PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Pemeriksaan fisik jantung meliputi : Inspeksi pasien Pengukuran tekanna darah Pemeriksaan denyut arteri Pemeriksaan denyut vena jugularis Perkusi jantung Palpasi jantung Auskultasi jantung Pemeriksaan edema dependen

Pasien harus berbaring terlentang, dengan pemeriksa berdiri disebelah kanan tempat tidur.Bagian kepala tempat tidur sedikit ditinggikan jika pasien merasa lebih nyaman dengan posisi ini. INSPEKSI Secara umum hal-hal yang berkaitan dengan akibat penyakit jantung harus diamati, misal tampak kelelahan akibat cardiac output, frekuensi nafas yag meningkat, sesak yang menunjukan adanya bendungan paru atau edema paru. Sianosis sentral dengan clubbing finger dan kaki berkaita dengan adanya shunt kanan ke kiri. Inspeksi kulit Melihat ada sianosis atau tidak. Inspeksi kuku Sering kali, splinter hemorhage dapat terlihat sebagai garis kecil coklat kemerahan di dasar kuku. Perdarahan ini berjalan dari tepi bebas proksimal dan secara klasik dikaitkan dengan endokarditis bakterial sub akut. Tetapi penemuan ini tidak spesifik karena ditemukan pula pada banyak keadaan, bahkan termasuk trauma setempat pada kuku. Inspeksi wajah Kelainan jantung dapat pula dikaitkan dengan kelainan wajah dan kepala.Stenosis aorta supravalvular, suatu kelainan kongenital, dijumpai bersama sama dengan mata yang

terletak berjauhan, strabismus, telinga letak rendah, hidung yang menengadah, dan hipoplasia mandibula. Wajah bulat seperti bulan dan mata yang terletak berjauhan mengarah kepada stenosis pulmonal.Wajah tanpa ekspresi dengan kelopak mata bengkak dan hilangnya sepertiga luar alis dijumpai pada hipotiroidisme.Individu individu ini mungkin menderita kardiomiopati. Lipatan daun telinga , atau tanda Lichtstein, adalah lipatan melintang,sering kali bilateral,sering dijumpai pada pasien di atas usia 50 tahun dengan penyakit arteri koronaria yang bermakna. Inspeksi Mata Adanya plak kekuningan pada kelopak mata, yang disebut xantelasma,harus membangkitkan kecurigaan akan hiperlipoproteinemia,meskipun lesi ini kurang spesifik ketimbang xantoma. Pemeriksaan mata dapat memperlihatkan arkus senilis. Arkus yang dijumpai pada pasien di bawah 40 tahun harus membangkitkan kecurigaan terhadap hiperkolesterolemia. Kekeruhan kornea mungkin dijumpai pada sarkoidosis, yang mungkin menjadi penyebab cor pulmonale atau gangguan miokard. Inspeksi Mulut Palatum yang melengkung tinggi mungkin berkaitan dengan gangguan jantung kongenital seperti prolaps katup mitral. Inspeksi Leher Pemeriksaan leher dapat memperlihatkan webbing. Webbing dijumpai pada orang dengan sindrom turner, yang mungkin mengalami koarktasio aorta, atau pada sindrom Noonan. Stenosis pulmonal merupakan kelainan jantung yang menyertai keadaan ini. Inspeksi Konfigurasi Dada Inspeksi dada sering kali mengungkapkan informasi mengenai jantung. Karena dada dan jantung berkembang pada waktu yang hampir bersamaan selama embriogenesis, tidak mengherankan bahwa segala sesuatu yang mengganggu perkembangan dapat mengganggu perkembangan jantung pula. Pectus excavatum, atau dada cekung kedalam , dijumpai pada sindrom Marfan dan pada prolaps katup mitral. Pectus carinatum atau dada burung juga berkaitan dengan sindrom Marfan.

Inspeksi Ekstremitas Sebagian kelainan kongenital jantung berkaitan dengan kelainan ekstremitas. Pasien dengan defek septum atrium mungkin mempunyai falang ekstra, jari tangan ekstra atau jari kaki ekstra. Jari tangan yang panjang dan kurus mengarah kepada sindrom Marfan dan kemungkinan regurgitasi aorta. PENGUKURAN TEKANAN DARAH Tekanan darah dapat diukur secara langsung dengan kateter intra-arterial atau secara tidak langsung dengan sfigmomanometer. Sfigmomanometer terdiri dari kantong karet yang dapat dikembungkan didalam satu penutup kain, bola karet untuk memompa kantong dan manometer untuk mengukur tekanan didalam kantong karet. Pengukuran tekanan darah secara tidak langsung meliputi deteksi timbul dan hilangnya bunyi korotkoff secara auskultatoris diatas arteri yang ditekan. Bunyi korotkoff adalah bunyi yang bernada rendah yang berasal dari pembuluh darah yang berkaitan dengan turbelensi yang dihasilkan dengan menyumbat arteri secara parsial dengan manset tekanan darah. Ada beberapa fase secara berurutan ketika tekanan penyumbatan turun : Fase 1 : tekanan penyumbat turun sampai tekanan sistolik Fase 2 : 10-15mmHg dibawah fase 1. Fase 3 : tekanan penyumbat turun cukup banyak sehingga sejumlah besar volume darah dapat mengalir melalui ateri yang tersumbat. Fase 4 : intensitas suara tiba-tiba melemah mendekati diastole Fase 5 : bunyi sama sekai menghilang Tekanan darah normal untuk orang dewasa adalah sampai 140 mmHg untuk tekanan sistolik dan sampai 95 mmHg untuk tekanan diastolik. Titik hilangnya bunyi korotkoff mungkin lebih tepat dibanding titik meredupnya untuk peentuan tekanan darah diastolik. PENGUKURAN TEKANAN DARAH DENGAN PALPASI Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan pasien berbaring dalam posisi supinasi dengan nyaman. Kantong manset diletakkan diarteri brachialis kanan, jika lengannya terlalu gemuk gunakan manset paha. Lengan sedikit di fleksikan, dan disokong kira-kira setinggi

jantung untuk menentukan tekanan darah sistolik secara memadai dan untuk menyingkirkan kesalahan karena celah auskultasi, tekanan darah mula-mula diperiksa dengan palpasi. Menurut prosedur ini , arteri brachialis atau radialis kanan dipalpasi sementara manset di pompa diatas tekanan yang diperlukan untuk meghilangkan denyut nadi. Sekrup yang dapat diputar dibuka perlahan-lahan untuk menguragi tekanan didalam kantong karet secara lambat. Tekanan sistolik diketahui dengan ttimbulnya kembali denyut brachial, segera setelah denyut teraba, sekrup itu dibuka untuk mengurangi tekanan kantong karet dengan cepat. Ini adalah tekanan sistolik. PENGKURAN TEKANAN DARAH DENGAN AUSKULTASI Tekanan darah diukur secara auskultasi dilengan kanan dengan memompa manset kira-kira 20mmHg diatas tekanan sistolik yang ditentukan dengan palpasi. Gunakan penjumlahan ini sebagai target untuk pemompaan. Diafragma stetoskop harus diletakan diatas arteri sedekat mungkin dengan tepi manset, sebaiknya dibawah tepi manset. Mansetnya dikempiskan secara perlahan, sementara sambil mengevaluasi bunyi korotkoff. Tekanan sistolik adalah tekanan dimana terdengar bunyi pertama mengetuk. Menyingkirkan kemungkinan hipotensi ortostatik Hipotensi ortostatik diperiksa dengan meminta pasien duduk sementara tekanan manset ditinggikan, kemudian tekanan darahnya di ukur kembali untuk melihat adanya penurunan yang berkaitan dengan posisi duduk. Penurunan tekanan darah sistolik sebesar 15mmHG atau lebih merupakan tanda hipotensi ortostatik atau postural. Menyingkirkan kemungkinan stenosis aorta supravalvular Pada stenosis aorta supravalvular, terdapat perbedaan tekanan darah pada kedua lengan, hipertensi mungkin ditemukan dilengan kanan sedangkan hipotensi mungkin ada dilengan kiri. Menyingkirkan kemungkinan koarktasio aorta Tekanan darah sistolik dikedua tungkai lebih redah daripada di lengan mengarah kepada koarktasio aorta.

DENYUT ARTERI PENENTUAN KECEPATAN DENYUT JANTUNG Penentuan kecepatan denyut jantung ditentukan secara rutin berdasarkan palpasi denyut radial. Pemeriksaan harus berdiri didepan pasien dan memegang kedua arteri radialis jari kedua, ketiga dan keempat harus diletakan diatas arteri radialis. Pemeriksa harus menghitung denyut selama 30 detik dan mengalihkan jumlah denyut dengan angka 2 untuk memperoleh jumlah denyut permenit. Metode ini tepat untuk kebanyakan irama teratur. Jika pasien mempunyai irama yang tidak teratur, seperti fibrilasi atrium mungkin ada pulsus defisit yaitu perbedaan antara denyut apikal dan denyut radial. PENENTUAN IRAMA JANTUNG Irama jantung dapat dibagi menjadi teratur, tidak teratur secara terartur atau tidak teratur secara tidak teratur. Irama tidak teratur secara teratur adalah denyut yang tidak teratur dalam pola tertentu. Denyut tidak teratur secara tidak teratur tidak mempunyai pola. Elektrocardiagram sebenarya merupakan cara terbaik untuk mendiagnosa irama jantung. Tetapi diagnosa fisik dapat memberikan sejumlah petunjuk. Denyut prematur mungkin dapat dikenali dengan adanya denyut ekstra tersendiri selama suatu irama yang teratur. Bigeminus adalah denyut yang timbul secara berpasangan. Denyut pertama adalah denyut sinus, yang diikuti dengan denyut prematur, biasanya ventrikuler. Jika denyut prematurnya timbul sangat dini selama periodik diastolik, denyut arteri karena kontraksi jantung ini mungkin tidak ditemukan jika pemeriksa memeriksa irama jantung berdasarkan palpasi saja. Irama yang timbul sangat tidak teratur tanpa pola disebut tidak teratur secara tidak teratur dan merupakan denyut yang dijumpai pada pasien dengan fibrilasi atrium. PALPASI ARTERI KAROTIS Periksalah denyut arteri karotis dengan berdiri disisi kanan pasien, dengan pasien dalam posisi telentang. Letakkanlah jari telunjuk dan jari tengah anda pada kartilago tiroid dan geserkanlah ke arah lateral diantara trakea dan mmuskulus sternokleidomastoideus. Anda harus dapat meraba denyut karotis tepat disebelah medial muskulus sternokleidomastoideus. Palpasi harus dilakukan pada bagian bawah leher untuk menghindari penekanan pada sinus karotis, yang akan menyebabkan refleks penurunan tekanan darah dan denyut jantung. Tiap arteri karotis diperiksa secara tersendiri.

MEMERIKSA KARATERISTIK DENYUT ARTERI KAROTIS Arteri karotis dipakai untuk memeriksa kontur dan amplitudo denyut arteri. Kontur adalah bentuk gelombang. Kontur seringkali dilakkan sebagai kecepatan gelombang menaik, gelombang menurun dan lamanya gelombang itu. Pemeriksa harus meletakkan tangannya dengan kuat pada arteri karotis sampai meraba kekuatan maksimal. Pada saat itu bentuk gelombang seharusnya sudah dapat diketahui. Denyutnya dapat dilukiskan sebagai normal, berkurang, meningkat, atau berpuncak ganda. Gelombang denyut karotis yang normal adalah halus, dengan kaki gelombang yang menaik lebih curam dan lebih cepat dibanding kaki gelombang yang menurun. Denyut yang berkurang adalah denyut yang kecil dan lemah. Denyut yang meningkat adalah denyut yang besar, kuat dan hiperkinetik.

DENYUT VENA JUGULARIS Vena jugularis interna memberikan informasi mengenai bentuk gelombang dan tekanan atrium kanan. Pulsasi vena jugularis interna ditemukan dibawah muskulus sternokleidomastoideus dan dapat dilihat ketika dihantarkan ke jaringan sekitarnya. Vena itu sendiri tidak terlihat, karena vena jugularis interna Kanan lebih lurus daripada yang kiri, hanya vena jugularis interna kanan yang diperiksa . sistem vena jugularis eksterna, yang lebih mudah dilihat, kurang akurat dan jarang dipakai. Perbedaan bentuk gelombang jugular dan karotis. Denyut jugularis interna Palpasi Bentuk gelombang Tidak dapat dipalpasi Multiformis, komponen Kualitas penekanan Halus, berombak Bentuk gelombang hilang Inspirasi Duduk Tinggi valsava Tinggi gelombang berkurang Tinggi gelombang berkurang Tinggi gelombang meninggi Kuat Tidak ada efek Tidak ada efek Tidak ada efek Tidak ada efek 2 atau Denyut karotis Dapat dipalpasi 3 Tunggal

MENGUKUR TEKANAN VENA JUGULARIS Untuk menilai tekanan dalam jantung kanan, kita perlu menentukan rujukan. Mulamula pemeriksa harus menentukan tingginya distensi vena dengan memperhatikan puncak bentuk gelombang didalam pulsasi vena jugularis interna. Garis horizontal imaginer kemudian ditarik dari ketinggian ini ke angulus sternal. Pemeriksa kemudian mengukur jarak dari angulus sternal kegaris imaginer ini. Sudut elevasi kepala tempat tidur juga dihitung. Kalimat pernyataan dapat sebagai berikut : pada elevasi 45 denyut jugular 7 cm diatas angulus sternal. Pada 45 batas atas yang normal adalah 4-5 cm diatas angulus sternal, jika pasien pada 30 batas atas yang normal adalah 6 cm. Bila tinggi kolom vena sama atau lebih daripada angulus sternal dalam posisi terlentang, tekanan vena biasanya normal. Tekanan atrium kanan meninggi bila ada distensi vena leher sampai tepi rahang ketika pasien 90. Pada saat ini, tekana atrium kanan biasanya melebihi 15mmHg. PEMERIKSAAN REFLUKS HEPATOJUGULAR Pemeriksaan yang berguna untuk menentukan tekanan vena jugularis yang tinggi adalah refluks hepatojugular. Pemeriksaan ini dikenal pula sebagai kompresi abdominal. Dengan menekan diatas hati, fungsi ventrikel kanan secara kasar dapat dinilai. Pasien dengan gagal ventrikel kanan mempunyai hati dengan sinusoid yang berdilatasi. Penekanan pada hati mendorong darah keluar dari siusoid ini masuk kedalam vena kava inferior dan jantung kanan, menyebabkan bertambahnya distensi vena leher. Prosedur ini dilakukan dengan pasien dalam posisi berbaring ditempat tidur, mulut terbuka, bernafas biasa, ini untuk mencegah tindakan valsava. Pemeriksaan meletakan tangan kanannya diatas hati di kuadran kanan atas dan melakukan tekanan yang progresif menguat. Penekanannya dilakukan selama 20-30 detik. Respon normalnya adalah bertambahnya distensi sementara dari vena jugularis interna dan eksterna selama beberapa siklus jantung, yang diikuti dengan penurunan ketingkat dasar selama bagian akhir dari penekanan.pada gagal ventrikel kanan distensi vena leher tetap ada selama seluruh peroiodde penekanan , yang turun tiba-tiba kalau tangan yag menekan dilepaskan. Jika pemeriksaan ini dilakukan secara tidak tepat yaitu dengan mulut pasien tertutup, akan terjadi tindakan valsava yang akan memberikan hasil pemeriksaan refluks hepatojugular yang tidak tepat.

PERKUSI PERKUSI BATAS-BATAS JANTUNG Telapak tangan kiri berikut jari-jarinya diletakkan di dinding dada, dengan jari tengah sebagai landasan ketok, sedangkan telapak tangan dan keempat jari lainnya agak diangkat. Tujuannya adalah supaya tidak meredam suara ketukan. Sebagai jari pengetuk adalah jari tengah tangan kanan. Pada waktu pengetukan hanya menggerakkan sendi pergelangan tangan dan tidak menggerakan sendi siku. Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung, pinggang jantung dan contour jantung. Kebanyakan klikus merasa bahwa perkusi untuk memperkirakan ukuran jantung hanya sedikit membantu, karena sensitivitas teknik ini rendah. Pada beberapa keadaan kinis, perkusi mungkin berguna. Ini mencakup dekstrokardia dan tension pneumothoraks dada kiri. Pada keadaan-keadaan ini dapat ditemukan redup pada sisi kanan sternum. BATAS JANTUNG KANAN Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis midklavikula kanan. Jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar dengan iga, kemudian diakukan perkusi mulai dari titik tengah tadi, dari arah krania kearah kaudal. Suara diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela iga VI kanan, bnyi redup ini adalah berasal dari batas antara paru dan puncak hati. Puncak hati ini ditutupi leh diafragma dan masih ada jaringanparu diatas puncak hati itu, sehingga terdapat gabungan antara massa padat dan sedikit udara dari paru. Setelah didapat titik batas sonor ke redup, di ukur dua jari kearah kranial. Pada titik yang baru ini diletakkan kembali telapak tangan dengan arah jari tegak urus terhadap iga. Kemudian dilakukan perkusi kearah medial untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatif kanan jantung dan normal adalah pada garis sternal kanan.dari titik batas ini selanjutnya dilakukan perkusi sampai mendapat suara pekak, yang merupakan batas absolut jantung kanan biasanya pada garis midsternal. BATAS JANTUNG KIRI Mula-mula ditentukan garis aksila anterior kiri. Bila terdepat pembesaran jantung kekiri, perkusi dapat dimulai dari garis aksila medial. Kemudian jari tengah kiri diletakkan pada titik teratas garis aksila anterior dengan arah jari sejajar dengan iga. Perkusi dari kranial ke kaudal untuk mencari perubahan bunyi dari sonor ke thympani yang merupakan batas paru

lambung, biasanya pada sela iga VIII kiri. Dari titik ini di ukur dua jari kearah kranial. Dari titik yang baru ini, dilakukan perkusi lagi kearah medial dengan posisi jari kiri tegak lurus terhadap iga, sampai timbul peerubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatif jantung kiri dan biasanya terletak pada 2 jari medial garis midclavikular kiri. Perkusi diteruskan kemedial, sampai terjadi perubahan suara dari redup ke pekak yang merupakan batas absolut jantung. mengecil. Seandainya pasien sudah makan yang banyak, bunyi timpani yang merupakan batas lambung tidak muncul, maka dilakukan teknik pemeriksaan lain untuk menentukan batas jantung kiri. Mula-mula dilakukan penentuan batas paru hati lebih dahulu diatas,kemudian diukurkan 2 jari kearah kranial. Dari titik ini datarik garis lurus sejajar iga, memotong garis aksila anterior kiri. Dari titik ini dilakukan perkusi tegak lurus iga,kearah medial untuk menentukan titik perubahan bunyi sonor ke redup,yang merupakan batas jantung kiri. BATAS JANTUNG ATAS Tentukan garis sternal kiri lebih dahulu. Dari titik teratas dilakukan perkusi dengan kearah sejajar iga kearah caudal, sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Normal adalah sela iga II kiri. PINGGANG JANTUNG Ditentukan lebih dahulu garis parasternal kiri. Kemudian dilakukan perkusi kearah caudal mulai dari titik teratas garis tersebut, dengan posisi jari tengah sejajar iga. Yang dicari adalah perubahan bunyi sonor-redup, batas ini normal terletak pada sela iga III kiri. Bila titik batasnya misal pada sela iga II, bearti pinggang jantung menghilang. Hal ini terjadi karena pembesaran atrium kiri, misalnya pada kasus mitral vitium. CONTOUR JANTUNG Tujuannya untuk menggambar bentuk jantung, memastikan besarnya jantung dan apakah masih ada pinggang jantung. Dimulai dari sela iga I kanan dilakukan dari lateral ke medial dengan posisi jari tengah sejajar iga sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Kemudiandilakukan perkusi ari sela iga II kanan dengan cara yang sama dan seterusnya sampai kaudal. Titik-titik batas tadi ditentukan dan kemudian ditarik garis sehingga terdapat garis batas jantung kanan. Pada keadaan emfisema paru batas-batas jantung absolut akan

Begitu juga dilakukan pada sisi jantung kiri dengan cara yang sama. Akhirnya didapatkan gambaran garis batas jantung kanan dan kiri dan juga terlihat gambaran pinggang jantung. PALPASI Palpasi dilakukan untuk mengevaluasi impuls avikal, gerakan ventrikel kanan, arteri pulmonalis, dan ventrikel kiri. Ada tidaknya thrill juga ditentukan dengan palpasi. Impuls apikal atau titik impuls maksimum melukiskan gerakan keluar apeks jantung ketika berotasi berlawanan arah dengan jarum jam, ketika dilihat dari bawah,memukul dinding dada anterior selama kontraksi isovolumetrik. PALPASI TITIK IMPULS MAKSIMUM

Pemeriksa harus berdiri disebelah kanan pasien, dengan tinggi tempat tidur disesuaikan dengan kenyamanan pemeriksa. Palpasi titik impuls maksimum paling mudah dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk. Hanya ujung-ujung jari yang diletakkan didada pada sela iga ke V,garis midklavikular, karena ujung jari paling sensitif untuk menilai gerakan setempat. Titik impuls maksimum harus dicatat. Jika impuls apikal tidak teraba, pemeriksa harus menggerakan ujung jari tangannya didaerah apeks jantung. Titik impuls maksimum biasanya dalam jarak 10 cm dari garis mid sternalis dan diameternya tidak lebih dari 2-3 cm. Titik impuls maksimum yang pindah kelateral atau teraba dalam dua sela iga selama fase respirasi yang sama mengarah kepada kardiomegali. Titik impuls maksimum teraba ada kira-kira 70% orang normal dalam posisi duduk. Jika titik impuls maksimum tidak dapat diraba dalam posisi duduk, pasien harus diperiksa kembali dalam posisi berbaring terlentang dan posisi dekubitus lateral kiri. Posisi titik impuls maksimum dalam posisi dekubitus lateral kiri harus dinilai dengan pemahaman bahwa impuls

jantung normal sekarang sedikit berpindah ke kiri. Jika pada posisi dekubitus lateral kiri titik impuls maksimum tidak berpindah ke lateral, dapat diperkirakan bahwa pasien tidak menderita kardiomegali. Jika impuls apikal pindah ke lateral, penilaian pasti tidak dapat dibuat. Meskipun titik impuls maksimum biasanya sesuai dengan apeks ventrike kiri, pada pasien dengan pembesaran ventrikel kanan, jantung berotasi searah jarum jam. Jika dilihat dari bawah, dan titik impuls maksimum mungkin benar-benar dihasilkan oleh ventrikel kanan. Rotasi ini memutar ventrikel kiri ke arah posterior dan membuatnya sulit untuk dipalpasi. Impuls apikal yang disebabkan oleh ventrikel kanan lebih tersebar daripada yang dihasilkan oleh ventrikel kiri, yang cenderung lebih terbatas pada tempatnya. Pada pasien dengan penyakit paru-paru obstruktif kronis, pengembangan paru-paru yang berlebihan memindahkan titik impuls maksimum kebawah dan ke kanan. Titik impuls maksimum pada pasien seperti itu teraba didaerah epigastrium, pada ujung bawah sternum. Pada pasien dengan penyakit paru obsttruktif menahun, titik impuls maksimum yang berada pada lokasi normal mengarah ke kardiomegali. PALPASI GERAKAN SETEMPAT Pasien disuruh berbaring sehingga palpasi keempat daerah jantung utama dapat dilakukan. Pemeriksa memakai ujung-ujung jari untuk memeriksa adanya gerakan setempat seperti gambar dibawah.Adanya impuls sistolik disela iga kedua disebelah kiri sternum mengarah kepada hipertensi pulmonal.Impuls ini disebabkan oleh penutupan katup pulmonal dengan tekanan yang meningkat. Adanya impuls ini mengarah kepada dilatasi arteri pulmonal,tetapi hal ini dapat teraba pula pada orang tanpa hipertensi pulmonal.

PALPASI GERAKAN UMUM Setelah mempalpasi dada dengan ujung jari, pemeriksaan memakai bagian proksimal tangannya untuk meraba adanya gerakan keluar terus menerus pada suatu daerah yang luas yang disebut heave atau lift. Pemeriksa kembali mempalpasi masing-masing keempat daerah jantung utama. Teknik pemeriksaan heave. Adanya RV rock yaitu impuls parasternal kiri yang terus menerus yang disertai dengan retraksi laterl, mengarah kepada ventrikel kanan yang besar. Setiap keadaan yang memperbesar laju pengisian ventrikel selama fase awal diastole dapat menimbulkan impuls yang dapat dipalpasi yang terjadi setelah impuls utama ventrikel kiri. Pemakaian spatula lidah atau lidi kapas dapat membantu memperkuat visual apa yang telah dipalpasi. Ujung lidi diletakkan tepat diatas daerah itu dan dipegang oleh jari pemeriksa. Ini bekerja sebagai titik tumpu, dan gerakannya diperbesar oleh gerakan lidi kapas. PALPASI THRILL Thrill adalah sensasi getaran superfisial yang teraba pada kulit atas daerah turbulensi. Adanya thrill menunjukan bising ( murmur ) yang kuat. Thrill paling baik diraba dengan memakai kepala tulang metakarpal, bukannya dengan ujung jari, dan ditekankankan sangat ringan pada kulit. Jika memakai tekanan yang terlalu besar, thrill tidak akan dapat diraba. Palpasi thrill biasanya kurang penting karena auskultasi akan memperlihatkan adanya bising kuat yang menimbulakn thrill tersebut. Oleh karena itu penemuan thrill hanya menambah informasi sedikit untuk diagnosis, tetapi ini merupakan suatu tanda fisik yang harus membuat pemeriksa menjadi waspada akan apa yang di dengar.

AUSKULTASI

Pemeriksa harus berada disisi kanan pasien sementara pasien berbaring terlentang, jika tidak pada ketinggian yang tepat, tempat tidur harus disesuaikan sehingga pmeriksa berada dalam posisi nyamanpemeriksa harus mendengarkan daerah aorta, pulmonal, trikuspid dan mitral. Tetapi pemeriksaan tidak boleh membatasi auskultasinya pada daerah-daerah ini saja. Pemeriksa seharusnya mulai pada salah satu daerah yang menggerakan stetoskopnya sedikit demi sedikit dari satu daerah ke daerah lain demi prekordium. Daerah-daerah ini telah ditentukan untuk memberikan standarisasi. Ketika mendengarkan pada apeks dan batas sternal bawah kiri dengan bel stetoskop, pemeriksa harus menentukan apakah S3 atau S4. Bising jantung dapat tersebar luas. Observasi yang penting adalah untuk menentuka tempat dimana bunyi tersebut paling kuat atau paling jelas terdengar. Tidak ada dinding akustik di dada. Bising khas yang terdengar di apeks dengan penyebaran ke aksila dapat terdengr dileher, jika cukup kuat. POSISI AUSKULTASI STANDAR Empat posisi standar untuk auskultasi : terlentang dekubitus lateral kiri duduk tegak lurus duduk, membungkuk ke depan.

PENGARUH PERNAFASAN Pemeriksa harus memberikan perhatian khusus kepada intensitas bunyi jantung. Kebanyakan bising atau bunyi jantung yang berasal dari jantung kanan akan menguat dengan ispirasi. Ini berkaitan dengan meningkatnya aliran kembali darah yang terjadi dengan

inspirasi yang mengakibatkan meningkatnya keluaran ventrikel kanan. Disamping itu, S3 atau S4 yang berasal dari jantung kanan juga akan menguat selama inspirasi. PENENTUAN WAKTU PERISTIWA-PERISTIWA JANTUNG Untuk menafsirkan bunyi-bunyi jantung dengan tepat pemeriksa harus dapat menentukan waktu peristiwa-peristiwa dalam siklus jantung. Cara yang paling dapat diandalkan untuk mengenali S1 dan S2 adalah menentukan waktu terjadinya bunyi itu dengan mempalpasi arteri karotis. Semetara tangan kanan pemeriksa mengubah-ubah posisi stetoskop, tangan kiri diletakkan pada arterikarotis pasien. Bunyi jantung mendahului denyut karotis adalah S1. S2 terdengar setelah denyut tersebut. Yang paling penting adalah memaki denyut karotis bukan denyut radial. Keterlambatan waktu S1 sampai denyut radial adalah bermakna, sehingga akan terjadi kesalahan dalam penentuan waktu ini. URAIAN MENGENAI BISING JANTUNG Jika terdapat bising jatung, perhatian harus diarahkan kepada ciri-ciri sebagai berikut : waktu dalam siklus jantung lokasi penyebaran lamanya intensitas tinggi nada kualitas hubungannya dengan pernafasan hubungannya dengan posisi tubuh

URAIAN MENGENAI GESEKAN PERIKARDIAL Gesekan friksi ( friction rub ) adalah bunyi ekstrakardial yang berlangsung singkat yang mempunyai sifat khas seperti bunyi gesekan pada amplas. Gesekan ini dapat disebabkan oleh iritasi pleura (yaitu gesekan pleura), atau perikardium (yaitu gesekan perikardial). Gesekan perikardial khas mempunyai tiga komponen. Satu sistolik dan dua diastolik. Komponen sistolik terjadi selama ejeksi, dua komponen diastolik terjadi selama pegisian cepat dan kontraksi atrium. Gesekan perikardial paling baik di dengar pada pasien dalam posisi duduk sementara menahan nafasnya selama ekspirasi. Pasien dengan gesekan

perikardial biasanya mengalami nyeri dada yang berkurang dengan duduk membungkuk ke depan. Gesekan yang menghilang apabila pasien menahan napas berasal dari pleura. TUJUAN AUSKULTASI Tujuan pada akhir auskultasi adalah agar dapat melukiskan hal-hal seperti ini : intensitas S1 disemua daerah intensitas S2 disemua daerah ciri-ciri setiap bunyi sistolik ciri-ciri setiap bunyi diastolik

dengan pengalaman, pemeriksa akan dapat mendengaran semua bagian siklus jantung pada satu daerah dan membandingkan bunyi dan peristiwa yang terjadi pada daerah lain. Biasanya, S1 paling kuat di apeks dan S2 paling kuat di basis. Splitting S2 menjadi A2 dan P2 selama inspirasi paling jelas terdengar di daerah pulmonal dengan pasien berbaring terlentang, seperti telah di uraikan diatas, hal ini meningkatkan aliran balik vena dan memperlebar pemisahan A2-P2.

PEMERIKSAAN EDEMA Bila tekanan perifer tinggi, seperti pada gagal jantung kongestif, tekanan vena disebarkan dengan cara retrogard pada pembuluh-pembuluh yang lebih kecil. Terjadi transudasi cairan, yang mengakibatkan timbulnya edema di daerah dependen. Penigkatan cairan ringan ini menimbulkan edema yang cekung kalau ditekan. UJI ADANYA EDEMA Untuk pemeriksaan adanya pitting edema, jari ditekankan kepada daerah dependen, seperti daeerah pretibial. Selama 2-3 detik. Jika ada pitting edema, jari-jari akan tebenam kedalam jaringan, dan bla jari ituh diangkat bekas tekanan jari akan tetap ada. Pitting edema biasanya di golongkan dari 1+ samapai 4+, tergantung pada lamanya cekungan tadi bertahan. Yang paling jelas adalah 4+. Pada pasien yang terbaring di tempat tidur, daerah dependen biasanya sakrum dan bukan pretibia. Pada pasien seperti ini pemeriksa harus memeriksa kemungkinan ada edema di sakrum.

BUNYI JANTUNG

TEMUAN Peningkatan bunyi S1

KEMUNGKINAN PENYEBAB Takikardia, keadaan curah jantung yang tinggi, stenosis mitral

Penurunan bunyi S2

Blok jantung derajat satu, penurunan kontraktilitas ventrikel kiri. Katup mitral imobil, seperti pada regustrasi mitral

Klik sistolik

Prolaps katup mitral

Penigkatan bunyi S2 pada antar iga ke 2 Hipertensi sistemik, dilatasi radiks aortik kanan Bunyi S2 menurun atau tidak terdengar Katup mitral imobil, seperti pada stenosis pada antar iga ke 2 kanan Peningkata P2 aortik kalsifik Hipertensi pulmonal, arteri pulmonal

dilatasi, defek atrium P2 menurun atau tidak terdengar Opening snap Bunyi S3 Proses penuaan, stenosis pulmonal Stenosis mitral Fisiologis, gagal miokardial patologis,

beban volume ventrikel, seperti pada regrutasi mitral. Bunyi S4 Pengondisian fisik yang sangat baik. Tahanan terhadap pengisian ventrikel karena menurunnya komplian paru,

seperti pada penyakit jantung hipertensif atau hipertofi ventrikel kiri.

BUNYI JANTUNG TAMBAHAN bunyi jantung III yaitu bunyi jatung yang terdengar tidak lama sesudah BJ II, 0,140,16 sek dan di dengar pada daerah apeks. BJ III ini berintensitas rendah, merupakan bunyi yang dihasilkan karena aliran darah yang mendadak dengan jumlah banyak dari atrium ke ventrikel kiri pada permulaan fase diastolik. Biasanya terdapat insufiesi mitral. Bunyi jantung IV yaitu bunyi yang terdengar sesaat ebelum BJ I, yang dapat didengar di daerah apeks. Merupakan bunyi akibat kontraksi atrium yang kuat dalam memompakan darah ke ventrikel. Hal ini terjadi karena terdapat bendungan di ventrikel sehingga atrium harus memompa lebih kuat untuk mengosongkan atrium. Biasanya didapat pada kasus gagal jantung. Split BJ II yaitu BJ II terpecah dengan intensitas yang sama dan jarak keduanya dekat. Hal ini terjadi karena penutupan katup-katup pulmonal dan aorta tidak jatuh bersamaan sehingga tidak sinkron. Perbedaan ini terjadi karena ventrikel kanan lebih besar sehingga katup pulmonal menutup lebih lambat. Misal pada kasus ASD. OPENING SNAP yaitu terbukanya katup mitral yang kaku dengan mendadak, sehingga terdengar bunyi dengan intensitas tinggi sesudah BJ II. Didapat pada kasus stenosis mitral. Makin dekat jarak opening snap dengan BJ II, makin berat derajat MS, berkisar antara 0,04-0,12 s. AORTIC CLICK adalah bunyi yang dihasilkan karena katup aorta yang membuka secara cepat dan didapat pada keainan stenosis aorta. PERIKARDIAL RUB didapat pada kasus perikarditis konstruktif,terjadi gesekan perikard lapis viseral dan lapis parietal. Bunyi ini tidak dipengaruhi oleh pernapasan. Bunyinya kasar dan dapat didengar di area trikuspidal dan apikal dan bisa terdengar pada fase sistolik dan diastolik atau keduanya. IRAMA JANTUNG Normal adalah reguler dengan denyut jantug berkisar antara 60-100 permenit. Irreguler : Terdengar ekstrasistole yaitu irama dasarnya reguler tetapi diselingi oleh denyut jantung ekstra.

Irama dasarnya memang sudah tidak teratur, yaitu pada kelainan aritmia fibrillasi atrial. Irama gallop (derap kuda), irama jantung cepat dan bunyi-bunyi jantungnya terdiri atas tiga komponen. Yaitu BJ I BJ II, dan BJ III. Atau terdiri atas BJ IV BJ I BJ II, atau keduanya yaitu BJ IV BJ I BJ II BJ III.

Biasanya dapat didengar di apeks dan terdapat pada kasus gagal jantung. MENGKAJI DAN MENGGAMBARKAN MURMUR Murmur kresendo-dekresendo, pertama menigkat intensitasnya kemudian turun Murmur plateau mempunyai intensitas sama secara keseluruhan

Dengarkan pada apeks dengan pasien mirig ke kiri untuk adanya bunyi nada rendah. GRADASI BUNYI MURMUR Derajat I Sangat redup, terdengar bila hanya pendengar mendengarkan dengan cermat, mungkin tidak terdengar pada semua posisi. Derajat II Tidak terdengar, tetapi segera terdengar setelah meletakkan stetoskop didada Derajat III Derajat IV Derajat V Keras sedang Keras, dengan thrill teraba Sangat keras, disertai Thrill. Mungkin

terdengar ketika stetoskop menempel didada. Derajat VI Sangat keras, disertai thrill. Mungkin

terdengar dengan stetoskop tidak menempel di dada. Dengarkan dari batas sternum turun ke apeks dengan pasien dalam posisi duduk, membungkuk, dengan menahan nafas setelah ekshalasi.