CAP II - Circulaia Extracorporeal (CEC) CEC este o metod complex care permite substituirea, pentru o anumit perioad de timp,

a funciilor inimii i plmnilor: circulaia, schimburile de gaze, echilibrul acido-bazic, reglarea temperaturii.

Pacient

Rezervor venos Hemofiltru

Schimbtor de cldur

Modul pomp

Oxigenator
Figura 1. Componentele schematice ale CEC Istoric. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de circulatie artificiala, extracorporeala, a masinii cord-plaman. Eforturile mai multor grupuri de cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. In 1916, McClean: descoper heparina, fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula), nu ar fi posibila. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg, cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic, un temerar si un vizionar. Dr. John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica, masina cord-plaman, 1953, lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia. La inceput masina cordplaman, era masiva, complicata, producea hemoliza sangelui, sangerari masive. Cu toate aceste inconvienente, posibilitatea de a lucra inauntrul inimii, pe cord oprit, pentru repararea unor defecte cardiace, masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. )

Fig. Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual, masina cord-plaman computerizata. 1

In 1955 DeWall si Lillehei, lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul oxigenator cu bule. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965 Bramson: primul oxigenator cu membran, 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale, computerizare ), pana actual la folosirea de rutina, zi de zi, in mi si mi de operatii, efectuate cu success peste tot in lume. 2. 1. Principiile circulatiei extracorporeale. CEC este bazat pe cunoaterea principiilor fizicii i simultan pe nelegerea fiziologiei i fiziopatologiei umane. Utilizarea CEC are scopul asigurrii unei armonii ntre evenimentele aprute n timpul interveniilor chirurgicale pe cord deschis. Se asigur astfel parametrii normali ai funciilor organismului: perfuzie, schimbul de gaze, se ajusteaz datele farmacologice (ale heparinei, protaminei, catecolaminelor, vasodilatatoarelor, etc.) i rspunsul biologic al organismului (rspunsul inflamator sistemic). Perfuzia. Rolul elementar al CEC este meninerea circulaiei sistemice la valori fiziologice n timpul opririi inimii i n perioada de hipocontractilitate (reperfuzie). Perfuzia adecvat a organelor se realizaez prin meninerea debitului cardiac (D.C.) i a presiunii de perfuzie. Debitul cardiac (D.C.) adecvat difer n funcie de mrimea corpului (suprafa) vrsta pacientului, temperatur i poate fi calculat pentru aceste variabile. Normotermie Hipotermie uoar (pn la 300C) Hipotermie moderat (sub 280C) Hipotermie profund (sub 200C) 2,5 2,8 L/min/m2 2,2 2,4 L/min/m2 1,6 L/min/m2 1,2 L/min/m2

Valoarea recomandat a presiunii de perfuzie este ntre 50-80 mmHg. Fluxul sanguin n linia arterial, i deci n patul sistemic vascular este generat mecanic de o pomp i este nepulsatil. Exist i dispozitive tehnice care permit generarea unui flux pulsatil. n timpul CEC trebuie protejate n special organele care sunt vulnerabile la hipoperfuzie i hipotensiune: creier; rinichi. a) Perfuzia cerebral n hipotermie uoar - este controlat prin mecanisme de autoreglare n funcie de necesarul de oxigen al esutului cerebral i de PaCO2 (presiunea parial a CO2) din sngele arterial. Hipercapnia crete perfuzia cerebral n timp ce hipocapnia o scade. O presiune de perfuzie de peste 40 mm Hg i un DC calculat corect permit mecanismelor de autoreglare s asigure un debit cerebral adecvat. b) Rinichii - pot fi i ei afectai n cazul unei perfuzii inadecvate, n special la diabetici i la vrstnici. Schimbul de gaze Schimbul de gaze fiziologic, din circulaia pulmonar, in timpul CEC este oprit. Presiunile pariale ale O2 i CO2 din sngele desaturat venos trebuie ajustate la valorile sngelui arterial. Schimburile de O2 i CO2 se realizeaz n oxigenator prin reglarea fluxului i a compoziiei amestecului de gaze (aer i O2). Presiunea O2 din sngele arterial se regleaz prin modificarea concentraiei O2 din amestecul de gaze: (creterea concentraiei O2 duce la o crtere proporional a concentraiei O2 n sngele arterial). Valoarea presiunii O2 n linia arterial nu trebuie s depeasc 250mm Hg. Peste aceast valoare apare efectul toxic al oxigenului i se favorizeaz formarea de microbule. Presiunea CO2 din sngele care se ntoarce n patul sistemic arterial este reglat prin velocitatea fluxului amestecului de gaze prin oxigenator (creterea fluxului determin scderea CO2 din snge). 2

Temperatura (T) Temperatura (T) corpului pacientului este reglat n timpul CEC prin modificarea temperaturii sngelui pompat. Aceast tehnic este utilizat pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie i pentru reinstituirea normotermiei la sfritul interveniei chirurgicale. Hipotermia: scade rata metabolismului celular i aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig. ). Acest lucru protejeaz unele organe care n timpul interveniilor chirurgicale nu sunt perfuzate de snge oxigenat (miocardul n perioada de clampare a cordului, creierul n oprirea circulatorie care necesit hipotermie profund). Hipotermie Traumatism celule sanguine

DC

Protecie miocardic

Protecie visceral

Nevoie de O2 Fig. 2. Efectele hipotermiei Istoric vorbind, hipotermia a fost o metod elementar de protecie miocardic la nceputurile chirurgiei cardiace. Treptat, rolul hipotermiei a diminuat iar n prezent tot mai multe clinici de chirurgie cardiace prefer normotermia. Hipotermia profund (150 200C) este un procedeu utilizat n interveniile chirurgicale pe arcul aortic, uneori pe aorta ascndent i n unele operaii pentru malformaii cardiace congenitale care necesit oprire circulatorie. n aceste cazuri hipotermia profund este o metod de protecie a creierului i a altor organe (rinichi, ficat, intestin, etc.). Asigurarea hipotermiei i ulterior revenirea la normotermie se efectueaz n mod reglat. Aceasta se realizeaz prin schimbtorul de cldur (Heat Exchanger) i a saltelei de ap pe care st pacientul n timpul interveniei chirurgicale. Temperatura corpului este influenat i de temperatura soluiilor perfuzate, temperatura slii de operaie i de aplicrile locale de ghea (n jurul extremitii cefalice n timpul opririi circulatorii). Heparina Heparina este un amestec de mucopolizaharide cu greutate molecular ntre 3000-30000 daltoni. Administrarea heparinei se face inainte de incanulare i are rolul de a preveni formarea cheagurilor de snge la contactul cu suprafaa artificial a sistemului CEC. Eficiena heparinizrii este esenial deoarece totala obstrucie a sistemului CEC cu cheaguri de snge duce la decesul pacientului. Nivelul heparinizrii n timpul cEC este continuu controlat utilizindndu-se msurarea TCA (timpul de coagulare activat). Valoarea de 500s a TCA este considerat a indica o heparinizare eficient care s asigure desfurarea normal a unei intervenii chirurgicale n CEC. Acest nivel al TCA se obine prin administrarea intravenos a 2-3 mg/Kg corp de heparin. Timpul de njumtire al heparinei difer de la un pacient la altul i are o valoare ntre 1-3 ore. Degradarea heparinei este mai rapid n normotermie i n funcie de valorile TCA, deseori este necesar reajustarea sa prin administrri repetate.

Efectul anticoagulant al heparinei este neutralizat la sfritul CEC prin administrarea de Protamin n doz de 1 mg pentru fiecare mg de heparin administrat. Protamina este o protein cu mas molecular mic care inactiveaz heparina prin formarea unui complex cu aceasta. Protamina poate produce reacii adverse: reacii anafilactice, vasoconstricie pulmonar (insuficien ventricular dreapt), hipotensiune, a cror gravitate, uneori, necesit msuri energice de tratament. Fenomenul de rebound reprezint eliberarea postoperatorie a heparinei din complexul acesteia cu protamina, cu reapariia efectului de anticoagulare specific heparinei (sngerarea postoperatorie). Rspunsul inflamator Instituirea i utilizarea CEC reprezint o situatie de stress la care este supus organismul uman. Contactul sngelui cu suprafaa neendotelizat a tuburilor, canulelor i oxigenatorului declaneaz un rspuns inflamator sistemic. Se produce astfel acionarea cascadei rspunsului umoral i celular (sistemul complementului, kinin-kalicrein, coagularea i sistemul fibrinolitic, activarea trombocitelor, leucocitelor i a celulor endoteliale). Acest rspuns generalizat inflamator sistemic are uneori, ca manifestare clinic aa-zisul sindrom de postperfuzie. Clinic, sindromul postperfuzie poate crea urmtoarele manifestri: insuficien respiratorie, leziuni difuze cerebrale, insuficien renal, pancreatit acut, leziuni acute septice, coagulare intravascular diseminat sau hipertermie. Leziunile grave pot mbrca forma MSOF (insuficien multipl a sistemelor de organe). Microembolizrile (gazoase sau mici particule embolice solide) sunt responsabile pentru disfunciile tranzitorii cerebrale i renale. Emboliile gazoase sunt produse de bule microscopice de azot n marea lor majoritate, iar microemboliile solide sunt rezultatul particulelor de fibrin, eritrocite, leucocite, celule grase, particule din plcile de aterom, talc, praf, fragmente osoase, fragmente musculare, etc.). O mare parte din aceti microemboli sunt ndeprtai din circulaie prin utilizarea de filtre. 2. 2 Protecia miocardului pe durata circulatiei extracorporeale Majoritatea interveniilor chirurgicale care utilizeaz CEC necesit excluderea temporar a cordului din circulaia sistemic lucru care se realizeaz prin clamparea aortei ascendente. Clamparea aortei oprete fluxul sngelui oxigenat n patul arterelor coronare i determin o perioad de ischemie miocardic. Rolul tehnicilor de protecie miocardic este de a pstra viabilitatea miocardului i a capacitii sale funcionale n timpul ischemiei i a perioadei ulterioare de reperfuzie. Principiul tehnicilor de protecie miocardic este de a reduce necesarul metabolic al miocardului n timpul perioadei de ischemie. Cardioplegia Oprirea activitii electromecanice cardiace dup clamparea aortei (ntreruperea circulaiei coronariene) este metoda optim de protejare a miocitelor. Aceasta se realizeaz prin administrarea intracoronarian de soluie cardioplegic a crui principal efect const n inducerea asistolei cardiace datorit concentraiei foarte mari de potasiu (K+). Cardioplegia poate fi cristalin sau cu snge (soluia concentrat cardioplegic se amestec cu inge oxigenat n proporie de 4:1). Cardioplegia cu snge asigur o protecie superioar miocardului ischemic prin aportul de oxigen superior i a capacitii de buffering a sngelui. Cardioplegia poate fi administrat antegrad (n rdcina aortei, n ostiile arterelor coronare sau prin grafturile venoase safeniene n chirurgia coronarian) sau retrograd prin sinusul coronar (avantajos mai ales n cazul bolii coronariene cu pat arterial stenotic) ct i prin combinaia celor dou metode.

Oprirea circulatorie i hipotermia profund Dup instituirea CEC, temperatura este sczut la 150-200 C. simultan, corpul pacientului este rcit prin aplicarea extern de pungi cu ghea. Durata estimativ de securitate a opririi circulatorii este de aproximativ 40 minute. Aceasta tehnic este utilizat mai ales n chirurgia aortei i a defectelor cardiace congenitale. Clamparea intermitent a aortei Aceast tehnic este utilizat n chirurgia coronarian i const n inducerea fibrilaiei ventriculare n hipotermie uoar (330C) urmat de clamparea aortei. Cordul fibrileaz n timpul realizrii anastomozelor distale; apoi la terminarea acestora este declampat i defibrilat. Dei, teoretic, fibrilaia ventricular este dezavantajoas din punct de vedere energetic pentru miocite experiena clinic cu aceast tehnic este favorabil. Betaplegia Un efect similar cu oprirea cordului poate fi obinut farmacologic prin administrarea n aorta ascendent a esmololului (betablocant cu aciune scurt). Miocardul este perfuzat cu snge normoterm n timpul interveniei chirurgicale. 2. 4. Componentele CEC Drenajul venos - reprezint devierea unei pri din sngele desaturat venos al pacientului n CEC. Sngele ajunge n circuitul extracorporeal gravitaional sau cu ajutorul sistemelor active de aspiraie. Tehnic, drenajul venos se realizeaz prin inseria canulelor venoase n venele cave sau femurale. Cel mai bun loc pentru plasarea canulelor este n venele cave superioar i inferioar la nivelul jonciunii lor cu atriul drept. Pot fi utilizate fie dou canule (cte una pentru fiecare ven cav) sau o singur canul venoas introdus n atriul drept prin urechiua dreapt i a crui vrf se poziioneaz n vena cav inferioar. Design-ul special al acestei unice canule permite aspirarea sngelui din VCI prin vrful ei i a sngelui din atriul drept (i VCS) prin orificiile cu care este prevzut corpul canulei care st n atriul drept (AD). Drenajul venos se poate realiza i prin vena femural utilizndu-se canule venoase speciale, mai lungi. Canula arterial - are rolul de a conduce sngele oxigenat din CEC n patul arterial al pacientului. Locul cel mai utilizat al canulrii arteriale se afl n poiunea distilat a aortei ascendente n apropierea trunchiului brahiocefalic. n unele condiii canularea aortei ascendente este imposibil sau dezavantajoas. Alternativele sunt reprezentate de canularea arterelor femural, iliac sau axilar, care necesit canule speciale pentru aceste cazuri. Rezervorul venos - este conectat n partea venoas a CEC i colecteaz sngele venos al pacientului. Aici se realizeaz procese de filtrare i pot fi administrate medicamente. Se afl naintea pompei n cadrul CEC. Pompa propriu-zisa - este o component principal a CEC. Ea joac rolul inimii: pompeaz (mpinge) sngele denaturat venos nspre oxigenator i apoi n patul arterial al pacientului, realiznd un debit cardiac calculat pentru fiecare pacient, cu leziuni ct mai mici ale elementelor sanguine. Exist mai multe feluri de pompe:pompa cu role, pompa centrifugal Pompa axial

Pompa cu role - este cea mai utilizat. Sngele este condus prin tuburi elastice prin micarea unor role care comprim lumenul acestora. Este o pomp performant, dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine. Un termen important este ocluzivitatea i ea reprezint presiunea extern exercitat pe tuburile de plastic de ctre rolele pompei. Ocluzivitatea excesiv poate produce o hemoliz important. Pompa centrifugal. Sngele este propulsat prin cderea pe suprafa neted a unui con care se rotete. In momentul n care acceleraia impus sngelui este suficient, acesta, prin fora centrifug, este evacuat prin sistemul tubular extern. Leziunile elementelor sanguine sunt minime, riscurile microembolizrilor sunt sczute, dar este o pomp foarte scump, lucru care limiteaz utilizarea ei. Pompa axial. Sngele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbin rotatorie. Aceast pomp intern este introdus prin aort, transvalvular aortic n ventriculul stng (left ventricular assit device) n insuficiena cardiac acut sau ca suport circulator n interveniile chirurgicale efectuate fr clamparea aortei (beating heart cardiac surgery).

Oxigenatorul - este o component fundamental a CEC. Rolul su este de a asigura schimbul controlat de gaze ntre sngele pacientului i un amestec gazos. Capacitatea funcional a oxigenatorului se raporteaz la suprafaa sa care permite schimbul de gaze. Acest lucru se realizeaz n funcie de gradientul presional al gazelor de o parte i de alta a suprafeei de schimb. n acelai timp, ns, contactul sngelui cu aceast mare suprafa strin, declaneaz rspunsul inflamator sistemic. Tipuri de oxigenatoare: Oxigenatorul cu bule: schimbul de gaze are loc n timpul contactului direct ntre snge i bulele de oxigen. Acest tip de oxigenator a fost abandonat din cauza numeroaselor microembolizri, leziuni al elementelor sanguine i a rspunsului inflamator declanat. Oxigenatorul cu membran. Sngele i amestecul gazos sunt separate de o membran cu o suprafa foarte mare de 2-5 m2, care permite doar difuzia gazelor. Avantajul acestui oxigenator const n posibilitatea utilizrii sale ndelungate. Dezavantajele sunt reprezenate de necesarul mult mai mare volum-priming, suprafaa foarte mare de schimb i preul destul de ridicat. Schimbtorul de cldur - realizeaz rcirea i nclzirea sngelui pacientului. Este situat n partea venoas a CEC, naintea oxigenatorului. O component necesar este unitatea de nclzirercire care aduce agentul termic (apa) exact la temperatura dorit. Apa este indus printr-un sistem tubular spiralat care mediaz schimbul de cldur cu sngele pacientului. Accesoriile. Aspiratoarele, . Filtrele, Filtrele de hemoconcentrare Aspiratoarele sunt canule introduse n diferite caviti cardiace (Atriul stng, ventriculul stng, aorta, etc.) n timpul CEC. Acestea previn dilatarea cavitilor cardiace, inundarea cmpului operator i asigur deaerarea cordului. Filtrele au rolul de a reine particulele solide i microembolii gazoi din CEC. Exist filtre arteriale situate dincolo de oxigenator ct i filtre ale primingului care sunt

utilizate aproximativ 10-15 minute nainte de nceputul CEC i au rolul de a reine posibilele particule solide din interiorul sitemului tubular. Filtrele de hemoconcentrare au rolul de a elimina excesul de fluide cristaloide din CEC (Fig. ). Performanele lor se realizeaz prin filtrarea apei i a substanelor cu mas molecular mic printr-o membran semipermeabil. Indicaiile pentru utilizarea hemoconcentratorului sunt scderea hematocritului sub 20%, retenia de ap din insuficiena cardiac i insuficiena renal preoperatorie. Pacient
Clampat Declampat

Hemofiltru
O X I G E N A T O R

Rezervor venos

Filtrat

Pompa arterial

Figura 3. Schema hemoconcentrrii Primingul - reprezint soluia cu care se umple circuitul iniial al CEC. Sngele a fost prima dat utilizat pentru priming dar din cauza numeroaselor dezavantaje (vscozitate crescut, risc de infecie, etc.) utilizarea sa a fost nlocuit de alte soluii. n prezent, n timpul interveniilor chirurgicale, sistemul CEC, este umplut cu aceste soluii care realizeaz o hemodiluie global cu un hematocrit de pn la 20%. Adiionarea sngelui n priming se face dac hematocritul scade sub 20% dup nceperea CEC. Volumul primingului este de 1400-1800 ml variind n funcie de tipul de oxigenator, rezervor i lungimea tubulaturii. Primingul comine soluii cristaloide (Ringer sau Hartmann) la care se adaug soluii coloide (dextran, albumin) care cresc activitatea osmotic a primingului reducnd acumularea de lichide in teutul interstiial. n priming se adaug: heparin, manitol, bicarbonat, corticotiroizi, antibiotice, ioni de Magneziu, etc. 2.5. Procedura standard de CEC Pregtirea perfuzionistului Perfezionistul este persoana responsabil pentru funcionarea CEC i care este avizat asupra tipului de intervenie chirurgical i a datelor medicale ale pacientului. El este cel care calculeaz n funcie de suprafaa corporal a pacientului necesarul de priming, debitul cardiac (pentru a evita hemodilutia) i selecteaz tipul de canule utilizate. Perfuzionistul

umple cu priming ntregul sistem al CEC i asigur deaerarea acestuia. n acest moment CEC este pregtit i se poate administra heparina. Pregtirea pacientului Chirurgul disec i expune principalele locuri de inserie a canulelor (aorta ascendent i urechiua dreapt), care sunt asigurate cu burse de sutur, utiliznd fire neresorbabile monofilament cu dimesiune 3/0 sau 4/0. Dup administrarea heparinei chirugul cere perfuzionistului s circule primingul n interiorul tubulaturii CEC pentru a elimina bulele de aer din parte arterial a acestuia Se clampeaz i se divide circuitul tubular n cele dou segmente: arterial i venos. Se inser canula aortic printr-o incizie n aorta ascendent i se conecteaz la sistemul CEC; similar, canulele (canula) venoase se inser n atriul drept. Pacientul i sistemul CEC sunt pregtite astfel pentru pornirea by-passului cardiopulmonar. Iniierea i desfurarea CEC Pornirea cec se face la comanda chirurgului care menine o comunicare clar bilateral cu perfuzionistul. Perfuzionistul repet i confirm comenzile chirugului i-l informeaz permanent asupra activitii sale. Dup ultima verificare a ntregului sistem i realizarea nivelului adecvat de heparinizare, perfuzionistul ridic clampul de pe linia arterial i crete ncet debitul CEC (Fig. )

Fig. Instalarea si inceperea CEC n acelasi timp linia venoas este umplut cu sngele pacientului care intr n circuit. Debitul CEC este astfel ncet crescut pn la nivelul precalculat. Perfuzionistul permite ptrunderea amestecului de gaze n oxigenator iar la atingerea debitului se oprete ventilaia pacientului. n timpul interveniei chirurgicale se realizeaz o monitorizare a debitului pompei, presiunea din circuit, presiunea arterial a pacientului, debitul urinar, temperatura central i periferic, saturaia oxigenului i nivelul heparinizrii. La sfritul interveniei chirurgicale sngele din circuit este introdus treptat n patul vascular al pacientului. Se extrag canulele i efectul heparinei este neutralizat prin administrarea de protamin.

Ieirea din CEC Este iniiat dup restabilirea activitii electrice cardiace, dup o perioad de reperfuzie adecvat cu durata interveniei chirurgicale. Perfuzionistul clampeaz treptat linia venoas i reduce debitul pompei permind introducerea sngelui venos n circulaia pacientului. Tensiunea arterial (TA) i umplerea cordului (presiunea venoas central) sunt monitorizate cu atenie. n cazul in care TA i umplerea codului sunt optime, CEC poate fi oprit. Situaii critice Embolismul gazos apare prin expedierea unei cantiti mari de gaz n patul vascular al pacientului. Tromboza oxigenatorului prin heparinizarea neadecvat i un control precar al anticoagulrii. Complicaii chirurgicale Sunt legate n special de locurile de incanulare. Tehnica de incanulare trebuie sa fie delicat i sigur, asigurnd o protecie adecvat n timpul CEC cnd pot apare presiuni crescute n sistemul arterial n special. Cele mai multe complicaii apar n timpul reconstruciei vaselor la nivelul locurilor de incanulare, cele mai serioase fiind sngerarea prin ruptura peretelui arterial sau disecia acut a aortei. Riscul complicaiilor vasculare este crescut considerabil atunci cnd coexist o patologie a peretelui vascular (la aterosclerotici sau fragilitatea tisular la vrstnici) 2.6. Proceduri speciale ale CEC By-pass-ul inimii stngi - este utilizat pentru perfuzia jumtii inferioare a corpului n chirurgia aortei descendente, sub emergena arterei subclaviculare (anevrisme, ruptur traumatic, anevrism toraco-abdominal sau n unele cazuri de coarctaie a aortei). Rolul su este de a preveni ischemia spinal i a organelor abdominale (rinichiul n special). Sistemul este alctuit dintr-un circuit nchis prevzut cu o pomp centrifugal care este conectat la urechiua stng (inflow) i artera femural (outflow). Suportul circulator al inimii stngi - este o opiune de tratament a insuficienei ventricului stng dac nu se poate obine performana ventricului stng prin metode farmacologice sau cu balonul de contrapulsaie. Sistemul pompeaz sngele din atriul stng n aort i realizeaz suplimentarea performanei ventriculului stng. Acest suport circulator poate fi folosit o perioad cuprins ntre cteva ore pn la cteva zile. Sistemul este compus dintr-o canul introdus n atriul stng (inflow), o pomp incorporat cu o valv unidirecional i o canul n aorta ascendent (outfow). By-pass-ul femuro-femural- Prin canularea arterei i a venei femurale se poate realiza un complet sau parial by-pass cardiopulmonar. By-pass-ul complet femuro-femural - se realizeaz n cazuri de urgen care necesit CEC nainte de sternotomie sau n reintervenii chirurgicale sau anevrisme mari toracice. Se disec vasele femurale i se incanuleaz folosind canule speciale femurale. Desfurarea by-pass-ului nu difer de modul standard. By-pass-ul parial femuro-femural - este folosit pentru perfuzarea jumtii inferioare a corpului i chirurgia aortei descendente. Tehnica este similar cu cea din by-pass-ul femuro-femural. Hemodinamic, ns, exist diferene: perfuzia jumtii superioare a corpului depinde de perfomana cardiac iar jumtatea inferioar de CEC.

Oprirea circulaiei n hipotermie profund.- Unele operaii (chirurgia arcului aortic, unele proceduri n chirurgia defectelor cardiace congenitale) nu pot fii efectuate dect n oprire circulatorie. Aceasta se realizeaz utiliznd hipotermia profund a ntregului organism (150-200C). Dac oprirea circulatorie dureaz mai mult de 40 minute se pot produce leziuni ireversibile ale creierului. Pentru a evita acest eveniment, perfuzia cerebral se poate realiza antegrad printr-o canul inserat prin arterele carotide sau retrograd prin vena cav superioar, cu snge rece oxigenat.

ECMO (Extra Corporeal Membrane Ogigenation ) - este o opiune terapeutic n cazuri de insuficien respiratorie atunci cnd valorile PaO2 i PaCO2 compatibile cu viaa nu pot fi mentinute cu ventilaia artificial. Sngele venos este drenat din vena jugular, utiliznd o pomp centrifugal i apoi oxigenat n oxigenator. Sngele se ntoarce oxigenat n circulaie printr-o canul inserat n vena femural. ECMO nu este un suport circulator al pacientului i este utilizat n special n cazurile de prematuri cu defecte cardiace congenitale cu rezultate excelente. Contactul de lung durat a sngelui cu suprafeele strine ale acestui sistem poate duce la leziuni traumatice ale eritrocitelor i trombocitelor cu tulburri ale coagulrii. Manifestrile clinice ale acestor efecte secundare pot fi: sngerri, nsuficien renal, insuficien hepatic, edeme generalizate, etc.

10