PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG DINAS PENDIDIKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 CAMPURDARAT

Jln. Kanigoro No.1 Campurdarat Telp.0355-531128 TULUNGAGUNG Kode Pos 66272 Nomor Lampiran Hal : 1/ /I04.225/2013 : : Pemberitahuan dan Surat Ijin Orang Tua Tulungagung, 06 April 2013

Kepada : Yth.Bapak/Ibu Wali Murid Di Tempat AssalamualaikumWr.Wb. Sesuai dengan agenda ekstrakurikuler basket SMPN 1 Campurdarat akan mengadakan latihan bersama dengan Siswa-siswi SMPN 1 Bandung yang di laksanakan pada: Hari Tanggal Waktu Tempat : : : : Minggu 07 April 2013 15.00 WIB - selesai SMP Negeri 1 Bandung

Agar kegiatan tersebut berjalan dengan lancar, kami mengharap kepada bapak / ibu untuk memberikan ijin kepada putra / putrinya.Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami sampaikan terimakasih. WassalamualaikumWr. Wb. Waka. Kesiswaan Tulungagung, 07 April 2013 Pelatih Basket

EDI PURWANTO, M. Pd NIP. 19730403 199702 1 003

SEPTIAN DIPTA LIBRIANATA Mengetahui, Kepala UPTD SMPN 1 Campurdarat

TRI PURNOMO, S. Pd, M. M. NIP. 19610619 198303 1 006

Potong disini

SURAT IJIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua . Wali dari : Nama Kelas Alamat : : :

Mengijinkan Putra/ Putri kami untuk mengikuti kegiatan tersebut. Orang Tua / Wali Murid Peserta