ASPECTE ALE METODELOR DE RECUPERARE MEDICALE IN BOLILE APARATULUI LOCOMOTOR SI ROLUL CADRULUI MEDICAL DE PROFIL

Motto :
Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma primordial de manifestare a vieii.

GENERALITATI Aparatul specializat care efectueaz micrile corpului uman este denumit aparat locomotor, iar funcia complex a acestui aparat se numete de locomoie. Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale unor aparate i sisteme care ar aciona complet independent . La baza micrilor stau factori morfofuncionali rezultai din micarea nsi i care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi) i organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, mduva spinrii, encefal, nervi motori, plci motorii, sisteme gama). Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, micarea fiind rezultatul intrrii n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali amintii. Intrarea n aciune a acestor factori i mecanismul lor sunt stereotipe i pot fi considerate ca nite principii .

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care ndeplinete funcia locomotorie a organismului, este alctuit dintr-un complex de organe cu structuri i funcii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muchi striai i peste 310 articulaii trebuie adugate reeaua nervoas (cu cile aferente i eferente) i reeaua vascular care irig toate aceste organe. OASE Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme i dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i funciile care le revin. Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n trei tipuri : oase lungi oase scurte oase plate

MUCHI n totalitatea lor 40-45% din greutatea ntregului corp. Un muchi striat este alctuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele i nervii muchiului. Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea ce reprezint, de la nceput un indiciu al relaiilor dintre formele organelor contraciiile i funciile lor diverse. n ansamblu, toi muchii se pot grupa dup forma lor n: muchi scuri muchi lungi muchi lai muchi inelari ARTICULAII n funcie de gradul lor de mobilitate se clasific n: 1 prima grup o formeaz sinartrozele (articulaiile fixe), n care micrile sunt minime sau inexistente. sinfibrozele (extremitile oaselor sunt unite prin esut fibros) sincondrozele (legtura se face prin esut cartilaginos) simfizele (esut interpus este fibrocartilaginos) sinostozelor (mezenchimul se osific) 2. a doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile, 3. a treia grupa, cea a adevratelor articulaii, este reprezentat de diatroze (articulaiile mobile), caracterizate prin prezena unei caviti articulare, care apare ntre extremitile oaselor. Scheletul ndeplinete n organism mai multe funcii: - d form i suport corpului - reprezint depozitul de calciu uor mobilizabil (97%)

- unele elemente ale scheletului protejeaz corpul fa de fore externe i interne.

Oasele ofer suprafee de inspecie pentru muchi i reprezint prghii de micare. Agentul dinamic al locomoiei este reprezentat de muchiul scheletic. Simptomele Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt: durerea impotena funcional Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau mai multe simptome ca : durerea, impotena funcional, atitudinea vicioas i diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspectele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate caractere i evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim aa-numitele dureri somatice, condiionate de excitaia extero- i proprioceptorilor, iar durerile aa-numite viscerale, care se refer la segmentul interoceptiv, se ntlnesc mult mai rar. Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtoarele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Aceiai ageni provocatori ( ciupirea, neparea, cldura, curentul electric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri neptoare, dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp mai lung dau dureri arztoare. Durerile pulsatile rezult din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere. n cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndepratat fa de punctul de excitare al organului terminal i n general superficial fa de acest punct, apare o durere referit. Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut i chiar provoac grea.

Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total i poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei functionale sunt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc. O form deosebit a impotenei funcionale este aceea care poate s apar n cadrul crizelor pitiatice. Dup cum se tie, n isterie nu exist leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente. Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trectoare sau definitiv, regresiv staionar sau progresiv. n urma unui traumatism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar atunci cnd sunt interesai i nervii, poate fi definit. n forma paralizant a poliomielitei, impotena funcional este progresiv n faza acut, regresiv n faza de regresiune a paraliziilor i staionar n faza de schelet; n miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiv. Simptome obiective Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Aceasta const din: Inspecie , Palpare Temperatura local Hemohidartroza Fluctuena Durerea provocat Crepitaia Auscultaia Reflexele Msurtori Electrodiagnosticul de stimulare Electromiografia Artroscopia Modificrile reelei venoasesubcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a
6

trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei, deci n domeniul safanei interne. Apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit de o ngroare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic l constituie degenerscena unui segment din safena i a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi i pe aflueni, de unde se pot propaga i la safena extern. Ambele reele venoase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-se aproape de gamb, pe faa ei anterointern. Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere. Manevra Kelly const n comprimarea venelor de sub genunchi cu o mna i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt. Sngele mpins n lungul safenei ajunge s produc o tumefacie imediat sub plica inghinal . Manevra Schwartz const n lovirea prii superioare a safenelor interne. n cazul n care venele i n special vena safen intern prezint insuficiene valvulare, ocul se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se vd pn la venele gambei, putnd fi percepute i cu degetele celeilalte mini. Asemntoare este i manevra Sicard,n care se cere bolnavului s tueasc, observndu-se, de asemenea, apariia unei unde descendente pe traiectul vaselor. Att semnul Schwartz, ct i semnul Sicard, apar n insuficiena valvular a safenei, nsoit de insuficien sau absena valvulelor, pe femurala comun i pe iliac. Cea mai demonstrativ este nsa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul rmne tot culcat i i ridic un membru inferior, rmnnd astfel pn ce se golesc toate venele dilatate. n acest moment se aplic policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de vrsarea ei, obliterndu-se astfel vena; se cere bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nceteaz compresiunea, cnd varicele ncep s se umple brusc, de sus n jos, ceea ce arat prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular, a jonciunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular funcioneaz satisfactor (semn Trendelenburg negativ).

Manevra descris de Delbert i Mosquot const n aplicarea unui garou la rdcina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bolnavului i se cere apoi s mearg i s observe cum varicele diminueaz sau dispar, ceea ce dovedete influena favorabil pe care o au contraciile musculare asupra circulaiei de ntoarcere. Perthes a mbuntit manevra, punnd bolnavul s mearg repede i s fac genuflexii. Dac dup genuflexii varicele rmn congestionate sau devin i mai pronunate, sistemul venos profund este deficitar. Pompa muscular nu a fost eficace i sngele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, n sistemul venos superficial. Manevra Chevrier este util n explorarea funcional a sistemului comunicanelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup ce ridic membrul inferior i i se aplic garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu cu snge n cteva secunde, venele comunicante sunt insuficiente. Dac varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider c venele comunicante sunt suficiente i c nu exist reflux din profunzime. Tilburrile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburrile fiziopatice etc. Dintre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite sunt: hiperhidroza, cianoza sau, din contr, roeaa tegumentului. Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului. Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic. Tulburrile trofice reprezint o faz mai avansat a tulburrilor vasomotorii, care determin nu numai o apariie a tulburrilor funcionale, ci i unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major, ulcerul trofic. Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situat de preferin pe faa intern a gambei, care se prezint sub forma unui ulcere liptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri roii i sngeroi sau, din contr, cenuii i avasculari i din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai puin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este ngroat, glabru i prezint urme brune, pigmentate sau roietice. Cu un aspect clinic asemntor se prezint i ulcerul sifilitic.

Fistula Un alt semn observat prin inspecie poate fi reprezentat de existena uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint ca un orificiu cutanat cu marginile ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, rou sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamaii cronice abcedate, de natur divers i cu sediu uneori diferit i constituie mijlocul de evacuare a coleciilor purulente trenante. n descrierea unei fistule se va nota sediul i aspectul ei, precum i caracterul secreiilor care se scurg prin orificiu.

Hipotrofia si atrofia musculara. Simptome capitale, hipotrofia i atrofia musculara nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura - i mai ales ,grupele musculare, mari, cum sunt cvadricepsul i deltoidul - se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muchii la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin apariia atrofiei musculare. De obicei,atrofia muscular poate fi cu uurin pus n legtur cu o afeciune bine precizat a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferenial se complic. De aceea este necesar s tim s ne orientm i n atrofiile musculare de origine neuromuscular. Aceste atrofii pot s aib o origine fie mielopatic, fie nevritic, fie distrofic. Hipertrofia muscular poate s fie fiziologic sau patologic; profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular fiziologic, nsoit de o cretere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni, manifestate clinic prin hipertrofie muscular, n care randamentul muscular este mult sczut fa de cel normal. Tumoarea i pseudotumoarea. Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale sau pseudotumorale, de forme i dimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De obicei sunt unice. Formaiunile tumorale benigne i cele pseudotumorale, chiar dac destind mult esuturile moi, nu le modific aspectul. n categoria acestora intr:
9

 tenosinovitele umede chisturile sinoviale bursitele de form ovoid Tumorile benigne unice au aspecte asemntoare; mai rar formaiunile benigne multiple. Palparea Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase. n timpul acesta se va urmri cu atenie faa pacientului care i va modifica expresia n acest timp. De asemenea se vor urmri i modificrile de temperatur local (care este semn de imflamaie). Prin palpare se ncearc s se stabileasc sensibilitatea oaselor i ligamentelor, originea anatomic i consistena deformaiilor ( fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea i fora miscrilor n fiecare articulaie, micrile active i pasive, crepitaiile osoase sau micrile anormale. Crepitaiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitnd scritul zpezii. Acumularea de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuentei. Caracterul tegumentului Elasticitatea tegumentului trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate. Modificrile reelei venoase subcutanate n caz de varice, trunchiurile venoase se prezint la palpare ca nite cordoane moi i reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subiat se las foarte uor deprimat cu degetul mai ales cnd tegumentul este mai subire la acest nivel. n vecintatea cordoanelor sau pachetelor varicoase, esuturile pot fi normale. Hipotonia i atonia muscular Dac hipotrofia i atrofia muscular sunt semne care se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipertonia muscular

10

Muchii hipertrofiai funcionali au un tonus uor crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci. Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractura muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza i a feri bolnavul de durerile provocate de micarea lui.

Prevenirea escarelor Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou planuri dure (os i pat). Cauzele pot fi: 1. generale sau determinate: paralizii ale membrelor caexie stri de subnutriie obezitate vrsta bolnavi adinamici cu ateroscreloz. 2. locale sau favorizate, n evitarea crora intervine asistentul medical meninerea ndelungat n aceeai poziie cute ale lenjeriei de pat i corp frmituri (biscuii, pine, gips) igiena defectuas

Asistentul medical va schimba poziia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la splarea zilnic a bolnavilor cu ap sau spun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de cte ori este nevoie. Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj.

11

Patologia aparatului locomotor recunoate i ea o ierarhie a predominaiei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst. Nou-nscuii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitare: anurile i amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Ombredanne, anomalii musculare de tipul nervilor, luxaii congenitale. Traumatismele obstreticale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan rmnnd ns fracturile de clavicul, femur i humerus. Traumatismele la vrsta copilriei se soldeaz mai rar cu fracturi, deoarece, oasele sunt mai elastice, corpul mai uor i musculatura mai puin dezvoltat. Tinereea i maturitatea constituie etapa de vrst n care traumatismele se afl pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 i 26 de ani, fracturile produse prin accidente de munc sau prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani, luxaiile ntre 30 i 65 de ani.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PROBLEME DE MOBILIZAREA

Procesul de ngrijire reprezint un set de aciuni prin care se ndeplinesc ngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate avnd ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de ngrijiri individualizate adaptate fiecrui pacient. Aceste etape sunt: 1. Culegerea de date 2. Analiza i sinteza datelor 3. Planificarea ngrijirilor 4. Implementarea ngrijirilor 5. Evaluare 1. Culegerea de date este etapa iniial a procesului de ngrijire, aceasta reunete toate informaiile necesare ngrijirii unui pacient. Se ncepe de la internarea bolnavului i reprezint primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obinerea acceptului colaborrii acestuia. Asistentul medical prin comportamentul su trebuie s-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente i s contribuie la ngrijirea sa.

12

2. Analiza i sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor n independente i dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de ngrijire i a prioritilor i stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie s cunoasc exact cauza problemei ca prin aciunile proprii s acioneze asupra acestei cauze. 3. Planificare ngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de aciune a etapelor, mijloacelor ce se impun n ngrijire, adic organizarea ngrijirilor conform unei strategii bine definite innd cont n mod deosebit de ngrijirile i tratamentele prescrise de medic. 4. Implementarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul realizrii interveniilor. Scopul este aducerea pacientului ntr-o stare optim de independen, de satisfacerea nevoilor. 5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical n funcie de rezultatele obinute. Se face evaluarea dup o anumit perioad; n general un obiectiv indic n ce ritm trebuie fcut evaluarea. Scopul mobilizrii este micarea pacientului pentru a prevenii complicaiile ce pot aprea din cauza imobilizrii i pentru rectigarea independenei. Obiectivele urmrite: normalizarea tonusului muscular meninerea mobilitii articulare asigurarea strii de bine i independena pacientului stimularea metabolismului favorizarea eliminrii de urin i fecale (pacientul poate s urineze i s-i evacueze scaunul mai bine n afara patului dect n prezena altora sau n poziia culcat pe bazinet) stimularea circulaiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor,escarelor,contracturilor. Mobilizarea face parte din terapia prescris de medic, n funcie de afeciune sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescnd treptat gama de micri.

13

14