M.F. U.M.F.T.

ANGINA INSTABIL Conf. Dr. Elena Ardeleanu Disciplina Medicina de Familie Universitatea de Medicin i Farmacie Timioara

Mecanismele anginei instabile

Mecanismele anginei instabile

Angina instabil
M.F. U.M.F.T.

DEFINIIE Angin pectoral sau disconfort ischemic cu cel puin una din cele 3 caracteristici:
1. apare n repaus sau efort minim, durnd n mod normal mai mult de 20 de minute, nu cedeaz la NTG. 2. AP sever, cu debut recent, sub 1 lun. 3. AP cu caracter crescendo, durat mai prelungit, frecven mai mare.

Diagnosticul este clinic, bazat pe descrierea simptomelor pacientului. MECANISME FIZIOPATOLOGICE: Ruptura plcii cu tromb neocluziv Obstrucie dinamic prin spasm Obstrucie progresiv mecanic Inflamaie sau infecie Secundar, precipitat de consum miocardic crescut de O2 (tireotoxicoz) sau aport sczut(ex. anemie)

Angina instabil - diagnostic

M.F. U.M.F.T.

DIAGNOSTIC

Simptomatologie clinic Electrocardiograma:

la 50% apar sub- sau supra-denivelri ST modificrile undei T sunt sensibile, dar nespecifice pt ischemie acut dac nu sunt mari (peste 3 mm)

Monitorizarea Holter se utilizeaz n dou scopuri:

pentru a detecta aritmii asociate cu episoadele de ischemie acut pentru a monitoriza segmentul ST (care este mai sensibil dect simptomatologia pacientului)

Markeri bilologici cardiaci de necroz:

nivelele troponinei i a CK-MB (dg de IMA nonQ atunci cnd depesc valorile stabilite ca cele superioare admise)

Date coronarografice :
15% din cazurile cu AI au stenoze critice(>60%) pe 3 coronare 30% stenoze pe 2 coronare 40% stenoze pe 1 coronar 20% sunt fr stenoze semnificative (AI prin disfuncie coronarian microvascular, cu prognostic excelent)

Angina instabil - diagnostic

M.F. U.M.F.T.

Elemente de probabilitate mrit de boal coronarian:

istoric de boal coronarian, IMA, PTCA, by-pass istoric de angin vrsta > 60 ani sexul masculin peste 2 factori de risc prezeni diabet boal vascular extracardiac (carotidian, periferic)

ECG: ex. fizic: deviaie ST > 0,5 mm recent, hipotensiune, IM tranzitorie inversia undelor T > 1mm, raluri bronice, crize diaforetice undeQ BRS

Angina instabil - diagnostic

M.F. U.M.F.T.

Evaluarea neinvaziv n angina instabil

se face pentru:
diagnosticul prezenei sau absenei bolii coronoariene dup spitalizare, pentru a evalua ischemia rezidual pentru a evalua funcia VS pentru a aprecia prognosticul (risc crescut n ischemie recurent i disfuncie de VS)

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

TRATAMENTUL ANGINEI INSTABILE Repaus la pat pacienii se pot mobiliza dac sunt stabili hemodinamic de 12-24 h i nu prezint durere Nitraii: iniial sublingual tb sau spray (0,3-0,6 mg) dac durerea persist dup 3 tb. de NTG se indic o perfuzie cu NTG (5-10 microgr/min) dac pacientul nu prezint durere de 12-24 h se pot administra preparate cu aciune prelungit (CI ale nitrailor: hipotensiunea i folosirea Viagrei n sltimele 24 ore) se recomand un interval liber de nitrai pentru a nu dezvolta toleran nitraii nu scad mortalitatea, scopul utilizrii lor fiind dispariia durerii n tratamentul cronic se indic aspirin, betablocani i la nevoie nitroglicerin sublingual pentru episoadele dureroase.

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Beta-blocanii se utilizeaz n absena contraindicaiilor (bradicardie, bloc AV avansat, hipotensiune prsistent, EPA, istoric de bronhospasm) alegerea preparatului depinde de farmacockinetica acestuia, cost, obiceiul medicului. doza de ex. pt atenolol este de 100 mg/zi, adm. de 2 ori Blocanii calcici: sunt indicai la pacieni cu ischemie recurent, tratai cu doze maxime de betablocani sau la pacienii cu contraindicaii pt. betablocani dozele orale sunt de 30-90 mg de 4 ori pe zi
diltiazemul se contraindic la pacieni cu disfuncie de VS nifedipina crete incidena evenimentelor adverse n IMA amlodipina i felodipina nu au efecte negative la pacienii cu AI i disf. de VS

Inhibitorii enzimei de conversie nu aduc beneficii n tratamentul pe termen scurt n absena disf. de VS pe termen lung reduc necesitatea de revascularizaie i IMA recurent, fiind indicai n AI/IMANST.

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Terapia hipolipemiant reduce semnificativ mortalitatea n AI i IMA (simvastatin reduce mortalitatea cu 30% i IMA recurent cu 42%) se va recomanda regim alimentar dac LDL este >100 mg i tratamentul medicamentos se va ncepe dac LDL colesterolul este >125 mg%, scopul fiind scderea sub 100 mg% Terapia antitrombotic Aspirina reduce riscul de moarte sau IMA n AI doza este 80-100 mg/zi contraindicaii absolute: alergia la aspirin (astm) sngerrile gastro-intestinale trombopatiile

Agregarea trombocitar

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Clopidogrelul i ticlopidina
inhiba agregarea plachetar cresc timpul de sngerare i reduc vscozitatea sangvin ticlopidina are efect asemntor cu aspirina n prevenirea secundar, fiind eficient i n combinaie cu aspirina la pacieni cu implant recent de stent produce la 1% din cazuri neutropenie i trombocitopenie, astfel nct curele trebuie s fie scurte (2-3 sptmni), cu monitorizare bisptmnal a hemogramei. clopidogrelul are efecte asemntoare aspirinei, fiind eficient n asociere cu aspirina n prevenirea trombozei stentului. nu produce neutropenie i excepional trombocitopenie i se asociaz mai rar cu sngerri abdominale fa de aspirin este util cnd aspirina nu se poate administra

Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa

Aspirina este un inhibitor antiplachetar slab fa de inhibitori trombocitari care leag receptorii IIb/IIIa, de ex. abciximab

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Heparina are efect benefic n AI. asocierea heparinei cu aspirin este mai eficient dect administrarea izolat a aspirinei se adminisreaz n bol iniial 60 u/kg, apoi n perfuzie 12 u/kg, controlul efectului hipocoagulant se face prin TPTa (optim 55-70 sec.) heparinele cu greutate molecular mic prezint avantaje datorit modului de administrare mai simplu, subcutanat, durat de aciune mai lung, ceea ce permite adminstrarea de 2 ori pe zi Tratamentul anticoagulant oral n general nu se constat beneficii ale acestuia n comparaie cu tratamentul cu aspirin asocierea trombostopului cu aspirina nu este indicat, crescnd riscul accidentelor hemoragice cerebrale warfarina poate fi o alternativ la aspirin, fiind indicat la pacienii ce prezint: FA, disfuncie sever de VS, ce au astfel un risc crescut de a face embolii sistemice

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Terapia trombolitic nu este indicat n AI/IMANST, crescnd prin efect protrombotic riscul de ocluzie total a arterei stenozat

Coronarografia este indicat n caz de:

1. ischemie recurent n repaus sau la activitate redus asociat cu modificri ECG ale segmentului ST 2. n prezena insuficienei cardiace congestive 3. n caz de ischemie la testul de effort 4. n caz de instabilitate hemodinamic 5. n prezena aritmiilor ventriculare susinute

Strategia invaziv aplicat precoce apare mai benefic la pacienii cu risc crescut (vrst>65 ani, angin postIM, DZ, IC/hipotensiune, deviaie ST>0,5 mm, unde T negative recente)

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Revascularizaia

PCI - intervenii percutane coronariene reduc obstrucia coronarian amelioreaz ischemia i funcia regional i global a VS Operaia de by-pass este indicat la pacieni cu boal coronarian multivascular, incluznd ADA proximal boal a trunchiului coronarei stngi, n prezena disf. de VS i a DZ PCI are o morbiditate i mortalitate iniial mai mic, dar impune mai frecvent repetarea procedurii.

BYPASS AORTOCORONARIAN

M.F. U.M.F.T.

Mulumim pentru atenie!