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JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE ALGERIENNE N 31

16 Rabie Ethani 1427

14 mai 2006

FORMULAIRE

CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL

(Etabli en application des dispositions de larticle 7 bis de la loi n 84-11 du 9 juin 1984 portant code de la famille)

Je soussign, Docteur :...............................................................................................................................................................

Nom et prnom : .......................................................................................................................................................................
Docteur en mdecine : ..............................................................................................................................................................
Exerant : ...............................................................................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................................
Certifie avoir examin en vue du mariage : ..............................................................................................................................
N(e) le : ...................................................................................................................................................................................
Demeurant : ............................................................................................................................................................................
C.I.N. n ............................................ dlivre : ................................................. le : ...........................................................
Etablis le prsent certificat aprs avoir procd un examen clinique complet et pris connaissance des rsultats des
examens suivants :
Groupe sanguin ABO + Rhsus...........................................................................................................................................
Dclare en outre, avoir :
inform lintress(e) des rsultats des examens cliniques et des actions de nature prvenir ou rduire le risque pour
lui(elle), son conjoint ou sa descendance ;
attir lattention de la future pouse des risques dune ventuelle rubole qui peut tre contracte au cours de la
grossesse ;
insist sur les facteurs de risques pour certaines maladies.
Ce certificat est dlivr lintress(e), en mains propres, pour servir et valoir ce que de droit.

Fait : ............................. le : ............................................