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DEMANDE DAUTORISATION PARENTALE POUR LUTILISATION ET LA DIFFUSION DE DOCUMENTS AUDIO ET VIDEO REALISES DANS LE CADRE DUNE ACTIVITE SCOLAIRE

REPRESENTANT LEGAL COLLEGE XYZ M / MME / MLLE REPRESENTANT LEGAL DE LELEVE MINEUR(e)

Enregistrements sonores et vidos : Dans le cadre de la ralisation et de lalimentation dun Blog dimension pdagogique, vous nous autorisez sans contrepartie financire, pour une dure de ..... ans dater de la prsente, : reproduire et diffuser des enregistrements sonores et vidos de votre enfant pour une communication sur internet et/ou le site intranet de ltablissement, et sous rserve de prserver lintimit de sa vie prive et que le fichier informatique le contenant ait fait lobjet dune dclaration pralable la Commission nationale informatique et libert.

Je donne mon accord pour : (complter par oui ou par non) Lenregistrement de la voix de mon enfant________________ La diffusion denregistrements sonores de sa voix ______________ Lenregistrement de vidos de mon enfant________________ La publication de vidos de mon enfant sur le site intranet de

ltablissement_________________ la diffusion de vidos de mon enfant sur internet________________________

Date et Signature (Ajouter la mention manuscrite Lu et approuv) .... A , le