Fisiopatologa de la motivacin, estudio sobre apata

Daniel Dachesky1

Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 15, N 2, noviembre de 2008, pgs 127 a 143.

Resumen
Los trastornos de la motivacin representan un captulo trascendente dentro de la clnica psiquitrica en casi la totalidad de las patologas, pudiendo ser considerados por su ubicuidad como una entidad transnosogrfica. A su vez, la apata la manifestacin ms tpica y devastadora de todas las presentaciones semiolgicas de estos trastornos que aparecen indefectiblemente en la poblacin con afecciones neurodegenerativas centrales como el ncleo sintomatolgico ms importante y frecuente. Este trabajo tratar de desarrollar un recorrido acerca de los trastornos de la motivacin, con especial atencin a la apata; los distintos sustentos histricos que la acercan a la actualidad, las diversas concepciones tericas que tratan de dar cuenta de presencia, y los sustratos neuroanatmicos, fisiopatolgicos y neuroqumicos que propician su aparicin.

red by her ubiquity like an transnosographic entity. In turn, the apathy the most typical and devastating manifestation in all the clinical presentations of these dysfunctions appear unfailingly in population with affections neurodegeneratives central diseases as the more important symptomatological nucleus. This work will try to develop a journey about the motivation dysfunctions, with special attention on apathy; the different historical sustenances that bring near it to the present time, the diverse theoretical conceptions that try to give support of presence, and the neuroanatomical, physiophatological and neurochemical basis that propitiate her appearance.

Palabras claves
Motivacin, demencias, corteza cingular anterior, depresin, sntomas conductuales demencias.

Key words
Motivation, dementias, cingular cortex, depression, dementias behavioral symptoms

Summary
Motivation dysfunctions represent a transcendent chapter inside psychiatric clinic in almost all pathologies, being able to be conside-

Introduccin
La apata es el problema comportamental ms frecuente en la Enfermedad de Alzheimer, y de altsima prevalencia en otras pato-

1 Mdico Psiquiatra - MP 11804 RE 44/320. Master Clnica Neuropsicofarmacolgica (IUCSFB) - CINP mentee - Consejo CLANP. danieldachesky@unr.net.at

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logas neurodegenerativas y neuropsiquitricas. La apata se define como "un sndrome clnico caracterizado por una reduccin de comportamientos intencionales en relacin con un dficit de motivacin". Para Marin(1), la apata no es un problema motor, sino ms bien un dficit de la motivacin que implica una falta de inters de sentir, de vivir emociones y de la resonancia hacia eventos exteriores. Siendo en un modelo an simplificado entendemos la motivacin como un conjunto de procesos complejos afectivos y cognitivos que determinan la actividad y activacin de numerosas zonas cerebrales. Consecuentemente resulta fcil imaginar que no podemos pensar un cuadro unvoco que evoque a la apata, sino como un problema de la motivacin vinculado a la fisiologa de aspectos diferentes de mecanismos relacionados a esta que se vean afectados, sean de origen psicolgico o resultantes de la disfuncin de determinadas reas cerebrales. Como para cuadros anlogos (por ejemplo, la anosognosia), es importante no otorgar un valor de objeto natural a conceptos que no pueden tener ms que un valor descriptivo. Dos nociones son fundamentales; 1- la apata no se mide; es una variable latente. Eso que nosotros evaluamos, para lo cual diseamos escalas con la mayor precisin y fidelidad posibles, son datos clnicos observacionales a partir de los cuales inferimos una explicacin causal para un proceso fisiolgico complejo, la motivacin, que no es en realidad ms que un trmino acotado y simple del lenguaje para designar a una sumatoria de mecanismos de alta complejidad; 2- hablamos de apata, como un deterioro de la motivacin, a partir de lo que estimamos como un comportamiento que el sujeto no debera presentar en funcin de su actividad pasada, o del grado de actividad y caractersticas de la misma que nosotros

consideramos "normales" para sujetos en condiciones anlogas. Siguiendo a Christian Derousn, decimos que un paciente est aptico con la misma fortaleza clnica que decimos que un nio es perezoso. O sea, el nivel explicativo dista mucho de ser satisfactorio. El objetivo de este trabajo es en primer lugar presentar un recorrido terico que permita dar una lectura global sobre las causas, implicancias y epidemiologa de este sndrome, su especfica validez sindromtica. Siguiendo los conceptos de Marin, se abordar el concepto de motivacin en forma integral. Se compone una lectura acerca del estado actual de los conocimientos sobre este tema en el campo de la neurobiologa tras lo cual se trata el tema del inters desde un punto de vista psicolgico. El recorrido entonces desde la etiologa del deterioro de motivacin, pasando por los dominios que conforman la estructura mltiple de la apata y sus implicancias clnicas.

La motivacin y sus problemas

La motivacin, fenmeno mayor en el origen de las conductas y de la relacin entre el individuo y su ambiente, puede ser analizada desde diferentes niveles de estudio. Muchas disciplinas en interrelacin permiten explicar, a travs de diversas miradas este concepto, un sistema organizado y discreto de neuronas sobre un sujeto en situacin social. Es necesario entonces contar con una nocin compleja que no puede ser abordada desde un solo punto de vista tanto sea enfocada desde un ngulo energtico, como una variable cuantitativa; o con marcos tericos ms amplios y consecuentemente difusos como las psicolgicas y/o filosficas. En psicologa, se entiende como un hecho intrnseco, determinada por necesidades fisio-

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lgicas y psicolgicas (autodeterminacin, eficacia personal), o un hecho extrnseco determinado y/o motorizado por los factores externos o su interiorizacin. Ella engloba factores cognitivos (anticipacin y representaciones de los objetivos y de los resultados de la accin, atribucin causal entre un comportamiento y sus consecuencias, sentimiento de control) y los factores afectivos (emociones, autoimagen). En biologa, la motivacin es considerada en trmino de un comportamiento dirigido a un objetivo. Esta comporta dos procesos que se complementan y a veces se oponen; el inters y la iniciativa. Estos dos sistemas son sostenidos por sistemas neuronales complejos y plsticos. Las dificultades en el estudio de la motivacin estn ligados a dos problemas principales; por un lado, el hecho que no existe una gran cantidad de definiciones del concepto sin posibilidad de sincretismo, y por otro lado, el hecho que se trata de un fenmeno aprendido por inferencia sin una medida directa como antes se mencionara. Sin embargo, las perspectivas de investigacin son numerosas, tanto en el plano descriptivo como en el terreno clnico, al cual; una caracterizacin enriquecida del concepto aportar importantes aperturas, sea en el pensamiento fisiolgico o en las implicancias teraputicas que tales conocimientos pudieran aportar tambin desde la diferenciacin fisiopatolgica neuroanatmica, neuroqumico, o funcional.
La motivacin en neurobiologa Un cierto nmero de conceptos principalmente de la psicologa conductual han estado ligados a investigaciones cuyos resultados son importantes a un nivel bsico, tambin con implicancias a nivel clnico.

La conducta dirigida a un objetivo Fenmeno de sustrato orgnico, una fuerza que se pone en prctica para mantener el equilibrio fisiolgico. Esta nocin est vinculada directamente al concepto de homeostasia. Los estados que inducen este tipo de conductas son caracterizados por una tensin y un disconfort secundario a una necesidad fisiolgica y seguido de un alivio cuando la necesidad es satisfecha. Este concepto no corresponde ms que a un subtipo de motivacin, sin duda el ejemplo ms sencillo. Sin embargo esta simplificacin resulta una apreciacin interesante para explicarla asimilndola a los comportamientos de la alimentacin (tal como la saciedad o el apetito) o de la regulacin de temperatura corporal, u otras fisiolgicamente homologables. Reconocemos clsicamente tres funciones de la conducta dirigida a un objetivo; la focalizacin que dirige el comportamiento hacia o desde un objetivo especfico; la organizacin del comportamiento en una secuencia coherente y orientada, y el aumento globalmente de la vigilancia, dando al individuo la energa para hacer y la focalizacin para direccionar. Una manera simple y eficaz para esquematizar estas conductas es utilizar la analoga con servomecanismos. (Figura 1). Estos tienen por meta mantener una variable especfica dentro de un rango de valores. Para esto se valen de controladores, un sistema de retroalimentacin negativa y un valor umbral. Cuando la variable medida es diferente del valor umbral, una seal de error es generada por los controladores y pone en marcha un sistema de retro control para hacer una suerte de retorno de los valores a los cercanos del valor umbral.

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Figura 1: El modelo del servocontrol

Este modelo de conducta dirigida a un objetivo en particular ha sido utilizado como se mencionara previamente para el conocimiento de los comportamientos ligados a la regulacin trmica(2), los comportamientos vinculados a la alimentacin(3), y a la hidratacin(4). Otro aspecto de esta conducta ligada a objetivos est ligado al fenmeno de recompensa; durante mucho tiempo, los neurocientficos, han admitido que la disminucin de esta conducta de bsqueda es el mecanismo principal generado por una recompensa; el alimento es "la" recompensa de disminuye la conducta del apetito. Pero las experiencias desarrolladas en animales ha demostrado que esta definicin de recompensa es insuficiente: los perros resultan ms motivados para la recepcin de azcar por va oral que la misma azcar por inyeccin intragstrica. Los descubrimientos de Olds y Milner(5) sobre las vas dopaminrgicas mesolmbicas descalifican a la conducta direccionada como actor de la recompensa. La nocin de recom-

pensa est entonces ms prxima al concepto de iniciacin de la conducta, haciendo intervenir la nocin de placer. El concepto de conducta dirigida a un objetivo tiene ciertos lmites. Segn Berthoud(6), se ha identificado " el centro de la hidratacin", en el hipotlamo lateral, y "el centro del apetito" en el tlamo ventromedial. La estimulacin elctrica de estos centros en el animal genera la activacin de los comportamientos antes mencionados. Pero las lesiones cerebrales circunscriptas a estos sectores no abortan completamente estos comportamientos. Este tipo de conducta motivada estara entonces mediada por circuitos cerebrales distribuidos y diseminados, no localizados solamente en un discreto sector topogrfico del cerebro. Vallenstein(7) pone fin a la hiptesis de neuronas dedicadas a una conducta especfica demostrando un fenmeno de plasticidad en el hipotlamo: desarrolla una modificacin sostenida en el medio ambiente de la rata

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transformando la respuesta del ncleo hipotalmico lateral al estmulo elctrico de una conducta de apetito alimentario a una conducta de sed. As, ms de una dcada despus; el concepto de estructuras dedicadas a una conducta se transform progresivamente en el concepto de sustancias (neuropptidos) dedicados a una conducta. El neuropptido Y, la colecistoquinina y las leptinas entre otras sustancias identificadas, seran las responsables del hambre y la saciedad. Adems la estimulacin elctrica del hipotlamo lateral en la rata puede provocar una activacin de comportamientos diversos tales como activacin sexual, o agresividad; en funcin del tipo de animal y de los estmulos actuantes al momento en el medio ambiente. Por otra parte, el concepto de homeostasia permanece cuestionado por muchos autores(8,9) que precisan que el organismo utiliza y toma de una manera funcionalmente hednica sistemas prximos pero que no responden estrictamente a los criterios neuroanatmicos ni an neuroqumicos antes expuestos. Los datos ms actuales apuntan para las funciones homeostticas bsicas que sostienen al organismo la existencia de un ritmo circadiano orquestado por el ncleo supraquiasmtico. Bolles(9) sugiere, por ejemplo, que el concepto de homeostasia no existira para el mantenimiento del peso corporal. Resumiendo, el concepto ms amplio de conducta dirigida a un objetivo, en tanto es una variable intermediaria entre estmulos y respuestas, el cual; ms all de las crticas es un modelo interesante porque de manera simple liga la ecuacin que vincula los estmulos (variables dependientes) y las respuestas (variables independientes) dejando sin desentramar las profundidades de los mecanismos fisiolgicos subyacentes.

La trampa de este modelo es caer en la circularidad. Para escapar, es necesario limitar este concepto con el objetivo de predecir las respuestas comportamentales. Entonces, si utilizamos el concepto de conducta dirigida a un objetivo para la sed, para describir la motivacin para la sed, no se logra explicar nada. Por el contrario, si se constata que una inyeccin hipertnica activa la conducta asociada a la sed porque hace beber a la rata podemos predecir que la inyeccin podra tambin activar otros comportamientos no medidos como la presin en la percepcin necesaria para la obtencin de agua. As el concepto permitira entonces hacer predicciones experimentales ms tiles.
Las vas dopaminrgicas meso lmbicas y la recompensa An, si la nocin de recompensa no est ligada al concepto de conducta dirigida a un objetivo, es importante observar las relaciones entre motivacin y recompensa. Olds y Milner(5) descubrieron que los estmulos elctricos de las vas dopaminrgicas provenientes del rea tegmental ventral que proyectan sobre las estructuras lmbicas (ncleo accumbens y estriatum) actuaran como un reforzador (ejemplo:aumento de la frecuencia) de los comportamientos. As las ratas con dispositivos de auto estimulacin adosados en neuronas del rea tegmental ventral eligen seguidamente la auto estimulacin por sobre el sexo o la alimentacin. Por otra parte, las molculas que inhiben la secrecin dopaminrgica (como el haloperidol) disminuyen la respuesta comportamental orientada hacia una recompensa alimentaria. Podemos suponer aqu que esta fenmeno se vincula a dos mecanismos; la baja de la motivacin y la baja de la respuesta motora global. Los registros electrofisiolgicos de neuronas dopaminrgi-

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cas en el mono muestran una descarga fsica si se presentan los estmulos apetitivos y ninguna actividad si le presentamos estmulos aversivos. Los mismos resultados son obtenidos si se le presentan al animal un estmulo condicionado asociado a una recompensa. No se sabe con exactitud actualmente el rol de las neuronas dopaminrgicas en el fenmeno de refuerzo, pero todos los argumentos sugieren que focalizan hacia la bsqueda de una recompensa.
La iniciacin y la subdivisin del sistema de recompensa Los neurobilogos, por los aos 60, utilizaban una teora alternativa a la de conductas dirigidas a objetivos: la motivacin incentivada (incentive motivation) que permita explicar una gran variedad de comportamientos dirigidos a un objetivo. Bolles(9), constata los errores de interpretacin sobre la conducta direccionada, reintroduciendo el concepto de hedonismo y de bsqueda de recompensa a travs de predictores cognitivos. El aprendizaje deriva de la bsqueda de una recompensa, a la cual se le asigna un valor hednico, y esto hace que pueda vincularse a travs de la bsqueda la asociacin (con el intermedio de la memoria) entre un estmulo condicionado y un estmulo incondicionado. Bindra(10), dentro del mismo marco de reflexin, sugiere que en el aprendizaje por condicionamiento operativo, el estmulo condicionado entraa la misma respuesta que el estmulo incondicionado, en la adquisicin de su valor hednico. Toates(11) va ms lejos en esta reflexin e intenta reunir el concepto de conducta dirigida a un objetivo y de incentivo. Para l, el estado fisiolgico modifica el valor hednico de una recompensa. Un alimento no presenta la misma significacin para una individuo hambriento que uno saciado. Per se, todos los estmulos

anunciadores de una recompensa se traducen en una percepcin acorde al estado fisiolgico del individuo. Este concepto es llamado por Cabanac "aliestesia"(12). Este autor la cita como un "cambio de sensacin", un mecanismo asociado con la disminucin de la percepcin del placer. Demostr al hacer que los sujetos calificaran el sabor agradable de una solucin azucarada al empezar a beberla y despus de haber consumido cierta cantidad de la misma refirieran que les resultaba desagradable. De acuerdo a Cabanac el mecanismo sera de origen central, lo cual apoya en dos elementos. La aliestesia se instala luego de un perodo de tiempo, conforme el individuo va consumiendo el alimento y adems se presenta cuando se hace llegar una solucin de glucosa directamente al estmago (Cabanac y Fantino, 1977). Berridge(13) divide el sistema de recompensa en dos sub sistemas; el "wanting", o iniciacin apropiada (incetivo saliente), que determina la iniciacin del comportamiento, y el "liking", que corresponde a la sensacin de placer o displacer generado por la recompensa y que en trminos fisiolgicos representa el valor hednico emocional de respuesta. Sostiene su argumentacin por el hecho que estos dos sistemas son soportados por estructuras y sustancias cerebrales diferentes y que en ciertas situaciones experimentales pasibles de disociar. Estos dos subsistemas funcionan habitualmente ensamblados pero, segn Berridge, han evolucionado separadamente. El "wanting" es una forma elemental de comportamiento dirigido hacia un objetivo innato, perpetrado por una motivacin bsica subyacente ms que por un aprendizaje hednico. Ahora podemos entonces integrar este concepto a nuestro esquema de comportamiento dirigido a un objetivo como sigue.

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Figura 2: modelo de comportamiento dirigido a un objetivo incluyendo el " wanting " y el " liking ".

Esta organizacin tiene tambin un inters econmico para el organismo porque el wanting es utilizado por diferentes recompensas a valores hednicos variados. El liking sin wanting posiblemente produce una supresin de la neurotransmisin dopaminrgica mesolmbica. Por ejemplo, las lesiones neuroqumicas de la va dopaminrgica que proyecta sobre el ncleo accumbens donde la utilizacin de antagonistas dopaminrgicos reducen considerablemente el wanting para una recompensa alimentaria paladeable, sin afectar la respuesta de liking de esa misma recompensa, constatado por la expresin facial(14). De la misma manera, este tipo de supresin dopaminrgica deja al individuo exento de motivacin para numerosos estmulos placenteros; alimentacin, sexo, etctera. Inversamente, el wanting sin liking puede ser producido por diferentes manipulaciones cerebrales en la

rata. Por ejemplo, la estimulacin elctrica del hipotlamo lateral activa las conductas motivadas orientadas sobre la alimentacin sin aumento provocado por la respuesta hednica. Tambin se puede generar el wanting por activacin especfica de neuronas espinosas GABArgicas del ncleo accumbens por inyeccin localizada de anfetaminas. Aqu, la respuesta afectiva o liking no se pone en marcha. El wanting esta entonces mediado por el sistema mesolmbico dopaminrgico que se asocia a ciertas representaciones de un estmulo y que le resulta atractivo. El individuo genera entonces un comportamiento dirigido a un estmulo sin que ese estmulo necesariamente le aporte placer. Barbano y Cador(15) demostraron que el estado fisiolgico (saciedad o apetito) de la rata y el carcter paladeable (gusto dulce) del alimento modulan de manera diferente el comportamiento dirigido

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hacia una recompensa alimentaria. El grupo de ratas alimentadas y el grupo de ratas hambrientas tuvieron en ambos casos mayor motivacin por el alimento ms paladeable, en comparacin con el alimento ordinario. Por el contrario, slo las ratas hambrientas presentaron una conducta anticipatorio sobre las seales visuales asociadas a la presencia de alimento. Estos resultados muestran que las estructuras implicadas son distintas de acuerdo a las respuestas vinculadas a un estado fisiolgico de aquellas ligadas a un carcter hednico de la recompensa. Paralelamente al estudio aislado de la motivacin se plantea tambin la cuestin de sus interacciones con otros factores como por ejemplo el stress. Bowers(16), muestra que existe una interaccin entre stress y motivacin. En efecto, el distress administrado como choques elctricos, genera a travs del tiempo la baja de la motivacin vinculada a una disminucin de bsqueda de recompensa alimentaria en la rata (hipodopaminergia=depresin?). Las experimentaciones sobre motivacin y los sistemas de recompensa han sido desarrollados con intensidad en los ltimos aos, tanto que es posible actualmente proponer una cartografa de los circuitos neuronales de la motivacin.
Los circuitos neuronales de la motivacin El sistema neural presentado aqu integra los datos emergentes de las investigaciones animales y en el ser humano(17). Las estructuras comunes a todos los mamferos corresponden a un comportamiento invariante de respuesta a las necesidades elementales de supervivencia o donde el valor hednico o placer que otorga la conducta tiene un valor elevado. Las estructuras propias del hombre (cortex prefrontal orbitario y medial) correspondiente a los comportamientos ms flexibles, de adaptacin, y posiblemente orientan sobre

el sostenimiento de los objetivos a largo plazo. Existe, en la literatura, diferentes modelos de circuitos sobre los cuales se entienden los comportamientos dirigidos a un objetivo. El rea tegmental ventral El rea tegmental ventral (ATV) es la estructura filogenticamente ms anciana dentro de las que se presentaran aqu. En el seno del tronco cerebral, proyecta neuronas dopaminrgicas a travs del striatum, el pallidum, la amgdala, la corteza prefrontal y el ncleo accumbens. Como hemos visto anteriormente este rea est implicada en la bsqueda de una recompensa. Los ncleos amigdalinos La amgdala recibe aferencias dopaminrgicas provenientes del ATV y aferencias glutamatrgicas provenientes de la corteza prefrontal. Proyecta neuronas GABArgicas al ATV y glutamatrgicas a la corteza prefrontal. La lesin bilateral y simtrica de las amgdalas en el hombre, o la enfermedad de Urbach-Wiethe, genera problemas aislados de tratamiento emocional tales como las dificultades para decodificar el miedo sobre el rostro y memorizar a largo plazo los episodios de fuerte contenido afectivo. En el hombre y en el mono, los test neuropsicolgicos muestran que las lesiones amigdalinas producen problemas en el aprendizaje asociativo, ya sea que el reforzador sea positivo o negativo. Se observan tambin dificultades para decodificar la expresin emocional. Los estudios electrofisiolgicos muestran que las neuronas de este ncleo discriminan los estmulos visuales asociados a una recompensa o una punicin, y los estmulos auditivos asociados a una punicin. Ellos detectan la novedad o la familiaridad de un estmulo

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visual y participan en la decodificacin de la expresin facial de las emociones. Los fenmenos de metaplasticidad en la amgdala son duraderos, en tanto aquellos secundarios a aprendizajes asociativos que son estables pero rgidos. Por sus conexiones con el hipocampo, la amgdala participa en la consolidacin de los recuerdos episdicos aportando una nota afectiva. Globalmente la amgdala interviene en las respuestas condicionadas y de supervivencia, aportando como se mencionara un valor emocional a los estmulos. El ncleo accumbens El ncleo accubens est situado en la parte ventral del estriatum. Recibe aferencias dopaminrgicas del ATV, aferencias GABArgicas provenientes del pallidum ventral, as como aferencias glutamatrgicas provenientes de la corteza prefrontal y de la amgdala basolateral. Proyecta neuronas GABArgica y neuropeptirgicas al ATV y al pallidum ventral. No existe en el hombre caso conocido de lesin especfica del ncleo accumbens. De todas maneras, se pudo poner en evidencia que la cocana y la herona aumentan los niveles de dopamina provenientes del ATV por un bloqueo del transportador de dopamina. Este fenmeno explica el carcter adictivo de estas drogas que se comportan como un reforzador. La dopamina en el ncleo accumbens posee al menos dos roles: participa en la seleccin de las salidas motrices emitidas por el pallidum (comandadas por la corteza) y refuerza la eficacia de las sinapsis que han generado una accin de recompensada. Por otra parte, la denervacin dopaminrgica del ncleo accumbens entraa en el mono la incapacidad para elegir su alimento preferido sea que est an ms alejado que un alimento de fcil accesibilidad pero menos apreciado. Los

registros electrofisiolgicos mostraron dos tipos de actividad en las neuronas de este ncleo; ciertas neuronas descargaban tras la obtencin de una recompensa, otras; digamos neuronas con actividad predictora, descargaban un poco antes de la obtencin de la recompensa. Mogensen et al., y R.Levy(17) attribuyen a este sistema el rol de interface entre el sistema lmbico y el sistema motor. Goto y Grace(18) mostraron que las descargas tnicas de las neuronas dopaminrgicas provenientes del ATV modulaban las informaciones provenientes del hipocampo en el ncleo accumbens, merced a los receptores D1, en tanto que las descargas fsicas modulaban las entradas de origen cortical, a travs de los receptores D2. Reynolds et Berridge(19) mostraron, gracias a microinyecciones de un antagonista glutamatrgico (AMPA/kainato), que existe un gradiente rostro-caudal de respuesta aversiva/apetecible en la periferia del ncleo accumbens. Las ratas son colocadas en un dispositivo experimental donde pueden ejecutar segn sus elecciones un comportamiento dirigido hacia el alimento o un comportamiento defensivo. La hiperpolarizacin de neuronas de la parte rostral de las estructuras que rodean el ncleo accumbens motiva a la rata para el comportamiento alimentario. A la inversa, la hiperpolarizacin de las neuronas caudadas motivan en la rata la conducta aversiva. Pecina(14) identifica un rea en la periferia del ncleo accumbens donde la inyeccin de opioides aumenta el efecto hednico (liking) de una recompensa dulce y otro rea donde la misma inyeccin aumenta significativamente la urgencia alimentaria del animal. Demuestra tambin que la inyeccin de factor liberador de corticotrofina (CRF) en el ncleo accumbens potencia los comportamientos orientados hacia una recompensa alimentaria. Sumado a la liberacin selectiva de

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CRF en situaciones de stress podra entonces participar fisiopatolgicamente en los procesos de bulimia o en la necesidad del consumo de drogas frente a situaciones de distrss. En resumen, el ncleo accumbens es una estructura esencial en el comportamiento orientado hacia un objetivo. Digamos que establece el puente funcional entre estructuras lmbicas (hipocampo y amgdala) y la corteza preorbitaria y medial. Posee un rol mayor en la eleccin de un comportamiento de cara a una recompensa. El crtex prfrontal orbitario y ventromedial La corteza frontal orbitaria frontral rbitomedial (CPFOM), puede ser dividida en dos subregiones; - una regin medial (Fig. 4: reas 10, 13,14,51,52 de Brodmann). Estas regiones reciben las aferencias provenientes de la amgdala, del hipocampo, del rea tegmental ventral y del ncleo accumbens, emite proyecciones hacia estructuras de contro del sistema nervioso vegetarivo. - hipotlamo, sustancia gris periacueductal, ncleo del tracto solitario, - una regin lateral (Fig. 4: reas 47 y 11 Brodman) que reciben aferencias de la totalidad de las regiones sensoriales. Estas neuronas podran sen activadas por estmulos sensoriales de modalidad diferente. Por esta configuracin anatmica, la CPFOM es la nica estructura cortical que puede poner en relacin, en su seno, las propiedades sensoriales de un estmulo del medio ambiente con el estado emocional y homeosttico del individuo. Las lesiones frontales en el hombre entraan el conocido sndrome frontal, caracterizado por la presencia casi sistemtica de apata y de aplanamiento afectivo. Adems, se observa en estos pacientes una prdida ms o

menos notoria de la inhibicin en la conducta social. Existe un test neuropsicolgico interesante para el estudio de estas lesiones; el Gambling Task Test. Consiste en la eleccin por parte del sujeto de una carta entre dos mazos A et B. El mazo A contiene las cartas que representan la ganancias de dinero (ficticio) importantes y tambin de prdidas muy importantes. El mazo B contiene cartas con ganancias y prdidas ms moderadas. Los sujetos sanos aprenden por ensayo/error que es ms ventajoso a largo plazo la eleccin del mazo B. Los sujetos con patologa no logran efectuar dicho aprendizaje. No son capaces de estimar el comportamiento ms beneficioso a largo plazo. En otra prueba durante la cual una regla asocia de manera estable un estmulo a una recompensa que es revertida (estmulo asociado a punicin), los sujetos con trastornos de esta ndole, no son capaces de aprender acerca de revertir la regla preestablecida. Estos mismos sujetos producen perfomances normales en el Wisconsin Sorting Card Test lo cual sugiere una prdida de la flexibilidad afectiva. Damasio(20) emite la hiptesis que el individuo utiliza marcadores somticos para hacer la eleccin. Estos marcadores somticos permiten clasificar las alternativas posibles segn una escala de valor negativo/positivo. Pare establecer su hiptesis utiliza el registro de la conductancia electrotrmica. En caso de verificarse un estado emotivo, se produce una ligera sudoracin (respuesta neurovegetativa) que tiene la propiedad de modificar la conductancia cutnea. Damasio(20) realiza una experiencia que consiste en mostrar imgenes con un fuerte componente emocional (mutilaciones) e imgenes neutras (casa). Los sujetos controles presentan una respuesta electrodrmica plana delante de la imagen neutra y una respuesta de gran amplitud frente a la de componente emo-

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cional. Los sujetos vctimas de una lesin en la CPFOM presentan una respuesta plana en ambos casos. Una medida de la respuesta electrodrmica en el GTT muestra que los sujetos sanos tienen una respuesta de gran amplitud cuando toman la eleccin del mazo A. Los sujetos con patologa no presentan esta respuesta anticipatorio. Un meta anlisis que rene los resultados de 55 estudios de imgenes cerebrales por RNMf muestran que la CPFOM se activa delante de estmulos asociados a ciertas emociones como la alegra, el miedo, clera la tristeza o el disgusto(21). Otros metaanlisis sugiere que la parte medial de la CPFOM decodifica el valor de recompensa de los refuerzos propuestos al individuo en tanto que la parte ms lateral decodifica el valor punitivo de las mismas(22). Las lesiones experimentales de la CPFOM en el mono presenta una buena cantidad de consecuencias; desaparicin de las conductas de maternaje, tendencia al aislamiento, heteroagresividad, comportamiento alimentaria aberrante, y disminucin en la evitacin del peligro. Los registros electrofisiolgicos en el mono mostraron que la respuesta de las neuronas de esta estructura es muy flexible (puede cambiar de un ensayo a otro dependiendo de la situacin experimental). Por otra parte, esta respuesta vara para el mismo estmulo si se introduce en el ensayo un nuevo estmulo. Globalmente, los protocolos experimentales ms elaborados mostraron que la CPFOM tiene por funcin atribuir un valor afectivo a un estmulo en funcin del contexto dentro de la cual el estmulo se presenta. En resumen, podemos decir que la corteza prefrontal orbitaria y ventromedial integran de manera multimodal las informaciones sensoriales, espaciales (provenientes del hipocampo) y emocionales (provenientes de la amgdala). Juega un rol esencial en la adaptacin

de los comportamientos en determinadas situaciones, y en el proceso de la toma de decisin por su capacidad de atribuir un valor afectivo a un estmulo en funcin del contexto. Participa en la anticipacin de una recompensa (o de una punicin) y permite seleccionar un comportamiento vinculado al logro de objetivos a largo plazo o en detrimento de la presencia de respuestas impulsivas. Es muy flexible, permite una adaptacin rpida a los cambios que generan las contingencias. Otras estructuras implicadas Para ciertos autores, existiran otras estructuras que intervienten en los procesos motivacionales. La corteza cingular anterior o CCA (reas 24, 25, 32 y 33 de Brodmann) est en conexin con la amgdala, la sustancia gris periacueductal, los ncleos del tronco cerebral y la mdula espinal, el ncleo rojo y otras reas prefrontales. La CCA participa en respuestas emocionales viscero-motrices. Adems, es responsable de la programacin jerrquica de la decisin en situacin de respuesta conflictiva o de competicin. El tlamo mediodorsal recibe las aferencias GABArgicas provenientes del pallidum ventral y glutamatrgicas provenientes de la CPFOM. Emite de retorno proyecciones glutamatrgica CPFOM. El rol exacto de este ncleo en la motivacin no est bien definido. Participara en los procesos mnsicos. Un estudio realizado por Baunez et al., y luego por R.Levy(17), muestra que una lesin bilateral de los ncleos subtalmicos, estructuras implicadas en el control motor en la rata, aumenta el comportamiento dirigido a una recompensa alimentaria. A su vez, existen referencias acerca de que la estimulacin cerebral profunda de esta estructura, como el ncleo accumbens, se encuentra en estudio para el tratamiento psicoquirrgico de la depresin resis-

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tente. En otro estudio realizado por Sugrue et al., y posteriormente R.Levy(17), utilizando un modelo integrativo basado en tcnicas comportamentales, computacionales y fisiolgicas sugieren que la corteza parietal otorga un cierre con los datos de representacin de historicidad o familiaridad atribudos a una recompensa.

Esquemas integrativos Como vimos anteriormente, los lmites neurobiolgicos del concepto de motivacin estn mal definidos y no existe actualmente consenso sobre los sistemas neuronales sobre los que asienta este fenmeno. Se propone aqu la presentacin de un modelo simple que integra estrictamente las estructuras ms especficas del comportamiento orientado hacia un objetivo. (Cf. Fig. 5).

Figura 5a: Circuito neuronal simple subyacente a conductas dirigidas a un objetivo.

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Dentro de esta configuracin, la entrada al circuito se hace por el rea tegmental ventral, que por la distribucin de las proyecciones dopaminrgicas ocupando dos funciones; la activacin de otras estructuras durante la aparicin de un estmulo iniciador y la consolidacin de sinapsis que permiten la obtencin de una recompensa (aprendizaje). La salida del circuito se hace por el pallidum ventral que activa los sistemas motores.El ncleo accumbens tiene un lugar central y es activado por las estructuras propias de la motivacin e inhibido por las estructuras motrices de salida. Interviene en forma preferencial en los comportamientos dirigidos hacia una recompensa en tanto la amgdala activa mayormente los comportamientos moti-

vados por el miedo.Las estructuras corticales y el tlamo estn situados "por encima" de otras estructuras y las regulan para adaptar las elecciones comportamentales al contexto. Tambin determinan la intensidad de la respuesta comportamental. Recordamos que las vas glutamatrgicas son activadoras y las vas GABArgicas son inhibidoras. Existen esquemas ms complejos en la literatura disponible, los cuales ensamblan interacciones crticosubcorticales cognitivas y motrices (Figura 6). Estos modelos son ms cercanos a la explicacin de los procesos puestos en juego en relacin a la complejidad de las situaciones reales (en oposicin a las situaciones experimentales).

Figura 6 a: Sistema integrador de procesos motivacionales

Recordamos que las vas glutamatrgicas son activadoras y las vas GABArgicas son inhibidoras. Existen esquemas ms complejos en la literatura disponible, los cuales ensamblan interacciones crtico-subcorticales

cognitivas y motrices (Cf. Fig. 6). Estos modelos son ms cercanos a la explicacin de los procesos puestos en juego en relacin a la complejidad de las situaciones reales (en oposicin a las situaciones experimentales).

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El trmino "sntomas negativos" tiene origen en los escritos Hughlings-Jackson, y su distincin entre sntomas positivos o "floridos" y sntomas negativos o "defectuales". Los sntomas negativos resultaban de una verdadera prdida de funcin, en tanto los sntomas positivos representaban la exageracin o desorganizacin de las funciones existentes(23). Fue en relacin con la esquizofrenia que los sntomas negativos con los escritos de Bleuler quedaran "Muchos esquizofrnicoscon sus rostros inexpresivos, desafectados, la imagen de la indiferencia. Ellos permiten ser vestidos y desvestidos como autmatas, ser acostados en su sitio de descanso y permanecer inactivos en el desorden total, y volver all sin ninguna expresin ni signo de satisfaccin o insatisfaccin". Estos elementos son reflejados actualmente en herramientas de medicin tales como la escala para la medicin de sntomas negativos (SANS). El modelo de conducta para la obtencin de un objetivo, ms all de compleja, sirve para dar luz a la diferencia entre un simple movimiento y la conducta con propsito. Implica procesos cognitivos, motores, emocionales dentro de un sistema global constituido de una compleja red de subsistemas. Operacionalmente nos vemos tentados en tratar de disecar el mapa de los componentes motores, cognitivos y emocionales a travs de interconexiones neuronales tal como puede observarse en el modelo que sigue. Por ejemplo, es relativamente sencillo identificar los mdulos "ejecutivos" y "motor" con los circuitos estriato-tlamo-corticales, o los componentes corticales (corteza prefrontal dorsolateral CPFDL y area motora suplementaria AMS o la corteza premotora CPM). Se podra considerar desde luego, el rol difuso de los procesos motivacionales en todos los procesos, desde las propiedades de las intenciones y la representacin del objetivo,

pasando por el aprendizaje y el refuerzo, hacia el movimiento para la iniciacin y sostenimiento de una conducta. Conceptualmente esto encaja buen con las influencias mltiples, directas e indirectas, talmicas y corticales y es consistente con la formulacin de Marin definiendo a la apata primariamente como un trastorno motivacional. Sin embargo, este modelo de flujo opera en forma especulativa, y resultara con una idea prematura y falsa de entendimiento para este sistema y sus disfunciones. Por ejemplo, es comn que en pacientes con sntomas negativos, el dficit de la iniciacin de respuestas conductuales simples e inmediatas. Trastornos en la conducta volitiva est tpicamente contrastados con una relativa preservacin de las conductas abiertas comunes, esto es cuando existe una clave o dato directo por un evento externo. Sin embargo, las conductas ms complejas, con objetivos abstractos o distantes pueden no ser sostenidos o completados an en existencia de claves iniciales externas, lo cual indica la importancia de los procesos internos en las conductas para la obtencin de un objetivo. Finalmente son poco conocidas las representaciones fundamentales que subyacen a estos procesos, incluyendo intenciones, y como estas pueden estar afectadas en individuos con trastornos psiquitricos y/o neurolgicos. As, estos estudios dan una oportunidad interesante para disociar los variados procesos interactivos que subyacen a la meta funcin hacia los cuales muchos de los recursos del cerebro estn convocados.

Conclusin
La apata es el problema comportamental ms frecuentemente observado en el paciente con Enfermedad de Alzheimer; la disminucin de los centros de inters es uno de los

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aspectos clnicos de la apata. La evaluacin de este dominio es siempre particularmente importante teniendo en cuenta el hecho que la persistencia del inters es reconocido como un factor protectivo potencial contra el desarrollo de una patologa neurodegenerativa. Los sujetos de edad son particularmente sensibles a las modificaciones y disfuncin cerebral y a sus consecuencias cognitivas y conductuales. Las patologas antes presentadas generadoras de demencia son ejemplos extremos. Diferentes estructuras corticales y subcorticales estn implicadas en el escenario en el que se desarrollan los comportamientos. La descripcin de los circuitos frontocorticosubcorticales constituye la base para la comprensin del origen de los problemas conductuales. La injuria de una de las estructuras constitutivas puede entraar un problema de las funciones ejecutivas en el caso del circuito frontal dorso lateral, problemas en el control de las conductas sociales en el caso del circuito orbitofrontal, y de cuadros de mutismo akintico en el caso o de apata en el caso de alteraciones en el circuito cingular anterior. Dos de estos circuitos estn implicados en la constitucin del sistema lmbico. El circuito cingular est implicado en los procesos de iniciacin, de motivacin pero tambin los procesos atencionales y mnsicos. La corteza orbitofrontal permite la integracin de las informaciones emocionales otorgando una respuesta comportamental apropiada al contexto. Por ejemplo, la amgdala est ligada a la convergencia de informaciones provenientes de regiones corticales, pero tambin de diferentes estructuras propiamente lmbicas como el ncleo del septum, la corteza entorrimal, el tlamo, el striatum ventral y el hipotlamo. Esta situacin particular sugiere que se desenvuelve un proceso de integracin nico en-

tre reacciones vegetativas, procesos emocionales y funciones mnsicas.

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