Universidad Fidlitas Psicologa General II Prof. Irene Puertas Alumno: Ral Arias C.

Pelcula: As Good as It Gets (Mejor Imposible) Paciente: Sr. Melvin Urdall (Jack Nicholson) Protagonista. Diagnstico Aspectos Generales: Aspecto fsico: Su apariencia es siempre impeccable, buscando siempre la simetra tanto en color como estilo, nunca usa colores llamativos, y todo lo que usa debe combinar a la perfeccin. Esta conducta obsesiva con la vestimenta se evidencia a cada instante, desde el inicio de la pelcula. Su higiene personal es abrumadoramente obsesiva, n o escatima en usar hasta tres jabones, recien abiertos los tres, con tal de asegur arse de que sus manos no han sido contaminadas. No presenta apariencia desnutrida, tampoco una postura deprimida, pero sus hablidades de socializacin estn totalmente destrudas. Lenguaje y Pensamiento: Su discurso es en su totalidad coherente, ms no por eso racional, su neurosis la tiene concientizada, pero eso no implica que la controle. Centrndose propiamente en su lenguaje, suele ser altamente incisivo, poco cuidadoso con los sentimientos ajen os. Es evidente una taquisiquia no muy desarrollada, que le impide pensar las palabr as antes de decirlas as como la repercussion de stas, sumado a su particular sentimie nto de superioridad, evidente mecanismo de defensa ante sus debilidades presentes po r la neurosis. El contenido de su discurso es obsesivo, tratando de defender su ritua lismo, sin rendir explicaciones de ms, algunas de sus ideas son muy fbicas e intolerantes , especialmente de orden homofbico, xenofbico y racista. Percepcin: No presenta alucinaciones ni delirios, su percepcin de la realidad es normal, en apariencia, ms su neurosis hace que en su mundo interior, se sobredimensionen aspectos como la presencia de virus, grmenes y otras amenazas a la salud. Afecto:

Muestra claros reflejos eutmicos en su capacidad afectiva, la cual es mellada por su neurosis y las ideas obsesivas que le acompaan, las cuales le han impedido desarrollar habilidades afectivas de cualquier tipo. La paciencia y trabajo conj unto de su pareja rinde fruto en sus habilidades afectivas.

Motricidad: Su motricidad no se ve modificada, salvo por los ritualismos neurticos, pero no e s evidente alguna agitacin psicomotrz ni convulsiones. Cognicin e Intelecto: Su cognicin e intelecto estn intctos, no presenta prdidas de funciones cognitivas. Tampoco desorientacin temporal-espacial. De hecho la persona se dedica a escribir novelas. Impulsividad: El paciente est conciente de su mal, y puede reconocer as como controlar las norma s sociales, aun cuando tiende a retar estas mismas normas, ms no de forma involuntaria. Fiabilidad: Por la coherencia de su discurso y su disposicin a colaborar en pro de su recuperacin, el paciente puede definirse como de alta fiabilidad, considerando qu e tiene estmulos muy buenos, como la compaa y el afecto femenino, que lo llevan a querer mejorar. Juicio: El paciente tiene plena conciencia de su enfermedad, por lo cual podemos decir q ue su juicio se conserva, ratificando el diagnstico de neurosis obsesiva compulsiva. Acotaciones sobre el T.O.C: El Transtorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.) es un trastorno de la personalidad, clasificado como de orden neurtico. Segn varios especialistas como Vallejo-Njera (1991) las obsesiones son pnesamientos insistentes que dominan al sujeto, al men os intermitentemente, pese a que ste los considere injustificados, absurdos, e inten te librarse de ellos; propone que la diferencia principal con las ideas delirantes es que el obsesivo "sabe" que sus ideas son absurdas, pero no puede sustraerse a su influj o, mientras que el delirante cree que sus ideas delirantes son ciertas. Llama compulsiones al impulso patolgico que lleva a realizar determinados actos o ceremoniales en relacin con las ideas obsesivas; el paciente es de nuevo conscien te de que estos actos son absurdos y desea librarse de ellos, pero sufre tal angust ia al no realizarlos que cede a sus impulsos compulsivos. Las obsesiones y compulsiones suelen estar tan enlazadas que se presentan unidas en la neurosis obsesivocompulsiva. Hace la diferencia entre el predominio de las obsesiones, llamndose neurosis obsesiva, o bien el predominio de las compulsiones llamndose neurosis compulsiva, aunque en general van unidas siendo mixtas y dando lugar a la llamad a

neurosis obsesivo-compulsiva.

Polaino y Maldonado (1987) exponen que las obsesiones pertenecen al grupo de alteraciones del contenido del pensamiento, dentro de las cuales inlcuye los jui cios repetidos y absurdos, la duda patolgicas, la interrogacin obsesiva y por ltimo la idea obsesiva. Definen la obsesin como la presencia patolgica de un pensamiento o impulso, persistente e irresistible, que no puede eliminarse mediante ningn esfue rzo lgico y que domina al sujeto, por lo menos intermitentemente, an a pesar de considerarlo injustificado y absurdo e intentar librarse de l. El miedo obsesivo puede estar solapado con alguna fobia. El sujeto con obsesin se siente muchas veces obligado a realizar rituales especficos o estereotipados con el fin de disminuir los efectos ansiosos por sus pensamientos, estos actos son las compulsiones y que el paciente tambin considera conscientemente como absurdas. Polaino (1987) expone que las neurosis obsesivo-compulsivas son lo mas atormentador, los enfermos se ven forzados a pensar o realizar, contra su volunt ad, ideas acciones siempre molestas y frecuentemente repugnantes por la ndole inmoral y dolorosa de tales representaciones o impulsos. El enfermo sabe en todo momento q ue sus pensamientos no son normales, pero no acaba de desprenderse de la nocin de qu e esos mismos pensamientos y gestos pueden tener cierto carcter significativo. El comportamiento compulsivo puede adquirir en casos extremos proporciones tales qu e las actividades habituales quedan anuladas sin que el enfrmo sea capaz por s solo de llevar a cabo modificacin alguna, siendo por tanto una de las alteraciones psquica s ms difciles de tratar. La tendencia a la cronicidad es una constante; los esfuerzo s del paciente por el autocontrol de estas ideas son infructuosos, a pesar de que reco nozca la irrealidad de las ideas; sea como consecuencia de ellas o como caracterstica acompaante es proio en estos pacientes la inhibicin, el aislamiento social, la aparicin de sntomas depresivos, las respuestas de ansiedad, las conductas estereotipadas en forma de rituales, el descenso de la autoestima y la baja tole rancia a la ambiedad; segn Kaplan (1981) las compulsiones podran expresar el deseo infructuoso del paciente por controlar sus ideas obsesivas. Cuando el cuadro lle va muchos aos de evolucin la ansiedad deja paso a la depresin. Criterios para el diagnstico de T.OC.: Segn el DSM-IV: A. Se Cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): 1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar.

2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no viven impuestos como en la insercin del pensamiento). Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos p. Ej. Lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p.ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento negativo; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excecivos. B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su v ida social. D. Si hay otro trastorno en el Eje 1, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p.ej. preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en e l trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor) E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej . drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. El Trastorno Obsesivo-Compulsivo es un trastorno por ansiedad segn la APA, y como tal ha de tratarse, sin embargo hay que tener en cuenta su carcter de trasto rno especial, teraputicamente hablando, al ser normalmente resistente a tratamiento, tanto farmacolgico como conductual. Segn Pasnau (1987) los mtodos y principios conductuales estn jugando un papel cada vez mayor en la evaluacin y tratamiento de casos diagnosticados como trastornos por ansiedad. Rimm y Masters (1974) como tericos de los principios del

aprendizaje sostienen que los principios de la conducta y desarrollo normales so n tambin aplicables al desarrollo y mantenimiento de las conductas anormales, sin embargo Marks (1981) argumenta que esta proposicin no ha sido demostrada convincentemente; a pesar de ello el modelo de la Teora del Aprendizaje proporcio na apoyo suficiente al investigador y clnico para la formulacin de hiptesis de trabajo tiles en cuanto al desarrollo y mantenimiento de los diversos tipos de trastornos por ansiedad. Dollar J. Miller (1950) y Wolpe (1958) en sus estudios con animales pl antea como el condicionamiento clsico, el condicionamiento instrumental y el aprendizaj e social pueden actuar en el desarrollo de trastornos obsesivo-compulsivos; ello d i lugar a otras investigaciones como las de Seligman (1975) que aadieron ms informacin sobre el papel potencial del aprendizaje en la formacin de las conducta s rituales. La originalidad o diferencia fundamental del modelo conductual respecto a otros modelos, mdicos o psicodinmicos, es que se centra en la conducta problema en s misma y en las condiciones que la mantienen. Kazdin (1978) propone una serie de pasos en el proceso de evaluacin y tratamiento conductual, es decir, tras haber realizado la evaluacin conductual habrn de fijarse objetivos teraputicos y el ensear al paciente nuevas conductas o tcnicas que permitan resolver de manera efectiva los problemas existentes. Una vez iniciado el tratamiento la valoracin e s importante e integrante de cada fase de tratamiento (Taylor, Liberman y Agras, 1 982) a fin de evaluar la consecucin de los objetivos propuestos, en caso de que ello n o ocurra se habr de nuevo de evaluar las conductas problema, el establecimiento de objetivos y los mtodos teraputicos empleados, provocando as una evaluacin continuada de la evolucin de la conducta del sujeto. Existe una mplica gama de tcnicas cognitivo-conducutales factibles de aplicacin a los trastornos por ansiedad, pero todos tienen el denominador comn de exponer al sujeto a los estmulos temidos durante el tratamiento; por ejemplo, en el caso de pensamientos obsesivos reiterativos la implosin es una tcnica posible de aplicacin, a pesar del malestar que puede provocar durante las sesiones teraputicas (Pasnau, 1987). En la actualidad se aplican conjuntamente tcnicas cognitivo-conductuales y farmacolgicas que permiten una mayo rapidez y efectividad en el control por parte del paciente de su conducta problema y la instauracin de cnductas ms adaptativas. 5.1.Tratamientos orgnicos. Dentro de los tratamientos orgnicos se incluirn aquellos como la ciruga, el electrochoque o la farmacologa (Kaplan y sadock, 1989). En cuanto a la ciruga se ha defendido el uso de la leucotoma o lobotoma como forma de tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo; por regla general deben evitarse las intervenciones quirrgicas irreversibles en el cerebro de pacientes c on trastornos de origen psicolgico, particularmente como en el caso de los pacientes

con trastorno obsesivo-compulsivo que la enfermedad tiene un curso intermitente; sin embargo hay pruebas de que la lobotoma puede disminuir la intensidad de las obsesiones y las compulsiones y puede disminuir el sufrimiento que stas engendran incluso aunque no necesariamente mejore el nivel de adaptacin social del paciente ; sobre esta base la lobotoma puede ser considerada en aquellos pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo de carcter crnico, grave y no remitente, que no ha respondido a ninguna de las formas de tratamiento menos drsticas. La lobotoma

consiste (The C.V. Mosby Co., 1989) en seccionar las fibras nerviosas del haz de sustancia blanca del lbulo frontal del cerebro para interrumpir la transmisin de diversas respuestas afectivas; en la actualidad se practica poco, ya que tiene numerosos efectos impredecibles e indeseables, como alteraciones de la personali dad, aumento de la agresividad, conducta sexual inaceptable, incontinencia, apata y fa lta de consideracin con los dems. Como la lobotoma es una intervencin sencilla, antiguamente se utilizaba con frecuencia en pacientes psiquitricos. La tcnica consiste en hacer pasar una cnula a travs del hueso orbitario del ojo e introducir una asa de alambre a travs de la misma hasta el cngulo con el cual se seccionan las fibras nerviosas. El tratamiento con electrochoque (TEC) no parece tener un efecto directo sobre l as obsesiones y compulsiones, pero si estos sntomas son fenmenos secundarios a un trastorno primario del estado de nimo, el tratamiento fsico puede mejorarlos de forma paralela a la correccin del trastorno afectivo. La terapia electroconvulsiv a consiste en una serie de convulsiones por induccin elctrica en tres sesiones semanales. La teora de la accin de la terapia electroconvulsiva es la de la potenciacin que produce en las vas monoaminrgicas que salen de las zonas dienceflicas y van al hipotlamo as como a otras regiones lmbicas. La tasa de mortalidad por TEC est estimada entre 1:1.000 y 1:10.000 y suele producirse por complicaciones cardiovasculares. En cuanto al la terapia psicofarmacolgica ningn tipo de frmacos tiene una accin especfica sobre los propios sntomas obsesivo-compulsivos, aunque el uso de sedantes y de tranquilizantes como auxiliar de la psicoterapia puede ser til cuan do la ansiedad sea excesiva. Los antidepresivos tricclicos, como la Imipramina y los inhibidores de la monoaminaoxidasa se han utilizado con cierto xito en estos trastornos. Cuando la depresin es un factor componente existe una mayor probabilidad de que sea til la medicacin antidepresiva. Una revisin al Vademecum Internacional (1991) permite encontrar tan solo dos frmacos en cuyas indicaciones teraputicas se especifica la obsesin y la compulsin, ambos frmacos son Lexatin y Analfranil. En general no exiten frmacos indicados especficamente para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo; como trastorno por ansiedad es normalmente comn encontrarse a pacientes que sufren el trastorno que estn siendo sometidos a tratamiento psicofarmacolgico con frmacos ansiolticos y/o antidepresivos que no tienen una indicacin especfica pero s utilizables para una sintomatologa asociada de depresin y de ansiedad, la cual es frecuentemente un factor asociado secundario y de mantenimiento de la sintomatologa obsesivo-compulsiva. El Lexatin es un frmaco psicolptico tranquilizante que afecta al Sistema Nervioso Central, su principio activo es el Bromacepam, se presenta en cpsulas de 1,5 mg., 3 mg. y 6 mg. de principio activo. Las dosis aconsejables son de 1,5 mg. unas 3 ve ces al da, y en casos graves de 3 a 12 mg. de 2 a 3 veces al da, en cualquier caso las do sis deben adaptarse al caso individual empezando por la dosis ms baja e ir aumentando hasta encontar la dosis efectiva. Administrado a dosis bajas ejerce una accin

selectiva sobre la tensin psquica, la ansiedad y el nerviosismo, y a dosis ms altas tiene propiedades sedantes y miorrelajantes de gran importancia en trastornos neurticos y psicosomticos graves. Est indicado de forma eficaz, entre otras reas,

en el tratamiento de enfermedades que cursen con sntomas tales como ansiedad, angustia, obsesiones, compulsiones, fobias e hipocondra, y en el tratamiento de l as reacciones emocionales exageradas que surgen de situaciones conflictivas y de st ress. En cuanto a los efectos secundarios parece ser que es bien tolerado incluso a do sis altas sin provocar efectos txicos sobre la sangre ni sobre las funciones renal y heptica. Est contraindicado en casos de miastenia grave. En cuanto al Analfranil, es un frmaco psicoanalptico de tipo antidepresivo que afecta al Sistema Nervioso Central, su principio activo es el Clorhidrato de Clomipramina y se presenta en grageas de 10 y 25 mg. de principio activo, en comprimidos ranurados de 75 mg. y por ltimo en ampollas de 2 ml. de 25 mg. de clorhidrato de clomipramina. Est indicado en depresiones de cualquier etiologa, sintomatologa y gravedad; adems en sndromes obsesivos, fobias, crisis de angustia, enuresis nocturna y sndrome de narcolepsia con crisis de catapleja. En los casos d e depresin, obsesiones y fobias la dosis oral aconsejable es de 25 mg. 2 veces al da o medio comprimido de 75 mg. al da; durante 7-10 das se aumentar la dosis diaria gradualmente hasta 4-6 grageas de 25 mg o 2 comprimidos de 75 mg. despus de dos semanas de tratamiento con esta dosis de 150 mg. el paciente ser controlado de nuevo, si la respuesta es menor de la esperada y la dosis bien tolerada se aumen tar en una gragea de 25 mg. o en medio comprimido de 75 mg. cada 2 3 das, hasta que o bien se obtenga la respuesta teraputica o los efectos adversos no sean tolerados, o bien se alcancen los 250 mg. Una vez obtenida una clara mejora se ir reduciendo paulatinamente la dosis hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 2-4 grageas de 25 mg. o un comprimido de 75 mg. por trmino medio. En tratamientos crnicos deber evaluarse cada 6-12 meses la necesidad de continuarlos. La dosis y forma de administracin debe ser individualiada de acuerdo con los requerimientos del paciente; en principio se intentar alcanzar el efecto ptimo con las dosis ms bajas posibles. Sus efectos secundarios como sucede con la mayora de los antidepresivos tricclicos al principio del tratamiento pueden producirse reaccion es anticolinrgicas concomitantes como sudores, sequedad de boca, ligero temblor, vrtigo, trastornos de la acomodacin y de la miccin e hipotensin ortosttica, que suelen desaparecer espontneamente a los pocos das o tras reducir la dosis; cabe la posibilidad de reacciones cutneas alrgicas. En casos aislados y generalmente despus de administrar dosis altas pueden manifestarse trastornos de la conduccin d e estmulos, arritmias, insomnio, estados de confusin pasajeros y aumento de la ansiedad. Raramente se han observado trastornos de la funcin heptica, hiperpirexia, accesos convulsivos y en casos aislados, agranulocitosis y trombocitopenia. Est contraindicado en la hipersensibilidad conocida frente a los antidepresivos tricc licos del grupo de las dibenzoacepinas, estado agudo de infato de miocardio, y con el tratamiento concomitante de inhibidores de la MAO. En cuanto a los estudios sobre la eficacia teraputica de la Clomipramina, Marks (1988) citado por Farr (1988), realiza un complicado diseo teraputico con 49 sujetos obsesivo-compulsivos de edades comprendidas entre 18 y 60 aos sometidos a tratamiento experimental con clomipramina, autoexposicin en casa y placebo, y

encuentra como resultado final que la autoexposicin en casa es el ms potente de lo s factores teraputicos estudiados incluida la farmacologa; as pues la clomipramina es ms bien una aceleradora de la exposicin y nunca es ms "antiobsesivo" que otro

antidepresivo tricclico, lo cual coincide con los estudios de Stern y Manson et a l. (1980) por los que se llega a la conclusin de que la clomipramina tiene un efecto transitorio y limitado a ocho semanas. En cuanto a la utilizacin de otros frmacos en relacin a la serotonia, los IMAO, la conducta obsesivo-compulsiva y la terapia de conducta (Farr, 1990) se hace referencia a los estudios de Modell et al. (1989) por los que se compara la efec tividad de la fluoxetina (en el mercado Adofn, Prozac y Reneuron) con la fenelcina y tranilcipromina (IMAO'S) en cuanto a la eficacia teraputica en pacientes obsesivo compulsivos. El diseo consiste en aplicar los tres frmacos en perodos de tiempo distintos y con un espacio libre de medicacin entre uno y otro frmaco de 2 semanas ; se demuestra que los inhibidores de la MAO tienen una mayor eficacia que la fluoxetina, pero a pesar de ello los resultados tampoco fueron lo suficientement e satisfactorios; sin embargo una vez terminado el proceso experimental uno de los pacientes que tena solamente compulsiones fue sometido prevencin de respuesta con resultados positivos que se s de seguimiento, por tanto de entre las conclusiones del e las tcnicas conductuales parecen efectivas en el trastorno previsin del fallo de los psicofrmacos. Tratamientos conductuales. Segn Creus (1990) y Mira (1991) plantean que el tratamiento de eleccin es la exposicin a los estmulos que provocan ansiedad a fin de que tenga lugar un proceso de habituacin y la prevencin de respuesta de todas aquellas conductas encubiertas o que tengan lugar abiertamente que impidan un proceso de habituacin. La habituacin es segn Razran (1917) la disminucin y eventual desaparicin de reacciones como consecuencia de su repeticin, como una adaptacin negativa, en la cual el organismo aprende a no responder aunque haya un enrequecimiento conductual proveniente de la experiencia (Pinillos, 1975). Por su parte Domjan y Burhard (1990) proponen que la habituacin es la disposicin decreciente del organismo para responder como resultado de una estimulacin repetida; es decir, el sujeto deja de responder a un estmulo aunque siga siendo capaz totalmente de percibirlo y de realizar la respuesta, y esta respuesta deja de darse porque los impulsos neurolgicos sensoriales no se transmiten a las neuronas motoras en base a un proc eso neurolgico de habituacin. Refiere Creus que en la prctica clnica es difcil la aplicacin de esta tcnica porque: 1).Las rumiaciones, rituales cognitivos y las conductas de evitacin son difciles d e identificar y controlar; 2).El contenido de las obsesiones es idntico que el del ritual; 3).Las conductas encubiertas tiene lugar sin que sean interrumpidas por la situa cin a terapia de exposicin y mantuvieron a las 8 semana estudio cabe destacar qu obsesivo-compulsivo en

fsica o social, y por timo, 4).La supervisin pierde sentido; a pesar de ello afirma que no hay duda alguna de que el entrenamiento en habituacin conjuntamente con prevencin de respuesta mejore los resultados teraputicos en estos pacientes, sealando que el seguimiento de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo indica que alrededor de un 70% a 75% mejoran significativamente -50% o ms de mejora -cuando son tratados con tcnicas de modificcin de conducta combinadas con frecuencia con psicofrmacos. Para mejorar la tcnica de exposicin y prevencin de respuesta se propone (Salkovskis y Westerbrook, 1989) mejorar los mtodos de exposicin y, en segundo

lugar, una explicacin detallada de la prevencin de respuesta de los rituales encubiertos as como intentar identificar y resolver los problemas que puedan ir surgiendo. En general, la valoracin teraputica con tcnicas de modificacin de conducta es que son de destacada eficacia (Emmelkamp, 1982; Foa, Steketee y Ozarow, 1985). Mira (1991) hace un repaso a las tcnicas de modificacin de conducta generalmente ms aplicadas como va teraputica a trastornos obsesivo-compulsivos, y hace referencia a la prevencin de respuesta como tcnica utilizada para disminuir la frecuencia de compulsiones del paciente con TOC (Mejer et al. 1974; Marks et al. 1975), y como tcnicas encaminadas a los rituales obsesivos la tcnica de intencin paradjica, la parada de pensamiento, exposicin y la intencin sistemtica. Estas tcnicas van encaminadas a la sintomatologa obsesiva; la tcnica de exposicin propuesta por Rachman (1977) es la tcnica de mayor eficacia teraputica (Emmelkamp, 1982; Foa, Steketee, Ozarow, 1985) que junto a la prevencin de respuesta es lo que se denomi na como interrupcin sistemtica. Es factible que esta tcnica permitiendo la prevencin de las compulsiones no provoque una disminucin de las ideas obsesivas, por lo que se recomienda incorporar tcnicas de modificacin de conducta cognitiva (Robertson, 1983), McKay, Davis y Fanning (1985) proponen como tcnia cognitiva ms efectiva para las obsesiones y pensamientos no deseados la asercin encubierta, y como tcnica cognitiva de ayuda para combatir las compulsiones la sensibilizacin encubierta. A continuacin se analizan globalmente cada una de las tcnicas enunciadas con anterioridad, siempre desde el punto de vista de su aplicacin a conductas obsesiv ocompulsivas. Exposicin. Se trata bien de un mtodo tcnico de tratamiento o bien un componente de una tcnica teraputica, puede realizarse una exposicin en imaginacin o "in vivo", bien dirigida por el teraputa o bien autodirigida por el propio paciente. Como elemento teraputico pertenece, entre otras tcnicas, a la Terapia implosiva o inundacin. Esta tcnica se ha utilizado con xito en trastornos conductuales como las obsesiones y compulsiones. Levis y Rourke (1991) exponen que la teora y terapia implosivas representan un enfoque conductual para el tratamiento de la psicopatologa, basadas tericamente en la extensin de la teora de los dos factores del aprendizaje de evitacin de Mowrer; consiste en la presentacin prolongada del estmulo condicionado en ausencia del estmulo incondicionado, la tarea principal pretende detener o eliminar la conducta de evitacin exponiendo al paciente a tant os estmulos de evitacin como sea posible intentando obtener una completa exposicin al estmulo condicionado, ello va a generar altos niveles de respuesta emocional p ero que no va seguida de una respuesta incondicionada, por lo que facilitan la condi ciones para una ruptura de la asociacin entre el EC y la respuesta emocional la cual suf re un proceso de extincin. Por su parte Kwee (1991) propone en su refrencia a la terapia multimodal una ser ie de

ciclos como factores etiolgicos, de mantenimiento y de terapia en cuanto a las conductas problema; plantea que el crculo IV sera correspondiente a las ganancias

primarias del paciente, como por ejemplo la reduccin de la tensin, y ofrece como ejemplo de conductas problema las relacionadas con un comportamiento obsesivocompulsivo, aconsejando como tcnicas de tratamiento la exposicin, la prevencin de respuesta y las tareas para casa graduadas. Del mismo modo hace referencia a la exposicin, segn criterios de Marks (1978), como tcnica reductora de la ansiedad por medio de la exposicin gradual prolongada a la situacin temida, y como tcnica actual alternativa a la desensibilizacin sistemtica. Tambin Meyer (1966) explica los motivos por los que la exposicin y prevencin de la respuesta son tcnicas de mayor eficacia que la desensibilizacin sistemtica para el tratamiento de la conduc tas obsesivo-compulsivas, basndose en que el sujeto podr comprobar que las consecuencias temidas no tendrn lugar si se le expone de forma prolongada a los estmulos temidos sin dar la respuesta de evitacin o la ejecucin de los rituales, ya que se considera las compulsiones como la respuesta de evitacin. Gonzlez Almendros (1984) propone varios parmetros a tener en cuenta a la hora de realizar un tratamiento con exposicin: 1).El papel de la exposicin a los estmulos temidos; 2).El tipo de exposicin; 3).La velocidad de exposicin; 4).El control de l a exposicin y 5).La duracin de la exposicin. En cuanto al papel de la exposicin a los estmulos temidos habr que hacer referencia a los resultados encontrados por Foa, Steketee y Milby (1980) en cuan to a que la sola exposicin a los estmulos temidos reduca principalmente la ansiedad subjetiva provocada por aquellos pero generando un leve descenso de las compulsiones. Respecto al tipo de exposicin puede ser tanto en imaginacin como en vivo, y segn Rabavillas (1976) parece ser ms efectiva la exposicin en vivo que en imaginacin. En lo relativo a la velocidad de exposicin de presentacin puede ser gradual o rpida , sin poderse precisar una efectividad de una forma u otra. Por otra parte, el control de la exposicin bien por el teraputa o bien por el prop io paciente pueden ser igualmente efectiva. Por ltimo, en cuanto a la duracin de la exposicin, sta puede ser larga o corta, encontrndose (Rabavillas y Cols. 1976) que la exposicin larga, mayor a 80 minutos y preferentemente de 120 minutos, es ms efectiva que la exposicin de duracin corta. En cuanto a la exposicin en imaginacin para el tratamiento de las obsesiones consiste en la exposicin en imaginacin a la obsesin y la prevencin de los componentes cognitivos para evitarla, segn Rachman y Cols. (1971) en su "entrenamiento de habituacin". Prevencin de respuesta. Esta tcnica va orientada a la prevencin de la respuesta compulsiva y es dependient e, al igual que la exposicin, de varios factores como el papel, la velocidad, la supervisin y la duracin de la prevencin de la respuesta.

Las tcnica consiste fundamentalmente en la prohibicin de ejecutar las conductas compulsivas como medio para su extincin. En cuanto al papel de la prevencin de la respuesta es imprescindible para la extincin de la conducta compulsiva (Foa, Steketee y Milby, 1980) observndose que la sola prevencin de la respuesta afectaba a las compulsiones y generando una lev e mejora en la ansiedad elicitada por los estmulos temidos. Respecto a la velocidad de la prevencin de la respuesta compulsiva puede hacerse de forma graduada o de forma brusca, sin que una forma de ambas parezca ser ms efectiva. Respecto a la supervisin es preferible una supervisin continuada, ya que el sujeto al prohibrsele la ejecucin de la conducta compulsiva incrementara su necesidad de realizacin (Rachman y cols. 1971). Por ltimo, en lo referente a la duracin de la prevencin de respuesta no parece haber estudios controlados, sin embargo Foa y Tillmans (1980 ) proponen que es aconsejable una prevencin entre catorce y ventin das. Parada o interrupcin de pensamiento. Es una tcnica de autocontrol cognitivo desarrollada para la eliminacin de patrones de pensamiento recurrentes que son poco realistas, improductivos y/o productores de ansiedad, y bien inhiben la ejecucin de una conducta deseada o sirven para inicia r una secuencia de conductas indeseables (Wisocki, 1985). Se aplica para detener l os pensamientos intrusivos y rumiados que el sujeto padece de forma obsesiva, previamente el sujeto deber ser capz de detectarlos, dificultad que debe de salvar debido a que tales pensamientos obsesivos pueden permanecer automticamente en el pensamiento del sujeto de forma continuada sin que sea consciente de ellos y nec esite un esfuerzo para detectar previamente estos pensamientos automticos para poder despus hacer la detencin del pensamiento intrusivo. A veces ser posible llegar a detectar y detener la rumiacin de pensamientos intrusivos; lo que puede ser realmente ms difcil es impedir la intrusin de ideas obsesivas, es decir, podr el sujeto disminuir la frecuencia de las rumiaciones pero puede ser realmente complicado reducir la frecuencia de las intrusiones de ideas obsesivas. Por ello es necesario que previamente a la detencin del pensamiento obsesivo rumiado el paciente tenga capacidad de darse cuenta que lo est rumiando para poder as detectarlo previamente a su detencin. Intencin paradjica. Segn Caballo (1991) es una tcnia catalogada dentro del grupo de tcnicas basadas principalmente en el condicionamiento clsico. Ascher y Hatch (1991) plantean que fue Dunlap en 1928 quin utiliz la tcnica sistemticamente en un mbito conductual, sugiriendo que la respuesta no deseada debera practicarse de una mane ra especificamente determinada con el objetivo de llevarla bajo el control del indi viduo. Por su parte McKay y cols (1985c) proponen que la tcnica se basa en la Terapia Breve de Erikson y Frankl y que sus principios y prcticas han sido elaboradas y exploradas por Haley y por los miembros del Instituto de Investigacin Mental de Palo Alto en California.

Parece ser eficaz al ser utilizada para un tratamiento breve de los sntomas individuales que se perciben como involuntarios, y entre otros casos para las obsesiones y compulsiones. Especialmente til cuando se trata de un sntoma nico y

bien definido, aunque tambin es conveniente y rpida cuando se trabaja con varios sntomas interrelacionados. McKay y cols (1985c) proponen una serie de condiciones, reglas o principios para la utilizacin de la tcnica: 1).No preocuparse de por qu existe tal conducta/s problema sino por cual es en s la conducta problema. 2).Ser lo ms especfico posible a la hora de delimitar la conducta problema y sus antecedentes y consecuentes, ya que el problema en s es la solucin. 3).Favorecer la resistencia del paciente al tratamiento lo que conllevar un incremento de la colaboracin. 4).Definir la conducta objetivo, es decir, llegar a delimitar con exactitud qu se pretende conseguir en trminos de cambio de conducta. 5).Asegurar el compromiso de cambio de conducta por parte del paciente. 6).Establecer un mite de tiempo teraputico 7).Prescripcin del sntoma, es el ncleo de la tcnica de intencin paradjica, consiste en provocar en el paciente un incremento de la conducta problema, se pretende con ello demostrar que el cambio no es el cambio del sntoma en s sino que lo que realmente se tiene como objetivo es cambiar la solucin que el paciente ha venido aplicando infructuosamente al sntoma, es decir, se est dirigiendo al pacien te a buscar lo que habitualmente evita y romper el crculo vicioso sntoma-solucinsntoma, por ejemplo, en el perfeccionismo obsesivo lo que debe cambiarse no es cometer errores sino la obsesin irracional por evitar cometer errores, si se le p ropone al paciente cometer errores dejar de preocuparse por la perfeccin, dejar de preocuparse por lo errores que pueda cometer. 8).Incluir una variacin en la conducta usual, es decir, realizar una modificacin en alguno de los parmetros de intensidad, duracin, localizacin, circunstancias, secuencia, topografa, tiempo, etc, de forma que cada vez que se recomienda la ejecucin de la conducta con alguna modificacin se incrementa la probabilidad de un cambio posterior, por ejemplo la comisin de pequeos fallos en el caso obsesivocompulsivo comentado anteriormente. 9).Reformular el problema en el lenguaje del cliente, que se realiza cuando se e st prescribiendo el sntoma y describiendo las variaciones que el paciente debe lleva r a cabo, es decir, se le pide esencialmente que haga lo que no quiere hacer pero de una forma comprensible y motivadora para la ejecucin de las instrucciones. 10).Asegurar el acuerdo en seguir las instrucciones, si bien se realiza en ciert o modo en los pasos anteriores, es aconsejable concluir cada sesin con un resumen d e la actuacin deseada y el convencimiento claro de que el paciente est de acuerdo en

seguir las instrucciones; lo importnte es que el paciente entienda las instrucci ones, las acepte y realice un esfuerzo relativamente sincero para seguirlas con el objetiv o de eliminar la respuesta de evitacin. 11).Predecir una recada especialmente en los casos de rpida progresin en la modificacin de la conducta problema, hacindole comprender al paciente que la mejora no supone un progreso lineal sino que pued haber adelantos, paradas y retrocesos en el proceso teraputico, lo cual puede permitir al paciente establece r una comparacin que permita valorar las diferencias entre su estado previo al inicio d el tratamiento con su situacin actual de progreso; durante la recada tambin se puede valorar la capacidad de control que tiene el paciente sobre su sintomatologa. 12).Desmitificar y/o retirarse, una vez conseguido el objetivo teraputico se debe

abandonar el proceso de tratamiento, explicar al paciente qu se ha realizado descubrindole la tcnica de intencin paradjica siempre y cuando esto no conlleve una prdida de la efectividad del tratamiento y por ltimo permitirle al sujeto que pueda por s mismo aplicar la tcnica sin necesidad del terapeuta. Asercin encubierta. La asercin encubierta es una tcnica cognitiva que contiene dos componentes dirigidos a reducir la ansiedad emocional, uno de ellos es la interrupcin del pensamiento y el otro la sustitucin del pensamiento. El primero de ellos, la interrupcin del pensamiento, es propuesto por Bain (1928) y aplicado posteriormen te a los pensamientos obsesivos por Wolpe (1958); la sustitucin del pensamiento, el segundo de ambos componentes, fue propuesta por Meichenbaum (1977) denominando al proceso como entrenamiento en inoculacin al stress. La tcnica de asercin encubierta se utiliza al inicio de pensamientos que generan malestar emocional interrumpindolos y se llena el espacio vaco por pensamientos positivos previamente preparados que sean ms realistas, asertivos o constructivos . El procedimiento de interrupcin consiste en gritar la palabra "basta" "stop" hasta llegar progresivamente a la interrupcin subvocal sin necesidad de verbalizar la o rden de interrupcin, lo cual habr de repetirse reiteradamente hasta la extincin de los pensamientos negativos a interrumpir. El procedimiento de sustitucin supone el elegir previamente frases a utilizar cognitivamente previa a la aparicin, al comi enzo, durante y/o despus de un suceso considerado como aversivo. La asercin encubierta, segn los Pincipios del Apendizaje, acta como castigo o tctica distractora en el cas o de la interrupcin del pensamiento reduciendo la probabilidad de recurrencia de lo s pensamientos negativos dejando paso a la aparicin de, y sustitucin con, pensamientos ms adaptativos; as las emociones negativas quedaran cortadas, creando un circuito de retroalimentacin positivo en el cual los pensamientos adaptativos dan origen a emociones ms confortables que a su vez proporcionan un refuerzo positivo a la aparicin de aserciones positivas adicionales. Es til para u na amplia constelacin de pensamientos obsesivos, y especialmente cuando el cuadro obsesivo-compulsivo tiene una predominancia cognitiva ms que comportamental, ya que no pretende ser tan efectiva para el tratamiento de las conductas rituales compulsivas (McKay, Davis y Fanning, 1985a). Sensibilizacin encubierta. La sensibilizacin encubierta es una tcnica cognitiva desarrollada por Cautela (196 7) para tratar hbitos destructivos que han sido considerados como las mayores fuente s de emociones dolorosas y se caracterizan por la asociacin de la ganancia a corto plazo y con la prdida a largo plazo. La tcnica, en general, es una forma de eliminar el hbito asociando la conducta habitual, por ejemplo compulsiva, con algn estmulo imaginario muy desagradable, de forma que el hbito deja de evocar imgenes placenteras y empieza a asociarse con algo nocivo y repulsivo hasta que los hbitos pierdan la mayor parte o todo su atractivo. Entre estos estmulos imaginarios aversivos pueden ser la nusea, el dolo r

fsico, el ostracismo social, el rechazo o cualquier otra experiencia desagrdable. Es una tcnica efectiva cuando se trata una situacin particular pero no en situaciones

generalizadas, es decir, una persona se hace sensible a algo desagradable que as ocia a un hbito, en un marco o situacin particular. El proceso de aplicacin de la tcnica supone en primer lugar la prctica de la relajacin progresiva de Jacobson como proponen Cautela y Groden (1985), posteriormente se analiza funcionalmente el hbito destructivo, a continuacin se cr ea una jerarqua placentera o escenas en las que la persona anticipa, se prepara, eje cuta y/o disfruta el hbito destructivo, ordenndolas por la valoracin subjetiva cuantitativa asignada a cada una de las escenas, una vez realizado sto se busca a lgn pensamiento repulsivo o aterrador para el sujeto que le provoque mucha ansiedad cuando se piense en l y genere una sensacin corporal explcita, de forma que cuando la persona sea capaz de imaginar clramente la escena y experimentar la aversin est preparada para empezar a aparejarla con los tems de la jerarqua placentera realizada. Para aparejar cada tems es aconsejable empezar con una descripcin detallada de un tem en particular de la jerarqua, introducir la escena aversiva que desconecte aquello de lo que se disfruta e imaginar que se est mejor tan pronto como se detiene aquello que se haca; la escena aversiva debera ser tan desagradable como sea posible, y es necesario asegurarse de que se detiene la es cena aversiva tan pronto como cesa la conducta destructiva habitual y permitir la ent rada inmediata de sentimientos de alivio, comodidad y relajacin. Ello debe hacerse con cada uno de los tems de la jerarqua. Por ltimo, se debe practicar la sensibilizacin encubierta en la vida real, es decir, una vez que se ha dominado la tcnica en imaginacin hay que practicar el procedimiento en presencia de objetos o situacion es reales. Cuando en la vida real surga la posibilidad de elminiar una conducta desagradabl e mediante la sensibilizacin encubierta imaginando la escena aversiva, evitando el hbito y sintindose mejor, tambin es aconsejable la prctica del control encubierto por el que se pretende recompensarse a s mismo con conductas de alta frecuencia gratificantes para reemplazar el antiguo hbito, y hacer una lista de tres a cinco frases con los resultados positivos que se consiguen evitando el antiguo hbito (McKay, Davis y Fanning, 1985b). Para Gonzlez Almedros (1984) el proceso teraputico conlleva una serie de pasos generales: En primer lugar se realiza la evaluacin detallada de la conducta problema, utiliz ando los medios tcnicos de los que disponemos para realizar un especfico anlisis funcional de la conducta que nos lleve a determinar los factores de mantenimient o, una vez realizado sto se decide las tcnicas a aplicar, dependiendo de: 1).Si se trata de una conducta obsesiva sin compulsiones, aplicar exposicin prolongada en imaginacin de los estmulos temidos. 2).Si se presentan adems de las obsesiones un componente compulsivo, aplicar exposicin ms prevencin de respuesta. 3).Si las compulsiones son reductoras de ansiedad, aplicar exposicin y prevencin d

e respuesta, o si son incrementadoras de ansiedad aplicar la intencin paradjica. 4).Si los rituales compulsivos son independientes de la ansiedad, se aplicara la programacin del sntoma. 5).Si las compulsiones no causan malestar pero se dan en ocasiones concretas, ap licar

la distraccin atencional. 6).Si existe un componente emocional que acta como estmulo discriminativo para las obsesiones y/o compulsiones, la tcnica aplicable es la modificacin de conducta emocional previamente al tratamiento obsesivo-compulsivo. En segundo lugar, una vez decididas las tcnicas a utilizar se suele explicar al paciente su problema y las medidas teraputicas que son aconsejables aplicar. Posteriormente se disea el programa de tratamiento de forma detallada y adecuada al caso individual. A continuacin se aplica el tratamiento, y por ltimo al finalizar el tratamiento el paciente debe tener capacidad de control sobre su conducta proble ma o no tenerla. Bibliografia. -Allen,J.J, y Tune,S.S. (1975): The Lynfield obssesional/compulsive questionnair es, en Scott Med. J. 1975, 20, suplm. 1, 21-26. -Ajuriaguera,J. de (1991): Manual de Psiquiatra Infantil, 4 Edc. Edt. Masson S.A. Barcelona, 1991. -APA (1987): Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM-IV R. Edt. Masson, S.A. Barcelona, 2008. -Ascher,M. y Hatch,M.L. (1991): El empleo de la intencin paradjica en terapia de conducta, en Caballo,V.E. (comps) 1991 op. cit. -Ban (1928): El control del pensamiento en la vida diaria. -Ballesteros, R.F. y Carrobles,J.A.I. (1987): Evaluacin de las conductas obsesiva s, cap. 15 en Evaluacin Conductual, 3 Edicin revisada. Edt. Pirmide. Madrid, 1987. -Beck, A.T. et cols. (1983): Terapia Cognitiva de la depresin. Edt. Desclee de Brouwer, Bilbao. -Beech,H.R. y Peigault,J. (1974): Toward a theory of obsessional disorder, en Beech,H.R. Obsessional states, Mathuen, Londres, 1974. -Bender,L. y Schilder,P. (1940): Impulsions, specific disorder in children. Arch . Neurol. Psychiat. 1940, 44, 990-1005. -Bird,J. y Harrison,G. (1987): Examination notes in psychiatry. Wright, Bristol, 1987. -Black,A. (1974): The natural history of obsessional neurosis, en Beeck,H.R. Obsessional states, London, Methuen, 1974. -Bollea,G. y Giannoti,A. (1972): Depressiones e reazioni ossivo-compulsive. Neuropsychiatria infant. 1972, 130-131, 178-186. -Caballo,V.E. (1991) (comps): Manual de tcnicas de terapia y modificacin de

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