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CLUB DE CONQUISTADORES Aventureros/Conquistadores/Guas Mayores Los que suscriben padre, madre o tutor _______________________________DNI _____________ y __________________________________________________________DNI ______________________ domiciliados en _______________________________________________________________ SOLICITAN al Director de Conquistadores de la Iglesia Adventista de_____________________________ acepten como integrante de dicha agrupacin local a mi/nuestro hijo/a ____________________________DNI _________________de _____________aos de edad. Compromiso del Conquistador
Deseo unirme al Club de Conquistadores por lo cual me comprometo a: Asistir a las reuniones, salidas, campamentos, actividades misioneras y a otras actividades en las que me requieran. Ser puntual. Obedecer el Voto y la Ley de los Conquistadores. Cumplir con las tareas que me asignen. Pagar las cuotas semanales. Cuidar el uniforme, pauelo, e insignias. Respetar a los directivos y a mis compaeros. Habiendo ledo y analizado el reglamento del Club de Conquistadores, manifiesto conocerlo y estar de acuerdo en todos sus puntos y me comprometo a cumplirlos:
Firma del Conquistador - Aclaracin
NOTA: el ORIGINAL de esta Solicitud de Admisin deber estar en poder del Director del club cada vez que se asista a algn evento organizado por la ABo.
Lugar y fecha: _______________________________ Tel. Part.:___________________ Cel.______________ Tel. Laboral:__________________________ Otro familiar:_________________________________
Nombres y Apellidos................................................................................................................... Fecha de Nacimiento ....../......./.........Telfono de padres o tutor .......................................... Fecha de ltima actualizacin de ficha medica: .........../.........../............ Grupo sanguneo y factor RH.............................. Vacunacin Antitetnica........./........../.........
Sufre de ahogos y/o se agita con esfuerzos habituales? Bronquitis a repeticin? Asma Suele tener afona? Broncoespasmo Suele tener diarrea Cunto le duran?. ______________________ Medicacin habitual _______________________ Tuvo ardor al orinar? Tuvo enfermedad en los riones? Dolores articulares? Se pone alguna vez morado? Hematomas con facilidad? Se encuentra bajo tratamiento mdico Tuvo hepatitis? Tiene problemas de conducta y/o familiares? Se orina de noche en la cama? Es hijo nico? Fue operado?,____________de qu?._______________________ Enfermedades de la
niez.____________________
Tuberculosis Epilepsia
Tuvo fornculos repetidos? Sufre infecciones en la piel Cicatriza mal sus heridas? Ha tenido desmayos? Sufre mareos en los viajes? Sufre conspiracin? Dolor de cabeza frecuentes? Tiene orzuelos con frecuencia? Es sonmbulo Tiene pesadillas? Sufre se infecciones en el odo? Ha tenido sinusitis? Se resfra fcilmente? Hemorragias por la nariz? Dolor de garganta con frecuencia? Diabetes Parsitos Ha tenido convulsiones? Urticaria? Conjuntivitis con frecuencia? Carnet de vacuna completo
Aada otro dato sobre el que no haya sido mencionado y que crea que es de inters para el mdico............................................................................................................................................................................ ...................
Firma del padre, madre o tutor....................................................Aclaracin y DNI........................................................................
Adjuntar fotocopia de calendario vacunatorio completo. Fecha........./......../.......