USMF NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA URGENE MEDICALE

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschi. Urgene medicale. Chiinu, 2005

www. levcrivceanschi. com

DEFINIIE

Bolile cerebrovasculare acute: reprezint patologie n esen modalitate de rspuns a parenchimului cerebral la un eveniment de obicei acut care are loc la nivelul vaselor cervicale sau intracraniene. Leziune vascular este de tip ocluziv sau ca consecin a rupturii vasculare. Aspectul clinic cel mai frecvent ntlnit l constituie hemiplegie (instalat acut) i care poate s fie acompaniat de com. Din contextul clinic i din desfurarea temporal a simptomatologiei neurologice deficitare, rezult 3 clase majore de boli cerebrovasculare acute: Accident ischemic tranzitor (Ischemia cerebral acut tranzitorie). Accident vascular cerebral constituit. Ischemia cerebral global consecutiv stopului cardiac.

DEFINIIE

Accidentul vascular cerebral: delimiteaz n clinic instalare rapid a unei disfuncii cerebrale de tip deficitar, cu manifestare focal de cauz (presupus sau confirmat) vascular. Manifestarea clinic este de durat (sptmni, luni), cu recuperare, de obicei, nesemnificativ a funciei pierdute.

Accidentul vascular cerebral reprezint urmtoarele forme clinice: Accidentul ischemic prin embol trombotic, septic, gazos, sau lipidic: accidentul ischemic tranzitoriu i infarctul cerebral; Accidentul lacunar. Accidentele hemoragice: hemoragie cerebral, hematom lobar, hemoragie cerebeloas, hemoragie de trunchi cerebral, hemoragie meningian (subarahnoidian).

DEFINIIE

Ischemia cerebral acut reprezint perturbarea funcional i/sau anatomic a esutului cerebral, determinat de ntreruperea, sau diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocnd necroza localizat a esutului cerebral ca consecin deficitului metabolic celular n raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.

DEFINIIE

Accident ischemic tranzitor (AIT) este o ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficit motor, cu durat ce nu depete 24 ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la cteva ore i care regreseaz fr a lsa sechele. Not. De obicei, AIT nu depete ca durat cteva minute, mai frecvent 2-15 min, fiind deseori un episod anamnestic. AIT poate s fie o manifestare clinic izolat, ns frecvent precede infarctul cerebral (aproximativ n 50% din cazuri). AIT survin aproximativ n 90% din cazuri n teritoriul carotidian, n 7% n teritoriul vetrebro-bazilar i n 3% n ambele teritorii. Cauza obinuit a unui AIT este embolie arterial. In AIT cu durat mai scurt de 30 min embolul pare s aib o surs arterial carotidian. Cnd durata AIT este de peste 30 min, sunt implicai emboli mari cu origine n cord.

DEFINIII
Accident ischemic involutiv (minor stroke) este o ischemie cerebral acut n care deficitul motor va depi termenul de 24 ore cu involuie complet a acestuia timp de 21 zile. Evoluia relativ uoar este determinat de mrimea focarelor ischemice cu localizarea predilect n centrul semioval, ganglionii bazali i trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri motorii i senzitive, mai rar cu dereglri de limbaj. Ictusul ischemic lacunar (IIL): n etapele iniiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori are evoluie asimptomatic. Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o urgen hipertensiv. Clinic sunt distinse 4 forme de ictus ischemic lacunar: motor, senzitiv, atactic i cu dizartrie i stngcia minii. n caz de IIL dereglarea funciilor corticale (agnozie, apraxie, afazie) vor lipsi. Cnd vor fi prezente focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.

DEFINIII
Ictusul ischemic n evoluie (stroke-in-evolution): manifest evoluie lent-progredient de la cteva ore pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 sptmni, iar deficitul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 zile. Dac evoluia este progredient, aceast form de ictus poate evolua spre ictus ischemic major. Accident ischemic constituit (infarct cerebral major Stroke): reprezint o consecin a distrugerii neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.

DEFINIIE

Accidente vasculare cerebrale hemoragice: prezena unor colecii acute intracraniene netraumatice de snge, intraparenchimatoase sau subarahnoidiene.

DEFINIII
Hemoragie cerebral: o form anatomo-clinic a bolii cerebrovasculare acute caracterizat prin revrsarea sngelui n parenchimul cerebral prin ruptur vascular sau prin eritrodiapedez.

Hemoragie subarahnoidian (meningian): extravazarea sngelui la nivelul spaiului subarahnoidian al creierului prin ruperea anevrismelor saculare arteriale i a malformaiilor arteriovenoase.

EPIDEMIOLOGIE

Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Conform OMS, AVC afecteaz anual aproximativ 20 mln de persoane dintre care 5 mln decedeaz. Din cei 15 mln care supravieuiesc, aproximativ o treime sunt cu sechele invalidizante i necesit ngrijire. Aproximativ 1 din 6 bolnavi n urmtorii cinci ani vor suporta un AVC repetat. Conform datelor lui Wolfe (2000), fiecare al patrulea brbat i fiecare a patra femeie dup 45 de ani poate atepta dezvoltarea unui accident vascular cerebral. rile Uniunii Europene i SUA au nregistrat n ultimii 20-30 de ani o scdere a mortalitii populaiei prin AVC datorit implementrii msurilor eficiente de prevenie primar i secundar. Se estimeaz c aproximativ 10-19% din totalul deceselor sunt condiionate de bolile vasculare cerebrale. La 01.01.2007 n R.Moldova erau 34 848 de bolnavi care au suportat un accident vascular cerebral. Fiecare al aselea deces n R. Moldova este cauzat de BCV, inclusiv fiecare al aptelea

FACTORII DE RISC AI ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Factori modificabili: Hipertensiune arterial Tabagism Diabet zaharat Patologie carotidian Fibrilaie atrial Anemie falciform Dislipidemie Stilul alimentar Obezitate Inactivitate fizic Terapia hormonal postmenopauzal Factori nemodificabili: Vrsta Ras Sex Istoricul familial de AVC Istoricul personal de AVC n antecedente Greutatea ponderal mic la natere

ETIOLOGIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Accident ischemic: Trombotic:

Septic:

aterom embol de origine cardiac embolie paradoxal de la o flebotromboz venoas prin foramen ovale persistent septicemie barotraumatisme accident de scufundare fracturi extremitilor inferioare

Gazos:

Lipidic:

Accident lacunar:

Accidente hemoragice:

Infarct de talie mic

Hipertensiune arterial Malformaii vasculare cerebrale: anevrismele i angioamele intracraniene Anticoagulante i fibrinolitice

MECANISME DE PRODUCERE AI ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Accident ischemic Ocluzie arterial magistral parial sau total prin: tromboz (30%) embolie (45%) n oc ishemie global (5%) Accident lacunar Tromboz arterelor penetrante (15%) Accidente hemoragice (20%) Ruptur la nivelul arterelor cerebrale lenticulo-striate Rupere anevrismelor saculare arteriale (7%) Rupere angioamelor intracraniene (3%) Traumatisme craniocerebrale Medicaie necontrolat cu anticoagulante i fibrinolitice Intoxicaii cu plumb

CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALE

(CIM, revizuire a 10-a, OMS, 1990)

Hemoragie subarahnoidian Hemoragie intracerebral Alte hemoragii intracraniene netraumatice. Infarct cerebral (Accident ischemic constitit) Ictus nespecificat ca hemoragie sau ca infarct Ocluzie i stenoz arterelor precerebrale nerezultnd din infarct cerebral Alte boli cerebrovasculare Complicaii cerebrovasculare n bolile clasate la alte locur Sechele bolii cerebrovasculare Accidente ischemice cerebrale tranzitorii i sindroame nrudite Sindroame vasculare cerebrale n cursul bolilor cerebrovasculare

CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALE

Bolile vasculare cerebrale ischemice: acute cronice

Bolile vasculare cerebrale ischemice acute localizate: Atacul ischemic tranzitor (AIT) Atacul ischemic n evoluie (progresiv, regresiv, reversibil) Atacul ischemic complet (infarctul cerebral) Bolile vasculare cerebrale ischemice acute generalizate: Encefalopatia hipertensiv Ischemia cerebral global

CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALE

Bolile vasculare cerebrale hemoragice

Hemoragie intracerebral Hematom intracerebral Hemoragie subarahnoidian

CLASIFICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

(dup L. Kaplan)

Ischemie cerebral:
Tromboz arterial oc Embolie arterial

Hemoragie cerebral:
Hemoragie intraparenchimatoas Hemoragie subarahnoidian (meningian) Hemoragii subdurale i epidurale

CLASIFICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

( AHA, 1997)

Accident ischemic (Infarct cerebral):

acut subacut ( o sptmn) vechi (nite sptmni la un an)

Accidente hemoragice:
extrem acute (pn la o or) acute (pn la o zi) subacute (pn la o sptmn) cronice (pn la un an)

CLASIFICAREA CLINIC A ACCIDENTULUI ISCHEMIC

(Protocol Clinic Naional. Chiinu, 2008)

Accident ischemic tranzitor Accident ischemic involutiv (minor stroke) Ictus ischemic lacunar Ictus ischemic n evoluie (stroke-in-evolution) Accident ischemic constituit (infarct cerebral , major Stroke)

(Protocol Clinic Naional. Chiinu, 2008)

CLASIFICAREA ACCIDENTULUI ISCHEMIC

n funcie de teritoriu vascular:

Bazinul carotidian

Bazinul vertebro-bazilar

a. cerebral anterioar ramur principal ramur profund ramuri corticale a. cerebral media ramur principal ramuri perforante ramuri rolandice ramuri temporale

a. cerebral posterioar ramur principal ramuri interpedunculare ramura talamoperforant ramuri temporale ramuri occipitale a. bazilar a. vertebral

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Sistemul de acordare a asistenei medicale bolnavilor cu AVC trebuie s asigure identificarea precoce, suportul terapeutic i stabilizarea pacientului cu spitalizarea lui n departamente de terapie intensiv (uniti de stroke) cu faciliti combinate medico-chirurgicale care au obligaiunea de a trata AVC i complicaiile lor.

LANUL DE SUPRAVIEUIRE N ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

903 112

LANUL DE SUPRAVIEUIRE N ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Identificarea i accesul imediat la serviciul de urgen 903 (112) Recunoaterea primelor manifestri clinice ale AVC i activarea sistemului prespitalicesc de AMU Promptitudinea stabilizrii bolnavului cu AVC Aplicarea prompt a resuscitrii cardiorespiratorie i cerebrale Transportul operativ n terapie intensiv (unitile de Stroke) pe lng departamentele de neurologie Aplicarea precoce al Suportului vital avansat n AVC (Stroke)

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Evaluarea i asistena medical de urgen bolnavului cu AVC include 7 trepte denumite de Asociaia American de Cardiologie 7-D's: Detection identificarea primelor semne de AVC Dispatch - activarea sistemului de urgen i rspunsul promt la apel Delivery spitalizarea bolnavului n unitatea spitaliceasc cu ntiinarea ei despre timpul sosirii i internarea pacientului cu AVC Door internare i triajul n DMU Data evaluarea bolnavului n DMU i investigarea CT Decision decizia terapeutic Drug terapia medicamentoas

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Cerinele pentru evaluarea prespitaliceasc a bolnavului cu AVC: Identificarea i recunoaterea manifestrilor clinice ale AVC Stabilirea timpului de debut (al primului simptom) al AVC Suportul funciilor vitale Transferul operativ n unitatea spitaliceasc ce recepioneaz bolnavii cu AVC ntiinarea telefonic i alertarea unitii spitaliceti despre spitalizarea bolnavului

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Personalul serviciului prespitalicesc AMU n evaluarea bolnavului cu AVC: Va utiliza scala prespitaliceasc de evaluare a bolnavului cu AVC: scala Cincinati i/sau scala Los Angeles Va folosi scala Glasgow de evaluare a dereglrilor de contien Va asigura suportul funciilor vitale:

Ci aeriene Respiraie Circulaie

Monitorizarea funciilor vitale i stabilizarea pacientului

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Scala Cincinati de evaluarea bolnavului cu AVC:
Pareza facial Modul de evaluare: pacientul este rugat s arate dinii sau s zmbeasc: Normal ambele pri ale feei se mic simetric, n mod egal Anormal o parte a feei nu se mic la fel de bine ca cealalt, evideniind pareza facial, asimetria i coborrea unghiului gurii Pareza minii Modul de evaluare: pacientul nchide ochii i ine minile ntinse nainte timp de 10 secunde: Normal ambele mini se mic la fel sau nu se mic deloc Anormal o mn nu se mic sau coboar mai repede n jos n comparaie cu cealalt. Dereglri de vorbire Modul de evaluare: pacientul este rugat s repete o propoziie. De ex. Nu poi nva un cine btrn trucuri noi Normal pacientul folosete i pronun corect cuvintele Anormal pacientul folosete cuvintele incorect, estompeaz sunetele, nu pronun corect cuvintele sau nu poate vorbi. Interpretare: n caz dac cel puin unul din aceste 3 semne sunt anormale, probabilitatea AVC este de 72%.

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Normal

Pareza facial

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Poziie normal

Pareza minii

EVALUAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Scala Los-Angeles de evaluarea bolnavului cu AVC (LAPSS) Criteriile:

Vrsta peste 45 de ani Istoric de epilepsie sau absena convulsiilor Durata simptomelor < 24 ore La etapa de evaluare pacientul nu se afl n scaun cu rotile sau n pat Glucoz n snge este cuprins ntre valorile 3-22 mmol/l (60- 400 mg/dl) Asimetrie evident (partea dreapt fa de cea stng)

Not. Dac toate punctele sunt marcate cu rspunsul D (sau Necunoscut), se ntiineaz spitalul nainte de sosire despre un pacient cu posibil AVC. Dac apare cel puin un rspunsul Nu, se revine la protocolul de tratament adecvat (corespunztor sindromului critic). 93% din pacieni cu AVC vor avea un scor LAPSS pozitiv (sensibilizare 93%), iar 97% din cei cu scor LAPSS pozitiv vor avea AVC (specificitate 97%).

SCALA GLASGOW A COMEI

(dup Teastale i Jennett, 1974)

Criteriile clinice
Deschiderea ochilor

Funciile neurologice
Deschiderea spontan Deschiderea la comand Deschiderea la stimul dureros Lipsa reaciei Orientat Confuz, dezorientat Vorbire incoerent Sunete neinteligibile Lipsa reaciei verbale la Micarea la comand Aprarea intit la durere Micrile ample Sinergiile ale flexorilor Sinergiile ale extensorilor Lipsa reaciei

Scor
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Reacia verbal

Reacia motorie stimul dureros

APRECIEREA STRII DE CONTIEN DUP SCALA GLASGOW

Pacient practic sntos: 15 puncte Dereglrile de contien: Obtuzie (Somnolen, Hipersomnie): 13 - 14 puncte Stupoare: 9 - 12 puncte Com:

coma uoar sau vigil: 7 - 8 puncte coma tipic sau cu evoluie sever: 5 - 6 puncte coma carus sau profund: 3 - 4 puncte coma depit sau terminal (moartea clinic): puncte sub 3

DIAGNOSTICARE

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Istorie medical
Problema ictusului trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele de debut i s apeleze serviciul de urgen. Aceste simptome sunt:

Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special lateralizat pe o parte a corpului Confuzie subit, tulburri de vorbire i nelegere Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi Dificultate subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare Cefalee subit sever fr cauz evident

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Istorie medical
Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiune arterial, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt, by-pass aortocoronarian sau fibrilaie atrial Ictusul trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de con tien

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Istorie medical
Simptomele caracteristice pentru ictus includ:

Hemiplegie sau hemipareza acut Hemianopsie complet sau parial Dizartrie sau afazie Ataxie, vertij, sau nistagm Scderea brusc a nivelului de contien

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Istorie medical
La pacienii tineri colectarea istoriei medicale va fi direcionat spre evidenierea traumei recente, coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain), migrenei sau anticontracepionalelor orale. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se trezete cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima dat a fost vzut fr simptome. La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de includere.

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Acuze
Cefalee accentuat Vertij Grea, vom Slbiciune general Dezorientare Disfagie Dizartrie Dereglrile micrilor ale extremitilor superioare i inferioare

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE Examenul clinic obiectiv Semnele neurologice: AVC ischemic:
Simptome cu dereglare de cunotien: de la stare confuzional, obnubilare superficial pn la com Simptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor Simptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral Simptome vizuale: sub form de hemianopsie macular Simptome de dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt Simptome cerebeloase cu ataxie, tulburri de coordonare Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral : diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij Alte simptome: crize paroxistice epileptice, tulburri sfincteriene, tulburri psihice, etc.

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale anterioare Ramura principal cu distribuie n marginea superioar a emisferei pn la anul parieto-occipital, 4/5 ale corpului calos, capsula intern braul anterior, partea inferioar a nucleului caudat

Simptome hemiparez cu deficit predominant la membrul inferior, incontien, sindrom de lob frontal

Ramura profund cu distribuie n braul anterior al capsulei intern, partea inferioar a nucleului caudat

Simptome hemiparez controlateral

Ramuri corticale cu distribuia marginii superioare i suprafeele interne ale emisferei pn la anul parieto-occipital, lobul orbito-frontal medial

Simptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale medii

Ramura principal cu distribuie n convexitate frontal i parietal, lateral i superioar a lobului temporal, substana alb subcortical, ganglionii bazali, capsula intern Simptome deficite senzitivo-motorii controlaterale i hemianopsie, adesea devierea privirii spre partea afectat; tulburri neuro-psihice (afazie, apraxie constructiv i spaial) n funcie de emisfera afectat. Ramuri perforante cu distribuie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula intern, coroana radiat Simptome hemiparez, hemihiperstezie, hemianopsie Ramuri rolandice cu distribuie n piciorul celei de-a treia circumvoluiuni frontale, girusul precentral Simptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie nonfluent la lezarea emisferei dominante Ramuri temporale cu distribuie n lobul temporal, zonele laterale i bazale Simptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale posterioare Ramura principal cu distribuie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat Simptome- hemianopsie, uneori afazie fluent n cazul leziunii emisferei dominante Ramuri interpedunculare cu distribuie n nucleul rou, substana neagr, pedunculii cerebrali, nucleii nervilor oculomotori, formaia reticulat a trunchiului cerebral Simptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparez contralateral, parez vertical a privirii Ramura talamoperforant cu distribuie n talamus pulvinar, capsula intern, nucleul subtalamic Simptome tulburri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindrom Korsakoff, sindrom talamic Ramuri temporale cu distribuie n partea bazal a lobului temporal Simptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante Ramuri occipitale cu distribuie n lobul occipital Simptome hemianopsie macular, halucinaii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie amanestic, agnozie vizual, cecitate cortical

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Sindroamele vasculare ale leziunilor a. bazilar

Cu distribuie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte, bulbul rahidian) Sindroame (alterne) sindroamele mezencefalice (sindromul medio-lateral Benedikt paralizie nerv. oculomotor, micri coreoatetozice contralaterale); sindromul Claude paralizie nerv. III cranian, hemataxie, hemiparez; sindromul Weber paralizie nerv. III cranian, hemiparez; sindroamele protuberaniale (sindromul paramedian pontin, sindromul Millard-Gubler paralizie facial i hemiparez contralateral); sindromul lateral (sindromul Horner paralizie de nervi V i VII cranieni); sindromul posterior (sindromul Foville paralizie de nervi VI i VII cranieni); sindroamele bulbare (sindromul median sau Dejerine, sindromul lateral bulbar sau Wallenberg deficit nervii cranieni V, IX, X, sindromul Horner, hemiataxie); sindromul Avellis deficit motor al nervilor IX i X cu hemiparez i hemihiperstezie contralateral; sindromul Jakson deficit de nerv XII i hemiparez contralateral)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Accident lacunar
Hemiplegie motorie pur, fr tulburri de vigilen Hemianestezie izolat, sau Dizartrie izolat, sau Tulburri psihiatrice

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Accidente hemoragice
hemoragie cerebral: cefalee, vrsturi, apoi com profund cu tulburri neurovegetative, hemiplegie flasc hematom lobar: cefalee, tulburri de vigilen, semne de localizarea variabil hemoragie cerebeloas: greuri, vrsturi, sindrom cerebelos hemoragie de trunchi cerebral: com profund i sindrom alternant hemoragie subarahnoidian: cefalee, redoare de ceaf, tulburri de vigilen, sindrom neurovegetativ

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Examenul clinic obiectiv

Semnele respiratorii:

Bradipnee Respiraie stertoroas Auscultativ: respiraie aspr, diminuarea murmurului vezicular, eventual raluri pulmonare de staz

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Examenul clinic obiectiv

Semnele cardiovasculare

Tahi- sau bradiaritmii PA crescut sau sczut (colaps) Zgomotele cardiace atenuate, ritm de galop Suflu sistolic apexian sau alte sufluri cauzate de valvulopatiile cardiace Suflu vascular, cauzat de anevrism vascular Semne de insuficien cardiac congestiv Semne de hipertensiune pulmonar

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Explorri paraclinice ECG

Aritmii cardiace Semne de ischemie acut

95

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Explorri paraclinice
Examen de laborator Leucocitoz Hematocrit crescut VSH crescut Creterea: fibrinogenului, protrombinei, colesterolului, glucozei

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Explorri paraclinice
Tomografia computerizat cranian

Starea parenchimului cerebral: Zon de hipodensitate (focar tunecat) n accident ischemic (infarct cerebral) Zon de hiperdensitate (focar transparent) n accidente hemoragice (hemoragie cerebral, hemoragie meningian)

Localizarea focarului Semne de edem cerebral Deplasarea structurilor cerebrale

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Explorri paraclinice
Rezonana magnetic nuclear Starea parenchimului cerebral:

Regim T1 focar tunecat, regim T2 focar transparent n accident ischemic Regim T1 i T2 focar tunecat n accidente hemoragice acute i focar transparent n hematom cronic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

Examen Doppler Ocluziile sau stenozele a.a. cervicale Angiografie selectiv Etiologia (ateromatom, tromboz, embolie), localizarea i distana stenozelor ale arterelor Prezena anomaliilor congenitale sau dobndite a vaselor cerebrale (anevrismele saculare, malformaiile arteriovenoase)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

EEG Starea parenchimului cerebral:

Prezena focarului de activitate electric sczut n accident ischemic

Puncie lombar (n hemoragie subarahnoidian) Eritrocite 2000 1 mln/mcl Presiune 2000-1000 mmHg

MODELE DE DIAGNOSTIC CLINIC

Modele de diagnostic funcional (preventiv): Hipertensiune arterial gr. III, risc adiional foarte nalt. Urgen hipertensiv extrem (22.01.09). Accident vascular cerebral tip hemoragic n hemisfer stng cu hemiparez sever pe dreapt, afazie mixt. Accident vascular cerebral tip ischemic, cu hemiplegie pe stng (20.01.09). Modele de diagnostic defenitiv: Boala cerebral vascular. Accident vascular cerebral tip ischemic, cardio-embolic, n bazinul arterei cerebrale media stng cu hemiparez sever pe dreapt, afazie mixt (senso-motorie). Boala cerebral vascular. Accident vascular cerebral tip ischemic datorat stenozei arterei vertebrale dreapt cu tetraparez moderat, sindrom bulbarpseudobulbar.

COMPLICAIILE

NEUROLOGICE: Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal Compresia trunchiului cerebral Hidrocefalia ocluziv Crize epileptice Depresie Disfagie SOMATICE INFECIOASE: Infeciile tractului urinar Pneumonie (inclusiv pneumonie prin aspirare) Bacteriemie Escarele SOMATICE NONINFECIOASE: Hiperglicemie Afectarea sistemului cardiocirculator: IMA, ICA Tromboza venelor profunde

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial n AVC se face cu: Accidente hemoragice (hemoragie cerebral, hemoragie subarahnoidian) Accident ischemic (accident ischemic tranzitoriu, infarct cerebral) Traumatismele craniocerebral/cervical Meningite/encefalite Encefalopatie hipertensiv Tumor intracranian Hematom subdural/epidural Starea de ru epileptic cu simptome neurologice persistente Migren cu simptome neurologice persistente Dereglrile metabolice: hiperglicemie (com hiperosmolar neketonic) hipoglicemie postcardiac arest ischemie intoxicaii disordinea endocrinic (mixidema) uremie Sindroame psihiatrice

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N AVC

Accident vascular cerebral Accident ischemic tranzitoriu Cauz Localizare simptomatologi ei de deficit neurologic Nervi cranieni Un membru Hemicorp Durat manifestrilor deficitare Scurt (minute/ore) Descris Deseori anamnestic Deficit neurologic de durat Remisie

Embolie arterial

Total (spontan sau sub tratament)

Accident vascular cerebral constituit Ischemie cerebral global consecutiv stopului cardiac

Infarct cerebral Hemoragie cerebral Stop respirator i cardiac

Hemicorp

De obicei nesemnificativ

Deficit neurologic global

Scurt (secunde, minute)

Efectuarea RCR i C prompt, eficient cu reluarea activitii cordului sub 5 min. remisie Stop respirator i cardiac peste 5 min. remisie nesemnificativ

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N AVC

SINUS TROMBOZA

Forma rar de stroke. Cauz: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal. Clinica: Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine violent n cteva zile sau cefalee n lovitur de trsnet de la debut. La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar fr lateralizare strict. n 40% prezente convulsii, de regul secundar generalizate, uneori cu status epilepticus. La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien. Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate prin deregl ri ale vederii.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N AVC

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT

Clinica: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu status hipertensiv malign. Semnele neurologice se rezolv dup corijarea valorilor tensiunii arteriale. Semnele neurologice (se dezvolt timp de 24 48 ore) includ: Cefaleea (primul simptom i de regul este constant n intensitate) Confuzie Dereglrile ale vederii Nausee (grea) Vom Crize comiiale Pot prezenta i simptome de suferin a altor organe int: Cardiovascular: disecie de aort, insuficien cardiac congestiv, angina pectoral, palpitaii, dispnee Renal: hematurie, insuficien renal acut

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ISCHEMIEI CEREBRALE I HEMORAGIEI CEREBRALE

Ischemie cerabral Tromboz arterial Vrst > 60 ani Teren aterosclerotic Accident ischemic antecedente Debut nocturn Debut progresiv (ore, zile) tranzitoriu Embolie arterial Vrst < 45 ani Valvulopatiile cardiace n Uneori embolii arteriale n repetiie Debut diurn Debut acut a teritoriului

Deficit motor cu respectarea unui teritoriu Interesarea preponderent vascular arterei silviene stngi Com relativ rar (15%) Com relativ rar (15%)

Tomografia computerizat cranian (TCC) TCC hipodensitate hipodensitate LCR clar LCR clar

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ISCHEMIEI CEREBRALE I HEMORAGIEI CEREBRALE

Hemoragie cerebral Hemoragie intraparenchimatoas Vrst < 65 ani Hipertensiune arterial necontrolat sau cu evoluie malign Hemoragie subarahnoidian Vrst < 45-50 ani Fr accidente hipertensive sau hipertensiune arterial cu evoluie moderat Migrene atipice Debut diurn Debut acut Cefalee dramatic Debut diurn Debut acut Cefalee +/Fotofobie (uneori cefalea mimeaz o nevralgie Arnold) Uneori evoluie nsoit de com TCC hiperdensitate LCR sanguinolent

Com frecvent 79% cu participare vegetativ marcat TCC hiperdensitate LCR - sanguinolent

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

Principiile tratamentului nemedicamentos:

Poziionarea corect: (combaterea nemedicamentoasa a edemului i stazei venoase cerebrale): Capul si 1/3 superioara a trunchiului sa formeze un unghi de 30. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat. Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus. Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise. La prezena sindromului bulbar (disfagie) i/sau a dereglrilor de contien aplicarea sondei nazogastrice pentru alimentare. n caz de dereglri sfincteriene (retenie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizarea volumului diurezei. Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, poziionarea pacientului fiecare 3 ore).

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

Principiile tratamentului medicamentos:

Trebuie nceput rapid, de urgen, pentru a se ncadra n ,,fereastra terapeutic i de a limita efectul ischemiei cerebrale n faza acut ce duce la necroz tisular. Trebuie s se asigure c este un AVC i nu alt afeciune neurologic cu debut acut. n forme grave, se va impune aplicarea msurilor terapeutice capabile s salveze viaa pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale), prevenirea i tratarea complicaiilor extracerebrale i declanarea n faza acut a procedeelor de recuperare a sechelelor neurologice. innd cont de starea general , de posibilitile de agravare i de apariia precoce a complicaiilor, se consider necesar internarea pacienilor fie n terapie intensiv sau n secii specializate n boli cerebrovasculare.

ETAPELE DE TRATAMENT AL AVC

(International Guidelines 2000 for CPR and ECC)

Etapa de prespital (fereastra terapeutic primele 3 6 ore): echipa de neurologie. Etapa departamentul de medicina de urgen: consult neurolog, consult neurochirurg. Etapa departamentul de terapie intensiv pe lng departamentului de neurologie (unitatea STROKE). Etapa departamentul de neurologie (general sau de boli cerebrovasculare) sau departamentul de neurochirurgie (dac a fost efectuat intervenie chirurgical). Etapa departamentul de recuperare. Etapa departamentul de medicina de familie: supravegherea neurologului i medicului de familie.

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Protecia personalului Poziia pacientului cu ridicare extremitii cefalice la 30 Examen primar. Protocol ABC Starea de contien (dup scara Glasgow) Status neurologic Flux de Oxigen 4 - 8 1/min, saturaie > 90% (prin masc dac bolnavul contient) sau

Intubaie endotrahial i ventilaie mecanic (dac bolnavul incontient)

Cateterizarea unei vene centrale sau a 1-2 vene periferice. Protecie termic

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard (terapie nedifereniat): n caz de Encefalopatia hipertensiv acut

Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sau Enalaprilat 1,25-5 mg i.v., la fiecare 6 ore, sau Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus la 10 min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg), sau Furosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard (terapie nedifereniat):

n caz de

Hipertensiunea sever asociat cu

hemoragia subarahnoidian sau cu AVC:

Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sau Enalaprilat 1,25-5 mg i.v., la fiecare 6 ore, sau Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg) Urapidil 12,5-25 mg i.v.

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard (terapie nedifereniat):

n caz de hipotensiune arterial sever(colaps, oc): Dopamin 5 -20 g/kg/min n perfuzie n prezena convulsiilor: Diazepam 10-20 mg i.v. lent sau Phenitoin 10-15 mg/kg i.v. cu viteza 50 mg/min, sau Fenobarbital 20 mg/kg i.v. cu viteza 50-75 mg/min n caz de eec: anestezia general

n caz de hipertermie(t>38,5C): Aspirin 500 mg oral sau Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg per rectum, sau Diclofenac 75 mg i.m. n caz de eec: Dantrolen 2,5 mg i.v. lent, la 5-10 min (maxim 10 mg/kg )

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard (terapie nedifereniat):

n caz de bradiaritmiile cardiace: Atropin 0,5 1 mg n bolus, rebolus la fiecare 3-5 min (maxim 3 mg) n caz de tahiaritmiile supraventriculare: Verapamil 0,075-0,15 mg/kg n bolus sau Metaprolol 5 mg n bolus sau Amiodaron 150 - 300 mg i.v. timp de 10 min n caz de tahiaritmiile ventriculare: Lidocain 1 - 1,5 mg n bolus, rebolus la fiecare 3-5 min (maxim 3-5 mg/kg) Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10 min n caz de vom: Metoclopramid 10 mg i.v. lent n prezena cefaleei severe: Tramadol 50-100 mg i.m.

PROTOCOL DE MANAGEMENT
Tratament de standard (terapie nedifereniat):
n caz de edem cerebral sever: Manitol 0,25 0,5 g/kg n perfuzie, timp de 4 ore sau Glicerol 10% - 250 ml n perfuzie, timp de 30 60 min, la 6 ore Furosemid 10 mg n bolus, la fiecare 2 8 ore (se administreaz concomitent cu diureticile osmotice) Hiperventilare 12 14 ml/kg Tratament sedativ: Thiopental, remedii nedepolarizani: Vencuronium sau Pancurnium

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard: AVC ischemic:

Alteplase 0,9mg/kg (maxim 90mg) 10% din doz n bolus, restul n perfuzie timp de 60 min Alteplase este recomandat n primele 3 ore de la debutul AVC ischemic la pacienii ce corespund criteriilor de includere. Tratamentul suplimentar:

Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau Nardroparin 88 U/kg s.c. la 12 ore, timp de 5-7 zile Aspirin 325 mg/zi oral i/sau Ticlopidin 250 mg/zi oral n 2 prize, sau Clopidogrel 75 mg/zi

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard: Sinus tromboz:

Heparin 60 UI/kg n bolus, maxim 4000 U, urmat 12 U/kg n perfuzie, maxim 1000 U/or, n timp de 24-48 ore Tratamentul suplimentar:

Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau Nardroparin 88 U/kg s.c. la 12 ore, timp de 5-7 zile Aspirin 325 mg/zi oral i/sau Ticlopidin 250 mg/zi oral n 2 prize, sau Clopidogrel 75 mg/zi

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard: AVC hemoragic:

Tratamentul edemului cerebral sever Tratament neurochirurgical

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Tratament de standard: Hemoragia subarahnoidian:

Nimodipin 15 mcg/kg/or n perfuzie, n 2 ore, urmat 30 mcg/kg/or n perfuzie sau 60 mg oral la 4 ore Tratamentul edemului cerebral sever Tratament neurochirurgical

PROTOCOL DE MANAGEMENT

Aport caloric: 20 cal/kg/zi Protecie cu antibiotice Consultaie specialistului de profil Tratamentul complicaiilor Tratament chirurgical: Endarterectomie carotidian Stent carotidian Craniotomie decompresiv

Remarc: Toate protocoale de management sunt bazate pe recomandrile Consiliului European de Resuscitare, 2005 i Protocolului Clinic Naional Accident vascular cerebral ischemic. Chiinu, 2008.

CRITERIILE DE STABILIZAREA BOLNAVULUI

Ameliorarea strii generale a bolnavului Bolnavul este n contien, linitit, rspunde adecvat la ntrebri Sindromul dureros este calmat Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizare presiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensivi

Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50 110/min Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 1225/min Temperatura corporal cetral este n limetele normale

DE TIUT

La pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai n condiiiile unei creteri TA peste 220/130 mmHg i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea TAd sub 130 mmHg. La pacienii cu encefalopatie hipertensiv acut, reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pn la TAd 100 mmHg, n 2 ore.

DE TIUT

Personalul AMU va informa departamentul de Medicin de urgen despre transportarea pacientului cu AVC acut. Pentru managementul la domiciliu al pacientului cu AVC acut, n timp ce se ateapt transportarea de urgen la spital, nu este recomandat nici o procedur terapeutic, cu excepia permeabilizrii cilor respiratorii la necesitate.

Nu se recomand urmtoarele procedee terapeutice: Administrarea remediilor antihipertensive n special cu ac iune rapid. Administrarea soluiilor de glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie. Administrarea remediilor sedative, dect la strict necesitate. Administrarea excesiv de lichide.

DE TIUT

Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri: Refuzul pacientului sau ngrijitorilor autorizai. Pronosticul nefavorabil pe termen scurt. Comorbiditatea sever cu pronostic pentru viaa rezervat.

DE TIUT

Tromboliza dup primele 3 - 4,5 ore, de la debutul AVC, are efect de ameliorare a simptomelor neurologice, dar este discutabil. Tromboliza peste 4,5 6 ore de la debut nu este benefic. Tromboliza se va efectua doar n centrele specializate (uniti de stroke) de ctre personal instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali primele 24 ore dup iniierea trombolizei. Tromboliza intraarterial, chiar i dup 6 ore de la debutul AVC, este recomandat n ocluzia arterei bazilare, doar n condiile spitalelor care au departamente de radioimagistic invaziv. La pacienii cu sinus tromboz, n caz de ineficien a heparinei administrate intravenos, ca opiune de tratament poate fi tromboliza.

DE TIUT

La pacienii cu AVC ischemic i protez valvular suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaz antiagregante. La pacienii cu AVC ischemic i risc nalt pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde se iniiaz profilaxia cu Heparina 5000 UI s.c. n2 prize, imediat dup internare.

La pacienii cu AVC ischemic i cu risc sczut pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde profilaxia cu Heparina crete riscul complicaiilor hemoragice.

Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie primele 15 zile dup iniierea tratamentului anticoagulant. Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie. La aceti pacieni nu sunt recomandate anticoagulante orale.

DE TIUT

Neuroprotectoare nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic. Corticosteroizii nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic. Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVC ischemic acut. Soluiile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz 5%) nu sunt recomandate deoarece sporesc riscul edemului cerebral. Soluiile de glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei. Pentru perfuzii intravenoase sunt recomandate soluiile saline izotonice. Antibioticoterapia profilactic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni. Aportul proteic nictemiral recomandat la pacienilor cu AVC este 1g/kg. Sau 1,2 1,5 g/kg n caz de hipercatobolism sau escare. Pacienii cu actul de glutiie pstrat, normonutrii se vor alimenta per os.

DE TIUT

Edemul cerebral:
Cu scopul de profilaxie se recomand prevenirea factorilor de risc: hipoxemie, hipercapnie, febr, poziionarea corect a extremitii cefalice (30). Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorarea rapid a nivelului de contien i apariia semnelor clinice de angajare cerebral sau/i la prezena semnelor certe imagistic pentru edemul cerebral. Glucocorticosteroizii nu sunt recomandai. Administrarea intravenoas a soluiei de Furosemid se recomand ca msur de urgen la deteriorarea clinic rapid. Nu se recomand ca terapie de lung durat. Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever se recomand diureticile osmotice: Manitol(de elecie), Glicerol. Barbiturice de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului cerebral.

DE TIUT

Tratamentul anticonvulsivant: Tratamentul nu este recomandat n scopul profilactic la pacienii cu ictus recent fr crize comiiale. Administrarea remediilor antiepileptice la pacienii cu AVC acut nu se recomand dup prima criz comiial; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea Fenobarbitalului deoarece influeneaz negativ procesul de recuperare). La pacienii cu status epileptic n cadrul AVC ischemic acut se aplic msurile standarde de tratament pentru status epileptic.

DE TIUT

Corecia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas n bolus a dextrozei combinat cu tiamin 100 mg se recomand la pacienii subnutrii sau cu anamnestic de abuz de alcool. Supravegherea pacienilor: Faza acut:

Primele 48 ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i al statusului neurologic: la toi pacienii cu AVC acut. Monitorizarea ECG: se recomand la pacienii cu anamnestic de patologie cardiac, aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac, infarct miocardic acut. Monitorizarea oxigenrii: se recomand la pacienii cu AVC moderat sau sever, minim 24 ore de la debut.

PRONOSTICUL

20% din pacienii cu AVC decedeaz n condiiile spitalului. Severitatea ictusului ischemic versus ictus hemoragic: La pacienii cu ictus ischemic de regul rata de supravieuire este mult mai nalt. Pronosticul pentru via n subtipurile ictusului ischemic: embolic (risc maxim), trombotic i lacunar (risc redus). Rata recuperrii funcionale este mai nalt dup ictus hemoragic. Calitatea vieii la supravieuitori: 5070% funcional independeni; 1530% (din toate tipurile de AVC) prezint diverse grade de dezabilitate. Factorii de risc pentru recurene: cel mai nalt risc pentru AVC recurent este n primele sptmni i luni; primul an riscul este de 14%; 5% fiecare an urmtor; 25% - dup primul AVC, dezvolt unul repetat timp de 5 ani.

CONDIIILE DE SPITALIZARE

Necesit spitalizare urgent toi bolnavii cu AVC cu scorul dup scala Glasgow 4. Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziia cu ridicare extremitiilor cefalice la 30. Supravegherea pacientului n timpul transportrii Starea de contiin Coloraie tegumentelor Auscultaie cardiopulmonar Control: Ps, PA, FR Monitorizarea ECG Oxigenoterapie Perfuzia continu Supravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie. Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Neurologie (unitatea STROKE ).