P. 1
Manejo Interdisciplinario de La Disfonia

Manejo Interdisciplinario de La Disfonia

|Views: 29|Likes:

More info:

Published by: Fanny Edith Amarillo Vargas on May 24, 2013
Droits d'auteur :Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/14/2014

pdf

text

original

Originales

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2003, Vol. 23, No. 1, 9-19

Copyright 2003 AELFA Copyright 2003 STM Editores, S.A. ISSN: 0214-4603

J. A. Adrián1 J. C. Casado2 M. J. Rodríguez-Parra3 M. González1

Evaluación funcional y tratamiento logopédico de pacientes con disfonía: resultados de una intervención interdisciplinar de la voz en el ámbito hospitalario
1

Diplomatura de Logopedia. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga

2

Servicio de ORL. Hospital Costa del Sol de Marbella. Málaga

3

Facultad de Educación y Humanidades de Ceuta. Universidad de Granada

Este trabajo presenta los primeros resultados empíricos obtenidos al utilizar un protocolo interdisciplinar y multidimensional («Teatinos») en la evaluación funcional de pacientes con trastornos de la voz. El objetivo es propiciar una mejor detección de las variables de pronóstico, recuperación y prevención de las disfonías. Los resultados del estudio, llevado a cabo en 8 pacientes con nódulos bilaterales y disfonía, muestran los efectos del entrenamiento vocal (logopedia) en la mejoría de los distintos parámetros e índices multidimensionales valorados en la fase pre-tratamiento. Todos los pacientes manifestaron tras la rehabilitación funcional (fase post-tratamiento) una mejoría subjetiva en el bienestar vocal, en el grado de satisfacción con su voz, además de una disminución de la ronquera y un aumento de la extensión vocal. Asimismo, se observa una desaparición o reducción de los nódulos vocales, un menor grado perceptual de la disfonía, una mejora de los parámetros acústicos y una recuperación significativa de los índices aerodinámicos. Por ejemplo, los resultados muestran una mejora de un 22,5 % en el Tiempo Máximo de Fonación (TMF) al comparar la fase pre vs. post tratamiento logopédico. Las implicaciones de estos resultados en la evaluación de la efectividad del tratamiento logopédico son tratados en la discusión.
Palabras claves: voz, disfonía, logopedia, evaluación y diagnóstico, otorrinolaringología.

Functional Assessment and speech-therapy treatment of diphonic patients: Interdisciplinary voice intervention results in a hospital enviroment
This paper presents the first empirical results of the use of a interdisciplinary and multidimensional protocol (called «Teatinos») to evaluate patients with voice disorders. The objective is facilitating the detection of prognosis variables, the rehabilitation and the prevention of the functional dysphonias. The results of this study; carried out with 8 patients with bilateral nodules and dysphonia; show the effects of the vocal training (speech-therapy) in the improvement of different multidimensional parameters and rates valued in the pre-treatment stage. After functional rehabilitation (post-treatment stage), all the patients showed a subjective improvement in vocal well-being and voice-satisfaction degree, including roughness decrease and vocal extension increase. In addition, a disappearance or reduction of the vocal nodules, smaller perceptual degree of the dysphonia, improvement of the acoustic parameters and significant recovery of the aerodynamic means were also observed. For example, results show a 22.5 % of improvement in the Maximum Time of Phonation (MTP) when comparing pre vs. post speech-therapy treatment stages. The implications of these results in the assessment of the speech-therapy effectiveness in voice disorders are discussed.
Key words: voice, dysphonia, speech-therapy, assessment and diagnosis, otorhinolaryngology.

15

Correspondencia: José A. Adrián Facultad de Psicología Universidad de Málaga Campus de Teatinos, s/n 29071 Málaga Correo electrónico: jadrian@uma.es

9

En muchas ocasiones. Fex. 1999. y si el proceso de rehabilitación utilizado mejoraba o no la calidad de voz del paciente. etc. representa un tratamiento eficaz en la recuperación de la disfonía (p. Vol. 1998. Muchos especialistas usan exclusivamente una medida para controlar el cambio vocal tras la rehabilitación. dando de alguna manera la espalda a los beneficios que aportaría la interdisciplinariedad en el abordaje de este tipo de trastornos. pólipo. Dove. Mackenzie. Corbin-Lewis y Stemple. Horsley. el control efectivo que se realiza para evaluar objetivamente los progresos vocales de los pacientes disfónicos es frecuentemente deficiente. como los que aporta el análisis acústico de la voz (Sama. frecuentemente. fallan a la hora de distinguir pacientes con disfonía funcional de sujetos normales. por tanto. de un foniatra o de un médico ORL servía para decidir si la voz de un paciente era la adecuada. y Docherty. Por ejemplo. las tareas que realizan estos profesionales se hagan de manera no complementaria. ni sistemas capaces de cuantificar los parámetros multidimensionales que integran la voz (Casado. no se tiene muy en cuenta entre los terapeutas de la voz. Gray. emocionales. 1999. aisladamente. se ha constatado en numerosos trabajos el hecho de que la terapia vocal. algunas investigaciones recientes han mostrado que los factores laringoscópicos comúnmente asociados con la disfonía funcional son muchas veces prevalentes también en la población no-disfónica y. Otro de los puntos esenciales para llevar a cabo un buen control de la efectividad de la terapia vocal y que. nódulo. o incertidumbre sobre la estabilidad de la emisión vocal del paciente). muchos de estos estudios adolecen de una falta de valoración de la línea base previa a iniciarse el tratamiento. que implica una serie de repercusiones socio-laborales. Sin embargo. 2000). con la consecuente agravación de la patología vocal y la posterior intervención quirúrgica. el análisis acústico. lo que necesariamente repercute en la fiabilidad de los resultados de la rehabilitación. Roy. Price. 9-19 16 . Sin embargo. 23. Simon.. diversos parámetros. el juicio era realizado íntegramente por la percepción de expertos mediante la llamada valoración psicoacústica de la voz. 10 Hasta hace relativamente poco tiempo. y Wilson. también presenta una serie de inconvenientes (p. Esta forma de analizar la voz ha sido la única durante mucho tiempo. Históricamente. mediante el espejillo laringoscópico. CASADO. 1999). diferencie con total seguridad un voz Rev Logop Fon Audiol 2003. carencia de estándares de normalidad y de valores de referencia. Kelly. además del imprescindible cuestionario de anamnesis (Simpson y Fleming. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Introducción La mayoría de las quejas y problemas clínicos. proceden de la ausencia o déficit de colaboración y coordinación del trabajo que realizan los especialistas en el ámbito hospitalario (médicos ORL y foniatras) con otros profesionales que abordan aspectos de predisposición o de base en este tipo de patologías y las consecuencias que éstas provocan (psicólogos). Fex. 1994. 1. que se detectan en el manejo y tratamiento de los pacientes con disfonía. No. si no se contrastan los resultados con otras medidas utilizadas en la evaluación de la voz. diferentes equipos de medida. económicas y sanitarias muy importantes. del foniatra o del especialista en logopedia tiene como consecuencia que. tomado como única medida en el diagnóstico de la disfonía y en la valoración de los cambios vocales tras el tratamiento. 2000). mediante sesiones de logopedia. que es la que debe dar el parámetro de comparación al que enfrentar los resultados que se obtienen tras la rehabilitación logopédica (Carding et al.ADRIÁN. se hace cada día más necesaria una evaluación diagnóstica que tome en consideración simultáneamente. Por consiguiente. es el uso de un protocolo suficientemente completo de evaluación vocal. Shiromoto e Hirano. Hicks. No había métodos capaces de objetivar adecuadamente los fenómenos morfo-funcionales que acontecen en la laringe. la valoración objetiva y exacta de la voz era inexistente. Sellars y Wilson. 1998. Así mismo. 1998. La valoración anatómica y morfológica de las cuerdas vocales. aportaba pocos datos si no existía la presencia observable a simple vista de alguna malformación. o que llevan a cabo su rehabilitación funcional (logopedas). Carding. Pese a todo. 1986. Ramig y Verdolini.e. la rehabilitación logopédica ni tan siquiera se llega a poner en marcha. el oído entrenado de un logopeda.e. que lo convierten en una herramienta poco precisa. El trabajo aislado del médico ORL. Deary. Louzada. ya que no parece que exista actualmente ninguna prueba que. La aparición de nuevas posibilidades técnicas en el análisis anatómico-funcional de las cuerdas vocales (laringoestroboscopia) permite al profesional contar con herramientas muy útiles para ayudar a su «oído clínico» a precisar mejor sus juicios diagnósticos y a sistematizar más adecuadamente la rehabilitación. 2001) y el laringoestroboscópico. 2001). Carding. la voz ha sido medida de una forma subjetiva. por desgracia.

Casado. muchos los protocolos de evaluación propuestos y utilizados por los profesionales (p. Todos habían sido diagnosticados de disfonía por nódulos bilaterales (Kissing) en el Servicio de ORL del Hospital Costa del Sol de Marbella (Málaga). se hace prácticamente imprescindible el contar con un laboratorio de voz para la correcta evaluación y tratamiento (no medicamentoso) de los pacientes disfónicos. la conveniencia de fomentar la colaboración entre los distintos profesionales involucrados en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Un reto importante que se plantean los especialistas hoy es conseguir acuerdos sobre un protocolo de exploración básico que aporte uniformidad metodológica al amplio y heterogéneo espectro de sistemas de medida utilizados en el diagnóstico de la voz (p. 2002) se sustenta sobre la base de nuestra propia experiencia clínica y la revisión de la literatura científica de otras experiencias similares que se están llevando a cabo en Europa (Dejonckere.. Las sesiones de tratamiento vocal se llevaron a cabo en la sala de logopedia del laboratorio de voz del Servicio de ORL del hospital Costa del Sol de Marbella. Aun así. Muñoz et al. 11 Rev Logop Fon Audiol 2003. Adrián.e. 2001).. 2001. en España. es importante que las propuestas metodológicas y los diferentes parámetros sean comprobados en la práctica clínica (p. un espirómetro digital TKK-11510 Vital producido en Japón por Takei y distribuido en España por Psymtec. 2000). 1996. Conde. el programa de análisis acústico Multi-speech 3700 KAY Elemetrics Corp. la perceptiva. Clemente. Vol. Los aparatos de medición utilizados consistieron en un cronómetro mecánico de caja metálica de 1/5 segundos y contador de 30 minutos. fueron invitados a participar en este estudio. junto con la evaluación morfo-funcional laringoestroboscópica. Povedano. con edades comprendidas entre 16 y 41 años. 2001). con 8 mb a 66 Mhz. este estudio piloto ofrece a la comunidad de expertos algunas pistas de cómo una metodología interdisciplinar de evaluación y manejo de los pacientes puede ayudar a obtener un mejor control y fiabilidad de los cambios mostrados tras una terapia logopédica. 1999). En definitiva. 1997). ofrecen una importante información multidimensional sobre las características. Bradley. La idea esencial es mostrar aquí los primeros datos empíricos de intervención interdisciplinar.e. un telelaringoscopio Richard Wolf de 70°. El protocolo «Teatinos» (véase Casado y Adrián. 23. Asimismo. para entorno Windows instalado en un PC Pentium. 1. Las partes y componentes de este protocolo están representados en la figura 1. Casado y Adrián. la psicológica y la logopédica (examen funcional aerodinámico y del gesto vocal) parecen ser claves para el correcto diagnóstico de la disfonía. un estroboscopio Richard Wolf 5012 con fuente de luz fría. Perelló. brevedad y simplicidad posibles en la determinación de una voz patológica y en la valoración (post) del alcance de los cambios tras el tratamiento. obtenidos en un grupo de pacientes disfónicos con nódulos bilaterales. Para lograr este propósito. Las medidas proporcionadas por los distintos parámetros de la evaluación funcional. a fin de conseguir la mayor finura. Cornut. limitaciones y posibilidades de recuperación de una voz con problemas (Dejonckere. 1998). Dejonckere et al. Crevier-Buchman y Friedrich.e. Se sugiere. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 17 disfónica de otra normal (Preciado. una cámara Fiegert Endotech CCD en color CD5131. nos encontramos con que son muchas las medidas y datos que se obtienen en una evaluación funcional de la voz. se señalan los parámetros de nuestro protocolo que fueron sensibles a cambios pre y post tratamiento.e. La combinación análisis acústico vocal y espectrografía (Núñez y Suárez. Casado y González. con tarjeta de sonido multimedia Sound Blaste-Pro y un micrófono profesional de 600 ohmios de impedancia. Método Sujetos Ocho pacientes (6 mujeres y 2 hombres). 2001). García-Tapia e Infante. Piédrola. Material y equipamiento La evaluación clínica de los pacientes se realizó mediante el protocolo «Teatinos» de exploración multidimensional de la voz (véase Adrián.ADRIÁN. de esta manera. Actualmente. 9-19 . en el análisis acústico). Bonet. No. muy variados los resultados obtenidos y no muy claros los valores que se han de considerar patológicos en algunas de las pruebas de la evaluación funcional de la voz (p. 2002). un fibrolaringoscopio Machida ENT-30P-III. tratamiento y control interdisciplinar de los resultados en la intervención de pacientes con disfonía. tratados en el laboratorio de voz del Servicio de ORL del hospital Costa del Sol de Marbella. El objetivo de este trabajo es presentar una propuesta de evaluación. CASADO.

Examen visual y palpación de aparato respiratorio 2. 2002). 2. B: Rehabilitación logopédica. Borragán. que debían seguir los pacientes durante el tratamiento de la disfonía. 9-19 el centro de gravedad sin perder parte del equilibrio corporal. Estensión vocal e. adaptadas a las necesidades de cada paciente. A: Pre-tratamiento logopédico. Examen visual del velo del paladar y faringe 3. Respiración. Algunos factores subjetivos asociados j. Factores hormonales 2. CASADO. Trabajamos la respiración en posiciones: sentados. Caballé y Guitart. la proyección del sonido sea eficaz y fluya sin apenas esfuerzo. Exploración aerodinámica 1. 7. El trabajo de relajación se realizaba en posiciones de pie y sentado. Vol. 23. Higiene vocal f. Emisión e impostación. Cuestionario a.6 y 7: Realizado por el médico ORL Figura 1 Cuadro resumen de los parámetros e índices empleados en la valoración funcional de la voz por el protocolo multidimensional «Teatinos» (Casado y Adrián.ADRIÁN. tiempo máximo de fonación (TMF) Tiempo máximo de soplo (TMS con /s/) Índice fono-respiratorio s/a Capacidad vital (CV) Cociente de fonación: CV/TMF Tiempo de habla Test de cerilla o Snider 5. 3. Exploración morfofuncional (laringoestroboscopia) Amplitud Oclusión glótica Onda mucosa Periodicidad Simetría Bandas ventrículares Normal Completa Aumentada Sí Sí Sí Normal Disminuída Incompleta (forma) Disminuída No No No 5. Estructurada en 12-16 sesiones. Consistió en masajes en las zonas afectadas. A: Post-tratamiento logopédico. Relajación. 1999. 1982. de pie y caminando. Análisis de los parámetros acústicos • Frecuencia fundamental (Fo) • Intensidad • Jitter • Shimmer • Ruido glótico 1. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 1. Antecedentes personales de riesgo h. Bienestar vocal b. Ronquera y fatiga vocal c. El paciente llevaba a cabo un entrenamiento en la respiración costo-diafragmático-abdominal para eliminar rigidez muscular. Procesos anteriores a la disfonía i. Articulación correcta de los fonemas con disminución del ritmo del habla (una correcta articulación proporciona una buena proyección de la voz). Ansiedad y estrés g. e impostación de la misma cuyo objetivo es colocar correctamente la voz en los puntos más adecuados de la caja. Casado y Adrián. 5. Procedimiento El procedimiento de intervención se basó en un diseño clásico A-B-A. Valoración perceptual (Grabs) 4.2 y 4: Realizado por psicólogo y logopeda. 2002). No. 1. Tras la intervención logopédica se volvía a administrar el protocolo «Teatinos» a cada paciente y se re-evaluaban los progresos en los distintos parámetros e índices analizados. así como para tener mayor control del soplo de aire fonatorio. Línea base obtenida con la exploración y diagnóstico a través del Protocolo «Teatinos».5. Todos los ejercicios (basados en el programa de tensión-relajación denominado de Jacobson) se llevaron a cabo en una posición correcta en la que el paciente mantenía debidamente activado Rev Logop Fon Audiol 2003. La rehabilitación consistió básicamente en: Información y consejos. Se le facilitaba a cada paciente una serie de pautas de higiene vocal (Perelló. 4. 3. Examen funcional 1. incidiendo en la eliminación de la tensión muscular a nivel cervical. del Barrio y Gutiérrez. Tensión muscular d. para que con una tensión de la musculatura oro-faríngea y laríngea idóneas. 12 18 . 6.

RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Figura 2 De arriba abajo y de izquierda a derecha: ejemplos de laringoscopia en pre vs. Tras las sesiones de logopedia (fase post-tratamiento). Datos del cuestionario. Tras el tratamiento logopédico. . todos los pacientes evaluados expresaron en el cuestionario una mejoría en el bienestar vocal. mientras persiste el nódulo edematoso del pliegue vocal contralateral. 9-19 constata una normalización de su onda mucosa y de la amplitud de la cuerda). post tratamiento logopédico. No. Vol. En el caso IAG (imágenes superiores) se aprecia la casi total desaparición de los nódulos bilaterales (señalados con un círculo). mientras que o bien se redujo el tamaño del nódulo de la cuerda contralateral o se mantuvo debido a las características morfológicas (nódulo edematoso) que presentaba (véanse ejemplos en la figura 2). Exploración aerodinámica. malestar vocal y disminución de la extensión vocal. todos los pacientes habían manifestado en el cuestionario quejas subjetivas de ronquera. En los 5 pacientes restantes. post de los siguientes parámetos: Laringoestroboscopia. 1. Resultados La valoración objetiva de tratamiento vocal consistió en la comparación pre vs. una disminución de la ronquera y un aumento de su extensión 19 13 Rev Logop Fon Audiol 2003. con una normalización de la onda mucosa y de la amplitud de las cuerdas. se apreció que uno de los nódulos del kissing prácticamente desapareció (se Resultados del cuestionario En la fase pre-tratamiento logopédico. Análisis acústico vocal. fatiga. Valoración perceptual. Resultados en laringoestroboscopia En la fase pre-tratamiento. los 8 pacientes estudiados habían presentado anomalías morfo-funcionales por nódulos bilaterales (kissing).ADRIÁN. CASADO. 23. Cinco de los 8 pacientes estudiados presentaban hábitos fumadores y cuatro afirmaron sentirse estresados y tensos habitualmente. en 3 de los pacientes evaluados observamos la casi total desaparición de los nódulos de ambos pliegues vocales. En las imágenes inferiores (caso de MTF) se puede observar como sólo el nódulo de la cuerda vocal izquierda ha desaparecido.

5 Shimmer Ruido glótico (HNR) Pre-logopedia Post-logopedia 2.5 0. lo que indica la presencia de una disfonía moderada. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 1. 1. Vol.5 3. post tratamiento logopédico se muestran en la figura 3.0 0. Se aprecia una mejoría en la calidad vocal del grupo de pacientes disfónicos estudiado con estos parámetros. CASADO.6 0.1 0 390 370 350 330 25 Pre-logopedia Post-logopedia 0 30 Pre-logopedia Post-logopedia 2. De esta manera. No. Resultados del análisis acústico Los resultados en el análisis acústico pre vs.5 0. en la que los pacientes obtu- vieron una valoración media de 1 del Grade (disfonía ligera). fundamental (Fo) 310 290 270 250 230 210 190 170 150 20 15 10 5 0 Pre-logopedia Post-logopedia Figura 3 Resultados pre vs. lo que se interpreta como una prueba (aunque psicoacústica o subjetiva) del efecto benéfico obtenido por la rehabilitación logopédica. Este resultado mejoró notablemente en la fase post-tratamiento.0 0.8 0.5 1. post tratamiento logopédico del grupo de pacientes disfónicos en los distintos parámetros valorados en el análisis acústico. Resultados en valoración perceptual En la valoración subjetivo-perceptual de la fase pre-tratamiento.4 0.3 0. Rev Logop Fon Audiol 2003. 9-19 vocal (seis de los 8 pacientes afirmaron poder cantar o entonar mejor tras el tratamiento).2 0. 23.0 Frec. el grado (Grade) disfónico medio de las voces de los pacientes fue calificado por el especialista con una puntuación de 2 (mediante el sistema GRABS).7 0. podemos observar un aumento o elevación en el tono de la Frecuencia Fundamental (Fo) de 115 Hz.0 Jitter 1. lo que se relaciona con una mejoría en 14 20 .ADRIÁN. Los hábitos vocales habían mejorado y sólo un paciente declaró ser aún un fumador ocasional.9 3.

post tratamiento logopédico. pedia. Vol. El resultado de esta medida puede parecer un tanto extraño (el número aumenta). Tabla 1 Aerodinámica Pre-tratamiento Post-tratamiento Aerodinámica TMS TMF Tiempo de habla 18“ (5.7) 14“ (7. que proporciona el HNR.6) 10“ (2. los pacientes mejoraron como promedio en 8” respecto al comienzo de las sesiones de logoEl objetivo general de este estudio ha consistido en presentar una propuesta general de intervención interdisciplinar para la evaluación y el tratamiento de pacientes con disfonía. CASADO. En la tabla 1 se muestran los valores medios de los índices examinados en el pre y post tratamiento de la muestra utilizada. p < 0. los datos pueden no coincidir en sus valores absolutos al ser comparados con otros estudios llevados a cabo con pacientes y muestras diferentes.5 % respecto a la fase pre-tratamiento. que compara los cambios pre-post tratamiento de una terapia. p < 0. tal y como se muestra en la tabla 1. post tratamiento en TMS (␹2 = 20. debido a la amplia variabilidad que existe en la bibliografía sobre cuáles son los valores normales y patológicos en el análisis de la señal acústica (depende de cuestiones metodológicas y del equipamiento que se utilice). Estos datos confirman la efectividad del tratamiento logopédico empleado en la mejora de los índices aerodinámicos. Sin embargo.e. parece ampliamente demostrado que el uso de técnicas funcionales (logopedia) en la rehabilitación puede ayudar a conseguir una mejora de la calidad vocal de los pacientes con disfonía. La prueba McNemar indica diferencias significativas en pre vs. En el tiempo máximo de fonación (TMF).9) 13“ (4. los pacientes disfónicos evaluados obtuvieron una mejoría significativa en sus capacidades aerodinámicas tras el tratamiento. p. los datos post muestran una reducción del denominado Ruido Glótico (magnitud de energía de ruido laríngeo por cierre glótico incompleto durante la fonación). se muestra una pequeña disminución (entre el 1-2 %) del Jitter (perturbación de la frecuencia) y del Shimmer (perturbación de la intensidad).64. lo esperable tras una rehabilitación vocal es que el número de armónicos aumente y que el nivel de ruido disminuya lo que hará que el cociente. Así pues. los resultados de nuestro estudio parecen 21 15 Rev Logop Fon Audiol 2003. 23. llevamos a cabo un análisis estadístico no parámétrico mediante el test de McNemar (Siegel y Castellan. también sea mayor. Casado y Adrián. De la misma manera.2) Resultados en segundos (DS entre paréntesis) de los parámetros aerodinámicos del grupo de pacientes disfónicos del estudio en pre y post tratamiento logopédico.69).8) 9“ (2. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Discusión y conclusiones Resultados exploración aerodinámica En conjunto. 2002. y mostrar los resultados alcanzados en un grupo de pacientes disfónicos.4”). Este resultado representa una mejora del 22. Tomados en conjunto. .ADRIÁN.6”. pero tal y como los expertos conocen el índice HNR resulta del cociente de dividir el número de armónicos que aparecen en la espectrografía por el nivel de ruido. No. 1. los resultados que mostramos en el presente estudio han de ser interpretados con cautela. 1988). 9-19 la capacidad y extensión vocal media del grupo disfónico analizado. tal y como aparece en nuestros resultados. los pacientes obtuvieron una mejoría del 17 % (el TMF medio de una persona adulta considerando ambos sexos es de 23. aplicando el valor clínico y heurístico intrínseco que tiene el hecho de observar cambios apreciables en las mediciones de pre vs. muy utilizado en los EEUU para la discriminación de voces patológicas y normales.05). En relación al tiempo máximo de habla hubo un progreso promedio de 4” respecto a la fase pre-tratamiento. Podemos observar cómo en el tiempo máximo de soplo (TMS) emitiendo la áfona /s/ (el TMS medio de una persona adulta considerando ambos sexos es de 35. De esta forma. Para valorarlo hemos elegido el cálculo de la relación armónico/ruido o HNR (figura 3). y valorándolos en comparación con otros resultados obtenidos en distintas pruebas (p. después del tratamiento logopédico (véase figura 3 parte superior).005) y en TMF (␹2 = 15. Para determinar con más precisión la contribución de nuestra rehabilitación vocal en la mejora de los índices aerodinámicos de los pacientes disfónicos estudiados. Asimismo.1) 26“ (7. laringoscopia y aerodinámica). De acuerdo con un gran número de trabajos.

Sin embargo. los resultados aquí presentados poseen un claro valor prospectivo y heurístico. y con vocación de ser un instrumento dinámico y no estático. Conviene recordar que en ocasiones algunos factores laringoscópicos asociados con la disfonía funcional aparecen también en la población no-disfónica. 2001). sin necesidad de recurrir a un examen demasiado prolongado o sin arriesgarnos a caer en el error del diagnóstico precipitado. Por este motivo. Esto es. uno de los problemas más urgentes para lograr la elaboración de un protocolo básico de la voz es conseguir averiguar cuál sería el conjunto de pruebas y medidas que podría aportar los datos decisivos y esenciales para el diagnóstico de la voz patológica. estimamos que sería conveniente conocer el juicio o criterio de un segundo especialista durante la exploración laringoestroboscópica pre vs. es tan importante su aplicación sistemática en los pacientes disfónicos y el análisis pormenorizado de los resultados que se obtengan. disminución de la ronquera y mejora el la valoración perceptiva de la voz). variaciones positivas de los parámetros acústicos o una mejora significativa de los índices aerodinámicos). Por otra parte. de ir modificándose y afinándose para alcanzar el grado de parsimonia (los pasos básicos para llegar a un fin) que lo haga una herramienta útil para los profesionales y terapeutas de la voz. 2001). además de válido y fiable. En este sentido. es frecuente combinar en foniatría el examen morfo-funcional (laringoestroboscopia) con los datos aportados por el análisis acústico. su pronóstico y la comprobación de sus progresos tras un tratamiento. Los datos recogidos mediante el protocolo multidimensional «Teatinos» muestran que. pues ayudarán grandemente tanto en el diagnóstico como en la constatación de la recuperación de una voz tras el tratamiento logopédico. funcional. La utilización de éste presenta ventajas innegables a la hora de hacer una evaluación objetiva de la calidad de una voz (p. pues representan un paso más para ir aportando datos que ayuden a superar la incertidumbre e inestabilidad metodológica con la que se trabaja actualmente en la evaluación y diagnóstico de la voz. el protocolo «Teatinos» supone una propuesta para evaluar multidimensionalmente el comportamiento vocal de los pacientes con disfonía equiparable a otros intentos. Vol. Rev Logop Fon Audiol 2003. obtenidos a través de distintas técnicas de valoración (p. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 16 confirmar los obtenidos por otros autores que emplearon la logopedia en el tratamiento de este tipo de pacientes. Todos los cambios observados tras la rehabilitación logopédica. que sin duda mejoraría la objetividad diagnóstico-clínica. fuera lo suficientemente sencillo y breve que pudiera utilizarse con «realismo» en la práctica clínica diaria. se aprecian otros progresos objetivos importantes. 23. ya sea éste farmacológico. como ya apuntábamos en el apartado de la introducción. En este marco. conviene no desechar la comparación con otros registros y medidas que se lleven a cabo. el grupo de pacientes estudiado alcanza una mejoría subjetiva apreciable en sus capacidades vocales al comparar las fases pre vs. parece deseable poder conseguir una versión óptima del protocolo de tal manera que. lo que dificulta el diagnóstico e invita al uso de otras técnicas como el análisis acústico (véase Sama et al. Con todo. En futuros trabajos se debería tener en cuenta este aspecto –no considerado en este estudio–. conocer el auténtico alcance y efectividad de un tratamiento. desaparición o disminución de los nódulos. resultó de gran ayuda el hecho de que todos los pacientes estudiados tuvieran signos de organicidad (nódulos bilaterales). No.ADRIÁN. lo que redundaría en una mayor fiabilidad del diagnóstico que se realice.e. post tratamiento. medidas y técnicas explore exhaustivamente el mecanismo vocal de un paciente. Así. En este sentido. Aunque dispongamos de algún signo orgánico observable que facilite la correcta evaluación de la voz patológica. 9-19 22 . depende en gran medida del hecho de contar con un sistema de valoración amplio y robusto que. tal y como se está practicando en algunas especialidades médicas como la radiología. Así mismo. como el que se está llevando a cabo desde la European Laringological Society (véase Dejonckere et al. grado de bienestar vocal. quirúrgico o. Aun así..e. analizados globalmente los resultados. posttratamiento logopédico (p. CASADO. como en este caso. mediante distintos parámetros.e. por defecto en la fiabilidad de la prueba utilizada. lo que facilitó en gran medida el control de los efectos post-tratamiento. «Teatinos» es un protocolo surgido de la experiencia clínica e investigadora de sus autores. representan un control más fiable de los progresos reales mostrados por los pacientes estudiados en este trabajo. al ser evaluados partiendo de una línea base (pre-tratamiento logopédico) con diversas pruebas.. La observación laringoestroboscópica en pre y post tratamiento de los pacientes evaluados resultó reveladora de los progresos alcanzados desde el punto de vista de la tendencia a la normalización morfológica de los pliegues vocales. 1.

Por ejemplo. el tiempo máximo de fonación (TMF). 9-19 . la correcta grabación de la voz (p. Todos estos argumentos implican que debamos ser prudentes a la hora de concluir el alcance de la contribución del análisis acústico a nuestro estudio. de cambios significativos en la capacidad aerodinámica del grupo de sujetos disfónicos estudiado. nosotros no hemos realizado este tipo de valoración diagnóstica.e. Así mismo. niveles de acuerdo de los juicios diagnósticos intra e interjueces expertos en los servicios de ORL). Sin embargo. y por no interrumpir el normal desarrollo de lo que es la dinámica de una consulta hospitalaria. mediante un amplio cuestionario administrado pre y post tratamiento. quizás el dato más contundente de nuestros resultados sea la presencia. Dejonckere. que aporte mayor fiabilidad y validez al juicio clínico (véase p.e. Ha de ser el mismo sujeto evaluado el que nos indique el grado de satisfacción que tiene con su voz y si ha notado o no mejoría después de un tratamiento. Estos resultados son compatibles con los aquí encontrados en los que el jitter medio en pre (0. la distancia del micrófono y el nivel del ruido) y la gran variabilidad de los equipamientos utilizados. Millet y Dejonckere (1998) han señalado que en la práctica clínica. Fresnel-Elbaz. 1. tras el tratamiento. resulta conveniente que cuando se use este único modo de control pre vs. etc. Según estos autores. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 23 identifica los componentes vocales de la disfonía.e.1) tratamiento. No. Los datos de este último estudio parecen otorgarle al shimmer un mayor poder diagnóstico de la voz disfónica en comparación al proporcionado por el jitter (que se muestra normal). La razón fundamental se encuentra en la ausencia en nuestro país de valores propios de referencia.25) vuelve a ser normal según los criterios estándares (realizados en población de los EEUU). conviene también tener muy en cuenta otros datos subjetivos proporcionados por el propio paciente y que representan uno de los ejes fundamentales para la constatación del éxito de un tratamiento. 2001).. 17 Rev Logop Fon Audiol 2003. Por razones de índole práctico. Hillebrand. (1998). nuestro estudio. 23. Crevier y Mollet. el uso exclusivo de este tipo de evaluación alcanza una alta fiabilidad diagnóstica en la determinación de una voz patológica y sus progresos tras una rehabilitación.e.35) y post tratamiento (0. Por otro lado. La opinión de los pacientes de que. estos mismos autores observan una alta correlación entre algunos índices del GRABS y los parámetros (jitter y shimmer) medidos por el análisis acústico. que por otra parte puede ser muy útil como variable de estudio en una investigación más amplia sobre la evaluación y el diagnóstico de la disfonía (p. su voz experimentó una mejoría clara. mientras que el shimmer medio aparece en valores superiores a 1 tanto en pre (3. los inconvenientes son hoy todavía grandes y aconsejan tomar con precaución la interpretación de los datos obtenidos a través de los parámetros contenidos en el análisis acústico. ofrece datos reveladores sobre el cambio que los sujetos apreciaron en su voz al concluir las sesiones de logopedia. si lo tomamos aisladamente. 1998). valora la evolución de la misma tras el tratamiento. mientras que el jitter permanecía en valores normales (menos de 1) tanto en los sujetos control (normales) como en los disfónicos. los datos obtenidos tienen una gran afinidad con otros alcanzados por nosotros mismos en otro estudio. se lleve a cabo mediante el señalado anteriormente diagnóstico interjueces o a través de la denominada «segunda opinión». y algo más apreciables respecto a los de intensidad (shimmer) y timbre (ruido espectral HNR) analizados. Estos déficit del análisis acústico aparecen también reflejados en nuestro estudio. De hecho. un control estadístico fiable de los valores obtenidos mediante el análisis acústico en pre y post tratamiento resulta hoy día complicado. en comparación siempre con otros parámetros usados en el protocolo de exploración.2) como en post (2. nuestros pacientes obtuvieron también un claro progreso. parece claro que el análisis acústico ha de realizarse dentro de un contexto clínico global. En este sentido. En aquel trabajo precedente se observó que el valor del shimmer era superior a 1 (menor de 1 es el teórico valor de referencia para las voces normales) tanto en el grupo de sujetos normales como en el grupo disfónico (nódulos y pólipos). tras la rehabilitación. Woisard. En la valoración perceptual (GRABS). Sin embargo.ADRIÁN. tal y como ha sido referido también por algunos autores (p. con disminución de la ronquera y aumento de la extensión y bienestar vocales. Pese a todo. la «incertidumbre» que pesa sobre la constancia y estabilidad de la emisión vocal de un paciente. representa un indicador importante de que los cambios observados en los parámetros evaluados en el protocolo se debieron a la intervención logopédica. De cualquier manera.). Remacle. comparando pacientes con disfonía funcional con controles no-disfónicos (véase Casado et al. Vol. CASADO. 1988). los resultados indican la presencia de una discreta mejoría de los valores de frecuencia (jitter). De hecho. El valor de las pruebas aerodinámicas en el diagnóstico de la voz disfónica ha sido subrayado en un estudio llevado a cabo por Preciado et al. post tratamiento. Por tanto.

el obtener un protocolo simplificado. no analizable estadísticamente al carecer de los tiempos de habla promedio en una persona no-disfónica. y Gutiérrez J. Vol. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 18 el cociente s/a y el cociente fonatorio (CF) son los indicadores más fiables para establecer diferencias entre una voz disfónica y otra no-disfónica. 1. 476-482. En nuestro estudio. foniatras. A basic protocol for functional assessment of voice pathology.C. 77-82. hemos constatado también la importancia de los valores aerodinámicos en la comprobación de la efectividad de la terapia logopédica. Rev Logop Fon Audiol 2003. Así. A. 23(4). No. habitualmente se puede apreciar una falta de homogeneidad de los progresos tras un tratamiento logopédico. CrevierBuchman L. Tesis doctoral no publicada.A. I. algunas medidas parecen conformar el núcleo esencial del cambio vocal tras el tratamiento logopédico del grupo de pacientes estudiado: la constatación subjetiva del mayor grado de bienestar vocal de los pacientes.C. Casos clínicos en logopedia. Perceptual and laboratory assessment of dysphonia. Borragán. Escritos de Psicología. Con todo. D. la baja correlación entre muchos de los parámetros usados en la comprobación de pre vs. Casado. Exploración clínica e instrumental. P. La evaluación clínica de la voz. J. Casado. Universidad de Córdoba. E. Piédrola. C. la disminución apreciable de la huellas orgánicas (nódulos) en la exploración laringoscópica junto con la mejoría de los parámetros acústicos. Dejonckere (2002) ha señalado otro problema añadido a la hora de comprobar la efectividad de un tratamiento y determinar cuáles son los parámetros más fiables para utilizar en el diagnóstico de una disfonía. J. Recientemente. G.. post tratamiento de la voz (Dejonckere. Muñoz. y Docherty. G. Clemente P. Bonet. The effectiveness of voice therapy for patients with non-organic dysphonia. (1998). 731-749. et al.A. I.H. tomando como referencia los valores y capacidades medias de personas no-disfónicas. Dejonckere.J.N. Relación entre resultados de laboratorio.N. (1999). Sin embargo. El objetivo final es conseguir una normalización de los valores que se obtienen en una evaluación de la voz.. especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques.... y González. Acta Otorrinolaringológica. del Barrio J. El reto futuro es perfilar y concretar las pruebas y parámetros que mejor diagnostican una disfonía y valoran los progresos tras una rehabilitación. Por ejemplo. 81-88. P. V. (1999). 33(4). Conde. 5. En conclusión. Comunicación presentada al Congreso Internacional de Foniatría. se observó un aumento del tiempo de habla. P. España... J. J.A. Española. breve y normalizado estadísticamente es hoy por hoy un camino largo aún por recorrer por parte de los especialistas de la patología vocal. sugieren la conveniencia del trabajo interdisciplinar coordinado entre médicos ORL. perceptuales y estroboscópicos. J. 9-19 24 . Carding.. 2002) se debe a que aún no conocemos cuáles son a ciencia cierta los paradigmas exactos que explican la diferencia entre una voz patológica y una voz normal y cómo valorar éstos con precisión. Adrián. Casado. Evaluación morfo-funcional y análisis acústico vocal. Estudio en sujetos normales y en diferentes patologías orgánicas y funcionales de la voz.. Cornut. Clinical Otolaryngology Allied Science. parecen ser los ejes sobre los que trabajar en el diagnóstico y tratamiento de las disfonías. junio). M. Otorhinolaryngology. Friedrich. Archidona (Málaga): Aljibe. CASADO. J. con el fin último de mejorar los diagnósticos y pronósticos en esta patología. P. Este autor ha puesto de relieve la inconsistencia y contradicción de muchos de los valores obtenidos utilizando los parámetros actuales de valoración de la voz.C. P. P. Los progresos en TMF y TMS resultaron significativos. J. Povedano. podemos afirmar que los resultados aquí presentados subrayan la efectividad del tratamiento logopédico en el abordaje de las disfonías funcionales y apoyan la idea de que contar con un protocolo amplio («Teatinos») y una coordinación entre profesionales permite llegar a valoraciones más firmes sobre los alcances reales de un tratamiento.N. 72-104. El juego vocal para prevenir problemas de voz.. (2001)..ADRIÁN. Puyuelo (Dir. En M. Docherty. 310-318. Archidona (Málaga): Aljibe. M. 52. permitiendo comparaciones estadísticas con voces no-disfónicas.. (2002.. Carding. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia.H. Horsley. G.C. Protocolo preliminar «Teatinos» de evaluación y diagnóstico funcional de la voz.A. (2000). Logopedia y Psicología del Lenguaje. Al mismo tiempo. et al.). 13(1). Dejonckere. cuando se analizan los casos individualmente y no agrupados. Bradley.. Casado. (2000). Salamanca. (1997). logopedas y psicólogos en la intervención de este tipo de trastornos. (2002). Audiología. 23. Disfonías..A. Dejonckere. Horsley. (2001). Voice Disorders and Phonosurgery. 258. (2001). Journal of Voice. el aumento significativo de la capacidad aerodinámica y la valoración perceptiva (mejora de la calidad de la voz) realizada por –al menos– un oído experto. y Adrián. Estudio objetivo de la voz en población normal y en la disfónica por nódulos y pólipos vocales. Barcelona: Masson. Así mismo. European Archives of. Aspectos médicos y logopédicos. M.H. Bibliografía Adrián.

P. S. C. 23(3). 9-19 . What determines the differences in perceptual rating of dysphonia between experienced raters? Folia Phoniatrica et Logopaedica. 667-677). Millet. Woisard. y Fleming. P. Preciado. 23. 247-248.B. F. J. S. S. M.. e Hirano M.. 284-285. Language and Hearing Research. Hillebrand. 305-310. 49. D. y Stemple.. (1998).H. 4. Acta Otorrinolaringológica Española. (1999). S. A. 467-474. Foniatría y Audiología. Corbin-Lewis. C. Caballé.J. Clinical Otolaryngology Allied Science. P. y Suárez. Fex. Annals of Otology.. Mackenzie. Kelly. Vol. Price. J.A.. (1996). Carding. (1994). Fresnel-Elbaz. H. 44. y Guitart.. (1998). Language and Hearing Research. Análisis multidimensional de la función vocal. (1998). 1. Gray. L. lenguaje y audición.). (2001).. Journal of Voice. 111.. D. y Castellan. B. Clínicas otorrinolaringológicas de Norteamérica. García-Tapia. V. R.C. Ramig. No. T. M. CASADO. J. Recibido: 15/10/02 Modificado: 04/02/03 Aceptado: 15/02/03 25 19 Rev Logop Fon Audiol 2003. J. En Rosen. Louzada. Barcelona: Científico-Médica. (1999). Núñez. y Dejonckere. Canto y dicción. E. J. Nonparametric statistics for the behavioral sciences. (1998). (1998). Patient reported benefit of the efficacy of speech therapy in dysphonia. diagnóstico y tratamiento foniátrico de la disfonia funcional. 2. 119(4).. M. Shiromoto.J. Espectrografía Clínica de la Voz. J. 83. Roy. Trastornos de la voz y fonocirugía (pp. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. Perelló. E. y Verdolini.. N. 286-296.. K. The Larygoscope. K.N. 458-463.A.H. e Infante. Revista de Logopedia. N. The Clinical features of functional dysphonia. B. An evaluation of the effects of two treatment approaches for teachers with voice disorders: a prospective randomized clinical trial. Anamnesis médica y vocal en la valoración de la disfonía. Fex.. Simpson.. K. Barcelona: Lebón. Sama. 6(3). México: McGraw-Hill Interamericana. 125-130. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Dejonckere. y Wilson. 7(3). Perelló. Universidad de Oviedo: Servicio de Publicaciones.. Reliability and clinical relevance of perceptual evaluation of pathological voices.. Simon. y Wilson. Journal of Speech. Estudio de casos y controles. 163-167. Hicks. L. C. 2361-71. Dove. Sellars. The efficacy of voice treatment. J. 101-116. Treatment efficacy: voice disorders. Acoustic analysis of functional dysphonia: Before and after voice therapy (accent method). Siegel. Crevier.. I. (2000). (1982). (1988) Perception of aperiodicities in synthetically generated voices. New York: McGraw-Hill. Estudio sobre patogenia. 50(6). P. O. Evaluación de la voz. C. B. y Murry.A.ADRIÁN. J. (1986). y Millet. Journal of Speech. Rhinology and Laryngology. (Eds. (1998). 156-162. Foniatría estética. Remacle. Deary. (2001).J. P. Journal of the Acoustical Society of America.

You're Reading a Free Preview

Télécharger
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->