BAB III TINJAUAN KASUS I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. Identitas a.

Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/ bangsa Status Marital Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Medrec Diagnosa Medis Alamat Ruangan b. Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Status Hubungan dengn Klien Alamat Identitas klien : Ny. R : 27 Tahun : Perempuan : SMP : Ibu Rumah Tangga : Islam : Sunda/Indonesia : Menikah : 21 Desember 2004 : 22 Januari 2005 : 04016633 : Efusi Pleura : Jl. Kembar Barat 1/20 rt 04/rw 02 Cigereleng : 14 A (Dahlia) Identitas penanggung jawab : Tn. M : 37 Tahun : Islam : SMU : Wiraswasta : Sunda/Indonesia : Menikah : Suami : Jl. Kembar Barat 1/20 rt 04/rw 02 Cigereleng

2. Riwayat kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang o Keluhan utama masuk Rumah Sakit Sejak 4 bulan sebelum masuk runah sakit setelah melahirkan anak ke-3 klien telah merasakan sesak nafas yang hilang timbul, sering berkeringat, sering sakit menelan dan sakit tenggorokan. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit sesak nafas semakin lama semakin berat tetapi sesak berkurang jika klien setengah duduk. Sesak disertai batuk berdahak berwarna kuning kehijauan, kental dan sulit dikeluarkan juga disertai bengkak pada tungkai. o Keluhan utama saat pengkajian Pada saat dikaji klien mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan terasa berat jika klien melakukan aktivitas, sesak berkurang jika klien pada posisi setengah duduk, sesak dirasakan biasa saja di daerah dada. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Menurut pengakuan klien, sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit yang sama tetapi klien pernah mengalami penyakit jantung. Klien mengatakan selain penyakit jantung dan penyakit yang sekarang dideritannya klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan penyakit turunan seperti asma, Diabetes Melitus dan hipertensi c. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti penyakit klien sekarang ini dan juga tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular. 3. Pemeriksaan fisik a. Sistem pernafasan Bentuk hidung simetris,PCH(-), sianosis (-), kokoh, memakai oksigen 2 liter/menit dengan nasal canule, jln nafas paten, tidak ada nyeri pada palpasi sinus, mukosa hidung kemerahan, vibrosa (+), polip(-), septum nasalis

ditengah, bibir (-)sianosis, mukosa orofaring tampak merah, tidak ada pembesaran tonsil, uvula bergerak bebas, lehar simetris, tidak ada penggunaan muskulus sternokleidomastoid, trachea berada ditengah, tidak ada peningkatan vena jugularis, bentuk dada simetris, ada retraksi intercostalis, ada penggunaan muskulus intercostalis interna, pengembangan paru asimetris, pada paru kanan masih tertinggal vocal premitus tidak sama, pada paru kiri masih terasa getarannya, pada perkusi bunyi dullness diatas paru sebelah kiri, respirasi 40x/menit. b. Sistem cardiovaskuler Konjungtiva tidak anemis(berwarna merah muda), bibir (-) sianosis, JVP tidak meningkat,tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 88x/menit, bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, tidak terdapat clubbing finger, cafilari refill time 3 detik, sianosis perifer (-). c. Sistem pencernaan Bentuk bibir simetris, mukosa merah muda dan tampak kering, lidah berwarna kemerah-merahan, jumlah gigi 31 buah ada caries pada molar bawah kiri, lidah dapat bergerak kesegala arah, refleks menelan baik, bentuk abdomen datar, bising usus 12x/menit, tidak terdapat nyeri tekan, berat badan sebelum sakit 55 kg dan setelah sakit 53 kg dengan tinggi badan 157 cm. d. Sistem perkemihan Tidak terlihat pembesaran pada kandung kemih, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada ginjal dan kandung kemih, pada genetalia terpasang kateter e. Sistem musculoskeletal Bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris, pergerakan ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada atropi otot, tidak mengalami nyeri pada persendian, kekuatan otot f. Sistem integumen Warna rambut hitam panjang, distribusi merata, kulit kepala kotor, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan pada kepala, tekstur kulit lembut, turgor kulit

baik, suhu axila 39C, terdapat luka operasi pemasangan WSD di dada kanan, kuku tangan dan kuku kaki tampak pendek dan bersih. g. Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dank lien tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus h. Sistem persarafan Kesadaran Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis(CM), nilai GCS 15 (E4M6V5), klien dapat berorientasi terhadap orang, waktu dan tempat. Tes fungsi cerebral Klien dapat mengingat reason memori, inmediet memori dan long memori, klien dapat mengulang angka-angka yang disebutkan oleh perawat dan dapat menjumlahkan angka-angka yang disebutkan. Tes fungsi nervus cranial Nervous I (olfaktorius) Klien mampu membedakan bau kopi dan minyak kayu putih Nervous II (optikus) Klien dapat membaca dengan jelas dalam jarak 30 cm, lapang pandang dapat melahat gerakan dari arah lateral ke medial pada sudut 60 Nervous III, IV, VI (okulomotorik, trochealis, abdusen) Fungsi koordinasi gerakan bola mata dapat menggerakan kesegala arah, refleks cahaya pupil kanan dan kiri berdilatasi ketika dikenai cahaya, pupil bulat isokor. Nervous V (trigeminus) Pada saat mata klien ditutup - sensorik : klien dapat merasakan pilinan kapas yang diusap kearah frontal, maxilaris dan mandibula - motorik : klien dapat mengunyah dengan baik Nervous VII (vasialis) - sensorik : klien dapat membedakan rasa manis, asin dan asam pada 2/3 anterior lidah - motorik : klien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi

 Nervous VIII (auditorius/acusticus) Klien dapat mendengar detik jam dalam jarak 2 cm, jari klien dapat mengikuti gerak telunjuk perawat. Nervous IX dan X (glossofaringeus dan vagus) Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, pergerakan uvula bebas dan klien dapat menelan tanpa hambatan Nervous XI (assesorius) Leher klien dapat melawan tahanan perawat dilehernya Nervous XII (hypoglossus) Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah Sensorik Klien dapat merasakan sensasi halus dan kasar pada pipi, ekstremitas atas dan bawah. Motorik - massa otot : tidak terdapat perubahan bentuk otot - tonus otot : terdapat tahanan pasif pada kedua sendi - kekuatan : Refleks Refleks biceps (++/++), triceps (++/++), brachioradialis (++/++), achiless (++/++), babinsky (--/--), refleks abdominalis (-).

4. Pola aktifitas sehari-hari No Aktivitas 1 2 1 Nutrisi Makan Minum 2 frekuensi 7-8 gelas sehari Air putih dan teh manis 6 gelas sehari Air putih dan susu - jenis Eliminasi BAB BAK 3 frekuensi 5-6 x sehari Kuning jernih 2 x sehari 3 x seminggu 2 x sehari 5 x sehari Kuning jernih 1 x sehari di lap oleh perawat atau keluarga Keramas Gosok gigi 4 Istirahat dan tidur Tidur siang 5 Tidur malam Aktivitas Jarang tidur siang 1-2 jam sehari 6-7 jam sehari 6 jam sehari Klien dapat melakukan Klien tampak lemah dan aktivitas sehari-hari tanpa aktivitasnya dibantu oleh dibantu keluarga dan perawat 1 minggu sekali 2 x sehari dibantu oleh perawat atau keluarga - warna Personal hygiene Mandi frekuensi konsistensi 1 x sehari khas 1 x sehari khas Lembek, kekuningan, bau Lembek, kekuningan, bau frekuensi komposisi porsi 3 x sehari Nasi, lauk pauk, sayur 1 porsi habis 3 x sehari Bubur, lauk pauk, sayur porsi Dirumah 3 Di Rumah Sakit 4

5. Data psikologis a) Status emosi Klien tampak tenang b) Konsep diri 1) Gambaran diri Klien mengatakan bahwa semua anggota tubuhnya merupakan ciptaan Tuhan YME dank lien mensyukuri apa adanya.walaupun dalam keadaan seperti sekarang ini klien merasa cukup senang walaupun terdapat luka bekas operasi ditubuhnya asal klien sembuh 2) Identitas diri Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan satu orang suami dan 3 orang anak 3) Harga diri Klien merasa suami,anak dan keluarganya menghargai klien dan tetap memberi perhatian dan dukungan moral saat klien berada di Rumah Sakit. 4) Peran diri Klien mengatakan dengan klien berada di Rumah Sakit perannya sebagai ibu rumah tangga yang mengurus suami dan anak-anaknya digantikan oleh ibu klien. 5) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan tidak kambuh lagi sehingga klien dapat kembali kerumah dan mengurus suami dan anakanaknya. 6. Data social Hubungan klien dan keluarga terjalin dengan baik begitu juga dengan saudarasaudaranya, terbukti dengan banyaknya yang menjenguk dan banyak yang menunggu bergantian. Hubungan klien dengan petugas kesehatan di Rumah Sakit sangat kooperatif. Klien selalu mengikuti semua program perawatan dan pengobatan yang di berikan kepadanya. Klien mengatakan bahwa dirinya ikut aktif dalam kegiatan kemasyarakatan sedangkan selama di Rumah Sakit kebutuhan klien selalu dipenuhi oleh perawat dan keluarga.

7. Data spiritual Klien adalah seorang muslim, selama sakit klien melakukan ibadahnya hanya ditempat tidur, klien meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT dan wajib disyukuri dan berupaya untuk penyembuhannya, klien berharap sakitnya cepat sembuh sehingga bias cepat pulang kerumah. 8. Data penunjang a. Hasil laboratorium Haemoglobin Hasil 8,7 Normal 12-16 3,8-10 35-47 150-440 15-50 0,5-0,9 3,6-5,5 7,35-7,45 32-48 80-108 22-26 22-29 Satuan gr% rb/mm % rb/mm mg/dl mg/dl m eq/l mmHg mmHg mmHg mmHg % mmHg u/L u/L mm/jam

(Hb) Leukosit 12.500 Hematokrit (Ht) 30 Trombosit 383.000 Ureum 28 Kreatinin 0,50 Kalium 2,9 PH arteri 7,399 PCO2 arteri 64,4 PO2 arteri 69,4 HCO3 arteri 38,7 Total CO2 40,6 Sat O2 93,6 Base excess arteri 11,2 Sgot 28 sgpt 24 Laju endap darah 40/75 b. Rantin Catropin Therapy Cefriaxon 1 x 2 gr 2 x 1 ampul 1 ampul

Metronidazole 3 x 500 mg IV

B. ANALISA DATA No 1 Data Senjang DS : Klien mengeluh sesak nafas DO : - Respirasi 44x/menit Kemungkinan Penyebab dan Dampak Efusi pleura Adanya akumulasi cairan di Masalah Gangguan oksigenasi ventilasi

Terpasang oksigen 2 liter Ada penggunaan muskulus intercostalis interna Ada retraksi intercostalis Pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri Vocal premitus dada kanan kurang dari dada kiri Bunyi paru kanan dullness

rongga pleura Kemampuan pengembangan paru terganggu Suplai oksigen berkurang Sesak

DS : DO : -

Post op pemasangan WSD Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi Terdapat luka operasi WSD di dada sebelah kanan Klien tampak meringis Skala nyeri 3 dari skala 0-5 TTV TD : 90/60 mmHg N : 88x/menit R : 40x/menit S : 39C Terputusnya kontinuitas jaringan Merangsang pengeluaran bradikinin, histamin, serotonin, dan prostaglandin Merangsang reseptor nyeri Traktus spinothalamitus Thalamus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan

Gangguan nyaman nyeri

rasa

DS : DO : -

Klien mengeluh lemah Klien khawatir jika bergerak WSD lepas Klien terlihat lemah

Pemenuhan kebutuhan O2 kurang Menghambat kebutuhan ATP yang akan disintesa menjadi ADP

Gangguan mobilisasi fisik

Makan, minum, BAB, BAK klien dibantu Personal hygiene (mandi, keramas, gosok gigi) dibantu

Sumber energi menurun Terjadi kelemahan Keterbatasan gerak Efusi pleura

DS : DO : -

Tangan klien hangat Suhu 39 C Leukosit 12.500 Respirasi 44 x/menit

Gangguan keseimbangan suhu tubuh

invasi kuman melalui saluran pernafasan bakteri melepas endotoksin merangsang tubuh untuk melepas zat pirogen oleh leukosit impuls disampaikan ke hypothalamus bagian thermoregulator suhu tubuh meningkat

DS : DO : - Keadaan luka post op kering - Bekas drain disebelah kanan - Tidak terlihat kemerahan - Klien tidak mengeluh nyeri tekan pada daerah sekitar drain - Terpasang kateter

Adanya luka post op, drain WSD kateter

Resiko infeksi

terjadinya

Masuknya mikroorganisme Media yang baik untuk berkembangnya mikroorganisme

Resiko infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH

No Diagnosa Keperawatan 1

2 3 4 5

Tanggal ditemukan Gangguan oksigenasi ventilasi b.d 22 Januari 2005 pengembangan paru tidak efektif akibat penumpukan cairan di rongga pleura Gangguan rasa nyaman nyeri b.d 22 Januari 2005 adanya luka post op WSD Gangguan mobilisasi fisik b.d 22 Januari 2005 kelemahan Gangguan keseimbangan suhu 22 Januari 2005 tubuh b.d adanya proses inflamasi Resiko terjadinya infeksi b.d 22 Januari 2005 terpasangnya drain WSD dan kateter

Tanggal dipecahkan

paraf

III. PERENCANAAN NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan b.d TUJUAN Tupan : PERENCANAAN INTERVENSI setengah duduk RASIONAL setengah duduk memungkinkan

1. Atur posisi klien 1. posisi (semifowler)

oksigenasi ventilasi Kebutuhan oksigen pengembangan klien terpenuhi

paru tidak efektif akibat penumpukan Tupen : cairan dengan : sesak nafas DO : Respirasi 44x/menit Terpasang oksigen liter Ada penggunaan muskulus intercostalis interna Ada retraksi intercostalis Pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri Vocal premitus dada kurang dada kiri Bunyi kanan 2 dullness Gangguan rasa Tupan : nyaman nyeri b.d Rasa adanya luka post op terpenuhi nyaman 1. Observasi tingkat pada klien nyeri paru kanan dari di rongga Dalam 1 perawatan criteria : Frekuensi menjadi nafas normal jangka hari sesak dengan 2. Berikan sesuai kebutuhan dengan pleura yang ditandai waktu DS : klien mengeluh berkurang

ekspansi lebih dengan menurunkan

paru penuh cara

tekanan abdomen pada diafragma O2 2. Untuk mempertahankan kebutuhan dalam tubuh dan 3. Nafas klien nafas ekspansi paru mengidentifikasi kemajuankemajuan/ penyimpangan dari hasil yang diharapkan dalam parumemudahkan O2

(16-20 x/menit) Pergerakan dada 3. Latih 2 bimbing simetris Vocal sama Suara paru kiri dan kanan sama terdengar resonan Tidak retraksi intercostalis Tidak muskulus intercostalis interna terdapat penggunaan terdapat fremitus teknik

dalam tiap 2 jam tiap 4 jam

4. Mengukur TTV 4. Untuk

1. Dengan melakukan pengkajian akan

WSD yang ditandai Tupen : dengan : DS : Klien mengatakan nyeri operasi DO : Terdapat Dalam waktu perawatan klien 1 jangka hari nyeri 2. Bimbing berkurang ajarkan distraksi teknik

mengetahui tingkatan dan 2. Membantu istirahat efektif memfokuskan perhatian mengurangi nyeri dan rasa dan nyeri klien lebih dan dan skala nyeri

pada dengan criteria :

daerah luka Klien mengatakan nyeri berkurang Klien meringis tidak

luka operasi Skala nyeri turun ketidaknyamanan WSD di 3. Lanjutkan 3. Analgetik dapat dari 3 menjadi 2 dada sebelah pemberian obat mengurangi dan Klien dapat kanan analgetik : rantin menghilangkan melaksanakan Klien 2 x 1 ampul IV rasa nyeri teknik distraksi tampak meringis Skala nyeri 3 dari skala 05

TTV TD : 90/60 mmHg N : :

88x/menit R 40x/menit S : 39C Gangguan dengan yang dengan : DS :

Tupan : dapat dan

1. Kaji klien

tingkat

1.Dengan melakukan pengkajian mengetahui tingkat ketergantungan akan

mobilisasi fisik b.d Klien kelemahan beraktivitas ditandai memenuhi

ketergantungan

kebutuhan aktivitas nya secara mandiri

Klien mengeluh lemah

Tupen : Dalam waktu perawatan aktivitas bantuan 1 jangka 2. Bantu hari klien dengan minimal, mengerti dalam memenuhi kebutuhan ADL nya bantuan seminimal mungkin 3. Anjurkan klien untuk melakukan dapat minum, aktivitas secara bertahap dengan klien

klien 2.Bantuan diberikan untuk memudahkan klien memenuhi nya dalam ADL

Klien bergerak WSD lepas

khawatir jika dapat

melakukan

DO : lemah Makan, minum,

dengan criteria : Klien terlihat Klien tentang pentingnya aktivitas

3.Aktivitas bertahap membuat

yang akan klien

BAB, BAK Klien klien dibantu makan, Personal BAB, hygiene (mandi, keramas, gosok dibantu gigi) sendiri

tidak terlalu sesak 4.Keluarga merupakan orang terdekat yang membantu setiap saat klien dapat klien

BAK 4. Libatkan keluarga dalam memenuhi ADL klien

Gangguan

Tupan :

1. Berikan kompres dingin pada jangka 1 terjadi suhu dengan paha daerah axila dan lipatan hari 2. Gunakan pakaian dan keringat 3. Kolaborasi dengan untuk pemberian obat Antipiretik dokter tipis menyerap

1. Perpindahan panas (konduksi) 2. Perpindahan suhu tubuh lingkungan 3. Antipiretik berfungsi untuk menurunkan suhu ke secara kontak langsung

keseimbangan suhu Suhu tubuh kembali tubuh b.d adanya normal proses yang dengan : DS : DO : hangat Suhu 39 C Leukosit 12.500 inflamasi Tupen : ditandai Dalam waktu penurunan tubuh Tangan klien criteria : Suhu tubuh dari 39 C menjadi 37,5 C perawatan,

Respirasi 44 x/menit

4. Lanjutkan therapy Antibiotik sesuai dokter metronidazole 3 x 500 mg IV intruksi

4. Antibiotik berfungsi mengurangi inflamasi sehingga dampak dari salah dikurangi 1. Untuk mengidentifikasi adanya dan tanda secara dini 2. Kebersihan luka yang optimal tandainfeksi inflamasi satunya untuk

adalah panas bisa 5 Resiko infeksi terpasangnya yang dengan : DS : DO : Keadaan kering Bekas drain disebelah kanan Tidak terlihat kemerahan Klien nyeri tidak tekan 4. Lanjutkan therapy Antibiotik sesuai dokter metronidazole 3 intruksi mengeluh pada daerah sekitar drain Terpasang kateter di terjadinya Tupan : b.d Infeksi tidak terjadi drain tandai Dalam waktu perawatan terjadi infeksi Luka kering Tidak infeksi terdapat 3. Observasi TTV setiap 2 jam tanda-tanda luka post op criteria : operasi 1 jangka hari 1. Observasi luka operasi balutan tanda-tanda infeksi perawatan luka post WSD hari operasi setiap ketika mengganti

WSD dan kateter Tupen :

tidak 2. Lakukan dengan

tanda-tanda

meminimalkan berkembangnya mikroorganisme patogen luka 3. Untuk mengetahui keadaan dan komplikasi secara dini 4. Antibiotik dapat membunuh mikroorganisme spesifik penyebab infeksi klien untuk pada

menghindari

x 500 mg IV

IV. IMPLEMENTASI NAMA DAN TANGGAL JAM 22 Januari 08.0 2005 0 DX 1 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANDA TANGAN 1.Memposisikan klien setengah duduk (semi Nunu fowler) Evaluasi :

- Klien nyaman pada posisi semi fowler 1 08.1 5 1 08.3 0 1 2.Memberi oksigen 2 l/menit Evaluasi : Klien merasa nyaman memakai nasal canule 3.Membimbing dan melatih klien untuk melakukan teknik nafas dalam Evaluasi : Klien mau dan bisa melakuksn teknik nafas dalam 4. Mengukur tanda-tanda vital Evaluasi : 08.0 5 2 latih TD :90/60 mmHg N : 88 x/menit R : 40 x/menit S : 39 C klien untuk melakukan teknik

5.Observasi tingkat nyeri klien ajarkan dan distraksi dengan cara ngobrol dan berdzikir Evaluasi :

10.4 0 2

Skala nyeri 3 dari skala 0-5 Klien mau melakukan teknik distraksi (ngobrol dan berdzikir)

6.Memberikan rantin 1 ampul IV Evaluasi : Klien mau minum obat dan tidak dimuntahkan

3 11.0 0

7.Mengkaji tingkat ketergantungan klien Evaluasi : Tingkat ketergantungan klien 4 (klien tergantung pada pemberi pelayanan dan keluarga)

3 08.4 5

8.Membantu dan memfasilitasi ADL klien seperti makan dan minum dan PH :mandi dan gosok gigi.

Evaluasi : 09.0 0 4 Klien mau makan, minum dibantu keluarga Klien mau mandi dan gosok gigi dibantu keluarga Klien terlihat bersih dan segar 9. Membantu memakaikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat Evaluasi : - Klien mau memakai pakaian tipis 4 10.Memberi kompres dingin dibagian axila dan lipat paha Evaluasi : 09.3 0 Klien mau dikompres dan merasa nyaman Monitor TTV TD : 100/70 mmHg N : 87 x/menit R : 39 x/menit 09.4 0 4 S : 38,5 C 11.Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian Antipiretik Evaluasi : Dokter oral 4 12.Memberikan parasetamol 1 tablet per oral Evaluasi : 10.5 0 4&5 Klien mau minum obat dan tidak dimuntahkan 13.Memberikan metronidazole 500 mg IV Evaluasi : 5 klien mau minum obat dan tidak dimuntaahkan menyetujui pemberian antipiretik parasetamol 2 x 1 tablet per

14.Mengobservasi luka post operasi WSD Evaluasi : 11.3 0 5 Keadaan luka kering dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi 15.Melakukan perawatan luka : mengganti balutan Evaluasi : 11.0 5 5 Keadaan luka kering Klien merasa nyaman

16.Mengukur Tanda-tanda Vital(TTV) Evaluasi : 10.0 0 TD : 100/70 mmHg N : 86 x/menit R S : 36 x/menit : 38,4 C

17.Menciptakan rasa aman, nyaman klien dan 10.1 0 menciptakan hubungan saling percaya serta merapikan Evaluasi : 12.0 0 Klien dan keluarga mengenal perawat dan memperbolehkan perawat untuk merawat dirinya serta tempat tidur dan lingkungan klien rapi lingkungan klien termasuk mengganti sprei

07.3 0 V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 22-01-2005

DP 1

CATATAN PERKEMBANGAN S : - klien mengatakan sesak berkurang sedikit O : - Respirasi 36 x/menit - Nadi 86 x/menit A : - masalah teratasi sebagian P : - pertahankan dan lanjutkan intervensi no 1,2,3,4

Nama dan Paraf Nunu

22-01-2005

S : - Klien mengatakan nyeri berkurang O : - Klien tampak tenang - Klien dapat melakukan teknik distraksi - Skala nyeri 3 dari skala 0-5 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Pertahankan dan lanjutkan intervensi no 1,2,3

Nunu

22-01-2005

S : - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat - Klien mengatakan untuk gerakan yang Sedikit masih bisa. O : - Klien bisa melakukan makan dan minum Secara mandiri A : - Masalah teratasi sebagian P : - lanjutkan Intervensi no. 1,2,3 dan 4 S:O : - Suhu 38,4 C - Respirasi 36 x/menit - Tangan klien hangat A : - Masalah teratasi sebagian P :- Lanjutkan intervensi no. 1,2,3 dan 4 S:O :- Luka kering - tidak kemerahan - tidak nyeri tekan - TTV : TD Nadi Suhu : 100/70 mmHg : 86 x/menit : 38,4 C

Nunu

22-01-2005

Nunu

22-01-2005

Nunu

Respirasi : 36 x/menit

BAB II TINJAUAN TEORI

I. PENGERTIAN Efusi pleura adalah adanya akumulasi cairan didalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus(nanah) atau darah. Kondisi ini jarang bersifat primer tetapi sekunder akibat penyakit lain. II.PERTIMBANGAN FISIOLOGIS Rongga pleura merupakan rongga potensial yang memiliki 10-20 cc cairan yang berfungsi sebagai lubricantsaat paru mengembang dan mengempis dan memiliki tekanan negative -2 mmHg. Adanya akumulasi cairan dalam rongga pleura akan mengganggu proses ventilasi dimana complience paru akan menurun. III. FAKTOR PENYEBAB Efusi pleura jarang sebagai penyakit yang utama tetapi umumnya akibat dari penyakit lain, yaitu diantaranya : Kanker (Ca) yang meluas khusunya pada paru-paru dan mamae Infeksi : TBC, pneumonia,dll Gagal jantung kongestif Penyakit Hepar Penyakit Ginjal Tumor Trauma (kecelakaan, terbentur benda keras) Sebagian besar Efusi Pleura disebabkan karena Tuberkulosis IV. PATHOFISIOLOGI Cairan masuk kedalam rongga pleura melalui mekanisme : Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner Penurunan tekanan osmotic koloid : hypoalbumin Peningkatan tekanan negative intra pleural : atelektasis Kerusakan atau kegagalan drainage limfatik pada rongga pleura : obstruksi atau carcinoma mediastinal V.TANDA DAN GEJALA a) Sesak nafas

b) c) d)

Rasa berat pada dada Nyeri dada setempat Tergantung pada penyakit yang mendasari, misalnya : - Jantung - Kanker - TBC : Bising jantung : Lemas disertai penurunan berat badan : Demam subfebris

VI.TANDA-TANDA PADA WAKTU PENGKAJIAN a) Pengkajian Respirasi o Tachypnea, dangkal, dyspnoe, pernafasan abnormal, retraksi intercosta, penggunan otot pernafasan tambahan. o Dullness pada perkusi diatas akumulasi cairan o Suara paru menurun dan mungkin tidak terdengar sama sekali pada area akumulasi cairan o Pergerakan dada tidak simetris o Bila efusi pleura akibat penyakit infeksi paru, ditemukan tanda dan gejala yang berhubungan dengan penyakit primernya b) Pengkajian Sirkulasi o Tachycardia, rate regular/ireguler o Tekanan Darah normal atau meningkat o Bila efusi pleura akibat gagal jantung ditemukan tanda dan gejala gagal jantung c) Pengkajian Integumen o Cyanosis o Suhu tubuh normal atau meningkat o Diaphoresis o Pada gagal jantung ditemukan akral yang dingin, oedema(gagal jantung, gangguan hepar) VII.PROSEDUR DIAGNOSTIK a) Chest x-ray : sedikitnya 200-300 cc akumulasi cairan dapat terdeteksi melalui ches x-ray b) Pleura fungsi c) CSG

d) Lab : o Pemeriksaan cairan pleura o Pemeriksaan urine : EP e.c Hypoalbumin o Test sensitifitas o Pemeriksaan lain : LED, ABGs, dll VIII.PENGOBATAN a) Aspirasi untuk mengeluarkan cairan (Torakosentesis) b) Untuk penyebab TBC diberikan obat anti tuberkulosa dimana pasien tersebut benar-benar teratur dalam minum obat baik dosis maupun waktu sesuai petunjuk dokter. IX.UPAYA PENCEGAHAN YANG DAPAT DILAKUKAN AGAR TIDAK TERJADI PENULARAN TERHADAP ORANG LAIN a) Tutup mulut pada saat batuk atau bersin dengan sapu tangan atau tissue b) Gunakan wadah atau tempat yang tertutup dan diisi dengan larutan lysol untuk dahak yang dikeluarkan c) Usahakan jangan meludah disembarang tempat d) Usahakan tidur dikamar sendiri

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan studi kasus dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : EFUSI PLEURA DI RUANG 14 A RSHS BANDUNG Laporan pelaksanaan asuhan keperawatan ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II di Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Keperawatan Program Studi Keperawatan Bandung. Dalam menyelesaikan laporan kasus ini penulis banyak memperoleh bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Ibu Endeh Nurgiwiati selaku ketua prodi keperawatan Bandung 2. Seluruh staff dosen Keperawatan Medikal Bedah II, selaku dosen pembimbing dalam penyusunan laporan ini 3. Kepala Ruangan dan seluruh staff ruang 14 A RSHS Bandung 4. Seluruh dosen dan segenap karyawan prodi keperawatan Bandung 5. Klien Ny. R dan keluarga 6. Orang tua yang memberikan dukungan baik moril maupun materil 7. Rekan-rekan Mahasiswa/I prodi keperawatan Bandung khususnya Tingkat 2 B Penulis menyadari dalam laporan ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang disampaikan bagi penulis akan menjadi masukan yang sangat berharga dan menjadi catatan untuk perbaikan. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT memberikan yang terbaik bagi kita. Amin

Bandung, Januari 2005 Penulis DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang II. Tujuan III. Metode Penulisan IV. Sistematika Penulisan BAB II TINJAUAN TEORI I. Pengertian II. Pertimbangan fisiologi III. Faktor Penyebab IV. Pathofisiologi V. Tanda dan Gejala VI. Tanda-tanda Pada Waktu Pengkajian VII. Prosedur Diagnostik VIII. Pengobatan IX. Upaya Pencegahan Yang Dapat Dilakukan Agar Tidak Terjadi Penularan Terhadap Orang Lain BABIII TINJAUAN KASUS I. Pengkajian II. Diagnosa Keperawatan III. Perencanaan(Intervensi) Keperawatan IV. Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan V. Evaluasi (Catatan Perkembangan) Keperawatan BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN I. Kesimpulan II. Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN I. Latar Belakang Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat menghambat pengembangan paru-paru atau alveolus atau keduanya. Reaksi ini dapat diakibatkan penekanan pada paru-paru akibat penimbunan udara, cairan, darah atau nanah dalam rongga pleura. Nyeri akibat peradangan atau fibrosis pleura juga dapat menyebabkan pembatasan pengembangan dada. Efusi pleura Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh selapis tipis cairan serosa. Lapisan tipis dari cairan ini memperlihatkan adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorpsi oleh vena visceral dan parietal, dan saluran getah bening. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat berupa tansudat atau eksudat. Tansudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada payah jantung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan penegluaran cairan dari pembuluh. Transudasi juga dapat terjadi pada hipoproteinemia, seperti pada penyakit hati dan ginjal, atau penekanan tumor pada vena kava. Penimbunan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan nama hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru-paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening. Eksudat dibedakan dengan transudat dari kadar protein yang dikandungnya dan dari berat jenisnya. Transudat mempunyai berat jenis kurang dari 1.015 dan kadar proteinya kurang dari 3%, sedangkan eksudat mempunyai berat jenis dan kadar protein lebih tinggi, karena banyak mengandung sel. Jika efusi pleura mengandung nanah, maka keadaan ini disebut empiema. Empiema diakibatkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru-paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Empiema yang tak ditangani dengan drainase yang baik dapat menbahayakan dinding toraks. Eksudat akibat peradangan akan mengalami organisasi, dan terjadi peradangan akan megalami organisasi, dan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan viseralis. Keadaan ini dikenal dengan nama Fibrotoraks. Jika fibrotoraks luas maka dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan

yang terdapat dibawahnya. Kadang-kadang perlu dilakukan pembedahan pengupasan yang dikenal sebagai dekortikasi, guna memisahkan kedua membrane pleura tersebut. Istilah Hemotoraks dipakai untuk menyatakan perdarahan sejati ke dalam rongga pleura dan tidak dimaksudkan untuk menyatakan efusi pleura yang berdarah. Trauma merupakan penyebab tersering dari hemotoraks. Trauma dapat diklasifikasikan sebagai trauma tembus (misalnya, luka tusuk) atau trauma tumpul (misalnya fraktur iga yang selanjutnya menyebabkan laserasi paru-paru atau pembuluh darah interkostal). Duktus torasikus dapat juga menyalurkanlimpe kedalam rongga pleura sebagai akibat trauma atau keganasan. Keadaan ini dikenal dengan nama kilotoraks. II. Tujuan A. Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada kasus Efusi pleura B. Tujuan Khusus 1. Untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan pengkajian pada klien dengan Efusi pleura 2. Untuk memperoleh gambaran tentang penyusunan rencana asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi pleura 3. Untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan Efusi pleura 4. Untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan evaluasi terhadap asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi pleura

III.

Metode Penulisan Dalam penulisan laporan ini, penulis menggunakan metode pendekatan studi kasus berupa laporan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan.

IV.

Sistematika Penulisan Adapun sistematika penulisan dalam laporan ini adalah sebagai berikut : BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang II. Tujuan III. Metode Penulisan IV. Sistematika Penulisan

BAB II TINJAUAN TEORI I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Pengertian Pertimbangan fisiologi Faktor Penyebab Pathofisiologi Tanda dan Gejala Tanda-tanda Pada Waktu Pengkajian Prosedur Diagnostik Pengobatan Upaya Pencegahan Yang Dapat Dilakukan Agar Tidak Terjadi Penularan Terhadap Orang Lain BAB III TINJAUAN KASUS I. II. III. IV. V. I. II. Pengkajian Diagnosa Keperawatan Perencanaan (Intervensi) Keperawatan Peleksanaan (Implementasi) Keperawatan Evaluasi (Catatan Perkembangan) Keperawatan Kesimpulan Saran

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

I.

Kesimpulan Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. R dengan Efusi pleura di Ruang 14 A RSHS Bandung dengan pendekatan proses keperawatan, maka penulis dapat menarik beberapa kesimpulan 1) Tahap pengkajian Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa penyebab Efusi pleura pada klien Ny. R adalah karena penyakit Jantung. Pada riwayat kesehatan lalu klien pernah mengalami penyakit jantung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan klien lemah, suhu tubuh panas dan sesak nafas . 2) Diagnosa keperawatan Masalah keperawatan yang terjadi pada klien Ny. R berdasarkan hasil pengkajian yaitu gangguan oksigenasi : ventilasi, gangguan rasa nyaman : nyeri, gangguan mobilisasi fisik, gangguan keseimbangan suhu tubuh, resiko terjadinya infeksi 3) Perencanaan keperawatan Pada tahap perencanaan penulis membagi menjadi 4 kategori yaitu mengobservasi keadaan umum, tindakan keperawatan, pendidikan kesehatan atau anjuran dan tindakan kolaborasi.perencanaan yang paling utama pada Ny. R adalah memenuhi oksigenasi yang dilaksanakan sesuai dengan tujuan, waktu dan criteria yang ingin dicapai. 4) Implementasi keperawatan Penulis melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan, sebagian intervensi tersebut dapat dilaksanakan berkat dukungan dari klien, keluarga dan perawat ruangan yang bertugas menangani kasus tersebut. 5) Evaluasi keperawatan Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan selama 1 hari masalah yang dirumuskan sebagian masih belum teratasi.

II.

Saran Pada kesempatan ini setelah penulis memberikan asuhan keperawatan pada klien Ny. R akan memberikan beberapa saran kepada perawat ruangan yang mudahmudahan dapat dipertimbangkan pelaksanaannya.

1) Tahap pengkajian Umumnya pengkajian sudah dapat dilaksanakan dengan baik, tetapi alangkah lebih baiknya jika hasil pengkajian tersebut didokumentasikan kedalam catatan kesehatan klien /status klien untuk mempermudah dan memperlancar perawatan yang akan diberikan terhadap klien. 2) Diagnosa keperawatan Dalam menentukan masalah klien diharapkan disesuaikan dengan kondisi klien, karena walaupun penyakit klien sama belum tentu masalah yang terjadi akan sama. Kemudian lebih baik juga bila masalah tersebut didokumentasikan pada catatan kesehatan klien sehingga intervensi yang akan diberikan dapat dirumuskan. 3) Perencanaan keperawatan Pada umumnya sudah dapat direncanakan dengan matang, tetapi pendokumentasiannya diharapkan dapat dilakukan dengan baik agar seluruh tim mengetahuinya dan dapat melaksanakannya. 4) Implementasi keperawatan Pelaksanaan tindakan keperawatan sudah dapat terlaksana dengan baik, hal ini ditunjang oleh adanya kerjasama dari klien, keluarga dan perawat yang bertugas. Oleh sebab itu diharapkan kondisi seperti itu terus dipertahankan agar pelayanan yang diberikan dapat optimal. Akan tetapi lebih baiknya jika perawat ruangan dapat memberikan penyuluhan kesehatan kepada klien untuk mengurangi kecemasan pada klien yang sedang di rawat maupun pada keluarga klien. 5) Evaluasi keperawatan Pada tahap evaluasi lebih baiknya jika evaluasi dilaksanakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan dengan menuliskan tanggal dan jam untuk evaluasi formatif. Untuk evaluasi sumatif disesuaikan dengan perkembangan klien. Oleh karena itu diharapkan agar perkembangan klien selalu di monitor agar dapat menentukan intervensi selanjutnya yang relevan dengan kondisi klien

DAFTAR PUSTAKA Doenges marlynn E, 1992. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC Guyton, 1996. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran, Edisi Revisi. Jakarta : EGC Price Sylvia A. & Wilson Lorraine M, 1995. Patofisiologi, Edisi 4. Jakarta : EGC Soeparman & Sarwono waspadji, 1990. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2, Jakarta : Balai Penerbit FKUI Tucker Susan Martin, 1997. Standar Perawatan Pasien, Proses Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi, Jakarta : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : EFUSI PLEURA DI RUANG 14 A RSHS BANDUNG
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II Semester III

Disusun oleh :

NUR KHOMARRIYAH
Tingkat : II B

DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANDUNG 2005