PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI

Secretaria Municipal de Saúde LABORATÓRIOS 27

COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Anualmente, as drogarias, farmácias e laboratórios deverão

encaminhar todos os documentos da lista para renovação do
Alvará Sanitário no prazo de 120 dias anteriores ao vencimento
do seu Alvará conforme art. 85 da lei 13317/99, Código de Saúde
do Estado de Minas Gerais.
No ano de 2009 terão prioridade para renovação do alvará os
estabelecimentos que encaminharem a documentação dentro do
prazo previsto na legislação. Documentos recebidos fora do prazo
somente serão avaliados e a inspeção agendada, depois de
atendidos os estabelecimentos que cumpriram o prazo.
Com a finalidade de agilizar a conferência da documentação
e emissão de parecer com agendamento da inspeção, solicitamos
que a empresa junte os documentos na ordem em que aparecem
na lista e mantenha a página com a lista, onde há identificação
da empresa, junto com a documentação.
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COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

RAZÃO SOCIAL: _______________________________________________________________________

NOME FANTASIA: _____________________________________________________________________
PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MÉDIO ( ) DEMAIS
POSSUI PROJETO ARQUITETÔNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NÃO
CNPJ: _______________________ CÓDIGO/CVS/SMS: __________________
EMAIL para contato:
____________________________________________________________________________
ALVARÁ SANITÁRIO: ( ) EMISSÃO ( ) RENOVAÇÃO
DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________

DOCUMENTOS PARA EMISSÃO/RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO DE

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

1. _____ Pedido de Vistoria (anexo)

2. _____ Requerimento (anexo) – Preencher todos os campos
3. _____ Termo de Responsabilidade Técnica (anexo) – Preencher todos os campos
4. _____ Alvará de localização – Atualizado
5. _____ CRT – Atualizada
6. _____ CNES
7. _____ Relação das unidades/serviços e respectivos responsáveis
8. _____ Relação de funcionários e respectivas funções
9. _____ Certidão Simplificada de Microempresa– Atualizada
10. _____ Listagem atualizada de todos os exames realizados pelo laboratório
11. _____ Listagem dos contratos de terceirização
Em caso de qualquer alteração na firma, encaminhar também:
12. _____ CNPJ
13. _____ Inscrição estadual
14. _____ Cópia do contrato social com alterações
Observação:
- Todos os campos de toda documentação deverão ser preenchidos e assinados.
- Em caso de qualquer alteração da firma, novos documentos devem ser
encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/São João Del-Rei

Informações: 3379-1560 Fiscal responsável: Patrícia

Preenchimento pela VISA
Análise da documentação:

Agendamento da inspeção:
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COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
PEDIDO DE VISTORIA

Ilmo. Sr.
DD. Coordenador de Vigilância Sanitária/SMS

Sr. Coordenador:

Eu, _______________________________________________, Responsável Técnico

pelo Estabelecimento
________________________________________________________________,
denominado ___________________________________________________________
situado à
__________________________________________________________________________
____
número _______________,telefone ( ) _______________________,São João Del Rei,
MG, CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para
_________________ do Alvará Sanitário para o corrente exercício para manipulação
de produtos dos Grupos ______________ conforme RDC ANVISA 67/07.

Nestes termos,

Pede deferimento.

_________________________, ______ de ________________ de _______.

__________________________________ ___________________________________
Responsável Técnico Proprietário
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COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
REQUERIMENTO

Ilustríssimo Senhor,
Coordenador de Vigilância Sanitária,

Eu ________________________________________________________,
portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:
RG: CPF: CTPS:
Nº: SÉRIE:
PR OF I S S IO N AL

Nº INSCRIÇÃO:
CONSELHO REGIONAL DE __________________________________________
ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro):

MUNICÍPIO: CEP: TELEFONE:

__ __ . __ __ __ - __ __ __
E-MAIL: FAX:

responsável técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

NOME DO ESTABELECIMENTO:
ESTABELECIMENTO

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro) CEP

__ __ . __ __ __ - __ __ __
MUNICÍPIO: ATIVIDADE:

E-MAIL: TELEFONE:

renovação
Venho requerer do alvará sanitário para o corrente exercício.
emissão

_________________________ , _____ de ___________________ de 2.00___

________________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico

__________________________________________________
Assinatura do Proprietário/Representante Legal
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COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu ______________________________________________________, portador dos

documentos e dados cadastrais abaixo:
RG Nº: ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO:
______ / ______ / ___________
CPF: CTPS: NÍVEL DE ESCOLARIDADE:
Nº: SÉRIE:
- GRADUAÇÃO
P ROF ISS IO NA L

CONSELHO DE:___________________________________ Nº INSCRIÇÃO:
- ESPECIALIZAÇÃO

- MESTRADO

- DOUTORADO
ESPECIALIZAÇÃO:

ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro):

MUNICÍPIO: CEP: TELEFONE:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
declaro assumir a responsabilidade técnica pelo estabelecimento abaixo qualificado:
RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA:

CNPJ: INSCRIÇÃO ESTADUAL: INSCRIÇÃO MUNICIPAL

E STA B E L EC IM EN T O

ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro) CEP

MUNICÍPIO: COMPLEXIDADE: NATUREZA JURÍDICA:

- BAIXA
- ASSOCIAÇÃO
TELEFONE: FAX:
- MÉDIA
- COOPERATIVA
( ) ( )
- ALTA
- ESTADUAL
E-MAIL:
- FEDERAL

- FILANTROPICO
OBJETIVO CONTRATO SOCIAL:
- FUNDAÇÃO

- MUNICIPAL

- PRIVADO

- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:

CPF: RG Nº ÓRG. EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO:

______ / ______ / _________
ao qual me comprometo a prestar assistência efetiva, de acordo com a legislação vigente.

________________________ , ___ de _________________ de 2.00____

__________________________________
Assinatura do Responsável Técnico

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

(Rua Salomão Batista de Souza, 10, 2º andar, Matosinhos, São João Del Rei).
Dúvidas: (32) 3379-1560
DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br