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N. GHARIANI L.

BOUSOFFARA

DEFINITION
Toxidermie: ensemble des dermatoses secondaires

la prise des mdicaments par voie gnrale. Ce sont des effets secondaires les plus frquents des mdicaments. Se voit chez les jeunes, avec une lgre prdominance fminines.

ASPECTS CLINIQUES
qExanthmes maculopapuleux +++. qUrticaire et angioedme qPustulose exanthmatique aigu gnralise. qPhotosensibilisation. qrythme pigment xe. qSyndrome de Steven-Jonhson. qSyndrome de Lyell.

EXANTHEMES MACULOPAPULEUX
Forme la plus frquente
Mde sensibilis:+ prcoce, 2 3 j aprs la 1re

prise MDC
Sensibilisation antrieure (-), le pic dapparition

est au 9me j (4 21 j).

EXANTHEMES MACULO-PAPULEUX

Clinique
Dbut: coudes, genoux et tronc et extension progressive

en 3 5j. ruption rythmateuse, maculeuse, papuleuse, purpurique, scarlatiniforme, morbiliforme Fivre et prurit frquents. Hyperosinophilie sanguine est observe.

EXANTHEMES MACULO-PAPULEUX
Mdicaments
Antibiotiques : Aminopnicillines, sulfamides, cphalosporine, antituberculeux. Anticomitiaux : Carbamazbine, barbituriques. Autres:allopurinol, Sels dor

EXANTHEMES MACULO-PAPULEUX
volution Le plus souvent favorable <1sem, avec fine desquamation.

rythme Pigment Fixe


Dfinition : ruption rcurrente laissant une pigmentation rsiduelle.

rythme Pigment Fixe


qPathognomonique de toxidermie qPrurit, brlures qUne ou pls plaques ovalaires, de quelques cm q de diamtre, qErythmato-violaces ou brunes qdme, vsicules, bulles. qSige de prdilection: mains, poignets

rythme Pigment Fixe


Atteintes muqueuses:
-gnitales ++ -pfs isoles ou associes avec L cutanes.

rythme Pigment Fixe


Forme bulleuse :
- possible , - IIaire la prsence concomitante de nombreuses bulles, pouvant simuler un Sd de Lyell.

rythme Pigment Fixe


qL apparaissant < 48 heures suivant

prise MDC
qDlai dapparition des L aprs (r)

introduction: qqs H

rythme Pigment Fixe


volution :
Favorable en quelques jours avec squelles

pigmentes
Aprs rintroduction du mdicament, les rcurrences

se feront aux mmes endroits, mais dautres zones peuvent tre touches.

rythme Pigment Fixe


tiologie: EPF est pathognomonique
dune toxidermie
Phnazone, barbituriques, Sulfamides, cyclines, Carbamazpine

TRAITEMENT

(EPF)

Forme habituelle : dermocorticodes EPF bulleux gnralis : hospitalisation, si surface cutane dcolle > 10% Atteintes muqueuses :

Buccale : bain de bouche, alimentation semi liquide


et froide Autres: lavages pluriquotidiens ( viter les synchies)

SYNDROME DHYPERSENSIBILITE
=Drug Rash With Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Dbut brutal ruption maculopapuleuse tendue, pfs dune rythrodermie. Souvent accompagne dun oedme du visage et du cou. Latteinte des muqueuses est frquente dans 50% des cas

SYNDROME DHYPERSENSIBILITE
Poly adnopathie douloureuse, parfois une Hpatosplnomgalie Fivre +++, AEG, Hyperlymphocytose est frquente, associe a Hyperosinophilie Hpatite cytolytique

teinte viscrale:

SYNDROME DHYPERSENSIBILITE
Mdicaments qAnticomitiaux: phnytone, carbamazpine, phnobarbital, qSulfamides : ATB, ADO, diurtiques ( actyleurs lents). qAutres: allopurinol, minocycline, captopril, nevirapine,.. Dlai : 20 40 j

SYNDROME DHYPERSENSIBILITE

EVOLUTION

qPeut tre fatale (hpatite +++) qGurison: lente, environ 1 mois,

parfois entrecoupe de pousses.

Toxidermies Bulleuses
ruptions bulleuses aux mdicaments apparaissant

sur une peau enflamme, rythmateuse violine. Les bulles signalent habituellement une forte allergie. Les mdicaments inducteurs : sulfamides antibactriens, anti-convulsivants, AINS, pyrazols

Toxidermies bulleuses
Le dlai entre la prise du mdicament et lapparition

de raction est compris entre 7 et 21 jours.


Formes les plus svres: Syndrome de Stevens-

Johnson (SSJ) et Sd de lyell (SL)

Syndrome de STEVENSJOHNSON
Dcrit chez lenfant Signes gnraux alarmants Atteinte cutane et muqueuse svre Atteinte pulmonaire Risque dvolution vers un Sd. Lyell

Sd DE STEVEN JOHNSON

Atteinte cutane: Macules (cocardes) purpuriques ou

ardoises, causes par une ncrose de l'piderme. Les lsions peuvent confluer en donnant des bulles ou des dcollements tendus. Surface dcolle < 10%

Sd STEVENSJOHNSON
Atteinte muqueuse : profuse, douloureuse Atteinte pulmonaire associe: (+ ) SSJ est essentiellement d des

ractions mdicamenteuses

volution: svre prolonge Hospitalisation ++ Arrt mdicament incrimin

Sd de STEVENS- JOHNSON

Lutter contre dshydratation et dnutrition Soins locaux Mortalit de SJS: 5% Cause: sepsis ( staph. Aurus; P. Aruginosa)

SYNDROME DE LYELL (SL)


SL ou ncrose pidermique toxique

(NET): urgence dermatologique


Ncrose aigue de lpiderme sur toute la hauteur du

corps muqueux (ncrolyse), se traduisant cliniquement par un rythme et un dcollement avec signe de Nikolsky, et des lsions muqueuses.

SYNDROME DE LYELL
Manifestations viscrales: frquentes

hmatologiques, respiratoires, digestives


Pronostic svre : 30 % de mortalit Squelles oculaires : ccit Difficult de prise en charge

EPIDEMIOLOGIE
Rare : 1 - 1,3 cas/M/an Sujet g, 40 - 60 ans ++, Rare chez lenfant 2 femmes /1 homme 1 % des ractions cutanes aux MDC

NOSOLOGIE
SJS (cocardes atypiques, atteinte muq) tait

assimil lEP majeur SJS et NET: maladies proches (atteinte muqueuse similaire, volution dun SJS vers NET, mme MDC inducteurs) Concept dun spectre de lEP dont le SJS et a fortiori la NET constitueraient formes ultimes Difficults nosologiques persistaient 1992, classification clinique, dfinition consensuelle EP, SSJ et NET

NOSOLOGIE
qEP (majeur et mineur): cocardes typiques, distribution acrale, associ aux infections HSV qSSJ et NET: cocardes atypiques, dissmines ou prdominance centrale, ds des ractions MDC

Deni'on et classica'on de lEP, du SSJ et de la NET


Dcollement cutan (%) EP SJS Sd frontire SJS-NET NET avec macules NET sans <10 <10 10 30 >30 >10 Cocardes typiques Oui Non Non Non Cocardes atypiques En relief Palpables Planes Non palpables Planes Non palpables Planes Non palpables Non Macules rythmateuse s purpuriques Non Oui Oui Oui Non

ASPECT CLINIQUE
Lsions cutanes
ruption initiale: douloureuse, fbrile -atteignant le visage et la partie > du tronc puis -setend rapidement lensemble du tgument -rythme palmoplantaire dmateux: habituel

Macule en cocarde atypique rythme scarlatiniforme extensif

Extension qqs heures qqs jours

Cocardes atypiques confluentes

Clinique
Phase d tat : Dcollement pidermique : linge mouill, 100 % sauf cuir chevelu Signe Nikolsky : positif Dcollement des zones de pression derme rouge

Atteinte muqueuse
95 % cas Prcde latteinte cutane 1/3 cas Oropharynx hyper sialorrhe, difficult

l alimentation Yeux photophobie, rosions, kratite, OGE brlures mictionnelles Anus difficult la dfcation

Ulcrations douloureuses, L croteuses

Atteinte palpbrale, perte des cils

rosions vulvaires

rosions du gland, du fourreau et du scrotum

EVOLUTION - SEQUELLES
Epiderme rpithlialis en 2 3 semaines Zones priorificielles et de pression : dernire

cicatriser

VOLUTION - SEQUELLES
qGurison cutane, au prix de squelles
Dyschromie Cicatrices atrophiques Onycholyse

Squelles pigmentes

VOLUTION - SEQUELLES
qGurison des muqueuses : tardive

Atrophie, synchies Squelles oculaires 40 - 50 % des survivants


larmoiement chronique (obstruction C.L) syndrome sec kratite (KPS) photophobie diminution de l acuit visuelle ccit

COMPLICATIONS
Syndrome gnral : syndrome grippal (3 j avant) fivre, hypothermie ++ asthnie, douleur cutane agitation, confusion

COMPLICATIONS Atteinte respiratoire :


rosions trachales, bronchiques Hyperventilation Hypoxmie Hyperscrtion bronchique Infiltrat interstitiel (Rx thorax)

Ventilation assiste 10 - 20 % cas

Atteinte digestive :

Complications

Dysphagie, hmatmse et vomissement

de boudins muqueux (att.oesophagienne)


Douleur abdominale, diarrhe aqueuse ou

hmorragique (att.intestinale) Autres: hpatite (10 %), hyperamylasmie,

Complications

Anomalies hmatologiques :
Anmie Lymphopnie ( CD4) Neutropnie Thrombopnie

Complications

Autres anomalies :
Atteinte rnale cratine kinase II,

CONSEQUENCES DE LPIDERMOLYSE
= Syndrome de dtresse cutane aigu
Brlure tendue, atteinte viscrale ltendue destruction pidermique

Consquences de l pidermolyse
qPertes liquidiennes:
Pertes liquidiennes: 4 L si 50 % de surface dcolle Risque hypo volmie IR et IC

Consquences de l pidermolyse
q Infection : Ncrose prolifration de micro-organismes: Staphylocoque dor, BG (-) (pyocyanique ), Candida Albicans . Cartes bactriennes, hmocultures

Consquences de l pidermolyse
qTroubles de la thermorgulation : Fivre Frissons Tremblements

PRONOSTIC
Mortalit de 30 70 % Sepsis OAP Embolie pulmonaire Hmorragies digestives

ETIOLOGIE - TERRAIN
qMdicaments :
Sulfamides Anticomitiaux AINS Allopurinol Antibiotiques Analgsiques,

E#ologies

qTerrain :
Greffs de moelle L.E.S VIH + HLA B12

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
qEpidermolyse staphylococcique aigue
Nourrisson, enfant +++ muqueuses saines Histologie : clivage dans la granuleuse IIaire une toxine (pidermolysine)

Diagnos#c diren#el qBrlures :


2me degr (chimique), Comateux Muqueuses saines Lsions limites aux zones exposes

Diagnos#c diren#el qDermatose bulleuse IgA linaire


Induite par la Vancomycine Histologie et IFD

Dermatose IgA linaire

Diagnostic diffrentiel
qrythme pigment fixe bulleux gnralis: Lsions arrondies bien limites (cocarde -) ATCD identiques avec le mme MDC, pigmentation sequellaire EG conserv Bon pronostic

EPF bulleux

CAT en urgence
Arrt du ou des MDC suspects Rhydratation: abord veineux peau saine, apports

hydro lectrolytiques et macromolculaires Apports nutritionnels: hypercalorique et hyper protidique, insulinothrapie Prvention des infections: Soins locaux++, cartes bactriennes / 2j, Rchauffement: T externe 30-32, lit fluidis Autres: hparinoT, contrler douleur, antiacides, aspiration bronchique,..

CAT en urgence
qTRAITEMENT LOCAL -Bains solutions antiseptiques -Soins oculaires ++ -Bains de bouche -Recouvrement pidermique / pansement -Jamais de corticothrapie gnrale -Pas dantibiothrapie prophylactique.

TTT des squelles


qTraitement des squelles :
Hyperpigmentation viction solaire Scheresse cutane mollients Scheresse oculaire larmes artificielles Chirurgie (kratoplastie, ttt synchies vaginales et

rtrcissement sophagien)

Les Toxidermies par Photosensibilisation


Elles sont aisment reconnues par la localisation de

lruption sur les zones dcouvertes : visage, cou, dos des mains, avant bras, face antrieure des jambes et dos des pieds. La limitation nette est conditionne par lhabillement. Deux mcanismes sont classiquement impliqus : photo toxicit et photo allergie.

PHOTOSENSIBILISATION
PHOTOTOXICITE
frquente survient chez n'importe quel sujet dose dpendante dbut rapide localise que sur les zones dcouvertes coup de soleil volution favorable

PHOTOALLERGIE
rare prdisposition personnelle dose indpendante temps de latence dborde sur les zones couvertes eczma, prurigo, prurit+ aggravation chaque rintroduction du produit

CAT DEVANT UNE TOXIDERMIE


Arrt des MDC de la mme famille Hospitalisation si signes de gravit Remettre un document contre-indiquant les MDC Dclarer laccident au centre de pharmacovigilance