En este artculo se presenta el caso clnico de un paciente femenino 4 aos de edad, al que se le realiza una pulpotoma del diente

75, que posteriormente se restaura con una corona de acero inoxidable. El propsito de este artculo es el de explicar el procedimiento del tratamiento de la pulpa vital de dientes primarios, as como sus indicaciones y los materiales de obturacin a utilizar en caso de agenesia del sucesor permanente.

Pulpotomia de un Molar Temporal con Agenesia del Sucesor Permanente. Indicaciones, Materiales y Procedimientos. a Propsito de un Caso.
INTRODUCCION En la infancia el cuidado de la salud dental es fundamental y la preservacin de dientes deciduos con pulpas lesionadas por caries o traumatismo constituye un problema de importancia. A pesar de los avances en la prevencin de la caries dental, la prdida prematura de dientes temporales sigue siendo frecuente, pudiendo tener un efecto perjudicial sobre el desarrollo de la denticin permanente (1). La odontologa ha estado buscando durante dcadas un mtodo eficaz de tratamiento, y muchas han sido las tcnicas propuestas, tales como recubrimiento pulpar directo, tratamiento pulpar indirecto, pulpotoma y pulpectoma. Para ello han utilizado diferentes medicamentos y los resultados obtenidos resultan contradictorios. El objetivo de las teraputicas pulpares ha sido siempre el mismo: tratamientos acertados de pulpas afectadas por caries, para que el diente pueda permanecer en la cavidad oral en condiciones saludables y no patolgicas, para poder cumplir su cometido de componente til en la denticin decidua (2,3,4). Desde el punto de vista del desarrollo, la pulpa dental se forma a partir de la lmina dental del mesodermo para dar lugar a la papila dental. Su forma es determinada por el rgano de esmalte. La pulpa y sus funciones fisiolgicas son similares en varios aspectos a otras partes del cuerpo. Sin embargo, sus caractersticas individuales, como su gran confinamiento por dentina estructuralmente dura, presentan una situacin nica. Un operador clnico responsable deber conocer la estructura de sta y ser consciente de las limitaciones para poder lograr resultados ptimos en tratamientos de dientes con caries o traumatizados. La inflamacin pulpar sucesiva a un proceso infeccioso de los dientes temporales, puede provocar alteraciones del germen del permanente, y las estructuras adyacentes (5). Una de las limitaciones con que nos encontramos es el tipo de material que se utilizar como revestimiento pulpar.

El agregado de trixido mineral (MTA) fue descrito por Lee en 1993. Es un polvo fino formado por partculas hidroflicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratacin del polvo genera un gel coloidal que tarda algo ms de cuatro horas en solidificarse. El pH tras la mezcla es de 10,2, alcanzando 12,5 despus de tres horas y permaneciendo constante durante 22 horas. Este pH alcalino proporciona efectos antibacterianos. La excelente bio-compatibilidad del MTA ha sido avalada por estudios de citotoxicidad, implantacin intrasea y subcutnea, y contacto directo con la pulpa perirradicular. En 1998, fue aprobado como material endodntico teraputico para humanos (6). Muchos han sido los estudios que demuestran la eficacia clnica del MTA. Sin embargo aun existe la controversia de utilizarlo o no en dientes temporales con agenesia del sucesor permanente (7-10). La pulpotoma es un procedimiento que consiste en el tratamiento de los dientes temporales con exposicin pulpar debido a caries o traumatismos. Sin embargo es un tema de controversia en odontopediatra por que se considera que no se ha encontrado el agente ideal. La literatura ha descrito que se puede usar MTA como material de obturacin no reabsorbible en las pulpectomas, cuando se quiera conservar un diente temporal, en su posicin, por ejemplo si existe agenesia del diente permanente. Sin embargo, no se recomienda utilizar MTA como material de obturacin en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia del sucesor permanente que no ser capaz de reabsorberlo (11). Las agenesias dentarias son la malformacin crneo-facial ms frecuente. Su prevalencia se sita en el 20% en la denticin permanente, y su expresin puede variar desde la ausencia de una sola pieza, generalmente un tercer molar, hasta la de toda la denticin (12-14.) El complicado proceso de formacin y calcificacin dentaria puede sufrir alteraciones que cuando daen la formacin de la lmina dental se traducir en una agenesia total de dientes temporales y permanentes. Si por el contrario, se afecta solamente la formacin de la proliferacin de la lmina dental del germen del deciduo a partir de la cual se forman los dientes permanentes, habr agenesia de dientes permanentes (15). El diagnstico puede llevarse a cabo durante un examen radiolgico de rutina durante la edad infantil o por la presencia de alteraciones funcionales o estticas, como son la presencia de diastemas o la relacin incorrecta entre los dientes maxilares y mandibulares. CASO CLINICO Presentamos el caso de un paciente de 4 aos de edad, del sexo femenino que acude al Mster de Odontopediatra Integral, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya, cuyo motivo de consulta es una revisin dental. No refiere antecedentes mdicos de inters y no se aprecia presencia de hbitos. En la exploracin radiolgica se observa la agenesia del segundo premolar inferior izquierdo, as como, caries profunda en el 75. Se procede a hacer la pulpotoma, en este caso con formocresol ya que al existir agenesia del 35, decidimos no utilizar MTA, ya que si el tratamiento fracasar no podramos hacer la pulpectomia de dicho molar temporal.

(Figura 1 y 2)

Figura 1. Radiografa Ortopantomogrfica. Podemos observar la agenesia del 35 y 45.

Figura 2. Radiografa periapical del 75. El procedimiento de la pulpotoma fue el siguiente: - Anestesia local infiltrativa: Articana al 4% con adrenalina 1:100,000. - Aislamiento absoluto con dique de goma y esterilizacin del campo operatorio (hipoclorito). - Eliminacin completa del tejido cariado con fresa de diamante redonda de alta velocidad. ( Figura 3 )

Figura 3. Eliminacin del tejido cariado. - Apertura de la cmara pulpar a travs de la exposicin, entrando en la cmara con fresa redonda (No. 6 al No. 11) con turbina de alta velocidad. (Figura 4)

Figura 4. Apertura de la cmara pulpar. - Eliminacin del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cmara contra el techo y hacindola girar impulsndola hacia fuera. - No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cmara pulpar o en los cuernos pulpares. (Figura 5)

Figura 5. Eliminacin del techo cameral.

- Eliminacin del tejido pulpar cameral y amputacin coronal. - Lavado de la cmara pulpar con jeringa y bolitas de algodn impregnadas con suero fisiolgico, hasta eliminar los restos pulpares. (Figura 6)

Figura 6. Eliminacin de restos pulpares. - Hemostasis con bola de algodn estril embebida en suero fisiolgico durante 5 minutos (preferencia fro). Se aplica con presin en direccin a la entrada de los conductos. Comprobacin de formacin de cogulos en dicha entrada. (Figura 7)

Figura 7. Comprobacin de cogulos. - Aplicacin del medicamento como revestimiento pulpar: formocresol. Se rellena la cavidad con IRM. (Figura 8)

Figura 8. Revestimiento pulpar. - Restauracin final del diente temporal: corona metlica de acero inoxidable cementada con ionmero de vidrio. Ionmero de vidrio para cementacin: Ketac Cem Easymix (3M ESPE) (Figura 9)

Figura 9. Restauracin final. Es conveniente que el tratamiento definitivo de la corona se realice lo antes posible, as evitar filtraciones y posible fracaso de la pulpotoma. - Radiografa periapical inmediata post-tratamiento del diente deciduo. (Figura 10)

Figura 10. Radiografa final.

DISCUSION Varios han sido los estudios que demuestran un xito clnico y radiolgico del 100% en los tratamientos realizados con MTA, durante un perodo de 6 meses, en pulpotomas de denticin temporal. Son ejemplos de estos estudios: Agamy en el ao 2004 y Maroto en el 2004-2005 (16,17). Autores como O Sullivan en el 2001 y Bellet en el 2006 mencionan que no es recomendable utilizar MTA como material de obturacin en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a que el sucesor permanente que no ser capaz de reabsorberlo, pero no mencionan si utilizan este material en pulpotomas en dientes con agenesia del sucesor permanente (3,18). Si una pulpotoma fracasa, realizaramos la pulpectoma de ese diente, con el objetivo de mantenerlo hasta su exfoliacin, siempre y cuando se cumplieran las condiciones idneas para llevar acabo dicho tratamiento. Por lo tanto, debido a su propiedad de dureza se cree que no es conveniente colocar MTA en un diente con agenesia del sucesor permanente, lo cual es un tema de controversia, ya que existen estudios sobre los medicamentos utilizados en pulpotomas en la denticin primaria, pero ningn autor menciona la posibilidad de colocar MTA en estos casos (1-9). La literatura demuestra que es prematuro obtener resultados definitivos sobre la utilizacin de MTA en los procedimientos de pulpotomas en denticin temporal con agenesia del sucesor permanente a pesar del alto xito estimado. CONCLUSIONES Tenemos que tener presente que el MTA como material de revestimiento no es recomendable en todos los casos. Como por ejemplo en este caso con agenesia del sucesor permanente. As, conocer las ventajas y desventajas de los materiales de revestimiento es muy importante para tener en cuenta sus caractersticas en cada situacin clnica. Es necesario realizar estudios para analizar el comportamiento del MTA frente a todas las situaciones posibles en denticin primaria.