ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN H DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR KOMPRESI DI RUANG KEMUNING RSUP NTB TANGGAL 15-19 APRIL

2013

Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas

: 15 April 2013 : 04 Maret 2013 : Kemuning/III

Jam Masuk : 10.30 WITA No. RM : 505949

Dx. Medis :Fraktur Kompresi

A. Identitas Nama Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Jenis Kelamin Penanggung Jawab

: Tn H : Islam : SD : Petani : Sumbawa/Indonesia : Taliwang, KSB : Laki-laki : Ny I

B. Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan Utama: Klien tidak bisa menggerakkan badannya Keluhan Saat Dikaji: Klien mengeluh nyeri di bagian punggung, tidak bisa duduk dan masih merasa nyeri pada saat miring kiri dan kanan Riwayat Penyakit Saat Ini: Klien mengatakan terjatuh dalam keadaan duduk saat pergi memancing pada tanggal 30 Januari 2013, kemudian klien tidak bisa menggerakkan badannya, lalu keluarga membawa klien ke rumah sakit terdekat yang berada di daerahnya (KSB), kemudian klien dirujuk oleh pihak RSUD KSB ke RSUP NTB pada tanggal 4 Maret 2013 melalui UGD dan dipindahkan ke ruang kemuning dengan diagnose fraktur kompresi,
1

klien di operasi pada tanggal 9 April 2013, terdapat luka jahitan post operasi. Nyeri yang dirasakan klien berada pada tingkat 6 (skala 0-10). Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita: Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, Jantung dan lain-lain. Klien hanya menderita penyakit batuk, pilek dan demam yang kemudian sembuh setelah minum obat. Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga: Klien mengatakantidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit berat/keturunan seperti DM, Jantung, hipertensi, gagal ginjal dll. Klien mengatakan keluarganya hanya menderita penyakit batuk, pilek, demam dan kemudian sembuh setelah minum obat. Riwayat Alergi: Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan C. Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS: Review Of System) Keadaan Umum: Sedang Kesadaran: Compos Mentis TTV: TD= 120/80 mmHg; N= 84x/menit; S= 36,5C; RR= 18x/menit D. B1 (Breath) Pola nafas irama teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan E. B2 (Blood) Bunyi jantung normal, irama jantung regular, S1S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan (mur-mur, gallop), CRT 3 detik, akral teraba hangat F. B3 (Brain) GCS: E4V5M6 Total: 15 Refleks Fisiologis: Patella (+), Tricep (+), bicep (+), tidak ada refleks patologis, istirahat tidur 6-7 jam/hari, tidak ada gangguan tidur.

G. Penginderaan Penglihatan (mata) : pupil isokor, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis. Pendengaran (telinga) : Tidak ada gangguan pendengaran Penciuman (hidung) : Bentuk normal, tidak ada gangguan penciuman H. B4 (Bladder) Daerah genitalia bersih, urine 100 cc/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak ada terpasang alat bantu kateter, tidak ada pembesaran pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan dan rasa nyeri saat berkemih I. B5 (Bowel) Nafsu makan baik, frekuensi makan 3x/hari dengan porsi yang disediakan rumah sakit dihabiskan, minum 2000cc/hari, mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, peristaltic usus 12x/menit, tidak ada hepatomegali, tidak ada pembesaran lien, BAB 1x/hari, konsisteni lunak, bau khas feses, warna kuning kecoklatan, BB 15 kg J. B6 (Bone) dan Integumen Kemampuan: Pergerakan sendi terbatas, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, terdapat luka bekas jahitan operasi di daerah punggung lumbal 4 dan 5, panjang jahitan 12 cm, jumlahh jahitan 14, tidak ada udem dan tidak ada lesi pada ekstremitas atas dan bawah. Ada kemerahan pada kulit disekitar area luka dan bengkak. Kekuatan otot 4 4 4 4

K. Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, hasil tes gula darah sewaktu menunjukkan tidak ada hiperglikemia maupun hipoglikemia, tidak ada luka ganggren. L. Personal Higiene Klien hanya di lap oleh istrinya 2x sehari, kuku bersih, ganti pakaian 2x sehari M. Psikososial dan Spiritual Klien hanya bisa berzikir dan berdoa di tempat tidur memohon agar cepat sembuh. Klien berinteraksi dengan baik terhadap sesame pasien di ruangannya dan klien selalu di jenguk oleh keluarga dan kerabatnya. Klien hanya ingin cepat sembuh agar bisa segera bekerja menafkahi keluarganya.

N. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 14 April 2013 (Cek Hematologi Lengkap) Pemeriksaan Hasil/satuan Nilai Rujukan HGB 11,3 (g/dl) L= 13,0-18,0; P= 11,5-16,5 RBC 4,31(10^6/uL) L= 4,5-5,5; P=4,0-5,0 HCT 33,3 (%) L=40,0-50,0; P= 37,0-45,0 MCV 77,3 (fL) 82,0-92,0 MCH 26,2 (pg) 27,0-31,0 MCHC 33,9 (g/dL) 32,0-37,0 RDW-SD 36,7 (fL) 35-47 RDW-CV 13,5 (%) 11,5-14,5 WBC 6,88 (10^3/uL) 4,0-11,0 EO% 0,1(%) 0-1 BASO% 0,1(%) 0-1 NEUT% 76,8(%) 50-70 LYMPH% 17,2(%) 25-33 MONO% 5,8(%) 3-8 EO# 0,01 (10^3/uL) BASO# 0,01 (10^3/uL) NEUT# 5,28 (10^3/uL) LYMPH# 1,18 (10^3/uL) MONO# 0,40 (10^3/uL) PLT 173 (10^3/uL) 150-400 PDW 11,7 (fL) 9,0-13,0 MPV 10,3 (fL) 7,2-11,1 P-LCR 27,1+ (%) 15,0-25,0 PCT 0,18 (%) 0,150-0,400 O. Terapi/Tindakan Terapi tanggal 15 April 2013: Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketolorax 3% 1A/12 jam Meticobalamin 1A/12 jam drip Infus Tindakan: Orif tanggal 9 April 2013

II.

Diagnosa Keperawatan No Data Penunjang Etiologi 1 S: Trauma Klien mengatakan nyeri di bagian punggung Fraktur O: Terdapat luka jahitan post op Diskontinuitas Jaringan di bagian punggung Wajah tampak meringis Pergeseran Fragmen Skala nyeri pada tingkat 6 Tulang (skala 0-10) TTV : TD= 120/80 mm/Hg, N= Tindakan 84x/menit, S= 36,5C, RR= Pembedahan/luka insisi 18x/menit bedah Nyeri 2 S: Klien mengatakan belum bisa duduk dan merasa masih nyeri saat miring kiri dan kanan O: Pergerakan terbatas dan tampak masih dibantu oleh perawat dan keluarga Terpasang alat bantu lumbal support Kekuatan Otot 4 4 4 4 Trauma Langsung Fraktur Diskontinuitas Tulang Perubahan Jaringan Sekitar Deformitas Gangguan Fungsi Keterbatasan Mobilitas Fisik

Masalah Nyeri

Keterbatasan Mobilitas Fisik

S: Klien mengeluh merasa tidak nyaman pada daerah punggung bekas luka operasi

Ketidakadekuatan pertahanan primer Tindakan Pembedahan Resiko Infeksi

Resiko Infeksi

O: Terdapat luka jahitan post operasi pada daerah punggung Terdapat kemerahan da bengkak pada area luka Hasil lab tgl 14/4/2013 WBC= 6,88 (10^3/uL), nilai normal 4,0-11,0 EO% = 0,1(%), nilai normal 0-1 TTV : TD= 120/80 mm/Hg, N= 84x/menit, S= 36,5C, RR= 18x/menit Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Nyeri b/d Tindakan Pembedahan d/d Klien mengatakan nyeri di bagian punggung, Terdapat luka jahitan post op di bagian punggung, Wajah tampak meringis, Skala nyeri pada tingkat 6 (skala 0-10), TTV : TD= 120 mm/Hg, N= 84x/menit, S= 36,5C, RR= 18x/menit 2. Keterbatasan Mobilitas Fisik b/d deformitas gangguan fungsi d/d Klien mengatakan belum bisa duduk dan merasa masih nyeri saat miring kiri dan kanan, Pergerakan terbatas dan tampak masih dibantu oleh perawat dan keluarga, Terpasang alat bantu lumbal support, Kekuatan Otot 4 4 4 4 3. Resiko Infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer dilakukan tindakan pembedahan d/d Klien mengeluh merasa tidak nyaman pada daerah punggung bekas luka operasi, Terdapat luka jahitan post operasi pada daerah punggung, Terdapat kemerahan dan bengkak pada area luka Hasil lab tgl 14/4/2013 WBC= 6,88 (10^3/uL), nilai normal 4,0-11,0 EO% = 0,1(%), nilai normal 0-1, TTV : TD= 120/80 mm/Hg, N= 84x/menit, S= 36,5C, RR= 18x/menit