HYPERTENSION ARTRIELLE

PR MERAD cardiologie A2 CHU Mustapha

I - INTRODUCTION
Lhypertension est dfinie partir de donnes pidmiologiques : Le niveau de pression artrielle considr comme trop lev est celui partir duquel on constate une augmentation significative du Risque cardio-vasculaire de l HTA. Selon lOMS on parle dHTA quand : - la PAS est 140 mmHg

- la PAD est 90 mmHg

WHO/ISH 1999-2003
Catgorie Optimale Normale Normale haute HTA grade 1 HTA grade 2 HTA grade 3 HTA systolique isole PAS <120 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 >140 PAD <80 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 <90

Journal of Hypertension Dcembre 2003, 21 : 1983 - 1992

JNC VII:
Catgorie
Normale Prhypertension HTA stade 1 HTA stade 2

PAS(mmHg)
<120 120-139 140-159 >160

PAD(mmHg)
<80 80-89 90-99 >100

JAMA. MAY 2003 ; 289 : 2560 - 2572

II- TIOLOGIE DE LHTA

1) Dans la majorit des cas (95%) elle est inconnue (essentielle) 2) Dans peine 4% elle peut tre
dorigine rnale :

* Nphropathies :
- nphropathie interstitielle chronique - nphropathie vasculaire, polykystose rnale

* atrophie rnale unilatrale * obstruction urterale * tumeur rnale

Dorigine vasculaire :
-Stnose de lartre rnale (athromateuse -fibrodysplasie) grossesse

3) Dans 1% des cas elle peut tre

origine endocrinienne : - adnome de Conn - Phochromocytome - Cushing - Hyperaldostronisme primaire. - tumeurs renine - coarctation de laorte tiologie mdicamenteuse oestroprogestatifs, AINS, corticoides, antihistaminiques, sympatholytiques.

III - CAUSES FAVORISANTES

diabte

obsit abus dalcool

sdentarit
tabac

consommation exagre de sodium

notion dHTA familiale

Prvalence de lHTA en Algrie: problme de sant publique

N
Sexe Masculin Fminin Ensemble 572 906 1478 187 334 521 32,7 36,9 35,3 27,3 38,1 32,7 41,0 32,0 38,5

IC 95 %

SAHA 1, Mars 2005.

Prvalence de lHTA dans le monde

country Iran Egypt US Morocco Algeria Age range >19 25-.95 >18 >20 >18 Prevalence Country 25.6 % 26.3 % 28,5 % 33,6 % 35,3 % China Greece Turkey Zimbabwe Venezuela Age range prevalence 35-74 18-91 >18 >25 >20 27,2 % 28,4 % 29.6 % 34.1 % 36.9

Italy
Sweden Cuba Germany

35-74
25-74 >15 >18

37.7 %
38,4 % 43.5% 55%

England
Japan Spain Poland

>20
30-74 35-64 45-64

38 %
42.7% 45 % 70,7%

V - PHYSIOPATHOLOGIE
La pression artrielle (cest une extra polation de la loi de poiseuille) DxR (cest la rsultante entre le dbit cardiaque et les rsistances artrielle, toute modification de lun ou de lautre paramtre peut influencer la PA. Les modification du dbit cardiaque et des rsistances qui entranent une HTA sont dues : des troubles vasomoteurs dficit des systmes vasopresseurs anomalie de la ractivit vasculaire

Les mcanismes de lH.T.A sont : multiples

complexes.

Rappelons que la rgulation de la PA dpend de :

Barorcepteurs artriels du sinus carotidien Chmorcepteurs

Centres crbraux
Systme rnine - angiotensine - aldostrone

Facteur atrial natriurtique

Kinines Prostaglandines EDRF

VI - LES FACTEURS QUI INTERVIENNENT

DANS LA GNSE DE LHTA
Le rein et le sel

le systme rnine angiotensine.

le systme neurohormonal.
le facteur gntique.

A - RLE DU REIN ET DU SEL

1) Rle du rein

Prouv par le remplacement des reins hypertendus par des reins sains.
A la base de lHTA il y a presque toujours des modifications de la fonction rnale : Diminution du flux rnal-puis de la filtration Anomalie de lexcrtion sode Dficit de synthse dhormones dpressives ou excs dhormones pressives cette altration peut tre acquise ou congnitale .

2) Excs de sel
Alimentation, hormones minralo-Corticoides , excs de dsoxicorticoides, dficit enzymatique.
LHTA sobserve surtout chez les sujets ayant un terrain gntique prdispos une diminution de la capacit dexcrtion sode

B / MCANISME DACTION EN CAS D EXCS DE SEL OU DE DFICIT EN EXCRTION SODE

a/ hypervolmie entrane une raction des artres pour normaliser le dbit, augmenter la vasoconstriction. b/ augmentation de la vitesse de renouvellement des catcholamines (qui acclre galement la vasoconstriction) .

C ROLE DU SYSTME RENINE ANGIOTENSINE

1) RESPONSABLE OU MARQUEUR DE L HTA ? Le S.R.A. participe laugmentation de la PA en stimulant langiostensine suivant les squences suivantes :

Squence rnine angiotensine

Angioteninogne Angiotensine I Enzyme de conversion angiotensine II 2) Angiotensine II : (octapeptide dix fois plus puissant que l adrnaline) substance trs vasoconstrictrice

D - SYSTME NEURO-HORMONAL (il est incrimin dans lHTA et serait responsable des anomalies du tonus vasculaire)
1) Les systmes presseurs (en cas d excs) producteurs de substances vasoconstrictrices a) Systme sympathique en cas dexcs dadrnaline chez lhypertendu.

b) Systme barorcepteur peut tre perturb et ne joue plus son rle vasodilatateur

2) Le systme dpresseur peut tre dficient a) Kinine kallicreine (cortex rnal) excrte par le rein .

b) Prostaglandines (PG1-PG2).

c) le facteur natriuretique atrial (scrt au niveau de l oreillette) action natriurtique et vasodilatatrice ne joue plus son rle compensateur dans lHTA.
3) Dopamine rnale : dficit d excrtion dans l HTA

E - LES AUTRES SYSTMES PRESSEURS peuvent jouer galement un rle dans lHTA Ce sont :
1) La vasopressine (A.D.H) antinatriurtique et vasoconstrictive 2) La serotonine freine la libration d Adrnaline 3) le thromtroxane A2 - synthse et excrtion augmentes dans l HTA (rle non encore prouv)

F- LE FACTEUR GNTIQUE
L HTA maladie htrogne d origine multifactorielle. Les Gnes potentiels d HTA seraient ceux : - Du S.R.A (systme rnine angiotensine)

- Du Systme nerveux
- Des Hormones. -des Mdiateurs impliqus dans la contraction de la cellule musculaire et les quilibres hydrolectrolytiques.

G - MODIFICATION DE L INSULINMIE

L hypersulinmie n engendre pas l HTA

l insulino rsistance est due une hyperactivit sympatique comme dans l HTA ce qui rend les cellules musculaires insensibles l insuline.

H- MODIFICATION DU K/CA ET MAGNSIUM

a) Lalimentation riche en K+

* Diminue la TA par action vasodilatatrice (pompe Na/K) par les mcanismes deffet salidiurtique
* Augmentation des barorcepteurs haute pression et la Suppression de la scrtion de rnine b) Rle du Ca : carence en Ca fibre musculaire diminution de rponse contractile de la

c) Rle du Magnsium : Sa carence potentialise l effet de l angiotensine.

En rsum
Les facteurs gntiques.

-Touchent le rein, le S.R.A, les hormones

Les systmes presseurs, dpresseurs

Certaines hormones. Les lsions rnales acquises les excs de sel et les dficits d excrtion du sel. Les perturbation du mtabolisme calciques

les diminutions du K et du Mg
contribuent modifier les chiffres tensionnels . # Beaucoup de mcanismes sont connus, mais beaucoup dautres restent connatre.

A/ LES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LHTA ESSENTIELLE

Bien souvent lHTA reste asymptomatique (maladie du bien portant) elle peut tre

de dcouverte fortuite : lors

a- dun examen de routine b- dune visite du mdecin du travail

c- dune visite obligatoire de la grossesse

Mais parfois il existe des signes pouvant suspecter une HTA., il peut sagir soit des signes dappel ou de complications inaugurales.

a) Signes dappel :
Cphales (maux de tte)

Mouches volantes (scotomes)

Bourdonnement doreille (acouphnes) Sensations vertigineuses Palpitations Polyurie ou mme pollakiurie nocturne

b) Les complications inaugurales :

Hmorragiques - Epistaxis
Neurologiques - Fourmillements - AVC (ischmie, rupture danvrisme)

Cardio-vasculaire - infarctus du myocarde - dme aigu du poumon - Dissection aortique Rnales - insuffisance rnale Oculaires - Ccit

B/ LE DIAGNOSTIC DE LHTA REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR LA MESURE DE LA TA

Cette mesure doit tre ralise selon les recommandations internationales et notamment lOMS.

I Mesure de la PA : temps capital car :

La pause du diagnostic dHTA implique un traitement indfiniment poursuivi Lourde de consquences Doit sappuyer sur une mesure mthodologiquement irrprochable pour cela il faut :

a Des conditions de mesures standardises : Sujet au repos depuis au moins 5 mn Idalement en position assise ou couche Bras confortablement install

En position de relchement musculaire

Ambiance calme Pice temprature confortable.

b- Une technique de mesure rigoureuse :

Inflation rapide du brassard Dgonflement lent et rgulier Successivement au deux bras. stthoscope plac sur un bras en extension, sur le trajet de lartre humrale.

c- Un appareillage adquat et de bonne qualit (talonn et valid) :

1) les appareils utiliss sont

Manomtrie mercure (abandonn cause des risques daccidents)

appareils lectroniques
Manomtres pression. 2 ) Ils doivent tre Rgulirement talonns 3) Disposent de : Brassard : Large et long ;Adapt la taille du bras ( utiliser des brassards spciaux pour les obses, les enfants, les sujets particulirement maigres ).

4) Pour affirmer quil y a HTA permanente, il faut :

La Constatation de chiffres tensionnels levs plusieurs reprises (3 fois) plusieurs jours dintervalle.

Par la mme personne si possible.

Avec le mme appareil. Dans des conditions de mesure identiques.

le diagnostic dHTA se fait au cabinet medical

Quand le diagnostic nest pas sur il faut avoir recours :

* lautomesure
* la mesure ambulatoire de la PA (MAPA )

AUTO-MESURE :
MODE D UTILISATION QUAND? Au repos aprs 5mn

COMMENT? ( consensus de Versailles) 3 mesures successives ( position assise) 2 squences de mesures par jour ( matin et soir) 3 jours au moins dans la semaine ( travail )
Limite > : 135/80 mmHg
Asmar, j of hypertension; 2000

MAPA:
Indications:
Variabilit inhabituelle des mesures de PA au cabinet. Diffrence marque entre les mesures de PA au cabinet et les automesures. PA leve au cabinet sans atteinte des organes cibles. Rsistance aux traitements antihypertenseurs. Suspicion dapne du sommeil.
ANAES 2005/ESH-ESC 2003

Valeurs :
Limite > 125/80 mmHg pour la moy des 24h (ESC-ESH 2003). La PA nocturne doit tre < de 10% la PA diurne: nocturne < 120/75mmHg (JNC 7) et diurne < 135/85mmHg (JNC 7) Absence de chute de la PA < 10 % = non dipper (JNC 7)

Les points essentiels sur la mesure de la pression artrielle

Le diagnostic dHTA se fait au cabinet mdical. Apport important de la MAPA au niveau diagnostique , pronostique , et thrapeutique Utilit de lautomesure pour lducation du patient et le suivi quotidien

II IL FAUT AUSSI FAIRE UN EXAMEN COMPLET

a) au Niveau de lArbre arteriel :
Palper les pouls fmoraux et radiaux Rechercher les souffles vasculaires et notamment les souffles au niveau des carotides, de labdomen et aux fosses lombaires ( la recherche dventuel anvrysme abdominal et de stnose de lartres rnale)

b) au niveau du Thorax : Faire une auscultation cardio-pulmonaire et

rechercher notamment Au foyer aortique : * une souffle systolique * Eclat de B2 Au niveau du 3me 4me intercostal gauche un souffle mesothlial et rechercher des signes dinsuffisance cardiaque (bruits de galop, crpitants)

c) Faire un examen somatique gnral

mesurer: poids; taille et primtre abdominale rechercher: goitre, hypercorticisme (Cushing) d) Sassurer du caractre essentiel de cette HTA (95% des HTA sont essentielles)

Recherche dantcdents dHTA familiale.

notion dabus de prise de mdicaments augmentant la TA (rglisse, contraceptifs oraux, corticodes .)

Recherche dune HTA secondaire (voir plus loin)

e) - A LA SUITE DE CET EXAMEN, IL FAUT Rassurer le sujet Informer le patient correctement.

Ne pas se prcipiter sur le traitement mdicamenteux.

Entamer des mesures hygino-dittiques +++ Revoir le sujet la constatation dune PA leve 01 seul examen NE SUFFIT PAS. et demander un bilan.

III - examens complmentaires:

Examens systmatiques
Glycmie plasmatique (de prfrence jeun). Cholestrol total et HDL-cholestrol,triglycrides sriques jeun. Cratininmie. Acide urique srique. Kalimie. Hmoglobine et hmatocrite. Analyse durine (bandelette urinaire et culot). lectrocardiogramme.

Examens recommands chocardiogramme. chographie artres carotides(et fmorales). Glycmie plasmatique postprandiale (si glycmie jeun 6,1 mmol/l ou 110 mg/l). Protine C-ractive (mthode haute sensibilit). Microalbuminurie (essentielle chez les diabtiques). Quantification de la protinurie bandelette urinaire positive. Fond dil (si lHTA est svre).

- ECG Systmatique ++ : pour a)- Recherche un retentissement de lHTA : * HVG * Signes dischmie. * Troubles du rythme : ACFA notamment.

b)- Dpister CI certains anti- hypertenseurs Bta Bloquants en particulier

- Tlethorax :pour apprcier

- la silhouette cardiaque
- et les signes ddme pulmonaire

- chocardiographie : Elle n'est pas systmatique, elle est indique s'il existe : une altration fonctionnelle, un angor, une insuffisance cardiaque, un souffle, des anomalies l'ECG (troubles de la repolaristions ; BBGc ). en prsence d'HTA limite pour une dcision thrapeutique.
Mdecine du Maghreb 2001 n92

- Fond dil :

* Signes de rtinopathie hypertensive Les 04 stades de la classification de WEGENER Stade I: rtrcissement artriolaire (vaisseaux fins et brillants) stade II : signe de croisement (crasement dune veinule par une artriole) stade III : hmorragies et exsudats stade IV : dme papillaire.

IV - IL FAUT RECHERCHER LES AUTRES FACTEURS DE RISQUES CARDIO-VASCULAIRE. Notion de tabac. Dobsit: .pri BMI Dantcdent de diabte. Maladie coronaire dans la famille.

- ET AUSSI:
Les retentissements viscraux et les complications essentiellement - une HVG - des troubles du rythme - une insuffisance coronaire - des antcdents dun infarctus du myocarde. - dAVC - dartrite des membres infrieurs - des rtinopathies - une insuffisance rnale Ces facteurs de risque et datteinte dorgane cibles sont ncessaire pour lvaluation du risque cardio-vasculaire indispensable pour la prise de dcision pour le traitement de lHTA .

- LES FORMES CLINIQUES DE LHTA

1- HTA blouse blanche Dfinition: PA cabinet mdical > 140/90 mmHg MAPA jour < 135/85 mmHg PA automesure (domicile) < 135/85 mmHg Prvalence: # 20 % Elments dterminants : Age Femme HTA lgre, modre, rcente Morbidit CV basse

2-HTA masque (ou HTA reverse ou HTA ambulatoire isole)

LHTA masque est de dcouverte plus rcente.
Certains patients ont une pression artrielle le plus souvent normale au cabinet mdical alors quelle est anormalement leve en dehors : cest lHTA masque ou HTA ambulatoire isole.

Chez ces patients, le risque cardio-vasculaire est lev et latteinte des organes cibles frquente.

3- HTA MALIGNE : * HTA svre, dapparition rcente * Trs grave * Mettant le pronostic vital en jeu

4- HTA DU SUJET G :

expose au sur risque vasculaire souvent associe des atteintes dorganes cibles.

4- HTA ET GROSSESSE :

Elle se dfinie par une PAS > 140 mmHg et une PAD > 85 mmHg
elle peut tre expose des accidents materno-ftal et la Toxmie gravidique pour HTA prexistante la grossesse. 3 Type dHTA : a) HTA rvle par la grossesse:
* Survient chez la primipare sans antcdents rnals connus
* Apparat la 20me semaine * Disparat laccouchement

* Peut rcidiver
* Saccompagne ddmes de protunirie parfois duricmie (surtout en cas de gravit)

* Risque dclampsie

b) HTA prexistante la grossesse : - Rvle ou aggrave par une grossesse

- Notion parfois dHTA sur nphropathie antrieure

c) HTA chronique : - HTA aggrave par la toxmie gravidique

5- HTA rsistante
- vrifier l'observance - contrler les apports sods (rsistance aux inhibiteurs du systme rnine angiotensine) et la fonction rnale (rsistance aux thiazidiques) - rechercher des interfrences antagonistes: AINS, alcool, dpression, gain de poids important. - rechercher un effet blouse blanche - suspecter une HTA secondaire (donc entamer ou reprendre un bilan tiologique).

6- LES HYPERTENSIONS ARTRIELLES DORIGINE SECONDAIRE

A/ LES HYPERTENSION DORIGINE RNALE

Glomrulopathie proteinure, hmaturie microscopique Dc = histologique par biopsie rnale pousses febriles, infection Pyelonephrite chronique urinaire, proteiunurie, leucocyturie UIV : lesions de pyelonephrite ( calices en masse, atrophie, corticale, reflux vsico uretrerale la cysto retrograde). Le traitement est surtout mdical (antibiotiques)

 la tuberculose rnale : antcdents de tuberculose, lsions vocatrice,

recherche de BK dans les urines (trt antituberculeux). la stnose de lartre rnale doit tre recherche

Traumatisme recent, S.S abdo, chec dun TRT bien conduit.

IR sans tilogie bien dfinie DC = Echo doppler, UIV, dosage de renine (dans les veines rnales) Artrio : envisage si angioplastie ou chirurgie envisage. TT = angioplastie, chirurgie

B / HTA IATROGNE
* Contraceptifs oestroprogestatifs, abus rglisse CAT : arrt des OP et de la rglisse

C/ La Coarctation de laorte.
* HTA, absence de pouls femoraux, SS meso systolique, au telethorax = rosion costale, DC = Echodoppler ou angiographie, TT = leve de l'obstacle, ou greffon et parfois angioplastie.

D / LES HTA DORIGINE ENDOCRINIENNE a) Hyperaldostronisme primaire (syndrome de conn)tumeur de la cortico surrnale.
* HTA polyuropolydipsique * Faiblesses musculaires, crampes, tetanie. * Dg = hypokaliemie, hyper Na+, aldo leve, renine basse. * Tumeur visualise par exploration isotopique de la surrnale, scanner tomodensimtrie. * TT = TT par pargeur de K ou chirurgie.

b) Le phochromocytome (tumeur de la mdullo surrnale).

Pousse dHTA, malaises therrmophobie, amaigrissent Biologie : hyperglycmie, des cathecholamines, , Noradrnaline et des mtanephrines. Localisation de la tumeur Echo, scin a la MIBG, Tomo, scanner, IRM, Artrio exceptionnelle car dangereuse traitement trandrate (ALPHA et BETA bloquants), chirurgie. c) Cushing ( hypercorticotisisme)

largissement du cou (buffalo Neck) vergetures

biologie = minralo corticodes augmentes radio elargissementde la selle turcique

TT = chirurgie quand cela est possible

LE TRAITEMENT DE LHTA ESSENTIELLE

Principes gnraux:

I on ne traite pas uniquement lHTA mais aussi tous les facteurs de risque cardiovasculaires et les pathologies pouvant accompagner lHTA.
- Il est ncessaire dvaluer le risque cardiovasculaire global, cette valuation se fait partir de tables tablies par des organisme internationaux (quation de Framingham et des socits europennes canadiennes ou anglaises).

Elles ont beaucoup davantages mais ne sont pas adaptes notre condition socioconomique.
- la SAHA recommande la prise de dcision thrapeutique en fonction du degr de risque cardiovasculaire faible, moyen ou lev (voir tableau)

I - STRATIFICATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

ET PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE (JNC VI) (6)
FDR : facteur de risque RHD : rgles hyginodittique
Risque cardiovasculaire
Pression artrielle de consultation (mmHg) PAS : 130/139 PAD : 9099 PAS: 140/ 159 PAS > 160 PAD> 100

Faible groupe A
Pas de FDR : HTA ISOLEE

Modr Groupe B
Un FDR (sauf diabte)

lev Groupe C
Atteinte dun organe cible ou diabte +/- FDR RHD + mdicament RHD + mdicament RHD + mdicament

RHD Seules RHD seules pendant 12 mois RHD + Mdicament

RHD seules RHD Seules pendant 6 mois RHD + mdicament

objectifs

1- normaliser les chiffres tensionnels :

- moins de 135/85 mmHg chez le diabtique et -125/85 mmHg chez les insuffisances rnales et - moins de 140/90 pour les autres les hypertendus.

2- diminuer la morbi-mortalit.

II LES ARMES THRAPEUTIQUES :

A/ Regles hygino-dittiques:
Arrt du tabac de la consommation d'alcool de la surcharge pondrale Exercice physique rgulier des apports sods et des AG saturs la consommation de fruits et lgumes NB:Seulement 8,7 % des hypertendus en Algerie associent les rgles hygienodietetiques.(selon enquete algerienne multicentrique)

1- Cinq classes dantihypertenseurs

recommandes en premire intention dans lHTA essentielle non complique
les diurtiques thiazidiques les bta-bloquants les inhibiteurs calciques les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) les antagonistes de langiotensine II (ARAII)

Autres : anti hypertenseurs centraux bloquants

2- Principaux mdicaments utiliss en Algrie

DCI

Nom commercial

Dose Habituelles

Effets indsirables

Mg/j
(Nbr prise par jour)

Anticalcique
Non hydropiridines
Diltiazem Verapamil Tildiem Isoptin 120 360 (2) 90-480 (1)

Hyperplasie gingivale, trouble de la conduction, dysfonction systolique. (cphale, nauses) (constipation)

DiHydropyridines
Amlodipine Nifedepine Nicardipine Amlor Adalate, Nifelate Loxen 2,5 10 (2) 30 120 (2) 60 90 (2)

dme cheville, flushing, cphale, hypertrophie gingivale

Inhibiteur de lEC
Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Lopril Renitec, angiotec Zestril Triatec 25-150 (2-3) 5-40 (1-2) 5-40 (1) 1,25 20 (1)

Toux +++, angiodeme, hyperkalimie, rash, agneusie, leucopenie.

DCI

Nom commercial

Dose Habituelles

Effets indsirables

Mg/j
(Nbr prise par jour)

Anti Angiotensine II
Losartan Valsartan Irbesartan Association Hydrochlorothazide (12,5mg) et losarrtan (5mg) VALSATAN (80mg) Hydrochlorotiazide (12,5) Cozaar Tareg Aprovel 25-100 (1-2) 40-80 et 160mg 1prise/ j 150-300 (1)

Angiotensine, hyperkalimie

Hyzaar

1cp/j

Cotareg

1cp/J

Drogue

Nom commercial

Dose initiale totale mg/j (nbre de prise/j)

Effets indsirables

Diurtiques

Augmentation du cholestrol et de la glycmie diminution du potassium du sodium et du magnsium, augmentation acide urique et calcium Esidrex, microzide Fludex Lasilix Aldactone Moduretic 12,5-50 (1) 1,25-5 (1) 40-240 (2-3) 25-100 Pas dhypercholestrolmie Pas dhypercalcmie Gynecomastie, hyperkalimie Hypotension orthostatique Catapressan Aldomet Physiotens 0,2-1,2-(2-3) 500-3000 (2)

Hydrochlorothiazide Indapamide Furosemide Spironolactone Amiloridehydrochlorothiazide Hypotenseurs centraux Clonidine Methyldopa Moxinidine

Bloquants Prazozine

minipress

1 et 5 mg 1cp /j

Hypotension orthostatique et rtention hydrosode.

Drogue

Nom commercial

Dose initiale totale mg/j (nbre de prise/j)

Effets indsirables

Prazonide

minipress

2-30 (2-3)

Btabloquants
Acebutolol Atenolol Metoprolol Proparanolol Pindolol Labetalol Sectral Tenormine Lopressol Avlocardyl Visken Trandate 200-800 (1) 25-100 (1-2) 50-300 (2) 40-480 (2) 10-60 (2) 200-1200 (2)

Bronchospasme, bradycardie, masque les signes dhyperglycmie dans le DID, asthnie, hypertriglycridmie (sauf si ASI)

Vasodilatateurs directs
Hydralazine Minoxidil Nepressol 50-300 (2) 5-100

Tachycardie, cphale, rtention, hydrosode (syndrome lupique) (hirsutisme)

3- EN COURS DVALUATION

Inhibiteurs des mtaloprotases

Candoxatril : inhibiteur spcifique de lEPN Inhibiteur des rcepteurs de lendothline

4- Le choix du traitement sera fonction : - des situations cliniques particulires ; - de lefficacit et de la tolrance ; - des comorbidits associes ; - du cot du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurtique thiazidique fait partie des classes dont le cot journalier est le plus faible.

NB: Il faut savoir que: Les diffrences dans lefficacit de prvention sont mineures (sont -elles lies des diffrences sur la diminution des chiffres tensionnels?). Les diurtiques thiazidiques moins chers et efficaces sont proposes en premire intention par les recommandations amricaines et par la SAHA.

A - CHOIX SELON TERRAIN 1re intention Diurtiques BB Diurtiques Diurtique 2me A viter intention IEC Antica BB autres Antica BB (sauf en cas datteinte coronarienne)

Sujet g Mnopause Ethnie noire

- TRAITEMENT DE LHTA DE LA FEMME ENCEINTE

1) 1er trimestre :

* Clonidine et dihydralazine, repos

* En cas dchec et de menace vital pour la mre avortement thrapeutique

2) Dernier trimestre
* Traitement Habituelle de lHTA * Si chec accouchement prmatur 3) En cas dclampsie * Traitement habituel des AVC.

B - PATHOLOGIES ASSOCIES (I)

Situations Cliniques 1re intention A utiliser avec prcaution CI relative ou absolue

Angor
IDM,

BB

IC

Vasodilatateurs directs

IEC, BB Verapamil

IC systolique
IC diastolique

Diurtiques IEC (ARA II)

BB Diltiazem, Vera pamil IEC, Bloquants IC

BB IC, Labetalol
Diurtiques, IEC, Alphabloquants ? BB

Artriopatie priphrique

PATHOLOGIES ASSOCIE (II)

Situation clinique 1re intention A util. Avec prcaution C I relat. Ou abs IEC

Stnose bilat. A R ou stn. Serre s/rein unique IR Diurt. De lanse Diabte avec protinurie IEC

Asthme e/ BPCO Dyslipidmie A . Bloq

BB
BB et diur

VII - TRAITEMENT DHTA ESSENTIELLE

Le traitement dHTA essentielle doit tre suivi sans interruption durant toute la vie Toute modification ou arrt doivent tre le fait de mdecin Le contrle pour HTA modre doit se faire annuellement Pour les HTA svres, la priodicit sera dicte par la gravit.

VIII - TRAITEMENT TIOLOGIE

A t abord dans le chapitre des HTA secondaire.

En pratique : principes du traitement

( recommandations de la SAHA ) :
la prise en compte des autres facteurs du risque cardio-vasculaire .

la diminution de la morbi mortalit

le terrain associ (antcedents, pathologie associe, ge) La Tolrance (problme des effets secondaires du mdicament ) L Interfrence mdicamenteuse. Le cot

7) linstar de nombreuses socits nous recommandons (en dehors de contre indication) les thiazidiques en monothrapie en premire intention dans lHTA modre, et dassocier demble 2 classes thrapeutiques chez les sujets risque lev (surtout aprs 60ans). En fonction du terrain et de la pathologie associe Les tableaux qui suivent permettront de guider le choix du mdecin.

IV) RGLES ET STRATGIE DE PRESCRIPTION DES ANTI-HTA

Les mme quelque soit lge de lhypertendu. La premire prescription anti-hypertensive = monothrapie ou une bi thrapie faible dose 4 semaines au moins sont ncessaires avant de lintroduire

EN CAS DCHEC
Sassurer de lobservance du traitement anti-hypertensif mdicamenteux. Si elle semble bonne : plusieurs options possibles - Augmenter la posologie - Changer de classe thrapeutique - Ajouter un mdicament ayant un effet additif

SI INTOLRANCE Changement de classe thrapeutique

Tenir compte du concept

paniers thrapeutiques
Pour un sujet, laction hypotensive est comparable entre les mdicaments dun mme panier
Panier 1 Panier 2

IEC BtaBloquant ARA2

Dickerson JE Lancet 1999;353:2008 Girerd X Arch Mal Cur 2002;95:723-726

Antagoniste calcique Diurtique

Morgan TO Am J Hypertens 2001;14:241 Deary AJ J Hypertens 2002;20:771-777

Associations possibles de diffrentes classes thrapeutiques dantihypertenseurs. Parmi les inhibiteurs calciques, seules les dihydropyridines peuvent tre associes aux btabloquants.

Place de lAspirine et des statines:

2003 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension Journal of Hypertension 2003, 21:10111053.

SUIVI des hypertendus

HTA lgre modre : -1 consultation/an - bilan minimum HTA svre : -1 consultation/ 6mois - bilan en fonction des complications

CONCLUSION
-HTA =problme de sant publique aux complications redoutables.

-Le diagnostic se fait au cabinet par une prise rigoureuse la TA.

-but du TRT de lHTA = diminution de la morbimortalit. - le choix du TRT : approche individualise selon le terrain et le cot . - perspectives davenir = autres molcules ; gntique ?