TETANUS

A. 1.

KONSEP MEDIS DEFINISI Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot

secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka. 2. ETIOLOGI Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun) 3. FAKTOR RESIKO Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat, pengguna obat-obat dengan infeksi. 4. a. KLASIFIKASI Tetanus local b. c. Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman Nyeri terus menerus, unyreling awal kelainan general anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan hilang tanpa bekas Tetanus ringan, kematian 1%

Tetanus sefalik Port dentre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi Inkubasi 1-21 hari Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus), XI (hipoglosus), sendiri atau kombinasi Prognosis jelek

Tetanus generalisata Port dentri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti, tusukan jarum tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif mengenai seluruh otot skelet Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk, otot punggung epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot abdomen, disfagia, fotofobia Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya terang, hentakan tempat tidur, rabaan uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

5.

PATOFISIOLOGI Clostridium tetani dalam bentuk spora masuk ke dalam tubuh melalui luka.

Clostridium menghasilkan 2 toksin:

 Toksin tetanolisinmampu secara local merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber infeksi
dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan multifikasi bakteri, akan tetapi reaksi radang non-spesifik.

Toksin tetanospasmin bersifat neurotoxic yang dapat mengakibatkan kejang.

Ada 2 cara tetanospasmin mencapai saraf:

Secara local: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujung-ujung saraf perifer atau motorik melalui axis
silindrik ke corno anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer.

Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu kesirkulasi darah untuk seterusnya susunann saraf pusat.
Toksin dalam darah sangat mudah dinetralisasi, tetapi jika terdapat di saraf maka bersifat ireversibel. 6. a. MANIFESTASI KLINIS Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul: Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus) Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot: b. 7. Otot leher Otot dada Merambat ke otot perut Otot lengan dan paha Otot punggung, seringnya epistotonus

Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat) Iritabilitas Demam

Gejala penyerta lainnya: Keringat berlebihan Sakit menelan Spasme tangan dan kaki Produksi air liur BAB dan BAK tidak terkontrol Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

DIAGNOSIS Riwayat dan temuan secara fisik : Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan

a. b.

Pemeriksaan laboratorium : Kultur luka (mungkin negative) Test tetanus anti bodi Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

8. a. b.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters) Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.

c.

Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

9.

PENATALAKSANAAN

a. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

Hiperimun globulin (paling baik) Dosis: 3.000-6.000 unit IM Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak

Antitoksin kuda Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar. Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan skin test

b. Perawatan luka
Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak) Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari Alternatif Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial. Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.

c.

Berantas kejang Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang Preparat anti kejang Barbiturat dan Phenotiazim Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

d. Terapi suportif
Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang Perawatan umum, oksigen Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

10. KOMPLIKASI Hipertensi Kelelahan Asfiksia Aspirasi pneumonia Fraktur dan robekan otot Mortalitas 44-55%. Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas tinggi, masa inkubasi yang pendek. Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit

11. PENCEGAHAN 1. Imunisasi tetanus Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan a. b. 2. 3. B. 1. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya KONSEP KEPERAWATAN PENGKAJIAN Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 154) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, catatan pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui observasi (yaitu dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa percakapan untuk memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan klinik, dokumen yang baru maupun yang lama), literatur (mencakup semua materi, buku-buku, masalah dan surat kabar). Pengumpulan data pada kasus tetenus ini meliputi : a. 1. Data subyektif Biodata/Identitas 2. 3. Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin. Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat. Keluhan utama kejang Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000) Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan : Apakah disertai demam ? Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam.. Lama serangan Pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ? Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ? Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ? Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile ? Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum. Frekuensi serangan Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul. Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan

Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ?

4.

Riwayat penyakit sekarang yang menyertai Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.

5.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ? Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.

6.

Riwayat kesehatan keluarga. Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.

7.

Riwayat sosial Hubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya

8.

Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ? Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi : Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis ? Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.

9.

Pola nutrisi Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ? Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?

10. Pola Eliminasi : BAK BAB : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana warna, bau, dan : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat kencing. berlendir ? 11. Pola aktivitas dan latihan Pola tidur/istirahat Berapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ? b. 1. Data Obyektif Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36) Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

2.

Pemeriksaan Fisik Kepala Rambut Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.

Muka/ Wajah. Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus cranial ?

Mata Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?

Telinga Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

Hidung Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?

Mulut Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi ?

Tenggorokan Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat ?

Leher Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugulans ?

Thorax Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?

Jantung Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?

Abdomen Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?

Kulit Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?

Ekstremitas Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral ?

Genetalia Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi) Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor. Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber informasi. Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

3. No 1

RENCANA INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Setelah banyaknya scret mucus Tujuan / Kriteria Hasil dilakukan askep jam Intervensi StatusAirway manajemenn Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas. Pasang ET jika memeungkinkan Lakukan terapi dada jika memungkinkan Keluarkan lendir dengan suction Asukultasi suara nafas Lakukan suction melalui ET Atur posisi untuk mengurangi dyspnea Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan Airway Suction Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction Informasikan pada keluarga tentang suction Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual. Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction. Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction.

respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih, tanda vital dbn.

Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea. Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea. Hentikan tracheal suction dan berikan O2jika pasien bradicardia. Catat type dan jumlah sekresi dengan segera

Nyeri akut berhubungan dengan agenSetelah dilakukan Asuhan keperawatan . jamManajemen nyeri : injury: fisik tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH: 2-3 Ekspresi wajah tenang klien dapat istirahat dan tidur v/s dbn Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. Klien melaporkan nyeri berkurang dg scaladurasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

Administrasi analgetik :. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi..

Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. Monitor TV Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek Setelah dilakukan askep jam tidak terjadi Pencegahan aspirasi menelan. aspirasi dg KH; Terjadi peningkatan reflek menelan Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva) Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan kemampuan menelan Monitor status paru dan V/S Berikan oxigenasi Kolaborasi u/ terapi okupasi Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M

Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa aspirasi Jalan nafas bersih. 4 Perfusi kerusakan jaringan tidak efektif

b/dSetelah dilakukan askep jam terjadiPerawatan sirkulasi : arterial insuficiency Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi Evaluasi nadi, oedema Inspeksi kulit dari luka Palpasi anggota badan dengan lebih Kaji nyeri Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. Berikan therapi antikoagulan. Rubah posisi pasien jika memungkinkan Monitor status cairan intake dan output Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah Dg KH: Perfusi jaringan adekuat, tidak ada priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output adekuat respirasi normal.

transport

oksigen

melaluipeningkatan Status sirkulasi

alveolar dan atau membran kapiler

Risiko trauma/injuri berhubungan denganSetelah dilakukan askep jam terjadiManajemen kejang peningkatan koordinasi otot (kejang), peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg irritabilitas KH : Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri Klien tidak jatuh monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung gunakan pakaian yang longgar Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung Pertahankan kepatenan jalan nafas Beri oksigen Monitor status neurologi Monitor vital sign Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) Kelola medikasi antikonvulsan Manajemen lingkungan Identifikasi kebutuhan keamanan klien Jauhkan benda yang membahayakan klien pasang side rails Sediakan ruang khusus batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya) Batasi pengunjung

Pasien mengenal metode mencegah cedera

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dariSetelah pemasukan b.d faktor biologis

dilakukan

askep

..

jam

Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien terjadiManagemen nutrisi Kaji pola makan klien Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuanpeningkatan status nutrisi dg KH: Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. Identifikasi kebutuhan nutrisi. Bebas dari tanda malnutrisi.

dibutuhkan tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c monitor intake nutrisi dan kalori Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan monitor penurunan dan peningkatan BB 7 monitor intake kalori dan gizi Risiko infeksi b/d penurunan imunitasSetelah dilakukan askep jam infeksi Kontrol infeksi. tubuh, prosedur invasive terkontrol, status imun adekuat dg KH: Bebas dari tanda dangejala infeksi. Keluarga tahu tanda-tanda infeksi. Angka leukosit normal. Batasi pengunjung. Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar. Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada. Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. Tingkatkan masukan cairan yang cukup. Anjurkan istirahat. Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan anjurkan untuk minum sesuai aturan. Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan keperawat kesehatan. Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena). Proteksi infeksi. Monitor tanda dan gejala infeksi.

 Monitor WBC. Anjurkan istirahat. Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi. Batasi jumlah pengunjung. 8 Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup Gangguan menelan berhubungan dengansete lah dilakukan askep ... jam status menelan Mewasdai aspirasi kerusakan neuromuskuler otot menelan pasien dapat berfungsi monitor tingkat kesadaran monitor status paru-paru monitor jalan nafas posisikan 900 /semaksimal mungkin berikan makan dalam jumlah sedikit cek NGT sebelum memberikan makanan hindari memberikan makan bila masih banyak siapkan peralatan suksion k/p tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecil-kecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala 30-450 setelah makan Terapi menelan Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien Berikan privasi Hindari menggunakan sedotan minum Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan

 9 Gangguan eliminasi BAB berhubungan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk dengan kerusakan sensori motor mengalami konstipasi dg KH: 10 Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan

Monitor tanda dan gejala aspirasi Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan Monitor BB Berikan perawatan mulut Monitor hidrasi tubuh Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan Cek mulut adakah sisa makanan Berikan makanan yang lunak. Konstipation atau impaction management Monitor tanda dan gejala konstipasi Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi Identifikasi diet penyebab konstipasi Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi Mobilisasi bertahab Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan cairan Evaluasi intake makanan dan minuman

Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu Sindrom defisit Self care b.d kelemahan, Setelah dilakukan asuhan keperawatan . jamBantuan perawatan diri penyakitnya kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan criteria hasil : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari hari makan, moblisasi secara minimal, kebersihan, bertahap Kebersihan diri pasien terpenuhi toileting dan berpakaian Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

 11

Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan

diri sehari hari. Kurang pengetahuan keluarga tentangSetelah dilakukan askep jam pengetahuanMengajarkan proses penyakit penyakit dan perawatannya b/d kurangkeluarga klien meningkat dg KH: paparan dan keterbatasan kognitif Keluarga gobatan dan memahami perawatan Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan Identifikasi penyebab penyakit Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.

menjelaskan tentang penyakit, perlunya pen Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

12

Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Setelah dilakukan askep jam, kemamapuanMendengar aktif: komunikasi verbal meningkat, dg KH: Penggunaan isyarat Nonverbal Penggunaan bahasa tulisan, gambar Peningkatan bahasa lisan Peningkatan komunikasi: Defisit bicara Libatkan keluarga utk memahami pesan klien Sediakan petunjuk sederhana Perhatikan bicara klien dg cermat Gunakan kata sederhana dan pendek Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. jelaskan tujuan interaksi Perhatikan tanda non verbal klien Klarifikasi pesan bertanya dan feedback. Hindari barrier/ halangan komunikasi

Beri reinforcement positif Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien

DAFTAR PUSTAKA

Suharso Darto, 1994,Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga, Surabaya. Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta. http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-dengantetanus.html Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis ProsesprosesPenyakit. Edisi 4. : EGC Brunner dan Suddart, Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, EGC, Jakarta, 2002 Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I,II. Jakarta.: BalaiPenerbit FKUI