Anatomia Patolgica

Anlise de Caso Clnico

Leishmaniose Visceral

Discente: Andrey de Barros Antunes 20/03/2013

SESSO ANATOMOCLNICA CASO 162 HC/UFMG

P.A.D., sexo masculino, 51 anos, natural de Belo Horizonte, residente nesta capital. Portador de Sndrome de Down, foi conduzido, em 4/5/2005, ao PA-HC-UFMG, com febre, prostrao e histria de perda de peso. De acordo com pessoas da famlia, desde fevereiro de 2005, encontrava-se muito desanimado, com piora acentuada a partir do ms de abril, a ponto de permanecer acamado o dia todo, tanto assim que desenvolveu extensas lceras de decbito na regio sacral. Fazia uso regular de neurolptico (maleato de levomepromazina) para controle de agressividade. internao, detectaram-se anemia (hemoglobina: 11,7 g/dL) e trombocitopenia (30.500 plaquetas/mm3 ), com contagem global de leuccitos normal, mas com desvio esquerda. A proteina C reativa estava aumentada (65 mg/L) e a radiografia do trax mostrou apenas ndulo calcificado do lobo mdio do pulmo direito. Em 6/5/2005, em virtude de piora da prostrao, prescreveram-se antimicrobianos (ceftriaxona e clindamicina) para tratamento de possvel sepse, supostamente secundria a foco infeccioso cutneo (lcera de decbito, debridada aps avaliao pela Clnica Cirrgica). Em 10/5/2005, P.A.D. foi transferido para a enfermaria de Clnica Mdica. Mantinha-se taquicrdico, taquipneico e prostrado, com bao palpvel sob o rebordo costal esquerdo. US abdominal mostrou esteatose heptica leve, colecistolitase e consolidao da base pulmonar esquerda, associada a derrame pleural; fez-se meno, tambm, ao aspecto levemente heterogneo da superfcie diafragmtica do bao, mas, ao que tudo indica, essa observao no foi devidamente valorizada. O exame de urina revelou cilindros granulosos, piria e nitrito positivo. A urocultura foi negativa. Diante da manuteno da trombocitopenia (15.800 plaquetas/mm3) em 12/5/2005) e da febre, apesar dos antimicrobianos e da melhora no aspecto das lceras de decbito, solicitou-se um mielograma. NECRPSIA Bao: Abcesso esplnico, medindo 10,0 cm x 7,0 cm x 5,0 cm, localizado no polo superior do rgo, acompanhado de periesplenite, com formao de aderncias frouxas com o diafragma. Mltiplas reas subcapsulares de infarto, focos salpicados de necrose,

intensa congesto da polpa vermelha; hemofagocitose; focos de eritropoese extramedular; depleo linfoide acentuada da polpa branca. Peso do bao: 660 g. Pulmes: Dano alveolar difuso. Focos broncopneumonia. Fgado: hiperemia passiva aguda acentuada, associada necrose de hepatcitos nas regies mediolobulares e centrolobulares. Focos de infiltrado inflamatrio, microscpicos, no confluentes, de

predominantemente plasmocitrio, nos espaos porta. Rins: nefropatia hipxico-isqumica. Medula ssea: hipercelular (reacional). Hiperplasia moderada da linhagem mieloide, associada a distrbios de topografia e maturao, com discreta plasmocitose. Hiperplasia reativa das linhagens eritroide e megacarioctica. Vescula biliar: colecistolitase (clculo nico, escuro, medindo 3,0 cm). Obesidade. Hidroperitnio (1.000 mL). Edema subcutneo generalizado. lcera de decbito sacral.

Anlise: Neste caso clnico as hipteses diagnosticas so de Leishmaniose Visceral (LV), Esquistossomose e Leptospirose, uma vez que o curso clnico de quadro febril associado esplenomegalia bem sugestivo de tais doenas. A Leishmaniose geralmente se manifesta em trs perodos, um inicial, outro de estado e um estgio final. O perodo inicial pode ser abrupto ou insidioso. Quando insidioso, o paciente no sabe precisa-lo, fazendo referncia febre, aumento do volume do bao, dispneia, perturbaes digestivas e outras queixas relacionadas doena. Tais manifestaes podem, em alguns pacientes, ser precedida por sintomas premonitrios como palidez, anorexia, astenia e alteraes de humor, o que foi visto no caso clnico. Aps internao foi detectado anemia pouco expressiva, com hemograma > 9g/dL e trombocitopenia severa, achados esperados em um paciente com LV, j que o protozorio possui tropismo pela medula ssea, bao e fgado. Ainda foi observado a leucometria normal com desvio a esquerda, que provavelmente est relacionado a uma infeco secundria causada pela escara de posio do paciente. Soma-se a isso, o PCR positivo, indicativo de infeco. A LV causa uma pancitopenia, ou seja, uma diminuio generalizada das clulas sanguneas. J a infeco causa uma leucocitose. Isso explicaria o fato da leucometria estar normal. A infeco secundria levou s alteraes na urina, como por exemplo, a piria. O paciente evolui, apresentando um quadro de sepse, que caracterizada por dois ou mais dos seguintes itens: febre > 38,5 C, hipotermia < 35,0C; taquicardia > 90 bpm; taquipneia > 20 ipm e leucocitose > 12.000 cels. A causa da morte provavelmente foi um choque sptico somado s hemorragias devido plaquetopenia. Na LV, o fgado geralmente est aumentado de tamanho, apresentando ao corte aspecto de noz moscada e degenerao gordurosa (esteatose heptica). Ao microscpio h reao mesenquimatosa, evidenciada pelo aparecimento de moncitos, histicitos, linfcitos e plasmcitos, de maneira difusa ou em ndulos semelhantes a granulomas, ao redor das clulas infectadas. A degenerao e a atrofia tambm esto mais acentuadas nas regies infectadas. A esplenomegalia tpica da LV, que caracterizada pelo bao aumentado - sem a mobilidade vista na esquistossomose e na cirroseconsistncia firme, porm sem a dureza das esplenomegalias esclerocongestivas de longa durao ou das leucemias provavelmente a causa da consolidao da base pulmonar esquerda. O derrame pleural ocorre devido hipoalbuminemia presente na leishmaniose visceral Alm da esplenomegalia e da hepatomegalia h uma condio sempre muito frequente relacionada LV: a distenso abdominal. O ventre do paciente duro e volumoso, no sendo totalmente relacionado com o aumento dos rgos, uma vez que aps o tratamento e a regresso destes, o abdmen muitas vezes continua distendido. Os edemas de membros e subcutneos so relacionados hipoalbuminemia.

Na LV so frequentes as manifestaes do aparelho circulatrio e respiratrio. A taquicardia e a hipotenso arterial so sempre frequentes. Na medula ssea constatam-se sinais de hiperplasia funcional, com poucas clulas gordurosas. Esse achado evidencia a intensa atividade hematopoitica que, no entanto, ineficaz, j que o doente cursa com pancitopenia decorrente tanto do parasitismo quanto do hiperesplenismo. Chama ateno hiperplasia da serie plasmocitria, o alto numero de megaloblastos com reduzido numero de mielcitos.

Referncias: COURA, J. R. Dinmica das doenas infecciosas e parasitrias. 1 edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006 FOCACCIA,R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 3 edio. SoPaulo: Atheneu, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. CITADIN, F. R. Leishmaniose Visceral: relato de trs casos e reviso de literatura. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2008