ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Bp. S DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG VI R.

S BETHESDA

Nama Mahasiswa Kelompok Tingkat/Semester Tanggal Praktek

: Puji Parwanto : Xb : III/V : 27 Oktober - 8 November 2008

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

Rustamadji, AMK

Iwayan sudarta,S.Pd,S.Kep, Ns

AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA YOGYAKARTA 2008

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal Oleh Jam A. Identitas 1. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Suku/bangsa Tanggal Masuk RS No. RM Ruang Diagnosa 2. Penanggung jawab Nama Hubungan Pekerjaan Alamat B. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan kaki kiri luka terus membesar dan tambah dalam b. Riwayat penyakit sekarang : Bp.I : Suami : wiraswasta : Karangjambe, Bantul : Ny. S : 56 th : laki-laki : Islam : Tegal Janti, Caturtunggal, Depok, Sleman : kawin : SLTA ::: Indonesia : 23 Oktober 2008 : 00952518 : Ruang VI RS Bethesda : Diabetes Melitus : 4 November 2008 : Puji Parwanto : 07.15 WIB

6 hari yang lalu klien mengeluh badan lemas, sariawan, tenggorokan panas, kemudian dibawa ke RS Bethesda masuk IGD kemudian masuk Ruang VI periksa gula darah hasilnya 199 mg/dl, mendapat terapi pengobatan infuse Asering 500 cc, injeksi Ceftriaxone 1x1, Insulatard 1x10 unit. c. Riwayat penyakit lalu Pernah dirawat di rumah sakit tahun 2007 di R.S. Bethesda d. Riwayat keluarga Klien mengatakan keluarga tidak ada riwayat DM, hipertensi, jantung. C. Pola Kebiasaan klien 1. Pola nutrisi a. sebelum sakit frekuensi jenis makanan makanan yang disukai makanan yang tidak disukai jenis minuman banyaknya minum b.selama sakit frekuensi jenis makanan jenis minuman keluhan : 3x1 hari : bubur, sayur, lauk : air putih : makan tidak enak karena mulutnya terkena sariawan 2. Pola Eliminasi a.sebelum sakit BAB Frekuensi Warna Konsistensi : 1x sehari : kuning kecoklatan : lembek : 3x1 hari : nasi, sayur, lauk : lauk : tidak ada : air putih : 5 gelas/hari

BAK Frekuensi Warna Waktu Keluhan : 5x sehari : kekuningan : tidak menentu : tidak ada

b.selama sakit BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi BAK Frekuensi Warna Bau Keluhan 3. Pola aktivitas sehari-hari a. sebelum sakit 1). Keadaan aktivitas sehari-hari Kemampuan aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, minum, memakai baju dan yang lain bisa dilakukan sendiri. 2). Kebiasaan tidur Tidur siang Tidur malam b. selama sakit 1). Kemampuan beraktivitas sehari-hari selama di RS dibantu oleh perawat dan keluarga. 2). Kebutuhan tidur Tidur siang : 2-3 jam : kadang-kadang : 5-6 jam : 3x sehari : kekuningan : khas urine : tidak ada : 3 hari sekali : siang hari : kuning : padat

Tidur malam 4. Pola Kebiasaan Kebersihan diri a. Kebersihan kulit

: 7-8 jam

klien mandi 2x sehari dibantu keluarga b. Kebersihan rambut Selama di RS pasien belum mencuci rambut c. Kebersihan telinga Klien membersihkan telinga jika terasa gatal/kotor d. Kebersihan mata klien mengatakan membersihkan mata saat mandi e. Kebersihan mulut dan gigi lidah klien kotor. f. Kebersihan kuku klien memotong kuku jika kuku panjang 5. Pola persepsi-sensori Klien tidak menggunakan kacamata, alat bantu pendengaran 6. Aspek mental- intelektual- social-spiritual a. Konsep diri Gambaran diri Identitas diri Harga diri bercakap-cakap Peran diri aktivitas sehari-hari Ideal diri : klien ingin cepat sembuh b. Emosional klien sabar dalam menghadapi penyakit nya. c. Komunikasi : saat dirawat di RS klien tidak mampu melakukan : klien menyadari dirinya sedang sakit : klien mampu menyebutkan nama, :klien mau dijenguk orang lain, mau diajak

komunikasi klien agak terganggu karena mulutnya masih sakit, berbicara dengan bahasa jawa dan Indonesia d. Pertahanan koping dalam menyelesaikan masalah klien dibantu keluarga. e. Sosial hubungan klien dengan keluarga, perawat baik f. Intelektual klien lulusan SLTA, pengetahuan klien tentang DM kurang. g. Spiritual klien beragama islam, selama sakit klien tidak beribadah. D. Pemeriksaan Fisik 1. Pengukuran tanda vital 2. 3. 4. TD Nadi Suhu Respirasi BB TB : 140/70 mmHg : 88 x/menit : 37 0C : 20 x/menit : tidak terkaji : tidak terkaji : Compos mentis

Pengukuran BB&TB

Tingkat kesadaran Keadaan Umum a. Kepala 1). Bentuk kepala 2). Kulit kepala 3). Ketombe

: bulat : kotor : tidak ada ketombe : hitam lebat : letih, lesu : tidak terdapat noda : isokor

4). Pertumbuhan rambut 5). Kesan wajah Mata Kebersihan Pupil

Sclera Konjungtiva Telinga Bentuk telinga

: putih : pucat. : simetris

Telinga tidak keluar cairan dan tidak berbau Fungsi pendengaran masih baik Hidung Septum ditengah, hidung tidak keluar lendir, fungsi pembau masih baik Mulut dan tenggorokan Mulut dan lidah kotor, tidak ditemukan gigi yang tanggal, tidak terdapat pembesaran tonsil. b. Leher tidak terdapat pembesaran tyroid c. Dada 1). Inspeksi Bentuk dada Jenis pernapasan Retraksi dada Warna kulit 2). palpasi Waktu bernapas dada simetris Tidak ada nyeri tekan Massa 3). Perkusi Suara perkusi di lapang dada pekak 4). Auskultasi Bunyi jantung I, II, III jelas Tidak ada bunyi tambahan, suara murmur, suara rub d. Punggung Tidak ditemukan kelainan : tidak ada : simetris : teratur : tidak ada : kuning Tidak ditemukan kelainan bentuk dada

e. Abdomen 1). Inspeksi Umbilicus berada ditengah Warna kulit Abdomen simetris 2). Auskultasi Peristaltic 3). Perkusi Udara 4). Palpasi Tonus otot Kekenyalan organ Hepar Lien f. Genetalia pasien memakai DC (douwer Kateter) g. Ekstremitas Atas Anggota gerak atas lengkap Tidak ditemukan kelainan jari, Tonus otot lentur Gerakan simetris Bawah Kedua kaki lengkap, dapat digerakkan secara bebas. h. Integumen turgor kulit elastis i. Anus dan Rektum tidak terkaji : lentur : terasa : tidak terjadi pembesaran : tidak terjadi pembesaran : sonor : 15 x/menit : kuning kecoklatan

E. Test diagnostic 1. Test laboratorium Tanggal 23 Oktober 2008 Pemeriksaan Hb Hct Jumlah leukosit Jumlah trombosit Gol darah Ureum Creatinin GOT GPT hasil 12,8 37 13.420 296.000 O 93.4 2 46.3 47 10.00-50.00 0.80-1.40 0-37 0-41 mg/dl mg/dl u/l u/l nilai normal 13,50-17,50 41-53 4.10-10.90 4.5-5.9 satuan gr% gr% ribu/mmk juta/mmk

Tanggal 24 Oktober 2008 Pemeriksaan Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Hasil 178 199 nilai normal 70-100 70-140 satuan mg/dl mg/dl

Tanggal 25 Oktober 2008 BJ pH protein leko gelap eritrosit epitel 1.010 5.0 (+) 2-3 10 sedikit

Tanggal 26 Oktober 2008 Pemeriksaan Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Hasil 100 155 nilai normal 70-100 70-140 satuan mg/dl mg/dl

Tanggal 28 Oktober 2008 Pemeriksaan Ureum Creatinin B.J pH Leko gelap hasil 33.0 1.2 1.010 6 1-2 nilai normal 10.0-50.0 0.80-1.40 satuan mg/dl mg/dl

2. Pemeriksaan radiologi (USG Abdomen) Tanggal 25 Oktober 2008 Hepar : densitas okogenik parenkim hepar tampak normal, homogen, deferensiasi baik, permukaan licin, sudut lancip, ukuran: 15,0 cm Vena porta, vena hepatica, sistema bilier intrahepatal tidak prominent Vena felea : dinding licin, tipis, tak tampak adanya batu/massa Pancreas-line : echostruktur, bentuk dan ukuran normal REN : echostruktur kedua ren normal, deferensiasi tampak tegas SPC kedua ren tidak melebar, tak tampak adanya batu/massa, kontur kedua ren tegas, ukuran dbn. Caecum : peristaltic baik, transduser sign dan target sign : (-) Prostat : densitas okogenik, bentuk dan ukuran normal Vesica urinaria : dinding licin, tidak tampak batu/massa Kesan : USG abdomen : hepatomegali ringan dengan struktur echo : dalam batas normal 3. ECG ( 23 Oktober 2008) RATE R-R QRS AXIS PR QT : 111 : 540 ms : 86 ms : -300 : 146 ms : 310 ms

QTc

: 430

RVS (15.7)+SV1 (5.1) = 20.8 mm PROGRAM PENGOBATAN 1. Oral a. Captopril 25 Indikasi Indikasi c. Amlodipin 5 d. Pamol Indikasi e. Metrix f. Sistenol Indikasi g. Gluinin XR 2. Injeksi a. Ceftriaxone Indikasi 1x1 : infeksi saluran napsa, ginjal, tulang dan jaringan lunak, saluran cerna, genitalia, sepsis, meningitis dan pencegahan infeksi pra operasi b. Insulatard 1x10 unit b. Ciprofloxacine 500 2x1 : hipertensi ringan sampai sedang 2x1 1x5mg 4x1 : demam dan nyeri 1x1 3x1 : demam sakit kepala dan kondisi nyeri ringan sampai sedang 1x1 :untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakter

Kontra indikasi: hipersensitivitas terhadap paracetamol, gangguan fungsi hati

ANALISA DATA No 1. DS : Data Masalah Gangguan mobilitas fisik Penyebab pusing

pasien mengatakan badan lemas, jika untuk bergerak kepala pusing

DO : Pasien terlihat lemas ADL dibantu Terbaring di tempat tidur

2.

DS : Pasien mengatakan napsu makan berkurang DO : Pasien terlihat lemas Porsi makan habis porsi GDS : 199 mg/dl

Perubahan nutrisi kurang

Ketidakcukupan insulin

Diagnosa Keperawatan : 1. Gangguan mobilitas fisik b. d pusing ditandai dengan: DS : pasien mengatakan badan lemas, jika untuk bergerak kepala pusing DO : Pasien terlihat lemas ADL dibantu Terbaring di tempat tidur

2. Perubahan nutrisi kurang b.d ketidakcukupan insulin ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan napsu makan berkurang Pasien terlihat lemas Porsi makan habis porsi GDS : 199 mg/dl DO :

CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien Ruang Diagnosa medis No 1. Diagnosa : Bp. S : VI/7B : Diabetes Melitus Tanggal/jam Perkembangan ( SOAPIE) Ttd

keperawatan Diagnosa 1 28 Oktober 2008 07.15 I: Mengkaji ku pasien ku pasien lemah, terpaang infuse asering 20 tpm, kesadaran compos mentis 07.40 08.00 Mengganti alat tenun Mengukur vital sign S : 370C N : 88x/menit R : 20 x/menit 08.30 Memberikan obat pagi 09.00 Captopril 2x1 Ciprofloxacine 2x1 Amlodipan 1x5mg TD: 140/70 mmHg

Mengambil darah untuk pemeriksaan lab. (ureum, creatinin, B.J, pH, leko gelap)

09.45

Melepas dower Kateter Saat dilepas pasien disuruh untuk tarik napas untuk mengurangi kesakitan

10.00

E: S : klien mengatakan badan masih lemas, kepala masih buyer

O :ADL dibantu perawat 2. Diagnosa 2 08.45 Memberikan asupan nutrisi 09.55 Bubur DM habis porsi Mengganti infuse Asering 20 tpm E: S : klien mengatakan ada napsu makan O : makan habis porsi 3. Diagnosa 1 21.00 22.00 05.00 Mengobservasi keadaan pasien Ku sedang, kesadaran CM Memberikan lingkungan yang nyaman untuk klien Mengukur vital sign S : 37 0C N : 84 x/menit R : 20 x/menit TD : 120/80 mmHg 05.15 Memandikan klien ditempat tidur E: S : klien mengatakan lemas berkurang, pusing sudah berkurang O : klien tampak lebih segar 4. Diagnosa 2 21.10 Memberikan penyuluhan tentang cara menyuntikkan Insulatard dan memberikan contoh cara menyuntikkan 23.00 Bertujuan agar klien mampu melakukan sendiri dirumah Mengganti infuse Asering 500cc

05.25

Memberikan minuman teh E: S : klien mengatakan sudah paham tentang cara menyuntikkan Insulatard O : Klien mecoba menyuntikkan dengan diawasi perawat