Ilustrssimo Senhor Presidente do Instituto de Proteo Ambiental do Estado do Amazonas IPAAM Processo IPAAM n

Nome/Razo Social:

(caso exista)

1. Dados Pessoa Fsica/Jurdica: Apelido/Fantasia: CNPJ: CPF: Endereo para correspondncia: Bairro: Fone: Fax: 2. Representante Legal: Nome: CPF: Endereo: Bairro: Fone: Fax: 3. Procurador: Nome: CPF: Endereo: Bairro: Fone: Fax: 4. Dados do Empreendimento: Atividade do empreendimento a ser licenciada: Cdigo da atividade conforme Lei n 3.785/2012: Endereo do empreendimento a ser licenciado:
rea Rural n do Termo de Compromisso e Adeso ao Cadastro Ambiental Rural CAR: Bairro: Fone:

Insc. Estadual:

E-mail:

R.G.:

Cel:

Municpio:

R.G:

E-mail:

Cel:

Municpio:

R.G.:

E-mail:

Cel:

Municpio:

Municpio:

5. Solicitao para obteno de:

E-mail:

Fax:

Autorizao: Competio Torneio ou Renovao : Competio Torneio Alterao de: Endereo Finalidade da Licena Atividade Razo Social Titularidade Autorizao de Utilizao de Matria Prima Florestal PF Autorizao para coleta da fauna silvestre, ovos e larvas para criadouros comerciais e cientficos Autorizao para coleta de material biolgico da fauna para fins cientficos Autorizao para coleta durante a realizao de inventrio e resgate de fauna em processo de licenciamento ambiental Autorizao para pesquisa cientifica Autorizao para soltura e transporte de animais silvestres, partes e produtos Autorizao Previa a Anlise Tcnica de Plano de Manejo Florestal Sustentvel - APAT Cadastro de Aquicultura Cadastro de Poo tubular e demais captaes subterrneas Cadastro de Veculo para aplicao agrcola, tratores, maquinas de terraplenagem e pavimentao Certificado de Registro de Pesca ou Renovao Licena Declarao de Inexigibilidade (atividade no passvel de licenciamento pelo IPAAM) Incluso de Veiculo ou Excluso de Veculo Licena Ambiental nica LAU Renovao Licena Ambiental nica para Supresso Vegetal Licena de Instalao LI Renovao Licena de Operao LO Renovao Licena Prvia LP Outras solicitaes, especificar:

Local e data,

de

de

__________________________________________ Assinatura do Requerente