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UNIVERSIT JOSEPH FOURIER FACULT DE MDECINE GRENOBLE

Anne 2011

Lappellation ''jene thrapeutique'' est-elle fonde ou usurpe ? Elments de rponse daprs une revue de bibliographie chez lanimal et chez lhomme.
dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012

THSE PRSENTE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MDECINE DIPLME D'TAT LEMAR Jrme N le 27 janvier 1978 Paris Thse soutenue publiquement la facult de mdecine de Grenoble * Le 12 Dcembre 2011 Devant le jury compos de : Prsident du jury : Monsieur le Professeur FONTAINE Eric. Membres : Monsieur le Professeur BONAZ Bruno. Monsieur le Professeur BOUGEROL Thierry. Monsieur le Docteur LEMOINE Patrick, directeur de thse.

*La facult de Mdecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises dans cette thse ; ces opinions sont considres comme propres leur auteur.

Professeurs des Universits Praticiens Hospitaliers au 01/09/2011, Facult de Mdecine Grenoble


ALBALADEJO ARVIEUXBARTHELEMY BACONNIER BAGUET BALOSSO BARRET BAUDAIN BEANI BENHAMOU BERGER BLIN BOLLA BONAZ BOSSON BOUGEROL BRAMBILLA BRAMBILLA BRICHON BRIX CAHN CARPENTIER CARPENTIER CESBRON CHABRE CHAFFANJON CHAVANON CHIQUET CHIROSSEL CINQUIN COHEN COUTURIER CRACOWSKI DE GAUDEMARIS DEBILLON DEMATTEIS DEMONGEOT DESCOTES ESTEVE FAGRET FAUCHERON FAVROT FERRETTI FEUERSTEIN Pierre Catherine Pierre Jean-Philippe Jacques Luc Philippe Jean-Claude Pierre-Yves Franois Dominique Michel Bruno Jean-Luc Thierry Elisabeth Christian Pierre-Yves Muriel Jean-Yves Patrick Franoise Jean-Yves Olivier Philippe Olivier Christophe Jean-Paul Philippe Olivier Pascal Jean-Luc Rgis Thierry Maurice Jacques Jean-Luc Franois Daniel Jean-Luc MarieChristine Gilbert Claude Clinique danesthsie ple 2 Anesthsie ranimation Clinique de chirurgie et de lurgence Ple 6 Digidune Biostatistique et informatique mdicale Pavillon D Ple 17 Sant publique Clinique de cardiologie hypertension artrielle Ple 4 Cardiovasc. & thoracique Radiothrapie Ple 5 Cancrologie Clinique mdecine lgale Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Clinique radiologie et imagerie mdicale Ple13 Imagerie Clinique dermatologie-vnrologie-photobiologie et allergologie Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Clinique endocrino-diabto-nutrition ducation thrapeutique / diabtologie Ple 6 Digidune Oncologie mdicale Ple 5 Cancrologie Clinique chirurgie cardiaque Ple 4 Cardio-vasc. & thoracique Centre coord. cancrologie Ple 5 Cancrologie Clinique hpato-gastro-entrologie Ple 6 Digidune Dpt de mthodologie de linformation de sant Ple 17 Sant publique Psychiatrie dadultes pavillon D. Villars Ple 10 Psychiatrie et neurologie Dpt anatomie & cytologie pathologiques Ple 14 Biologie Clinique de pneumologie Ple 7 mdecine aigu et communautaire Clinique de chirurgie vasculaire et thoracique Ple 4 Cardiovasc.& thoracique Clinique chir. maxillo-faciale Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Cancrologie Ple 5 Cancrologie Clinique mdecine vasculaire Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Clinique durgence Ple 1 SAMU SMUR Immunologie btiment J. Roget Fac mdecine Ple 14 Biologie Clinique endocrino-diabto-nutrition ducation thrapeutique / diabtologie Ple 6 Digidune Clinique chirurgie thoracique, vasculaire et endocrinienne Clinique de chirurgie cardiaque Ple 4 Cardio-vasc. & thoracique Clinique ophtalmologique Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Anatomie Fac de mdecine Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Dpt dinnovations technologiques Ple 17 Sant publique Dlgation HC forum (cration entreprise) rmunration universitaire conserve Clinique mdecine griatrique Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Laboratoire de pharmacologie Dpt mdecine & sant du travail Ple 17 Sant publique Clinique ra et mdecine nonatale Ple 9 Couple/enfant Clinique de Mdecine lgale et d'Addictologie Biostatistique et informatique mdicale Ple 17 Sant publique Clinique urologie Ple 6 Digidune Dir quipe 6 U836 ID17/ESRF Grenoble institut des neurosciences Clinique de mdecine nuclaire Ple 13 imagerie Clinique de chir digestive et de lurgence Ple 6 Digidune Dpt de biologie intgre / cancrologie Ple 14 Biologie Clinique radiologie & imagerie mdicale Ple 13 imagerie GIN

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FONTAINE FRANCOIS GARNIER GAUDIN GAY GRIFFET HALIMI HOMMEL JOUK JUVIN KAHANE KRACK KRAINIK LANTUEJOUL LE BAS LEBEAU LECCIA

ric Patrice Philippe Philippe Emmanuel Jacques Serge Marc Pierre-Simon Robert Philippe Paul Alexandre Sylvie Jean-Franois Jacques Marie-Thrse Dominique Vincent Christian Xavier Patrick Jol Jacques Jean-Luc Anne Christian Max Philippe Patrice Denis Mireille Franois Jean-Guy Jean-Franois Herv Jean-Louis Dominique Gilles Christian Christophe Dominique Benot Pierre Jean-Claude Jean-Jacques mile Christian Jean-Paul

Clinique nutrition artificielle Ple 7 mdecine aigu & communautaire Dpt de veille sanitaire Ple 17 Sant publique Clinique de rhumatologie Ple 11 Appareil locomoteur & griatrie Chiss Clinique neurochirurgie Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Chirurgie infantile Clinique endocrino-diabto-nutrition Ple 6 Digidune Clinique de neurologie Ple 10 Psychiatrie et neurologie Dpt gntique et procration Ple 9 Couple/enfant Clinique de rhumatologie hpital Sud Ple 11 Appareil locomoteur & griatrie Chiss Clinique de neurologie Ple 10 Psychiatrie et neurologie Clinique de neurologie Ple 10 Psychiatrie et neurologie Clinique neuroradiologie & IRM Ple 13 imagerie Dpt anatomie & cytologie pathologiques Ple 14 Biologie Clinique neuroradiologie & IRM Ple 13 imagerie Clinique chir. maxillo-faciale Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Clinique dermatologie-vnrologie-photobiologie et allergologie Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Dpt biologie et pathologie de la cellule Ple 14 Biologie Clinique hpato-gastro-entrologie Ple 6 Digidune Clinique de chir. digestive et de lurgence Ple 6 Digidune Laboratoire thrapeutique UFR biologie Bat 72 UJF BP 53X Physiologie Ple 12 rducation & physiologie Biochimie ADN Ple 9 Couple/enfant Clinique de cardiologie Ple 4 Cardio-vasc. & thoracique Clinique de chirurgie vasculaire & thoracique Ple 4 Cardiovasc. & thoracique Mdecine du travail EPSP/Dpt biologie intgre Ple 14 Biologie J. Roget 4 tage Clinique mdecine interne Ple 8 pluridisciplinaire de mdecine Dpt des agents infectieux / bactriologie Ple 14 Biologie Clinique chir. Orthopdie traumatologie Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Dpt des agents infectieux / virologie Ple 14 Biologie 68 ch. De Savardin 38330 MONTBONNOT Oncologie mdicale Ple 5 Cancrologie Chir. Plastique & reconstructrice & esthtique Anatomie Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Clinique ranimation Ple 2 Anesthsie-ranimation Dpt des agents infectieux / parasitologie et mycologie Ple 14 Biologie Clinique physiologie sommeil & exercice Ple 12 rducation & physiologie Service de rducation Ple 12 rducation & physiologie Clinique de mdecine vasculaire Ple 8 pluridisciplinaire de mdecine Clinique de chir. Infantile Clinique pneumologie Ple 7 mdecine aigu & communautaire Clinique mdicale pdiatrique Ple 9 Couple/enfant Dpt biologie et pathologie de la cellule Ple 14 Biologie Clinique de neurologie Ple 10 Psychiatrie et neurologie Clinique universitaire gyncologie obsttrique Ple 9 Couple/enfant Clinique urologie Ple 6 Digidune Clinique ORL Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Clinique ORL Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Clinique ophtalmologie Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice

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LEROUX LEROY LETOUBLON LEVERVE LEVY LUNARDI MACHECOURT MAGNE MAITRE MASSOT MAURIN MERLOZ MORAND MORO-SIBILOT MOUSSEAU MOUTET PASSAGIA PAYEN DE LA GARANDERIE PELLOUX PEPIN PERENNOU PERNOD PIOLAT PISON PLANTAZ POLACK POLLAK PONS RAMBEAUD REYT RIGHINI ROMANET

SARAGAGLIA SCHAAL SCHMERBER SEIGNEURIN SELE SESSA STAHL TIMSIT TONETTI TOUSSAINT VANZETTO VUILLEZ ZAOUI ZARSKI BLIN BOLLA GARNIER LEMAR MOREL SEIGNEURIN

Dominique Jean-Patrick Sbastien Daniel Bernard Carmine Jean-Paul Jean-Franois Jrme Bertrand Grald Jean-Philippe Philippe Jean-Pierre Dominique Michel Philippe Henry Franoise Jean-Marie

Clinique orthopdique & traumatologie Ple 11 Appareil locomoteur & griatrie Chiss Clinique universitaire gyncologie obsttrique Ple 9 Couple/enfant Clinique ORL Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Dpt anatomie & cytologie pathologiques Ple 14 Biologie Dpt gntique et procration Ple 9 Couple/enfant Chirurgie thoracique vasculaire Ple 4 Cardio-vasc. & thoracique Clinique infectiologie Ple 7 mdecine aigu & communautaire Clinique ranimation mdicale Ple 7 mdecine aigu & communautaire Clinique orthopdique & traumatologie Ple 11 Appareil locomoteur & griatrie Chiss Biochimie et biologie molculaire Ple 14 Biologie Clinique de cardiologie Ple 4 Cardio-vasc. & thoracique Biophysique et traitement de limage Clinique nphrologie Ple 6 Digidune Clinique hpato-gastro-entrologie Ple 6 Digidune (surnombre) (surnombre) (surnombre) Dpt de 'pataphysique Pic Toutoune (surnombre) (surnombre)

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Matres de Confrences des Universits Praticiens Hospitaliers au 01/09/2010, Facult de Mdecine Grenoble
BOTTARI BOUTONNAT BRENIER-PINCHART BRICAULT BRIOT CALLANAN-WILSON CROIZE DERANSART DETANTE DUMESTREPERARD EYSSERIC FAURE FAURE GARBAN GAVAZZI GILLOIS GRAND HENNEBICQ HOFFMANN JACQUOT LABARERE LAPORTE LARDY LARRAT LAUNOIS-ROLLINAT MALLARET MAUBON MOREAU-GAUDRY MOUCHET PACLET PALOMBI PASQUIER PELLETIER PAYSANT RAY RENVERSEZ RIALLE SATRE STANKE-LABESQUE STASIA TAMISIER WEIL Serge Jean M. Pierre Ivan Raphal Mary Jacques Colin Olivier Chantal Hlne AnneKaren Julien Frdric Gatan Pierre Sylvie Sylviane Pascale Claude Jos Franois Bernard Sylvie Sandrine MarieReine Danile Alexandre Patrick MarieHlne Olivier Dominique Laurent Franois Pierre JeanCharles Vincent Vronique Franoise MarieJose Renaud Georges Dpt de biologie intgre Ple 14 Biologie Dpt biologie et pathologie de la cellule Ple 14 Biologie Dpt des agents infectieux / parasitologie mycologie Ple 14 Biologie Clinique radiologie et imagerie mdicale Ple13 Imagerie Ple urgence SAMU Gntique IAB Dpt des agents infectieux / microbiovigilance Ple 14 Biologie GIN Bat E. SAFRA Equipe 9 Clinique de neurologie Ple 10 Psychiatrie et neurologie Immunologie Bat J. Roget Clinique mdecine lgale Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Biologie de la procration / CECOS Dpt gntique et procration Ple 9 Couple/enfant Dpt gntique et procration Ple 9 Couple/enfant Unit clinique thrapie cellulaire Ple 5 Cancrologie Clinique md. int. griatrique Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Laboratoire TIMC La Tronche Clinique radiologie et imagerie mdicale Ple13 Imagerie Biologie de la procration / CECOS Dpt gntique et procration Ple 9 Couple/enfant Clinique universitaire gyncologie obsttrique Ple 9 Couple/enfant Clinique danesthsie ple 2 Anesthsie ranimation Dpt de veille sanitaire Ple 17 Sant publique Dpt de biologie intgre Ple 14 Biologie Dpt biologie et pathologie de la cellule Laboratoire denzymologie Ple 14 Biologie Dpt des agents infectieux Ple 14 Biologie Clinique physiologie sommeil & exercice lab. explor. Fonctionnelles cardio-respiratoires Ple 12 rducation & physiologie Unit dhygine hospitalire Pavillon E Dpt des agents infectieux Parasitologie Mycologie Dpt dinnovations technologiques Ple 17 Sant publique Clinique physiologie sommeil & exercice lab. explor. Fonctionnelles cardio-respiratoires Ple 12 rducation & physiologie Dpt biologie et pathologie de la cellule Laboratoire denzymologie Ple 14 Biologie Clinique neurochirurgie Ple 3 Tte & cou & chir. Rparatrice Dpt anatomie & cytologie pathologiques Ple 14 Biologie Centre dinnovation biologique Clinique mdecine lgale Ple 8 Pluridisciplinaire de mdecine Biologie de la reproduction Dpt gntique et procration Ple 9 Couple/enfant Dpt de biologie intgre biochimie & biologie molculaire Ple 14 Biologie Laboratoire TIMC La Tronche Gntique chromosomique Dpt gntique et procration Ple 9 Couple/enfant Laboratoire de pharmacologie Dpt biologie et pathologie de la cellule Ple 14 Biologie Clinique physiologie sommeil & exercice lab. explor. Fonctionnelles cardio-respiratoires Ple 12 rducation & physiologie Biostatistique et informatique mdicale Ple 17 Sant publique

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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Eric Fontaine, pour mavoir fait lhonneur de prsider cette thse, pour son coute bienveillante et ses conseils aviss, je vous en sais profondment gr. A Messieurs les Professeurs Bruno Bonaz et Thierry Bougerol, pour avoir accept de faire partie de ce jury et avoir port sur ce travail un avis clair, je vous en suis infiniment reconnaissant. A Monsieur le Docteur Patrick Lemoine, pour mavoir fait confiance et avoir su tre disponible, me guider et me seconder tout au long de ce projet, veuillez accepter lexpression de ma sincre gratitude et de mon plus humble respect. A Jolle et Michel pour le cadeau de la vie, A Aude et Benot pour celui de la fraternit, A mamie Ferrier, papy Henry, mamie Yoyo et papy Ren, pour la richesse de leurs enseignements passs, conjuguer au prsent et au futur. A Michel Lemar, Frank Trinchero, Axel Chouvy et Julien Pissas, pour leurs relectures au combien prcieuses. A Madame D. Siraud de la bibliothque du Vinatier, pour son aide au combien bienvenue. A Monsieur le Docteur Denis Grancher de VetAgroSup, pour avoir accept dapporter ce travail un regard clair en nutrition animale. Pour leurs conseils simples et rflchis, leurs inestimables soutiens ou nos catharsis partages, de prs ou de loin : Alex L., Angle M., Anne B., Anne L., Anne M., Antoine G., Audrey et Bertrand, Ba C., Ben et Isa, Benot C., Caro H., Corinne D., Edouard A., Etienne D., Franois V., Frank S., Franoise P.G., Ghys et Alain, Gal et Maya, Guillaume et Sophie, Isa L., Jrme M., Jrme et Nomie, Lionel et Pauline, Karine et Manu, Mava L., Maryse et Pierre-Jean, Mlanie S., Nelly L., Nicolas P., Olivier et Myriam, Pascale L., Pierre et Amandine, Prosper BBD., Vincent V., Vincent et Caro, Yan M., Yoann L., Yves L., et ctera la liste est prsentement inpuisable. Omission ne rime pas avec oubli. Silence est dor. A Marylin. - Jai compris que je devais dfinitivement loublier. Jai jen sept jours, ne buvant que de leau, parce que javais lu quelque part que a purifie lesprit, et procure la fin des visions. - Cest vrai ? - Trs vrai, mais dans ces visions il y avait elle. U. Eco, Baudolino (Ed. Grasset, 2002)

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Table des matires


Rsum ............................................................................................................................ 9 Abstract .......................................................................................................................... 10 Glossaire du jene thrapeutique ................................................................................... 11 Introduction ................................................................................................................... 12 Mthodologie ................................................................................................................. 14 Chapitre 1 : Le jene, une pratique millnaire ................................................................. 17 Les dfinitions ............................................................................................................. 17 Dans le monde animal en milieu naturel ou domestiqu .............................................. 17 Dans le monde humain ................................................................................................ 18
Les traditions religieuses ............................................................................................................................. 18 Lindie ou anorexie mystique .................................................................................................................... 21 Les peuples ''premiers'' .............................................................................................................................. 22 Le jene comme moyen daction militante ................................................................................................. 22

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Chapitre 2 : Adaptation physiologique au jene .............................................................. 24 Les dfinitions ............................................................................................................. 24 Les modles animaux .................................................................................................. 24 La balance nergtique ............................................................................................... 26
Dpenses nergtiques ............................................................................................................................... 26 Rserves nergtiques ................................................................................................................................ 27

Les tapes du mtabolisme nergtique lors du jene total ......................................... 28


Le jene immdiat (tat post-absorptif) : adaptation la prise discontinue de nourriture ....................... 28 La phase de jene court : adaptation labsence temporaire de prise de nourriture ................................ 29 La phase de jene prolong : adaptation labsence prolonge de prise de nourriture ........................... 30 La phase terminale : limites de ladaptation au jene ................................................................................ 33

Mtabolisme spcifique du jene dans les situations dagression................................. 35 Chapitre 3 : De lanorexie la dite ................................................................................. 37 Lanorexie ou refus de nourriture................................................................................. 37
Dfinition ..................................................................................................................................................... 37 Modles animaux ........................................................................................................................................ 37 Lanorexie chez lhomme ............................................................................................................................. 37

La dite ....................................................................................................................... 40
Dfinition ..................................................................................................................................................... 40 Pratiques vtrinaires.................................................................................................................................. 40 Pratiques mdicales historiques .................................................................................................................. 41 Dites contemporaines et recommandations ............................................................................................. 44

Chapitre 4 : Du jene total dans le traitement de lobsit .............................................. 47 Obsit animale et recommandations vtrinaires ...................................................... 47 Laffamement thrapeutique comme traitement de lobsit humaine ........................ 48
Caractristiques de la perte de poids .......................................................................................................... 48 Evolution pondrale et tudes de suivi ....................................................................................................... 49 Effets psychologiques .................................................................................................................................. 52 Effets somatiques ........................................................................................................................................ 53 Complications fatales .................................................................................................................................. 56

Publications actuelles .................................................................................................................................. 60

Lexercice physique et lpargne protique .................................................................. 62 Du jene total aux jenes modifis .............................................................................. 63 Chapitre 5 : Du jene thrapeutique dans les mdecines non conventionnelles ............... 69 Histoires, gographies et protocoles des jenes thrapeutiques ................................... 69
Hyginisme et water-only fasting ................................................................................................................ 69 Mdecine intgrative et jene Buchinger ................................................................................................... 72 Fasting diet therapy ..................................................................................................................................... 74 Jene thrapeutique japonais ..................................................................................................................... 76

Faisabilit et efficacit subjective du jene thrapeutique dans le cadre dindication s larges.......................................................................................................................... 77


Jene thrapeutique japonais ..................................................................................................................... 77 Jene Buchinger .......................................................................................................................................... 81

Hypertension artrielle................................................................................................ 84 Polyarthrite rhumatode .............................................................................................. 88 dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 Syndrome de lintestin irritable ................................................................................... 92 Syndromes douloureux chroniques .............................................................................. 94 Chapitre 6 : Jenes ''exprimentaux'' et prvention des maladies chroniques .................100 Restriction calorique ..................................................................................................100
Dfinition ................................................................................................................................................... 100 Modles animaux ...................................................................................................................................... 100 Etudes humaines ....................................................................................................................................... 102

Alternate-day fasting .................................................................................................107


Dfinition ................................................................................................................................................... 107 Modles animaux ...................................................................................................................................... 107 Etudes humaines ....................................................................................................................................... 108

Chapitre 7 : De la dtoxification par le jene ..................................................................113 ''Dfinitions'' et toxiques divers ..................................................................................113 Pesticides lipophiles ...................................................................................................116
Modles animaux ...................................................................................................................................... 116 Modle humain ......................................................................................................................................... 116

Chimiothrapies anticancreuses ...............................................................................117


Modle animal ........................................................................................................................................... 117 Modle humain ......................................................................................................................................... 118

Discussion......................................................................................................................120 Conclusion .....................................................................................................................124 Liste des annexes ...........................................................................................................126 Rfrences bibliographiques ..........................................................................................144

Rsum
Lappellation ''jene thrapeutique'' est-elle fonde ou usurpe ? Elments de rponse daprs une revue de bibliographie chez lanimal et chez lhomme. Le jene est une pratique millnaire, troitement lie aux fluctuations des disponibilits alimentaires ou motive par des raisons traditionnelles, religieuses, politiques. Dans un cadre thrapeutique, le jene en tant que pratique bnfique pour la sant est sujet controverses. Le but de cette revue de bibliographie tait de dterminer si lappellation ''jene thrapeutique'' tait fonde ou usurpe, en saidant de modles animaux, jenes religieux et de protestation exclus. Le jene a pris une place importante sous diverses formes dans lhistoire de la prescription thrapeutique. Les progrs des connaissances mdicales, auxquels il a particip dans une certaine mesure, en ont limit lusage. Quelques rares exemples persistent dans la mdecine conventionnelle, dans le cadre de prises en charge de pathologies spcifiques et moyennant prcaution. Dans la mdecine non conventionnelle, plusieurs jenes prolongs dits thrapeutiques, aux sensibilits diffrentes, ont en commun de sadresser de nombreuses maladies chroniques. Leurs contreindications sont rares et leurs mcanismes daction restent hypothtiques. Seules quelques indications ont fait lobjet dune valuation cible et publie. Insuffisante en termes de niveau de preuve, cette valuation ncessiterait dtre plus rigoureuse pour juger de lutilit relle de ces pratiques et en dterminer le bien-fond. Ltude du jene en intention de traiter saccompagne toutefois dimportantes difficults mthodologiques. En consquence, bien que la rponse la question ne puisse tre univoque, la majeure partie du ''jene thrapeutique'' relve de la croyance non scientifiquement prouve. Mots cls : Revue de bibliographie. Modles animaux. Nutrition humaine. Privation alimentaire. Restriction calorique. Dite. Jene thrapeutique.

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Abstract
Is the designation ''therapeutic fasting'' based or usurped ? Responses through animals and human literature review. Fasting is an old practice, closely linked to fluctuations in food availability or motivated by traditional, religious, political purposes. In a therapeutic setting, fasting as a practice beneficial to health is controversial. The aim of this literature review was to determine whether the designation ''therapeutic fasting'' was based or usurped, with the help of animal models, religious fasts and hunger strike excluded. Fasting has taken an important place under various forms in the history of therapeutic prescription. Advances in medical knowledge, in which it participated to some extent, have limited its use. Few examples are keeping legitimacy in conventional medicine, in specific diseases and with caution. Inside alternative therapies, some prolonged fasting called therapeutic, with different sensitivities, have in common to address many chronic diseases. Their contraindications are rare and their mechanisms of action remain hypothetical. Only few indications have been assessed specifically and published. In terms of level of proof, these assessments remain insufficient and would need to be more rigorous in order to determine the real usefulness and the well-founded of these practices. By considering intention-totreat principle, the study of fasting is however accompanied by significant methodological difficulties. Therefore, although the answer to the question may not be unique, the major part of ''therapeutic fasting'' can be considered as a belief not scientifically proven. Key words : Literature review. Animal models. Human nutrition. Food deprivation. Caloric restriction. Diet. Therapeutic fasting.

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Glossaire du jene thrapeutique


Alternate-day fasting (ADF) : rgime alimentaire consistant jener partiellement ou totalement un jour sur deux. Dite : rgime alimentaire prescrit titre hyginique, prophylactique ou thrapeutique, parfois utilis comme synonyme de jene. Dittique : ensemble des rgles dhygine alimentaire fondes sur ltude du pouvoir calorifique et de la valeur nutritive des aliments, permettant dtablir le rgime alimentaire appropri chacun. Ladjectif est relatif un rgime alimentaire propre conserver ou rtablir une bonne sant. Fast ou fasting : jene. Jene : privation ou abstention alimentaire, partielle ou totale, lexception le plus souvent deau, pendant un certain temps. Jene protin : jene apportant en quantit adquate les lments nutritionnels essentiels, protines, vitamines et sels minraux, sous forme naturelle ou base de complments alimentaires, tout en y restreignant svrement lapport calorique, de 220 600 kcal/jour. Jene sec ou absolu : privation ou abstention totale daliments solides, liquides et deau. Jene total, complet ou hydrique : privation ou abstention alimentaire totale, lexception de leau habituellement, faisant rfrence soit laffamement thrapeutique ou therapeutic starvation, soit au jene hyginiste ou water-only fasting, soit la fasting diet therapy (FDT). Jene Buchinger : abstention daliments solides avec ingestion de bouillons de lgumes, jus de fruit pour un apport calorique ne dpassant habituellement pas 250 kcal/jour. Juice fasting : jene modifi incluant la consommation de jus de fruits et de lgumes selon des formules diverses et varies. Modified fast : jene modifi faisant rfrence soit au jene Buchinger, soit au jene modifi aux protines (jene protin), soit aux VLCD. Monodite : consommation dun seul aliment ou type daliments. Restriction calorique (RC) : diminution des apports caloriques habituellement ingrs ( partir et au-del de 30 % de la ration calorique usuelle). Starvation : affamement, parfois utilis comme synonyme de jene. Thrapeutique : ensemble des moyens propres lutter contre les maladies, rtablir, prserver la sant. Il sagit galement dune branche de la mdecine qui tudie, enseigne la manire de traiter les maladies et les moyens propres gurir, soulager les malades. Vgtarisme : exclusion de la consommation de chair animale, sans exclure certains produits issus du rgne animal comme les produits laitiers, les ufs, le miel (correspond habituellement lovo-lacto-vgtarisme, les prfixes dsignant les aliments autoriss). Il existe des distinctions : exclusion de tout produit issu de lexploitation animale et consommation de produits vgtaux uniquement dans le vgtalisme, consommation de poissons et fruits de mer dans le piscivgtarisme, de volailles dans le pollovgtarisme Very low calorie diet (VLCD) : tout rgime apportant de 220 800 kcal/jour, quelle que soit la nature des nutriments apports.

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Introduction
La vie est comme un long jene interrompu rgulirement. Le terme indique que le jene est l'tat habituel, ponctu de moments o l'on d-jene brivement. B. Cannone, Lhomme qui jene, Ed. de lOlivier (Le seuil, 2006) La double polarit jene/d-jene est plus marque pendant le jene nocturne, l'image du rythme veille/sommeil ou dans des circonstances courantes comme le dcalage et le saut de repas. Le jene peut galement se prolonger dans le temps, en regard d'une privation alimentaire force ou accidentelle, lors des fluctuations saisonnires des disponibilits alimentaires, moins frquentes aujourdhui dans nos socits dabondance mais encore largement dactualit dans les pays mergents. Chasseurs-cueilleurs en qute de nourriture, cultivateurs-leveurs en disette hivernale ou printanire, mineurs ensevelis, marins naufrags sont autant dexemples historiques pouvant tmoigner dune mise lpreuve du jene. Famines, siges en temps de guerre, camps de concentration, grve de la faim, anorexie mentale sont autant dimages ngatives suscites par ce mot. Dun autre ct, le jene peut tre ritualis pour des dures plus ou moins longues dans un cadre religieux, mystique ou traditionnel, voire dans un cadre mdical. En ralit, le jene peut voquer une multitude dimages, de rfrences et de vcus, issus de croyances populaires, profanes, religieuses, scientifiques, pseudo-scientifiques ou encore totalement farfelues. Le jene constitue toujours une rupture avec le lien fondamental la vie que reprsente la nourriture. Chacun peroit intuitivement cette rupture, do les vives ractions que suscite gnralement la pratique dun jene prolong . Les circonstances de rencontre du jene en pratique mdicale courante ou hospitalire peuvent galement se prter la constitution dune longue liste, de caractre volontiers inintelligible, tant les enjeux et les rpercussions peuvent tre diffrents. Le jene peut se prescrire dans un cadre diagnostique, classiquement avant un examen de laboratoire ou dimagerie, ou faire lobjet dune dmarche hypothtico-dductive lorsquil se prsente sous forme de symptme. Cest plutt dans le domaine de la prescription thrapeutique cest--dire, selon le Trsor de la Langue Franaise Informatis lensemble des moyens propres lutter contre les maladies, rtablir, prserver la sant que le jene nchappe pas la controverse. En dehors des jenes propratoires ou des situations o le jene simpose de lui-mme, il peut soit tre vou aux gmonies, soit faire lobjet dun enthousiasme exacerb. Il semble donc lgitime de se livrer un tri et un tat des lieux des connaissances scientifiques en la matire. Lappellation ''jene thrapeutique'' est-elle fonde ou usurpe ? Cest essentiellement cette question dlicate que nous allons nous attacher rpondre dans ce travail.

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Dans cet objectif, certaines considrations dordre mthodologique ncessitent dtre abordes de suite : afin dobtenir un dbat aussi dpassionn que possible, bien que ncessairement contradictoire, chaque partie de cette tude sera prcde dune approche linguistique visant dfinir les termes employs, ainsi que dune approche du jene dans le monde animal, soit en milieu naturel soit en milieu laborantin. Certains jenes, notamment les jenes religieux, seront uniquement mentionns de manire les liminer, et ce, dans un souci dexhaustivit. Nous ne saurons cependant nous drober, pour dautres types de jenes, un regard port sous un angle historique, sociologique et/ou motivationnel, en amont de lexpos de donnes plus strictement mdicales. Larchitecture de ce travail se prsente de la faon suivante : nous dbuterons par une vision densemble du jene hors contexte mdical. Le second chapitre sera consacr lapproche mtabolique du jene, qui permet de rendre compte en partie de la capacit de ltre humain survivre labsence de prise alimentaire et dclairer la lecture de la suite de notre expos. Le troisime chapitre traitera la fois des causes de refus de nourriture et des jenes prenant parfois la dnomination de dites, dans le cadre de la mdecine conventionnelle. Le quatrime chapitre abordera plus spcifiquement le jene en tant que pratique amaigrissante et permettra dapprofondir ltude de ses effets cliniques. Dans le cinquime chapitre seront prsentes les diffrentes indications et publications de certains jenes prolongs dits thrapeutiques, sortant de la mdecine conventionnelle. Le sixime chapitre fera tat des donnes portant sur la restriction calorique et lalternate-day fasting, en tant que stratgies exprimentales de restriction alimentaire. Nous clturerons notre tude par un chapitre consacr au concept de dtoxification, non propre au jene, mais largement usit dans le discours de ses partisans. Nous esprons enfin que ce voyage aux pays du jene, sil peut paratre trop gourmand certains gards, ne soit pas trop indigeste. Et maintenant table !

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Mthodologie
Etape pralable Disposant de connaissances de bases insuffisantes, notre initiation au thme du jene a dbut en Mai 2010 en utilisant jene, dite, privation et restriction alimentaire comme mots cls via les ressources suivantes : Le catalogue du Systme Universitaire de Documentation (Sudoc), afin de dterminer la littrature et les thses franaises spcifiques au jene consulter. Le moteur de recherche Google, avec pour objectif de rechercher les circonstances de rencontre du jene au tout-venant, les conjugaisons du terme jene les plus frquemment employes, les ventuelles intrications du jene dans le champ de la sant. Les ressources linguistiques informatises du Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales, en complment de la consultation de dictionnaires francophones et/ou mdicaux, afin dobtenir une dfinition du terme jene et de ses synonymies. La consultation des traits de biochimie, de physiologie et de nutrition disponibles la bibliothque universitaire de la facult Rockefeller, douvrages traitant de tr oubles du comportement alimentaire disponibles la bibliothque de lhpital du Vinatier. La recherche de littrature grise en matire de biochimie, physiologie ou nutrition, disponible sur le moteur de recherche Google Livres et son homologue anglophone Google Books (en utilisant fasting et starvation comme mots cls). La bibliothque numrique Gallica (Bibliothque nationale de France), la bibliothque scientifique numrise Perse, les banques de donnes Refdoc (bibliothque numrique scientifique de lInist-Cnrs), Elsevier Masson consulte (EMC) et le Catalogue et Index des Sites Mdicaux de langue Franaise (CISMef), le moteur de recherche Google Scholar, afin de dterminer la pertinence et la faisabilit de lutilisation de la langue franaise pour ces recherches. La banque de donnes Medline (via Pubmed et en utilisant fasting et starvation comme mots cls), afin dapprhender le type et la quantit de littrature disponible ayant trait au jene, et les conjugaisons de ces deux mtatermes ncessaires une recherche plus cible. Dfinition du sujet La dlimitation du sujet lvaluation des bnfices mdicaux des jenes dans un cadre thrapeutique travers une revue de littrature sest droule en Novembre 2010. Labsence duniformit dans lemploi du vocable jene justifie que celui-ci soit mis au pluriel. La distinction des jenes sera prcise au cas par cas. Cette tude sera prcde de donnes animales dordres physiologique, thologique, vtrinaire ou laborantine. Elle saccompagnera dune valuation ou dune mention des risques chez lhomme.

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Stratgie de recherche documentaire La recherche bibliographique a pris fin en Juillet 2011. Elle sest dcline en deux axes, parallles et complmentaires : - un circuit dit ''non conventionnel'' : La consultation de sites internet de vulgarisation encyclopdique (Wikipedia) ou mdicale (Passeport Sant), des sites partisans du jene dit thrapeutique ou dittique, parmi lesquels le Portail franais et francophone de Jene et randonne, des sites de socits mdicales (le site de lAssociation mdicale jene et nutrition, rztegesellschaft Heilfasten und Ernhrung e. V.) ou mixtes, composes de mdecins, ostopathes et naturopathes (le site de lInternational Association of Hygienist Physicians) ; La consultation douvrages francophones de rfrence centrs sur les bnfices du jene en termes de sant ; La consultation douvrages francophones portant sur le jene ou la nutrition dans le monde animal et en pratique vtrinaire de soins et dlevage, la consultation de la documentation disponible en matire de nutrition sur le site de linstitut Vetagro Sup ; La consultation de sites internet, de documents ou articles mdicaux dans dautres langues que le franais et langlais, essentiellement pour la langue allemande, plus accessoirement pour la langue russe et japonaise, aide de loutil de traduction automatique du module Fox Lingo sur Mozilla Firefox. Le contact non systmatique par courriel de diffrents auteurs, lorsque leur adresse tait spcifie dans larticle ou le site rfrent, afin dobtenir le droit de citer dune part, et des informations subsidiaires ou des indications sur les ouvrages consulter dautre part. - un circuit conventionnel : Linterrogation des banques de donnes scientifiques et mdicales francophones susmentionnes, peu praticable du fait de la proximit linguistique entre jeune et jene, laccent circonflexe ny tant pratiquement jamais pris en considration ; Linterrogation des banques de donnes scientifiques et mdicales anglophones, Medline en premier lieu, en utilisant comme mtatermes : fasting therapy, fasting diet therapy, fasting cure, therapeutic fasting, therapeutic starvation, water-only fasting, alternate day fasting, intermittent fasting, prolonged fasting, total starvation, calorie restriction, en compltant cette recherche par la revue des articles apparents (related citations). Secondairement, linterrogation des sites ddition (Wiley online Library, Karger, Cochrane Library) et des journaux mdicaux (JAMA, American Journal of Clinical Nutrition, New England Journal of medicine, Archives of internal medecine) anglophones, accompagne dune remonte des filires bibliographiques antrieures (rfrences) et dune descente des filires bibliographiques postrieures (articles citing this article, fonction disponible sur certains sites de journaux mdicaux amricains).

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Cette recherche sest effectue pour partie domicile (pour le recueil des articles en accs libre), pour partie la bibliothque universitaire de la facult Rockefeller (pour le recueil des articles en accs restreint ou indisponibles en format numrique) et pour partie la bibliothque du Vinatier (en dernier recours pour le recueil des articles en accs restreint). Critres de slection des articles - Critres dinclusion : Modalits : les pratiques incluses dans cette tude porteront essentiellement sur la privation ou abstention daliments solides, les aliments liquides tant autoriss, et ce, pour une dure variable. Le terme solide est considr ici comme ncessitant un effort masticatoire. Ces limitations seront largies des pratiques de type privation ou abstention alimentaire partielle et autorisant lalimentation solide, lorsque nous l e jugerons utile et ncessaire pour une mise en perspective ou une discussion, dans un souci didactique, pdagogique et dexhaustivit. Finalits ou objectifs : le terme thrapeutique est pris ici au sens large et comporte la fois son aspect curatif et prventif (prvention primaire et secondaire). Les indications tudies seront dtailles au cas par cas. - Critres dexclusion : Les jenes prescrits dans un cadre diagnostique : le jene nocturne standard avant examen de laboratoire, le jene avant examen dimagerie radiologique ou avant examen endoscopique, la plus rare preuve de jene dans la recherche dhypoglycmie organique (par insulinome) ou dans le bilan tiologique des diarrhes hydriques ; Les jenes prescrits en vertu du risque dinhalation de liquide gastrique lors dune induction anesthsique (syndrome de Mendelson) chez la parturiente ou en propratoire ; Les jenes explicitement religieux, abords en prambule uniquement sur un plan descriptif et sociologique (cf chapitre 1), et les jenes de protestation, lexception du recensement de leurs complications et titre indicatif (cf chapitre 4). Lalimentation du nourrisson (lait maternel ou artificiel), lalimentation entrale ou parentrale (au titre de non alimentation solide, celles-ci auraient thoriquement pu faire partie de nos critres dinclusion). Conflits dintrt dclarer : aucun.

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Chapitre 1 : Le jene, une pratique millnaire


Les dfinitions Selon le dictionnaire Robert historique de la langue franaise, 2000, jener vient du latin chrtien jejunare qui signifie faire abstinence, ne pas s'alimenter par acte de pnitence (1119). Au sens figur, jener signifie se priver, se tenir l'cart de, s'abstenir de toutes rjouissances . Jener, en dehors du contexte religieux, est employ au sens d tre priv de nourriture (1160). De jener est driv le nom masculin jene (XIVe sicle), avec tous les sens correspondants au verbe. En consultant dautres ressources linguistiques, le mot jene est invariablement associ la privation alimentaire. Celle-ci peut-tre restrictive et complte : privation de toute nourriture (Acadmie, 9e dition et Dictionnaire Mdical Masson, 4e dition, 2004) ; ou permissive et quivoque : privation partielle ou totale, l'exception le plus souvent d'eau, de toute alimentation pendant un certain temps (Trsor de la Langue Franaise informatis). Dans le monde animal en milieu naturel ou domestiqu Dans son ouvrage Le jene [1], lhyginiste nord-amricain Shelton propose, dun il profane et autodidacte, lapproche dune quantit consquente dexemples de jenes rencontrs chez les animaux : pendant la priode de rut chez le saumon mle ou le phoque mle fourrure dAlaska, post-natal chez le poussin, en cas de colre ou de chagrin chez le chien, en cas de blessure chez llphant, en cas de maladie chez le chat et la vache et lors de maladies hyperthermisantes chez toutes les espces domestiques. Lauteur McFarland, dans son ouvrage spcialis Le comportement animal [2], dcrit certains mcanismes dadaptations spcifiques mettant en jeu la privation de nourriture. Dans les parties du monde o le climat volue selon un rythme saisonnier, les animaux doivent parfois s'adapter des priodes prolonges de mauvais temps. Certains sont capables de les viter en migrant (des papillons aux antilopes en passant par les sauterelles, les oiseaux, les chauves-souris). D'autres peuvent survivre des priodes dfavorables en entrant dans une phase de dormance. Cette dernire est appele estivation pour de hautes tempratures (certains rongeurs du dsert, les vers de terre europens) et hibernation pour de basses tempratures dans les latitudes nord (on distingue lhibernation vritable chez certains petits mammifres tels que la marmotte, et la dormance partielle chez les grands mammifres tels que lours et chez dautres petits mammifres tels que lcureuil). La qute de nourriture est un exemple classique dalternance jene/repas, dcrite par Morris dans son livre Le singe nu [3]. Chez les primates, le dlai entre les repas est court. Les gorilles herbivores passent environ la moiti du jour se nourrir, salimentant au tout venant. Les chimpanzs omnivores passent de 6 8 heures par jour se nourrir, parcourant pour ce faire jusqu 15 km. Chez les carnassiers, le dlai entre les repas est plus long. Les 17

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lions, comme pratiquement tous les flids et aussi les canids sauvages, subissent le lot commun des prdateurs dont le taux de russite prdatrice est denviron 1/3. Cela a entrain des adaptations anatomo-physiologiques intressantes. Le lion peut ainsi alterner un repas fastueux de 35 kg de viande avec une priode de jene dune semaine. Certains reptiles peuvent rester sans manger pendant plusieurs mois (crocodiles), voire plus dun an (python royal et boa constricteur). Pour finir, les oursons deau ou tardigrades, minuscules animaux pluricellulaires dont la dure de vie est de quelques mois, ont la facult dentrer dans un tat dit de cryptobiose . Celui-ci est caractris par une activit vitale presque indcelable leur permettant de survivre dans des conditions de dshydratation extrme (perte de plus de 99 % de leur eau) pendant plusieurs annes (en laboratoire le record est actuellement de 8 ans). Les circonstances de rencontre de privation alimentaire chez lanimal sont dune extrme richesse. Ltude des mcanismes dadaptation au jene, tant psychobiologique quthologique, relve dune alchimie complexe et singulire. Elle illustre nanmoins le fait que le jene est ancr dans la vie animale, de manire plus ou moins marque, cyclique et spcifique aux espces. Dans le monde humain Les traditions religieuses1 Dans le judasme (IIe millnaire av. J-C.), le but du jene est dintensifier lexprience religieuse tant pour lexpiation des pchs que pour la commmoration des tragdies nationales. Le jene peut galement accompagner une requte de laide divine, adresse titre individuel. Les jenes majeurs sont des jenes secs qui commencent gnralement une demi-heure avant le coucher du soleil et se terminent aprs le coucher du soleil du jour suivant, durant de fait 25 heures : - Le Yom Kippour, jour du grand pardon ou shabbat des shabbats, se droulant entre miseptembre et mi-octobre, est le jour le plus solennel de lanne juive. Cest le jene du calendrier liturgique hbraque le plus suivi, y compris par les non pratiquants, qui lobservent par fidlit la communaut, leurs anctres, et par peur de rompre un maillon de la chane. - Le Tisha Be Av ou 9 Av, jour de commmoration de deuils et de calamits, se droulant entre mi-juillet et dbut aot, est le jour le plus triste de lanne juive. Bien que dans une mesure moindre, il est galement observ par un grand nombre de juifs.
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Louvrage de rfrence en matire de jene religieux est Le grand livre du jene de J.C.Noy (Albin Michel, Paris, 2007). On trouve galement dans La religion lhpital (Presses de la Renaissance, 2004) et Soins, cultures et croyances. Guide pratique des rites, cultures et religions lusage des personnels de sant et des e acteurs sociaux (Estem, 2 d., 2008) dI.Levy un regard crois sur les cultes religieux et leur intgration dans le soin.

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Les enfants, jusqu' l'ge de neuf ans, sont dispenss de l'obligation de jene. Ensuite, leurs parents les initient progressivement par quelques heures de jene en dcalant l'heure des repas, jusqu' l'ge de la bar mitsva, ge de majorit religieuse (douze ans chez les filles, treize ans chez les garons). Ds lors, le jene est en principe obligatoire. Son observance est leve pour quiconque ne supporterait pas labstinence alimentaire et/ou mdicamenteuse un jour durant. Dans le christianisme, le Carme est une priode de jene se droulant pendant les quarante jours prcdant la fte de Pques (dbut du printemps), en rfrence aux quarante jours de jene effectus par Jsus-Christ dans le dsert. LEglise primitive nommait xrophagie (littralement nourriture sche) labstinence des premiers chrtiens qui ne mangeaient que du pain et des fruits secs pendant le Carme (selon le dictionnaire de lAcadmie, 4e dition). Au fil des sicles, il na pas t uniforme : avant lan 439, les chrtiens de Rome jenaient pendant trois semaines ; ceux dAlexandrie, sept semaines (sauf le samedi et dimanche). A la fin du IVe sicle, le jene pouvait tre rompu la neuvime heure aprs le lever du soleil, soit trois heures de laprs-midi, le moment o Jsus expira. Il incombait tout Chrtien g de vingt et un an et plus. Un capitulaire de Charlemagne (VIIIe sicle) portait peine de mort contre les infractions la loi du Carme. Cette pratique du jene est tombe en dsutude. Dans sa Physiologie du got (Mditations. Du jene), Brillat-Savarin dcrit lorigine de ce relchement vers le milieu du XVIIIe sicle : [] les gens vinrent sapercevoir que le jene les irritait, leur donnait mal la tte, les empchait de dormir. On mit ensuite sur le compte du jene tous les petits accidents qui assigent lhomme lpoque de printemps, tels que les ruptions vernales, les saignements de nez, et autres symptmes deffervescence qui signalent le renouvellement de la nature. De sorte que lun ne jenait pas parce quil se croyait malade, lautre parce quil lavait t, et un troisime parce quil craignait de le devenir . De nos jours, le Mercredi des Cendres et le Vendredi saint sont les seuls jours o lEglise catholique demande aux fidles de jener, dans la tradition de manger maigre, c'est--dire sans consommation de viande ni de nourriture grasse. Dans le christianisme occidental mdival, les crmonies dadoubement des chevaliers lge de 20 ans taient prcdes dun bain purificateur puis dune journe de jene strict et de recueil. Dans le catharisme, branche du christianisme qui connut un franc succs dans la civilisation occitane du XIIe sicle (puis une fin tragique lors de la croisade contre les Albigeois, qualifis alors dhrtiques par le pape Innocent III), les prtres ou ''parfaits'' renonaient toutes les satisfactions terrestres aprs avoir reu limpositio n des mains ou Consolamentum. Ceux-ci pouvaient leur tour donner ce sacrement unique ceux qui le dsiraient, le plus souvent avant de mourir. Dans le christianisme orthodoxe dOrient (datant des temps apostoliques, Grce, Proche-Orient, Egypte), les coptes suivent un rgime vgtalien 260 jours de lanne, en vertu des jours de jene prescrits dans le calendrier liturgique chrtien : jene du mercredi (dnonciation de Jsus), du vendredi (crucifixion), du quatrime temps (les quatre saisons), de lavent (quatre semaines avant la naissance du Christ), etc. 19

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Pour obtenir labsolution des pchs, la tradition chrtienne a instaur la confession, appele sacrement de la pnitence et de la rconciliation. En vertu du concile d'Hippone (393), les fidles catholiques et orthodoxes respectent un jene sec avant la confession, et a fortiori la communion. Ce jene dit eucharistique (i.e. avant rception de lhostie2) fut rduit trois heures par Pie XII en 1953, une heure par Paul VI en 1964, l'initiative personnelle ou des vques de nos jours. Dans lislam (VIIe sicle), le Ramadan, neuvime mois du calendrier lunaire, est consacr au jene pendant 29 ou 30 jours et sanctifie la rvlation du Coran au prophte Mahomet. Jene sec diurne de laube au coucher du soleil alternant avec alimentation nocturne, il comporte la particularit de commencer chaque anne lgale 10 12 jours avant celui de lanne prcdente. Il peut ainsi se drouler aux quatre saisons sur une priode de 33 ans. Dautre part, la dure du jene tant conditionne par la dure du jour, elle varie progressivement de 10 19 heures en Europe, la diffrence des pays situs en zone quatoriale o la dure du jour est quasi invariante. En principe, tout Musulman pubre en possession de ses moyens physiques et mentaux doit jener. Parfois, les enfants sy initient progressivement soit en dcalant lheure des repas soit en jenant raison de quelques jours ici et l, puis, quand ils sont plus grands, au rythme dun jour sur deux. Les drogations lobligation de jener sont accordes aux femmes pendant leurs rgles ou les lochies, aux femmes enceintes et allaitantes (si le jene met en danger la femme ou lenfant), aux malades et aux personnes en voyage, aux infirmes et aux vieillards (si le jene constitue un danger pour leur sant). Les personnes qui nont pu jener pour des raisons conjoncturelles pendant tout ou partie du mois de Ramadan sont tenues de rattraper les jours non jens. Celles qui nen ont pas la capacit physique doivent faire un don dargent ou un don en nature aux pauvres, si elles ont les moyens. Une grande majorit de musulmans le respecte, y compris les non pratiquants. Source de polmiques, la rupture du jene en public peut faire lobjet de peine de prison dans des pays o lislam est religion dEtat (au Maroc en 2009, en Algrie en 2010). En dehors de ces trois grands monothismes, on retrouve quasi systmatiquement le jene comme pratique liturgique dans les traditions religieuses, troitement li la prire et laumne : - Dans lhindouisme (IIIe millnaire av. J-C.), les cultes sont dune infinie diversit. Le jene est pratiqu aussi bien loccasion de grandes ftes que de plerinages, plus communment les jours de nouvelle de lune. Il est estim comme expression de la vie religieuse, comme marque de dvotion et de sacrifice une divinit (la nourriture est sacre dans la pense hindoue). - Dans le bouddhisme (Ve sicle av. J-C.), on retrouve plutt le non attachement la nourriture et la discipline de la modration que la pratique du jene. Selon la tradition, Siddharta Gautama et Saint Milarepa atteignirent lillumination de la voie du milieu en se
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Corpus Christi (chez les catholiques et orthodoxes) de type pain azyme (sans levain), dune valeur nergtique approximative de 30 kcal.

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ralimentant aprs une ascse drastique. Nanmoins, l'abstention de nourriture solide aprs le repas du midi est une prescription trs en usage dans les monastres bouddhiques. - Dans le janisme (VIe sicle av. J-C., Inde), le jene peut parfois se pratiquer lextrme. Lascte sy soumettant rduit de manire progressive et ordonne sa nourriture solide et liquide jusqu ce que mort sensuive, comme aboutissement du dveloppement spirituel. Le jene se pratique galement dans certains nouveaux mouvements religieux, qualifis de nouvelles minorits spirituelles ou de sectes selon la position considre : - Dans le bahasme (XIXe sicle, origine persane), les croyants observent un jene sec de laube au coucher du soleil pendant 19 jours (du 2 au 21 Mars), des fins de mditation et de renouveau spirituel. - Dans le mormonisme (XIXe sicle, origine nord-amricaine), il est recommand de jener un jour par mois le Dimanche, pour renforcer la spiritualit. Les adventistes font quant eux un jene total la veille du sabbat (i.e. le vendredi), des jenes partiels aux jus de fruits pendant des priodes allant de 3 jours une semaine, par exemple lorsquune dcision grave est prendre. Au total, dans les traditions religieuses, le jene sinscrit cycliquement dans la vie des fidles. Il sobserve selon des rgles dusage plus ou moins strictes et distinctes, afin de se dtacher de la matrialit, de privilgier la spiritualit. Lindie ou anorexie mystique Le jene port son absolu, privation totale de nourriture solide et liquide pendant plusieurs mois voire plusieurs annes, interpelle vivement les consciences. Il mrite dtre signal sans toutefois tre dbattu, dans la mesure o il relve du domaine de lextraordinaire3. Pratique rare mais non exceptionnelle, lindie a comme modle de rfrence les Pres du dsert de la chrtient hellnistique (du IVe au VIIe sicle), dont lascse visait abattre les sens, rduire lemprise des passions et rsister la concupiscence. Au Moyen ge, lindie est valorise par lEglise, retenue comme critre de canonisation en tant que performance spirituelle. Sainte Catherine de Sienne en est un exemple clbre. Thrse Neumann et Marthe Robin en sont des figures contemporaines (XXe sicle). Chacune accompagnait leur ascse dune prise priodique dhostie. A la demande de leur vque, la premire sest soumise un contrle scientifique pendant 15 jours en juillet 1927, la deuxime le refusant. Lindie se rencontre essentiellement dans un
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Lindie pose dune part la question de la simulation, de la fraude et de sa nature ps ychopathologique. Le sociologue Maitre J. dans son livre Anorexies religieuses, anorexies mentales : essai de psychanalyse sociohistorique (Le Cerf, 2000) est un hritier de ce rationalisme sceptique. Dautre part, ds lors quelle est admise, elle pose la question inludable peut-on vivre sans manger ? et permet de penser que ce nest pas le manque de nourriture qui tue mais la faim (aphorisme corrobore par la survie en inanition des fakirs enterrs et des vieillards andins mis en hibernation dans les glaciers, ou des anciennes observations de cas graves dinanition dont lvolution fatale a t enraye par lemploi dopiacs). Cette approche est aborde dans larticle de Gayral L.F. Lindie (Dans Troubles des conduites alimentaires. Confrontations psychiatriques n31. Specia, Paris, 1989, p305-318). En labsence dobservation scientifique moderne et rigoureuse, prudence et scepticisme sont de mise.

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environnement religieux. On la retrouve dans dautres civilisations de lAntiquit nos jours, notamment en Inde chez les saddhus ou renonants et en Chine dans le bouddhisme tibtain [4]. Citons galement lexemple polmique des respiriens (''breatharians''), prtendant se nourrir dair et de lumire4. Pour finir, signalons lobservation pseudoscientifique rcente et filme 15 jours durant, toilettes scelles, de Prahlad Jani, lama yogi de 82 ans prtendant vivre sans manger, sans boire, sans uriner ni dfquer depuis plusieurs dizaine dannes5. Les peuples ''premiers'' Selon G. Apfeldorfer [5], la plupart des socits improprement appeles primitives, imposent des jenes pr-initiatiques destins prparer lindividu une nouvelle phase de son existence. La qute de vision est un jene solitaire de quatre jours en pleine nature, sans nourriture, ni eau, ni sommeil. Pratique lorigine par les indiens natifs dAmrique du Nord et destine entre autres la vision de lanimal Totem, elle fait dsormais lobjet dun tourisme mystique, motiv par la qute de sens et de la ralisation de soi. Selon J.P. Willem [6], parmi les rares peuples ayant gard la pratique annuelle du jene printanier se trouvent les Hunzas dans les hautes valles de lHimalaya (Pakistan). Lorsque les rserves de nourriture sont puises au printemps, les adultes jenent un mois durant, ne consommant que des herbes sauvages, et travaillent leurs champs jusqu la premire rcolte. Le jene comme moyen daction militante Le jene peut avoir valeur dagression. Jener contre un ennemi constituait dans lancien Japon un moyen dentacher son honneur. En Inde, un crancier pouvait jener devant lhabitation de son dbiteur jusqu ce que sa dette soit enfin honore. La grve de la faim, plus proprement appele jene de protestation, a pour fonction de faire plier lennemi. Ghandi en est la figure emblmatique du milieu du XXe sicle : il utilisa larme du jene '' mort'' dix-sept reprises dans sa lutte contre les Anglais, afin de sensibiliser le monde au drame indien [5]. En Irlande du Nord, dans les annes 1980, des prisonniers politiques membres de lIRA en firent un usage vindicatif et funest e : dix en moururent dans des dlais allant de 46 jours 73 jours. En France, la grve de la faim est un phnomne courant en milieu carcral : elle est principalement entreprise pour des motifs individuels de type revendication judiciaire ou pnitentiaire [7].

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Une brve description en est faite dans un article de lUS News & World Report, repris par le Courrier international du 19 mai 2003, intitul Les breatharians, une secte qui ne manque pas dair, disponible ladresse suivante : <http://www.prevensectes.com/rev0305.htm#19> 5 Le lecteur courageux trouvera les rsultats peu rigoureux et les mises jour de cette tude, initie par le Dr Sudhir, neurologue de confession jane, et finance par le Ministre de la Dfense indien, ladresse suivante : <http://www.sudhirneuro.org/index.php>

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Le jene peut avoir valeur de soutien. Jener pour une population en dtresse constitue un tmoignage de compassion. Les appels au jene de solidarit peuvent se rencontrer dans le cadre dune affliction par catastrophe naturelle de grande envergure. Aprs le sisme hatien du 12 Janvier 2010, le prsident Prval invita son peuple observer trois jours de jene et de prire. Ils peuvent galement avoir pour objectif un dialogue interreligieux. A ce titre, le pape Jean Paul II appela observer un jour de jene le 24 Octobre 1986, ddi la paix en mmoire de Saint Franois dAssise, et le 14 Dcembre 2001, quelques semaines aprs les attentats terroristes du 11 Septembre [4]. Le jene peut avoir valeur dexhibition. Jener en public pour prouver la possibilit de survie en cas dabstention prolonge de nourriture existe depuis la fin du XIXe sicle6. A cette poque, les jeneurs professionnels sexhibaient dans une cage moyennant monnaie , pour des dures pouvant aller jusqu 50 jours (Merlatti en 1885 Paris, Jacques en 1891 Londres [1]). Lauthenticit de ces jenes de longue dure questionnait la communaut scientifique europenne, qui en fit quelques observations plus ou moins contrles7. Dans le prolongement de cette tradition, lillusionniste amricain D. Blaine ralisa en Septembre 2003 un jene hydrique de 44 jours, dans une cabane en verre en surplomb de la Tamise. Ce jene fut quant lui lobjet dune ralimentation contrle en milieu hospitalier * 8,9]. Signalons pour finir les si controverses marches collectives jeun (''fasting marches'') destines dune part mdiatiser la possibilit de jener et marcher sur de longues distances sans pour autant diminuer les capacits dendurance, dautre part promouvoir le jene en tant que pratique bnfique pour la sant. En 1954, 11 sudois vgtariens effecturent les 540 km sparant Gteborg Stockholm en 10 jours8. Cette initiative fut reprise en France par une cinquantaine de jeneurs randonneurs, portant le nom de ''Croisade pour la sant''9 (14 jours de marche pour aller de la Gironde Paris en 2008, et de Bordeaux Toulouse en 2009). Quelles soient environnementales, religieuses, initiatiques ou politiques, les motivations du jene ne sauraient tre mises sur le mme plan. Cette liste non close tmoigne avant tout de la richesse des pratiques du jene et des vcus suscits par celles-ci. Le dernier exemple cit ici nous amne considrer laspect physiologique du jene et les mcanismes de survie inhrents la privation de nourriture, avant de laborder sous langle des pratiques de sant.

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On en trouve une description romance dans la nouvelle Un artiste du jene de F. Kafka, crite en 1924 (Le livre de poche, collection Libretti, 1995). 7 Lexhibition publique prcda lpoque lexhibition scientifique en milieu contrl, plus proprement appele jene exprimental. Au dbut XXe sicle, cest le maltais A. Levanzin, jeneur averti quasi vgtarien (qui voulait en prouver les bienfaits), qui rpondit lappel doffre de lamricain F.G. Benedict pour ltude dun jene hydrique prolong (31 jours en loccurrence) A study of prolonged fasting (Washington Carnegie institution, Toronto, 1915), disponible sur : <http://www.archive.org/details/studyofprolonged00beneuoft> 8 Information disponible sur : <http://www.ivu.org/history/world-forum/1954fast.html> 9 Information disponible sur : <http://www.croisadepourlasante.org/>

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Chapitre 2 : Adaptation physiologique au jene


Les dfinitions Selon J. Hoffer [10], bien que de nombreuses tudes sur ladaptation physiologique de lhomme au jene aient t conduites depuis plus dun sicle, il y a peu duniformit dans la terminologie anglaise utilise pour le dcrire. Les mots les plus largement employs pour dsigner cette situation sont starvation et fast (ou fasting) : - Starvation, dont la traduction franaise est affamement, correspond la condition physiologique qui se dveloppe lorsque lapport en macronutriments est insuffisant. - Fast ou total fast, dont la traduction franaise est jene ou jene total, est la privation de toute nergie alimentaire. Le plus souvent, starvation fait rfrence un apport protique et/ou nergtique insuffisant et prolong10. Nanmoins, il est utilis par certains auteurs pour dsigner une privation alimentaire totale (i.e. fast), le terme semistarvation dsignant alors la situation courante dapprovisionnement protino-nergtique insuffisant. Dans le pass, les termes starvation, inanition, cachexie furent utiliss de manire synonymique pour dcrire la condition de malnutrition propre aux victimes de famine ou des patients souffrant de maladies chroniques avec perte de poids svre. Le plus souvent, fast fait rfrence au jene total. Selon les auteurs, il est aussi utilis pour dsigner tout rgime restreint drastiquement en termes de nutriments (juice fast par exemple) ou de calories, ou encore pour voquer un jene religieux, linstar de celui qui est pratiqu durant le mois de Ramadan. Il est aussi communment appliqu la situation de jene nocturne, plus prcisment la priode qui prcde le djeuner ( i.e. breakfast). Plus rarement, certains auteurs utilisent des termes comme energy, calory, nutritional ou food deprivation (privation nergtique, calorique, nutritionnelle ou alimentaire) pour dsigner le jene total. Les modles animaux Selon X. Leverve [11], en dpit dimportantes diffrences inter-espces, les nombreuses tudes ralises chez lanimal ont t particulirement prcieuses pour tudier les consquences de la privation de nourriture dans le domaine de la physiologie compare. En condition sauvage, certains oiseaux particulirement adapts au jene prolong en constituent des modles importants. Les oiseaux migrateurs sont capables de jener pendant de longues priodes. Ces oiseaux ont physiologiquement une faible sensibilit
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Lexemple le plus clbre en est ltude dA. Keys Biology of Human Starvation, pour laquelle 32 objecteurs de conscience amricains se sont soumis, lors de seconde guerre mondiale, une exprience de restriction calorique quivalente la famine europenne de la mme poque (soit 2/3 de la ration nergtique, sans oublier les carences en nutriments essentiels) pendant une dure de 6 mois, luniversit du Minnesota.

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linsuline (''insulinorsistance'' physiologique) qui va de pair avec une certaine propension la statose hpatique en cas de surnutrition temporaire (notamment chez les oies et les canards). Lexemple le plus spectaculaire de longues traverses migratoires est celui de loiseau mouche gorge rubis, qui pse 3 g en temps normal et 5 g avant la migration. Constitus essentiellement de lipides mais aussi de protides, ces 2 g daugmentation de poids corporel lui permettent deffectuer un vol non-stop de 1 500 km pour traverser le golfe du Mexique. Lestivation chez les cureuils du dsert est caractrise par un tat torpide o la temprature descend et lactivit physiologique gnrale diminue. Les pertes deau sont rduites parce que la prise de nourriture est faible. Cette condition est facilite par le retrait dans un terrier. A linverse, afin de conserver son eau, le chameau laisse monter sa temprature et stocke la chaleur dans les tissus graisseux de sa bosse durant la journe. Pendant la nuit froide du dsert, cette chaleur se dissipe par rayonnement (le mtabolisme des tissus lipidiques libre galement de leau). dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 L'hibernation concerne de nombreuses espces des latitudes nord et leur permet d'viter les conditions hivernales qui, sans cela, feraient peser une demande excessive sur leurs rserves nergtiques. L'hibernation se caractrise par un tat semblable au sommeil, qui abaisse le rythme de la respiration et des battements du cur. La temprature corporelle baisse et la dpense d'nergie se fait plus faible que pendant le sommeil normal. Les animaux hibernants ont souvent une couche de graisse brune spciale dont la fonction principale est la production de chaleur plutt que la production d'nergie alimentaire observe lors de la mobilisation des rserves graisseuses normales. La graisse brune est spcialement importante lorsquils sortent de l'hibernation, la temprature corporelle devant monter rapidement. Pendant la dormance partielle, comme celle de l'ours brun europen et de l'ours noir amricain, la temprature du corps peut descendre d'environ 38C 30C. Une temprature corporelle de moins de 15C leur serait ltale. La vritable hibernation n'arrive que chez les petits mammifres, qui se refroidissent plus vite que les gros cause de leur surface corporelle proportionnellement plus grande. Ils laissent leur temprature corporelle descendre jusqu' prs de 2C. Le modle le plus tudi dadaptation au jene a t le manchot empereur, en particulier par le groupe de lcophysiologiste Y. Le Maho11. Le mle peut affronter des jenes hivernaux de 3, 4 voire 5 mois dans le cadre de lincubation des ufs, dans des conditions climatiques propres au continent Antarctique (tempratures pouvant atteindre 50 C, avec des temptes pouvant aller jusqu 300 km/h 30 C). Le poussin peut quant lui perdre jusqu 70 % de son poids corporel. En condition exprimentale de laboratoire, de nombreux mammifres ont t tudis en situation de jene impos, tout particulirement les rongeurs. Il est intressant
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Le lecteur intress trouvera de plus amples informations en visionnant la confrence dY. Le Maho intitule Les oiseaux faces aux contraintes nergtiques, dans le cadre de lUniversit de tous les savoirs, datant du 06/11/2002 et disponible sur le site internet canal-u (vidothque numrique de lenseignement suprieur).

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de noter que la dure de jene tolre par le rat est beaucoup plus faible que chez lhomme (8-10 jours maximum) et que, chez les rongeurs, la principale source de protines lors du jene initial (dit phase de jene court) est dorigine hpatique, contrairement lespce humaine o les principales rserves sont musculaires. La balance nergtique Lorganisme priv de nourriture est en situation de dnutrition nergtique stricto sensu. La balance nergtique, caractrise en temps normal par la diffrence entre dpenses et apports, y est logiquement ngative. Sans apports, lorganisme doit se tourner vers ses rserves nergtiques. Dpenses et rserves constituent donc deux dterminants majeurs lors du jene. Dpenses nergtiques Selon C. Honthas [12], la dpense nergtique des 24 heures (DET) correspond lnergie ncessaire au fonctionnement de lorganisme en toute circonstance, pour satisfaire trois postes : - Le mtabolisme de base (MB) : nergie dpense pour un individu au repos, jeun depuis au moins 8 heures, dans une ambiance de neutralit thermique. Cest lnergie requise dans les conditions de base, pour alimenter lactivit dun ensemble de mcanismes cellulaires essentiels au maintien de la vie. Le MB correspond environ aux deux tiers de la DET. Dans des conditions de veille simple, il est denviron 5 % suprieur la dpense nergtique de sommeil. A composition corporelle identique, lhomme dpense environ 10 % dnergie en plus que la femme. Le MB se rduit avec lge, denviron 4 % tous les 10 ans au-del de 50 ans, en partie cause de la rduction de la masse musculaire. Il est proportionnel au poids. Plus prcisment, il dpend de la composition corporelle. La masse maigre est responsable dune dpense nergtique plus grande que la masse grasse. De nombreux autres facteurs contribuent la variance interindividuelle du MB. Certains sont bien tablis : croissance, statut en hormones thyrodiennes (diminu dans lhypothyrodie, augment dans lhyperthyrodie). Dautres sont moins clairs : origine ethnique (adultes afro-amricains ou indiens Pima), tabagisme12. En labsence de neutralit thermique, la temprature constitue un important facteur de variation de la dpense nergtique (10% daugmentation par C). - Lnergie dpense au cours de lactivit physique : tout mouvement en sus du MB. Cest la partie la plus variable dun individu lautre. Elle est dtermine par lintensit et le
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Pour en savoir plus, le lecteur intress trouvera matire rflexion dans un article non publi du nutritionniste canadien M. St-Onge, intitul Mtabolisme de repos, disponible ladresse suivante : <http://www.synemorphose.com/Article/ree2.pdf>

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temps consacrs lactivit physique. Le niveau dactivit physique (NAP) dpend du temps moyen hebdomadaire consacr aux principales activits de la vie courante ou sportive. Il est souvent utilis en pratique pour dterminer la DET, selon la formule DET = MB X NAP13. - Leffet thermique des aliments ou thermognse alimentaire : nergie dpense pour digrer, mtaboliser et stocker lnergie contenue dans les aliments. Cette calorigense postprandiale a deux composantes : une rponse rapide due laction dynamique spcifique des aliments (ADS) et une autre plus lente qui serait cause par la graisse brune. Elle peut reprsenter jusqu 10 % de lapport calorique alimentaire. Rserves nergtiques Les rserves nergtiques de lorganisme humain sont rsumes schmatiquement dans le tableau 1. La principale forme de stockage chez lhomme est de loin les triglycrides, bien plus importante que les protines et plus encore que les glucides. Chez un sujet mle de 70 kg, les rserves glucidiques totalisent environ 2 500 kcal, stockes dans le muscle (400 g de glycogne), dans le foie (100 g de glycogne) et dans le liquide extracellulaire (20 g de glucose). Les rserves lipidiques totalisent environ 112 000 kcal (12 kg de graisse neutre), soit 80% des rserves, le reste tant reprsent par les protines. Tableau - 1 : Les rserves nergtiques de lorganisme et leur utilisation au cours du jene (24 heures 40 jours, valeurs tablies daprs un sujet idal adulte sain de 70 kg), daprs Beaufrre et Leverve [11].
Rserves (kcal/masse corporelle) Lipides (tissu adipeux blanc) Glucides (glycogne du foie et des muscles, glucose des liquides circulants) Protines (muscles) Utilisation (kcal/jour) Cerveau - Glucose - Corps ctoniques Autres tissus 24 heures 100 000 680 25 000 7 jours 88 000 380 23 000 40 jours 42 000 380 19 000

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400 50 1 250

150 300 1 150

50 400 1 000

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O le MB est estim partir de la formule de Harris et Benedict (1919) ou de Black et al. (1996), utilisables en routine mais souffrant dune valuation insuffisante, avec une tendance surestimer le MB chez les personnes obses et le sous-estimer chez les personnes ges de plus de 60 ans actives ; et o le NAP est lvaluation personnelle du nombre dheures passe par jour pour chaque activit. Par exemple, le sommeil quivaut un NAP gal 1, le repos en position assise 1,5, la marche 3 chez la femme, 3,5 chez lho mme, etc.

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Il est intressant de souligner le paradoxe suivant : les lipides sont les nutriments les plus stocks, alors que les glucides, qui le sont le moins, sont les plus prcieux et indispensables au mtabolisme nergtique. En effet, les triglycrides sont des substrats nergtiques secondaires au sens strict du terme. Alors quil existe des tissus strictement glucodpendants, il nen existe pas qui dpendent exclusivement des substrats lipidiques. Pourtant, ils reprsentent la meilleure forme de rserve en termes de densit nergtique rapporte au poids. Tout dabord, les triglycrides sont des corps totalement hydrophobes, et les vacuoles lipidiques du tissu adipeux ne comportent pratiquement pas deau, contrairement au glycogne, qui immobilise environ le triple de son poids en eau14. Ensuite, loxydation des lipides conduit la libration de 9 kcal par gramme alors que loxydation dun gramme de glucides ne libre environ que 4 kcal. Les protines, dont loxydation libre galement 4 kcal par gramme, ne reprsentent pas une forme de rserve nergtique smantiquement parlant. Par essence mme, elles ont toutes une fonction. Il suffit pour sen convaincre dobserver les consquences mtaboliques dingestions suprieures aux besoins : pour les lipides la rponse est nette, le sujet prend du poids. Ce nest pas le cas des protines, qui sont oxydes lorsquelles sont excdentaires. Dun autre ct, les protines musculaires reprsentent une forme importante de rserve et sont largement mobilises au cours du jene ou en cas daugmentation des besoins. La fonction musculaire indispensable la mobilit se transforme alors en fonction de rservoir dazote en cas de ncessit mtabolique plus urgente. Les tapes du mtabolisme nergtique lors du jene total Lors du jene hydrique non compliqu, le corps humain adapte son mtabolisme nergtique, utilise alternativement ses rserves de carburants disponibles et en module leur usage. Lobjectif principal de cette adaptation est la prservation des tissus essentiels le cerveau en premire ligne, le stock de protines tissulaires en seconde. Le jene immdiat (tat post-absorptif) : adaptation la prise discontinue de nourriture Cett phase correspond schmatiquement aux premires 16-24 heures de jene. La phase postprandiale, d'une dure de 4 6 heures, est caractrise par une lvation de la glycmie et des acides amins plasmatiques qui, en stimulant la scrtion dinsuline, oriente le mtabolisme vers l'utilisation du glucose et le stockage de tous les nutriments ingrs. Llvation du rapport insuline/glucagon est responsable des effets mtaboliques suivants : - Une augmentation de la pntration cellulaire du glucose et de son utilisation (oxydation ou stockage sous forme de glycogne). - Une inhibition de la lipolyse endogne et de loxydation mitochondriale des acides gras .
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A titre de comparaison, on peut dire que si toute lnergie contenue dans le tissu adipeux dun individu de 70 kg tait stocke sous forme de glucides, son poids serait environ le double.

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- Une augmentation de la synthse des triglycrides et de leur stockage adipocytaire. - Une augmentation de la synthse des protines avec une rduction de la protolyse cellulaire. Au fur et mesure que sloigne le dernier repas, la situation mtabolique se modifie avec la dcroissance de la glycmie et de linsulinmie : - La baisse de linsuline permet laugmentation progressive de la lipolyse adipocytaire, de loxydation mitochondriale des acides gras dans les tissus insulinodpendants, puis de la ctogense hpatique. - La fourniture en substrat glucidique du cerveau et des lments figurs du sang est ralise principalement par la glycognolyse des rserves glycogniques hpatiques. A ce stade, la noglucogense partir des acides amins librs par la protolyse musculaire joue un rle accessoire mais en proportion croissante dans cette fourniture. La phase de jene court : adaptation labsence temporaire de prise de nourriture Le mtabolisme nergtique correspondant cette phase est prsent dans la figure 1. Schmatiquement, celle-ci correspond un jene durant de un trois ou quatre jours, voire cinq jours selon les auteurs (quivalent un deux jours chez le rat). Figure - 1 : Utilisation des substrats nergtiques au cours de la phase de jene court (24-36 heures). Donnes tablies sur la base dun adulte sain de 70 kg, pour un mtabolisme basal de 1 800 kcal/jour, daprs Cahill *13].

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Progressivement le glycogne hpatique spuise, de sorte que 16 h environ aprs le dernier repas, la totalit du glucose utilis par lorganisme est synthtise par la noglucogense. Cette synthse de glucose de novo se fait essentiellement partir des acides amins librs par le muscle. En effet, physiologiquement chez lhomme, les acides gras ne peuvent jamais tre des prcurseurs du glucose. Le glycrol nest ce stade quun appoint. Le lactate, autre substrat noglucognique important, ne permet pas de synthse nette de glucose puisque provenant lui-mme du glucose (via le cycle de Cori). Enfin, la protolyse musculaire explique lexcrtion importante dure et la ngativation du bilan azot lors de cette phase de jene. Principales modifications responsables de ces adaptations, la baisse de la glycmie et celle de linsulinmie saccentuent, amplifiant encore la prpondrance de loxydation des lipides sur celle du glucose. Cette oxydation des lipides est soit directe, soit indirecte via les corps ctoniques produits par le foie. Il faut noter que certains organes restent dpendants du glucose pour leur mtabolisme nergtique, car dpourvus de mitochondries. Il sagit des hmaties, des tissus transparents de lil et de la mdullaire rnale, pour lesquels la consommation en glucose est estime environ 40 g/24 h. Ce glucose provient de la glycolyse anarobie, le lactate libr tant ensuite rutilis pour la synthse de glucose. Pour dautres organes, malgr la prsence de mitochondries, la totalit de lnergie ncessaire ne peut pas tre fournie uniquement par loxydation des lipides. Une partie de cette nergie reste fournie par loxydation de glucides. Il sagit du cerveau, des leucocytes, des tissus en phase de croissance ou de maturation et du cur. On estime les besoins totaux en glucose pour un sujet adulte environ 180 g/24 h. Le glucose rellement oxyd est estim 140 g/24 h, ce qui correspond aux besoins en synthse de glucose de novo et au mtabolisme nergtique crbral. La phase de jene prolong : adaptation labsence prolonge de prise de nourriture Le mtabolisme nergtique correspondant cette phase est prsent dans la figure 2. Progressivement, deux modifications mtaboliques vont apparatre : laugmentation de la concentration plasmatique des corps ctoniques15 et la rduction de lexcrtion dure. - Laugmentation de la production hpatique des corps ctoniques partir de la lipolyse permet diffrents organes, dont le cerveau, de les utiliser pour couvrir les besoins nergtiques la place du glucose. Loxydation du glucose passe progressivement de 140 40 g/24 h.

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Il est intressant de noter que trois situations concourent une production excessive de corps ctoniques par apport intracellulaire en glucose insuffisant : le jene, le diabte insulinodpendant dcompens et les rgimes riches en graisses et pauvres en glucides (rgime ctognique).

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- Cette rduction drastique de la consommation glucidique permet une pargne protique, soit un maintien ou une dcroissance plus lente de la masse protique musculaire. Ceci se traduit par une rduction de lexcrtion dure. Ainsi, lorsque tous les mcanismes dadaptation sont en place sans phnomne pathologique intercurrent, la principale variable dterminant la dure potentielle du jene chez le sujet mince ou de surpoids modeste est limportance de la masse grasse. Figure - 2 : Utilisation des substrats nergtiques au cours de la phase de jene prolong (5-6 semaines). Donnes tablies sur la base dun adulte sain de 70 kg, pour un mtabolisme basal de 1 500 kcal/jour, daprs Cahill [13].

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Lpargne protique reprsente le mcanisme fondamental de ladaptation au jene, permettant une survie de plusieurs semaines plusieurs mois. Son mcanisme reste cependant mystrieux, en dpit dhypothses sduisantes : - Dun point de vue finaliste, la diminution du besoin crbral en glucose rduit la demande en acides amins dorigine musculaire, mais nindique pas quel signal informe le muscle. - La rduction de linsulinmie a pour principal effet de rduire loxydation des glucides, de permettre une activation de la lipolyse et de la ctogense, mais aussi de rduire la synthse des protines, en particulier au niveau du territoire musculaire. La diffrence entre protolyse et synthse protique musculaire est lgrement positive, de sorte que le territoire musculaire libre en permanence des acides amins pour la synthse des protines. Mais linsulinmie toujours basse devrait favoriser une protolyse continue et intense. - La rduction des concentrations de T3 est associe une augmentation de la RT3 ou reverse T3, qui est une forme inactive. Cette modification de ltat thyrodien joue un rle fondamental dans ladaptation au jene, par diminution des dpenses nergtiques. Associ 31

cette T3 basse, se produit une diminution concomitante du mtabolisme de base, une rduction du turnover des protines, du catabolisme des acides amins [14]. Nanmoins, des tudes rcentes de supplmentation par triiodothyronine chez des sujets obses jenant plaident en sa dfaveur [11]. Au-del de cette pargne protique, deux adaptations rapportes par GF. Cahill [13] semblent constituer des lments importants de la survie en cas de privation prolonge de nourriture chez lhomme : - La premire dcoule dune clbre observation de Gamble, ''experiences on a life raft'' datant de 1947. Celui-ci a mis en vidence le fait que ladministration de petites quantits de glucose est capable de diminuer lexcrtion nitrogne dans les urines. Ainsi, des perfusions de 100 150 g de glucose pargnent la protolyse denviron 50 75 g de protine . Cette adaptation serait lie la rascension de linsuline qui inhibe la protolyse. Paralllement, la ctogense sarrte et les pertes de liquide extracellulaire sont diminues de moiti. Signalons dautre part que les patients avec malnutrition protino-nergtique mme avance sont rarement ctosiques et manifestent rarement le profil hormonal et mtabolique dun jene prolong. Selon Hoffer [10], cette pargne protique lie aux hydrates de carbone nintervient que dans les 7 10 premiers jours de jene. Quand ils sont donns plus tard, mme de grandes quantits de sucres ont un effet modeste de limitation des pertes protiques, comparativement ladaptation naturelle de lorganisme. De plus, ladministration prolonge de solution intraveineuse glucidique chez des patients hospitaliss gravement malades, et le kwashiorkor des enfants souffrant de malnutrition protique chronique (avec apports glucidiques conservs) entrainent de manire analogue une hypoalbuminmie et des dysfonctions du systme immunitaire. Cette volution adverse serait elle aussi attribue des concentrations leves dinsuline induites par les hydrates de carbone, conduisant une perte des stocks de protines musculaires, viscrales puis circulantes. Il est remarquable que leffet dpargne protique li au jene p rotin ait une prsentation chronologique inverse celle des hydrates de carbone. Quand les protines sont donnes durant les 7 10 premiers jours de jene, elles nont que peu deffet sur le taux de perte protique. Par contre, aprs 2 semaines ou plus de consommation protique raison de 50 80 g/jour, la balance nitrogne samliore graduellement et peut mme revenir zro aprs 3 semaines. Quand les apports protiques sont introduits pendant la phase dadaptation dun jene total prolong, la balance nitrogne devient rapidement positive. - Dans sa deuxime observation, Cahill rapporte des besoins hydriques trs faibles lors du jene prolong. Leau produite par le mtabolisme quivaut approximativement aux pertes hydriques urinaires (qui peuvent tomber 200 mL/24h), aux pertes hydriques lies la sudation et la respiration, condition de se trouver dans un environnement humide et tempr. En considrant des pertes hydriques 1,3 L deau par jour et une oxydation 32

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lipidique produisant 250 mL deau par jour, il a t estim quun homme adulte pouvait survivre pendant 2 semaines sans apports hydriques. Cette estimation, extrapole partir dexprimentations animales pour lesquelles une dpltion de 40 % de leau corporelle tait synonyme de mort, semble nanmoins peu probable selon Hoffer [10] : lhypothse dune dpltion de 25% de leau corporelle comme limite de survie chez lhomme parat plus plausible. En considrant une augmentation de la natrmie de 140 180 mmol/L, on peut estimer la dure de survie sans apports hydriques 6 jours si la perte deau corporelle par jour est de 4 %, 8 jours si celle-ci est de 3 %. La phase terminale : limites de ladaptation au jene Cette phase na t tudie que chez lanimal16, tout particulirement chez le manchot empereur (par lquipe dY. Le Maho), dont les observations ont conduit diviser le jene en trois phases : - Les deux phases prcdentes correspondent la mise en place des mcanismes dpargne azote, en rapport avec laugmentation progressive et soutenue de lutilisation des acides gras et des corps ctoniques comme substrats nergtiques. Du point de vue mtabolique, on observe une rduction progressive puis un maintien de la glycmie un niveau faible, une lvation des acides gras et des corps ctoniques un niveau lev, une baisse du catabolisme protique qui se maintient un niveau faible. - Le passage la dernire phase est marqu par un net contraste : la concentration plasmatique de glucose slve, celle des acides gras et des corps ctoniques seffondre et le catabolisme protique augmente de faon importante. Cette phase du jene a initialement t interprte comme le passage un stade irrversible de dnutrition, les modifications mtaboliques tmoignant du probable puisement des stocks lipidiques et de la ncessit pour lorganisme dutiliser ses dernires rserves protiques pour synthtiser les molcules de glucose indispensables aux besoins nergtiques minimaux. Selon M. Apfelbaum [15], cette interprtation se traduit par le tableau clinique suivant : - Un tat de cachexie avec diminution importante des rserves nergtiques et rduction des pertes azotes urinaires, coexistant avec un maintien assez prolong de concentrations ''subnormales'' des protines viscrales et de lalbumine plasmatique. - Une morbidit lie la rduction de la masse protique. Elle commence par une limitation de lactivit physique, se poursuit avec une baisse de limmunit cellulaire, puis apparaissent

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Pour des raisons thiques videntes, cette tude na pas lieu dtre chez lhomme sur le plan exprimental. Toutefois, on ne saurait passer sous silence un pisode particulirement douloureux de lhistoire de lhumanit et de la science : les expriences ''mdicales'' dans les camps nazis, dont ltude du Dr H. Mnch, rdige en 1947, Faim et esprance de vie Auschwitz (dans Auschwitz de L. Poliakov, Gallimard, Paris, 2006), tmoignage cynique et froid des limites vitales de lhomme soumis une restriction calorique dras tique et un travail forc, entre dautres facteurs de stress extrmes.

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des complications infectieuses et cutanes, du fait de lutilisation dautres protines que celles provenant des muscles17. - Une volution vers la mort. Nanmoins, selon X. Leverve [11], il semble que cette interprtation soit inexacte, daprs les observations faites initialement chez les pingouins, puis le manchot. Les manchots mles jenent distance de leur lieu de pche pour couver leurs ufs puis protger leurs poussins du froid en attendant le retour de la femelle. Afin de pouvoir se ralimenter et pour rejoindre ce lieu de pche, ils doivent reprendre une activit physique importante et parcourir de longues distances, aprs un jene de plus de 100 jours. Ces modifications semblent donc tre sous-tendues par la reprise dune activit motrice destine la recherche de nourriture, car si cette troisime phase nest pas irrversible, elle nen est pas moins limite brve chance. Cet argument est corrobor par le fait que les rats Zucker obses sont beaucoup plus efficaces dans la conservation des protines [16]. En consquence, leur facult de jener peut durer neuf fois plus longtemps que chez des rats contrles. De manire surprenante, ces rats obses nentrent jamais dans cette dernire phase : ils gardent en permanence un comportement dpargne protique et meurent de dnutrition avec une composition corporelle qui est toujours de type obse. Ainsi, par physiologie compare, il est vraisemblable que lhomme obse soumis un jene prolong et intense dans un but thrapeutique risque davoir des pertes azotes cumules ltales bien avant quil nait puis ses rserves lipidiques, la diffrence du sujet mince ou de surpoids modeste o ce sont les rserves lipidiques qui reprsentent le principal facteur limitant [11]. Le dlai de ltalit du jene chez lhomme, hors complications et en situation courante nest pas prdictible prcisment. Classiquement, on considre quune rduction de 50 % de la masse protique est incompatible avec la vie. Exprime en termes dindice de masse corporelle (IMC), une valeur infrieure 12-13 kg/m est en principe synonyme de dcs. Des rcuprations ont toutefois t dcrites par une quipe irlandaise [17] durant la famine de 1992-93 en Somalie, chez des jeunes adultes prsentant des IMC de lordre de 8-9 kg/m lors de leur admission en centre de soins. Lexposition un climat chaud, un phnotype de grande taille, lexposition antrieure des priodes prolon ges de restriction alimentaire et une rduction graduelle de lalimentation sont autant dhypothses explicatives suggres par ces auteurs. Subsidiairement, ltude rtrospective de cette
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Do lappellation de marasme souvent associe au jene. Toutefois, le marasme nutritionnel (CIM10, E41) voque plus justement une forme grave de malnutrition protino-nergtique, lie principalement au manque de nourriture chronicis. Touchant essentiellement les enfants en bas ge dans les pays sous dvelopps, le e marasme est responsable dune surmortalit dont on trouve un exemple morbide dans la France de la 2 guerre mondiale, relat par M. Lafont dans sa thse de mdecine Lextermination douce. Dterminisme sacrificiel et victimisation des malades mentaux (Lyon 1, 1981). Durant cette priode, 40 000 patients moururent dans les hpitaux psychiatriques franais, victimes des restrictions alimentaires.

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cohorte de 383 patients [18] a mis en vidence comme facteurs pronostiques de mortalit une supriorit du tableau clinique (notamment la prsence ddmes importants, dune dshydratation apparente et dune incapacit tenir debout) par rapport lIMC. La dfinition des limites de survie en fonction de lIMC a t reconsidre rcemment par un auteur anglais [19], partir dune base de donnes portant sur des sujets morts par affamement, famine ou anorexie mentale. En dpit de la diversit des sources, une diffrence concordante en fonction du sexe y est illustre. Chez lhomme, lIMC limite se situe aux alentours de 13 kg/m, avec une variabilit de 8,7 %. Chez la femme, lIMC limite est plus bas, denviron 11 kg/m, avec une plus grande variabilit, de 14 %. Des diffrences dans le mtabolisme lipidique pourraient tre en cause. Chez la femme, la quantit de masse grasse est plus importante lorsquelle est rapporte au poids corporel. Sa mobilisation (permettant lpargne protique) et sa contribution la DET lors de la privation alimentaire seraient plus importantes que chez lhomme. Mtabolisme spcifique du jene dans les situations dagression Il convient de prendre en compte le fait que lexistence dun phnomne pathologique aigu grave entraine dune part une anorexie ractionnelle, dautre part une rponse mtabolique qui nest plus du tout oriente vers lpargne maximale et lutilisation parcimonieuse des rserves nergtiques et protiques comme dans le jene simple [14,15]. Les agressions svres comme les traumatismes multiples, les interventions chirurgicales majeures, les brlures tendues, les tats infectieux svres saccompagnent dun ensemble de phnomnes mtaboliques dont la dure dpend de la svrit du stress, et pouvant aboutir une dnutrition trs rapide. Diffrents phnomnes neurohormonaux, caractristiques de la rponse inflammatoire, vont se succder et dterminer les changements suivants : - Une augmentation de la dpense nergtique, phnomne constant chez les polytraumatiss, infects ou svrement brls. De lordre de 5 20 %, elle peut atteindre 100 % chez les grands brls. - Un tat dinsulinorsistance, rsultat dune lvation simultane d e linsuline et des hormones dites contre-rgulatrices (glucagon, cortisol, catcholamines). Cet tat conduit une lvation de la glycmie et une accentuation de la production endogne de glucose et de son utilisation. - Une augmentation de loxydation des lipides qui coexiste avec une rduction de lactivit de la lipoprotine lipase adipocytaire (enzyme hydrolysant les triglycrides contenus dans les Very Low Density Lipoproteins ou VLDL, et les chylomicrons). La consquence de ces deux modifications est une lvation des triglycrides plasmatiques. Les lipides demeurent un substrat privilgi de lorganisme agress. - Un catabolisme protique intense, non compens par laugmentation des synthses protiques. La balance azote est ainsi constamment ngative et souvent impossible quilibrer. Lorigine de cet azote est musculaire et la rponse lagression correspond en fait 35

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une redistribution protique du territoire musculaire vers dautres territoires privilgis comme le foie et les tissus cicatriciels. Ces modifications sont sous la dpendance des modifications endocrines et des cytokines. Le muscle se comporte comme une rserve protique endogne rapidement disponible en cas dagression. En conclusion, lespce humaine a peut-tre slectionn ceux dentre nous les plus aptes rsister la carence nergtique, qui fait partie intgrante de notre histoire. Il est possible que laugmentation impressionnante de lobsit dans notre civilisation actuelle dabondance soit lie notre incapacit (relative et variable dun individu lautre) nous dfendre contre lexcs dapport nergtique *20].

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Chapitre 3 : De lanorexie la dite


Daprs un ancien ditorial du JAMA [21], il a t largement suggr que la Nature elle-mme, dans sa bienfaisance, tendait vers le jene thrapeutique dans ces maladies qui sont accompagnes dune baisse de la faim et de lapptit. Avant de dbuter notre tude du jene thrapeutique proprement dit, il convient daborder deux aspects du jene rencontrs en pratique mdicale courante : lanorexie, jene pathologique constituant un challenge diagnostique, et la dite, terme consacr par lusage dans le domaine de la prescription de restriction alimentaire. Lanorexie ou refus de nourriture Dfinition Selon le Robert, le terme anorexie est emprunt au latin anorexia (1584), lui-mme emprunt au grec tardif anorexia, de anorektos sans dsir, sans apptit , form de anprivatif et de orektos tendu . Le mot dsigne en mdecine une perte dapptit (diminution importante ou perte complte) pathologique. Modles animaux Lanorexie en pratique vtrinaire est un symptme frquent et commun de nombreuses maladies [22]. Cest souvent le premier signe observ par les propritaires lorsque leur animal est malade. La recherche diagnostique peut tre facilite en faisant appel une classification tiologique qui distingue : - lanorexie primaire o le processus pathologique atteint directement les centres hypothalamiques de lapptit. - lanorexie secondaire o la cause, situe en dehors du cerveau, affecte le contrle nerveux et endocrinien de la faim. - la pseudoanorexie dans laquelle lanimal ne parvient pas satisfaire sa faim en raison daffections touchant les mcanismes de prhension, mastication et dglutition des aliments. Cette classification tiologique est prsente titre indicatif en annexe n1. En pratique vtrinaire, les spcificits physiologiques et physiopathologiques des diffrentes espces dterminent la dmarche hypothtico-dductive du praticien, en sus des donnes anamnestiques, cliniques, voire paracliniques. Lanorexie chez lhomme Selon J-C Melchior [23], lanorexie est un symptme frquent dont la prvalence dans la population est de lordre de 4 %. Dans une grande majorit des cas, elle est spontanment rapporte par le patient, exception faite des cas o celui-ci est dans lincapacit physique ou psychique de la signaler (par exemple chez le nourrisson ou dans le syndrome dmentiel), ou 37

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lorsquelle est nie par le patient, classiquement dans lanorexie mentale. Elle se traduit cliniquement par une perte de lapptit ou de la motivation de salimenter. On peut ainsi observer une rduction de la taille ou de la frquence des repas, voire leur quasi-disparition. Lanorexie peut galement se traduire par une slection des aliments et des nutriments ou une rduction du plaisir li la prise alimentaire. Il faut savoir distinguer par linterrogatoire une absence denvie de manger dune satit prcoce caractrise par une sensation de plnitude digestive qui survient aprs ingestion dune petite quantit daliments. Lanorexie, en tant que signe trs sensible et peu spcifique, peut sinscrire dans une extrme diversit de tableaux cliniques. Ses causes la fois nombreuses, varies et parfois intriques sont prsentes dans le tableau 2. La dmarche diagnostique est dpendante du caractre fruste ou manifeste du tableau clinique, et peut ncessiter des explorations biologiques ou dimagerie. Tableau - 2 : Principaux facteurs de risque danorexie selon Melchior [23]. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012
Facteurs physiologiques Facteurs organiques somatiques - Vieillissement - Affections aigus et chroniques : cancers, infections, affections gastro-intestinales et hpatiques, insuffisance dorgane (cur, poumon, rein), endocrinopathies - Agression physique : traumatisme, brlure, chirurgie, radiothrapie - Mdicaments : antimitotiques, antihypertenseurs, digitaliques, diurtiques, analgsiques morphiniques, antibiotiques, antalgiques, amphtaminiques - Toxiques : consommation excessive dalcool, toxicomanies - Anorexie mentale - Dsordres motionnels : tristesse, ennui, inquitude - Etat dpressif - Troubles cognitifs : dficit de la mmoire, des praxies, des fonctions excutives - Dpendance dans les activits quotidiennes : manger, prparer ses repas, faire ses courses - Rduction des activits physiques - Isolement - Faibles revenus

Facteurs psychologiques et neuropsychologiques

Facteurs fonctionnels

Facteurs socioconomiques

En schmatisant, lanorexie peut tre soit dorigine organique, soit psychogne : - Dorigine organique, elle accompagne tous les dysfonctionnements de lhomostasie interne de lorganisme : les insuffisances dorganes, les pathologies dorigine infectieuse, inflammatoire ou tumorale, quelles soient aigus ou chroniques. Lanorexie est souvent plus marque la phase aigu de la maladie, ou en cas de dysgueusie, de dysphagie, de vomissements, etc. Les tiologies mdicamenteuses sont frquentes, mais leur inventaire reste faire. Le lien de causalit peut se rvler difficile tablir prcisment, du fait de lanorexie provoque par la maladie sous-jacente. Nanmoins, certains mdicaments ont pu tre utiliss clairement au titre de ''coupe-faim''. La restriction due la peur de manger peut

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se rencontrer en cas dodynophagie ou lorsque lacte alimentaire est douloureux, quelle quen soit la cause. Selon J-C Melchior [23], certains groupes dindividus sont particulirement concerns : - On estime que 5 30 % des personnes de plus de 70 ans autonomes au domicile souffrent dun certain degr danorexie. Cette anorexie physiologique qui accompagne le vieillissement est lie des altrations du got et de lodorat, mais galement des perturbations de la rgulation de lapptit18 ; - On estime que 15 40 % des patients cancreux ont une anorexie au moment de la dcouverte du diagnostic, celle-ci pouvant tre inaugurale. A ce titre, il ne faut pas oublier que lanorexie peut tre en apparence isole et quelle peut aussi tre le premier symptme dune maladie sous-jacente plus grave. - Dorigine psychologique, le refus alimentaire peut prendre une forme dlirante on parle alors de sitiophobie par crainte de troubles digestifs, notamment dans les psychoses dlirantes chroniques. Lanorexie fait partie des signes du syndrome dpressif, de diagnostic souvent anamnestique. Il faut cependant faire attention au pige du syndrome dpressif secondaire une pathologie organique. Lanorexie est alors la fois lie la pathologie et au syndrome dpressif ractionnel. Les anorexies mentales regroupent les troubles du comportement aboutissant une restriction voire un refus plus moins complet dalimentation, avec gnralement conservation de la sensation de faim. On y distingue les anorexies du nourrisson, du grand enfant et de ladolescent, sans lien direct sur le plan volutif ou psychopathologique19. Chez ladolescente, la restriction alimentaire volontaire est volontiers masque et fait plus figure de lutte active contre la faim, faisant prfrer certains auteurs anglophones le terme de self induced-starvation pour la dsigner. Le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Discorders) exige pour en porter le diagnostic les cinq critres suivants : une perte de poids de plus de 25 %, un ge de dbut avant 25 ans, lexistence de troubles importants du comportement alimentaire, labsence de toute pathologie autre, organique ou psychiatrique et la peur intense de devenir obse. Son incidence dans les socits occidentales est de 2 8 cas pour 100 000 habitants et par an, touchant pour 90 % des cas le sexe fminin. Elle est greve dune volution spontane tendant plutt vers laggravation et linstallation dans un tat de chronicisation, et dun taux de mortalit se situant 5 % (par dnutrition ou suicide). Les innombrables hypothses tiologiques (facteurs gntiques, vulnrabilit neurobiologique, facteurs environnementaux socitaux, familiaux ou affectifs, caractristiques psychopathologiques, conduites de

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Pour en savoir plus sur lanorexie dans un contexte de ''grand ge'' et ses complications, intimement lies la dnutrition (augmentation significative de la mortalit, des infections, des escarres, des fractures et de la dure de sjour lhpital), le lecteur pourra consulter profit larticle de Raynaud-Simon A. Anorexie. Amaigrissement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1083, 2007. 19 Pour en savoir plus sur lanorexie dans un contexte de ''petit ge'', le lecteur pourra consulter profit larticle de Ferrari P. Anorexie mentale du nourrisson, du jeune enfant, de lenfant prpubre et de ladolescent . Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 8-0880, 1998.

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dpendance, etc.20) tmoignent de la complexit de cette maladie et des difficults de sa prise en charge. Le symptme danorexie ncessite une approche du malade dans sa globalit. Il faut prendre en compte la thymie du malade, son cadre et ses conditions de vie, ses ressources financires, son environnement familial et affectif. La dpendance que peuvent entrainer la maladie, le vieillissement ou le handicap, est un facteur qui diminue le plaisir de manger et peut conduire une vritable anorexie secondaire. En conclusion, lanorexie est un symptme complexe survenant au cours daffections aigus aussi bien que chroniques. Elle rgresse habituellement avec la gurison de la pathologie en cause. Des mcanismes physiopathologiques multiples et des causes varies en font un vritable dfi en pratique clinique, pouvant concerner tout ou partie du corps mdical. De manire gnrale, ltat de dshydratation et de dnutrition, leur valeur pronostique, le type d'agression et ses complications conditionnent la prise en charge thrapeutique et nutritionnelle. La dite Dfinition Selon le Robert, le terme dite est emprunt au bas latin diaeta (1256) rgime, abstinence alimentaire , et aussi au grecque diaita, driv de diaitashtai suivre tel ou tel rgime , au sens large vivre de telle faon . Ce sens large de manire de vivre a t restreint, dans le champ de la mdecine (1575), au rgime alimentaire prescrit titre hyginique, prophylactique ou thrapeutique. Si lusage courant rserve plutt rgime au sens du mot dite, il est aussi employ comme un quasi synonyme de jene21. Cest essentiellement sous cet angle que nous allons ltudier. Pratiques vtrinaires Aux nombreuses causes danorexie animale susmentionnes rpondent avant tout le traitement tiologique, spcifique de la maladie, associ au traitement symptomatique. Cette approche relve de lencyclopdie et sort de notre propos. La prise en charge nutritionnelle quant elle est fonction de lespce traiter, de la nature et de la gravit de la maladie (si tant est que lanimal soit malade). Elle peut faire appel des mesures de fluidothrapie (rhydratation, alimentation entrale assiste ou parentrale). Chez les animaux blesss ou gravement malades, le soutien nutritionnel est une des cls essentielles des soins prodigus et vise pallier le double dficit provoqu par larrt des apports
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Le lecteur intress en trouvera une synthse moderne dans le livre de Corcos M, Pham-Scottez A, Lamas C, Doyen C. Lanorexie mentale. Dni et ralits (Doin, Paris, 2008). 21 La dite peut dailleurs voquer le jene absolu, privation totale deau et de nourriture. Dan s les annes 1970 en Guine Conakry, les prisonniers politiques tait soumis la ''dite noire'' pendant 3 5 jours ds leur arrive au camp Boiro, dans lobjectif de prparer leur confession. Si ceux -ci ntaient pas coopratifs, la dite se prolongeait jusqu la mort, qui survenait pour la plupart au bout de 15 jours de souffrances extrmes.

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nutritionnels et laugmentation du catabolisme. Lorsque la maladie en cause est de nature digestive, la dite peut faire partie des mesures daccompagnement thrapeutique. Daprs le vtrinaire franais Moraillon, les dites suivantes sont recommandes [22] : - Une dite stricte pendant 24 48 heures dans les diarrhes aigus. Elle peut tre imprative dans les cas de diarrhe aigu du grle (la diarrhe pouvant saccompagner ici dune rpercussion importante sur ltat gnral) et vise limiter la fuite liquidienne. Elle est suivie dune ralimentation trs progressive, de faon viter le dclenchement dune nouvelle diarrhe osmotique. - Une dite hydrique dans les coccidioses (parasitose intestinale canine, fline, lapine, aviaire, bovine, caprine, des ruminants, etc.), visant combattre lhyperpristaltisme. - Une dite hydrique pendant 2 5 jours, suivie dun rgime riche en hydrates de carbones et pauvres en lipides et protines, dans le cadre dinsuffisance hpatique aigu et de ses troubles digestifs associs (vomissements et diarrhes). - Une dite absolue (jene sec), pendant la phase aigu (au moins 5 jours) dune pancratite aigu, visant rduire lactivit pancratique. - Les dites post-opratoires, surtout lorsque la sphre gastrointestinale a t suture (dite absolue et alimentation parentrale). Pour mmoire, chez les ruminants, lors de jene hydrique propratoire, il ny a jamais vacuit du rumen (prestomac) et le risque de rgurgitations per opratoire reste entier. Pratiques mdicales historiques Dans lhistoire de la mdecine, la diversit des conceptions du sain et du malsain et la richesse des pratiques de sant y rpondant, en termes de prescriptions alimentaires, sont telles quelles ne sauraient tre approfondies ici de manire exhaustive22. Nous pouvons signaler toutefois que la dite a priclit dans les prescriptions mdicales, celles-ci faisant invariablement rfrence une problmatique dpurement, au mme titre que la saigne, les purgations ou les fumigations. Nous en dcrirons succinctement quelques exemples. Dans lAntiquit grecque, les maladies aigus et fbriles taient celles qui emportaient le plus de sujets. Selon E. Littr [24], Hippocrate de Cos remarqua que des malades, ayant mang le premier ou le second jour aprs le commencement de la fivre, en avaient t incommods sans cependant que lintensit de laffection en et t considrablement augmente, mais que sils mangeaient plus tard, il en tait tout autrement, et quils en souffraient bien davantage. Cest de l quil a tir le prcepte de tenir la dite rigoureuse les malades, surtout pendant le temps o la maladie est encore pleine dactivit et de force . Ces rgles dusage sont prsentes en annexe n2. Celles-ci faisaient lobjet dun dbat entre Hippocrate et les mdecins cnidiens. Voici un extrait de la traduction de ses uvres compltes portant sur le sujet [24] :
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Ces deux versants de lhistoire de la mdecine ont fait lobjet de deux ouvrages relativement exhaustifs : le livre de D. Laty Les rgimes alimentaires, de lantiquit au XXe sicle, des traits de sobrit la malbouffe (Presses universitaires de France, Que sais-je ? n3120, 1996) et le livre de G. Vigarello Histoire des pratiques de sant. Le sain et le malsain depuis le Moyen-ge (Seuil, collection Point, 1999).

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En tout cela, on voit de grandes preuves que les mdecins ne dirigent pas habilement le rgime des malades. Dans les maladies o il ne faut pas soumettre une abstinence absolue ceux qui doivent plus tard prendre des ptisanes23, ils imposent une dite rigoureuse. Dans les maladies o il ne convient pas de passer de labstinence aux ptisanes, ils prescrivent ce changement et, la plupart du temps, ils le prescrivent prcisment dans des moments o souvent il conviendrait, si lon avait donn des ptisanes, de se rapprocher de labstinence, par exemple, dans les cas o il arrive une exacerbation de la maladie. Quelquefois, cette abstinence absolue, suivie dalimentation, arrache des humeurs bilieuses crues la tte et aux rgions de la poitrine. Les malades sont en proie des insomnies qui empchent la coction de la maladie, ils deviennent chagrins et irritables, le dlire sempare deux, leurs yeux prennent de lclat, leurs oreilles se remplissent de bruit, leurs extrmits se refroidissent de bruit, lurine est sans coction, les crachats sont tenus et sals, et lgrement colors dune teinte que rien ne mlange. Le cou se mouille de sueur, linquitude est au comble. La respiration, embarrasse dans lascension de lair, est frquente ou trs grande. Un froncement funeste rapproche les sourcils, des dfaillances fcheuses surviennent, le malade repousse les couvertures qui psent sur sa poitrine, les mains sont tremblantes, et quelquefois la lvre infrieure est agite de mouvements. Tous ces symptmes, manifests pendant la croissance des maladies, sont lindice dun violent dlire, et la plupart du temps les malades succombent. Ceux qui survivent, rchappent par leffet salutaire ou dun dpt, ou dune hmorragie nasale, ou dune expectoration de pus pais : il ny a pas pour eux dautres voies de salut. () Sans doute, en un cas o la faiblesse est le rsultat de la douleur et de lacuit de la maladie, cest un plus grand mal de faire prendre, en quantit, de la boisson, de la ptisane ou des aliments, dans la pense que la dbilit provient de la vacuit des vaisseaux. Mais il est honteux aussi de ne pas reconnatre quun malade est faible par inanition, et daggraver son tat par la dite. Cette erreur nest pas sans quelque danger, quoiquelle en ait bien moins que la prcdente, mais elle est beaucoup plus ridicule . Dans le Moyen ge, du fait des liens de la mdecine avec la religion catholique, la dite tait troitement lie la prire et pouvait prendre un caractre de pnitence, de dolorisme, voire de mortification. Labstinence alimentaire tait rdemptrice, donc c ense purifier le corps, le rendre moins susceptible linfluence du Mal et plus susceptible linfluence du Bien. Dans le premier tiers du XIXe sicle en France, le traitement de la tuberculose tait marqu par lantagonisme de deux coles : celle de Laennec qui prescrivait des potions calmantes, les vtements chauds, le changement dair et celle de Broussais qui ne voyait de salut que dans une dite dbilitante et la saigne outrance [25]. Au tout dbut du XXe sicle, alors que les mesures dhygine et le dbut de la vaccination permettaient de diminuer lexpansion pidmique de la typhoide, le rgime de routine des typhiques consistait affamer la fivre (''starving fever regimen''), qui pouvait
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Bouillons dorge monde, auxquels on ajoutait un peu dhuile, de vinaigre et de sel.

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durer de 3 6 semaines. Cette dite incluait labsorption de lait et de blanc duf liquide, rputs non irritants face la condition ulcrative de la maladie, et ce en petites quantits, dans lobjectif de donner lintestin le moins de travail fournir * 26]. A contre-courant des pratiques dominantes, le ''refeeding fever regimen '' connut un franc succs en termes de morbidit et de mortalit [21]. Malgr tout, la dite des typhiques resta ancre dans les pratiques et nous avons pu la retrouver jusquen Inde o, avant lre des antibiotiques (qui en a rvolutionn la prise en charge), les enfants typhiques taient frquemment affams24. Au dbut du XXe sicle, la dite tait propose par Allen comme traitement du diabte [27]. Aprs 48 heures de rgime ordinaire lhpital afin dapprcier la svrit d u diabte, le patient tait ensuite affam : aucune nourriture ne lui tait permise lexception de caf noir et de whisky. Le whisky tait donn dans le caf : 1 once de whisky toutes les 2 heures de 7 h du matin 7 h du soir. Sans tre essentiel dans ce traitement, le whisky permettait de fournir quelques calories et de rendre le patient plus confortable. A cette poque en France, Guelpa et Marie proposaient une cure comportant de courtes priodes de dite hydrique (3 jours) associes des purgations intestinales, entre lesquelles le patient tait soumis un rgime lactovgtarien, dans des maladies considres comme conscutives une intoxication intestinale. Cette mthode dite de dsintoxication donnait des rsultats vritables dans le diabte [28] et lpilepsie *29] court-terme. Le maintien de cet effet positif tait dpendant de ladhsion une rducation alimentaire, axe sur labstinence dalcool, dalimentation carne et la rduction des hydrates de carbones. Cette cure souffrait dun manque dobservance de la part des patients25, dcrit par Guelpa en ces termes [30] : Il nest gure possible dobtenir dans un hpital que les malades sastreignent srieusement une dite svre, surtout lorsquelle exige des priodes de privation totale daliments, et des purgations intercales dans le rgime dalimentation vgtarienne rduite. Leur mentalit actuelle y constitue un obstacle presque insurmontable. Comme les malades prouvent trop souvent, hlas ! des manifestations anormales, quoique lgres, quils ont lhabitude, ainsi que leur entourage de considrer tort comme des symptmes de faiblesse, et comme, dautre part, les prjugs leur donnent la persuasion que, si on rduit les aliments et les mdicaments aux malades des hpitaux, cest surtout dans le but dconomie et non dans le vrai intrt de leur sant, il en rsulte fatalement dans leur esprit la conviction que tout traitement qui heurte ces prjugs nest fait que dans lintention dexprimenter sur eux, et par consquent daucune utilit, quand encore il ne leur serait tout fait nuisible. Ces malades sont donc toujours disposs se soustraire lapplication du traitement ou bien en luder les rsultats srieux en prenant en cachette aliments et boissons qui empchent les effets quon devrait pouvoir obtenir .

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Information disponible sur : < http://www.bhj.org/journal/1999_4102_apr99/reviews_279.htm> Du reste, elle ne faisait pas lunanimit au sein du corps mdical franais et faisait lobjet de dbats anims dans la Socit de mdecine et de thrapeutique de lpoque. Ces dbats peuvent tre consults dans les ouvrages de Guelpa rfrencs dans la bibliographie.

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Dites contemporaines et recommandations Lhistoire de la dite (ou rgime) ctogne commena outre Atlantique peu aprs les travaux de Guelpa et Marie sur lpilepsie. Wilder ralisa que ctaient les changements mtaboliques induits par le jene qui contribuaient son efficacit dans la rduction des crises. Cette hypothse novatrice fut suivie de la proposition dun rgime riche en lipides et pauvres en glucides et protides chez les patients pileptiques. Ce protocole tait initi par une priode de jene et fut largement utilis jusqu la dcouverte des agents antipileptiques mdicamenteux. Il a bnfici dun regain dintrt dans les annes 1990, utilis comme thrapie dans le cadre des pilepsies pharmacorsistantes, et pour lequel des neuropdiatres franais ont rcemment propos un tat des lieux des connaissances [31]. Son efficacit, valide par plusieurs tudes multicentriques et une tude randomise, permet une baisse de 50 % des crises chez un patient sur deux, un patient sur dix devenant libre de crise. Elle contribue galement amliorer le comportement et ltat cognitif chez certains patients. Cette efficacit existe tant chez les enfants, les adolescents que chez les adultes. La priode de jene linitiation du rgime, ncessitant une hospitalisation de 24 48 heures, est de plus en plus discute et ne semble pas avoir dinfluence sur les effets antipileptiques. Le traitement est rendu moins contraignant par lutilisation de formule liquide chez les enfants, et plus palatable (ou apptent) par lautorisation de 10 20 g de glucides/jour. En dpit de la survenue possible deffets secondaires (intolrances digestives, formation de calculs rnaux, retards staturopondraux, drgulation des cycles menstruels, etc.), les donnes actuelles suggrent de ne plus la considrer comme un traitement de la dernire chance. La dite dans la prise en charge nutritionnelle des tats fbriles est encore profondment ancre dans les esprits. On la retrouve dans le proverbe anglais ''Starve a fever and nurse a cold '' (affamer une fivre et nourrir un rhume ou un coup de froid) et dans son homologue franais ''Nourrir le malade cest nourrir sa fivre''. Selon le nutritionniste franais Creff [32], cette pratique revient laisser instaurer des dites hydriques trs hypocaloriques intempestives ou de trop longue dure. En pratique mdicale courante, dans le cadre dtats fbriles (quelle quen soit la cause, mais surtout lors des tats infectieux), ses recommandations vont dans le sens dune dite hydrique limite au premier jour, constitue dun apport minimal deau plate, de jus de fruits, de bouillon de lgumes, de th lger et dinfusions sucres, associe un apport quotidien de 50 g de protines. En dpit du fai t que le sujet est souvent totalement anorexique et trs nauseux et quil est beaucoup plus difficile de lui faire manger des aliments protidiques, cet apport devrait tre assur en fractionnant les prises (notons que les protines ont une action dynamique spcifique leve : 30 % de leur nergie est consomm sous forme de chaleur, risquant ainsi daugmenter la fivre et donnant ces proverbes une part de lgitimit). La diarrhe aigu est en pdiatrie lune des causes principales de mortalit et de morbidit travers le monde. Son pronostic a t transform par la mise en uvre systmatique, sous limpulsion de lOrganisation Mondiale de la Sant, de la rhydratation par voie orale. Parce que lenfant na pas faim, quil vomit (dautant plus que ses 44

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vomissements sont autoentretenus par la ctose du jene), parce que le jene repose lorgane qui souffre (laggravation du dbit fcal en cas de ralimentation rapide ou de maintien dune alimentation normale fait craindre de voir sinstaller le cercle vicieux de la prennisation des phnomnes inflammatoires muqueux et de lacclration du transit), les pratiques traditionnelles et lenseignement classique visent en gnral diminuer lalimentation de lenfant. Cependant, ce jene postdiarrhique nest p lus de mise en raison de son retentissement potentiel sur le statut nutritionnel de lenfant. Selon Dupont * 33], la renutrition doit tre prcoce, ds la 12e-24e heure, et fait dsormais lobjet dun consensus. Il est noter que la tolrance clinique de cette ralimentation rapide est dautant moins bonne que lenfant est jeune et que son dbit de selles est grand. Dans la pancratite aigu (PA), le jene simpose initialement de lui -mme au malade en raison de lintensit des douleurs abdominales, des nauses, des vomissements et de lilus rflexe. Sa prise en charge, lorsquelle est bnigne, a beaucoup chang au cours de ces dernires annes et a t grandement clarifie par une rcente confrence de consensus franaise [34], rduite la sdation des douleurs et une perfusion simple pour maintenir lquilibre hydrolectrolytique26. La base rationnelle de la mise jeun strict et prolong est celle dune mise au repos pancratique. Les recommandations qui peuvent tre faites sont que les malades ayant une PA non svre peuvent tre raliments sans risque ds la disparition des douleurs (en pratique aprs 48 heures sans douleur) et la quasi normalisation des enzymes pancratiques, ce qui se produit en gnral au cours de la 1 e semaine dhospitalisation. Signalons pour mmoire la dite hydrique des coliques hpatiques et la dite hydrique, voire le jene complet, dans le cadre des syndromes douloureux abdominaux aigus, dans lattente de diagnostic et justifie par une ventuelle indication opratoire (en complment du traitement antalgique de type antispasmodique, analgsique central non morphinique, voire morphinique dans certains cas), la dite post-opratoire dune chirurgie digestive, dans lattente du retour de transit ou retour de gaz, ou pour prse rver les sutures digestives jusqu cicatrisation *35]. Cette brve revue de pratiques mdicales porte penser que la dite, dans le sens dabstinence alimentaire solide, prend une place infime dans larsenal thrapeutique conventionnel actuel. En regard de la grande varit danorexie, elle ne constitue que rarement une rponse thrapeutique adapte. Lanorexie mentale en est un contre -exemple parfait : daprs une rcente mise au point du Dr Yon et coll. [36], bien quil nexiste pas encore de consensus dans son approche thrapeutique, la dimension nutritionnelle de sa prise en charge vise une restauration pondrale progressive ( raison de 0,5 1 kg par semaine), en dehors des cas o le pronostic vital est engag (la nutrition entrale est alors de rigueur). Dans le ''contrat dhospitalisation'', lobtention dun poids minimum, dtermin

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Il manque toutefois dans la littrature un essai prospectif randomis avec des groupes de 20 malades au moins, atteint dune PA modre, comparant nutrition parentrale, nutrition entrale et absence de traitement, pour en tablir une preuve plus formelle.

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partir des recommandations de la littrature27 et de critres personnaliss (taille, ge du patient, poids le plus lev antrieurement atteint, dure dvolution de l a maladie) reprsente un objectif ncessaire (mais non suffisant) pour la sortie des patients. Son maintien constitue un lment important du suivi. Par ailleurs, nous avons mentionn ici quelques exemples de dite ne correspondant pas spcifiquement au symptme anorexie. Absente de ces considrations, la dite dsignant les rgimes amaigrissants dans lusage courant ne saurait tre aborde succinctement tant le sujet est vaste. En effet, lhistoire des pratiques amaigrissantes recle dinnombrables mthodes qui ont t essayes, adoptes, abandonnes puis ressuscites sous des formes diffrentes. Cette incroyable diversit, passe en revue et analyse par G. Apfeldorfer dans son livre Maigrir, cest fou ! [37], tmoigne dune qute frntique de la minceur dont la problmatique actuelle ne se rsume plus la seule prise en charge de lobsit ou du surpoids, mais contraste avec une proccupation excessive lgard du poids. Il nest point question ici dexaminer tous les dterminants de ce phnomne. Le lecteur intress trouvera matire rflexion dans le livre susmentionn dune part, et dautre part, dans deux rcents rapports dexpertise collective axs sur les pratiques amaigrissantes : lun qubcois (paru en 2008), portant sur les bnfices, risque s et encadrements associs [38] ; lautre franais (paru en 2010), portant sur lvaluation des risques seuls [39]. Dans le chapitre suivant, nous nous pencherons essentiellement sur les donnes de la littrature scientifique portant sur le jene total comme pratique amaigrissante.

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Les tudes publies conseillent datteindre le poids prcdant lamaigrissement. En pratique, le poids qui confre un IMC situ entre la moyenne et - 1 DS, sur des courbes adaptes lge et au sexe, est le poids minimum recommand dans lunit dhospitalisation spcialise cite ici.

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Chapitre 4 : Du jene total dans le traitement de lobsit


Obsit animale et recommandations vtrinaires Lobsit est un phnomne de socit qui affecte galement nos animaux de compagnies [40]. Devenue courante en mdecine vtrinaire, elle comporte des complications mtaboliques et cliniques rendant ncessaire une thrapeutique cible. Au mme titre que chez lhomme, elle peut tre secondaire et complexe, due une ou plusieurs pathologies sous-jacentes (strilisation, endocrinopathies, etc.), ou plus frquemment primaire et simple, due un excs dapport dnergie (li la suralimentation) et/ou une rduction des besoins nergtiques (lie au manque dexercice). Chez le chien, comme chez le chat, si lexcs dingr dnergtique et le dfaut dexercices physiques sont les facteurs principaux de lobsit, il peut tre cit galement lamlioration des rations, les traitements antiparasitaires systmatiques et polyvalents (Ascaris, Taenia, Dipylidium, Strongles, Oxyures, Echinocoques, etc.) et un presque doublement de la dure de vie en une quarantaine dannes. Lobsit fline primaire est devenue laffection nutritionnelle la plus frquemment rencontre chez le chat, lobsit secondaire restant rare28. Chez ces chats prsentant ou ayant prsent un surpoids important, un amaigrissement (conscutif une anorexie sans cause identifie) voque une maladie atteignant quasi exclusivement le chat : la lipidose hpatique idiopathique. Celle-ci est caractrise par une accumulation excessive des triglycrides dans le foie, lorigine dune cholstase et dune ncrose hpatocytaire. Toute maladie, quelle soit mtabolique, noplasique, inflammatoire ou infectieuse, peut tre initiatrice dune lipidose lorsquun amaigrissement survient. Des causes comportementales sont parfois identifies (dmnagement, nouvel animal, mort du propritaire, etc.). La lipidose est alors qualifie de secondaire. Dans tous les cas, le soutien nutritionnel est la pice maitresse du traitement. A linverse, daprs une tude portant sur 9 chats obses soumis une alimentation non palatable, celle-ci les dcourageant de manger de manire effective, le jene prolong (5 6 semaines) entraine une lipidose hpatique clinique [41]. Pour viter ce risque dans la prise en charge de lobsit fline, la perte de poids ne doit pas dpasser 1,5 % par semaine. Si la domestication du chien remonte plus de 30 000 ans, lobsit canine est dapparition beaucoup plus rcente. Labondance alimentaire et le mo de de vie plus sdentaire a fait exploser la proportion de chiens obses (lactivit physique savre mme de plus en plus rduite au fur et mesure que lobsit sinstalle). Il est admis que les chiens supportent assez bien le jene pendant de trs longues priodes (jusqu 1 mois), les corps ctoniques plasmatiques napparaissant que vers la 6e-7e semaine de jene hydrique. En thorie, la privation totale de nourriture pourrait faire partie des traitements dittiques proposs, sous couvert dune hospitalisation et dun apport hydrique et en vitamines et sels
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Le lecteur intress trouvera une documentation importante dans la thse de Lambinet L. Lobsit chez le chat : incidence, facteurs prdisposants et prise en charge (Ecole nationale vtrinaire de Lyon, 2008), disponible sur : < http://www3.vet-lyon.fr/bib/fondoc/th_sout/dl.php?file=2008lyon066.pdf >

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minraux. Nanmoins, selon C. Blanckaert [42], celle-ci reste du niveau de la thorie et nest pas recommandable en pratique. Les raisons voques sont dabord dordre thique (la plupart des propritaires et des vtrinaires considrent laffamement comme inhumain) et mtabolique (via le risque de fonte de la masse maigre), auxquelles se surajoute entre autres labsence dimplication du propritaire, garante de la russite du traitement long terme (via le changement dhabitudes alimentaires et dhygine de vie la maison). Laffamement thrapeutique comme traitement de lobsit humaine Si le jene total na pas sa place dans la prise en charge de lobsit fline ou canine, chez lhomme, le passage de la thorie la pratique cest--dire la privation totale de nourriture en rponse la balance nergtique excdentaire inhrente lob sit connut une grande popularit dans les annes 1960. Devant lchec des rgimes amaigrissants et lincapacit partielle ou totale augmenter les dpenses, le jene total fut largement expriment dans larsenal thrapeutique de la prise en charge de lobsit, pouvant porter le nom de therapeutic fasting ou therapeutic starvation. La disparition de la faim au bout de quelques jours et une douce euphorie favorisrent le succs de ces cures de jene. Si la dure tait pralablement fixe pour certains auteurs 7 jours [43], 10 14 jours [44, 45] , les mdecins et leurs patients prolongrent ces cures parfois pendant plusieurs mois, encourags par la rapidit de lamaigrissement. Certains programmes prconisaient un jene de 60 jours minimum [46]. Dans dautres programmes, la dure du jene ntait pas prdictible : plus le jene tait facile, plus il pouvait durer. La dure tait alors fonction des capacits physiques et intellectuelles du patient et la rupture du jene fonction de lapparition dune complication, dune stagnation pondrale, ou de lobtention dun poids acceptable [47, 48, 49, 50]. Ainsi, des descriptions de jene de 117 jours [47], de 249 jours [49], et finalement de 382 jours29 [51] se sont succdes dans la littrature scientifique de lpoque. Caractristiques de la perte de poids La perte de poids pendant le jene total est approximativement proportionnelle au poids corporel et la masse maigre. Au fur et mesure que le jene se prolonge, sa dcroissance se prsente sous la forme dune courbe dallure logarithmique, hautement variable dun individu lautre. Ces principales caractristiques, rpondant ladaptation physiologique au jene, sont exposes par Hoffer [10] de la manire suivante : - En gnral, durant la phase de jene court (de 1 5 jours), la perte de poids reprsente 1 2 kg/jour. Cet amaigrissement initial rapide est principalement constitu deau et de sodium, provenant du compartiment extracellulaire. En effet, la combinaison de labsence dentre
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Ce dernier jene, le plus long rapport dans la littrature scientifique, fut effectu en 1965 par un jeune cossais de 27 ans souffrant dune obsit morbide (poids 207 kg). En plus des apports hydriques, il saccompagnait de boissons acaloriques ad libitum, dun apport vitaminique quotidien et fut supplment en e e e e potassium du 93 au 162 jour, et en sodium du 345 au 355 jour. Il perdit 125 kg au total, sans complications majeures. Cinq ans plus tard, le poids tait maintenu 90 kg. Nous verrons plus tard que ce jene dexception est loin dtre la rgle.

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de sel, dune lvation du glucagon (au moins pendant les premiers jours de jene, par son effet natriurtique), dune baisse de linsuline (linsuline a un effet antinatriurtique) provoque une diurse osmotique. - La mobilisation de glycogne hpatique, et un moindre degr de glycogne musculaire, contribue la perte deau intracellulaire les 3 premiers jours de je ne. - Pour une dpense nergtique quotidienne quivalente 2 400 kcal/jour la 1e semaine, la mobilisation de masse grasse peut-tre estime 269 g/jour (pour fournir 2 150 kcal/jour). - Le catabolisme de 62,5 g de protines permet de fournir 250 kcal/jour et quivaut une perte nitrogne de 10 g/jour. Il persiste ce taux durant les 7 10 premiers jours de jene. - Il est noter que pendant les 10 premiers jours de jene, des hommes non obses avec accs libre leau peuvent perdre 4 kg les 5 premiers jours, puis 3 kg les 5 jours suivants, alors que des hommes obses perdent environ 50 % de kilos en plus dans les mmes conditions. Par ailleurs, selon Scobie [52], aprs 60 heures de jene, des sujets minces prsentent une perte protique plus importante que des sujets obses, et une perte de poids suprieure lorsquelle est rapporte au poids initial (3,9 % pour les sujets minces vs . 2,4 % pour les sujets obses). Aprs 2 semaines de jene, les sujets obses perdent 9,3 % de leur poids corporel initial. - La perte de poids diminue ensuite graduellement jusqu la 3e semaine, du fait de lpargne protique, de la rduction du mtabolisme de base, de la stabilisation du glycogne et de leau extracellulaire. - Chez des obses modrs, elle atteint approximativement 0,3 kg/jour la 3e semaine, provenant principalement de la mobilisation de masse grasse et pour partie de celle de masse maigre. - Chez des obses svres, cette perte de poids de 0,3 kg/jour est atteinte la fin du 2 e mois, avec une perte nitrogne aux alentours de 3 g/jour [47]. Occasionnellement lors des jenes de longue dure, une stagnation ou un gain de poids peuvent survenir, souvent dans un contexte de rgles chez la femme [47] ou dans un tableau de rtention hydrosode passagre, probablement lie lhormone antidiurtique ou laldostrone. Dans dautres cas, la prise alimentaire ''en cachette'' a pu tre dvoile a posteriori, chez des patients nadhrant pas un programme de jene * 53, 54]. Dans un contexte de fluctuations pondrales inexpliques, Thompson [49] rapporte le cas plus problmatique dune femme de 54 ans, prsent de la manire suivante : la 3e semaine de jene, celle-ci prsenta un tableau ddmes des jambes, des mains et de la face associe une oligurie, sans dfaillance cardiaque ni anomalie hydrolectrolytique. Elle fut traite par furosmide puis aldactone. Ce dernier fut responsable dune crise durticaire ncessitant son arrt au bout de 2 jours, mais permettant la rsolution transitoire du tableau. Devant la rcidive des symptmes, un traitement par furosmide raison de 40 mg/jour fut gard pendant les 73 derniers jours dun jene qui en comportait 249. Evolution pondrale et tudes de suivi La rupture du jene se fait par une reprise alimentaire progressive, hypocalorique, facilite par un certain degr danorexie. 49

Selon Hollingsworth [43], la reprise alimentaire saccompagne dune rtention hydrosode quelle que soit le type de ralimentation, daprs lobservation de 8 obses morbides (120 225 kg) soumis un jene de 7 jours puis une dite de 6 jours 500 kcal, soit base de glucides ou de protides, soit dun mlange glucides/lipides/protides. Bien que le profil de lvolution pondrale de cette srie ft htrogne court-terme (poursuite, stagnation ou reprise), chacun avait repris son poids initial lors du suivi 2 ans. Pour Duncan [44], la dure du jene tait fixe 10-14 jours. Plus le poids tait lev, plus la rduction pondrale tait importante. La reprise alimentaire saccompagnait dune reprise pondrale de lordre de 25 % de la perte de poids. Le jene tait suivi dune dite hypocalorique (1 100-1 900 kcal/jour) et de jenes dun jour initialement hebdomadaire, puis intervalles plus longs en fonction de lvolution pondrale. Sur une priode de 3 ans, 900 obses rfractaires furent inclus dans ce programme. Dans un suivi par courrier dune cohorte de 709 de ses patients (cit par Swanson et Dinello [53]), 50 % des patients seulement rpondirent lenqute, la plupart tant ceux rcemment hospitaliss. Sur les rpondeurs, le poids continuait diminuer pour 46 %, restait inchang pour 21 %, augmentait pour 33 %. Seulement 5 % des patients taient satisfaits de leur poids, au prix dun changement permanent de leurs habitudes alimentaires. Pour Lawlor [48], lors de jenes suprieurs 40 jours, la reprise alimentaire (fruits et lait pendant quelques jours avant lintroduction dune dite hyperprotidique pauvre en sucres) saccompagne invariablement dune reprise de poids soudain e de plusieurs kilos, en rapport avec la rtention hydrosode. Celle-ci est comparable approximativement la perte de poids survenant les premiers jours de jene. Pour un de ces patients, la mesure de leau corporelle totale par leau radioactive marque, immdiatement avant la rupture du jene et aprs ralimentation, rvla une augmentation de 4 %. Aprs cette reprise de poids, le poids se stabilise au moins court-terme. Sur la cohorte de 207 obses morbides traits par Drenick [55], la moiti des patients jena pendant 2 mois, perdant en moyenne 28,2 kg. Un quart des patients jena pendant plus de 2 mois (ce groupe tait plus lourd) perdant en moyenne 41,4 kg. Le dernier quart jena pendant moins dun mois. Le jene devait initier un changement des hab itudes alimentaires avec rduction drastique des apports caloriques, de lordre des very low calorie diet (VLCD). Pour 121 de ces patients, le suivi se prolongea pendant une priode de 7 ans. La perte de poids tait maintenue pendant 12 18 mois. La reprise du poids original atteignait 50 % dans les 2 ou 3 ans du suivi, indpendamment de la dure et de la perte de poids du jene initial, de lge dapparition de lobsit. Seuls 7 patients arrivrent maintenir leur perte de poids au terme du suivi. Dautres pratiques ont fait lobjet dtudes de suivi plus ou moins long-terme. Les rsultats dune quipe cossaise mritent dtre prsents : - Dans une srie de 25 obses rfractaires [56], la perte de poids dsire tait obtenue dans des dlais allant de 10 40 jours de jene (dlai moyen de 25 jours). En sortie 50

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de jene, les patients taient encourags suivre une dite 400-1 000 kcal/jour et pour la quasi totalit de ces patients (22), un traitement anorexigne fut donn un moment du suivi (7 24 mois). Sur les 15 patients suivis pendant au moins 1 an, seulement 4 patients pesaient moins que le poids initial. Un homme de 37 ans pesant 124 kg initialement, ayant perdu 14,5 kg pour un jene de 3 semaines, russit maintenir une perte de poids de 12 kg au prix dune perte demploi et de bien-tre mental (dpression). De plus, tt ou tard, environ la moiti des patients furent perdus de vue, alors quils taient pris en charge habituellement depuis plusieurs annes. - Non dcourage, la mme quipe rapporte des rsultats tout aussi mitigs sur une autre srie de 25 obses rfractaires, gs de 16 75 ans, avec un objectif de perte de poids de 25 % du poids initial [57]. Douze patients ralisrent cet objectif au prix dun jene allant de 38 196 jours. Seuls 8 patients russirent maintenir leur poids de sortie, sur un suivi de 8 24 mois. - Selon le mme protocole, les derniers rsultats de cette quipe furent exposs en 1974, sur une cohorte de 75 obses rfractaires pour 80 pisodes de jene prolong [50] : cinq patients sortirent du programme de leur propre chef dans les 15 premiers jours de lhospitalisation. Seuls 39 patients russirent lobjectif de perte de poids. Douze patients furent perdus de vue 1 an (1 accident de la route mortel et 8 dmnagements). Les 58 patients restant furent suivis pour une priode allant de 12 64 mois. Durant le suivi, beaucoup de patients consommrent des anorexignes, dautres effecturent des jenes de courte dure. Trente-quatre dentre eux furent considrs comme chec thrapeutique, dont 24 pesant plus qu lentre dans le programme. Seuls 16 patients furent considrs comme succs thrapeutique (i.e. par rapport au poids de sortie, un gain de poids infrieur 10 kg ou 33 % de la perte de poids occasionn par le jene). Selon les auteurs, ce taux dchec augmentait dautant plus que le suivi se prolongeait dans le temps. Il tait cependant mettre en balance avec la survenue possible dvnements plus heureux : 10 oprations initialement refuses (hernie hiatale, cholcystectomie, prothse totale de hanche), 9 mariages, 6 grossesses terme et 11 emplois trouvs. A notre connaissance, seule une tude [58] fut lpoque contrle non randomise, suggrant leurs auteurs la supriorit dun jene prliminaire un rgime basse calorie par rapport un rgime basse calorie seul, en termes de rduction pondrale long-terme. Cinquante-et-un amrindiens (12 hommes et 39 femmes) suivirent un programme de jene de dure individualise (2 3 semaines pour la plupart) de 1963 1968, avant mise en route dun rgime basse calorie (1 500 kcal/jour). La plupart (37 sur 51) ne firent quun seul jene. Lvolution pondrale de ces patients fut compare celles de 51 patients ayant suivi rgime conventionnel seul. Ethnie, ge, sexe, poids initial et statut diabtique taient semblables dans les 2 groupes. Pour la majorit des patients du groupe jene, limpact sur la perte de poids tait de courte dure : ils regagnaient 15 30 % du poids perdu dans les jours ou semaines suivantes. Quelques-uns reprirent leur poids initial en quelques mois. Nanmoins, sur un suivi moyen 51

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de 7 ans, la variation pondrale tait en moyenne de - 8,7 % dans le groupe jene, alors quelle augmentait de 0,5 % dans le groupe contrle. La reprise du poids original ( 5 %) touchait 35 patients du groupe contrle, contre 22 du groupe jene. Un gain de poids suprieur 10 kg tait observ pour 9 patients du groupe contrle, contre 2 du groupe jene. Une rduction de 10 % du poids initial tait obtenue pour 14 % du groupe contrle, contre 41 % du groupe jene. Le meilleur rsultat en termes de perte pondrale tait obtenu chez les hommes (vs. femmes) diabtiques (vs. non diabtiques) de 30 49 ans, avec un poids suprieur 125 kg. Labsence de randomisation et ltablissement des deux groupes a posteriori limitent toutefois fortement la validit et linterprtation de ces rsultats. Effets psychologiques Il faut savoir que lobservance du jene est facilite par deu x vnements concomitants : la disparition de la faim, survenant habituellement au bout de 3-4 jours, laissant place une douce euphorie. Llvation contemporaine des corps ctoniques est le principal facteur causal biologique incrimin. Cependant, certaines sries prsentent la faim comme un phnomne rcurrent attribu une stimulation par les odeurs de cuisine et difficile aborder avec les patients [49]. Dautre part, de rares ''crises de fringale'' peuvent survenir [55]. Lorsque le jene se prolonge au-del de 21 jours, une tendance dpressive, une irritabilit, voire un comportement hostile ou agressif peuvent tre observs. On trouve dans la littrature un cas de psychose paranode au 48e jour de jene [53], un cas daggravation temporaire de psychose paranode connue [59], ces 2 cas stant amliors la reprise alimentaire. Le stress psychologique occasionn par le jene prolong fut tudi plus prcisment par lquipe de Drenick *54] chez 12 patients tests avant et 8 semaines aprs le dbut du jene30. La plupart des sujets tendaient augmenter leur performance sur la mmorisation des syllabes, la mmoire immdiate, la tenue de tte, en dpit du fait quils taient plus rcalcitrants au test, plus irritables et plus dpressifs. Lautosatisfaction et lamlioration de la perception de limage corporelle vcues par les patients contrastaient avec lobservation de comportements typiques qualifis dimmatures, enfantins, dpendants et ncessitant une prise en charge en psychothrapie de groupe. Chez des patients volontiers dprims par lchec des rgimes entrepris, les auteurs attribuaient au jene une augmentation du narcissisme et de la confiance en soin, tmoin dun bouleversement motionnel jug non dltre. Cependant, les conditions hospitalires pendant le jene ne sont pas comparables aux conditions de vie courante lui succdant, notamment par rapport au maintien de la
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Cette tude rpondait une tude de Kollar sur les effets dun jene de courte dure (4 6 jours) chez 5 sujets sains compars 2 sujets contrles. Si ceux-ci taient capables de raliser des tches spcifiques, ils prsentaient une diminution progressive des activits ncessitant une dpense nergtique, des plaintes frquentes de fatigue et de faiblesse, une irritabilit plus grande, un ralentissement des efforts intellectuels, de la parole et du mouvement.

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perte de poids. A ce propos, Swanson et Dinello [53] prsentrent des rsultats catastrophiques dans une tude de suivi portant sur 25 obses sans antcdent psychiatrique ni type spcifique de personnalit. Si lexprience (un jene de 8 85 jours) stait bien passe pour la majorit dentre eux, seul un patient russit maintenir une perte de poids de 50 kg 5 mois (poids initial 150 kg), au prix de jenes intermittents, de prises de diurtiques, damphtamines et sous couvert dune psychothrapie. Pour la plupart des patients (7 patients furent perdus de vue dans les deux mois suivants et 14 patients avaient repris leur poids antrieur dans lanne suivante), la tentative de maintien du poids se compliquait de problmes psychologiques, devenus plus apparents lorsquils taient minces et particulirement quand ils avaient faire face au stress de la vie quotidienne. Pour contrler leur tension, pour le plaisir ou sans raison apparente, la prise alimentaire excessive ntait pas nie par ces patients. Elle pouvait se manifester entre autres par des crises de boulimies diurnes ou nocturnes31. Le retour au statut dobse tait finalement plus confortable que la reprise ou le maintien dune dite. Effets somatiques Lamaigrissement rapide reprsentait lobjectif central des patients (dtermins tre accepts pour une opration chirurgicale, souffrant de dyspne ou de gonarthrose invalidante et empchant toute activit physique, ou encore simplement dsireux dobtenir un effet esthtique) et des mdecins (dsireux dexprimenter cette mthode nouvelle). Dautres effets positifs taient prsents de manire anecdotique ou sans prcision. On peut citer par exemple : un effet bnfique sur des comorbidits telles que le diabte modr, lhypertension artrielle, la fonction pulmonaire et le psoriasis pour un jene nexcdant pas 2 semaines [44] ; une disparition de lhypertension artrielle prsente chez 4 patients en fin de jene32 (dlais non dtaills) [47] ; deux cas inattendus et inesprs de gurison dulcre variqueux dans un dlai de 3 semaines [60] ; une amlioration de la tolrance leffort, des douleurs arthrosiques [49] ; une diminution (faisant suite une augmentation initiale) des taux de cholestrol chez 8 patients pour un jene dau moins 40 jours *48]. Le jene total tait considr comme bien tolr par bon nombre dauteurs enthousiastes. Nanmoins, il ntait pas exempt dvnements indsirables plus ou moins graves. Dans une revue de bibliographie datant de 198233, Kerndt [61] en a rpertori une large srie, mais dont le dveloppement est essentiellement ax sur les complications
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Rappelons que, proche des anciennes observations de Keys dans Biology of human starvation, la description classique des consquences psychopathologiques dune restriction alimentaire prolonge comporte les symptmes suivants : obsession de la nourriture, accs compulsifs et boulimiques, rituels alimentaires, dfauts de vigilance, apathie, troubles du sommeil, chute de la libido, irritabilit, humeur fluctuante et dpression. 32 Lexcs de masse grasse au niveau du bras donne une surestimation de la tension artrielle (TA) mesure au brassard. Pour deux de ces patients (un homme et une femme), elle fut compare la valeur prise par cathtrisme artrielle. En dbut de jene, la TA au brassard tait de 220/120 mm Hg vs. 165/95 mm Hg chez lhomme, et de 240/140 mm Hg vs. 150/90 mm Hg chez la femme. Pour cette dernire, au bout de 3 mois de jene, la TA au brassard tait de 110/80 mm Hg et celle value par cathtrisme de 110/70 mm Hg. 33 Cette revue fut ralise partir du cas dun presbytrien, ovolactovgtarien sans surpoids, qui dsirait effectuer un jene hydrique de 40 jours, avec ingestion biquotidienne dhostie (soit 60 kcal/jour), sous supervision mdicale afin den diminuer les risques. Ce jene ne dura en fait que 36 jours, cause dune profonde fatigue et dune hypotension orthostatique interfrant avec ces activits monastiques.

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fatales, lesquelles seront abordes plus bas. Une liste rcapitulative des diffrentes complications du jene total compltant cette srie est prsente dans le tableau 3. Nous dbuterons ce recensement par les effets indsirables rapports par Duncan [44] pour une cohorte de 900 patients ayant jen 10 14 jours durant (cette srie tait dnue de complications rnales, danmie ou de dcs) : - Une pousse hypertensive bnigne constante lorsque la perte de poids excde 3 kg le premier jour, rsolutive sous restriction sode ; - Une profonde faiblesse habituellement la 2e semaine ; - Une hyperuricmie constante avec 1 cas de crise de goutte sur 18 patients aux antcdents goutteux et 1 cas de crise de goutte chez un patient ne prsentant pas cet antcdent (ces 2 cas ayant volu favorablement sous colchicine sans interruption du jene). - Un tableau habituel de crampes musculaires, nauses, maux de tte, vertiges sans hyponatrmie mais attribue la privation sode, rsolutive en quelques minutes aprs ladministration de 2 g de NaCl ; - 3 cas de fibrillation atriale conscutifs un effort physique chez des patients aux antcdents cardiaques (ayant occasionn une rupture du jene et rsolutive ladministration de quinidine) ; - 1 acidoctose diabtique en cas de diabte labile (omission dinsuline par peur dune hypoglycmie). Les crampes abdominales et la constipation sont dautres effets habituels, retrouvs ds le dbut du jene. Lorsque le jene se prolonge, les crampes sont retrouves plus occasionnellement, alors que la constipation perdure. Pour Drenick [47], cette dernire survient partir de 3-4 jours. Puis, le transit se rsume lmission de petites quantits de selles mucodes toutes les 2 3 semaines. Lhypotension orthostatique est retrouve partir de la 2 e la 4e semaine [47]. Parfois asymptomatique, elle entraine dans la plupart des cas fatigue et syncope au lever du lit et peut occasionner la rupture du jene. Elle est rsolutive la reprise alimentaire. Des priodes doligurie peuvent se rencontrer lorsque le jene se prolonge plus dun mois, le volume urinaire pouvant tre rduit 100 mL/jour [47, 48]. Une anmie normochrome normocytaire peut tre observe au 2e mois du jene. Drenick [47] en rapporte 4 cas sur 11 patients, associs un taux de rticulocytes allant de 0,6 3 % tmoignant de leur caractre argnratif. Pour un de ces patients, ladministration de Fer, de vitamine B12, dacide folique (par voie orale et parentrale) neut aucun effet. Un prlvement de moelle osseuse fut ensuite ralis, le 117e jour de jene. Celui-ci retrouvait une pauvret des lments figurs du sang sans autre anomalie associe. Lors de la ralimentation, le taux de rticulocytes passa 10 % et lanmie samliora, son tiologie restant indtermine. Au 2e mois du jene, une neutropnie peut galement tre observe. Dans certains cas, lallopurinol utilis titre prventif dune crise de goutte a pu 54

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tre incrimin, la neutropnie ne samliorant pas la reprise alimentaire mais se normalisant suite larrt du traitement *62]. Lhypokalimie se rencontre plus frquemment que lhyponatrmie lors de jene non supplment suprieur 1 mois [48]. Il est notable que certains auteurs prconisaient un apport potassique systmatique, alors que dautres rservaient cet apport lapp arition dune hypokalimie ou lorsque le potassium tait dans les valeurs normales infrieures. Si la glycmie baisse classiquement lors dun jene total, il en est peu fait tat, au sein des publications consultes. Tout au plus, Drenick [47] rapporte un cas dhypoglycmie 36 mg/L ne saccompagnant pas des manifestations classiques dysautonomiques (sueurs, palpitations, tremblements, faim) ou neuroglycopniques (troubles de la concentration, de la parole, de la coordination motrice et pseudo brit). Nous finirons ce recensement par deux cas de carence vitaminique, risque vident contre lequel lintgralit des auteurs se prmunissait. Lutilit des procdures de supplmentation vitaminique, invariablement prescrite mais de composition rarement prcise, fut questionne par Drenick au travers de 2 patients non supplments dessein : - au terme de 2 mois de jene hydrique, lun dentre eux *47] dveloppa un tableau associant saignement gingival, glossite, perlches, scheresse de la peau, ruption rythmato-maculeuse prurigineuse, taux de prothrombine 50 %. Ces modifications furent rapidement rversibles aprs administration de doses thrapeutiques de vitamines (dtail non prcis). Les donnes de linterrogatoire rvlrent a posteriori lexistence dun rgime de mauvaise qualit associ une consommation importante dalcool, antrieure au jene. - lautre cas *63] illustre spcifiquement le mtabolisme de la vitamine B1 (thiamine), au travers dun homme de 35 ans (poids de 151 kg pour un IMC de 46 kg/m et un apport calorique habituel de 5 600-6 600 kcal/jour) dont voici lhistoire : aprs une dite 500 kcal/jour pendant 26 jours (perte de poids de 10 kg), il effectua un jene hydrique de 30 jours (pour une perte de poids de 17 kg de mieux). Le premier jour de ralimentation, il dveloppa un tableau associant vertiges et nauses. Ce tableau saggrava les jours suivants avec diplopie, paralysie du VI (nerf moteur oculaire externe), incontinence, confusion et lthargie. Devant la ngativit des examens complmentaires entrepris, une injection de thiamine raison de 400 mg fit rgresser la gravit de ce tableau en quelques heures (patient assis pour dner), les troubles visuels en quelques jours. Le diagnostic dencphalopathie de Wernicke fut ainsi port. Ces donnes suggraient leur auteur que les besoins tissulaires en thiamine ntaient pas satisfaits lors du jene, en dpit dun mtabolisme glucidique diminu et dune libration endogne de thiamine (value partir dune tude de son excrtion). Elles lgitimaient par ailleurs la recommandation dun apport

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vitaminique assez large pendant le jene34. Complications fatales Les cas de dcs publis sont suffisamment loquents pour mriter notre attention : - En 1964 [59], un patient de 18 ans, pesant 166 kg, mourut dans un tableau dinsuffisance rnale aigu avec coma urmique aprs 14 jours de jene mdicalement supervis. Lautopsie rvla une glomrulonphrite chronique. - En 1965 [64], une patiente de 44 ans, pesant 180 kg et atteinte d un diabte modr non trait, fut incluse dans un programme de jenes intermittents entre lesquels elle recevait un rgime de 500 kcal/jour. Sur une priode de 4 mois, elle jena 4 reprises (dure de 20 jours, 14 jours, 8 jours et 20 jours), ne prenant pour traitement que des vitamines, de lhydroxyde daluminium-magnsium pour gne pigastrique occasionnelle et un hypnotique pour dormir. Le 4e jene lui fut fatal et elle succomba dans un tableau de coma avec dfaillance respiratoire pour lequel le diagnostic dacidose lactique fut retenu aprs autopsie. - En 1968 [60], deux patientes atteintes dobsit morbide, hospitalises pour prise en charge dune insuffisance cardiaque congestive, suivirent un jene au dcours immdiat de cet pisode, associ un traitement comportant digoxine, diurtique et supplmentation potassique. Elles connurent chacune une amlioration manifeste de leur insuffisance cardiaque. Lune dentre elles, ge de 56 ans et pesant 150 kg, eut comme bnfice secondaire la gurison dun ulcre variqueux chronique au bout de 3 semaines. Avec une trentaine de kilos en moins au bout de 8 semaines de jene, son amlioration fonctionnelle lui permit une marche festive de 180 mtres. Elle mourut au petit matin le jour daprs. Lautre, ge de 61 ans, mourut au bout de 3 semaines dun jene qui comportait en plus un traitement anticoagulant. Pour chacune, le dcs fut attribu une fibrillation ventriculaire irrductible. - En 1968 [65], un patient de 55 ans atteint dobsit morbide rsistante aux diffrents rgimes entrepris souffrait galement dpisodes dinsuffisances cardiaques congestives rptition rendant difficile la pratique dexercice physique. Devant le caractre dsespr de la situation, un jene de longue dure lui fut propos. A mesure quil perdait du poids, il devenait plus actif. Il mourut la 3e semaine de jene. - En 1969 [66], une patiente de 20 ans, pesant 118 kg et par ailleurs en bonne sant, entreprit sous supervision mdicale un jene dans lintention dobteni r un poids de 60 kg. Ce rsultat fut obtenu au dcours dun jene de 210 jours. Le jene comportait une mdication
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Sans pour autant remettre en question ces recommandations, spcialement concernant la vitamine B1, Lawlor & Wells estiment que des vitamines telles que la vitamine B3 (PP, niacine ou acide nicotinique), B6 (pyridoxine), B9 (acide folique) et C (acide ascorbique) sont importantes essentiellement lorsque le jene se prolonge pendant plusieurs semaines.

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routinire et quotidienne de vitamine A, complexe de vitamines B, vitamine C, acide folique et allopurinol. Une supplmentation potassique quotidienne fut rajoute en regard dune hypokalimie en dbut de jene. Elle reut en plus une supplmentation protique sous forme liquide pendant un total de 103 jours au long du jene. Elle fut ralimente progressivement raison de 200 kcal le 1er jour, 400 kcal le 2e, 600 kcal les jours suivants, sans apport glucidique (dans lobjectif de diminuer la rtention hydrosode). Elle mourut le 8e jour darythmie ventriculaire. Lautopsie rvla une fragmentation des myofibrilles cardiaques en microscopie lectronique. Rtrospectivement, la patiente prsentait un allongement de lintervalle QT, restant nanmoins dans les valeurs normales. - En 1970 [46], un patient dge moyen inclus dans un programme de jene de longue dure (60 jours minimum) prsenta des douleurs ombilicales le 11e jour. Sa condition se dtriora et il mourut le 13e jour. Lautopsie rvla une obstruction de lintestin grle par volvulus. Dautres complications srieuses connurent une suite plus heureuse : - En 1977 [67], une patiente de 26 ans, pesant 90 kg (IMC 35 kg/m), aux antcdents de dpression traite par psychothrapie, entreprit de son propre chef un jene dont la supervision mdicale dbuta le mois suivant. Cette dernire se poursuivit raison de visites bihebdomadaires. La patiente tait supplmente en potassium, en calcium et en vitamines. En dpit dune frilosit et dune hypotension orthostatique occasionnelle, la patiente se sentait bien. A quatre mois de jene, elle pesait 62 kg et russit trouver un emploi. Plus active, elle devint plus fatigue. La semaine suivante, son p sychiatre lenvoya aux urgences : elle prsentait un tableau de choc avec hypotension, oligurie, tachycardie supraventriculaire et acidose (pH 7,27). Sa prise en charge ncessita successivement une perfusion intraveineuse avec adjonction de potassium, de phosphore, des diurtiques (devant la persistance de loligurie), puis une nutrition parentrale raison de 1 500 kcal/jour. Lajout de digoxine vint rtablir une tension normale. La biopsie myocardique, ralise le 11e jour dhospitalisation, rvla des lsions non spcifiques de myocardite. Deux jours plus tard survint un pisode de tachycardie ventriculaire rsolutive sous diphnylhydantoine. Elle sortit aprs 3 semaines dhospitalisation avec un traitement comportant digoxine, diphnylhydantoine et sulfate de fer (pour une anmie induite par phlbotomie). - En 1980 [68], un patient de 19 ans, pesant 130 kg, entreprit un jene de 17 semaines pour une perte de poids effective de 48 kg. Au 9e jour de ralimentation, il dveloppa une tachycardie ventriculaire avec fibrillation ventriculaire rcurrente, rcupre par cardioconversion externe, lignocane et phnytoine (il prsentait lui aussi un allongement de lintervalle QT restant dans les valeurs normales). Ce dernier traitement fut poursuivi pendant les 6 semaines de convalescence. A la 7e semaine, il dveloppa un tableau de myopathie proximale de bilan tiologique ngatif et de rsolution spontane en 1 mois.

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Tableau - 3 : Liste rcapitulative des complications du jene total, inspir par Kerndt [61].
Type Physiques Complications Sensation vertigineuse Cphales Crampes abdominales Constipation.. Halitose. ACFA Hypotension orthostatique Faiblesse.. Nause.. Goutte Frilosit. Oligurie.. Rfrences et/ou remarques Ces 3 symptmes sont frquents en dbut de jene [44] puis rapports plus occasionnellement Ds le dbut du jene, persistante [47] Diffrente de lodeur de pomme reinette lie lexpiration dactone Suite effort physique [44] Habituellement 2 ou 4 semaines [47] [61] Dbut de jene, parfois associe des vomissements partir du 40e jour [48] Non systmatique [44] T3 basse [47] Classique aprs le 2e mois, associe un apport hydrique de moins d 1 L/j *47] [49] [49] 7 semaines aprs un jene de 17 semaines [68] Au terme de 2 mois de jene [47] Ralimentation dun jene de 30 jours non supplment [63] Diminution classique taux FSH, LH [61] [61] [61] [61] [61] Frquente les premiers jours [49] A partir de la 3e semaine [54] Rare [53, 54] [53, 59] Souvent lors de jene suprieur 1 mois, tiologie indtermine [47,62] Concomitante lanmie, Allopurinol parfois incrimin [62] Frquemment supplmente ds le dbut, variable lors des jenes prolongs Moins frquente que lhypokalimie [48] Constante, pic entre la 2e et 4e semaine, puis dcroissance progressive [48] [61] Post-pousse dinsuffisance cardiaque [60], ralimentation dun jene de 210 jours [66] [64] 13e jour de jene [46] 14e jour de jene, glomrulonphrite chronique lautopsie *59]

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dmes Parotidite. Myopathie proximale.. Dficience vitaminique sans prcision Encphalopathie de Gayet Wernicke.. Amnorrhe. Alopcie Lithiase urinaire.. Polynvrite. Porphyrie. Psychiques Nervosit. Tendance dpressive et irritabilit, voire comportement hostile ou agressif, dsinhibition ''Fringale''. Episode psychotique.. Anmie normocytaire Neutropnie . Hypokalimie Hyponatrmie.. Hyperuricmie. Insuffisance rnale Fatales Arythmie ventriculaire

Biologiques

Acidose lactique.. Occlusion de lintestin grle Insuffisance rnale aigu .

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- Lallongement de lintervalle QT fut analys plus prcisment dans une tude rtrospective portant sur 13 patients obses ayant jen pendant 97 +/- 25 jours [69]. Les ECG itratifs montraient une rduction progressive du voltage QRS ju squ la 7e semaine. Puis, un allongement significatif de lintervalle QT corrig tait observ durant la 8 e semaine. Pour 7 patients, le QT corrig sallongeait au dessus de la normale en fin du jene. Un de ces patients survcut 2 arrts cardiaques dus une torsade de pointes. A ce stade de notre tude, il convient douvrir une parenthse concernant les complications du jene total. Si les conditions hospitalires et les objectifs du jene thrapeutique dcrit dans ce chapitre diffrent des conditions volontiers prcaires et des objectifs revendicatifs dun jene de protestation (sans compter ses aspects thiques et mdico-lgaux), ces deux pratiques comportent cependant certaines similarits, du point de vue des complications. A titre indicatif, en voici une description35: - En rsum, les symptmes les plus invalidants pour la plupart des jeneurs sont lasthnie, la sensation diffuse de malaise et les douleurs abdominales. Certains patients souffrent galement de cphales, crampes musculaires ou de douleurs des loges rnales. Une bradycardie et une baisse de la tension artrielle surviennent relativement tt. Des malaises dorigine hypoglycmique ou orthostatique sont possibles. Anxit, trouble de la concentration et labilit motionnelle surviennent plus tardivement. La dshydratation est un risque important en cas de grve de la soif. Dans ce cas, une hypernatrmie et une insuffisance rnale peuvent tre observes. Associe des carences vitaminiques ventuelles, la dshydratation favorise une scheresse de la peau et des muqueuses, une desquamation, une glossite. Certains patients peuvent prsenter une hypokalimie. Une hypoprotinmie et une anmie peuvent se manifester lors de jenes prolongs. Latrophie gastrique entraine une anorexie vraie. Des ulcres gastroduodnaux compliqus sont observs une incidence plus lev. Lexamen neurologique peut rvler une polynvrite dorigine carentielle. Tardivement, des troubles oculomoteurs, voire une ccit dorigine carentielle ou hmorragique peuvent survenir. - Les complications les plus importantes surviennent habituellement pass le 40 e jour de jene, ou partir dune perte de poids de 18 % du poids initial. - Certains patients succombent progressivement un coma urmique, un choc hypovolmique ou, plus tardivement, un coma hypoglycmique. Le dcs peut aussi tre provoqu par un accident vasculaire crbral secondaire une dshydratation svre, des arythmies cardiaques ou un syndrome de Gayet-Wernicke.

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Le lecteur intress trouvera des informations rcentes et claires sur ce sujet dans larticle de Sebo P, Guilbert P, Elger B, Bertrand D. Le jene de protestation : un dfi inhabituel pour le mdecin (Revue mdicale suisse N492, 08/12/2004), disponible sur : <http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=24053>, et des informations plus approfondies dans la thse de mdecine de Guilbert P. Le jene de protestation en mdecine pnitentiaire : pidmiologie genevoise et analyse de la prise en charge en suisse et dans des pays europens (Genve, 2001), disponible sur : <http://doc.rero.ch/record/3672/files/these_GuilbertP.pdf?version=1>

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- La ralimentation est galement une priode risque de complications, spcialement lorsque le jene dpasse 3 semaines. Par exemple, des encphalopathies de Wernicke ont t observes lors de ralimentation base dhydrates de carbones seuls. Cette dernire peut galement provoquer une chute de la natriurse, potentiellement responsable ddmes aigus et de dfaillance cardiaque. Lensemble des manifestations adverses qui surviennent lors de la renutrition est regroup dsormais sous le terme de syndrome de renutrition inapproprie (ou refeeding syndrome), dont la consquence biologique la plus connue et la plus grave est la survenue dune hypophosphormie36. Fermons cette parenthse. Publications actuelles Les complications fatales, associes aux rsultats peu encourageants sur le maintien long-terme de la perte de poids et en regard du cot dune hospitalisation prolo nge (et de la demande de lits) ont conduit un large abandon de cette pratique, parfois pousse lextrme. Dans lvaluation des mthodes amaigrissantes du Trait de lalimentation et du corps [5], Apfeldorfer et coll. sont univoques sur la question de lopportunit du jene complet : celui-ci est interdit. Cette valuation est prsente en annexe n3. Les donnes prsentes ci-dessus sont relativement anciennes et htrognes. Les connaissances en matire dobsit et de ses risques associs ont considrablement volu depuis. Celles-ci ont fait lobjet dun volumineux rapport de lOMS publi en 2003 [70], dont nous rappelons a minima la classification des adultes en fonction de lindice de Quetelet 37 (IMC) et des risques associs38, dans le tableau 4. Tableau - 4 : Classification des adultes en fonction de lIMC selon lOMS *70rf]
Classification Insuffisance pondrale Fourchette normale Surpoids Obsit Classe I (modre ou commune) Classe II (svre) Classe III (morbide)
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IMC (kg/m) 18,5 < 18,5 24,9 25 29,9 30 30 34,9 35 39,9 40

Risque de morbidit associe Faible (mais risque accru dautres problmes cliniques) Moyen Accru Modr Important Trs important

Le lecteur intress trouvera une documentation importante ce sujet dans Syndrome de renutrition de J-C Melchior prsent dans le Trait de nutrition artificielle de l'adulte. (Springer, 3e dition, Paris, 2007), p 664-674. 37 Par ailleurs : chez ladulte, ladiposit abdominale, dfinie par tour de taille > 90 cm chez la femme et 100 cm chez lhomme, est associe des complications mtaboliques et vascu laires ; chez lenfant, le surpoids est e dfini par un IMC 97 percentile (rfrences franaises) ; chez le sujet g de plus de 65 ans, il nexiste pas de dfinition consensuelle de lobsit. 38 En rsum, lobsit est associe une incidence plus leve de diabte de type 2, de maladies cardiovasculaires (principalement les cardiopathies et les accidents vasculaires crbraux), de troubles musculo-articulaires (au premier rang desquels larthrose), de certains cancers (endomtre, sein, colon, etc.), sans oublier les consquences psychosociales ngatives relatives sa condition.

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Ainsi, nous complterons cette revue en prsentant deux publications rcentes aux rsultats plus homognes. La premire publication [71] est une tude prospective contrle randomise cossaise, visant comparer les effets dun jene total de 6 jours, dune VLCD (600 kcal/jour) de 3 semaines et dune LCD (low calorie diet, 1 200 kcal/jour) de 6 semaines39. Chaque groupe tait constitu de 6 hommes prsentant des IMC de 30 40 kg/m, en bonne sant par ailleurs. Dans le groupe jene, les sujets devaient effectuer deux sances de vlo (40 minutes 65-75 W) et de fitness, afin de garder un niveau dactivit semblable celui de la vie quotidienne. La perte de poids tait en moyenne de 6,1 kg (5,6 % du poids initial), 9,2 kg (8,6 % du poids initial) et 12,6 kg (11,9 % du poids initial), respectivement dans le groupe jene, VLCD et LCD. A 5 % de rduction pondrale, celle-ci tait constitue de 46 % masse maigre dans le groupe jene (eau corporelle totale et glycogne principalement), contre 30 % dans le groupe VLCD et 18 % dans le groupe LCD. A 10 % de rduction pondrale, la perte de masse maigre tait de 20 % dans le groupe VLCD et de 9 % dans le groupe LCD. Sur le plan psychologique, deux variables taient examines chaque matin en utilisant des chelles visuelles analogiques : - la sensation subjective de faim augmentait dautant plus que le jene se prolongeait, et revenait au niveau initial la rupture du jene. Dans le groupe VLCD, elle tait significativement leve ( moindre degr que dans le groupe jene). Elle ntait pas modifie dans le groupe LCD. - la sensation subjective de fatigue augmentait significativement pendant le jene, puis diminuait sa rupture. Cette augmentation de fatigue tait corrle une diminution significative de lactivit physique et de la dpense nergtique totale. Dans le groupe VLCD, la fatigue augmentait significativement ( moindre degr que dans le groupe jene) jusqu 5 % de perte de poids, puis revenait au niveau initial. Elle ntait pas modifie dans le groupe LCD. Aprs une phase de 7 jours de maintien de la rduction pondrale (apports caloriques 1,4 X MB), les sujets taient nourris ad libitum pendant 15 jours, dans lunit de nutrition de linstitut de recherche. Chaque groupe perdit encore du poids (- 1,8 kg, - 1,3 kg, - 1,7 kg dans le groupe jene, VLCD et LCD respectivement). A 10 semaines de suivi, le groupe jene continuait perdre du poids (-3,5 kg), alors que les groupes VLCD et LCD restaient stables. Enfin, 1 an de suivi, la reprise de poids (compar au poids 10 semaines) tait de + 2,1 kg, + 10,1 kg et + 12,4 kg dans le groupe jene, VLCD et LCD respectivement. Malheureusement, les auteurs ne sexpliquent pas cette diffrence, en dehors dune tendance rapporte par certains patients, jener afin de contrler leur poids.
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Cette tude suit une srie de 3 autres publications provenant de la mme quipe, de lordre de la recherche fondamentale et sortant de notre champ de comptences. Lu ne dentre elles est en accs libre : Johnstone AM, Faber P, Andrew R, Gibney ER, Elia M, Lobley G, Stubbs RJ, Walker BR. Influence of short-term dietary weight loss on cortisol secretion and metabolism in obese men. Eur J Endocrinol. 2004 Feb;150(2):185-94. [PubMed : 14763916]. Le lecteur intress y trouvera des informations plus dtaills sur les outils danalyse des donnes et les modles utilises par cette quipe.

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La deuxime publication est une tude non contrle non randomise serbe portant sur lvolution des facteurs de risque cardiovasculaires associs un jene de 3 semaines [72]. Cette cohorte de 108 patients tait constitue de 33 hommes et 77 femmes, gs de 35 1 an, de poids gal 131,7 2,6 kg, avec un IMC de 45,4 0,8 kg/m. Ils taient exempts de maladie hpatique, rnale, neurologique, endocrinienne et de cardiomyopathie. Ils ne prenaient ni contraception orale, ni diurtique, ni btabloquant, ni hypolipmiant. Pour 89 % dentre eux tait instaur un jene (pour tre exact un rgime infrieur 200 kcal/jour) avec complment multivitamin ds le 4e jour. Les 11 % restant (ceux prenant une thrapie antihypertensive autre que diurtique ou btabloquant) tait soumis une VLCD fixe 420 kcal/jour (3,8 g de protines, 13,8 g de glucides et 3,4 g de lipides, avec lectrolytes et complment multivitamin). Les apports hydriques taient de 2 2,5 L/jour. Aucune activit physique ntait organise. Les patients chez qui le taux dacide urique dpassait 700 mmol/L partir de la 1e semaine taient traits par allopurinol titre prventif. En fin de jene, le poids tait de 117,7 2,4 kg, lIMC de 40,8 0,8 kg/m. Cette perte de poids saccompagnait dune baisse de la pression artrielle systolique et diastolique (143 2 vs. 132 2 mm Hg ; 92 2 vs. 85 2 mm Hg respectivement), dune diminution significative des taux de cholestrol total, de LDL cholestrol, de triglycrides, de glycmie basale et dinsulinmie. De plus, lhyperglycmie provoque par voie orale, initialement normale chez 76 % des patients, se normalisait pour 12 % des patients. La perte de poids obtenue court-terme saccompagnait, court-terme galement, de paramtres cliniques et biologiques tmoignant de lamlioration de certains risques associs. Lexercice physique et lpargne protique Lactivit physique est considre comme faisant partie intgrante de tout programme damaigrissement intentionnel. Elle na pas t particulirement tudie dans le cadre du jene total : certains auteurs ont recommand le repos, dautres lactivit sans que soit organis de programme dexercice physique. Nous avons vu prcdemment que la reprise dune activit motrice chez des patients cardiaques sdentariss a parfois eu des consquences plus ou moins graves. Il faut se tourner vers les jenes modifis pour obtenir des lments de rponse sur la pertinence de lexercice physique associ au jene, en regard de la perte protique. Deux tudes mritent dtre exposes : - Dans les annes 1970 en France, le jene protin faisait lobjet dune recommandation de ration protique de 55 g/jour chez la femme, 70 g/jour chez lhomme, dans lobjectif de garder une balance azote positive. Les obses soumis un amaigrissement rapide se plaignaient assez souvent dalgies diverses (courbatures ou accentuation de douleurs dorsales ou lombaires). Des auteurs rouennais proposrent donc une tude contrle randomise questionnant lopportunit dun programme dexercice musculaire dans le cadre dune cure de jene protin sur 10 jours *73]. Les 27 obses (1 seul homme) inclus dans cette tude consommrent 250 kcal et 22 g de protines/jour sous forme dhydrolysat, afin de garder une balance azote ngative (associ 3 g de KCl et un hydrosol polyvitamin). Onze dentre eux suivirent 2 sances quotidiennes dactivit 62

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physique douce raison de 5 jours par semaine ( dheure de gymnastique le matin, 2 heures de piscine ou de gymnastique laprs-midi). Cet exercice musculaire, bnfique sur le plan des algies, fut bien tolr et bien accept par les malades. Par rapport au groupe tmoin, il neut pas dinfluence sur la perte de poids, mais il rendit les bilans azots quotidiens (ure et cratinine urinaire) moins ngatifs et tendant se positiver plus rapidement. - En Allemagne, lamaigrissement occasionn par le jene Buchinger tait initialement considr comme un bnfice secondaire (nous aborderons plus loin les autres indications de ce jene). Il fait dsormais lobjet dun programme de prise en charge multidisciplinaire de lobsit dans lequel lactivit physique peut tre propose * 74]. La crainte dune perte protique critique40 et son aggravation par la pratique dexercices physiques font partie des principales objections cette pratique. Une tude berlinoise portant sur 401 hommes et 349 femmes, atteints dobsit majoritairement commune, a tent de rpondre cet argumentaire [75]. Le jene consistait en lingestion quotidienne de 80 g de jus de fruits (280 kcal), dune prparation multivitamine, de bouillons de lgumes et deau minrale (3 L dapports hydriques totaux), pour une dure moyenne de 28 jours. Pour la moiti dentre eux, un programme dentrainement dendurance de faible intensit tait propos 6 jours par semaine (vlo le matin, pour des distances croissantes au fil des semaines et raison de 15 km/h, heure de musculation laprs-midi). De 1974 1990, le groupe test jenait le printemps et lautomne, alors que le groupe tmoin jenait lt et lhiver. Les patients atteints de problmes articulaires ou de maladies cardiovasculaires incompatibles avec ce programme dentrainement taient inclus dans le groupe tmoin. Les rsultats de cette tude montrent que lactivit physique additionnelle est associe une plus grande perte de poids (12,2 3,2 vs. 10,4 2,2 kg) et de masse grasse (8,1 1,6 vs. 5,9 1,3 kg). En moyenne sur 28 jours, la perte protique tait de 1 000 g chez les hommes et de 650 g chez les femmes. La perte additionnelle de protine associe lactivit physique tait de 130 g chez les hommes et de 40 g chez les femmes. Selon les auteurs, cette perte nest pas critique et saccompagne dune meilleure adaptation cardiovasculaire leffort en fin de jene : le groupe test prsentait une rduction significative de la frquence cardiaque lpreuve deffort et du taux dacide lactique lui succdant, par rapport au groupe tmoin. Cette tude reste nanmoins critiquable du fait que les groupes ntaient pas comparables puisque non randomiss. Du jene total aux jenes modifis Les quatre dernires tudes mentionnes nous amnent rentrer dans le domaine des VLCD, au premier rang desquels le jene protin.

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Les donnes de la littrature examines dans le rapport AETMIS 2010 (cit plus loin), portant sur la question dun seuil critique de perte protique, montrent une absence de dfinition consensuelle ce sujet.

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Le principe de base du jene protin est dapporter en quantit adquate les lments nutritionnels essentiels, protines, vitamines et sels minraux, tout en y restreignant svrement lapport calorique, de 220 600 kcal/jour [5]. Lorsque ces rgimes ont t lancs la fin des annes 1960 (ports par les rsultats prliminaires de lquipe dApfelbaum), on esprait bnficier des avantages du jene complet lamaigrissement rapide sans en supporter les risques, tels la fonte musculaire ou les accidents cardiaques. Deux types de dite protique virent le jour. Dans les premires, on consommait exclusivement des aliments riches en protines et pauvres en calories : poissons, viandes maigres et fromage blanc 0 % de matire grasse. Dans les secondes, on ne mangeait aucun aliment naturel, mais uniquement des poudres dilues dans de leau produites par lindustrie agro-alimentaire, contenant un mlange de protines et de nutriments indispensables. Ces dites protiques base de poudres ou liquid diet protein, connurent un succs considrable dans les annes 1970, surtout aux Etats-Unis. Mais en 1977, cinquantehuit personnes moururent darrt cardiaque pendant ou juste aprs une cure. La plupart des personnes dcdes avaient cependant un cur malade avant de dbuter le r gime et on ne pouvait accuser la dite de faon certaine. Pourtant, dix-sept taient mortes alors quon ne leur connaissait aucun problme cardiaque auparavant et, pour celles-ci, la responsabilit directe de la dite fut mise en cause. Lenqute mdico-lgale rvla que, dans la majorit des cas, les mlanges de protines utiliss taient issus de protines de collagne ou de tendons pauvres en tryptophane, acide amin essentiel, mais choisies par lindustrie en raison de leur faible cot de revient et de leur texture particulire. Les individus dcds avaient par ailleurs prolong la dite protique au-del de deux mois, atteignant souvent six mois ou plus. La mauvaise qualit des protines et la dure excessive de la dite avaient rendu celle-ci mortelle. La dite protique na pas t interdite, mais des rgles dutilisation ont t dictes par la Food and Drug Administration. De nos jours, la dfinition du jene protin (ou jene modifi aux protines) peut lgrement varier selon les auteurs, notamment en ce qui a trait au niveau dapport calorique. Il est couramment admis quil fait partie des rgimes trs basses valeur calorique (VLCD), amenant un apport nergtique 800 kcal/jour. Pour une forte majorit dauteurs, le jene protin et les VLCD sont deux entits superposables, fournissant gnralement une alimentation ctogne (riche en protines, riche en graisses, pauvre en glucides), sous forme de repas ou de boissons enrichis en protines, en substances minrales et en vitamines. Lexamen dans le dtail et la synthse des 40 annes de publications (et dutilisation grande chelle) portant sur ces deux entits a t effectu et publi en juillet 2010 [76] par lAgence dvaluation des Technologies et des Modes dIntervention en Sant (AETMIS), institution gouvernementale qubcoise, avec pour objectif dvaluer lefficacit, linnocuit et de prciser les modalits dutilisation du jene modifi aux protines41. Nous en exposons
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Cette revue de littrature sinscrit dans une dmarche de bonnes pratiques, au mme titre que le rcent rapport de lOMS, dans un contexte de forte prvalence de lobsit au Qubec (21,4 % en 2004), o le jene protin fait partie de larsenal thrapeutique disponible dans certaines cliniques mdicales, et o il est en outre aisment disponible pour toute personne la recherche dune perte de poids intentionnelle.

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ici les principaux rsultats : - En cas de ncessit de perte de poids chez une personne (personnes obses ou dont lembonpoint saccompagne dau moins deux comorbidits), la recommandation p remire des experts en nutrition est de privilgier la prescription dun rgime hypocalorique modr, quilibr et personnalis. Le jene protin est une dite amaigrissante qui ne rpond pas ces critres. Par exemple, les recommandations actuelles de lOMS *70] prconisent une perte de poids de 5 15 % du poids initial (si elle est indique), graduelle, cest --dire dau plus 0,5 1 kg/semaine (correspondant un dficit nergtique de 500 1 000 kcal), et un apport en nergie nallant pas en de dun seuil minimal de 1 200 kcal pour les femmes et 1 500 kcal pour les hommes. Tout au plus, les VLCD doivent habituellement tre rservs aux cas o il faut obtenir une perte de poids rapide pour des motifs mdicaux (par exemple avant une intervention chirurgicale) chez des sujets ayant un IMC suprieur 30 kg/m. De plus, ils doivent avoir une valeur nergtique minimale acceptable de 800 kcal/jour, du fait des proccupations suscites par la perte des protines des tissus maigres et de la meilleure acceptation des patients pour une perte de poids quivalente, si cet apport nergtique est infrieur 800 kcal/jour. - Les experts sont diviss quant la place du jene protin dans larsenal thrapeutique de lobsit. Pour certains, le jene protin na pas de place dans la gamme des interventions nutritionnelles. Dautres, dans le cadre de prises de position officielle, nexcluent pas son utilisation. Ils considrent quil peut tre utilis pour des indications limites : la prise en charge de personnes obses (IMC 30 kg/m) ou de personnes ayant un IMC se situant entre 27 et 30 kg/m, ayant dj subi des checs de perte de poids lors dune prise en charge dittique conventionnelle bien conduite, et dont lexcs de poids, associ des complications mdicales crant un risque important pour la sant, exige dobtenir rapidement un dbut damaigrissement. A ce titre, le jene protin nest en aucun cas indiqu pour les personnes nayant pas dexcs de poids. - Il nexiste pas de consensus sur la dure de ce rgime, ni sur lintrt de son utilisation discontinue. La dure la plus souvent rencontre est de 8 16 semaines. Les recommandations des experts varient de la mention '' ne pas utiliser sur de longues priodes'', ''dure maximale de 4 semaines'' (notamment en France [5]), ''ne doit pas excder 12 16 semaines''. Dautres auteurs prconisent de prolonger le jene protin tant quil est efficace et bien tolr. - Lexamen des donnes probantes issues dtudes portant sur la ralisation du jen e protin dans un cadre de cliniques mdicales montre que : lobservance de cette dite est difficile et que les taux dabandons sont levs ; la perte de poids obtenue court-terme est rapide et importante, plus leve que lors dune dite conventionnelle. Elle saccompagne, court-terme galement, dune amlioration de certains risques associs : syndrome dapnes obstructives du sommeil, 65

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fraction djection du ventricule gauche, tension artrielle, viscosit sanguine, paramtre s sanguins lipidiques (variables pour le cholestrol HDL), glycmie ; dans les suites, une reprise de poids est frquente et son efficacit long terme sur la perte de poids demeure actuellement plus incertaine, les rsultats des deux mta-analyses valuant cette dimension se contredisant ; aucune donne probante repre ne permet en outre de conclure sur lavantage de rpter les pisodes de jene protin ; des effets indsirables et complications observs imposent une supervision mdicale pendant le jene et dmontrent limportance, en matire de scurit, que la prescription de cette dite relve alors dun mdecin comptent (les contre-indications, effets secondaires et principales prcautions dusage sont prsents en annexe n4, 5 et 6 respectivement) ; les cots et conomies ventuelles gnres par le jene modifi aux protines, actuellement mal connus, devraient faire lobjet dtudes approfondies. - Des conclusions de ce rapport, tabli sur la base dtudes de qualit moyenne ou faible, nous retiendrons un discours de rserve et de prudence, incarn dans les considrations suivantes : Devant le manque defficacit long-terme de cette dite sur la perte de poids relle et les dangers rapports de cette dernire comparativement une dite amaigrissante conventionnelle, et devant la ncessit dun suivi mdical, bien que peu document, associ laccompagnement multidisciplinaire par dautres professionnels de la sant, le principe de prcaution mdicale simpose, tandis que celui dabstention dutilisatio n de ce rgime doit tre considr. Lorsquutilis, le jene protin devrait faire partie intgrante dun plan global daccompagnement du patient, men par une quipe multidisciplinaire, incluant lactivit physique, un soutien aux modifications du comportement alimentaire, un suivi psychologique ventuel, comme dans le cadre dune dite hypocalorique modre quilibre42. La place des diffrents intervenants professionnels dans la conduite dune dite visant obtenir un amaigrissement intentionnel, y compris le jene protin, pourra difficilement tre reconnue tant que lon hsitera se rendre lvidence que lobsit est une affection chronique complexe exigeant une intgration de ses dimensions biologiques, sociales et psychologiques. Nous conclurons ce chapitre en prsentant deux prises de position officielle franaise lgard du jene. La premire provient du rcent rapport de lAgence Nationale de Scurit
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Une tude de Kruger et coll. publie en 2004 (cit par Venne et coll. [38]) questionne la mise en uvre de ces recommandations auprs dun chantillon reprsentatif de 32 440 amricains. Elle indique que 24 % des hommes et 38 % des femmes tentent de maigrir tout poids confondu. Parmi les stratgies utilises, on trouve en ordre dimportance : manger moins de calories (61 %), manger moins de gras (53 %), faire de lexerc ice (53 %), sauter des repas (10 %), consommer des supplments alimentaires (6 %), joindre un programme de perte de poids (4,5 %), prendre des mdicaments pour maigrir (2,5 %) ou des diurtiques (1,7 %) et jener plus de vingt-quatre heures (0,7 %). Dans cette tude, seulement un tiers des personnes qui tentaient de perdre du poids (tout poids confondu) combinaient les deux stratgies recommandes, soit diminuer le nombre de calories et faire davantage dactivit physique.

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Sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES), portant sur lvaluation des risques lis aux pratiques alimentaires damaigrissement [39]. Le jene total y est formellement dconseill : Le jene absolu, proche dans lesprit et la lettre des VLCD, avec apport hydrique seul, nest pas un rgime puisque cest un mode de ''non alimentation''. Cest une suppression dangereuse et nfaste de nourriture, sans intrt en termes pondral puisquil altre profondment la masse maigre et engendre un risque lev dhypokalimie et de mort subite en cas dusage prolong. Il doit tre formellement proscrit pour obtenir une perte de poids. Ces rgimes (notamment ceux proposant un jene pendant une semaine et activit physique tous les jours), sils sont associs une activit physique peuvent entraner des risques de malaise de type vagal, hypoglycmique et/ou aggrav par la dshydratation en cas de restriction alimentaire trs importante . La deuxime provient de la Mission Interministrielle de Vigilance et de Luttes contre les Drives Sectaires (Miviludes), dans son dernier rapport publi en 2009, au sein dun intitul Nutrition et risque sectaire [77]. En voici quelques extraits : Le jene trouve de nombreux partisans parmi les adeptes de la mdecine douce, qui y voient plus un moyen de soulager des maux en purant lorganisme quun moyen de perdre du poids. Utilis comme un rgime il est maintenant dnonc comme un vritable suicide biologique.*+ Aujourdhui, les cures de jene sont recommandes par les thrapeutes des mdecines douces sous diffrentes formes allant du jene modifi (absorption dun seul type daliments : jus de fruits, lgumes, bouillons, tisanes), la monodite (consommation dun seul aliment comme le raisin, les cerises, les pommes, les poireaux43) voire au jene intgral (consommation de liquide, leau en gnral44) *+.La promotion des rgimes restrictifs et du jene alimentaire dans la mouvance des thrapies non conventionnelles est proccupante. Elle fait courir ceux qui sy adonnent des risques majeurs. ''Une demande damaigrissement se fait sentir aujourdhui et conduit parfois de graves excs. De nombreuses solutions bases sur le mdicament ou les rgimes sont proposs parfois sans fondement scientifique, et exprimentes sans discernement 45 ''. Pour le Professeur Melchior, lintrt du jene pour le corps ''nest pas du tout dmontr. Il risque de dsquilibrer la rgulation de la prise alimentaire et en cas deffort physique, on met lorganisme potentiellement en danger. Les risques dhypoglycmie leffort sont majeurs''. *+ Jean-Michel Cohen, mdecin spcialiste de la nutrition, rappelle que ds que lon cesse de salimenter, sinstalle notamment trs vite une insuffisance de protines dans lorganisme, ce qui entraine une chute de limmunit. ''Vous ne faites que puiser dans vos
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On peut ajouter cette liste : la cure de citron dtox ou le rgime soupe aux choux, deux rgimes populaires examins dans le rapport ANSES 2010 (ibid.) ; ou encore les monodites dananas, de papaye, de pamplemousse, la cure de lait, la cure de petit-lait, les dcoctions davoine et de sarrasin dont certaines sont prsentes par Apfeldorfer dans son livre Maigrir cest fou ! et dans le Trait de lalimentation et du corps (ibid.). 44 On peut mentionner galement lamaroli, nom hindi dsignant lurinothrapie. 45 Deuxime Programme National Nutrition Sant 2006-2010 - Fiche : limage du corps (cit dans la rfrence).

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rserves musculaires et rduisez votre capacit vivre. Un malade en ranimation est par exemple tout de suite nourri par sonde justement pour viter toute chute de son systme immunitaire ''. Nous avons vu que la perte de poids tait inluctable durant le jene. Nanmoins, elle nen constitue pas toujours lobjectif principal. Dans le chapitre suivant, nous exposerons les donnes de la littrature scientifique portant sur le jene thrapeutique au sein des mdecines non conventionnelles.

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Chapitre 5 : Du jene thrapeutique dans les mdecines non conventionnelles


Avant de dmarrer notre tude des diffrentes mthodes de jene thrapeutique, il convient de signaler plusieurs points dimportance : - Le seul ''consensus'' retrouv ici dans lutilisation du terme jene est labstention de nourriture solide. - Si les dfenseurs du jene thrapeutique font souvent rfrence au jene du monde animal, dans son versant physiologique, pathologique, parfois en milieu exprimental mais surtout en milieu naturel, le jene thrapeutique ne rpond gnralement pas aux bases de la mdecine exprimentale actuelle, savoir lextrapolation de rsultats dtude s chez lanimal en laboratoire vers lhomme46. - La plupart des mdecins qui ont dvelopp les connaissances sur la pratique du jene thrapeutique ont commenc par une exprience personnelle, et non par une exprimentation scientifique en laboratoire. Cette auto-observation a t suivie de lobservation de jeneurs volontaires. Nous retiendrons que cest essentiellement sur une base empirique que se sont construits ces diffrents courants. - Avant daborder la littrature scientifique et mdicale proprement parler (celle rfrence dans la base de donnes Medline), il est ncessaire de placer ces diffrentes mthodes dans un contexte la fois historique et gographique. Histoires, gographies et protocoles des jenes thrapeutiques Hyginisme et water-only fasting Lhyginisme (ou hygine naturelle) est un courant de pense n aux Etats -Unis dans la premire moiti du XIXe sicle linitiative de quelques mdecins dissidents, prnant le recours des moyens naturels pour le maintien ou la restauration de la sant 47 (le jene, le rgime vgtarien, leau pure, le soleil, lair pur, lexercice, le repos, lquilibre comportemental). Le prcurseur en fut probablement le Dr I. Jennings, renonant dfinitivement lusage de la mdication aprs la gurison dune patiente atteint de typhus, promise une mort certaine et pour laquelle il se rsigna arrter tout traitement, avec pour seule recommandation lingestion deau et le repos. Ne rien faire et laisser le corps combattre la
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A notre connaissance, seule une tude rpondait cette dmarche : aprs des rsultats positifs observs chez des souris exposes un allergne de contact et soumises un jene de courte dure, des mdecins japonais proposrent une jeune patiente atteinte de dermite atopique svre la pratique dun jene de 200 kcal une fois par semaine pendant 20 semaines, sans autre traitement. Les rsultats, une diminution des lsions et des symptmes, sont limits en termes de discussion et conclusion, de par la nature pilote et non contrle de cette tude (Dans Nakamura H, Shimoji K, Kouda K, Tokunaga R, Takeuchi HJ. An adult with atopic dermatitis and repeated short-term fasting. Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2003 Sep;22(5):237-40. [PubMed : 14519913] en accs libre). 47 Le lecteur intress trouvera une bibliothque virtuelle anglophone donnant accs gratuitement une volumineuse srie douvrages historiques sur lhyginisme et la sant n aturelle, dont le jene, disponible ladresse suivante : <www.soilandhealth.org>

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maladie devinrent les prmisses de la mdecine de Jennings qui, pour rassurer ses patients, leur donnait des pilules de pain et de leau colore. Aprs vingt annes de succs et dimposture, il confessa le secret de ses russites pour soulager sa conscience : lusage illusoire de placebos et sa conviction profonde que le corps se gurit lui-mme. Il perdit par la mme occasion une partie de sa patientle. Plus tard, le Dr J. Tilden, mdecin marginal aux yeux de ses contemporains, fit par distraction la mme dcouverte, oubliant frquemment ses mdicaments et se prsentant chez ses patients les mains vides [78] : Je trouvais invariablement mes malades en meilleur tat. () La vrit est que lamlioration tait plus grande quand joubliais mes drogues que lorsque je les donnais. Finalement, je chargeai mon fusil de cartouches blanc des tablettes de sucres et je donnai ces prtendus remdes aux malades, jusqu ce que jvolue mentalement pour comprendre que mme les pilules de sucre taient nocives. En effet, ces pilules blanc faisaient croire aux malades que lamlioration leur tait due. Voici le mal perptr contre les malades lorsquon attache lide curative nimporte quoi . Selon lui, la toxmie cest--dire lencombrement des tissus par des sous-produits mtaboliques retenus la suite de lnervation (excs de fatigue, puisement nerveux) est la cause de toutes les maladies, ces dernires survenant ds lors que le niveau toxmique dpasse un certain seuil de tolrance. Les autres pionniers de lhygine naturelle du XIXe sicle taient pour la plupart des mdecins malades et impuissants se gurir par la mdecine conventionnelle. Parmi eux, le Dr R. Trall recueillait dans sa maison de sant les cas dsesprs dun hpital voisin, avec leau et le repos pour seules ordonnances. Ce dernier obtint des rsultats si spectaculaires quil fonda New York en 1853, une facult reconnue par lEtat pour former des praticiens hyginistes qualifis et ayant dlivr plusieurs centaines de diplmes. Persuad que la mdecine fonde sur lhygine naturelle remplacerait la mdecine classique, celui -ci se mit lancer des dfis aux mdecins sur la place publique. Le plus clbre de ces dfis de lpoque est le jene public du Dr Tanner en 1880, auquel on peut attribuer sans doute la primaut du travail d artiste de la faim 48. H. Shelton, un mule non mdecin (chiropracteur, naturopathe, etc.) des Dr Trall et Tilden, devint au XXe sicle le penseur du mouvement hyginiste, synthtisant les recherches de ses prdcesseurs au sein dune uvre prolifique49. Selon Shelton, parmi les facteurs contribuant un mode de vie malsain, se trouve la consommation en excs de graisses et protines animales, daliments modifis, de tabac, dalcool, de caf, etc. A loppos, une nourriture saine est constitue de crudivorisme, de vgtarisme, de combinaisons alimentaires (encore appeles ''rgime dissoci''). Le jene permet quant lui
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Dans lobjectif de dmontrer scientifiquement les bienfaits et linnocuit du je ne, Tanner ralisa un jene dans un thtre, sous la supervision de 2 collgues mdecins et le regard passionn de New York (le prix de la place tait de 30 50 dollars). Il sautorisa initialement boire de leau, puis changea davis et dcida de ne e rien absorber du tout. Mais arriv au 17 jour de jene, il tait si mal que les mdecins lobligrent se rhydrater. Ce jene durera 42 jours au total. 49 Pour ce qui nous concerne, Le jene (ibid.) est considr comme un ouvrage de rfrence, mais sa nature en quelque sorte encyclopdique en pnalise le caractre didactique dsir.

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linstauration dun changement de mode de vie et des habitudes alimentaires, et favorise la dsintoxication du corps. Selon lui, le jene doit tre strict leau (les juice fasting, constitu de jus de fruits et/ou de lgumes, ntant pas considrs comme de vrais jenes), sans lavement intestinal (jug inconfortable et fatiguant), ni traitement, avec repos complet (lexercice modr ou adapt la force du malade tait initialement prconis, mais il rigea plus tard une rgle dvitement de la fatigue, comme participant aux bienfaits du jene). La dure de jene tant conditionne idalement par le retour de la faim, tmoin de lpuisement des ressources (''fasting to completion''), celle-ci pouvait tre extrmement variable dun individu lautre. Faute de liste claire et complte ce propos, nous ne saurions prsenter les indications (extrmement larges) et contre-indications (extrmement restreintes et dpendantes de lexprience du praticien le supervisant) du jene de type Shelton, pouvant lui confrer au premier abord un aspect dutopique panace. Shelton supervisa 60 000 jenes dans son cole de sant, plusieurs fois dlocalise. Il fut en outre un fervent dfenseur dune hygine de vie sans drogues, de quelque nature quelles soient, y compris les mdicaments (considrs comme des poisons), ce qui lui valut de nombreux ennuis judiciaires. En dpit du fait quil considrait lhyginisme comme un enseignement ou une philosophie de vie saine, et non comme une technique curative, il fut emprisonn plusieurs fois pour exercice illgal de la mdecine. Lun de ces jenes fut lobjet du plus grand scandale dans lhistoire de lhyginisme, venant mettre un terme sa carrire : en 1978, un patient de 49 ans souffrant dune colite ulcrative se vit proposer par ses mdecins une rsection gastrique partielle et une rsection intestinale large avec colostomie et ilostomie. Il dcida de jener dans lcole de sant de Shelton (atteint alors dune maladie de Parkinson depuis 1972), mais mourut dune attaque cardiaque lors de son transfert en urgence lhpital. Shelton fut condamn en 1983 payer 890 000 dollars la veuve du dfunt, pour ngligence. Il mourut 2 ans plus tard lge de 90 ans50. Bien quil existe de nos jours quelques organisations outre Atlantique destines prserver et promouvoir les principes de lhyginisme51, il ne subsiste que peu dintrt et dtudes scientifiques (en dehors des jenes de courte dure chez les volontaires sains), et aucune socit savante pour ce courant de pense. Tout au plus, lune dentre elles, lInternational Association of Hygienic Physician (<http://www.iahp.net/>), fonde en 1978, regroupant quelques mdecins et spcialistes divers du jene supervis (ostopathes, chiropracteurs ou naturopathes), a labor des standards de supervision du jene (portant essentiellement sur la bonne tenue du dossier), des principes dthiques et propose galement une formation avec critres dattestation. Afin de donner un cadre un peu plus prcis au jene selon les principes de lhyginisme, nous devons nous tourner vers un livre de vulgarisation co-crit par Goldhamer (dont nous prsenterons plus loin 3 publications) et Salloum [79] et un article dallure journalistique publi en 1998 dans le journal Alternative and Complementary Therapies [80] :
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Information et biographie plus complte disponible sur : <http://www.soilandhealth.org/02/0201hyglibcat/shelton.bio.bidwell.htm> 51 La National Health Association, nouvelle dnomination de lAmerican Natural Hygiene Society, dont Shelton fut lun des fondateurs en 1949 (<http://www.healthscience.org/>), la Socit Nature et Sant au Qubec (<http://www.nature-sante.org/>).

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- Selon Holzman [80], parmi cette grande varit de maladies amliores par le jene, lhypertension artrielle, les maladies cardiovasculaires en gnral (athrosclrose, angine de poitrine, claudication dorigine artrielle), lasthme, larthrite, le diabte non insulinodpendant, diverses maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatode) et les tumeurs fibrodes (pour lesquelles un bnfice significatif est obtenu pour un jene de 3 4 semaines) peuvent tre classes par ordre approximatif defficacit. La dure de jene typique varie de 10 21 jours. La priode de ralimentation recommande (et ncessitant une supervision) dure la moiti de la dure du jene. - Selon Goldhamer (daprs lobservation de 4 000 jenes) [79], seul le jene leau pure est recommand, pour un apport minimal d1,2 L/jour. Celui-ci est considr de valeur suprieure aux juice fasting car la faim disparait presque totalement, la ctose apparait plus rapidement, il ny pas ddme de dnutrition, la diurse sode est plus prononce, la perte de poids est plus importante et compose de graisses plus que de protines, le temps de gurison est plus court et la force du patient est plus grande . La constipation est prvenue par 2 jours de repas constitus de fruits et lgumes, les lavements intestinaux ntant pas jugs ncessaires. Une activit restreinte est prfrable car elle minimise la frquence dhypotension orthostatique, darythmie, la dshydratation et les perturbations lectrolytiques. Des exercices dtirement ou de petites marches sont nanmoins autoriss, ainsi quune exposition solaire de 10 20 min/jour. Ladjonction de vitamines et dlments minraux nest pas ncessaire car leur excrtion devient trs faible aprs 10 jours de jene. Certains mdicaments constituent une contre-indication au jene (non renseign), dautres ne peuvent tre enlevs (corticodes, insuline, traitement hormonal thyrodien). Une attitude mentale positive est de grande valeur et donne au patient la satisfaction de jouer un rle majeur dans lamlioration de sa propre sant. - Enfin, les contre-indications, effets secondaires, complications ncessitant linterruption du jene et les critres dterminant la dure de jene daprs ces deux rfren ces sont prsents en annexe n7. Mdecine intgrative et jene Buchinger Ne en Allemagne la mme poque que lhyginisme, la naturheilkunde (mdecine naturelle) ou naturopathie, nologisme tir de langlais nature path (chemin de la nature), est une mdecine traditionnelle dont laspect nutritionnel est proche de lesprit de lhyginisme, au sein duquel le jene est galement prconis, mais qui comporte en outre le recours aux plantes mdicinales. Mdecin de la marine allemande au dbut du XXe sicle, O. Buchinger52 fut un des pionniers dans lhistoire du jene thrapeutique. En 1917, suite une infection aigu des amygdales, il tomba malade de rhumatisme articulaire aigu, ce qui rduisit de manire significative sa mobilit et lui fit quitter son poste. Ouvert aux mdecines alternatives, il suivit un jene sous la supervision du Dr G. Riedin : Ce jene de 19 jours ma rellement sauv la vie. Jtais faible, amaigri, mais mes articulations taient redevenues mobiles et indolores .

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Information disponible sur : <http://www.buchinger.com/fr/>

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Il fonda en 1953 une clinique se ddiant au jene, toujours en activit ce jour, et labora une mthode de jene modifi base de bouillon de lgumes, de jus de fruits et de lgumes frachement presss, avec un peu de miel et une abondance de tisanes et deau (1,5 2 L/jour minimum). Au-del de cet apport denviron 250 kcal/jour, source de vitamines et minraux et permettant de diminuer la perte protique (par lapport glucidique), cette mthode saccompagnait de diffrentes approches des mdecines traditionnelles telles que la mdecine traditionnelle chinoise, lacupuncture, la mdecine ayurvdique, lhydrothrapie, lhomopathie, la phytothrapie. Elle reposait sur sept piliers prsents comme tel : le repos (calme, silence et dtente) et lactivit physique en proportions adquates (lexercice permettant de limiter la perte protique lie limmobilisation), la stimulation des processus dlimination par la peau, les reins, les poumons et lintestin (modle propre aux mdecines naturelles, l''auto-intoxication'' intestinale justifie la pratique dune hygine intestinale de type lavement tous les 2 jours), les thrapies de soutien (massages, thrapie respiratoire, phytothrapie), laccompagnement thrapeutique mdical, les soins individuels et la ''gastronomie de lme''. Les indications initiales portaient sur les maladies chroniques et inflammatoires, spcialement articulaires (dont les polyarthrites rhumatodes), et les maladies du tractus gastro-intestinal. Les contreindications taient reprsentes par la tuberculose, lhyperthyrodie et le cancer un stade avanc. Dsormais, le jene de type Buchinger sinscrit dans le cadre dune mdecine dite intgrative, cest--dire utilisant le recours simultan la mdecine conventionnelle et aux mdecines traditionnelles, axe sur la prise en charge du malade dans sa globalit, via les modifications de lhygine de vie ou des techniques corps/esprit (mind/body medecine). Nous ne prsenterons pas ici dans le dtail tous les dterminants de cette prise en charge et renvoyons le lecteur intress vers le livre de F. Wilhelmi de Toledo L'art de jener. Manuel du jene thrapeutique Buchinger [81]. Celui-ci, quand il est effectu en clinique, se fait dans une approche multidisciplinaire o sont proposs en complment du jene : exercices physiques, physiothrapie, relaxation, ducation nutritionnelle, psychothrapie. Cette approche multidisciplinaire prend en compte trois dimensions : la dimension physique (dite corporelle et mdicale), la dimension psychosociale (changements psychologiques inhrents au jene, dynamique de groupe) et la dimension spirituelle (''dittique de lme'' comme la lecture, la musique, lhumour et la mditation). La dure de jene minimale y est de 8 jours 10 jours, la dure optimale variant de 2 4 semaines. Le jene est prcd dune phase prparatoire (la semaine prcdente, rduction de la consommation dalcool, de caf et viande, le jour de transition tant dvolu une monodite de fruits, de riz, davoine ou de pommes de terre) et suivie par une phase de ralimentation lgre et progressive, de type ovolactovgtarienne (de lordre de 4 jours pour un jene de 10 20 jours : 800 kcal le 1er jour, 1 000 kcal le 2e, 1 200 kcal le 3e et 1 600 kcal le 4e). Il sadresse une large varit de maladies. Une socit savante regroupant une vingtaine de mdecins experts, lrztegesellschaft Heilfasten und Ernhrung e. V. ou Association mdicale jene et nutrition (<http://www.aerztegesellschaftheilfasten.de/>), en a labor des lignes directrices, publies en 2002 [82], dont nous prsentons les indications 73

en annexe n8, les contre-indications absolues, relatives et les critres de rupture de jene en annexe n9, accompagnes dune liste deffets adverses possibles tire du manuel susmentionn [81] en annexe n10 (en complment, un tableau exposant effets majeurs thoriques au regard de ses indications, effets adverses et contre-indications est prsent en annexe n11, tir de ce mme manuel). Par ailleurs, depuis 1996, lAssociation mdicale jene et nutrition ralise une formation aux mdecins dsireux dacqurir une certification et comporte entre autres objectifs, la ralisation de recherches cliniques (dont nous prsenterons quelques publications) et celui de contribuer lapplication correcte de la mthode dans les nombreuses institutions qui proposent le jene prventif et/ou motiv par des raisons religieuses53. Signalons pour finir que le jene thrapeutique est tolr dans le systme de sant allemand, pratiqu dans une dizaine de cliniques et quelques hpitaux, et quil fait en outre lobjet dun remboursement par les assurances prives. Fasting diet therapy Depuis 1946, le traitement de certaines maladies mentales par un jene planifi nomm fasting diet therapy (FDT), ou - , a connu un intrt grandissant (mais pas toujours enthousiaste) dans lex-URSS, port par le Dr Y.S. Nikolaev de linstitut de psychiatrie de Moscou, qui lappliqua initialement pour des patients atteints de ''maladie mentale idiopathique'' ou dune ''symptomatologie post -traumatique''. Plus tard, des mesures furent prises pour que cette mthode soit limite au traitement de patients institutionnaliss, rsistants ou ayant dvelopp des ractions toxiques ou allergiques au traitement mdicamenteux [83]. La FDT sest ds lors construite sur une base empirique et consiste en une abstention de toute nourriture lexception deau au-del de 4 jours, dans la majorit des cas pour une dure de 20 30 jours, exceptionnellement prolonge 40 jours. Elle se divise classiquement en plusieurs phases, prsentes en annexe n12 [84]. Ce protocole de jene saccompagne de mesures du type : consentement clair, arrt du tabac, absence de traitement, ingestion quotidienne dun minimum d1,5 L deau bouillie ou faiblement minralise (voire alcaline), sieste aprs le th matinal, lavements intestinaux quotidiens, marche quotidienne en plein air de plusieurs heures avec exercices respiratoires (en vitant les efforts physiques violents), massage corporel total, brossage des dents et gargarismes, sauna hebdomadaire, absence de tout contact avec la nourriture, etc. Trois cinq jours avant le dbut du jene, une attitude mentale favorable et un rgime vgtarien doivent tre adopts. Il est suivi en rgle gnrale dune priode de reprise alimentaire lgre et progressive devant tre la mme que celle du jene [83] ou 2/3 de sa dure [84],
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Cette association distingue diffrents types de jene en fonction de la sant : le jene thrapeutique, le jene prventif par diminution de divers facteurs de risque (excs de poids, taux lev de triglycrides, de cholestrol, dacide urique, stress, diabte non-insulinodpendant, hypertension artrielle, tabagisme) ou chez des individus sains sans intention primaire en termes de sant (motivations religieuses) ; ou en fonction du type de soins : en clinique, en ambulatoire et supervis par des mdecins agrments, en ambulatoire et sans supervision mdicale (jene 7 jours, pour lequel un mdecin est recommand en arrire -plan). La formation de supervision de jene par des personnes non mdecins se fait par plusieurs institutions depuis 1986, avec la coopration de mdecins.

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initialement base de jus dilus et lactovgtarienne, pauvres en sel et en protines, avec rintroduction au bout de quelques jours de protines animales type uf, poissons ou viande blanche (les protocoles de ralimentation diffrent quelque peu daprs nos rfrences [83, 84]). Les rsultats plus ou moins favorables de cette mthode chez des patients souffrant de schizophrnie de type hypocondriaque, paranode, catatonique, schizoaffective (par ordre dcroissant de nombres de patients traits), ou dtat maniacodpressif, dpilepsie, dencphalopathie post-traumatique furent prsents dans une publication datant de 196954, traduite et rsume dans un petit article du Schizophrenia Bulletin [83] par lamricain D. Boehme (mdecin mais non psychiatre), les meilleures chances de succs tant plus dpendantes de la coopration du patient et de la progression de la maladie que du type de maladie. Les contre-indications taient reprsentes par une dure dvolution de la maladie suprieure 3 ans, un ge avanc (fonction de ltat de sant du patient), un syndrome paranode ou hallucinatoire (i.e. en prsence dtats catatoniques ou quand les symptmes de dralisation rendent le patient incapable dtablir un contact), un retard mental, les tats schizophrniques dans lesquels le patient dveloppe une tendance au conflit, les maladies psychiatriques de la petite enfance, le marasme (en particulier ladolescence), la tuberculose, les tumeurs malignes, lhyperthyrodie, lacidose, la maladie dAddison et lallaitement. A la mme poque, le Dr A. Cott, psychiatre amricain, visita cet institut et participa la prise en charge de certains patients. Son exprience enthousiaste fut dcrite par procuration dans un petit article publi dans lOrthomolecular psychiatry55 [85]. Ces informations pour le moins litigieuses sont nanmoins corrobores par le fait que la FDT est toujours en usage linstitut de psychiatrie de Moscou, mais pas dans la prise en charge de la schizophrnie. Elle y est propose dans un dpartement dvolu la prise en charge de maladies telles que la dpression, les troubles bipolaires, les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs, le syndrome de fatigue chronique, le burn-out syndrome, les troubles du sommeil, les troubles du comportement alimentaire, les syndromes douloureux chroniques, les troubles fonctionnels de lappareil digestif, cardiovasculaires ou du systme nerveux autonome, les troubles mentaux des liquidateurs de laccident de Tchernobyl (troubles de la mmoire et de lattention, puisement mental, dysautonomie et troubles motionnels) ou post-chirurgie thyrodienne56.
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Dans la mesure de nos possibilits, nous navons pu trouver loriginal de cette publication : Fedotow D.D. Problems of Therapeutic Fasting. Publications of the Moscow Scientific Research Institute of Psychiatry,Vol. 57. Moscow: Ministry of Health PSFSR, 1969. 55 L encore, nous navons pu trouver loriginal de cette publication : Cott A. Controlled Fasting Treatment of Schizophrenia in the U.S.S.R. Schizophrenia, Vol. 3, 1, pp.1-10, 1971. Mais la simple provenance de cet article peut mettre en doute sa fiabilit. En effet, la mdecine orthomolculaire, concept labor par Linus Pauling en 1968 visant prvenir ou soigner les maladies par lapport optimal de substances naturelles (en loccurrence un apport suprieur aux apports journaliers recommands pour certains minraux et vitamines, dont lexemple le plus clbre est la vitamine C), fut accuse de falsifications de rsultats. Pour mmoire, celle-ci a probablement influenc le recours la supplmentation en antioxydants en prvention primaire et secondaire, largement dmystifi par une rcente mta-analyse : Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD007176. Review. [PubMed : 18425980] 56 Information disponible en russe sur sa vitrine internet : <http://www.mniip.org/departaments/borderline.php>

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De plus, les indications initiales de cette mthode furent largies, galement sur une base empirique, la mthode tant utilise dans la plupart des cas pour des dures de 7 21 jours, parfois modifie par ajout dun jene sec de 1 3 jours (selon la tolrance individuelle et pour des indications telles que lhypertension artrielle, lasthme bronchique, les allergies). A minima, nous en prsentons les indications, contre-indications absolues et relatives daprs un manuel lusage des mdecins rcemment publi et approuv par le ministre de la sant russe [84], en annexe n13 titre indicatif. Notons que si la FDT reste peu employe en Russie occidentale, elle y est prconise et employe par plusieurs mdecins, dont le Pr A. Kokosov Saint Petersbourg (pneumologue) et le Dr E. Laptev57 Moscou (gastroentrologue), sans que nous ayons pu identifier de socit savante. Plus loin, cette mthode fut introduite durant la Perestroka en Rpublique de Bouriatie (fdration russe limitrophe de la Mongolie), dans un hpital publique Ulan Ude proposant une approche combine de la mdecine moderne et de la mdecine traditionnelle tibtaine58, pour une large varit de maladies (celles prsentes en annexe n13, lexception des maladies mentales et des troubles du comportement59). En outre, depuis une dizaine dannes, il sy droule tous les 2 ans un congrs international nomm Baikal Readings. Fasting therapy and traditional medecine60. Enfin, si lon trouve quelques publications rfrences dans la base de donnes Medline portant sur la fasting diet therapy (un peu plus dune dizaine, datant de 1972 2007), il ne nous a malheureusement pas t possible dy avoir accs. Nous nous limiterons donc ce qui a t expos ci-dessus. Jene thrapeutique japonais Au dbut des annes 1960 au Japon, Kushima et Hasegawa notrent la disparition de symptmes somatiques et psychiques en rponse un jene hydrique, chez des patientes atteintes de maladies psychosomatiques, avec un taux lev defficacit, de lordre de 90%. Suzuki et al. [86] de lhpital de Sendai (universit de Tohoku), essayrent dtendre cette thrapie un grand nombre de maladies, essentiellement du spectre psychosomatique. La mthode initiale fut quelque peu change par lajout (en plus des apports hydriques minimaux de 1 L/jour), dune perfusion de solut sucr (500 1 000 mL/jour) associ quelques vitamines et acides amins essentiels, dans lobjectif de prvenir la dshydratation et dans la crainte dune dfaillance hpatique (argumente par llvation des enzymes

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Cette dernire prsente sur le site internet de la clinique o elle exerce (<http://lenmedcenter.ru/>) une srie de publications en langue russe dont lorigine et la traabilit nous sont restes inconnues et que nous navons par consquent pas souhait utilis. 58 Information disponible en russe sur le site du ministre de la sant bouriate : <http://egov-buryatia.ru/> 59 Dans ce centre de mdecine orientale, la FDT est pratique en conjonction avec de nombreuses mthodes non mdicamenteuses, parmi lesquelles on trouve entre autres : rflexologie (acupuncture, ventouses), phytothrapie, hirudothrapie (sangsue mdicinale), homopathie, massages et thrapies manuelles, balnothrapie, aromathrapie, musicothrapie, qi gong, wushu. Information disponible en russe sur sa vitrine internet : <http://www.cvmed.ru/cvm/modules/statpage/ShowPage.php?id=22> 60 On peut trouver le rsum de trois de ces congrs, en traduction anglaise de plus ou moins bonne qualit, dans la bibliothque virtuelle du site de la fdration franaise jene et randonne, ladresse suivante : <http://www.jeune-et-randonnee.com/textes.htm>

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hpatiques et de lexcrtion biliaire de bromosulfophtaline pendant le jene, et renforce par labsence dlvation de ces marqueurs hpatiques sous cette perfusion). Par ailleurs, comparativement aux diffrents jenes thrapeutiques dj mentionns, elle comporte la spcificit dtre de dure fixe, le jene se droulant sur 10 jours pour une ralimentat ion progressive de 5 jours (liquide, puis semi-liquide, puis semi-ordinaire avant de reprendre une alimentation traditionnelle japonaise). Leffet tant profondment influenc par la motivation initiale du patient, celui-ci est au pralable renseign sur des impressions ou expriences vcues par dautres patients. Il est enfin isol dans sa chambre dhpital, sans journaux, radio ni tlvision, ne recevant comme visites que celles des mdecins ou infirmires et est invit un travail dintrospection et de relaxation (par tenue dun journal de bord, mditation de type training autogne ou naikan61), de manire faire face ses problmes sans assistance ni interfrence extrieure. A ce titre, le jene thrapeutique y est considr comme une psychothrapie, voire comme une thrapie comportementale. La prennit de cette pratique est tmoigne par les runions annuelles de la Japan Fasting Therapy Society () depuis une trentaine dannes, comptant un peu plus de 200 membres (mais pour laquelle nous navons malheureusement pas dinformation complmentaire) et les quelques tudes rcentes que nous prsenterons plus loin. Nous dmarrerons cette revue de publications en prsentant les rsultats dtudes avec cohortes relativement grandes et pour des indications assez larges, avant de laborder en regard dindications ayant fait lobjet dtudes plus cibles. Faisabilit et efficacit subjective du jene thrapeutique dans le cadre dindications larges Jene thrapeutique japonais Les premiers rsultats de cette mthode furent publis en 1976 [86], pour une cohorte de 262 patients, gs de 13 63 ans. Ces patients souffraient de maladies diverses, du spectre psychosomatique pour les 2/3, exposes dans une liste sans distinction entre le psychosomatique et lorganique (relativement vertigineuse, quand elle nest pas choquante) : troubles digestifs (colon irritable, patients polyoprs, dsordres fonctionnels gastro-intestinaux hauts situs, arophagie, syndrome post-cholcystectomie, nvrose gastro-intestinale) ; maladies endocriniennes et mtaboliques (diabetes mellitus modr, anorexie nerveuse, obsit, hyperthyrodie) ; dsordres musculo-squelettiques (cphales de tension, migraine, lombalgie et myalgie, tics, torticolis spasmodique, dme angioneurotique) ; dsordres circulatoires (asthnie neurocirculatoire, nvrose cardiaque, insuffisance coronarienne modre, hypertension labile, hypotension, arythmie sinusale, syndrome de Wolf Parkinson White, extrasystoles) ; dsordres respiratoires (asthme, syndrome dhyperventilation, hoquet, toux automatique, attaque de voix anormale) ; troubles du systme nerveux vgtatif (dsordres climatriques, dystonie neurovgtative
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Le training autogne est une mthode de relaxation proche de lautohypnose et de lautosuggestion ; le naikan est une mthode dintrospection base sur 3 questions : Quai-je reu des autres ? Quel bien ai-je fait dans ma vie ? Quel mal ai-je fait dans ma vie ?

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psychogne) ; dsordres urinaires (vessie neurognique, nursie) ; maladies mentales (dpression, anxit, conversion hystrique, hypocondrie, trouble obsessionnel compulsif). Nous laisserons les commentaires lapprciation du lecteur. Dans lobjectif de clarifier les mcanismes de cette technique et den dterminer les indications cliniques, des explorations complmentaires furent ralises dans des sousgroupes de patients. Dans le but de dterminer une valeur pronostique, un questionnaire qui a le mrite dtre simple et la limite de ne pas tre valid scientifiquement tait rempli par chaque patient, dterminant le vcu de leur amlioration clinique. Celui-ci tait soit excellent (disparition totale des symptmes et retour immdiat la vie quotidienne), soit bon (effet positif avec quelques symptmes persistants mais ne ncessitant plus de traitement mdical), soit inexistant. Les patients taient invits remplir ce mme questionnaire lors dun suivi minimum de 6 mois (3 ans et moyenne, jusqu 6,5 ans). Sur le plan clinique durant le jene, une perte de poids de 3 6 kg tait habituellement observe, le poids tant repris dans la plupart des cas 2 semaines aprs le retour lalimentation traditionnelle. En dbut de jene, la pression artrielle systolique chutait en moyenne de 126 26 mm Hg 108 12 mm Hg, sans variation de la diastolique. Dans le mme temps, le rythme cardiaque augmentait denviron 14 battements par minute. Des perturbations lectrocardiographiques de type segment ST anormaux ou extrasystoles furent observs chez 9 patients, atteints dasthnie neurocirculatoire (NCA) ou dhypertension labile et sans anomalie lECG deffort. Toutes ces manifestations taient rsolutives aprs le jene. Un cas dulcre gastrique survint aprs le jene pour un patient atteint de conversion hystrique. En fin de jene, lamlioration clinique tait vcue comme excellente pour 63 patients. Pour 165 patients, celle-ci tait bonne, suggrant aux auteurs un taux global defficacit 87 %. Pour 34 patients, le jene navait pas eu deffet. Plus de 6 mois aprs la sortie de lhpital, un questionnaire fut envoy 230 patients, pour 201 rponses. Une reprise de la maladie survenait pour 17 % des patients rpondeurs, que lefficacit initiale soit vcue comme excellente ou bonne. Pour 54 % des patients non rpondeurs, il ny avait pas de changement. Les 46 % non rpondeurs restants connurent une amlioration plus tardive, leur permettant de reprendre une vie sociale, suggrant aux auteurs une efficacit globale 78 %, en termes de pronostic (au moins moyen terme), sans compter les perdus de vue (17 dans le groupe excellent, 38 dans le groupe bon et 6 dans le groupe inefficace). En mettant lhypothse que les perdus de vue soient des checs, on obtient 60 % defficacit selon les critres de cette tude. Des rsultats similaires furent publis 3 ans plus tard dans une tude portant sur une autre cohorte de 380 patients [87], aux pathologies semblables et traits dans le mme hpital. Selon le mme critre dvaluation, en fin de jene, lamlioration clinique tait vcue comme excellente pour 90 patients (24 %), bonne pour 241 patients (63 %), suggrant l encore aux auteurs un taux global defficacit 87 %. Pour 49 patients (13 %), le jene navait pas eu deffet. 78

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Au cours dun suivi allant de 6 mois 9 ans, pour une moyenne de 4 an s, 331 patients (87 %) continurent rpondre au questionnaire au retour domicile. Lamlioration clinique tait vcue comme excellente pour 74 patients (22 %), bonne pour 214 patients (65 %), inexistante pour 43 patients (13 %). En comparant ces rsultats en termes de sexe et dge, ce taux defficacit subjective tait globalement suprieur chez les femmes (89 %) par rapport aux hommes (85 %) et rvlait des disparits par tranches de 10 ans, suggrant une supriorit du traitement chez les patients plus jeunes. Sur les 289 patients rpondeurs la sortie, 30 prsentaient une rcurrence des symptmes. Sur les 43 patients non rpondeurs la sortie, 29 prsentaient une amlioration voire une rmission des symptmes. Ces deux dernires donnes laissaient suggrer aux auteurs que leffet positif puisse tre retard chez certains patients ou quil ne soit que transitoire chez dautres. De manire gnrale, en comptant les perdus de vue, on obtient ici 76 % de rsultats positifs lors du suivi. Ces donnes prcises en fonction des sous-groupes des maladies les plus reprsentes et de facteurs dits psychologiques sont prsentes respectivement en figure 3 et 4. Figure - 3 : Effet clinique subjectif du jene thrapeutique la sortie de lhpital et lors dun suivi 6mois par sous-groupes de pathologies les plus reprsentes [87].

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Excellent : disparition totale des symptmes ; Good : effet positif avec quelques symptmes persistants ne ncessitant plus de traitement mdical ; Ineffective : inefficace.

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Figure - 4 : Effet clinique subjectif du jene thrapeutique la sortie de lhpital et lors dun suivi 6mois en regard de ''facteurs psychologiques'' [87].

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Sur la base de ces tudes, les auteurs considrrent les maladies suivantes comme des indications convenables au jene thrapeutique : syndrome du colon irritable, dsordres fonctionnels du tractus gastro-intestinal, troubles du comportement alimentaire, asthnie neurocirculatoire (NCA), asthme bronchique, diabte modr non-insulinodpendant, obsit, hypertension labile, troubles psychosomatiques de la pubert, conversion hystrique, dpression masque et diverses sortes de nvroses associes des plaintes somatiques [88]. Dun autre ct, les conditions suivantes furent considres comme des contre-indications : maladies organiques critiques, psychose svre, malnutrition et tendance au saignement telle que lulcre gastro-duodnal actif [89]. ''Thrapie comportementale de dconditionnement'', ''lectrochoc'', ''extrme stresseur des fonctions neurovgtatives et endocriniennes permettant une rgulation par bio-feedback'' sont autant de thories voques lpoque pour expliquer cet effet jug positif. Parmi les quelques explorations complmentaires ralises (preuve de stimulation de lhormone de croissance par la L-Dopa, ou dinhibition de laxe hypothalamohypophysaire par la dexamethasone), les auteurs sattardrent sur les donnes des lectroencphalogrammes recueillies avant, pendant et aprs le jene pour 13 de ces patients [87]. Celles-ci montraient une augmentation des ondes (caractrisant un tat de conscience apais) et une diminution des ondes (caractrisant une activit intense, de concentration ou danxit), statistiquement significatives en comparant les EEG antrieu rs et postrieurs au jene. Cette observation parfois reprise dans la littrature plus rcente reste nanmoins trs limite en termes de discussion et de conclusion (faible chantillon sans contrle). En dpit dexplorations plus rcentes centres sur les modifications de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien et diffrents peptides rgulateurs de la prise

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alimentaire et du mtabolisme nergtique [90, 91, 92], les mcanismes daction prcis restent encore lheure actuelle nigmatique. Nous noterons enfin que le caractre non spcifique des diffrentes maladies mentionnes (certaines dentre elles nous sont littralement restes inconnues) et le critre strictement subjectif et limit de lvaluation pronostique restreint la fiabilit, la puissance et la porte de ces rsultats. Jene Buchinger Dans lobjectif dincorporer le jene Buchinger comme traitement adjuvant dans le cadre dun service de mdecine intgrative, et den valuer sa scurit, son observance et son effet sur des indicateurs de sant et les modifications du style de vie, Michalsen et al. [93] ralisrent une tude prospective observationnelle non randomise. Sur une priode allant de 2001 2004, un jene de 7 jours tait propos aux nouveaux patients du service, aprs examen mdical et avec des critres dinclusion et dexclusion prdfinis. Ce jene tait prcd de 2 jours de monodite (fruit, riz ou pomme de terre), fix 7 jours pour une faisabilit optimale et la formation de groupes de jeneurs, permettant via le partage dexprience une meilleure adhsion au programme, et suivi dune ralimentation progressive se terminant le 4e jour par un repas vgtarien normocalorique. Avec ou sans jene, le programme pour chaque patient incluait techniques corps/esprit, acupuncture, ducation nutritionnelle et hydrothrapie de faon individualise. Les critres dinclusion taient : polyarthrite rhumatode, syndromes douloureux chroniques de lappareil locomoteur (ostoarthrose, fibromyalgie, douleur lombaire), maladies inflammatoires du tube digestif stables et syndrome du colon irritable, maladies pulmonaires chroniques, migraine et cphale de tension chronique. Les critres dexclusion comportaient : troubles du comportement alimentaire, IMC < 21 ou > 40 kg/m, maladie hpatique, insuffisance rnale, ulcre gastrique, comorbidits svres incluant cancer et syndrome dimmunodficience acquise (SIDA), traitement immunosuppresseur ( lexception des corticostrodes) ou traitement antivitamine K, alcoolisme, malnutrition, infection chronique svre, psychose, pilepsie, diabte insulinodpendant, grossesse, allaitement, perte de poids > 3 kg durant les 3 mois prcdents (le syndrome mtabolique faisait galement partie des critres dexclusion de cette tude, en raison de labsence de prise en charge par les compagnies dassurance maladie). A lentre, la sortie, 3 et 6 mois aprs la sortie de lhpital , chaque patient devait complter des questionnaires analysant les donnes suivantes : le style de vie, uniquement en analyse descriptive, incluant la pratique de la relaxation, de lexercice, la consommation en fruits et lgumes ( 1/jour), en produits carns (viande et saucisses > 3/semaine) et friandises ou sweets (> 3/semaine) ; la svrit de la principale plainte lie la

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maladie ; la qualit de vie (questionnaire MOS SF-3662). Durant cette priode de 3 ans, sur les 2 787 patients traits pour une dure > 3 jours, 2 121 remplirent les questionnaires avant et aprs traitement : 952 participrent au jene, 873 suivirent un rgime vgtarien normocalorique, 296 suivirent une autre dite et furent exclus de ltude. Les donnes dmographiques et le niveau dducation taient comparables dans les 2 groupes . Les patients taient essentiellement de sexe fminin (de lordre de 80 %), dge moyen (54 14 ans, de 16 91 ans). Nous prsentons a minima les donnes portant sur la perception personnelle de leur tat de sant et le diagnostic principal, majoritairement de lordre des douleurs chroniques, dans le tableau 5. Tableau - 5 : Caractristiques principales de la population tudie [93].
Caractristiques Perception gnrale de ltat de sant Patients jeneurs (n=982) 774 (81.6%) 174 (18.4%) 120 (12.65%) 17 (1.8%) 75 (7.9%) 94 (9.9%) 47 (4.9%) 80 (8.4%) 149 (15.7%) 370 (38.9%) Patients non jeneurs (n= 873) 712 (83.6%) 140 (16.4%) 44 (5.0%) 76 (8.7%) 43 (4.9%) 67 (7.7%) 43 (4.9%) 46 (5.3%) 184 (21.1%) 370 (42.4%)

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Grave/mauvaise Bonne Diagnostic principal Cphale/Migraine Maladie inflammatoire digestive Polyarthrite rhumatode Ostoarthrose Asthme bronchique, bronchite chronique obstructive Fibromyalgie Douleur lombaire chronique, Spondylarthrose Autre

- Le jene fut bien tolr et il ne fut pas rapport deffets indsirables srieux. Vingt -trois patients (2,3 %) arrtrent le jene prmaturment cause de la faim, de lirritabilit ou dune baisse de motivation. Les vnements inconfortables typiques (fatigue, irritabilit, cphale, nause et sensation vertigineuse), survenant spcialement le 2e ou 3e jour de jene (quand le mtabolisme passe la lipolyse), rgressaient aprs le 3 e jour de jene. Deux cas dhyponatrmie asymptomatique (Na : 121/123 mmol/L) chez des patients sous diurtiques rgressrent aprs arrt de ces traitements. Un patient aux antcdents de goutte prsenta une lvation dacide urique (112mg/L pour des normes de 20 70 mg/L) et fut trait par allopurinol. Quatre patients prsentrent une douleur gastrique modre, rsolutive la ralimentation. Le jene induisit une perte de poids moyenne de 4,3 0,7 kg.
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Le Medical outcome study short form-36 comprend des items regroups en 3 catgories : le statut fonctionnel (activit physique, relations avec les autres, limit ations dues ltat physique et psychique) ; le bien-tre (valuation de la sant psychique, nergie et vitalit, douleurs physiques) ; lvaluation globale de la sant (perception globale de ltat de sant, modifications au cours de lanne coule).

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- A la sortie, la principale plainte lie la maladie samliorait dans u ne large mesure pour les 2 groupes, avec une ampleur significativement plus large en faveur du groupe jeneur, prsente en tableau 6. - La qualit de vie, sur le plan mental et physique, samliorait significativement dans les 2 groupes (initial vs. sortie). Durant le suivi, cette amlioration restait significative pour les patients ayant rpondu au questionnaire (taux de rponse de 71 % et 56 % 3 et 6 mois respectivement, soit 494 patients jeneurs et 422 non jeneurs 6 mois). Leffet le plus important 6 mois portait sur les limitations dues ltat physique, la douleur et la vitalit. - Durant le suivi et par rapport aux donnes initiales, la pratique de la relaxation sous diverses formes augmentait substantiellement dans les 2 groupes, avec une augmentation plus prononce dans le groupe jeneur. La pratique de lexercice physique (en termes de frquence) et les habitudes alimentaires samlioraient dans les 2 groupes, lgrement en faveur du groupe jeneur. Tableau - 6 : Intensit de la principale plainte relative la maladie la sortie, compare ''avant intervention'', pour les patients jeneurs (952) et non jeneurs (873) [93].
Modification de la plainte principale Bien pire Pire Inchange Mieux Bien mieux Patients jeneurs nombre (%) 8 (0,9) 29 (3,1) 135 (14,4) 422 (45,0) 344 (36,7) Patients non jeneurs nombre (%) 13 (1,5) 24 (2,8) 161 (18,7) 456 (52,8) 209 (24,2)

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Les limitations de cette tude portent en premier lieu sur labsence de randomisation du jene, en partie lie aux indications et contre-indications, ce qui rend par principe impossible tout calcul statistique. Les diffrents diagnostics peuvent galement avoir biais les rsultats des questionnaires. Et si une analyse en rgression logistique ne montrait pas de diffrence significative cet gard, le fait que le diagnostic principal soit majoritairement non prcis reste un facteur confondant important dans linterprtation de ces donnes. De plus, parmi les patients nayant pas rpondu au questionnaire du suivi, il est probab le ou tout au moins possible que le traitement nait pas t efficace, surestimant ainsi les rsultats positifs moyen terme, ce biais tant toutefois comparable dans les deux groupes. Les critres dvaluation subjectifs limitent fortement les conclusions que lon peut apporter ce type dtude. Par dfinition, les critres subjectifs sont plus difficilement quantifiables et valuables que des critres objectifs, en termes dintervention thrapeutique. Retenir comme critre principal de jugement lvalu ation symptomatique pose la question de la fiabilit de ces rsultats. Nous noterons cependant que le symptme est souvent le seul, si ce nest le principal motif de consultation et parfois le seul outil dont on dispose comme critre de jugement. Ces rsultats dallure positive sont fortement critiquables, notamment en regard du nombre des indications, et parce que ces deux pratiques ne sont pas comparables, tant sur le plan des modalits et des objectifs que sur le 83

plan culturel et alimentaire (concernant les recommandations dhygine de vie). Ils suggrent toutefois quun jene planifi (dans un cadre prdtermin et moyennant certaines prcautions) est faisable, sans effets adverses majeurs court-terme, et quil peut apporter des effets positifs, tmoigns par un taux lev de satisfaction sur le vcu de la maladie chez certains patients. Comparativement aux nombreuses indications abordes dans ces tudes, et a fortiori dans les diffrents jenes thrapeutiques explors, peu dindications ont fait lobjet dtudes plus approfondies, de sorte quil nous est impossible dexaminer chacune de ces indications dans le dtail. Nous porterons maintenant notre attention sur certains aspects du jene pour lesquels nous disposons de publications plus cibles. Hypertension artrielle Parmi les interventions recenses pour minimiser la tension artrielle, on trouve la perte de poids, la restriction sode, un rgime vgtarien riche en fibres, la restriction dalcool, lexercice anarobie (3/semaines), la combinaison dun rgime pauvre en graisses et en sel avec lexercice physique63 et les traitements antihypertenseurs. En dehors de ces derniers (grevs dune iatrognie non ngligeable), ces diffrentes interventions sont relativement proches des principes de lhyginisme et il nest pas tonnant que la condition hypertensive soit candidate au jene de type hyginiste. Si nous avons dj abord transversalement cet aspect du jene, les publications prsentes ci-dessous documentent plus prcisment leffet antihypertensif du water-only supervised fasting, et proviennent de lquipe californienne du True North Health Center (TNHC) du Dr Goldhamer (pour une vision densemble, se rfrer lannexe n7). - Dans une tude rtrospective couvrant une priode allant de 1985 1997 [94], portant sur 174 patients, gs de 58 14 ans, avec un IMC de 28,9 5,9 kg/m et prsentant une TA moyenne de 159 19/89 10 mm Hg, 90 % de ces patients arrivaient rtablir une TA infrieure 140/90 mm Hg, au terme dune participation au programme du TNHC. Le jene hydrique durait en moyenne de 10 11 jours, prcd de 2 jours dalimentation base de fruits et lgumes (crus ou cuits la vapeur) et suivi dune ralimentation de 6 7 jours sur la base dun rgime vgtarien pauvre en graisses et en sel. En fin de programme, la TA moyenne tait de 117/78 mm Hg pour 154 sujets. Les 20 patients nayant pas normalis leur tension jenrent moins longtemps en moyenne (8,9 vs .
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Parmi ces mesures hygino-dittiques, celles recommandes par la Haute Autorit de Sant (dans Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle e ssentielle. Actualisation 2005.Recommandations. disponible sur : <http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/HTA_2005_recos.pdf>) comprennent : la limitation de la consommation en sel jusqu 6 g/jour ; la rduction du poids en cas de surcharge pondrale, afin de maintenir lIMC en dessous de 25 kg/m, ou dfaut, afin dobtenir une baisse de 10 % du poids initial ; la pratique dune activit physique rgulire, adapte ltat clinique du patient, dau moins 30 minutes, 3 fois par semaine ; la limitation de la consommation dalcool moins de 3 verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme et 2 verres de vin ou quivalent chez la femme ; larrt du tabac ; un rgime alimentaire riche en lgumes, en fruits et pauvres en graisses satures (graisse dorigine animale).

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10,8 jours, diffrence non significative) et prsentaient une TA systolique significativement suprieure la moyenne des patients inclus. La moyenne de rduction des chiffres tensionnels tait de 37/13 mm Hg, la rduction la plus grande tant observ chez les patients prsentant le profil tensionnel le plus svre : pour les 25 patients de stade III (TA > 180/110 mm Hg), la moyenne tait de 60/17 mm Hg. La TA diminuait essentiellement durant le jene, un moindre degr durant la phase le prcdant et celle de la ralimentation. Tous les patients prenant une thrapie antihypertensive lentre (11 patients) purent arrter leur traitement : les diurtiques taient arrts quand la TA systolique tait en dessous de 160/104 mm Hg ; concernant les btabloquants, les inhibiteurs de lenzyme de conversion, les inhibiteurs calciques, la posologie tait rduite de 50 % tous les 3 jours, sans effet rebond la reprise alimentaire. Selon les auteurs, ces donnes suggrent que le jene hydrique supervis permet dobtenir une normalisation tensionnelle de manire sre nause lgre et hypotension orthostatique sont les seuls effets adverses occasionnels notifis dans cette tude et efficace et pourrait contribuer motiver les patients un changement de mode de vie et une alimentation plus quilibre. Par ailleurs, sur les 174 sujets inclus dans cette tude de pratique, les donnes de 42 dentre eux purent tre collectes dans un suivi moyen de 27 semaines, leurs valeurs tensionnelles moyennes tant de 123/77 mm Hg. Ces donnes ne sont toutefois pas suffisantes pour juger de la prennit de cet effet. - En 1997, le Joint National Committee (JNC) a propos une nouvelle classification de la pathologie hypertensive64, dans laquelle figure la prhypertension ou TA borderline (TA systolique de 120 139 mm Hg et diastolique de 80 89 mm Hg). Sans tre une maladie, cette condition est associe un risque de dveloppement ultrieur dhypertension artrielle avre. A ce titre, elle serait justiciable non pas dun traitement mdicamenteux, mais dune modification du style de vie65. Parmi les patients ayant suivi le programme de jene du TNHC pour une varit de maladies non renseignes et sur une priode de 3 ans (de 1997 1999), 68 prsentaient une TA borderline et furent inclus dans une tude rtrospective, pouvant de ce fait tre considrs comme ''sans intention de traiter'' [95]. Ces patients taient gs de 54,6 12,8 ans, avec IMC de 27,7 5,4 kg/m, prsentaient une TA initiale systolique de 129 6,4 mm Hg et diastolique de 78 8 mm Hg. Ils jenrent 13,6 7 jours en moyenne. La priode de ralimentation dura 6 3,1 jours.

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Une actualisation de ce rapport The seventh report of the Joint National Committe on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, publie en 2004 est disponible ladresse suivante : <http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.htm> 65 On peut retrouver un cas de figure proche dans la prise en charge du syndrome mtabolique (syndrome X ou syndrome de la bedaine), associant de faon variable des anomalies du mtabolisme lipidique et glucidique dans un contexte dexcs de graisse viscrale et dinsulinorsistance, favor isant entre autres la survenue du diabte gras et de maladies cardiovasculaires, et signal ici pour mmoire car nayant pas notre connaissance fait lobjet dtude spcifique dans le cadre du jene.

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En fin de programme, 82 % des sujets prsentaient une TA 120/80 mm Hg (109/71 mm Hg en moyenne). La diminution des valeurs tensionnelles tait de 20/7 mm Hg en moyenne, significativement corrle la TA basale (dautant plus importante chez les sujets prsentant une TA de base plus leve), mais sans association significative avec la perte de poids (en moyenne de 7,1 kg, lIMC passant de 27,7 25,2 kg/m) et le nombre de jours jens. La majeure partie de cette diminution survenait lors du jene (84 % pour la systolique et 91 % pour la diastolique), le reste lors de la priode de ralimentation. De ces rsultats, on peut tirer les mmes conclusions que ltude prcdente, sans compter les comorbidits laisses limagination du lecteur. - La dernire publication de cette quipe est une tude conomique [96] : en 2001, lInternational Union Operating Engineers (un des nombreux syndicats amricains assurant ses cotisants une couverture maladie) entreprit de prendre en charge en totalit le remboursement du programme dducation la sant du TNHC pour ces membres atteints de diabte et/ou dhypertension artrielle. Pour les 24 premiers patients ayant profit de cette prise en charge, les cots relatifs aux soins mdicaux et aux traitements mdicamenteux, avant et aprs le programme, ont fait lobjet dune valuation. Celle-ci montre que durant la priode allant de 12 24 mois avant le programme, la moyenne des cots tait de 5 784 dollars ($). Pour la priode allant de 2 12 mois aprs le programme, celle-ci tait de 3 000 $. Selon les auteurs, cette rduction moyenne de 2 784 $ est suprieure au cot du programme en lui-mme, non mentionn dans cette tude. On peut nanmoins estimer que ce dernier nen est pas trs loign : le prix de lhbergement est en moyenne de 150 $/jour, les honoraires des mdecins sont de 175 $ pour la consultation initiale, puis de 75 $ pour la prise en charge subsidiaire66. Pour une hypothse de dure moyenne de 15 jours, pour 10 jours de jene et 5 jours de ralimentation, on atteint les 2 500 $, sans compter les examens de laboratoire ncessaires, les sances facultatives de massage, chiropraxie, psychothrapie, les 2 mois manquants pour atteindre une anne (dans le calcul du total des cots). Nanmoins, il faut considrer que ces donnes sont propres la culture amricaine et donc difficilement transposables dautres systmes sociaux. Mdicalement, les donnes rsumes du suivi de ces patients montrent une diminution durable du poids et de la tension artrielle moyenne (- 11,8 kg et 30/11 mm Hg en fin de programme, - 12,7 kg et 28/11 mm Hg lors du suivi), laissant suggrer aux auteurs une prennit de ces relatives conomies. Labsence de groupe contrle et de donnes solides sur lvolution moyen ou long terme, relative ces trois tudes, rendent ces donnes non gnralisables (rappelons que le recrutement y est bas sur le volontariat) et trs limites en termes de validit scientifique. Selon leurs auteurs, la baisse voire la normalisation de la tension artrielle pendant le jene
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Les diffrents tarifs de prise en charge du True North Health Center sont disponibles sur sa vitrine internet, ladresse suivante : <http://www.healthpromoting.com/node/7>

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serait due de multiples facteurs incluant la natriurse, la perte de poids, le contrle de lhyperinsulinisme et autres syndromes dinsulinorsistance, la rduction dactivit du systme nerveux sympathique. La priode de privation sensorielle occasionne par le jene hydrique pourrait galement contribuer sensibiliser le got et rendre plus palatable une reprise alimentaire pauvre en produits gras, sucrs, sals et dnue de protines animales, plus palatables que les vgtales. Selon Mc Carty [97], dans lhypothse o lHTA serait entretenue par un certain ''cercle vicieux mtabolique'' (corrobore entre autres par leffet modeste de la restriction sode son encontre), un jene prliminaire un rgime adapt cette situation mtabolique pourrait tre une stratgie pour rompre ce cercle. Par ailleurs, le protein-sparing modified fast (jene protin), prsum virtuellement aussi efficace que le jene total, pourrait tre un bon candidat une telle approche. Pour mmoire, nous noterons que lvolution moyen et long terme dautres facteurs de risque cardiovasculaires est tout aussi sujette aux hypothses. Elle pose la question de la durabilit des effets au mme titre que le maintien de la perte de poids dans le cadre de lobsit (cf chapitre 4) : par exemple, la baisse de la glycmie dans le cadre du diabte non-insulinodpendant, tmoin de lpuisement des rserves glucidiques de lorganisme et des capacits de synthse glucidique de novo, dj abord transversalement et partiellement dans un contexte de surpoids ou dobsit, mais pour laquelle des donnes de suivi sont manquantes notre connaissance ( ce propos, nous navons trouv aucune donne portant sur les valeurs de lhmoglobine glyque, paramtre de rfrence dans la surveillance de lquilibre glycmique sur 3 mois des patients diabtiques). Par ailleurs, deux effets mtaboliques survenant pendant le jene mritent dtre mentionns, en dpit du fait que nous ne connaissons pas leurs ventuelles implications en termes de risque cardiovasculaire court terme et en termes dvolution aprs jene (le retour aux valeurs antrieures tant toutefois frquemment signal) : - dune part, les modifications du bilan lipidique, ayant fait lobjet de nombreuses tudes plus ou moins cibles, sans intention de traiter et aux rsultats souvent contradictoires, probablement en rapport avec des diffrences lies au sexe, lge, au statut lipidique, au type de jene et sa dure ou lactivit physique associe. A minima, nous renvoyons le lecteur intress vers deux tudes rcentes ralises chez des volontaires sains, portant sur un jene de 7 jours de type hydrique seul [98] (montrant une augmentation du cholestrol total, du LDL cholestrol et de lapoprotine B) et de type Buchinger [99] (montrant une diminution du cholestrol total, une augmentation seulement initiale du LDL cholestrol, et une normalisation de tous les paramtres tudis une semaine aprs la fin du jene). - dautre part, laugmentation invariable de luricmie, tmoin de linhibition de lexcrtion tubulaire rnale dacide urique par les corps ctoniques et dune augmentation de sa rabsorption lie lhypovolmie extracellulaire *9], dont la prvention mdicamenteuse semble plus lgitime par le risque de survenue dune crise de goutte *100], que par sa qualit de facteur de risque cardiovasculaire indpendant.

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Polyarthrite rhumatode La polyarthrite rhumatode (PR) est le plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, voluant par pousses et entranant une destruction articulaire progressive et des rpercussions fonctionnelles, psychologiques, sociales et professionnelles parfois graves. Les hypothses tiologiques en sont nombreuses, certaines incriminant lalimentation, avec pour consquence de nombreuses interventions dittiques ou supplmentations nutritionnelles proposes dans cette pathologie o la prise en charge mdicamenteuse exclusive nest pas toujours satisfaisante. Si les rhumatismes inflammatoires constituent une indication de longue date dans le cadre du jene Buchinger, les tudes documentant cet aspect du jene proviennent surtout des pays scandinaves, sans affiliation particulire une cole de jene thrapeutique dcrite prcdemment. Une revue de bibliographie rcente [101] a recens 31 publications de type essai clinique, portant sur le jene pour des patients atteints de PR, couvrant une priode allant de 1966 1997. La diversit des types de jenes (jene hydrique pur, jene modifi bas de jus de fruits et lgumes essentiellement), des cohortes tudies (degr dactivit de la maladie, prsence ou non de traitement), des paramtres biologiques (dont certains relvent de la recherche fondamentale et sortent de notre champ de comptence) et cliniques abords dans ces tudes en prviennent un abord et une interprtation synthtique. Nous ne saurons nous attarder sur chacune dentre elles. La plupart de ces tudes taient de type observationnelle ou contrle en cross-over, et seules 4 tudes taient contrles avec un suivi dau moins 3 mois, dont 2 seulement taient randomises. Selon les auteurs de cette revue, leffet anti-inflammatoire du jene dans le cadre de la PR nest plus dmontrer. En revanche, les mcanismes pouvant expliquer cette diminution de symptmes inflammatoires sont complexes et il nexiste pas dhypothse consensuelle et largement accepte. Par exemple, selon Palmblad et al. [102, 103, 104], ils pourraient impliquer une diminution de lactivation des polynuclaires neutrophiles et des lymphocytes, une diminution de la production de leucotrines, de la concentration srique des facteurs du systme complment (C3) et dautres substances pro -inflammatoires (haptoglobine, orosomucoide). Une augmentation modre du cortisol pourrait galement tre implique, mais si elle est retrouve dans la plupart des tudes, les rsultats de ces concentrations sriques et urinaires pendant le jene sont parfois contradictoires. Quoiquil en soit, cette rmission nest en fait que transitoire, et linflammation et les symptmes qui laccompagnent reviennent lentement aprs la rupture du jene, suggrant que le jene seul soit de valeur thrapeutique limite. Par contre, la rduction de lactivit de la maladie occasionne par le jene serait susceptible dencourager les patients suivre un rgime restrictif. Ainsi, cest plutt lefficacit long-terme du jene lorsque celui-ci est suivi dune intervention dittique, en loccurrence le rgime vgtarien, qui est dbattu dans cette revue. Les deux essais prospectifs contrls et randomiss, frquemment cits, mritent dtre prsents :

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- Le premier fut ralis par Skldstam et al. [105], publi en 1979, pour 26 patients dge moyen (53 ans), dont 73 % de femmes, avec comme critres dinclusion une PR dactivit modre ncessitant un recours quotidien aux anti-inflammatoires non strodiens. Aprs randomisation, 16 patients furent soumis un jene hydrique pendant 7 10 jours, suivi dun rgime lactovgtarien strict pendant 9 semaines. En voici la description : sans protines animales (viandes et poissons), autorisant le yaourt, dconseillant le lait et la crme, avec restriction en sel, sucre et farine blanche et interdiction de caf, de th, de tabac et dalcool. Les 10 patients restants constituaient le groupe contrle. Aprs le jene, 5 patients sur 15 prsentaient des signes objectifs damlioration, contre un seul dans le groupe contrle. Le jene occasionnait une diminution de la douleur, de la raideur matinale, de la consommation danalgsique. A la fin du rgime lactovgtarien, lamlioration clinique objective ntait plus prsente que pour un patient (rsultats recueillis la 12e semaine de ltude). De ces rsultats, les auteurs conclurent que le jene pouvait produire une amlioration clinique subjective et objective dans la PR, mais pendant une courte dure. Par ailleurs, ils ne considraient pas quun rgime lactovgtarien ft dun quelconque bnfice pour cette indication. - Le deuxime fut ralis par Kjeldsen-Kragh et al. [106], publi en 1991 (une synthse des rsultats des quelques tudes relies cet essai fut publie plus tardivement [107]). Il visait comparer rgime ordinaire et jene de 7 10 jours suivi dune dite vgtarienne sur un suivi d1 an, chez des patients stables sur le plan volutif et au traitement inchang depuis au moins 3 mois (essentiellement base danti-inflammatoires non strodiens ou de corticostrodes, accessoirement par sels dor, pn icillamine, antimalariques). Cinquante-trois patients (45 femmes et 8 hommes) furent enrls dans cette tude ralise en simple aveugle (seul lexaminateur ntait pas au courant de la constitution des groupes). Vingt-quatre de ces patients furent soumis un jene de 7 10 jours, constitu de bouillons de lgumes (sans jus de fruit) pour un apport calorique allant de 190 300 kcal/jour. Aprs le jene, les patients rintroduisaient un nouvel aliment tous les 2 jours. Sils notaient une augmentation de la douleur, de lenraidissement ou du drouillage matinal dans les 2 jours, cet aliment tait enlev pendant au moins 7 jours. Si les symptmes taient exacerbs la reprise de laliment en question, celui-ci tait exclu pendant le reste de ltude. Pendant les 3 5 premiers mois, lalimentation tait vgtarienne stricte (sans viande, sans poisson, sans ufs, sans produits laitiers, mais aussi sans gluten, sucre raffin, agrumes, sel, pices et agents conservateurs). Puis, le lait, les produits laitiers et une alimentation avec gluten taient autoriss. Pendant le 1er mois de ltude, chaque groupe suivait 3 sances de physiothrapie par semaine. Au terme du 1er mois, la moyenne de presque toutes les variables tmoignant de lactivit de la maladie diminuait significativement dans le groupe test (VS, CRP, index de Ritchie, nombres darticulations douloureuses et enfles, dure de la raideur matinale, etc.). Au fil du suivi, le nombre total dabandon tait de 10 dans le groupe test, dont 5 directement li au rgime, contre 9 dans le groupe contrle. Pour certains, le rgime sans gluten tait difficile mettre en uvre les premiers mois. Pour dautres, le passage au rgime 89

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lactovgtarien occasionna une flambe de la PR. Au terme du suivi de treize mois, cette amlioration restait significative en faveur du groupe test (12 patients sur 27 dans le groupe test connurent une amlioration clinique significative, contre 2 sur 26 dans le groupe contrle). Les patients furent ainsi classs en ''rpondeurs'' et ''non rpondeurs''. Enfin, aprs cet essai clinique, les patients taient libres de changer leur alimentation. Le suivi 2 ans de 22 patients du groupe test et 23 patients du groupe contrle montraient que lamlioration tait durable chez les patients rpondeurs (tous continuaient leur rgime) et que la diffrence observe entre chaque groupe tait significative pour la plupart des variables cliniques, mais pas pour les variables biologiques. Un effet placebo pour ce type dtude est possible puisque 13 patients du groupe test et 10 patients du groupe contrle estimaient que leur PR tait lie une intolrance alimentaire. Par ailleurs, dautres variables psychologiques furent analyses avant lessai [108] et montrrent que les patients rpondeurs croyaient moins que les non rpondeurs en leffet du traitement mdical ordinaire, pouvant ainsi conforter lhypothse dun effet placebo, au moins court-terme67. Un effet nocebo dans le groupe contrle est galement possible : certains patients manifestrent des regrets lide de ne pas tre dans le groupe jene aprs randomisation68. Dautres hypothses furent souleves pour expliquer les rsultats de cet essai clinique [107], allant de limprobable intolrance ou allergie alimentaire au rle suppos modeste des prcurseurs eicosanodes, en passant par le plus plausible changement du microbiote intestinal, sans preuve formelle par ailleurs. Au total, ces deux essais firent lobjet dune mta-analyse avec comme critre principal defficacit la douleur, value par chelle visuelle analogique, dans la revue de bibliographie susmentionne [101]. Celle-ci montrait une taille de leffet de 0,32 (non significatif) pour ltude de Skoldstm [105], et de 0,67 (significatif) pour ltude de KjeldsenKragh [106], soit une taille de leffet de 0,58 (considre comme moyenne) en cumulant les 2 essais. En ajoutant les 2 essais contrls avec suivi dau moins 3 mois, mais non randomiss [109, 110] (nous ne les dvelopperons pas ici), la taille de leffet passe 0,83 (considre comme importante, ou pour tre exact lgrement suprieure la limite infrieure dune taille de leffet important). En dpit des nombreuses limitations de cette mta-analyse et de sa faiblesse mthodologique (en grande partie lie aux tudes ellesmmes), les auteurs suggrent que le jene suivi dun rgime vgtarien semblent aid er un
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A ce titre, on peut galement citer une tude de Panush et al. (Panush RS, Carter RL, Katz P, Kowsari B, Longley S, Finnie S. Diet therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1983 Apr;26(4):462-71. [PubMed:6838671]) ralise en double aveugle, comparant les effets dune dite exprimentale (sans agents additifs ou de conservations, ni fruits, ni viande rouge, ni produits laitiers), une dite ''placebo'' sur 10 semaines chez 26 patients atteints de PR active. Lamlioration clinique sur des critres objectifs touchait 5 patients sur 11 du groupe intervention, contre 6 patients sur 15 du groupe placebo. Ces rsultats sont nanmoins limits par le fait que cette dite exprimentale tait une dite populaire, les patients pouvant en avoir connaissance, et que la dite placebo comportait galement des interdits alimentaires. 68 Par ailleurs, les 53 patients ayant accept de participer cet essai prsentaient des caractristiques psychologiques significativement diffrentes de 71 autres patients atteints de PR, constituant ainsi un biais de slection : dune part, leur croyance en leffet dun traitement non conventionnel ta it plus forte ; dautre part, ils avaient plus tendance attribuer une causalit et un contrle interne aux vnements (ici, la maladie et son volution), et moins tendance lattribuer la chance (scores de locus de contrle interne plus levs et de locus de contrle externe li la chance plus faibles au Multi-dimensional Health Locus of Control Scale).

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sous-groupe de patients atteints de PR. De fait, cette approche nest pas gnralisable lensemble des patients, mais elle mriterait des explorations supplmentaires au regard des risques et des succs parfois limits des traitements mdicamenteux. Selon la Haute Autorit de Sant (HAS) [111] et par rapport cette revue, le caractre extrmement contraignant de ce type de rgime est un lment important prendre en compte, le taux de perdus de vue ou darrt de rgime pouvant atteindre 50 % dans plusieurs tudes, en dpit de bnfices cliniques observs moyen terme (3 mois) sur lintensit de la douleur (taille de leffet compris entre 0,3 et 0,6 pour les deux tudes randomises). De manire gnrale, les rgimes dexclusion en vue de contrler la douleur ou lactivit de la maladie, en particulier les rgimes carencs en produits laitiers69, sont dconseills (accord professionnel). En revanche, des mesures dittiques appropries sont ncessaires pour corriger les carences et pour prvenir ou traiter les comorbidits (surcharge pondrale, ostoporose, pathologie cardiovasculaire, diabte), certaines pouvant tre iatrognes du fait des traitements corticodes . dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 Une rcente revue de bibliographie Cochrane [112] sest galement penche sur la question des diffrentes interventions dittiques proposes dans le cadre de la PR, dans lobjectif den mesurer lefficacit et la scurit. Aucune des 15 tudes rpertories (dont les 2 essais randomiss prsents, le premier tant risque de biais lev, le deuxime risque de biais modr) ne rpondait aux critres de graduation les plus forts utiliss par cette revue70, en termes de niveau de preuve. Les conclusions de ses auteurs sont que lefficacit des diffrentes manipulations dittiques pour la PR est encore incertaine car les tudes sont peu nombreuses et comportent un risque de biais modr lev. Pour ce qui nous concerne, le niveau de preuve concernant le jene suivi dun rgime vgtarien est de lordre de la prsomption scientifique (''silver'') et porte sur lamlioration de la douleur, mais pas celle de la raideur matinale ni de lincapacit physique. A loppos, ces interventions dittiques peuvent tre difficiles mettre en uvre et suivre. Le caractre rigide et la palatabilit du rgime vgtarien peuvent galement rduire lapport nergtique et entraner une perte de poids, mme si elle nest pas dsire, potentiellement dltre dans cette pathologie : dans une large tude longitudinale rtrospective, Kremers et al. [113] ont montr une association entre IMC infrieur 20 kg/m et mortalit cardiovasculaire long-terme, indpendamment de lge, du sexe, dantcdents cardiaques, du statut tabagique et de la prsence de diabte, dhypertension ou de cancer. Compars des sujets non-PR avec un IMC compris entre 20 et 30 kg/m et stable au long du
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Plus prcisment, parmi les risques carentiels dun rgime vgtarien strict rpertoris dans le Trait de lalimentation et du corps (ibid), on trouve la carence en calcium, en vitamine D et en vitamine B12. Le rgime ovolactovgtarien en diminue la frquence. La consommation de vgtaux riches en protines (crales, lgumes secs ou lgumineux, ou protines dolagineux telles que le soja) et les laitages amliore notablement la quantit de protines. Lapport global en nergie peut tre insuffisant, particulirement lorsque les besoins sont augments (par exemple chez la femme enceinte et les enfants). Le fer peut galement manquer. La consommation daliments riches en vitamine C, amliorant labsorption de fer vgtal, permet d e diminuer ce risque. 70 Lessai idal tant un essai contrl randomis avec : cohorte dau moins 50 patients par groupe ; mthodologie en double aveugle (patient et examinateur) pour le recueil des rsultats ; taux de suivi > 80 % ; dissimulation de lallocation du traitement.

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suivi, les patients atteints de PR avec un IMC < 20 kg/m avaient un risque augment de mortalit cardiovasculaire (risque relatif de 3,34 pour un intervalle de confiance de 2,234,99). De plus, ce risque persistait, bien que moins marqu, si ces patients connaissaient un IMC < 20 kg/m un moment donn du suivi (risque relatif de 2,09 pour un intervalle de confiance de 1,5-2,92). Syndrome de lintestin irritable Le syndrome de lintestin irritable (SII) est dans les pays dvelopps le plus frquent des troubles fonctionnels gastro-intestinaux, caractris principalement par une douleur abdominale associe des troubles du transit du type diarrhe et/ou constipation, ayant un impact significatif en termes de qualit de vie. Il sagit dune pathologie multifactorielle impliquant, au-del du trouble moteur digestif, une hypersensibilit viscrale, une perturbation des communications nerveuses et humorales bidirectionnelles qui existent entre le systme nerveux entrique et le systme nerveux central, des perturbations de la flore intestinale, une augmentation de la permabilit intestinale, une inflammation intestinale a minima [114]. Les options thrapeutiques sont nombreuses, mais souvent sources dinsatisfaction (la prise en charge purement mdicamenteuse en est difficile). Les patients sont frquemment demandeurs de recommandations dittiques (parce quils attribuent frquemment leurs symptmes certains nutriments et ont souvent des rgimes restrictifs avant mme de consulter) ou ont recours des traitements alternatifs trs varis et souvent associs. Lutilit de ces diffrentes stratgies a rcemment fait lobjet dune synthse centre sur les approches dittiques (et surtout mdicamenteuses) par P. Ducrott [114], et sur les approches alternatives par H. Hagge [115]. Nous en retiendrons dune part que les conseils dittiques doivent tre prudents, car leur utilit nest pas tablie71. Dautre part, il ny a actuellement pas suffisamment darguments scientifiques concernant les traitements alternatifs (rflexologie et ostopathie, hypnothrapie, relaxation, phytothrapie, cures thermales, etc.) pour faire des recommandations, en dpit de rsultats parfois intressants. Pour plus de dtails, nous renvoyons le lecteur intress vers ces 2 synthses, dans la mesure o il ny est pas rellement question des jenes dont nous parlons ici. Les donnes suivantes proviennent du jene thrapeutique japonais, dont nous souhaitons rappeler lapproche de lordre de la psychothrapie sans recours une dite ultrieure. Dans lobjectif dexaminer les effets du jene thrapeutique sur les symptmes gastro-intestinaux et psychologiques dans le cadre du SII modr svre (selon les critres de Rome et de Mannings), 84 patients furent inclus dans une tude rtrospective [116]. Durant la premire phase de ltude, chaque patient tait soumis un traitement classique comportant une psychothrapie et une pharmacothrapie incluant soit antidpresseur et
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Tout au plus, lenrichissement de la ration alimentaire par des fibres est tabli dans le traitement des formes avec constipation, mais celui-ci a souvent un effet dltre sur le confort abdominal et le mtorisme, notamment avec les fibres insolubles (crales, noix et graines, lgumes riches en cellulose, son de bl) et pour les formes avec diarrhe. Les rgimes dexclusion alimentaire sont quant eux largement controverss.

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driv de benzodiazpine, soit spasmolytique (trimbutine), soit une combinaison de ces traitements. Les 58 patients prsentant toujours des symptmes aprs un mois de traitement taient inclus dans la deuxime phase de ltude. Trente -six dentre eux (19 femmes, 17 hommes, gs de 28 2 ans) participrent un jene de 10 jours selon la formule prsente prcdemment (lorsquune chambre simple dhpital tait disponible dans un dlai dun mois). Les 22 patients restants (14 femmes, 8 hommes, gs de 42 4 ans) poursuivirent le traitement mdical classique et constituaient le groupe contrle. Ces deux groupes taient comparables en termes de ratio femmes/hommes et de dure dvolution de la maladie. Les chelles de svrit de symptmes gastro -intestinaux et psychologiques et la qualit de vie ntaient pas diffrentes dans les 2 groupes au dbut de ltude et restaient presque identiques avant la 2e phase de ltude, lexception de la diarrhe, des nauses, de lanxit qui taient significativement plus importantes dans le groupe jene. La posologie moyenne pour chacun des traitements mdicamenteux tait comparable dans les deux groupes avant la 2e phase de ltude. Les rsultats suivants portent sur une priode allant de 2 6 semaines aprs la fin du jene. Le jene amliorait significativement 7 des 10 symptmes analyss (la douleur ou linconfort abdominal, la distension abdominale, la diarrhe, lanorexie, la nause, lanxit et linterfrence avec la vie en gnral). Cette amlioration tait significativement suprieure par rapport au groupe contrle. Dans celui-ci, 3 de ces 10 symptmes (la douleur ou linconfort abdominal, la distension abdominale et linterfrence avec la vie en gnral) samlioraient significativement. La posologie moyenne pour chacun des traitements mdicamenteux taient significativement rduite dans le groupe jene (notons que larrt des traitements mdicamenteux pendant le jene est suggr mais pas clairement nonc dans cette tude). Elle restait inchange dans le groupe contrle. Le caractre non strictement contrl du traitement de base, dpendant du mdecin, lallocation non randomise du traitement, juge difficile dans le cadre dune psychothrapie en gnral, labsence de donnes sur les effets long terme sont autant de limitations signales par les auteurs de cette tude pour lanalyse de lefficacit du jene thrapeutique. Des donnes plus objectives furent analyses par Kano et al. [117] dans une tude de cas. Le sujet, une patiente de 25 ans, souffrait depuis un an de douleur et distension abdominale avec diarrhe. Devant la rsistance des symptmes au traitement pharmacologique et psychothrapique, un jene thrapeutique lui fut propos. Ses symptmes, ses activits quotidiennes et sa qualit de vie samliorrent considrablement aprs le jene. Lamlioration clinique et psychosociale tait toujours prsente 18 mois plus tard. Cette patiente fut soumise des explorations complmentaires relativement pousses 22 jours avant le jene et 11 jours aprs : - Linjection de nostigmine (stimulus cholinergique) avant le jene causait un dysfonctionnement de la mobilit duodnale, une augmentation des contractions segmentaires du colon et une exacerbation des douleurs. Aprs le jene, cet examen ne causait aucune douleur, et la mobilit du duodnum et du colon revenait la normale. 93

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- Les seuils de perception baromtriques et lectriques taient de 24 mm Hg et 26 mA avant le jene. Ces seuils augmentrent 32 mm Hg et 38 mA aprs le jene. - Sur les prlvements biopsiques raliss sur le colon descendant, linfiltration lymphocytaire microscopique initiale revint presque la normale aprs le jene. Selon Kanazawa [89], les troubles fonctionnels gastro-intestinaux sont peut-tre la meilleure indication du jene thrapeutique. Bien quil sagisse dune mthode simple (elle ncessite moins de temps quune psychothrapie, moins de comptences que lhypnose), ses mcanismes daction prcis restent hypothtiques. Ces derniers sorientent vers les changements dans la sensibilit/motricit viscrale et le systme immunitaire digestif, ou la rduction de la ractivit allergique (du fait de lexclusion alimentaire totale occasionne par ce jene et dans lhypothse quune permabilit intestinale accrue favorise d es ractions dintolrance alimentaire dans le SII, en facilitant la pntration dantignes alimentaires et leur contact avec les cellules immuno-comptentes de la paroi intestinale, en gardant lesprit que les ractions allergiques alimentaires caractrises sont rares). Des explorations complmentaires sont ncessaires dans lobjectif de rassembler des preuves plus solides en intention de traiter (jusqu prsent le jene thrapeutique japonais na pas fait lobjet dessai contrl randomis). Syndromes douloureux chroniques Daprs lInternational Association for the Study of Pain, la douleur est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire existante ou potentielle, ou dcrite en termes voquant une telle lsion , ce qui tmoigne de sa nature subjective autant que de sa complexit. Selon la HAS [118], la douleur chronique est un syndrome multidimensionnel, comportant quelles que soient sa topographie et son intensit, les caractristiques suivantes : persistance ou rcurrence, rponse insuffisante au traitement, dtrioration significative et progressive des capacits fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activits de la vie journalire, pouvant saccompagner de manifestations psychopathologiques de type anxit et/ou dpression. Si nous avons dj pu apprhender cet aspect du jene thrapeutique dans le cadre du jene Buchinger, nous poursuivrons plus prcisment cette tude en prsentant des rsultats provenant de lquipe de Michalsen, dont la synthse a t effectue au sein dune revue de bibliographie rcente, centre sur la question de lamlioration de lhumeur et le soulagement de la douleur [119]. Les principales caractristiques (jene Buchinger de 7 jours dans un service de mdecine intgrative), les modalits dessais contrls (non randomiss, groupe contrle sous rgime mditerranen) et par consquent les limitations sont celles dont nous avons prcdemment fait la description. - Dans une tude contrle questionnant les variations du microbiote intestinal induites par le jene dans le cadre la fois de la PR et de la fibromyalgie (syndrome polyalgique diffus idiopathique) [120], les auteurs suggrent une efficacit du jene dans le contrle de la douleur pour cette dernire indication. Pour les 21 jeneurs atteints de fibromyalgie, la douleur diminuait significativement en fin de jene (de 6,3 5 en moyenne 94

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sur lEVA). Pour les 14 patients contrles, il ntait pas observ de changement significatif . La diffrence observe entre les 2 groupes ntait galement pas significative. Pour mmoire, pour les 16 patients atteints de PR (9 jeneurs et 7 contrles), lanalyse de la DAS 2872 (Disease Activity Score) revtait des rsultats quivalents, la DAS 28 passant de 5 4,5 dans le groupe jene (ce qui correspond une diminution trs modeste). Malheureusement, sil ntait pas observ de changement concernant lanalyse microbiologique de la flore intestinale, de la concentration dIgA scrtoire et du pH des selles la sortie de lhpit al et 3 mois de suivi (ces donnes tant largement approfondies), lanalyse des rsultats cliniques 3 mois est manquante dans cette tude. Avant de poursuivre ltude de cette synthse centre sur le jene Buchinger, signalons une tude de cas prsentant le jene thrapeutique japonais comme traitement potentiel du syndrome de fatigue chronique, en combinaison avec une thrapie comportementale [121]. Pour ce patient de 25 ans atteint de syndrome de fatigue chronique post-infection cytomgalovirus (CMV), myalgies, arthralgies, insomnies, dpression et fatigue samliorrent aprs 3 mois de thrapie cognitivo-comportementale (le patient prsentait galement une peur manifeste de linfection CMV, due un antcdent funeste dans sa famille). Mais la reprise du travail, ses symptmes saggravrent, accompagns danxit. Un jene lui fut propos dans lobjectif de diminuer cette anxit et de distraire son attention. Alors que les symptmes subjectifs mentaux et surtout physiques augmentrent pendant le jene, ces derniers revinrent un niveau tolrable 10 jours aprs le jene (suffisamment pour reprendre son activit quotidienne). A un an de suivi, le patient ne connut pas de recrudescence des symptmes. - Dans une tude contrle chez des sujets atteints de cphale de tension chronique ou de syndrome douloureux de lappareil locomoteur et analysant la rponse psychologique et neuroendocrinienne durant le jene [122], lhumeur et le bien-tre, recueillis respectivement par le Profile of Mood state (anxit, dpression, confusion, colre, fatigue, vigueur et relations interpersonnelles) et le questionnaire Basler (vitalit, quilibre intrapsychique, extraversion sociale, tat dalerte), augmentait non significativement dans les 2 groupes. Alors que dans le groupe contrle (6 patients gs de 47,5 4 ans, IMC de 22,9 1,1 kg/m) ntaient pas observes de variations hormonales significatives, dans le groupe jene (22 patients gs de 51,4 2,7 ans, IMC de 26,8 1 kg/m), laugmentation des concentrations urinaires du cortisol et des catcholamines (adrnaline et noradrnaline) tait manifeste. De plus, elle tait plus prononce chez les patients plus jeunes (< 50 ans) et lorsque leur IMC basal tait suprieur 25 kg/m. Enfin, laugmentation de lexcrtion de cortisol tait plus forte lorsque le cortisolmie initiale tait plus faible. Labsence dexamen invasif, dans lobjectif dtre le plus proche des conditions basales, et le faible chantillon de patients sont dautres limitations pour linterprtation de ces donnes.

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En rsum, la DAS 28 prend en compte le nombre darticulations douloureuses indiques par le patient, le nombre darticulations gonfles constates par le mdecin, lvaluation globale par le patient de lactivit de la PR et la vitesse de sdimentation. Pour ce qui nous concerne, les patients de cette tude souffraient de PR dactivit modre.

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- Dans une autre tude contrle chez des patients atteints de syndrome douloureux chronique (lombalgie, cervicalgie, cphales, arthrose), les effets du jene sur lhumeur furent analyss en regard dautres variables hormonales *123]. Dans le groupe jene (36 patients gs de 38,9 7 ans, IMC de 26,7 4,1 kg/m) et dans le groupe contrle (19 patients gs de 38,1 5,9 ans, IMC de 23,5 4,1 kg/m), lhumeur quotidienne recueillie cette fois-ci par chelle visuelle analogique (perception globale de lhumeur), samliorait discrtement et continuellement, de manire comparable jusquau 5 e jour de jene. Audel, lhumeur augmentait significativement dans le groupe jene (1,9 point daugmentation au final, rapport lhumeur de base) par rapport au groupe contrle (1 point daugmentation), sans corrlation avec la perte de poids (de 4,8 1,2 kg), laugmentation de cortisol (de 17 %) et la dpltion en leptine (de 58 %). A la fin de ltude, un entretien qualitatif tait ralis pour chaque patient, confirmant pour 30 jeneurs sur 36, une humeur amliore et apparemment stable, apparaissant au cours des deux derniers jours de jene. Seuls 2 patients attribuaient cette amlioration la perte de poids ralise et la perspective de la reprise alimentaire. Par ailleurs, les rsultats dun index de dpression (le self depression scale de Zung) ralis au dbut de ltude et la fin de ltude restaient inchangs pour chaque groupe. - Dans une tude non contrle sur 15 volontaires sains, non obses et sans troubles du sommeil [124], les effets dun jene modifi de 7 jours sur diffrentes composantes du sommeil furent analyss. A la fin du jene, les sujets prsentaient une amlioration subjective de la qualit du sommeil. Sur le plan objectif, la polysomnographie montrait une diminution significative des mouvements priodiques des jambes (pour les 6 sujets prsentant initialement ces mouvements) et du nombre et de la frquence des micro-veils, ainsi quune augmentation non significative des mouvements oculaires rapides (caractristiques du sommeil paradoxal). Ces modifications ntaient pas accompagnes de variations significatives concernant la dure totale de sommeil (alors quelle augmentait subjectivement de 30 minutes), la dure dendormissement et des diffrentes phases du sommeil, lintensit des rves et le nombre de cauchemars. Par ailleurs, une augmentation subjective de la concentration diurne, de la vigueur et de la balance motionnelle (affects positifs > affects ngatifs) tait observe, suggrant aux auteurs un lien entre amlioration de la qualit du sommeil et des performances diurnes (qui dun point de vue thologique volutionniste se justifierait par la qute de nourriture en priode de pnurie). Bien quunique dans la littrature, le caractre pilote (faible chantillon sans groupe tmoin) de cette tude limite la validit des rsultats observs. - Enfin, lhumeur globale perue pendant un jene fut recueillie auprs de 108 patients et analyse en fonction des gnotypes du gne GNB3 C825T (gnotype associ un risque augment dobsit) *125]. Il fut observ une association entre changement de lhumeur et diffrence de gnotype. Alors que pour les gnotypes TT lhumeur diminuait initialement et augmentait seulement tardivement et de faon modre, pour les porteurs dallle C, celle-ci samliorait de faon constante et significative. De plus, cette amlioration tait plus prononce pour les gnotypes CC que pour les gnotypes CT, suggrant ainsi la possibilit dun effet gne-dose (par ailleurs, la sensation de faim tait plus faible durant le 96

jene pour les gnotypes CC, suggrant une relation entre allle T et rgulation comportementale de la prise alimentaire et pouvant expliquer en partie laugmentation de risque dobsit associe cet allle). Selon Michalsen [119], ces preuves prliminaires tires la fois dessais non contrls et contrls confirment lobservation empirique dune amlioration de lhumeur spcifique au jene, paraissant plus prononce durant la phase tardive du jene, aprs 4-5 jours (au vu de ce que nous venons de prsenter, les faisceaux darguments ne sont pas manifestes selon les outils dvaluation utiliss). Les mcanismes potentiellement impliqus dans cette amlioration sont de deux types : - La rponse physiologique et endocrine au jene prolong (incompltement aborde dans notre chapitre 2) : le jene induit des changements hormonaux prononcs, par exemple la stimulation initiale de laxe lhypothalamo-hypophyso-surrnalien (HHS) de caractristiques physiologiques quivalentes une raction de stress. Sans rentrer dans le dtail, nous prsentons ceux jugs les plus pertinents daprs Michalsen en tableau 7. Les facteurs en cause dans cette activation neuro-endocrinienne ne sont pas clairs, mais pourraient impliquer le manque de glucose disponible pour le cerveau, la dpltion en insuline et en leptine et la perception de la faim. Enfin, ce cortge de variations hormonales nindique pas dans quelle mesure il est susceptible dtre responsable de cette amlioration de lhumeur (laugmentation de la disponibilit en srotonine est une des hypothses actuelles, corrobore par une tude chez des rats qui, aprs restriction calorique de 7-14 jours, prsentaient une diminution des rcepteurs la paroxtine dans le cortex frontal). Tableau - 7 : Rsum des principales rponses neuroendocrines pendant le jene selon Michalsen [119].
Variable Adrnaline Noradrnaline Cortisol Peptide natriurtique Leptine Insuline Adiponectine Srotonine Hormone de croissance Glucagon T3, T4 Facteurs neurotrophiques Phase prcoce du jene (peut varier entre 2 et 7 jours) Phase tardive du jene (entre le 8e et le 20e jour)

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- Les effets neurobiologiques induits par le jene : le jene est associ une augmentation de la disponibilit de plusieurs neurotransmetteurs allant du tryptophane la srotonine (chez le rat), en passant par les endocannabinoides (chez la souris) et les opiodes 97

endognes (chez lhomme [90]). Dautres neuropeptides librs pendant le jene et lis la rgulation des comportements alimentaires, de lapptit et de lhumeur, tels que lorexine et le neuropeptide Y, pourraient tre impliqus. De plus, par extrapolation des rsultats obtenus pour la restriction calorique et lalternate-day fasting (abords dans le chapitre suivant), la rponse de type stress cellulaire induirait une production de facteurs de croissance et de facteurs neurotrophiques, impliqus dans la plasticit et la survivance neuronale. Enfin, laugmentation de la production de corps ctoniques, le principal tant le -hydroxybutyrate (dont on connat le rle protecteur contre lhypoglycmie chez lhomme, ou lchelon tissulaire contre des toxines associes au dveloppement de pathologies neurodgnratives telles que la maladie dAlzheimer ou de Parkinson73), pourrait galement participer, sans quun lien de cause effet ait pu tre clairement tabli (ce dernier est un prcurseur de lacide -aminobutyrique, dit GABA, dont les rcepteurs sont la cible des anxiolytiques de la famille des benzodiazpines). Au total, les mcanismes thoriques impliques dans lamlioration de lhumeur et le soulagement de la douleur sont nombreux (certains provenant uniquement dtu des chez lanimal en laboratoire), complexes et non clairement dtermins. Nous en prsentons un rsum sous forme de logigramme en figure 5. Figure - 5 : Mcanismes et interactions potentielles rgulant lhumeur et la perception de la douleur pendant le jene selon Michalsen [119].

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Le lecteur intress par lextraordinaire fuel que constitue le -hydroxyburyrate, ses implications dans le domaine de la recherche fondamentale et ses potentielles applications thrapeutiques (jusqu prsent, seuls des perfusions de sels de sodium, Na-DL-hydroxybutyrate, ont fait lobjet dtudes, mais ces derniers induisent une alcalinisation rendant controverss leurs rsultats chez des volontaires sains. Notons que des efforts sont actuellement effectus pour raliser une forme estrifie de -hydroxybutyrate qui pourrait tre prise par voie orale ou parentrale, utilisable pour des essais cliniques) trouvera une analyse intressante dans une brve et rcente revue de littrature de Cahill GF Jr. et Veech RL. : Ketoacids? Good medicine? Trans Am Clin Climatol Assoc. 2003;114:149-61; discussion 162-3. [PubMed : 12813917] en accs libre.

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Bien quil soit difficile de tirer une interprtation globale des innombrables aspects mdicaux abords dans ce chapitre, nous pouvons dire que si ces diffrentes formes de jene thrapeutique saccompagnent dune large exprience empirique (pour une minorit de mdecins et de fait une minorit, quoique moindre, de patients), celles-ci ne sont pas strictement comparables en dpit de labstention daliments solides et de mcanismes daction prcis hypothtiques. Lactivit physique, lhygine intestinale, les apports nutritionnels, les pratiques de relaxation et les conduites tenir ultrieures font partie des diffrences majeures pour ces pratiques. Dautre part, en considrant quelles puissent tre utiles pour un sous-groupe de patients qui reste dterminer (les ''cadres'' plus ou moins bien fixs restent largement ouverts et ces pratiques sont lvidence non gnralisables), elles mriteraient de toute faon dtre values de manire plus rigoureuse : la quasi absence dessai randomis (il faut une motivation initiale proche de labngation pour accepter dentrer dans un tel protocole, sans parler de son approbation par un comit dthique), la raret des essais contrls (les tudes de pratiques sans groupe contrle sont majoritaires et la ''thrapie contrle'' peut tre discutable lorsque le jene sadresse des situations dchec relatif ou dimpasse thrapeutique) ainsi que le manque de donnes sur les effets long-terme sont autant de facteurs limitant nos conclusions sur lutilit de ces pratiques, en termes de niveau de preuve et concernant les indications pour lesquelles nous avons pu effectuer une analyse un tant soit peu plus approfondie. Dans le chapitre suivant, nous examinerons dautres formes de stres s nutritionnel, la restriction calorique et lalternate-day fasting, participant peu ou prou certaines hypothses suggres dans le cadre de ce chapitre et nous permettant de reprendre le cours de notre dmarche de lanimal lhomme.

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Chapitre 6 : Jenes ''exprimentaux'' et prvention des maladies chroniques


Si nous avons dj largement abord le jene dans un objectif de restauration de la sant, la question du jene dans un objectif de conservation de la sant reste entire. En la matire, les formules sont extrmement varies, allant du jene court hebdomadaire ou mensuel au jene plus long saisonnier ou annuel. Quelles soien t populaires et traditionnelles ou indiques par des mdecins partisans du jene thrapeutique, nous ne disposons daucune donne probante sur ces pratiques de jenes rpts, qualifies parfois de prophylactiques (rappelons ici que nous avons exclu les jenes religieux de notre propos74). Deux types de jenes exprimentaux peuvent tre envisags de manire disposer de donnes sur le jene en prvention primaire. Restriction calorique dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 Dfinition La restriction calorique (RC) est dfinie par un apport calorique rduit dau moins 30 40 % de la ration quotidienne et ce, de manire continue. Il sagit dune sous -nutrition sans malnutrition, pour laquelle le terme de CRON (calorie restriction optimal nutrition) est employ outre Atlantique. Modles animaux Chez les rongeurs, les premires observations de RC datent des annes 1930 [126]. Le groupe de Mc Cay aboutit des retards de croissance chez des rats en diminuant la quantit de nourriture aprs le sevrage. Il rpta cette exprience, mais en vitant dinduire des carences en sels minraux, vitamines ou protines. Les longvits moyenne et maximale augmentrent dans le groupe des animaux sous-nutris, lcart atteignant un an, soit environ 50 % de plus que la longvit des rats nourris volont (les rats ont une dure de vie de 2 3 ans). Les rats sous-nutris souffraient moins des pathologies lies lge, mais avaient des os trs fragiles et taient moins fertiles. Des tudes ultrieures montrrent que laugmentation de longvit induite par la RC ntait pas due un retard de croissance et que la restriction entreprise lge adulte augmentait aussi la longvit chez le rat et la souris. Depuis, des observations similaires ont t rapportes pour une large varit despces (levures, mouches, vers, araignes, poissons, etc.), sans doute motives par la possibilit que les informations obtenues soient extrapolables le spce humaine. Toutefois, des observations faites chez certaines mouches (Musca domestica, Drosophila
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Le lecteur intress trouvera quelques informations ce sujet dans une petite et rcente revue de bibliographie : Trepanowski JF, Bloomer RJ. The impact of religious fasting on human health. Nutr J. 2010 Nov 22;9:57. Review. [PubMed : 21092212]

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melanogaster, Ceratitis capitata) ou le papillon Speyeria mormonia ont montr que leffet de la RC sur la longvit ntait pas reproductible pour toutes les espces, et ntait donc pas un phnomne universel [127]. De nombreux autres effets ont t attribus la RC chez les rongeurs, mais les rsultats sont plus ambigus, puisque des effets positifs ou ngatifs, voire des absences deffets ont t rapports, parfois pour des espces semblables mais de gnotypes diffrents (on en trouve une petite slection dans une rcente mise au point sur la RC, de lauteur Le Bourg, charg de recherche au CNRS [128]). On peut citer pour exemples : lamlioration de la tolrance glucidique et de linsulinosensitivit ; la rduction de la pression artrielle et du rythme cardiaque ; la rduction de loxydation des lipides, des protines et de lADN ; la rduction de lincidence de cancer spontan ou provoqu, de lymphomes ; la protection contre la dgnration neuronale provoque par des toxines ; la rduction de lincidence de protinuries, de pathologies rnales et cardiaques. Dans lensemble, la RC a des effets positifs sur les pathologies lies lge, les fonctions m otrices et le vieillissement cognitif chez les rongeurs. Chez les mammifres de dure de vie plus longue, les donnes sont moins formelles. Chez les macaques rhsus, il nest pas possible lheure actuelle daffirmer que la RC augmente la longvit, pour la simple et bonne raison que ces tudes ont dmarr dans les annes 1980 et que ceux-ci peuvent vivre jusqu 40 ans en temps normal. En termes de longvit, aucun rsultat nest escompt avant 2030. Une tude prliminaire en 2002 * 129] indiquait toutefois que la mortalit tait alors de 15 % chez des macaques sous-nutris aprs 3 5 ans de RC, et de 24 % chez ceux nourris volont. Une autre tude parue en 2009 [130] indiquait chez une population de macaques rhsus un taux de mortalit de 20 % chez les macaques sous-nutris aprs 20 ans de RC, et de 50 % chez ceux nourris volont (signalons labsence de significativit statistique concernant le taux de mortalit globale pour ces deux tudes lors de leurs publications). Par ailleurs, la RC rduisait lincidence de diabte, de cancer, de maladie cardiovasculaire et latrophie crbrale (significativit statistique). Dautres rsultats chez les primates *131] plaident en faveur dun effet dpendant de lge dinitiation de la RC, en ce qui concerne la performance du systme immunitaire. Lorsquelle est initie lge adulte, une amlioration de cette fonction est retrouve. Initie au stade juvnile (entre 1 et 2 ans) et ladolescence (entre 3 et 5 ans), la RC a un effet dltre, et initie un ge avanc (aprs 15 ans), celle-ci na pas deffet sur cette fonction. Si les mcanismes prcis expliquant lensemble de ces rsultats sont encore inconnus, trois thories se distinguent plus ou moins sans rellement se contredire :

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- Linduction dun programme de secours [128] : par opposition au programme normal75, lanimal soumis une sous-nutrition un ge juvnile peut arrter ou ralentir sa croissance, et retarder ou diminuer sa reproduction sil atteint lge adulte. En dautres termes, la croissance et la reproduction sont diffres pour permettre la survie et la reproduction future, cette stratgie dadaptation volutive tant prfrable une autre autorisant la reproduction immdiate avec une trop faible disposition de nourriture ; - Laugmentation de la rsistance au stress [132] : si la RC est considre comme un stress nutritionnel, le stress incrimin ici reprsente en ralit diffrents types de stress, allant des agressions externes (par exemple, des gnotoxiques, neurotoxiques, ou encore la chaleur plus simplement) aux agressions internes (par exemple, les pathologies mtaboliques lies lge, les agressions oxydatives). Mais le faisceau darguments appuyant cette thorie pauvrement dfinie, considrant la fois vieillissement, survie et adaptation au milieu environnant (sans pour autant parler de prdation), est moins important que la suivante (qui est toutefois intgre dans cette dernire) ; dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 - La modulation du stress oxydatif [133, 134] : lchelle molculaire, le stress oxydatif mitochondrial, modeste mais chronique, participe au processus du vieillissement (free radical theory of aging). Sans rentrer dans le dtail, le vieillissement saccompagne dune augmentation du taux de molcules oxydes par les espces ractives de loxygne , ou ROS pour reactive oxygen species (incluant les radicaux libres et certains drivs oxygns ractifs mais non radicalaires). Ces molcules une fois oxydes perdent leur activit initiale, retentissant ainsi sur la physiologie cellulaire. Dautre part, il est tabli que, quel que soit le modle animal, la production mitochondriale de ROS est inversement corrle avec la longvit (les animaux de trs courte dure de vie produisent beaucoup de ROS par rapport aux espces de grande longvit). Les tudes de RC chez les mammifres de courte dure de vie concordent en faveur dune diminution de la production de ROS. Consquence de cette moindre production, la RC diminue les stigmates du stress oxydatif. Quelle que soit la thorie voque, la question reste ouverte concernant les effets de la RC sur la longvit pour les espces de longue dure de vie, lhomme restant en premire ligne. Etudes humaines Chez lhomme, la RC peut tre soumise plusieurs niveaux de lecture selon les modles utiliss pour la dcrire. Nous ne reviendrons par sur les modles de restriction

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Pour les mammifres vivant dans la nature dans des cond itions o ils nont pas subir de sous-alimentation, une phase de croissance plus ou moins longue dmarre aprs la naissance. A lge adulte, la phase de reproduction peut commencer. Celle-ci durera plus ou moins longtemps en fonction de lespce, mais au ssi de la survenue de la mort due aux prdateurs, aux maladies ou toutes les autres contraintes de lenvironnement. Si lanimal survit, il vieillira et finira par mourir, bien que le vieillissement nexiste rellement dans la nature que pour les rares espces sans prdateurs.

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alimentaire que constituent lanorexie mentale ou lexposition une pnurie alimentaire76, et conviendrons que ces 2 modles sont de lordre de la sous-nutrition avec malnutrition, leurs consquences ntant cependant pas sous-estimer. Rappelons aussi que rduire les consquences dun sjour dans un camp de concentration ou dextermination la seule restriction alimentaire serait un non-sens car les effets de la menace mortelle permanente qui planait sur eux a eu trs certainement un effet tout aussi majeur. Dans ce cas, il est impossible de sparer les effets du stress de ceux de la sous-alimentation. De mme, dans lanorexie mentale, il est difficile de sparer les effets de la dnutrit ion de ceux du psychisme si particulier de ces patientes. Un modle suggr de RC au long cours supportant la thorie du ralentissement du vieillissement chez lhomme est lexemple de lle dOkinawa77. Nanmoins, sil y a plus de centenaires en moyenne (lesprance de vie y est la plus longue au monde), et moins de morts par cancer ou maladie cardiovasculaire que sur lle principale du Japon, la dure de vie maximale nest pas diffrente des centenaires venant dautres rgions du monde. De plus, selon C. Nguyen [135], la longvit exceptionnelle observe dans cette le ne saurait se rsumer un simple calcul de la ration calorique (les centenaires consomment en moyenne 1 100 kcal/jour) et rsulterait dun ensemble de facteurs favorables incluant le patrimoine gntique et la conjonction de plusieurs facteurs minemment culturels (une alimentation trs diversifie et riche en lgumes, un art de manger78, une philosophie de vie minimisant le stress et accordant une grande place au soutien familial et aux contacts sociaux, la pratique rgulire dactivit physique dans le cadre du jardinage). Conduire des tudes de sous-nutrition sans malnutrition dans lobjectif davoir des preuves directes daugmentation de la longvit pour lespce humaine nest pas ralis able en pratique. Si de telles expriences saccompagnent de difficults thiques, logistiques et temporelles, elles ne sont pas inexistantes et ont fait lobjet dune rcente revue de littrature [136], penche sur la modeste quantit dinformation dispon ible en matire de RC chez lhomme. Une des approches pour avoir des preuves indirectes de leffet de la RC sur la longvit est de considrer les adaptations biologiques de la RC impliques dans le ralentissement du vieillissement chez les rongeurs. Une autre est de dterminer les effets de la RC sur des facteurs de risque de vieillissement secondaire. Une troisime est de mesurer les variables physiologiques qui se dtriorent progressivement durant le vieillissement, i.e.
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Signalons tout de mme parmi les quelques tudes rtrospectives analysant les survivants de ces priodes dramatiques, une vaste tude isralienne montrant une association significative entre exposition potentielle lHolocauste durant lequel la RC tait de 220 800 kcal/jour, parmi dautres facteurs de stress extrmes (tout ge et sexe confondus) et incidence de cancer (tout site confondu), avec un risque plus marqu pour la cohorte expose la plus jene (moins de 10 ans dge) et pour le cancer du sein et le cancer colo-rectal (dans Keinan-Boker L, Vin-Raviv N, Liphshitz I, Linn S, Barchana M. Cancer incidence in Israeli Jewish survivors of World War II. J Natl Cancer Inst. 2009 Nov 4;101(21):1489-500. Epub 2009 Oct 26. [PubMed : 19861305] en accs libre) 77 Le lecteur intress trouvera de nombreuses publications ce sujet sur le site du programme The Okinawa Centenarian Study, dmarr en 1976 et toujours en cours, ladresse suivante : <http://www.okicent.org/publications.html> 78 Faire le Hara hachi bu (ne jamais manger plus qu sa faim), faire le Kuten gwa (ne manger que par petites portions), faire le Nuchi gusui (manger en pensant que les aliments ont un pouvoir de gurison) font partie de cette philosophie du repas.

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les biomarqueurs du vieillissement [129], comprenant la temprature corporelle, les taux dinsuline et de DHEA. Un petit groupe damricains (essentiellement des hommes), la Caloric Restriction Society (CRS), pratique la RC depuis plusieurs annes, dans la croyance que celle-ci les protgera des maladies lies lge et ralentira leur vieillissement, par extrapolation des rsultats obtenus chez les animaux 79. Les donnes clinico-biologiques de 18 dentre eux, portant sur le risque athromateux, furent collects leur initiative et compars 18 tmoins apparis par lge (ge moyen de 50 10 ans, de 35 82 ans), sans rgime alimentaire particulier (alimentation dite typiquement amricaine sans prcision) [137]. Ces sujets taient sous RC de 1 100 1 900 kcal/jour depuis 3 15 ans, bien entendu non tabagiques, prsentaient des IMC de 19,6 1,9 kg/m et des valeurs bien infrieures au groupe tmoin pour lensemble des facteurs de risque dathrosclrose (cholestrol total et LDL, triglycrides, pression artrielle systolique et diastolique, taux de glucose et dinsuline, CRP us). Lpaisseur mdia-intima des carotides de ce groupe tait de 40 % infrieure celle du groupe tmoin. Si les auteurs de cette tude suggrent un effet hautement protecteur dune RC chronique et auto-impose contre lathrosclrose, le profil particulier des membres de la CRS ne rsiste pas lexamen critique. Ce sont en effet des sujets dont la philosophie de vie, la mentalit particulire les diffrencie des tmoins, ce qui rend difficile linterprtation des rsultats constats qui peuvent tre aussi bien lis au style de vie qu lalimentation. Biosphere-2 [138], projet de lordre de la recherche spatiale, est une enceinte hermtiquement close reproduisant un cosystme complet dans laquelle ont vcu pendant 2 ans 8 chercheurs (4 hommes et 4 femmes, gs de 27 42 ans pour 7 dentre eux + 1 membre de 67 ans). Toute la nourriture tait produite dans lenceinte, s ans aucun apport de lextrieur. Mais la quantit de nourriture cultive fut infrieure celle planifie (il y rgnait entre autres des problmes techniques au niveau des taux de CO trop fluctuants). Ainsi la ration calorique tomba 1 900 kcal/jour au dbut de ltude, pour remonter 2 200 kcal la fin de lexprience. Durant le sjour, la temprature corporelle, la pression artrielle systolique et diastolique, la glycmie, les taux dinsuline, de cholestrol, de lipoprotines, et le rapport LDL/HDL cholestrol diminurent, rappelant ainsi les rsultats obtenus sur les rongeurs et certains rsultats obtenus chez les macaques. LIMC des 4 hommes diminua de 19 % (IMC final de 19,3 0,9 kg/m), celui des 4 femmes de 13% (IMC final de 18,5 1,2 kg/m), cette perte de poids stant droule surtout au cours des 8 premiers mois. Dautres analyses [139] montrrent une augmentation substantielle du taux sanguin des polychlorobiphnyles totaux (PCB) et de la DDE (produit de dgradation du dichlorodiphnyltrichlorothane ou DDT), deux toxiques stocks dans les graisses. Tous les membres de cette quipe restrent en bonne sant (du moins aprs lintroduction artificielle dO dans le dme, le niveau diminuant de 0,5 % par mois) et gardrent une activit physique et intellectuelle intense. Aprs la sortie, sur un suivi de 30 mois, lensemble de ces variables retrouvrent progressivement leurs valeurs antrieures.
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Information disponible sur : <http://www.crsociety.org/>

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CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reducing Calorie Intake) est un programme de recherche incluant 3 centres amricains. La 1e phase pilote a consist dterminer si ltude des effets de la RC au long cours chez lhomme dans des condition s normales tait faisable et en obtenir des donnes prliminaires. Les participants aux diffrents essais contrls randomiss taient des sujets en bonne sant, en surpoids (IMC de 25 29,9 kg/m) et suffisamment motivs pour tenir un journal quotidien de leurs apports alimentaires. Les rsultats des diffrentes tudes ont fait lobjet de pub lications nombreuses et parses qui mriteraient dtre rpertories, dtailles et synthtises du fait des diffrences de protocole80 et des innombrables variables examines (nous ne nous engagerons pas dans cet exercice et signalons simplement que 25 rsultats apparaissent dans la banque de donnes Medline en utilisant CALERIE comme mtaterme). En rsum, ces sujets reproduisent de nombreuses rponses mtaboliques et physiologiques observes chez le rat et le singe, incluant une rduction pondrale, de la graisse sous-cutane et viscrale, de la masse grasse et de la masse maigre, une rduction du taux dinsuline et une amlioration du profil lipidique, une baisse du m tabolisme de base et de la temprature corporelle, de la T3, de laltration de lADN (un des mar queurs du stress oxydatif), sans pour autant tre associ au dveloppement de troubles du comportement alimentaire, dune humeur dpressive, ni avec une diminu tion de la qualit de vie ou des capacits cognitives [140]. Par ailleurs, le taux de DHEA (un des biomarqueurs du vieillissement) et loxydation des protines (un autre marqueur du stress oxydatif) ne semblent pas affects par la RC. Dautres rsultats confortent lintrt de la pratique de lexercice physique en regard des donnes suivantes : la diminution du risque fracturaire par rapport la densit minrale osseuse [141] (RC vs. exercice, dans ltude de Washington) ; lamlioration des performances physiques, de la sensibilit linsuline, des taux de cholestrol-LDL et de la pression artrielle diastolique [142] (RC vs. RC diminue de + exercice, dans ltude de Pennington) ; le maintien de la DET [143] (RC vs. RC diminue de + exercice, dans ltude de Pennington). Enfin, ltude de Tufts *144] montre des diffrences notables entre la RC prescrite (30 %) et la RC effectue (dans le groupe index glycmique haut et index glycmique bas respectivement : 21 % et 28% de RC 3 mois, 16 % et 17 % de RC 6 mois, 17 % et 9 % de RC 1 an). Ces derniers rsultats suggrent quun rgime de RC, quelle que soit sa nature, est difficile observer et maintenir, dautant plus que la RC se prolonge et que lon se rapproche des conditions de vie courante.

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Pour mmoire, ltude de Pennington (dure de 6 mois et cohorte de 48 sujets gs de 25 45 ans), comparait RC de 25 %, RC de 12,5% + augmentation de la DET de 12,5 % par exercice arobie, LCD de 890 kcal/jour pour une perte de poids de 15 % suivi dun rgime de maintien de perte de poids et rgime recommand par lAmerican Heart Association (pauvres en lipides et riches en glucides) ; celle de Washington (dure de 1 an et cohorte de 48 sujets gs de 50 60 ans), comparait RC de 20 %, augmentation de la DET par exercice physique arobie correspondant au mme dficit nergtique ; celle de Tufts (dure de 1 an et cohorte de 34 sujets gs de 24 42 ans), comparait RC de 30 % avec alimentation index glycmique haut ou bas, fournie pendant les 6 premiers mois et choisie pendant les 6 mois suivants. On peut galement mentionner le fait que chaque sujet tait rmunr.

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Si ces donnes sont plus reprsentatives de la population gnrale que les 2 modles prcdemment cits, les rsultats obtenus sont probablement plus susceptibles dtre en rapport avec la perte de poids (rappelons que les participants de ces tudes taient en surpoids) quavec les effets de la RC elle-mme (ceux observs lors des tudes animales). La faisabilit de la 1e phase de CALERIE a conduit linitiation de la 2e phase de ce programme, recrutant cette fois-ci des personnes en bonne sant, gs de 25 45 ans avec un IMC de 22 28 kg/m, pour ltude des effets dune RC de 25 % sur une dure prvue de 2 ans81 (nous noterons quun effort majeur a t ralis pour recruter un nombre sig nificatif de sujets avec un IMC < 25 kg/m, dans lobjectif dobtenir des IMC de 18-20 kg/m en fin dtude). Signalons qu linverse, les donnes provenant dune large tude pidmiologique sur une cohorte asiatique [145] (incluant 19 pays, 1,1 millions de participants et 120 700 dcs sur un suivi moyen de 9,2 ans) nindiquent pas quun IMC bas soit associ une rduction du risque de dcs par cancer ou maladies cardiovasculaires. Dans cette tude, la tranche dIMC allant de 22,6 25 kg/m tait celle qui avait le risque de dcs toutes causes confondues le plus bas. Lassociation la plus forte tait observe entre IMC < 20 kg/m et risque de dcs par maladies respiratoires, de manire similaire chez les fumeurs et les nonfumeurs et quelle que soit lorigine gographique. Selon Le Bourg [128], la RC nous apprend peut-tre plus sur les moyens de rsister la sous-alimentation que sur le vieillissement dans des conditions normales. A ce titre, elle constitue un outil de recherche82, et ne devrait pas tre conseille par les mdecins, en particulier aux personnes ges83. A titre indicatif, des photographies tires de publications majeures chez le singe [130+ et chez lhomme *138], permettant davoir un aperu visuel des effets de la RC, sont prsentes en annexe n14.

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Information disponible sur : <http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00427193> Si la recherche sur les bnfices escompts de la RC nen est encore quau stade prliminaire chez lhomme, lespoir sous-jacent nest pas sa validation pour une ventuelle application g rande chelle, illusoire et improbable dans un environnement obsogne, mais bien la dcouverte dune substance capable de reproduire les effets bnfiques de la RC sans avoir en supporter ni les contraintes ni les risques. On trouve un bref aperu de lavance des recherches sur ces mimtiques de la RC dans une rcente revue de littrature de Smith DL Jr, Nagy TR, Allison DB. Calorie restriction: what recent results suggest for the future of ageing research. Eur J Clin Invest. 2010 May;40(5):440-50. [PubMed : 20534066] en accs libre. En dpit de nombreuses inconnues au sujet de ces ''pilules anti-ge'' (le 2-DG a par exemple t abandonn du fait dune toxicit hautes doses ou lors de traitements prolongs chez le rat), quelques-unes font dj lobjet dun commerce via le systme non rglement de la vente en ligne (notamment le resveratrol). 83 Notons qu notre connaissance, seule une tude prospective contrle non randomise sest aventure dans cette perspective, suggrant la RC comme potentielle stratgie pour maintenir les fonctions cognitives. Aprs 3 mois de RC plus ou mois suivie, les 18 sujets, de 60 ans en moyenne, en surpoids (malgr un IMC < 21 comme critre dexclusion) et en bonne sant, prsentaient une amlioration significative des tests neuropsychologiques valuant leur mmoire, par rapport au groupe contrle. Dans cette tude, un effet Hawthorne (rsultats qui ne sont pas dus aux facteurs exprimentaux, mais leffet psychologique davoir conscience dtre le groupe tudi dans une recherche, se traduisant gnralement par une pl us grande motivation) tait rendu improbable, du fait dune absence deffet pour un autre groupe de 20 sujets avec intervention nutritionnelle. Dans Witte AV, Fobker M, Gellner R, Knecht S, Flel A. Caloric restriction improves memory in elderly humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Jan 27;106(4):1255-60. Epub 2009 Jan 26. [PubMed : 19171901] en accs libre.

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Alternate-day fasting Dfinition Lalternate-day fasting (ADF) consiste jener un jour sur deux. Le ''feast day ''ne comporte aucune restriction alimentaire. Le ''fast day'' comporte soit une rduction, soit une privation totale dalimentation. Typiquement, ces deux priodes sont de 24 heures, mais les protocoles sont variables (ce qui en termes de reproductibilit et de comparabilit peut tre critiquable). Le point cl dans cette approche est que les apports caloriques ingrs sur deux jours ne sont pas limits, la distinguant en thorie de la RC au long cours. Cest la frquence des repas qui est ralentie. Modles animaux Les premires observations dADF chez le rat datent des annes 1940 * 146], avec des rsultats moins spectaculaires que la RC (une augmentation de la longvit de 20 % chez les mles et de 15 % chez les femelles et pour un jene optimal dun jour sur trois), mais sans retard de croissance majeur et un dveloppement plus tardif de tumeurs mammaires (frquentes chez le rat). Bien que lintrt scientifique suscit par ce rgime dalt ernance soit moins marqu que pour la RC quotidienne, de nombreuses tudes ont document des amliorations en termes de sant et de longvit lorsquil tait maintenu pendant plusieurs mois. Dans ces tudes, ce rgime exprimental occasionnait une baisse de lapport nergtique de plus de 30 %. Nanmoins, dans certaines tudes chez des souris gntiquement modifies [147], cette restriction calorique tait moins importante (de lordre de 5 10 %) avec des effets physiologiques comparables la RC (une rdu ction de la glycmie et de linsulinmie, une meilleure rsistance neuronale linjection dun produit convulsivant), suggrant que la priode de jene elle-mme puisse contribuer aux effets bnfiques de cette dite. Les donnes de littrature portant su r lADF chez lanimal [148] en regard de la prvention de maladies chroniques comme le diabte noninsulinodpendant, les maladies cardiovasculaires et le cancer furent rcemment rsumes, synthtises et compares aux effets observs pour la RC (cette revue de littrature traite galement de lADF chez lhomme). En loccurrence, 12 publications furent recenses ce propos, exclusivement chez les rongeurs, sur une priode allant de 1988 2006. En voici les principaux rsultats : - LADF est aussi efficace que la RC dans la diminution du risque de diabte noninsulinodpendant, la rduction de la glycmie et de linsulinmie tant constante aprs 20 semaines dintervention. La diminution du rythme cardiaque et de la pression artrielle observes aprs 4 semaines dintervention, tmoigne galement dun effet favorable comparable la RC sur les facteurs de risque cardiovasculaire, en sus dune meilleure rponse linduction dinfarctus du myocarde. - La plupart des essais portant sur les pathologies cancreuses suggre un effet bnfique prononc, incluant une diminution substantielle de lincidence des lymphomes, un taux de survie plus important aprs inoculation tumorale maligne. 107

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- La prolongation de la dure de vie est beaucoup plus limite que la RC, puisque ce phnomne sobserve pour certaines souches de souris, uniquement lorsque ce rgime est initi 2 mois dge (compar une initiation plus tardive). - Les effets de lADF sur le poids sont plus variables, puisquon peut observer une perte (habituellement observe pour des dures > 20 semaines), plus rarement un maintien voire un gain de poids selon les tudes (relativement indpendamment de la dure du rgime), suggrant une variabilit dans la capacit des rongeurs (et ce, mme gnotypes identiques) ingrer le double de leur apport nergtique quotidien sur une journe (les facteurs contrlant cette compensation sont encore inconnus). Au total, les preuves indirectes suggrent que la RC et lADF partagent certains mcanismes chez les rongeurs, impliqus dans la prvention ou le retardement de certaines maladies chroniques, sans que lon connaisse prcisment les dterminants de cette stratgie (notons quune tude corrobore la thorie de la rsistance au stress [149], montrant une augmentation de lactivit superoxyde dismutase des mitochondries splniques, accompagne dune diminution de la production mitochondriale de ROS, pour des souris lincidence de lymphome nulle au terme de 4 mois dADF). Etudes humaines En conditions exprimentales, lADF a fait lobjet de 4 publications rcentes84. Ces tudes comportent des priodes testes nexcdant pas 3 semaines, des dures de jene allant de 20 heures (jene dmarr 22h et rompu 18 h le lendemain) [150, 151] 24-36 heures (dtail non prcis) [152, 153]. Elles portent sur de petits chantillons (de 8 16) de sujets jeunes, sains et de poids normal. Ces tudes ne comportent pas de groupe contrle et seule lune dentre elles fut contrle en cross-over [150]. Trois dentre elles sont exposes dans la revue de littrature prcdemment cite [148]. Leurs rsultats sont beaucoup moins clairs que chez le rongeur : - Concernant le diabte non-insulinodpendant, aprs 2-3 semaines dADF, les valeurs glycmiques sont inchanges, celles de linsulinmie quivoques (probablement du fait dune activit physique variable selon les tudes). - Concernant les facteurs protecteurs du risque cardiovasculaire, la concentration dHDL cholestrol augmente (seulement chez les femmes), celle de triacylglycrol diminue (seulement chez les hommes), la pression artrielle nest pas modifie.

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Signalons pour mmoire une ancienne tude frquemment cite (mais dont loriginal n ous est rest impossible daccs), ltude de EA Vallejo Hunger diet on alternate days in the nutrition of the aged. (Prensa Med Argent 1957;44 (2):119120. [PubMed : 13453175] en espagnol). Pendant 3 ans, 60 sujets de poids normal furent soumis un rgime dalternance (1 L de lait et 2-3 morceaux de fruits le jour de restriction et 2300 kcal le jour suivant), compars 60 sujets contrles sans restriction. Alors que le rapport initial fut bref, des analyses post-hoc conduites quelques annes plus tard indiqurent que le taux de mortalit tait plus faible (6 vs. 13) et les admissions lhpital rduites (123 jours vs. 219 jours) dans le groupe restreint par rapport au groupe contrle [140, 152]. Ces donnes restent interprter avec circonspection au vu de la faible quantit dinformations que nous avons pu recueillir.

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- De nombreuses autres variables ne sont pas significativement modifies par cette intervention (par exemple le bilan thyrodien, les variables lipidiques pro-athrognes) ou leurs rsultats sont quivoques (par exemple le mtabolisme de base, le taux dinsuline -like growth factor 1). - Finalement, la seule donne rellement concordante entre les tudes chez le rongeur et lhomme est la variabilit du poids, probablement en rapport avec lincapacit de certains sujets maintenir un tat isocalorique, ou encore avec la dure du jene et de lintervention : chez des sujets de poids normal, aprs 2 semaines et pour un jene de 20 heures, on nobserve pas de changement *150, 151] ; aprs 3 semaines et pour un jene 2436 heures, on note une perte de poids denviron 2,5 kg *152], pouvant ainsi participer la discordance de certains rsultats. En dehors du fait que lADF soit ralisable sur une courte priode chez des volontaires sains, nous nous heurtons de facto une limitation franche dans linterprtation de ces donnes prliminaires. En dpit des nombreuses inconnues relatives cette stratgie, celle-ci a dj fait lobjet de modifications intuitives, autorisant le jour de je ne un apport calorique < 25 % de la ration calorique quotidienne85. Cette stratgie nomme alternateday modified fasting ou alternate-day calorie restriction a t tudie pour de plus longues priodes (8 semaines), avec des chantillonnages similaires en nombres, chez des sujets prsentant un IMC > 30 kg/m [154, 155]. Dans ce cadre, lintervention saccompagne dune perte de poids dsire, effective et concordante pour deux tudes non randomises et non contrles, de lordre de 5 8 %. Elle est associe : une amlioration subjective et objective des paramtres respiratoires, de certains marqueurs inflammatoires et du stress oxydatif, chez des patients atteints dun asthme modr *154] ; une baisse des paramtres lipidiques pro-athrognes (cholestrol total, LDL-cholestrol et triacylglycrol), de la pression artrielle systolique et du rythme cardiaque tmoignant dune amlioration du risque cardiovasculaire (avec toutefois une augmentation de la glycmie) chez des patients ne prsentant initialement pas danomalies ce propos en dehors du surpoids [155]. Ainsi, les problmatiques et discussions relatives cette stratgie relvent peut-tre plus de celles des pratiques amaigrissantes, dj largement abordes dans notre chapitre 4 et sur lesquelles nous ne reviendrons pas. Enfin, proche de lesprit et moins de la lettre de lADF, des auteurs amricains se sont penchs sur la question de lopportunit du repas unique quotidien sans restriction calorique 86, soit un jene minimum de 20 heures par jour, en regard de nombreux indicateurs de sant et en le comparant au classique ''trois repas par jour'', institutionnel dans les pays industrialiss [156]. Cette tude pilote, en cross-over contrl randomis,
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Les conjectures avances dans ce sens, crdibles mais non dmontres ce jour, sont dune part quil est plus facile de jener totalement un jour sur deux que de jener partiellement to us les jours, et dautre part quil est plus facile, un jour sur deux, de jener partiellement que de jener totalement. 86 Pour mmoire, on peut sans trop se tromper (nanmoins sans disposer de donnes formelles) affirmer que cette frquence de repas est habituelle, voire majoritaire dans certains pays en dveloppement, notamment en Afrique subsaharienne, consacre par lusage et la ncessit. Quant savoir si elle saccompagne dune restriction calorique, avec ou sans malnutrition, nous laissons libre cours au lecteur car l aussi, nous ne disposons pas de donnes formelles.

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portait sur des sujets sains dge moyen, sans surpoids et en bonne sant. Elle se droulait sur deux priodes de 8 semaines spares de 11 semaines. Sur les 21 sujets initiaux, 15 compltrent ltude (1 seul sujet quitta ltude pour des raisons directement lies au protocole). Au fil du temps, avant le repas du soir, la faim, le dsir de manger et le montant de nourriture potentiellement consommable (analyss par chelle visuelle analogique) augmentait, alors que la sensation de plnitude gastrique diminuait. La plupart des sujets rapportaient par ailleurs une difficult finir leur repas, lie une plnitude exacerbe, suggrant que les sujets ne shabituaient pas en termes de satit ce rgime. Sur le plan objectif, la rduction de la frquence des repas saccompagnait de changements modestes mais significatifs : une rduction de la masse grasse (pour un poids maintenu 2 kg prs), une augmentation de la pression artrielle, du cholestrol total, du LDL-cholestrol et du HDL-cholestrol, une baisse du triacylglycrol (soit des changements la fois proathrognes et anti-athrognes) et de la cortisolmie. De cette tude, les auteurs conclurent que cette stratgie tait envisageable chez des sujets en bonne sant, mais napportait pas de bnfices majeurs en termes de sant. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 A linverse, les donnes provenant majoritairement de vastes tudes pidmiologiques transversales montrent que le simple fait domettre le petit djeuner est associ une plus grande frquence dhabitudes de vie compromettantes et de facteurs de risques cardiovasculaires, incluant entre autres le tabagisme, la sdentarit et une consommation dalcool plus leve, lexcs de poids, lintolrance au glucose, lhypercholestrolmie. Les tudes longitudinales ce propos montrent quant elles des rsultats quivoques sur le poids (maintien, perte ou gain de poids). Au vu des nombreux facteurs confondants relatifs ce type dtude, un lien de causalit est difficile tablir formellement. Nous pouvons signaler toutefois que dans lobjectif de clarifier les consquences physiologiques, physiopathologiques et comportementales du saut du petit djeuner, une investigation sera prochainement ralise au sein dun essai contrl randomis, le Bath Breakfast project [157] (le lecteur intress y trouvera galement les lments et les publications inhrentes cette vaste discussion). En conclusion, si ces interventions nutritionnelles sentourent de preuves plus ou moins solides chez lanimal en laboratoire et dans des conditions optimales, on peut lgitimement sinterroger en premier lieu sur la survie dun animal en condition naturelle. A fortiori, dans les parcs zoologiques [158], le vtrinaire contrle le contenu et la frquence des rations distribues ou met en place des rgimes alimentaires adapts, mme si les besoins alimentaires prcis sont encore mal connus pour bon nombre despces87. La RC et lADF ny sont par consquent pas lordre du jour. Les problmes nutritionnels peuvent sy manifester par des troubles de la reproduction ou des maladies de carence spcifiques aux espces. Le respect du comportement alimentaire habituel spcifique lespce est une base importante ne pas ngliger dans lapplication des progrs raliss dans la nutrition animale. Par exemple, les grands flins sauvages ne contrlent pas limportance et le rythme
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Cette problmatique est tudie par des spcialistes regroups dans lEuropean Zoo Nutrition Center (<http://www.eznc.org/>), dans loptique dtablir des guides de bonnes pratiques. Il existe galement un logiciel amricain (ZOOTRITION) largement diffus permettant de raliser des calculs de rations.

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de leurs repas, ceux-ci dpendant de la prsence des proies et de leur capacit les capturer. Ils sont ainsi obligs dengloutir rapidement de trs grosses quantits de viande, ingrant des masses considrables de nourriture en une seule fois et stockant lexcdent sous forme de graisse. En captivit, on reproduit frquemment cet espacement des repas par linstauration de jours de jene, dont le nombre varie dun deux jours par semaine, selon lespce et la structure. De plus, chez le gupard, la plupart des programmes dlevage ont mis en vidence le fait que lapptit tait meilleur lorsque cette pratique tait mise en place, et quelle permettait notamment de limiter les risques dobsit chez des animaux qui y sont facilement sujet par manque dexercice. Cependant, les animaux reoivent souvent un repas chaque soir, pour les faire rentrer plus facilement la fermeture du parc88 (du reste, la nourriture peut aussi tre distribue toute autre occasion ncessitant un dplacement). En deuxime lieu, si les recherches exprimentales chez lanimal sont le rsultat de condition daffamement ou de sous-nutrition contrle, par dfinition involontaire, leur extrapolation un jene de type volontaire chez lhomme est sujet caution, ou au m oins discussion. Cette problmatique semble particulirement difficile rsoudre et rend tout aussi hasardeuse, si ce nest plus, une telle extrapolation. Si la RC et lADF sont suggres par certains auteurs comme potentiellement candidates pour un vieillissement crbral russi chez lhomme [159], on ne peut occulter le fait que la tenue de tels rgimes relvent dune discipline drastique, via le dcompte de calories dans la RC par exemple, difficile mettre en uvre socialement. En outre, le caractre devenu rflexif et non plus intuitif de ce type de comportement alimentaire nous amne logiquement voquer le risque de troubles du comportement alimentaire (quand bien mme nous avons vu que certaines donnes suggraient le contraire moyen terme [140]). On peut mentionner ici en dehors des troubles classiques, le concept de restriction cognitive, n dans les annes 1970 et dfini par la tendance limiter consciemment la prise alimentaire pour maintenir le poids ou perdre du poids89, ou celui dorthorexie, dfini comme une fixation pathologique sur une consommation de produits alimentaires sains. Ce concept plus rcent (fin des annes 1990) ne comportant pas de critres diagnostiques valids lheure actuelle, sapparente un trouble obsessionnel compulsif dont tmoigne une proccupation excessive lgard de lalimentation pouvant interfrer avec la vie courante90.

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Le lecteur intress pourra consulter la thse vtrinaire de Rodier V. Alimentation des grands flins sauvages en captivit : extrapolation partir du rgime alimentaire en milieu naturel . (Ecole nationale vtrinaire dAlfort, 2008), disponible sur : <http://theses.vet-alfort.fr/telecharger.php?id=1209> 89 Pour en savoir plus sur la restriction cognitive, le lecteur pourra consulter profit le site du Groupe de Rflxion sur lObsit et le Surpoids (<http://www.gros.org/>) ou larticle de G. Apfeldorfer, J-P Zermati. Les rgimes amaigrissants sont des troubles du comportement alimentaire . Ralits en nutrition N6, Dec 2007, 611, disponible sur : <http://www.gros.org/ressources/bibliographie/les-regimes-amaigrissants-sont-destroubles-du-comportement-alimentaire> 90 Pour en savoir plus sur lorthorexie, nologisme driv du grec orthos, signifiant droit ou correct, en alliance avec lanorexie mentale (pouvant lui donner un caractre doxymore), le lecteur trouvera des informations complmentaires, notamment trois tudes publies questionnant la validit dun questionnaire diagnostique, sur un site lui tant entirement ddi, dont lin itiateur est le Dr Bratman, crateur du concept : <http://www.orthorexia.com/>

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Enfin, pour en revenir au jene thrapeutique, on peut se demander dans quelle mesure et jusqu quel point sont comparables les diffrents types de stress nutritionnel. Au-del mme de la seule physiologie compare entre lanimal et lhomme, il est clair quune restriction alimentaire partielle mais prolonge et une restriction alimentaire totale ou svre pour une dure plus courte nont pas les mmes implications, au mme titre quune restriction alimentaire volontaire, psychopathologique, impose ou accidentelle. En effet, nous avons vu dans le chapitre prcdent que les diffrents jenes thrapeutiques ne rpondaient pas aux bases de la mdecine exprimentale actuelle. Il nen demeure pas moins que les rsultats de la RC et de lADF chez lanimal sont parfois utiliss pour justifier de leurs bienfaits thoriques, ou participer de prs ou de loin aux hypothses avances par ses partisans. Si nous avons pu jusqu prsent clairer quelques zones dombres dans le paysage du jene, nous examinerons succinctement dans le dernier chapitre un de ses aspects relativement sensible, mentionn plus ou moins explicitement et de manire transversale au fil de ce travail, savoir la dtoxification.

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Chapitre 7 : De la dtoxification par le jene


''Dfinitions'' et toxiques divers Selon le dictionnaire de lAcadmie 9e dition, le terme dtoxication (XXe sicle), driv du terme intoxication, dsigne la neutralisation ou llimination dune substance toxique dans un organisme. Les termes dtoxification (anglicisme que nous utiliserons dans ce chapitre), dtoxination, parfois dsintoxication, ou plus familirement ''dtox'' peuvent galement tre employs dans ce sens, dans lusage courant. Sil peut tre utilis pour des notions biochimiques spcifiques (par exemple, le systme de dtoxification mitochondriale des ROS), le concept reste assez nbuleux dans limaginaire populaire et/ou des mdecines non conventionnelles. Au sein de la ''littrature grand public'', que les auteurs soient de profession mdicale [160, 161, 162, 163, 164] ou non [165, 166, 167, 168, 169], la dtoxification sintgre dans un verbatim des bienfaits supposs du jene qui peut laisser libre cours lirrationnel : purification, rgnration, grand nettoyage, remise zro, chirurgie sans bistouri, opration sans lsion, cure de jouvence, autogurison sont autant de mots confrant cette pratique un aspect plus proche du spirituel que du mdical91, avoisinant parfois la drive sectaire [77]. La classique ''crise de dtoxination'', regroupant une large varit de symptmes survenant pendant le jene et correspondant un effet indsirable attribu llimination de dchets toxi ques par les organes monctoires le lecteur en trouvera un exemple dans lannexe n10 prsentant les effets adverses du jene Buchinger est une bonne illustration de cette dimension occulte. Devant la fragilit ou labsence de fondements scientifiques inhrente la dtoxification par le jene et par dfaut didentification claire des toxiques incrimins, nous pouvons nous prter une interprtation libre de ce concept. Dans les grandes lignes, elle correspond un sentiment subjectif de bien-tre, de lgret et de clart croissante, de lcher-prise vcu par les jeneurs. En outre, elle peut faire rfrence une pollution environnementale ou psychique92, vcue comme toxique, ou encore une hypothtique auto-intoxication intestinale, modle propre aux mdecines alternatives. Au mme titre, nous avons vu que la dtoxification pouvait faire lobjet de quelques thories globalisantes du sicle dernier (perdurant encore de nos jours) sur la

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Du reste, une rcente enqute sociologique sur 569 jeneurs franais montre que lattente de purification, de dsintoxication et de revitalisation de lorganisme est lobjectif principal du jene pour 60 % dentre eux (dans Barbier-Bouvet J-F. Jener aujourdhui, une pratique personnelle et spirituelle. Enqute sociologique . Assises chrtiennes du jene, Saint-Etienne, 2010). Disponible sur : <http://www.assiseschretiennesdujeune.fr/docs/Bilan des Assises.pdf> 92 Nous noterons quil sagit l des motivations ayant concouru au seul jene prolong et strict leau ayant fait lobjet dune observation de type scientifique et dune thse de mdecine en France : A propos dun jene volontaire de 42 jours, Duverney-Guichard M, (Grenoble, 1986).

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nature de la maladie93 (cf chapitre 3, Dr Guelpa en France, et chapitre 5, Dr Tilden aux EtatsUnis) et nous pourrions sans doute reprendre lensemble de ce travail avec une rhtorique diffrente, incriminant un ''vcu toxique'' pour chaque situation considre (par exemple, lexcs de graisses dans le cadre de lobsit). Tel nest pas notre souhait, car cette tche partiellement amorce sur le plan historique et sociologique nous semble la fois gigantesque et inopportune au terme de ce travail. En considrant les toxiques en tant que substances nocives pour lorgani sme, notre dmarche est limite par la qualit et la quantit dinformations disponibles par rapport au nombre de croyances, allant parfois jusqu lchelon molculaire. Cest alors les radicaux libres qui sont incrimins et candidats la dtoxification, appuy par les donnes de la RC chez lanimal portant sur la modulation du stress oxydatif (cf chapitre 6). De sorte que nous aborderons dans la suite de ce chapitre un panel de toxiques considrs comme organiques, en fonction des donnes que nous avons pu recueillir. De manire dsordonne et au prix de quelques abus de langages, cette tude sera succincte dans un premier temps, plus approfondie dans un deuxime : - Sur le plan microbiologique, la dtoxification est effectivement consacre par lusage pour les animaux dlevage : la dite hydrique 24 48 heures avant abattage se pratique des fins de dtoxification du tube digestif et vise purer son contenu en bactries intestinales. En situation de soins, nous avons vu que la dite hydrique, bien que limite dans le temps, peut tre une forme de rponse une agression aigu par un toxique microbiologique, tant chez lanimal que chez lhomme (sans pour autant parler de dtoxification), mais de manire souvent complmentaire dautres mesures thrapeutiques, elles-mmes fonction du type et du degr dagression. Limplication du microbiote intestinal commensal dans le dveloppement de maladies chroniques chez lhomme est quant lui largement hypothtique. Tout au plus, cette hypothse est rserver certaines pathologies (la PR et le SII par exemple) o il est difficile de parler de toxiques et de dtoxification. - Dans le domaine des radionuclides, la dtoxification touche au dbat sur lexposition aux faibles doses de rayonnements94, pour lequel nous pouvons signaler la thorie du mdecin bilorusse V. Shumilov, coinc entre considrations sanitaires et activisme politique avr (et vrifi) : la maladie de Shumilova ou maladie lie aux faibles doses de rayonnement, le

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Plus contemporaine mais non moins controverse, nous ne saurions oublier, sans rentrer dans le dtail, celle e du Dr Seignalet J., largement documente dans son ouvrage Lalimentation ou la troisime mdecine (5 dition, Collection Ecologie humaine, Franois-Xavier de Guibert, 2004), incriminant lalimentation moderne pour une large varit de maladies (celles qui passent pour mystrieuses, peu ou pas curables), recommandant de fait le recours une alimentation dite ancestrale ou hypotoxique. Celle-ci consiste en lviction des laits animaux et de leurs drivs, des crales mutes (bl, mas), des produits cuits temprature trop leve (au dessus de 110 C), des huiles raffines, avec une prfrence pour les aliments dits biologiques. 94 Concernant le syndrome dirradiation aige, on peut signaler que chez lhomme, lanorexie, la fivre et les troubles digestifs sont autant de symptmes pouvant conduire au jene. Chez des souris hybrides, lAD F a un effet radioprotecteur, optimal lorsquil dure 2 3 semaines avant une irradiation corporelle totale et ltale de rayons gammas, tmoign par une survie augmente [170] et une meilleure rponse hmatopotique une greffe de moelle osseuse [171], seul traitement connu ce jour chez lhomme pour cette indication. Nous conviendrons que ces donnes nont aucune valeur en termes de bienfaits thrapeutiques.

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csium 137 tant le principal agent incrimin, se prsenterait sous la forme dun syndrome de fatigue chronique avec lsions prcancreuses et serait justiciable dun traitement par fasting diet therapy, plus ou moins associe un absorbant gastro-intestinal95, ces recommandations slargissant aussi aux personnes en bonne sant, particulirement celles dsireuses de conception. Si cette thorie nest pas signale dans le volumineux dernier rapport du forum Tchernobyl [172], il est vraisemblable quelle ne prsente aucune crdibilit au sein de la communaut scientifique internationale. Daprs cette expertise collective, le plus grand problme de sant publique que laccident ait provoqu est son impact sur la sant mentale : les personnes concernes ont une perception ngative de leur tat de sant, sont convaincues que leur esprance de vie a t abrge et sont dpendantes de lassistance fournie par lEtat. - Concernant les stupfiants, toxiques psychotropes (il serait plus juste ici de parler de dsintoxication dans un contexte daddiction), les donnes animales chez le pigeon, le rat ou le singe de laboratoire montrent que la privation alimentaire entrane de manire gnrale une augmentation de lauto-administration dune large varit de classes pharmacologiques (alcool, barbiturique, amphtamine, ktamine, cocane, hrone, etc.), mais linterprtation de ces donnes diffre selon les auteurs et les toxiques tudis [173] (entre augmentation de laccoutumance et renforcement positif par exemple). De plus, la privation alimentai re fait partie des modles de rechute induite par un vnement stressant [174], modles suggrs comme pouvant provoquer une rcidive chez lhomme pour la cocane et lhrone [175]. Si le jene est considr comme un rvlateur de dpendances, parmi lesquelles et en premier lieu notre dpendance vitale et lgitime la nourriture, cet aspect est finalement peu document chez lhomme (dans des conditions exprimentales, les raisons thiques sont videntes). Nous savons nanmoins quil sagit dun jene risque, pour les jenes thrapeutiques, notamment le jene Buchinger [81] et la FDT [84]. - Enfin, concernant le tabac inhal, nous navons pas t en mesure de recueillir des donnes animales et, chez lhomme, la situation est probablement plus complexe que les toxiques psychotropes (l encore, le terme de dsintoxication est plus appropri) : en effet, laversion tabagique est un phnomne classiquement dcrit lors de ces mmes jenes thrapeutiques (son absence au-del de 3 jours constituerait mme une raison dinterrompre le jene selon Cott [85]), mais une tude non contrle portant sur 30 fumeurs quotidiens [176] suggrerait que le jene diminue la capacit de ceux-ci rsister lenvie de fumer, au moins pour une privation alimentaire et tabagique de courte dure (12 heures).

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La consommation dalcool aurait un effet acclrateur de ces lsions (lalcoolisme chronique e n constituerait donc un diagnostic diffrentiel). La triade diagnostique de cette maladie se prsenterait comme telle : anmie microcytaire rsistante au traitement martial, prsence de cellules aberrantes lymphocytaires, prsence dune maladie chronique (quelle quelle soit). Une dose reue suprieure 250 mSv, vie entire, suffirait tablir le diagnostic. Labsorbant gastro-intestinal en question, un produit brevet dont lefficacit serait dpendante de la vacuit gastrique, acclrerait llimination naturelle du Csium 137, dont la vie biologique est de 100 jours (il est vraisemblable que labsence de consommation de produits alimentaires contamins y participe galement). Information disponible en russe sur : <http://vshumilov.narod.ru>

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Nous finirons notre tude en examinant deux exemples de toxiques pour lesquels nous disposons dune documentation fiable et rpondant notre dmarche dtude du jene chez lanimal puis chez lhomme. Pesticides lipophiles Modles animaux En condition de laboratoire, chez le rat intoxiqu par un analogue du PCB (polychlorobiphnyle) [177], une restriction alimentaire svre (25% des apports normaux) et prolonge entraine une dcroissance rapide des concentrations de ce toxique dans le tissu adipeux, tandis que lexcrtion fcale et surtout le stockage cutan augmente significativement. Jusqu la 4e semaine de restriction et aprs une perte de poids de 50 % (fait dimportance, le tissu adipeux est ce niveau pratiquement absent), ce produit augmente dans les poumons, le foie, le cerveau, le sang et le muscle squelettique, puis y diminue de faon marque. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 En milieu naturel, les ours polaires sont des animaux carnivores se trouvant au sommet de la chane alimentaire arctique, effectuant des jenes de plusieurs mois aprs des prises pondrales massives. Ils constituent donc un modle idal dtude de variations des concentrations tissulaires de pesticides organochlors, qui saccumulent gnralement dans les graisses, en fonction de leur jene prolong. Daprs une tude canadienne *178], ces variations (dtermines par prlvements adipeux, sanguins et laitiers) sont dpendantes la fois du produit en cause, du sexe et de lge de lanimal. Aprs un jene de 56 jours, chez la plupart des ours, les concentrations totales de dichlorodiphnyltrichlorothane (DDT) diminuent alors que les concentrations de PCB et de chlorobenzne (CB) restent stables. Chez les adultes mles, on retrouve une diminution marque des concentrations de chlordane, qui restent un taux constant chez les femelles. Dans le tissu adipeux, en fin de jene, les concentrations varient dans le sens dune diminution pour le DDT et dune augmentation pour le PCB. Il est remarquable que les taux de PCB et de CB augmentent chez les oursons, tmoignant dune lvation de leur concentration dans le lait chez les femelles allaitantes. Limpact sanitaire de ces modifications reste inconnu et difficile mettre en vidence. Nanmoins, le PCB est suspect dtre responsable dune diminution du taux de reproduction en perturbant lquilibre des hormones strodes96. Modle humain Limpact sanitaire de lexposition chronique aux pesticides est tout aussi difficile valuer chez lhomme et fait lobjet de nombreuses controverses qui sortent de notre

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Le lecteur intress trouvera de plus amples informations dans la thse de Kinkelin E. Bilan de la reproduction des ours polaires en captivit dans les parcs zoologiques franais (Ecole nationale vtrinaire de Lyon, 2005), disponible sur : <http://www2.vet-lyon.fr/bib/fondoc/th_sout/th_pdf/2005lyon113.pdf>

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propos97. Pour avoir des lments de rponse sur lopportunit du jene en regard des pesticides (rappelons que Biosphere-2 nous en a dj donn une perspective [139]), il faut se tourner vers un cas historique dexposition accidentelle aigu : en 1968, la contamination accidentelle dhuile de riz par de la dioxine et dautres toxiques apparents (PCB entre autres) toucha le sud-ouest japonais (Yusho) et la rgion tawanaise (Yusheng). Comme consquence, de nombreuses personnes ayant ingr ce produit prsentrent des manifestations cutanes (ruption acniforme, parfois kystique ou abcde, pigmentation, etc.) et neurologiques subjectives (maux de tte, lumbago, arthralgie, douleur plantaire, etc.). Lvaluation pidmiologique de cette intoxication de masse et de son impact sanitaire 40 ans plus tard dnombre au moins 1 860 personnes atteintes dune maladie aux critres diagnostiques tablis portant le nom de Yusho. Parmi les propositions de traitement, le jene thrapeutique fut recommand officiellement et moyennant prudence dans les annes suivant la catastrophe (1972) [179], sur un fondement qui nous est rest inconnu. Daprs une tude dImamura [180], un jene de type jus mix base de lgumes, de fruits et de lait de soja pendant 7 10 jours, effectu 26 35 mois aprs lempoisonnement, eut pour effet une amlioration clinique globale pour chacun des 16 patients tawanais ayant particip cet essai. Cette amlioration fut surtout marque pour les signes neurologiques et subjectifs, contrastant avec une efficacit plus modre sur les manifestations cutanes. Les taux sanguins de PCB taient plus levs pendant et aprs le jene quavant le jene, indiquant la mobilisation des toxiques accumuls dans le tissu adipeux. Dans une tude de suivi du mme auteur [181], les effets bnfiques subjectifs du jene se maintenaient pour 26 des 33 patients traits (dont 4 taient non rpondeurs), dans un dlai allant toutefois de 3 mois 4 ans. Selon le groupe dtude sur Yusho [182], ces rsultats positifs ont t au mieux transitoires et jusqu prsent aucune thrapie de dtoxification satisfaisante na t dcouverte. Quand bien mme la svrit des atteintes sest graduellement amoindrie depuis 40 ans, nombre de patients continuent souffrir de symptmes spcifiques Yusho. Chimiothrapies anticancreuses Modle animal Chez lanimal, la RC est connue de longue date pour prvenir ou retarder le dveloppement tumoral, en augmentant la rsistance de multiples formes de stress, par exemple en diminuant les taux de facteurs de croissance tels que linsulin-like growth factor1. Dans un modle de xnogreffe de neuroblastome [183], des souris nourries ad libitum ont un taux de ltalit de 50 % lorsquelles reoivent de hautes doses dtoposide. Les mmes souris ayant jen 48 heures avant la chimiothrapie sont protges des effets dltres du traitement, sans compromettre la destruction des cellules cancreuses. Ce phnomne dnomm Differential Stress Resistance (DSR) serait en rapport avec la dcroissance des
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Le lecteur intress trouvera quelques lments de ces controverses dans le livre du Pr J-F. Narbonne Sang pour sang toxique (Ed. Thierry Souccar, Vergze, 2010).

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facteurs de croissance lie au jene (par extrapolation des rsultats de la RC chez lanimal). Celui-ci rduirait la svrit des effets secondaires causs par la toxicit de la chimiothrapie, sans interfrer avec les effets de cette dernire sur la rduction de volume de la tumeur ou des marqueurs tumoraux. En dautres termes, une dtoxification qui neutraliserait les effets toxiques indsirables des chimiothrapies, tout en gardant ses effets toxiques dsirs. Modle humain Les chimiothrapies ont permis une augmentation manifeste de lesprance de vie chez des patients atteints dune large varit de cancer. Cependant, les effets secondaires causs par leur toxicit sur les cellules et tissus non cancreux en limitent parfois lusage, en termes de dose et dintensit, et peuvent en compromettre leur efficacit. Dun autre ct, les effets prometteurs de la RC sont contrebalancs par son effet sur la perte de poids, associ des problmes de tolrance de la chimiothrapie en rapport avec la dnutrition, et en empche dventuelles applications cliniques chez lhomme. Selon Johnson et al. [184], un jene modifi, infrieure 20 % de la ration calorique quotidienne, de type ADF pendant 2 3 semaines serait susceptible de provoquer ce DSR et serait faisable sans perte de poids. De fait, cette stratgie pourrait permettre une augmentation des doses et de la frquence des chimiothrapies et une amlioration de leur efficacit en termes de morbidit et de taux de gurison. Une rcente (et curieuse) tude amricaine reprend ces considrations, mais sous langle de la toxicit des chimiothrapies *185]. Celle-ci rapporte une srie htrogne de 10 patients atteints de cancer (7 femmes et 3 hommes, de 44 78 ans, 4 cancers du sein, 2 cancers de prostate, 1 cancer de lutrus, 1 cancer ovarien, 1 carcinome pulmonaire non petites cellules et 1 adnocarcinome sophagien), ayant entrepris de leur propre chef un jene hydrique avant (48-140 heures) et aprs (5-56 heures) chimiothrapie. Une analyse portant sur la tolrance et la toxicit associe la chimiothrapie, en utilisant lchelle deffets indsirables du National Cancer Institute, fut ralise auprs de ces patients. Ceux-ci reurent une moyenne de 4 cycles de chimiothrapie. Aucun de ces patients ne connut deffets indsirables significatifs causs par le jene lui-mme, en dehors de la faim et des tourdissements. Pour six de ces patients, une analyse comparative des chimiothrapies avec ou sans jene montrait une rduction de la fatigue, de la faiblesse et des troubles gastro-intestinaux en faveur du jene. Chez les patients o la progression tumorale tait analyse, le jene nentravait pas la rduction du volume tumoral ou des marqueurs tumoraux. Les rsultats de cette tude pilote, de type de srie de cas ''sans intention de traiter'', suggrent leurs auteurs que le jene hydrique est ralisable, sr et pourrait rduire les effets secondaires causs par les chimiothrapies anticancreuses. Compte-tenu de lhtrognit des patients, de la nature et de la localisation de leur atteinte, des traitements entrepris, les auteurs se gardent den tirer des recommandations, mais invitent 118

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la ralisation dessais contrls randomiss. Si ces rsultats sont fortement discutables, les motivations ayant concouru ce jene non clairement identifies (mme si lon sait que la condition cancreuse est associe une anorexie ractionnelle frquente laquelle la chimiothrapie participe peu ou prou) et lvolution pondrale absente de ces donnes, ils sont nanmoins suffisamment probants pour que cette invitation soit honore. En effet, trois essais cliniques sont actuellement en cours de recrutement (rfrencs sur le site clinicaltrials.gov) dans lobjectif de dterminer lopportunit dun jene court avant chimiothrapie, dans le cadre de cancers du sein, de tumeurs solides traites par organoplatines ou de cancers du systme hmatopotique. Les principales caractristiques, critres dinclusion et critres dexclusion de ces protocoles dtudes sont prsentes respectivement en annexe n15, 16 et 17, titre indicatif. Si lon peut sattendre des rsultats positifs court terme concernant les effets secondaires, la question du pronostic reste entire et ces tudes ny rpondront probablement pas, au vu des dates de fin dessai estimes. A linverse, selon une vaste tude rtrospective chez 3 047 patients enrls dans 12 protocoles de chimiothrapie [186], la variable ''perte de poids'' est associe un pronostic majoritairement dfavorable. En effet, chez les patients ayant perdu du poids, la mdiane de survie tait plus courte pour 9 de ces protocoles ; le taux de rponse la chimiothrapie tait plus bas (de manire significative seulement pour les cancers du sein) ; les chelles de performances diminuaient corrlativement la perte de poids, lexception des cancers pancratiques et gastriques (pour ces derniers, une perte de poids suprieure 10 % du poids initial touchait 1/3 des patients en 6 mois) ; la frquence de perte de poids augmentait corrlativement au nombre de sites mtastatiques et, chez les patients o le cancer restait limit, la mdiane de survie diminuait. L encore, une relation de cause effet est difficile tablir formellement (quoiquil en soit, cette association est prendre en considration et reste prioritaire par rapport aux donnes prliminaires), mais elle est bien plus dlicate valuer que le saut du petit djeuner chez des personnes en bonne sant, dont les enjeux sont lvidence moindres. En conclusion, labsence dinformations prcises concernant les toxiques incrimins dans la dtoxification confre cette dernire la dimension dun mythe qui cristallise de nombreuses craintes et de nombreux espoirs, justifis ou non. Sil est relativement malais de dmystifier cette dimension, les deux derniers exemples tudis, bien que non comparables, tmoignent chacun leur manire despoirs justifis, et nous rappellent quun espoir peut tre trompeur : lun est dchu, tir du pass et dont les preuves semblent faites, lautre est naissant, orient vers lavenir et dont les preuves restent faire.

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Discussion
Avant de tenter de rpondre la question initiale sur la nature fonde ou usurpe de lappellation ''jene thrapeutique'', il convient dexposer les principales difficults rencontres dans ce travail. Le principal obstacle est de nature smantique et porte sur la dfinition du vocable jene. Sil fait invariablement rfrence une privation alimentaire, quelle soit volontaire, impose ou accidentelle, les caractristiques prcises de cette privation ne sont pas consensuelles : nature et quantit des ingesta, dure, circonstance et objectif de la privation sont autant de facteurs variables et confondants ncessitant une description au cas par cas. Les modalits prcises du jene sont dailleurs souvent les donnes les plus difficiles identifier, que ce soit dans la littrature populaire ou mdicale. En dautres termes, il ne sagit pas dun mot creux vide de sens, mais plutt dun mot ''trop plein'', presque un ''mot valise'' qui peut voquer ple-mle les reprsentations les plus diverses. De sorte quen matire de jene, le risque de quiproquos et damalgames est grand, ce qui est toujours dltre en pratique mdicale. Ceci ne rend pas pertinente son tude globale et sans distinction, les diffrents jenes mentionns ntant pas comparables, et indispensable son tude fractionne et circonscrite au travers du choix volontaire et limit des types de jenes que nous avons adopt. Enfin, le terme thrapeutique pris au sens large, i.e. la fois curatif et prventif, pourrait se prter la mme remarque, la conjonction de ces deux mots conduisant une approche qui a davantage vocation tre encyclopdique que nodale. De ces limitations et au vu de la grande diversit des jenes tudis, nous pouvons tirer comme premire conclusion quil nest ni pertinent ni souhaitable de rpondre la question lappellation ''jene thrapeutique'' est-elle fonde ou usurpe ? de manire unilatrale, lappellation ''jene thrapeutique'' nous semblant ambigu car la fois fonde et usurpe. A dfaut de rponse globale, nous ne pouvons que donner des lments de rponse parcellaires. Sans pour autant remettre en question les bases de la mdecine exprimentale actuelle, savoir lextrapolation lhomme dobservations faites chez lanimal, les importantes spcificits inter-espces en matire de stress nutritionnels de quelque nature quils soient, questionnent le bien-fond dinterprtations parfois hasardeuses. Sil nest pas question de se garder de toute extrapolation, il est toujours lgitime de se demander dans quelle mesure et jusqu quel point celle-ci est approprie lespce humaine et dans une dmarche qui se voudrait thrapeutique. Ladaptation mtabolique au jene tmoigne de notre capacit survivre aux fluctuations saisonnires ou accidentelles des apports alimentaires, fluctuations qui font partie intgrante de lhistoire de lespce humaine et dinnombrables espces animales. Que cette capacit soit de valeur en situation de pnurie alimentaire, tant sur le plan individuel que pour un groupe dindividus, nindique pas quelle soit de valeur en dehors de ce contexte, et pour ce qui nous concerne dans un contexte curatif ou prventif. Par ailleurs, il 120

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est toujours bon de rappeler que mme si cette capacit rend possible labstention alimentaire partielle ou totale, elle peut tre dpasse, se compliquer ou occasionner la mort, que ce soit chez lanimal ou chez lhomme. Si les dites plus ou moins strictes ont pu trouver une certaine lgitimit dans lhistoire de la mdecine, notamment dans la prise en charge des maladies aigus et en fonction des connaissances et des moyens dont les mdecins ont pu disposer au fil des sicles, cette approche historique en termes de fondement parat bien fragile au regard des progrs de la mdecine. Il est juste de rappeler que dans une certaine mesure, lobservation empirique de jenes sous diffrentes formes a particip, participe et participera sans doute certaines de ces avances. En outre, les pratiques mdicales de jene plus ou moins strict et prolong constituent souvent un reflet de ces avances. Dune part, elles trouvent une certaine popularit dans les situations o ces progrs sont jugs insatisfaisants ou insuffisants, que ce soit du point de vue du malade ou de celui du mdecin. Dautre part, cette popularit sefface en majeure partie lorsquune prise en charge juge moins dltre ou extrme, et parfois rvolutionnaire en termes de progrs thrapeutique, est dcouverte. Enfin, lexemple de la dite ctogne dans les pilepsies pharmaco-rsistantes pourrait galement illustrer le fait que, aussi rvolutionnaires soient-ils, ces progrs ont parfois des limites, et que le recours/retour danciennes thrapies est envisageable au sein de la mdecine mme la plus moderne. Sans parler deffets de mode cyclique, il est raisonnable de penser quil persistera durablement dans certaines croyances populaires ou mdicales un fond de traditionalisme centr sur la bienfaisance de la Nature et du jene. En pratique mdicale conventionnelle et actuelle, quelle soit humaine ou vtrinaire, force est de constater que les exemples de jenes prescrits dans un cadre thrapeutique pouvant partiellement illustrer ce propos sont minoritaires par rapport aux contre-exemples, rarement isols dans la prise en charge (par exemple, dans le cadre des tats fbriles ou des gastro-entrites), encore plus rarement prolongs (par exemple, dans la pancratite aigu non svre), illustrant le fait que les ''bonnes intentions'' ne sont pas suffisantes pour juger de lintrt dune pratique. Concernant les jenes portant explicitement le nom de jene thrapeutique, bien quils saccompagnent de nombreuses observations empiriques (fondement principal de ces pratiques, certaines tant du domaine de lexprimentation humaine), leurs rsultats contrasts court-terme ne sauraient tre suffisants pour en tablir leur efficacit relle. Les fondements de leurs contre-indications, dtermins en partie par lobservation de complications, sont largement plus solides que ceux de leurs indications. A leur propos, les conclusions mme anciennes de lditorial du JAMA *21+ cit lentre de notre tude mritent dtre rappeles : Dun ct, il (le jene NDLA) est recommand et pratiqu par des petits groupes de mdecins, et de lautre, des mdecins vont lextrme oppos, considrant des priodes dabstinence comme techniques toujours dangereuses, quelles soient courtes ou longues. Quelques hypothses sont nanmoins sduisantes. Si le jene thrapeutique a un rel mrite, mme limit, son parfum de culte et docculte ne constitue pas un obstacle . 121

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En reprenant ces considrations, 80 ans plus tard, malgr un contexte historique, scientifique et mdical diffrent, nous pourrions tenir un discours relativement proche au regard des tudes abordes dans ce travail. Attendu que les indications supposes sont extrmement nombreuses, les mcanismes daction prcis largement hypothtiques et les preuves statistiques extrmement faibles, il convient de rappeler le caractre polmique du sujet. Ltude des bienfaits supposs du jene thrapeutique ne rpond pas aux exigences actuelles de la mdecine factuelle. Les tudes sont en majorit de type ''srie de cas'', de qualit moyenne ou faible, rarement contrles, certaines tant de faible niveau de preuve, voire littralement ininterprtables en termes statistiques. Leurs valuations long-terme sont soit manquantes soit imprcises. Sans compter les innombrables indications pressenties nayant pas, notre connaissance, fait lobjet dune valuation de type essai clinique, lanalyse des quelques indications ayant pu tre plus ou moins approfondies dans ce travail oscille entre discours de rserve, de prudence, de perplexit, voire de rejet. Par exemple, sil est tabli que le jene occasionne une perte de poids (cette affirmation est sans doute la plus solide de notre tude), cet amaigrissement peut ne pas tre justifi mdicalement, tre trompeur en termes de durabilit lorsquil est dsir (dans le cadre de lobsit), voire tre dltre lorsquil ne lest pas. On trouve un autre exemple classique dans celui de la polyarthrite rhumatode : pour un jene svre dune semaine suivi dun rgime vgtarien individualis non moins svre, le niveau de preuve est de lordre de la prsomption scientifique pour une efficacit modeste avec des risques ne pas ngliger. Ainsi, nous pourrions en conclure que lintrt du jene pour le corps nest pas dmontr. Quelques galons mdicaux ne sauront tre gagns quau prix dune valuation plus rigoureuse, quitte rfuter quelques hypothses enthousiastes (fivre typhode et rgime daffamement, obsit et jene total, Yusho et jene thrapeutique en sont autan t dexemples historiques). En allant lextrme de ce cheminement, il nous semble lgitime de nous poser la question suivante : lintrt du jene seul pour le corps est-il dmontrable ? En effet, si le jene peut tre considr comme une exprience des limites, son tude scientifique peut, elle aussi, se prter cette considration : - Dans la recherche biomdicale, la preuve de lefficacit relle dune thrapeutique a pour exigence sa comparaison dite en aveugle un placebo. En loccurrence, une tell e tude ncessiterait deux groupes : un groupe test que lon fait effectivement jener, un groupe contrle qui lon fait croire quil jene. Il est vident que la faisabilit dune telle tude dpend du type de jene tudi et du subterfuge utilis en tant que placebo. En utilisant de lalimentation ordinaire, cette perspective nous parat impossible pour un jene sec ou un jene hydrique seul, et trs dlicate en ce qui concerne un jene partiel, quil soit liquide ou solide, le jene placebo devant comporter galement des interdits. Tout au plus, nous trouvons une tude dans la littrature ayant permis une comparaison en double aveugle contre placebo [187] chez des sujets jeunes et sains (27 au total) et pour un jene de 2 jours. En utilisant une alimentation sous forme de gel base dhydrocollode, diffrant uniquement par lapport calorique (313 kcal/jour vs. 2 294 kcal/jour), les auteurs de cette tude ont pu montrer que lorsque les sujets soumis une restriction nergtique quasi totale de courte dure nen avaient pas connaissance, celle-ci navait pas deffet dtectable sur les performances cognitives, lactivit, le sommeil et lhumeur, pour une glycmie interstitielle 122

mesure de manire continue relativement stable par ailleurs. Ces donnes, aussi intressantes soient-elles, nont cependant pas dimplications relles en termes thrapeutique. - Dautres limitations provenant des diffrents protocoles dtudes des jenes thrapeutiques nous semblent particulirement difficile viter ou rsoudre : le jene est rarement isol dans la prise en charge thrapeutique, de sorte quil est parfois difficile, voire impossible de reprer les effets qui lui sont directement imputables ; la randomisation du jene est difficilement acceptable sur le plan thique, dautant plus que le jene est svre et prolong, ce qui pourrait expliquer au moins en partie la raret des essais randomiss. Si les dterminants ayant rendu possible la ralisation de tels essais restent inconnus, il est logique de penser que la dimension psychologique est fondamentale, confortant lide que laspect motivationnel du jene est essentiel prendre en compte, et que les diffrents jenes thrapeutiques, supposer quils soient rellement efficaces, ne sont pas gnralisables. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 Au total et pour en revenir cet ditorial, si les diffrents jenes thrapeutiques peuvent se prsenter sous la forme dun rituel au parfum de culte, affubl de nombreuses croyances et inconnues au parfum docculte, ces raisons restent insuffisantes pour constituer un obstacle leur tude et juger inutiles dventuelles recherches additionnelles .

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Thse soutenue par : Jrme LEMAR. Titre : Lappellation ''jene thrapeutique'' est-elle fonde ou usurpe ? Elments de rponse daprs une revue de bibliographie chez lanimal et chez lhomme.

Conclusion
Les situations de jene sont dune extrme varit dans le monde vivant. Motiv par des fluctuations de disponibilit alimentaire ou des raisons environnementales, le jene est ancr de manire plus ou moins marque, cyclique et propre chaque espce. Chez lhomme spcifiquement, traditions, religions et protestations sont des motifs concourant diffrentes pratiques de jene. Dans lhistoire de la mdecine, le jene prescrit des fins curatives ou prventives fait lobjet de controverses anciennes et rcurrentes. Le but de cette revue de bibliographie a donc consist se demander si dsigner le jene en tant que thrapeutique tait fond ou usurp. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 En dehors de la privation alimentaire, lutilisation du terme jene nest pas consensuelle. Dfinir, classer et diffrencier chaque type de jene a donc t le corollaire notre dmarche, en aval de ltude de modles animaux, un des fondements de la mdecine exprimentale. Les implications mdicales du jene de protestation et des jenes religieux nont pas t discutes, car trop en dehors du champ de ce travail. Le sujet a t abord de manire transversale mais dtaille, limage des disciplines mdicales qui en constituent le socle, savoir la nutrition et la thrapeutique. Aprs avoir prcis le contexte, les modalits, les effets somatiques et psychiques dune grande varit de jenes, nous avons pu envisager des lments de rponse la question lappellation ''jene thrapeutique'' est-elle fonde ou usurpe ? . Sans pour autant porter le nom de jene thrapeutique, le jene a pris une place importante dans lhistoire de la prescription thrapeutique. Les progrs de la mdecine, auxquels il a particip dans une certaine mesure, en ont limit lu sage quelques rares prises en charge spcifiques certaines maladies, moyennant prudence et parfois sous surveillance hospitalire. Ces donnes actualises, dans le champ de la mdecine conventionnelle, peuvent dailleurs savrer utiles en pratique mdicale courante. Dans la mdecine non conventionnelle, le jene dit thrapeutique est dcrit comme une mthode simple et naturelle qui, sous rserve de quelques prcautions et rares contreindications, serait utile pour une large varit de maladies. Nos recherches ont permis den aborder plusieurs types aux sensibilits diffrentes sur le plan historique, gographique et protocolaire, tous essentiellement bass sur lobservation empirique. Si leurs indications pressenties sont extrmement nombreuses, nous nen avons trouv que quelques-unes avoir fait lobjet de publications cibles et rfrences, confrant ainsi un statut de croyances non scientifiquement prouves la majeure partie du (et des) jene(s) thrapeutique(s). Cette littrature a permis nanmoins une analyse plus approfondie de 124

certains de ses aspects, plus ou moins spcifiquement au type de jene thrapeutique. La lecture critique de ces articles a donn des rsultats parfois intressants, souvent contrasts et de faible niveau de preuve court-terme, et des rsultats majoritairement manquants long-terme. Dans ces tudes, certains biais ont paru vitables et justiciables dune valuation plus rigoureuse. Dautres difficults mthodologiques questionnent sur la potentialit dobtenir des preuves factuelles solides lorsque le jene est valu en intention de traiter. Enfin, les bnfices rels lis ces pratiques sont rests limage de leurs mcanismes daction, inconnus, imprcis et hypothtiques. Au total, ce sujet incite penser le jene, la mdecine et lhumain dans leur complexit, raison pour laquelle nous navons pas pu trancher notre question de manire univoque.

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Liste des annexes


Annexe n1 : Classification tiologique des anorexies chez lanimal selon Moraillon. Annexe n2 : Aphorismes (suivis du texte correspondant) de la dite selon Hippocrate. Annexe n3 : Le jene complet daprs le Trait de lalimentation et du corps. Annexe n4 : Contre-indications absolues et relatives au jene modifi aux protines selon le rapport AETMIS 2010. Annexe n5 : Effets indsirables lies au jene modifi aux protines selon le rapport AETMIS 2010. Annexe n6 : Bilan initial et prcautions lies lutilisation du jene modifi aux protines selon le rapport AETMIS 2010. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 Annexe n7 : Contre-indications, effets secondaires et dterminants de la dure du jene de type hyginiste selon Goldhamer et al. et Cridland. Annexe n8 : Indications du jene Buchinger et CIM 10 correspondantes daprs les lignes directrices labores par lAssociation mdicale jene et nutrition. Annexe n9 : Contre-indications du jene Buchinger daprs les lignes directrices labores par lAssociation mdicale jene et nutrition. Annexe n10 : Effets secondaires du jene Buchinger selon Wilhelmi de Toledo. Annexe n11 : Effets majeurs du jene Buchinger, en regard de ses indications, effets secondaires et contre-indications daprs Wilhelmi de Toledo. Annexe n12 : Indications et contre-indications de la fasting diet therapy daprs le manuel lusage des mdecins de Korchazhkina et al. Annexe n13 : Cintique de la fasting diet therapy daprs le manuel lusage des mdecins de Korchazhkina et al. Annexe n14 : Apparence visuelle des effets de la RC chez le singe et chez lhomme . Annexe n15 : Principales caractristiques des tudes en cours de recrutement sur lvaluation de la pertinence du jene hydrique avant chimiothrapie. Annexe n16 : Critres dinclusion des tudes en cours de recrutement sur lvaluation de la pertinence du jene hydrique avant chimiothrapie. Annexe n17 : Critres dexclusion des tudes en cours de recrutement sur lvaluation de la pertinence du jene hydrique avant chimiothrapie.

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Annexe n1 : Classification tiologique des anorexies chez lanimal selon Moraillon *22].
Anorexie primaire A. Neurognique 1. Augmentation de la pression intracrnienne : dme crbral, hydrocphalie 2. Douleur intracrnienne 3. Troubles hypothalamiques : noplasie, infection, traumatisme 4. Modifications du cadre de vie 1. Anorexie mentale (chez lhomme) 2. Rgime peu ou pas apptent 3. Stress Anorexie secondaire A. Douleur B. Troubles abdominaux C. Substances toxiques Abdominale, thoracique, musculaire ou squelettique, urognitale Distension de la sreuse, inflammation (pritonite, etc.), obstruction ou occlusion intestinale, noplasie 1. Exognes : mdicaments, poisons 2. Endognes : lis un trouble dorgane (insuffisance hpatique, rnale) ; endotoxines ; substances pyrognes ? Fivre persistante 1. Insuffisance surrnalienne 2. Hypercalcmie

B. Psychognique

C. Perte du got

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D. Troubles endocriniens E. Etat noplasique F. Maladie infectieuse G. Divers

1. Insuffisance cardiaque 2. Actose 3. Mal des transports 4. Milieu surchauff 5. Maladie auto-immune Pseudoanorexie 1. Dents abcdes ou casses 2. Corps tranger 3. Stomatite, pharyngite, amygdalite

A. Troubles de la cavit orale B. Paralysie du grand hypoglosse C. Paralysie de la mandibule D. Fracture ou luxation de la mandibule ou de la mchoire E. Maladie rtrobulbaire

1. Abcs 2. Inflammation 3. Noplasie

F. Ccit G. sophagite H. Ttanos I. Myosite temporomandibulaire

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Annexe n2 : Aphorismes (suivis du texte correspondant) de la dite selon Hippocrate 98. - Dite tnue et stricte ; cas o elle est dangereuse, IV, 461, 4 : Une dite tenue et stricte est dangereuse, dans les maladies longues toujours, et, parmi les maladies aigus, celles qui ne sen accommodent pas. Dun autre ct, la dite pousse jusqu la dernire limite de lattnuation est pnible, car les rparations, lextrme limite, sont pnibles . - Dans les dites tnues les carts sont plus craindre, IV, 462, 5 : Dans une dite tnue les malades commettent des carts, et ils en souffrent davantage ; car tout cart, quel quil soit, est proportionnellement plus grand que dans les dites un peu plus nourrissantes. Aussi, mme en tat de sant, les dites trs-tnues, rgles et strictes, sont peu sres, parce quon supporte les carts avec plus de peine : donc, en gnral, les dites tnues et strictes sont moins sures que les dites un peu plus nourrissantes . - Pour les maladies trs aigus, lextrme dite, ib., 7 : Quand la maladie est trs aigu, aussitt elle offre les souffrances extrmes, et aussitt il est urgent de prescrire lextrme dite - Proportion entre la dite et lacuit des maladies, ib. : sil nen est pas ainsi, mais quil soit loisible dalimenter plus copieusement, on se relchera de la svrit du rgime, dautant plus que la maladie sloignera davantage de lextrmit ; - la maladie dans sa force, la dite la plus svre, IV, 465, 8 : Quand la maladie est dans sa force, la dite la plus svre est alors de rigueur . - Ne pas insister longtemps sur une dite tnue, IX, 271 : (Diverses remarques de dtail, sans connexion avec le livre.) La dite tant tnue, ny insistez pas longtemps ; lapptence du malade est de longue dure ; lindulgence relve dans une maladie chronique, si lon condescend, comme il convient, un aveugle. Il faut prendre garde une grande crainte et une joie excessive. Une perturbation soudaine de lair est dangereuse. Dans la fleur de la jeunesse tout est gracieux ; dans le dclin, cest le contraire. La difficult de la langue vient ou dune maladie ou de loue, ou de ce quavant davoir prononc une chose on en dit une autre, ou de ce quavant dmettre une pense, une autre pense survient ; cela, sans affection dite visible, arrive surtout aux amateurs de ltude. La puissance de lge, quand le fond du mal est petit, est parfois bien grande. Lataxie de la maladie en indique la longueur. La crise est la solution de la maladie. Une petite cause se dissipe par les remdes, moins quil ny ait quelque lsion dans un lieu important. Comme la sympathie venant dun chagrin cause de la peine, de mme quelques uns prouvent du mal par la souffrance dautrui. La vocifration fait du mal. Pour lexcs de travail, encouragement, chaleur du soleil, chant, lieu salutaire. Fin des prceptes .

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Ces aphorismes sont prsents en regard du terme dite, dans la table alphabtique du Xe volume de la traduction des uvres compltes dE. Littr (p 561), les textes correspondants provenant du tome 2 ( Du rgime dans les maladies aigus)

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Annexe n3 : Le jene complet daprs le Trait de lalimentation et du corps99 [5]. Cest ds le sicle dernier que, se rendant lvidence que suivre un rgime nest pas chose aise pour lobse, on proposa ce dernier de ne rien manger du tout, lalimentation se limitant alors de leau, des bouillons ou des tisanes. Il est clair que, dans ces conditions, lorganisme, ne recevant de lextrieur aucune calorie, est bien forc de faire appel ses rserves *+. Celles-ci pouvaient se drouler soit domicile, soit dans des maisons dites ''dittiques''. Encourags par la rapidit de lamaigrissement, les mdecins et leurs patients prolongrent ces cures de jene parfois plusieurs mois daffile. Comment stonner que les candidats aient t de plus en plus nombreux rclamer leur cure de jene ? Ce bel enthousiasme fut toutefois refroidi par la survenue dun certain nombre daccidents mortels. Plusieurs personnes moururent par arrt cardiaque au cours de leur jene, et ce, parfois ds les premires semaines de cure. On constata que le dcs tait caus par la fonte du muscle cardiaque qui, comme pour les autres organes, survient partir du moment o on sarrte totalement de manger *+. Le cur est un organe particulirement sensible cette autodestruction, ce qui explique les morts subites constates, mais les dgts ne sarrtent pas l. Les dfenses immunitaires sont amoindries et lorganisme combattant mal les microbes, on risque des infections virales ou bactriennes. Les cellules de la peau se multiplient moins vite, ce qui peut entrainer des problmes de cicatrisation. De plus, le jene fatigue beaucoup physiquement, car les muscles manquent de carburant et voient leur volume dcrotre. Signalons que malgr tous ces alas, la cure de jene est encore bel et bien propose par divers gourous ou des brebis galeuses de la profession mdicale, dans des maisons dittiques qui, malgr des frais minimes de restauration, ont nanmoins des tarifs dispendieux. - Efficacit court terme : La mthode est lvidence simple et efficace court terme. - Confort physique : La faim est importante les deux premiers jours, mais par la suite, elle disparat pour faire place un tat de bien-tre euphorique [...] - Confort social : Comme il est difficile, voire gnant de regarder manger les autres quand on jene, autant rester chez soi. Dailleurs, on na gure la force de sortir - Plaisir manger : Nul. - Mcanisme prtendu : Non seulement on maigrit, mais on se purifie - Mcanisme rel : Certes les graisses fondent, mais le reste avec. - Dure prvue du rgime : Jusqu deux mois! - Arrt du rgime : Voil bien un rgime quon est forc, un beau jour dinterrompre. Or, dans ce cas, la reprise du poids est inluctable. - Consquences sur lorganisme : Mort possible par arrt du cur, affaiblissement gnral, fonte musculaire, diminution de la rsistance aux infections. La perte dune part importante de masse maigre rend la reprise de poids obligatoire. Aprs ce type de rgime, les besoins en nergie seront nettement diminus et le retour une alimentation normale aboutit une reprise pondrale foudroyante. Bien souvent, alors quon aura perdu beaucoup de muscle et un peu de graisse, on reprendra beaucoup de graisse et un peu de muscle. A proscrire donc, surtout en labsence de toute action revendicative.
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Cette valuation se base sur les questions suivantes : Cette mthode amaigrissante est-elle nuisible ma sant ? Me permettra-t-elle de conserver du plaisir manger ? Est-elle compatible avec une vie sociale ou professionnelle, ou bien devrai-je renoncer frquenter familles, amis et relations professionnelles ? Ladhsion cette mthode implique-t-elle corrlativement ladhsion une philosophie ou religion particulires ? Ou bien sagit-il dune mthode ptrie dasctisme, manichenne, toute faite dinterdits rigide s et absolutistes, qui risque en dfinitive de confrer la totalit de mon existence ces mmes caractres ? Pourrai-je suivre cette mthode sur une longue dure ? A supposer que je maigrisse, que devrai-je faire pour me stabiliser mon nouveau poids et ne pas regrossir ? Le sachant y suis-je prt ?

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Annexe n4 : Contre-indications absolues et relatives au jene modifi aux protines selon le rapport AETMIS 2010 [76]. Affections augmentant le catabolisme protique Infections aigus ou chroniques graves. Cancers. Syndrome de Cushing. Maladies inflammatoires. Corticothrapie (contre-indication absolue ou relative selon les auteurs). Cardiopathie volutive Angor instable. Infarctus du myocarde rcent datant de moins de trois mois. Troubles du rythme ou de la conduction. Antcdents de syncopes dorigine cardiaque. Maladies crbrovasculaires Accidents vasculaires crbraux rcents ou rcurrents. Ischmie crbrale transitoire. Maladie thrombo-embolique rcidivante : le calcul du bnfice/risque doit tre soigneusement valu au pralable. Diabte insulinodpendant de type 1 Insuffisance hpatique grave Insuffisance rnale documente Troubles psychiatriques Dpression majeure. Toxicomanie rcente lalcool ou aux drogues. Troubles du comportement alimentaire tels quanorexie ou boulimie nerveuse, ces patients prsentant des risques de vomissements induits ou dabus de diurtiques et laxatifs avec risques de troubles lectrolytiques en plus de problmes dobservance. Des antcdents de dpression majeure ou de tentatives de suicide imposent la prudence. Traitement antipsychotique ou soins psychiatriques en cours : de mander laccord du spcialiste. Grossesse : car on ne connat pas les effets de la ctose modre sur le ftus, et la femme obse enceinte a pour objectif de limiter son gain de poids plutt que de rechercher un amaigrissement intentionnel durant cette priode. Allaitement : car les besoins nutritionnels de la femme allaitante sont augments. Age : enfance, adolescence et ge suprieur 60-65 ans sont des non-indications au jene protin, du fait de la difficult dadaptation du bilan azot. Les experts de la NTFPTO (National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity) recommandent de rserver cette dite trs restrictive des cas dobsit svre dans cette classe dge, quelle soit considre comme exprimentale, ralise sous une supervision mdicale troite, experte et prudente, et que les apports en protines tiennent compte des besoins de croissance propres cette population. Pronostic vital moyen terme ne permettant pas de penser que le sujet tirera un rel bnfice de lamaigrissement.

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Annexe n5 : Effets indsirables lies au jene modifi aux protines selon le rapport AETMIS 2010 [76]. Troubles bnins et transitoires frquents, gnralement bien tolrs Fatigue. Cphales. Sensation de vertige par hypotension orthostatique (par baisse du sodium srique notamment). Nauses. Halitose. Constipation ou diarrhe. Crampes musculaires (par baisse du potassium ou exercice physique). Chute de cheveux. Scheresse de la peau. Ongles cassants. Perturbations des rgles. Elvation de luricmie sans signes cliniques de goutte. dme. Frilosit. Effets indsirables plus graves court ou moyen terme Des dcs dorigine cardiaque sous prparations dittiques pour VLCD sont survenus dans les annes 1970, dans un dlai moyen de 4 mois (2 8 mois). Toutefois, cette poque les dites contenaient des protines de faible qualit et taient pauvres en vitamines et minraux. Les mcanismes de ces dcs nont pas t rellement identifis. Depuis, quelques cas de troubles du rythme cardiaque ont t rapports. On peut citer le cas dune femme obse ayant perdu 47 kg sous VLCD sans supervision mdicale, et qui a prsent des symptmes de la sphre cardiaque (palpitations) au bout de 40 semaines de rgime, sans anomalie lECG deffort. Le risque de lithiases vsiculaires diminue si on assure un apport quotidien de 7 10 g de lipides et on limite la perte de poids 1,5 kg par semaine. Quatre cas de psychose aigu ont t observs parmi une cohorte de 3 131 femmes. Les fluctuations de la densit osseuse au cours des pertes et reprises de poids chez lobse ne sont pas connues. Un cas dencphalopathie hyperammonimique a t relat chez une jeune femme sous VLCD commercial et prsentant un dficit en ornithine-carbamyl transfrase100. Celle-ci tait porteuse asymptomatique du dficit qui avait t diagnostiqu chez sa fille ds lge de 16 mois.

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Dficit enzymatique frquent (1-9/100 000), transmis sur le mode rcessif ou dominant li lX. Chez les garons hmizygotes, il sexprime par un coma hyperammonimique nonatal le plus souvent mortel. Ch ez les filles, il peut tre asymptomatique ou conduire une maladie de gravit variable, fonction du degr dinactivation de lX mut. Elle va du simple dgot pour les protines aux vomissements chroniques, en passant par le retard de croissance, lhypotonie, le retard psychomoteur, laccs de coma hyperammonimique ou des anomalies psychiatriques. Information disponible sur : <http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-OTC.pdf>

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Annexe n6 : Bilan initial et prcautions lies lutilisation du jene modifi aux protines selon le rapport AETMIS 2010 [76]. Supervision mdicale initiale Evaluation mdicale initiale, systmatique et minutieuse, sintressant lhistoire mdicale du sujet, lhistoire de son poids, ses apports alimentaires, son degr de risque mdicale li lobsit, complt par un examen clinique soigneux (avec valuation de lactivit du sujet et de ses limitations physiques). Apprciation des motivations du patient et de sa perception de la ncessit de suivre une dite amaigrissante. Les attentes du mdecin et du sujet doivent tre clairement exprimes ; ECG de repos ou enregistrement continu sur 24 heures de lECG la recherche dun trouble du rythme, danomalies tmoignant dune maladie coronaire ou autre. Test de laboratoire vrifier : - hmogramme : la recherche danmie, de maladies hmatologiques. - bilan lectrolytique : en qute danomalies telles quune hypokalimie ou une alcalose mtabolique qui pourrait suggrer lexistence dune boulimie nerveuse. - bilan hpatique avec dosages enzymatiques (ALAT, ASAT, PAL et bilirubine) : en qute dune maladie hpatique. - urmie et cratininmie : la recherche dun dysfonctionnement rnal. - glycmie jeun : pour dpister un diabte. - uricmie : afin de statuer sur lintrt dun traitement hypo-uricmiant prophylactique. - test de grossesse chez les femmes en ge de procration. Prcautions demploi Prsence de lithiases vsiculaires ou histoire mdicale de cholcystite, car la perte de poids rapide y prdispose. Les risques et avantages dune VLCD avant cure chirurgicale doivent en consquence tre soigneusement soupess ; Prises de mdicaments pour le traitement de maladies chroniques accompagnant lobsit. Elles doivent tre ajustes. Les attitudes suivantes sont prconises : - en cas de diabte de type 2 trait par insuline ou hypoglycmiants oraux, rduire ou stopper le traitement ds le dbut du rgime. Les patients doivent tre pralablement entrains lautosurveillance domicile de leur taux sanguin de glucose, mais il est aussi ncessaire de sappuyer sur des glycmies mesures en laboratoire pour ajuster les doses de mdicaments. - en cas dHTA, arrter demble les diurtiques, du fait des risques dhypotension artrielle et danomalies lectrolytiques. La dose des autres antihypertenseurs doit tre soigneusement ajuste ds le dbut du rgime, une surveillance troite de la tension artrielle devant tre ralise. - si le patient est sous anticoagulant oral, maintenir la dose au dbut du rgime, mais contrler frquemment le Rapport international normalis (INR) pour permettre son ajustement. - stopper ou diminuer les hypolipmiants, sauf en cas dhypercholestrolmie familiale. Antcdents de goutte : prescrire un hypo-uricmiant ; mais en cas dhyperuricmie asymptomatique sous la barre des 590 mol/L, ne pas prvoir gnralement de mdication. Geste chirurgical majeur ncessaire : il devra gnralement tre diffr dau moins un mois aprs la VLCD, aprs renutrition, de telle sorte quun bon tat nutritionnel soit restaur avant lintervention. Toutefois, les risques thoriques dune chirurgie en priode de catabolisme doivent tre mis en balance avec lurgence relative de lacte. 132

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Annexe n7 : Contre-indications, effets secondaires et dterminants de la dure du jene de type hyginiste selon Goldhamer et al. [79] et Cridland [80]. Contre-indications malnutrition svre ; extrme faiblesse ; anmie svre. grossesse (diabte gestationnel associ un risque de complications ftales) ; allaitement (inhibition de la production de lait). insuffisance rnale ; diabte insulino-dpendant. certains types de cancer (non prciss). certains traitements au long cours (non prciss) ; insuline, corticodes et traitement hormonal substitutif thyrodien ne peuvent tre arrts pendant le jene. porphyrie ; dficit en acyl-CoA dshydrognase des acides gras chaine moyenne101. syndrome dimmunodficience aquise, cancer en phase terminale, maladie dAlzheimer. peur de jener. Effets secondaires mineurs et frquents102 Cphale, insomnie, fatigue, nause, jambes flageolantes, palpitations, irritation cutane, langue charge, odeur corporelle, perturbation visuelle et auditive. La pousse des cheveux est habituellement arrte et la peau peut devenir sche et squameuse. Complications amenant le jene tre interrompu extrme faiblesse. hypotension orthostatique. pouls rapide, lent, faible ou irrgulier ; arythmie cardiaque. hypothermie prolonge ; dyspne. vomissements et diarrhes ; saignement gastro-intestinal. dcompensation hpatique ; insuffisance rnale. crise de goutte svre. dlire ; dtresse motionnelle. Critres dterminants la dure du jene taille des rserves nergtiques ; mtabolisme individuel ; ge ; sexe. limitation financire ; emploi du temps (travail). svrit de la maladie. Ltat mental et la vitalit du patient, sa rponse au jene, la progression de lamlioration clinique ou le dveloppement de symptmes tels que la faiblesse, associs lexamen clinique (quotidien), aux examens de laboratoire (hebdomadaire : ionogramme, enzymes hpatiques et bilirubine, lectrophorse des protines sriques, cratinine, acide urique, glycmie, bilan lipidique, vitesse de sdimentation ; ou fonction de la clinique) ou paraclinique (surveillance ECG des patients aux antcdents darythmies), sont autant de variables concourant rendre la dure du jene difficile prdire. NB : La priode de ralimentation recommande dure la moiti de la dure du jene.
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Contre-indication plus thorique que pratique puisquil sagit dune m aladie orpheline autosomique rcessive (1-5/10 000) responsable dhypoglycmie hypoctosique lors d e jene prolong ou dinfections, e gnralement avant la 2 anne de vie (lorsque les rserves de sucre sont puises, lorganisme ne peut pas produire les corps ctoniques ncessaires au maintien du mtabolisme nergtique). Pour mmoire, elle a e rcemment t propos comme 6 maladie dpiste par le test de Guthrie en France, avec la phnylctonurie, lhypothyrodie nonatale, lhyperplasie congnitale des surrnales, la drpanocytose et la mucoviscidose. 102 Tmoignage de la prsence de stimulants, dhypoglycmies, de lacidose, de llimination des dchets et des processus de rparation.

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Annexe n8 : Indications du jene Buchinger et CIM 10 correspondantes daprs les lignes directrices labores par lAssociation mdicale jene et nutrition [82]. Maladies endocriniennes, nutritionnelles et mtaboliques Syndrome mtabolique (E 88,9). Obsit (E 65, E 66). Hyperlipidmie (E 78). Diabte non insulinodpendant (E 11). Maladies cardiovasculaires Hypertension artrielle (I 10). Maladie coronarienne (I 25) l'aide de ses facteurs de risque. Insuffisance cardiaque (I 50). Athrosclrose (I 70), atteintes des artres et artrioles sans prcision (I 77.9). Insuffisance veineuse, varices et dmes des membres infrieurs (I 83, I 87). Maladies de l'appareil musculo-squelettiques et du tissu conjonctif Arthroses (M 15-M 19) ; spondylarthrose (M 47) ; dorsalgies (M 54). Polyarthrite rhumatode (M 05) ; spondylarthrite ankylosante (M 45) ; arthropathies psoriasiques et entropathiques (M 07). Lupus rythmateux dissmin (M 32) ; autres atteintes systmiques du tissu conjonctif (M 35). Fibromyalgie (M 79). Maladies du systme nerveux Migraine (G 43) ; cphales chroniques (G 44). Episodes dpressifs et troubles dpressifs rcurrents (F 32, F 33). Raction un facteur de stress important et troubles de ladaptation (F 43), autres troubles nvrotiques (F 48). Maladies du systme digestif Dyspepsie (K 30). Syndrome de lintestin irritable (K 58) ; autres troubles fonctionnels intestinaux (K 59). Constipation chronique (K 59.0). Maladie de Crohn (K 50), rectocolite hmorragique (K 51). Autres gastroentrites et colites non infectieuses (K 52). Dgnrescence graisseuse du foie, non classe ailleurs, statose hpatique (K 76.0). Maladies respiratoires Bronchite chronique, sans prcision (J 42) ; autres maladies pulmonaires obstructives chroniques (J 44) ; asthme (J 45). Rhinite allergique, rhume des foins (J 30). Sinusite chronique (J 32). Infections rcurrentes des voies respiratoires suprieures (J 06.9). Maladies de l'appareil gnito-urinaire Cystites rcurrentes (N 30). Dysmnorrhe (N 92) et syndrome prmenstruel (N 94). Syndrome climatrique (N 95). Strilit fminine (N 97) et masculine (N 46). Maladies de la peau et des tissus sous-cutans Dermite atopique (L 20) ; urticaire (L 50). Acn (L 70). Psoriasis (L 40). Maladies de l'il et de ses annexes Glaucome (H 40). 134

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Annexe n9 : Contre-indications du jene Buchinger daprs les lignes directrices labores par lAssociation mdicale jene et nutrition [82]. Contre-indications formelles Cachexie. Anorexie mentale. Hyperthyrodie dcompense. Artriosclrose crbrale avance. Insuffisance rnale ou hpatique avance. Grossesse et allaitement. Tuberculose, cancer un stade avanc. Contre-indications relatives : indications haut risque103 Dpendances (alcool, drogues, troubles du comportement alimentaire). Ulcre de l'estomac et du duodnum. Affections coronariennes avances. Dcollement de la rtine. Psychose. Diabetes mellitus type 1 (insulinodpendant). Maladies tumorales, sclrose en plaques. Prcautions demploi avec les mdicaments suivants104 Anti-inflammatoires non strodiens. Corticothrapie systmique. Antihypertenseurs (en particulier les bta-bloquants et les diurtiques). Antidiabtiques oraux et insuline. Contraceptifs oraux (effet rduit, parfois supprim). Psychotropes (en particulier les neuroleptiques et le lithium). Anti-pileptiques. Critres de rupture du jene Troubles du rythme cardiaque. Troubles gastro-intestinaux persistants. Kalimie < 3,0 mmol/L, natrmie < 125 mmol/L, chlormie < 90 mmol/L. Dpression cardiovasculaire symptomatique d'au moins 2 jours : - rythme cardiaque < 45/min ; - tension artrielle systolique < 70 mm Hg et/ou diastolique < 40 mm Hg.

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Supervision uniquement par des mdecins expriments. Adaptation du dosage imprative et suppression de la mdication frquente, la priode de jene permettant dobserver sil faut rintroduire le mdicament ou sil peut tre remplac par un traitement de type ''naturel'' (a priori, comprendre dans le sens ''non allopathique'').

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Annexe n10 : Effets secondaires du jene Buchinger selon Wilhelmi de Toledo [81]. Effets physiques possibles (rares et disparaissant gnralement spontanment ou avec des mesures simples) et hypothses explicatives (si spcifies) Frilosit (basse T3 et absence de chaleur dgage par le travail du tube digestif) . Fatigue (par manque de sommeil, hypotension, hypoglycmie ou tat dpressif). Hypotension et tourdissements au lever. Maux de tte (spcialement chez les amateurs de caf). Douleurs lombaires (par dsquilibre minral et modifications de lhydratation des disques intervertbraux). Nauses, vomissements de bile (par hypoglycmie ou reflux de bile du duodnum vers lestomac). Brlures destomac, ballonnements (scrtion acide gastrique non tamponne par la nourriture). Crampes dans les jambes (dsquilibre minral). Palpitations cardiaques (limination deau et de minraux les premiers jours). Impatiences ou syndrome des jambes sans repos. Faim (parfois chez des jeneurs maigres ou manifestant un rejet inconscient du jene par peur ou contrainte, alors vcu comme stressant et pouvant ncessiter la rupture du jene, diffrente de lirritation pigastrique prsente chez certains patients sensibles) . Fringale (par stimulation sensorielle ; si insistante, constitue une raison dinterrompre le jene). Perturbation visuelle passagre (probablement due une diminution de la pression intraoculaire). Mauvaise haleine (parodontose ou troubles de la flore intestinale) . Bouche sche (dsquilibre minral, spcialement diminution du potassium) . Eruptions cutanes locales ou plus rarement gnralises, parfois prurigineuse s (probablement un symptme dlimination de toxines, voire de substances allergnes ou mdicamenteuses). Hypoglycmie (activit physique exagre ou efforts de trop grande intensit). Modification de la qualit du sommeil (dure souvent raccourcie, so mmeil agit, rve ou insomnie). Stagnation de la perte de poids (rtention passagre hydrosode chez des patients sous diurtiques avant le jene, consommant une eau minrale riche en sodium, ou les femmes avant les menstruations ; si persistante, suggre une hypothyroidie). Accs de goutte. ''Crises dlimination ou de dtoxination'' (ncessitant habituellement la rupture du jene): accs de migraine, vomissements incoercibles, acidose, coliques biliaires, rnales, douleur abdominale aigu, troubles cardiaques et arythmie, maladies infectieuses, spasmes en cas de porphyrie, douleurs aigus au niveau des cicatrices, pousse aigu dune pathologie prexistante (appendicite par exemple). Effets psychologiques adverses chez les personnes psychiquement quilibres Dpression, angoisse, tristesse, voire crises de larme (prises de conscience de sentiments refouls, de carences inconscientes ou de deuils non effectus). Syndrome de ''la valise'' (dcouragement au dbut du jene). Syndrome de ''la perte de bquilles'' (par rapport au caractre compensatoire des plaisirs de la table, de lalcool, du tabac, du travail et des activits sociales habituelles). Syndrome de ''lexploit'' (tat desprit amenant vouloir jener trs longtemps). Syndrome du ''refus datterrir'' (dsir de poursuite du jene au retour chez soi). 136

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Annexe n11 : Effets majeurs du jene Buchinger, en regard de ses indications, effets secondaires et contre-indications daprs Wilhelmi de Toledo *81].

Effets majeurs

Indications

Effets secondaires possibles Acidoctose Accs de goutte Hypoglycmie

Contreindications Anorexie mentale Amaigrissement excessif

Suppression de l'apport de glucose, baisse du taux d'insuline et de sucre sanguin, mobilisation de la graisse au niveau du sang, du foie et du tissu adipeux

Obsit (excs de graisses dans les tissus) Hyperlipidmie (excs de graisses dans le sang) Statose hpatique (excs de graisse dans le foie) Diabte noninsulinodpendant (excs d'insuline et de sucre dans le sang) Athrosclrose (dpts lipidiques obstruant les artres) Maladies chroniques du tractus gastro-intestinal (estomac, intestins, foie, gencives) Allergie, asthme, faiblesse immunitaire Arthrite rhumatismale et autres processus inflammatoires Hypertension artrielle dmes

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Mise au repos du tube digestif, normalisation de la flore intestinale, suppression de l'apport d'antignes, suppression de la production intestinale de toxines, diminution des phnomnes inflammatoires Drainage et limination de l'excs de sel et d'eau

Carences nutritionnelles en cas de jene trop prolong

Obsession de la propret intestinale et de l'environnement

Hypotension artrielle, dsquilibre du bilan minral En cas de jene prolong (plusieurs semaines), perte trop importante de masse maigre

Utilisation protique (intra- et extra-cellulaire); dsencombrement cellulaire

Immunomodulation Amlioration des changes de gaz et de substances nutritives entre les cellules et les vaisseaux Rajeunissement du pool protique Aprs une brve phase de stress, Normalisation de la tension artrielle, du pouls, diminution du stress, dtente Effet antidpresseur, anxiolytique, harmonisation de l'humeur

Modification neurovgtative et hormonale

Renforcement de la srotonine

Utilisation errone du jene pour grer des conflits motionnels Saignements en cas de prise de mdicaments anticoagulants

Troubles du comportement alimentaire

Amlioration du flux sanguin

Effet anti-thrombose Troubles de la circulation sanguine (artrielle et veineuse) Tabagisme

Perte de l'envie de fumer

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Annexe n12 : Cintique de la fasting diet therapy daprs le manuel lusage des mdecins de Korchazhkina et al. [84]. La fasting diet therapy se divise classiquement en 6 tapes : - La premire phase dite dexcitation, dure gnralement les 2 4 premiers jours de jene et se caractrise par une augmentation de la faim, des cphales, des douleurs intestinales, une sensibilit des patients la vue et lodeur de nourriture, la perte de po ids tant de 1 2 kg/jour. - La deuxime phase dite ''Perestroka'', se caractrise par le passage la ctognse et une nutrition dite endogne. La faim smousse. La langue devient charge. Lhaleine est mauvaise. Bradycardie modre et baisse de la pression artrielle peuvent saccompagner dhypotensions orthostatiques. Occasionnellement, le patient dveloppe cphales, vertiges, nause et faiblesse. Lacidose associe la chute de la rserve alcaline et laugmentation des corps ctoniques augmente progressivement jusqu 7 9 jours de jene (pic dacidose). La perte de poids est de 0,3 0,7 kg/jour. - La troisime phase dite de compensation, correspond aux 15 20 jours succdant ce pic dacidose. Lacidose mtabolique est compense, la perte de poids est de 0,2 0,5 kg/jour. A environ 20 jours de jene survient un deuxime pic dacidose aux manifestations cliniques et biologiques moins prononces que lors du premier pic. La fin de cette phase est dtermine par des symptmes subjectifs (une augmentation de lapptit, critre le plus important) et objectifs (une langue propre, lapparition dune clart des yeux, lamlioration soutenue des symptmes cliniques de la maladie existante). Lapparition de ces symptmes, survenant pour une perte de poids de 13 17 % du poids corporel initial, signale la ncessit de la reprise alimentaire. La priode de ralimentation doit durer autant que la priode de jene ou tre 2/3 de sa dure. L encore, elle est subdivise en 3 tapes : - La premire est dite asthnique, durant 2 3 jours, et consiste en une ralimentation progressive sur fond de faiblesse et dirritabilit. Le patient est rapidement rassasi, mais la sensation de faim revient au bout de 15 30 minutes. - La deuxime phase dite dexcitation, correspond une augmentation de lapptit, une satit durant plus longtemps (3 4 heures), la frquence des repas pouvant tre rduite 3 4/jours. Le patient commence reprendre du poids. La force physique et lhumeur samliore. - La troisime phase dite de normalisation se caractrise par une rcupration des fonctions physiologiques de lorganisme. Lapptit est modr, lhumeur plat et le poids stabilis. Elle peut durer jusqu 3-4 mois.

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Annexe n13 : Indications et contre-indications de la fasting diet therapy daprs le manuel lusage des mdecins de Korchazhkina et al. [84]. Indications Hypertension lgre modre. Dystonie neurovgtative (sous rserve, possibilit deffondrement orthostatique) Maladie coronarienne : angine de poitrine chronique de classe fonctionnelle I, II et III (classification Socit canadienne de cardiologique) Obsit primaire. Bronchite chronique obstructive. Asthme bronchique. Sarcodose pulmonaire de stade I et II. Gastrite chronique avec insuffisance scrtoire, gastroduodnite. Cholcystite chronique et pancratite. Dyskinsie biliaire, syndrome du clon irritable. Maladies inflammatoires et dgnratives de lappareil musculo-squelettique. Adnome de prostate. Rsistance au traitement mdicamenteux. Allergies cutanes (dermatose chronique allergique, dermatite atopique, psoriasis, eczma) ; allergie alimentaire ou mdicamenteuse. Nvroses, dpression, schizophrnie. Contre-indications absolues Poids corporel infrieur 15 % des valeurs normales infrieures. Tumeur maligne. Tuberculose active des poumons et autres organes. Bronchectasie. Anomalies sanguines des maladies systmiques. Diabte insulinodpendant. Hyperthyrodie. Arythmies cardiaques, troubles de la conduction. Convalescence post infarctus du myocarde. Insuffisance cardiaque stade III et IV (classification NYHA). Hpatite chronique et cirrhose. Insuffisance rnale chronique de toute origine. Thrombophlbite. Contre-indications relatives Maladie coronarienne avec arythmies et insuffisance cardiaque stade II. Hypotonie (sans prcision). Lithiase biliaire et lithiase urinaire. Ulcre gastrique et ulcre duodnal. lnsuffisance veineuse chronique. Diabte non insulinodpendant. Goutte. Etat fbrile. Grossesse et allaitement. Enfants et personnes ges.

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Annexe n14 : Apparence visuelle des effets de la RC chez le singe et chez lhomme .

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Figure 1 : Photographies de macaques rhsus un ge avanc de 27,6 ans (soit lesprance de vie moyenne pour lespce), parues dans la rfrence [130]. - A gauche (A, B) : Animal contrle typique sans restriction alimentaire. - A droite (C, D) : Animal de mme ge sous RC de 30 % initie lge adulte (7 14 ans).

Figure 2 : Photographies du Dr R. Walford, g de 67 ans au dbut du projet Biosphere-2, parues dans la rfrence [138]. - A gauche : Au terme des 15 premiers mois de ltude, sous une RC de lordre de 1 900 kcal/jour (poids de 54 kg). - A droite : 18 mois aprs la sortie, sous rgime dalimentation volont (poids de 68 kg). (Dr Walford est dcd en 2004 lge de 79 ans, atteint alors dune sclrose latrale amyotrophique) 140

Annexe n15 : Principales caractristiques des tudes en cours de recrutement sur lvaluation de la pertinence du jene hydrique avant chimiothrapie. Effect of short-term fasting on tolerance to adjuvant chemotherapy in breast cancer patients105. Etude nerlandaise, contrle randomise (nombre de patients estim 40, fin dtude estime Avril 2012), dans lobjectif dvaluer limpact du jene (24 h avant et aprs) sur la tolrance la chimiothrapie et dvaluer la neutropnie chimio-induite aprs 6 cycles de chimiothrapie (126 jours), chez des patientes atteints de cancer du sein. Objectifs secondaires : valuation de lendommagement de lADN leucocytaire chimio-induit, des effets secondaires perus par les patients, de la rponse inflammatoire la chimiothrapie aprs chaque cycle. Short-term fasting : impact on toxicity106. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 Etude californienne, contrle randomise (nombre de sujets estim 70, fin de ltude estime en Juillet 2012), dans lobjectif dvaluer la faisabilit et la scurit du jene hydrique de courte dure (24 48 h) avant chimiothrapie base d organoplatines (cycle de 14 ou 21 jours), chez des patients adultes atteints de tumeurs malignes solides justiciables dun tel type de traitement (tude pour 2 cycles de traitement). Objectif secondaire : valuer le profil de toxicit des organoplatines en comparant sujet jenant et sujet nourri normalement. Short-term fasting prior to systemic chemotherapy : a pilot feasibility study107. Etude amricaine (Mayo clinic), pilote, non contrle non randomise (nombre de patients inclure gal 12, fin de ltude estime en Aot 2015), dans lobjectif dvaluer la scurit et la faisabilit dun jene de courte dure (24, 36 et 48 heures) avant administration dune chimiothrapie chez des patients atteints de cancer du systme hmatopotique (donne non clairement identifie). Objectifs secondaires : valuer la perte de poids des patients soumis au jene avant chimiothrapie, donner une estimation prliminaire de la dure de jene la plus longue en termes de faisabilit, valuer le profil de toxicit des chimiothrapies chez ces patients.

105 106

Information disponible sur : <http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01304251> Information disponible sur : <http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00936364> 107 Information disponible sur : <http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01175837>

141

Annexe n16 : Critres dinclusion des tudes en cours de recrutement sur lvaluation de la pertinence du jene hydrique avant chimiothrapie. Effect of short-term fasting on tolerance to adjuvant chemotherapy in breast cancer patients. Age > 18 ans ; IMC > 19 kg/m ; indice de performance WHO 0-2 ; esprance de vie > 3 mois. Cancer du sein chez la femme, recevant une chimiothrapie adjuvante TAC (taxotere, adriamycine et cyclophosphamide). Formule sanguine : globules blancs > 3 G/L, polynuclaires neutrophiles > 1,5 G/L, plaquettes > 100 G/L. Fonction hpatique : bilirubine < 1,5 la valeur normale suprieure (N), ALAT et/ou ASAT < 2,5 N, phosphatase alcaline < 5 N. Fonction rnale : clairance de la cratinine calcule > 50 mL/min. Patient devant tre accessible pour le traitement et le suivi ; Consentement clair consign lcrit. dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012 Short-term fasting : impact on toxicity. Age > 18 ans ; IMC > 20,5 kg/m ; perte de poids < 10 % de poids corporel dans lanne prcdant la chimiothrapie ; indice de performance ECOG : 0-1. Cancer malin histologiquement confirm, localis ou mtastatique, pour lequel une chimiothrapie base dorganoplatines par cycle de 14 ou 21 jours est recommande. Chimiothrapie antrieure autorise, devant stre termine au moins 6 mois avant linclusion dans ltude pour les patients mtastatiques ; radiothrapie antrieure autorise (protocole termin au moins 2 semaines avant lentre dans ltude). Fonction rnale : clairance de la cratinine calcule > 50 mL/min. Chez la femme avant la mnopause, test de grossesse ngatif et utilisation de mthodes contraceptives. Short-term fasting prior to systemic chemotherapy : a pilot feasibility study. IMC > 21 kg/m ; perte de poids < 5 % du poids corporel dans les 6 derniers mois ; indice de performance ECOG : 0-1 ; esprance de vie > 6 mois. Tumeur maligne histologiquement confirme ; programme pour 4 cycles de chimiothrapie ou plus (avec ou sans chimiothrapie antrieure) ; modles de chimiothrapie inclus = perfusion sur une priode de 8 heures ( lexception des chimiothrapies de type FOLFOX6 et FOLFIRI), dlai minimum entre cure de 14 jours. Fonction rnale : clairance de la cratinine calcule > 50 mL/min. Test de grossesse ngatif, fait 7 jours avant lenrlement, seulement pour les femmes ayant la capacit denfanter. Consentement clair ; patient devant tre capable de complter le questionnaire seul ou avec assistance, dsireux deffectuer un jene gal ou suprieur 24 heures avant la chimiothrapie, et dtre accessible pour le suivi.

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Annexe n17 : Critres dexclusion des tudes en cours de recrutement sur lvaluation de la pertinence du jene hydrique avant chimiothrapie. Effect of short-term fasting on tolerance to adjuvant chemotherapy in breast cancer patients. Autres maladies srieuses : infarctus du myocarde rcent, signes cliniques dinsuffisance cardiaque ou arythmie cardiaque symptomatique. Diabte. Grossesse ou allaitement. Condition mdicale ou psychologique ne permettant pas au patient de participer ltude, ou de signer un consentement clair (critre laiss lopinion de linvestigateur). Short-term fasting : impact on toxicity. Diabte. Neuropathie priphrique > grade 1. Antcdent de maladie cardiaque significative, particulirement insuffisance cardiaque stade 2 (NYHA) ou plus, ou de FEVG < 40 % (rvaluation avant entre dans ltude). Sujets sous des traitements ne pouvant pas tre arrts en scurit pendant le jene , ni tre consomms sans nourriture. Antcdent de syncope lors dune restriction calorique, ou dautres comorbidits pouvant rendre le jene potentiellement dangereux. Short-term fasting prior to systemic chemotherapy : a pilot feasibility study. Femme enceinte ou allaitante ; homme ou femme ayant la capacit denfantement ne dsirant pas employer de mthodes contraceptives durant ltude. Diabte. Antcdent dhypoglycmie ou dinsulinome. Antcdent de syncope lors de restriction calorique ou dautres comorbidits, qui pourraient rendre le jene potentiellement dangereux. Ulcre gastrique ou duodnal actif. Antcdent de goutte ou dhyperuricmie. Antcdent de maladie cardiaque significative, particulirement dinsuffisance cardiaque stade 2 (NYHA) ou plus, ou de FEVG < 40 %. Antcdent rcent (< 6 mois) daccident vasculaire crbral ou daccident ischmique transitoire. Conditions psychiatriques empchant ladhrence au protocole dtude. Maladies intercurrentes srieuses, infectieuses ou non cancreuses, non contrles ou pour lesquelles le traitement pourrait tre entrav par les complications du jene. Patients recevant une nutrition parentrale. Patients sous traitements qui ne peuvent tre pris sans nourriture. Tout trait ement non essentiel, supplment vitaminique (notamment vitamine C) ou phytothrapie devrait tre suspendu durant le jene pour minimiser lactivit gastrique. Patients recevant des hormones strodes ( lexception de la dexamethasone donne avant chimiothrapie en prvention des nauses) ; recevant une chimiothrapie contenant du taxotere (requrant un prtraitement par administration dhormones strodes) ; ou recevant un traitement concomitant dinhibiteurs des rcepteurs IGF ou danticorps monoclonaux ayant pour cible les liaisons IGF. Avant linclusion dans ltude : dlai minimal de 7 jours pour une chirurgie mineure, de 21 jours pour une chirurgie majeure, de 21 jours pour une radiothrapie. 143

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Rfrences bibliographiques
AVANT-PROPOS L'accs libre en ligne aux documents cits est indiqu en sus du rfrencement classique. Le cas chant, la localisation du document est spcifie soit par une adresse internet prcise, soit par ladresse de la bibliothque numrique ayant permis dy avoir accs. La consultation des documents sest droule sur une priode allant de Novembre 2010 Juillet 2011. Les dates exactes de consultation de documents ne sont pas indiques. Laccs libre aux articles scientifiques pour la banque de donnes Medline est indiqu en caractre gras. [1] Shelton H.M. Le jene. Le courrier du Livre, Paris, 5e dition, 1970 (Trad. de la 3e dition amricaine par Bevan Y). [2] Mc Farland D. Le comportement animal, psychobiologie, thologie et volution. De Boeck universit, 1e dition, collection Ouvertures Psychologiques, Bruxelles, 2001 (Trad. de la 3e dition anglaise, 1999, par J. dHuart). [3] Morris D. Le singe nu. Grasset, collection Le livre de poche, 2007. [4] Noy J-C. Le grand livre du jene. Albin Michel, Paris, 2007. [5] Apfeldorfer G, Fricker J, Girard S, Kermel M, Serog P, Topalov A-M. Les troubles du comportement alimentaire. Les mthodes amaigrissantes. Dans : Trait de lalimentation et du corps. Flammarion, Paris, 1994. [6] Willem J.P. Le secret des peuples sans cancer : prvention active du cancer. Broch, Paris, 2e dition, 2003. [7] Fayeulle S, Renou F, Protais E, Hdouin V, Wartel G, Yvin J-L. Prise en charge mdicale de la grve de la faim en milieu carcral. EMC (Elsevier Masson, Paris), La presse mdicale, vol 39, issue 10, 2009, p 217-222. [8] Korbonits M, Blaine D, Elia M, Powell-Tuck J. Metabolic and hormonal changes during the refeeding period of prolonged fasting. Eur J Endocrinol, 2007 Aug;157(2):157-66. [PubMed : 17656593] [en accs libre] [9] Korbonits M, Blaine D, Elia M, Powell-Tuck J. Refeeding David Blaine, studies after a 44day fast. N Engl J Med, 2005 Nov 24;353(21):2306-7. [PubMed : 16306536] [en accs libre] [10] Hoffer J. Metabolic consequences of starvation. Dans : Shils M, Olson J, Shike M, Ross C, Caballero B, Cousins R.J. Modern Nutrition in Health and Disease. Lippincott Williams & Wilkins, 10e dition, 2006, p 730-749. [11] Beaufrre B, Leverve X. Physiologie du jene. Dans : Cano N, Barnoud D, Schneider S, Vasson M-P, Hasselmann M, Leverve X. Trait de nutrition artificielle de l'adulte. Springer, 3e dition, Paris, 2007, p 422-434. [12] Honthas C, Ritz P. La dpense nergtique : mode demploi. EMC (Elsevier Masson, Paris), Ann Endocrinol, 2002;63,6, Cahier 2, 3530-3537. [13] Cahill GF Jr. Starvation in man. N Engl J Med, 1970 Mar 19;282(12):668-75. [PubMed : 4915800] [14] Cahiers de Nutrition et de Dittique. Dnutrition. EMC (Elsevier Masson, Paris), Vol 36, N HS 1, Dcembre 2001, p 117-124. 144

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SERMENT PERSONNEL DE SOIGNANT108


Sous le regard de mes frres et surs humains, je promets et je jure d'tre intgre et loyal dans l'exercice de la Mdecine. Dans la mesure de mes forces et de mes connaissances, je donnerai mes soins quiconque me le demandera. Je ne fermerai pas mon cur l'indigent et au dshrit, et ne vendrai jamais au prix fort l e savoir dont je suis le dpositaire. Je respecterai toute personne, leur autonomie et leur volont, sans discrimination selon leur tat ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protger et les apaiser si elles sont affaiblies, vulnrables ou menaces dans leur intgrit ou leur dignit. Admis dans l'intimit des personnes et accueilli dans l'intrieur des maisons, mes yeux ne seront pas juges de ce qu'il s'y passe, et ma langue ne trahira pas les secrets qui me seront confis. Je ne me laisserai influencer ni par la soif du gain et la recherche de gloire, ni par la menace et la sduction. Je ne provoquerai et ne laisserai provoquer intentionnellement, ni maladie ou infirmit, ni tort ou corruption. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je serai l'coute des choix libres, clairs et anticips de chacun, mais ne serai pas muet face la maltraitance, la manipulation, la douleur et l'oppression. Je prserverai l'indpendance ncessaire l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dpasse mes comptences, et ce, si et seulement si les circonstances me le permettent. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demands. Respectueux et reconnaissant envers celles et ceux qui m'auront forms, souffrant(e)s et soignant(e)s, je jure de transmettre toutes celles et ceux qui me le demanderont l'instruction que l'on m'a confie et l'exprience que j'aurai acquise, tant dans la russite que dans l'erreur. Que l'on m'accorde estime et confiance si je suis fidle mes promesses Et que l'on m'arrache les yeux, les oreilles, les mains, la langue et le cur si j'y manque.

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Daprs une ide originale du Dr M. Winckler dans son livre Jai Mal l : Chroniques (Arte ditions, 2006), proposant aprs rflexion autour du serment dHippocrate (son origine, son volution, sa signification), chaque tudiant en mdecine la rdaction dun serment singulier.

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SERMENT DHIPPOCRATE

dumas-00651422, version 1 - 17 May 2012

En prsence des Matres de cette Facult, de mes chers condisciples et devant leffigie dHippocrate, Je promets et je jure dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans lexercice de la Mdecine. Je donnerai mes soins gratuitement lindigent et nexigerai jamais un salaire au dessus de mon travail. Je ne participerai aucun partage clandestin dhonoraires. Admis dans lintimit des maisons, mes yeux ny verront pas ce qui sy passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confis et mon tat ne servira pas corrompre les murs, ni favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considrations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent sinterposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine. Mme sous la menace, je nadmettrai pas de faire usage de mes connaissances mdicales contre les lois de lhumanit. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai leurs enfants linstruction que jai reue de leurs pres. Que les hommes maccordent leur estime si je suis fidle mes promesses. Que je sois couvert dopprobre et mpris de mes confrres si jy manque.

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