CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO

PARECER COREN-SP 039/2012 CT PRCI n 100.075/2012 Tickets ns 279.184, 279.501, 282.818, 286.187, 288.539, 292.646, 292.881, 299.947

Ementa: Aplicao de injeo intramuscular. 1. Do fato Foram feitos vrios questionamentos sobre injeo por via intramuscular abordando se o melhor local de aplicao o msculo vasto lateral da coxa, quais os volumes mximos de solues permitidos por essa via, e se h a recomendao, por parte do COREN-SP, do uso preferencial da tcnica de injeo intramuscular em Z.

2.

Da fundamentao e anlise Injeo definida como um procedimento em que uma substncia introduzida e

depositada por meio de uma agulha estril nos tecidos corpreos, geralmente na derme, no tecido cutneo, no msculo, ou diretamente na corrente sangunea (OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008). A injeo intramuscular (IM) permite a inoculao de maiores volumes de solues, e sua absoro se d de forma mais rpida devido vascularizao muscular, no entanto deve-se observar o cuidado de no acabar injetando inadvertidamente em um vaso sanguneo (OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008; WILKINSON; LEUVEN, 2010).

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Previamente realizao de uma injeo IM se faz necessria a observao dos seguintes cuidados: leitura da prescrio mdica, identificao do produto a ser injetado (apresentao e dose), escolha do material adequado (seringas, agulhas, luvas, algodo e lcool), definio do local da injeo, habilidade tcnica para realizao da injeo e seguimento das normas de biossegurana, comeando pela lavagem das mos (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2007; OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008). A injeo IM um procedimento complexo e envolve risco. Estudos relatam complicaes possveis relacionadas aplicao de medicamentos por esta via, tais como abscesso, eritema, embolia, celulite, necrose tecidual, contratura muscular, fibrose e perda de amplitude de movimento articular, entre outras. Desse modo exige-se para realizao de injeo IM a habilitao do profissional de sade com conhecimento das tcnicas corretas de injeo, alm de conhecimentos de anatomia, microbiologia, fisiologia, farmacologia, bioqumica e matemtica (CASSIANE; RANGEL, 1999; DUQUE; CHAGAS, 2009; GODOY; NOGUEIRA; MENDES, 2004; MENEZES; MARQUES, 2007). Na pratica de Enfermagem os msculos mais utilizados so o deltoide e o dorsoglteo, mas no so os preferenciais. O msculo deltoide tem como limitaes em seu uso, o fato de possuir pouca massa muscular admitindo volume mximo de injeo de 0,5 a 1 ml, alm de pequena margem de segurana para leso dos nervos radial e axilar. J o msculo dorsoglteo no bem desenvolvido em crianas menores de 1 ano, h presena de camada espessa de tecido adiposo, alm do risco de leso de vasos sanguneos e do nervo isquitico (anteriormente denominado na nomina anatmica como nervo citico) (CLAYTON; STOCK, 2006; GILIO, 2009; HEMSWORTH, 2000; OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008).

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO Em menores de 2 anos de idade preconizado o uso do msculo lateral da coxa devido maior proporo muscular. Entretanto, a injeo IM nesse msculo tem o inconveniente de ser muito dolorosa, tanto em crianas como em adultos, devido presena do nervo cutneo lateral (CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, 2008; OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008). A aplicao no msculo ventro glteo tem vantagens pelo mesmo ser mais acessvel (tanto na posio corprea supina, prona ou lateral) e de fcil localizao. Esse local de injeo IM deve ser utilizado em maiores de 7 meses (HEMSWORTH, 2000; OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008; TAYLOR; LILLIS; LEMONE, 2007). A injeo IM no msculo ventro glteo a que representa menor risco, pois:

[...] livre de vasos ou nervos importantes e seu tecido subcutneo de menor espessura, se comparado a outros msculos utilizados para IM. Na prtica clnica, esta uma regio muito pouco escolhida e a mudana dessa realidade depende da equipe de enfermagem, que, recebendo treinamento adequado e sendo supervisionada, talvez passe a incorpor-la em sua prtica. (FIGUEIREDO, 2010, p. 130)

Segundo alguns autores, sequencialmente, os locais preferenciais para injeo IM deveriam ser os msculos ventro glteo, dorsoglteo, vasto lateral da coxa e deltoide (CASSIANI; RANGEL, 1999; MENESES; MARQUES, 2007). Dentre os vrios aspectos a serem observados na realizao de injeo IM, um que se destaca o volume a ser administrado. No se tem uma definio precisa do volume mximo que pode ser administrado com segurana por essa via parenteral. Para adultos, a nica recomendao mais consistente encontrada na literatura limita a no mximo 5 mililitros (ml) o volume a ser aplicado. Existem autores que recomendam a diviso em 2 doses quando o volume for igual ou superior a 3 ml; outros ainda recomendam que o volume mximo seja de 1 a 2 ml em indivduos com musculatura pouco desenvolvida (CLAYTON; STOCK, 2006; OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008).

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO Em crianas no se tem uma definio segura acerca do volume mximo por via IM, havendo recomendao em alguns estudos de at 1 ml em crianas menores de 2 anos (CLAYTON; STOCK, 2006; OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008). Nesse sentido, Silva e Santos (2005) apresentam de forma esquemtica, uma sntese das vrias consideraes encontradas na literatura, sobre esses volumes mximos por faixa etria, apresentada na tabela a seguir: Tabela Faixa etria, local de aplicao e volume mximo a ser injetado. Idade/Msculo Prematuros Neonatos Lactentes Crianas de 3 a 6 anos Crianas de 6 a 14 anos Adolescentes Adultos Deltoide 0,5 ml 1,0 ml 1,0 ml Ventro glteo 1,5 ml 1,5 2,0 ml 2,0 2,5 ml 4,0 ml Dorsoglteo 1,0 ml 1,5 2,0 ml 2,0 2,5 ml 4,0 ml Vasto lateral 0,5 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,5 ml 1,5 ml 1,5 2,0 ml 4,0 ml

Fonte: Adaptado de SILVA, L.M.G.; SANTOS, R.P. Administrao de medicamentos. In: BORK, A.M.T. Enfermagem baseada em evidncias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.166-190.

Um outro aspecto de extrema importncia que deve ser levado em considerao o tamanho da agulha, com vista a garantir o alcance OLIVEIRA; TAKAHASHI; ARAJO, 2008). Em suma, vrios aspectos devem ser observados para a determinao de local e volume mximo a ser injetado pela via IM, tais como a faixa etria e as condies clnicas do paciente/cliente; as caractersticas anatmicas e funcionais do local da puno; a rotatividade dos locais de aplicao; a preferncia do paciente/cliente; e as peculiaridades fsico-qumicas da substncia a ser administrada, sendo que no caso de medicamentos devem ser observadas as informaes constantes em bulrio (CASSIANI; RANGEL, 1999; GODOY; NOGUEIRA; MENDES, 2004; TAYLOR; LILLIS; LEMONE, 2007; WILKINSON; LEUVEN, 2010). 4 da musculatura (GILIO, 2009;

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO Para a realizao de injeo IM, uma das tcnicas de aplicao a tcnica em Z. A mesma apresenta algumas vantagens, como pode ser percebido na descrio a seguir:
O uso da tcnica em Z recomendado para administrar injeo IM, para minimizar a irritao local da pele, uma vez que esta tcnica bloqueia o medicamento dentro do tecido muscular. O enfermeiro seleciona uma regio para IM, preferencialmente um msculo grande e profundo, como o msculo ventroglteo. Deve-se colocar uma agulha nova na seringa depois que o medicamento tiver sido preparado, de tal forma que nenhuma soluo permanea do lado de fora da haste da agulha. Depois de fazer a antissepsia da regio, o enfermeiro puxa lateralmente a pele e os tecidos subcutneos aproximadamente 2,5 cm a 3,5 cm. Segurando a pele esticada com a mo no dominante, o enfermeiro introduz a agulha profundamente no msculo. Segurar a seringa e aspirar com uma mo; no havendo retorno de sangue na aspirao, injetar o medicamento devagar. A agulha permanece por 10 segundos para permitir que o medicamento seja disperso de maneira homognea. Aps a retirada da agulha, a pele solta, o que cria um caminho em zigue-zague, promovendo um tampo que ocluir o ponto de introduo da mesma no msculo, de modo que a soluo no refluir no tecido subcutneo, o que poderia provocar irritao. Esta tcnica foi demonstrada em 1939 por Shaffer e indicada para injees profundas de medicamentos ou drogas irritantes, como o ferro. Sendo assim, o medicamento no tem como escapar do tecido muscular. As injees que utilizam esta tcnica resultam em menor desconforto e diminuem a ocorrncia de leses na regio da injeo (FIGUEIREDO, 2010, p.131)

Considerando o que determina a legislao do exerccio profissional de Enfermagem (Lei n 7.498/86, regulamentada pelo Decreto n 94.406/87), a Resoluo COFEN n 358/09 e tambm a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 45/03, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), a qual dispe sobre o regulamento tcnico de boas prticas de utilizao das solues parenterais (SP) em servios de sade, compete somente ao Enfermeiro, dentro do contexto da sistematizao da assistncia de enfermagem, definir o local e os cuidados a serem injeo IM observados na realizao da

(AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2003; BRASIL

1986, 1987; CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO Alm do Enfermeiro, o Tcnico e o Auxiliar de Enfermagem podem realizar injees IM, segundo prescrio medicamentosa vlida, sendo que o Tcnico e o Auxiliar de Enfermagem o podem faz-lo somente sob orientao e superviso do Enfermeiro, conforme artigo 15 da Lei n 7.498/86 (BRASIL 1986).

3. Da Concluso Sobre os volumes mximos a serem injetados por via IM, a tabela constante no presente parecer pode servir de referncia, haja vista que foi resultado de uma sntese de vrios estudos disponveis na literatura. Em relao escolha do local a ser realizada a injeo IM, no h consenso sobre o melhor local para aplicao da IM. Cabe ao Enfermeiro por meio do Processo de Enfermagem, considerar os critrios supracitados para sua definio garantindo a segurana, individualizao e a qualidade do cuidado. Finalmente, sobre o uso da tcnica em Z, o COREN-SP no faz nenhuma recomendao em especial acerca de seu uso preferencialmente, lembrando apenas que a mesma se apresenta como uma opo, consideradas as condies descritas no presente parecer.

o parecer.

4. Referncias

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Resoluo da Diretoria Colegiada n 45, de 12 de maro 2003. Dispe sobre o regulamento tcnico de boas prticas de utilizao das solues parenterais (SP) em servios de sade. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/ rdc/45_03rdc.htm>. Acesso em: 22 ago. 2012.

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So Paulo, 10 de Outubro de 2012.

Cmara Tcnica de Assistncia Sade - CTAS

Relator Prof. Dr. Joo Batista de Freitas Enfermeiro COREN-SP 43.776

Revisora CTLN Regiane Fernandes Enfermeira e Fiscal COREN-SP 68.316

Aprovado em 05 de novembro de 2012 na 13 Reunio da Cmara Tcnica. Homologado pelo Plenrio do COREN-SP na 195 Reunio Extraordinria.

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