectar nveis de referncia para a densidade ssea da mandbula, realizaram in vitro, a densidade ssea de 24 mandbulas edntulas, utilizando o sistema DXA, comparando com periapicais digitalizadas. Apesar de ser realizado in vitro, observou-se correlao entre duas tcnicas de aquisio de imagem, porm, a densitometria da mandbula utilizando o sistema DXA, difcil de ser realizada no paciente, devido sobreposio de estruturas14. A osteoporose deve ser considerada como um fator de risco na indicao e realizao dos implantes osseointegrados15. A densidade ssea a maior responsvel pela sobrevida dos implantes dentrios. Altas taxas de fracasso dos implantes dentais, associados a perdas sseas, tm sido constantes achados associados qualidade ssea ruim16-17. Em nossos resultados observamos que se tivermos uma paciente com DMO baixa na coluna lombar, ela ter 49,9% de chance de apresentar baixa densidade na mandbula. Se uma paciente apresentar baixa DMO no fmur, ter uma chance de 39,3% de apresentar baixa densidade na mandbula. Observando estes resultados acredita-se que o ganho de massa ssea tambm ocorrer na mandbula, visto que esta mantm uma correlao positiva com a coluna, conforme o grco da Figura 1, permitindo armar que o tratamento deve ser indicado para todos os pacientes que apresentam baixa DMO. A NOF considera como grupo de risco para desenvolver a osteoporose, as mulheres brancas ou asiticas, que apresentarem histrico familiar da doena, se encontrarem com baixa taxa de estrgeno (amenorria primria ou secundria, menopausa precoce, idioptica ou cirrgica), apresentarem baixa massa muscular (magras), relatarem sedentarismo, fumantes e que zerem pouca ingesto de clcio. Nestes casos, as pacientes devero iniciar o tratamento para preveno da osteoporose quando T-score for igual ou menor que -1,5 DP e nos casos em que as pacientes no integrarem o grupo de risco o tratamento dever ser iniciado quando T-score for igual ou menor que -2,0 DP. Tomando como base as diretrizes da NOF e comparando com os resultados obtidos, pode-se armar que se
CADERNO CIENTFICO
]
| 86
Referncias 1. Misch CE. Osteintegration and the submerged blade-vent implant. J Houston Dist Dent Soc 1988;12-6. Review. 2. Roldn EJA, Gurnkel E, Prez LA. Mtodo de exploracin del maxilar superior y l mandbula del adulto com pQCT. Claves odontol 1998. 3. Baxter JC. Fattore LD. Osteoporosis and osseointegration of implants. J Prosthodont 1993;2(2):120-5. 4. Taguchi A, Sueli Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto, K.; Ohtaki, M. Usefulness of panoramic radiography in the diagnosis of postmenopausal osteoporosis in women. Width and morfology of inferior crtex of the mandible. Dentomaxillofac Radiol 1996;25(5):263-7. 5. Blomqvist JE, Alberrius P, Isaksson S, Linde A, Hansson BG. Factors in implants integration failure after bone grafting. As Osteometricand endocrinologic matched analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25(1):63-8. 6. Oliveira LG. Osteoporose: guia para diagnstico, preveno e tratamento. Revinter; 2002:317-20. 7. Lee BD, White SC. Related Articles, Links Age and trabecular features of alveolar bone associated with osteoporosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100(1):92-8. 8. Cummings SR, Nevitt MC, Lane NE, Scott JC, Hochberg MC, Pressman AR et al. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arthritis Rheum 1995;38(7):907-16. 9. Anijar JR. Densitometria ssea. In: Szejnfeld VP. Osteoporose diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier; 2000. p.225-35.
10. Tolazzi AL. Osteoporose relacionada Odontologia [Tese de Mestrado]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo; 2000. 11. Smith DE, Zarb GA. Criteria for sucess of osseointegrated. J Dent Res 1990;62:137-41. 12. Kribbs PJ. Two years changes in mandibular bone mass in osteoporotic population. J Prosthet Dent 1992;67(5):653-6 13. Wakley GK, Baylink DJ. Sistemic Inuences on the bone response to dental and orthopedic implants. J Oral Implantol 1988;14:285. 14. Mansini R, Chilvarquer I, Turbino ML, Abramovtch K. Avaliao in vitro da densidade de mandbulas edntulas por meio do sistema de dupla emisso de raios-x e pela digitalizao de radiograas intrabucais com o lme Ultra-speed D. RPG 2000;7(3):205-13. 15. Francischone PC. Avaliao da perda ssea maxilar pela anlise da radiograa panormica digitalizada, comparando com a densidometria ssea lombar e femural. [Tese de Mestrado]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru; 1999. 16. Yamazak M, Shirota T, Tokugawa Y, Motohashi M, Ohno K.. A bone reactions to titanium screw implants in ovariectomized. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87(4):411-8. 17. Misch CE. Aumento do osso para a insero do implante: solues para o enxerto sseo. In: Misch CE. Implantes dentrios contemporneos. So Paulo: Santos, 2004:455-63. 18. National Osteoporosis Foundation (NOF) www.nof.org
87 |
CADERNO CIENTFICO
uma paciente apresentar T-score igual ou menor que -1,5 DP, a mdia da densidade ptica na ROI da TC da mandbula ser igual ou menor que 1000 HU, com a possibilidade de erro em 16% dos casos, quando se compara a coluna vertebral com a mandbula e a possibilidade de erro de 23%, quando se compara o colo do fmur com a mandbula. Portanto, se a paciente zer parte do grupo de risco, segundo as diretrizes da NOF, ela dever receber tratamento para manuteno e ganho de massa ssea. Apesar do exame de densidade ptica, ser operador dependente, podendo apresentar divergncias entre observadores, quando realizado por prossionais treinados resulta em um excelente meio de diagnstico, auxiliando no planejamento e na indicao para tratamentos, principalmente quando analisado em conjunto com a anamnese, com os exames laboratoriais e com a densitometria ssea. Analisando os valores tomogrcos e densitomtricos obtidos no estudo e a correlao existente entre eles, pode-se armar que estes exames devam ser solicitados a todas as pacientes candidatas instalao de implantes dentrios, principalmente para as que se encontram na fase de menopausa e ps-menopausa, por se constiturem num excelente meio de diagnstico, durante o tratamento ou como
preveno, para evitar a perda dos elementos dentrios ou das reabilitaes orais.
Concluso
Existe correlao, estatisticamente signicante, entre T-score da coluna vertebral L2-L4 e do fmur, analisados separadamente, e o valor mdio da densidade ptica da mandbula na regio de interesse da tomograa computadorizada da mandbula, pelo ndice de correlao linear de Pearson. Pela anlise de regresso, observou-se que 49,9% das pacientes que apresentaram baixo T-score da coluna apresentaram baixa densidade ptica (DO) na tomograa computadorizada (TC) da mandbula, e 39,3% das pacientes que apresentaram baixo T-score do colo do fmur, apresentaram baixa DO na TC da mandbula.
Endereo para correspondncia: Jos Tortorelli Jnior Rua das Margaridas, 109 - Brooklin 04704-040 - So Paulo - SP Telefax:(11) 5535-5243 jtortorelli@uol.com.br
Estudo Clnico
Nova tcnica de aumento vertical de mandbula posterior com osso algeno fresco congelado particulado
Vertical gain in posterior lower jaw using fresh crushed allograft bone
Ricardo Tanaka* Ftima Neves Faraco** Wilson Roberto Sendyk*** Joni Shuiti Yamazaki**** Anglica Castro Pimentel***** Samy Tunchel****** Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva*******
RESUMO Com o advento da Implantodontia moderna, tem sido cada vez maior a utilizao de enxertos buscando a reconstruo da reabsoro ssea advinda da perda do elemento dental. O objetivo deste estudo clnico apresentar uma nova tcnica de incorporao de enxerto de osso algeno fresco congelado particulado em procedimentos de aumento vertical de rebordo posterior de mandbula atrca, atravs de uma cpula rgida metlica que confere proteo e estabilidade ao material de enxerto. Unitermos - Enxerto sseo; Incorporao; Regenerao ssea. ABSTRACT In the modern implantology the use of bone grafting is becoming more common when you need to reconstruct an edentulous posterior area in the lower jaw. The aim of this study is to show a new bone graft increase technique using fresh crushed allograft bone and a titanium frame to protect and stabilize the bone graft material. Key Words - Bone graft; Incorporated; Bone regeneration.
Recebido em: mar/2007 Aprovado em: jan/2008
* Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantodontia - Unisa. ** Professora doutora do curso de Mestrado em Implantodontia nas Disciplinas de Teraputica Medicamentosa e Biotica - Unisa. *** Professor livre docente coordenador do curso de Mestrado em Implantodontia - Unisa. **** Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantodontia - Unisa. ***** Professora da Especializao em Implantodontia da ABO; Mestranda em Implantodontia - Unisa. ****** Professor do curso de Mestrado em Implantodontia - Unisa. ******* Orientador; Professor doutor do curso de Mestrado em Implantodontia - Unisa.
91 |
CADERNO CIENTFICO
Tanaka R | Faraco FN | Sendyk WR | Yamazaki JS | Pimentel AC | Tunchel S | Silva CEXSR
Introduo
Atualmente, os implantes osseointegrados so a principal alternativa na reposio de dentes perdidos. Condies desfavorveis de qualidade e quantidade ssea remanescente inuenciam negativamente no sucesso do tratamento com implantes, sendo, muitas vezes, necessrios procedimentos cirrgicos prvios, na tentativa de conseguir uma reconstruo ssea que permita a instalao dos implantes de uma forma satisfatria1. A obteno de ganho sseo vertical tem sido objeto de muitas pesquisas, porm ainda no h um consenso em relao a uma tcnica ecaz para a resoluo desta questo2. A regenerao ssea guiada (ROG) uma tcnica reparativa que tem sido amplamente utilizada em defeitos sseos previamente ou simultaneamente instalao dos implantes osseointegrados3-4. Com o recurso das barreiras biocompatveis e objetivando a excluso de clulas epiteliais e conjuntivas, conseguimos, durante o perodo cicatricial, uma condio favorvel para o crescimento osteoblstico. Os primeiros estudos tiveram incio na dcada de 70, sendo que a partir da dcada de 90, um grande nmero de publicaes cientcas consolidou os princpios de aplicabilidade e previsibilidade clnica da ROG4-5. As maiores diculdades em relao utilizao desta tcnica tm sido a exposio e conseqente contaminao da membrana, alm da falta de estabilidade do enxerto6. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi apresentar uma tcnica de aumento vertical do osso de rebordo mandibular posterior atrco em humano, utilizando enxerto de osso algeno fresco congelado particulado com a proteo de uma barreira rgida metlica.
Figura 2a Imagem panormica da tomograa computadorizada inicial.
CADERNO CIENTFICO
Figura 2b Imagem do rebordo atrco na tomograa computadorizada inicial.
Figura 3 Retalho de espessura total.

A apresentao deste estudo clnico faz parte de uma pesquisa prospectiva, comparativa, controlada e aleatria de uma dissertao de Mestrado, curso de Ps-Graduao (Mestrado Prossionalizante em Odontologia - rea de Concentrao em Implantodontia - da Universidade Santo Amaro). Suas fases clnicas (cirurgias, acompanhamento
Figura 4 Enxerto algeno fresco congelado particulado.
Figura 1 Mandbula posterior atrca.
Figura 5 Leito receptor com pequenas perfuraes.
| 92
Figura 6 Acomodao do material de enxertia.
Figura 8 Sutura com o de nylon 4-0.
Figura 7 Tampa da cpula instalada.
ps-operatrio e avaliaes clnicas) foram executadas em paciente atendido na clnica desta instituio de ensino. Paciente de 65 anos de idade, gnero feminino, com rebordo sseo desdentado de mandbula posterior atrca (Figura 1) com 6 mm entre a crista e o teto do canal mandibular, vericados atravs de exame tomogrco inicial, realizado no centro radiolgico Indor (Figuras 2a e 2b). A paciente apresentou sade geral considerada normal, de acordo com os dados obtidos na anamnese e nos seguintes exames complementares: Hemograma completo, Coagulograma, Glicemia, Calcemia, Creatinina srica, Fosfatase alcalina e Urina tipo I. A paciente recebeu as informaes contidas na Carta de Esclarecimento ao Paciente e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto teve aprovao do Comit de tica, sob Nmero 105/2006. O protocolo cirrgico realizado iniciou-se com a anti-sepsia intra e extrabucal, utilizando gluconato de clorhexidina 0,12% e 2,00% respectivamente. A anestesia utilizada foi a pterigomandibular, com o anestsico Mepivacana 2% com Epinefrina 1:100.000. Na execuo da inciso em fundo de sulco foi utilizada a lmina 15c, seguido do descolamento de retalho de espessura total (Figura 3). Para a xao do enxerto projetamos e mandamos confeccionar uma cpula metlica rgida que deveria conter o enxerto algeno fresco congelado particulado (Figura 4) em posio. A cpula foi confeccionada pela empresa Conexo (Aruj/SP). Os parafusos de xao de 6 mm de comprimento tambm eram provenientes do
jogo de xao de enxertos desta empresa. O preparo do material de enxerto consistiu em triturar o bloco de osso proveniente do Banco de tecidos musculoesqueltico do Hospital de Marlia Unioss, atravs de um triturador de ossos convencional. Antes da devida acomodao do enxerto foram realizadas pequenas perfuraes no leito receptor (Figura 5), com objetivo de promover um sangramento e conseqente nutrio do material enxertado (Figura 6). Aps a instalao da tampa protetora sobre a cpula (Figura 7), o retalho foi reposicionado e suturado atravs de os de sutura de nylon 4-0 (Figura 8). A paciente foi orientada em relao aos cuidados ps-operatrios e recebeu as instrues sobre a medicao a ser utilizada: Amoxilicina 500 mg por sete dias, a cada oito horas; Nimesulida 100 mg por cinco dias, a cada 12 horas; Dipirona, 30 gotas, a cada seis horas, enquanto houvesse dor. As suturas foram removidas aps sete dias e anotadas todas as informaes pertinentes sobre o ps-operatrio. Aps o perodo de seis meses foi realizado o segundo procedimento cirrgico, onde foi removida a cpula (Figura 9), para posterior instalao dos implantes. Aps a remoo da cpula foi realizada a segunda tomograa computadorizada no mesmo centro radiolgico (Figuras 10a e 10b), o que possibilitou a comparao com a imagem inicial, mostrando a nova formao ssea vertical (Figuras 11a e 11b). Aps a etapa de instalao dos implantes osseointegrados, a paciente aguardou o perodo de osseointegrao e recebeu o planejamento prottico indicado, buscando o pleno restabelecimento da sua sade bucal.
93 |
CADERNO CIENTFICO
Figura 9 Remoo da cpula aps seis meses.
Figura 10a Imagem panormica da tomograa computadorizada nal.
Figura 10b Imagem da rea enxertada na tomograa computadorizada nal.
Os enxertos algenos so uma alternativa quando da impossibilidade de utilizao de enxertos autgenos, pois no requerem rea doadora, podem oferecer grandes quantidades de material, diferentes combinaes de estrutura ssea (cortical, medular ou crtico-esponjoso), ser processados (desmineralizao, liolizao), pr-moldados (melhor adaptao no stio receptor e menor tempo cirrgico), e so considerados por alguns autores osteocondutores6.
CADERNO CIENTFICO
Figura 11a Corte da tomograa computadorizada inicial.
Figura 11b Corte da tomograa computadorizada nal.
Discusso
Os enxertos algenos so uma alternativa quando da impossibilidade de utilizao de enxertos autgenos, pois no requerem rea doadora, podem oferecer grandes quantidades de material, diferentes combinaes de
estrutura ssea (cortical, medular ou crtico-esponjoso), ser processados (desmineralizao, liofilizao), prmoldados (melhor adaptao no stio receptor e menor tempo cirrgico), e so considerados por alguns autores osteocondutores6. A m de diminuir a induo de resposta aguda de histocompatibilidade e tambm de transmisso de doenas, atualmente todos os enxertos sseos algenos so processados7-8. No caso clnico apresentado, o enxerto utilizado foi proveniente do Unioss - Banco de tecidos musculoesqueltico do Hospital de Marlia, cujo processamento foi realizado atravs do ultracongelamento9-10. Existem alguns aspectos que inuenciam a incorporao dos enxertos algenos: a histocompatibilidade, os mtodos para tratamento dos tecidos antes da implantao e a garantia de nutrio do enxerto sseo6. A literatura mostra que boa parte da nutrio originria do osso remanescente11-14, e temos atualmente vrios materiais que podem ser utilizados como barreira. Alguns destes permitem a nutrio proveniente do peristeo que recobre o enxerto e outros funcionam realmente como uma barreira fsica, promovendo a sua proteo. A regenerao ssea guiada atravs de malha de titnio ou de membrana de teon com reforo de titnio permite a nutrio atravs do peristeo; no entanto, no suporta exposio, pois a contaminao inviabiliza o enxerto4-5. No caso clnico apresentado, a nutrio do enxerto cou a cargo somente do osso remanescente, pois a cpula rgida isolou o enxerto do peristeo, funcionando realmente
[
| 94
como uma barreira que promoveu a conteno do enxerto e sua proteo3-4. A diculdade para recobrimento do material enxertado em rea posterior de mandbula ocasionou a exposio parcial da estrutura. Neste momento a utilizao da cpula mostrou-se fundamental para obteno do resultado atingido no ocorrendo a contaminao e no interferindo no aumento vertical sseo.
na formao de osso vertical em mandbula posterior atrca. Porm mais estudos so necessrios para a conrmao dos resultados e conseqentemente para a consolidao e utilizao da tcnica.
Endereo para correspondncia: Ricardo Tanaka Av. Presidente Arthur Bernardes, 155 - Rudge Ramos 09618-000 - So Bernardo do Campo - SP Telefax: (11) 4362-3490 ricartanaka@terra.com.br
Concluso
De acordo com o caso clnico apresentado, podemos concluir que a tcnica descrita obteve resultados favorveis
Referncias 1. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brnemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence 1985;199-209. 2. Brunel G, Brocard D, Duffort JF, Jacquet E, Justumus P, Simonetet T et al. Bioabsorbable materials for guide bone regeneration prior to implant placement and 7 year follow-up: report of 14 cases. J Periodontlol 2001;72(2):257-64. 3. Artzi Z, Dayan D, Alpem Y, Nemcovsk CE. Vertical ridge augmentation using xenogenic material supported by a congured titanium mesh: clnicohistopathologic and histochemical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(3):440-6 4. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S.Vertical alveolar ridge augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2004;15(1):73-81 5. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G.Vertical ridge augmentation: What is the limit? Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16(3):220-9. 6. Bauer TW; Muschler GF. Bone graft materials. An overview of the basic science. Clin Orthop 2000;371:10-27.
7. Galea G, Kearney JN. Clinical effectiveness of processed and unprocessed bone. Transfus Med 2005;15:165-74. 8. Hollinger JO, Mark DE, Goco P, Quigley N, Desverreaux RW, Bach DE. A comparison of four particulate bone derivatives. Clin Orthop 1991;267:25563. 9. Friedlaender GE. Current concepts review: Bone grafts. The basic science rationale for clinical applications. J Bone Joint Surg 1987;69A:786-90. 10. Pelker RR, Friedlander GE, Markham TC. Biomechanical properties of bone allografts. Clin Orthop 1983;174:54-7. 11. Alberius P, Gordh M, Linberg L, Johnell O. Effect of cortical perforations of both graft and host bed on onlay incorporation to the rat tibia. Eur J Oral Sci 1996;104:554-61. 12. Burchardt H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop 1983;174:28-42. 13. Carvalho PSP, Vasconcelos LW, Pi J. Inuence of bed preparation on the incorporation of autogenous bone grafts: a study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(4):565-70. 14. Enneking WF, Mindell ER. Observations on massive retrieved human allograft. J Bone Joint Surg 1991;73A:1123-42..
Comunicado
Prezado Editor da ImplantNews Informo para efeito de esclarecimento pblico, que por um erro de minha parte, meu nome gurou em artigos publicados na edio Vol. 4 - no 3, como coordenador do curso de mestrado da Faculdade So Leopoldo Mandic, sendo o correto o nome do Prof. Dr. Thomaz Wassall, ilustre Pr-Reitor de Ensino e Pesquisa dessa Instituio, a qual tenho a honra de pertencer como docente. Campinas, 13 de novembro de 2007 Professor Henrique Smanio Neto
95 |
CADERNO CIENTFICO
IN 2007: o encontro dos prossionais em Implantodontia

Cerca de 900 prossionais especialistas ou com interesse na moderna Implantodontia se reuniram em novembro ltimo em torno de um dos temas mais importantes do processo de reabilitao oral com implantes: o planejamento. Em atividades como mesas-redondas, conferncias e cursos, grandes mestres nacionais e internacionais transmitiram conhecimentos necessrios para se alcanar a excelncia em resultados por meio de um excelente planejamento - tema central do IN 2007 - Encontro Internacional de Leitores ImplantNews.
Grande auditrio: temas de relevncia atraram a ateno dos participantes.
[
Apresentao no Auditrio Vermelho (acima). Professores convidados (ao lado) do ciclo de mesa-redonda que contou com a participao, por videoconferncia, de P-I Brnemark.
IN 2007
Reginaldo Migliorana foi um dos ministradores do Planto de Dvidas sobre Planejamento: novidade no IN 2007.
Luiz Antonio Gomes, diretor responsvel da ImplantNews fala na abertura do evento.
Palestra no Auditrio Amarelo.
| 96
Especialistas discutem o planejamento em Implantodontia

Na programao cientca, destaque para os cursos internacionais. Carl Drago e Paulo Coelho (EUA) e Luca Cordaro (Itlia) apresentaram as ltimas novidades em nanotecnologia, respostas biolgicas e reabilitao de casos complexos. Em nada devendo ao desenvolvimento produzido no exterior, aproximadamente 80 especialistas brasileiros trouxeram para discusso os principais pontos a serem observados e tratados para alcanar-se um alto ndice de sucesso em processos de reabilitao oral com implantes.
Carl Drago.
Paulo Coelho.
Fbio Bezerra e Aziz Constantino - palestrantes brasileiros.
Luca Cordaro.
Expositores participam com novas tecnologias e promoes

Na Exposio Paralela Promocional participaram empresas com destacada atuao na rea da Implantodontia e que tambm patrocinaram o evento: Biomet 3i, Bioparts, Clnica Malo, Conexo, Dental Arago, Dental Mori, Dental Press, Dentoex, Dentscler, Dentsply Brasil, DMC, Editora Santos, Exdental, Fabinject, Globtek, I C E, Implac, Injecta, INP, Intra-Lock, Komet, Mandic, Nacional, Neodent, New Image, Nobel Biocare, Odonto Atual, SIN, Straumann Brasil, Tri Hawk, VK Driller, Welfare e Wilcos.
Nos trs dias do IN 2007...
... estandes da feira promocional foram bastante concorridos.
99 |
IN 2007
Maurcio Rigolizzo, Csar Arita e Eduardo Ayub.
Prmio Brasil de Implantodontia e para Monograas

Criado em 2006 pela revista ImplantNews, o Prmio Brasil de Implantodontia promove o reconhecimento da produo cientca de pesquisadores e especialistas clnicos dessa especialidade odontolgica. Em sua segunda verso, foram premiados os melhores artigos originais publicados na revista desde a edio no 6 de 2006 at a de no 5 de 2007. Em paralelo, foi criado o Prmio Brasil para Monograas de Especializao, com a seleo de 12 trabalhos. A entrega dos prmios foi realizada durante o Jantar de Confraternizao no Fecomercio. Para o Prmio Brasil de Implantodontia foram analisados cerca de 70 trabalhos. A comisso de avaliao e de outorga foi composta pelos professores doutores Paulo Srgio Perri de Carvalho, Wilson Sendyk e Csar Arita, que tambm fazem parte do Conselho Cientco da ImplantNews. Eles adotaram como critrios relevncia clnica, contedo e a forma como o trabalho foi escrito. Foram premiados os trs primeiros colocados que so: 1o lugar Ttulo: Avaliao clnica de implantes curtos (7mm) em mandbulas. Acompanhamento de dois a 14 anos Autores: Raquel Dias Manano Melhado, Gustavo Petrilli, Larcio Wonhrath Vasconcelos, Carlos Eduardo Francischone e Carolina Quinto 2o lugar Ttulo: Avaliao do desajuste de intermedirios nacionais sobre implante padro Brnemark Autores: Edson Miranda, Frederico Goulart de Oliveira, Daniel Marques das Neves, Marcelo Luchesi Teixeira e Andr Lins Corra da Costa 3o lugar Ttulo: Avaliao comparativa fotoelstica de diferentes desenhos de implantes submetidos carga de compresso Autores: Carlos Eduardo Sorgi da Costa, Flvia Maria Lopes, Carolina Pepe Duarte Guimares, Cludio Lus Sendyk, Wilson Roberto Sendyk e Andr Antnio Pelegrine
IN 2007
Os prmios foram entregues durante o jantar de confraternizao.
Comisso avaliadora: Wilson Sendyk, Paulo Srgio Perri e Csar Arita.
| 100
Trabalho de Especializao
No Prmio Brasil para Monograas de Especializao foram inscritos 22 trabalhos, sendo que destes, 12 foram selecionados para apresentao, que aconteceu durante o IN 2007. Os trabalhos foram analisados por uma banca examinadora composta por Renato Mazzonetto, Jamil Shibli e Luiz Fernando Martins Andr. Eles avaliaram a relevncia clnica do tema, o contedo e a apresentao do trabalho. Os trs primeiros colocados foram:
1o lugar Ttulo: Implantes: reabilitando funo, esttica e auto-estima de pacientes com displasia ectodrmica caso clnico Autores: Clariana Goes da Silva, Srgio Wendell, Robson Mendona e Lus Rogrio Duarte, sob orientao de Andr Carlos de Freitas, da UFBA Universidade Federal da Bahia 2o lugar Ttulo: Osteotomia sagital do processo alveolar para insero de implantes osseointegrveis Autores: Csar Augusto Pires da Silva, Diego dos Santos Perez, Oscar Luiz Mosele e Oscar Luiz Mosele Jnior, sob orientao de Fernando Esgaib Kayatt 3o lugar Ttulo: Avaliao da osseointegrao em mulheres com osteoporose caso clnico Autores: Marcio Andr Luciano Amorim, Lilian Takayama e Vanda Jorgetti, sob orientao de Rosa Maria Rodrigues Pereira, da Faculdade de Medicina da USP
Vencedores e avaliadores. Da esq. para a dir.: Miranda, Sorgi, Raquel, Sendyk, Amorim, Perri, Clariana, Arita e Pires da Silva.
Renato Mazzonetto (avaliador).
Jamil Shibli (avaliador).
Momento da apresentao das monograas.
Luiz Fernando (avaliador).
101 |
IN 2007
P-I Brnemark Philosophy chega ao Brasil

A empresa sueca Exopro L.A. introduz uma nova linha de produtos desenvolvidos pelo professor Per-Ingvar Brnemark e seu grupo multidisciplinar. Com a misso de restabelecer a qualidade de vida dos pacientes, a empresa oferece solues inovadoras de alto desempenho. Utilizados por seletos grupos no Brasil e no exterior, os produtos e procedimentos clnicos estaro disponveis aos prossionais e pacientes de todo o mundo.
]
A empresa Exopro AB nasceu h mais de 25 anos no Departamento de Materiais da Faculdade de Odontologia na Universidade de Gotemburgo (Sucia). Entre outras atividades relacionadas criao e produo de dispositivos mdicos, a Exopro AB sempre foi o centro de constantes desenvolvimentos e aperfeioamentos de produtos do mdico ortopedista e descobridor da Osseointegrao, professor P-I Brnemark e seu grupo internacional. Os produtos fabricados pela empresa, para cirurgia e prtese, de aplicao intra e extra-oral, foram utilizados no Instituto Brnemark da Sucia e em centros avanados no tratamento de pacientes ao redor do mundo. Em 2005, o Brasil foi eleito o pas sede da nova unidade de produo da Exopro. Para suportar as atividades do Instituto, que migrou de Gotemburgo para Bauru (SP), e garantir a continuidade de desenvolvimentos e a fabricao de produtos para centros clnicos, a estrutura da Exopro AB, incluindo projetos, know-how e equipamentos, foi transferida para a Exopro L.A. (diviso Latin America). Avaliamos diversos pases e optamos pela instalao de nossa principal fbrica e pelo pr-lanamento dos produtos no Brasil. Os fatores determinantes foram a competitividade e o potencial do mercado brasileiro. A presena de experientes prossionais da sade e de recursos humanos qualicados no Pas tambm inuenciou a deciso, informa Fabio Giannini, presidente da Exopro. Com o objetivo de proporcionar acesso para os prossionais e pacientes de todo o mundo aos produtos, a Exopro recebeu investimentos internacionais e nacionais de um fundo que tem como acionistas o BID, Petros (fundo de penso da Petrobras), Finep, Fapes (fundo de penso do BNDES), Swiss Re, Rio Bravo e Eastman. A fbrica, localizada em Bauru (SP), possui instalaes, infra-estrutura e equipamentos personalizados de ltima gerao e opera com sistemas de gesto de qualidade que levaram aprovao zero no-conformidade pelo governo brasileiro em abril de 2007. uma operao com ativos e sistemas de gesto internacionais. Tudo foi projetado para atender, com alta qualidade e segurana, os prossionais e pacientes do mundo todo
PERFIL EMPRESARIAL
Controle de Qualidade.
Clean Room.
| 102
incluindo os exigentes mercados da Europa e dos Estados Unidos. Apenas como referncia, nossos produtos esto estreis antes mesmo de serem enviados para esterilizao por radiao, ressalta Fabio. A administrao da empresa e a Central de Atendimento ao Cliente no Brasil cam em Campinas (SP), uma regio reconhecida pelo desenvolvimento cientco e tecnolgico. Em sua estrutura organizacional existe a rea de Suporte Clnico que est sendo desenvolvida para prover informaes relativas a produtos e procedimentos aos clientes. A empresa conta, ainda, com um grupo internacional de Inovao e Desenvolvimento - IR&T (Innovation, Research & Training), composto por prossionais de diversas especialidades, localizados no Brasil, Europa e Amrica Latina, que participam ativamente no desenvolvimento de produtos e procedimentos aplicados reconstruo com integrao de prteses.
A Exopro possui parcerias com universidades, empresas e fornecedores no Brasil e no exterior.No Brasil encontramos prossionais criativos e capacitados, diz Fabio, que ainda mencionou parcerias de aplicao tecnolgica com a Unicamp, e de pesquisa e utilizao clnica com a USC e FOB/USP de Bauru. Quando questionado sobre a relao do Instituto Brnemark com a empresa, o presidente enftico: importante no confundirmos a empresa Exopro, fabricante da linha de produtos P-I Brnemark Philosophy com o P-I Brnemark Institute. Somos uma organizao distinta do Instituto. O Instituto uma entidade independente que atua no terceiro setor atendendo pacientes carentes. A nossa relao com o Instituto dar suporte s suas atividades por meio da doao de produtos, informa Fabio.
P-I Brnemark Philosophy

A linha de produtos com a marca P-I Brnemark Philosophy baseia-se na losoa do prprio professor P-I Brnemark. Com inovaes tecnolgicas apresenta alto desempenho, qualidade, simplicao e segurana nas diversas possibilidades de aplicao dos produtos. A perspectiva a de que os produtos sejam comercializados com preos justos, acessveis e compatveis realidade econmica dos prossionais e pacientes de cada pas.A Exopro sempre teve foco e energia dedicada para a criao de uma linha de produtos de alto desempenho, simplicada, fcil de usar, aplicvel em vrias situaes clnicas, com segurana de longo prazo, apresentando resultados cirrgicos e estticos superiores. Sabemos que o sucesso dos tratamentos relacionados ao princpio de Osseointegrao uma equao em que a qualificao profissional uma varivel importante. Com o potencial e a versatilidade dos produtos a aplicao clnica no encontra fronteiras, arma Fabio.
Administrao e Central de Atendimento ao Cliente.
Clnica Brnemark Osseointegration Center - So Paulo.
Clnica Brnemark Osseointegration Center - Goinia.
103 |
PERFIL EMPRESARIAL
J utilizados em diversas clnicas do pas e do exterior o acesso aos produtos P-I Brnemark Philosophy foi ampliado para os prossionais que participam da fase de pr-lanamento no Brasil desde junho de 2007.Os produtos instalados em pacientes carentes do P-I Brnemark Institute so os mesmos utilizados nos pacientes de algumas das melhores clnicas do Brasil e do mundo em que a complexidade ou a demanda por solues estticas e sucesso do tratamento muito grande, comenta Fabio. As clnicas Brnemark Osseointegration Centers - ABOCs tambm utilizam os produtos P-I Brnemark Philosophy. No processo de desenvolvimento dos componentes de prtese participam engenheiros mecnicos, protesistas e laboratrios de prtese. Na viso do presidente da empresa oferecer componentes com alta qualidade, versatilidade de aplicao e resoluo prottica superior o propsito. Na rea de prtese, simplicar desaante. Os prossionais tm preferncias muito personalizadas e novas idias surgem o tempo todo.
Durante a fase de pr-lanamento a empresa comercializa implantes e componentes para aplicao intra-oral, aplicveis s prteses unitrias e mltiplas, parafusadas ou cimentadas, com plataforma de assentamento 4,1 mm. Como exemplo de produtos introduzidos linha P-I Brnemark Philosophy, seguindo a estratgia de aliar performance com simplicao, esto os novos sistemas de brocas, nova xao zigomtica e a plataforma de assentamento 5,1 mm.
Novo implante inteligente

Desenvolvido durante os ltimos 20 anos e nunca comercializado em grande escala em qualquer pas, o novo implante desenvolvido pelo professor P-I Brnemark apresenta caractersticas nicas e funo inovadora. Concebido a partir do conhecimento sobre o comportamento e gerenciamento de tecidos em diversos estudos e metodologias de preparao cirrgica, incluindo cirurgia plstica, o novo
PERFIL EMPRESARIAL
Pilar esttico. Pilar cnico Multi Flex.
Carctersticas nicas
Implante funcional, cilndrico, simtrico, pice cnico com cmaras distais coletoras de tecido sseo e abertura apical. Perl de roscas especial apresentando superfcie semi-rugosa, com grooves circulares e irregulares com profundidade variando de 10 a 100 . Energia de superfcie apresentando altos ndices de TiO2 obtido por ativao mecnica.
| 104
implante inteligente. Por meio de sua atuao funcional, o produto administra os tecidos sseos de diferentes caractersticas e densidades (macios, normais ou densos), indicado para instalao em reas reconstrudas com enxertos sseos e aplicvel aos tratamentos intra ou extra-orais. O implante naliza o alvolo cirrgico durante a insero em baixa velocidade, estimula a microcirculao, evita microfraturas, expe tecido sseo em condies ideais e apresenta estabilidade inicial muito alta. Com esta nova funo o implante maximiza a cicatrizao do tecido sseo interfacial e, conseqentemente, a Osseointegrao. O implante ajusta o leito cirrgico enquanto captura gentilmente as clulas submetidas preparao em alta velocidade, proporcionando um contato de melhor qualidade entre implante e tecido sseo. Quando instalados segundo o protocolo clnico desenvolvido e aperfeioado pelo professor P-I Brnemark, os implantes apresentam alto ndice de sucesso mesmo em situaes mais crticas como, por exemplo, em pacientes que tiveram cncer e passaram por radioterapias. Somente com a participao da equipe multidisciplinar e experincia dos cientistas e prossionais que participaram destes desenvolvimentos, pudemos alcanar esta nova perspectiva na cincia da Osseointegrao, diz Fabio, baseando-se nas informaes recebidas do professor e do grupo IR&T. O destaque clnico deste implante a excepcional estabilidade primria que possibilita a utilizao da tcnica de funo imediata com maior previsibilidade. Ainda em relao estabilidade inicial do implante e resoluo prottica proporcionada pelos componentes de prtese:os implantes e componentes so utilizados em reabilitaes unitrias, aplicando-se a tcnica de funo imediata com sucesso. Os resultados estticos so excelentes. Os implantes tambm esto sendo instalados em procedimentos de cirurgia guiada, informa Fabio, orientando-se nas infor-
maes de prossionais que participam do pr-lanamento e recebidas do grupo IR&T.
Expectativas
Com um plano de investimentos em equipamentos, capital humano e em outras tecnologias aplicveis rea da sade, a empresa analisa constantemente o comportamento do mercado mundial e brasileiro. A estimativa de que em trs anos a empresa atinja no Brasil uma participao no mercado formal de reabilitao intra-oral equivalente a 8% - 12%, segundo informaes de Marcelo Romeiro, representante da instituio financeira Rio Bravo que tem como um de seus diretores o ex-presidente do Banco Central, Gustavo Franco, e administra o fundo responsvel pelos investimentos realizados na Exopro. O mercado mundial de reabilitao por Osseointegrao (intra-oral) de aproximadamente US$ 1,5 bilho (US dlares) e cresce anualmente com taxas mdias de dois dgitos. Isto dever se manter durante a prxima dcada, e o Brasil segue esta mesma tendncia, explica Marcelo.
Pr-Lanamento
O modelo de pr-lanamento a frmula adotada pela empresa em todos os pases para introduzir os produtos ao mercado consumidor de maneira coordenada.Pela Central de Atendimento ao Cliente cadastramos e organizamos as informaes dos prossionais interessados. Conhecendo as pessoas podemos garantir que durante todo o relacionamento as expectativas sejam atendidas. Uma relao muito prxima e transparente norteia nosso relacionamento com os clientes. Entendemos que os prossionais so os nicos capazes de fornecer as respostas sobre a realidade clnica. Os resultados deste trabalho e as taxas de penetrao mercadolgica so surpreendentes. Enquanto o Brasil tem se demonstrado como a regio que mais contribuiu com informaes durante a fase de pr-lanamento, os prossionais de todas as regies compreendem e compartilham a necessidade de simplicao com alto desempenho na prtica da Osseointegrao, conclui Fabio. Para mais informaes sobre o pr-lanamento, ligue para a Central de Atendimento ao Cliente - 0800 777 5577 ou envie e-mail para relacionamento@pibranemarkph.com.
Nova apresentao do implante.
105 |
PERFIL EMPRESARIAL
Dabi apresenta nova linha Pro

A Dabi Atlante, empresa pioneira na fabricao de aparelhos de prolaxia e que h mais de 60 anos ocupa lugar de destaque no mercado de equipamentos odontolgicos, lanou no 26o Ciosp os novos modelos Pro Neo e Pro Class. Os dois modernos aparelhos de prolaxia chegam com evoluo no design e melhorias em funcionalidade e ecincia, alm de possuir implantologistas e cirurgies em todas as fases do trabalho. A nova linha apresenta inovaes essenciais para o implantodontista, como a presena do ultra-som e jato de bicarbonato, projetados para remoo de biolmes mineralizado e no mineralizado. Os modelos possuem tambm um recurso exclusivo da Dabi, a bomba peristltica com reservatrio de lquido irrigante acoplado, que traz melhorias no ps-operatrio. O modelo Pro Class da Dabi ainda tem o diferencial de seguir o novo conceito da Odontologia ultra-snica, que alia grande preciso de corte com uma tecnologia menos invasiva. A Dabi criou uma tecla exclusiva para a utilizao
dos tips dentstica (diamantados) para o mximo rendimento dessas pontas e preservao dentria. O aparelho tambm contribui para a biossegurana do consultrio, com teclado tipo membrana que permite o uso de barreiras, alm de ser um equipamento digital com potncia e vazo do lquido irrigante programveis. Outras informaes no site www.dabi.com.br
MERCADO IN
Instituto Hnary ter Centro de Estudos 3D
Fabiane Gomes Quinalha Nary, Hugo Nary Filho, seu pai Hugo Nary e Haroldo Vieira, da VM Comunicaes, durante o jantar de inaugurao da nova clnica.
A cidade de Bauru tem tudo para se tornar um grande centro odontolgico no Pas. Alm de contar com o Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - HRAC, a Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, a Universidade do Sagrado Corao - USC, onde so ministrados cursos na rea, o P-I Institute Brnemark e inmeras clnicas odontolgicas, ganhou, em novembro ltimo, um novo estabelecimento na rea. Trata-se do Instituto Hnary de Odontologia, do
cirurgio-dentista Hugo Nary Filho, especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial. Especializado em Implantologia e Cirurgia Bucomaxilofacial, o Instituto est localizado em ponto estratgico em Bauru. A nova clnica dispe, nos seus 500 metros quadrados de rea, de modernos recursos e equipamentos para atendimento em Implantodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial. Conta, inclusive, com um tomgrafo computadorizado de feixe cnico (Icat), que representa um grande recurso para o diagnstico e planejamento dos casos, informa Hugo Nary. A estrutura da clnica permite ainda a realizao de cursos com turmas limitadas para cirurgies-dentistas. Para tanto, sero feitas parcerias com as mais conceituadas empresas de Cirurgia e Implantologia, visando oferecer cursos como de Cirurgia Avanada, Manipulao de Tecidos Moles e Tcnicas de Regenerao Guiada, Implantes Zigomticos, Cirurgia Ortogntica, Implantodontia em Ambiente 3D (procedimentos guiados) e Urgncias no Consultrio. Dentro desta proposta, o Instituto visa obter parcerias no somente com as empresas, mas tambm com colegas que quiserem se valer de sua estrutura, de seus prossionais, ou mesmo de participar do Centro de Estudos 3D a ser implantado, arma Nary.O objetivo ampliar a aplicabilidade do recurso tomogrco dentro das reas de Ortodontia, Implantologia e Cirurgia Bucomaxilofacial, naliza.
[
| 106
Dentscler evolui com qualidade

A Dentscler, Indstria de Aparelhos Odontolgicos, apresentou no 26o Ciosp, a linha dos Consultrios Primax, em trs verses e variadas composies. De design moderno, formato arredondado, anatmico em vrias cores e tons, o Primax possui cadeira automatizada, com sistema motorredutor, com quatro movimentos, mais dois automticos, a posio de trabalho e a volta a zero. Faz parte do conjunto: encosto de cabea biarticulado e brao do lado direito de srie. Est incorporado ao produto o equipo, em trs opes: FLX com brao pantogrco com freio pneumtico, bandeja de cinco pontas, duas canetas, baixa rotao, fotopolimerizador e seringa; FX com movimento horizontal e bandeja de trs a cinco pontas e Cart no acoplado a cadeira, portanto, com maior facilidade de movimento. A Unidade Auxiliar tem brao extensivo de comando do sugador, fotopolimerizador e seringa. A cuspideira rebatvel 90 com porta-copo e cuba em porcelana e os tubos de entrada de gua so de inox, removveis e autoclavveis. O Primax dispe ainda de reetor com 20 mil lux de intensidade e puxador removvel, autoclavvel e espelho multifacetado, com capa de proteo de policabornato interia, sendo o comando no cabeote e no pedal da cadeira. Para saber mais consulte o site da empresa: www.dentscler.com.br
Wilcos: mais de meio sculo trazendo tecnologia

Os 70 anos de atividades da Wilcos do Brasil, empresa que tem posio consolidada dentro do mercado odontolgico brasileiro, foram comemorados durante o 26o Ciosp. A empresa, com sede em Petrpolis (RJ), est sob a direo de Carlos Arthur Coppos, segunda gerao a presidir a companhia junto de seus lhos, os doutores Fbio Coppos e Cristian Coppos, a terceira gerao. Meu pai, Clowis Coppos, fundador da Wilcos, foi um dos pioneiros na comercializao de produtos odontolgicos no Brasil, arma Carlos Arthur. A Wilcos sempre primou pela importao de produtos top de linha de todo o mundo, principalmente da Alemanha, onde representamos algumas empresas alems h mais de 50 anos, entre elas Hager& Meisinger e W&H Dentalwerk. Hoje temos tambm marcas prprias de produtos fabricados no Brasil e no exterior. Por isso, posso dizer: Wilcos, 70 anos de excelncia em Odontologia. As melhores marcas e produtos desde 1938, completa. Para conhecer mais sobre a histria da Wilcos, seu instituto e seus produtos acesse o site www.wilcos.com.br
Oraltech: excelncia em produto e atendimento

Especializada na importao e distribuio de materiais de ltima gerao, a Oraltech atua em diversas reas da Odontologia. Representa, com exclusividade, as linhas de produtos da Bisco (EUA), Ribbond (EUA), Creation (Sua), Hot Spot (Sua), Pascal (EUA) e Kettenbach (Alemanha), empresas que investem fortemente em pesquisa, sendo assim lderes em tecnologia de ponta. Alm disso, a Oraltech possui sua prpria linha de produtos, como a Premium Oraltech, fabricada no Brasil e disponvel a preos acessveis. Essa linha conta com embalagem reciclvel. A losoa da Oraltech oferecer ao Brasil a mesma excelncia de qualidade, por meio dos servios de apoio ao cirurgio-dentista. Dentre eles destacam-se consultoria tcnica sobre nossos produtos, treinamento especializado, agilidade no atendimento e rapidez nas entregas. Outras informaes acesse www.oraltech.com.br
109 |
MERCADO IN
Pesquisa mostra cenrio atual da Implantodontia

Dados possibilitam aos prossionais e as empresas dimensionar o mercado, conhecer suas preferncias e entender as tendncias futuras. ]
A revista ImplantNews realiza, desde 2005, a pesquisa Panorama da Implantodontia no Brasil, cujo objetivo estabelecer o cenrio mercadolgico da Implantodontia e coletar dados sobre procedimentos, hbitos e produtos de empresas atuantes na rea. Assim, j foram efetuadas quatro pesquisas: no evento comemorativo aos 40 anos da Osseointegrao (2005), no 24o Ciosp (2006), no 25o Ciosp (2007) e no Encontro Internacional de Leitores ImplantNews - IN 2007. Na pesquisa realizada no IN 2007, conduzida por Aluizio Canto, diretor de Marketing da ImplantNews, foram preenchidos e respondidos 227 questionrios por prossionais especialistas em Implantodontia (62%), Prtese (15%), Periodontia (9%), Cirurgia (5%) e outras reas (9%). De acordo com a amostra, o nmero de especialistas que executam tanto cirurgia quanto prtese sobreimplante aumentou em comparao aos anos anteriores. De maneira indita no Brasil determinou-se a quantidade de implantes colocados e de prteses sobreimplantes reabilitadas em 2007 se que as trs primeiras so nacionais. Em 2005, a soma destas trs marcas representava 50% do mercado e agora 57%. Os fatores mais citados para a escolha dos principais sistemas de implante foram: qualidade (40%) e preo (38%). Este ltimo item ocupava a quarta posio (15%) em 2005, passando agora para a segunda colocao. Estima-se que os especialistas que executaram esses procedimentos movimentaram cerca de 1 bilho de reais no ano, tornando esta a especialidade mais interessante dentro da Odontologia, fazendo com que o nmero de praticantes cresa ainda mais nos prximos anos.
PANORAMA
Honorrios movimentados no Brasil em 2007

Em relao ao mercado total da Odontologia no Brasil, h 170 mil cirurgies-dentistas ativos, que estima-se receberam cerca de 12 bilhes de reais em honorrios como pagamento para todos os tipos de tratamento odontolgicos no ano de 2007. Desse total, 40%, ou seja, 5 bilhes de reais provem de reabilitaes protticas. Segundo estimativas do Ministrio da Sade, no relatrio da Sade Bucal da Populao Brasileira (2003) e do Censo do IBGE (2000), h necessidade de confeco de 58 milhes de prteses, porm apenas 10% dessas so realizadas anualmente, o que equivale a aproximadamente 5 milhes de prteses, sendo que destas 85% so convencionais e 15% so prteses sobreimplantes. Para mais informaes e aquisio dos dados completos da pesquisa entre em contato com Aluizio Canto, pelo telefone (11) 2168-3400 (VM Comunicaes).
Mercado especco em ascenso

O crescimento de mercado no Brasil, desde 2005, foi de 25% anuais, superior quele observado nos mercados europeus. Relativamente s preferncias, os dados indicam que para implantes unitrios, a utilizao do sistema ConeMorse apresentou crescimento de 400% em 2007 comparativamente a 2005 e de 300% para mltiplos. Em relao a unitrios, a utilizao de prtese parafusada cresceu 300%, enquanto a cimentada caiu 15%. No que se refere a marcas mais utilizadas, destaque-
| 110
Como Enviar Seus Trabalhos

Os trabalhos enviados que no seguirem rigorosamente as Normas de Publicao sero devolvidos automaticamente. A revista ImplantNews adota em suas normas de publicao o estilo de Vancouver (Sistema Numrico de Citao), visando padronizao universal de expresses cientcas nos trabalhos publicados.
Importante: 1. Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope com: CD, identicado com etiqueta, contendo o texto gravado nos formatos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de texto compatveis), e as imagens (se houver) nos formatos JPG ou TIF, em alta resoluo (300 dpi). Ateno: apenas o texto do trabalho deve estar no formato DOC (Word ). Em hiptese nenhuma, as imagens devem estar contidas em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em caso de dvida, entre
em contato com a redao pelo telefone (11) 2168-3400. impressos completos do trabalho enviado, do Termo de Cesso de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de Consentimento do Paciente, se for o caso. 2. Os trabalhos devem conter, imprescindivelmente, todos os dados para contato com o autor principal (endereo, telefones e e-mails). 3. Todos os trabalhos enviados devem respeitar os limites mximos de tamanho de texto e quantidade de imagens/guras.
Antes de postar, conra se o trabalho est de acordo com esses limites no item 3, Apresentao, das Normas de Publicao. 4. Dados para envio dos trabalhos: Para ImplantNews Att. Ana Lcia Zanini Luz Editora-Assistente Caderno Cientco Rua Capito Rosendo, 33 Vila Mariana 04120-060 So Paulo SP
NORMAS DE PUBLICAO 1. OBJETIVO A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se publicao de trabalhos inditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualizao, relatos de casos clnicos e reviso de literatura na rea de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam. 2. NORMAS 2.1. Os trabalhos enviados para publicao devem ser inditos, no sendo permitida a sua apresentao simultnea em outro peridico. 2.2. Os trabalhos devero ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cpia em papel, com informaes para contato (endereo, telefone e e-mail do autor responsvel). 2.2.1. O CD deve estar com a identicao do autor responsvel, em sua face no gravvel, com etiqueta ou caneta retroprojetor (prpria para escrever na superfcie do CD). 2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, no ser devolvido. 2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado. 2.5. A revista ImplantNews receber para publicao trabalhos redigidos em portugus. 2.6. A revista ImplantNews submeter os originais apreciao do Conselho Cientco, que decidir sobre a sua aceitao. Os nomes dos relatores/avaliadores permanecero em sigilo e estes no tero cincia dos autores do trabalho analisado. 2.7. O trabalho dever ser entregue juntamente com o Termo
de Cesso de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsvel. 2.7.1. Modelo de Termo de Cesso de Direitos Autorais [Local e data] Eu (ns), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [ttulo do trabalho], o qual submeto(emos) apreciao da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste suciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submisso, sendo vedada qualquer reproduo, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgao de qualquer natureza, sem que a prvia e necessria autorizao seja solicitada e obtida junto revista ImplantNews. No caso de no-aceitao para publicao, essa cesso de direitos autorais ser automaticamente revogada aps a devoluo denitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofcio especco para esse m. [Data/assinatura(s)] 2.8. As informaes contidas nos trabalhos enviados so de responsabilidade nica e exclusiva de seus autores. 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituies ociais de ensino e/ou pesquisa devero conter no texto referncias aprovao pelo Comit de tica. 2.10. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clnico com identicao do paciente devero conter o Termo de Consentimento do Paciente, assinado por este. 3. APRESENTAO 3.1. Estrutura 3.1.1. Trabalhos cientcos (pesquisas, artigos e teses)
Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou reviso da literatura, proposio, material(ais) e mtodo(s), resultados, discusso, concluso, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 35.000 caracteres, 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras/imagens. 3.1.2. Reviso de literatura Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, reviso da literatura, discusso, concluso, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 25.000 caracteres, 10 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras. 3.1.3. Relato de caso(s) clnico(s) Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, relato do(s) caso(s) clnico(s), discusso, concluso, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 18.000 caracteres, 2 tabelas ou quadros, 2 grcos e 32 guras. 3.2. Formatao de pgina: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justicado e. Recuo especial da primeira linha dos pargrafos: 1,25 cm f. Espaamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas rfs/vivas: desabilitado
113 |
NORMAS DE PUBLICAO
NORMAS DE PUBLICAO
h. As pginas devem ser numeradas 3.3. Formatao de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Ttulo em portugus: mximo de 90 caracteres d. Titulao do(s) autor(es): citar at 2 ttulos principais e. Resumos em portugus e ingls: mximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: mximo de cinco. Consultar Descritores em Cincias da Sade Bireme (www.bireme. br/decs/) 3.4 Citaes de referncias bibliogrcas a. No texto, seguir o Sistema Numrico de Citao, no qual somente os nmeros ndices das referncias, na forma sobrescrita, so indicados no texto. b. Nmeros seqenciais devem ser separados por hfen; nmeros aleatrios devem ser separados por vrgula. c. No citar os nomes dos autores e o ano de publicao. Exemplos: Errado: Bergstrom J, Preber H2 (1994)... Correto: Vrios autores1,2,3 avaliaram que a sade geral e local do paciente necessria para o sucesso do tratamento; Outros autores1,2,3 concordam... 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 4.1. Quantidade mxima de 30 referncias bibliogrcas por trabalho. 4.2. A exatido das referncias bibliogrcas de responsabilidade nica e exclusiva dos autores. 4.3. A apresentao das referncias bibliogrcas deve seguir a normatizao do estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 4.4. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm. nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico ou grifo/sublinhado. 4.5. As referncias devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico. Exemplo: 1. Lorato DC. Inuence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50. 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.
4.5.1. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos. 4.5.2. Nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente necessria sua citao, as informaes no devem ser includas na lista de referncias, mas citadas em notas de rodap. 4.7. Exemplos 4.7.1. Livro: Brnemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13. 4.7.2. Captulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic bon resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p 269-73. 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brnemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997. 4.7.4. Organizao ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. 4.7.5. Artigo de peridico: Diacov NL, S JR. Absentesmo odontolgico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. 4.7.6. Artigo sem indicao de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. 4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without owable liner [resumo] J Dent Res 2000;79:1002. 4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9. 4.7.9. Dissertao e tese: Molina SMG. Avaliao do desenvolvimento fsico de prescolares de Piracicaba, SP. [Tese de Doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997. 4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Esttica em implantes de um ponto de vista cirrgico. In: 3 Congresso Internacional de Osseointegrao: 2002; APCD - So Paulo. Anais. So Paulo: EVM; 2002. p 18. 4.7.11. Artigo em peridico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
5. TABELAS OU QUADROS 5.1. Devem constar sob as denominaes Tabela ou Quadro no arquivo eletrnico e ser numerados em algarismos arbicos. 5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo. 5.3. Devem ser auto-explicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numerao. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda. 6. FIGURAS/IMAGENS 6.1. Devem constar sob a denominao Figura e ser numeradas com algarismos arbicos. 6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa parte. 6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numerao. 6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda. 6.5. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente no poder ser identicado ou estar reconhecvel em fotograas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado. 6.6. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica, utilizando o recurso de resoluo mxima do equipamento/cmera fotogrca. 6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resoluo mnima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mnima de 10 cm. 6.8. No devem, em hiptese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentao (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrnicas (Excel). 7. GRFICOS 7.1. Devem constar sob a denominao Grco, numerados com algarismos arbicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo parte, com largura mnima de 10 cm. 7.2. A legenda deve acompanhar o grco e ser posicionada abaixo deste. 7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numerao. 7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda. 7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma grca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numricos para permitir sua reproduo com preciso.
| 114

Implantnews v5 n1

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Implantnews v5 n1

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Implantodontia.

A conquista da auto-estima atravs da reabilitao oral, esttica e funcional.

Nesta edio: Caderno Cientco Perl Empresarial IN 2007 Mercado IN

CDD 617.6005 Black D74

Novas tecnologias redimensionam os paradigmas da Implantodontia

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):5

106 110 113

Cinco anos no universo da nova Implantodontia

a ImplantNews mantm seu padro na busca

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):11

Relato de Caso Clnico

Provisionalizao imediata na regio anterior: protocolo clnico para implantes Cone-Morse

Recebido em: mai/2007 Aprovado em: set/2007

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8

Ribeiro CG | Arajo MAR | Arajo CRP | Conti P

Descrio da conduta clnica

Figura 1 Caso clnico inicial.

Figura 2 Coroa removida.

Figura 3 Radiograa periapical inicial.

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8

Ribeiro CG | Arajo MAR | Arajo CRP | Conti P

Figura 7 Guia posicionado para otimizar o posicionamento do implante.

Figura 5 Vista oclusal aps a remoo da coroa.

Figura 8 Alvolo cirrgico sem retalho.

Figura 6 Sondagem para avaliao do nvel sseo.

Figura 9 Pino de paralelismo posicionado para avaliar o posicionamento tridimensional.

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8

Ribeiro CG | Arajo MAR | Arajo CRP | Conti P

Figura 12 Vista oclusal do implante.

Figura 10 Colocao do implante Alvim CM da Neodent, com 3,5 mm x 16 mm.

Figura 11 Relao do implante com o arco antagonista.

Figura 13 Munho Cone-Morse 3,3 mm x 1,5 mm x 4 mm, Neodent em posio.

Figura 14 Reposicionamento da guia para reembasamento do provisrio.

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8

Ribeiro CG | Arajo MAR | Arajo CRP | Conti P

Figura 15 Coroa provisria nalizada.

Figura 19 Dez meses aps a colocao do implante.

Figura 16 Raios-x no momento da colocao do implante.

Figura 20 Doze meses aps a colocao do implante.

Figura 17 Vista clnica aps sete meses.

Figura 18 Raios-x aps sete meses da realizao da cirurgia.

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8

Ribeiro CG | Arajo MAR | Arajo CRP | Conti P

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8

Relato de Caso Clnico

Reabilitao de pacientes oncolgicos maxilectomizados: uma abordagem multidisciplinar

Recebido em: mar/2007 Aprovado em: set/2007

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):21-6

Soares AL | Dib LL | De Oliveira JAP

Relato de Caso Clnico

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):21-6

Soares AL | Dib LL | De Oliveira JAP

Figuras 3a e 3b No momento cirrgico (Caso 1) a colocao dos implantes zigomticos.

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):21-6

Soares AL | Dib LL | De Oliveira JAP

Figura 9c Radiograa pscolocao dos implantes (Caso 2).

Figura 8b Paciente no controle ps-cirrgico com deformidade na maxila (Caso 2).

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):21-6

Soares AL | Dib LL | De Oliveira JAP

Figura 12 Paciente reabilitada, com restaurao da esttica e funo (Caso 2).

REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):21-6

Soares AL | Dib LL | De Oliveira JAP

Michele Marques Zequetto* Humberto Gennari Filho Marcelo Coelho Goiato*