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Tcnica de seguridad reactiva que tiene como propsito analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas ms efectivas
DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003
POLTICAS
Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables. Oportunidad en la notificacin. Evaluacin del riesgo y prioridades de intervencin. Que hacer durante y despus de un evento. Recursos disponibles.
D E F I N E
DEFINICIONES
Accidente de trabajo a nivel legal y Desde el Control total de prdidas:
Acontecimiento no deseado, resulta en dao a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso. Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podra haber resultado en una prdida, ya sea lesiones a las personas, dao a la propiedad, al proceso o al medio ambiente.
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CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS DE CONTROL
ACCIDENTE
CONSECUENCIA
Y BASICAS
PERDIDA
Las causas ?
El Problema?
Las consecuencias?
MODELO DE MULTICAUSALIDAD
El accidente es una cadena de condiciones y eventos. Cadena de cinco factores: social, falla del trabajador, acto inseguro VS riesgo y el dao o lesin. Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.
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DEFINICIONES
Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan
antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fcilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros.
contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raz o indirectas. ambientales.
ACTUAR
A V
P H
PLANEAR
VERIFICAR
HACER
PLANEAR
Parta de la informacin que contiene el formato de notificacin Rena las evidencias y analice los hechos
(Modelo 4 P)
HACER
VERIFICAR
ACTUAR
Identificacin del informe Descripcin del evento Anlisis de causalidad. Acciones correctivas
partedel delcuerpo cuerpodirectamente directamenteafectada afectada parte porla lalesin. lesin.EJ. EJ.Manos. Manos. por Tipode deaccidente: accidente:suceso sucesoque que Tipo produjola lalesin. lesin.Ej. Ej.Contacto Contactocon. con. produjo
Agentede dela lalesin: lesin:objeto, objeto, Agente Causasdel delaccidente accidente:: Causas
sustancia,exposicin, exposicin,movimiento. movimiento.Ej. Ej. sustancia, Mquina,escalera, escalera,sustancia. sustancia. Mquina, Inmediatasyybsicas bsicas(Modelo (ModeloILCIILCIInmediatas
INFORME DE INVESTIGACIN
Informacin general (persona, fecha, lugar) Informacin sobre las prdidas Evaluacin del riesgo Descripcin del suceso Causas bsicas y directas Medidas de prevencin y control
Posicin
( Posicin )
Papeles
( Papers )
Mtodo de las 4 P
Gente
( People )
Partes
( Parts )
Son todas aquellas conexiones cronolgicas y lgicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.
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RBOL CAUSAL
No se identific como tarea de alto riesgo Diseo inapropiado del puesto Trabajo sobre superficie lisa y difcil acceso
Cada de altura
Accidente mortal
CHEQUEAR
Aplicacin del 5W 1H:
What? Qu? When? Cundo? Where? Dnde? Who? Quin? Which? Cul? How? Cmo?
Los arrumadores de la Lnea A sufren accidentes. En el desarrollo de su turno de trabajo. Estn teniendo los accidentes en las manos No dependen de la habilidad del operario. No hay tendencia en el tiempo. Siempre en las labores de aseo. Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)
Fenmeno
Los Arrumadores de la Lnea A se estn accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la lnea, presentando heridas leves.
ANALIZAR
5 Por qu:
fenmeno
Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin!
1 por qu
2 por qu
3 por qu
4 por qu
5 por qu
CAUSA RAIZ
Causas inmediatas
Falta de control
Causas bsicas
Incidente
Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestndares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestndares.
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Prdida
Desviaciones Desviaciones
Incidente
ENTRADA
PROCESO
SALIDA
(CAUSAS BSICAS)
Factores del trabajo Factores personales
(CAUSAS INMEDIATAS)
Condiciones subnormales (Condicin Ambiental Peligrosa) Actos subnormales (Acto Inseguro)
(EVENTO)
(PRDIDAS)
Promocin
Prevencin
Proteccin
Reparacin
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIAT AS
INCIDENTE
PERDIDA
CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS CONTROL
CAUSAS BASICAS
INCIDENTE
PERDIDAS
ESPINA DE PESCADO
1/2 AMBIENTE
MAQUINA
MTODO
INCIDENTE
MEDICIN
MANO DE OBRA
MATERIALES
PRINCIPALES INDICADORES
ndice de Frecuencia. ndice de Severidad. Tasa de Accidentalidad. Proporcin de accidentes de trabajo con incapacidad. Proporcin de AT investigados.
Impacto
Proceso
Proporcin de informes de investigacin bien diligenciados. Proporcin de acciones de prevencin y control ejecutadas.
FORMATO
EJEMPLO
Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo. Durante la operacin el trabajador perdi el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causndole la muerte. Un compaero al escuchar el silbido de la pistola de pintar, se acerc al lugar encontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso.
El sistema de Promocin evaluacin de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo
No uso de los elementos de proteccin personal (arns de seguridad, cuerda de Proteccin vida, casco.)
La participacin de la gente en el anlisis y solucin de las causas de los accidentes es el paso ms importante para su prevencin.
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