Curs AMG-III. OBSTETRIC I NURSING SPECIFIC Prof. Dr.

Alexandru Croitoru

Nota 1 medic (pentru ncheierea legal a situaiei colare, aceasta trebuie s fie >5): Recapitulare anul I 1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin 2. Fecundaia, migraia, nidaia 3. Glanda mamar, bazinul osos i bazinul moale

Nota 2 medic (pentru ncheierea legal a situaiei colare, aceasta trebuie s fie >5):

Analiza semnelor, simptomelor i a modificrilor organismului n timpul sarcinii

MODIFICRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN, NATERE I LEHUZIE Sarcina poate fi considerat ca o stare fiziologic dezvoltat pe baza integrrii unor procese care au drept rezultat dezvoltarea i naterea unui copil sntos. Mecanismele homeostat ice materne funcioneaz la cote noi adaptndu - se necesitilor dezvoltrii produsului de concepie. Modificri adaptative se nregistreaz i n timpul naterii i lehuziei. Adaptarea organismului matern se realizeaz prin modificri generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endo crin, metabolic) i locale (uter, ovare, trompe, gland mamar). Fiziologia cardio-circulatorie n sarcin, natere i lehuzie n ansamblul modificrilor morfofuncionale adaptative , funcia circulato rie este cel mai intens solicitat. Modificrile circulatorii din sarcina normal apar ca rspuns antici pativ al necesitilor creterii fetale i ca adaptare la procesele metabolice i nutriionale ale produsului de concepie. Volumul sangv in crete pe baza creterii volumelor plasmatic i eritrocitar. Este una din tre modificrile majore. Volumul plasmatic crete din sptmna a 6 - a pn n sptmnile 34 -36 cnd atinge un maxim; rmne n platou pn la termen. Creterea medie este de 45%. Dup natere scade rapid cu 600-800 ml. La 6- 8 sptmni revine la valorile din afara sarcinii. n mecanismul hipervolemiei au fost incriminai mai muli factori: hormonii steroizi caracteristici sarcinii scderea tonusului vascular periferic efectul postural (n trimestrul III) factori individuali. Volumul eritrocitar crete mai lent i mai puin (circa 30%) i se realizeaz prin creterea produciei de eritropoietin. Eritropoietina este o glicoprotein produs de rinichi i care are drept aciune stimularea producerii eritrocitelor prin creterea i diferenie rea celulelor precursoare. Este un factor major de cretere eritropoietic. n serul matern crete ncepnd cu sptmna a 8 -a, atingnd un maxim la 20 sptmni i o scdere n ultimele sptmni.

Creterea volumului sangv in este interpretat ca fenomen adaptativ: necesiti metabolice protecia ftului fa de eventualitatea scderii ntoarceri venoase i diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitat de uter mecanism compensator fa d e pierderea sangv in de livrare. Modificri sangvine: globulele roii scad (creterea volumului eritrocitar este mai lent) hemoglobina scade (10 g% la 20 sptmni; 11 g% sau mai puin n trimestrul III, traduc anemia) hematocritul scade globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm 3 , trimestrul II 11.000/mm 3 , trimestrul III 10.000/mm 3 ) eritropoieza este crescut apa total este crescut c% ionilor de Ca, Cu, Zn, Mg, Cr este sczut proteinele sczute, lipidele crescute glucidele scad, glicozuria este relati v frecvent Modificri ale h emostazei: hemostaza primar: numrul plachetelor scade discret; adezivitatea este nemodificat; hemostaza secundar (coagularea): fibrinogen crescut, prin creterea sintezei, factorii VII, VIII, X crescui, activitatea fibrinolitic sczut; c reterea unor factori de coagulare i diminuarea activitii fibrinolitice instaureaz o stare de hipercoagulabilitate nesemnifica tiv n condiii normale ; d up delivrare, fibrinogenul i plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitic crete. Modificri cardiace anatomice : cordul se orizontalizeaz i se produce o rotaie anterioar n axul transversal (datorit ascensionrii cupolelor difragmatice) . miocardul se hipertrofiaz, volumul cardiac crete. Modificri cardiace funcionale : Debitul cardiac (DC) este produsul dintre volumul sistolic i frecvena cardiac. Creterea DC este una semnificativ . Debutul creterii se face n sptmna a 10 -a, atinge un maxim n intervalul 20-24 sptmni, dup care se menine. Valorile creterii, co mparativ cu cele din afara sarcinii, sunt de 30 -50% (mai mari n sarcina multipl). n explicaia acestei modificri sunt implicai steroizii ovarieni i placentari. Iniial, creterea se realizeaz prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecv ena cardiac. Un fenomen hemodinamic important i unic l constituie fluctuaiile DC legate de modificrile de poziie. Uterul gravid (de la un anumit volum) n decubit dorsal exercit o compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci cnd sistemul de drenaj colateral este precar, antreneaz o diminuare a ntoarcerii venoase la cord i o scdere a TA pn la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecvena sa este variabil (0,5 pn la 11%). Se corecteaz prin trecere n decubit late ral. Compresiunea vascular exercitat de uter poate interesa i aorta cu ramurile sale. Presiunea sistolic scade cu 5- 10 mmHg, cea diastolic cu 9-15 mmHg. Scderile se instaleaz n trimestrul I, sunt evidente la jumtatea evoluiei sarcinii, TA revenin d la valori normale nainte de termen. Se consider c scderea TA, n sarcina normal, ar fi explicat de circulaia utero - placentar, teritoriu de rezisten sczut. Rezistena vascular periferic (RVP) scade. Aceast scdere este maxim n intervalul 14-24 sptmni, apoi se nregistreaz o cretere lent fr a atinge valorile medii din afara gestaiei. Scderea RVP ar fi explicat prin diminuarea capacitii de rspuns la stimuli presori fiziologici. Este favorizat relaxarea venoas i creterea capacitii vasculare cu retenie lichidian.

Fluxurile sangvine regionale. DC, crescut n sarcin, este distribuit preferenial teritoriilor suprasolicitate funcional: fluxul utero-placentar are un rol primordial pentru dezvoltarea zigotului. Diminuarea rezistenei vasculare uterine duce la creterea fluxului sang v in la acest nivel din primele etape ale evoluiei sarcinii. Debitul uterin crete de la 50 ml/min n sptmna a 10 -a la 500 ml/min la termen. Fraciunea placentar a fluxului utero -placentar as igur schimburile materno - fetale n spaiul intervilozitar i nutriia esutului placentar. Modificrile sistemice descrise anterior (volum sangv in, DC, RVP), la care se adaug factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterin) constituie factorii materni ai controlului hemodinamic n spaiul intervilos . hemodinamica renal prezint unele dintre cele mai importante modificri din fiziologia sarcinii. Fluxul sangv in renal i filtra rea glomerular cresc favoriznd creterea aportului de 0 2 i amplificarea unor procese active. Accentuarea filtr rii glomerulare particip la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei i creterii excreiei de vitamine . circulaia la nivelul extremitilor se amplific, la fel cea de la nivelul pielii i glandei ma mare. Consumul tisular de 0 2 crete progresiv i nregistreaz un maxim de 20 -30% n apropierea termenului. Aceast cretere poate fi atribuit necesitilor metabolice crescute, materne i fetale, creterii travaliului cardiac, hiperventilaiei. Simptome i semne cardio-circulatorii n sarcina normal reducerea toleranei la efort, fatigabilitatea i dispneea pulsul poate prezenta creteri urmate de scderi diastolice zgomotele cardiace: o zgomotul I crete n intensitate o zgomotul II tinde s prezinte clivare expiratorie (dup spt. a 30 -a) incidena suflurilor sistolice este crescut datorit hiperkineticii circulatorii i creterii DC modificri ale E KG cu privire la ritm, ax electric, configuraie QRS, repolarizare modificri ecocardiografice: creterea dimensiunilor VS i AS, creterea volumului de ejecie a VS, creterea vitezei de scurtare circumferenial a fibrelor. Hemodinamica n timpul naterii i lehuziei n cursul naterii pe ci naturale, durerea, stresul emoional, contractilitatea uterin determin creteri ale DC (n timpul contraciei uterine crete cu 30%), TA i pulsului. n timpul cezarienei, pin apariia brusc n circulaie a circa 600 ml snge din peretele uterin i prin diminuarea presiunii n urma golirii uterului pot aprea deco mpensri la cazurile cu cardiopatii. Aceste mo dificri sunt influenate de tipul de analgezic sau anestezi c utilizate. n lehuzie, echilibrul hemodinamic este influenat de pierderea de snge legat de decolarea i expulzia placentei. DC rmne crescut zile i chiar sptmni dup natere, probabil prin drenajul sngelui uterin n circulaia sistemic i prin diminuarea compresiunii pe vena cav. Modificri anatomice ale aparatului respirator: ascensionarea diafragmului (cel mai important muchi respi rator) baza toracelui se lrgete, tonusul i activitatea muchilor abdominali scad, respiraia devine predominant toracic mucoasa respiratorie este congestionat, apar edem ul i secreii le excesive Modificri funcionale ale aparatului respirator: volumul curent crete, cel rezidual scade capacitatea vital este apreciat variabil (crete, scade sau nu se modific) frecvena respiratorie crete moderat debitul ventilator crete, ventilaia alveolar crete se instaleaz o alcaloz respiratorie, prin diminua rea PCO 2 , compensat de acidoza metabolic rezultat din creterea excreiei renale a bicarbonailor

n travaliu: cresc: frecvena respiratorie, ventilaia/minut, ventilaia alveolar (fraciunea aerului ajuns n zona de schimb), volumul curent (aerul vehiculat ntr-un ciclu respirator normal) hiperventilaia, manifest n special n timpul contraciilor, produce scderea PCO 2 (hipocapnie matern), alcaloz respiratorie matern i acidoz fetal transportul O 2 la ft scade cu aproximativ 25%; administrarea O 2 n timpul n aterii este o practic curent Modificri anatomice ale funciei renale: rinichii au o probabil cretere n volum cile urinare: dilatare pielocaliceal i ureteral i diminuarea peristalticii (cauze: compresiune ureteral la nivelul str mtorii supe rioare, prin uter sau artera iliac dreapt, relaxare muscular, efect progesteronic) Efectele acestor modificri se materializeaz n creterea frecvenei infeciilor urinare i bacteriuriilor asimptomatice datorit stazei i refluxului vezic o-ureteral. Modificri funcionale ale sistemului excretor: Debitul plasmatic renal i filtra rea glomerular cresc cu 25 -40%, respectiv 15- 70%. Rezult o scdere a creatininemiei i a ureei sang v ine. Funciile tubulare sunt mai puin modificate. Pot fi ob servate eliminri urinare de glucoz, acizi aminai, acid uric. Bilanul sodat e ste pozitiv. Creterea filtrrii glomerulare impune o reabsorbie tubular crescut pentru Na. Creterea Na este n relaie de cauza litate cu creterea volumului hidric. Aparatul Digestiv n sarcina normal pot fi observate urmtoarele modificri: apetitul poate fi crescut; preferinele alimentare modificate hiperestezie dentar; creterea frecvenei apariiei cariilor sialoree, n special diurn, nsoit sau nu, de greuri i vrs turi n cadrul a ceea ce numim tulburri neuro -vegetative" edem gingival ce poate favoriza apariia gingivitelor pirozis- ul poate aprea dup trimestrul II, legat de un reflux gastro -esofagian motilitatea i tonusul gastric diminu; alturi de fon dul psiho logic, aceste modificri ar putea explica greurile secreia gastric este diminuat (aciditate i pepsin); secreia de mucus crete (este cunoscut ameliorarea ulcerelor n sarcin) tranzitul intestinal este ncetinit, constipaie ficatul: - acti vitatea enzimatic nu se modific - perturbrile funcionale sunt minime - vezica biliar este hipoton i evacuarea lent Sarcina este o stare n care necesitile energetice i n elemente nutritive cresc. n aceste condiii se pune problema creterii ingestiei sau creterii absorbiei. ncetinirea tranzitului intestinal poate favoriza creterea absorbiei. Este posibil i intervenia unor modificri a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale. Regimul alimentar al gravidei nu trebuie s difere mult de cel din afara sarcinii: proteinele sunt importante i pot fi suplimentate (1,5 g/Kg corp) glucide 350 pn la 400 g/zi elemente minerale mai importante: Ca, Fe, P necesarul vitaminic crete (produse proaspete, cruditi) raia caloric 2.500 - 3.000 cal/zi n ultimul trimestru vor fi evitate: condimentele, alimentele conservate, mezelurile, vnatul, alcoolul, tutunul.

Sistemul Endocrin Hipotalamus. Hipofiz . Hipofiza crete n volum i greutate, vascularizaia se intensific, celulele acidofile prolactinice prolife reaz, celulele bazofile suport modificri discrete. Titrurile FSH i LH sunt sczute. Rspunsul la stimulul FSH i LH -RH este practic nul. Foliculii ovarieni degenereaz precoce. Peak - ul ovulator de LH i FSH poate surveni, dac femeia nu alpteaz, la circa 6 sptmni de la natere. Secreiile de ACTH i MSH cresc, cele de TSH nu se modific. Oxitocina (OXT) crete progresiv n cursul sarcinii. Este un hormon nonapeptid sintetizat n hipotalamus (nucleii supraoptic i paraventricular), depozitat i eliberat n circulaia sang v in n neurohipofiz. n circulaie de afl legat de neurofizin, protein specific transportoare aflat sub efecte estrogenice. OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen . Participa rea sa la declanarea travaliului constituie unul din factorii eseniali ai acestui proces. Eliberarea hormonului se produce discontinuu, pulsa til. Concentraiile sale plasmatice nu cresc n preajma travaliului i nici cele ale oxitocinazei, enzim ce degradeaz OXT. Ceea ce se modific se refer la receptorii uterini ai OXT care cresc semnificativ. n mecanismul parturiiei, OXT stimuleaz contractilitatea miometrial prin activarea receptorilor locali i prin susinerea producerii prostaglandinelor. n ultim instan, OXT acioneaz prin creterea Ca 2+ intracelular. Tiroida . n timpul sarcinii funcionalitatea tiroidei i morfologia sa vor suferi importante modificri. Mai importante sunt urmtoarele: sarcina induce creteri n concentraiile circulante ale proteinei transportoare a tiroxinei ca rspuns al nivelurilor estrogenice mari placenta produce factori stimulatori tiroidieni; tiroida se afl sub un control dublu (tireotropina i HCG gonadotropina corionic uman ) sarcina se nsoete de o scdere a furnizrii iodului tiroidei materne; aceasta se explic prin creterea clearance -ului renal i prin eliberri ctre unitatea feto - placentar n ultima parte a evoluiei sarcinii; rezult o relativ deficien n iod. Glanda tiroid i mrete volumul, sintetizeaz i secre t activ: T4 (tiroxina), care crete evident n intervalul 6- 9 sptmni; T3 (triiodotironina) are creteri mai pronunate dup sptmna a 18 -a. Hormonii tiroidieni T3 i T4 au un pasaj transplacentar redus sau nul. Funcia tiroidei fetale pare a fi indep endent de status -ul tiroidian matern. Suprarenala (SR) . n sarcina normal, se produc modificri morfo logice reduse. Importante sunt modificrile secreiei unor hormoni corticali: n prima parte a sarcinii, ACTH scade, apoi crete treptat cortizolul circ ulant crete considerabil nainte de 15 sptmni, SR matern secret cantiti mari de aldosteron; dezoxicorticosteronul crete, de asemenea; creterea mineralocorticoizilor este important n creterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii. Volumul glandelor crete progresiv. Metabolismul catecolaminelor nu se modific. Metabolismele Apa i electroliii . Excesul ponderal din sarcina normal (n medie 12,5 Kg) rezult din sumarea urmtoarelor elemente: greutile ftului, placentei, u terului i glandei mamare, retenia apei extravasculare. Retenia apei se manifest n special n ultimele 10 sptmni (7 - 8 litri, ap extracelular). Pn la un anumit punct, edemul nu are o semnificaie patologic. Retenia hidroelectrolitic este normal dei, n anumite condiii, poate fi asociat unor manifestri patologice. Glucide . Homeostazia glucozei sufer modificri considerabile. Sarcina este o stare potenial diabetogen. Diabetul zaharat poate fi agravat de sarcin iar diabetul clinic poate aprea n une le cazuri numai n timpul sarcinii. Sarcina normal se caracterizeaz prin uoar hipoglicemie a jeune, hiperglicemie postprandial i hiperinsulinemie. La gravidele sntoase, concentraiile a jeune ale glucozei plasmatice pot scdea, probabil, datorit creterii nivelurilor plasmatice de insulin .

Sarcina este, de asemenea, caracterizat prin rezisten periferic la insulin, mecanism incomplet elucidat. Apar creteri ale lipolizei i ale eliberrii de acizi grai liberi. Creterea concentraiilor circulante ale acestor acizi poate contribui la creterea rezistenei tisulare la insulin. Insulinorezistena declaneaz o hiperplazie a insulelor din pancreasul matern i o hipersecreie insulinic observat n special n trimestrul III. n cazul unor defic iene infraclinice anterioare, produ cerea insulinei va fi insuficient. S- a pus problema rolului acestei rezistene la insulin. Expli caia este legat de furnizarea glucozei, cel mai important substrat energetic, sectorului fetal. La termen, transferul placentar este de cea 30 g/zi. Glucoza fetal este de origine matern, cantitile produciei endogene fiind neglijabile. Transportul glucozei este complicat de metabolismul su pla centar (placenta este un mare consumator de glucoz matern). Se consider c sarcina reprezint una din cele mai severe stri fiziologice inductoare de insulino rezisten. Ctre sfritul gestaiei activitatea insulinei este redus cu 50 - 70% fa de normalul din afara sarcinii. n placenta uman exist activitate de tip insuli naz. Totui, este puin probabil ca aceast accelerare a degradrii insulinei s contribuie apreciabil la starea diabetogen indus de sarcin pentru c rata degradrii insulinei marcate in vivo nu pare s difere la gravid comparativ cu starea din afara sarcinii. Lipide . Metabolismul lipidic se caracterizeaz prin hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride, colesterol, fosfolipide) i prin stocarea grsimilor subcutan. LDL cresc i ating un vrf al creterii ctre sptmna a 36 -a. HDL ating un maxim n sptmna a 25 - a, scad pn n spt mna a 32- a i rmn la un nivel constant pn la termen. Aceste modificri sunt consecine ale modificrilor metabolismului hepatic. Stocarea grsimilor se poate produce n trimestrul II. Ulterior, necesitile nutriion ale fetale cresc intens iar stocarea diminu. Protei ne proteinele plasmatice totale scad (n special albuminele, cu efecte asupra presiunii osmotice, care prin scdere, influeneaz meta bolismul apei) i globulinele cresc iar IgG scade exist o retenie azotat, fenomen legat de procesele de sintez caracteristice sarcinii balana azotat pozitiv crete progresiv spre trimestrul III, cnd necesarul fetal este maxim. La termen, ftul i placenta cntresc c ir ca 4 kg i conin n jur de 500 g proteine sau aproximativ 1/2 din creterea proteic total indus de sarcin. Restul de 500 g este distribuit la uter (proteine contractile), glande mamare, snge matern (Hb i proteine plasmatice). O cantitate normal de proteine n nutriia gravidei constituie cheia furnizrii sectorului fetal n perspectiva creterii i dezvoltrii normale. Se recomand ca majoritatea proteinelor s fie adus din surse animale.

MODIFICRI LOCALE N SARCIN I LEHUZIE Uterul

greutatea: 40-50g n afara sarcinii; poate ajunge la 1.000-1.200g la termen nlimea: 6 -8 cm; cretere, n raport cu durata amenoreei (lipsa menstruaiei), pn la 32 -34cm la termen capacitatea: de la 2-3mL la 4-5L forma: dup sptmna a 6 -a, din piriform devine globulos, apoi ovoidal.

Organ genital intern , uterul este divizat n regiuni anatomice diferite care au funcii importante n timpul sarcinii i naterii. Seg mentul cel mai bine reprezentat este corpul (segmentul superior). Jonciunea ntre corp i col este istmul (viitorul segment inferior). Miome trul are 2 elemente structurale principale: esutul muscular i esutul conjunctiv. Fibrele musculare se hipertrofiaz prin hiperplazie i metaplazie. Hipertrofia este evident mai ales n prima jum tate a sarcinii. Lungimea fibrelor musculare trece de l a 40-60 la 250-500. La nivelul colului exist c ir ca 10% esut muscular n timp ce la nivelul corpului esutul muscular deine 50 - 60%. Superioritatea muscular a corp ului asupra ansamblului segment- col explic dominana sa funcional n timpul travaliul ui. Musculatura are o dispoziie fasciculat, fiecare fascicul coni nnd 20-100 fibre musculare netede. Se descriu 3 straturi musculare uterine: extern: continuat cu musculatura tubar i structurile ligamentare intern: cu dispunere circular intermediar: plexiform, cu principal rol n co ntractilitate i retractilitate Alte caracteristici uterine: poziia: la termen este laterodeviat i rotat spre dreapta (masa intestinal este dispus spre stnga) consistena: moale contractilitatea: parcelar, nedureroas v ascularizaia: hipertrofiat Din primul trimestru, uterul prezint contracii neregulate, nedureroase. n trimestrul II, aceste contracii pot fi detectate. Ele se numesc contracii Braxton Hicks, sunt neregulate i cresc n frecven n ultimele spt mni. Dup sptmna a 28 - a istmul ncepe s se transforme n segment inferior. La nivelul feei anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil. nl imea segmentului este de 10-15 cm (limita inferioar este orificiul intern al colului, cea superioar este limita decolabilitii peritoneului sau diferena grosimii stratului mus cular, evident mai bine reprezentat la nivelul corpului). Importana segmentului inferior rezid n faptul c aceast zon reprezint un amortizor" nt re corp i col condiionnd efectele contractile ale corpului asupra colului. Segmentul inferior particip la buna acomodare a prezentaiei. Colul uterin este supus unor modificri structurale i funcio nale cunoscute sub denumirea de maturaie (dispersia tramei colagenice, edem, prezena infiltratelor celulare eozinofile i neutrofile). Acest proces face posibil dilataia normal a colului n timpul na terii. Maturarea cervical intereseaz: colagenul esutul conjunctiv substana sa fundamental Fenomene complementare: dispersia colagenului i rearanjarea fibrelor colagene alterarea glicozaminoglicanilor prostaglandinele , aplicate Ia nivel cervical, induc modificri de tip maturaie (au utilizare clinic). Prostaglandinele sunt metabolii ai acidului arahidonic utilizai att ca int terapeutic, ct i ca mijloc terapeutic. Ele mediaz diferite efecte: vasodilataie, contracia musculaturii netede digestive, creterea fluxului sangvin renal, bronho constrictor (PGF), bronhodilatator (PGE), antiagregan t, proinflamator, algogen.

n practic, se folosesc att analogi ai PG, ct i inhibitori ai sintezei acestora. Exemple: Misoprostol analog de PGE cu efect citoprotector gastric, fiind indicat n ulcerul indus de AINS Dinoproston derivat de PGE cu e fect ocitocic (de stimulare a contraciilor uterine) Carboprost analog de PGF folosit pentru inducerea avortului Uterul i placenta surse importante de oxid nitric Creterea producerii de NO la nivelul colului este stimulat de celule inflamatorii mig ratoare. Maturarea cervical e ste un proces de tip inflamator. NO prezint proprieti proinflamatorii, care au fost implicate n reacia de aprare, citotoxicitatea inflamaiilor acute i cronice, apoptoz (apoptoza are rol n maturarea cervical). n mat urarea cervical sunt implicate i citokinele proinflama torii: IL-1, TNF-alfa, IL-8. Concluzii practice: administrarea local de donatori de NO pentru maturare administrarea de inhibitori NO pentru tratamentul incompe tenei cervicale

Ovarul
ovulaia este blocat; maturarea unor noi foliculi este exclus corpul progestativ, devenit gestativ la sfritul lunii a Il - a, talia corpului gestativ se dubleaz i reprezint 1/3 din volumul ovarian total; ulterior, regreseaz procesele de luteinizare pot fi obser vate i n cursul sarcinii; ele intereseaz teaca intern a foliculilor oprii n diferite stadii evolutive, formnd aa numita gland interstiial.

Trompele
sufer un fenomen de fracionare i verticalizare congestie i edem (la nivelul mucoasei)

Ligamentele
ligamentele rotunde se hiperplaziaz (diametrul ajunge la 1 -2 cm) poziia se verticalizeaz ligamentele utero-sacrate n registreaz aceleai modificri

Glandele mamare
cresc n volum, prin dezvoltarea esutului glandular i adipos reeaua venoas superficial este vizibil pigmentarea areolelor se accentueaz, apar areole secundare glandele sebacee se hipertrofiaz (tuberculii Montgomery) dup trimestrul II poate fi observat scurgerea de colostru uneori, n regiunea axilar pot fi palpate structu ri glandulare ectopice (vestigii embrionare ce sufer aceleai modificri i care nu trebuie confundate cu adenopatia) alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii. Ramifica iile canalelor cresc numeric. Ambele modificri sunt evidente spre sfritu l sarcinii.

n ultima parte a gestaiei i primele zile dup natere, secreia poart denumirea de colostru (conine globule lipidice i corpusculi de colostru). Secreia lactat se instaleaz n primele zile i este apocrin. Alveolele sunt destinse de coninutul lactat. Laptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza elementelor moleculare sangvine. Transferul precursorilor n celulele a lveolare i eliminarea constituenilor laptelui n lum enul alveolar se realizez pe diverse ci : difuziu ne simpl, exocitoz, pinocitoz, cale paracelular.

Iniierea i meninerea producerii laptelui depind de o serie de procese c ontrolate de complexe hormonale. Aceste procese sunt: mamogeneza (dezvoltarea glandei) lactogeneza (iniierea secreiei lactate) galactopoieza (meninerea secreiei) stimulat de actul suptului galactokineza (eliberarea secreiei) este influenat de ocitocin , care stimuleaz contracia celulelor mioepiteliale perialveolare

Tegumentele
pigmentare caracteristic (datorat MSH) la n ivelul: snilor, vulvei, ombilicului, liniei mediane abdominale, feei esutul grsos subcutanat se dezvolt; vergeturi glandele sebacee i sudoripare au activitate crescut eritem palmar i telangiectazii (fa, poriunea superioar a toracelui, membrele inferioare) la nivelul tegumentelor i muchilor perineali ct i vulvar, datorit creterii vascularizaiei i hiperemiei vaginul este congestionat i cianotic (semnul Chadwick) pH-ul vaginal este acid (3,5-5,5)

DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Sarcina reprezi nt o stare fiziologic dar poate fi marcat de riscuri att pentru mam ct i pentru ft. Stabilirea diagnosticului de sarcin este un act medical important ce implic responsabilitate i competen. Precizarea existenei sarcinii poate fi crucial pentru evitarea expunerii ocazionale a ftului la aciunea agenilor fizici sau chimici teratogeni, rezolvarea la timp a situaiilor anormale (sarcin ectopic), asigurarea unei evoluii favorabile a gestaiei sub supraveghere. Evaluarea iniial ct mai precoce constituie elementul de baz al consultaiei prenatale de calitate. Interogatoriul, examenul clinic atent i sinteza datelor obinute furnizeaz diagnosticul corect i orienteaz conduita terapeutic. Examenele paraclinice completeaz imaginea clinic . Durata normal a gestaiei este cuprins ntre 259 i 294 zile (37 - 42 sptmni, calculat din prima zi a ultimei menstruaii, deoarece momentul concepiei nu poate fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 sptmni). Elementele clinice de di agnostic difer n cele 3 trimestre ale sarcinii. n prima jumtate a gestaiei semnele sunt predominant materne i diagnosticul prezumptiv. n a 2 - a jumtate a sarcinii exist semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SA RCIN N PRIMUL TRIMESTRU (primele 16 sptmni)

Interogatoriul constituie debutul oricrui examen obstetrical, indiferent de vrsta sarcinii. n primul trimestru furnizeaz: informaii generale - date personale, antecedente personale fiziologice i patol ogice, antecedente obstetricale i heredo -colaterale semnificative, date despre partener, istoric contraceptiv informaii importante pentru diagnostic : amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vrst reproductiv. Este un semn clinic valoros numai n co ndiiile unei paciente cu menstruaii regulate i care poate preciza cu exactitate data ultimei menstruaii. La femeile cu cicluri menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta. Absena menstruaiilor este determinat de secreia crescut a unor factori produi de corpul luteal. Ali factori ce pot determina amenoree i pot crea confuzii de diagnostic: stri emoionale, boli cronice, opioizi, medicaie dopaminergic, afeciuni endocrine. Exist autori care susin c n sarcin, pe fondul de a menoree, pot aprea mici hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consider c sngerrile n timpul sarcinii trebuie privite ca anormale i necesit examen de specialitate. modificri la nivelul snilor - discret cretere n volum, senzaie de tensiune mamar, mastodinie sub forme diferite (nepturi, durere franc), determinate de rspunsul ductelor i acinilor la tabloul hormonal de sarcin . tulburri neuro-vegetative - digestive: sialoree, pirozis, greuri nsoite sau nu de vrsturi matin ale, fr legtur cu ingestia de alimente, modificri de apetit , de gust i miros, preferine alimentare deosebite; strile emetice sunt un simptom comun n sarcin (prezente la peste 50% din cazuri), apar n sptmnile 6 - 8 i sunt mai intense n interva lul 8- 12 sptmni, sunt mai severe dimineaa dar pot aprea oricnd, eventual precipitate de mirosuri netolerate; n mod normal dispar spontan dup 12 - 14 sptmni, persistena lor dup primul trimestru are semnificaie pato logic; exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcina multipl; - urinare: polakiurie diurn i nocturn (determinat de presiu nea uterului n cretere asupra vezicii urinare); - nervoase: labilitate neuro- psihic, somnolen diurn sau insomnie nocturn, iritabili tate sau oboseal excesiv. Inspecia faciesului : poate constata discret pigmentare la nivelul pomeilor i periorbitar (debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puin relevant n primul trimestru de sarcin snilor : intensificarea local a circulaiei sang v ine induce angorjarea mamar i evidenierea venelor (reeaua venoas Haller); dup sptmnile 8 - 10 se remarc apariia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca rspuns la stimulul hormonal), hiperpigmentare discret a areole lor mamare abdomenului : pigmentare mai accentuat a liniei mediene, discret deformare deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evident doar spre sfritul primului trimestru (dup sptmna 12), la persoa nele cu perete abdominal subire. Palparea obs tetrical snii de consisten glandular, eventual apariia de colostru la exprimarea mameloanelor uterul gravid identificabil din sptmna 12 ca o formaiune globuloas pe linia median, de consisten pstoas, cu volum variabil, ce poate fi apreciat p rin msurarea cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene (uterul crete n sarcin cu c irc a 4 cm pe lun, nct la

10

sfritul primului trimestru limita sa superioar este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene). Examenul vaginal cu valvele pigmentarea perineului determinat de excesul melanic, con statat la inspecia vulvar nainte de plasarea valvelor coloraia violacee a mucoaselor vulvo - vaginal i exocervical (semnul Jacquemier-Chadwick) colul uterin discret mrit de volum, cu imbibiie edematoas, orificiu l extern al colului circular sau n fant transversal. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal (efectuat dup golirea prealabil a vezicii urinare) furnizeaz cele mai importante semne utile pentru diagn ostic: colul uterin uor mrit de volum, de consisten moale (ase mnat cu cea a buzelor, comparativ cu cea a cartilajului nazal n afara sarcinii, semnul Tarnier) istmul ramolit, mai moale dect colul, permite balansul corpu lui uterin n raport cu colul (semnul Hegar sau semnul balamalei) corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil n raport cu vrsta sarcinii), cu modificri de form, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaiune globuloas (semnul Noble), de consisten pstoas -e lastic (presiunea n peretele uterin este asemnat cu cea ntr -un bloc de unt, semnul Bonnaire), contractil (de la 6 sptmni, semnul Palmer). Amenoreea i semnele obiective, constatate prin examenul vagi nal digital combinat cu palparea abdominal, sunt cele mai importante date pentru prezumia de diagnostic de sarcin n primul trimestru. Dificultile de diagnostic sunt posibile n primele sptmni, explicabile de faptul c uterul este nc un organ pelvin . Repetarea examenului la interval de 1-2 s ptmni poate aduce informaii mai sigure. Erorile pot fi i rezultatul unui examen incomplet, rapid sau far experien. Diagnosticul de sarcin n primul trimestru este doar de proba bilitate , diagnosticul diferenial i explorrile paraclinice se impu n pentru concluzii clare. Diagnosticul diferenial Amenoreea de sarcin va fi difereniat de situaii traduse prin acelai simptom: amenoreea di n prepubertate sau premenopauz, explicat de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de vrst fertil; lipsesc celelalte semne subiective de sarcin, uterul este de volum, form i consisten normale amenoreea de lactaie amenoreea din strile de anorexie sever amenoreea- galactoree iatrogen indus de tratamente prelun gite cu fenotiazine, rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive orale amenoreea secundar de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale. Palparea uterului gravid ca o formaiune suprasimfizar trebuie difereniat de: fibromiomul uterin - amenoreea lip sete, simptomul caracte ristic este metroragia, lipsesc celelalte semne subiective de sarcin, corpul uterin este mrit de volum dar are contur boselat, neregulat i consisten dur. Confuziile sunt posibile n cazul fibromului de vo lum redus, fr simp tomatologie clinic, sau cu degenerescen edematoas care i determin scderea consistenei tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creterea n volum, se plaseaz pe linia median i mping uterul lateral. Corpul uterin este de volum, form i consisten normale, lipsesc semnele subiective i obiective de sarcin

11

anexita - formaiune palpabil laterouterin, sensibil, cu ta blou paraclinic inflamator; lipsesc semnele de sarcin sarcina ectopic necomplicat - formaiune palpabil latero uteri n, cu contur imprecis, oblong, sensibil; poate preta la confuzii cu att mai mult cu ct pot exista semne de sarcin, amenoree de scurt durat sau neregulariti menstruale recente, uterul este uor mrit de volum i moale datorit contextului hormonal al strii de gestaie; testele paraclinice de laborator i ultrasonografia (absena coninutului uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnos ticului sarcina molar i forma malign a bolii, corioepiteliomul - exist fondul de amenoree pe care survin metroragii, semnele subiec tive de sarcin pot fi exacerbate, uterul este mrit de volum discordant fa de durata amenoreei i exagerat de moale; datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) i examenul ecografic (imagini veziculare n cavitate a uterin) se impun pentru diagnostic ntr-o sarcin normal , zigotul con ine 23 de cromozomi de la tat i 23 de cromozomi de la mam . n sarcina molar complet , celula-ou nu are cromozo mi de la mam , iar cromozomii de la tat sunt duplica i, deci zigot ul va avea dou exemplare de cromozomi de la tat i nici unul de la mam . n acest caz, nu exist embrion, sac amniotic sau esut placentar normal. n schimb, placenta formeaz o mas de chisturi ce seam n cu un ciorchine de strugure. Aceste chisturi sunt vizibile la echografie. hematocolpos (acumularea sngelui menstrual n vagin dato rit imperforaiei himeneale) interogatoriul relev date utile (pacient la vrsta adolescenei, far menstruaii prezente, cu simptoma tologie dureroas abdominal ciclic exacerbat progresiv n ultimele 2 -3 luni, eventual retenie urinar prin compresiune); suprasimfizar se palpeaz uterul mrit de volum, dureros; Ia inspecia vulvar se constat imperforaia himeneal hematometria (acumularea sngelui menstrual n uter, expli cat prin obstrucie la nivelul colului); semnele subiective de sarcin lipsesc, uterul este mrit de volum i dureros; la examenul vaginal cu valvele se constat stenoza cervical (col cicatricial dup diatermo - coagulare profund, conizaie sau biopsie cervical) metrita - inflamaie sever a corpului uterin manifestat prin dureri, metroragie, tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret mrit, foarte sensibil la palpare globul vezical - vezica urinar palpabil suprasimf izar poate preta la confuzii de diagnostic, de aceea evacuarea vezicii nainte de examenul genital este obligatorie. Simptomele generale trebuie difereniate de cele din boli digestive, sindrom premenstrual, sarcina nchipuit"; lipsesc semnele uterine de sarcin. Diagnosticul paraclinic . Explorarea paraclinic poate facilita diagnosticul corect de sarcin n primul trimestru i poate elimina elementele de diagnostic diferenial. Se utilizeaz - testele de sarcin: biologice imunologice radioimunologice ultrasonografia radiografia coninutului uterin Testele de sarcin Reaciile biologice sunt calitative i cantitative. Principiul acestor reacii are la baz demonstrarea prezenei unei cantiti crescute de gonadotrofin corionic uman (HCG) n serul s au n urina femeii gravide, obiectivat prin modificrile induse tractului genital al animalelor de laborator la care s -au injectat aceste produse; n ultimul timp au fost nlocuite cu reacii imunologice, mult mai sensibile, rapide i cu costuri reduse.

12

R eaciile calitative au fost utilizate din anii '30 (n 1926 Ascheim i Zondeck au constatat proprietatea HCG de a induce modificri ale organelor genitale la animalele de laborator). i -au pierdut din interes datorit dificultilor legate de procurarea an imale lor pentru testare i a intervalului mare de timp n care se obin rezul tatele, n prezent fiind practic abandonate. Testele cantitative se bazeaz pe acelai principiu, n plus dozeaz HCG utiliznd animalele de laborator. Rezultatele folosesc ca msur unitatea -animal (cantitatea mi nim de gonadotrofin uman ce determin reacia animalului testat). Concluziile sunt puin precise i dificil de obinut. Ca i testele calita tive, i cele cantitative sunt desuete. Reaciile imunologice se bazeaz pe proprietile antigenice ale proteinei polipeptidice HCG. Metodele de testare utilizeaz aglutinarea direct sau indirect a hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex. Timpul de reacie variaz ntre 2 minute i 2 ore iar sensibilita tea ntre 250-3500 mU HCG/ml, diferit n funcie de produsul analizat. Cele mai multe teste imunologice se pozitiveaz la 4 - 7 zile dup absena menstruaiei la data ateptat. Acurateea rezultatelor poate fi alterat n situaii particulare: proteinurie, boli i munologice, reacie ncruciat cu LH secretat n cantiti crescute (stimularea lobului anterior al hipofizei, tranchili zante, antipsihotice). Dozarea radioimunologic a HCG este o analiz ce poate depista foarte precoce prezena sarcinii n organismul femeii, are mare sensibilitate i specificitate. Determin fraciunea HCG, evitnd reaciile ncruciate cu LH i erorile din aceast cauz. Testarea subunitii a HCG are cea mai mare acuratee pentru diagnosticul precoce de sarcin. Este o ana liz important n cazul sarcinii ectopice necomplicate (permite diag nosticul i eventual tratamentul medical, conservator). Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte sc zute, de numai 2-4 mU HCG/ml. Analiza este precis iar studiul n dinamic al rezultatelor poate fi util pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut i normalitatea evoluiei sale. n primele sptmni de sarcin creterea secreiei de HCG este progresiv, mai important dup ziua 45 i atinge valoarea maxim aproximativ la 60 - 65 zile dup concepie, cnd nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile rmn crescute n platou" pn n ziua 80, dup care ncep s scad lent. Nivelul HCG continu s se reduc progresiv n trimestrele II i III , iar dup 21 -24 zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara strii de gestaie (5 mU/ml). S- a ncercat standardizarea unor curbe de regresie pn la dis pariie a valorilor HCG, dup sarcina normal, pentru a putea urmri evoluia n situaii particulare (sarcin molar, avort n trimestrul II). Determinarea radiologic a receptorilor HCG este alt analiz imunologic ce testeaz radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare competitiv. Este posibil determinarea unor nivele foarte sczute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin reacie ncruciat cu LH. Testele personale de sarcin (home pregnancy tests) se bazeaz tot pe reacii imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleai dezavantaje ale reaciilor ncruciate; n plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detecteaz HCG n proba biologic (prima urin de dimi nea). Testul pozitiv (sarcin prezent) este indicat printr-o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare . Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce, determinarea vrstei gestaionale i monitoriza rea sarcinii. Tehnica este simpl i relativ puin costisitoare, ofer rezultate uor de interpretat de profesioniti, este inofensiv pentru mam i pentru ft. Din aceste motive examinarea ultrasonografic este larg folosit.

13

n primul trimestru de sarcin ecografia are o valoare deosebit deoarece poate pune n eviden elementele ovulare din sptmnile 45 de gestaie, atunci cnd examenul clinic nu aduce informaii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 7- 8 sptmni, activitatea cardiac poate fi detectat; la 9 -11 sptmni, n conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar; n sptmnile 12 -13, poate fi vizua lizat extremitatea cefalic a embrionului. La 13- 14 sptmni, ultra sonografia poate identifica malformaii letale grave (anencefalia). Studiul morfologiei sacului ovular i structurilor embrionare precum i urmrirea activitii cardiace pot furniza precoce date n legtur cu viabilitatea sarcin ii i normalitatea evoluiei n timp, s ituaii particulare precum sarcina gemelar, sarcina ectopic. Sarcina oprit n evoluie, sarcina molar, anomaliile de cretere sau de morfologie fetal, beneficiaz n mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei. Radiografia coninutului uterin Este extrem de rar utilizat n timpul sarcinii datorit riscului teratogen al razelor X asupra produsului de concepie.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N TRIMESTRUL II (sptmnile 17 -28)

Interogatoriul precizeaz : amenoree cu durat mai mare de 16 sptmni creterea progresiv de volum a abdomenului perceperea primelor micri fetale, la 17 -20 sptmni de amenoree. Inspecia faciesului: cloasma (masca gravidic) reprezentat de hiperpigmentarea frunii, pomeilo r, regiunii periorbitare, evident mai ales la persoanele cu pigment intens (brunete), intensificat de expu nerile la soare snilor: reeaua venoas Haller bine reprezentat; tuberculii Montgomery evideni, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, apari ia areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune n jurul areolelor primare, eventual prezena de vergeturi (modificri ale colagenului ca rspuns la adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemntoare cu esutul cicatricial, alb -sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente) abdomenului: mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce proemin n etajul inferior al abdomenului i depete ombilicul la sfritul trimestrului II (uterul gravid), pigmentarea accentuat a liniei mediene supra i subombilical (linia nigra), deplisarea moderat a cicatricii ombilicale i pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor, uneori circulaie colateral evident; la inspecia atent se pot constata deformr i intermitente ale peretelui abdominal asemntoare celor induse de undele peristaltice (micrile active ale ftului n uter). Palparea obstetrical snii de consisten glandular, apariia picturilor d e colostru la exprimarea mameloanelor, semn caracteristic sarcinii abdomenul ocupat de o formaiune globuloas ce devine, la sfritul trimestrului II, ovoidal, cu conturul regulat, de consisten renitent, pstoas, contractil (uterul gravid). Contractilitatea, perceput la palpare sub forma modific rilor intermitente de tonus ale peretelui uterin, este o caracteristic extrem de important pentru diagnosticul pozitiv n acest trimestru, fiind specific uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, con traciile uterine din cursul sarcinii sunt

14

parcelare, neregulate, nedureroase (contracii Braxton Hicks); gravida nu le contientizeaz, dispar la mobilizare sau dup exerciii fizice uoare. nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda me tric, de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la fundul uterului, fiind diferit n raport cu vrsta gestaional (20 cm la 24 sptmni, 24 cm la 28 sptmni). Uneori, la palpare se pot percepe micrile active ale ftului. n trimestrul II de sarcin se poate pune n eviden semnul balotrii abdominale (imprimnd peretelui uterin o micare brusc, se percepe deplasarea ftului n cavitatea uterin). Este un semn caracte ristic pentru aceast vrst gestaional, justificat de volumul mare de lichid amniotic, n raport cu dimensiunile nc reduse ale ftului. Au scultaia btilor cordului fetal (BCF) cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibil din sptmna 21 de sarcin. Focarul de a u scultaie cu intensitatea maxim trebuie cutat periombi lical (nu are sediu fix la aceast vrst de sarcin). Frecvena normal a BCF este cuprins ntre 120 - 140 bti pe minut. Alte caracteristici ale BCF normale : sunt ritmice, grupate cte dou, asemntor cu btile unui ceasornic, prima btaie fiind mai intens. Examenul vaginal cu valvele constat: pigmentarea tegumentului perivulvar intens coloraie violacee a mucoaselor vulvo - vaginal i exocervical colul uterin uor mrit de volum, cu imbibiie edematoas, orificiul extern al colului circular sau n fant transversal, nchis. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal furnizeaz date importante pentru diagnostic: colul uterin uor mrit de volum, de consisten moale corpul uterin mrit de volum, cu limita superioar situat subombilical sau depind ombilicul, variabil, deasupra simfizei pubiene n funcie de vrsta sarcinii (20 - 24 cm); n acest interval mrirea de volum este global, forma uterului din rotund devenind ovoidal doar dup sfritul trimestru lui II; consistena uterului este pstoas iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac laterale, la imprimarea unei micri brute, se constat semnul balotrii vaginale. Diagnosticul de sarcin n trimestrul II se bazeaz pe date obiective (perceperea, la palpare, a micrilor fetale i a contractilitii uterine, semnele balotrii abdominale i vaginale, a u scultaia BCF). Dup 20 de sptmni de amenoree, diagnosticul este de certitudine. Diagnostic diferenial . Sunt puine situaii care preteaz la confuzii: fibromul uterin unic , dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterin - amenoreea lipsete, metroragiile sunt caracteristice, corpul uterin este mrit de volum dar de consisten dur, conturul su este neregulat, nu sunt prezente semnele caracteristice sarcinii de trimestrul II (contract ilitatea, balotarea, BCF); degenerescenta edematoas a nodulilor fibromatoi, prin reducerea consistenei, poate face diagnosticul dificil chistul ovarian voluminos , cu dezvoltare abdominal - colul i corpul uterin sunt de volum i consisten normale, semnele subiective de sarcin lipsesc micrile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca micri fetale; examenul obiectiv elimin uor conf uzia globul vezical voluminos. Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia este un examen util n trimestrul II de sar cine pentru c aduce date precise cu privire la vrsta gestaional, morfologia fetal, localizarea placentei, profilul biofizic fetal.

15

Scorul biofizic fetal rezult din evaluarea a 5 elemente (activi tatea cardiac, micrile respiratorii, micrile active ale trunchiului i membrelor, volumul lichidului amniotic, non-stress test), fiecare notate cu un punctaj ntre 0 i 2; n condiii opti me acest scor este 10. Aprecierea vrstei gestaionale are fiabilitate optim la 20 - 28 sptmni (prin msurarea diametrului biparietal, circumferinei abdominale, lungimii femurului i corelarea cu valorile standardi zate). Msurtorile n dinamic pot evalua mai precis vrsta gestaional i creterea fetal. Ultrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a structuri lor fetale. Tehnicile noi pot urmri micrile acestor structuri n timp real. Tehnica Doppler poate aprecia fluxul sang vin n cordonul ombilical i identifica fetuii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin. Ultrasonografia transabdominal i transvaginal ajut practi cianul n stabilirea diagnosticului precoce al sarcinii i malformaiilor fetale (anencefalie, hidrocefalie), diagnosticul de sarcin molar, ectopic, multipl; este util pentru localizarea placentei i a anoma liilor de inserie, aprecierea volumului lichidului amniotic, suprave gherea strii ftului, asistena procedeelor terapeutice.

DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL III (sptmnile 29 -40)

Semnele clinice devin mai evidente pe msur ce vrsta gesta ional progreseaz; exist semne obiective de certitudine. Interogatoriul relev: amenoree cu durata mai mare de 28 sptmni mrirea progresiv de volum a abdomenului perceperea micrilor fetale senzaia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune n hipogastru polakiurie diurn i nocturn (determinat de compresiunea uterului gravid asupra vezicii urinare). Inspecia faciesului: cloasma (masca gra vidic) este evident, prezenta la majoritatea gravidelor snilor: cretere net n volum, reeaua venoas Haller evident, tuberculii Montgomery prezeni, hiperpigmentarea areole lor mamare primare, existena areolelor secundare, vergeturi abdomenului: mrirea de volum determinat de o formaiune ovoidal (uterul gravid), hiperpigmentarea liniei mediene supra i subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale i pigmentarea ei precum i a altor eventuale cicatrici, vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor, circulaie colateral prezent; intermitent, sunt evidente micrile active ale ftului organelor genitale externe: imbibiie edematoas, pigmentare accentuat a tegumentului perivulvar membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaie ve noas evident sau varice, determinate de compresiunea exercitat de uterul voluminos. Palparea obstetrical snii de consisten glandular, apariia de colostru Ia exprimarea mameloanelor; este important aprecierea conformaiei mameloanelor i evaluarea prognosticului de alptare; n trimestrul III palparea obstetrical a abdomenului se execut dup tehnica Leopold, n 2 etape: - palparea superficial - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid i palpa rea profund, ce pune n eviden polii fetali - la palparea superficial se constat: abdomenul ocupat de o formaiune ovoidal, cu axul mare orientat n sens cranio -caudal (n prezentaii le longitudinale), cu conturul regulat, de consisten ferm - elastic, renitent, contractil (uteru l gravid). nlimea uterului, apreciat prin msurare cu banda metric de la marginea

16

superioar a simfizei pubiene, variaz funcie de vrsta sarcinii (32 cm la 36 sptmni, 35-36 cm la termen) palparea profund ncepe n hipogastru unde se identific (n prezentaia cranian) o formaiune rotund sau ovoidal, de consisten dur (osoas), cu conturul regulat i suprafaa neted, mobilizabil - polul cefalic fetal; n epigastru (la fundul uterului) se identific o alt formaiune, mai voluminoas dect cea palpat n hipogastru, cu conturul neregulat, de consisten inegal (pri moi alternnd cu pri dure) - pelvisul fetal; ntr-unul din flancuri (drept sau stng) se palpeaz un plan dur, convex, care face legtura ntre polii palpai anterior - spa tele fetal; n flancul opus se identific pri mici fetale.

Au scultaia btilor cordului fetal (BCF) n trimestrul III, se realizeaz prin plasarea stetoscopului monoauricular n focarul de maxim intensitate, care la aceast vrst de sarcin are sediu fix, la jumtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero - superioar stng sau dreapt, de aceeai parte cu spatele fetal. Examenul vaginal cu valvele constat aceleai modificri ca i n trimestrul II, dar mai evidente. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal aduce informaii n legtur cu orificiul extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identific prezentaia (cu aceleai caractere constatate la palparea profund n hipogastru). Pe baza interogatoriului i datelor clinice obinute se poate formula corect i complet diagnosticul de sarcin la termen, ce trebuie s includ: gestaia - G (numrul total de sarcini, indiferent de evoluia lor, inclusiv sarcina actual), paritatea - P (numrul de sar cini care au intrat n trimestrul al III- lea, deci i sarcina prezent), vrsta sarcinii calculat n sptmni (sptmni mplinite pn n momentul diagnosticului), date despre ft, starea membranelor, eventuala patologie asociat sarcinii. Fiecare din elementele diagnos ticului clinic trebuie susinut. Aprecierea vrstei gestaionale i datei probabile a naterii (DPN) Elementele clinice pe baza crora se poate calcula vrsta sarcinii n sptmni: prima zi a ultimei menstruaii (n contextul unor menstruaii regulate i precizat corect), la care se adaug numrul de sptmni pn n momentul diagnosticului data perceperii de ctre gravid a primelor micri fetale, enunat precis, ca dat calendaristic; acest moment corespunde vrstei gestaionale de c irca 18 20 sptmni nlimea uterului, msurat cu panglica metric de la margi nea superioar a simfizei pubiene; cunoscut fiind c uterul gravid crete cu aproximativ 4 cm pe lun, exist coresponden cu vrsta sarcinii (20 cm la 24 sptmni, 30 cm la 34 sptm ni, 35-36 cm la termen). Este foarte important ca ntre cele 3 elemente s existe concordan. nlimea uterului este elementul obiectiv, deci cel mai valoros pentru calculul vrstei gestaionale, ns pot exista situaii care s genereze confuzii (ntrziere de cretere fetal, ft de volum redus). n astfel de cazuri, aportul examenului ultrasonografic este extrem de util. Data probabil a naterii se poate aprecia tiind c gestaia dureaz, n medie, 40 sptmni calculat din prima zi a ultimei menst ruaii. Regula Naegele de calcul a datei probabile a naterii (valabil numai pentru ciclurile de 28 zile): se scad 3 luni din luna n care a avut loc ultima menstruaie i se adun apoi 7 . Exemplu: data ultimei menstruaii (UM) 20 iulie 1998 - data proba bil a naterii (DPN) 27 aprilie 1999. Exist calendare gestaionale create special pentru a facilita acest calcul.

17

Diagnosticul diferenial . n trimestrul al IlI- lea de sarcin semnele clinice obiective ofer diagnosticul de certitudine, ca urmare situ aiile confuze sunt extrem de rare. Se accept diferenierea de: fibromiomatoza uterin: uterul este voluminos, dur, cu suprafaa boselat, exist metroragii, lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (micrile active ale ftului, contractilitatea uteri n, ausculta ia BCF, palparea polilor fetali) chistul ovarian voluminos plasat pe linia median: uterul de volum, form i consisten normale, lipsesc semnele caracteristice sarcinii. Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia este util n acest trimestru pentru evaluarea creterii i studiul morfologiei fetale, aprecierea volumului de lichid amniotic i a greutii ftului, monitorizarea activitii cardiace, loca lizarea placentei i aprecierea gradului de maturi tate placentar. Este de remarcat c n trimestrul III de sarcin aportul ultrasonografiei n aprecierea vrstei gestaionale este mult mai puin important dect n trimestrul II (fiabilitatea este redus). Fonocardiografia nregistreaz frecvena i ritmul btilor cordului fetal. Examenul radiologic al coninutului uterin se poate executa n situaii de necesitate numai dup vrsta gestaional de 36 spt mni, cnd riscul iradierii poate fi acceptat. Teste prenatale ce trebuie indicate de rutin: analiza sngelui (grup sang vin, Rh, Hb, Ht, glicemie, serologie sifilis, anticorpi anti- toxoplasmatici); analiza sumar a urinii; citologia cervico - vaginal; msurarea tensiunii arteriale. n situaii particulare se recomand teste speciale.

18

CANCERUL GLANDEI MAMARE

Frecvena. Este o eventualitate clinic rar. Raportat la numrul sarcinilor , frecvena medie este de 0,03%. Diagnostic. n general, diagnosticul este ntrziat de modificrile glandei mamare induse de sarcin. Cel mai frecvent semn este perceperea unei formaiuni nedureroase la nivelul snului. Examinarea glandelor mamare trebuie s fie efectuat siste matic n cadrul consul taiei prenatale. Gravidele vor fi instruite pentru a practica autoexaminarea. Mamografia nu este foarte util datorit densitii glandulare crescute n timpul sarcinii. Puncia formaiunii cu ac fin i examenul citologic constituie elemente orientative i mportante pentru diagnostic. Biopsia- exerez, cu examen histologic extemporaneu, este necesar pentru stabilirea definitiv a naturii leziunii. Dup trimestrul I, pentru prelevare, se poate folosi anestezia general. Prognostic. O concluzie privind influena gravido - puerperalitii asupra proceselor maligne mamare este greu de formulat. Opiniile mai vechi considerau cancerele snului, depis tate n sarcin, ca fiind cu potenial malign crescut. Statistici recente nu ajung la concluzia c sarcina este un factor de prognostic negativ. Prognosticul, n funcie de stadiu i vrst, este comparabil cu cel din afara sarcinii. Opiniile nu sunt unitare. Stadiul bolii n momentul diagnosticului este cel mai important factor de prognostic. Exist, nc, o serie de necunoscute n legtur cu influena sarcinii asupra cancerului de sn. Modificrile hormonale, imunologice ca i lipsa dependenei hormonale (absena estrogen -receptorilor) ar conduce la concluzia c ntreruperea sarcinii nu influeneaz creterea tumoral i prognosticul. Vrsta i paritatea exercit efecte asupra arhitect urii parenchimului glandei mamare. La nulipare, acest parenchim conine mai multe structuri nedifereniate comparativ cu femeile care au nscut i la care, structurile predominante sunt mai bine difereniate. Incidena cancerului de sn este mai mare la nulipare. Sarcinile ulterioare tratamentului cancerului de sn nu par s afecteze prognosticul. Cu toate acestea, se recomand evitarea sarcinii 3 - 5 ani dup ce afeciunea a fost diagnosticat i tratat. Este probabil ca neoplaziile maligne mamare s nu influeneze direct ftul n dezvoltare. Tratament. Terminarea gestaiei nu amelioreaz rata supravieuirilor. Tratamentul chirurgical primar se aplic pentru asigurarea unui control local i regional al bolii. Mastectomia (sau alt procedeu) trebuie practicat imediat dup ce s-a stabilit diagnosticul indiferent de vrsta sarcinii (riscul abortiv este redus). Radioterapia este evitat, iar chimioterapia va fi amnat dup trimestrul I. Chiar dac chimioterapia (practicat n evoluia tardiv a sarcinii) nu prezint riscul malformaiilor congenitale, complicaii i natere a prematur sunt mai frecvente. n stadii avansate, conduita se aplic n funcie de vrsta sarcinii i opiunea gravidei privind evoluia sarcinii. n primele etape ale gestaiei va fi recomandat ntreruperea pentru c radioterapia i chimioterapia sunt absolut necesare. Dac sarcina este n ultima parte a evoluiei terapia nechirurgical poate fi aplicat dup natere.

19

PLACENTA PRAEVIA
Definiie. Inseria placentei, mai mult sau mai puin ntins, la nivelul segmentului inferior (SI). Normal, placenta se insera la nivelul corpului uterin. Definiia clasic a fost revizuit prin apariia i dez voltarea mijloacelor de investigaii (US) cu ajutorul crora poate fi evideniat o inserie joas a zigotului nainte de formarea SI (aa -numitele placente jos inserate). Din punct de vedere practic, placenta praevia rmne un capitol important al patologiei obstetricale. Clinic , intereseaz situa iile manifeste prin hemoragie, princi pala consecin fiziopatologic a acestei anomalii. Lund n conside raie acest criteriu, frecvena medie este 0,5%. Aceast frecven poate crete n funcie de urmtoarele elemente: vrsta, paritatea, gemelaritatea, cicatricile uterine. Placenta praevia este cea mai frecvent cauz a hemoragiei n trimestrul III . Clasificare . O clasificare anatomic, corespunztoare situaiei din timpul sarcinii, cuprinde urmtoarele varieti: lateral - inserie la nivelul segmentului, la distan de orificiul intern al colului marginal - n raport cu orificiul intern cervical central - acoper orificiul cervical, parial sau total. Ultima varietate i poate modifica topografia n timpul trava liului, prin dilatarea colului (o pl acent ce acoperea aria orificiului intern poate deveni parial central). Etiologie. C ondiiile favorizante: procese patologice care afecteaz mucoasa uterin: endometrita, hipoplazia, fibroamele submucoase sau elemente iatrogene avnd acelai efect (asisten incorect la natere, controale instru mentale incorect efectuate, nerespectarea asepsiei); n aceeai catego rie de procese sunt incluse avorturile infectate sarcina gemelar, prin ntinderea masei placentare cicatricile uterine, cele mai frecvente dup cezarian vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele implantrii i placentaiei (un argument ar fi placenta praevia rec urent) multiparitatea. Patogenie . Implantarea se poate produce primitiv ntr- o zon anormal (n vecintatea istmului). O alt posibilitate este cea a difuzrii anormale a unei placente constituite ntr - o zon normal topografic (vilozitile depesc zona normal pentru a compensa calitate precar a esuturilor materne). Hemoragia se produce datorit decolrii placentei. Patogenia sngerrii este explicat n diferite moduri: n timpul sarcinii, SI dezvoltndu- se intens i rapid, nu poate fi urmat de placenta deja constituit i lipsit de elasticitate (teoria Jaquemier) n timpul travaliului, n perioada de dilataie, datorit con traciilor, SI este tracionat iar prezentaia propulsat spre excavaie. Din acest joc de fore rezult o alunecare i un cli vaj, decolarea pla centei i hemoragia (teoria Schroeder) teoria traciunii membranelor (Pinard): membranele supradestinse i puin elastice, sub influena contraciilor uterine, produc traciuni pe marginea placentei aflat prea aproape uneori, hemoragia este produs prin ruptura sinusului circular (teoria Duncan). Hemoragia poate fi amplificat de capacitatea contractil re dus a SI i de fisurile ce se pot produce n peretele segmentului. Indi ferent de mecanism (alunecare, traciune, clivaj) consecin a este aceeai: placenta, parial decolat, las deschise sinusurile vasculare materne pe care retracia local precar nu le poate obtura. Se pierde snge matern i, n mic msur, fetal. Dup natere, SI se retracta insuficient. Retenia de fragmente placentare este mai frecvent.

20

Diagnostic clinic . Hemoragia este simptomul esenial i se manifest, cel mai frecvent, n cursul trimestrului III sau n travaliu. Este o hemoragie extern, nensoit de dureri. Poate surveni inopinat. n repaus (chiar n somn) sau n micare. Are tendina repetrii cu mare variabilitate n privi na intervalelor i cantitilor pierdute (de la mililitri pn la 1 litru sau mai mult). n timpul sarcinii, sngereaz mai frecvent varietile lateral cele centrale, uneori nemanifeste n cursul sarcinii, debuteaz n travaliu. n funcie de importana hemoragiei, se instaleaz semnele generale: paloare, vertij, accelerarea pulsului, scderea TA, modificri ce pot evolua pan la oc. Orice gravid suspectat de placenta praevia va fi spitalizat. Diagnosticul clinic este, n general, uor de realizat. Dintre examenele complementare, cel esenial este ec hografia . Acest examen precizeaz sediul placentei, mai ales marginea sa infe rioar n raport cu orificiul intern al colului. Explorarea este uoar pentru varietile anterioare. Fiabilitatea este de 98%. O serie de elemente pot limita valoarea sonografiei transabdominale (vizualizarea orificiului intern i relaia cu placenta): vezica urinar prea plin sau prea goal obez itatea (matern) localizarea posterioar a placentei. Ech ografia transvaginal prezint evidente avantaje : apropierea de col i de inseria placentar reduc atenuarea semnalului sunt evitate incovenient ele reprezentate de pelvis, obezitate, vezic, interpoziia craniului fetal, dificultile privind inseriile posterioare relaia orificiu cervical int ern- margine placentar este vizualizat direct din punct de vedere al umplerii vezicii, metoda transvaginal este preferat de paciente. Limitele echografiei transvaginale : ineficient n investigarea segmentului superior (trim. II) nainte de sptmna a 35- a, diagnosticul de varietate marginal nu este predictiv pentru localizarea placentar la termen (examenul trebuie repetat).

21

Evoluie a. n timpul sarcinii hemoragia are tendina repetrii, putnd fi redus cantitativ favoriznd instalarea anemi ei, sau brutal, cu afectarea acut a strii generale natere prematur. b. n timpul travaliului ruptura membranelor, n varietile lateral sau marginal, favorizeaz acomodarea prezentaiei i oprirea hemoragiei; acest in c ident poate, ns, favoriza procidena cordonului sau infecia cavitii uterine n varietile centrale, hemoragiile pot fi foarte grave ducnd la colaps i oc . c. n lehuzia imediat, hemoragiile sunt m ai frecvente i pot fi cauzate de hipotonie sau retenie de fragmente placentare. Prognostic . Hemoragiile din placenta praevia nu pot fi oprite sigur i definitiv dect dac se realizeaz evacuarea coninutului uterin. Conduita variaz n raport cu: vrsta sarcinii, varietatea inseriei i gravitatea hemoragiei, starea general a gravidei, starea ftului. Prognosticul matern rmne marcat de importana hemoragiei, a complicaiilor tromboembolice sau infeciei. Placenta praevia este o categorie patologic r esponsabil de mortalitate matern (1 -1,5 %). Prognosticul fetal este sever (circa 20% mortalitate, n special prin prematuritate). Tratament. n timpul sarcinii, n cazul hemoragiilor reduse se va realiza supravegherea n condiii de spitalizare. Se pot utiliza antispastice, -mimetice.

NATEREA PREMATUR (NP)

Reprezint eliminarea spontan a produsului de concepie la o vrst de sarcin cuprins ntre 28 i 37 sptmni. Criteriul ponderal (mai puin de 2.500 g) este marcat de aproximaie. Exist 4 categorii de prematuri : gradul I 2.500 - 2.000 g gradul II 2.000 - 1.500 g gradul III 1.500 - 1.000 g gradul IV mai puin de 1000 g.

NP constituie o problem obstetrical major. Prematurul este caracterizat de deficiene funcionale i morfologice. Aceste caracteristici se manifest nc din timpul travaliului (agresiunile hipoxic i mecanic sunt receptate mult mai grav). Dup natere, adaptarea funciei respiratorii este dificil dato rit insuficienei dezvoltrii centrilor respiratori s uperiori, a hipoperfuziei pulmonare i activitii precare a surfactantului. Prematurul este deficitar i n privina capacitii de termoreglare, a funciilor de coagulare, hepatic, renal, imunitar. Nou- nscuii prematuri furnizeaz 65 -70% din mortalit atea perinatal global. Sechelele psiho motorii sunt numeroase iar costurile ce Ie presupune ngrijirea lor sunt mari. Frecvena este de 8- 10%, cu variaii, determinate n special de prevenirea i tratarea iminenei de NP i n funcie de populaia studiat .

22

Etiologie n circa 40% din cazuri etiologia nu poate fi determinat (aa numita prematuritate idiopatic). Cauzele pot fi grupate dup cum urmeaz: 1. cauze locale (uterine, ovulare, antecedente): uterine malformaiile simple, prin deficiene n adaptr ile presupuse de dezvoltarea zigotului hipoplaziile insuficiena cervico - istmic (deficiene n contenia sacului ovular) fibromatoza infeciile cronice cervico - vaginale (favorizeaz slbirea rezistenei membranelor, distrucia lizozomilor) ovulare sarcina multipl (frecvena NP n sarcina gemelar este de 5 -10 ori mai mare comparativ cu sarcinile unice) polihidramnios (prin supradistensie) insuficiena placentar placenta praevia (prin hemoragii) antecedente obstetricale, semnificative NP sau/i avorturi spontane numeroase ntreruperi voluntare de sarcin sarcini succedate la intervale prea apropiate

2. cauze generale infeciile materne (urinare, hepatit viral , toxoplasmoz ) afeciuni cardio -vasculare diabetul zaharat HTA asociat sarcinii carene nutriionale anomalii morfologice i funcionale (talia sub 150 cm, greuta tea subnormal, insuficiena volumului cardiac) 3. cauze socio-economice NP este mult mai frecvent n mediile cu status economic precar: locuine necorespunztoare, eforturi fizice mari, trepidaii, navet cu mijloace de transport improprii, familii numeroase sau dezorganizate, consum exagerat de tutun, alcool. Diagnostic A. Iminena de NP se caracterizeaz prin: contracii uterine dureroase, de intensitate i frecven variabile, regulate sau neregulate scurgeri sangvinolente (uneori) dac membranele sunt rupte se constat scurgerea l ichidului amniotic colul uterin poate fi de lungime normal i nchis sau cu tendina la tergere i deschidere evoluia este variabil: contraciile pot crete n r itm i intensitate provocnd dilatarea colului sau pot diminua i dispare.

23

B. NP declanat poate fi urmare a unor manifestri descrise ca iminen de NP sau o manifestare p rimar: contraciile uterine sunt ritmice i dureroase dilataia colului uterin se face rapid sau treneaz prezentaia, de volum redus, se acomodeaz dificil iar degaj rile se pot produce n poziii nefavorabile perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorit expulziilor precipitate . Conduita A. Profilactic. Prof ilaxia este foarte important dar i foarte dificil n primul rnd datorit insuficienelor n cunoaterea etiologiei. Ea poate fi realizat prin: consultaie prenatal bine organizat, informarea medicilor i educaie sanitar. Profilaxia prematuritii trebuie s fie unul din obiectivele eseniale ale consultaiei prenatale. n acest context a fost considerat important monitorizarea activitii contractile a uterului la domiciliu, n cazurile cu risc (stabilite prin utilizarea coeficientului de risc). Este utilizat un tocodinamometru portabil util pentru diag nosticarea ct mai precoce a iminenei de natere prematur. Actualmente, valoarea monitorizrii activitii contractile uterine la domi ciliu, n ncercarea de a scdea frecvena NP, este controv ersat. Consultaia prenatal trebuie s depisteze i s corecteze factorii de risc enumerai. Este o activitate n care trebuie antrenai medici de diferite profile (generalist, specialist n serviciile ambulatorii, medici din spital etc) asigurarea prot eciei fa de factorii de mediu extern repaus (la domiciliu sau n spital) tratarea infeciilor cervico -vaginale corectarea deficitelor nutriionale etc. B. Iminena de NP repaus la pat, cel mai bine n mediul spitalicesc inhibarea contractilitii: substane adrenergice - mimetice. Dup mai bine de 10 ani de utilizare pe scar larg, locul - mimeticelor n prevenirea prematuritii este preponderent n cadrul tratamentelor tocolitice (= de inhibare a contraciilor uterine) cunoscute. Administrarea se ncepe cu doze mici, crescute la fiecare 10 minute, pn se obine tocoliza. Acest tratament se continu nc 24 ore de la momentul ncetrii contraciilor. Terapia de ntreinere va fi prelungit ct mai aproape de 36 sptmni. Dac reapar contraciile, se reia calea parenteral. Efecte secundare: tahicardie, cefalee, bufeuri vasomotorii, hipote nsiune, aritmii, hiperglicemie, ischemie miocardic. Tratamentul cu tocolitice impune testarea iniial a hematocritului, electroliilor (n special K) i glucozei. Din anamnez vor fi reinute eventualele coronaropatii, leziuni valvulare, aritmii, intolerane la medicamente. Administrarea soluiilor se va face cu atenie pentru a nu favo riza riscul EPA. ntre contraindicaiiIe tocolizei se nscriu: hemoragiile severe, preeclampsia (= apari ia hipertensiunii arteriale i prezen a proteinelor n urin , nos ite sau nu de edeme), apoplexia uteroplacentar, corioamniotita, malformaiile fetale, moartea intrauterin, diabetul zaharat.

24

C. n travaliu Naterea se poate rezolva prin operaie cezarian s au pe ci naturale. Asistena naterii pe cale natural se va face n spital i va avea n vedere: reanimarea intrauterin" (perfuzie glucoz, vitamine) oxigenoterapia matern (5 minute din 15 minute, debit/minut) antibiotice (n cazul membranelor rupte) eventuala aplicare a forcepsului protector" pentru a evita o expulzie laborioas D. Dup expulzie Asistena va fi asigurat de neonatolog i reanimator. Obiective: combaterea deficienelor n ventilaia pulmonar (protezarea res piraiei) combaterea tulburrilor metabolice (acidoza prin a dministrare de bicarbonat de Na) aport caloric (administrarea glucozei) administrare de vitamine, hidrocortizon hemisuccinat, adrenostazin, miofilin, antibiotice administrarea de surfactant (exogen) reduce morbiditatea neo natal (n special la marii prematuri). E.Lehuzia imediat F recvena hemoragiilor, prin retenie de fragmente placentare, este mai mare. Sunt practicieni care efectueaz de rutin controlul instrumental al cavitii uterine. Prognostic . n general, nou- nscuii cu greuti cuprinse ntre 1.000 i 1.500 g au o rat de supravieuir e mai mare de 90%; sub 1.000 g supravieuirile scad cu 10 -15% cu fiecare 100 g reducere a greutii; sub 500 g supravieuirea este rar.

SARCINA ECTOPIC
Cauz de mortalitate matern i n vremurile actuale -> infertilitatea = una dintre principalele consecine tardive. Progresele remarcabile nregistrate n diagnosticul precoce (echografia vaginal de nalt rezoluie, dozrile n dinamic ale -HCG seric i laparoscopia) -> depistarea patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit cu prognostic net superior. Presupune implantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara endometrului cavitii uterine. Epidemiologie INCIDEN 16,8 din toate sarcinile n USA 1/80 din sarcini n zonele geografice cu populaie pauper (srac) aproximativ 40% din sarcinile ectopice se ntlnesc la femeile cu vrste ntre 20-29 ani sarcina ectopic tubar reprezint 98% dintre localizrile ectopice

25

FACTORI DE RISC antecedente de boal inflamatorie pelvin chirurgie tubar i uterin aderene pelvine sarcin ectopic anterioar dispozitive intrauterine tehnici de reproducere asistat Etiopatogenie SARCINA TUBAR Fiziopatologia sarcinii tubare implic: Alterarea (n general prin infecie) a epiteliului ciliat tubar, a funcionalitii tunicii musculare i crearea unor false ci; ngustarea lumenului tubar, sub aciunea factorilor etiologici, care jeneaz pn la blocare pasajul zigotului spre cavitatea uterin; Transmigraia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralateral, cu creterea exagerat a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar. Factorii etiologici sunt: boala inflamatorie pelvin endometrioza chirurgia plastic a trompei sindromul aderenial pelvin fibromul uterin tumorile tubare tumorile pelvine SARCINA OVARIAN fecundarea ovocitului II n folicul (sarcina ovarian primitiv) avort tubar cu implantare secundar a sacului gestaional pe suprafaa ovarian SARCINA ABDOMINAL avort tubar cu implantarea secundar a zigotului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas i al mezenterului fistule utero-peritoneale n cazul uterelor cicatriceale expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual SARCINA CERVICAL fibromul uterin uterul septat atrofia endometrial SARCINA INTRALIGAMENTAR ruptura tubar cu implantare secundar a zigotului ntre foiele ligamentului larg

26

Diagnostic SEMNE I SIMPTOME n sarcina tubar: dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere n umrul drept amenoree urmat de sngerare vaginal redus cantitativ, brun-negricioas disconfort abdominal tenesme rectale formaiune anexial dureroas tensiunea i bombarea fundului de sac Douglas la tueul vaginal semnele ocului hipovolemic n sarcina tubar cu hemoperitoneu n sarcina ovarian: dureri i crampe abdominale formaiune pelvin dureroas amenoree urmat de sngerare redus vaginal oc hipovolemic dup ruptur n sarcina abdominal: simptome digestive accentuate palparea cu uurin a prilor fetale aezare transvers a ftului n abdomenul matern col uterin fr modificri de sarcin palparea cu uurin a prilor fetale prin fundurile de sac vaginale n sarcina cervical: mrire de volum a cervixului, disproporionat fa de corpul uterin aspect de butoia al poriunii intravaginale a colului, de coloraie violacee herniere parial a zigotului n afara orificiului cervical extern sngerare vaginal continu i abundent dup o perioad variabil de amenoree n sarcina intraligamentar: formaiune pelvin unilateral dureroas PARACLINIC Test urinar de sarcin -hCG seric urmrit n dinamic (n sarcina ectopic, nivelul seric se dubleaz la fiecare 2-3 zile) Analize hematologice i biochimice uzuale Grup sangvin, Rh Echografie endovaginal DIAGNOSTIC DIFERENIAL Avortul echografia vizualizeaz coninut semnificativ endocavitar Salpingita Tumori ovariene Apendicita simptomatologie digestiv mai zgomotoas Nodul fibromatos pediculat Endometriom Chist ovarian luteal (amenoree, sngerare redus i chiar test de sarcin urinar fals pozitiv) Colica renal dureri n loja renal Colecistita acut greuri i vrsturi bilioase

27

Evoluie i complicaii O parte din sarcinile tubare se opresc spontan din evoluie i sunt resorbite Invazia peretelui tubar pn la seroas -> efracia sa cu sngerare n cavitatea abdominal > sarcin ectopic tubar rupt cu hemoperitoneu Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din tromp n cavitatea abdominal (avort tubar) i chiar s se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcina ovarian secundar) sau la nivelul altor organe intraabdominale (sarcina abdominal) Sngerarea redus prin ostiumul tubar poate sta la originea unui hematocel pelvin care, n timp, se poate suprainfecta Conduita PROFILAXIE Tratamentul corect i precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice MSURI GENERALE Pacienta cu suspiciune de sarcin ectopic se spitalizeaz Repaus fizic n funcie de caz, reechilibrare hemodinamic cu soluii cristaloide, macromoleculare i snge sau derivate de snge TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS Methotrexat 1 mg/kg corp i.m. n maxim 4 administrri Echografie endovaginal - obligatorie pentru monitorizarea evoluiei sub tratament medicamentos MSURI CHIRURGICALE Laparoscopia - metoda chirurgical de elecie n tratamentul sarcinii ectopice tubare, n condiiile unei paciente stabile hemodinamic Intervenii chirurgicale conservatoare se realizeaz n: Sarcina tubar Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii Salpingectomie parial cu neosalpingostomie Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant) Sarcina cervical Chiuretaj al endocervixului i cerclaj multiplu etajat de hemostaz Chiuretaj al endocervixului i balonaul sondei Foley n endocol pentru hemostaz Ligatura arterelor hipogastrice Intervenii chirurgicale radicale: Salpingectomia total - n sarcina tubar Ovariectomie/anexectomie - n sarcina ovarian Histerectomie total - n sarcina cervical

28

Prognostic ruptura sarcinii ectopice, prin ocul hipovolemic datorat hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 4/10.000 de sarcini ectopice) infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri risc de recuren de 12% sarcin ectopic la gestaia urmtoare risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%) diagnosticul precoce al sarcinii ectopice mbuntete prognosticul vital (rata letalitii a sczut n ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) i funcional al femeii

METODE DE DEPISTARE A MORII FETALE

Amnioscopia
Amnioscopia este un examen simplu, practic i fr risc. Ea furnizeaz date referitoare la lichidul amniotic i permite descoperirea unei suferine fetale cronice sau acute, ns nu precizeaz gravitatea acesteia i nici cauza ei. Ca metod de supraveghere a evoluiei sarcinii i perioadei de dilatare, amnioscopia a adus o ameliorare a prognosticului fetal. La o gravid se pot efectua de la 1 pn la 8 amnioscopii, ncepnd din a 34-a sptmn de sarcin. n general, se utilizeaz n toate cazurile n care exist posibilitatea unei suferine fetale, pentru supravegherea evoluiei acesteia.

29

Amniocenteza
Amniocenteza nu este o metod complet lipsit de riscuri i permite un studiu mai profund al lichidului amniotic. Ea const n puncionarea cavitii amniotice transabdominal i transuterin pentru extragerea lichidului amniotic asupra cruia se vor efectua o serie de examinri.

Recoltarea sngelui fetal pentru microanalize

Principiul metodei const n recoltarea de snge din capilarele extremei cefalice a ftului, care este foarte apropiat de sngele arterial. Pe baza rezultatelor se poate face un plan terapeutic care se va aplica n momentul naterii ftului.

30

Electrocardiograma fetal n sarcin

Electrocardiograma fetal este de un real folos pentru diagnosticul suferinei fetale n timpul sarcinii i pentru depistarea semnelor precoce de suferin fetal n travaliu.

Referine bibliografice: Antal Liana Note de curs, Facultatea de Medicin i Farmacie, Oradea. Ioan Munteanu Tratat de Obstetric, Editura Academiei Romne, 2000. Mihai Pricop Curs de obstetric i ginecologie (vol. I), Editura Institutului European, 2008. Suport de curs Modulul de Obstetric i nursing n obstetric, coala Postliceal Dimitrie Cantemir, Trgu-Mure. www.mymed.ro

31