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LA AUTOPSIA PERINATAL MEDICOLEGAL

IVN RIVERA UT

LA AUTOPSIA PERINATAL MEDICOLEGAL


La autopsia de un feto o de un recin nacido, practicada casi siempre en el contexto mdico-legal, se realiza por sospecha de infanticidio o ante reclamos contra mdicos u obstetras que atendieron el embarazo y el parto. Para documentar los aspectos que analizarn los jueces, debe estudiarse el cadver con los siguientes objetivos:

LA AUTOPSIA PERINATAL MEDICOLEGAL


1. Determinar la edad gestacional. 2. Establecer el tiempo de muerte respecto al nacimiento (in utero antes del trabajo de parto, durante el trabajo de parto, en el parto o en el postparto).

3. Precisar la causa de muerte. Aunque secundaria desde el punto de vista judicial, es importante, desde el punto de vista mdico, la obtencin de informacin que puede ayudar a los padres sobre la viabilidad de un futuro embarazo. Para ello es indispensable describir cuidadosamente las malformaciones y fotografiarlas.

TIEMPO DE MUERTE
Cuando la muerte se produce in utero y el beb es retenido a 37 C, la autlisis es acelerada. El primer signo macroscpico de autlisis se presenta entre las seis y las doce horas postmortem y consiste en esfacelo por lisis de la piel. A las veinticuatro horas aparecen bulas subepidrmicas, que se diferencian de las producidas por infecciones por la ausencia de bordes hipermicos. En los dos primeros das los rganos muestran el color normal y posteriormente se vuelven rojo prpura con acmulo de lquido, semejante a un edema (no confundir con anasarca fetal).

Posteriormente se presenta deshidratacin de los tejidos con un feto papirceo como resultado final.

TIEMPO DE MUERTE
Despus de cinco das, el cerebro muestra consistencia semilquida; en el crneo se separan las suturas y aparece cabalgamiento seo. Ms o menos a los siete das postmortem, los tejidos blandos periarticulares se vuelven laxos y ofrecen un aspecto como de desarticulacin. La presencia de caput sucedaneum o edema escrotal o labial en presentaciones ceflica o plvica, hacen pensar en muerte intraparto, siempre en el contexto de la historia. La valoracin de las diferentes docimasias permitir precisar si el feto naci vivo (en caso tal ser un recin nacido). El aspecto macroscpico violceo, slido, de los pulmones que no se han ventilado, contrasta con los pulmones rosados esponjosos que s respiraron. Estos ltimos son los que flotan en el agua.

TIEMPO DE MUERTE
El estudio histolgico de cortes de pulmn permitir precisar si hubo respiracin, especialmente en etapa enfisematosa, en la cual los pulmones de todos modos flotarn en el agua por acmulo de gases. Estos datos son muy importantes cuando se sospecha infanticidio, ya que con frecuencia la madre dice que el feto naci muerto.

Debe tenerse en cuenta en estos casos, que un parto precipitado o inasistido puede causar lesiones traumticas en la cabeza, el cuello y la espina cervical, especialmente en infantes con mala posicin intrauterina o circulares del cordn.

TIEMPO DE MUERTE
Las madres primigestantes, casi siempre muy jvenes, que han ocultado el embarazo y atendido solas el parto, ocasionalmente pueden plantear este problema. El volumen de sangrado y el estado de la madre en el puerperio inmediato y la evidencia de abandono u omisin de cuidados al beb en esta etapa, manifiestos en el corte del cordn umbilical (ntido o desgarrado), su ligadura (o inexistencia), la presencia o ausencia de vestido o intento de suministrar alimento al recin nacido, sern importantes para la conclusin del caso.

RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MDICO-LEGAL


El examen macroscpico del feto o recin nacido es el ms til y sencillo examen, sin olvidar que puede acudirse a estudios histolgicos, radiolgicos y, segn el caso, citogenticos, bioqumicos, microbiolgicos e incluso de microscopa electrnica. El anlisis de la historia clnica ginecoobsttrica materna y el estudio de la placenta revisten gran importancia. Si se carece de ellos, debe advertirse en la conclusin u opinin sobre el caso. La historia clnica podra mencionar consanguinidad, historia familiar de malformaciones y otros problemas genticos no hereditarios, la historia materna de enfermedades sistmicas, uso de tabaco, alcohol, drogas ilcitas o teraputicas y ocupacin.

RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MDICO-LEGAL


La historia obsttrica informa sobre embarazos previos, incompatibilidades sanguneas o defectos congnitos. Adems, datos sobre la ltima menstruacin, posible exposicin a teratgenos, uso de pldoras anticonceptivas, deficiente o excesivo peso en el embarazo, complicaciones gestacionales, as como hipertensin, infeccin o sangrado. Deberan conocerse antes de la autopsia, los resultados de ecografa y amniocentesis. La informacin del trabajo de parto y el parto, debe incluir tiempo de este, tiempo de ruptura de membranas, cantidad de fluido amnitico, sangrado vaginal, prolongacin del trabajo de parto, frmacos o intervenciones mecnicas empleadas.

RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MDICO-LEGAL


Los estudios radiolgicos en las autopsias, si no se hicieron premortem, sirven para observar anomalas congnitas, displasia esqueltica y edad gestacional incierta. Los estudios microbiolgicos son tiles ante sospecha de corioamnionitis, infeccin intrauterina o sepsis neonatal El estudio histolgico del cordn umbilical y las membranas y placenta mostrarn o descartarn la posibilidad de infeccin. Los estudios citogenticos estn indicados en casos de retardo del crecimiento, hidrops no inmune, sndrome de Potter y todos los casos con anomalas congnitas. Tambin debe guardarse tejido congelado no fijado o en gluteraldehdo, para estudios posteriores. El examen externo del infante incluye una cuidadosa inspeccin para valorar madurez, presencia o ausencia de anormalidades (facies anormal, implantacin baja de orejas, atresia de coanas, labio o paladar hendido, pliegue simiano, dedos, genitales o extremidades anormales, ano imperforado).

RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MDICO-LEGAL


Las medidas que deben registrarse son: corona-taln, corona-coxis, longitud de la planta del pie y los permetros ceflico, torcico y abdominal Se verificar la localizacin de cualquier catter o tubo de drenaje. Antes de abrir el trax, se determinar la presencia de neumotrax en todo infante recin nacido, sobre todo si estuvo sometido a ventilacin con presin positiva. Despus de abrir todas las cavidades se debe hacer una cuidadosa inspeccin in situ. De ser posible, se pesarn los rganos para valorar la edad gestacional La probabilidad de enfermedad congnita del corazn es alta y conviene valorarlo in situ con los pulmones fijados en formol; esto ltimo no se debe hacer si se sospecha microatelectasias o sndrome de distress respiratorio.

RECOMENDACIONES P ARA LA PRACTICA DE LA AUTOPSIA MDICO-LEGAL


El examen de los huesos puede proveer informacin sobre la edad o retardo del crecimiento u otras alteraciones. EL esternn puede ser transiluminado para ver centros de osificacin. Como los huesos del crneo no estn fusionados y el cerebro es inestable estructuralmente, para extraerlo se requiere un manejo suave al abrir el crneo y se aconseja remover el cerebro sumergiendo la cabeza en agua. Cuando aparecen anormalidades del cordn espinal, como espina bfida o siringomielia, es mejor remover el cordn espinal por La parte dorsal y junto con el cerebro.

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


Por ser una de las causas ms frecuentes de muerte in tero, haremos un breve recuento de la evolucin y signos de asfixia intrauterina y trauma al nacer . Cuando el estrs en el parto vaginal es limitado, puede tener efectos benficos para el beb (incrementa la secrecin de glucocorticoides y catecolaminas para la maduracin pulmonar y produccin de surfactante). Sin embargo, el excesivo estrs lleva a la asfixia o a trauma cerebral, que son causa de morbilidad y mortalidad al nacer .

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


Aparecen taquipnea y apnea, con repetitivas e irregulares boqueadas que gradualmente se debilitan y cesan. Posteriormente, al final de Los esfuerzos de Las boqueadas respiratorias, la presin sangunea y la actividad cardiaca caen. La asfixia aguda produce dao isqumico del miocardio y del cerebro y hemorragias pulmonares.

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


La lesin miocrdica isqumica se detecta en 30% de autopsias perinatales. Algunos factores maternos y fetales predisponen a La asfixia al nacer: extremos de edad materna, hipertensin, preeclampsia u otras enfermedades vasculares; anemia, falla congestiva cardiaca e hipoxemia; todos incrementan la asfixia intrauterina. La ruptura prematura de membranas, el abruptio de placenta, la placenta previa, el prolapso de cordn, las contracciones uterinas fuertes, la administracin de drogas que afectan el flujo sanguneo uterino (anthipertensivos, anestsicos, estimulantes uterinos) y Los depresores deL sistema nervioso central (narcticos, barbitricos), son factores que pueden precipitar La asfixia durante el trabajo de parto.

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


Es muy importante el estudio de la placenta, que permite observar edema de las vellosidades como principal causa de asfixia intrauterina en infantes pretermino. La ms frecuente condicin asociada y causa de edema placentario es La corioamnionits, presumiblemente bacterial, aunque otras alteraciones pueden tener el mismo resultado final. Si la asfixia provoca defecacin intrauterina, el infante puede presentar meconio que suele encontrarse en el tracto respiratorio superior, en los pulmones o el estmago. La descripcin externa mencionara, adems de la coloracin del vermis caseoso, la coloracin del cordn umbilical y de las membranas. La mayor o menor impregnacin de meconio nos hablar de sufrimiento fetal agudo o crnico.

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


En el examen interno, todos los rganos podran estar congestionados con ingurgitacin de venas cerebrales; el timo, eL pulmn y el corazn pueden presentar hemorragia petequial sobre la superficie y el parnquima. Esto es atribuido a la alta presin negativa creada durante la vigorosa respiracin en tero o postparto. Los rones que tienen una corteza plida y una mdula congestiva, indican hipotensin sostenida. Las Lesiones traumticas pueden ser causadas por un parto precipitado o inasistido, particularmente en infantes con mala posicin. Las lesiones que comprometen la cabeza incluyen el sangrado extracraneal, indicador de parto traumtico {bosa, caput); puede aparecer tambin hematoma subdural, de variable significado clnico; este es ms frecuente en la superficie superior del hemisferio cerebral.

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


Si la vena cerebelar superior es lesionada, el hematoma ser cerebelar . Puede tambin aparecer sangrado subaracnoideo generalmente multifocal por exudado de pequeos vasos leptomeningeos, y si hay hemorragia subaracnoidea en la regin de la cisterna magna antes de cortar el cerebro, podemos sospechar hemorragia intraventricular . Debe tenerse en cuenta que el sangrado intracerebral est relacionado ms a menudo con asfixia que con trauma en este contexto clnico. El sangrado ocurre en la placa germinal subependimal adyacente a los ventrculos laterales; en este caso ser evidente la hemorragia paraventricular, que puede esparcirse en la sustancia blanca o romper los ventrculos.

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


Al final puede resultar en un catastrfico o fatal incremento de la presin intracraneana o puede producir hidrocefalia obstructiva; la hemorragia de la placa germinal puede llevar a leucomalacia periventricular . Las fracturas de huesos, particularmente los largos de las extremidades y las clavculas, pueden ser vistos tambin en trauma intraparto. La asfixia, particularmente en infantes prematuros, puede predisponer al desarrollo de hematoma subcapsular del hgado; aunque usualmente inocuo, su ruptura en la cavidad peritoneal puede llevar a una sbita e inexplicada exsanguinacin en un infante aparentemente normal al nacer . Es importante reconocer todos estos signos y no confundirlos con traumas causados por terceros.

ASFIXIA INTRAUTERINA Y TRAUMA AL NACER


El sufrimiento intrauterino puede acarrear involucin del timo con picnosis y degeneracin de la cortical, con presencia de macrfagos, lo cual presenta una apariencia en cielo estrellado en 24 a 48 horas. Si contina el sufrimiento fetal hay degeneracin qustica de los corpsculos de Hassall, e infiltracin de polimorfonucleares. Las suprarrenales se pueden ver afectadas por hemorragia y deplecin de lpidos.

CAUSA DE MUERTE
Determinar la causa de muerte de un infante es con frecuencia complejo, no slo por la poca informacin o por los hallazgos de la autopsia de difcil interpretacin, sino porque la muerte puede estar relacionada con ms de un factor .

CAUSA DE MUERTE
Wigglesworth propone clasificar las muertes perinatales en una de cinco categoras: 1. Mortinato macerado normalmente desarrollado. 2. Recin nacidos frescos o muerte neonatal asociada con asfixia al nacer . 3. Muerte neonatal asociada con inmadurez. 4. Recin nacido o muerte neonatal asociada con malformacin congnita. 5. Muerte perinatal asociada a condicin especifica (infeccin, error no heredi-tario metablico).

CAUSA DE MUERTE
Desde el punto de vista forense aadiramos, como posibilidades, las siguientes: 1. Aborto provocado. Diagnstico basado en la historia clnica; los hallazgos diferirn segn el mtodo empleado para causarlo. 2. Muerte fetal por trauma penetrante al tero. 3. Muerte fetal por trauma no penetrante al tero (con o sin alteracin placentaria). 4. Asfixia in tero secundaria a muerte materna. 5. Infanticidio. Con mayor frecuencia por sofocacin, estrangulacin y ahorcamiento. Es evidente que la historia resulta fundamental para el diagnstico.

COMPLICACIONES IATROGNICAS
Por la posibilidad de demanda contra mdicos, pediatras, anestesilogos y obstetras que atienden el parto, mencionamos las complicaciones iatrognicas ms comunes: El barotrauma puede producir, por presin positiva, enfisema, neumotrax, neumomediastino, neumopericardio y enfisema de tejidos blandos. La ventilacin positiva puede causar traqueobronquitis necrotizante u obstruccin de vas areas. La exposicin al oxgeno puede causar dao a la retina y lesin cerebral neuronal. Los catteres del cordn umbilical pueden producir trombosis y los tubos nasogstricos perforacin del esfago o estmago. La nutricin parenteral puede producir colestasis intraheptica, disfuncin heptica y ocasionalmente cirrosis.