11 FEB 13 | Prctica clnica

Cmo interpretar los resultados de los gases en sangre?

Para interpretar los gases en sangre es necesaria la evaluacin sistemtica de la oxigenacin, el pH, el bicarbonato estndar (sHCO3 ) y el exceso de bases, la presin parcial de anhdrido carbnico (PaCO2), y otras sustancias.

Interpretacin de los resultados de los gases en sangre Un paciente de 69 aos hospitalizado en la sala de ciruga se encuentra adormilado y disneico. Fue sometido a una gran reseccin intestinal el da anterior, tiene antecedentes de diabetes tipo 2 y es fumador. En el examen fsico, su presin arterial es 104/65 mm Hg, la frecuencia cardaca 132 latidos/min e irregular y la frecuencia respiratoria es 22/min; la saturacin de oxgeno con oximetra de pulso es del 94% con aporte de oxgeno a travs de una mascarilla tipo Venturi 40%. Tiene confusin leve y se queja de dolor abdominal a pesar de estar empleando analgesia autocontrolada con morfina. La auscultacin pulmonar es normal. Cul debe ser el siguiente estudio? Se toma una muestra de sangre para analizar los gases en sangre arterial a fin de orientar el diagnstico y el tratamiento inicial. (Vanse los resultados en la tabla). Tras una breve anamnesis y examen fsico es importante el enfoque sistemtico al interpretar los resultados de los gases en sangre. Los pasos a seguir son los siguientes: Tabla Informe de los gases en sangre del paciente

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1: Evaluar la oxigenacin La tensin de oxgeno arterial (PaO2) es la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. La relacin entre la PaO 2 y la concentracin de oxgeno inspirado expresada como una fraccin (FiO2) se denomina ndice PaO2/FiO2 o ndice P/F. Es til para determinar la presencia y la gravedad de la deficiencia del intercambio alveolar de gases. Las determinaciones de la FiO2 basadas sobre el flujo de oxgeno a travs de una mascarilla facial comn, raras veces son exactas. La FiO2 vara segn el dispositivo de oxigenacin empleado, la presencia de reservorio y el flujo inspiratorio del paciente. Cabe esperar que el ndice P/F de una persona sana sea superior a 50. Valores inferiores indican deficiencia del intercambio gaseoso. Los pacientes con lesin pulmonar aguda o sndrome de dificultad respiratoria aguda tienen valores inferiores a 40 y 26,7 respectivamente. La PaO2 en nuestro paciente (8.9kPa) es inferior a lo normal, pero como no est respirando aire ambiente, sino oxgeno complementario, indica una alteracin significativa de la captacin de oxgeno, probablemente debido a cortocircuito intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar se produce cuando zonas del pulmn son reperfundidas sin ventilacin adecuada, por ejemplo tras la atelectasia, la consolidacin, la acumulacin de lquido o la inflamacin aguda del tejido pulmonar. En el clculo de este ndice P/F, la concentracin de oxgeno inspirado est determinada por la mascarilla tipo Venturi (en este caso 0,4). Su ndice P/F se calcula como (8,9/0,4 = 22,3) e indica una notable alteracin del intercambio gaseoso. Se debe recordar que la determinacin de la saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulso estndar y algunos analizadores de gases puede tener resultados engaosos. La saturacin de oxgeno est falsamente aumentada en la intoxicacin por monxido de carbono (que produce carboxihemoglobina) y disminuida en la metahemoglobinemia, causada por diversos frmacos o toxinas, como los fertilizantes a base de nitratos, algunos anestsicos locales y las sulfamidas. Es difcil distinguir estos trastornos por la clnica. Los analizadores que emplean la oximetra para analizar la saturacin de oxgeno de la hemoglobina pueden indicar la concentracin de carboxihemoglobina y metahemoglobina. 2: Medir el pH El pH habitualmente se mantiene dentro de un margen estrecho de 7.35-7,45. Un pequeo cambio del pH producir un gran cambio en la concentracin de hidrogeniones. Nuestro paciente sufre acidosis ( pH de 7,25) o, ms exactamente, acidemia (pH sanguneo anormalmente bajo). En algunos casos un trastorno cido-base subyacente puede ser enmascarado por mecanismos compensatorios que normalizan el pH, llamados acidosis o alcalosis compensada. 3: Determinar el bicarbonato estndar (sHCO3) y el exceso de bases La mayora de los analizadores de gases en sangre calculan los valores para el bicarbonato estndar (sHCO3 ) y el exceso de bases. Estos valores son especialmente tiles cuando la causa del trastorno cido-base tiene componentes tanto metablicos como respiratorios. El programa informtico del analizador elimina la contribucin de cualquier trastorno cido-base respiratorio a la concentracin de HCO3 y al exceso de bases y ajusta el anhdrido carbnico al valor normal de 5,3kPa. En la acidosis metablica, cabra esperar una disminucin de la concentracin de sHCO3, y un exceso de bases ms fuertemente negativo (llamado dficit de bases). En el paciente de nuestro ejemplo, la acidosis probablemente es metablica, dada la concentracin de sHCO3 de 18,5 mmol/l y el exceso de bases negativo de 7,0 mmol/l. Los valores normales de bicarbonato estndar sHCO3 y el exceso de bases descartan un trastorno cido-base metablico. El aumento de la concentracin de sHCO3 y el exceso de bases positivo indican alcalosis metablica. La acidosis metablica se puede caracterizar ms si se determina la brecha aninica a partir de la informacin de los gases en sangre. La brecha aninica es la diferencia entre los aniones y los cationes que se miden como (Na+ ,K +,Cl,y HCO3),calculada con la frmula:((Na + )+(K +))((Cl) +(HCO3). El aumento sobre el valor normal de 10 mmol/l indica exceso de aniones no medidos, responsables de la acidosis subyacente. Sus causas comprenden la acidosis lctica, la cetoacidosis, la insuficiencia renal y las
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toxinas. Muchos analizadores de gases en sangre pueden detectar el lactato, una de las causas ms frecuentes de acidosis con aumento de la brecha aninica, en general causada por perfusin orgnica inadecuada. Las tendencias en las concentraciones de lactato son tiles para orientar la respuesta al tratamiento. La acidosis metablica con brecha aninica normal habitualmente se acompaa de hipercloremia. Las causas de sta son la infusin salina iatrognica, as como la prdida gastrointestinal de bicarbonato debido a diarrea o la prdida renal de bicarbonato (como en la acidosis tubular renal tipo I y II). 4: Determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) A continuacin, se debe determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) a fin de identificar algn componente ventilatorio en el trastorno cido-base. El aumento de la PaCO2 contribuir a la acidosis y su disminucin a la alcalosis. En nuestro paciente la PaCO2 no est aumentada, es decir que el origen de la acidosis no es respiratorio. Si el impulso respiratorio fuera normal, cabra esperar hipocarbia compensatoria. No obstante, la PaCO2 del paciente (5,9kPa) est en el lmite superior de lo normal, lo que indica una respuesta ventilatoria inadecuada, que podra ser causada por la analgesia con opioides, junto con su enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el intenso dolor abdominal que le corta la respiracin, o la insuficiencia ventilatoria incipiente. Entonces, nuestro paciente sufre acidosis metablica sin compensacin respiratoria. La PaO2 normal o la oximetra de pulso normal, no descartan la insuficiencia respiratoria, sobre todo porque recibe oxgeno complementario. La PaCO2 inesperadamente alta es un marcador ms sensible de insuficiencia ventilatoria que la oximetra de pulso o la PaO2, especialmente cuando el paciente recibe oxgeno, ya que tiene estrecha relacin con la profundidad y la frecuencia respiratoria. 5: Evaluar otras sustancias Muchos analizadores de gases en sangre en el lugar de atencin actualmente pueden evaluar los electrlitos, la hemoglobina, la glucosa y el lactato. Esta informacin, de la que se puede disponer rpidamente ayudar al diagnstico y orientar el tratamiento inicial. El paciente tiene hipopotasiemia (potasio 3,0 mmol/l). Esto probablemente precipit la fibrilacin auricular, que deteriorar su gasto cardaco. Su hemoglobina es baja (6.0g/dl o 60g/l); la acidosis metablica puede haber sido causada por una hemorragia oculta con llegada insuficiente de oxgeno a los tejidos. Esto es especialmente riesgoso en el posoperatorio, cuando la demanda de oxgeno est aumentada. 6: Reevaluar Despus de iniciar el tratamiento se debe reevaluar peridicamente al paciente. Un nuevo anlisis de los gases en sangre puede demostrar la respuesta teraputica y orientar el tratamiento ulterior. Se debe considerar la insercin de un catter arterial para obtener nuevas muestras y evitar as mltiples punciones. Exactitud Con los adelantos tcnicos, dos tercios de los errores en el anlisis de los gases en sangre en el lugar de la atencin son actualmente atribuibles a los mdicos. Es esencial prestar atencin a la tcnica para obtener la muestra de sangre y el procesamiento de sta. Si resulta difcil obtener una muestra de sangre arterial, la sangre venosa (extrada sin torniquete) es adecuada para todos los anlisis excepto la PaO2, pero se debe sealar que se trata de sangre venosa para evitar confusin en la interpretacin. Evolucin El paciente recibi analgesia suficiente como para poder respirar mejor y se lo control cuidadosamente en busca de signos de hemorragia. Recibi tratamiento con lquidos y una transfusin de sangre y ambos aumentaron la potasiemia. Este tratamiento mejor su trastorno cido-base y volvi espontneamente al ritmo sinusal.
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La figura muestra los trastornos cido bases ms frecuentes (Ampliar imagen )

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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